2. 국민건강보험

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재완 정
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1 2. 국민건강보험 1) 연혁 2) 적용대상 3) 재원 4) 급여종류 5) 관리운영체계 남현주사회보장론 1

2 1) 국민건강보험의연혁 1963 년 : 의료보험법제정 1977 년 : 500 인이상사업장강제적용실시 1979 년 : 공무원및 ( 사립학교 ) 교직원적용 1988 년 : 농어촌지역주민적용 1989 년 : 도시지역주민적용확대 1989 년 : 약국의료보험실시 1998 년 : 국민의료보험관리공단출범 (1 차통합 ) 1999 년국민건강보험법제정 2000 년시행 2003 년 : 재정통합 2007 년 : 의료급여 1 종외래본인일부부담제도입 2011 년 : 사회보험징수통합 남현주사회보장론 2

3 2) 적용대상 < 표 2-1: 건강보험가입대상자 > 구분 일반근로자사업장 직장가입자 공 교사업장 지역가입자 가입자 피부양자 상시 1 인이상의근로자를사용하는사업장에고용된근로자와그사용자 공무원및교직원으로임용또는채용된자 부양조건과소득조건을충족시키는자 : 배우자 직계존속 ( 배우자의직계존속포함 ) 직계비속 ( 배우자의직계비속포함 ) 및 그배우자 형제, 자매 직장가입자와 그피부양자및의료급여 대상자를 제외한자 남현주사회보장론 3

4 직장가입자의적용제외자 1 고용기간이 1 개월미만인일용근로자 2 병역법 에따른현역병 ( 지원에의하지아니하고임용된하사포함 ), 전환복무된사람및무관후보생 3 선거에당선되어취임하는공무원으로서매월보수또는보수에준하는급료를받지아니하는사람 4 1 월간의근로시간이 60 시간미만인단시간근로자 5 비상근교직원또는 1 개월동안의소정근로시간이 60 시간미만인시간제공무원및교직원 6 소재지가일정하지않은사업장의근로자및사용자 7 근로자가없거나 1 월간의근로시간이 60 시간미만인단시간근로자만을고용하고있는사업장의사업주 남현주사회보장론 4

5 < 그림 2-1: 직역별건강보험적용인구 > ( 단위 : 천명 ) 출처 : 건강보험공단, 2012 남현주사회보장론 5

6 3) 재정 < 표 2-2: 보험료부과체계 (2013; 2014) 년 > 구분직장가입자공 교가입자지역가입자 보험료 보수월액 * 보험료율 (5.89%; 5.99%) 보수월액 * 보험료율 (5.89%; 5.99%) 세대당 = 부과점수 * 부과점수당금액 (172.7 원 ; 원 ) - 공무원 공무원 50% 부담주체 근로자 50% 사용자 50% 정부 50% - 사립학교교직원 교직원 50% 세대구성원인 지역가입자 학교경영자 30% 국가 지자체 20% 보수월액 ( 월평균보수 ) = 연간보수총액 근무월수 남현주사회보장론 6

7 < 그림 2-2: 직역별보험료부과연도별추이 > 출처 : 건강보험공단, 남현주사회보장론 7

8 < 표 2-3: 지역가입자의건강보험료부과체계 2013년 > 세대당보험료보험료부과점수 ( 부과요소별합산점수 ) * 172.7원 ( 부과점수당금액 ) 경제활동등 ( 점수 ) 소득 ( 점수 ) 재산 ( 점수 ) 등급 75 등급 50 등급 7 등급 - 성, 연령 - 소득 - 부동산 - 자동차 - 재산, 장애정도 - 전월세 ( 차종, 배기 량, 사용연 수 ) 남현주사회보장론 8

9 < 표 2-4: 건강보험의보험료부과체계 2013 년 > 구분직장가입자지역가입자 부과기준근로소득보험료부과점수 보험료산정 부과기준의상 하한 보험료부담 근로소득 * 정률 (5.89%) 보험료부과점수 * 점수당금액 (172.7 원 ) 28 만 ~7,810 만원 20~12,680 점 사용자 50%, 근로자 50% 가입자 섬, 벽지경감 : 50%; 농어촌경감 : 22%; 세대경감 : 10~30%( 노인, 장애인, 한부모가족세대등 ) 남현주사회보장론 9

10 < 그림 2-3: 연도별지역보험료징수율추이 > 출처 : 건강보험공단, 남현주사회보장론 10

11 4) 급여종류 요양급여 : 질병또는부상에대한진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술기타의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송 건강검진 : 일반건강검진, 암검진, 생애전환기건강진단, 영유아건강검진 요양비 : 만성신부전증환자의복막관류액및자동복막투석소모성재료구입비, 출산비 장애인보장구급여비 제 1 형당뇨병환자지원 가정산소치료서비스 8 노인틀니 ( 만 75 세이상 ) 등. 남현주사회보장론 11

12 추가 : 본인부담액보상금 / 본인부담액상한제 c0209.html 본인부담환급금 남현주사회보장론 12

13 < 그림 2-4: 연도별보험급여비추이 > 출처 : 건강보험공단, 남현주사회보장론 13

14 < 그림 2-5: 요양기관종별요양급여비비교 2010/2011> ( 단위 : 억원 ) 출처 : 건강보험공단, 남현주사회보장론 14

15 < 그림 2-6: 노인진료비비율및 1 인당월평균진료비추이 > 출처 : 건강보험공단, 남현주사회보장론 15

16 < 그림 2-7: 건강보험노인인구연령대별 1 인당월평균진료비추이 > 출처 : 건강보험공단, 남현주사회보장론 16

17 보건복지부장관 : 건강보험정책심의위원회 5) 관리운영체계 남현주사회보장론 17

18 추가 : 진료비지불제도 1 행위별수가제 (Fee for Service): 의료서비스의항목별로가격을매기는방식 2 포괄수가제 (DRG: Diagnosis Related Group Payment System) 진료의종류나양에관계없이요양기관종별 ( 상급 -, 종합병원, 병원, 의원 ) 및입원일수별로미리정해진일정액의진료비만을부담하는제도 13 부터적용대상질병군 : 4 개진료과 7 개질병군 안과수정체수술 ( 백내장수술 ) 이비인후과편도및아데노이드수술 일반외과항문및항문주위수술 ( 치질수술 ), 서혜및대퇴부탈장수술 ( 신생아제외 ), 충수절제술 ( 맹장염수술 ) 산부인과자궁및자궁부속기수술 ( 악성종양제외 ), 제왕절개분만 남현주사회보장론 18

19 3. 산업재해보상보험 1) 연혁 2) 적용대상 3) 가입절차 4) 관리운영체계 5) 재정 6) 급여 남현주사회보장법 19

20 1) 산업재해보상보험제도의연혁 1953년 : 근로기준법 1963년 : 산업재해보상보험법제정 1964년 : 상시 500인이상의광업, 제조업에시행 1994년 : 5인이상사업장적용 1995년 : 산재보험집행업무를근로복지공단에이관 2000년 : 근로자를사용하는모든사업장에확대적용 남현주사회보장법 20

21 2) 적용대상 (1) 근로자 : 근로기준법 에의한근로자 = 임금을목적으로사업이나사업장에서근로를제공하는자 (2) 당연적용사업 : 근로자를사용하는모든사업또는사업장 (3) 임의적용사업 : 산업재해보상보험법의당연적용대상사업이아닌사업으로가입여부가사업주의의사에일임되어있는사업 ( 근로복지공단의승인필요 ) 남현주사회보장법 21

22 근로자요건 업무의내용이사용자에의하여정하여지고취업규칙또는복무 ( 인사 ) 규정등의적용을받으며업무수행과정에있어서도사용자로부터구체적이고직접적인지휘ㆍ감독을받는지여부 사용자에의하여근무시간과근무장소가지정되고이에구속을받는지여부 근로자스스로가제 3 자를고용하여업무를대행케하는등업무의대체성유무 비품, 원자재나작업도구등의소유관계 보수가근로자체의대상적성격을가지고있는지여부와기본급이나고정급이정하여져있는지여부등보수에관한사항 근로제공관계에계속성과사용자에의전속성유무와정도 사회보장제도에관한법령등다른법령에의하여근로자로서의지위를인정받는지여부등양당사자의경제ㆍ사회적조건등을종합적으로고려하여판단 남현주사회보장론 22

23 (4) 당연적용제외사업 1 농업ㆍ임업 ( 벌목업제외 ) ㆍ어업ㆍ수렵업중법인이아닌자의사업으로서상시근로자수가 5 명미만인사업 2 가구내고용활동 3 주택법 에의한주택건설사업자, 건설산업기본법 에의한건설업자, 전기공사업법 에의한공사업자, 정보통신공사업법 에의한공사업자, 소방법 에의한소방시설공사업자또는 문화재보호법 에의한문화재수리업자가아닌자가시공하는다음각호의공사가. 총공사금액이 2 천만원미만인공사나. 연면적이 100 제곱미터이하인건축물의건축또는연면적이 200 제곱미터이하인건축물의대수선에관한공사 4 공무원연금법 또는 군인연금법 에의하여재해보상이행하여지는사업 5 선원법, 어선원및어선재해보상보험법 또는 사립학교교직원연금법 에의하여재해보상이행하여지는사업 6 제 2 호내지제 5 호의사업외의사업으로서상시근로자수가 1 명미만인사업 남현주사회보장법 23

24 (5) 적용특례 1 중소기업사업주에대한적용특례 보험가입자로서 50 인미만의근로자를사용하는사업주 근로자를사용하지아니하는사업주 2 해외파견자에대한적용특례 국내산재보험보험가입자가공단에해외파견자보험가입신청을하여공단의승인을받은경우 남현주사회보장론 24

25 (6) 기타적용제외근로자 1 실습생 2 해외파견근로자, 해외특파원등 3 정부지원인턴 4 연수생 5 친족 6 성직자 7 항운노조원 8 학생 9 산업기능요원및전문요원 남현주사회보장론 25

26 3) 가입절차 사업주가산재보험가입대상이된날부터 14일이내근로복지공단관할지역본부 ( 지사 ) 에보험관계성립신고서제출 보험관계성립신고를태만히한기간중발생한재해는지급결정된보험급여액의 50% 를사업주에게별도징수 산재보험혜택은접수한날의다음날이후발생한재해부터받을수있음 남현주사회보장론 26

27 4) 관리운영체계 (1) 고용노동부장관 : 산재보험사업의관장자 (2) 근로복지공단 보험가입자와수급권자에관한기록의관리ㆍ유지 보험급여의결정과지급 보험급여결정등에관한심사청구의심리ㆍ결정 산업재해보상보험시설의설치ㆍ운영 근로자의복지증진을위한사업 그밖에정부로부터위탁받은사업 (3) 산업재해보상보험심의위원회 (4) 요양급여심의위원회 남현주사회보장법 27

28 5) 재정 : 산재보험료의종류 (1) 보수와근로소득의정의 보수 : 소득세법 에따른근로소득에서비과세근로소득을공제한총급여액 근로소득 : 근로의제공으로인하여받는봉급 급료 보수 세비 임금 상여 수당과이와유사한성질의급여 (2) 보험료율적용원칙 보수액및평균임금 : 중소기업사업주에대한보험료및보험급여의산정기준이되는보수액및평균임금은고용노동부장관이고시하는금액 보험료율 : 당해사업이적용받는보험료율 ( 개별실적요율을받고있을경우개별실적요율적용 ) 남현주사회보장론 28

29 [ 그림 : 3-1] 산재보험료율 출처 : 근로복지공단, 남현주사회보장론 29

30 (3) 산재보험료의종류 1 개산보험료 = 당해연도추정보수총액 x 보험료율 2 확정보험료 = 당해보험연도에실지급된보수총액 x 보험료율 3 징수특례보험료 보험료 = 해당사업장내지사업의보수총액 x 에해당하는업종의보험료율 개별실적요율 = 해당사업종류의일반요율 ± ( 해당사업종류의일반요율 x 수지율에의한증감비율 ) 수지율 = 3 년간의보험급여총액 / 3 년간의보험료총액 * 100 남현주사회보장법 30

31 6) 산재보험급여 (1) 급여요건 사용주 = 산재보험가입자, 산재보험가입대상자 업무상의재해 = 업무상의사유에의한근로자의부상, 질병, 장해또는사망 ( 산재보험법시행규칙제 3 장 3 절 ) 업무상사유 = 업무수행성또는업무기인성 당해부상또는질병이 4 일이상의요양기간을요할것 (2) 급여종류 1 요양급여 2 미취업기간급여 : 휴업급여, 상병보상연금 3 장해및간병급여 : 장해급여, 간병급여 5 유족급여및장의비 : 유족급여, 장의비 남현주사회보장법 31

32 출처 : 근로복지공단, 남현주사회보장법 32

210 법학논고제 50 집 ( )

210 법학논고제 50 집 ( ) 경북대학교법학연구원 법학논고 제 50 집 (2015.05) 209~236 면. Kyungpook Natl. Univ. Law Journal Vol.50 (May 2015) pp.209~236. 주제어 : 산업재해보상보험, 급여지급체계, 업무상재해, 휴업급여, 장해급여, 상병보상연금, 중복급여, 급여의조정 투고일 : 2015.04.30 / 심사일 : 2015.05.15