전문 건강보험중기보장성강화계획

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1 전문

2 전문 건강보험중기보장성강화계획

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4 목차 Ⅰ. 추진배경 1 Ⅱ. 그간의경과 5 Ⅲ 계획의성과및한계 건강보험중기보장성강화계획 Ⅳ. 보장성의현황과문제점 23 Ⅴ. 보장성강화방향및주요추진전략 31 Ⅵ. 세부영역별주요과제 37 Ⅶ. 추진계획및소요재정 159 Ⅷ. 기대효과 167 붙임 1 09~ 13 중기보장성계획과차별점 173 붙임 2 14~18 중기보장성강화과제및시행시기 174 붙임 3 보장성강화를위한급여우선순위결정기준 176 붙임 4 건강보험보장성관리체계개선방안 182 4

5 표차례 < 표Ⅲ-1> 2009~2013년건강보험보장성강화전략 11 < 표Ⅲ-2> 보장성계획수립실적 12 < 표Ⅲ-3> 보장성계획집행실적 12 < 표Ⅲ-4> 급여확대유형별급여비지출현황 13 < 표Ⅲ-5> 계층별급여비지출현황 14 < 표Ⅲ-6> 치료단계별급여비지출현황 14 < 표Ⅲ-7> 질환별급여비지출현황 14 < 표Ⅲ-8> 연도별건강보험료율인상현황 15 < 표Ⅲ-9> 보장성급여비지출과진료비구성변화 (2006~2010년) 17 < 표Ⅲ-10> 병원급이상의비급여진료비세부항목별구성비 17 < 표Ⅲ-11> 치료단계별보장성강화소요재정 ( 계획기준 ) 18 < 표Ⅳ-1> 국민의료비중공공의료비비중 25 < 표Ⅳ-2> 건강보험보장성지표변동현황 25 < 표Ⅳ-3> 성별 연령별건강보험보장률 (2012) 26 < 표Ⅳ-4> 성별 진료형태별건강보험보장률 (2012) 26 < 표Ⅳ-5> 소득분위별건강보험보장률 (2012) 27 < 표Ⅳ-6> 재난적의료비발생가구비율 28 < 표Ⅳ-7> 의료패널소비지출분위별에따른재난적의료비발생가구비율 28 < 표Ⅳ-8> 연도별 4대중증질환의보장률 (2012) 28 < 표Ⅳ-9> 1인당고액진료상위질환의보장률 29 < 표Ⅳ-10> 4대중증질환이외고액진료비발생질환별보장률 29 < 표Ⅳ-11> 진료형태별보장률 (2012) 30 < 표Ⅵ-1> 4대중증질환연도별추진계획 113 < 표Ⅵ-2> 연도별추진계획 ( 선택진료비 ) 133 < 표Ⅵ-3> 연도별추진계획 ( 상급병실료 ) 134 < 표Ⅵ-4> 연도별추진계획 ( 포괄간호서비스 ) 134 < 표Ⅵ-5> 주요질환별 MRI 비급여금액점유율 139

6 그림차례 < 그림Ⅲ-1> 보장성계획집행실적 13 < 그림Ⅲ-2> 접근방식별보장성급여비지출현황 13 < 그림Ⅲ-3> 질환별급여비지출현황 15 < 그림Ⅲ-4> 보장성재정지출과보장률과의관계 16 < 그림Ⅲ-5> 의료비부담비율변화 (2008~2012년) 17 < 그림Ⅲ-6> 재난적의료비발생가구의질환분류별진료비구성비 21 < 그림Ⅵ-1> 중증응급환자를위한외상및응급수가개선방안개요 95 < 그림Ⅵ-2> 4대중증질환개선방안 112

7 건강보험중기보장성강화계획

8 건강보험중기보장성강화계획 Ⅰ 추진배경

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10 Ⅰ. 추진배경 건강보험중장기보장성확대계획인 09~13 중기보장성계획이 종료됨에따라새로운중장기계획의수립필요성대두 건강보험의중기보장성계획 건강보험의보장성을체계적으로강화하기위하여 05 년부터단년도계획대신 4~5 년간의중장기계획을수립하여운영 05~ 08년계획을최초수립, 이후거시목표와연도별세부계획을보다체계화하여 09~13 중기보장성계획 (5개년) 수립 실행 14년상반기는중증환자의료비부담완화를목적으로국정과제로기확정된 4대중증질환보장, 3대비급여개선, 노인임플란트 ( 틀니 ) 보험, 본인부담상한제개선 등의계획수립및실행에주력 - 국정과제는건강보험정책심의위원회논의를거쳐세부계획을확정하고, 연도별계획에따라 14년부터본격적으로실행중 4대중증질환보장성강화계획수립 ( 13.10) : 13~ 16년간추진 3대비급여개선계획수립 ( 14.3) : 14~ 17년간추진 노인임플란트건강보험적용 ( 14.8) : 14~ 16 년간단계적확대 주요국정과제의실행계획및재정소요가확정된 14 년하반기부터건정심소위원회를중심으로 14~18 중기보장성계획 수립에착수 - 13차례의건정심소위회의, 국민참여위원회등국민의견청취, 학계및관계전문가의견수렴등을거쳐중기보장성계획수립 제23차건정심보고 ( 13.12) : 보장성강화계획마련추진현황보고 제6차건정심보고 ( 14.5) : 중기보장성강화계획건정심소위논의계획보고 3

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12 건강보험중기보장성강화계획 Ⅱ 그간의경과

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14 Ⅱ. 그간의경과 건강보험확대요구조사등사전준비 (13~14년상반기 ) 건강보험확대에대한전문가, 국민의견수렴 (13.3~6월) - 학회의견수렴및전문가회의 (6회) (13.4~5월) - 국민참여위원회 를통해국민의견수렴 (13.6월) 언론, 국회등사회적으로제기된보장성요구수집 (14. 상반기 ) 언론에서제기된보장성문제, 국정감사등국회의지적사항등종합분석 건정심을중심으로중기보장성계획수립 (14 년 ) 중기보장성계획수립을위한건정심소위운영 (6 월부터총 13 회 ) < 건정심소위의계획수립과정 > 보장성계획에대한평가및개선점, 보장성현황및문제점에대한분석, 보장성강화에대한사회적요구종합검토 보장성강화의우선순위결정기준검토 보장성강화의목표및방향, 주요영역과핵심적인세부과제, 연도별추진계획, 소요재정및재원조달계획등논의 보장성우선순위결정기준마련을위한전문가및대국민의견수렴 - 전문가패널 (16 명 ) 을구성하여델파이조사및토론 (8.14~19) 정부 유관단체 (4 명 ), 학계 (4 명 ), 전문가 (4 명 ), 소비자 (4 명 ) - 급여우선순위국민참여위원회 개최 (8.24) - 전문가및국민의견을종합하여건정심소위에서논의 (8~12 월 ) 7

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16 건강보험중기보장성강화계획 Ⅲ 09~13 중기보장성계획의 성과및한계 1. 계획의개요및주요실적 2. 성과와한계

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18 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 1 계획의개요및주요실적 13년보장률 80% 를목표로, 중증질환보장성강화와고액비급여의료보장확대, 취약계층부담완화등추진 < 09~13 중기보장성계획의주요실적 > 1 암, 심장 뇌혈관질환의본인부담추가경감 (10% 5%) - 이외중증화상 ( 본인부담 5%), 결핵 (10%) 을산정특례상병군으로추가 2 사회적요구가높은고가서비스 (MRI, 초음파 ) 보험적용 암, 심뇌혈관질환등중증질환부터단계적으로보험적용확대 3 본인부담상한제소득수준별적용 ( ~400만원 ), 장애인보장구급여확대등취약계층부담완화 4 임 출산진료비지원확대 (20 50만원, 다태아 70만원 ), 소아선천성질환급여확대등출산친화적보장성강화 5 치과 ( 치석제거, 노인틀니, 치아홈메우기등 ), 한방분야 ( 한방물리요법 ) 보험확대 재정투입계획 ( 억원 ) 구분 로드맵 6,100 6,510 3,580 5,060 9,740 연도별계획수정 목표보장률 보장성강화내용 본인부담경감 급여확대항목 < 표 Ⅲ 년건강보험보장성강화전략 > 6,100 6,500 3,319 3,888 11,885 ( 암 ) 07 년 71.5% 13 년 80% ( 고액질환 ) 07 년 67.6% 13 년 85% 희귀난치질환 (10%) 암환자 (5%) 치아홈메우기, 한방물리요법등 심장 뇌혈관 (5%) 결핵 (10%) 중증화상 (5%) MRI 검사, 장애인보장구등 세기변조방사선치료, 양성자치료등 노인틀니, 임출산진료비지원 치석제거, 초음파등 11

19 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 추진실적 09~ 13 보장성강화로드맵대비실제연도별로확정된보장성신규재원규모는 102% 수준으로로드맵범위내에서계획확정 - 급여우선순위, 추가소요재정규모, 건보재정상황등을고려하여일부항목은당초계획이수정되거나보장성계획에추가 ( 11년) 치료재료 2단계확대 방사선치료등암보장성확대 ( 12년) 틀니소요재정고려단계적확대 ( 12 완전틀니, 13 부분틀니 ) ( 13년) 초음파를 4대중증질환에한정하여급여화하고, 항암제 보장구등에대해추가적으로보장성확대 < 표 Ⅲ-2. 보장성계획수립실적 > ( 단위 : 억원, %) 구분 합계 보장성로드맵 (A) 30,990 6,100 6,510 3,580 5,060 9,740 실제계획수립 (B) (B/A100) 31,692 6,100 6,500 3,319 3,888 11,885 (102.3) (100.0) (99.8) (92.7) (76.8) (122.0) 보장성계획대비실집행률은계획당시의지출추계상의한계, 사회 경제적요인으로인한급여비증가율둔화등으로계획대비실제집행률은다소저조함 < 표 Ⅲ-3. 보장성계획집행실적 > ( 단위 : 억원, %) 구분 재정추계 집행금액 ( 급여비 ) 확대 1년이후확대 2년이후확대 3년이후 09년보장성항목 6,100 6,272 (102.8) 7,735 (126.8) 8,132 (133.3) 10년보장성항목 6,500 3,902 (60.0) 4,304 (66.2) - 11년보장성항목 3,319 1,700 (51.2) - - 주 ) 1. 산출기준 : 급여확대효과가정상적으로나타나는시기등을고려하여급여확대시행월을기준으로 1 년이지난시점부터연단위로산출 년보장성항목의경우상한제, 희귀난치 암본인부담경감에따른급여비지출이계획대비초과지출 건강보험중기보장성강화계획

20 < 그림 Ⅲ-1. 보장성계획집행실적 > ( 억원 ) 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, 년확대항목 10 년확대항목 11 년확대항목 재정추계확대 1 년이후확대 2 년이후확대 3 년이후 보장성강화급여비지출현황 ( 09~ 13 년 ) - 급여확대유형별로보면, 보장성강화지출금액중본인부담률 경감방식이 39.6%, 급여확대 32.0%, 본인부담상한제 19.7% 차지 < 표 Ⅲ-4. 급여확대유형별급여비지출현황 > ( 단위 : 억원, %) 합계 소계 본인부담률경감급여확대본인희귀부담난치암뇌혈관급여기준기타소계 / 심장전환확대상한제 현금급여 소계임출산장애인보장구요양비 54,055 21,426 11,012 7,841 1, ,292 8,773 8,519 10,624 4,714 4, (100) (39.6) (20.4) (14.5) (3.3) (1.5) (32.0) (16.2) (15.8) (19.7) (8.7) (8.6) (0.0) (0.1) 주 ) 요양비 : 자가도뇨카테터, 제 1 형당뇨소모품 ( 혈당검사지 ) < 그림 Ⅲ-2. 접근방식별보장성급여비지출현황 > 대상자별 8.6% 비용크기별 19.7% 질환별 39.6% 항목별 32.1% 13

21 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 - 계층별 ( 연령 대상 ) 로보면 09~ 13 년보장성집행금액중 82.8% 인 4.5 조원이전연령층에해당, 청장년만을대상으로하는실적은없음 합계 54,055 (100) 청장년이전 1,371 (2.5) < 표 Ⅲ-5. 계층별급여비지출현황 > 청장년 - 청장년이후 2,303 (4.3) 노년전연령여성장애인 915 (1.7) 44,764 (82.8) 4,658 (8.6) ( 단위 : 억원, %) 44 (0.1) 주 ) 급여확대항목을기준으로분류 ( 예, 노인틀니 노년 ) 한자료로실급여비를연령 대상자별로산출한자료는아님 - 치료단계별로보면보장성집행금액의 63.8% 인 3.4 조원이치료 단계, 특히중증질환치료를위해지출되었으며, 1&2 차질병예방을 위한금액은 3.8%(2,057 억원 ) 에불과, 임종에해당하는경우는없음 합계 54,055 (100) 1&2차예방 2,057 (3.8) < 표 Ⅲ-6. 치료단계별급여비지출현황 > 진단 2,193 (4.1) 치료 34,477 (63.8) 재활, 자가관리 46 (0.1) 임종전체임출산 - 10,624 (19.7) ( 단위 : 억원, %) 4,658 (8.6) 주 ) 급여확대항목을기준으로분류한자료로상한제는전체, 암등본인부담경감은치료로분류함 - 질환별로는 4 대중증질환집행금액이 26,661 억원 (49%) 으로가장많고, 치과질환 2,841 억원 (5.3%), 만성질환 1,184 억원 (2.2%) 차지 < 표 Ⅲ-7. 질환별급여비지출현황 > ( 단위 : 억원, %) 합계 4 대중증만성질환화상결핵치과질환기타전체질환 54,055 (100) 26,661 (49.3) 1,184 (2.2) 154 (0.3) 674 (1.2) 2,841 (5.3) 8,076 (14.9) 14,492 (26.8) 주 ) 급여확대항목을기준으로분류. 기타에는임출산, 근골격계질환, 선천성질환, 신체장애등이포함 건강보험중기보장성강화계획

22 < 그림 Ⅲ-3. 질환별급여비지출현황 > 30,000 25,000 26,661 ( 단위 : 억원 ) 20,000 15,000 14,492 10,000 5, 대중중 8,076 2,841 1, 만성질환화상결핵치과질환기타전체질환 보장성강화재원마련을위한보험료율인상은급여비지출증가 완화등으로계획보다낮은수준 (2.54%p ) 에서인상 보험료율인상 < 표 Ⅲ-8. 연도별건강보험료율인상현황 > 구분평균 계획 5.56% 동결 7.1% 7.3% 6.4% 7.0% 실적 3.02% 동결 4.9% 5.8% 2.8% 1.6% 15

23 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 2 성과와한계 건강보험보장률 중증 고액질환중심의보장성강화정책을꾸준히펼쳐온결과 4대중증질환의보장률은상당수준개선되는성과를이루었으며, 특히희귀난치질환의보장률은 12년 85.8% 를달성함 - 반면, 건강보험의전체보장률은 08년 62.6% 에서 12년 62.5% 로통계적인오차범위내에서변화하고있을뿐, 보장성강화정책의효과가전체적으로는나타나지않고있음 < 그림Ⅲ-4. 보장성재정지출과보장률과의관계 > 전체질환 4 대중증질환 ( 산정특례대상 ) ( 억원 ) (%) ( 억원 ) (%) ,000 15, , ,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, , 년 12,607 9, 년 2011년 2012년 , ,000 6,174 7, ,000 4,000 4, , , , 년 2011년 2012년 보장성급여비 보장률 보장성급여비 보장률 건강보험보장률이향상되지못하고있는주요요인은보장성강화정책의속도보다비급여진료영역이더빠르게확대되기때문 06~ 10년간법정본인부담증가액은 1.4배인반면비급여본인부담증가액은 1.8배로, 비급여부담증가정도가 1.3배더높음 ( 건보공단, 2012) - 08~ 12년간법정본인부담률은 1.6%p 감소하였으나, 비급여부담률이 1.7%p 증가하여보장률상승효과를상쇄 건강보험중기보장성강화계획

24 < 표 Ⅲ-9. 보장성급여비지출과진료비구성변화 ( 년 ) > 보장성지출금액누적 (A) 전년대비증가분누적 (B) B/A 본인부담금경감 (a) 비급여 급여 (a') 법정본인부담 (b) 비급여본인부담 (b') 법정본인부담 (b/a) 비급여본인부담 (b'/a') 58,356 46,138 82,017 80, 배 1.8 배 주 ) 출처 : 건강보험보장성강화이후진료비구성변화 ( 건보공단, 2012), 표 Ⅲ-1 을재구성 < 그림 Ⅲ-5. 의료비부담비율변화 ( 년 ) > 비급여본인부담률 (1.7% p) 법정본인부담률 (-1.6%p) - 11 년과 12 년병원급이상요양기관 ( 요양병원제외 ) 의비급여진료비 세부항목별구성비를분석한결과, 일반검사료 주사료 치료재료대 등은증가, 상급병실료 선택진료비등은감소 구분 < 표 Ⅲ-10. 병원급이상의비급여진료비세부항목별구성비 > 비급여본인부담률 계 일반검사료 비급여진료비세부항목구성비 주사료치료재료대 MRI 상급병실차액 선택진료비초음파그외 2012(A) 25.6% 100.0% 9.7% 7.7% 9.5% 9.0% 12.9% 18.5% 13.9% 18.9% 2011(B) 24.9% 100.0% 9.1% 7.5% 8.6% 9.9% 14.8% 19.6% 13.8% 16.7% 증감 (A-B) 0.7%p - 0.6%p 0.2%p 0.9%p -0.9%p -1.9%p -1.1%p 0.1%p 2.2%p 주 ) 요양병원제외 17

25 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 건강보험보장구조 사후치료중심으로보장성이강화되어사전예방노력미흡, 말기의비효율적의료비지출등고비용 저효율의보장구조우려 - 진단 치료부문에재원을집중하고, 예방및말기에는투자미흡 합계 54,055 (100) < 표 Ⅲ-11. 치료단계별보장성강화소요재정 ( 계획기준 ) > 1&2 차예방 2,057 (3.8) 진단 2,193 (4.1) 치료 34,477 (63.8) 재활, 자가관리 46 (0.1) 임종전체임출산 - 10,624 (19.7) ( 단위 : 억원 ) 4,658 (8.6) 주 ) 급여확대항목을기준으로분류한자료로상한제는전체, 암등본인부담경감은치료로분류함 - 특히, 만성질환, 말기암환자관리미흡등문제노정 인구고령화및생활습관변화등에따라만성질환유병률및사망률증가 - 성인 (30세이상 ) 고혈압유병률은 28.1%( 05년 ) 에서 31.5%( 12년 ) 로, 당뇨병유병률은 9.1%( 05년 ) 에서 9.9%( 12년 ) 로증가함 ( 국민건강영양조사, 2012) - 사망원인상위 10위중 6개가만성질환이며, 총사망자의 55.9% 를차지 ( 통계청, 2014) 만성질환으로인한의료비부담증가 - 02~ 11년만성질환진료실인원은 59.6%, 진료비는 233.6% 급증함 ( 전체질환은진료실인원 10%, 진료비 145.5% 증가 ) < 만성질환진료비현황 > ( 단위 : 천명, 억원, %) 구분 2002년 2005년 2008년 2011년증가율진료실인원 41,485 42,829 44,039 45, 전체진료비 188, , , , 진료실인원 7,982 9,746 11,340 12, 만성질환진료비 48,036 73, , , 출처 : 국민건강보험공단통계자료 건강보험중기보장성강화계획

26 - 재난적의료비발생가구중고혈압 당뇨환자를가진가구비율이여타질환에비해압도적으로높음 (KDI, 2012) 소득대비의료비비중이 10% 이상인가구중위암환자보유가구는 1.2% 인데비해고혈압이나당뇨가있는비율 32.2% 재난적의료비 ( 소득대비의료비비중 10% 이상 ) 경험저소득층의질병순위는총진료비 ( 대상자전체진료비 ) 기준으로고혈압 1위, 당뇨병 3위 ( 공단, 2013) 미흡한만성질환관리실태 - 전국민에대해건강검진을실시하고있고, 의료접근성이높음에도고혈압, 당뇨병의치료율및조절률은저조 고혈압 : 유병률 31.5% 인지율 66.2% 치료율 60.7%, 조절률 ( 유병자 ) 42.5% 당뇨병 : 유병률 9.9% 인지율 72.7% 치료율 61.4%, 조절률 ( 유병자 ) 28.1% ( 자료 : 국민건강영양조사, 2012) - 지속적이고포괄적인관리기전미흡으로중증입원, 합병증사례증가 인구 10만명당고혈압 당뇨병으로인한입원 : ( 05) 324건 ( 09) 742건 인구 10만명당당뇨병으로인한하지절단건수 : ( 05) 5.2건 ( 09) 7.1건 ( 자료 : 보건복지부보도자료, ) - 만성질환은일차의료영역에서관리를잘하면입원이줄게되는질환이나우리나라는이들질환으로인한병원입원율이높음 < 예방가능한입원율 > 09년진료분, 인구 10만명당입원건수 천식 조절되지않는당뇨병 한국 OECD 평균 자료 : Health Care Quality Review : Korea (OECD, 2012) 19

27 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 우리나라의암발생자수는매년가파르게증가하고있으며, 10년에는 20만명을넘어서며, 10년만에 2배로증가 암발생자 : ( 01) 111,234명 ( 05) 146,504명 ( 10) 202,053명 - 암사망자도꾸준히증가하여, 사망자 4명중 1명은암이원인 암사망자 : ( 01) 58,857 명 ( 05) 65,117 명 ( 10) 72,046 명 의료비지출도증가하여, 사망 3개월내환자가전체암환자의건강보험의료비 35,270억원중 7,012억원 (19.9%) 을사용 ( 10년) - 사망전 3개월간의료비가사망전 1년동안지출한의료비 (13,922억원) 중 50.4% 에달할정도로집중지출, 사망전 1개월에는지출이최고조 ( 사망 3 개월전 ) 1,427 억원 (2 개월전 ) 1,943 억원 (1 개월전 ) 3,642 억원 < 월별총의료비증가추이 > < 사망 1 개월전암환자의의료기관종별의료비비중 > 억원 4,000 3,500 3,000 3,642 억원 병원 5.6% 의원 0.8% 기타 5.7% 2,500 2,000 1, 억원 1,427 억원 1,943 억원 종합병원 36.7% 상급종합병원 51.2% 1, 억원 1,165 억원 0 임종 6 개월전 5 개월전 4 개월전 3 개월전 2 개월전 1 개월전 2010년입원및외래기준진료비 ( 약국제외 ) 2010년입원및외래기준진료비 ( 약국제외 ) 자료 : 호스피스완화의료활성화대책 ( 보건복지부, 2013) 건강보험중기보장성강화계획

28 의료보장형평성 한정된재원의효과적활용을위해중증질환중심으로보장성을강화하였으나, 특정질환또는특정계층에혜택이집중되어질환 계층간형평성저해와상대적박탈감초래 - 특히, 보장성강화의효과가노년층에집중되며, 청장년계층에대한혜택이상대적으로낮아지는문제초래 2011~2013 년간신규보장성금액중 43.3% 가노인만을대상으로하는항목 - 또한 4 대중증질환이외의질환에서도진료비과부담발생 < 그림 Ⅲ-6. 재난적의료비발생가구의질환분류별진료비구성비 > 특정감염성및기생충성질환내분비, 영양및대사질환비뇨생식기계통의질환호흡기계통의질환 질병이환및기타 손상, 중독및외인 신생물 9.8 순환기계통의질환 11.1 근육골격계통및결합조직의질환 소화기계통의질환 ( 단위 : %) 재난적의료비 : 의료비지출이가처분소득의 20% 이상으로가정 21

29 Ⅲ. 09~13 중기보장성계획의성과및한계 보장성강화계획수립및관리체계 ( 규정및절차 ) 현재는 보장성강화계획 수립과관련한규정이없는상태에서복지부에서자체적으로 5년단위의계획수립 실행 - 이에따라보장성강화계획수립의의무성이없으며, 계획의수립절차, 관리및평가등에있어체계성과일관성이미흡할가능성 사회보장기본법 ( 13.1) 에서는관계중앙행정기관의장과협의하여사회 보장증진을위하여 사회보장기본계획 을 5 년마다수립하도록의무화 ( 보장률지표 ) 보장률지표는국제적으로비교가능한통계수치가아니며산출방식에따라변화가큰한계를보유하고있으나, 계획의총괄목표로보장률제시 - 보장률지표측정방법도세분화되지않아계층별, 질환별보장률변화를파악하기어렵고종합적인분석및사후정책평가한계 현재세부진료내역은조사되지않아필요한의료비와불필요한의료비구분이어려워정책목표로설정 관리하기에는한계 ( 실행 평가 ) 집행과정에서현실변화에따른수정및성과평가등이체계적으로이루어지지않아, 지나치게경직된실행과성과측정의어려움초래 - 중장기계획수립시세부과제까지명시하여집행과정에서유연성이떨어지고, 국민의욕구및사회 경제적변화등적시반영어려움 추계금액도시행시점의경제상황이나다른정책의영향등에따라변경되어야하나계획에따른경직적운용으로대응능력저하 - 보장성강화의분야별, 항목별특성에맞게목표달성여부및성과에대한체계적인평가가이루어지지않고있음 현재는보장성계획에따른재정지출중심의계량적모니터링에집중 건강보험중기보장성강화계획

30 건강보험중기보장성강화계획 Ⅳ 보장성의현황과문제점 1. 전반적인보장성수준 2. 세부보장성지표

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32 Ⅳ. 보장성의현황과문제점 1 전반적인보장성수준 ( 보장수준 ) OECD 비교시전반적인보장성수준은여전히미흡 우리나라국민의료비에서차지하는공공의료비의비중은 12년 54.5% 로 OECD 평균 72.3% 에미흡하여가계부담이큰국가 - 국민의료비중가계지출비중은 35.9%(OECD 평균 19.0%) 로, OECD 국가중 2번째로높은수준 (OECD Health Data 2014) < 표Ⅳ-1. 국민의료비중공공의료비비중 > ( 단위 : %) 한국 OECD OECD Health Data 2014 에수록된통계로 12년기준임 12년건강보험보장률은 62.5% 로최근 5년간오차범위내에서정체 < 표Ⅳ-2. 건강보험보장성지표변동현황 > ( 단위 : %) 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 건강보험급여율 공단부담금주 ) 건강보험급여율 ( 공단부담금 + 법정본인부담금 ) 은보건기관 ( 보건소, 보건지소 ) 및조산원진료비를 제외한금액으로건강보험통계연보수치와차이가있을수있음 25

33 Ⅳ. 보장성의현황과문제점 2 세부보장성지표 ( 인구사회학적특성 ) 고령층, 남성의보장률이더높고, 청장년층및여성의보장률이상대적으로저하되는등보장수준의격차존재 ( 연령 ) 75세이상의보장률이 63.1~63.8% 로상대적으로가장높고, 청장년층에해당하는 19~44세의보장률 (48.2%) 이가장낮음 ( 성별 ) 여성의보장률은 54.2% 로남성 (59.5%) 에비해상대적으로낮고, 특히여성의외래진료에서보장률 (43.7%) 이낮음 현재보장률산출방식에서는성 연령등환자단위의세부분석은어려워인구사회학적특성에따른보장률격차의원인을종합적으로파악하기곤란 < 표Ⅳ-3. 성별 연령별건강보험보장률 (2012) > ( 단위 : %) 남성 여성 구분 전체 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 0-5세 세 세 세 세 세 세이상 주 ) 공단부담금중현금지급이제외됨 < 표Ⅳ-4. 성별 진료형태별건강보험보장률 (2012) > ( 단위 : %) 남성 여성 구분 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 전체 입원 외래 약국 주 ) 공단부담금중현금지급이제외됨 건강보험중기보장성강화계획

34 ( 소득계층간특성 ) 고소득층에비해저소득층의보장수준이더 높아, 저소득층에대한의료보장기능은충실한것으로평가가능 소득이낮은 1 분위 ( 지역 ) 의보장률이 68.2% 로가장높고, 10 분위의 보장률이 51.8( 지역 )~52.6%( 직장 ) 로가장낮게나타남 < 표Ⅳ-5. 소득분위별건강보험보장률 (2012) > ( 단위 : %) 직장가입자지역가입자소득건강보험법정본인비급여본인건강보험법정본인비급여본인분위보장률부담률부담률보장률부담률부담률 1분위 분위 분위 분위 분위 분위 분위 분위 분위 분위 주 ) 1. 공단부담금중현금지급이제외됨 2. 소득분위는전체직장및지역가입세대의보험료수준의 10 분위의미, 소득이높을수록보험료분위가높아짐 ( 재난적의료비 ) 의료비로인한가계파탄도여전히높은수준으로 발생하고있어, 고액의료비용에대한지원강화필요 재난적의료비 ( 가처분소득의 40% 가정 ) 발생가구는 11년 4.26% 로 73만가구로추정되고있으며, 10년 3.69% 에비해증가함 - 저소득계층 (58.7%) 뿐만아니라중간계층 (10.5%) 에서도상당수발생 빈곤층중의료비로인한재산처분, 전세축소, 사채이용등을경험한가구가 54 만가구에달하는것으로조사 분석 ( 11 년빈곤실태조사 ) 27

35 Ⅳ. 보장성의현황과문제점 < 표Ⅳ-6. 재난적의료비발생가구비율 > 재난적의료비 기준 2010년 2011년 20% 이상 % 이상 ( 단위 : %) 주 ) 1. 재난적의료비 = 가구의본인부담의료비지출 / 가구의지불능력 가구의료비 : 응급 / 입원 / 외래의료비 처방약값포함, 가구지불능력 : 총소비지출중중위가구 (45-55분위) 의평균식료품비를제외한금액 2. 한국의료패널자료를이용하여 WHO 권고기준에따라산출함 < 표 Ⅳ-7. 의료패널소비지출분위별에따른재난적의료비발생가구비율 > ( 단위 : 가구, %) 구분 2010년 2011년전체가구 20% 과부담 40% 과부담전체가구 20% 과부담 40% 과부담 해당가구 가구수 16,773,976 1,713, ,092 17,183,529 1,842, ,113 발생률 가구원수 1분위 보정 2분위 소비지출 3분위 ( 생활비 ) 4분위 분위 5분위 ( 질환별특성 ) 12 년기준전체질환과 4 대중증질환 고액질환간에 15%p 정도의보장수준의차이발생, 보장률격차도커지고있음 4 대중증질환 < 표Ⅳ-8. 연도별 4대중증질환의보장률 (2012) > ( 단위 : %) 2010년 2011년 2012년 구분건강법정비급여건강법정비급여건강법정비급여보험본인본인보험본인본인보험본인본인 보장률부담률부담률보장률부담률부담률보장률부담률부담률 전체질환 전체 암질환 뇌혈관질환 심장질환 희귀난치성질환 주 ) 4 대중증질환산정특례대상자는 보건복지부본인일부부담금산정특례에관한기준 에제시된암질환, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환중법정본인부담금일부를경감받는대상자를의미 건강보험중기보장성강화계획

36 < 표 Ⅳ-9. 1 인당고액진료상위질환의보장률 > ( 단위 : %) 상위 30위 상위 50위 연도 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 2012년 년 년 주 ) 1인당고액진료비질환의순위는 2012년도건강보험통계연보의 298상병을기준으로 1인당진료비 ( 공단부담금 + 법정본인부담금 ) 고액순으로산출함 < 표 Ⅳ 대중증질환이외고액진료비발생질환별보장률 > 298 상병분류기준으로 1인당고액진료비상위 50개중 4대중증질환이외질환은 10개, 일부 4대중증질환이포함된상병은 4개임 4대중증이외주요질환중보장률이상대적으로낮은질환은 기타내부장기의손상 (62.0%), 대퇴골골절 (63.3%) 등이있음 298상병 상병기호 상병명 2012 년보장률 214 N17-N19 신부전증주2) 85.9% 035 B05 홍역 10.3% 128 G80-G83 뇌성마비및기타마비성증후군 79.1% 246 P05-P07 태아발육지연, 태아영양실조와단기임신및저체중출산과관련된장애 79.2% 273 S72 대퇴골의골절 63.3% 112 F00-F03 치매 71.5% 113 F10 알코올사용에의한정신및행동장애 74.3% 030 A83-A86 바이러스뇌염 66.6% 249 P22-P28 주산기에기원한기타호흡기장애주3) 80.1% 080 C64-C66, C68 기타요도의악성신생물 67.4% 023 A55-A56 성행위로전파되는클라미디아질환 57.3% 099 D65-D77 출혈성병태와혈액및조혈기관의기타질환주4) 78.9% 279 S26-S27, S36-S37 기타내부장기의손상주5) 62.0% 17 A40-A41 패혈증 69.9% 주 ) 년도건강보험통계연보의 298 상병을기준으로산출된 1 인당진료비 ( 공단부담금 + 법정본인부담금 ) 50 위내질환중 4 대중증질환이아닌질환들을제시한것임. 홍역 의경우 2011 년고액진료비순위가 203 위였음 2~5. 산정특례질환이일부포함되어있음 [2)N18 해당, 3) P22, 4) D66, D67, D68, D69.1, D69.30, D69.6, D70, D71, D76.1, D76.2, D76.3, 5) S26 해당 ] 29

37 Ⅳ. 보장성의현황과문제점 ( 진료 요양기관별특성 ) 외래에비해입원보장률이 10.4%p 높고, 요양기관종별로는요양병원 (74.8%) 의보장수준이가장높음 입원은한방 일반병원 (52~59%), 외래는치과 한방 (22~30%) 분야에서보장률이상대적으로낮음 < 표 Ⅳ-11. 진료형태별보장률 (2012) > ( 단위 : %) 구분 건강보험보장률 전체 법정본인부담률 비급여본인부담률 입원건강보험보장률 외래건강보험보장률 전체 상급종합 종합병원 병원 일반병원 요양병원 의원 치과 한방 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국 주 ) 공단부담금중현금지급이제외됨 건강보험중기보장성강화계획

38 건강보험중기보장성강화계획 Ⅴ 보장성강화방향및 주요추진전략 1. 목표및기본방향 2. 세부추진방안

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40 Ⅴ. 보장성강화방향및주요추진전략 1 목표및기본방향 목표 모든국민의형평적건강보장을위한 의료비부담완화및건강수준향상 기본방향 생애주기별핵심적인건강문제에대한필수의료보장강화 고액비급여의적극적해소와증가억제를위한관리체계도입 취약계층과사회적약자에대한의료지원강화 보장성강화세부방안도출을위한접근원칙 의료비부담완화의실질적성과가달성되도록고액의료비가발생하는구조적원인분석과, 이에대한완결적인해법모색 의료비부담뿐만아니라, 필수적치료가제공되지않아의료접근에심대한어려움이존재하는보장성과제함께검토 건강보험이외건강정책, 의료정책과유기적협력과제도출 33

41 Ⅴ. 보장성강화방향및주요추진전략 2 세부추진방안 (1) 생애주기별핵심적인건강문제의필수의료보장강화 1. 건강한임신과출산환경조성 1-1 의료비부담이없도록, 임신 출산보험적용강화 1-2 고위험임산부에대해서는특히더지원강화 1-3 난임가정의성공적인임신 출산을위한지원강화 1-4 분만취약지역의의료공급기반확충및의료비지원 2. 선천성기형및신생아에대한의료지원확대 2-1 선천성기형진단및치료에대한건강보험보장확대 2-2 신생아집중치료에소요되는의료비부담완화 3. 건강한미래를위한청소년 청장년핵심질병조기관리 3-1 초기충치치료를위한치과치료의보장성강화 3-2 효과적인만성질환관리를위한의료지원강화 3-3 정신질환초기관리를위한건강보험보장확대 3-4 병적고도비만의수술치료건강보험적용 4. 국민생명을보호하기위한안전관련의료의보장강화 4-1 중증외상및응급의료대응체계를위한건강보험지원강화 4-2 결핵박멸을위한치료비전액건강보험지원 4-3 환자안전을위한치료재료의의료보장강화 5. 고액중증질환에대한두터운보장으로의료비안심 5-1 4대중증질환필수의료건강보험적용 ( 국정과제 ) 5-2 척추및관절질환에대한건강보험보장강화 5-3 장기이식및중증화상에대한건강보험보장강화 6. 건강한노년과존엄한죽음을위한지원강화 세이상노인틀니 임플란트보험적용 ( 국정과제 ) 6-2 치매조기진단및치료를위한급여확대 6-3 호스피스 완화의료건강보험적용 건강보험중기보장성강화계획

42 (2) 고액비급여의적극해소및증가억제를위한관리체계도입 1. 중증환자부담이큰 3대비급여의해소와건강보험적용 ( 국정과제 ) 1-1 ( 선택진료 ) 선택진료비를폐지하고모두건강보험적용 1-2 ( 상급병실 ) 4인실까지보험적용하고, 일반병상 70% 이상확충 1-3 ( 간병비 ) 포괄간호서비스도입및건강보험적용 2. 의료비부담이큰고가검사의보험적용확대 2-1 임산부, 간질환등에대한초음파검사보험확대 2-2 척추 관절질환에대한 MRI 검사보험확대 3. 비급여의합리적관리를위한공적관리기반강화 3-1 비급여의료비용고지체계강화및정보공개확대 3-2 4대중증질환을중심으로선별급여제도의도입및운용 ( 국정과제 ) (3) 취약계층과사회적약자에대한의료지원강화 1. 장애인에대한보장구지원을내실있게강화 1-1 장애인보장구의확대및기준개선등지원강화 1-2 장애인보장구의지원원칙확립및지원방식개선 2. 필수재가치료에대한건강보험지원확대 2-1 휴대용산소치료, 재가호흡보조기등요양비적용확대 2-2 재가치료지원을위한건강보험지원체계개선 3. 저소득층과취약지에대한건강보험지원강화 3-1 본인부담상한제를소득계층에보다비례하여지원강화 ( 국정과제 ) 3-2 필수의료취약지에대한건강보험지원체계개발 35

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44 건강보험중기보장성강화계획 Ⅵ 세부영역별주요과제 1. 생애주기별핵심적인건강문제에대한필수의료보장 2. 비급여의적극적해소및관리체계도입 3. 취약계층과사회적약자에대한의료지원강화

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46 Ⅵ. 세부영역별주요과제 1 생애주기별핵심적인건강문제에대한필수의료보장 < 생애주기 / 질병단계별핵심적인건강문제개요 > 초기단계 ( 예방, 조기관리등 ) 치료단계 ( 중증질환 ) 유아 아동청소년청장년노년기 구강질환 15~24 세의료비 1 위 (14.8%) 구강질환의료비의 51.6% 가환자부담 (2~18 세 ) 12 세우식경험영구치지수 1.8 개 ( 주요선진국은 0.6~1.2 개 ) 로예방치료미흡 선천성질환 선천성기형 1~9 세사망원인 3 위 1 인당고액진료비뇌성마비 13 위 신생아치료 2013 년조산비율 6.5% 로지속증가 신생아집중치료및수술시설부족 자살등정신질환 10~39 세사망원인 1 위가자살 정신질환의적극적치료기피 병적고도비만 유병률빠른증가 만성질환유발 악화 고혈압, 당뇨등만성질환 사망원인당뇨 5 위, 고혈압성질환 10 위 심뇌혈관질환유발등기저질환 임신 출산 환자부담이 57% 로비급여의료비과다 결핵 발생률, 사망률 OECD 1 위 사고등외상및화상 30 세이하사망원인 2 위가운수사고 외상대응체계미비로적절치료미흡 구강질환 틀니, 임플란트등치아복원비용증가 암, 심뇌혈관등 4 대중증질환 사망원인 1~3 위암, 심장질환, 뇌혈관질환 50 개고액진료비질환중 40 개질환해당 척추, 관절등근골격계질환 전체질환군중의료비 1 위 (13.3%) 고가영상검사등비급여부담 25.0% 후기단계 ( 재활, 요양, 사망등 ) 치매 1 인당고액진료비 30 위 말기환자의의료비 말기암사망 3 개월내환자의료비가전체환자의료비의 20% 39

47 Ⅵ. 세부영역별주요과제 1 건강한임신과출산환경조성 문제현황 1 여성청장년층의보장률은 12년 45.2%( 전체 62.5%) 로성별, 연령별보장률비교시가장보장성이낮게나타나는계층 2 특히임신 출산과관련된진료비중본인부담진료비가 57.0% ( 비급여 47.4%) 로의료비부담이과다 ( 12년기준, 건보공단 ) 비급여항목별비율 : 초음파 35.1%, 검사 21.7%, 병실차액 19.1%, 선택진료 2.4% 3 고령산모증가로산모중약 27% 가고위험산모로분류되며, 조산아 저체중아등출산도매년증가추세 ( 통계청, 2013) 4 난임이보편화추세이며, 우리나라의난임치료기술력은우수하나경제적부담으로난임시술을포기하는경우가다수 - 난임진단자약 3명중 2명이치료를받지않거나치료중단, 치료포기사유의 2순위 (13.5%) 가경제적부담 체외수정평균시술비 : 300~400만원, 환자본인부담 120~220만원발생 5 출산율감소, 의료사고부담등으로분만산부인과는 07년 1,027개 12년 739개로감소 (288개) 하는등분만취약지증가 보장성방향 의료비부담이없도록, 임신 출산보험적용강화 고위험임산부에대해서는특히더지원강화 난임가정의성공적인임신 출산을위한지원강화 분만취약지역의의료공급기반확충및의료비지원 2,700~3,600억규모보장성확대, 정책수혜자임산부약 93만명 ( 중복포함 ) 건강보험중기보장성강화계획

48 1-1 의료비부담이없도록, 임신 출산보험적용강화 문제현황 여성청장년층의보장률은 12년 45.2%( 전체 62.5%) 로성별, 연령별보장률비교시가장보장성이낮게나타나는계층 특히, 임신 출산과관련된진료비중본인부담진료비가 57.0% ( 비급여 47.4%) 로의료비부담이과다 ( 12년기준, 건보공단 ) 비급여비율 : 초음파 35.1%, 검사료 21.7%, 병실차액 19.1%, 선택진료 2.4% 주요비급여검사료 : 양수검사 42.3%, 자궁경부세포검사 ( 예방목적 ) 26.7%, 임신성당뇨검사 6.2% ( 종합병원사례 ) 임신 출산진료비지원제도 ( 일명 고운맘카드 ) 의실효성한계 - 임출산에대해건강보험적용범위를확대하는대신바우처제도를 도입함에따라정책시행전후로진료비증가등문제점야기 08.12월고운맘카드도입및지원액단계적인상 (20만원 50만원, 다태아 70만원 ) 현금급여방식은공급자의유인수요가문제가될수있으며, 실제로고운맘카드도입후임출산의료비는타질환의의료비보다입원과외래모두에서유의하게증가 ( 서울대, 2012) - 이용자입장에서도사용하지않은지원금은자동소멸되므로필요하지 않은서비스를무리하게이용하게되는등문제점발생 고운맘카드는임신중진료 출산 산후진료비에만사용할수있으며, 분만예정일로부터 60 일이후에는사용불가 41

49 Ⅵ. 세부영역별주요과제 보장성강화방향 임신 출산을위한필수의료서비스의급여확대및진료비지원제도 ( 고운맘카드 ) 개선을통해실질적부담을완화하고이용자의합리적의료이용도모 세부방안및소요재정 ( 본인부담경감 ) 제왕절개분만시경제적부담완화 (16년) 제왕절개분만시입원진료비의본인부담이자연분만의약 3.8배 ( 종합병원사례 ) 정도로추정 - 제왕절개특성상자연분만보다진료비가많이발생되나, 그동안자연분만장려차원에서출산의료비본인부담면제등보장성정책에서제왕절개분만은제외 자연분만 : 통증조절을위한무통분만 ( 경막외마취 ) 건강보험적용 ( 04 년 ) 및 출산시진료비본인부담 ( 식대는 50% 부담 ) 면제 ( 05 년 ) 분만방법에따른의료보장의불형평성을해소하여제왕절개산모의의료비부담완화 - 제왕절개분만시입원진료비의법정본인부담을자연분만과유사한수준 (5~10%) 으로경감 - 제왕절개수술후통증조절 ( 통증자가조절법, PCA) 을위한수기료, 약제, 재료비에대해건강보험적용 현재경막외마취를이용한통증조절에대해질식분만산모는건강보험 적용, 제왕절개산모는요양급여비용의전액을본인이부담 소요재정 ( 연간 ) : 약 439~729 억원 대상자수 : 약 16 만명 건강보험중기보장성강화계획

50 ( 비급여해소 ) 임산부초음파검사건강보험적용 (16 년 ) 임출산비급여진료비중가장비중이큰초음파검사 ( 비급여비용의 35.1%) 에대해건강보험적용 추가적으로필요한초음파는고운맘카드 (50 만원 ) 로해결 진료지침, 국외사례등을고려하여건강보험적용횟수및초음파 종류등급여범위설정 - 초음파검사급여화를통해가격관리및적정진료유도 학회에서는임신중초음파검사를 4회정도권고하고있으나실제는평균 10회정도실시하는것으로파악 ( 외국의경우 1~3회정도건강보험적용 ) 임출산진료비지원제도개선방안에대한시민회의 : 현재과도하게시행되고있는초음파횟수에제한을두고급여화필요 ( 서울대, 2012) 소요재정 ( 연간 ) : 약 765~1,039 억원 대상자수 : 약 47 만명 ( 비급여해소 ) 분만시상급병실입원료건강보험적용 (16년) 분만산모의경우에는산욕기특성상 1인실이용에대한요구가높으나, 이에대한보험적용은거의없는상황 - 실제대부분의산모는 1인실을이용 ( 대한산부인과의사회 ) 분만전후일정기간동안 1인실등상급병실이용에대해서도건강보험을적용하고, 입원료의 50% 지원 ( 고려사항 ) 1인실입원수요증가에따라산부인과병 의원에서 1인실을충분히갖출수있도록제도개선병행필요 현재모든병원은전체병상의 50% 를일반병상 ( 다인실 ) 으로확보해야할의무 소요재정 ( 연간 ) : 약 607 억원 43

51 Ⅵ. 세부영역별주요과제 ( 제도개선 ) 고운맘카드이용확대 (16년) 고운맘카드사용대상및사용기간확대등제도개선을통해불필요한전액사용자제 - 임출산진료비이외영유아대상예방접종 검사 진료등에사용가능하도록하며, 사용기간 ( 현재는분만예정일 +60일이내 ) 도최대한연장 < 고운맘카드사용범위확대요구 ( 사례 ) > 임신및출산기간중사고 외상 질환, 임신으로만성질환이악화된경우, 한방및치과진료, 처방약이나철분제등의약품구입, 영유아예방접종, 산후조리비용, 출산용품등 초음파검사건강보험적용등급여확대에따른임신 출산진료비 변화등을모니터링하여고운맘카드의지원금액적절성도함께검토 건강보험중기보장성강화계획

52 참고 1 임신 출산보장성강화현황 시행구분급여범위확대내용 산전진찰급여개시 ( 00.7 월 ) 2000 ~ 2009 년 산전진찰 산전기형아감별검사 (Triple test, 풍진검사 ) 급여적용 ( 04.12월) 산전 AIDS 검사급여적용 ( 08.1월) 산전비자극검사 (NST) 급여적용 ( 09.3월) 산전기형아감별검사 (Quad test) 급여적용 ( 09.10월) 2004 년무통분만 산모의통증경감을위한 무통분만 급여적용 ( 04.1 월 ) 2004 년피임시술 정관 난관복원술급여적용 ( 04.7 월 ) 2005 년자연분만 자연분만, 신생아및조산아 저체중아입원본인부담면제 ( 05.1 월 ) 2005 년조산방지제 조기진통시조산방지제 트렉토실주 급여적용 ( 월 ) 2006 년출산요양비 요양기관외출산요양비 ( 현금급여 ) : 7 만원 25 만원 2008 년 임출산진료비지원 ( 바우처 ) 출산전진료비 20 만원지원 ( 임신출산진료비로변경, 09.7 월 ) 지원금액단계적인상 : 08.12)20 만원 10.4)30 만원 11.4)40 만원 12.4)50 만원 12.7) 다태아임산부 20 만원추가 지정요양기관확대 : 조산원 ( 12.4 월 ), 한방기관 ( 13.4 월 ) 2013 년 산모 태아모니터링 ( 태아심음자궁수축검사 ) 실제분만이이루어진경우에만급여대상이었으나조기진통시도급여적용 ( 비자극검사 ) 35 세이상임부는검사횟수를 1 회에서 2 회로확대 45

53 Ⅵ. 세부영역별주요과제 참고 2 임신 출산진료비현황 임신 출산진료비현황 ( 13년종합병원사례 ) 임 출산에지출되는평균의료비는자연분만 245만원, 제왕절개 303만원으로이중약 48~61% 를산모가부담 산모본인부담 ( 비급여 ) : 자연분만 117만원 (98만원), 제왕절개 184만원 (142만원) - 초음파비용은약 52만원으로분만방법에따른차이는없음 초음파횟수 (1인당) : 평균 10회 ( 산과일반 8회, 산과정밀 1회, 부인과 1회 ) 구분 < 1 인당평균임신 출산진료비현황 > 급여 + 비급여급여비급여 총진료비 본인부담 급여 ( 계 ) 공단부담 본인부담 비급여 ( 계 ) 선택진료 상급병실 ( 단위 : 만원 ) 초음파이외 자연분만 제왕절개 주 ) 동일의료기관에서산전진찰 분만 산후진료를모두받은임산부 ( 자연분만 61 명, 제왕절개 48 명 ) 대상 < 분만방법별출산시입원진료비현황 > 구분자연분만제왕절개 평균재원일수 3.3 일 6.8 일 급여 총진료비 103 만원 181 만원 본인부담 1.5 만원주 1 38 만원 비급여 23만원 57만원주2 본인부담합계 ( 급여, 비급여 ) 24.5만원 95만원 주 ) 1. 자연분만의법정본인부담비용은식대비용 (50% 부담 ) 2. 제왕절개의경우선택진료, 상급병실, 무통시술등으로인해자연분만보다비급여부담증가 건강보험중기보장성강화계획

54 1-2 고위험임산부에대해서는특히더지원강화 문제현황산모고령화등으로고위험임산부증가추세 - 13년고령산모 (35세이상 ) 구성비는 20.2% 로지속적인증가추세이며, 고령임신은고위험분만및고위험신생아증가의원인으로작용 고령산모구성비 : ( 09)15.4% ( 10)17.1% ( 11)18.0% ( 12)18.7% ( 13)20.2% - 늘어나는난임치료로다태아출생은 09~ 13 년간약 1.2 배증가 다태아출생 : ( 09)12,062 명 ( 10)12,841 명 ( 11)13,582 명 ( 12)15,321 명 ( 13)14,372 명 - 전체산모중약 27% 가고위험산모로분류 ( 통계청, 2013) 20 세미만 35 세이상산모, 37 주미만조산 다태아산모 (131 천명 ) 반면, 고위험산모를위한치료인프라및의료보장미흡 - 고위험산모와신생아를전문적으로담당하는시설및통합적, 일관성있는관리체계부재 일본, 미국등의경우고위험산모와신생아에대한통합 체계적인주산기 ( 임신 20주 ~ 출산 4주 ) 치료체계구축으로건강한출생지원 - 고위험산모를위한수가개선및건강보험확대를지속적으로추진하였으나여전히의료비의가계부담이높음 13 년민간단체 ( 인구보건복지협회 ) 의고위험임산부지원사업분석결과분만까지 환자가부담한평균의료비 ( 비급여포함 ) 는 375 만원 보장성강화방향의료비부담이높은고위험임산부의경제적부담을줄이고고위험산모에특화된의료체계를도입하여안전한분만환경조성및효율적의료서비스제공 47

55 Ⅵ. 세부영역별주요과제 세부방안및소요재정 ( 본인부담경감 ) 고위험임산부의입원진료비경감 (15년) 고위험임산부중다태아임산부및청소년산모에대해서는건강보험또는국가지원사업을통해의료비지원중 - 다태아임산부는고운맘카드 20만원추가 ( 총 70만원 ), 만 18세이하임산부는고운맘카드 (50만원) 와별도로정부에서 120만원추가 지원 청소년산모임신 출산의료비지원사업에따라맘편한카드발급 다태아 청소년산모이외조기진통등고위험산모에대해입원진료비 본인부담을경감 (20 10%) 하는등의료비부담완화 - 고위험산모기준, 경감방식등세부급여기준을마련하여적용 < 고위험임신의정의및예시 > ( 정의 ) 산모나태아가정상적인경우보다사망또는질병에이환될확률이높은경우이거나분만전후합병증이정상임신보다더많이발생할수있는경우 ( 예시 ) 임신합병증이있는경우, 임신고혈압증후군이있는경우, 다태임신인경우, 태반위치이상인경우, 유산이나조산의위험성이있는경우, 태아발육지연이나태아기형등태아이상을수반한경우, 양수질환이있는경우등 - 저소득 중위층고위험임산부에대해서는국정과제인 고위험임산부 별도진료비지원 방안을마련하여국가에서병행지원계획 전국가구평균소득의 150% 이하인조기진통등고위험임산부지원검토중 소요재정 ( 연간 ) : 약 71 억원 대상자수 : 약 13 만명 건강보험중기보장성강화계획

56 ( 보험확대 ) 임신성당뇨병진단및자가관리를위한보험확대 (15 년 ) 임신성당뇨병은우리나라임산부에서 11 년기준으로약 10.5% 정도의유병률을보이며, 계속증가하는추세 임신성당뇨병유병률 : ( 07)4.1% ( 08)5.2% ( 09)7.1% ( 10)9.0% ( 11)10.5% - 임신성당뇨병은임신성고혈압, 분만시손상, 출산후당뇨병발생 등과관련이있고, 거대아, 신생아저혈당등주산기합병증등유발 임신성당뇨병이발생한경우출산후에당뇨병으로진행하는비율은임신전 비만여성의경우 23.8%, 정상체중의경우 7.1% ( 공단보도자료, ) - 또한임신성당뇨병이있는경우정상임산부에비해출산시 입원기간이길고, 전체임신기간및분만시소요되는진료비 부담도증가 임신기간중총요양급여비용 ( 11 년 ) : 정상 135 만원, 임신성당뇨 146 만원 임신성당뇨에대한조기진단및적절한치료 관리를위한급여확대 - 현재임신성당뇨검사는고위험군및당뇨기왕력이있거나의심 되는경우에만급여되나, 학회권고안에따라모든산모로확대 대한산부인과학회에서는모든산모에서임신 24~28 주에임신성당뇨병 선별검사를권장하고있으며, 대부분이지침을따르고있음 ( 08 년산부인과 전문의조사결과약 97% 가정상임신부에서임신성당뇨검사시행 ) - 혈당검사지, 인슐린주사용재료등임신성당뇨산모의자가관리를 위한소모품에대해보험적용 임신성당뇨병은임신 24~28 주에진단을받고출산할때까지 10~14 주 정도혈당관리및일부에서는인슐린투여가필요하며, 임산부의경우 당뇨자가관리율이높아보장성확대효과가클것으로예상 ( 학회의견 ) - 급여확대소모품종류및개수등세부기준을마련하여적용 소요재정 ( 연간 ) : 약 105 억원 대상자수 : 약 22 만명 49

57 Ⅵ. 세부영역별주요과제 ( 맞춤형치료 ) 고위험산모에특화된의료체계도입및건강보험지원 (15년 ~) 산부인과 ( 분만 ) 및신생아치료를통합제공할수있는 고위험산모 신생아통합치료센터 를권역별로설치 운영 ( 제1차사회보장기본계획 ) 2017 년까지전국광역권별로설치하여총 17 개소운영목표 - 센터내에중증고위험산모 태아집중치료실수가개발및건강 보험적용 중증고위험산모는치명적인주산기합병증발생가능성이매우높아합병증 예방 감소를위해산모 태아모두집중치료실환자에준하는진료필요 소요재정 ( 연간 ) : 15~ 17 년간약 157 억원 ( 연평균 52 억원 ) 종합병원이상, 신생아집중치료실입원료, 입원기간 15 일 ( 일본사례참조 ) 가정 ( 맞춤형치료 ) 청소년산모의초기위기임신상담서비스보험적용 (15년) 청소년한부모대상으로초기위기임신상담서비스를도입하고, 관련수가신설및비용지원 - 청소년미혼모와태아의건강관리뿐아니라의료비, 거주, 양육등관련정보제공및시설연계등초기위기극복을위한전문상담제공 미혼모임신인지시상담또는수술을위해중소규모외래기반산부인과 ( 등록산부인과 의원약 15 백여개 ) 를찾는경우다수 의료기관과사회복지서비스간의연계를강화하여무리한낙태등방지 - 초기위기임신상담료및초진료에대한비용부담해소를위한 지원방안검토 청소년산모의경우맘편한카드 (120 만원 ) 고운맘카드 (50 만원 ) 의통합검토 소요재정 ( 연간 ) : 약 0.5 억원 대상자수 : 약 2 천명 ( 12 년한부모가족실태조사 ) 건강보험중기보장성강화계획

58 1-3 난임가정의성공적인임신 출산을위한지원강화 문제현황 난임진단자수증가추세로사회적지원확대필요 - 난임으로건강보험진료를받은환자가증가하는추세 난임진단자 : ( 07)178 천명 ( 10)198 천명 ( 13)202 천명 15~49 세유배우부인 3 쌍중 1 쌍의부부가난임을경험 ( 보사연, 2012) - 난임진단자 (15~49 세유배우부인 ) 약 3 명중 2 명 이치료를받지 않거나치료중단, 치료포기사유의 2 순위 (13.5%) 가경제적부담 난임진단자중미치료자 37.9%, 치료중단자 25.0%( 보사연, 2012) 난임에대한건강보험급여범위및국가지원금액의한계 - 남임의건강보험적용범위가난임진단검사또는임신촉진목적의 배란촉진제로제한 보조생식술 ( 체외수정, 인공수정등 ), 시술시소요되는검사 투약 처치등비용은비급여 - 난임치료시술비의일부를국가에서지원하고있으나대상자등 제한이있으며, 1 회당지원금액도실제소요비용의 40~46% 에불과 건강보험이적용되지않아시술비편차도상당 ( 최소 180 만원이하 ~ 최대 700 만원이상 ) - 체외수정지정시술기관 (140 개 ) 중상위 10 개병원의시술건수가 전체의 52.7% 를차지하는등수도권일부병원에집중 건강보험적용시시술과정의표준화및시술기관관리등을통하여지역의료기관을통한보편적인의료서비스로수혜가능 51

59 Ⅵ. 세부영역별주요과제 보장성강화방향 현행난임부부에대한예산지원사업의한계점을고려, 난임시술 지원을건강보험급여체계로전환하여실질적부담경감 현행지원방식은공적건강보험의위축및의료비의증가초래 ( 보사연, 2012) 난임부부들은난임시술에대한건강보험적용 (69.2%) 을최우선적으로요구 ( 보사연, 2013) 세부방안및소요재정 ( 보험적용 ) 난임치료시술비및시술을위한제반비용 ( 검사 마취 약제등 ) 에대해건강보험적용 (17년) - 현행지원사업내용및국외사례등을고려하여급여횟수설정 < 국외난임시술건강보험급여현황 > 프랑스 : 지원액 100%, 인공수정 6 회 / 체외수정제한은없으나 4 회권장 독일 : 지원액 50%( 04 년 100%), 인공수정 8 회 / 체외수정 3 회 ( 제도개선 ) 난임시술의료기관평가실시, 난임시술표준의학적 가이드라인제정 고시등난임시술전반에대한질관리강화 현재모자보건법개정추진중 소요비용 ( 연간 ) : 약 563~856 억원 건강보험중기보장성강화계획

60 참고 1 난임관련건강보험현황 난임으로인한진료환자및진료비현황 난임진료환자는 09년 16만명에서 13년 19만명으로연평균 3.7% 증가, 최근 3년간은 19만명대로유지 < 난임건강보험진료환자현황 > ( 단위 : 명 ) 성별 09년 10년 11년 12년 13년 연평균증가율 전체 165, , , , , % 남성 27,892 35,680 40,216 41,407 42, % 여성 137, , , , , % 난임으로인한건강보험진료비는 09 년 196 억원에서 13 년 236 억원으로 연평균 4.8% 증가, 13 년급여비는 147 억원지출 < 난임건강보험진료비현황 > ( 단위 : 백만원 ) 총진료비보험자부담금구분 09년 10년 11년 12년 13년 09년 10년 11년 12년 13년계 19,634 21,951 23,523 23,041 23,642 12,192 13,522 14,580 14,294 14,695 입원 1,313 1,395 1,447 1,300 1,188 1,042 1,108 1,153 1, 외래 17,033 19,268 20,721 20,508 21,555 10,242 11,506 12,470 12,388 13,109 약국 1,288 1,288 1,355 1, 난임관련보험급여기준일정기간임신이되지않아불임이의심되는경우에그원인을알기위한검사또는임신촉진목적의배란촉진제사용등치료의인정기준을다음과같이함가. 요양급여대상 - 피임없이정상적인부부생활을하면서 1년이내에임신이되지않은경우 ( 일차성불임 ) - 유산, 자궁외임신및분만후 1년이내에임신이되지않은경우 ( 이차성불임 ) 나. 위 가 에해당되지않으나, 환자가원하여실시한불임관련진료는비급여대상임 53

61 Ⅵ. 세부영역별주요과제 참고 2 난임부부지원사업현황 지원사업내용및지원현황 06년당시초저출산극복을위하여 난임부부시술비지원사업 을도입, 일정소득계층이하의난임부부에게시술비의일부를지원 - 시술종류 횟수, 지원금액, 소득기준등지속적으로확대실시지원사업내용 ( 지원종류 ) 체외수정시술등보조생식술및인공수정시술 보조생식술 : 체외수정시술 (IVF), 난자세포질내정자주입술 (ICSI) 등약 10여종 ( 지원대상 ) 여성연령만 44세이하, 전국가구월평균소득 150% 이하 가족수가 2인인경우월평균소득 575만원 ( 직장가입자건보료 172,378원 ) 10년기준완화 : 도시근로자월평균소득 130% 이하 전국가구월평균소득 150% 이하 ( 지원금액및횟수 ) - 인공수정 : 50만원 / 회, 최대 3회 10년부터지원 - 체외수정 : 신선배아 180만원 / 회 동결배아 60만원 / 회, 각각최대 3회 동결배아미발생시신선배아 4회까지지원 신선배아의경우기초생활수급자는 1회당 300만원이내지원 12 년의경우인공수정은전체시술건수의 71.7%, 체외수정은 62.7% 에대해 시술비지원이이루어짐 < 인공수정및체외수정시술비지원사업현황 > ( 단위 : 억원, 건, %) 구분 2010년 2011년 2012년인공수정체외수정인공수정체외수정인공수정체외수정 지원금액 전체건수 44,802 39,744 41,217 45,226 42,147 48,238 지원건수 31,604 24,282 31,684 30,033 30,223 30,263 지원비율 자료 : 난임부부지원사업개선방안연구 ( 국가생명윤리정책연구원, 2013) 건강보험중기보장성강화계획

62 난임시술비용인공수정 - 12년기준으로 1회당총비용이자연주기인공수정은약 44만원, 과배란유도를한경우에는약 56만원정도발생 - 총시술비용대비본인부담비율이약 15% 인공수정시술비총액분포 : 50 만원 36.6%, 50 만원초과 63.4%( 보사연, 2012 년 ) 체외수정 - 체외수정은시술방법에따라비용의차이가크며, 일반적인체외수정의경우 12년기준으로자연주기를이용한경우는 230만원, 과배란유도를한경우에는약 274만원의비용이발생 - 총시술비용대비본인부담비율이체외수정은 27~37%, 세포질내정자이식술 / 체외수정은 36~42% 수준 < 지원사업난임시술비용 (2012 년 ) > ( 단위 : 만원 ) 구분 1 회당지원금기준 1 회당총비용 1 회당정부비용 정부지원비율 (%) 인공수정 50 만원이내 44~56 38~48 85~86 체외수정 신선배아이식 체외수정 (IVF) 세포질내정자이식술 / 체외수정 (IVF/ICSI) 동결배아이식 180 만원이내 180 만원이내 14 년부터 60 만원이내 230~ ~172 63~73 247~ ~174 58~ 주 ) 1. 자료 : 난임부부지원사업개선방안연구 ( 국가생명윤리정책연구원, 2013) 2. 비용의최소와최대는자연주기와과배란유도방법에따른차이 3. 체외수정은시술방법에상관없이지원금액이 180만원이었으나 14년부터체외수정중동결배아이식은 60만원이내로차등 55

63 Ⅵ. 세부영역별주요과제 참고 3 외국의난임시술지원현황 유럽등많은나라에서는정부가기금의형태, 건강보험적용등의방법으로난임부부의보조생식술비용을지원하는것이세계적추세 ( 지원시술 ) 주로체외수정시술에대한지원을하고있으며, 프랑스 독일등일부국가에서는인공수정도지원 ( 지원기준 ) 난임부부의연령, 비만의여부등과같은건강상태, 시술횟수등에대한기준이있음 ( 지원방법 ) 사회보장보험또는시술비지원기금을통해지원 ( 시술비용 ) 난임진단을위한검사, 과배란을위한약물, 초음파, 상담등대부분지원 발생비용중지원이가능한항목의금액중일정비율또는시술당정액제지원 < 외국의난임시술지원현황 > 국가지원대상지원내용지원금액 프랑스 독일 여성 43 세이하 기혼여성 25~40 세이하 남성 25~50 세로불임 수술경험없어야함 인공수정 6 회 체외수정 4 회권장 100%( 건강보험 ) 인공수정 : 배란유도제 사용시 6 회, 미사용시 8 회 체외수정 3 회 냉동배아이식지원안됨 50%( 건강보험 ) 04년에 100% 에서 50% 로축소 영국여성 39 세이하 체외수정 3 회 100%(NHS 기금 ) 호주 여성 39 세이하 체외수정시술 1회당일정액보상 국고 일본 여성 43 세이하 체외수정지원 인공수정에대한지원은없음 연 15만엔, 5년간지급 ( 국고 ) 냉동배아이식은 7.5만엔 자료 : 임신 출산진료비지원사업개선방안연구 ( 서울대, 2012) 난임부부지원사업개선방안연구 ( 국가생명윤리정책연구원, 2013) 건강보험중기보장성강화계획

64 1-4 분만취약지역의의료공급기반확충및의료비지원 문제현황출생아수감소로인한수익저하, 의료사고의부담등으로산부인과병원및산부인과의사 ( 전문의 수련의 ) 감소 - 분만산부인과의경우 07년 1,027개에서 12년 739개로 5년간 288개감소, 산부인과의원의폐업은심각한수준으로증가 산부인과 ( 의원 ) : ( 08) 개업 87개, 폐업 155개 ( 12년) 개업 38개, 폐업 65개 - 신규산부인과전문의가 01년 270명에서 12년에는 90명으로 1/3로급감, 최근 10년간매년평균 17% 의산부인과전공의가수련포기산부인과없는시 군 구가지속적으로증가 - 전국 232개시군구중산부인과가없거나산부인과가있어도분만이어려운지역이 46개시 군 ('13년 06월기준 ) 산부인과의료기관이없는지역 22곳, 산부인과가있으나분만실이없는지역 24곳 - 특히농어촌지역중심으로분만이가능한산부인과가감소분만취약지산모의건강문제및사회경제적부담발생 - 산부인과감소로인해농어촌산모의주요합병증발생률은도시지역에비해통계적으로높은것으로조사 유산 자궁외임신및기타임신에따른합병증 1.25배, 임신중독증 1.15배 ( 건양대, 2010년 ) - 산전진찰때마다원거리이동, 대도시원정출산등은산모의시간적, 체력적, 경제적부담을야기 57

65 Ⅵ. 세부영역별주요과제 보장성강화방향분만취약지산모의건강한산전관리및분만을위한경제적부담을완화하고취약지산모 신생아의건강증진도모농 어촌지역등분만취약지의분만수가개선등을통해분만취약지해소또는증가를막고안정적인분만환경조성 세부방안및소요재정 ( 산모지원 ) 분만취약지를선정하고, 임신 출산진료비 ( 고운맘카드 ) 지원금액을현행 50 만원 70 만원으로, 20 만원추가지원 (16 년 ) - 취약지특성을고려하여고운맘카드를병원진료이외에응급 이송을위해민간구급차이용시에도고운맘카드를사용할수 있도록개선 ( 분만인프라확대 ) 분만취약지의산부인과가원활히운영될수 있도록분만수가, 야간분만수가등관련수가개선 (16 년 ) 취약지분만수가가산시범사업 ( ) 결과를분석 평가하고협의체등을통해수가개선을위한세부방안수립 소요재정 ( 연간 ) : 약 100 억원 대상자수 : 약 10,892 명 ( 14 년취약지 46 개지역기준 ) 건강보험중기보장성강화계획

66 참고분만관련현황 분만을위한인프라현황 분만산부인과 : ( 07) 1,027 개 ( 12) 739 개 (5 년간 288 개감소 ) < 연도별요양기관종별분만을받는기관수추이 > 종별 07년 08년 09년 10년 11년 12년 07년대비 총계 1, 상급종합 종합병원 병원 의원 조산원 보건기관 출처 : 2012 건강보험통계연보, 2013년, 건강보험심사평가원자료 ( 12년통계 ) < 산부인과개 폐업현황 > 종별 08년 09년 10년 11년 12년개업폐업개업폐업개업폐업개업폐업개업폐업 총계 상급종합 1 1 종합병원 병원 의원 신규산부인과전문의 : ( 01) 270 명 ( 12 년 ) 90 명으로 1/3 급감 - 최근 10 년간매년평균 17% 의산부인과전공의들이수련포기 - 산부인과수련병원의약 3/4 이전공의확보율 50% 이하 ( 10.5 월기준 ) 산부인과또는분만실이없는지역현황 ( 13.6 월기준 ) - 산부인과가없는지역은총 22 개군지역, 산부인과는있으나분만실이없는 지역은총 24 개시군구 - 특히농어촌지역은분만인프라더욱심각, 분만취약지모성사망비는기타지역에 비하여현저하게높음 강원도 11곳분만시설없고, 신생아 10만명당산모사망전국평균 14명이나강원은 34명 59

67 Ⅵ. 세부영역별주요과제 분만비용 우리나라와 OECD 국가의분만비용비교연구결과에의하면일본의 5 분의 1, 독일 프랑스등의약 3 분의 1 수준임 취약지분만수가인상시범사업 ( 13.3~ 14.2) ( 대상기관 ) 의료법 제 3 조에따른의료기관으로서의원, 조산원, 병원, 종합병원및 지역보건법 제 8 조에따른보건의료원 제외기관 : 1월이상휴업기관, 2014년 6월이전폐업한기관, 신규개설기관으로 6월미만인기관, 분만시설을공동이용하는요양기관 ( 지원내용 ) 연간분만건수가 200 건이하인요양기관의자연분만건수에대해 200%(50 건이하 ), 100%(51~100 건이하 ), 50%(101~200 건이하 ) 수가인상분을 평가후지급 < 조사대상국가들의명목환율에의거한국가별보정분만비용 > 국가 정상분만총비용 간접비용보정총비용 미화환산총비용 프랑스 2,499 1, ,560.63$ 독일 2, , ,568.19$ 영국 1, , ,877.72$ 네덜란드 $ 미국 7,737$ 5,506.8$ 5,506.80$ 뉴질랜드 2,540$( 뉴질랜드 $) 2,540$ 1,295.40$ 일본Ⅰ( 동경시내산부인과병원 ) 550, ,320 5,208.99$ 일본Ⅱ( 지방진료소 ) 294, ,874 2,349.42$ 대만 16,370$( 대만 $) 16,370$ $ 싱가폴 2,407$( 싱가폴 $) 2,407$ 1,594.05$ 한국Ⅰ( 국립대학병원 ) 1,638,668원 1,329,788원 $ 한국Ⅱ( 병 의원 ) 975,414원 626,534원 $ 평균비용 2,147.5$ 간접비용보정총비용 = ( 정상분만총비용 - 간접비용 ) + 1일당간접비용 < 출처 : OECD 국가의산과진료서비스제도및보험수가비교연구최종보고서 (2009), 연세대학교의료법윤리학연구소 > < 분만가산대상기관 > 자연분만상급종합보건계병원의원조산원청구건수종합병원병원의료원 계 건이하 ~100건 건 ~200건 주 ) 가산지급예정기관 : 휴업, 폐업, 개설기간 6개월미만기관등은제외 건강보험중기보장성강화계획

68 2 선천성기형및신생아에대한의료지원확대 문제현황 1 선천성기형은 1~9 세의사망원인 3 위로, 전체영아사망의 19.5% 차지 2013년사망원인 (1~9세) : 악성신생물 (17.0%), 운수사고 (14.8%), 선천기형 (9.1%) 2 산모고령화등에따라선천성기형환자수및진료비증가추세 - 7년간 ( 05~ 11년) 0세의 선천기형 변형및염색체이상 으로진료받은환자수는연평균 15.4%, 1인당입원진료비는 7.2% 증가 - 선천성기형 질환군의개인의료비는 11년기준약 2,164억원이며, 전체진료비대비비급여본인부담률이 30.2% 로높은수준 질병별및사회경제요인별의료비규모추정연구 (2011년기준 ) ( 건보공단, 2013) 3 미숙아등신생아치료수요는계속증가하고있으나, 치료시설은부족하고건강보험이적용되지않는비급여가여전히높은수준 미숙아진료환자수는최근 5년간만명증가 ( 09년 16,223명 13년 26,408명 ) 하였으나신생아집중치료실병상수는 267개증가, 의료기관수는 10개감소 보장성방향 선천성장애 ( 기형 ) 진단및치료에대한건강보험보장확대 신생아집중치료에소요되는의료비부담완화및시설확충 1,200~1,400억규모보장성확대, 정책수혜자영유아 89만여명 ( 중복포함 ) 61

69 Ⅵ. 세부영역별주요과제 문제현황고위험임산부와함께고위험신생아및진료비증가 - 37주미만의미숙아 (6.0%), 2.5kg이하저체중아 (5.2%) 매년증가, 특히다태아의경우 54.2% 가 37주미만으로출생 조산아 (37주미만 ) : ( 00) 3.8% ( 10) 5.8% ( 11) 6.0% ( 12) 6.3% ( 13) 6.5% 저체중아 (2.5kg 미만 ) : ( 00) 3.8% ( 10) 4.9% ( 11) 5.2% ( 12) 5.3% ( 13) 5.5% - 조기분만은영아사망의중요인자이면서선천성기형 합병증을동반하는경우가많아장애발생및사회적부담의요인으로작용 저체중출산이포함된질환군 (P05-P07) 의 1인당진료비가상위 21위 ( 12년) 산모의고령화등에따라선천성기형환자수및진료비도증가추세 - 7년간 ( 05~ 11년) 0세 의 선천기형 변형및염색체이상 으로진료받은환자수는연평균 15.4%, 1인당입원진료비는 7.2% 증가 - 질병별의료비규모추정연구에따르면 선천성기형 질환군은전체진료비대비비급여본인부담률이 30.2% 로높은수준 선천성기형 의개인의료비는 2011년약 2,164억원으로추정 ( 건보공단, 2013) 조산아등신생아치료수요는계속증가하고있으나, 치료시설은부족하고건강보험이적용되지않는비급여가여전히높은수준 미숙아진료환자수는최근 5 년간만명증가 ( 09 년 16,223 명 13 년 26,408 명 ) 하였으나신생아집중치료실병상수는 267 개증가, 의료기관수는 10 개감소 신생아집중치료실현황 ( 복지부 ) 구분 저체중출생아수 (A) 병상수 (B) 저체중출생아수 / 병상수 (A/B) 필요병상수 (C) 부족병상수 (C-B) 병상수 ( 개 ) 25,870 1, , (A) 12년저체중출생아수 ( 통계청 ), (B) 신생아중환자실병상수 ( 13.12월, 건강보험심사평가원 ) 및 13년도사업기관확충병상, 어린이병원확충병상포함 건강보험중기보장성강화계획

70 보장성강화방향 선천성질환 장애의조기진단, 재활, 성장에따른지속적치료등 지원강화및고위험신생아의비급여진료비해소 세부방안및소요재정 선천성기형 ( 장애 ) 진단및치료에대한건강보험보장확대 (18년) 1) ( 조기발견 ) 신생아난청선별검사급여확대선천성난청은선천성질환중발생률이높은질환중의하나이며, 조기발견및재활치료시언어 지능장애최소화로비용효과적 - 신생아난청은원인불명이약 50% 로선진국에서는전체신생아를대상으로선별검사실시, 우리나라는약 75% 정도가검사실시 선별검사시행시연간 7천억원의사회적비용절감추정 ( 신생아난청조기진단사업비용효과분석자료집, 2012) 청각선별검사는급여와비급여항목이있으나비급여검사다수실시 - 저소득층에대해서는비급여검사비의일부를지원하고있으나지원금액이실비용의 32~64% 수준 임신기간및태아발육과관련된장애 질환군의비급여중청각선별검사가상위 3 위 ( 종합병원사례 ) 난청조기진단지원사업 지원대상 : 최저생계비 200% 이하대상 지원내용 : 비급여선별검사종류에따라 10,000원 ( 자동이음향방사검사 ) 또는 27,000원 ( 자동청성뇌간반응검사 ) 지원재검시난청확진급여검사비의본인부담금 비급여선별검사비용 : 2~8 만원수준 63

71 Ⅵ. 세부영역별주요과제 선천성난청을조기에발견하기위한비급여청각선별검사에대해건강보험적용 - 자동화이음향방사검사 및 자동화청성뇌간반응검사 급여전환 - 저소득층에대해서는본인부담을지원하는국가예산사업병행추진 소요재정 ( 연간 ) : 약 110~147 억원 대상자수 : 약 43 만명 2) ( 조기발견 ) 신생아선천성대사이상선별검사급여확대 선천성대사이상질환 은진단이늦어지면돌이킬수없는손상을초래하나조기에진단하여치료하면손상예방가능 특정유전자의돌연변이로인하여이유전자가합성하는단백질에이상이생겨발병하는질환으로대사되지못한중간산물이체내에축적되어다양한기능장애발생 선천성대사이상검사중 6종류에대해서는전체신생아대상으로국가지원사업을실시하고있으나, 40여종의대사이상질환을한번에검사할수있는비급여검사를실시하는경우도많음 임신기간및태아발육과관련된장애 질환의비급여중선천성대사이상검사가상위 2 위 ( 종합병원사례 ) 선천성대사이상검사지원사업 ( 전체신생아 ) 지원내용 : 갑상선기능저하증등 6 종류의검사비 ( 본인부담없음 ), 확진급여검사비의본인부담금 5 만원이내 선천성대사이상질환으로확진된경우특수조제분유등지원 비급여검사인 광범위신생아선천성대사이상선별검사 에대해건강보험적용 소요재정 ( 연간 ) : 약 227 억원 대상자수 : 약 43만명 건강보험중기보장성강화계획

72 3) ( 치료지원 ) 언어치료건강보험적용아동의언어발달이상은정신 운동발달에영향을미치기때문에조기발견및초기의집중적인언어치료가미래적응수준과삶의질을높이는데매우중요아동에서언어치료가필요한경우는전반적발달장애및지적장애등중증장애에해당하는경우가많고, 최소 6개월이상지속적으로치료를받아야하므로가족의경제적부담상당 뇌성마비 환자의 1인당언어치료비용은연간 82만원정도로비급여비용중가장많이차지 ( 종합병원사례 ) 뇌병변장애등아동을대상으로언어치료건강보험적용 - 언어치료는전반적발달장애아등에있어의사소통장애를해결하는유일한치료법이며, 장애아동가족의경제적부담완화를위해보장성강화필요 12년언어재활사국가자격증제도를도입 ( 장애인복지법개정 ) 하여 부터는언어재활사국가자격증소지자만서비스제공가능 - 급여적용대상자및횟수등세부기준을마련하여적용 청각장애, 뇌병변장애, 언어장애, 지적장애, 자폐증후군, 구순구개열등 소요재정 ( 연간 ) : 약 171~341 억원 대상자수 : 약 15 천명 65

73 Ⅵ. 세부영역별주요과제 4) ( 치료지원 ) 선천성악안면기형 ( 구순구개열 ) 의건강보험적용확대 선천성기형중 악안면기형 에서수술비율 (36.8%) 이가장높고, 건강보험진료비중본인이가장많은금액 (30%) 을부담하고있음 ( 심평원, 2012년 ) - 선천성안면기형중에서는구순구개열이가장많이발생하는질환이며, 성장 발육단계에따라반복적치료가필요하여질병부담지속 구순구개열의반흔교정술 에대해보장성확대를실시하였으나, 보편적으로실시하는구순비교정술, 치아교정술등에대한본인부담여전 6 세이하의경우순열 구개열수술로인한안면부반흔제거술 1 회급여 (2013 년 ) 환자단체설문결과구순구개열환자의급여확대요구도 1위치아교정, 2위구순비교정술이며, 일본 호주등에서도선천성안면기형의치과교정급여 ( 심평원, 2012) 급여확대요구도및의학적필요성등을고려하여구순구개열의구순비교정술및치아교정에대해건강보험적용 - 구순비교정술은안면부반흔제거술과동일하게만 6 세이하대상급여 관련연구에서구순구개열환자에서호흡, 저작, 발음등고려, 성장기중의코의변형은기능적필요가더많을것으로판단하고급여필요성제시 ( 심평원, 2012 년 ) 선진국의경우사고 질환 선천성질환에의한성형수술은대부분급여적용 ( 네덜란드, 이탈리아, 스페인, 영국등 ) - 치아교정은모니터링을거쳐기타안면기형에대해서도단계적확대검토 구순구개열환자에서교정치료의 1차적인목적은원활한저작기능회복과 2차적인구강병예방및수술안정성이므로급여확대바람직 ( 치과교정학회등 ) 소요재정 ( 연간 ) : 약 500 억원 대상자수 : 약 1 만명 - 급여화 1년차소요재정은 500억원, 급여화다음연도부터는연평균 87억원소요예상 건강보험중기보장성강화계획

74 신생아집중치료에소요되는의료비부담완화 (16년) ( 보험확대 ) 신생아중환자실치료과정에서의학적필요성이높고비용부담이큰초음파, 치료재료, 주사제등주요비급여항목에대해전면조사하여비급여가없도록건강보험확대 신생아중환자실에서치료받은경우선택진료비 29.2%, 초음파검사 20.6%, 치료재료 15.0%, 주사료 9.5% 순으로비급여부담발생 ( 12년) ( 전문시설확충 ) 중환자실등신생아 영유아전문시설이확충될수있도록수가및보험기준체계를보완하고정부지원을강화 신생아집중치료실의재원기간, 소모품등보험산정기준개선, 소아처치의수가체계를성인과동일하게적용하지않고특성에맞게분화등추진 소요재정 ( 연간 ) : 약 144~170 억원 대상자수 : 약 2 만명 67

75 Ⅵ. 세부영역별주요과제 3 건강한미래를위한청소년 청장년핵심질병조기관리 문제현황 1 구강질환 은 15~24세의료비 1위, 15세미만 3위의청소년기과부담질환으로, 초기치료미흡시발치, 보철로이어져고액의치료비유발 치아우식증 ( 충치 ) 치료는아말감이보험적용되나안전성우려, 저수가등으로연평균 9.8% 감소 ( 09~ 13), 대다수 (82.2%) 는비급여인광중합형복합레진사용 2 청장년층부터노년층까지고혈압, 당뇨등 만성질환 이급격히증가중이나, 적절한관리는미흡하여중증합병증과의료비부담야기 - 10대사망원인중 6개가만성질환이며, 진료비증가율 ( 02~ 11년) 이 233.6% 로전체진료비증가율 (145.5%) 의 1.6배에달함 10년고혈압 당뇨병환자 1천만명, 30년 2천만명 (30세이상인구의절반 ) 예상 - 만성질환조절실패에따른중증입원및합병증사례가증가하여예방가능한입원건수가 OECD 평균의약 2.5배에달함 12년고혈압조절률은 42.5%, 당뇨병조절률은 28.1% 에불과 미조절당뇨병으로입원한건수 (10만명당) : 한국 127.5건, OECD 평균 50.3건 3 주요 정신질환 일년유병율은 18~64세인구의 10.2%( 알코올 니코틴사용장애제외 ) 로 06년(8.3%) 대비 22.9% 증가 ( 11년정신질환실태조사 ) - 사회경제적비용은 10년 23조 5,298억원추정 (SERI, 2012) - 특히, 12년자살사망률은 10만명당 28.1명으로 OECD 1위이며, 자살로인한사망이 10~39세 1위, 40~59세 2위로사회적문제 - 반면, 정신질환자중정신과전문의의상담 치료를받은비율은 15.3% 로, 선진국 에비해매우낮은수준 미국 ( 10) 39.2%, 뉴질랜드 ( 06) 38.9%, 호주 ( 09) 34.9%, 한국 ( 11) 15.3% 4 19세이상성인중 고도비만 (BMI 30 이상 ) 인구는 98년 2.2% 에서 12년 4.8% 로약 2.2배증가, 197만명이상으로추정 건강보험중기보장성강화계획

76 - 사회경제적비용은 01년 1조원에서 05년 1조 8천억원으로증가, 전체의료비의 3.8% 에해당 ( 건보공단, 2008) - 특히, 병적인고도비만 (BMI 40 이상 ) 은사망률 (2.1배) 이외에심장질환 (3.3배), 당뇨 (2.3배), 암 (1.6배) 등의위험인자이며, 주로저소득층에서호발하는등가구소득이낮을수록더욱문제가되기에의료비부담완화필요 보장성방향 초기충치치료를위한치과치료의보장성강화 효과적인만성질환관리를위한의료지원강화 정신질환초기관리를위한건강보험보장확대 병적고도비만의수술치료건강보험적용 3,600~3,900억규모보장성확대, 정책수혜자청소년 청장년등약 448만명 ( 중복포함 ) 69

77 Ⅵ. 세부영역별주요과제 3-1 초기충치치료를위한치과치료의보장성강화 문제현황 ( 질병부담 ) 구강질환의의료비규모는 15~24세의주요질환중 1위, 15세미만 3위로소아및청소년기과부담질환 ( 건보공단, 2013) - 치아우식증 ( 충치 ) 은뚜렷한감소를보이고있으나 13년진료인원이약 529만명으로다빈도 7위질환이며, 환자수의 34% 가 19세이하 건강보험인구대비충치환자수비율 : 0~19세 16.5%, 20세이상 8.9% 우식경험영구치지수 (12세) : ( 00) 3.3개 ( 06) 2.17개 ( 10) 2.08개 ( 12) 1.8개 - 충치초기치료가제대로이루어지지않을경우치수염, 발치, 보철로이어져고액의치료비를유발하게되므로조기진단및예방이매우중요 ( 예방치료 ) 09.12월부터치아홈메우기에대한건강보험적용으로충치예방효과는달성한것으로분석되나, 실제실시율은 10% 미만에그침 - 치아홈메우기 는충치발생을예방하여잠재적인의료비지출부담을경감시키고국민건강을증진시키는정책효과를보이는것으로평가 치아홈메우기는 12 년보험적용이후대상연령 ( 만 6 14 세 14 세이하 18 세이하 ) 및대상치아 ( 제 1 큰어금니 제 1,2 큰어금니 ) 확대실시 치아홈메우기급여후충치치료치아대상감소 ( 심평원, 2011) 월 6~14세이하의치아홈메우기보험적용대상어린이중충치환자 11만명중치료치아대상감소 : 약 3만5천명규모 (31.4%) 월충치진료비약 33억원중치료치아대상감소로인한재정절감효과 : 약 19억 4천만원규모 (58.6%) 치아홈메우기의급여적용확대시점별효과를분석한결과, 치아홈메우기를시술받은해당기간동안각각 94.1%(1년 ), 94.2%(1년 10개월 ), 93.7~ 96.1%(6개월 ) 의치아우식증예방효과가나타남 ( 심평원, 2014) 건강보험중기보장성강화계획

78 - 반면, 치아홈메우기의실시율은당초예상인구의약 80% 정도로 추정하였으나실제실시율은 9.0~9.6% 정도로낮고, 시술인원 1 인당 연평균 2.6 회시행 치아홈메우기실시율 : ( 10) 9.5% ( 11) 9.0% ( 12) 9.6% ( 당초추정 80%) 치아홈메우기실시율이낮은이유는기존보건소를통한무료사업과달리 건강보험에서는본인부담이발생되는점이영향을미쳤을것으로추정 치과분야보험급여확대방안공동연구 ( 건보공단 치협, 2013), 국민건강보험급여화에따른공공재원기반치면열구전색공급량변화 ( 최진선, 2014) < 치아홈메우기본인부담사례 > ( 단위 : 원 ) 구분 진찰료 ( 초진 ) 치아홈메우기비용 수가 소아가산 요양급여비용총액 본인부담금 만 5세 13,310 53,280 69,260 82,570 24,770 만 13세 12,630 53,280-65,910 19,770 주 ) 치과의원급종별가산 (15%), 만 8세미만처치료의소아가산 (30%), 만 6세미만진찰료의 소아가산 ( 초진 9.03점 ), 의원급외래본인부담 (30%), 연평균 2회기준 ( 아말감치료 ) 보험이적용되는아말감치료환자수는연평균 9.8%( 09~ 13년 ) 감소, 대다수 (82.2%) 는비급여인광중합형복합레진충전술실시 - 아말감사용이줄어드는요인은안전성논란도있으나, 불충분한수가및재료비등으로의료공급자들이재료공급과치료를기피하는요인도일정존재 치과용아말감의안전성에대해미국 (FDA), 유럽연합등은치료과정에있어 인체위해성의증거가없다는입장으로여전히치과치료재료로사용중 아말감의보험가격이실거래가의약 40%( 캡슐형 29.5%, 정제 분말형 50%) 수준 ( 치과의사협회제출자료 ) - 국제수은협약에서치과용아말감을캡슐형으로사용권장 71

79 Ⅵ. 세부영역별주요과제 치과용아말감의협약내용 아래조치들중두가지이상선택 1 국가목표수립으로치과용사용억제 2 경제적 효과적무수은대체제사용촉진 3 아말감을선호하는보험정책억제 4 치과용아말감은캡슐형으로사용 5 물 토양유출저감을위한치과시설 BEP 장려 보장성강화방향치아홈메우기본인부담경감을통해예방진료의접근성향상및충치발생에따른불필요한의료비지출을사전에방지아말감충전치료의장애요인이되는문제점을개선하고, 의료비부담이큰비급여충전치료에대해단계적급여적용세부방안및소요재정 ( 기초예방 ) 충치예방을위한치아홈메우기본인부담완화 (17년) 충치예방효과가뛰어나 18세이하에보험적용중인치아홈메우기에대해본인부담감면 (30 10%) 또는면제 13년도실수진자 664,083명, 1인당평균진료비 89,890원소요재정 ( 연간 ) : 약 163~241억원 대상자수 : 약 86만명 (30% 증가예상 ) ( 충치치료 ) 충치치료를위한수가개선및보험확대 (15년/ 18년 ) 비용효과성이가장우수한아말감치료행위가활성화될수있도록행위료및재료비를적정수준으로조정 (15년) - 보다안전하여국제적으로사용이권장되는캡슐형아말감의수가를현실화하고, 아말감치료기피를정부-치과계공동으로해소노력 - 소요재정 ( 연간 ) : 약 47억원 대상자수 : 약 26만명 건강보험중기보장성강화계획

80 구강질환의의료비부담이큰청소년중우선 12세이하에대하여광중합형복합레진충전치료를건강보험으로적용 (18년) 보험적용의효과성등을검증하여타연령으로확대하는방안검토 - 소요재정 ( 연간 ) : 약 1,325억원 참고 : 연령대별치아우식증진료환자수 ( 단위 : 명, %) 구분 0 14 세 세 세 세 세 75 세이상계 환자수 1,414,852 1,088,930 1,003,514 1,003, , ,213 5,256,763 환자수비율

81 Ⅵ. 세부영역별주요과제 참고 1 아말감 ( 충치충전재료 ) 관련국외현황 아말감의안전성에대한각국의입장 미국치과의사회나한국의경우아말감의안전성에더무게를두고있고, 유럽은 아말감의사용에대하여주의를기하는편 < 아말감의안전성에대한각국의입장 > 국가 미국 FDA 유럽연합, 뉴질랜드, 캐나다 스웨덴, 덴마크, 독일 아말감안전성에대한입장 치과용아말감에대한안전성과관련된자료분석결과극소수환자에서국부적인과민반응이외에인체에심각한위해를가한다는증거가없음을발표 (1990 년, 1997 년, 2002 년 ) 치과용아말감에대한안전성과관련하여극소수환자에서국부적인과민반응이외에인체에심각한위해를가한다는증거가없음을발표하는등미국 FDA 와동일한입장을견지 아말감사용을규제하는이유는인간과환경의수은노출을일반적으로감소하기위함이지아말감을통한개별적인위험성때문이아님 외국의아말감사용현황최근환경에미치는영향을고려하여유럽일부국가에서생산 사용을중단하기도하였으나미국등많은국가에서아말감을여전히어금니수복재료로사용 < 충전재료중아말감사용비율 > 캐나다 (1996 년 ) 스웨덴 (1997 년 ) 영국 (2002 년 ) 미국 (1998 년 ) 1979 년이래 38% 아래로사용 21% 현재는사용중단 유치 41%, 영구치 56% 50% 대한치과의사협회자료 건강보험중기보장성강화계획

82 참고 2 국가별치과부분급여현황 국가 독일 치과급여범위및본인부담 18세이하무료 19세이상본인부담 - 수술치료 (30~50% 정률 ), 치과보철 (50%), 치과의치 (60%) 프랑스 15 세 ~18 세에대해무료로구강위생, 치과검진제공 19 세이상본인부담 : 예방치료 (30%), 틀니 교정 (80%) 영국 무료인경우 - 65 세이상 ( 여성 60 세 ) 노인, 18 세미만, 저소득층, 임산부 본인부담 : 346 파운드이내에서 80% 본인부담 스웨덴 19세이하의경우치과진료와예방처치는무료 20 세이상본인부담 : 총진료비 700 크로네까지전액부담 뉴질랜드 16세이하 : 기본적인치과치료는무료 성인치과는응급외에는본인부담 일본 급여 : 30% 본인부담 - 치료 ( 일반진료 ), 충전 ( 아말감, 광중합형복합레진 ), 치관수복 ( 필요가인정되는경우 14 캐럿합금또는대용합금 ) 비급여 - 치료 ( 임플란트, 교정및미용치료 ), 충전 ( 금합금, 백금, 금박 ), 치관수복 (14 캐럿초과금합금또는백금 ), 의치 ( 의치시술시보험해당되는치료부분은급여제공 ) 대한치과의사협회자료 75

83 Ⅵ. 세부영역별주요과제 참고 3 수은에관한미나마타국제협약 ( 환경부보도자료 ) 수은협약채택배경수은은형광등 전지등다양한생활제품에사용되고, 화력발전 시멘트제조 폐기물소각등각종시설에서환경에배출 - 배출된수은은하천 바다로유입되어먹이사슬을거쳐일부어패류에생물농축, 장기간다량섭취할경우각종신경계질환유발수은은또한대기에서가스상태로장거리이동하는특성이있어국제적공동대응필요성이지속제기 - UNEP이 09년발의한 수은에관한미나마타 협약 이 13.10월채택 ( 미나마타병 ) 1956 년일본미나마타시소재비료공장에서유기수은이바다로흘러들었고, 이에오염된어패류를섭취한주민 2 천여명이사지마비, 언어장애등질환발병 (620 명투병중 ) EU 일본 중국등주요국대부분은협약에서명하였고, 비준추진중 ( 16년발효예상, UNEP) 14.9 현재 102개국이서명 ( 우리나라는미서명 ) 하였고 1개국 ( 미국 ) 비준 (50개국비준시발효 ) 협약발효에대비, 관련법령을정비하고이행대책을마련하는등대응필요 수은협약주요내용수은의생산부터사용 배출 폐기까지전과정이행사항규정 - ( 사용 ) 원자재수은의교역을제한하고수은첨가제품은단계적으로사용금지 20년이후함량기준초과한제품의제조, 수 출입금지 ( 군사 연구용등일부는허용 ) - ( 배출 폐기 ) 배출허용기준 저감기술등을적용하여배출량을저감하고, 친환경적기준에따라수은폐기물회수 폐기 배출허용기준, 폐기물처리 매립기준등배출 폐기와관련한구체적협약기준은발효이후확정되며, 향후정부간협상위원회에서논의예정 건강보험중기보장성강화계획

84 3-2 효과적인만성질환관리를위한의료지원강화 문제현황만성질환이급격히증가하고있으나, 적절한관리는미흡 - 10대사망원인중 6개가만성질환이며, 만성질환진료비증가율 ( 02~ 11년) 이 233.6% 로전체진료비증가율 (145.5%) 의 1.6배에달함 10 년고혈압 당뇨병환자 1 천만명, 30 년 2 천만명 (30 세이상인구의절반 ) 예상 65 세이상노인인구중 2 개이상만성질환을가진복합유병율 68.3% - 만성질환조절실패에따른중증입원및합병증사례가증가하여 예방가능한입원건수가 OECD 평균의약 2.5 배에달함 12 년고혈압조절률은 42.5%, 당뇨병조절률은 28.1% 에불과 조절되지않는당뇨병으로입원한건수 ( 인구 10 만명당 ) : 한국 건, OECD 평균 50.3 건 단순진료위주의만성질환관리에서포괄적이고맞춤형자기관리지원체계를구축하는방향으로전환필요 - 만성질환관리는생활습관개선등지속적인건강관리가중요하나, 의료기관에서는교육 상담없이약처방위주의진료만이루어짐 의원급만성질환관리제 ( 건보공단 ) 고혈압당뇨병등록관리사업 ( 질병관리본부 ) 등도진료비의일부를감면해주는데그치고있는상황 - 만성질환증가에대응하기위해일차의료의역량강화및지역사회건강서비스와의효과적연계필요 77

85 Ⅵ. 세부영역별주요과제 보장성강화방향진단 처방을중심으로하는치료중심의의료서비스에서충분한교육 상담을통해적극적인자기관리를지원하는예방및관리중심의의료서비스로전환당뇨병자가관리에소요되는소모품지원강화및만성질환치료가적극적으로이루어지도록의약품보험기준확대 세부방안및소요재정 ( 자가관리 ) 만성질환자가관리를위한지원강화 (15년) 11.7월부터제1형당뇨병대상 ( 일명 소아당뇨병 ) 으로자가혈당측정을위한검사지 구입비용을지원하고있으나, 검사지이외혈당측정및인슐린주사를위한필수소모품은본인부담 혈당검사지 (1 일당 4 개지원 ) : 13 년약 8 억원지출 ( 계획금액 150 억원의 5.3%) - 인슐린주사를투여하는제2형당뇨병에대해서도형평성을고려하여 1형과동일하게자가관리소모품에대해급여확대요구당뇨환자의자가관리소모품보장성확대 - ( 지원품목확대 ) 제1형당뇨병 ( 일명 소아당뇨병 ) 대상으로지원중인검사지이외필수소모품에대해서도건강보험지원확대 ( 검사재료 ) 검사지, 채혈침, 알콜솜 / ( 인슐린투여재료 ) 주사기또는펜니들 - ( 대상자확대 ) 인슐린주사를투여하는제 2 형당뇨병대상으로 당뇨관리에필요한필수소모품건강보험적용 소요재정 ( 연간 ) : 약 404 억원 대상자수 : 제 1 형당뇨약 65 천명, 제 2 형당뇨약 98 천명 건강보험중기보장성강화계획

86 ( 의약품 ) 만성질환약제의급여기준확대 (15년) ( 당뇨병 ) 인슐린주사제와경구제 ( 먹는약 ) 의병용투여기준확대 - 인슐린과 2종의경구제를함께투여시인슐린과고가경구제는급여, 저가경구제는본인부담 저가경구제 1종도급여적용 경구제 3 종병용투여시 3 종약제모두급여적용 ( 시행 ) - 인슐린과병용투여시효과적 인 인슐린분비호르몬분해억제제 에 대해서도인슐린과병용투여시급여적용 인슐린의요구량감소, 저혈당 체중증가등부작용감소, 효과적인혈당감소 ( 만성간질환 ) 만성 B형간염경구용 ( 먹는약 ) 치료제기준확대 - 간경변시간효소수치가비정상일경우에만간염치료제급여 최신임상진료지침을반영하여간효소수치와관계없이급여 ( 현행 ) 간경변, 간암을동반한만성활동성 B형간염환자는 HBV-DNA가 10 4 copies/ml 이상이면서 AST 또는 ALT 가정상상한치이상인경우소요재정 ( 연간 ) : 약 203~368억원 대상자수 : 약 4 만명 ( 당뇨병 ), 17~34 천명 (B 형간염 ) 79

87 Ⅵ. 세부영역별주요과제 ( 새로운의료모델 ) 지역사회일차의료시범사업실시및제도화 (15년) 고혈압 당뇨병환자대상으로동네의원을통해교육 상담서비스를제공하고, 지역사회건강서비스를함께제공하는통합치료모형을도입, 확대 - 의사와환자에대한인센티브를제공하고, 교육상담과건강관리가효과적으로이루어질수있도록시군구별일차의료지원센터운영 - 5개시군구시범사업지역 에대하여 14.11월부터시행하고, 그결과를평가 개선하며단계적으로확대 도시형 ( 서울중랑구 전북전주 강원원주 ), 농촌형 ( 전북무주 ), 도농복합형 ( 경기시흥 ) 소요재정 ( 연간 ) : 44~101 억원 대상자수 : 약 14 만명 시범사업후제도화에따른추계는사업모형, 진찰료 만성질환관리료와통합, 대상 변동가능성등으로한계가있어우선시범사업지역기준, 현모형기반으로추계 건강보험중기보장성강화계획

88 참고 지역사회일차의료시범사업개요 추진배경만성질환증가 고령화로인한의료체계지속가능성위기에대응하기위하여급성기치료중심에서예방 관리중심의의료체계로개편필요만성질환의예방및관리를위하여일차의료의사의역할을강화하고동네의원의지속적인상담및관리로만성질환자의자기관리능력제고 사업개요시범사업지역 - 14년 3월 5개지역선정 ( 도시형 : 서울중랑구, 전북전주시, 경기시흥시 / 도농복합형 : 강원원주시 / 농촌형 : 무주군 ) < 지역사회일차의료시범사업모형 > 환자 1 차의료기관 1 차의료지원센터 1 환자등록 조사 : 대상자선정, 기초측정, 동의서작성 ( 행정지원 ) 등록자관리, 홍보자료정리등행정지원 고혈압 당뇨병등지속적관리가필요한질환 2 관리계획제시 ( 지원사업 ) 3 질병 건강교육 상담 : 총 4 회 - 질병교육 : 의사 - 건강교육 : 의사또는센터의뢰 영양, 운동, 음주, 흡연 5 관리결과평가및관리계획수정 3-1 동네의원의환자지속관리지원 ( 고유사업 ) 3-2 생활습관변화를위한개인관리 4 지역자원연계통한효과극대화 사업주체별역할 - ( 동네의원의사 ) 만성질환자의관리계획수립및자기관리를위한질병에대한 기본교육과영양운동등생활습관교육 81

89 Ⅵ. 세부영역별주요과제 - ( 일차의료지원센터 ) 사업참여만성질환자등록및관리등행정업무, 동네의원의의뢰환자교육, 지역사회자원연계 일차의료지원센터는환자교육등서비스제공, 만성질환관리에필요한지역사회자원의체계적연계및제공등의역할 - ( 지역운영위원회 ) 지자체는사업운영과관련된중요사항을논의하고지역사회의유기적연계를위해지역운영위원회를운영 지역운영위원회를통해지역의사들이지역보건사업에참여하게됨으로써기존보건관련사업의낮은 Coverage문제를해결 지역운영위원회는보건소장과지역의사회장이공동위원장을맡고지역전문가, 건보공단등이참여하여지역일차의료시범사업의중요사항논의및결정 사업차별성및효과 - ( 차별성 ) 기존만성질환사업과달리동네의원의의사가직접참여 기존사업들과같이단순한지식전달만으로는만성질환자의생활습관변화유도는한계 만성질환은생활습관병으로적절한약물복용과자기관리가가장중요하나두가지모두의사의개입이가장효과적 - ( 사업효과 ) 체계적이지못하고단편적으로제공되던만성질환자관리를환자를중심으로체계적으로관리가능한모형을통해효과적인만성질환관리및예방 의사의사업참여로만성질환의약물복용등치료와생활습관개선을위한예방교육의연계가가능하고일차의료지원센터를통해지역사회만성질환관리에필요한자원을체계적으로환자에게제공 사업예산 - ( 일차의료지원센터 ) 국비 (7 억 3 천만원 ) 지방비 5:5 매칭으로 14 억 6 천만원지원을 통해 5 개시 군 구에일차의료지원센터설치 건강보험중기보장성강화계획

90 3-3 정신질환초기관리를위한건강보험보장확대 문제현황주요정신질환의유병율증가추세및높은자살률 - 주요정신질환의일년유병율 은 18~64세인구의 10.2%( 알코올 니코틴사용장애제외 ) 로 06년(8.3%) 대비 22.9% 증가 ( 11년정신질환실태조사 ) 최근 1년간한번이상정신질환에걸린적이있는사람의비율 일년유병율 : 불안장애 (6.8%), 기분장애 (3.6%), 정신병적장애 (0.4%) - 특히, 12년자살사망률은 10만명당 28.1명으로 OECD 1위이며, 자살로인한사망이 10~39세 1위, 40~59세 2위로사회적문제 국가응급환자진료정보망 (NEDIS) 을통해확인된병원응급실내원자살시도자수도꾸준히증가 ( 07년 11,177명 12년 22,062명 ) - 자살시도의주된원인은우울감등정신과적증상이 37.9% 로, 정신질환과자살간에높은상관관계가있음 (2013년자살실태조사 ) 자살생각의 57.0%, 자살계획의 73.7%, 자살시도의 75.3% 가정신질환경험 정신질환에대한사회적부담및비용증가 - WHO는 04년전세계질병부담의 13% 가정신질환이며, 30년에는우울증이고소득국가에서질병부담 1위질환이될것으로전망 - 10년우리나라의정신질환으로인한사회경제적비용은 23조 5,298억원으로추정 (SERI, 2012) 직접치료비용 1 조 1,356 억원, 간접비용 22 조 3,942 억원 83

91 Ⅵ. 세부영역별주요과제 반면, 정신질환에대한의료서비스이용률은낮음 - 평생정신질환경험자중정신과전문의의상담 치료를받은비율은 15.3% 로선진국 에비해매우낮은수준 ( 11 년정신질환실태조사 ) 미국 ( 10) 39.2%, 뉴질랜드 ( 06) 38.9%, 호주 ( 09) 34.9%, 한국 ( 11) 15.3% 보장성강화방향초기단계의적극적인정신과치료가가능하도록정신과외래본인부담경감및보험기준의제한을완화하여, 입원위주의치료에서지역사회기반의외래진료로관리체계전환 세부방안및소요재정 ( 초기치료 ) 정신과상담의본인부담경감및수가현실화 (17년) 외래정신치료의본인부담 (30~60%) 을입원과동일하게 20% 로경감하여, 정신과외래이용의비용장벽을완화하고초기치료유도 - 기본상담료, 상담기법의난이도와시간에따른심층심리요법등상담료를현실화하여상담중심의정신과치료를활성화 낮은상담료는상담보다약물, 처치중심의정신과치료를유도 OECD 국가중의료비가저렴한캐나다의지지요법, 집중요법, 심층분석요법의수가가각각 $92.21, $128.52, $ 로한국의경우 GDP 차이를고려했을때도 50% 이하수준 소요재정 ( 연간 ) : 약 555 억원 대상자수 : 약 142 만명 건강보험중기보장성강화계획

92 ( 비용부담 ) 비급여치료에대한건강보험적용확대 (17년) 높은비용부담때문에지속적치료를방해하는비보험정신요법, 의약품등비급여치료행위에대한보험적용확대 - 주요비급여정신요법 ( 행동치료, 인지치료등 ) 에대한보험적용 정신질환환자의비급여금액순위 ( 종합병원사례 ) : 행동치료 (1 위 ), 인지치료 (3 위 ) - 조현병등중증정신질환의의약품사용기준확대등충분한보험 적용이가능하도록정신질환치료약제의보험기준확대 소요재정 ( 연간 ) : 약 569 억원 대상자수 : 약 20 만명 ( 위기대응 ) 위기중재및집중관리를위한급여확대 (17년) 자살시도, 외상후스트레스장애 (PTSD) 등에대한위기중재및집중관리가이루어질수있도록건강보험보장범위를대폭확대 - 현재는증상의심각도및범위를고려하지않고주 2회로상담횟수를제한하는등보험기준이지나치게협소 미국정신분석학회에서는제대로된분석적치료의경우주 4 5 회치료권고 소요재정 ( 연간 ) : 약 165 억원 대상자수 : 약 36 만명 85

93 Ⅵ. 세부영역별주요과제 3-4 병적고도비만의수술치료건강보험적용 문제현황비만인구와비만으로인한사회경제적부담증가 - 19세이상성인인구중고도비만 ( 체질량지수 30 이상 ) 인구는 98년 2.2% 에서 12년 4.8% 로약 2.2배증가하여 197만명이상으로추정 체질량지수 35 이상을고도비만으로정의할경우유병률은 0.71% 로 98년대비 4배이상증가 ( 년국민건강영양조사 ) - 비만관련사회경제적비용은 01년 1조 17억원에서 05년 1조 8천억원 으로증가추정, 이는전체의료비의 3.8% 에해당 ( 건보공단, 2008) 직접비용 11,087억원 ( 전체의료비의 2.3%), 간접비용 7,152억원비만은주요질환의발생위험도를증가시키는중요한건강문제 - WHO 에서는비만을질병으로분류하고있음 - 비만은허혈성심질환, 뇌졸중, 당뇨병, 고혈압, 각종암등의중요한위험인자이며, 체질량지수가증가할수록위험도증가 고도비만 (BMI 40이상 ) 의질병발생위험 ( 미국국립암연구소, 2014) 사망률 2.1배, 심장질환 3.26배, 암 1.63배, 뇌혈관질환 1.35배, 당뇨 2.24배높음 BMI 5kg/ m2증가시자궁암 담낭암 신장암 자궁경부암 백혈병 간암 대장암 난소암 폐경기후유방암, 1kg/ m2증가시갑상선암발병위험도증가 ( 런던위생열대의학대학원, 2014) 특히, 비만은저소득취약계층에서호발하며, 비만으로인해실직과은둔 생활로이어져빈곤의악순환이되는문제이기에의료비부담완화필요 건강보험중기보장성강화계획

94 ( 소득수준별 ) 소득이낮을수록초고도비만 (BMI 35) 비율이높아지고, 소득수준간비만율의격차심화 - 의료급여수급권자의초고도비만율이 1.23% 로건강보험가입자보험료최상위군 ( 보험료상위 5%) 의 0.35% 보다 3.5배높음 - 건강보험료최하위군 ( 보험료하위 5%) 과최상위군 ( 상위 5%) 간의초고도비만율격차는 02년 0.12% 13년 0.40% 로지속적으로확대 가난으로인한우울과같은정신적요인, 영양가없는고열량음식의섭취, 맞벌이또는결손가족으로인한돌봄의부족등이비만발생및악화의원인이되는악순환으로작용 (NECA, 2012) 연구결과이혼가정아동의경우이혼전과비교시이혼이후비만발생률이증가하는것으로나타남 (Jeremy Arkes, 2012) ( 지역별 ) 13 년기준농어촌지역의초고도비만율이 0.47% 로중소도시 0.46%, 대도시 0.42% 보다높게나타남 < 자료 > 02~ 13 년일반건강검진빅데이터분석 ( 건보공단 ) 보장성강화방향 내과적 비수술적치료요법으로체중감소, 동반질환호전이없는경우 병적고도비만의수술치료에대해건강보험적용 고도비만에서의수술요법의효과성및경제성 - 병적고도비만은기존치료법으로한계가있어선진국에서도수술요법이체중감량뿐아니라재발을막고동반질환호전을기대할수있는효과적치료법으로인정하며보험을적용중 - 한국보건의료연구원 (NECA) 의국내비만수술의경제성평가 (2012) 에서도합리적으로수용가능한대안으로평가 87

95 Ⅵ. 세부영역별주요과제 세부방안및소요재정 ( 수술요법 ) 국외보험사례, 표준진료지침등을고려하여, 병적고도비만에대한수술치료의급여적응증을정하여건강보험적용 (18년) ( 국외사례 ) 일본, 미국, 영국, 캐나다, 호주등대부분국가에서 BMI 40 이상또는 35이상이면서동반질환이있고내과적 비수술적치료요법으로체중감소 동반질환호전이없는경우보험적용중 ( 참고 ) 키 170 cm기준으로 BMI 40 은체중 117kg ( 사회적기준 ) 의학적적응증이아니면서살빼기목적으로무분별하게수술을받는위험성에대해서관련학회와공동으로캠페인지속전개 - 수술치료의위험성과, 수술치료가필요한병적고도비만의기준을정리하여의료계학술대회개최, 언론홍보등국민캠페인전개 건강보험기준을중심으로개인별상황에맞는합리적인의학적가이드라인을 학계에서수립하고정부 - 의료계공동으로홍보노력 소요재정 ( 연간 ) : 약 90 억원 건강보험중기보장성강화계획

96 참고 병적고도비만수술의효과성및경제성분석 비만수술의목적및방법 ( 목적 ) 수술로써위장관의구조변화를일으켜장기적이고충분한체중감소를유도하고, 비만과관련된동반질환을치료또는개선 - 이를통해의료비절감및환자의삶의질향상, 궁극적으로비만으로인한생명의단축을예방 ( 종류 ) 루와이위우회술, 복강경조절형위밴드술, 위소매절제술이주로사용되고있으며, 몸매성형목적의지방흡입술등과는다름 루와이위우회술복강경조절형위밴드술위소매절제술 위의용적을 30cc 정도만남겨음식섭취량을줄이고, 음식의소화경로를일부우회시켜소장에서의영양분흡수를일부제한 위식도경계부에서약 1~2 cm아래에풍선모양의밴드를위치시켜음식섭취량을줄임 위의일부분을절제해위의크기를줄임 비만수술의임상적효과 91년미국립보건원에서병적비만환자에서비수술적치료는장기적으로효과가없으며, 유일한치료방법은수술뿐이라고선언하였으며 (NIH consensus conference), 최근 10년간이를뒷받침할수있는연구결과들이보고되면서비만수술의효과성에대한논란은이제는거의없다고할수있음 ( 대한내과학회지, 2013) 89

97 Ⅵ. 세부영역별주요과제 구분 07 년스웨덴비만수술연구회 (SOS) ( 대규모전향적코호트연구 ) 주 1 09 년 cochrane library ( 체계적문헌고찰 ) 주 2 11 년한국보건의료연구원 ( 후향적의무기록조사 ) 주 3 주요내용 4,047 명의고도비만환자를 2 년간, 1,073 명의환자를 10 년간추적조사 ( 체중감소 ) 수술군은체중감소의개선효과가뚜렷하나비수술적치료는장기적으로체중감소효과가없음 (2년후 ) 수술군 23.4% 감소, 비수술군 0.1% 증가 (10년후 ) 수술군 16.1% 감소, 비수술군 1.6% 증가 ( 동반질환개선 ) 수술군에서비만과동반된고혈압, 당뇨병, 이상지혈증의개선효과가월등히좋은결과를보임 ( 사망률 ) 수술후합병증을감안하더라도장기적으로수술적치료는사망률을감소시킴 수술적치료와비수술적치료를비교한 3 개의전향적임상연구, 3 개의전향적코호트연구, 각각다른술식에대하여시행한 20 개의전향적임상연구를검토한결과수술적치료는효과적이라고결론 08~ 11.2월까지 BMI 30 이상으로, 비만수술군 261명과비수술군 224명의의무기록조사 (18개월추적관찰 ) 수술군은비수술군에비하여우월한체중감소의효과및동반된고혈압, 당뇨병, 이상지혈증의치료효과를보고구분비수술군수술군 동반질환의변화 체중감소율 6.7% 22.6% 당뇨의관해 9.5% 57.1% 고혈압의관해 19.8% 47.1% 이상지질혈증의관해 23.6% 83.9% 수술군에서의삶의질개선효과가비수술군에서보다통계적으로유의하게높았으며, 체중변화와관계가높았음 비만치료지침 2010 권고안 ( 대한내분비학회, 비만학회 ) 고도비만의유일한치료방법은수술이다 ( 레벨 I, 등급 A) 표준술식 (RY우회술및조절형위밴드설치술 ) 의경우초기체중의약 30%, 수술후 5년째과체중의약 50% 의체중감소가이루어진다 ( 레벨 IIa, 등급 B) 수술후약 3 개월간의식사적응훈련이필요하고비타민과무기질을포함한영양부족으로적극적인환자관리가필요하다 ( 레벨 IIa, 등급 A) 주 ) 1. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortaliy in Swedish obese subjects. NEngl J Med 2007;357: Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD 한국보건의료연구원. 고도비만환자를대상으로시행되는비만수술의효과및경제성분석, 건강보험중기보장성강화계획

98 비만수술의경제성고도비만환자에서비수술요법과비교하여수술요법에대한경제성분석결과비용효과적인대안임을확인할수있었음 ( 한국보건의료연구원. 고도비만환자를대상으로시행되는비만수술의효과및경제성분석, 2012) 수술과비수술간의비용효과분석결과, 수술군에서비만관련동반질환으로인해예상되는비용이약 150만원정도더소요되나, - 비만치료의결과로동반질환이줄고삶의질이개선되어건강하게 1년간수명 (QALY) 을연장하는데드는비용 은약 177만원정도 WHO 의비용효과성기준에따라우리나라에적용해보면, 약 2,300 만원 /QALY 미만일때비용효과적이라고볼수있음 ( NECA 보도자료 ) - 따라서, 고도비만환자에서수술치료는비수술치료에비해비용은높으면서 효과는좋은대안임 고도비만수술의국외급여현황 미국, 캐나다, 영국등주요국가에서고도비만환자의수술치료에대해건강보험을 적용 국가캐나다미국호주영국일본 급여기준 1 최소 2년이상병적비만 (BMI 40 초과또는 35 이상이면서관상동맥질환, 당뇨병, 임상적으로유의한폐쇄성수면무호흡증, 의학적으로다루기어려운고혈압 ) 2 18세이상이거나뼈성장종료확인 3 오랜기간체중감량시도에도실패시 BMI 35 이상이며비만합병증이있고이전비만치료실패경험시 BMI 40 이상또는 35 이상이며다른주요질병 ( 당뇨, 심혈관질환, 암 ) 을동반한경우 BMI 40 이상또는 35 이상이며제2형당뇨병등동반시 BMI 40 이상또는 BMI 35 이상이며당뇨병등합병증을동반한경우 91

99 Ⅵ. 세부영역별주요과제 4 국민생명을보호하기위한안전관련의료의보장강화 문제현황 1 교통사고사상자만연간 30만명으로 0~44세사망원인 1위가 외상 이나, 선진국보다두배이상높은예방가능한외상사망률 ( 10년 35.2%) 중증외상환자연간 10만명발생, 11,000명사망, 이중살릴수있는환자가 3,500명 - 전담외상팀상시대기, 전용수술실등을확보한전문외상의료체계가전국적으로필요하나, 우리는권역외상센터를이제도입시작한시점 선진국들은 1990년대에외상전문진료체계를도입하여예방가능한외상환자사망률을평균 20% 이상감소 (level 1 외상센터현황 : 미국 203개, 독일 90개 ) 2 응급의료 분야도수익성부족으로의료기관의전문인력및시설투자가부족하고, 중증응급환자가신속하게치료받지못하는상황 - 연간 17만명 ( 전체의 62%) 의중증응급환자가인력, 시설부족으로첫병원에서치료받지못해다른병원으로전원, 매년 5천명은 3개이상병원전원하며수술시간 2.5시간지연되고사망률 4배증가 심야에환자는급감하는반면, 24시간운영비용은많이들어원가보전율 (71.7%) 이낮기때문에의료기관은응급의학전문의, 응급실간호사, 중환자실등에투자소홀 3 후진국형전염병인 결핵 은발생및사망률이 OECD 국가중 1위, 국내법정감염병 (75종) 중발생 / 사망 1위로심각한상황 결핵발생률 / 사망률 (10만명당) : ( 11) 한국 100/4.9, 일본 20/1.7, 미국 3.9/ 년국내법정감염병통계 : 결핵이전체의 43% 차치 - 결핵은 2번의치료기회가유일한기회이나, 치료중단 ( 실패 ) 시주변의 2차전파나다제내성결핵으로진행되어국민보건에위협초래 결핵환자접촉자중 30% 는결핵균감염, 10~16% 는결핵발병 건강보험중기보장성강화계획

100 4 수술, 처치등에사용되는치료재료중 1회용의보험보상이없거나, 재사용용품의멸균 소독보상체계가없어재료의안전확보미흡 ( 사례 ) 내시경행위료 (8,620원) 는 1회용포셉재료 (16천원 50천원) 를별도로보상하지않아 1회용포셉을여러환자의위장에반복사용하게끔유도 - 1회용의재사용이나, 재사용재료의멸균 소독부실은병원내감염, 패혈증등을야기하며환자의안전에큰위험요인으로작용가능 보장성방향 중증외상및응급의료대응체계를위한건강보험지원강화 결핵박멸을위한치료비전액건강보험지원 환자안전을위한치료재료의의료보장강화 1,000억규모보장성확대, 정책수혜자응급 결핵환자등약 17만명 ( 중복포함 ) 93

101 Ⅵ. 세부영역별주요과제 4-1 중증외상및응급의료대응체계를위한건강보험지원강화 문제현황교통사고사상자만연간 30만명으로 0~44세사망원인 1위가 외상 이나, 선진국보다두배이상높은예방가능한외상사망률 ( 10년 35.2%) 중증외상환자연간 10만명발생, 11,000명사망, 이중살릴수있는환자가 3,500명 - 전담외상팀상시대기, 전용수술실등을확보한전문외상의료체계가전국적으로필요하나, 우리는권역외상센터를이제도입시작한시점 선진국들은 1990 년대에외상전문진료체계를도입하여예방가능한 외상환자사망률을평균 20% 이상감소 ( 미국 34 15%, 독일 40 20%) (level 1 외상센터현황 : 미국 203개, 독일 90개 ) 응급의료 분야도수익성부족으로의료기관의전문인력및시설투자가부족하고, 중증응급환자가신속하게치료받지못하는상황 - 연간 17만명 ( 전체의 62%) 의중증응급환자가인력, 시설부족으로첫병원에서치료받지못해다른병원으로전원, 매년 5천명은 3개이상병원을전원하며수술시간 2.5시간지연되고사망률 4배증가 심야에환자는급감하는반면, 24시간운영비용은많이들어원가보전율 (71.7%) 이낮기때문에의료기관은응급의학전문의, 응급실간호사, 중환자실등에투자소홀 - 전문의및숙련된간호사등전문인력부족으로중증응급환자에대한신속한의사결정및시술지연 14.8월환자단체연합은소아환자사망관련기자회견을열고응급실전문의진료촉구 건강보험중기보장성강화계획

102 보장성강화방향중증외상, 중증응급환자를위한인프라를갖춘권역응급의료센터및권역외상센터확충등인프라를확충하고, 본인부담경감등건강보험지원강화 < 그림 Ⅵ-1. 중증응급환자를위한외상및응급수가개선방안개요 > 외상및응급 중증응급 진찰 중증응급환자는전문의가진료 ( 정확한진단, 신속한의사결정 ) 응급실단계 간호 중환자실수준의간호서비스 ( 환자모니터링, 안정된진료환경 ) 수술 처치 심야 휴일에도수술팀가동 ( 골든타임내수술, 전원최소화 ) 후속진료단계 중환자실 응급환자를위한예비병상확보 ( 중증응급환자적극적수용 ) 응급실전문의진찰료신설 응급실중환자구역입원료신설 응급환자수술 시술가산 응급중환자실입원료가산 취약지환자 본인부담 취약지환자부담경감및안전한이송 - 농어촌취약지비응급환자응급의료관리료급여화 - 취약지응급환자의이송처치료급여화 중증외상및응급환자본인부담경감 - 권역외상센터중증외상본인부담률완화 (20% 5%) - 비입원중증응급환자본인부담률완화 세부방안및소요재정 ( 외상의료체계 ) 24 시간수술팀, 전용중환자실등을갖춘권역외상 센터를 17 년까지전국 17 개소를설치하여중증외상체계구축 (15 년 ~) - 전문의료진에의한긴급수술, 복합수술등외상센터의료체계에 적합한특수수가체계를신설하고건강보험체계내로편입 수익성이없고전문성확보가중요한특성을감안하여수술및중환자실수가가산, 동시수술 / 재료대의인정범위확대등전문화된수가체계개발 95

103 Ⅵ. 세부영역별주요과제 - 중증외상환자의권역외상센터진료시다수의복합수술, 중환자실이용등으로고액의료비가발생하므로, 외상센터진료비의본인부담을암환자수준으로경감 (20 5%) 하여의료비부담을완화 중증외상환자 (ISS 9점이상 ) 의평균진료비가 1,859만원으로 (ISS 15점이상인경우 2,848만원 ), 중증도가낮은환자 (570만원) 에비해 3.26배높게나타남 (ISS 15점이상인경우 5배 ) ( 응급의료 ) 권역응급의료센터 ( 현재 20개소 ) 를중증응급환자진료에집중하도록기능을개편하고, 17년까지 41개소로확충 (15년 ~) - 불시에발생하는중증응급환자가적극적으로수용될수있도록중환자실예비병상, 심야수술팀가동 - 응급전문의가직접진료하고, 환자모니터링및간호서비스개선 - 권역응급의료센터중심으로추가투입된응급자원및의료서비스를응급수가 로보상하되, 중증응급환자수용률등을평가하여수가차등화 응급전문의진찰료, 응급실중환자구역입원료, 응급수술및응급중환자실가산등 - 중증응급환자, 취약지응급환자등의의료비부담완화를위하여본인부담경감또는보험확대 ( 이송처치료, 응급관리료등 ) 도추진 - 제도가정착될때까지초기 2~3년재정투자규모는단계적으로확대 구분 15년 (20개소) 16년 (30개소) 17년 (41개소) 소요재정 ( 억원 ) 소요재정 : 15 년약 234 억원에서 17 년 831 억원으로단계적확대 건강보험중기보장성강화계획

104 참고 응급의료개편방안 응급의료전달체계개편 1 종별기능명확화 - 진료역량을갖춘대형병원응급실은권역응급의료센터로전환하여중증응급환자중심으로진료 - 중소병원응급실은경증환자진료, 중증응급환자초기처치및신속한이송을 담당 < 현행 > < 개선 > 권역센터 (20) 지역센터 (121) 지역기관 (279) 명확한기능구분없음 권역센터 (41) 중증최종치료 지역센터 (100) 경증치료, 지역기관 (279) 초기응급조치 2 중증응급환자접근성개선 - 전국어디에서나 1시간이내에도달할수있도록응급의료권역을생활권중심으로개편 (16개시도 29개권역 ) - 권역응급의료센터를현행 20개소에서향후 41개소까지확대하여접근성과수용능력개선 ( 농어촌권역에는최소 1개소확보, 특광역시에는인구비례복수지정 ) 97