4 대중증질환보장강화계획 - 심장질환에대한 MRI 검사, 고가항암제및방사선치료도건강보험적용 - 비필수적최신의료서비스도건강보험에서일부지원 ( 선별급여도입 ) - 선택진료비, 상급병실료, 간병비등비급여도올해말까지환자부담완화를위한제도개선안마련 - 건강보험재정상황을고려해 4대

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주현 진
6 years ago
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차사회보장위원회 위원장 국무총리 를열고 대중증질환보장강화계획 과 부적정급여관리개선방향 을확정하고

1 보도자료 국무조정실사회복지정책관실복지정책과장이정원 보건복지부복지정책과장최종균 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치질환 4 대중증질환치료, 모두건강보험으로해결한다 - 정홍원총리주재, 제2차사회보장위원회에서건강보험확대결정 - 심장질환의 MRI 검사, 고가항암제및방사선치료도적용 정부는정홍원국무총리주재로 월 일 수 제 차사회보장위원회 위원장 국무총리 를열고 대중증질환보장강화계획 과 부적정급여관리개선방향 을확정하고 과중한업무와스트레스에시달리는사회복지전담공무원사기진작방안을논의하였다 정총리는 국민행복은의료비걱정을크게하지않고안심하고생활할수있는환경에서시작된다 면서 대중증질환의건강보험보장강화역시정부의주요국정과제인만큼속도감있게추진해나가야한다 고강조했다 - 1 -

2 4 대중증질환보장강화계획 - 심장질환에대한 MRI 검사, 고가항암제및방사선치료도건강보험적용 - 비필수적최신의료서비스도건강보험에서일부지원 ( 선별급여도입 ) - 선택진료비, 상급병실료, 간병비등비급여도올해말까지환자부담완화를위한제도개선안마련 - 건강보험재정상황을고려해 4대중증질환부터건강보험을우선확대하고다른질환도단계적으로확대 과중한의료비로가계에큰부담이되고있는 대중증질환 에 대한건강보험급여를필수급여 선별급여 비급여로분류하고거의 모든의료서비스에건강보험을적용한다 필수급여 우선 대중증치료를위해꼭필요한의료서비스범위를확대해건강보험 필수급여 에포함시켜모두급여화한다 기존에암 뇌 척추질환에만적용되던 검사를심장질환에까지확대하기로하였으며 생존률개선효과가큰고가항암제 희귀난치성질환치료제 수술시사용되는치료재료도건강보험을적용하기로하였다 선별급여 카메라내장형캡슐내시경 초음파절삭기등비용대비치료효과는낮으나사회적수요가높은최신의료에는 선별급여 를도입하여 건강보험에서일부비용을지원한다 - 2 -

3 비필수적의료임을감안 의료기술에따라일정부분 예 을본인이부담하며 년마다선별급여대상을재평가하여필수급여로전환하거나본인부담률을조정한다 새로개발된신의료기술은합리적진입기준을마련하여급여화한다 비급여 미용 성형등치료와무관한의료서비스는계속 비급여 로두나 선택진료비 상급병실료 간병비등 대비급여 는환자부담완화를 위해올해말까지별도의제도개선방안을마련한다 기대효과 이번 대중증질환보장강화방안 으로필수급여의확대와함께 미용 성형등일부항목을제외한의료에대해서도선별급여를 받을수있어환자의진료비부담이크게줄어들것으로기대된다 년기준으로 인당 만원 총액 조 천억원 선택진료비 상급병실료제외 인 대중증질환자 만명 들의부담금이 만원 총부담금 억 으로 감소한다 - 3 -

4 정총리는 늘어나는재정은건강보험누적적립금및건강보험재정의효율적관리등을통해마련하고 건강보험료인상은최소화되도록하겠다 고밝혔다 부적정급여관리개선방향 정부는최근논란이되고있는복지급여부정수급을사전에예방하기위해기관간정보공유를확대개선하고 공익신고자포상제도 를확대시행한다 부적정급여기관의정보공개 불법부당기관공표제도 통해처분의실효성을높이고 처벌도강화한다 확대등을 이용자인권 안전강화및서비스품질제고를위해사회복지시설장의자격요건을강화하는등이용자인권안전을강화하고 품질기준마련및체계적평가등을통한서비스품질제고등을종합적으로추진한다 정홍원총리는 부당하게지원금 보조금등을받는사례는 국민의세금을헛되이하는범죄행위 라면서 중복과누수없이꼭필요한사람에게복지서비스가올바르게전달되도록정책집행현장을철저히점검하라 고지시하였다 - 4 -

5 사회복지전담공무원사기진작방안 열악한환경의최일선에서근무하고있는사회복지공무원의사기 제고와근무여건개선을위해인력확충 승진기회확대 업무분 장의합리적개선 폭언 폭행으로부터보호 등다양한방안이 논의되었다 회의에서논의된내용을바탕으로관계부처가구체적실행계획을 세워차기사회보장위원회에보고하기로하였다 - 5 -

6 < 붙임 > 의료비걱정, 4 대중증질환부터건강보험이책임지겠습니다! 보건복지부 장관진영 는 일박근혜정부보건복지분야핵심국정과제인 대중증질환보장강화계획 을마련하여발표하였다 보건복지부는 일개최된사회보장위원회및건강보험정책심의위원회에 대중증질환보장강화계획 을보고하고확정하였다 금년 월초음파검사보험적용을시작으로 년고가항암제등약제와 등영상검사 년각종수술및수술재료 년유전자검사등각종검사가순차적으로급여화된다 이와함께필수가아닌비급여진료 미용 성형등의일부의료제외 에대해서도본인부담률을차등화 예를들어 하여급여화하는선별급여제를도입할예정이다 선택진료비 상급병실료등의제도개선안은금년말발표예정이며 제도개선이진행되는기간에도저소득층의의료비부담을경감하기위해건강보험과는별도로국가예산으로재난적의료비를지원하는사업을 월부터시작할예정이다 년추경예산 억원기 반영 - 6 -

7 이번 대중증질환보장강화방안 이완료되면향후 대중증질환자의진료비부담이크게줄어든다 필수의료로분류되어보험급여가적용되는고가항암제나 등각종검사를이용하는환자는비용의 만을부담하게된다 필수의료가아닌경우에도미용 성형등일부항목을제외한의료에대하여는건강보험에서일정부분 예를들어 을지원받게된다 환자부담경감사례 - 7 -

8 왜 4 대중증질환부터시작하는가? 대중증질환환자및비급여진료현황 환자수 만명 비급여진료비는 년 억원 년 조 천억원 구분비급여 ( 추정 ) 환자수 암 억원 만명 심장질환 억원 만명 뇌혈관질환 억원 만명 희귀난치질환 억원 만명 계 조 억원 만명 재정적문제와비용대비효과성이낮다는이유등으로보험적용이 안되는의료행위나약제등이여전히많이남아있음 대중증질환은첨단검사와고도의수술및고가의항암제등을 사용 막대한의료비를초래하여가계경제에큰부담으로작용 년 빈곤실태조사 건강보험의한정된재원상황을고려 재정의지속가능성을유지하며보장성을넓혀가기위해서는우선순위에따른단계적접근필요 고액진료비가발생하는 대중증질환부터건강보험을우선확대하고 타질환에대해서도단계적으로확대할필요 - 8 -

9 ž - 9 -

10 4대중증질환의비급여, 왜개선해야하나? 비급여의료비는건강보험급여보다 배정도빠르게증가 의료기관별로가격을정하는자율가격제와관리체계부재 고가신의료기술의유입등이빠른증가의주요원인 비급여의료중에는치료에필수적인의료와비필수적의료가혼재하며비필수적이라할지라도의료현장의현실적수요가존재 필수적의료만보험을확대하고비필수적인비급여를현행유지할경우비급여의료비의증가속성상보장확대의효과저하 조 억 건강보험부담 조 억 법정본인부담 억 억 조 천억원 조 천억원 선택진료 상급병실 억 간병비 필수 비필수 고가항암제 월 만원 검사 암에서는급여 심장질환은비급여 유착방지제 수술후장기들간의유착방지용필름 카메라내장형캡슐내시경 만원 일반대장내시경검사 만원 보험적용 와효과는유사하나 통증이없고편리하다는장점 초음파절삭기 회용 개당 만원 전기소작기 천원 보험적용 와효과는동일하나 의료진편의성개선되어사용하기편리 미용 성형등의미백용레이저시술 최고 만원 치료에필요 억원 비용효과미흡 가격은높으나 치료효과는유사 편의 기능성은일부개선 억원 치료와무관 억원 비급여로인한의료비부담완화및합리적인가격관리도모 비급여의료의특성에따라필수적의료는모두급여화하고 비용효과가미흡한비필수적의료는치료효과 사회적수요를고려하여건강보험이비용의일부를지원하면서관리하는방안을검토

11 건강보험보장확대, 어떤원칙으로할것인가? 기본방향 보장강화원칙 의학적타당성 사회적요구도및재정적 지속가능성등을고려하여보험확대 필수급여 선별급여 비급여 개영역으로구분하여관리 필수급여 의학적으로필요한필수의료는모두급여화 선별급여 비용대비치료효과가낮아필수적의료는아니지만 사회적수요가큰의료는단계적으로급여화해나가되 본인부담상향조정 예 등을통해재정적지속가능성유지 주기적조정 선별급여는주기적 년 으로재조정하여 필수급여 전환또는본인부담률조정 신규진입 신의료기술개발등을통해새로진입하는의료는 합리적인진입기준을마련하여급여화관리 비급여 미용 성형등치료와무관한의료는비급여존속 기타질환보장 대중증질환은 년까지건강보험을 확대하고 그외질환에대해서는 년부터보험확대 상급병실료및선택진료등 환자부담이실질적으로완화될수있도록별도의제도개선추진 대중증질환보장강화개념도 비급여 현행 급여 필수적의료 비용효과미흡 미용 성형등 향후 필수급여 선별급여 비급여 본인부담 본인부담상한제적용 년주기재조정 본인부담상향조정 본인부담상한제미적용 신의료기술진입 건강보험관리 가격설정 청구 심사등 영역

12 필수급여, 선별급여, 비급여는어떤기준으로나누었나? 기본원칙 비용효과성 대체가능성 사회적요구도등고려하여구분 세부평가기준 비급여 예방 성형등법령상비급여대상 비의료적서비스 항목비고 ( 예시 ) 1. 예방, 미용, 성형목적의료흉터제거를위한반흔절제술, 미용목적레이저치료, 예방백신, 및비의료적서비스 보호자식대, 각종증명서발급비용등 2. 현행보건의료제도권밖의민간자격증을가진언어치료사에의한언어재활치료등의료서비스 3. 4 대중증질환직접치료 목적이아닌의료서비스 암환자대상치과치료, 골절치료, 일반의약품 ( 비타민, 소화제, 감기약 ) 등 필수급여 선별급여 치료효과성 대체가능성 비용효과성 사회적 요구도등에따라비급여항목평가하여필수와선별로구분 항목 4. 치료효과성 5. 대체가능성 6. 비용부담의국민적수용가능성 7. 사회적요구도 사회적요구 위중성 / 긴급성 재난적의료비 항목설명 치료효과개선이있는지, 있다면그에대한신뢰가능한증거자료가있는지 대체불가능하며직접치료에필수적인항목은급여화, 대체가능한경우대체항목대비비용효과성검토 보험재정의최종부담주체인국민의입장에서치료효과개선에따른추가비용이감당할수있는수준인지 요청발생유무, 사용빈도, 취약계층에주로사용되는항목인지등 환자생존률등생명회복에도움되는등직접적치료에필요한항목인지아니면주로편의성향상에초점이맞추어져있는지 연간비용이사회적통념에비추어재난적의료비를유발하는지

13 평가결과예시 구분 필수적의료 보험급여 비용효과미흡 선별급여 미용 성형등비급여 비급여유지 항목 초음파급여전환 카메라내장형캡슐 미용목적의 예시 급여기준확대 심장질환까지 적응증확대 세기변조방사선치료 급여기준확대 고가항암제급여 내시경 만원 초음파절삭기 만원 유방재건술 만원 레이저시술 비타민영양제 소화제 흉터제거술 주름제거용재료 수술후유착방지제 수면내시경환자 치료약결정을위한 관리료 만원 유전자검사 가온가습기능이 혈전제거용압박 스타킹 추가된호흡회로 만원 내시경수술등에 사용되는자동봉합 기급여기준확대 혈관중재적시술 후지혈용기구 만원 인정갯수

14 필수의료, 주요항목별보험확대일정은? 건강보험이적용되는기존의료에비해치료효과가크게개선되거나 사회적수요가큰의료는비용효과성기준을완화하여급여화 등검사 의학적으로필요한만큼보험적용기준을충분히확대 보험적용기준을초과하더라도의학적으로필요한경우 의사의판단에따라보험적용 항암제등의약품 생존기간을연장시키는효과가큰고가의항암제와 희귀난치질환치료제등급여화 제약사와원활한약가협상을위한제도개선추진 수술및치료재료 생존률개선등이가능하나 단기에큰비용을발생시키는수술및치료재료급여화 수술시사용되는치료재료 소모품등은의학적으로충분한수준까지급여화하고보험적용기준확대 필수의료보장성강화일정

15 년 예정된 월부터초음파영상진단보험적용 년 항암제 희귀난치질환치료제등고가약제및 등영상검사의보험확대추진 다만 신약의경우경제성평가및약가협상등의절차로정부의급여결정 의지 만으로건강보험을적용하는데한계가있는점을감안 년에는기존보험약제의급여기준확대를우선추진 비급여신약의경우경제성평가및약가협상등의절차를거쳐적정가격이마련되는약부터순차적으로보험을적용 년 고가의수술 방사선치료등에적용되는의료행위 수술재료의보험확대중점추진 년 치료방법결정을위해필요한유전자검사 암환자등의교육상담등 연도별필수의료보장항목예시

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17 비필수의료, 주요항목별보험적용방식은? 적용대상 의학적필요성이낮으나환자부담이높은고가의료 임상근거부족으로비용효과검증이어려운최신의료 치료효과개선보다는의료진및환자편의증진목적의의료등 운영방식 본인부담차등화 비필수적의료인점을감안하여건강보험에서일부 예 대체가능의료행위수가등 지원 본인부담상한제적용배제 정기적재조정 년마다재평가 비용효과성이향상되거나사회적수요가큰의료는필수급여전환 본인부담조정등사후관리 가격설정 지나친저가격책정으로의료발전에저해되지않도록의료기술의특성을감안한다양한가격방식을적용 수가조정 선별급여도입으로고가의료서비스가격이인하되는경우 대체가능한현행의료행위의급여수가를합리적으로조정 선별급여적용항목예시

18 미용 성형등비급여는어떻게관리할것인가? 법령상미용 성형등비급여에해당하는것은현행대로비급여로유지 미용 성형등생명유지나신체의필수기능유지와관련없는의료 의료적필요성과무관히환자의선택에의해이루어지는추가적인검사등 관리방안 비급여로남은항목에대해서는환자선택권을강화하는제도적장치를보완 진료비상세내역을기재하도록영수증서식을개선 환자들이병원간비급여진료가격비교를쉽게할수있도록핵심비급여진료의정보공개방식을표준화 비급여사용시사전에환자의동의절차를강화 4 대중증질환범위도확대되나? 희귀난치질환종류등 대중증질환의범위확대 희귀난치질환추가 년 혈색소증 등 여개질환을산정특례대상희귀난치질환으로추가지정예정 현재 개질환 매년질환추가여부를검토하는추가지정절차정례화추진 또한질병명이불분명한 질병분류체계내에질병코드없음 극희귀난치질환에대해서도 희귀난치질환의료비지원사업 을통해지원하는방안추진

19 4 대중증질환보장확대재원, 어떻게마련하나? 의료이용량증가 재정지출이매년누적되는점등을고려할때 년간 약 조원의재원이소요될것으로전망 대중증질환보장강화를위한재원은누적적립금활용및보험재정의효율적관리등을통해최대한조달 건강보험료는물가수준및수가인상등을고려하여통상적인수준 매년 으로관리함으로써국민부담최소화

20 4 대중증질환보장확대, 그이후의모습은? 대중증질환의거의모든의료에건강보험적용 치료에꼭필요한의료는모두건강보험적용 필수급여위주로의료이용시법정본인부담금 만부담 소득수준에따라일정한도 만원 이상의법정본인부담금은건강보험이전액지원 재난적의료비발생을근본적으로차단 기능과편의성이일부개선된의료도건강보험에서일부지원 병원별로자율적인가격을책정하는대신표준적인가격설정 건강보험이비용의일부 예 지원 거의모든비급여및신규진입의료를건강보험에서관리 미용 성형등을제외하고모두필수급여또는선별급여로급여화 적정한가격설정 청구를통한발생빈도파악등건강보험관리를통해합리적의료이용을보장하고불필요한의료비지출예방 대중증질환자의의료비부담완화 대중증질환자수는 만명으로 년비급여는 조 천억 선택진료비 상급병실료제외 인당비급여는평균 만원 동제도개선완료후 년 조 천억대비환자부담은 억 인당부담은평균 만원으로현행대비 감소

21 실제환자의의료비부담경감사례 대장암환자 씨 전이성결장암으로수술및지속적인항암제투여 현행 총의료비 만원중 만원부담 년이후 만원 폐암환자 씨 일간병원에입원하여각종검사시행 현행 총의료비 만원중 만원부담 년이후 만원 심장질환자 씨 협심증진단으로관상동맥스텐트삽입이필요하나 건강보험에서인정되는스텐트 개를이미모두사용 현행 총의료비 만원중 만원부담 년이후 만원 뇌혈관질환자 씨 뇌동맥류수술로 일간입원 현행 총의료비 만원중 만원부담 년이후 만원 유방암환자 씨 암절제및유방재건술등으로 일간입원 현행 총의료비 만원중 만원부담 년이후 만원

22 선택진료, 상급병실료등, 개선방안은어떻게마련하나? 선택진료비 상급병실료등의부담해소를위한개선대책은금년말발표예정 선택진료비 상급병실료 현재실태조사진행중이며 월 금년말까지국민행복의료기획단을통해개선방안을마련 간병서비스 간호인력을활용한 보호자없는병원시범사업 월 을거쳐제도화방안을마련 의료비지원사업 제도개선전에도저소득층의재난적의료비 부담을방지하기위해연 억원규모의의료비지원사업 년추 경예산기반영 을 월부터시행할예정 대형상급병원환자집중 입원의장기화등의료이용왜곡현상을방지하기위해의료체계개선대책도함께수립하여추진 연내수립 만성질환관리중심의일차의료활성화 대형 중소병의원간협력진료강화및공생발전계획 호스피스확충등대책수립

23 의료비증가문제, 사전적예방대책은필요하지않나? 질환의발생과악화를예방함으로써국민건강향상 및의료비 절감을위한선제적예방정책병행 치매 관절질환 심뇌혈관질환등질환별예방프로그램확산 노인정 사회복지관 요양시설등에치매 골다공증등노인성질환예방프로그램보급 군부대 공공기관 기업등에찾아가는금연클리닉등확산 영양 운동 금연등건강생활을위한생활습관개선추진 운동 노인운동프로그램 전국확대 지역사회에생활체육공간을확대하고건강프로그램과연계강화 지역사회 식이 공공기관구내식당에저나트륨식단을보급하고민간부문도확산 종합예방대책마련을위해 건강생활 범부처협의체 운영 월 동대책에대하여민간단체등과협력하여공동노력전개 건강한식생활 신체활동 만성질환관리등매스미디어홍보강화

24 국민행복의료보장추진본부등관련부서연락처 부서명성명직급 직위전화번호 행복의료총괄팀 중증질환보장팀 재정계획팀 보험정책과 중기보장팀 보험급여과 보험약제과 비급여개선팀 의료체계개선팀 손영래 팀장 김혜래 사무관 곽명섭 팀장 박찬수 사무관 전병왕 과장 백진주 사무관 배경택 과장 형운태 사무관 류양지 과장 최서락 사무관 권병기 팀장 임세희 사무관 성창현 팀장 김연숙 서기관

_KiRi_Weekly_제307호(최종).hwp

_KiRi_Weekly_제307호(최종).hwp KiRi Weekly 2014.11.10 4 대중증질환보장강화에따른실손의료보험료인하타당성검토 조용운연구위원 요약 2013 년 6 월보건복지부가 4 대중증질환에대한국민건강보험의보장강화계획을발표한이후실손의료보험료를인하해야한다는주장이제기되어왔음. 국민건강보험은지속적으로보장을강화해왔으나국민건강보험보장률은 62.5% 수준에머물러있고비급여진료비는오히려증가추세에있음. 결과적으로비급여진료비를보장하는실손의료보험은보험료수입보다보험금지급이지속적으로크게나타나고있어손해보험산업의경우최근