치과건강보험 40년사

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1 Developing 치과건강보험 40 년... Serving Caring Healing Comunity 대한치과의사협회 마경화부회장

2 목차

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4 건강보험제도의개요 질병이나부상으로인해발생한고액의진료비로가계에과도한부담이되는것을방지하지위하여, 국민들이평소에보험료를내고보험자인국민건강보험공단이이를관리운영하다가필요시보험급여를제공함으로써국민상호간위험을분담하고필요한의료서비스를받을수있도록하는사회보장제도 4

5 건강보험제도의개요 건강보험제도의연혁 의료보험법제정 인이상사업자장근로자의료보험실시 (486개조합설립 ) 공무원및사립학교교직원의료보험실시농어촌지역의료보험확대실시 5인이상사업장의료보험적용확대도시지역의료보험실시 전국민의료보험실현국민의료보험법제정 지역의료보험조합 (227개) 과공, 교의료보험관리공단통합 국민의료보험관리공단출범 국민건강보험법제정 국민의료보험관리공단과직장의료보험조합 (139개) 통합 국민건강보험공단출범 건강보험심사평가원설립 상대가치에의한수가체계고시 의료계와보험자간의요양급여비용계약제도실시 의약분업전면실시상대가치수가제도에의한요양급여비용계약제실시국민건강보험법개정 ( 현역병등군병역의무자요양급여실시 ) 유형별요양급여비용계약 ( 의과, 병원, 치과, 한방, 약국, 조산기관, 보건기관 ) 노인장기요양보험실시사회보험징수통합 ( 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 ) 행복도시공공기관이전 ( 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원원주이전 ) 5

6 건강보험발전과정 임의보험사업기 국가재건최고회의에서의료보험법제정 조합임의설립 (300 인이상사업장 ) 국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실시함으로써국민보건을향상시키고사회보장을증진 ( 국민건강보험법제 1 조 ) 의료보험법개정 ( 법률제 2228 호 ) 전국민대상으로적용대상범위확대 근로자는조합방식에의한강제적용 군인, 공무원에대한의료보험의운영합리화를위해의료보험금고제도설치 자영자는조합방식에의한임의적용 의료보험조합의상호친선과운영합리화를위하여의료보험조합중앙연합회설치 보험재정의안정을기하기위하여보험료강제징수규정신설 6

7 건강보험발전과정 피용자의료보험실시 1) 500 인이상사업장에대한의료보험실시 의료보험법전면개정 ( 법률제 2942 호 ) 지역주민에대하여는제 2 종임의적용의료보험을실시 전국의료보험협의회발기인총회개최 전국의료보험협의회설립 종의료보험조합 (486 개조합설립 ) 업무개시 2) 공무원및사립학교교직원의료보험도입 공무원및사립학교교직원의료보험법제정 ( 법률제 3081 호 ) 공 교의료보험관리공단설립 3) 의료보험법개정 ( 법률제 3166 호 ) 4) 공무원및사립학교교직원의료보험업무개시 5) 인이상사업장의료보험당연적용 ( 전국 61 개지구로구분하여공동조합설립 ) 6) 인이상사업장의료보험당연적용 (16 인이상사업장임의가입 ) 7

8 건강보험발전과정 자영업자의료보험실시 1) 의료보험법개정 ( 법률제 3986 호 ) - 농 어촌지역의료보험시범사업확정 - 제 2 종의료보험조합관할지역확정 ( 지역조합의관할지역을시, 군, 구로한정 ) - 피부양자범위확대 ( 피부양자범위에시부모등포함 ) - 직종의료보험조합설립의법적근거마련 2) 농 어촌지역의료보험전국확대실시 3) 도시지역의료보험전국적실시 ( 전국민의료보장실현 ) 4) 의료보험전문개정 5) 의료보험법개정 ( 법률제 4972 호 ) - 요양급여기간제한해제 - 요양급여비용청구부정에대한법적근거강화 - 질병의조기발견과그에따른요양급여를실시하기위해건강진단사업의법적근거마련 8

9 건강보험발전과정 의료보험통합기 1) 의료보험법개정 ( 법률제4972호 ) 2) 지역의료보험과공무원및사립학교교직원의료보험관리공단통합 ( 국민의료보험관리공단 ) 진료권일원화 3) 의료보험법개정 ( 법률제4972호 ) 4) 의료보험법개정 ( 법률제5489호 ) 5) 의료보험법개정 ( 법률제5548호 ) - 외국인에대한특례조항개정 ( 근로자의수가상시 5인이상인사업장근무외국인으로확대 ) 9

10 건강보험발전과정 의료보험통합기 6) 차의료보험통합 ( 국민의료보험법시행 ) - 공무원및사립학교교직원의료보험및지역의료보험통합 (227 개 ) - 국민의료보험관리공단발족 7) 의료보험법개정 ( 법률제 5857 호 ) 8) 국민건강보험법제정 ( 법률제 5854 호, 시행 ) - 질병 부상에대한예방 재활확대 - 심사평가기관의신설 ( 건강보험심사평가원 ) - 보험자의단일화 ( 국민건강보험공단 ) - 요양급여비용의 ' 계약제 ' 도입 9) 국민건강보험법개정 ( 법률제 6093 호 ) - 직장 지역가입자의한시적보험재정구분계리 ( ) - 국민건강보험법의시행연기 ( 시행 ) 10

11 건강보험발전과정 건강보험시대 1) 제 2 차의료보험통합, 국민건강보험법시행 ( 법률제 6093 호 ) - 건강보험심사평가원설립및업무개시 - 공무원및사립학교교직원의료보험및지역 직장의료보험통합 - 단일보험자국민건강보험공단설립및업무개시 - 의약분업실시 2) 국민건강보험법개정 ( 법률제 6320 호 ) - 직장가입자에 5 인미만사업장근무자포함 ( 시행 ) 3) 국민건강보험법개정 ( 법률제 6618 호 ) - 직장 지역가입자의한시적보험재정구분계리연장 ( ) 국민건강보험재정건전화특별법제정 ( 법률제 6620 호 ) 11

12 건강보험발전과정 건강보험시대 4) 보험재정에대한정부지원근거마련 - 건강보험정책심의위원회의설치 ( 보험재정과보험수가에관한사항심의 ) 5) 국민건강보험법개정 ( 법률제 6799 호 ) - 의약품관련요양급여비용을의약품공급자에게직접지불할수있도록한조항삭제 - 요양급여대상여부확인신청제도를마련, 건강보험심사평가원에서운용토록함 6) 건강보험재정통합 - 국민건강보험법 ( 법률제 6618 호 ) 에의거직장가입자, 지역가입자의보험재정통합 12

13 수가제도변천과정 건강보험행위별수가제 (fee-for-service) 는의료기관에서의료인이제공한의료서비스 ( 행위, 약제, 치료재료등 ) 에대해서비스별로가격 ( 수가 ) 을정하여사용량과가격에의해진료비를지불하는제도로우리나라는의료보험도입당시부터채택하고있음. 또한, 행위별수가제의보완및의료자원의효율적활용을위하여 질병군별포괄수가제 (DRG) 와 정액수가제( 요양병원, 보건기관등 ) 도병행하여실시 13

14 수가제도변천과정 수가보상방법변천 행위별수가제를근간으로의료보험초창기부터현재까지변천과정 ~ 수가고시제 수가계약제 점수제 금액제 상대가치제 1977~1980 년 1981~1999 년 2000~ 현재 일본점수제 ( 독일점수제근간 ) 모방 진료행위난이도, 빈도, 소요시간등에의한기준가치배점고정 & 원가상승변동요인에따라 1 점당가격을변경 " 행위별점수 " 로표시 1977 년당시 1 점당비용은 10 원으로환산 진료행위마다가격을정하여지급행위별점수와점수당환산지수를곱한 " 금액 " 으로운영 국민건강보험법개정후수가계약제 ( 환산지수 ) 상대가치제시행 의료행위별업무량, 진료비용, 위험도를고려하여점수화 상대가치제는과거의점수제와동일 미국의 Medicare 적용상대가치제반영 14

15 상대가치점수 상대가치점수의정의 상대가치점수는각의료행위에사용되는요양급여의가치를상대적으로비교하여 화폐단위가아닌 점수 로표현 [ 상대가치점수제는 2001 년 1 월 1 일도입 ] 건강보험수가 = 상대가치점수 * 점수당단가 ( 환산지수 ) 15

16 상대가치점수 상대가치점수의구성요소 업무량 ( 의료서비스 ) 주시술자 ( 의사 약사 ) 의전문적인노력에대한보상으로시간과강도를고려한상대가치 진료비용 ( 임상인력 의료장비 치료재료 ) 주시술자 ( 의사 ) 를제외한보조의사, 간호사, 의료기사등임상인력의임금, 진료에사용되는시설과장비및치료재료등을고려한상대가치 위험도 ( 의료분쟁해결비용 ) 의료사고와관련된분쟁해결비용을고려한상대가치 16

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18 행위급여비급여목록이력 구분 행위급여목록 항목수 제 1 장기본진료료 5 제 2 장검사료 107 제 3 장 X- 선판독과촬영 11 제 4 장투약및처방전 3 제 5 장주사료 14 제 6 장마취 9 제 7 장이학요법 13 제 8 장신경정신요법 11 제 9 장처치및수술료등 ( 치과항목포함 ) 590 ( 항목 :40 개 ) ( 행위 :73 개 ) 합계 763 구분 행위급여목록 제 1 장기본진료료 2 제 2 장검사료 429 제 3 장방사선진단및치료료 15 제 4 장투약및처방료 5 제 5 장주사료 14 제 6 장마취 9 제 7 장재활및물리치료료 20 제 8 장정신요법료 11 제 9 장처치및수술료등 623 제 10 장치과 제 11 장조산료 1 제 12 장보건기관의진료수가 4 제 13 장혈액및혈액성분제제의수가 4 항목수 49 ( 행위 :96 개 ) 합계 1,186 18

19 행위급여비급여목록이력 구분 항목수 행위급여목록 제1장기본진료료 85 제2장검사료 834 제3장영상진단및방사선치료료 461 제4장투약및처방 조제료 61 제5장주사료 34 제6장마취료 296 제7장이학요법료 52 제8장정신요법료 20 제9장처치및수술료등 1,196 제10장치과처치 수술료 114 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장혈액및혈액성분제제의수가 47 제14장한방검사료 3 제15장한방시술및처치료 25 제16장약국약제비 24 합계 3, 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 95 제2장검사료 1,058 제3장영상진단및방사선치료료 599 제4장투약및처방 조제료 63 제5장주사료 95 제6장마취료 31 제7장이학요법료 57 제8장정신요법료 20 제9장처치및수술료등 1,852 제10장치과처치 수술료 171 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 11 제14장한방시술및처치료 43 제15장약국약제비 26 합계 4, 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 261 제2장검사료 1,725 제3장영상진단및방사선치료료 858 제4장투약및조제료 62 제5장주사료 110 제6장마취료 81 제7장이학요법료 77 제8장정신요법료 35 제9장처치및수술료등 1,964 제10장치과처치 수술료 217 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 15 제14장한방시술및처치료 43 제15장약국약제비 44 기타 2 합계 5,531 19

20 행위급여비급여목록이력 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 312 제2장검사료 1,964 제3장영상진단및방사선치료료 908 제4장투약및조제료 77 제5장주사료 86 제6장마취료 94 제7장이학요법료 80 제8장정신요법료 27 제9장처치및수술료등 2,222 제10장치과처치 수술료 218 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 16 제14장한방시술및처치료 46 제15장약국약제비 58 제16장전혈및혈액성분제제료 33 제17장입원환자식대 129 기타 2 합계 6,309 요양병원급여목록 866 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 349 제2장검사료 2,101 제3장영상진단및방사선치료료 917 제4장투약및조제료 77 제5장주사료 86 제6장마취료 94 제7장이학요법료 83 제8장정신요법료 27 제9장처치및수술료등 2,276 제10장치과처치 수술료 219 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 16 제14장한방시술및처치료 50 제15장약국약제비 58 제16장전혈및혈액성분제제료 39 제17장입원환자식대 129 기타 2 합계 6,560 요양병원급여목록 1,396 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 314 제2장검사료 2,232 제3장영상진단및방사선치료료 917 제4장투약및조제료 80 제5장주사료 86 제6장마취료 96 제7장이학요법료 84 제8장정신요법료 27 제9장처치및수술료등 2,301 제10장치과처치 수술료 259 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 17 제14장한방시술및처치료 50 제15장약국약제비 36 제16장전혈및혈액성분제제료 39 제17장입원환자식대 129 제18장치과의보철료 126 기타 2 합계 6,832 요양병원급여목록 1,396 20

21 행위급여비급여목록이력 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 439 제2장검사료 2,264 제3장영상진단및방사선치료료 921 제4장투약및조제료 80 제5장주사료 85 제6장마취료 96 제7장이학요법료 86 제8장정신요법료 27 제9장처치및수술료등 2,397 제10장치과처치 수술료 261 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 17 제14장한방시술및처치료 50 제15장약국약제비 36 제16장전혈및혈액성분제제료 39 제17장입원환자식대 129 제18장치과의보철료 153 기타 2 합계 7,119 요양병원급여목록 1,294 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 543 제2장검사료 2,142 제3장영상진단및방사선치료료 926 제4장투약및조제료 80 제5장주사료 84 제6장마취료 98 제7장이학요법료 86 제8장정신요법료 27 제9장처치및수술료등 2,424 제10장치과처치 수술료 261 제11장조산료 6 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 17 제14장한방시술및처치료 50 제15장약국약제비 36 제16장전혈및혈액성분제제료 39 제17장입원환자식대 39 제18장치과의보철료 198 제19장응급의료수가 179 기타 2 합계 7,268 요양병원급여목록 1,296 완화의료급여 비급여목록 428 구분 항목수 행위급여 비급여목록 제1장기본진료료 613 제2장검사료 2,210 제3장영상진단및방사선치료료 930 제4장투약및조제료 80 제5장주사료 85 제6장마취료 98 제7장이학요법료 88 제8장정신요법료 27 제9장처치및수술료등 2,437 제10장치과처치 수술료 261 제11장조산료 9 제12장보건기관의진료수가 31 제13장한방검사료 17 제14장한방시술및처치료 50 제15장약국약제비 37 제16장전혈및혈액성분제제료 39 제17장입원환자식대 41 제18장치과의보철료 198 제19장응급의료수가 242 기타 2 합계 7,495 요양병원급여목록 1,296 완화의료급여 비급여목록

22 행위급여비급여목록이력 치과 500 항목수증가현황

23 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 의 치과진료수가제정 ( 의과 760 항목, 치과 40 항목 ) 고시 16 호 시행 요양기관종별가산료가산율의대도시와기타지역이원체제를일원화 야간진료시간을 21시 ~7시에서 20시~08시로연장조정 점수제수가산정방법을금액제 ( 원 ) 로전환 수가항목확대 (801개 971개 ) 진찰권발급비별도산정금지명시고시 호 시행 만 6 세이하소아가산율을일부기능검사및치과진료기술행위료에도 20% 가산토록조정 고시 호 시행 23

24 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 의료기관종별가산율 의원, 치과의원 4% 7% 병원 10% 13% 종합병원 20% 23% 3차진료기관은 20% 30% 로상향조정 소아가산연령을 6세미만에서 8세미만으로조정고시 호 시행 초진료 9.1% 인상, 입원료 8.02%~8.06% 인상 3 세미만소아초진시진찰료에 300 원가산제신설 의원, 치과의원, 한의원에의사 1 인이하루 150 명초과진료시초과진료자의진찰료는 50% 만산정토록하는외래진찰료체감제신설고시 호 시행 24

25 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 3 세미만소아재진시에도진찰료에 120 원가산신설 고시 호 시행 의료전달체계상의원급 ( 치과, 한의원포함 ) 및병원급 ( 치과, 한방포함 ) 의기능강화를위해요양기관종별가산율상향조정 (7% 9%, 13% 15%) 진찰료만 3 세미만소아가산에이어만 3 세이상만 5 세미만소아에대한가산료신설고시 호 시행 의원, 치과의원, 한의원의요양기관종별가산상향조정 (9% 10%) 소아진찰료가산금액및연령조정 ( 현행만 3 세미만, 만 5 세미만으로구분된것을만 1 세미만, 만 1 세이상 ~ 만 3 세미만, 만 3 세이상 ~ 만 6 세미만으로구분 ) 장애인복지법제 19 조제 2 항의규정에의하여등록된뇌성마비, 정신지체인에대한치과진료시난이도를감안하여연령및초 재진불문하고 500 원을진찰료에가산토록신설 만 6 세미만소아의소아처방 조제시난이도를감안하여내복약처방 조제료소정금액의 20% 를가산신설 만 8 세미만에게시행한치과행위 ( 발수, 근관치료, 근관충전, 와동형성 ) 소정금액의 20% 를가산토록소아가산적용범위확대고시 호 시행 25

26 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 치과분야에서보존치료의활성화를위한수가구조개편 치과침윤마취 : 1일당 1/3악당 근관와동형성신설 ( 근관당 1,000원 ) 실활발수즉일근충삭제 즉일발수근충 ( 근관당 ) 산정 근관치료분야 (1치당) 근관당으로변경 * 발수, 근광당와동형성, 즉일발수근충, 근관치료, 근관충전, 근관장측정 악골골절수술 (2부이상관혈적수술시 ) * 주 : 가 ), 나 ) 동시실시하여만산정할수있을삭제 각각의소정금액산정가능고시 호 시행 26

27 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 치과수가항목수가대폭개정 왜곡된의료보험진료수가구조개편에중점을두어조정율차등적용 원가보상수준별조정 보통처치, 치수복조, 하악골재건술, 치근단소파술, 치석제거, 치주낭측정등을중점조정고시 호 시행 병원과의원의요양기관종별가산율각각 15% 17%, 10% 13% 로상향조정 고시 호 시행 27

28 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 의료행위별상대가치연구 (RBRVS) 에따른수가체계변경 Full PACS ( 영상저장및전송시스템 ) 이용시의항목신설 단순영상진단의경우제 1 매는 3,000 원, 제 2 매 ~ 제 5 매까지는소정금액의 50% 를각각산정 특수영상진단의경우 9,000 원산정 전산디지탈촬영법 (CR) 및 의학영상저장및전송시스템 (PACS) 를이용한처리비용에는요양기관종별가산율을적용하지아니하도록명시 [Ⅴ-2- 사 ] 제 3 장 방사선진단및치료료 를 영상진단및방사선치료료 로명칭변경하고분류체계개선 ( 제 1 절방사선단순영상진단, 제 2 절방사선특수영상진단, 제 3 절핵의학영상진단, 방사선치료료 ) 각각고시된촬영료, 판독료등을하나의항목으로단일화 만 8 세미만소아가산의차등화 제 1 절단순영상진단 : 소정금액의 10% 가산 제 2 절특수영상진단 : 소정금액의 15% 가산 제 4 절방사선치료료 : 소정금액의 20% 가산 컴퓨터영상처리 (CR) 비용산정기준의변경 ( 종전에는촬영료및판독료의 30% 가산하던것을 ) 단순영상진단의경우제 1 매는 900 원, 제 2 매 ~ 제 5 매까지는소정금액의 50% 를각각산정고시 호 시행 28

29 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 요양기관종별가산율상향조정 [Ⅴ-1- 가 ] 종합전문요양기관 30% ( 현행유지 ) 종합병원 23% 25% 병원 17% 20% 의원 13% 15% 종전에는환자진찰료및외래병원관리료로구분되어있던 진찰료 를하나의수가로통합하고, 의과의원 과 기타요양기관 으로분리하여 의과의원 진찰료를상향조정 의사의진찰행위없이주사, 물리치료등을시행한경우종전에는재진환자외래병원관리료를산정하던것을소정재진진찰료의 50% 를산정토록변경 야간및공휴일진찰료가산기준 종전에는초진또는재진환자의학진찰료의 50% 가산하던것을소정진찰료의 30% 가산 동일날에다른상병으로전문분야별로진료담당의사를달리하여각각진찰을받은경우에는진찰료를각각산정토록진찰료산정기준변경 만 6 세미만진찰료가산금액상향조정 방사선단순영상진단 시에도상근하는진단방사선과전문의가판독을하고판독소견서를작성한경우에는소정금액의 10% 를가산 진료용재료보험적용처리기한을종전 90 일에서 60 일로단축 보험급여여부에대한결정후 60 일이내의이의신청금지규정을삭제고시 호 시행 29

30 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 의약분업시행에따라환자가족이대신방문하여진료담당의사와상담없이약제만수령하는경우진찰료의 50% 산정기준 (1- 라 -(2) 항 ) 을삭제 원외처방전발행으로처방한주사제를약국에서구입한후당일요양기관에다시내원하여투여한경우진찰료를별도산정할수없도록명시 ( 산정지침 1- 사. 항신설 ) 고시 호 시행 제 10 장치과처치및수술료만 8 세미만소아가산율상향조정 (20% 30%) 및가산항목 ( 8 종 11 종 ) 확대고시 호 시행 상대가치점수제도입 건강보험요양급여비용의내역제정 ( 보건복지부고시제 호 ) 건강보험요양급여행위및그상대가치점수제정 ( 보건복지부고시제 호 ) 행위급여 비급여목록표및상대가치점수 ( 보건복지부고시제 호 ) 요양기관종별로달리적용하였던진찰료를동일한점수로조정고시 호 시행 30

31 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 제 10 장치과 산정지침에명시되었던소아가산항목을각항목의 주 에반영 보존치료항목을현실적으로재분류하여보상강화 * 보통처치 [1 치당 ], 치아진정처치 [1 치당 ], 치아파절편제거 [1 치당 ], 지각과민처치 [1 치당 ][ 약물도포, 이온도입법의경우 ] 충전및와동형성면당으로개정 처치료에포함되어별도인정하지아니한시술이나준용에의한시술의항목신설 * 수술후처치, 치주치료후처치 [1 구강 1 회당 ], 치근활택술 [1/3 악당 ], 상고정장치술 [1 악당 ], 수술용스프린트, 악간고정술, 치간고정술 [1 악당 ], 잠간고정술 [1 악당 ], 교합조정술, 교합기부착모형상의교합성형술, 행동조절 [ 아산화질소흡입 ], 치은치조부병소또는종양절제술 [Epulis 포함 ], 탈구치아정복술, 관상돌기절제술, 치조골골절비관혈적정복술, 치보골골절관혈적정복술 구강외과수술및치주질환수술항목을의료보험수가구조개편을위한 3 차연구결과를활용하여항목신설및수 가를차등화하여수술료보상강화 * 상악골절제술, 하악골절제술, 부정유합된관골절골교정술, 부정유합된하악골절골교정술, 악골내고정용금속제거술 요양급여비용의본인부담율을요양급여비용의 100 분의 100 으로급여항목 * 하악운동궤적검사, 관절음도검사, 동기능적교합검사, 인상채득및모형제작, 분사신장치료, 악관절고착해소술, 지각과민처치, 금속재포스트제거, 치관노출술, 상악골성형술, 악관절강세척술, 치관확장술, 치관분리술 고시 호 시행 31

32 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 진찰료와처방료의통합 의약분업이강제화되었으므로처방행위를진찰행위의연장선상에서포괄 진찰의사의전문의자격증상전문과목에따라요양기관종별로가, 나, 다군으로분류하여진찰료를차등화 통합된진찰료는기본진찰료와외래관리료로구분 치과병원, 치과의원은별도산정 주사제에대한처방료와조제료삭제 종전의제 4 장라 -1 의처방조제료는조제료로명칭이변경되어퇴원하는입원환자에게만적용 진찰료산정시야간가산율적용시간대를 18 시 ~09 시에서 20 시 ~09 시로축소조정 차등수가제도신설고시 호 시행 외래환자조제 복약지도료신설 의약분업예외환자또는예외의약품을조제하여투약한경우에요양기관인의료기관의의사또는치과의사가처방하고당해의료기관의약사가조제실에서조제투약한경우에산정 의약품관리료산정기준변경 종전에는처방 조제일수또는약국의경우 1 일당으로산정 최초 1 일의의약품관리료는종전과동일하게유지하고 2 일째부터는체감하여조제 ( 투약 ) 일수별로책정된점수를산정고시 호 시행 32

33 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 영상진단및방사선치료료제 1 절및제 2 절에분류된영상진단을실시한경우에는반드시판독소견서를작성 비치하도록함. 외부병원필름판독료신설 외부병원필름을판독하고판독소견서를작성 비치한경우방사선특수영상진단료소정점수의 20% 산정 치과구강외과수술료상대가치점수상향조정고시 호 시행 진찰료산정지침에치료의종결여부가명확하지않은경우 90 일이내내원시재진환자로본다는내용신설 치료의종결개념신설 치료의종결이라함은해당상병의치료를위한내원이종결되었거나, 투약이종결되었을때고시 호 시행 한시적비급여대상의일부급여전환 ( 측두하악관절자극요법등 ) 고시 호 시행 33

34 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 구강병리과치과의사에대한병리항목인정 고시제 호 시행 cone beam 전산화단층영상진단보험급여가. 일반나. 3 차원 CT 고시제 호 시행 치과의치면열구전색술급여화 보장성강화연도별계획에의거, 비급여대상에서급여전환, 만 6 세 ~14 세미만아동에있어제 1 대구치급여대상임고시제 호

35 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 신상대가치점수반영률 : 현행 40% 60% * 2010 년상대가치점수 = [ 기존상대가치점수 40%] + [ 신상대가치점수 ( 의사업무량 + 진료비용 ) 60%) + [ 위험도 100%] 치과행위의별도산정재료중일부를행위료에포함 100% 일괄반영고시 호 시행 치과재료대행위료포함으로 10 장산정지침문구수정 치과처치 수술료 [ 산정지침 ] ⑺ 중 근관충전재 와, 충전재료 중 인산시멘트, 규산시멘트 삭제 고시 호 시행 신상대가치점수반영률 : 현행 60% 80% 2011 년상대가치점수 =[ 기존상대가치점수 20%]+[ 신상대가치점수 ( 의사업무량 + 진료비용 ) 80%)+[ 위험도 100%] 치과치료재료 2 개품목군 (6 품목 ) 비용을행위상대가치점수에포함 치수복조재 (L721), 구강내창상보호재 (L780, 치주포대 ) * 의료행위수행에필수적이나소량사용치료재료, 추후별도산정불가 * 근관치료재 (2010 년부터의료행위에포함됨. 남아있던 1 항목 : MD 삭제 ) 고시 ,112 호 시행 35

36 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) < 제 1 편 2 부제 10 장치과처치 수술료 > 차 -4, 처 -1 로분류되어있던지각과민처치를차 -4- 가, 나로방법별재분류고시 호 시행 < 제 1 편제 2 부제 18 장치과의보철료신설 > 찬 -1 레진상완전틀니 (1 악당 ) 찬 -2 임시레진상완전틀니 (1 악당 ) 고시 호 시행 36

37 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) < 치과처치 주 항문구일부삭제및행위분류항목의문구명시 > 제1편제2부제2장검사료제3절기능검사료 [ 치아검사 ] 나-904 측두하악장애분석검사주항규정의 "40분이상 문구삭제 제1편제2부제10장치과처치ㆍ수술료제1절치아질환처치 차-6 즉일충전처치주1항규정의 초기우식증에대하여 문구삭제 제1편제2부제10장치과처치ㆍ수술료제2절수술후처치, 치주조직의처치등 차-22 치주치료후처치가. 치석제거, 치주소파술후에 치근활택술 명시 차-22 치주치료후처치가. 치석제거, 치주소파술후 차-22 치주치료후처치가. 치석제거, 치근활택술, 치주소파술후로변경 ) 고시 호 시행 37

38 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) <1편 2부제1장기본진료료 > 가-1 외래환자진찰료가. 초진진찰료및나. 재진진찰료의주2. 치과에서장애인으로등록되어있는뇌성마비또는지적장애인 치과에서장애인으로등록되어있는뇌병변장애인, 지적장애인, 정신장애인, 자폐성장애인 으로확대고시 호 시행 < 제 1 편제 2 부제 10 장치과처치 수술료장애인가산항목 15 개신설 > 분류번호분류분류번호분류분류번호분류 차 -1 보통처치 차 -9 치수절단 차 -13 충전 차 -1-1 치아진정처치 차 -10 발수 차 -15 와동형성 차 -1-2 치아파절편제거 차 -11 근관세척 차 -18 응급근관처치 차 -5 근관와동형성 차 근관확대 차 치석제거 * 차 -6 즉일충전처치 차 -12 근관충전 차 -39 치면열구전색술 * 소정점수의 100% 를가산 * 근관확대주 ) 근관성형 100% 가산 38

39 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) < 제 1 편제 2 부제 10 장치과처치 수술료제 5 절보철물의유지관리 > 차 -151 의치조직면개조 [1 악당 ] (5 단코드기준 4 항목 ) 차 -152 의치수리 (5 단코드기준 2 항목 ) 차 -153 의치조정 [1 악당 ] (5 단코드기준 3 항목 ) 신설 [ 유지관리행위설명 ] 첨상 ( 리라이닝 ) : 잇몸과틀니일부사이의간격을조정하는행위 개상 ( 리베이싱 ) : 잇몸과틀니전체사이의간격을조정하는행위 조직조정 ( 연질이장재적용 ) : 잇몸과틀니사이를부드럽게해주는행위 인공치수리 : 틀니의인공치아가파절되거나탈락시수리해주는행위 의치상수리 : 틀니의잇몸부분의파절시수리해주는행위 의치상조정 : 잇몸에닿는틀니부분을조정해주는행위 교합조정 : 윗니와아랫니가잘맞물릴수있도록조정해주는행위 고시 호 시행 39

40 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) < 제18장치과의보철료중찬-3 부분틀니 (UA301~UA359) 코드 54개및찬-4 임시레진상부분틀니 (UA401~UA419) 코드 18개신설 > 부분틀니급여화에따른유지관리수가신설 차-154 클라스프수리 (U1541, U1542) 치석제거급여적용확대 차-23-1( 나 ) 치석제거 _ 전악 (U2233) 치석제거장애인가산코드 (UH233) 신설 치과처치 수술료일부항목상대가치점수인상 차-24 치근활택술 점 (19% ) 차-101 치주소파술 점 (21% ) 고시213-79호 시행 40

41 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 차 -41( 마 ) 매복치발치술상대가치점수인상 - 행위료반영이필요한치료재료 ( 수술용 Drap 및가운 ) 반영관련상대가치점수조정 단순매복치 (U4415) 복잡매복치 (U4416) 완전매복치 (U4417) 점 점 점 고시 호 시행 41

42 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 치과임플란트관련급여 29 항목신설 [ 14 6 차건정심 ( )] 차 -98 치과임플란트제거술가. 단순 (U4981), 나. 복잡 (U4982) 찬 -11 치과임플란트 (1 치당 ) 가. 진단및치료계획 (1 단계 ): UB111~UB119(9 항목 ) 나. 고정체 ( 본체 ) 식립술 (2 단계 ): UB121~UB129(9 항목 ) 재수술신설 ( 산정코드 002): 세부사항고시 ( 호 ) 다. 보철수복 (3 단계 ): UB131~UB149(9 항목 ) 65 세이상어르신에대해단계적으로임플란트건강보험급여화 ( 14:75 세 15:70 세 16:65 세 ) * 75 세이상노인틀니보험급여적용연령도임플란트사업과동일하게하향조정 ( 적응증 ) 만 75 세이상부분무치악환자 ( 완전무치악은제외 ) ( 급여적용원칙및적용개수 ) 평생 2 개급여적용 ( 적용부위 ) 상 하악구분없이어금니 ( 구치부 ), 앞니 ( 전치부 ) 모두적용 - 다만, 앞니는어금니에임플란트식립등이불가능한경우만적용 고시 ,100 호 시행 42

43 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 제 18 장치과의보철료급여신설 찬 -5 금속상완전틀니 (1 악당 ) 국민건강보험법시행령 ( 대통령령제26367호 ( ) 고시 호 ( ) 건강보험법시행령변경 - 국정과제추진계획에따라틀니및치과임플란트건강보험적용연령을 70세이상으로확대 고시 호 시행 43

44 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 국제수은협약에다른캡슐형아말감재료비용현실화 초기충치치료를위한치과치료의보장성강화계획에따라캡슐형아말감치료재료상한금액 을현실화 종류 현행 변경 캡슐형아말감 760mg 427원 1,540원 캡슐형아말감 1,140mg 651원 2,050원 고시 호 시행 44

45 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 국민건강보험법시행령 [ 대통령령제 호 ]( ) 틀니및치과임플란트에대한건강보험적용연령인하 - 70 세이상에서 65 세이상으로확대 45

46 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 국민건강보험법시행령 [ 대통령령제 호 ]( ) 다태아임신부에대한임신ㆍ출산진료비인상 : 70만원 90만원 임신부의외래진료본인부담비용인하 - 상급종합병원 60% 40% - 종합병원 50% 30% - 병원 40% 20% - 의원 30% 10% 조산아및저체중아의외래진료본인부담률인하 - 조산아및저체중아의외래진료에따른본인부담률을의료기관종별에따른본인부담률의 100 분의 70에해당하는비율을적용하던것을 100분의 10으로일률적으로인하하여적용 46

47 년도별주요고시개정사항 ( 치과분야중심으로 ) 차 23-1 나. 전악 - 건강보험적용연령인하 20 세이상에서 19 세이상으로확대 고시제 호 국민건강보험법시행령개정 ( 공포 ) - 18 세이하치아홈메우리 ( 치면열구전색술 ) 본인부담률 30% 10% 인하 - 65 세이상틀니본인부담률 50% 30% 인하 47

48 요양급여기간 ( 일수 ) 확대현황 연도 상세내용 급여일수제한을받지않는연간보험급여비 65세이하 65세이상 등록장애인 1977 동일상병 180일로급여시작 동일상병 180일 연간 180일 동일상병 : 연간 180일 30만원 30만원 30만원 1991 상동 45만원 45만원 45만원 1993 상동 55만원 55만원 55만원 연간 180일 65세이상 210일 65만원 80만원 150만원 1995 일반국민 : 연간 180일 210일 90만원 90만원 160만원 세이상, 등록장애인, 국가유공자중상이자 : 급여기간제한폐지일반국민 : 연간 210일 240일 120만원 1997 일반국민 : 연간 240일 270일 1998 일반국민 : 연간 270일 300일급여일수제한없어짐 150만원 1999 일반국민 : 연간 300일 330일 2000 일반국민 : 연간 330일 365일 급여기간제한폐지 - 연간요양급여일수 365일상한제도실시 - 불필요한진료 & 지나친약물투여방지 의료쇼핑행위 & 남수진예방목적 - - 불가피한사유시공단에연장승인신청 예외 : 고혈압, 당뇨등 11개만성질환 연간요양일수 365일이상상한제제도폐지 - 01년도재정위기극복을위해 02년도부터급여제한시작했으나고혈압, 당뇨등만성질환자입원투약일수제외등불가피한예외자가 97% 에달해폐지 - 48

49 의료기관전달체계변동현황 연도상세내용비고 1988 응급 기타부득이한사유발생시의료전달체계예외인정 진료권제한제도 (1989.7~) 폐지 (3차의료기관제외 ) - 수평적의료전달체계 ( 진료권제한제도 ) 는지역간의료자원의균등분배목적으로운영하였으나, 교통수단발달에의한전국일일생활권화로폐지 종합전문요양기관이용절차변경 - 안과, 이비인후과, 피부과 진료의뢰서필수로변경 - 의약분업실시, 응급의료에관한법률개정등사유 건강보험증미제출시공단확인의무신설 건강보험급여제한여부판단주체변경 - 요양기관자체판단 공단에급여제한여부조회 수직적의료전달체계 -1,2차 & 3차진료기관구분 -의료기관간기능분담목적진료의뢰서불필요 -응급환자, 분만, 치과, 등록장애인, 재활의학과, 가정의학과, 혈우병환자 49

50 요양기관종별가산율 건강보험행위별수가는요양기관종별규모에따라시설, 인력, 장비등의투자비용등을고려하여 의료보험도입당시부터요양기관종별로가산율을적용 종합병원 병원 의원 단위 :% 구분 ( ) 서울 종합전문 대도시 중소도시 종합병원 농어촌 8 서울 10 대도시 8 10 중소도시 6 농어촌 서울 4 대도시 2 10 중소도시 - 농어촌 비고요양기관종별지역적차이고려지역구분축소지역구분폐지종합전문요양기관분리소규모병원및의원상향조정 주 1) 대도시는인구 50 만이상, 중소도시는인구 50 만미만, 농어촌은인구 5 만미만임주 2) 부터의료법개정에의해 " 종합전문요양기관 " 은 " 상급종합병원 " 으로명칭변경요양기관종별가산율의변천과정을안내한표 50

51 외래본인부담률 1977 년요양기관종별불문피보험자 30%, 피부양자 40% 로시작 1986 년의원급소액외래진료비정액제실시 ~ 현재까지 65 세이상노인진료비정액제를제외하고는원칙적으로정률제시행 시행일 요양기관종류 본인부담 비고 전체 피보험자 : 40% 이내피부양자 : 50% 이내 - 피보험자와피부양자의본인부담률차등 전체 - 피보험자와피부양자간의차등률폐지 ( 종별, 보험자 30% 이내격불문동일 ) 병원, 종합병원 - 병원급이상의본인일부담률을의원과차등화- 종합 30~50% 이내병원집중현상해소 의원 정액제도입 - 적용상한액 10,000원 ( 처방전발생시 8,000원이하 ) 종합병원, 병원 진찰료전액본인부담진찰료외진료비 50~55% - 중소병원기피현상해소 군지역종합병원, 병원 - 시지역과정률제별도적용- 중소병원기피현상심화정액제도입방지- 군지역병원경영상태고려 전체 정액본인부담경감대상조정 [70세 65세이상 ] - 노인의료비용부담경감의약분업에따라진찰료 처방정액제본인부담액상향조정료통합에따라진료비상승반영 전체 군지역병원, 종합병원, 의원전체 정률본인부담인하종합전문, 종합병원 : 25,000 원에따라이원화 정액상한액의원급이상 12,000원 15,000원 정액제폐지, 정률제원칙 (65세이상제외 ) 6세미만아동의경우성인의 70% 수준으로경감 - 건강보험재정안정대책에따라진찰료, 조제료수가인상및진찰료처방료통합에따라조정필요 - 경증및소액진료비환자에대한보험재정절감액을보장성강화투입 종합전문요양기관 50% 60% - 대형병원이용에따른의료자원활용의비효율성개선 주 1) 부터의료법개정에의해 " 종합전문요양기관 " 은 " 상급종합병원 " 으로명칭변경 51

52 현행외래본인부담률 기관종별 본인부담률 상급종합병원 진찰료 + 진찰료제외진료비의 60% 종합병원 동지역 : 50%, 읍면지역 : 45% 병원급 동지역 : 40%, 읍면지역 : 35% 의원급 30% ( 단 65세이상인경우에는 15,000원이하시 1,500원정액적용 ) 주 1) 의약분업예외환자가병원급이상에서진료받은경우약제비는총진료비에서분리하여 30% 적용주 2) 6 세미만아동은성인본인부담률의 70% 적용 52

53 외래본인부담률예외적용 시행일별외래본인부담률예외적용 시행일내용본인부담비고 인공신장투석또는복막관류술본인부담경감을시작으로산정특례제도시작 희귀난치질환자 10% 암환자 10% % 중증화상환자 5% 20% 이후 2016 년 7 월까지총 164 개질환으로증가 중증환자보장성강화 결핵환자 10% 중 1/2 국고지원중증환자보장성강화 고혈압 (I10) 또는당뇨병 (E11) 환자중절차, 방법에따라의원이용시 진찰료 20%+ 진찰료제외진료비 30% 재진진찰료본인부담률경감제도 ( 의원급만성질환관리제도 ) 시행 결핵치료중인결핵환자면제중증환자보장성강화 조산아및저체중아 10% 출생일로부터 3년간 임산부 20% 씩경감 53

54 본인일부부담제도종류 정률제 정액제 본인부담상한제 정률제는의료비용의일정비율을환자가부담하는방식 우리나라의경우, 1963 년의료보험법제정시점부터본인부담정률제방식으로시작 정액제는의료서비스의총금액중일정금액만을환자가부담하는방식 1986 년부터의원급대상의소액외래진료비정액제실시 본인부담상한제는환자가 1 년동안부담하는금액에대한상한선을설정하고상한선을초과하는진료비는보험자가부담하는방식 2004 년부터본인부담상한제실시시작 2004 년 6 개월간 300 만원 2007 년 6 개월간 200 만원 2009 년연간 200, 300, 400 만 ( 소득수준에따른차등적용 ) 본인일부부담금은요양기관종별, 지역, 총금액정도에따라그비율이나금액을달리적용하는등계속변화되어왔으며, 입원부담률은 20% 를적용함. 54

55 입원본인부담률현황 1977 년의료보험제도초기피보험자 20%, 피부양자 30% 로시작 1979 년부터현재까지환자의가격불문모든요양기관이 20% 부담유지 시행시기입원본인부담률관련근거 피보험자 : 20% 이내피부양자 : 30% 이내의료보험법시행령 ( 대통령령제 8487 호 ) ~ 현재진료비의 20% 의료보험법시행령 ( 대통령령제 9411 호 ) 55

56 입원부담률예외적용 건강보험보장성정책이확대지속됨에따라별도의부담률형태가운영 시행일 내용 본인부담 비고 고가특수의료장비 외래부담률 고가장비이용에따른병원수익구조개선 (MRI, PET 급여등재에따라추가 ) 자연분만조산아, 저체중출생아, 신생아집중치료실환자 면제 출산장려 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 10% 암환자 5% 중증환자보장성강화 뇌혈관, 심장질환자 5% 면제출산장려및아동의료비용경감 6세미만소아 % 도덕적해이로본인부담률상향조정 희귀난치질환자입원진료확대 10% 중증환자보장성강화 결핵환자 10% 중증환자보장성강화 중증화상환자 5% 중증화상환자의료비부담을경감 결핵환자 10% 중 1/2국고지원 상급종합병원일반입원실및정신과폐쇄병실의 4인실이용시입원료 30% 뇌혈관질환자 ( 뇌출혈 ) 5% 중증환자보장성강화 고위험임산부 10% 출산장려 중증외상환자 5% 중증환자보장성강화 뇌혈관질환자 ( 뇌경색 ) 5% 중증환자보장성강화 제왕절개환자 5% 출산장려 결핵치료중인결핵환자 면제 중증환자보장성강화 격리입원시입원료 10% 56

57 노인본인부담금경감 의원급외래정액제에서 70 세이상에본인부담경감 - 정액적용상한금액 : 요양급여총액 1 만원 ( 치과의원 1 만 2 천원 ) - 정액본인부담금 : 2,000 원 (70 세미만 3,000 원 ) 1997 정액적용상한금액인상 - 요양급여총액 1 만원 1 만 2 천원 ( 치과의원 1 만 4 천원 ) - 정액본인부담금 : 2,000 원 2,100 원 정액제본인부담경감적용연령확대 : 70 세이상 65 세이상으로대상확대 - 정액본인부담금 : 2,100 원 1,200 원 57

58 노인본인부담금경감 정액적용상한금액인상 - 요양급여총액 1 만 2 천원 1 만 5 천원 ( 치과의원 1 만 7 천원 ) 정액본인부담금인상 - 정액본인부담금 : 1,200원 1,500원의약분업으로약국정액제시행 (65세이상본인부담경감 ) - 정액적용상한금액 : 요양급여총액 1만원 - 정액본인부담금 : 1,200원 58

59 노인본인부담금경감 의약분업미실시요양기관 * 에서투약처방이있는경우, 노인본인일부부담금조정 * 한의원, 의약분업예외지역의의원 치과의원 보건의료원 - 요양급여총액 1만5천원 ~2만원인경우에 - 정액본인부담금 2,100원 세이상노인틀니관련진료비용전액비급여 완전틀니시행관련진료비용총액의 50% 보험자부담 59

60 노인본인부담금경감 세이상노인치과임플란트진료비용비급여 임플란트진료비용의 50% 보험자부담 틀니및치과임플란트건강보험적용연령확대 : 75 세이상 70 세이상으로대상확대 틀니및치과임플란트건강보험적용연령확대 : 70 세이상 65 세이상으로대상확대 틀니 ( 유지관리비용포함 ) 본인부담률인하 : 65 세이상요양급여비용총액 50 30% 60

61 진찰료변천과정 시기주요내용비고 점수제로시작 - 초진, 재진, 외래병원관리료 ( 초진 / 재진 ) 구분 - 심야 22 시 ~ 05 시진료시진찰료의 50% 가산 의료보험제도개시야간가산개시 금액제로변경 공휴일진료시진찰료 50% 가산공휴가산개시 의원급 1 인 150 명초과시외래진찰료체감제신설 ( 차등수가제개시 ) 소아 3 세미만초진시 300 원가산 뇌성마비, 정신지체인치과진료시초재진불문 500 원가산의원급 1 인 150 명초과시외래진찰료체감제폐지 ( 차등수가제 ) 차등수가제개시소아가산개시 장애인가산개시차등수가제폐지 초진료와재진료의정의명시 - 초진료 : 해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게진료받은경험이없는환자 - 재진료 : 해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게진료받은경험이있거나계속적인진료를필요로하는환자 진찰료단일화 ( 종별불문 ) - 종별로동일한연구결과를반영 초진진찰료 : 점 재진진찰료 : 점 상대가치점수제도입 61

62 진찰료변천과정 시기주요내용비고 진찰료및처방료통합 원외처방전료삭제 (3,440 원 ) : 의약분업이시작되면서처방행위를진찰행위에포함 종별및치과한방분야별분류체계세분화 ( 치과병, 의원구분 ) : 전문과목별산정 ( 가 / 나 / 다군분리 ) 분류 가군 나군 내과, 소아과, 가정의학과, 신경과, 정신과, 결핵과 진료과목 일반외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 재활의학과 재정안정대책일환 ( & ) 다군진단방사선과, 치료방사선과, 핵의학과, 임상병리과, 해부병리과, 산업의학과, 예방의학과, 기타전문과목, 전문의가아닌일반의사, 라군 응급의학과 주사제처방, 조제료삭제진찰료및조제료차등수가제재도입 병원급이상진찰료단일화및수가인하 - 병원급 11,800~10,700 원 11,300 원만성질환관리료신설 - 의약분업과정에서내과의경제적손실보상및질병의합병증을예방하여장기적인재정절감도모 기본진료료관련상대가치적정성평가결과반영 ( 의원급진찰료상대적고평가되었다는연구결과를반영 ) - 의원급진찰료인하 (10,500~11,500 원 9,590~10,500 원 ) - 병원급이상가 / 나 / 다군통합, 라군분리 62

63 진찰료변천과정 시기주요내용비고 의과의원가 / 나 / 다 / 라군통합 - 의원급진찰료단일화하면서절감액을만성질환관리료인상및대상확대의과의원급소아가산세분화및인상 - 만 6 세미만 9.03 점 만 1 세미만 점만 1 세이상 3 세미만 점만 3 세이상 6 세미만 9.03 점 수가인상 : 의과의원진찰료인상 ( 평균인상율약 0.7%) - 의원급 9,950 10,740 원 기본진찰료상대가치점수세분화및유형별세분화 - 위험도반영하여점수상향조정 초진 점 / 재진 점 점 / 점 ( 치과의원, 보건의료원치과, 치과병원 ) 점 / 점 ( 한방 ) 점 / 점 ( 의과의원등 ) 촉탁의비용신설 ( 원외처방시 ) - 재진진찰료중외래관리료소정점수 치과대학부속치과병원진찰료 ( 초 재진 ) 인상 - 치과대학부속치과병원수가신설및기존진찰료 ( 초 재진 ) 수가 30% 인상 신상대가치점수제도입유형별환산지수도입 선택진료개편보상 의과의원진찰료차등제폐지 63

64

65 건강보험적용인구현황 구분 1977 년 2000 년 2016 년비고 의료보장 ( 천명 ) 5,296 47,466 52, 배 건강보험 ( 천명 ) 3,200 45,896 50, 배 직장 지역 적용인구 ( 천명 ) 3,140 22,404 36,675 부양률 ( 명 ) 가입자 ( 천명 ) - 23,492 14,089 부양률 ( 명 ) 의료급여 ( 개소 ) 2,095 1,570 1,509 사업장 ( 개소 ) 7, ,859 1,573,176 65

66 치과진찰료변화 구분 1977 년 2017 년 7 월 1 일비고 초진 재진 130 점 ( 병원관리료 50 점 ) 비용 : 1,300 원 점비용 : 12,310원 ( 기본진찰료 ) ( 외래관리료 ) 50 점 95.98( 기본진찰료 ) 30 점 ( 병원관리료 ) ( 외래관리료 ) 80 점 / 800 원 점 / 8,940 원 약 9.5~11 배인상 * 참고 - 자장면 1977 년 200 원 / 2017 년 5,000 원 24.5 배인상 - 쌀 (20kg) 1977 년 6,250 원 / 2017 년 45,900 원 6.3 배인상 66

67 치과상대가치점수 ( 금액 ) 변화 행위명 1977 년 2017 년 점수금액점수금액 ( 배 ) 보통처치 ,380(6.9) 즉일충전처치 143 1, ,320(5.8) 유치 ,340(4.7) 발치 전치 ,580(8.3) 구치 ,570(9.7) 매복치 ( 단순 ) 300 3, ,510(8.5) 발치와재소파술 ,280(8.4) 67

68 치과의료자원현황변화 단위 ( 개소 ) 의료기관수 구분 상반기 비고 치과병원 배 전체 1,720 17, 배 치과의원 서울 1,030 4, 배부산 185 1, 배 경기 140 3, 배 의료인현황 구분치과의사의사한의사 치과의사 1 인당인구수 ,899 21,734 2,821 12, ,469 98,878 19,988 2,083 단위 ( 명 ) 68

69 년도별치과진료비전년도대비인상률 구분 총진료비 치과진료비 ( 치과병, 의원 ) 기관수증가율 30.0 ( 치과의원 ) 20.0 치과의원기관별진료비 ( 단위 :%) * 80 년도의치과진료비는외래진료비에포함됨으로제외 10.0 총진료비 치과진료비 ( 치과병, 의원 ) 기관수증가율 ( 치과의원 ) 치과의원 기관별진료비

70 년도별 GNI / GNP 변화 국민총생산 (GNP) 1 인당국민총소득 (GNI)

71 건강보험수가조정률

72 건강보험수가조정률 ( 유형별 ) 평균병원의원한방약국치과

73 의료수가합의과정과환산지수의변동상황 연도협의결과조정률환산지수 계약당사자간합의 : 5개계약결렬 : 2개 ( 병원, 의원 ) 의원 : 62.1 원병원 : 62.2 원 % 치과 : 63.6원연도협의결과조정률계약당사자간합의환산지수 : 7개한의원 2014 : 63.3원 2001 결렬 ( 건보심에서결정 ) 약국 : % 원인상 55.4원 의원 : 63.4 원 2002 계약당사자결렬간합의 ( 건보심에서 : 6개결정 ) 병원 : % 원인하 53.8원계약결렬 : 1개 ( 의원 ) % 치과 : 65.8원 2003 결렬 ( 건보심에서결정 ) 2.97% 인상계약당사자간합의 55.4 : 원 5개한의원 : 65.6원계약결렬 : 2개 ( 치과, 한방 ) 2004 결렬 ( 건보심에서결정 ) 약국 2015 : % 원인상 56.9원 2005 결렬 ( 건보심에서결정 ) 2.99% 인상 58.6 원 2010 계약당사자간합의 : 5개계약결렬 : 2개 ( 병원, 의원 ) 2.05% 의원 : 65.3원병원 : 64.3원치과 : 67.7원 2006 계약 ( 계약당사자간합의 ) 3.50% 인상 60.7원한의원 : 66.8원계약당사자간합의 : 5개 2007 결렬 ( 건보심에서결정 ) 약국 : % 원인상계약결렬 : 2개 ( 병원 62.1, 치과원 ) 의원 2016 : 66.6원 계약당사자간합의 : 6 개계약결렬 : 1 개 ( 의원 ) 1.64% 계약당사자간합의 : 6 개계약결렬 : 1 개 ( 병원 ) 계약당사자간합의 : 5 개계약결렬 : 2 개 ( 의원, 치과 ) 2.20% 인상 2.36% 인상 연도협의결과조정률환산지수 병원 : 64.9원치과 : 70.1원한의원 : 68.8원약국 : 67.1원 68.5 의원 : 2017 원병원 : 66.0원치과 : 71.9원한의원 : 70.6원약국 : 68.8원 의원 : 70.1원병원 : 67.5원 2018 치과 : 73.8원한의원 : 72.5원약국 : 72.5원 계약당사자간합의 : 7 개 계약당사자간합의 : 7 개 2.36% 인상 2.20% 인상 1.99% 인상 2.37% 인상 2.28% 인상 의원 :72.2원병원 :68.8원치과 :75.8원한의원 :74.4원약국 :72.8원의원 :72.2원병원 :68.8원치과 :75.8원한의원 :74.4원약국 :72.8원의원 :76.6원병원 :71.0원치과 :79.0원한의원 :77.7원약국 :77.4원의원 :72.3원병원 :79.0원치과 :80.9원한의원 :80.0원약국 :121.4원의원 :81.4원병원 :73.5원치과 :83.1원한의원 :32.3원약국 :82.4원 73

74 유형별요양급여비용계약 2006 년도요양급여비용최초계약 ( ) 유태전 ( 병협 ), 이성재 ( 공단 ) 김재정 ( 의협 ), 엄종희 ( 한의협 ), 안성모 ( 치협 ), 원희목 ( 약사회 ) < 유형별계약후단체장기념촬영 > 74

75 유형별요양급여비용계약 < 2018 년요양급여비용계약 > 75

76 유형별요양급여비용계약 수가협상단현황 치협 공단 구분 단장 위원 단장 위원 2008 김재영 김영주 마경화 이평수 김경삼 김일문 정은희 2009 우종윤 마경화 이석초 안소영 김경삼 김일문 정은희 2010 우종윤 마경화 이석초 안소영 이성수 이익희 김홍찬 2011 우종윤 마경화 이석초 유희대 안소영 이성수 전종갑 한만호 2012 마경화 박경희 최대영 유희대 박병태 전종갑 조용기 한만호 2013 마경화 박경희 최대영 유희대 한문덕 정영숙 조준기 한만호 2014 마경화 박경희 최대영 김영훈 한문덕 현재룡 조준기 한만호 2015 마경화 박경희 최대영 김영훈 이상인 박국상 현재룡 서철호 2016 마경화 박경희 최대영 김영훈 이상인 박국상 현재룡 이종남 2017 마경화 박경희 최대영 김영훈 장미승 박국상 장수목 이종남 2018 마경화 김수진 최대영 김영훈 장미승 조용기 장수목 이종남 76

77 유형별요양급여비용계약 77

78 건강보험관련역대임원 ( 치협 ) 구분 협회장 담당부회장 보험이사 재임기간 15대 지헌택 이재현 김규문 대 지헌택 유양석 김규문 대 김동순 최재경 조호현 대 이영옥 이종수 전훈식 대 신민철 김정균 조호현 대 이종수 김정균 김지호 대 윤흥렬 전훈식 안상규 대 김정균 전훈식 이찬영 대 이기택 전훈식 서영수 대 이기택 김광식 현기용 현기용 대 정재규 김광식 조영식 조기영 김영주 대 안성모 김재영 배성호 마경화 대 이수구 우종윤 마경화 이석초 대 김세영 마경화 박경희 대 최남섭 마경화 박경희 대 김철수 마경화 김수진 현재 78

79 보험관련책자 79

80 홍보포스터 80

81 홍보포스터 수가표 명세서 81

82 홍보포스터 82

83 홍보포스터 적용일 2009 년 12 월 1 일 2010 년 12 월 1 일 2012 년 10 월 1 일 2013 년 5 월 6 일 대상연령만 6 세이상 14 세이하만 6 세이상 14 세이하만 14 세이하만 18 세이하 급여기준 치아우식증에이환되지않은순수건전치아를가진만 6 세이상 14 세이하소아의제 1 대구치에대하여요양급여를인정함. 다만, 탈락또는파절로 2 년이내에동일치아에재도포를시행한경우의비용은별도산정불가함 치아우식증에이환되지않은순수건전치아 ( 교합면 이 우식증등질환에이환되지않은치아 ) 를가진만 6 세이상 14 세이하소아의제 1 대구치에대하여요양급여를인정함. 다만, 탈락또는파절등으로 2 년이내에동일치아에재도포를시행한경우의비용은별도산정불가함. 치아우식증에이환되지않은순수건전치아 (' 교합면 ' 이우식증등질환에이환되지않은치아 ) 를가진 14 세이하소아의제 1 큰어금니와제 2 큰어금니에대하여요양급여를인정함. 다만, 탈락또는파절등으로 2 년이내에동일치아에재도포를시행한경우의비용은별도산정불가함. 18 세이하를대상으로치아우식증에이환되지않은순수건전치아 ( 교합면 이우식증등질환에이환되지않은치아 ) 인제 1 큰어금니또는제 2 큰어금니에시행한치면열구전색술 ( 치아홈메우기 ) 은요양급여를인정함. 다만, 탈락또는파절등으로 2 년이내에동일치아에재도포를시행한경우의비용은별도산정불가함. ( 시행일 ) 급여기준확대경과 83

84 홍보포스터 84

85 Q&A 홍보책자 85

86 연구보고서 86

87 병원비걱정없는든든한나라!

88 그간의보장성확대진행사항 추진배경 건강보험의보장성을체계적으로강화하기위하여 05 년부터단년도계획 대신 4~5 년간의중장기계획을수립하여운영 05~ 08 년계획을최초수립, 이후거시목표와연도별세부계획을보다체 계화하여 09~13 중기보장성계획 (5 개년 ) 수립 실행 88

89 05~08 년도건강보험보장성확대현황 시행일보장성강화항목비고 05.1 암, 뇌혈관계질환, 간질, 뇌염증성질환, 척수염등 MRI 보험급여 05.1 자연분만, 미숙아입원본인부담면제 05.1 인공와우, 인도싸이아닌그린검사, 두개강내신경자극기, 미주신경자극기보험급여, 성장호르몬주사제급여확대 05.4 전동휠체어, 전동스쿠터, 정용외과용구두등급여확대, 기준금액및내구연한현실화 '05.5 만성신부전환자조혈제기준완화, 골다공증치료제급여기간연장 (90일 180일 ) 05.7 급여기준 1차확대 (84항목) /100 전액부담행위, 치료재료본인일부부담금 1차전환 (483항목) 05.9 '05.10 '05.11 '05.12 중증고액질환자인암및뇌혈관, 심장질환본인부담률인하 (50 10%) 및관련질환의비급여항목급여전환시행, 급여기준 2 차확대 (53 항목 ), 의약분업예외경감 ( 장애인등 30%) 희귀난치성질환자용의약품보험급여확대 항암제등의실효성있는보험급여기준마련을위한관련전문가로구성된중증질환심의위원회설치 만성 B 형간염치료제보험급여확대 89

90 05~08 년도건강보험보장성확대현황 시행일보장성강화항목비고 /100 전액부담행위치료재료본인일부부담금으로 2 차전환 (659 항목 ), 특정암검사본인부담금경감 (50 20%), 폐, 심장등장기이식수술, 무이, 소이환자의외이재건술, 뇌혈관심장질환의중재적시술급여, 6 세미만입원아동본인부담금면제 '06.6. 내시경수술재료보험급여,PET, 입원환자식대보험급여 기본식대본인부담률 20% 50%(08.1 월 ) 가정산소치료보험급여, 출산요양비인상 (7만원수준 25만원) 본인부담상한제확대 (300만원 200만원) 만6세미만외래본인부담경감 ( 성인부담률의 70/100) 영 유아건강검진본인부담경감 08.6 희귀난치성환자외래경감확대 (19개항목) 백혈병골수이식급여기준확대, 출산전진료비지원 (20만원) 90

91 09~13 년도건강보험보장성확대현황 계획의개요및주요실적 13 년보장률 80% 를목표로, 중증질환보장성강화와고액비급여의료보장확대, 취약계층부담완화등추진 < 09~13 중기보장성계획의주요실적 > 1 암, 심장 뇌혈관질환의본인부담추가경감 (10% 5%) 2 사회적요구가높은고가서비스 (MRI, 초음파 ) 보험적용 3 본인부담상한제소득수준별적용, 장애인보장구급여확대등취약계층부담완화 4 임 출산진료비지원확대, 소아선천성질환급여확대등출산친화적보장성강화 5 치과 ( 치석제거, 노인틀니, 치아홈메우기등 ), 한방분야 ( 한방물리요법 ) 보험확대 91

92 09~13 년도보장성확대계획수립시치협추진항목 치석제거급여확대 예방분야급여확대추진 - 치아홈메우기 - 불소국소도포 92

93 건강보험보장성확대치과항목 2009~2013 년도 보장성확대항목 확대계획대상수시행년도 치면열구전색술 만 6 세 ~14 세소아 ( 제 1 큰어금니 ) 18 세이하소아대상보험적용 ( 제 1,2 큰어금니 ) 493 만명 09 년 12 월 13 년 5 월 ( 시행 ) ( 급여대상확대 ) 레진상완전틀니보험적용 ( 유지관리포함 ) 장애인가산 만 75 세이상 ( 본인부담 50%) 52 만명 장애인진찰료가산범위확대 ( 뇌병변장애인, 지적장애인정신장애인, 자폐성장애인 ) 장애인가산 (15 항목 100% 가산 ) 12 년 7 월, 10 월 ( 시행 ) 12 년 10 월 ( 시행 ) 부분틀니 만 75 세이상 ( 본인부담 50%) 2 백만명 13 년 7 월 치석제거 소아선천성질환보험적용 ( 구순구개열 ) 치석제거만으로치료가종료되는간단치석제거보험적용 ( 만 20 세이상, 연 1 회급여 ) 추가수술 만 18 세이하보험적용 880~1,000 만명 13 년 7 월 - 8 세미만 1 만명 13 년 4 월 93

94 14~18 년도건강보험보장성강화계획추진배경 건강보험중장기보장성확대계획인 09~13 중기보장성계획이종료됨에따라새로운중장기계획의수립필요성대두 14 년상반기는중증환자의료비부담완화를목적으로국정과제로기확정 4대중증질환보장성강화계획수립 : 13~ 16년간추진 3대비급여개선계획수립 : 14~ 17년간추진 노인임플란트건강보험적용 : 14~ 16년간단계적확대 주요국정과제의실행계획및재정소요가확정된 14 년하반기부터건정심소위원회를중심으로 14~18 중기보장성계획 수립에착수 94

95 14~18 보장성강화계획추진시치협건의항목 1 틀니, 임플란트본인부담금인하 2 치아홈메우기본인부담금인하, 면제 3 별도보상치료재료상한가현실화 4 5 치과예방진료항목개발및급여확대 치석제거연령인하 6 18 세이하소아 청소년미용 성형목적제외본인부담금인하, 면제

96 건강보험보장성확대치과항목 2014~2018 년도 2014 치과임플란트급여실시 ( ) - 만 75 세이상어르신 2015 금속상완전틀니급여실시 ( ) 틀니 치과임플란트연령조정 ( ) - 임플란트와틀니보험을동시에 15 년부터 70 세이상 96

97 건강보험보장성확대치과항목 2014~2018 년도 2015 캡슐형아말감의수가를현실화하고, 아말감치료기피를정부 - 치과계공동으로해소노력 세이상노인대상틀니 임플란트보험적용 치아홈메우기에대해본인부담감면 (30 10%) 또는면제 1) 12 세이하에대하여광중합형복합레진충전치료를건강보험으로적용 보험적용의효과성등을검증하여타연령으로확대하는방안검토 2) 선천성악안면기형 ( 구순구개열, 언청이 ) 의건강보험적용확대 구순비교정술및치아교정에대해건강보험적용 97

98 추진배경 그간의료비경감대책에도국민이체감하는성과미흡 비급여항목이많고, 국민들이직접부담하는의료비가선진국에비해매우높은수준 의료비로인한가계파탄을예방하기위한안전장치취약 개인이부담하는건강보험의료비소득대비높은수준 98

99 추진배경 긴급 위기상황대응을위한지원체계도제한적으로운영 재난적의료비경험비율증가 체감도높은보장성확대에대한국민적요구증대 건강보험흑자가지속됨에따른적극적인보장성확대요구증가 건강보험의보장수준을획기적으로높여의료사각지대를해소하 고국민이체감할수있는보장성강화필요 99

100 추진배경 비급여의다양한유형 건강보험이정하고있는기준 ( 검사횟수, 대상질환등 ) 을초과하는경우 기준비급여등재비급여선택비급여기타 예시 MRI : 암, 뇌혈관질등진단시혜택받는 1 회를초과하는 MRI 의학적인안전성과효과는있지만현재보험적용되는항목보다너무고가인경우 예시 고가항암제 ( 폐암치료제약 1억원 / 년, 유방암치료제약 6천만원 /1년 전립선암수술 ( 로롯수술 1,500만원 vs 치료효과유사한보험적용복강경수술은 135만원 개인의선호에따른그밖의의료행위들 예시 미용, 성형 : 주사제, 레이저시술단순기능개선 : 라식수술질병진단과무관한건강검진 의료서비스를받는과정에서부수적으로발생하는추가비용들 예시 특진 ( 선택진료비 ) 특실 ( 상급병실비 ) 간병 ( 간병인비용 ) 3 대비급여 치료에필요 치료와별개 의학적비급여 비의학적비급여 100

101 기준비급여 ( 사례 ) 자기공명영상진단 (MRI) 의급여기준 초음파검사의급여기준 자기공명영상진단 (MRI) 의급여기준을초과하여실시하는경우에는비급여대상임. 가. 암 나. 뇌양성종양및뇌혈관질환 다. 뇌전증, 뇌염증성질환및치매등 라. 척수손상및척수질환 마. 척추질환 바. 관절질환 아. 크론병 초음파검사는아래에해당하지않는경우에는비급여함. 가. 기본, 진단, 특수초음파 1) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난 치성질환 2) 신생아중환자실환자 : 신생아중 환자실입원기간에실시한경우 나. 임산부초음파 다. 유도초음파 라. 응급 중환자초음파 진단시 1 회인정 101

102 치과등재비급여항목 < 치과등재비급여현황 > 치과처치수술료 구분 영상진단기본진료료검사료및방사선치료료 치아질환처치 수술후처치, 치주조직의처치등 구강악안면외과수술 치주질환 항목수 (3) 4(2) 3(3) 총항목수 : 37(8) 개 () 선택비급여항목 102

103 치과등재비급여항목 제 1 장기본진료료고 -1 교육 상담료 치태조절교육의경우는평생 1 회산정 제 2 장검사료제 3 절기능검사료 [ 치아검사 ] 행위분류번호 코드 분류 ( 행위명 ) 노916 EZ916 교합음도검사 노917 EZ917 구취측정 노918 EZ918 치아우식활성도검사 노919 EZ919 타액검사 [ 분비율, 점조도, PH, 완충기능검사 ] 노920 EZ920 하악과두위치와운동검사및분석 (Axiograph 이용 ) 노921 EZ921 하악과두위치와운동검사및분석 (Mandibular Position Indicator 이용 ) 너934 인상채득및모형제작 [1악당] Impression Taking and Cast EX934 Construction 제 3 장영상진단및방사선치료료제 1 절방사선단순영상진단료 행위분류번호코드분류 ( 행위명 ) 도 1 GZ001 규격화치근단사진공제술 103

104 치과등재비급여항목 제 10 장치과처치, 수술료 1 제 1 절치아질환처치 행위분류번호코드분류 ( 행위명 ) 초 1 초 2 초 3 UZ001 보철물장착을위한전단계로실시하는 Post Core UZ002 접착아말감수복 UZ003 핀유지형수복 초 4 UZ004 인레이 (Inlay) 및온레이 (Onlay) 간접충전 ( 금등을사용한충전치료 ) 초 5 초 6 UZ005 광중합형복합레진충전 UZ006 광중합형글레스아이오노머시멘트충전 104

105 치과등재비급여항목 2 제 2 절수술후처치, 치주조직의처치등 행위분류번호 코드 분류 ( 행위명 ) 초31 UZ031 구강보호장치 초32 UZ032 구취의해석및진단, 구취처치 초33 UZ033 금속교합안정장치 초34 UZ034 대구치직립이동 초35 UZ035 레진수지관스프린트 초36 UZ036 이갈이장치 초37 UZ037 인공치은 초38 UZ038 치간이개심미적폐쇄술 ( 교정력을이용한경우, 복합레진축조술의경우 ) 초39 UZ039 코골이장치 초41 UZ041 임시수복치관내고정술 초42가 UZ042 교합장치-교합안정장치 초42나 UZ043 교합장치-즉시전방교합장치 초42다 UZ044 교합장치-연성교합안정장치 초42라 UZ045 교합장치-전방재위치교합장치 초42마 UZ046 교합장치-교합장치의조정, 첨상, 재건 105

106 치과등재비급여항목 3 제 3 절구강악안면외과수술 행위분류번호코드분류 ( 행위명 ) 초 81 초 82 초 83 UZ081 신속한교정치료를위한피질골절단술 UZ082 자가치아이식술 UZ083 생체조직처리자가골이식술 [ 골형단백 (BMP) 을추출하여시행하는경 우 ] 처 41 UX041 치관노출술 [1 치당 ] 4 제 4 절치주질환 행위분류번호코드분류 ( 행위명 ) 초 111 초 112 초 113 UZ111 치은착색제거술 UZ112 잇몸웃음교정술 UZ113 심미적치관형성술 106

107 보장성강화추진방향 병원비걱정없는든든한나라 비급여해소및발생차단 치료에필요한비급여 3 대비급여 ( 특진, 특실, 간병 ) 미용, 성형등 예비급여 ( 항목별 ) 선별급여 ( 약제 ) 신포괄 ( 기관별 ) 건강보험편입 비급여 비급여관리강화 의료비상한액적정관리 긴급위기상황지원강화 취약계층 ( 노인, 아동, 여성, 장애인등 ) 의료비부담완화 재난적의료비지원대상확대 소득수준에비례한본인부담금상한설정 의료비지원제도간연계강화 107

108 보장성강화추진방향 비급여해소, 예비급여로시작합시다 108

109 세부추진방향 1 비급여해소및발생차단 1-1 모든의학적비급여는건강보험편입 ( 예비급여도입 ) 치료에필수적인비급여는모두급여화 - 비용효과성이떨어지는비급여는본인부담차등화 (50,70,90%) 를통해예비적으로급여화하고 3~5 년후평가, 지속여부결정 ( 예비급여 ) - 약제는약가협상절차가필요한점등을고려하여선별급여도입 ( 본인부담률 30% 신설 ) - 생애주기별한방의료서비스건강보험적용확대 109

110 세부추진방향 예비급여추진로드맵 ( 안 ) 예비급여추진대상 : 치료에필요한모든비급여 * 비급여항목수는 17 년 6 월기준 110

111 세부추진방향 연도별해소계획 ( 안 ) ( 기준비급여 ) 횟수 개수제한은 18 년까지우선해소, MRI 초음파는별도로드맵수립하여 20 년까지해소 - 필요한환자는모두혜택을받도록하되, 남용되지않도록심사체계개편방안마련 ( 건별심사 기관총량심사로전환 ) ( 등재비급여 ) 질환별 ( 중증도 ), 정책대상별 ( 취약계층 ) 우선순위및 14~ 18 보장성강화계획등을감안하여단계별추진 * 행위와연계된치료재료는동일연도에급여화 111

112 세부추진방향 1-2 국민부담이큰 3 대비급여실질적해소 선택진료폐지 상급병실 (1~3 인실 ) 건강보험적용 간호 간병통합서비스확대 1-3 새로운비급여발생차단및관리강화 비급여총량관리강화를위한신포괄수가제확대 - 신포괄수가제를민간의료기관으로확대 - 비급여감축성과에대한인센티브도입으로자율참여유도 신의료기술관련제도개선 - 신의료기술평가를받은경우최대한급여또는예비급여로편입 민간의료보험과관계재정립으로비급여남용방지 - 공 사보험연계법제정을추진, 건강보험과민간의료보험관계재정립 공 사보험협의체구성 112

113 세부추진방향 2 개인의료비부담상한액적정관리 2-1 취약계층대상자별의료비부담완화 ( 노인 ) 치매 틀니등의료비부담완화 1 치매의료비부담완화추진 - 산정특례를적용하여본인부담률 10% 로인하 2 틀니 임플란트부담완화 현행 - 틀니 ( 약 99 만명 ), 임플란트 ( 약 54 만명 ) 는단계적으로건강보험적용연령이확대되어 16 년부터 65 세이상은비용의 50% 를부담 개선 - 틀니 ( 17) 임플란트 ( 18) 본인부담률을 50% 30% 로인하 * 틀니 (1 악당 ) 55~67 만원 33~40 만원, 임플란트 (1 개당 ) 60 만원 36 만원 3 노인외래정액제개선 113

114 세부추진방향 2-1 취약계층대상자별의료비부담완화 ( 아동 ) 입원진료비및치과진료본인부담완화 1 입원진료비부담완화 : 15 세이하입원진료비본인부담율을 5% 로인하 ( 17) 2 충치예방및치료부담완화 현행 - 충치예방효과가큰치아홈메우기 (18 세이하 ) 는 09 년부터건강보험적용중이며치과예방치료확대를위한본인부담경감필요 광중합형복합레진은실제충치치료시 82% 가사용하고있으나, 건강보험은미적용 ( 치아당약 10~15 만원 ) * 충치치료재료중아말감, 캡슐형아말감, 복합레진등은건강보험적용중 개선 - 치아홈메우기본인부담률을 30~60% 10% * 로완화 ( 17), 12 세이하광중합형복합레진충전치료건강보험적용 ( 18) * 2 개치아홈메우기시본인부담금 21,050 원 9,710 원 ( 치과의원기준 ) 3 어린이재활치료인프라확대 114

115 세부추진방향 2-1 취약계층대상자별의료비부담완화 ( 여성 ) 여성특화진료의건강보험적용확대 1 비급여난임시술건강보험적용 2 부인과초음파적용대상확대 ( 장애인 ) 보장구등의료비부담완화 115

116 세부추진방향 2-2 소득수준에비례한본인부담상한설정 소득하위 50% 의상한액을연소득 10% 수준으로경감 - 1 분위 만원 - 2~3 분위 만원 - 4~5 분위 만원 소득분위 1 분위 2~3 분위 4~5 분위 6~7 분위 8 분위 9 분위 10 분위 2014 년 120 만원 150 만원 200 만원 250 만원 300 만원 400 만원 500 만원 2018 년 ( 개선 ) 80 만원 100 만원 150 만원현행유지 116

117 세부추진방향 3 긴급위기상황지원강화 3-1 재난적의료비지원제도화및대상확대 질환구분없이소득하위 50% 까지비급여포함의료비최대 2 천만원지원 3-2 제도간연계강화로의료보장사각지대해소 지역사회복지체계와연계 지원강화 117

118 소요재정및재원관리 소요재정 : 17~ 22 년누적 30.6 조원투입 17~ 18년에약 3.7조원 ( 신규투입재정의 56%) 을우선집중투입 20조원 ( 16) 규모의누적적립금활용, 수입기반확충병행 비효율적지출을최대한줄이는재정절감대책병행합리적의료이용유도 재정누수방지 약제 치료재료재정관리 예방중심건강관리 118

119 보장성강화대책실효성제고방안 의료전달체계개편및일차의료강화 동네의원과대형병원기능재정립추진 안정적인진료환경조성및의료의질개선 의료계의자발적참여를유도할수있도록적정수가보상 의료서비스질평가제도를강화, 질개선및의료시스템가치향상도모 119

120 추진일정 17~ 18 년까지국민체감도가높은주요공약사항을선제적으로이행하여건강보험보장성강화효과조기가시화 120

121 추진일정 < 국민부담의료비변화 > < 비급여의료비부담변화 > < 연간 5 백만원이상의료비부담환자수변화 > 50.4 만원 13.5 조 39.1 만명 12.3 만명 41.6 만원 4.8 조 12.2 만명 6 천명 121

122 Developing Serving Caring Healing Comunity 감사합니다...