건강보험 사업 평가

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2 건강보험사업평가

3 사업평가 13-14( 통권 294 호 ) 건강보험사업평가 총괄I 조영철사업평가국장기획조정I 정문종사회사업평가과장작성I 김상우사회사업평가과사업평가관지원I 이인희사회사업평가과행정실무원 사업평가보고서는국가주요사업에대한종합적이고체계적인평가를통하여주요정책및사업에대한문제점을진단하고개선방안을모색함으로써, 국회의예산및법안심사와의제설정을실효성있게지원하기위한것입니다. 문의 : 사업평가국사회사업평가과 02) peb3@nabo.go.kr 이책은국회예산정책처홈페이지 ( 를통하여보실수있습니다.

4 건강보험사업평가 김상우

5 이보고서는국회법제22조의2 및국회예산정책처법제3조에따라국회의원의의정활동을지원하기위하여작성되었습니다.

6 발간사 우리나라의건강보험제도는 1977년 500인이상사업장을대상으로도시근로자에게의료보험을제공하면서본격적으로출범하였고, 2000년직장및지역의료보험의통합을통해단일보험체계를구축하였습니다. 건강보험은의료급여대상자를제외한 97% 의국민을적용대상을할정도로확대되었지만, 건강보험급여비로의료비지출의 62% 만을충당하고있어서보장성은여전히미흡한실정입니다. 본보고서는효과성, 효율성, 형평성및지속가능성측면에서건강보험사업에대하여평가함으로써개선방안을모색하였습니다. 평가결과, 비급여본인부담률이지속적으로증가하고, 정부가암등 4대중증질환에치우친보장성강화정책을추진함으로써건강보험의보장성확대가미흡하며, 이러한건강보험의보장성부족으로인해국민의민간의료보험료부담이가중되고있는문제점이나타났습니다. 행위별수가제로인해의료서비스의과잉공급을유발하고있으며, 건강보험정책심의위원회를통해수가계약을채결함으로써여러가지비효율성이나타나고있습니다. 또한보험료부과체계, 의료안정망등수평적 수직적형평성이미흡하고, 정부의재정소요추정과재원확보방안에대해서도재검토가필요한것으로평가되었습니다. 따라서향후정부는비급여항목의급여화를점진적으로추진하는실효성있는보장성강화방안을수립하고, 포괄수가제확대등지불보상체계의개편과수가계약방식의개선을통해효율성을제고하며, 보험료부과체계의개선을통해계층간형평성을제고하고, 건강보험재정의지속가능성을담보하는재원확충방안을마련해야할것입니다. 본평가보고서가건강보험사업에관심을가지고계신국회의원님들의의정활동에기여할뿐만아니라, 이에대한보다심층적인평가와분석이수행되는계기가될수있기를기대합니다 년 10 월 국회예산정책처장국경복

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8 요약 1. 서론건강보험제도는사회보험형보건의료체계로서, 형평성있는비용부담과적정한보험급여제공을통해국민들의의료비과다지출로인한생활수준하락위험을분산하고, 소득을재분배하며, 궁극적으로국민건강및사회보장증진을도모함. 건강보험사업이무엇을했고, 그것이달성하고자한결과가무엇이었는지를이해하기위하여건강보험사업의투입 ( 자원 ), 활동, 산출및산출결과등과이들간의논리적인과관계들을기술하는프로그램논리모형을작성함. [ 그림 ] 건강보험사업의프로그램논리모형 요약 vii

9 본평가보고서는프로그램논리모형의최초및중간산출결과와관련하여, 건강보험급여비지급이국민의의료비부담을실질적으로얼마나줄여주고있는지 ( 효과성 ), 건강보험으로인하여의료서비스의과잉공급을유발하고있지않은지 ( 효율성 ), 건강보험보험료부담은형평성에맞게배분되고있는지 ( 형평성 ), 정부의건강보험재정운용계획은적정한지 ( 지속가능성 ) 등에초점을맞추어건강보험사업을평가함. 2. 건강보험사업의현황건강보험제도의연혁 1977년 7월 1일 500인이상사업장을대상으로도시근로자에게의료보험을제공하는직장의료보험의출범으로본격적으로시작함. 2000년 7월 1일국민건강보험법이실행되어 142개의직장조합까지포함한의료보험완전통합으로단일보험체계를구축함. 보장성강화를위해제1차건강보험보장성강화대책 ( ) 과제2 차건강보험보장성강화계획 ( ) 을추진함. 건강보험재정수지현황건강보험의 2012년수입은정부지원액 5조 3,507억원을포함하여총 41조 8,192억원이고, 지출은총 38조 8,035억원으로재정수지는 3조 157억원의흑자를기록함. 2001~2012년동안건강보험수입은약 4.0배, 지출은약 2.8배증가하였으며, 2012년도까지의누적재정수지는 4조 5,757억원의흑자임. 3. 평가결과 건강보험사업의프로그램논리모형을기초로정책결정과정및산출결과 의효과성, 효율성, 형평성및지속가능성을평가함. viii 요약

10 건강보험의주요쟁점에대한의견수렴을위하여건강보험및보건의료행 정분야의전문가들을대상으로한설문조사 (AHP) 를시행함. - 총 33 명중 18 명의전문가가응답하여응답률은 54.5% 임. 가. 비급여본인부담률의지속적인증가 2009 년부터 2011 년동안비급여본인부담률은 13.3% 에서 17.3% 로 4.0%p 증가함. 선택진료비, 상급병실료, 간병비등 3대비급여는당초의취지와는맞지않게운영되고있으며, 환자에게큰부담을주고있음. 선택진료비는환자의의사선택여지가크지않고, 환자의부담이크며, 회계의불투명을초래하고, 의사의전문성또는의료서비스질과의관련성이미흡함. 상급병실료는원치않는상급병실을이용함에도병실차액을환자가부담해야하고, 병원내상급병실의비율이높고일반병상의비율이낮으며, 높은상급병실료를병원이임의로책정함. 간병서비스는가족이간병을맡는경우에는그때문에경제활동을할수없어서수입이줄어드는문제가있으며, 간병인을고용하는경우그에따른지출로가정에큰부담이되고, 같은병원내에서간호서비스와간병서비스가별개로분리되어있다는문제점이있음. 나. 암등 4대중증질환에치우친보장성강화정책 2008~2011년동안정부의주요건강보험보장성강화정책에투입된재정소요액 2조 4,148억원중에서약 53.4% 인 1조 2,888억원이암 심장병 뇌질환 희귀난치성질환등 4대중증질환 과관련된것이고, 현정부도 4 대중증질환의보장성강화에초점을맞춤. 요약 ix

11 4대중증질환에치우친보장성강화정책은근본적인의료비부담절감에있어서한계가있음. 연간본인부담진료비합계가 500만원이상인환자중에서 4대중증질환이외의질환을가진환자가 47% 에달하고, 4대중증질환에대한건강보험보장률은평균 76.1% 로기타질환에비하여이미상대적으로높은실정임 ( 전체건강보험보장률 62.0%) 국회예산정책처가실시한전문가의식조사 (AHP) 에서도 4대중증질환보장성강화방안이효과성 ( 실효성 ), 형평성, 지속가능성등 3개평가항목모두에서낮은평가를받음. AHP분석을통하여모든평가항목을복합적으로고려하여복합우선순위를도출한결과, 본인부담상한제강화방안이 0.450으로가장높았고, 그다음으로비급여항목의보험적용확대방안은 0.343, 4대중증질환보장성강화방안은 0.207로중요도가낮은것으로평가됨. 다. 건강보험보장성부족으로인한민간의료보험료부담가중 2008~2010년한국의료패널조사에의하면, 하나이상의민간의료보험을가입한가구가전체가구의 77% 를넘고있으며, 가구당월평균보험료는 20만 6,908원, 21만 6,559원, 23만 2,200원으로계속증가됨. 민간의료보험에대한보험료부담증가에도불구하고민간의료보험은건강보험의보장성미흡문제를보완하는대안이될수없음. 민간의료보험은질병발병률등을고려하여보험료를산정하기때문에연령이높아지고질병경력이있는경우보험료가크게상승하게되고, 막상그혜택을필요로하는노령층, 저소득층, 장애인등의취약계층은보험을가입하거나유지하기어려움. x 요약

12 라. 의료서비스과잉공급을유발하는행위별수가제건강보험진료비지불제도의근간을이루는행위별수가제는진료량증가로인한재정적위험을보험자내지가입자가부담하기때문에진료량통제가어려운문제가있음. 진료성과와관계없이어떤서비스를몇건제공했느냐에따라보상을받는제도로서, 실제의비용에비하여수가가높게책정된서비스는과다제공될가능성이있고, 역으로실제의비용에비하여상대적으로수가가낮게책정된서비스는효과가있는진료라고하더라도기피될수있음. 마. 건강보험정책심의위원회를통한수가계약방식의비효율성현재의요양급여비용계약제는급여비용결정요소의일부분인환산지수만을계약의대상으로하기때문에전체의료비내지요양급여비용에대한계획, 조정, 관리에한계가있음. 실거래가제가적용되는약가, 재료대와상대가치의구조자체는계약대상에서제외됨. 계산주체에따라원가조사의결과가큰차이를보이고, 비급여수익을환산지수에합리적으로반영하는방안이없으며, 계약결렬시건강보험정책심의위원회의의결에따라결정된금액이요양급여비용으로간주되고있어서계약당사자간의조정을통해협의에이르게하는기능이제대로발휘되지못함. 바. 보험료부과체계, 의료안전망등수평적 수직적형평성미흡보험료부과의핵심요소인소득범위가직장 지역가입자간에상이하게적용됨. 직장가입자의보험료는근로소득에정률의보험료율을곱하여산정함. 요약 xi

13 지역가입자의보험료는연간과세소득이 500만원을초과하는경우사업, 임대, 근로, 연금, 이자, 배당, 기타소득등을포함하는종합소득을중심으로산정되고, 그외의경우는재산과자동차, 성 연령을고려한평가소득을기준으로보험료가부과되고있음. 지역가입자의경우피부양자불인정, 재산과자동차에대한이중부과등보험료산정방식이불리하며, 소득및재산대비보험료비율이심각하게역진적인구조로설계됨. 소득최저 1등급에속하는지역가입자보다최고 75등급에속하는지역가입자는연간소득이 99.8배높은데보험료는 30.6배에불과함. 건강보험체납자와주민등록말소자등사회적취약계층에대한배려도 미흡함. 사. 정부의재정소요추정및재원확보방안재검토필요정부의 4대중증질환보장강화계획은 2013~2017년의 5개년동안약 9조원의재원이소요될것으로전망하고있는데, 이는과소추정된것으로평가됨. 국회예산정책처가의뢰한연구용역결과, 4대중증질환보장성강화를위해 년동안 14.7조원이소요되고, 현재의건강보험보장률수준을유지하기위해서도동기간동안 46조원이추가로투입되어야하는것으로추정되었으며, 전문가의식조사결과에서도전체의 66.7% 인 12명의전문가들이정부의재정소요액추계가과소추정되었다고응답함. 정부는 4대중증질환보장강화를위한재원을 2012년말 4조 5,757억원인건강보험누적적립금의활용및보험재정의효율적관리등을통해조달하는것으로계획하고있는데, 이는근본적인대책이될수없으므로재검토되어야함. xii 요약

14 인구고령화로인한노인성질환및만성질환자의증가추세를고려할때총지출증가율이조만간반등할것으로전망되고이에따라건강보험누적적립금도감소할것임. - 노인성질환자의의료이용증가율은 2002년대비 2010년 122.8%(49만 9 천명 111만 2천명 ) 증가하였고, 총진료비는 403.2% 증가함. 4. 개선방안가. 실효성있는보장성강화방안수립실질적으로건강보험의보장성을강화하기위해서는비급여본인부담률을감소시키기위한비급여항목의급여화를점진적으로추진해야함. 선택진료비는의료기관의질평가를통해인센티브형식으로지급되는등별도의수가체계로개편하는것을검토할필요가있고, 상급병실료는기준병실을현행 6인실에서 4인실등으로상향조정하고환자가상급병실을자발적으로원하는경우에만부담토록하며, 간병서비스는보험적용병원과대상환자의범위를단계적으로확대하면서환자부담을단계적으로줄여가는방안을고려할수있음. 초음파, MRI 등검사, 처치및수술, 주사제, 치료재료등의기타비급여항목에대해서는 보장성강화의원칙및필수의료우선순위 에대한사회적논의를거친후, 결정된우선순위에따라단계적 지속적으로급여화함. 나. 포괄수가제확대등지불보상체계개편을통한효율성제고행위별수가제가가지는장점인적극적진료에의유인제공, 지불정확성제고가능성을살리면서의료서비스의유형별로과잉진료의가능성을억제하기위한포괄수가제등의지불방식을보완적으로활용하는혼합지불방식이바람직할것임. 외래는만성질환과노인성질환을중심으로주치의제방식을먼저도입하 요약 xiii

15 고, 진찰료나간단한검사, 처치등의기본서비스에대해서는인두제방식 1) 을도입하는단계적접근방식을취할필요가있으며, 입원은현재시범사업중인포괄수가제를점진적으로확대하되포괄수가제적용에한계가있는부분은일본처럼행위별수가제로일부보완함. 국회예산정책처가실시한전문가의식조사결과에서는약 68.8% 의전 문가들이포괄수가제를현행보다크게확대해야한다는의견을제시함. 다. 수가계약방식의개선을통한효율성제고미국메디케어의경우처럼계약제를폐지하고수가인상방법을법률에담아서예측가능성을높이는등수가계약방식에대한재검토가필요하고, 수가계약의당사자에대한명확한규정이필요함. 해당요양기관을운영하는대표가수가계약의당사자가되는것이합리적이며, 계약을하는단체가법적으로계약당사자의자격을부여받을수있도록하는법적근거의마련이필요함. 건강보험정책심의위원회에한시적중재위원회또는분쟁조정위원회를구 성하고, 공단을중심으로한가입자측과각유형별공급자측간의공동협 의체를운영함으로써의견교환과목표공유의장으로활용함. 라. 보험료부과체계개선등을통한계층간형평성제고부담능력에비례한부과원칙에부합하는보험료부과체계를확립하여보험료부담의형평성과공정성을강화함으로써국민적수용성을향상시키고, 건강보험제도의지속가능성과보장성확대를도모할필요가있음. 단기적으로는현재연간소득 500만원이하와 500만원초과세대로이원화되어있는지역가입자부과체계를소득중심으로일원화할필요가있고, 장기 1) 1 인당진료비 ( 수가 ) 를책정하여적용하는방식이다. xiv 요약

16 적으로는직장가입자와지역가입자의구분없이종합소득으로보험료부과 기준을단일화하는것이필요함. 전문가의식조사결과, 종합소득을기준으로한건강보험보험료부과체 계일원화방안을추진하는것에대하여 66.7% 인 12 명의전문가가시의 적절하다고답변함. 소득계층별본인부담상한제를보다세분화하여적용하고, 취약계층을 대상으로한보험료면제제도를시행하는등의료서비스소외계층에 대한대책도검토할필요가있음. 마. 지속가능성담보하는재원확충방안마련현재의의료비지출증가추세가그대로유지된다고가정할때, 건강보험보장률을그대로유지하는데만도 2014~2017년동안 46조원이소요되고, 보장률을 70~80% 로제고하기위해서는다시추가로 15~37조원이소요될것으로예상됨. 건강보험공단의추계에서도건강보험의보장률을 2017년에 78.5% 까지 15.8%p 증가시키기위해서는 2013~2017년동안 36조 5,642억원의재원이필요한것으로예측됨. 건강보험보험료율을적절하게인상함으로써보장성강화에필요한재원을마련하는 적정부담-적정급여 기조로의변화를고려할필요가있음. 건강보험의보장성을강화함으로써민간의료보험가입의필요성을감소시킬수있고, 부과체계개선및취약계층에대한대책이병행될때보험료인상은설득력을가질수있을것임. 재원을마련하는데현행보험료방식의재정만으로는한계가있을경우 점진적으로조세부분의역할을강화하는것도검토해볼수있음. 요약 xv

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18 차례 Ⅰ. 서론 / 1 1. 평가의배경및목적 1 2. 평가범위방법및주요내용 2 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황 / 7 1. 건강보험사업의개요 7 가. 국민건강보험의연혁및운영체계 7 나. 건강보험사업의정의및목표 9 2. 건강보험사업의현황 10 가. 건강보험재정수지현황 10 나. 건강보험국고지원및성과관리현황 13 다. 건강보험보장성강화정책추진현황 16 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가 / 평가결과 21 가. 비급여본인부담률의지속적인증가 21 나. 암등 4대중증질환에치우친보장성강화정책 27 다. 건강보험보장성부족으로인한민간의료보험료부담가중 35 라. 의료서비스과잉공급을유발하는행위별수가제 40 마. 건강보험정책심의위원회를통한수가계약방식의비효율성 43 바. 보험료부과체계, 의료안전망등수평적 수직적형평성미흡 48 사. 정부의재정소요추정및재원확보방안재검토필요 개선방안 61 가. 실효성있는보장성강화방안수립 61 나. 포괄수가제확대등지불보상체계개편을통한효율성제고 64 차례 xvii

19 다. 수가계약방식의개선을통한효율성제고 67 라. 보험료부과체계개선을통한계층간형평성제고 68 마. 지속가능성담보하는재원확충방안마련 73 Ⅳ. 결론 / 79 참고문헌 / 83 xviii 차례

20 표차례 [ 표 1] 국민건강보험의연혁 7 [ 표 2] 건강보험재정수지현황 : 2001~2012년 11 [ 표 3] 건강보험정책관소관사업예산현황 13 [ 표 4] 건강보험에대한국고지원관련법령연혁 14 [ 표 5] 2010~2013년도건강보험지원사업성과지표및최근 3년간성과달성도 15 [ 표 6] 건강보험보장률현황 16 [ 표 7] 건강보험보장수준의국제비교 (2011년) 18 [ 표 8] 법정본인부담률및비급여본인부담률현황 ( 최근 5년간 ) 21 [ 표 9] 건강보험의비급여본인부담의구성및추이 22 [ 표 10] 상급병실관련정책도입전후일반입원실현황 25 [ 표 11] 보장성강화에따른항목별재정소요액 (2008~2011년) 28 [ 표 12] 가구소득별만성질환자현황 (2010년) 32 [ 표 13] 민간의료보험신규가입이유 35 [ 표 14] 민간의료보험가입일반현황 36 [ 표 15] 가구소득별민간의료보험가입현황및월보험료 37 [ 표 16] 가입자특성별민간의료보험가입률 (2008~2010년) 38 [ 표 17] 민간의료보험급여수령현황 39 [ 표 18] 건강보험보험료대급여비비율 : 2008~2010년 39 [ 표 19] 민간의료보험해약이유 40 [ 표 20] 연도별수가, 건강보험급여비변동추이 42 [ 표 21] 건강보험수가계약의경과 46 [ 표 22] 건강보험보험료부과체계 48 [ 표 23] 지역가입자부과요소별현황 (2013년 1월기준 ) 51 차례 xix

21 [ 표 24] 의료패널조사를통한가구소득분포에따른가구소득대비진료비본인부담금 ( 응급, 입원, 외래 ) 53 [ 표 25] 4대중증질환보장강화계획에따른연도별재정소요액 55 [ 표 26] 2010년 4대중증질환환자수및진료비규모 ( 추정 ) 56 [ 표 27] 4대중증질환필수의료서비스항목의 100% 급여화를위한재정소요액추정 (2014~2017년) 57 [ 표 28] 본인부담상한제개선에따른재정소요액 57 [ 표 29] 건강보험재정소요추정 ( 현행보장률유지 ) 58 [ 표 30] 소득중심의보험료부과체계개선방안 71 [ 표 31] 건강보험보장성강화에따른재정소요추정 (Ⅰ) 74 [ 표 32] 건강보험보장성강화에따른재정소요추정 (Ⅱ) 74 [ 표 33] 건강보험보장성강화에따른재정소요추정 (Ⅲ) 75 [ 표 34] 연도별보장성확대항목별소요재원 76 xx 차례

22 그림차례 [ 그림 1] 건강보험사업의프로그램논리모형 3 [ 그림 2] 우리나라건강보험운영체계 9 [ 그림 3] 건강보험정부지원율변화추이 14 [ 그림 4] 설문응답자의소속기관 20 [ 그림 5] 건강보험 ( 보건의료 행정 ) 관련분야종사 ( 연구 ) 기간 20 [ 그림 6] 현행간호, 간병서비스형태 26 [ 그림 7] 포괄형간호시스템시범사업모형 27 [ 그림 8] 주요질환보유가구가재난적의료비발생가구에서차지하는비중 31 [ 그림 9] 건강보험보장성강화방안의평가항목비교 33 [ 그림 10] 건강보험보장성강화방안간의우선순위비교 34 [ 그림 11] 건강보험진료행위의상대가치및환산지수의결정절차 44 [ 그림 12] 유형별수가계약의구조 45 [ 그림 13] 지역가입자의보험료부과체계 49 [ 그림 14] 4대중증질환보장강화개념도 54 [ 그림 15] 정부의보장성강화재정소요액추정에대한의견 59 [ 그림 16] 건강보험총수입과총지출증가율추이 60 [ 그림 17] 건강보험지불보상체계의개편방향 66 [ 그림 18] 종합소득기준건강보험보험료부과체계일원화방안에대한의견 69 [ 그림 19] 보험료부과체계개선방안 72 [ 그림 20] 건강보험보장성강화를위한재원마련방안 78 차례 xxi

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24 Ⅰ. 서론 1. 평가의배경및목적 소득수준의향상과급속한고령화및만성질환의증가 1) 등의환경변화에따라국민들의의료에대한수요가크게증가하고있다. 이에따라의료서비스를공급하고소요재원을조달하는보건의료체계의중요성이커지고있다. 건강보험제도는사회보험형보건의료체계로서, 형평성있는비용부담과적정한보험급여제공을통해국민들의의료비과다지출로인한생활수준하락위험을분산하고, 소득을재분배하며, 궁극적으로국민건강및사회보장증진을도모한다. 우리나라의건강보험제도는 1977년 500인이상사업장을대상으로도시근로자에게의료보험을제공하면서본격적으로출범하였다. 1989년에는도시자영업자까지지역의료보험을확대실시함에따라전국민건강보험제도가확립되었으며, 2000년직장및지역의료보험의통합을통해단일보험체계를구축하였다. 2) 이렇게건강보험제도의적용대상이전국민으로확대되었으나, 건강보험급여비로의료비지출을충당하는비율인건강보험의보장성은미흡하다는문제점이지적되어왔다. 이에따라정부는건강보험의보장성을확대하기위해제1차건강보험보장성강화대책 (2005~2008년) 과제2차건강보험보장성강화계획 (2009~2013년) 을통해 암등중증질환의본인부담경감 조치를포함한여러가지사업을추진하였다. 그러나우리나라의건강보험은 OECD 선진국들과비교할때여전히보장성이낮은실정이다. 2011년기준으로우리나라의전체개인의료비지출액중에서공공재원이충당하는비중 3) 은약 55.0% 로서 OECD 평균 74.9% 보 1) 육류소비증가등생활습관의서구화, 운동부족, 노령인구의증가등으로고혈압, 당뇨등만성질환이급격히증가하고있다. 2) 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 재정포럼제 167 호 (2010.5), 33 쪽 3) 보건의료재화와서비스의최종소비 에해당하는경상의료비에서 보건행정 및 공중위생 지출을제외한개인의료비를기준으로국가별보장률을비교한것이다. 건강보험공단이발표하는우리나라의 2011 년도기준건강보험보장률은 62.0% 인데, 여기에는치과보철, 한방첩약등이제외되어있어서국제비교시사용하기어렵다. 1. 평가의배경및목적 1

25 다약 20%p 정도낮은것으로나타난다. 더구나건강보험공단의 건강보험환자진료비실태조사 결과에의하면건강보험의보장률은 2009~2011년동안 64.0% 에서 62.0% 로오히려 2%p 하락한것으로나타났다. 건강보험보장성이미흡함으로써의료비부담이과도하게커질경우저소득층을중심으로소득에비해의료비지출이지나치게커져서가정경제의몰락을가져오는문제가발생할수있다. 최근건강보험의보장성미흡에대처하기위한방편으로민간의료보험시장이크게확대되고있는데, 이것은소득계층간의료서비스격차를크게함으로써사회적형평성을저해할수있다. 더불어민간의료보험은가입자로하여금의료서비스과잉소비를유발하고, 보험급여혜택을더욱필요로하는노령층등은보험료부담으로인하여혜택을받지못한다는점에서보건의료체계의효율성에도악영향을미칠수있다. 본평가보고서는건강보험사업에대하여평가함으로써정부의보장성확대노력에도불구하고건강보험의보장성이크게개선되지못하고있는원인을분석하고형평성, 효율성및지속가능성측면에서건강보험을개선하기위한방안을모색하는것을목적으로한다. 2. 평가범위방법및주요내용 본평가보고서는건강보험사업을국민건강보험공단이보험료수입, 국고지원등을재원으로하여국민의의료서비스이용에대한보험급여를제공하기위하여수행하는사업들을포괄하는개념으로정의하고이를평가대상으로한다. 건강보험사업이무엇을했고, 그것이달성하고자한결과가무엇이었는지를분명하게이해하기위하여건강보험사업의투입 ( 자원 ), 활동, 산출및산출결과등과이들간의논리적인과관계들을기술하는프로그램논리모형을작성하였다.([ 그림 1] 참조 ) 2 Ⅰ. 서론

26 [ 그림 1] 건강보험사업의프로그램논리모형 자료 : 국회예산정책처작성 건강보험사업은다양한이해관계자를포함하고있다. 건강보험정책을결정하는정부, 건강보험의운영을담당하는건강보험공단, 보험료를부담하는가입자및기업, 의료서비스를공급하는공급자등이중요한역할을담당하고있다. 국회와정부 ( 보건복지부 ) 는국민건강보험법및국민건강증진법의개정을통하여보험료부과체계, 건강보험에대한정부지원율, 보험료율, 지불보상체계등의중요사항을결정한다. 보건복지부차관을위원장으로하여공익대표, 가입자대표, 공급자대표등 25인으로구성되는 4) 건강보험정책심의위윈회 ( 이하 심의위원회 라고한다 ) 가보험료율 5), 급여및비급여목록 6), 보험수가 7) 등을심의 의결한다. 다만보험수가는 1 차적으로공익대표와가입자대표로구성되는재정운영위원회 ( 건강보험공단 ) 의심의를거친후건강보험공단이사장과의약단체간의수가계약을통해결정된다. 그러 4) 국민건강보험법제 4 조제 3 항, 제 4 항참조 5) 국민건강보험법제 73 조에직장가입자의보험료율의상한선을 8% 로규정하고있으며, 8% 범위내에서건강보험정책심의위원회가보험료율을의결토록되어있다. 지역가입자의보험료부과점수당금액도동위원회에서심의 의결한다. 6) 국민건강보험법제 41 조제 2 항에따른요양급여의기준을정하는것이다. 7) 국민건강보험법제 45 조제 3 항및제 46 조에따른요양급여비용의산정에관한것이다. 2. 평가범위 방법및주요내용 3

27 나전년도 5월 31일까지계약이체결되지않을경우보건복지부장관이심의위원회의의결을거쳐정하고있다. 8) 따라서건강보험사업의 투입 ( 자원 ) 은국회, 보건복지부를비롯한정부, 공익대표, 가입자대표, 공급자대표, 건강보험공단의인력및자금투입이되고, 관련법령개정, 심의위원회심의 의결활동등을통해결정되는보험료부과체계등중요정책요소들이 산출 이된다. 이렇게결정된정책요소들이가입자, 기업, 정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 의료서비스공급자들에게전달됨으로써, 보험료징수, 정부지원, 의료서비스제공등의 최초산출결과 가나타나고그결과건강보험심사평가원의진료비심사를거쳐건강보험공단에의해보험급여비가지급됨으로써국민건강과행복이증진되는 장기적산출결과 가나타난다. 저출산 고령화, 경기변동, 의료신기술개발, 경제성장및생활수준향상등이건강보험사업에영향을미치는중요한외부요인들이라고할수있다. 위의논리모형에서볼수있듯이건강보험사업의성과는궁극적으로는장기적산출결과인국민건강과행복 ( 후생 ) 증진정도에의해서평가되어야한다. 이를위해서는건강보험제도가본격적으로시행되기이전에비하여시행이후에얼마나국민건강및후생이향상되었는지를금전으로환산하여동제도구축및운영에들어간비용과비교하는비용편익분석을수행하여야한다. 그러나이것은많은시간과인력을필요로하는연구과제라고할수있다. 따라서본평가보고서는프로그램논리모형의최초및중간산출결과와관련하여건강보험급여비지급이국민의의료비부담을실질적으로얼마나줄여주고있는지 ( 효과성 ), 건강보험으로인하여의료서비스의과잉공급을유발하고있지않은지 ( 효율성 ), 건강보험보험료부담은형평성에맞게배분되고있는지 ( 형평성 ), 정부의건강보험재정운용계획은적정한지 ( 지속가능성 ) 등에초점을맞추어건강보험사업을평가하고자한다. 이를위하여한국의료패널등통계자료의분석및연구보고서와논문등선행연구에대한문헌조사를통해건강보험사업의현황과문제점을분석하였다. 2008~2010년한국의료패널등통계자료를분석함으로써가계의의료비지출및민간의료보험가입현황등을파악하였으며, 연구용역을통해건강보험의보장성강화에따른재정소요액을추정하였다. 또한학계와연구기관및시민단체 (NGO) 의 8) 국민건강보험법제45조제3항참조 4 Ⅰ. 서론

28 전문가들을대상으로설문조사를실시하였으며, 수차례전문가간담회를개최하여주요쟁점에대한의견을수렴하였다. 본보고서의주요내용은다음과같다. 제2장에서는건강보험사업의개요및현황을기술하였고, 제3장에서는건강보험사업에대한평가결과를기술한후개선방안을제시하였다. 건강보험사업의효과성과관련하여 비급여본인부담률의지속적인증가, 암등 4대중증질환에치우친보장성강화정책, 건강보험보장성부족으로인한민간의료보험료부담가중 등의문제를지적하였고, 효율성과관련하여 의료서비스과잉공급을유발하는행위별수가제, 건강보험정책심의위원회를통한수가계약방식의비효율성 을지적하였다. 형평성과관련하여 보험료부과체계, 의료안정망등수평적 수직적형평성미흡 을, 지속가능성과관련하여 정부의재정소요추정및재원확보방안재검토필요 를언급하였다. 제4장에서결론을도출하였다. 2. 평가범위 방법및주요내용 5

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30 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황 1. 건강보험사업의개요 가. 국민건강보험의연혁및운영체계우리나라의건강보험제도는 1977년 7월 1일 500인이상사업장을대상으로도시근로자에게의료보험을제공하는직장의료보험의출범으로본격적으로시작되었다. 1981년부터지역의료보험시범사업을개시하여 1989년전국민건강보험제도가확립되었고, 1998년 10월 1일국민의료보험법실시로공교의료보험공단과 227개의지역의료보험조합을통합한국민의료보험관리공단이출범하였다. 2000년 7월 1일국민건강보험법이실행되어 142개의직장조합까지포함한의료보험완전통합으로단일보험체계를구축하였고, 국민건강보험공단및건강보험심사평가원이설립되어오늘에이르고있다. 9) [ 표 1] 국민건강보험의연혁 1963년 11월사회보장법제정. 동년 12월 6일의료보험법제정 ( 임의적용방식으로사회여건에도맞지않아유명무실하였음 ) 1970년근로자, 공무원, 군인등을대상으로강제가입을원칙으로하는의료보험법개정 ( 의료보험강제적용의문제점등제반여건상의어려움으로그시행령조차마련하지못함 ) 1977년 7월 1일직장의료보험출범 (500인이상사업장근로자와공업단지근로자에강제적용하는의료보험법제정 ), 486개조합설립 1979년 1월공무원및사립학교교직원의료보험실시, 동년 7월 300인이상사업장까지직장의료보험적용범위확대 (29개지구공동조합설립 ) 1981년 7월지역의료보험시범사업개시, 동년 1월 100인이상사업장에직장의료보험확대실시 9) 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 재정포럼제 167 호 (2010.5), 33 쪽 1. 건강보험사업의개요 7

31 1988년 1월농어촌에지역의료보험실시, 동년 7월 5인이상사업장까지직장의료보험확대실시 1989년 7월 1일도시자영업자까지지역의료보험을확대실시, 의료보험시작 12년만에전국민의료보험달성, 동년 10월 1일약국의료보험실시 1998년 10월 1일국민의료보험법실시로공교의료보험공단과 227개의지역의료보험조합통합, 국민의료보험관리공단출범 2000년 7월 1일국민건강보험법실행 (142개의직장조합까지포함한의료보험완전통합으로단일보험체계구축, 국민건강보험공단및건강보험심사평가원설립 ) 2002년 1월 19일국민건강보험재정건전화특별법제정 ( 건강보험재정적자의조기해소및재정수지균형을위하여 ), 2006년말까지한시적으로시행하기로함 2006년장기요양보험법통과 보건의료체계는재원조달방식과의료공급유형에따라사회보험형, 국영의료형, 민간보험형의세가지형태로분류할수있는데, 우리나라는독일, 프랑스, 일본등과같은사회보험제도를채택하고있다. 건강보험은강제가입을원칙으로하며, 적용대상은 2012년을기준으로전국민의 97.0% 10) 이고직장가입자 11) 와지역가입자로나뉜다. 건강보험료는소득및부담능력에따라차등부담 12) 하지만보험급여는균등하게제공받는다. 나머지 3.0% 는대부분의료급여대상자 13) 이다. 의료급여제도는생활유지능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료문제를국가가보장하는공공부조제도로서건강보험과함께국민의료보장의수단이되는사회보장제도이다. 10) 외국인을포함할경우건강보험적용대상은 97.1% 가된다. 11) 일반근로자, 공무원, 교직원 12) 2013 년기준으로직장가입자의경우, 보수월액 보험료율 (5.89% = 근로자 2.945% + 사용자 2.945%), 지역가입자의경우소득, 재산, 생활수준등을고려하여계산한보험료부과점수에점수당단가인 180 원을곱한다. 13) 의료급여제도의지원대상자는다음과같다. 1 국민기초생활보장수급자 2 의료급여법에의한수급권자 : 행려환자 3 타법률에의한수급권자 : 이재민, 의사상자및의사자의유족, 입양아동 (18 세미만 ), 국가유공자, 노숙인등 8 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황

32 우리나라건강보험의운영체계는다음 [ 그림 2] 와같다. 국민건강보험공단이정부의국고지원과국민과기업으로부터보험료를받아재원을마련한다. 국민이의료서비스를이용하면총진료비의일정부분 ( 본인부담금 ) 을의료기관에지불하고 14) 나머지는국민건강보험공단에서건강보험심사평가원의심의를거쳐의료기관에지불하게된다. 15) [ 그림 2] 우리나라건강보험운영체계 자료 : 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 기초로재작성 나. 건강보험사업의정의및목표건강보험제도는위험분산, 소득재분배, 형평성있는비용부담과적정한보험급여제공을통해국민의의료서비스이용기회를보장함으로써국민건강및사회보장증진을도모하는제도라고정의할수있다. 14) 민간의료보험을구입했을경우에는이부분을민간보험회사에서지불하기도한다. 15) 이은경, 우리나라건강보험제도에관한고찰, 재정포럼제 167 호 (2010.5), 34 쪽 1. 건강보험사업의개요 9

33 우리나라의건강보험은사회보험원리에기반하여국민의건강권을보장하는것을목표로한다. 따라서접근성 (access), 효율성 (efficiency), 형평성 (equity), 지속가능성 (sustainability) 등의요건을충족해야한다. 접근성은건강보험급여를개인의지불능력과상관없이언제어디서나필요에따라제공받을수있는기회가보장되어야한다는것이다. 효율성은건강보험의주어진성과목표를달성하기위해한정된자원을적절히활용해야한다는것이다. 형평성은보험료부담및급여혜택에있어서건강보험가입자간소득수준및부담능력에따라공평하게분담되고필요에따른의료이용이보장되어야한다는것이다. 지속가능성은건강보험의재정수입대비지출이적정수준을유지함으로써제도가지속될수있어야한다는것을의미한다. 16) 따라서정부의건강보험사업은이러한 4가지기본요건간의균형을유지하면서국민의건강권을보장하는것을목표로해야할것이다. 즉건강보험의보장성확대를통해접근성과형평성을증가시키는것을추구해야하지만또한한정된재원을고려하여실현가능하고투입대비효과를극대화하는방안을모색해야한다. 2. 건강보험사업의현황 가. 건강보험재정수지현황 2001~2012년동안의건강보험재정수지현황은다음 [ 표 2] 와같다. 동기간동안수입은약 4.0배, 지출은약 2.8배증가하였다. 2012년도의수입은총 36조 4,685억원인데 17) 보험료수입이 35조 8,535억원 (98.3%) 으로대부분을차지한다. 보건복지부의 차상위계층지원 사업에의한차상위지원수입은 1,546억원 (0.4%) 이다. 기타수입은총 4,604억원 (1.3%) 으로임대사업수입, 의료사업수입, 18) 보조금수입, 사업외수입, 타기관수입계정등이포함된다. 16) 국민건강보험공단, 의료비걱정없는세계 1 등건강국가 를위한실천적건강복지플랜, ) 정부지원 5 조 3,507 억원을제외한금액이다. 18) 일산병원운영에따른수입이다. 10 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황

34 [ 표 2] 건강보험재정수지현황 : 2001~2012 년 ( 단위 : 억원, %) 수입 (A) 90, , , , , , , , , , , ,685 보험료 88, , , , , , , , , , , ,535 기타수입 1,657 2,298 2,186 2,147 2,513 2,947 3,449 3,916 4,365 4,202 4,082 4,604 차상위지원 517 1,272 1,139 1,335 1,546 법정정부지원 (B) 26,250 30,139 34,238 34,830 36,948 38,362 36,718 40,262 46,828 48,614 50,361 53,507 일반회계 26,250 25,747 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,023 36,566 37,983 40,794 43,434 건강증진기금 - 4,392 6,446 6,263 9,253 9,664 9,676 10,239 10,262 10,631 9,567 10,073 지출 (C) 140, , , , , , , , , , , ,035 보험급여비 132, , , , , , , , , , , ,318 관리운영비 7,101 6,568 7,085 7,901 8,535 8,966 9,734 9,841 9,724 11,077 11,040 11,387 기타지출 당기수지 (A-C) -50,338-37,746-23,444-19,151-25,160-39,109-39,565-26,595-46,860-61,608-44,353-23,350 정부지원후당기수지 (A+B-C) -24,088-7,607 10,794 15,679 11, ,847 13, ,994 6,008 30,157 누적재정수지 -18,109-25,716-14, ,545 11,798 8,951 22,618 22,586 9,592 15,600 45,757 주 : 1. 현금흐름기준 2. 일반회계가입자지원에과징금지원액포함 (2009 년 42 억원, 2010 년 54 억원, 2011 년 79 억원, 2012 년 75 억원 ) 년, 2006 년및 2007 년기금지원액은담배부담금수입감소에따른실지원액반영 (2002 년 1,064 억원, 2006 년 1,048 억원, 2007 년 563 억원 ) 자료 : 보건복지부 (2013) 2012년도의지출은총 38조 8,035억원인데, 보험급여비 37조 6,318억원 (97.0%), 관리운영비 1조 1,387억원 (2.9%), 기타지출 330억원 (0.1%) 으로구성된다. 정부지원액수입을제외한 2012년도당기수지는 2조 3,350억원의적자이지만, 정부지원액수입을포함할경우 3조 157억원의흑자를기록하였으며, 2012년도까지의누적재정수지는 4조 5,757억원의흑자인것으로나타난다. 국민건강보험공단이보험료수입, 국고지원등을재원으로하여국민의의료서비스이용에대한보험급여를제공하기위하여수행하는사업들을포괄하는건강보험사업의 2012년도예산은 37조 5,813억원에이른다. 동예산규모는국민건강보험공단의사업비용중에서건강보험급여비만을포함한것으로, 여기에는일산병원운영을위한지출인 의료사업비용 과건강증진사업을위한 보건예방사업비 등은제외되어있다. 또한동수치는국민건강보험공단의보험급여비지출세부내역을 2. 건강보험사업의현황 11

35 파악하기위하여결산자료를기준으로산정한것으로현금흐름을기준으로산정한보건복지부자료 ([ 표 2]) 와는약간의차이 19) 를보인다. 보험급여비지출중에서요양급여비지출이 36조 4,123억원 (96.9%) 으로대부분을차지하고, 건강검진비 9,585 억원 (2.6%), 출산전진료비 2,104억원 (0.5%) 이지출되었다. 정부가직접재정을투입하여건강보험제도의운영을지원하는국고지원사업에는일반회계에서지원되는 건강보험지원 사업 20) 과 공무원 사립학교교직원국가부담금 사업, 21) 차상위계층지원 사업 22), 국민건강증진기금에서지원되는 건강보험지원 ( 국민건강증진기금 ) 사업등이포함된다. 건강보험지원 사업의 2013년도예산은 4조 8,086억원으로 2012년대비 4,651 억원 (10.7%) 증액되었고, 건강보험지원 ( 국민건강증진기금 ) 사업의 2013년도예산은 1조 198억원으로 2012년대비 432억원 (4.1%) 감액되었다. 공무원 사립학교교직원국가부담금 사업의 2013년예산은 6,844억원으로 2012년대비 799억원 (13.2%) 증액되었고, 차상위계층지원 사업의 2013년예산은 2,107억원으로 2012년대비 561억원 (36.3%) 증액되었다.([ 표 3] 참조 ) 건강보험지원 사업은건강보험의자체수입으로충당할수없는건강보험가입자의급여비용과운영비등을지원하는것을목적으로하기때문에 [ 표 2] 에서별도항목으로분류되어있다. 공무원 사립학교교직원국가부담금 사업은국가공무원및사립학교교직원의건강보험료중 사용자 ( 국가 ) 부담분 을지급하는것으로 [ 표 2] 의보험료수입에포함되어있고, 차상위계층지원 사업은의료급여수급권자에서건강보험가입자로전환된차상위계층의본인부담증가분등을국고에서지원하는것으로자체수입항목에포함되어있다. 19) 결산자료는급여가청구된시기를기준으로추후정산한결과까지반영하여계상하는반면, 현금흐름기준은실제로급여비가지급된시기를기준으로계상하기때문이다. 예를들면, 2011 년 12 월에진료를받고급여를청구하였지만실제건강보험공단에서병원으로급여비가지급된것은 2012 년 1 월일경우 2012 년도결산기준보험급여비보다현금흐름기준보험급여비가해당금액만큼더크게된다. 20) 건강보험가입자의급여비용과운영비등을지원함으로써건강보험재정의안정을도모하고전국민의의료이용을보장하는것을목적으로하는사업이다. 일반회계과국민건강증진기금에서각각당해연도보험료예상수입액의 14%, 6% 를지원하도록규정되어있다. 21) 국가공무원및사립학교교직원의건강보험료중 사용자 ( 국가 ) 부담분 을지급하는사업이다. 22) 의료급여수급권자에서건강보험가입자로전환된차상위계층의본인부담증가분등을국고지원함으로써저소득층의의료이용을보장하는것을목적으로하는사업이다. 12 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황

36 [ 표 3] 건강보험정책관소관사업예산현황 ( 단위 : 백만원 ) 사업명 2012년예산 2013년예산 증감 합계 6,166,118 6,724, ,951 < 일반회계 > 5,103,056 5,704, ,196 차상위계층지원 154, ,730 56,138 건강보험가입자지원 4,343,441 4,808, ,114 보험정책사업관리 독립적검토절차지원 건강보험심판청구전산시스템구축및운영 14 이관 14 공교국가부담금보험료 604, ,387 79,927 건강보험정책관기본경비 ( 총액 ) 건강보험정책관기본경비 ( 비총액 < 건강증진기금 > 1,063,062 1,019,817 43,245 건강보험가입자지원 1,063,062 1,019,817 43,245 주 : 2012 년예산은예산현액기준임. 자료 : 보건복지부, 2012 회계연도세출결산설명자료 Ⅲ-1(1 권 ), 국회예산정책처재정리 나. 건강보험국고지원및성과관리현황 정부는건강보험재정의건전성제고를위하여 1988 년부터국고지원을해왔다. 보 험료수입액대비정부의건강보험지원액비율은 2001 년의 29.7% 로부터점차하 락하는추세이며, 2012 년에는 14.7% 이다. 건강보험에대한정부지원 ( 국고지원 ) 은의 료보험법에따라 1988 년부터시작되었으며, 2002~2006 년동안은재정위기에따른 재정건전화특별법제정으로지역재정 23) 의 50% 를국고지원하였다 년부터국 민건강보험법과국민건강증진법에의거하여보험료예상수입의 20% 를국고지원 하도록하고있으나, 보험료예상수입의과소추계와담배판매수익의감소등의 원인에의해실제지원비율 24) 은 15~18% 에머물러있는실정이다 년도부터 실제보험료인상률 1.7% 를반영하여보험료예상수입액을산정하였고, 이렇게산 정된국고지원액은 6 조 1,477 억원 25) 으로보험료예상수입액대비 16.8% 이다. 23) 당시는직장과지역건강보험이통합되지이전으로서지역건강보험조합의재정에대하여국고지원을하였다. 24) 정부지원액을실제보험료수입으로나눈비율이다. 2. 건강보험사업의현황 13

37 [ 그림 3] 건강보험정부지원율변화추이 자료 : 보건복지부및국민건강보험공단제출자료를기초로국회예산정책처작성 연도 국고지원내용 법령규정 농어촌지역의료보험 확대와함께지역의료 보험재정명목으로 국고지원 1988 ~ ~ ~ ~2016 재정위기에따른 재정건전화특별법 (2006년한시법 ) 제정으로지역재정 50% 국고지원법제화특별법내용을 국민건강보험법 에수정반영하여 2011년까지보험료예상수입 20% 국고지원 (2011년까지실제지원율은 15 ~ 18% 수준 ) 국민건강보험법부칙및국민건강증진법부칙개정으로 2016 년까지보험료예상수입 20% 국고지원 ( 한시적특례 ) 자료 : 보건복지부제출자료 (2013.6) [ 표 4] 건강보험에대한국고지원관련법령연혁 의료보험법제 48 조 ( 시행 ) - 국고는매연도예산의범위안에서의료보험사업의운영에필요한비용의일부를부담할수있음 국민건강보험재정건전화특별법제 15 조 ( 시행 ) - ( 일반회계 ) 40%, ( 건강증진기금 ) 10% 지원 국민건강보험법제 92 조 ( 시행 ) - ( 일반회계 ) 당해연도보험료예상수입액의 14% 국민건강증진법부칙 ( 시행 ) - ( 건강증진기금 ) 당해연도보험료예상수입액의 6% 국민건강보험법제 108 조 ( 시행 ) - ( 일반회계 ) 당해연도보험료예상수입액의 14% 부칙 ( 제 호 ) 제 2 조 - 제 108 조의개정규정은 2016 년 12 월 31 일까지한시적용국민건강증진법부칙 ( 시행 ) - ( 건강증진기금 ) 당해연도보험료예상수입액의 6% 년 12 월 31 일까지한시적용 25) 건강보험지원 사업의세부사업 건강보험가입자지원 사업예산과 건강보험지원 ( 국민건강증진기금 ) 사업의예산을합산한것이다. 14 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황

38 정부의건강보험사업에대한성과지표는차상위지원대상자수, 차상위계층만성질환자만족도조사종합점수, 보험료징수율등이다. 차상위지원대상자수, 차상위계층만성질환자만족도조사종합점수등 2개성과지표는 차상위계층지원 사업의성과를평가하는지표이다. 그러나건강보험에대한국고지원의대부분을차지하는 건강보험지원, 건강보험지원 ( 국민건강증진기금 ) 사업의성과를평가하는성과지표는설정되어있지않다. 건강보험의성과와는직접적으로관련이없는보험료징수율이성과지표로설정되어있을뿐이다. 건강보험지원 사업이특정용도를지정하지않고 건강보험가입자의급여비용과운영비등을지원함으로써건강보험재정의안정을도모하고전국민의의료이용을보장하는 것을목적으로하는사업이기때문에성과지표를설정하는것이쉽지않지만, 건강보험의보장성과재정안정성을평가하는성과지표를설정하는것이필요할것이다. [ 표 5] 2010~2013 년도건강보험지원사업성과지표및최근 3 년간성과달성도 성과지표구분 차상위지원대상자수 차상위계층만성질환자만족도조사종합점수 보험료징수율 목표 실적 목표 실적 목표 실적 목표치산출근거 당해연도차상위계층지원예산대상자수차상위계층의적정의료이용유도를위한 만성질환자사례관리서비스 만족도파악 최근 5 년간보험료평균징수율 자료 : 보건복지부, 2012 회계연도세출결산설명자료 Ⅲ-1(1 권 ), 측정산식 ( 또는측정방법 ) 당해연도차상위계층연평균지원대상자 만성질환사례관리서비스이용대상자의만족도점수 [( 당해연도보험료징수액 + 과년도체납보험료징수액 )/ 당해연도보험료부과액 ] 100 자료수집방법 ( 또는자료출처 ) 국민건강보험공단통계자료 국민건강보험공단사례관리서비스만족도조사자료 국민건강보험공단통계자료 2. 건강보험사업의현황 15

39 다. 건강보험보장성강화정책추진현황정부는건강보험의보장성을강화하기위하여노력해왔다. 2005년정부는 2008년까지 3조 5천억원을투입하여 2005년당시 61.8% 였던건강보험보장률을선진국수준인 70% 로, 장기적으로는 80% 수준으로끌어올리는것을목표로한제1차건강보험보장성강화대책 ( ) 을발표하였다. 동대책에의해암등고액중증질환의법정본인부담이 20% 에서 10% 로경감되었으며, 2006년부터는만 6세미만입원아동본인부담금이면제되고, 특정암건강검진본인부담률이경감되었으며, 장기이식수술과식대가급여화되었고, 5대암 ( 자궁경부암, 위암, 유방암, 대장암, 간암 ) 무료검진대상자가보험료하위 50% 로확대되었다. 그러나목표연도인 2008년공단발표건강보험보장률은 62.2% 에그치는것으로나타났다. [ 표 6] 건강보험보장률현황 연도 건강보험보장률 (%) 자료 : 국민건강보험공단, 2011 년도건강보험환자진료비실태조사, 년부터는제 2 차건강보험보장성강화계획 ( ) 에따라중증 고 액질환자및저소득 취약계층등의진료비부담지속적경감, 진료비부담이큰 비급여항목의급여전환, 저출산등사회환경변화에적극대응하는방향으로보 장성강화정책을추진하고있다. 그러나 [ 표 6] 에서볼수있는바와같이건강보 험보장률은크게향상되지않고있으며, 2009 년부터는오히려감소하고있는추세 이다. 건강보험공단이발표하는우리나라의 2011 년도기준건강보험보장률은 62.0% 인데 26), 여기에는치과보철, 한방첩약등이제외되어있어서국제비교시사용하 기어렵다. 보건의료재화와서비스의최종소비 에해당하는경상의료비에서 보건 행정 및 공중위생 지출을제외한개인의료비지출액을기준으로 OECD 국가들과 보장수준을비교한결과는 [ 표 7] 과같다. 우리나라의전체개인의료비지출액중 26) 이수치는본인부담상한제환급금, 임신출산지원금등현금지급이포함되어있지않은수치이다. 건강보험공단은 2012 년도지표부터는현금지급을포함한수치를발표할예정이다. 16 Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황

40 에서공공재원이충당하는비중은약 55.0% 로서 OECD 평균보장률 74.9% 보다 20% 정도낮은수준이다. 입원치료의경우 OECD 평균보장률이 85.8% 인데우리나라는 59.8% 에그쳐서 26.0% 의큰차이를보이고있다. OECD국가들이의료비지출부담이큰입원에대하여보장률이높은데비하여상대적으로우리나라는중증질환의경우병실차액, 선택진료비, 각종검사비등비급여항목에대한지출이많기때문인것으로보인다. 외래 ( 치과제외 ) 치료의경우 OECD 평균보장률이 76.7% 인데비해우리나라는 57.7% 에머물러있다. 상대적으로의약품비의경우는 60.8% 로 OECD 평균 56.9% 보다높은수준인것으로나타난다. 2. 건강보험사업의현황 17

41 입원 외래 ( 치과제외 ) 의약품 전체개인의료비 Iceland 99.2 Estonia 97.3 Luxembourg 84.0 Netherlands 86.7 Netherlands 98.7 Denmark 93.4 Netherlands 78.4 Norway 84.7 Sweden 98.3 Czech Republic 91.8 Germany 75.6 Denmark 84.2 Czech Republic Slovak Republic [ 표 7] 건강보험보장수준의국제비교 (2011 년 ) 96.9 Luxembourg 86.3 Spain 71.0 Czech Republic Canada 85.8 Japan 70.7 Japan 82.5 Poland 94.7 Finland 85.6 Slovak Republic 69.4 Luxembourg 82.3 Denmark 94.4 Sweden 84.1 Switzerland 68.9 Sweden 81.8 Norway 94.2 New Zealand 83.7 France 68.0 New Zealand 81.4 France 93.0 Japan 83.0 Austria 67.6 Estonia 79.7 Estonia 93.0 Netherlands 80.5 New Zealand 65.6 Iceland 79.6 Japan 90.5 Australia 80.5 Belgium 64.3 France 79.4 Slovenia 90.5 Slovak Republic 80.3 Czech Republic 62.5 Austria 77.6 Hungary 87.9 Norway 80.2 Korea 60.8 Germany 76.8 Finland 87.4 Iceland 80.1 Sweden 58.3 Finland 75.9 Canada 86.0 OECD Average 76.7 OECD Average 56.9 Belgium 75.3 Spain 86.0 Austria 75.7 Finland 55.9 New Zealand 85.8 Spain 74.7 Slovenia 55.9 OECD Average Slovak Republic OECD Average 85.8 Slovenia 74.0 Norway 54.3 Slovenia 73.8 Austria 85.1 Germany 73.6 Denmark 52.7 Spain 73.1 Germany 83.9 France 73.3 Australia 50.0 Poland 70.5 Luxembourg 79.4 Belgium 73.0 Hungary 49.0 Canada 69.3 Belgium 79.0 Poland 65.9 Estonia 48.5 Australia 67.6 Australia 74.0 Switzerland 61.4 Iceland 42.1 Switzerland 65.0 Switzerland 73.9 Korea 57.7 Poland 39.4 Hungary 64.4 Korea 59.8 United States 56.9 Canada 37.8 Korea 55.0 United States 56.9 Hungary 55.4 United States 31.9 United States 47.4 주 : 국제비교를위하여개인의료비지출액중에서공공재원의비중을산정한것으로서건보공단의보장률과는차이를보임. 또한전체개인의료비공공비중에는치과가포함되어있어서더욱보장률이낮은것으로나타남. 자료 : OECD Health Data Ⅱ. 건강보험사업의개요및현황

42 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가 이장에서는건강보험사업의정책결정과정및산출결과의효과성, 효율성, 형평성및지속가능성을평가하였다. 건강보험사업의효과성과관련하여 비급여본인부담률의지속적인증가, 암등 4대중증질환에치우친보장성강화정책, 건강보험보장성부족으로인한민간의료보험료부담가중 등의문제를지적하였고, 효율성과관련하여 의료서비스과잉공급을유발하는행위별수가제, 건강보험정책심의위원회를통한수가계약방식의비효율성 을지적하였다. 형평성과관련하여 보험료부과체계, 의료안정망등수평적수직적형평성미흡 을, 지속가능성과관련하여 정부의재정소요추정및재원확보방안재검토필요 를언급하였다. 이와같은건강보험의주요쟁점에대한의견수렴을위하여건강보험및보건의료행정분야의전문가들을대상으로한설문조사 (AHP) 를시행하였다. 관련분야의논문및연구보고서등선행연구실적과보건복지부의추천을기준으로선정한 33명의전문가를대상으로이메일을통해조사하였다. 총 33명중 18명의전문가가응답하여응답률은 54.5% 로나타났다. 설문조사응답자가소속되어있는기관을보면, 대학교 ( 교수 ) 가 8명 (44.4%) 으로가장많았고, 국책연구소와공공기관소속이각각 4명 (22.2%), 민간기업과기타기관에근무하는사람이각각 1명 (5.6%) 의비율로나타났다. Ⅲ. 건강보험사업의성과평가 19

43 [ 그림 4] 설문응답자의소속기관 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 건강보험 ( 보건의료 행정 ) 관련분야에서종사 ( 연구 ) 한지얼마나되었는지묻는질문에 66.7% 인 12명의응답자가 10년이상관련분야에서일했다고답하였다. 5년 ~10년, 1년 ~5년이라는응답이각각 16.7%(3명 ) 로, 3명을제외한 15명 (83.3%) 이 5년이상건강보험관련분야에서종사한것으로나타났다. [ 그림 5] 건강보험 ( 보건의료 행정 ) 관련분야종사 ( 연구 ) 기간 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 20 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

44 1. 평가결과 가. 비급여본인부담률의지속적인증가정부가보장성확대를위해상당한재원을투입하였음에도건강보험의보장률이정체를보이고있는중요한원인중의하나는비급여항목의증가이다. 2011년도건강보험환자진료비실태조사에의하면, 2009년부터 2011년동안법정본인부담률은 21.3% 에서 20.0% 로 1.3%p 감소한반면, 비급여본인부담률은 13.3% 에서 17.3% 로 4.0%p 증가한것으로나타난다 ([ 표 8] 참조 ). 의료패널자료에서도보장성강화를추진함에도불구하고비급여진료비의증가로실제가구가부담하는본인부담은가중되고있는것으로나타났다. 27) [ 표 8] 법정본인부담률및비급여본인부담률현황 ( 최근 5 년간 ) 연도 법정본인부담률 (%) 비급여본인부담률 (%) 자료 : 국민건강보험공단, 2011 년도건강보험환자진료비실태조사, 비급여본인부담총액은 2007년 13.4조원에서 2011년 21.6조원으로크게증가하였다. 치과보철이 3.5조원에서 5.5조원으로, 선택진료비가 2.0조원에서 2.5조원으로, 상급병실료가 1.0조원에서 1.8조원으로, 간병비가 0.9조원에서 1.7조원으로, 초음파는 1.0조원에서 1.6조원으로증가한것으로나타난다. 27) 정영호 고숙자, 한국의료패널로본과부담의료비지출가구의특성, 보건의료정책포럼, 평가결과 21

45 [ 표 9] 건강보험의비급여본인부담의구성및추이 ( 단위 : 조원 ) 구분 치과보철등 선택진료비 상급병실료 간병비 초음파 한방첩약 ( 한방병의원 ) 검사료 치료재료대 처치수술료 MRI 주사료 일반매약 ( 약국한약포함 ) 건강검진 ( 개인 ) 기타 합계 자료 : OECD 보건계정자료를기초로산정된비급여총액에대하여 건강보험환자진료비실태조사 에서산정한비급여항목별비율을적용하여추정 2011년건강보험의비급여본인부담총액 21.6조원중에서선택진료비 2.5조원, 상급병실료 1.8조원, 간병비 1.7조원등 3대비급여의규모는 6.0조원으로전체비급여본인부담총액의약 27.8% 를차지하는것으로추정된다. 28) 3대비급여항목은이렇게규모가크고광범위하게발생하여실질적인부담이되고있을뿐아니라의료서비스공급체계의개선을위해서는반드시바뀌어야할여러가지문제점을내포하고있다. 다음에서는선택진료비, 상급병실료차액, 간병비등 3대비급여항목이가지고있는문제점을자세히살펴본다. 28) OECD 보건계정자료를기초로산정된비급여총액에대하여 2011 년도건강보험환자진료비실태조사 에서산정한비급여항목별비율을적용하여추정한것이다. 건강보험공단은최근 2012 년도기준선택진료비가 1 조 3,170 억원, 상급병실료차액이 1 조 147 억원으로추정된다고발표하였다.( 건강보험공단, 상급병실및선택진료실태조사결과, 보도자료, ) 22 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

46 (1) 선택진료비의개념과문제점선택진료비는병원급이상의료기관에서특정의사를선택하여진료를받는경우건보수가이외의추가적비용을환자가전액부담하는제도 29) 인데, 원래의도입명분은의료기관에내원하는환자에게의사선택권을보장하여실질적인진료와치료에따른심리적인안정을도모한다는것이었다. 동제도는환자의의사선택의여지가크지않은점, 환자의부담이과도한점, 회계의불투명을초래하는점, 병원내의전문과목간상대적박탈감을만드는점등이문제로지적되고있다. 첫째, 환자들의실질적선택권이결여되어있다. 선택진료의사비율 (79.1%) 이높은상급종합병원경우, 비선택진료의사는대부분레지던트, 펠로우등이므로의사선택권은의미가없다. 30) 선택진료의사는전문과목별로지정하나, 실제선택이발생하는세부전문과목단위는전문의가 2명이상인경우가적어선택의여지가별로없다. 특히희귀난치성질환의경우, 전문의사가전국에몇명없고모두선택진료의사인경우도있어사실상선택권이없는실정이다. 둘째, 과도한환자부담을초래하고있다. 선택진료비는항목별진료비의일정비율 (%) 로산정되므로, 진료비가높은입원수술일수록선택진료비도증가하여환자부담은커진다. 종별가산제를통해상급종합병원등에이미추가적으로지불되고있으므로선택진료비는중복적인추가부담일수있다. 셋째, 불투명성이증가하고있다. 선택진료비가요양급여비용내역의일정비율이내에서의료기관장의재량으로결정되므로비용예측이어려워지고회계의불투명성이증가한다. 선택진료제는진료건수, 진료시간등이아니라의료기관내의사비율을기준으로운영되므로, 실질적인비용통제가불가능하다. 넷째, 의사또는의료서비스질과의관련성이미흡하다. 환자들은양질의의료서비스를위해선택진료를이용하나, 병원은선택진료제를수익보전수단으로이용할뿐의료서비스질향상에는소홀한실정이다. 독일, 영국, 핀란드등일부국가에서민간의료보험을통해환자가선택진료를 29) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조에의한법정비급여에해당한다. 30) 상급종합병원의경우 66.2% 가선택진료를이용하였으며, 빅 5 병원은환자의 76.2%, 입원환자는 93.5% 가선택진료를이용하였다.( 건강보험공단, 상급병실및선택진료실태조사결과, 보도자료, ) 1. 평가결과 23

47 제공받을수있도록허용하는경우는있으나, 우리와같이공보험범위내에서개 인비용으로선택진료를허용하고있는경우를찾기는어렵다. (2) 상급병실료의개념과문제점 상급병실료는일반병상이아닌 5 인이하상급병상을이용하는경우기본입원료이 외의추가적비용을환자가전액부담하는제도 31) 인데, 현행법상 일반병상 이란건 강보험이적용되는기본입원료만청구하는병상을, 상급병상 은 1 개의입원실에 5 인이하가입원할수있는병상을지칭한다. 총병상이 10 병상이하거나, 일반병상 을총병상의 50% 이상확보한경우상급병실차액을받을수있는데, 종합병원 ( 상 급종합병원포함 ) 이병상을신설 증축하는경우, 그증축분은 70% 이상일반병상 을확보해야만한다. 32) 상급병실료제도는다음과같은문제점을발생시키고있다. 첫째, 원치않는상급병실을이용함에도병실차액을환자가부담해야한다. 상 급병상입원자중본인희망비율은 47.7% 에불과하다. 33) 상급종합병원의경우일반 병상입원을위해대기순번을받고평균 1~3 일간상급병실을이용하는것으로 나타났다. 34) 격리등의료적필요가있는환자에게도상급병실료를적용하는경우 가있다. 감염병환자등에대한 격리실입원산정기준 이있으나, 격리여부는담 당의사의판단이며, 위반시처벌의근거가없다. 둘째, 병원내상급병실의비율이높고일반병상의비율이낮다. 일반병상비 율을종합병원 70%, 병 의원급의료기관 50% 이상으로규정하고있으나, 실제운 영되는일반병상비율은그보다낮은수준이다. 70% 기준도입 35) 전후를살펴보면 일반병상점유율은오히려감소한것으로나타난다. 31) 이는국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조에의한법정비급여에해당한다. 32) 다만, 집중치료, 신생아입원, 무균치료, 격리치료, 강내치료또는방사선옥소입원치료를위한입원실의병상등은상급병상및일반병상계산에서제외한다. 33) 한국의료패널 (2008~2010) 결과이다. 건강보험공단의보도자료 상급병실및선택진료실태조사결과 ( ) 에서도상급병실이용환자의 59.5% 가본인의당초의사와상관없이상급병실을이용한것으로나타나고있다. 34) 건강보험공단의보도자료 상급병실및선택진료실태조사결과 ( ) 에따른것이다. 장기입원을요하는중증환자의경우환자수가많고입원기간이길어, 각의료기관에서다인실이용기간을최대 10 일로정하기도한다는주장도있다. ( , 환자단체보도자료비싼상급병실료로고통받는환자들 ) 35) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙개정 ( ) 에의해종합병원을신규로개설하거나종합병원및상급종합병원에서병상을확대하는경우확대한병상중일반병상을 70% 이상확보한경우에상급병실료차액을비급여로받을수있다. 24 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

48 [ 표 10] 상급병실관련정책도입전후일반입원실현황 정책도입전 ( ) 정책도입후 (2013.3) 증감 ( 단위 : 개, %, %p) 구분 일반입원실일반병상일반입원실일반병상병상수및점유율변화상급일반점유율상급일반점유율상급일반점유율 총계 44, , % 47, , % 2,995 9, %p 상급종합 10,471 20, % 10,955 20, % %p 종합병원 15,594 39, % 16,172 39, % %p 병원 8,738 42, % 8,768 42, % %p 요양병원 4,126 37, % 6,052 45, % 1,926 8, %p 치과병원 % % %p 자료 : 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 셋째, 높은상급병실료를병원이임의로책정하고있다. 상급병실종류별생산원가에비해병실료가높게책정되어상급병실이용환자들의큰불만이되고있다. 상급병실료와같은비급여수가는관행적으로해당서비스의원가보다는병원전체경영수지에맞춰책정하는경향을보인다. 일반병상과상급병상의구분이병실의질이아닌베드수에의해결정되고있어, 의료기관이비용대비수익이높은상급병상을확대할유인으로작용하면서도질적인측면에대한고려는병원마다상당한편차를보인다. 각국의사례를보면일반병상에대한기준은다양해서, 미국은 2~10인실, 프랑스는 2인실, 대만은 3~4인실이기준이다. 벨기에 룩셈부르크는 1인실사용시환자가비용을부담하고, 일본은 1인당면적 6.4m2이상, 프라이버시확보등의요건을갖춘 1실 4인이하병상에대해환자가추가비용을부담하는차액베드제도를운영하고있다. 다만, 일본 독일 벨기에등의경우환자의요구와무관하거나의학적필요에의한상급병실이용에대해서는보험급여하고, 환자편의에따른이용만을비급여로처리하고있다. 36) 36) 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 평가결과 25

49 (3) 간병서비스의개념과문제점간병서비스는환자가질병이나장애등으로일상생활에지장이있는경우, 거동의보조나신변을돌보는행위를말하는데, 간병은대개의경우가족이맡아왔지만간병인을고용하는경우가점차증가하고있다. 이때간병인에게지불된건강보험적용환자의비용은현재건강보험의 비급여본인부담 에포함된다. 가족이간병을맡는경우에는그때문에경제활동을할수없어서수입이줄어드는문제가있으며, 간병인을고용하는경우그에따른지출로가정에큰부담이되고있다. 또한의료기관에입원한환자에게제공되는서비스와재화는간병서비스를구분할것없이전체가의료기관의책임하에제공되어야하는데, 현간병서비스체계는간호서비스와간병서비스가별개로분리되어있다는점도문제점으로지적될수있다. [ 그림 6] 현행간호, 간병서비스형태 자료 : 보건복지부, 간병부담해소대책 ( 보호자없는병원시범사업 ) 설명자료 대부분의서구국가의경우입원환자에대한간병이입원기능에포함되어서입원의료비의비용을구성하나, 우리의경우간병이가족친지의봉사로충당되거나간병인고용을통해이루어지게되는바, 전자는의료비에포함되지않고, 간병인에게지불이된경우만포함된다. 정부는 보호자없는병원 시범사업을통해제도개선방안을모색하고있다. 2013년 7월부터 12월까지총 130억원을투입하여 13개병원 37) 약 1,500개병상을 37) 상급종합병원 (1개) : 인하대학교병원 26 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

50 대상으로시범사업을수행할계획이다. 간호인력확충및팀간호체계도입, 병동환경개선등을통해보호자가없어도안심할수있는병동운영시스템을구축하는것으로목적으로한다. 포괄간호시스템에의한간호서비스수가는전면제도화이전에는시범사업기관에적용하기어려우므로인건비 시설비지원으로대체한다. 모든의료적입원서비스는간호사, 간호조무사에의해제공되며사적고용간병인이나보호자의병실내상주를제한한다. 간호인력간업무분담은 팀간호체계 의특성을감안하여시범병원에서자율적으로결정하되, 행위의난이도가높고행위의결과가환자의의학적상태에직접적으로영향을미칠수있는행위는간호사가수행한다.([ 그림 7] 참조 ) [ 그림 7] 포괄형간호시스템시범사업모형 자료 : 보건복지부, 간병부담해소대책 ( 보호자없는병원시범사업 ) 설명자료 나. 암등 4대중증질환에치우친보장성강화정책우리나라는암등일부중증질환의비용에초점을맞춘건강보험보장성확대에정책적역량을집중하여왔다. 2008~2011년동안정부의주요건강보험보장성강화정책에투입된재정소요액 2조 4,148억원중에서약 53.4% 인 1조 2,888억원이암 심장병 뇌질환 희귀난치성질환등 4대중증질환 과관련된것으로나타났다. 현정부의건강보험보장성확대정책도 4대중증질환의보장성강화에초점을맞추고있다. 종합병원 (10 개 ) : 삼육서울병원, 부천세종병원, 목포중앙병원, 순천한국병원, 온종합병원, 좋은삼선병원, ( 공공 ) 서울의료원, 안동의료원, 청주의료원, 일산병원병원 (2 개 ) : 목동힘찬병원, 수원윌스기념병원 1. 평가결과 27

51 연도 [ 표 11] 보장성강화에따른항목별재정소요액 (2008~2011년) ( 단위 : 억원 ) 연도별재정소요액보장성강화항목합계 만 6 세미만입원본인부담경감 ( 면제 10%) , 희귀난치성환자외래경감확대 (19개항목) 백혈병골수이식급여기준확대 의료행위및치료재료급여확대 희귀난치성환자기준확대 ( 류마티스관절염 ) 출산전진료비지원 55 1,023 1,192 1,664 3,934 신생아중환자실입원치료기준확대 안면화상급여확대 B 형간염치료제급여확대 C형간염치료제급여확대 희귀난치성환자외래경감확대 (18개항목) 희귀난치성질환본인부담경감 (20% 10%) 743 2,214 2,464 5,421 항암제급여확대 암환자본인부담경감 (10% 5%) 0 1,709 1,916 3,625 치아홈메우기 한방물리요법 심장질환, 뇌혈관질환본인부담경감 (5%) 치료재료급여전환 ,747 결핵환자본인부담률경감 (10%) 중증화상본인부담률경감 ( 입원, 외래 5%) MRI 보험급여확대 ( 척추, 관절 ) 항암제보험급여 희귀난치치료제보험적용 장애인보장구및소모품보험적용 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

52 연도 보장성강화항목 연도별재정소요액 합계 폐계면활성제보험급여확대 간암치료제 ( 넥사바정 ) 보험급여확대 다발성골수종치료제 ( 벨케이드 ) 보험급여확대 양성자치료보험급여 4 4 제 1 형당뇨소모품현금급여 4 4 당뇨치료제보험급여급여확대 세기변조방사선치료제보험급여 최신암수술보험급여 0 0 장루, 요루환자치료재료본인부담경감 1 1 골다공증치료제급여확대 자료 : 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 그런데이러한중증질환에치우친보장성강화정책은근본적인의료비부담절감에있어서한계가있다. 건강보험공단에서건강보험 DB의법정본인부담금자료와 건강보험환자진료비실태조사 에의한비급여본인부담금비율 17% 를적용하여추정한결과, 연간 500만원이상본인부담진료비발생환자가약 38만명이고 38) 이중에서 4대중증질환자는 20만명 (53%) 인것으로추정되었다. 39) 연간본인부담진료비합계가 500만원이상인환자중에서 4대중증질환이외의질환을가진환자가 47% 에달함을의미한다. 뿐만아니라 4대중증질환에대한건강보험보장률은기타질환에비하여이미상대적으로높은실정이다. 2011년기준으로암등산정특례대상질환에대한보장률은암 71.7%, 심장질환 74.0%, 뇌혈관질환 71.0%, 희귀난치성질환 84.3% 등평균 76.1% 로전체건강보험보장률 62.0% 보다훨씬높다. 40) 더구나정부의 4대 38) 중증질환의경우선택진료비, 상급병실료, 간병비등비급여본인부담액이 건강보험환자진료비실태조사 에서추정된전체평균비급여비율인 16% 보다훨씬높다는점을고려할때본인부담진료비가과소추정되었을가능성이높다. 39) 보건복지부내부자료 40) 서남규외, 2011 년도건강보험환자진료비실태조사, 건강보험정책연구원, 평가결과 29

53 중증질환보장강화계획에따르면 4대중증질환비급여의약 49% 를차지하는선택진료비, 상급병실료에대한보장성강화대책은제외되어있다. 41) 따라서정부에서추진하고있는 4대중증질환에한정된보장성강화정책의실질적인효과는크지않을것으로예상된다. 특히우리나라는급속한고령화과정에서심각한사회적위험으로부각되고있는만성질환에대한사회적대비가미흡하다. 2011년기준전체인구의 10.5% 를차지하는노인인구에대한의료비지출액이전체건강보험급여비지출액의 33.3% 를차지하고, 노인 1인당진료비 (296.6만원) 도전체평균진료비 (93.7만원) 에비해 3.2배정도높은수준으로나타났다. 그러나 2008~2011년동안정부의주요건강보험보장성강화정책에투입된재정소요액 2조 4,148억원중에서당뇨, 골다공증등만성질환과관련된것은 159억원 (0.7%) 에불과하다.([ 표 11] 참조 ) 2010년의경우재난적의료비 42) 발생가구중고혈압이나당뇨환자가있는비율은 32.2% 나된다 ([ 그림 8] 참조 ). 43) 41) 선택진료비, 상급병실료, 간병비등이른바 3 대비급여에대해서는 2013 년말까지환자부담완화를위한제도개선안을마련한다고한다.( 보건복지부보도자료, ) 42) 재난적의료비는소득대비의료비비중이가구의생활수준을위협할정도임을의미하며, 여기서는소득대비 10% 기준을사용하고있다. 43) 윤희숙, 고령화를준비하는건강보험정책의방향, KDI 경제동향, Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

54 중풍 뇌혈관질환대장 직장암만성신부전 고혈압17 당뇨병32.2 고혈압또는당뇨15.4 고혈압또는당뇨만 타질환없이 7.1 근골격계질환 유방암1.2 위암1.2 신경증1.1 만성폐쇄성폐질환1 [ 그림 8] 주요질환보유가구가재난적의료비발생가구에서차지하는비중 ( 단위 : %) 1 환정신질자료 : 윤희숙, 고령화를준비하는건강보험정책의방향, KDI 경제동향, 주목해야할것은고소득층에비하여저소득층으로갈수록고혈압과당뇨환자의비율이더욱증가한다는점이다. 연소득 5천만원이상인가구의고혈압유병자비율이 15.4% 인반면, 소득이감소할수록그비율이증가하여연소득 1천만원미만인가구는고혈압유병자비율이 48.2% 로약 3.1배에이른다. 또한연소득 5천만원이상인가구의당뇨유병자비율이 5.3% 인반면, 연소득 1천만원미만인가구는당뇨유병자비율이 19.0% 로약 3.6배높은것으로나타났다. 이러한결과는만성질환에대한건강보험의보장성이미흡할경우특히저소득층의의료비부담이커질수있음을보여준다. 1. 평가결과 31

55 [ 표 12] 가구소득별만성질환자현황 (2010 년 ) ( 단위 : 명, %) 구분 고혈압 당뇨 30세이상총가구원수 가구소득 ( 연소득 ) 유병자 (A) 비율 (A/C) 유병자 (B) 비율 (B/C) (C) 1,000만원미만 ,367 1,000~1,999만원 ,971 2,000~2,999만원 ,973 3,000~3,999만원 ,935 4,000~4,999만원 ,506 5,000만원이상 ,114 계 2, , ,866 자료 : 정영호외, 2010 년한국의료패널기초분석보고서 (Ⅰ), 한국보건사회연구원 국민건강보험공단 ( ), 국회예산정책처재정리 이렇게특정질환의본인부담을경감해주거나특정질환관련비급여항목을급여화하는질환별접근은노인층, 저소득층등상대적으로의료비부담이큰사회적취약계층에많은만성질환등기타질환과의불형평을초래하고실질적인건강보험의보장성강화에는한계가있다. 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사에서도 4대중증질환보장성강화방안이효과성 ( 실효성 ) 44), 형평성 45), 지속가능성 46) 등 3개평가항목모두에서가장낮은평가를받았다. 동의식조사는건강보험보장성강화방안을 4대중증질환보장성강화, 비급여항목의보험적용확대, 본인부담상한제강화등 3개방안으로구분하고, 효과성 ( 실효성 ), 형평성, 지속가능성 3개평가항목을기준으로방안들간의상대적중요성을물었다. 이때 4대중증질환보장성강화방안은암, 심장병, 뇌혈관질환, 희귀난 44) 효과성 ( 실효성 ) 이란보장성강화방안이실제로건강보험의보장률을제고하여국민의의료비지출부담을경감시키는데효과가있는지의여부를말한다. 45) 형평성은보장성강화방안의혜택이특정질환이나특정계층에편중되지않고의료서비스를이용하는국민들에게폭넓게제공되는지의여부를의미한다. 46) 지속가능성은보장성강화방안의수행에필요한재원을확충함에있어서국가재정에지나친부담을주거나건강보험재정의악화를초래할가능성은없는지의여부를뜻한다. 32 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

56 치성질환등 4대중증질환에한정하여법정본인부담금및비급여본인부담금부담을낮추는방안을말한다. 비급여항목의보험적용확대방안은특정질환에국한되지않고전체질환에대한비급여항목에단계적으로건강보험적용을확대 ( 예 : 선택진료비, 상급병실차액, 간병비등의단계적급여화 ) 하는방안을말한다. 또한본인부담상한제강화방안은각소득계층별로법정본인부담금과비급여본인부담금을합산한총본인부담액에대해상한선을설정하여상한액이상의연간의료비지출은건강보험에서부담하는방안을뜻한다. 이와같은 3개건강보험보장성강화방안간의중요도우선순위를평가하기위하여 AHP기법 47) 을적용하기위한설문지를작성하여전문가들의의견을물었다. 우선건강보험보장성강화방안의평가항목을효과성 ( 실효성 ), 형평성, 지속가능성 3개항목으로구분하고, 평가항목간의상대적중요성을질문하였다. 그결과효과성의상대적중요성이 0.382로가장높다고평가되었고, 지속가능성의상대적중요성은 0.377, 형평성의상대적중요성은 0.241로나타났다. [ 그림 9] 건강보험보장성강화방안의평가항목비교 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 47) 계층화분석법 (AHP) 은다수의대안을비교할때비교기준내지속성간의중요도를계층적으로파악함으로써각대안의중요도를산정하는기법인데, 복잡한문제를계층화하여주요원인과세부요인들로분해하고, 이러한요인들에대한쌍대비교 (comparative comparison) 를통해중요도를도출한다. 1. 평가결과 33

57 효과성측면에서우선순위를비교한결과, 본인부담상한제강화방안은 로상대적중요성이가장높은것으로평가되었고, 비급여항목의보험적용확대방안의상대적중요성은 0.344, 4대중증질환보장성강화방안의상대적중요성은 0.204로평가되었다. 형평성측면에서도본인부담상한제강화방안의상대적중요성이 0.566으로가장높은것으로평가되었고, 비급여항목의보험적용확대방안의상대적중요성은 0.297, 4대중증질환보장성강화방안의상대적중요성은 0.136으로나타났다. 지속가능성측면에서우선순위를비교한결과, 본인부담상한제강화방안의상대적중요성이역시 0.376으로가장높은것으로평가되었고, 비급여항목의보험적용확대방안의상대적중요성이 0.370으로거의유사하게나타났고. 4대중증질환보장성강화방안의상대적중요성이 0.255로가장낮게평가되었다. [ 그림 10] 건강보험보장성강화방안간의우선순위비교 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 AHP분석을통하여모든평가항목을복합적으로고려하여복합우선순위를도출한결과, 본인부담상한제강화방안의상대적중요성이 0.450으로가장높았고, 그다음으로비급여항목의보험적용확대방안은 0.343으로평가되었으며, 4대중증질환보장성강화방안은효과성, 형평성, 지속가능성등모든평가항목에서가장낮은점수를받아서 0.207로가장중요도가낮은것으로평가되었다. 34 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

58 다. 건강보험보장성부족으로인한민간의료보험료부담가중이렇게비급여항목의증가등의원인으로인해건강보험의보장성이부족하기때문에이를보완하기위한민간의료보험의가입이증가하고있다. 2008~2009년한국의료패널조사에의하면, 민간의료보험에신규로가입한가구들의가입이유가주로 불의의질병및사고로인한가계의경제적부담을경감하기위해 (46.31%) 와 국민건강보험의서비스보장이부족하다고판단해서 (35.48%) 인것으로나타났는데, 이것은건강보험의보장성부족이민간의료보험의가입과밀접한관련이있음을보여준다. [ 표 13] 민간의료보험신규가입이유 민간의료보험신규가입이유 % 국민건강보험의서비스보장이부족하다고판단해서 불의의질병및사고로인한가계의경제적부담을경감하기위해 본인의건강상태가좋지않다고생각해서 1.07 고급의료서비스를받기우이해 7.86 보험설계사의권유에못이겨서 7.38 기타 1.90 자료 : 정영호, 한국의료패널로본민간의료보험가입실태, 보건복지 Issue & Focus 제70호 (2011.2) 동조사에서하나이상의민간의료보험을가입한가구가전체가구의 77% 를넘고있으며, 2008~2010년동안가구당평균가입개수는 3.48개, 3.64개, 3.80개로, 총가구당월평균보험료는 20만 6,908원, 21만 6,559원, 23만 2,200원으로계속증가하는것으로나타났다. 48) 48) 종신 / 연금보험에서특약의형태로의료보장을받는경우를포함한것이다. 1. 평가결과 35

59 [ 표 14] 민간의료보험가입일반현황 구분 가입 77.0% 77.8% 77.5% 미가입 22.9% 22.2% 22.6% 가구당평균가입개수 3.48 개 3.64 개 3.80 개 조사대상총가구수 7,006 가구 6,277 가구 5,912 가구 총가구당월평균보험료 206,908 원 원 232,200 원 주 : 1. 보험료납부기간이완료되었으나민간의료보험의보장을받고있는보험, 종신 / 연금보험에서특약의형태로의료보장을받는경우는포함되었으며, 보험료납입이연체되어실효된경우는제외하였음. 2. 종신 / 연금등의의료특약보험의납입료를모두포함한금액임. 자료 : 정영호, 한국의료패널로본민간의료보험가입실태, 보건복지 Issue & Focus 제 70 호 (2011.2) 서남규외, 2010 년한국의료패널기초분석보고서 (Ⅱ), 건강보험정책연구원 ( ), 국회예산정책처재정리 그런데민간의료보험은질병발병률등을고려하여보험료를산정하기때문에연령이높아지고질병경력이있는경우보험료가크게상승하게되고, 따라서막상민간의료보험의혜택을필요로하는노령층, 저소득층, 장애인등의취약계층은보험을가입하거나유지하기어려워 49) 혜택을받지못할수있다. 의료패널을이용한분석에서실제로저소득층, 노인, 장애인등취약계층의민간의료보험가입률이상대적으로낮은수준인것으로나타났으며, 이러한양상은점차더욱심화되고있다. 2009년도가구소득별민간의료보험가입현황을보면, 연소득 5천만원이상인가구의민간의료보험가입률이 96.2% 인반면, 소득이감소할수록가입률이크게감소하여연소득 1천만원미만인가구는 37.3% 로소득최상- 최하단계간가입률격차가 58.8%p에이른다. 2010년도에는연소득 5천만원이상인가구는민간의료보험가입률이 95.6% 인반면, 연소득 1천만원미만인가구는 33.0% 에불과하여소득최상-최하단계간격차가 62.6%p로더욱벌어진것으로나타난다. 민간의료보험가입개수와월보험료도비슷한양상을보인다. 2009년도의민간의료보험가입개수의경우연소득 5천만원이상인가구가 5.94개로연소득 1천만원 49) 아예보험약관에의해가입자체가불가능한경우도비일비재한실정이다. 36 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

60 미만인가구의 0.87개보다약 6.8배많은데, 2010년도의경우연소득 5천만원이상인가구가 6.27개로연소득 1천만원미만인가구의 0.70개보다약 9.0배많다 년도의민간의료보험월보험료의경우연소득 5천만원이상인가구가 38만 5,863원으로연소득 1천만원미만인가구의 4만 1,497원보다약 9.3배많은데, 2010년도의경우연소득 5천만원이상인가구가 40만 5,590원으로연소득 1천만원미만인가구의 3만 1,862원보다약 12.7배많다.([ 표 15] 참조 ) [ 표 15] 가구소득별민간의료보험가입현황및월보험료 구분 가구소득 ( 연소득 ) 가입개수 가입률 (%) 월보험료 ( 원 ) 가입개수 가입률 (%) 월보험료 ( 원 ) 1,000 만원미만 ,457/41, ,589/31,862 1,000~1,999 만원 ,512/104, ,569/104,394 2,000~2,999 만원 ,647/195, ,633/207,355 3,000~3,999 만원 ,681/273, ,917/281,340 4,000~4,999 만원 ,187/320, ,736/315,901 5,000 만원이상 ,717/385, ,768/405,590 계 ,237/216, ,280/232,200 주 : 월보험료앞부분에제시된액수는종신 연금제외, 뒤에제시된액수는종신 연금포함. 자료 : 서남규외, 2010 년한국의료패널기초분석보고서 (Ⅱ), 건강보험정책연구원 ( ) 국회예산정책처재정리 가구원을기준으로연령별민간의료보험가입률을보면, 모든연령층에서 2008~2010년동안가입률이꾸준히증가하는추세이나 70세이상고령층의가입률은여전히낮은상태이다. 2010년전체연령대가입비율평균이약 67.9% 인데 60~70세의가입률은 51.4%, 70~80세의가입비율은 16.0% 이고 80세이상은 2.0% 에그치고있다. 또한비장애인의경우 69.6% 가하나이상의민간의료보험에가입하고있는반면, 장애인의경우에는 36.0% 정도만민간의료보험에가입되어있는것으로나타난다.([ 표 16] 참조 ) 1. 평가결과 37

61 [ 표 16] 가입자특성별민간의료보험가입률 (2008~2010년) 구분 세미만 ~19세 ~29세 ~39세 연령 40~49 세 ~59세 ~69세 ~79세 세이상 장애유무 없음 있음 자료 : 정영호, 한국의료패널로본민간의료보험가입실태, 보건복지 Issue & Focus 제 70 호 (2011.2) 서남규외, 2010 년한국의료패널기초분석보고서 (Ⅱ), 건강보험정책연구원 ( ), 국회예산정책처재정리 이와같이민간의료보험은사회적취약계층이라고할수있는저소득층, 노령층및장애인들의가입률이저조한것으로나타났다. 그런데예측치못한질병에의해발생하는과다한의료비지출에대비하기위하여민간의료보험을가입하는것이라고볼때, 민간의료보험의필요성은이러한취약계층에게있어서더욱크다고할수있다. 따라서민간의료보험은국가전체적으로볼때건강보험의보장성부족문제를보완하는대안이될수없는것으로사료된다. 민간의료보험급여수령현황은 [ 표 17] 과같다. 민간의료보험을이용하여급여를수령한가구는 2010년기준으로총가입가구 50) 인 4,579가구중 690가구로약 15.1% 의가구가민간의료보험급여를수령한것으로나타났다. 2008년에는가입가구중 8.8% 의가구가, 2009년에는가입가구중 9.7% 의가구가민간의료보험급여를수령한경우에비해수령률이크게상승했음을알수있다. 이에따라 2010년도 50) 의료패널조사대상가구중에서 1 개이상의민간의료보험에가입한가구를의미한다. 38 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

62 의가입가구당월평균수령금도 20,647원으로 2008년의 12,093원, 2009년의 15,231 원에비하여크게상승하였다. 그러나 2008~2010년동안가입가구당월평균보험료지출액대비수령금의비율은 4.5%, 5.5%, 6.9% 로지출액에비하여급여액이훨씬작음을알수있다. 51) 이것은이윤을추구하는민간의료보험의특성상불가피한현상인것으로판단된다. [ 표 17] 민간의료보험급여수령현황 구분 수령가구수 465(8.8%) 475(9.7%) 690(15.1%) 미수령가구수 4,818(91.2%) 4,410(90.3%) 3,889(84.9%) 총가입가구수 5,283 4,885 4,579 수령가구당연평균수령금 1,648,656 원 1,879,628 원 1,644,187 원 총가입가구당월평균수령금 12,093 원 15,231 원 20,647 원 총가입가구당월평균보험료 267,116 원 278,740 원 299,945 원 자료 : 서남규외, 2010 년한국의료패널기초분석보고서 (Ⅱ), 건강보험정책연구원 ( ), 국회예산정책처재산정 동기간동안의건강보험보험료수입대비급여비지출의비율은 108.4%, 116.2%, 119.6% 인것으로나타난다. [ 표 18] 건강보험보험료대급여비비율 : 2008~2010년 ( 단위 : 억원, %) 보험료 (A) 244, , ,650 보험급여비 (B) 264, , ,835 비율 (B/A 100) 자료 : 보건복지부제출자료를기초로국회예산정책처재산정 민간의료보험의해약이유에서도이러한문제점이나타난다. 보험료가가계에 부담이되어서 가 37.12% 로가장많은비율을차지하는데, 이것은가입가구당월평 균 30 만원에이르는보험료자체가가계에부담이될뿐만아니라보험료가연령에 51) 의료패널자료에서민간의료보험수령금이일부누락되었을가능성이있다. 1. 평가결과 39

63 따라크게인상되기때문인것으로보인다. 그외에 보험에서급여하는질환 / 보상범위가너무협소해서, 수령한보험금이의료비에큰도움이되지않아서 라는응답이각각 29.31%, 19.39% 로, 약 48.7% 의응답자가민간의료보험이보험료부담에비하여실제급여혜택이크지않기때문에민간의료보험을해약했다는것을보여준다. [ 표 19] 민간의료보험해약이유 민간의료보험신규가입이유 % 보험료가가계에부담이되어서 수령한보험금이의료비에큰도움이되지않아서 본인의의료이용이많지않아서 1.18 보험에서급여하는질환 / 보상범위가너무협소해서 높은보험료에비해수령하는보험금이적어서 5.20 국민건강보험이확대되어민간의료보험이더이상필요없어서 0.47 기타 7.33 자료 : 정영호, 한국의료패널로본민간의료보험가입실태, 보건복지 Issue & Focus 제70호 (2011.2) 위의분석결과는건강보험의보장성미흡으로인하여민간의료보험에가입하고있지만민간의료보험이실제로도움이필요한계층에게필요한시기에도움을주지못할수있음을보여준다. 따라서근본적인국민의료복지향상을위해서는정부가건강보험의보장성을강화함으로써민간의료보험에대한지출을줄일수있도록하는방안을모색하는것이필요하다. 라. 의료서비스과잉공급을유발하는행위별수가제우리나라의진료비지불제도는행위별수가제 (Fee for Service) 를근간으로하고있다. 여기에일부입원진료에대해서는포괄수가제가적용되고있고, 일부공립병원을중심으로신포괄수가제가시범적용되고있으며, 요양병원에대해서는일당정액제가적용되고있다. 40 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

64 행위별수가제 (FFS) 에서서비스행위별가격은단위행위의상대가치와상대가치 점당단가로구성된다. 상대가치점수는 요양급여에소요되는시간 노력등의업무 량, 인력 시설 장비등자원의양과요양급여의위험도를고려하여산정한요양급 여의가치를각항목간에상대적점수로나타낸것 이다. 52) 신상대가치에서는의사 비용과진료비용이분리되고, 치료재료비용이별도로분리되었으며, 위험도도반영 되었다 년에흉부외과, 외과, 2010 년에산부인과의상대가치에가산율을적용한 바있다. 상대가치점당단가는 환산지수 라는이름으로매년연말에결정된다. 포괄수가제 (DRG) 53) 는 2003 년부터 7 개질병군 54) 에대해공급자선택방식으로 적용되었다 년 7 월부터는의사협회를중심으로한공급자들의반대를무릅쓰 고의원급과병원급에일괄적용하게되었으며, 2013 년 7 월부터종합병원과상급종 합병원을포함한전체병 의원에전면확대하게된다. 신포괄수가제는기존수가에기준재원일수대비초과재원일수에일당진료비 를더하고, 10 만원이상고가시술에대해서행위별진료비를추가하며, 포괄수가제 와행위별수가제간진료비차이가 200 만원을초과하는경우초과분에대해별도보 상하는형태이다 년 7 월부터는국민건강보험공단일산병원과 40 개지역거점공 공병원 (35 개지방의료원과 5 개적십자병원 ) 에서 550 개질병군을대상으로시범사업 이진행중이다. 일당정액제는노인요양병원, 장기요양시설과재가서비스에한정하 여적용되고있다. 행위별수가제는적극적진료에의유인제공, 지불정확성제고등의장점에도 불구하고진료비를통제하지못한다는근원적문제점을안고있다. 우리나라는고 령화등인구구조의변화, 보장성확대, 소득증가에따른수진율의증가를고려하 더라도건강보험진료비가수가의변동정도보다월등하게빠르게증가하였다. 건 52) 국민건강보험법시행령제 21 조제 2 항 53) DRG(Diagnosis Related Group) 는개별적이고서로다른많은환자들을유사한특성을갖는제한된수의그룹으로묶는환자분류체계중의하나이다. DRG 지불방식은이와같은 DRG 분류체계를활용한진료비지불방식을말하는것으로, 우리나라에서는기존의행위별수가제에대한대안으로행위들을포괄하여지불한다는의미에서이를 포괄수가제 로통용하고있다. 엄격한의미의포괄지불방식 (bundled payment system) 은일당포괄, 진단군별포괄, 인두포괄등행위별수가제이외의대부분의지불방식을지칭하는일반용어에해당하며, DRG 는그중의하나일뿐이다. 54) 제왕절개분만 자궁및자궁부속기수술 ( 산부인과 ), 백내장수술 ( 안과 ), 맹장염수술 치질수술 서혜및대퇴부탈장수술 ( 일반외과 ), 편도및아데노이드수술 ( 이비인후과 ) 등 7 개질병군이여기에해당한다. 1. 평가결과 41

65 강보험수가는 2001~2012년동안 23.72%p 인상되었지만급여비는 %p 증가하였다. ([ 표 20] 참조 ) 건강보험급여비증가율중에서소비자물가상승, 노령인구의증가, 보장성확대, 신기술의도입, 질환의다양화, 소득증가에따른수진율의증가등여러가지급여비앙등요인들로설명되지않는부분이매년 4~6% 정도로추정된다는연구결과가있다. 55) [ 표 20] 연도별수가, 건강보험급여비변동추이 ( 단위 : %, 10억원 ) 연도 건강보험수가건강보험급여비증가율누적지수급여총액증가율누적지수 , % , % % , % % , % % , % % , % % , % % , % % , % % , % % , % % , % 자료 : 보건복지부제출자료, 통계청통계포털자료재정리 행위별수가제는근본적으로다음과같은한계를가지고있다. 첫째, 행위별수가제는진료량증가로인한재정적위험을보험자내지가입자가부담하며공급자는그러한위험을공유하지않기때문에진료량통제가어려운문제가있다. 진료비지불수준이한계비용이상이면진료에의접근성이커지며, 진료의수준이높아질수있으나, 공급자에게는더많은진료를행하고자하는유인이존재한다. 55) 신영석외, 건강보험정책현황과과제, 한국보건사회연구원, Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

66 둘째, 현행지불제도는진료성과 (performance) 와관계없이비용을보상하는방식이다. 불필요한진료를과다제공 (overuse) 하거나효과가있는진료를과소제공 (underuse) 할가능성이있으며, 심지어과오진료 (misuse) 에대해서도진료비가지불되게된다. 현행행위별수가제는어떤서비스를몇건제공했느냐에따라보상을받는제도이다. 의료서비스의효과에따라수가가설정되는것이아니고그서비스에소요되는비용을중심으로수가가설정되어있다. 실제의비용에비하여수가가높게책정된서비스는과다제공될가능성이있고, 역으로실제의비용에비하여상대적으로수가가낮게책정된서비스는효과가있는진료라고하더라도기피될수있다. 행위별수가제는특히일차의료, 만성질환관리에취약한것으로지적되고있다. 질병의치료가아닌질병의사전예방, 건강관리등과관련된상담서비스에대하여보상이이루어지고있지않기때문이다. 셋째, 거시적수준에서보면, 경제성장률이둔화되고있음에도진료비지출의증가는계속되고있다. 향후수가수준이통제된다고하더라도진료량의통제기전이작동되지않으면진료비증가는지속될수있는데, 앞서언급한바와같이행위별수가제는진료량의통제가어려운문제가있다. 노인인구증가및건강보험보장성확대요구등사회 환경적측면을고려할때현행행위별수가제하에서는건강보험제도의지속가능성을확보하기어렵다. 따라서현행행위별수가제가내포하고있는이와같은문제점을개선하기위해서는일정수준의서비스질을담보하는범위내에서공급자의수입극대화동기가최소화될수있도록진료비지불제도를개편해야할것이다. 마. 건강보험정책심의위원회를통한수가계약방식의비효율성우리나라의수가계약절차는다음 [ 그림 11] 과같다. 2001년부터행위별수가제에서상대가치점수제가적용되면서상대가치점수와환산지수 ( 점당가격 ) 가구분되어별도의절차에의해결정되고있다. 상대가치점수는건강보험심사평가원에서실무적으로검토한뒤심의위원회 56) 하의행위전문위원회에서 1차심의를한다. 이후심의위원회산하의상대가치운영기획단에서 2차심의를한뒤심의위원회에서최종의결된다. 환산지수는건강보험공단의재정운영위원회심의를거친후그안을기 56) 앞서언급한바와같이 건강보험정책심의위원회 를의미한다. 이하같다. 1. 평가결과 43

67 반으로해서건강보험공단이사장이각의약단체의장과수가를협상하여계약을진행하게된다. 수가협상이결렬될경우보건복지부의심의위원회에서의결한다. 현재건강보험수가계약에있어서가입자대표 8인, 공급자대표 8인, 공익대표 8인으로구성되는심의위원회가중요한역할을담당하고있는데, 수가협상시공정한게임의룰적용여부, 수가협상시고려하는연구방법, 데이터등의신뢰성 객관성등에대하여많은문제점이제기되고있다. 그동안물가의변화나공급량의변화등에대한각대표들의해석도달랐고보장성확대등변화에대한탄력성을구하는데도한계가있었기때문에합의에도달하기어려웠다. [ 그림 11] 건강보험진료행위의상대가치및환산지수의결정절차 자료 : 김진현, 수가계약제의문제점과개선방안, 건강보장선진화위원회정책자료집 Ⅱ- 지불제도분과위원회 -, 국민건강보험공단, Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

68 [ 그림 12] 유형별수가계약의구조 자료 : 김진현, 수가계약제의문제점과개선방안, 건강보장선진화위원회정책자료집 Ⅱ- 지불제도분과위원회 -, 국민건강보험공단, 현재의계약제는요양급여비용계약제라는명칭과는달리건강보험의급여비용을다다루는것이아니고, 그일부분인행위료, 그중에서도환산지수만을계약의대상으로하고있다. 실거래가제가적용되는약가와재료대가제외되며, 행위의경우도상대가치의구조자체는제외되고있다. 실제로급여비용을결정하는것은행위료만이아니고약가, 재료대도있으며, 급여의범위, 의료공급자의종류와수등다양한요인이있는것을고려하면현행계약대상만으로는전체의료비내지요양급여비용에대한계획, 조정, 관리에한계가있음을알수있다. 2001년부터 2012년까지매년수가계약이시도되었으나단일환산지수에대한협상이이루어진 2000년부터 2006년까지 2005년을제외하고는계약이결렬되었다. 7개유형별로계약이이루어진 2007년부터는 7개유형중 5-6개유형에서계약이이루어지고있지만전체유형이모두합의에의해계약이이루어진경우는아직까지없다 ([ 표 21] 참조 ). 1. 평가결과 45

69 연도 계약유형 최종결정 평균수가조정률 (%) 비고 2000 단일 심의위원회표결 7.08 가입자퇴장 2001 단일 심의위원회표결 2.90 공급자, 가입자일부퇴장 2002 단일심의위원회표결 2.97 가입자퇴장 2003 단일심의위원회표결 2.67 가입자퇴장 2004 단일심의위원회합의 단일계약 3.58 제도개선소위에서합의 유형별수가계약부대조건 2006 단일심의위원회표결 2.30 가입자퇴장 개유형 개유형 개유형 개유형 개유형 개유형 [ 표 21] 건강보험수가계약의경과 병원, 의원은심의위원회표결. 나머지는계약 의원은심의위원회표결. 나머지는계약 병원, 의원은심의위원회합의. 나머지는계약 의원은심의위원회합의. 나머지는계약 병원은심의위원회합의. 나머지는계약 치과의원은심의위원회합의. 의원은심의위원회결정. 나머지는계약 1.94 의협, 병협퇴장 2.22 의협퇴장 약제비절감부대조건합의 병원환산지수조정부대조건 의협불참, 치과환산지수조정부대조건 자료 : 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 현행방식에대해서는공급자와가입자모두만족하지못하고있으며, 수가계약을위한조사와연구도각각실시하여시간과자원의낭비를초래하고일방적인주장들만계속되고있는상황이다. 보험자는보험진료비지출예상액을산정한후이를상대가치점수의총합으로나누어환산지수를결정하고자하나, 공급자들은기대수익을충족시킬수있는정도의수입을보장하는환산지수를요구한다. 하지만객관적인데이터의부족, 산출방식의다양성등으로연구자들마다환산지수의산출 46 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

70 결과치에있어큰차이를보이고있으며, 연구지원그룹의성격에따라각자유리한방향으로해석하고있는경향을보인다. 제기되고있는문제점내지쟁점은크게원가반영여부, 비급여수익의고려문제, 현행방식의법적근거및절차적한계등으로나눌수있다. 첫째, 의료서비스공급자들은의료기관의원가가반영되는수가를선호하고있으나, 이를위한원가는제대로밝혀져있지않고개별적으로이루어지는원가조사의결과는계산주체에따라큰차이를보이고있다. 각단체별로진행되는원가조사는제한된표본에따른대표성의문제, 왜곡된데이터의제출가능성이거론되고있다. 공급자와가입자가공동으로수행한 2006년의연구에서도병원및약국부문의환산지수에서표본자료의한계가극명하게드러난바있다. 둘째, 공급자들은환산지수는보험급여행위에대한것이므로비급여수익에대해서는고려할필요가없다는주장을하나, 현실적으로다양한비급여수익이존재하고그비중이갈수록커지고국민의부담이되고있는상황에서이러한수익을고려하지않고환산지수를설정할수는없다. 비급여의비중이요양기관의종별, 진료부문별로차이가있는상황하에서보험급여에대한적정수가를산정하기가어려운실정이다. 비급여영역으로의비용전가를방지하기위해서비급여의범위를줄이고투명성을제고해야하며, 궁극적으로는비보험영역의관리와이에따른진료비총액의적절한통제, 그리고의료의성과와질에근거한보상이이루어져야한다. 셋째, 현행요양급여비용계약제 ( 수가계약제 ) 는계약결렬시건강보험정책심의위원회의의결에따라결정된금액이요양급여비용으로간주되게되어있어계약당사자간의조정을통해협의에이르게하는기능이제대로발휘되고있지못하다. 심의위원회가조정의역할을하도록기대되고있고어느정도그러한역할을해왔지만, 결정내용에만족하지못하는측 57) 의입장에서는일방적으로강요되고있다는불만을가지는것이사실이다. 보험자인공단이사장에게계약의권한이부여되지않고, 공급자의경우도요양급여기관이아닌의약인단체대표에게계약권이부여되고있는점에대한지적 58) 도있다. 의협이아닌개원의협의회가의원급 57) 유형별계약이전에는가입자측, 이후에는공급자측 58) 신성철, 건강보험요양급여비용계약의문제점과개선방안연구, 보건행정학회지, 19(1): 1-30, 2009; 정석훈, 건강보험수가계약제의문제점과건강보험정책심의위원회구성개선방안, 대한병원협회지, 11/12 월호, 평가결과 47

71 협상의주체가되어야한다는점도부각되고있다. 향후국민건강보험법의개정등 을통해해결해나가야할것이다. 바. 보험료부과체계, 의료안전망등수평적 수직적형평성미흡건강보험의보험료부과체계는직장가입자와지역가입자로나누어이원화되어있다. 직장가입자는근로소득 ( 보수월액 ) 에보험료율을곱하여보험료를산정하며이를사용자와근로자가각각 50% 씩부담한다. 다만보수외소득이 7,200만원을초과하는자의경우는소득월액보험료를추가로부과한다. 소득월액은보수월액산정에포함된보수를제외한소득 ( 보수외소득 ) 59) 을합산한금액을 12로나누어산정하며, 보험료율은보수월액보험료율 (2013년 5.89%) 의 1/2을적용한다. 이렇게산정된소득월액보험료는전액직장가입자가부담하며, 보수월액보험료와는별도로직장가입자에게고지되어납부된다. 구분 직장가입자 지역가입자 부과기준 ( 요소 ) 보수외소득 7,200만원기준으로 1 초과자 : 보수 + 보수외소득 2 이하자 : 보수 연간소득 500만원을기준으로 1 초과세대 : 소득 + 재산 + 자동차 2 이하세대 : 재산 + 자동차 + 평가소득 개인사업장사용자 : 사업소득 * 평가소득 = 성 연령, 재산, 자동차점수 산정방식 보수월액 정률 (5.89%) 보험료부과점수 점수당금액 (172.7원) 보험료부담 사용자 50%, 근로자 50% 지역가입자 100% 피부양자 [ 표 22] 건강보험보험료부과체계 있음 ( 형제자매까지폭넓게인정되며, 보험료미부과 ) 주 : 2000 년통합당시의제도가큰변화없이현재까지유지되고있음. 자료 : 보건복지부제출자료를기초로재정리 없음 ( 모든가족의재산등을포함하여보험료부과 ) 지역가입자의경우는복잡한부과체계에의해보험료를산정하고있다. 연간소 득 500 만원을기준으로이를초과하는세대에대해서는종합소득 60) 재산 61) 자동 59) 소득월액에포함되는소득 : 소득세법에따른사업, 이자, 배당, 연금, 근로, 기타소득 ( 단, 근로소득은근로소득공제를적용하지않으며, 연금소득은 일이전불입분포함됨 ) 60) 소득세법에따른이자, 배당, 사업, 근로, 연금, 기타소득을포함한다. 단, 근로소득은근로소득공제를적용하지않으며, 연금소득은 일이전불입분이포함된다. ( 국민건강보험법시행령제 42 조 ) 48 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

72 차를점수화하여보험료부과점수를도출한후여기에점수당금액을곱하여보험료를산정한다. 연간소득 500만원이하세대는세대원수, 연령, 재산, 자동차를감안한평가소득을산정한후재산, 자동차등을더하여보험료부과점수를도출하고여기에점수당금액을곱하여보험료를산정한다. [ 그림 13] 지역가입자의보험료부과체계 과세소득 500 만원이하세대 과세소득 500 만원초과세대 세대당보험료 세대당보험료 점당보험료 부과점수 부과점수 생활수준등 재산 자동차 소득 재산 자동차 (30 등급 ) (50 등급 ) (7 등급 ) (75 등급 ) (50 등급 ) (7 등급 ) 성연령 재산 자동차 과세소득 ( 점수 ) ( 점수 ) ( 점수 ) ( 점수 ) 자료 : 보건복지부제출자료 [ 그림 13] 은지역가입자의보험료부과점수도출과정을보여준다. 생활수준및경제활동참가율등급별점수는가입자의성연령별각 4구간, 재산 7구간, 자동차 ( 연간세액 ) 7구간으로나누어점수를합산하여이것을기준으로다시최저 1등급 (20 점 ) 부터최고 30등급 (372점) 까지 30등급으로나누어산정한다. 소득등급별점수는소득금액의합산액 62) 이연간 500만원을초과하는세대에대하여소득금액에따라 최저 1 등급 (500 만원초과 600 만원이하 : 380 점 ) 에서최고 75 등급 (4 억 9,900 만원초 과 : 11,625 점 ) 까지 75 등급으로나누어산정한다. 재산등급별점수는재산세과세표 61) 지방세법의규정에의하여재산세과세대상이되는토지, 건축물, 주택, 선박및항공기로하고, 주택을소유하지아니한자의경우에는임차주택에대한보증금및월세금액, 지방세법에의한자동차를포함한다. ( 국민건강보험법시행령제 42 조 ) 62) 근로 연금소득을제외한종합소득은 100%, 근로 연금소득은 20% 합산한다.( 국민건강보험법시행규칙제 44 조 ) 1. 평가결과 49

73 준금액 ( 주택, 건물, 토지, 선박, 항공기 ) 과임차주택에대한보증금및월세금 63) 을기준으로최저 1등급 (100만원초과 - 450만원이하 : 22점 ) 에서최고 50등급 (30억원초과 : 1,475점 ) 까지 50등급으로나누어산정한다. 자동차등급별점수는차종별배기량및사용연수등을반영하여최저 1등급 1구간 (7점) 에서최고 7등급 4구간 (217 점 ) 까지 7등급 28구간으로나누어산정한다. 이러한보험료부과체계에대하여직장가입자와지역가입자간의형평성, 소득및재산대비보험료부담의역진성등에대한비판이지속적으로제기되고있다. 첫째, 보험료부과의핵심요소인소득범위가직역간상이하다. 현재직장가입자의보험료는근로를대가로제공받은보수, 즉근로소득에정률의보험료율을곱하여산정되는반면, 연간과세소득이 500만원을초과하는지역가입자의경우사업, 임대, 근로, 연금, 이자, 배당, 기타소득등을포함하는종합소득을중심으로보험료가산정되고그외의지역가입자에게는재산과자동차, 성 연령을고려한경제활동참가율등의평가소득을기준으로보험료가부과되고있는실정이다. 고소득자영업자및고용주도직장가입자로가입하는것이가능한상황에서이런부과요소의차이는형평성의문제를야기한다. 또한현재의부과요소의상이함은부담능력에따른보험료부담원칙이나사회보험원칙에는부합하지않는다는점에서심각한문제로제기되고있다. 64) 둘째, 지역가입자에대한평가소득을산정하는방식에서또다른형평성의문제가제기되고있다. 현재과세소득연 500만원이하와무자료세대인지역가입자는평가소득을산정하여보험료를부과하고있는데, 평가소득은성 연령을활용한경제활동가능성추정에따른점수, 재산, 자동차, 과세소득으로점수를계산하고, 이를생활수준및경제활동참가율등급별점수로다시산정하는과정을거친다. 성별과연령을활용한경제활동점수는미성년자와고령자에게도기본구간점수가부여되기때문에가족수가증가함에따라보험료가증가하도록되어있다. 그런데직장가입자의경우대부분의가족들이피부양자로서보험료가면제된다. 또한평가소득산정시재산과자동차를반영하고, 또다시재산과자동차등급을별도로산정하는이중부과의문제가있다. 전체지역가입자중에서 78.82% 65) 가과세소득연 63) [{ 보증금 +( 월세금액을 1000분의 25로나눈금액 )}-기본공제액] 100분의 30, 기본공제액 : 300만원 64) 김진수외, 건강보험부과체계단순화및일원화방안, 서울대학교사회복지연구소, 2010, 45~49쪽 65) 2013년 1월기준으로지역가입자세대중현행건강보험료부과대상소득자료 ( 종합과세소득 ) 를 50 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

74 500만원이하와무자료세대인지역가입자에해당한다는점에서이러한문제는지역가입자의대부분에게불리한영향을주고있다고할수있다. 셋째, 지역가입자에게만부과되는재산과자동차점수로인해제도적형평성이저해되고있다는지적이있다. 66) 앞서언급한바와같이전체지역가입자중에서약 78.82% 는재산과자동차에대하여이중으로보험료가산정된다. 이에따라 [ 표 23] 에서볼수있는바와같이, 부과요소별보험료는소득 28.8%( 과세소득 26.6%, 생활수준등소득 2.2%), 재산 47.8%( 재산40.8%, 생활수준등재산 7.0%), 자동차 11.8%( 자동차 5.7%, 생활수준등자동차 6.1%) 이다. 재산과자동차가약 60% 의보험료를결정하는요소가되는것이다. 이로인하여직장가입자에서지역가입자로전환되거나생업을위하여자동차를구입하는경우에소득은오히려감소함에도보험료가크게인상되는문제가유발되고있다. [ 표 23] 지역가입자부과요소별현황 (2013년 1월기준 ) ( 단위 : 억원, %) 구 분 비율 (%) 보험료 ( 월 ) 보험료 ( 연 ) 계 ,046 84,557 소계 ,083 24,992 생활수준및 성연령 ,794 경제활동참가율 소득 ,879 ( 평가소득 ) 재산 ,911 자동차 ,164 과세소득 ,874 22,489 소계 ,872 34,467 재산 과표재산 ,599 31,194 전월세 ,273 자동차 ,853 자료 : 국민건강보험보험료부과체계개선단, 보험료부과체계설명자료, 넷째, 보험료의역진성문제가제기되고있다. 직장가입자의경우근로소득에 정률의보험료율이부과되기때문에역진성을보이지않지만, 67) 지역가입자의경우 보유하고있는세대는전체의 46.78% 이며, 이중 500 만원초과세대가 21.18%, 이하세대가 25.59% 이다. 66) 김진수외, 건강보험부과체계단순화및일원화방안, 서울대학교사회복지연구소, 2010, 45~49 쪽. 67) 소득월액 7,810 만원을상한으로하여그이상에대해서는동일한보험료를부과하기때문에완전히역진성이없다고는할수없다. 그러나 2012 년도기준, 소득월액 7,810 만원의상한을넘는 1. 평가결과 51

75 소득금액및재산대비보험료비율이심각하게역진적인구조로설계되어있는문제가있다. 예를들어, 소득등급별보험료산정에있어서최저 1등급 (500만원초과 - 600만원이하 ) 에속하는지역가입자에비하여최고 75등급 (4억9,900만원초과 ) 에속하는지역가입자는연간소득이 99.8배높은데보험료는최저 1등급에비하여 30.6배에불과하다. 재산등급별보험료산정에있어서도최저 1등급 (100만원초과 - 450만원이하 ) 에속하는지역가입자에비하여최고 50등급 (30억원초과 ) 에속하는지역가입자는재산이 95.2배많은데도보험료는 1등급에비하여 29.3배에불과하다. 68) 이는부담능력에따른보험료납부원칙에어긋난다고할수있다. 보험료와관련하여제기되는많은민원들은이러한문제점들이복합적으로작용한결과라고할수있다. 2011년국민건강보험공단의총민원건수 7,760만건중보험료와관련된민원이 82% 로약 6,400만건을차지한다. 사회적취약계층에대한배려도미흡하다는비판이있다. 사회안전망이란빈곤층이나취약계층을주대상으로소득또는지출의감소혹은중단이발생하는사회경제적재앙, 비상사태등이발생하는경우그들이어려움을극복할수있도록개인또는가구단위에게사회적도움을주는모든제도를통칭한다. 의료안전망은의료욕구때문에곤궁에처한개인또는가구단위에게욕구를해결할수있는기회를제공하는모든제도를포괄하는것으로정의할수있다. 의료급여수급자를제외한전국민대상건강보험이 1차안전망이고, 소득인정액기준최저생계비이하의가구를대상으로하는의료급여제도가 2차안전망이다. 최후의안전망으로긴급하다고판단되는경우 1회 ( 예외적으로 2회까지인정하는경우도있음 ) 에한정하여최고 300만원까지지원되는긴급의료지원제도가 3차안전망의역할을하고있다. 그러나다음과같은문제점을보이고있다. 첫째, 약 73만가구의건강보험체납자와약 3만명으로추산되는주민등록말소자들은자격측면에서원천적으로의료보장체계에서벗어나있다. 둘째, 비급여가과도하여의료비지출때문에생계에지장을받는의료비과부담 69) 가구가전국민 가입자는 2,489 명으로전체직장가입자의 0.02% 에도미치지못한다. 68) 직장가입자의경우와마찬가지로최고등급을상한선으로그이상에대해서는동일한보험료를부과하고있기때문에이것도엄밀한의미에서는역진성이있다고할수있다. 69) 의료비지출이소득의 10% 를넘는가구를말한다. 과부담의료비지출 은한가계의의료비지출로인하여현재혹은미래의표준적인생활수준혹은일상적생활수준이위협받을때라고정의한다. 52 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

76 의약 19% 에이르고있다. 셋째, 자격측면에서그리고급여측면에서의료보장체계로부터벗어나있는저소득취약계층에대한제도적장치가미흡하다. 우선치료를받게하고지불능력이안되는계층에게는연차적으로상환할수있도록하는제도적장치가없다. 의료패널조사에서 2008~2010년동안가구소득이 999만원이하인가구의가구소득대비진료비본인부담금비율이 10.6~11.1% 에이르는것으로나타났다. 이것은저소득취약계층에대한의료보장체계가부족함을보여준다. 연소득 999만원이하의저소득층은전반적으로의료비지출때문에생계에지장을받는의료비과부담가구가될가능성이있음을의미하기때문이다. [ 표 24] 의료패널조사를통한가구소득분포에따른가구소득대비진료비본인부담금 ( 응급, 입원, 외래 ) ( 단위 : %) 가구소득 2008년 2009년 2010년 999 만원이하 ,000~1,999 만원 ,000~2,999 만원 ,000~3,999 만원 ,000~4,999 만원 ,000 만원이상 계 ( 평균 ) 자료 : 정영호, 한국의료패널로본의료이용및본인부담의료비지출보건복지포럼 (2011.9) 정영호외, 2010 년한국의료패널기초분석보고서 (Ⅰ), 한국보건사회연구원 국민건강보험공단 ( ), 국회예산정책처재정리 사. 정부의재정소요추정및재원확보방안재검토필요정부는 4대중증질환의치료에필수적인의료서비스는 2016년까지 100% 건강보험을적용한다는국정과제를이행하기위하여 2013년 6월 26일제2차사회보장위원회 70) 에서 4대중증질환보장강화계획 ( 이하 보장강화계획 ) 을확정하였다. 국민 70) 국무총리를위원장으로기획재정부 보건복지부등 14 개부처장관과복지 보건 고용 경제등사회각분야의민간위원 15 명등총 30 명으로구성된다. 1. 평가결과 53

77 행복은의료비걱정을크게하지않고안심하고생활할수있는환경에서시작된다 는취지하에 4대중증질환의건강보험보장강화가박근혜정부의주요국정과제인만큼속도감있게추진해나가야한다 고강조했다. 정부의보장강화계획은다음과같은내용을포함하고있다. 첫째, 심장질환에대한 MRI검사, 고가항암제및방사선치료에도건강보험을적용한다. 이를 필수급여 로분류하며, 필수급여위주로의료이용시법정본인부담금은 5~10% 이다. 둘째, 카메라내장형캡슐내시경, 초음파절삭기등비필수적최신의료서비스도건강보험에서일부를지원한다. 이를 선별급여 라고부르고, 의료기술에따라일정부분 ( 예 :50~80%) 을본인이부담하며, 3년마다선별급여대상을재평가하여필수급여로전환하거나본인부담률을조정한다. 셋째, 선택진료비, 상급병실료, 간병비등비급여에대해 2013년말까지환자부담완화를위한제도개선안을마련한다. 넷째, 건강보험재정상황을고려해 4대중증질환부터건강보험을우선확대하고다른질환에대해서는 2017년부터단계적으로확대한다. [ 그림 14] 4 대중증질환보장강화개념도 비급여 10.2% 현행 급여 89.8% 필수적의료 5.9% 비용효과미흡 3.6% 미용성형등 0.7% 향후 필수급여 95.7% 선별급여 3.6% 비급여 0.7% 본인부담 5~10% ( 본인부담상한제적용 ) 3 년주기재조정 본인부담상향조정 ( 본인부담상한제미적용 ) 신의료기술진입 건강보험관리 ( 가격설정, 청구심사등 ) 영역 99.3% 주 : 비급여비율 10.2% 는선택진료비와상급병실료차액을제외한수치로서, 건강보험공단의진료비실태조사결과와는차이가있음. 자료 : 보건복지부보도자료, 금번정부의보장강화계획은실질적인보장성강화효과를기대하기어려울 것으로보인다. 4 대중증질환에만편중된보장성강화정책은실질적으로보장성을 54 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

78 제고하는데한계가있음이 2004년부터추진된제1, 2차건강보험보장성강화종합대책에대한성과평가에서드러났을뿐만아니라의료패널조사결과및국회예산정책처의전문가의식조사에서도공통적으로나타나고있다. 특히다음에서기술하는바와같이동계획은보장성강화에따른재정소요액과재원확보방안에대하여재검토가필요하다. (1) 보장성강화에따른재정소요액과소추정동보장강화계획은의료이용량의증가, 재정지출이매년누적되는점등을고려할때 2013~2017년의 5개년동안약 9조원의재원이소요될것으로전망하고있는데, 이러한재정소요액추정이타당하다고보기어렵다. [ 표 25] 4대중증질환보장강화계획에따른연도별재정소요액 ( 단위 : 억원 ) 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 합계 소요재정 3,000 ( 신규투입 ) (3,000) 9,300 (5,900) 18,000 (7,500) 27,900 (7,400) 31,700 ( ) 89,900 (23,800) 주 : 1. 당해연도신규급여확대재정 + 전년도까지급여확대한의료의당해연도재정 2. 당해연도의신규급여확대를위한재정자료 : 보건복지부보도자료, [ 표 26] 의 2010년 4대중증질환의료비규모및재원구성을기초로과거 6년간의건강보험의료비연평균증가율을적용하여 2013년의료비규모및재원구성을구하고, 재정소요액은 년기간중에 2013년보험자부담분에서추가적으로지출되는보험자부담분으로구한결과, [ 표 27] 에서보듯이 4대중증질환 100% 적용을위한 년의재정소요액은 14.7조원인것으로추정되었다. 최대재정소요액 14.7조원 71) 은기존의보장률을유지했을때의보험자부담금증가액 9.0조원과보장성강화에따른추가적부담액 5.8조원으로구성되어있다. 72) 71) 본인부담률의차등화등제도설정의내용에따라그크기는가변적일수있다. 72) 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 평가결과 55

79 구분 [ 표 26] 2010 년 4 대중증질환환자수및진료비규모 ( 추정 ) 환자수 ( 천명 ) 1 인평균의료비 ( 만원 ) 총진료비본인비급여 총진료비 공단부담금 본인부담금 ( 단위 : 억원 ) 비급여 암 1, ,774 (100%) 35,938 (73.7%) 2, %) 10,389 (21.4%) 심장질환 70 1, ,639 (100%) 5,739 (75.1%) 381 (5.0%) 1,520 (19.9%) 뇌혈관질환 29 1, ,422 (100%) 2,578 (75.3%) 190 (5.6%) 654 (19.1%) 희귀난치질환 ,967 (100%) 19,658 (78.7%) 2,388 (9.6%) 2,921 (11.7%) 계 (%) 1, ,802 (100%) 63,913 (75.4%) 5,405 (6.4%) 15,484 (18.3%) ( 선택진료, 상급병실료제외시 ) 7,897 자료 : 국민건강보험공단제출자료 동연구는국정과제에서와동일하게 도덕적해이방지를위하여최소한의본인부담은유지 하는것을전제로필수의료서비스 항목 의 100% 를의미한다고보고재정소요액을추산한것이다. 이러한가정은금번정부의보장강화계획의재정소요액추정과거의유사하다고볼수있다. 또한동연구는 2013년을제외한 2014~2017년동안의재정소요액만을추산한것이다. 그럼에도불구하고동연구의추정치가정부의재정소요액추정치인 9조원보다 5.7조원더큰것으로나타났다 56 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

80 [ 표 27] 4대중증질환필수의료서비스항목의 100% 급여화를위한재정소요액추정 ( 년) ( 단위 : 조원 ) 구분 건강보험전체의료비 보험자부담금 본인부담금 합계기존추가합계기존추가 암 심장질환 뇌혈관질환 희귀 합계 대비추가부담 자료 : 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 더불어국정과제에서는본인부담상한제혜택을넓히고상한액차등화를세분화하여현재의 200, 300, 400만원의 3가지에서 73) 만원구간의 10가지로하기로하였는데, 이를위한재정소요는 년에걸쳐 1.4조원으로추정되었다. ([ 표 28] 참조 ). [ 표 28] 본인부담상한제개선에따른재정소요액 ( 단위 : 억원 ) 구분 합계 본인부담상한제개선 2,900 3,298 4,262 4,262 14,209 자료 : 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 또한동연구에서는건강보험보장률이 2017 년까지 2011 년현재의 63% 74) 수 준을계속유지할경우의건강보험재정소요액을추정하였다 년보험자부담액 73) 현행본인부담상한제는과다한의료비부담으로인한가계의경제적부담을경감하기위하여보험료납부기준하위 50% 는 200 만원초과시, 중위 30% 는 300 만원초과시, 상위 20% 는 400 만원초과시본인부담의초과액을보험자가부담하는방식으로되어있다. 74) 출산지원금, 현금환급액등을포함한경우로서이를제외할경우 62% 가된다. 1. 평가결과 57

81 40조원은계속투입되고있는상황에서, 2014년 4조원, 2015년 9조원, 2016년 14조원, 2017년 19조원이추가소요된다. 결국현재의건강보험보장률수준을유지하기위해서도 2014~2017년동안 46조원이추가적으로투입되어야한다는추정결과가나왔다. 보험료도같은비율로자동증가한다고전제해도, 2014년 4조원, 2015년 5조원, 2016년 5조원, 2017년 6조원등동기간동안총 19조원이보험료자동증가분이외에추가적으로투입되어야현재의건강보험보장률수준을유지할수있는것으로추정되었다. 연도 [ 표 29] 건강보험재정소요추정 ( 현행보장률유지 ) 전체건강보험보험자의료비추계부담 ( 단위 : 조원 ) 기본시나리오 : 현행보장률유지 전년대비 2013 년대비보장률추가소요액추가소요액 % % % % % 6 19 합계 ( ) 자료 : 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 국회예산정책처연구용역보고서, 이러한분석결과를토대로평가할때, 정부의보장강화계획상의재정소요액 추정은재검토될필요가있다. 동계획이 4 대중증질환의치료에필수적인의료서 비스는 2016 년까지 100% 건강보험을적용한다는국정과제를이행하기위한것이 라고가정할경우재정소요액이과소추정되었을가능성이있다. 만약금번보장강 화계획상의재정소요액추정이적정한것이라고할경우금번계획은당초국정과 제와는달리 4 대중증질환의료서비스 금액의 100% 뿐만아니라 항목의 100% 도 포기한후퇴된정책임을보여준다고하겠다. 75) 75) 금번보장강화계획에서는국정과제에나와있는본인부담상한제혜택을넓히고상한액차등화를세분화하는방안에대해서는언급조차하지않고있다. 58 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

82 또한현재의건강보험보장률수준을유지하기위해서도 2014~2017년동안 46조원이추가적으로투입되어야하고, 보험료도같은비율 (10~11%) 로자동증가한다고전제하더라도동기간동안총 19조원이추가적으로투입되어야한다는분석결과를고려할때, 정부의보장강화계획은실질적으로건강보험의보장성을제고하는데한계가있을것으로보인다. 동계획에서는건강보험료를물가수준및수가인상등을고려하여매년 1.7~2.6% 수준에서인상한다고가정하고있으므로 9조원의재정투입으로는사실상현재의보장률수준을유지하기도어려울것으로예측된다. 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과에서도 2013~ 2017(5개년 ) 동안 4대중증질환보장성강화 에약 9조원의재원이소요된다는정부의재정소요액추정에대하여전체의 66.7% 인 12명의응답자가과소추정되었다고응답하였다. 27.8%(5명 ) 의응답자는대체로적정하게추정되었다고답하였고, 5.6%(1명 ) 의응답자만이과대추정되었다고답하였다. [ 그림 15] 정부의보장성강화재정소요액추정에대한의견 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 1. 평가결과 59

83 (2) 보장성강화재원마련대책미흡금번보장강화계획은 4대중증질환보장강화를위한재원을 2012년말 4조 5,757 억원인건강보험누적적립금의활용및보험재정의효율적관리등을통해조달하는것으로계획하고있다. 그러나건강보험누적적립금이증가한것은 2009년이후경기침체에따른의료서비스소비심리위축의영향으로건강보험급여비지출이지속적으로하락 76) 한것이작용했다. 특히 2012년도에는약가인하 ( 평균 14%), 영상장비 (CT, MRI) 수가인하등의영향으로전년대비급여비지출증가율이 4.0% 로감소하였다. 77) 이에따라건강보험수지가 3조이상의흑자를기록했고, 건강보험의누적적립금은 4조 5,757억원까지증가하였다. [ 그림 16] 건강보험총수입과총지출증가율추이 자료 : 보건복지부자료를기초로국회예산정책처작성 건강보험의총수입과총지출증가율추이를보면총수입증가율은 2004년이후 10% 선을중심으로비교적안정적인양상을보여주는반면, 총지출증가율은 2009년이후지속적으로하락하고있음을볼수있다. 그러나이러한양상이지속되어건강보험누적적립금이 2012년과같이증가하리라고예측하기는어렵다. 인 76) 건강보험급여비지출증가율 : 13.8%(2009) 11.7%(2010) 7.4%(2011) 4.0%(2012)) 77) 보건복지부는약가인하에의해건강보험재정지출이 1 조 198 억원절감된것으로추정하고있다.( 보도자료 약가제도개편 1 년후약가인하효과평가결과, ) 60 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

84 구고령화로인한노인성질환및만성질환자의증가추세를고려할때총지출증가율이조만간반등할것으로전망되기때문이다. 노인성질환자의의료이용증가율은 2002년대비 2010년 122.8%(49만 9천명 111만 2천명 ) 증가하였고, 총진료비는 403.2% 증가했다. 만성질환인고혈압과당뇨병환자수를보면, 고혈압의경우 2002년대비 2010년 95.2% 증가하였으나총진료비는동기간동안 836.4% 급격한증가율을기록하고있다. 당뇨병의경우도환자수는 106.1% 증가했으나총진료비는 731.0% 증가했다. 78) 따라서건강보험의수입을증가시키는근본적인재원확충방안을수립하지않고건강보험누적적립금의활용및보험재정의효율적관리등을통해보장성강화에소요되는막대한재원을조달하겠다는금번보장강화계획은재검토될필요가있다. 결국근본적인재원마련대책이나의료비지출절감방안에대한고려없이 4 대중증질환에국한된보장성강화정책을추진하고있는금번정부의보장강화계획은건강보험의보장률제고에는한계가있는것으로평가된다. 중증질환에초점을맞춘 2004~2013년동안의제1, 2차건강보험보장성강화계획과유사하게실질적으로건강보험의보장률을제고하지못할것으로우려된다. 2. 개선방안 가. 실효성있는보장성강화방안수립 정부의건강보험보장성강화정책에대한평가를통해특정질환과관련된보장률 을높이는질환별접근으로는건강보험의보장성을실질적으로확대하는데한계가 있음이드러났다. 의료패널자료를이용한분석에서도비급여본인부담금이상대적 으로많이증가했기때문에정부의보장성강화정책에도불구하고건강보험보장 률이향상되지못하고있는것으로나타났다. 79) 따라서실질적으로건강보험의보 장성을강화하기위해서는비급여본인부담률을감소시키기위한비급여항목의급 여화를점진적으로추진할필요가있다. 78) 현경래외, 건강보험지속가능성제고를위한보장성강화및재정확충방안, 건강보장정책제 11 권제 11 호, ( 국회예산정책처, 2014 년재정운용방향및주요현안에서재인용 ) 79) 이옥희외, 건강보험보장성강화이후진료비구성변화, 건강보험정책연구원, 개선방안 61

85 문제는비급여항목을급여화하기위해서는그에따른건강보험급여비지출 액증가를뒷받침할수있는막대한재원이필요하다는것이다. 따라서추가적인 재원을마련하기위한노력과함께조달가능한재원의한도내에서가장효과적으 로국민들의의료비부담을경감해줄수있는방안을모색하는것이필요하다. 건강보험공단은지속가능한보장성강화방안의하나로서필수의료중심의보 장성강화방안을제시하고있다. 80) 이것은첫째, 제도상 급여구조상문제로보장성 을저해시키는요인을우선해결하고, 둘째, 재정적제약을고려하여필수의료를중 심으로순차적 단계적으로보장성을강화하며, 셋째, 보장성강화우선순위설정 및필수의료정의에있어동시대한국사회의건전한가치체계를반영하는것을의 미한다. 이러한관점에서볼때가장우선적으로급여화해야할비급여항목은선택진 료비와상급병실차액이라고할수있다. 앞서언급한바와같이선택진료비와상급 병실차액제도는가장큰국민부담을유발하고있을뿐아니라도입한취지에도맞 지않게운영되고있다. 선택진료비는환자의선택권보장보다는의료기관의수입 보전방안으로활용되고있으며, 일반병상이부족하여환자의의사와무관하게상 급병상을이용하는경우가다수발생하고있다. 두항목의급여화를위해서는현재요양기관이확보하고있는선택진료비와 병실차액의수익규모를파악한후 81) 제도개선과함께합리적인수가조정을병행 할필요가있다. 82) 선택진료비는현행제도를폐지하고향후의료기관의질평가를 통해인센티브형식으로지급되는등선택진료의취지에부합하는별도의수가체계 로개편하는것을검토할필요가있다. 상급병실료차액제도는기준병실을현행 6 인 실에서 4 인실등으로상향조정하는것을추진할필요가있고, 83) 무엇보다본인이 희망하거나의료적으로필요한경우에한정하여비급여상급병실료차액을부과하도 록개선되어야할것이다. 현재병실차액으로발생하는비급여수입규모를산정한 후 84) 이에상응하는재원을투입하여기준병상확보비율을확대하는데활용하는 80) 국민건강보험공단, 의료비걱정없는세계 1 등건강국가 를위한실천적건강복지플랜, ) 현재보건복지부는이규모를파악하기위한조사를진행중이라고한다. 82) 국민건강보험공단, 의료비걱정없는세계 1 등건강국가 를위한실천적건강복지플랜, ) 국가별로상급병실의기준이상이하지만현행 6 인실은지나치게낮다는의견이많다. 62 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

86 것도하나의방안이될수있다. 다음으로간병서비스의제도화를추진할필요가있다. 현재간병서비스는주로사적계약에의해제공되고있으며, 만성 중증환자나요양환자의경우장기간간병요구도를가족에의존함에따라경제적부담으로작용하고있다. 85) 간병서비스를급여화할경우고용창출효과가크고간병에투여된가족노동력을사회에환원할수있어사회전체적인효율성과생산성을높일수있으므로간병서비스에대한제도화가필요하다. 86) 그러나간병서비스의전면급여화는보험재정부담이크고반드시필요치않은수요를창출할가능성이있다. 따라서다음과같은단계적인확대방안을검토할필요가있다. 87) 첫째, 간병서비스를공식적서비스로제공하는간병서비스보험적용병원을단계적으로확대해가는것이다. 간병서비스병실 과 일반병실 로구분하여간병서비스병실이용자는의사의처방과환자의의향에따라결정한다. 88) 상급종합, 종합병원등병원종별또는규모별로적용시한을설정한다. 둘째, 간병서비스대상환자의범위를단계적으로확대해가는것이다. 대상판정은의사가하되질병과관계없이 간병 이필요한자를기준으로대상환자범위를 2군 ( 보통환자 ) 로부터 1군 ( 경한환자 ) 로확대한다. 89) 셋째, 건강보험보장률과환자부담을단계적으로개선해가는것이다. 장기적으로는정부가수행중인 보호자없는병실 시범사업의성과를분석한후점진적으로간호서비스와의통합을추진하는것이필요하다. 그밖에초음파, MRI 등검사, 처치및수술, 주사제, 치료재료등의기타비급여항목에대해서는 보장성강화의원칙및필수의료우선순위 에대한사회적논 84) 건강보험공단은연간 9,723 억원으로추산하고있다.( 국민건강보험공단, 의료비걱정없는세계 1 등건강국가 를위한실천적건강복지플랜, 쪽참조 ) 85) 손동국외, 비급여진료비의발생유형과관리방안, 건강보험정책연구원, ) 국민건강보험공단, 의료비걱정없는세계 1 등건강국가 를위한실천적건강복지플랜, ) 김창보, 병원간병서비스건강보험급여화방안, 병원간병서비스건강보험급여화추진방안정책토론회, ) 중환자실은제외하고간병서비스병실의비율을정한다. 89) 산업재해보상보험시행령별표 7 의 간병급여지급대상 을참고할수있다. 상시간병급여 는 일상생활에필요한동작을하기위하여항상다른사람의간병이필요한사람 에게, 수시간병급여 는 일상생활에필요한동작을하기위하여수시로다른사람의간병이필요한사람 에게지급하는것으로규정하고있다. 2. 개선방안 63

87 의를거친후, 결정된우선순위에따라단계적 지속적으로급여화해야할것이다. 90) 이러한항목들이비급여로포함되어있기때문에병원에따라가격의차이가큼을고려하여우선급여범위내에포함시켜가격의편차를줄인후건강보험의재정상황에따라본인부담률을점진적으로조정하는것을검토할필요가있다. 91) 이렇게비급여항목을급여화하게되면비급여의일부가법정본인부담영역으로흡수되면서본인부담상한제적용대상범위가확대되어본인부담상한제의실질적기능이회복될것으로예상된다. 이러한전제조건이충족되었을때에만현재정부가추진하고있는본인부담상한액기준인하정책이의료비지출로부터가정경제를보호하는효과를발휘할수있을것이다. 나. 포괄수가제확대등지불보상체계개편을통한효율성제고건강보험재정건전화를위해서는지불보상체계의개편과이를통한건강보험지출의효율화가필요하다. 지불보상제도는 의료비의억제 만이아니고 양질의의료, 적정량의의료 의제공을장려하는방향으로나가야한다. 비용절약적지불보상제도가효과적의료제도의시현에는부정적으로작용할수있기때문이다. 따라서행위별수가제 (FFS) 가가지는장점을살리면서그단점인과잉진료의가능성을억제하기위한포괄수가제등을보완적으로활용해야한다. 우리나라에서는행위별수가제외에도이미포괄수가제 (DRG), 신포괄수가제, 일당정액제등이적용되고있다. 포괄수가제에대한건강보험심사평가원의평가결과에의하면, 포괄수가제는행위별수가제에비해건당진료비증가율이낮고건당입원일수도낮은것으로나타난반면서비스의질은떨어지지않은것으로나타났다. 92) 이러한평가에도불구하고포괄수가제를전면시행할경우진료의질이하락할것이라는반론이있으며, 모든입원진료비지불방식으로확대하는것은바람직하지않다는의견이있다. 외국의사례를보면전적으로포괄수가제에의존해서입원진료비지불제도를구성하고있 90) 국민건강보험공단, 의료비걱정없는세계 1 등건강국가 를위한실천적건강복지플랜, ) 극단적으로 100% 본인부담률을적용하는것도가능하다. 92) 정현진외, 포괄수가관리방안, 건강보험정책연구원, , 119 쪽 64 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

88 는예를찾아보기어렵고, 자원소모의유사성이확보된그룹내에서진료비정보의통계적안정성이확보되고변이의폭이지나치게크지않아야하는데, 이러한조건을모든입원진료건이충족하는것은불가능하다는것이다. 93) 최근신포괄수가제가공공병원위기의주범이라는주장이제기되고있는데, 아직신포괄수가제의성과에대한본격적인평가는이루어지고있지않은실정이다. 일당정액제는노인요양병원, 장기요양시설과재가서비스에한정하여적용되고있다. 총액예산 ( 계약 ) 제는일정기간동안의료지출의총액을사전에한정함으로써비용증가의위험성을공급자도분담하는제도이다. 대만은민간중심의의료공급체제를유지하고있음에도불구하고총액예산제를도입한국가이다. 그러나총액예산제는진료비절감에는효과적이나의료의질이손상되는것을볼수있다. 성과보상제 (performance based payment) 는성과를판단하는객관적기준을만들기어렵기때문에환자와의사간분쟁의소지가있고, 근본적치료는어려우나고통을해소하거나완화하는진료의필요성에대한논란을초래하기도한다. 이러한경험을바탕으로 OECD 국가들은인두제 봉급제 행위별수가제등을혼합하고여기에지출상한, 수가수준통제, 의료이용심사를병합하는보다정교한혼합지불방식으로이행하고있다. 영국은행위별수가의가변요소와인두제나봉급제의고정요소를결합한혼합지불방식을채택하고있고, 독일에서는총액한도하에서행위별수가제로배분하여의사들의서비스를독려하고있다. 국내외사례들을종합해볼때, 행위별수가제 (FFS) 가가지는장점인적극적진료에의유인제공, 지불정확성제고가능성을살리면서다음과같이의료서비스의유형별로과잉진료의가능성을억제하기위한지불방식을보완적으로활용하는것이바람직할것으로판단된다. 외래는만성질환과노인성질환을중심으로주치의제방식의도입을검토할필요가있다. 우선가입자의선택에의해제도를시행하고점진적인확대를모색하는것이도움이될것이다. 일차의료기관의주요기능은간단한질환의치료와예방, 그리고환자의지속적관리이다. 환자당일정액을지급하는인두제가가장적합하다. 다빈도, 경증질환에대한일차수준의서비스에대하여인두제방식으로보상하고, 중증첨단전문기술이나부가적서비스에대해서는행위별수가제를병행하여시행하는방식이영국을포함한대부분의나라들에서실시하고있는방식이다. 93) 정현진외, 포괄수가관리방안, 건강보험정책연구원, , 169~170쪽 2. 개선방안 65

89 진찰료나간단한검사, 처치등의기본서비스는인두제형태로지불하고이외의고가서비스에대해서는행위별보상을유지하는것을검토할수있을것이다. 주치의등록제를먼저도입시키고, 이어서인두제방식을도입하는단계적접근방식을취할필요가있다. 입원은현재시범사업중인포괄수가제를점진적으로확대하되포괄수가제적용에한계가있는부분은일본처럼행위별수가제로일부보완할수있다. 즉지출상한 (Expenditure Cap) 개념을도입하여목표치초과여부에따라가격이사후적으로조정되는체계가필요하다. 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사에서는우리나라의건강보험지불보상체계의바람직한개편방향은무엇이라고생각하는지묻는질문에대해 50% 인 8명의응답자가포괄수가제를근간으로행위별수가제를보완하는것이가장바람직하다고답했다. 행위별수가제를근간으로포괄수가제를부분도입하는방안이 25%(4명 ) 로그뒤를이었고, 포괄수가제전면도입실시방안이 18.8%(3명 ), 행위별수가제를근간으로한현행체계유지방안이 6.3%(1명 ) 로나타났다. 전체적으로약 68.8% 의전문가들이포괄수가제를현행보다크게확대해야한다는의견을제시한것이다. [ 그림 17] 건강보험지불보상체계의개편방향 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 66 Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

90 다. 수가계약방식의개선을통한효율성제고전술한바와같이현행수가계약방식에대해서는공급자와가입자모두만족하지못하고있으며, 수가계약을위한조사와연구도각각실시하여시간과자원의낭비를초래하고일방적인주장들만계속되고있는상황이다. 연구자들마다결과치에있어큰차이를보이고있으며, 연구지원그룹의성격에따라각자유리한방향으로해석하고있는경향을보인다. 따라서의료서비스의공급자와수요자간의원활한협상과효율성제고를위해서는다음과같은점들에대한논의와검토가필요할것으로사료된다. 첫째, 수가계약방식에대한근본적인재검토가필요하다. 미국메디케어의경우처럼계약제를폐지하고수가인상방법을법률에담아서예측가능성을높이는방안도검토가능하다. 매년이아닌 2년에한번씩수가계약을하고그기간중에계약을위한제반여건의변화를가입자와공급자가공동으로조사하는기전을마련하는방안도검토해볼필요가있다. 둘째, 수가계약의당사자에대한명확한규정이필요하다. 해당요양기관을운영하는대표가수가계약의당사자가되는것이합리적이다. 현재는의원급의료기관의계약을의협이하고있는데, 이보다는개원의협의회가의원급의료기관의대표로타당할것이다. 환산지수의유형을세분화하는경우, 병원급의료기관도상급종합병원, 종합병원, 요양병원등으로단체를구분하여계약하는것이바람직할것인바, 이때계약을하는단체가법적으로계약당사자의자격을부여받을수있도록하는법적근거의마련이필요하다. 셋째, 심의위원회는수가계약만을위한조직이아니므로수가계약만을염두에둔위원구성을할필요는없으나, 수가를포함한전체건강보험정책의주요내용을심의, 결정한다는점에서그구성과역할에대해검토할필요가있다. 심의위원회에서의최종결정이이루어지기전에수가계약의조정역할을위한한시적중재위원회또는분쟁조정위원회를심의위원회위원이나심의위원회에서추천하는인사로구성해서운영함으로써계약당사자간의원만한체결을위한환경을만들어야한다. 94) 공단은가입자대표로분류하고, 나머지가입자들은공단재정운영위원회의 94) 정석훈, 건강보험수가계약제의문제점과건강보험정책심의위원회구성개선방안, 대한병원협회지, 11/12 월호, 개선방안 67

91 구성원또는재정운영위원회에서추천하는인사로구성하도록한다. 공익대표중정부관련위원이외의위원으로가입자및공급자가추천하는인사 1인씩을지정하는방안도가능할것이다. 넷째, 공단을중심으로한가입자측과각유형별공급자측은공동협의체를운영함으로써장기적관점에서의의견교환과목표를공유할필요가있다. 95) 수가가요양기관경영수지의현실을반영하기위해서는수가연구자료의정확한파악이필요한바이를위해서는공급자의협력이필수적이다. 공급자가국세청에제출하는소득신고자료공개에동의하고, 가입자 ( 공단 ) 와경영수지실태조사를공동수행함으로써자료의객관성과타당성을확보할수있다. 다섯째, 의료공급자들에게일정한책임과권한을부여하여보험자와의불필요한갈등을줄이고자기책임성을높일수있다. 96) 독일은보험의협의회에의료의질, 공급의적정성, 지역별요양기관수, 진료비배분등의권한을부여하며, 대만은의료평가와진료비심사, 사후관리등을의료인단체가담당하고있다. 라. 보험료부과체계개선을통한계층간형평성제고보험료부담에대한형평성논란이많은불합리한현행보험료부과체계로는향후에늘어나는재원을조달하기어렵고, 보장성확대등에한계가있을수밖에없다. 부담능력에비례한부과원칙에부합하는보험료부과체계를확립하여보험료부담의형평성과공정성을강화함으로써국민적수용성을향상시키고, 건강보험제도의지속가능성과보장성확대를도모할필요가있다. 이를위해서는장 단기적개선방안이필요하다. 단기적으로는현재연간소득 500만원이하와 500만원초과세대로이원화되어있는지역가입자부과체계를개선할필요가있다. 우선현행소득 500만원이하지역가입자의부과요소에서성 연령점수를고려한생활수준및경제활동참가율등급점수의비중을줄이고 500만원초과세대와동일하게소득수준에따른부과점수를부과하는것이필요하고, 다음단계로서 500만원소득선의구분을폐지하고실질적인부담능력과관련성이적은 95) 신성철, 건강보험요양급여비용계약의문제점과개선방안연구, 보건행정학회지, 19(1): 1-30, ) 김계현, 건강보험계약제의도입방안, 대한의사협회의료정책연구소, Ⅲ. 건강보험사업의성과평가

92 재산과자동차등의부과요소에대한비중을줄이는대신소득에대한부과점수의비중을확대하여야할것이다. 97) 장기적으로는직장가입자와지역가입자의구분없이종합소득으로보험료부과기준을단일화하는것이필요하다. 직장과지역의건강보험재정이통합되어모든가입자가같은기준으로재정을사용하는데, 직장과지역가입자간보험료부과체계가상이하여보험료부과소득범위가다르고지역가입자소득추정방법에도여러가지비합리적요인이있어서형평성과공정성에많은문제를야기하고있기때문이다. 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사에서는현시점에서종합소득을기준으로한건강보험보험료부과체계일원화방안을추진하는것에대하여어떻게생각하는지묻는질문에대해 66.7% 인 12명의응답자가시의적절하다고답변했다. 반면 33.3% 인 6명의응답자는개편방향에는동의하나아직시기상조라는의견을보였다. [ 그림 18] 종합소득기준건강보험보험료부과체계일원화방안에대한의견 자료 : 국회예산정책처가실시한건강보험보장성강화정책및제도개선에관한전문가의식조사결과 97) 홍백의외, 국민건강보험제도의직장 지역가입자간보험료부담형평성분석, 한국사회정책제 19 집제 1 호, 2012, 199~231 쪽. 2. 개선방안 69