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1 국민건강보험 운영실태 사회 복지감사국 총괄과

2 목 차 성과감사결과 요약 제1장 성과감사 실시 개요 1 제1절 감사배경 1 제2절 감사목적 1 제3절 감사범위 2 제4절 감사방법과 절차 3 제2장 국민건강보험제도 개요 및 운영 현황 7 제3장 감사결과 17 제1절 운영 구조(감사초점 1) 국민건강보험 운영체계(감사초점 1-1) 국민건강보험공단의 조직 인력 예산운용(감사초점 1-2) 26 제2절 보장 구조(감사초점 2) 국민건강보험 보장체계(감사초점 2-1) 45 제3절 수입 지출 구조(감사초점 3) 국민건강보험료 부과 징수체계(감사초점 3-1) 56 - I -

3 5. 진료비 지불체계(감사초점 3-2) 약제비 지불체계(감사초점 3-3) 92 제4절 심사 평가 현지조사 체계(감사초점 4) 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계(감사초점 4-1) 120 제4장 관계기관의 의견과 감사원의 판단 143 제1절 관계기관의 의견 143 제2절 감사원의 판단 144 제5장 종합 결론 145 제6장 개선 등 필요사항(권고 통보사항) 150 제7장 개별처분요구와 통보사항 154 참고자료 195 부록 별표 관계법령 등(발췌) 전문가 자문 결과 국민건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 영국 독일의 건강보험제도 해외자료수집 결과 관계기관의 의견 II -

4 표 목 차 [표 1] 건강보험사업 운영 주체간의 역할 현황 21 [표 2] 건강보험정책심의위원회 위원 구성 요건 22 [표 3] 점수 당 단가 및 보험료 결정을 위한 건강보험정책심의위원회 표결 현황 23 [표 4] 건강보험 운영기관의 변천 26 [표 5] 인력 현황( 현재) 29 [표 6] 예산 현황( 02~ 04년도) 29 [표 7] 자격변동자 처리 현황 30 [표 8] 마포지사 등 4개 지사 방문민원 유형별 조사결과( 04년 3월) 31 [표 9] 지사별 가입자 수 등 현황 31 [표 10] 가입자 수 4만 명 미만 지사의 관리비 집행 등 조사표 32 [표 11] 기초자치단체별 관할 관청 및 지사 설치 현황 32 [표 12] 관리 인원 및 인건비 등 관리운영비 비교 33 [표 13] 급지별 지사 설치 기준 33 [표 14] 직급별 정원 현황( 개정) 35 [표 15] 국민연금관리공단 직급별 정원 36 [표 16] 직급별 정원 승인 현황 37 표 17] 급지 하향조정에 따라 감축된 하부조직 38 [표 18] 보건복지부 산하기관 노동조합 전임자 현황 39 [표 19] 보건복지부 산하기관의 인사협의 대상자 비교 40 [표 20] 주요국가의 보험료율과 보험급여율( 02년 기준) 46 [표 21] 주요 국가의 보험재정지출 구성비 47 [표 22] 비급여 항목의 수가 비교 현황 49 [표 23] 직장 지역 보험료 부과기준 57 [표 24] 지역보험료 부과 모형 57 [표 25] 보험료율과 적용 점수 당 금액 변동 현황 58 [표 26] 세대 당 월평균 보험료 부담현황 58 [표 27] 직장가입자 및 피부양자 현황( 현재) 59 [표 28] 직장과 지역의 보험료 징수체계 60 [표 29] 연도별 보험료 부과 징수 실적 60 - III -

5 [표 30] 지역가입자 중 과세소득 무자료자의 국민연금과 국민건강보험 월소득 비교 62 [표 31] 소득 재산금액 등급별 보험료 및 보험료율 현황 62 [표 32] 세대 당 월평균 보험료 변동현황 63 [표 33] 연도별 건강보험 재정수지 현황 63 [표 34] 19세 미만 피부양자 중 사업 임대소득 500만 원 초과자 현황 64 [표 35] 연도별 보험급여 대상 진료비 및 지급건수 추이 68 [표 36] 요양급여비용 지불제도 변천 과정 69 [표 37] 연도별 상대가치점수와 환산지수 현황 70 [표 38] 요양기관 종별 가산율 변천 과정 72 [표 39] 차등수가 적용 현황( 01년 8월부터 03년도 말) 73 [표 40] 요양기관 종별 포괄수가제 참여율 74 [표 41] 의원급 진료과목별 포괄수가제 참여율 75 [표 42] 요양기관 현황 75 [표 43] 의료인력 현황 75 [표 44] 연구점수 대비 기존점수의 비율에 따른 항목 수 77 [표 45] 상대가치점수 조정 현황 78 [표 46] 연도별 진료건수 진료비 및 의료기관 수진율 추이 79 [표 47] 환산지수 계약 과정 82 [표 48] 환산지수 결정 등을 위한 건강보험정책심의위원회 표결 현황 83 [표 49] 월 평균 인건비 및 보험급여 수입 비교 현황 86 [표 50] 추정 비급여율 86 [표 51] 요양기관 종별 환산지수 87 [표 52] 의사 약사 1인당 1일 진료환자(조제건) 수( 01년 1월 진료분 기준) 89 [표 53] 연도별 보험약제비 지출규모 변동추이 92 [표 54] 우리나라 완제의약품 생산액과 제조업체수 94 [표 55] 외국의 제약회사수 ( 98년도) 94 [표 56] 다국적 제약사의 국내시장 점유율 변화 94 [표 57] 2003년도 건강보험 청구액 상위 10대 의약품 95 [표 58] 의료보험 약가 구성( 98년 12월 조사) 96 [표 59] 주요국가 의약품 가격지수 98 [표 60] 의약품 상한금액 산정기준 IV -

6 [표 61] 연도별 보험의약품 실거래가 조사실적 101 [표 62] 주요국가의 보험급여 및 비급여 의약품 품목 수 102 [표 63] 고가 의약품 사용현황 103 [표 64] 일반신약의 상한금액 별도산정 현황 104 [표 65] 약가재평가 기준변경으로 인한 약제비 미절감액 107 [표 66] 퇴장방지의약품의 상한금액 미인하 현황 108 [표 67] 고가약 사용현황 108 [표 68] 퇴장방지 의약품의 종류, 선정기준 및 사용장려방안 109 [표 69] 생동성 인정 의약품 상한금액 조정현황( 04년 2월 현재) 110 [표 70] 대체조제를 통한 보험재정 절감실적 111 [표 71] 원가보전대상 의약품 지정당시 생산현황 114 [표 72] 사용장려금 지급대상 지정당시 대체 의약품 검토현황 115 표 73] 인상 이전 상한금액보다 저가 거래된 품목 116 [표 74] 가나마이신주 1g 성분 상한금액 차등인상현황 118 [표 75] 심사 평가 현지조사 비교 120 [표 76] 심사 조정 현황 124 [표 77] 적정성 평가 실시 현황 124 [표 78] 연도별 현지조사 실시 및 조치 현황 125 [표 79] 심사방법별 현황 127 [표 80] 이의 신청과 심사청구 접수 처리 현황 127 [표 81] 정밀심사대상 선별 사례 128 [표 82] 허위청구 등에 의한 요양기관 고발 현황 129 [표 83] 국민건강보험공단의 수진자 조회 등에 의한 부당 청구 확인 현황 129 [표 84] 현지조사 의뢰 및 행정처분대상 보고 현황 132 [표 85] 허위 부당 청구 등 요양기관 처리 현황 134 [표 86] 보건복지부 업무정지 처분 이행실태 조사결과 V -

7 그 림 목 차 [그림 1] 국민건강보험 운영체계도 17 [그림 2] 요양급여비용 지불체계도 68 [그림 3] 건강보험 약제비 발생 및 지급과정 93 [그림 4] 의약품 유통시장현황 95 [그림 5] 신규 의약품의 보험급여목록 등재 및 상한금액 결정과정 99 [그림 6] 심사업무 처리절차 121 [그림 7] 평가업무 처리절차 122 [그림 8] 기관간 보험급여 적정성 통제 체계 VI -

8 성과감사결과 요약 Ⅰ. 성과감사 실시 개요 1. 감사배경 국민건강보험의 재정악화와 낮은 보장성, 직장가입자와 지역가입자간의 이원화된 보험료 부과체계 및 관리 운영조직의 비효율성 등으로 국민건강보험에 대한 국민의 불신이 확산되고 있어 국민건강보험 운영에 대한 전반적인 검토를 통하여 그 원인을 파악하고 개선 대안을 모색할 필요성이 대두되었다. 2. 감사목적 이번 감사의 목적은 국민건강보험의 운영, 보장, 수입 지출 및 심사 평가 현지조사 시스 템을 점검하고 문제점을 분석하여 국민건강보험이 안정적으로 운영될 수 있도록 시스 템을 개선하는 방안을 마련하는데 있다. 3. 감사 범위 감사원은 이번 감사의 준비과정에서 영국 및 독일의 의료보장제도에 대한 해외 연수와 감사준비 단계에서 관계자들과의 면담 그리고 건강보험 관련 자료의 분석을 통하여 감사 초점을 다음의 4가지로 설정하고, 이를 다시 7개로 세분화하였다. 감사초점 1. 운영 구조 ⑴ 국민건강보험 운영체계 ⑵ 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 2. 보장 구조 ⑶ 국민건강보험 보장체계 3. 수입 지출 구조 ⑷ 국민건강보험료 부과 징수체계 ⑹ 약제비 지불체계 ⑸ 진료비 지불체계 4. 심사 평가 현지조사 체계 ⑺ 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 -요약 1-

9 4. 감사 방법과 절차 판단기준 설정 및 감사방법 7개의 세부 감사초점에 대한 판단기준을 다음과 같이 설정하여, 초점별 판단기준에 따라 실태를 분석하고, 나타난 문제점에 대한 원인과 개선대안을 모색하였다. <감사초점별 판단기준> 감사초점 판단기준 1. 운영 구조 1 국민건강보험 운영체계 2 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 국민건강보험사업 운영 주체들간의 역할 관계가 명확하고, 그 역할이 제대로 추진될 수 있는 시스템이 갖추어져 있는가 국민건강보험공단의 조직 인력 예산이 적정하게 운용 되고 있는가 2. 보장 구조 3 국민건강보험 보장체계 국민건강보험이 예기치 않은 의료비지출 과다로 인한 재정적 위기로부터 개인을 보호할 수 있는가 3. 수입 지출 구조 4 국민건강보험료 부과 징수체계 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 5 진료비 지불체계 진료비를 지불하기 위해 마련한 기준들은 적정한가 6 약제비 지불체계 약제비 관리가 적정한가 4. 심사 평가 현지조사 체계 7 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 과잉 허위 부당 청구를 예방하기 위한 심사 평가 및 현지 조사 시스템이 적정하게 구축, 운영되고 있는가 -요약 2-

10 감사 진행과정 감사원은 국민건강보험제도 전반에 걸친 문제점을 분석하여 국민 불만요인을 해소하고 발전적인 건강보험제도의 운영 방안을 제시할 필요성이 있다고 판단하여 국민건강보험 운영실태 감사 실시를 결정하였다. 그리고 감사성과 확보를 위해 예비조사 기간 중 감사전담팀을 구성하여 관련 기초 자료를 수집하는 한편 국가 조세를 재원으로 하여 의료보험제도를 운영하는 영국과 우리 나라와 유사한 사회보험방식으로 운영하는 독일에 대한 해외 자료수집을 실시하는 등 선진 의료제도의 장 단점을 비교 분석하였고, 보건복지부 국민건강보험공단 건강보험심사 평가원 등의 업무담당자와 면담 과정을 통해 현행 제도가 적정한지 여부를 판단하기 위해 노력하였다. 실지감사는 부터 같은 해 까지 보건복지부, 식품의약품안전청, 국민 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 4개 기관을 대상으로 실시하였고, 이 기간 중 국민 건강보험의 보장 정도를 파악하기 위하여 국민건강보험 환자의 진료비 본인부담 실태 를 조사하였다. 한편, 감사과정에서 도출된 문제점에 대한 개선대안을 모색하기 위하여 위 감사 기간 중인 부터 같은 해 까지 보건복지부 등 관련 기관 실무책임자와 의견을 교환하고, 관계기관으로 하여금 이해관계자인 시민단체와 의약계의 의견을 수렴 하도록 하였다. 그리고 및 감사원 주관으로 보건복지부, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원과 감사결과 나타난 문제점에 대한 개선방안과 향후 대책을 논의하였 으며, 같은 해 감사지적사항에 대하여 관련 전문가로부터 자문을 듣는 등 감사결과의 객관성과 전문성을 높이기 위해 노력하였다. 또한 같은 해 감사원은 감사보고서 초안에 대하여 보건복지부에 의견을 조회 하였고 같은 해 보건복지부는 이에 대한 검토의견을 제출하였다. -요약 3-

11 Ⅱ. 국민건강보험제도 개요 및 현황 1. 사회보장제도 ⑴ 사회보장 질병ㆍ장애ㆍ노령ㆍ실업ㆍ사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고, 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보험ㆍ공공부조ㆍ 사회복지서비스 및 관련 복지제도이다.(사회보장기본법 제3조 제1호) 사 회 보 장 사회보험 공공부조 사회복지서비스 관련 복지제도 ㆍ의료보장 ㆍ소득보장 ㆍ기초생활 보장 ㆍ의료급여 노인 아동 장애인 가정복지서비스 보건 주거 교육 고용 ⑵ 의료보장제도 의료보장에 소요되는 재원을 조달하는 방식에 따라 국가보건서비스방식(National Health Service, NHS)과 사회보험방식(National Health Insurance, NHI)으로 크게 구분 되고, 그 차이는 다음과 같다. 국가보건서비스방식과 사회보험방식 비교 구 분 국가보건서비스방식(NHS) 사회보험방식(NHI) 기본이념 의료비에 대한 국가책임 견지 (정부의존 심화) 의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임 견지 (정부의존 최소화) 재원조달 정부 일반조세 보험료, 일부 국고지원 관리기구 정부기관 보험자 보 험 료 형 평 성 의료 서비스 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함 (단, 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래) 의료비 통제효과가 강함 의료의 질 저하 초래 사( 私 )보험 가입 증가로 국민의 이중 부담 초래 보험자 내 보험료 부과의 구체적 형평성 확보가능 보험자가 다수일 경우 보험자간 재정불균형 발생 우려 의료비 억제기능 취약 상대적으로 양질의 의료제공 첨단의료기술 발전에 긍정적 영향 채택국가 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국 등 미국의 의료보장제도는 전 국민을 대상으로 실시하는 공공 의료보장제도는 없고 65세 이상 노인, 장애인 및 만성 신장질환자를 대상으로 하는 의료보장제도(Medicare, 재원 : 연방 사회보장세)와 저소득층을 대상으로 하는 의료보장제도(Medicaid, 재원 : 연방 주정부 예산) 가 있으며, 그 이외의 자는 사( 私 )보험 상품을 개인적으로 구매하고 있음. -요약 4-

12 2. 국민건강보험제도 ⑴ 목적 국민에게 질병 부상 또는 건강증진 등의 수요가 발생하였을 때 보험급여를 실시하여 가입자와 피부양자를 보호하는 데 있다. ⑵ 연혁 의료보험법 제정(300인 이상 사업장 조합 임의설립) 상시근로자 500인 이상 사업장 의료보험 실시(최초 강제적용) 공무원 및 교직원 의료보험 실시 지역의료보험 1차 시범사업 실시(홍천, 옥구, 군위) 농 어촌 지역의료보험 실시 도시지역의료보험 실시(전 국민 의료보험 실시) 차 의료보험 통합(공무원 사립학교 교직원 의료보험 및 227개 지역의료 보험 통합) 국민의료보험관리공단 업무개시 의료보험 완전 통합(국민의료보험관리공단과 139개 직장조합) 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 업무 개시 인 미만 사업장 근로자 직장가입자 편입 국민건강보험재정건전화특별법 제정 지역 직장재정 통합 운영 ⑶ 법령체계 대한민국헌법 법률 대통령령 부령 제34조 2 국가는 사회보장 사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다. 제36조 3 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. ꁿ 국민건강보험법 국민건강보험재정건전화특별법 ꁿ 국민건강보험법시행령 국민건강보험재정건전화특별법시행령 국민건강보험법시행규칙 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 등 ꁿ -요약 5-

13 ⑷ 재원 우리나라 건강보험은 사회보험방식으로 가입자 또는 사용자로부터 징수하는 보험료와 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제15조의 규정에 따른 국고 지원금 및 국민건강 증진기금 지원금으로 운영되고 있다. 국고는 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운 영비의 100분의 40에 상당하는 금액을, 국민건강증진기금은 지역보험급여비용 등의 100분의 10에 상당하는 금액을 지원(직장가입자 피부양자 및 지역가입자 중 65세 이상 노 인에 대한 보험급여에 한하여 사용.)하고 있다 부터 국고지원은 100분의 35로, 기금은 100분의 15로 변경됨. ⑸ 국민건강보험 가입자 현황( 04. 6월 말 기준) 현재 전 국민 4,873만 명의 97%인 4,725만 명(직장가입자 또는 그 피부양자 2,533만 명, 지역가입자 2,192만 명)이 국민건강보험제도에 편입되어 있으며, 나 머지 3%인 기초생활보장대상자, 국가유공자 등 148만 명은 의료급여제도에 편입되어 의료보호를 받고 있다. 전 국민(4,873만 명) 직장가입자 (2,533만 명) 지역가입자 (2,192만 명) 의료급여자 (148만 명) <근거 : 의료급여법> 직장근로자 및 가족 (2,062만 명) 공무원 교직원 및 가족 (471만 명) 비임금 소득자 (농어촌 도시주민) (239만 명 1,953만 명) * 자료 : 국민건강보험공단 -요약 6-

14 ⑹ 국민건강보험의 재정수지 및 향후 전망 재정수지 1996년부터 매년 당기 적자가 발생하다가 2003년에야 흑자로 전환되었으나 2003년 말 현재 누적수지는 1조 4천억여 원이 적자인 상태이다. (금액단위 : 억 원) 구 분 보험료 등 54,532 63,050 67,748 75,267 79,767 90, , ,993 보험급여 50,756 58,131 68,070 78,406 90, , , ,522 관리비등 13,376 18,692 19,087 17,208 15,063 11,274 7,517 7,915 차액 9,600 13,773 19,409 20,347 25,617 53,548 37,746 23,444 국고지원 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 26,250 25,747 27,792 기금지원 ,392 6,446 당기수지 877 3,819 8,649 8,691 10,090 27,298 7,607 10,794 누적수지 (차입금) 40,020 (-) 37,851 (-) 30,359 (-) 22,425 (-) 9,189 (-) 18,109 (18,625) 25,716 (26,138) 14,922 (15,378) 향후 전망 건강보험재정의 위기를 일시적인 국고지원의 확대나 금융차입으로 해결하고 있고, 보험급여 확대에 대한 압력은 지속되는 반면 보험료 인상에 대한 저항이 심하여 보험재정 의 안정을 도모하기 어려운 문제가 있다. -요약 7-

15 Ⅲ. 감사결과 제1절 국민건강보험의 운영 구조 초 점 (1-1) 국민건강보험사업 운영 주체들간의 역할 관계가 명확하고, 그 역할이 제대로 수행될 수 있는 시스템이 갖추어져 있는가 국민건강보험 운영체계도 정 책 결 정 보건복지부 요양급여범위 정 책 수 행 심사 평가기준 보험료 심사결과통보 보험가입자 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 보험급여 등 요양급여비용지급 심사 평가 심사결과통보 의료서비스 본인부담 요양기관 요양급여비용 청구 주요 운영주체들의 권한 보건복지부 : 건강보험사업의 관장자( 管 掌 者 )로서 건강보험 관련 정책을 결정하고 보험업무 전반을 총괄하고 있다. 요양급여의 기준(방법 절차 범위 상한 등) 결정 요양급여의 상대가치점수 산정 약제 치료재료의 상한금액 결정 공단 및 심사평가원에 대한 감독 등 국민건강보험공단 : 건강보험의 보험자로서 가입자 자격관리 및 보험급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 가입자 및 피부양자의 자격관리 보험급여비용의 지급 상대가치점수의 점수 당 단가 계약 체결 보험료의 부과 징수 등 -요약 8-

16 건강보험심사평가원 : 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성을 평가하고 있다. 그러나 다음의 사항에 대하여 보건복지부를 지원, 실질적인 업무를 수행하고 있다. 상대가치점수 산정, 약가 상한금액 산정 등 상대가치점수 및 약가 상한금액 결정 등에 주요한 실질적인 역할 담당 진료비 지불방식 및 수가(단가) 결정에 중요 자료 제공 요양기관에 대한 실질적인 현지조사 실시 및 요양기관 평가/인증 자료 생산, 제공 등 건강보험정책심의위원회 : 국민건강보험 재정 건전화 특별법 ( 법률 제6620호)에 따라 설치된 것으로 부터 까지 한시적으로 다음 사항을 심의 의결하도록 되어 있다. 국민건강보험법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 기준 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정에 의한 요양급여비용 국민건강보험법 제62조 제4항의 규정에 의한 지역가입자의 월별 보험료액 국민건강보험법 제65조 제1항의 규정에 의한 직장가입자의 보험료율 나타난 실태와 문제점 국민건강보험의 보험자 역할 및 기능 국민건강보험법은 신뢰성과 책임감 있는 사업을 추진하기 위하여 4대 사회보험 중 유일하게 보험자에 대한 규정을 두고 국민건강보험공단을 보험자로 규정하고 있으나 관장자인 보건복지부가 실질적인 보험자 역할을 수행함으로써 공단, 심사평가원, 요양 기관 등 이해관계자의 조정자 역할을 수행하기 어렵고, 공단과 보건복지부와의 역할과 기능에 대한 이견으로 기관 간 갈등이 발생하고 있다. 건강보험정책심의위원회 구성 및 운영 보험재정의 효율적 관리를 위해 보건복지부장관 소속하에 건강보험정책심의위원회 를 설치, 운영하고 있다. 그러나 주요 사항이 보건복지부의 의향대로 결정되도록 공익대표를 임명 또는 위촉 하고 있고, 심의안건 자료와 설명이 충실하지 않아 형식적인 심의 의결절차로 전락될 염려가 있으며, 이를 한시적으로 운영하여 시한종료 후 다시 같은 문제 발생이 예상되 는데도 이에 대한 방안을 마련하지 못하고 있다. 위원 구성 - 가입자대표 8인, 의약계대표 8인, 공익대표 8인, 계 24인으로 구성 - 공익대표 8인 중 6인 : 보건복지부 재정경제부 공무원 각 1인 공단 심사평가원 보건사회연구원 보건산업진흥원 각 1인 -요약 9-

17 원인 국민건강보험법이 종래 다수의 보험자(직장 및 지역조합)를 규율하던 구( 舊 ) 의료보험법을 단일 보험자(국민건강보험공단)에 맞게 정비되지 못한 채 자구( 字 句 )만 고쳐 제정되고, 건강보험정책심의위원회 를 정부에서 주도적으로 운영하기 위한 것으로 판단된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 장기적으로 보험정책은 보건복지부가, 보험운영은 공단이 업무주체가 될 수 있도록 국민건강보험법에 서로 간의 역할을 명확히 규정하여 운영하여야 하며, 건강보험정책심의위원회는 설치 목적에 맞게 위원을 구성, 운영하고, 위원회 운영시한 종료 후에도 지속적으로 수입과 지출을 서로 연계 심의할 수 있도록 하여야 한다. -요약 10-

18 초 점 (1-2) 국민건강보험공단의 조직 인력 예산운용은 적정한가 건강보험 운영기관의 변천 설립 운영기관 비고 직장의료보험조합 500인 이상 사업장 대상 최초 의료보험 실시 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단 지역의료보험조합 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 실시 농어촌지역 주민 의료보험 실시 도시지역 주민 의료보험 실시 국민의료보험관리공단 출범 공무원 및 사립학교교직원 공단과 지역조합 통합 국민건강보험공단 출범 국민의료보험관리공단과 직장조합 통합 지역 직장보험 재정통합 국민건강보험공단은 국가의 행정목적을 달성하기 위해 설립된 특수 공법인이다 국민건강보험공단의 관리구조 이사회 : 사업운영계획, 예 결산, 정관변경 등 공단운영에 관한 중요사항 심의 의결 이사회는 상임인 이사장, 상임이사 5인 및 비상임이사 12인으로 구성 이사장은 보건복지부장관의 제청에 의하여 대통령이 임면 이사는 가입자단체 추천 8인, 이사장 추천 5인, 교육인적자원부장관 행정자치부 장관 보건복지부장관 기획예산처장관이 지명한 관계 공무원 4인 재정운영위원회 : 보험료의 조정 기타 보험재정과 관련된 사항 심의 의결 위원장을 포함한 비상임 위원 30인으로 구성 위원은 직장 및 지역 가입자대표 각 10인, 공익대표 10인 보건복지부의 감독 권한 정관변경인가 임원 및 감사 임면권 이사장 제청권 조직 인사 회계규정 승인 재정운영위원회 위원 임명 위촉 예산안 승인 등 -요약 11-

19 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 현황 조직 현황( 현재) 본사 : 이사장, 감사, 상임이사 5, 1센터, 11실, 48부 지역본부 : 6개(서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 경인) 지사 : 227개(1급지 92, 2급지 125, 3급지 10) 병원 : 1개(일산병원) 인력 현황( 현재) 구분 합계 임원 일반 전산 기술 별정직군 소계 1급 2급 3급 4급 5급 6급 (단위 : 명) 연구직 기능직 정원 10, , ,672 3,803 2,506 1, 현원 10, , ,653 3,793 4, 과부족 ,730-1, 예산 현황 (단위 : 명, 억 원) 구 분 2002년 2003년 2004년 총예산(A+B+C) 148, , ,522 보험급여 예산(A) 138, , ,754 기타 지출 예산(B) 3,962 4,629 8,207 공단 인건비성(급여, 복리비) 4,437 4,731 4,757 관리운영비 경비 1,557 1,623 1,804 예산 소계(C) 5,994 6,354 6,561 직원 수(현원) 10,513 10,562 10,527 직원 1인당 관리운영비 ) 기타 지출예산은 건강보험심사평가원의 관리운영비 및 예비비 등임 2) 년 : 결산기준, 2004년 : 예산기준 국민건강보험공단의 조직 정원 예산 확정 절차 공 단 이사회 심의 의결 보건복지부장관 승인 -요약 12-

20 나타난 실태와 문제점 1 조직운영 공단은 2002년 이후 가입자 자격관리와 보험료 부과 등 주요업무가 전산화되어 지사의 업무량이 감소되었고, 민원업무도 통신으로 처리할 수 있는데도 농어촌 등의 소규모 지사를 통 폐합하지 않고 시 군 구별 1지사 원칙을 고수하고 있다. 기초자치단체 국민건강보험공단 국민연금관리공단 세무서 지역교육청 234개 227개 지사 80개 지사 104개 182개 경상북도 안동시와 봉화군 등 인접한 6개 시 군의 경우 국민연금관리공단은 안동지사 에서 모두 관할하나 국민건강보험공단은 6개 시 군에 각각 지사 설치 운영 또한 상위직 증원 목적으로 1급지 지사 설치기준을 가입자 24만 명에서 22만 명으로 하향조정하고, 2급지 4개 지사를 1급지로 상향조정하여 3급 이상 관리직만 16명 증원하였다. 2 인력운영 공단은 2003년 4월 5급 장기근속자 2,000명을 3년 내에 4급으로 승진시키는 것으로 노조와 단체협약을 체결하고, 보건복지부는 장기근속자의 인사적체를 해소하기 위하여 2003년 12월 5급 이하 정원 1,732명(1급지사 증설에 따른 4급 이상 정원 증원 22명 포함) 을 4급 이상 정원으로 전환하도록 승인하여 4급 이상 인원이 5 6급을 합한 수보다 많 아지는 기형적 정원구조가 고착되게 되었다. 노조전임자를 정부 기준 11명 보다 67명이나 많은 78명을 운영하여 연간 인건비 만도 22억 원( 04년 기준) 상당을 부담하고 있고, 직원 전보 인사시 사전에 노동조합과 협의하여야 하는 인원이 노동조합원의 12% 상당인 989명으로 노동조합이 경영권에 과도하게 관여하여 인력의 효율적 운용을 저해하고 있다. 또한, 2004년 4월 대법원에서 금고 이상의 형이 확정되어 당연퇴직의 사유가 발생 한 전 노조간부 10명을 6월 현재까지 당연퇴직시키지 않고 있다. 그리고 2003년 12월 1 2급 직원의 승진인사를 하면서 총무관리실장이 기준 없이 임의로 1 2급 승진임용인원의 2배수 승진후보자 명부를 미리 작성한 후 이 명부에 의거 중앙승진심사위원회 심의를 거쳐 이사장이 승진인사를 할 수 있는 것처럼 이사장에게 보고하고, 이에 따라 1 2급 승진인사를 함으로써 공정성과 투명성을 상실하였다. 인사규정에는 중앙승진심사위원회가 승진후보자 명부(승진임용인원의 3~5배수)를 기초로 승진 임용인원의 2배수를 추천하도록 되어 있음. -요약 13-

21 3 예산운용 2003년 12월과 2004년 1월의 2개월간만 3급 이하 직원에게 기존의 시간외근무수당 이외에 일률적으로 1인당 29만 원씩을 추가 지급하여 총 29억 원을 지급하였고, - 인건비성 경비인 중식비를 지급근거도 없이 보건복지부 승인만으로 2003년 12월에 10만 원, 2004년도는 매월 13만 원씩 지급( 04년 4월까지 총 지급액 62억 원)하고 있다. 중식비를 지급하기 위해서는 보수규정에 지급근거를 마련하여 이사회 의결과 보건복지부 장관의 승인을 얻어야 지급 가능. 4 공단 인건비 예산 승인 보건복지부는 공단의 2004년도 예산을 승인하면서 총 인건비를 5.6% 인상하고는 정부지침인 3% 이내로 한 것처럼 하기 위하여 2003년도 총 인건비 예산액 4,547억 원 을 4,672억 원으로 고쳐 2.8%만 인상한 것으로 작성하고 장관의 결재를 받았다. - 그리고 2004년 예산사업에 대한 평가는 2005년에 이루어지기 때문에 2004년에는 평가 성과급을 집행할 수 없는데도 2004년 예산사업 평가 성과급 명목으로 143억 원을 예비비로 편성한 것을 그대로 승인하여 성과평가 없이 이를 지급할 경우 총 인건 비가 전년 대비 8.6% 인상되는 결과를 가져올 것이 예상된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 지사 설치기준을 재설정하여 소규모 지사 및 행정구역 인접 지사 등을 통 폐합하고, - 5급 이하 정원 1,732명을 4급 이상 정원으로 전환한 것을 원상회복하며 장기근속자의 인사적체는 근속승진제도를 활용하고, 노조전임자를 정부기준에 맞게 운영하며, 노조 와의 전보인사 협의 대상자를 필요 최소한으로 축소하고, 공단이사장에게 승진인사를 임의로 처리한 관련자 1명 문책요구 - 당해연도에 지급할 수 없는 성과급을 지급하는 일이 없도록 하며, 공단 인건비 예산을 부적정하게 인상하도록 한 것에 대하여 주의(기관)요구 - 국민건강보험공단이사장으로 하여금 시간외근무와 관계없이 일률적으로 시간외근무 수당을 지급하지 않도록 하고, 보수규정에 지급근거를 마련하여 중식비를 지급하도 록 하는 등 예산을 적정하게 집행하도록 하여야 한다. -요약 14-

22 제2절 국민건강보험의 보장 구조 초 점 (2-1) 국민건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 적절히 수행하고 있는가 주요국의 보험료율과 보험급여율(2002년 기준) 국 가 한 국 일 본 프랑스 독 일 벨기에 네덜란드 보험료율(%) 급 여 율(%) 본인부담률(%) 총 진료비의 구성 보험급여 적용대상 보험급여 제외대상 보험자부담 (A) 환자 일부부담(B) 환자100/100 부담(C) 법정 비급여(D) 임의 비급여(E) 총 진료비(A+B+C+D+E) : 요양기관에서 제공한 의료서비스의 총 금액 본인부담금액(B+C+D+E) : 총 진료비 중 환자 본인이 의료기관에 지불하는 금액 으로서, 보건복지부는 총 진료비 중 본인부담금액이 어느 정도 수준인지 미파악 진료비(A+B) : 요양기관에서 제공한 의료서비스 중 건강보험이 일부를 부담하는 금액으로서, 요양기관은 공단에 진료비를 청구하고 공단은 보험자부담분만 지불 * 2003년 기준 진료비 중 보험자와 환자의 부담률은 각각 71%(보험자)와 29%(환자)임 나타난 실태와 문제점 1 국민건강보험의 사회보장기능 국민건강보험에서 보험급여가 되지 않는 부분(비급여 등)의 규모는 국민의 총 진료비 부담수준의 파악과 더불어 건강보험 급여 범위 확대를 위한 정책자료로 활용할 수 있다는 측면에서 매우 중요한데도 보건복지부는 체계적으로 파악하지 않고 있었다. 한정된 보험재정 안에서 건강보험의 보장성을 확대하기 위해서는 취약계층의 의료 -요약 15-

23 접근을 제한하지 않는 범위 안에서 가벼운 질환의 본인부담률은 높이고 가계부담이 큰 질환의 부담률은 낮추는 등의 방안을 마련하는 것이 합리적인데도 국민건강보험은 가 벼운 질환보다 고액 중증 질환에 대한 보장이 상대적으로 미약한 실정이다 /100 본인부담항목 및 비급여 대상 보건복지부는 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목과 치료와 관련된 비급여 대상은 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 사유로 아무런 관리를 하지 않음으로써 요양기관에서 100분의 100 본인부담행위에 대하여 정해진 진료비보다 환자 에게 더 부담시키는 사례가 발생하고, 건강보험환자는 비급여 대상인 자기공명영상(MRI) 이나 초음파영상에 대한 진료비를 자동차보험이나 산재보험환자보다 최대 24만 원(의료 기관이 시 도지사에 신고한 관행수가 기준으로 실제 받는 금액과 차이가 있을 수 있음.)이나 더 부담하고 있다. 100/100 본인부담 진료행위는 상대가치점수를 산정하여 다른 행위와 같이 진료비가 정 해지나 비급여 행위는 요양기관에서 진료비를 결정 - 또한, 비급여 항목이 전체 의료행위에서 차지하는 비중이 어느 정도인지 파악하 지 못하여 신뢰성 있는 상대가치점수, 환산지수의 산정이 어렵고, 보험급여항목으로 전환할 경우 소요될 비용도 추계하기 곤란한 실정이다. 원인 국민건강보험은 짧은 기간에 전 국민에게 건강보험을 적용하기 위하여 저부담 - 저급여 의 틀을 유지함으로써 고액 중증질환에 대한 보장을 충분히 할 수 없을 뿐만 아니라 보험정책을 수행하는 보건복지부에서도 환자가 전액 부담하는 비급여 등은 보험 급여를 하지 않는다는 사유로 전혀 관리하지 않았기 때문이다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 본인이 부담하는 진료비의 규모를 파악하여 보험급여 확대를 위한 정책자료로 활용하고, 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 관리하며, - 취약계층의 의료접근을 제한하지 않는 범위 내에서 가벼운 질환에 대한 본인부담률을 높이고, 고액 중증질환자의 본인부담률을 낮추는 등 건강보험의 보장성을 강화하고, - 100분의 100 본인부담행위와 비급여 행위의 관리 부실로 건강보험 가입자가 과중 한 진료비를 부담하지 않도록 하여야 한다. -요약 16-

24 제3절 수입 지출 구조 초 점 (3-1) 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 국민건강보험료 부과체계 건강보험재정을 통합하였으나 직장과 지역 가입자간 이원화된 보험료 부과체계를 그대로 유지하고 있다. - 직장 지역 보험료 부과기준 구 분 직 장 지 역 보험료 산정 표준보수월액 보험료율(4.21%) 적용점수 점수 당 금액(123.6원) 부과 기준 근로의 제공으로 받는 모든 근로소득 (비과세근로소득 제외) 소득, 재산, 생활수준 등을 점수로 산정하여 합산 부담능력평가 절대평가 상대평가 (절대평가 부분병행) 특 징 단일부과요소에 의한 정률비례 복합부과요소에 의한 차등비례 직장가입자의 보험료는 전년도 보수를 기준으로 개산보험료를 징수하고, 다음연도에 지급받은 보수를 기준으로 확정보험료를 산정하여 정산한다. 보험료율(직장가입자)과 적용 점수 당 금액(지역가입자) 연도 직장가입자 지역가입자 보험료율(%) 증가율 점수 당 금액(원) 증가율 월까지 월부터 월평균 보험료 부담현황 (2004년 2월 현재) 구 분 평균 보험료(원) 최저 보험료(원) 최고 보험료(원) 지 역 47,248 4,320 1,359,600 직 장 83,012 공무원 사립학교교직원 116,606 11,780 2,138,680 -요약 17-

25 피부양자 제도 직장가입자에 의하여 생계를 유지하며 소득이 없는 자를 직장가입자의 피부양자로 등재하여 보험급여 혜택을 주는 제도 직장 전체 적용인구 직장가입자(A) 피부양자(B) 부양률(B/A) 25,038천 명 8,954천 명 16,084천 명 1.80 나타난 실태와 문제점 1 지역가입자의 보험료 부과체계 지역가입자에 대한 보험료 부과는 국민건강보험법 제64조의 규정에 소득 재산 등을 고 려하여 직장가입자의 표준보수월액에 준하는 부과표준소득을 산정하도록 되어 있으나, 같은 법 시행령 제40조의2의 규정에는 소득금액이 아닌 적용점수를 산정하도록 규정 하여 법 규정과 달리 직장가입자와 다르게 부과하고 있다. 감사원은 국민연금의 경우 직장 및 지역가입자의 보험료 부과체계가 단일화되어 있어 건강 보험 지역가입자에게 소득을 기준으로 보험료를 부과하는 것이 가능한 지 여부를 검토하기 위하여 과세소득자료가 없는 국민연금 지역가입자와 비교한 결과 국민연금 지역가입자가 신고한 신고소득월액(93만 원)과 이들에게 부과된 건강보험료를 기준으로 추계한 월 소득 (104만 원)이 비슷한 것으로 나타났기 때문에 소득을 기준으로 한 건강보험료 부과가 가능한 것으로 판단함. 직장가입자와 지역가입자간의 이원화된 보험료 부과체계에서는 형평성을 유지하는 것이 중요하나, 최근 3년간(2002년 ~ 2004년) 직장가입자의 임금상승을 감안하지 않고 단순히 직장과 지역가입자의 보험료율을 같은 비율로 인상하여 직장가입자의 보험료 부담이 가중되고 있다. 2002년의 경우 보험료율을 6.7% 인상하여 보험료가 지역가입자는 7.8% 증가하였으나 직장가입자는 22.1% 증가하였고, 2003년의 경우 보험료율을 8.5% 인상하여 지역가입자는 11.1% 증가하였으나 직장가입자는 26.6% 증가하였으며, 2004년의 경우도 보험료율을 6.75%로 동일하게 인상 지역가입자의 보험료 부과기준은 소득이나 재산이 증가할수록 보험료가 체감되도록 하였기 때문에 소득이나 재산이 많은 자가 오히려 적은 자보다 유리하도록 되어 있다. -요약 18-

26 2 미성년자에 대한 보험료 부과 징수 소득이 있는 미성년자를 피부양자로 인정하여 보험료를 부과하지 않고 있다. 2002년도에 13세로 임대소득이 3억 7,701만 원이나 되는 자를 피부양자로 인정하는 등 연간 임대 소득이나 사업소득이 500만 원을 초과하는 246명의 미성년자를 피부양자로 인정하여 보험료 미부과 3 보험료 납입고지제도 공단도 보험료 납입고지서를 국세청과 같이 전자고지( 부터 시행)로 전환 하면 예산을 절감(보험료를 자동이체로 납부하는 가입자에게 전자고지하는 경우 연간 84억 원 상당)할 수 있는데도 매월 우편으로 발송하고 있어 우편료 등 발송비용으로 연간 188억 원을 집행하고 있다. 보험료를 자동이체하는 가입자에게 전자고지를 할 경우 비용은 프로그램 구입비 등 1억 5,000만 원에 불과. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위하여 - 지역가입자의 보험료 부과기준을 단기적으로 적용점수는 소득이나 재산에 비례하여 산정하도록 하고, 장기적으로는 국민연금 보험료 부과기준이 되는 소득금액을 활용 하는 등 국민건강보험법에서 규정한 대로 부과표준소득으로 하는 방안을 강구하고, 보험료율 조정시 보험료 부과요소별 자연증가율(직장가입자의 임금상승률 등) 등을 고 려하여 결정하며, - 미성년자 중 연간 사업소득과 임대소득이 500만 원을 초과하는 자는 피부양자에서 제외하고, - 국민건강보험법에 보험료 전자고지의 송달효력에 관한 근거규정을 신설하여 납입고 지서 발송비용을 절감하도록 하여야 한다. -요약 19-

27 초 점 (3-2) 의료수가를 지불하기 위해 마련한 기준들은 적정한가 요양급여비용(진료비) 지불제도 변천 과정 행 위 별 수 가 제 제도명 기간 개념 도입배경 장 단점 등 수가 고시 제 상대 가치 제 질병군별 포괄수가제 ' ~ ' ' ~ ~ 진료행위 하나하나 마다 가격을 정하여 지급 의료행위별 업무량, 자원량, 위험도를 비 교하여 점수화 질병군별로 진료비 총액을 미리 책정 참여를 희망하는 요양 기관만 적용(선택 적용) 의료보험 도입당시 관행적 의료보수 체계 채택 의료행위 간 불균형 해소 행위별 수가제의 단점인 과잉진료 를 방지 질병군별 포괄수가제는 부터 까지 시범사업 실시 및 평가 장점 : 양질의 의료서비 스 제공 가능, 신의료 기술 개발 등에 기여 단점 : 과잉진료 초래, 심사업무 과다 장점 : 과잉진료 억제, 심사업무 간편 단점 : 의료의 질 신의 료기술 개발 저하 상대가치제도의 특징 진료비 산정 진료비 = 의료행위별 수가 (1+요양기관 종별 가산율) 차등지급률 의료행위별 수가 = 상대가치점수 점수 당 단가(환산지수) 요양기관 종별 가산율 : 요양기관 종류별로 가산하여 지급(종합전문 30%, 종합 25%, 병원 20%, 의원 15%) 차등지급률 : 의원( 醫 院 )의 진찰료와 약국( 藥 局 )의 조제료에 대하여 1인 1일 75건을 기준으로 건수에 따라 차등, 차감하여 지급 상대가치점수 및 환산지수 1 상대가치점수 : 의료행위(요양급여)에 소요되는 시간 노력 등 업무량, 인력 시설 장비 등 자원의 양, 그리고 요양급여의 위험도를 종합적으로 고려하여 산정한 값을 의료 행위별로 비교하여 이를 상대적 점수로 나타낸 것(국민건강보험법시행령 제24조 제2항) 상대가치점수 최저 4.51점(요백혈구시험지 봉검사) 최고 57,108.88점(뇌정위적방사선 수술) 2 환산지수 : 상대적 점수를 화폐단위로 바꾸어 주는 지표로서, 분석방법에 따라 경영수지기준 또는 원가분석에 의한 것 등이 있음. -요약 20-

28 <수가고시제(종전)> <상대가치제도(현행)> 가격 상대가치점수(A) 환산지수(B) 가격(A*B) 외래환자 초진진찰료 8,400원 ,400원 ꀺ ꀺ ꀺ 고시 고시 계약 상대가치점수는 보건복지부장관이 정하여 고시하고, 환산지수는 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정함 상대가치점수는 의료행위별 보상의 균형성에, 환산지수는 의료행위비용 전체의 수준으로 보험재정에 영향을 미침 나타난 실태와 문제점 1 상대가치점수 결정 및 조정 등 보건복지부는 2000년 12월 1997년부터 2000년까지 수행한 상대가치체계 개발 연구 용역결과를 토대로 2001년부터 적용될 2,866개 의료행위(치과제외)의 상대가치점수를 결정 고시하면서 연구용역결과 산출된 점수로 계산한 수가(연구점수 55.4원)가 기존수가와 큰 차이가 발생하자 기존의 고시수가를 일정금액(55.4원)으로 나누어 산정한 점수(고시 수가 55.4원)를 상대가치점수로 결정(37.5%인 1,074행위, 치과 제외)하거나 그러한 환산 점수에 약간의 점수[(연구용역 점수-기존 고시수가를 55.4원으로 나눈 점수)의 1/3]를 더하여 산정한 점수를 상대가치점수로 결정(62.5%인 1,792행위, 치과 제외)함으로써 기존 '수가 고시제'와 다를 것이 없어 당초 상대가치체계 도입 목적인 의료행위간 불균형을 해소 하지도 못하고 진료수가만 전년대비 7.08% 인상하는 결과를 초래하였다. - 또한 상대가치점수는 위험도를 감안하지 않았고, 자원의 양 산정시 의원은 제외하고 상대적으로 자원의 양이 많이 소요되는 8개 병원급 이상의 자료만으로 하였다 년 7월 의약분업 시행으로 진료비 크기와 구조의 변화가 예상되었는데도 이를 전혀 고려하지 않고 산정하였다. 그리고 위와 같이 상대가치점수를 결정하고, 게다가 연구점수마저도 의사업무량 진 료의 양 상대가치를 통합하여 산정하고 산출내역도 제시되지 않아 투입요소의 물가변 동 등에 따른 점수 조정이나 신의료기술 결정에 자료로도 활용할 수 없게 됨으로써 환 경 변화에 따른 상대가치점수 조정이 이루어진 적이 없고, 신의료기술 결정도 기존 의 료행위와의 상대적 가치를 비교하여 결정할 수 없게 되어 있다. -요약 21-

29 2 환산지수 결정 환산지수는 산정방법에 따라 많은 차이가 발생하는데도 보건복지부와 계약당사자인 공단 및 의약계간에 어느 방법으로 환산지수를 산정할 것인지에 대한 사전 합의가 없어 매년 환산지수 계약은 체결되지 못하여 건강보험정책심의위원회 에서 심의 결정하고 있다. 1997년 상대가치점수 개발을 위한 최초 연구용역에서 제시한 환산지수 산정 방법 및 결과 1 재정중립 : 보험재정의 증감이 발생되지 않게 하는 환산지수(32.9원/점) 2 경영수지분석 : 의료기관 전체 수입과 비용의 균형을 맞추기 위한 환산지수(34.3원/점) 3 원가분석 : 보험 진료수입이 진료행위에 소요된 원가를 보상한다는 가정하에 산출된 환산지수(50.8원/점) 그러나 보건복지부에서 위 위원회에 심의 의결을 위해 제시한 안도 일관성 없이 매년 다른 기준을 적용하고 있다. 환산지수는 보험재정에 절대적 영향을 미치는 요소로서 의료행위 수입과 원가, 그 중에서도 비급여 행위의 원가와 수입 자료를 정확히 파악하는 것이 중요한데도 보건복 지부는 요양기관에 대한 자료제출요구 및 현지조사 등으로 정확한 자료를 확보하여 환산 지수를 개발하지 않고, 요양기관 등의 협조 없이는 자료를 확보할 수 없고 제출된 자 료의 진실성에 대한 입증도 할 수 없는 연구기관으로 하여금 개발하도록 하는 등 2001년부터 2003년까지 진실한 자료를 가지고 환산지수를 산정한 적이 없어 매년 지 불하는 진료비가 적정한지를 알 수 없다. 3 요양기관 종별 가산율 산정 보건복지부는 요양기관 종별 규모에 따른 의료행위별 원가의 차이를 보전하기 위하여 요양기관 종별 가산율을 도입하였으나, 위 가산율을 조정하면서는 요양기관 종별 원가 차이는 산출하지 않고 임의로 정하고 있어 당초 도입목적과 전혀 다르게 운영하고 있다. 또한, 요양기관 종별 원가차이를 반영하기 위한 위 가산율을 의원급(15%)에 적용하는 것은 도입 목적에 위배된다. 4 차등수가제 차등수가제는 요양기관의 적정 진료 유도와 환자의 만족도를 높이기 위하여 진찰 건수에 따라 진찰료를 차등하여 지급하는 제도이므로 병원급 이상 요양기관의 외래진료 행위를 차등수가 적용 대상에서 제외할 이유가 없는데도 적용 대상에서 제외하고 의원 급만 적용하였다. -요약 22-

30 차등수가 적용 기준 환자수를 정하면서 진료부문별로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등은 산출하지 않고 의료계의 수용성을 고려하여야 한다 는 이유를 들어 2001년 1월 진료분을 기준으로 의과의원의 의사 1인당 1일 평균 환자수가 상위인 요양기관부터 누적 하여 전체의 2/3수준에 해당하는 요양기관의 평균 환자 수 75건을 기준으로 정하였다. - 또한 모든 의원급에 공통으로 적용되는 안이 수용성이 높다는 이유로 의원의 종류에 관계없이 적용하여 2003년의 경우 차등수가제가 적용된 치과의원은 전체의 0.1%, 한의 원은 0.6%이나 의과의원은 32%로 의원 종류별로 형평에 맞지 않게 운영하고 있다. 또한 상근인 의사가 해외출국 등으로 장기간 진찰하지 않는 경우에도 상근으로 보아 차등수가제를 적용함으로써 요양급여비가 과다 지급되는 불합리한 점이 발생하였다. 2003년 6월부터 2004년 5월까지 의사나 약사가 2인 이상인 970개 의원 약국에서 소속 상근 의사 약사 중 1,095명이 1,346회에 걸쳐 10일 이상 해외출국 원인 의료계의 반발을 염려하여 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여비용 산정의 기준이 되는 요소들의 결정에 필요한 자료를 확보하지 못하고, 의료이용 행태의 큰 변화를 가져온 의약분업을 고려하지 못하는 등 사전적인 준비가 제대로 이루어지지 않은 채 급하게 도입하였기 때문으로 판단된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 당초 상대가치체계 도입목적에 맞게 상대가치점수를 재산정하고 - 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련하여 일관성 있게 적용함과 아울러 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 근거로 환산지수를 산정하며 - 요양기관 종별 가산율을 원가차이가 반영될 수 있도록 합리적으로 조정하고 - 차등수가제는 진료부문별(의과, 치과, 한방 등을 말함)로 의사 1인당 1일 적정 환자 수 등을 산출하고, 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰행위에도 적용하며, 실제 진료 한 의사 수를 기준으로 적용하여야 한다. -요약 23-

31 초 점 (3-3) 약제비 관리가 적정한가 국민건강보험 약품비 지출규모가 2003년도 5조 5,830억 원으로 진료비(20조 5,336억 원)의 27.2%를 차지 의약품 생산시장 현황 국내 제약회사 수는 2003년 말 현재 766개(완제 의약품 제조업체)로 제약산업이 발달 한 외국에 비해서도 지나치게 많고 영세 국가명 영국 프랑스 독일 이탈리아 스위스 오스트리아 스웨덴 제약업체수(개) 특허권과 노하우를 앞세운 다국적 제약사가 국내시장 잠식 년도 보험청구액 순위 상위 10대 품목 중 제약, 제약 등 다국적 제약사의 의약품[ 정(혈압강하제), 캅셀(무좀 등 치료제)]이 8개를 차지 의약품 유통시장 현황 다수 제약업체 및 도매업체(2004년 5월 현재 1,409개)가 경쟁하고 있으나, 의약품 유통관련 비리는 상존 도매상을 통한 방식과 제약회사가 직접 요양기관과 거래하는 방식의 이원적 유통체계 약제 급여 비급여 목록 의약품 식품의약품안전청장이 허가한 의약품 중 건강보험을 적용받기 위해서는 보건복지부에 약제 급여 비급여 목록 등재를 신청하고, 보건복지부장관은 보험급여로 할 것인지, 비급여로 할 것인지 결정하여 약제 급여 비급여 목록에 등재 일반의약품과 전문의약품 현황(2004년 6월 현재) (단위 : 개) 구분 허가 신고 품목 보험등재 품목 비고 일반의약품 22,772 3,772 의사의 처방 없이 약국에서 구입 가능 전문의약품 20,153 16,139 일반의약품 이외의 의약품 계 42,925 19,911 -요약 24-

32 나타난 실태와 문제점 1 실효성 있는 약품비 절감 1999년 11월 고시가인 보험의약품 약가의 거품을 제거하고 유통관행의 투명화를 위해 도입한 실거래가상환( 償 還 )제 시행 이후에도 유통과정의 음성적 거래는 여전하고, 환자보호라는 명목으로 고가약 처방이 증가(요양기관이 고시가제도에서 발생하였던 약가차 익이 없어져 의약품을 저가로 구매할 동기가 없음.)하여 오히려 약품비가 증가하였다. 고가약 비중이 '99년 41.6%에서 '03년 60.2%로 증가 이에 고가약 사용억제를 위하여 도입하려 했던 참조가격제 도 2001년 8월 시행방안 을 확정하였으나 명확한 사유 없이 2002년 11월 도입을 중단하였다. 실거래가상환제 : 요양기관에서 실제 구입한 가격으로 약품비를 상환 참조가격제 : 같은 약효를 가진 의약품군에 대하여 일정 수준(참조가격)까지만 약값을 보험 에서 보상하고 초과액은 환자가 부담하도록 하는 제도 신규의약품을 보험급여목록에 등재할 때에는 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 신규의약품만 보험급여목록에 등재하여 제약회사 간 가격 품질 경쟁을 유도하는 것이 바람직한데도 신청한 모든 신규 의약품을 등재하고, 그 상한금액도 외국 약가와 단순 비교하는 방식으로 결정하고 있다. 외국의 보험급여대상 의약품 수는 약 2,300~5,200개 품목인데 반해 우리나라는 2004년 6월 현재 19,911개 품목이 등재 2 약가재평가제도 운영 2002년 8월 시행된 약가재평가제도는 상한금액을 인하하는 것으로 제약사 등에 직접적인 영향을 주는데도 재평가 기준과 방법 및 대상을 고시로 정하지 아니하고 내부 지침으로 운영하면서 합리적인 사유 없이 재평가 기준을 변경하고 있으며, 사용장려금 지급대상 퇴장방지의약품으로 지정되었다는 사유로 약가재평가 대상에서 제외하여 재정을 절감하지 못하는 사례가 발생하는 등 불합리하게 운영되고 있다. 약가재평가제도 : 약제비 절감을 위하여 급여목록에 등재된 후 3년이 지난 의약품에 대하여 가격변동요인을 반영하여 그 상한금액을 인하하는 제도 3 생물학적 동등성 시험 인정 의약품의 상한금액 인상 대체조제 후 의사 및 환자에게 통보하도록 한 약사법 제23조의2의 규정 등으로 약사의 대체조제가 미미한 상태인데도 이에 대한 개선 없이 2002년 12월 대체조제를 통하여 -요약 25-

33 보험재정을 절감한다는 사유로 320개 생물학적 동등성 시험 인정 의약품의 상한금액만을 인상하여 2003년 한 해 동안 105억 원을 추가 부담하였고, 상한금액을 인하할 수도 없어 매년 위 금액상당 이상의 추가부담이 예상된다. 생물학적 동등성 시험 : 복제의약품(시험약)이 최초 허가 의약품(대조약)과 약효가 동일 한 지를 입증하기 위해 실시하는 생체 내 시험 대체조제 : 의사가 처방한 약을 약사가 성분 함량 및 제형이 같은 다른 약으로 대체 하여 조제하는 것으로 약사는 생동성 인정 의약품으로만 대체조제 가능 4 퇴장방지의약품제도 운영 가격이 저렴하여 약가마진이 거의 없으나 약효가 우수하여 없어서는 안 될 필수 의약품이 시장에서 퇴출되지 않도록 한다는 명목으로 2000년 5월부터 퇴장방지의약품제도 를 운영하면서 - 매년 사용량이 늘어나 퇴출 우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하였고, - 대체되는 고가의약품이 없거나 오히려 고가의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하여 사용장려금 119억 원을 지급하였으며, - 2 ~ 19개 업체에서 생산하고 있는 의약품을 막연히 생산차질이 우려된다는 사유로 지정하여 상한금액을 인상해주는 등 - 정부가 제약회사의 방만한 경영을 조장하는 불합리한 결과를 초래하고 있다. < 퇴장방지의약품의 종류, 선정기준 및 사용 장려방안 > 종 류 선정기준 사용 장려 방안 사용장려금 원가보전 당해 의약품 사용으로 고가 의약품 대체효과가 있다고 판단되는 의약품 환자진료에 필요하나 생산원가 부담 으로 공급중단이 우려되는 의약품 요양기관에서 처방 또는 사용시 실구입가에 당해 의약품 상한금액의 10%를 가산 지급 향후 당해 의약품의 생산원가를 분석하여 생산원가를 보전 * 2개 선정기준에 모두 해당할 경우에는 사용장려금 지급과 생산원가 보전 의약품 실거래가 조사결과 캅셀 500mg 등 34개 품목이 상한금액보다 낮게 거래된 사실을 확인하고도 생산하는 제약업체로부터 원가자료를 제출받아 상한금액을 부당하게 인상해 주어 2003년 11월부터 2004년 3월까지 약 17억 4,000만 원(연간 42억 원 상당)을 추가 지급하는 결과를 가져왔고, 상한금액을 인하할 수도 없어 앞으로도 계속 적인 추가부담이 예상된다. -요약 26-

34 원인 약제비 절감을 위한 실거래가 상환제도는 아직도 정착되지 못하였고, 참조가격제는 다국적 제약사 및 국내 제약업체 등의 반대로 도입조차 이루어지지 못하였으며, 생물 학적 동등성 시험 인정 의약품에 대한 상한금액 인상 등의 제도는 복제 의약품의 약가 상한금액을 임의로 상향조정하는 등 관련 이해관계 단체들로부터 영향을 지나치게 많이 받고 있고, 고가약 처방의 증가 등으로 총진료비에서 약제비가 차지하는 비중이 지속적으로 증가하고 있는데도 보험급여목록의 제한적 등재, 참조가격제 도입 등 전향적 개선방안을 마련하지 않고 있기 때문으로 판단된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 실효성 있는 약제비 절감 방안 마련 고가약사용을 억제하기 위하여 참조가격제 도입 검토 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 경우만 신규 의약품으로 등재 실거래가상환제도 운영에 따른 음성적 거래 방지 - 약가 재평가 기준과 방법을 고시로 정하여 운용하고 합리적 사유없이 재평가 기준을 변경하여 적용하는 일이 없도록 하는 등 약가재평가제도 개선 방안 마련 - 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약사항 등을 개선하여 대체조제를 활성화시키는 등으로 약제비 절감 - 퇴장방지의약품 지정의 합리성을 확보하되, 장기적으로 시장기능에 의하여 의약품 퇴출 결정 퇴출우려가 없는 의약품 제외 고가의약품을 대체하는 저가의약품과 생산원가부담으로 인한 생산차질 또는 공급중단이 우려되는 의약품만 지정 -요약 27-

35 제4절 보험급여비용의 심사 평가 현지조사 구조 감사초점 초 점 (4) 과잉 허위 부당 청구를 예방하기 위한 심사 평가 및 현지조사 시스템이 적 정하게 구축, 운영되고 있는가 보험급여비용 적정성 통제 체계 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 보건복지부 요양기관 보험급여 청구 청구내역심사 전산심사 정밀심사(현지확인) 심사결과 허위 부당청구 등 문제기관 보고 (심사부서 의뢰 급여조사실 보고 보건복지부) 민원, 기획 등 심사결과 통보 의료의 질 및 비용 효과 적정성 평가 보험급여 지급 사후 표본 점검 진료내역통보 전산점검 등 부당청구액 환수 부당금액 환수통보 허위 부당청구 혐의기관 보고 현지조사계획 수립 및 실시 (건강보험심사평가원 지원) 행정처분 및 고발 -요약 28-

36 건강보험심사평가원의 조직 인력 현황 조직 현황( 현재) 본원 : 원장, 감사(비상임), 상임이사 3(비상임이사 13), 12실 41부 지원 : 7개(서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 수원, 창원) 직급별 정 현원 현황( 현재) (단위 : 명) 구분 합계 임원 일반 전산 기술 별정직군 소계 1급 2급 3급 4급 5급 6급 연구직 기능직 정원 1, , 현원 1, , 과부족 나타난 실태와 문제점 1 과잉 부당청구 방지 시스템 운영 < 심사시스템 > 건강보험심사평가원은 심사물량 과다로 실질적인 심사가 곤란하다. 2003년 청구명세서 6억 2,449만 건의 48.6%인 3억 332만 건을 정밀심사로 처리(51.4%는 전산심사) 이는 심사직 1인당 1일 1,368건으로 1분당 3건 상당 - 이에 심사조정 삭감률이 1.3 ~ 1.5%(청구액 기준)에 불과하고, 그나마 이에 대한 이의신청비율이 24% 내외, 인용률이 30% 내외로 높게 나타나고 있다. 그리고 의료계 는 심사를 건강보험 재정절감의 수단으로 활용한다는 등의 불만이 팽배한 실정이다. < 현지조사 시스템 > 심사는 심사기준에만 맞으면 가짜환자 만들기, 병명왜곡청구, 임의비급여 등의 허위 부당청구를 확인하기 어렵고, 확인하더라도 제재수단이 없어 예방효과도 미흡하므로 현지조사를 강화할 필요가 있는데도 현지조사 인력이 부족하다는 이유로 연간 전체 요양 기관의 1% 정도( 03년의 경우 68,075개소 중 696개소)만 실시하는 등 현지조사에 소극적이다. 최근 5년 간 현지조사를 실시한 요양기관 중 허위 부당청구 비율이 73.8% 내지 80%임. 공단과 심평원의 업무수행과정에서 허위 부당 청구로 밝혀져 현지조사를 하면 행정처분대상인 요양기관만도 연간 800여 기관이 넘는 실정 -요약 29-

37 < 내부공익신고 및 신고포상금제 > 요양기관의 허위 부당 청구를 예방하기 위하여 부패방지위원회는 내부공익신고 및 신고포상금제 를 운영하고 있으나 공무원 등의 비리 신고처로 인식되어 있어 활성화를 기대 하기 곤란하고, 실제 조사도 보건복지부에서 하므로 국민건강보험법에 내부자 고발 및 신고포상금제를 규정하여 부패방지법과 상호 보완적으로 운용하는 것이 합리적인데도 보건복지부는 요양기관이 반대한다는 사유로 위 제도의 도입을 반대하고 있다. 조세 등은 부패방지법과 별도로 개별법에 신고포상금제를 규정하여 운용하고 있고, 미국도 부정청구 요양기관 신고포상금제도 운용 중 2 요양급여비용 적정성 평가 및 결과 처리 심평원에서 2001년부터 2003년까지 제왕절개분만 등 10개 사항에 대하여 요양급여의 적정성을 평가하였으나, 환자의 중증도(위험도) 등에 대한 보정이 제대로 이루어지지 않아 평가결과 공개 및 요양급여의 가감 지급을 하지 못함으로써 평가제도 도입을 통한 의료의 효율성과 질 향상이라는 당초 목적 달성이 미흡한 실정이다. 적정성 평가 : 의약학적 측면(당해 의료서비스가 환자의 치료에 필요한 것인지, 적절한 수준으로 제공되었는지, 효과는 어떠하였는지)과 비용효과적 측면에서 요양급여의 적정성을 평가하는 것 - 국민건강보험법은 요양기관별 진료과목별 상병별로 요양급여의 적정성을 평가하여 그 결과를 공개하고, 10/100 범위 안에서 요양급여비용을 가감하여 지급하도록 규정함. 3 허위 부당청구 요양기관 보고체계 및 현지조사 처리 공단과 심평원은 현지조사 대상 요양기관의 선정기준과 보고의무 등의 규정이 없다 는 사유로 현지조사 대상 요양기관을 보건복지부에 보고할 때마다 선정기준을 달리 적용하고 있고, 심평원은 현지확인심사 결과 행정처분 대상 요양기관을 보건복지부에 보고하지 않는 등의 불합리한 점이 발생되고 있다. 공단은 2002년 12월 보고기준에는 해당하는 39개 요양기관을 2003년 8월 보고시에는 제외됨. 심평원의 경우에도 심사를 위한 요양기관 현지확인 과정에서 행정처분대상 19개 요양기관을 발견하고도 보건복지부에 보고하지 아니하여 업무정지 등 미처분 -요약 30-

38 보건복지부는 2002년 7월부터 2004년 1월까지 공단으로부터 보고받은 648개 요양 기관 중 282개를 아무런 사유 없이 현지조사를 하지 않는 것으로 결정하였다. 282개 중 166개는 공단에서 적발한 사실만으로도 업무정지 10일 이상의 행정처분 가능 보건복지부는 심평원 현지조사 결과보고의 적정성을 통제할 수 있는 장치가 없어 보고가 잘못 되었더라도 이를 확인하지 못하여 사실과 다르게 행정처분이 이루어지는 사례가 발생하고 있다. 심평원은 조사대상 기간 내에 있는 허위 부당청구액을 보건복지부에 보고하지 아니하여 행정처분을 받지 않게 되거나 업무정지 일수가 줄어 듦. 4 요양기관 업무정지 처분의 장소적 효력 허위 부당청구 요양기관 등에 대하여 국민건강보험법은 업무정지 처분만 규정하고 당해 장소는 제한하지 않기 때문에 요양기관이 업무정지 당일 폐업한 후 같은 장소에서 제3자 명의로 개설하여 실질적으로는 행정처분을 받은 요양기관의 대표가 계속 운영하는 사례가 빈번하게 발생하고 있어 행정처분의 실효성을 상실하고 있다. 2001년부터 2003년까지 업무정지 처분 이행실태 를 점검한 19개 요양기관 중 18개 요양기관이 위와 같은 방법 등으로 계속 요양급여행위를 한 것으로 확인됨. 약사법 제69조 및 식품위생법 제61조에는 약사가 약사법을 위반한 경우 및 유흥업소 등이 식품위생법을 위반한 경우 영업정지 등 행정처분의 효력을 당해 업소 및 장소에까지 적용함. 5 의료인력 미확인으로 진료비 과다 지급 차등수가가 적용되는 의원 약국의 의사 약사 1,954명의 실제 근무여부를 확인한 결과 150개 요양기관의 의사 약사 152명이 퇴직 등으로 근무하지 않는데도 상시 근무 하는 것으로 신고하여 10억 7,032만 원의 진료비 등을 부당 청구하였고, 151개 요양기관의 의사 약사 158명은 실제 요양기관에서 근무하면서도 다른 직장 가입자의 피부양자로 등재되어 있어 건강보험료 1억 4,388만 원을 납부하지 않음. 원인 정밀심사의 양을 줄일 수 있는 심사시스템의 개발 및 과잉 부당청구를 방지하여 요양급여비용 청구의 적정성을 유도할 수 있는 방안을 고려하지 않고 있었고, 평가의 신뢰성 제고를 위한 중증도 보정 등을 제대로 하지 않은 채 적정성 평가를 하고 있기 때문에 그 결과 활용 및 공개조차 못하는 등 제도적인 개선대안을 마련할 준비가 미흡 하기 때문이라고 판단된다. -요약 31-

39 또한 보건복지부는 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단에 대한 현지조사 대상 기관 선정과 의뢰, 현지조사 실시 및 결과 보고 등에 대한 통제장치가 없고, 업무정지 처분의 장소적 효력 미비를 이용해 요양기관이 업무정지 처분의 효력을 회피하는 사례 가 많다는 사실을 알고도 이에 대한 근본적 예방 대책을 마련하지 않고 있었다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 요양기관의 과잉, 허위 부당청구 방지 시스템 개선 건강보험심사평가원장과 협의하여 심사시스템 개선 현지조사 시스템 개선 및 강화 내부공익신고 및 신고포상금제를 국민건강보험법에 규정하여 운영 - 현지조사 대상기관 선정 및 결과 보고 체계 개선 공단과 심평원으로 하여금 업무처리과정에서 발견된 허위 부당청구 요양기관에 대한 보고를 철저히 하도록 지도 감독 현지조사 대상 선정기준 합리적 개정 현지조사 미실시 기관에 대한 조사실익을 재검토하여 현지조사 실시 현지조사 결과보고의 적정성 통제 방안 마련 차등수가를 적용받는 의원 약국의 의사 약사에 대한 주기적 점검 실시 150개 요양기관에 과다 지급된 진료비 등 10억 7,032만 원을 환수 결정하는 한편 동 요양기관들에 대한 현지조사 후 행정처분 실시 업무정지 처분의 실효성 제고를 위해 당해 요양기관의 장소까지 제한하는 제도 마련 - 건강보험심사평가원장으로 하여금 요양급여 적정성 평가시 중증도 등을 보정하는 등 평가의 신뢰성을 확보하도록 하여야 한다. 행정처분대상 요양기관을 보건복지부 현지조사계획에 반영되도록 하지 않거나 현지조사 실시 및 결과보고를 부당하게 처리한 관련자 문책 또는 주의 요구 - 국민건강보험공단 이사장으로 하여금 건강보험료를 납부하지 않은 151개 요양기 관에 대하여 건강보험료 1억 4,388만 원을 징수결정하도록 하여야 한다. -요약 32-

40 제1장 성과감사 실시 개요 제1절 감사배경 우리나라의 의료보험제도는 1977년 도입된 이래 12년만인 1989년 전 국민 의료 보험을 실현하는 괄목할 만한 발전을 이룩하였다. 그러나 1990년대 중반 이후 소득수준의 증가에 따른 의료이용량 급증과 2000년 7월 의약분업 시행 등의 큰 변화를 겪으면서 보험재정이 급격히 악화되었고, 앞으로도 노인 인구와 중증 만성질환자 증가 등의 요인들 때문에 재정 악화는 장기화될 조짐을 보이고 있다. 또한 총진료비 중에서 환자가 부담하는 비율이 48%(추정)에 이를 정도로 높아 고액 중증 만성질환자들은 과다한 의료비 지출로 가계파탄이 발생되는 등 건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 제대로 하지 못한다는 비난이 팽배하고, 지역 직장간 재정통합 에도 불구하고 직장가입자와 지역가입자 간의 보험료 부과체계가 달라 형평성 시비가 상존하는 등 건강보험에 대한 국민의 신뢰가 실추되고 있다. 더욱이 이미 통합된 건강보험의 관리조직인 국민건강보험공단의 관리 운영이 비효율 적이라는 문제가 끊임없이 제기되고 있다. 따라서 감사원에서는 국민건강보험이 국민의 신뢰를 받지 못하고, 아울러 사회보험 으로서의 기능을 다하지 못하고 있는 원인을 파악하여 그 개선 대안을 모색할 필요성이 있다고 판단되어 이번 감사를 실시하게 되었다. 제2절 감사목적 이번 감사의 목적은 첫째, 국민건강보험의 주요 운영주체(보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험정책심의 위원회, 건강보험심사평가원 등)들 간의 역할 및 기능, 보험자인 국민건강보험공단의 운영 실태를 점검하고 분석하여 효율적인 건강보험 운영의 개선방안을 제시하는 데 있다. 둘째, 국민건강보험은 환자 본인부담률이 높아 사회보험의 기능을 못하고 있다는 - 1 -

41 비판에도 불구하고, 상병별 연령별 환자본인부담률 등에 대한 구체적 자료없이 건강보험 정책이 이루어지고 있어 이에 대한 실태조사를 실시함으로써 개선방안을 제시함과 아 울러 향후 건강보험정책 자료로 활용하는 데 있다. 셋째, 국민건강보험의 보험료 등 수입과 약제비 의료수가 등의 지출 구조를 점검하고 분석하여 국민건강보험 재정이 안정적으로 운영될 수 있도록 수입 지출 시스템의 개선 방안을 제시하는 데 있다. 넷째, 요양기관의 과잉 또는 허위 부당 청구로 인한 요양급여비의 과다 지급을 통제 하기 위한 심사, 평가 및 현지조사 시스템을 분석하여 문제점을 도출함으로써 불합리한 제도를 개선하는데 있다. 제3절 감사범위 감사원은 이번 감사를 위하여 영국 및 독일의 의료보장제도에 대한 해외연수를 실시 하였고, 감사 준비과정에서 건강보험업무 관계자들과의 면담과 건강보험 관련 서적 등의 자료를 분석한 결과, 다음의 4가지 감사초점으로 집약하고 이를 다시 7개의 세부 초점으로 정하였다. < 감 사 초 점 > 1. 운영 구조 ⑴ 국민건강보험 운영체계 ⑵ 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 2. 보장 구조 ⑶ 국민건강보험 보장체계 3. 수입 지출 구조 ⑷ 국민건강보험료 부과 징수체계 ⑸ 진료비 지불체계 ⑹ 약제비 지불체계 4. 심사 평가 현지조사 체계 ⑺ 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 - 2 -

42 제4절 감사 방법과 절차 1. 판단기준 설정 감사원은 제3절에서 소개한 7개의 세부 감사초점에 대한 판단기준을 다음과 같이 설정하였다. <감사초점별 판단기준> 감사초점 판단기준 Ⅰ. 운영 구조 1. 국민건강보험 운영체계 - 건강보험사업 운영 주체 들간의 역할 관계가 명확 하고, 그 역할이 제대로 추진될 수 있는 시스템 이 잘 갖추어져 있는가 2. 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 - 관리운영기관의 조직 인력 예산이 적정하게 운용되고 있는가 1 건강보험사업 관장자인 보건복지부와 보험자인 국민건강 보험공단의 역할과 기능을 명확히 함으로써 기관간 갈등이 없도록 하여 사업의 신뢰성을 확보하여야 한다. 2 건강보험정책심의위원회가 당초 설치 목적대로 운영 되도록 하여야 한다. 1 국민건강보험공단은 보험업무 전산화 및 교통 통신의 발달 등 환경 변화에 맞는 효율적인 조직 운영을 하여야 한다. 2 인력운용의 효율성을 높이고 인건비 부담이 늘어나지 않도록 직급별 정원구조가 합리적이어야 한다. 3 정부기준에 맞게 노조전임자를 운용하고, 효율적인 인력운용을 저해하는 노동조합과의 전보 협의대상자 는 필요 최소한으로 하며, 당연 퇴직사유가 발생한 자는 곧바로 퇴직 처리를 하여야 한다. 4 국민건강보험공단은 정부 지원금과 보험료로 운영되 므로 예산이 편법 집행이 되지 않도록 하고, 보건복 지부장관은 예산 편성 및 집행에 대한 철저한 지도 감독을 하여야 한다. Ⅱ. 보장 구조 3. 국민건강보험 보장체계 - 건강보험이 사회보험 본연 의 위험분산 기능을 적절히 수행하고 있는가 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 질환의 정도에 따라 환자 본인부담률을 조정하는 등 한정된 재원으로 건강보험의 보장성을 강화할 수 있는 방안이 마련되어야 한다

43 감사초점 판단기준 Ⅲ. 수입 지출 구조 4. 국민건강보험료 부과 징수 체계 - 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 5. 진료비 지불체계 - 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여 비용을 지불하기 위해 정한 기준들이 적정하게 결정되어 있는가 6. 약제비 지불체계 - 약제비 관리가 적정한가 1 직장가입자와 지역가입자간 이원화된 보험료 부과체 계에서의 보험료 부담은 형평성이 유지되어야 한다. 2 보험료 부담능력이 있는 자는 피부양자에서 제외되 어야 한다. 3 보험료 징수에 소요되는 불필요한 행정비용은 절감 되어야 한다. 1 상대가치점수와 환산지수 및 요양기관 종별 가산율은 의료서비스에 소요된 비용이 정확하게 반영되어야 한다. 2 차등수가제가 적용되는 환자 수 및 대상 요양기관 선정 기준은 의료서비스의 질적 개선과 환자 만족도를 높 일 수 있도록 정하여야 한다. 1 건강보험 약제비 관리체계 및 고가 의약품 사용억제 대책 등이 국민건강보험 재정 절감에 효과적이어야 한다. 2 국민건강보험 재정 절감에의 기여도를 판단기준으로 하여 건강보험 약제비가 관리되어야 한다. Ⅳ. 심사 평가 현지조사 구조 7. 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 - 심사 평가 및 현지조사 지원 시스템이 적정하게 구축되어 있는가 1 과잉 허위 부당 요양급여비 청구를 예방하기 위한 심사 평가 현지조사는 신뢰성이 확보될 수 있는 효율적 방법을 선택하여 수행하여야 하고, 평가의 경우 그 결과는 적절하게 활용되어야 한다. 2 조직 인력의 한계를 극복하기 위해 허위 부당청구를 예방할 수 있는 다양하고 실효성 있는 통제 시스템이 구축되어야 한다. 3 허위 부당청구 요양기관에 관한 자료가 수집될 수 있는 체계를 구축하여야 하고, 허위 부당청구 요양기관은 특별한 사유가 없는 한 현지조사를 실시하여야 한다. 4 현지조사 실시 결과에 따른 행정처분 등은 공정하게 이루어져야 하며, 행정처분 등의 실효성은 확보되어야 한다

44 2. 감사방법 감사초점 1 에 대하여는 국민건강보험을 운영하는 주요 주체인 보건복지부, 국민건강 보험공단, 건강보험심사평가원 등을 대상으로 위 판단기준에 맞게 각자의 역할과 기능을 하고 있는지에 대하여 검토하였고, 건강보험정책심의위원회의 위원 구성과 운영 현황을 분석하여 당초 설치 목적대로 운영되고 있는지를 판단하였다. 초점 2 에 대하여는 국민건강보험공단의 조직 인력 예산의 운영실태를 분석하여 효율적 으로 운영되는지 여부를 판단하였다. 초점 3 에 대하여는 국민건강보험의 보장성이 충분하지 않아 사회보험으로서의 역할을 제대로 하지 못한다는 비난에도 불구하고 상병별, 요양기관 종별 등에 따른 환자의 본인 부담진료비 실태가 제대로 파악되어 있지 않아 보건복지부와 공동으로 415개 병 의원을 표본으로 정하고, 건강보험 환자의 본인부담진료비 실태를 조사, 분석하여 국민건강보험 의 보장성이 얼마나 되는지를 검토하였다. 초점 4 에 대하여는 국민건강보험법과 건강보험재정의 통합에도 불구하고 직장가입 자와 지역가입자의 보험료 부과체계가 서로 다른 원인과 그로 인한 문제점을 분석하고, 또 보험료 부과 대상자 선정 및 보험료 징수 실태를 파악하였다. 초점 5 에 대하여는 요양기관의 의료서비스에 대하여 지불하는 요양급여비용 중 의료수가를 지불하는 기준들이 도입 목적에 맞게 적정하게 산정되었고, 그 기준대로 운영되는지를 판단하고, 의료수가 지불제도의 문제점 때문에 국민에게 과도한 의료비 부담이 되고 있는지 여부를 분석하였다. 초점 6 에 대하여는 약제비 산정 기준, 건강보험 약제비 관리체계 및 고가의약품 사용 억제 대책 등의 적정여부 및 추진현황을 분석하고, 이와 같은 정책들이 국민건강보험 재정 절감에 효과적인지 여부를 분석하였다. 초점 7 에 대하여는 요양급여비의 과잉 허위 부당 청구를 예방하기 위한 심사 평가 현지 조사 시스템이 효율적으로 수행되고 있는지를 분석하였고, 현지조사 대상 요양기관의 선정과 현지조사 결과에 따른 행정처분 등이 공정하게 이루어졌는지 여부 및 제도적 미비 로 행정처분의 실효성이 훼손되고 있는지 여부를 판단하였다

45 3. 감사 진행과정 감사원은 이번 감사를 실시하기 전에 감사원 주관으로 보건복지부 담당 국장 등이 참석한 가운데 감사준비회의를 개최하고, 이번 감사가 전문적이고 이해관계가 많은 사항이기 때문에 신중하고 객관적인 판단을 하기 위하여 같은 해 부터 까지 영국과 독일의 의료보장제도에 대한 해외연수를 실시하는 한편, 같은 해 부터 까지 예비조사를 실시하여 감사사항과 관련된 각종 논문, 연구보고서, 언론보도 사항, 국회논의사항 등을 분석하였으며, 보건복지부 국민건강보험공단 및 건강보험심사 평가원 실무자 등과의 면담 및 건강보험 관련 각종 통계자료를 수집하였다. 그리고 예비조사를 마친 후 보건복지부 담당 국장 등이 참석한 가운데 회의를 개최하여 감사초점과 감사판단기준을 설정하였다. 실지감사는 부터 같은 해 까지 보건복지부, 식품의약품안전청, 국민 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 4개 기관을 대상으로 실시하였고, 이 기간 중 건강 보험의 보장성은 어느 정도인지, 진료비 구조는 적정한지 등을 확인하기 위하여 보건 복지부와 함께 415개 병 의원을 표본으로 선정하여 국민건강보험 환자의 진료비 본인 부담 실태 를 조사하였다. 그리고 감사과정에서 도출된 문제점에 대한 개선대안을 모색하기 위하여 위 감사기간 중인 부터 같은 해 까지 보건복지부 등 관련 기관 실무책임자와 의견을 교환하고, 관련기관으로 하여금 이해관계자인 시민단체와 의약계의 의견을 수렴하도록 하였다. 또한 같은 해 및 감사원 주관으로 감사마감회의를 개최하여 보건복지부, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원과 감사결과 나타난 문제점에 대한 개선방안 및 향후 대책 등을 논의하고, 같은 해 감사지적사항에 대하여 관련 전문가로부터 자문을 받는 등 감사결과의 객관성과 전문성을 높이기 위해 노력하였다. 그리고 같은 해 감사원은 감사보고서 초안에 대하여 보건복지부에 의견을 조 회하였고 같은 해 보건복지부는 이에 대한 검토의견을 제출하였다

46 제2장 국민건강보험제도 개요 및 운영 현황 제1절 사회보장제도의 이해 건강보험제도는 현대 복지국가의 기본이념을 이루는 사회보장제도의 일부로서 건강 보험에 앞서 사회보장에 대한 개념을 이해할 필요가 있다. 1. 사회보장의 개념 우리나라에서 사회보장이란 용어는 제정된 사회보장에 관한 법률 에 처음 등장한 이래 현행 사회보장기본법 ( ) 제3조 제1호에서는 사회보장 을 질병ㆍ장애ㆍ노령ㆍ실업ㆍ사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고, 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보험ㆍ공공부조ㆍ 사회복지서비스 및 관련 복지제도 로 규정하고 있다. 우리나라 사회보장제도의 체계를 분류해 보면 아래와 같다. 사 회 보 장 사회보험 공공부조 사회복지서비스 관련 복지제도 ㆍ의료보장 ㆍ소득보장 ㆍ기초생활 보장 ㆍ의료급여 노인 아동 장애인 가정복지서비스 보건 주거 교육 고용 사회보장기본법 제3조 제2호에서는 사회보험을 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처함으로써 국민건강과 소득을 보장하는 제도 로 규정하고 있고, 건강보험, 연금보험, 산업재해보상보험, 고용보험 등 4개의 사회보험제도가 운영되고 있다. 위 4개의 보험제도를 비교하면 다음과 같다. 구 분 국민건강보험 국민연금 산재보험 고용보험 관장부처 보건복지부 노 동 부 근거법 국민건강보험법 국민연금법 산업재해보상보험법 고용보험법 최초 시행 운영기관 국민건강보험공단 국민연금관리공단 근로복지공단 노동부 보장내용 의료보장 소득보장 의료보장, 소득보장 소득보장 적용대상 전 국민 5인 이상 사업장 근로자 18-65세 자영자 상시 1인 이상 근로자 - 7 -

47 2. 의료보장제도의 개념 그 중에서 의료보장제도는 나라마다 조금씩 차이는 있으나, 의료보장에 소요되는 재원을 조달하는 방식에 따라 국가가 조세로 재원을 조성하여 모든 국민에게 무상으로 의료를 제공하는 국가보건서비스방식(National Health Service, NHS)과 의료비에 대한 국민의 자기 책임의식 을 견지하되 이를 사회화하여 보험료로 재원을 조성하여 보험자가 의료를 공동으로 보장하는 사회보험방식(National Health Insurance, NHI)으로 크게 구분 하며, 다음과 같은 차이점이 있다. 국가보건서비스방식과 사회보험방식 비교 구 분 국가보건서비스방식(NHS) 사회보험방식(NHI) 기본이념 의료비에 대한 국가책임 견지 (정부의존 심화) 의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임 견지 (정부의존 최소화) 재원조달 정부 일반조세 보험료, 일부 국고지원 관리기구 보 험 료 형 평 성 의료 서비스 정부기관 (보험료 징수비용 절감 등으로 직접 관리운영비 부분적 축소) 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함 (단, 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래) 의료비 통제효과가 강함 의료의 질 저하 초래 사보험 가입경향 증가로 국민의 이중 부담 초래 보험자 (보험료 징수비용 등 직접 관리운영비 소요) 보험자 내 보험료 부과의 구체적 형평성 확보가능 보험자가 다수일 경우 보험자간 재정불균형 발생 우려 의료비 억제기능 취약 상대적으로 양질의 의료제공 첨단의료기술 발전에 긍정적 영향 채택국가 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국 등 참고로 미국의 의료보장제도는 전 국민을 대상으로 실시하는 공공 의료보장제도는 없고, 65세 이상 노인 장애인 및 만성 신장질환자를 대상으로 하는 의료보장제도(Medicare, 재원 : 연방 사회보장세)와 저소득층을 대상으로 하는 의료보장제도(Medicaid, 재원 : 연방 주정부 예산)가 있으며, 그 이외의 자는 사( 私 )보험 상품을 개인적으로 구매하고 있다

48 제2절 국민건강보험제도 개요 1. 목적 국민건강보험은 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위하여 의료급여법 등의 규정에 따라 의료급여를 적용 받는 자를 제외한 전 국민에게 본인의 보험가입의사에 관계없이 강제적으로 가입시켜 보험료를 부담하도록 하고, 국민이 질병 부상 사망 등이 발생하거나 건강증진 등의 수요가 발생하였을 때 보험급여를 실시하여 위험의 사회적 분산을 기함 으로써 가입자와 피부양자를 보호하는데 목적이 있다. 2. 연혁 우리나라 건강보험의 실질적 출발은 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 강제 적인 의료보험제도가 도입된 로, 건강보험이 사회안전망으로서의 역할을 수행한지는 그리 오래되지 않았으며, 그 변천과정은 다음과 같다. 국민건강보험의 연혁 임의보험 사업기( ) 의료보험법 제정(300인 이상 사업장 조합 임의설립) 피고용자 의료보험의 단계적 실시 상시근로자 500인 이상 사업장 의료보험 실시(최초 강제적용) 공무원 및 교직원 의료보험의 실시 자영자 의료보험의 부분적 실시 지역의료보험 1차 시범사업 실시(홍천, 옥구, 군위) 전 국민 의료보험의 달성 농 어촌 지역의료보험 실시 도시 지역의료보험 실시 건강보험 통합기(1998년 ~ 현재) 차 의료보험 통합(공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 227개 지역의료보험 통합) 국민의료보험관리공단 업무개시 의료보험 완전 통합(국민의료보험관리공단과 139개 직장조합) 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 업무 개시 인 미만 사업장 근로자 직장가입자 편입 국민건강보험재정건전화특별법 제정 지역 직장재정 통합 운영 - 9 -

49 3. 법령체계 헌법에 규정된 국가의 사회보장 증진의무를 실현하는 하나의 방법 내지 수단으로 국민건강보험법이 제정되었고, 국민건강보험의 재정 악화로 국민에 대한 의료보장이 중단되지 않도록 국가적 책임을 다하기 위하여 국민건강보험재정건전화특별법이 제정 되어 국고에서 보조금을 지원하도록 하는 등 국민건강보험 관련 법령 체계는 다음과 같다. 대한민국헌법 헌법 제34조 1 모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다. 2 국가는 사회보장 사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다. 제36조 3 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. ꀻ 국민건강보험법 법률 건강보험제도에 관한 국민의 권리보장, 보험급여의 범위, 건강보험 적용대상 및 보험료 부담 의무 등을 규정 국민건강보험재정건전화특별법 국민건강보험 재정적자의 조기 해소 및 재정건전화의 조기 달성을 위해 국민건강보험에 대한 정부의 재정지원 근거를 마련하여 2002년 부터 2006년까지 5년간 한시적으로 시행 ꀻ 대통령령 (시행령) 국민건강보험법시행령 국민건강보험재정건전화특별법시행령 ꀻ 부령 (시행규칙) 국민건강보험법시행규칙 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 요양급여비용중약제비지급규칙 등 ꀻ 행정규칙 (고시 등) 피부양자 인정기준 행위급여 비급여목록 및 상대가치점수 약제급여 비급여목록 및 상한금액 미결정행위 등의 결정 및 조정기준 등 다수

50 4. 재원 사회보험방식을 취하고 있는 우리나라 건강보험은 가입자 또는 사용자로부터 징수 하는 보험료와 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제15조의 규정에 따른 국고 지원금 및 국민건강증진기금 지원금을 그 재원으로 하고 있다. 보험료는 2004년을 기준으로 직장가입자의 경우 표준보수월액의 4.21%를 가입자와 사용자가 각각 1/2씩 부담하고, 지역가입자의 경우 소득, 재산, 생활수준 등의 부과요소별 점수를 합산하여 적용점수를 산출한 후 점수 당 금액 123.6원을 곱하여 보험료를 산정, 세대별로 부과한다. 또한, 국고에서 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비의 100분의 40에 상당하는 금액을 지원하고, 국민건강증진기금에서 지역 보험급여비용 등의 100분의 10에 상당하는 금액을 지원(국민건강보험 증진기금 지원액은 직장가입자 피부양자 및 지역가입자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여에 한하여 사용하도록 되어 있음.)하고 있다 1). 5. 가입자 현황(2004년 6월말 기준) 2004년 6월 말 현재 전 국민 4,873만 명의 97%인 4,725만 명(직장가입자 또는 그 피부양자 2,533만 명, 지역가입자 2,192만 명)이 국민건강보험제도에 편입되어 있으며, 나머지 3%인 기초생활보장대상자, 국가유공자 등 148만 명은 의료급여제도에 편입되어 의료보호를 받고 있다. 전 국민(4,873만 명) 직장가입자 (2,533만 명) 지역가입자 (2,192만 명) 의료급여자 (148만 명) <근거 : 의료급여법> 직장근로자 및 가족 (2,062만 명) 공무원 교직원 및 가족 (471만 명) 비임금 소득자 (농어촌 도시주민) (239만 명 1,953만 명) 1) 국민건강보험재정건전화특별법 개정으로 부터는 국고지원은 100분의 35로, 국민건강증진 기금 지원금은 100분의 15로 변경됨

51 6. 국민건강보험의 재정수지 및 향후 전망 국민건강보험의 재정수지 1996년부터 매년 당기 적자가 발생하다가 2003년에야 당기 흑자로 전환되었으나, 2003년 말 현재 누적수지는 1조 4천억여 원이 적자인 상태이다. 국민건강보험의 재정수지( 96~ 03년도) (금액 단위 : 억 원) 구분 합 계 직 장 지 보험료등 54,532 63,050 67,748 75,267 79,767 90, , ,993 보험급여 50,756 58,131 68,070 78,406 90, , , ,522 관리비등 13,376 18,692 19,087 17,208 15,063 11,274 7,517 7,915 차액 9,600 13,773 19,409 20,347 25,617 53,548 37,746 23,444 국고지원 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 26,250 25,747 27,792 기금지원 ,392 6,446 당기수지 877 3,819 8,649 8,691 10,090 27,298 7,607 10,794 누적수지 (차입금) 40,020 (-) 37,851 (-) 30,359 (-) 22,425 (-) 9,189 (-) 18,109 (18,625) 25,716 (26,138) 14,922 (15,378) 보험료등 34,192 36,746 38,887 43,404 47,122 53,214 67,203 89,829 보험급여 25,308 28,772 34,056 39,133 45,738 69,135 72,732 79,715 관리비등 8,339 11,916 11,908 9,679 8,485 4,313 3,253 3,352 차액 545 3,942 7,077 5,408 7,101 20,234 8,782 6,762 국고지원 기금지원 ,416 3,584 당기수지 545 3,942 7,077 5,408 7,101 20,234 6,366 10,346 누적수지 31,879 29,001 23,081 18,430 8,825 11,409 17,775 7,429 보험료등 20,340 26,304 28,861 31,863 32,645 36,959 41,561 44,164 보험급여 25,448 29,359 34,014 39,273 44,583 63,312 66,261 69,807 관리비등 5,037 6,776 7,179 7,529 6,578 6,961 4,264 4,563 차액 10,145 9,831 12,332 14,939 18,516 33,314 28,964 30,206 국고지원 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 26,250 25,747 27,792 역 기금지원 ,976 2,862 당기수지 1, ,572 3,283 2,989 7,064 1, 누적수지 8,141 8,850 7,278 3, ,700 7,941 7,493 * 자료 : 국민건강보험공단 1996년부터 1999년까지는 발생주의에 의한 수지(누적수지는 적립금임)이고, 2000년부터는 현금주의에 의한 수지임

52 이를 그래프로 나타내면 다음과 같다. 국민건강보험의 재정수지(1996~2003) (단위:억 원)

53 국민건강보험의 재정 악화의 원인 국민건강보험의 재정 악화는 의약분업 실시에 따른 보험수가 인상 등의 단기적 요인과 의료이용량 증가나 진료량을 통제할 수 있는 제도적 장치 미비 등의 구조적 요인에 기인한다. < 2001년 심각한 재정위기 발생 > 2000년 7월 의약분업을 시행하는 과정에서 보험수가를 5회에 걸쳐 총 43.9%를 인상하고, 직장가입자의 보험료를 인하(3.75% 2.80%)하는 등 아래 표와 같이 여러 요인 때문에 2001년도에만 2조 7천억여 원의 재정 적자가 발생되었다. 2001년 국민건강보험재정 악화 원인 약가 실거래가제 도입 (1999년 11월) 약가인하 및 수가인상 (1999년 11월) 약가마진 손실보전을 위한 수가인상(2000년 4월) 의약분업(2000년 7월) 처방료 인상 (2000년 7월, 8월) 재진료 인상 (2000년 9월) 상대가치체계 도입에 따른 수가 상향조정(2001년 1월) 의사이익 증가 약국조제료 인상 (2000년 7월) 약국 소아 가산 및 야간, 공휴일 가산(2000년 9월) 고가약 사용증가와 처방일수 증가 환자 본인부담률 감소 (2000년 7월) 임의조제 비용의 보험제도권으로의 편입 약국이익 증가 약국, 제약업체 이익 증가 환자부담 감소 의료보험 통합 (2000년 7월) 보험료 징수노력 해이 적립금 소진 보험료 적기인상의 어려움 (가입자 대표들의 보험료 인상 저항) 징수율 하락 잠재적 적자폭 확대 가속화

54 < 구조적 요인 > 행위별수가제에 따른 진료비통제 제도의 미비 진료비 지불제도로 행위별수가제를 채택함에 따라 의료행위에서 의사 유인수요를 발생시켜 의사의 과잉 의료행위를 통제하기 어렵다. 질병 건당 진료일수가 '90년 4.61일에서 '03년 9.31일로 증가 질병 건당 진료일수 추이 구 분 질병 건당 진료일수(일) * 자료 : 국민건강보험공단 지속적인 의료이용량 증가 수진율 2) 이 1990년 3.54건에서 2003년 7.95건으로, 내원일수(수진횟수) 3) 도 1990년 8.23일에서 2003년 14.71일로 계속 증가하는 등 의료이용량이 지속적으로 증가하고 있다. 수진율 및 내원일수 추이 구 분 수 진 율 (건 ) 내원일수(일) * 자료 : 국민건강보험공단 고령화에 따른 65세 이상 노인의 의료비 증가 보험적용인구 중 65세 이상 노인비중이 1990년 4.9%에서 2003년 7.5%로 급격히 증가하고 있을 뿐 아니라 진료비는 1990년 8.2%에서 2003년 20.5%로 대폭 증가하고 있다. 노인인구비율 및 노인진료비비율 등의 증가 추이 구 분 노인인구비율(%) 노인진료비비율(%) 수진율(건) 64세 이하 세 이상 내원일수(일) 64세 이하 세 이상 * 자료 : 국민건강보험공단 2) 건강보험 적용 인구 1인당 1년 동안의 질병 치료 건수를 말하며, 총 지급건수/연평균적용인구 로 산출 3) 건강보험 적용 인구 1인당 1년 동안의 내원일수(수진횟수)를 말하며, 연간내원일수/연평균적용인구 로 산출

55 의료인력과 의료시설의 증가 1990년에 비해 2003년의 경우 의료인력은 2.6배, 병상수는 2.3배 등 의료인력과 의료시설이 지속적으로 증가하고 있다. 의료인력과 의료시설 증가 추이 구 분 의료인력 수(명) 43,758 62, , , , ,292 병상 수(개) 134, , , , , ,830 의료기관 수(개) 45,502 53,510 61,836 62,744 65,471 68,075 * 자료 : 국민건강보험공단 보험급여범위의 확대 요양급여의 상한 일수가 1990년의 180일에서 2000년에는 제한을 두지 않거나(재정 악화로 2002년에는 365일로 제한) 1996년 컴퓨터단층촬영(computer tomography), 1997년 골수이식에 대한 급여대상 확대 등 보험급여 범위를 지속적으로 확대하였다. 보험급여일수 변화 추이 구 분 급여일수 4) (일) 제한 없음 제한 없음 * 자료 : 국민건강보험공단 국민건강보험 재정의 향후 전망 건강보험은 재정의 위기를 일시적으로 국고지원의 확대나 금융차입으로 해결하고 있어 안정화를 낙관할 수 없는 구조적인 문제가 상존하고 있고, 낮은 수준의 보험급여 로 본인부담이 높기 때문에 보험급여 확대에 대한 압력이 지속적으로 제기되는 반면 보험 가입자의 보험료 인상에 대한 반대로 보험재정의 안정을 도모하기 어려운 문제가 있다. 4) 가입자 등이 공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는 일수( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의2 제1항)

56 제3장 감사결과 제1절 국민건강보험의 운영 구조 이 절의 감사초점은 제1장 제3절에서 설명한 바와 같이 2개로 설정하였으며, 초점 별 감사결과는 다음과 같다. 초 점 (1-1) 건강보험사업 운영 주체들간의 역할 관계가 명확하고, 그 역할이 제대로 수 행될 수 있는 시스템이 갖추어져 있는가 국민건강보험 운영체계도 건강보험은 아래와 같이 보건복지부, 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다.), 건강 보험심사평가원(이하 "심평원"이라 한다.), 요양기관 그리고 보험가입자들 상호간의 연계 로 이루어지고 있다. [그림 1] 국민건강보험 운영체계도 보건복지부 보험료액(율) 보험료부과기준 요양급여범위 공단예산 규정승인 보험가입자 보험료 정 책 결 정 정 책 수 행 심사평가기준 심사결과 통보 공 단 심사평가원 의료서비스 보험급여등 본인부담 자격관리 보험료부과징수 요양급여비용지급 건강검진 심사결과 통보 심사 평가 요양급여비용지급 요양급여비용 청구 요양기관 국민건강보험 주요 운영주체인 보건복지부, 공단, 심평원 등의 역할은 다음과 같다

57 보건복지부는 건강보험사업의 관장자(국민건강보험법 제2조)로서 공단에서 수행하고 있는 가입자 자격관리 및 보험급여비용 지급 등을 제외한 대부분의 건강보험 업무를 실질적 으로 수행하고 있다. 업 무 근거조문(국민건강보험법) 요양급여의 기준(방법 절차 범위 상한 등) 결정 종합전문요양기관 또는 전문요양기관 인정 요양급여의 상대가치점수 산정 약제 치료재료의 상한금액 결정 요양기관에 대한 검사 요양기관에 대한 행정처분(업무정지 또는 과징금) 공단 및 심평원에 대한 감독 제39조 제2항 제40조 제3항 제42조(영 제24조 제2항) 제42조(영 제24조 제3항) 제84조 제85조 제87조 공단은 건강보험의 보험자(국민건강보험법 제12조)로서 가입자 자격관리 및 보험급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 업 무 근거조문(국민건강보험법) 가입자 및 피부양자의 자격관리 상대가치점수의 점수 당 단가 계약 체결 보험급여비용의 지급 건강검진 보험급여의 제한 및 정지 부당이득의 징수 보험료의 부과 징수 보험료 등의 독촉, 체납 및 결손처분 제13조 제1항 제42조(영 제24조) 제43조 제3항 제47조 제48조, 제49조 제52조 제62조, 제68조 제70조. 제72조 심평원은 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성을 평가하고 있다. 업 무 근거조문(국민건강보험법) 요양급여비용의 심사 요양급여의 적정성 평가 심사 및 평가기준의 개발 제43조 제2항 제43조 제5항 제56조 제1항 그러나 심평원은 국민건강보험법에서 규정한 심사 평가업무 외에 다음의 사항에 대하여 보건복지부를 지원, 실질적인 업무를 수행하고 있다

58 상대가치점수 산정, 약가 상한금액 산정 등 상대가치점수 및 약가 상한금액 결정 등에 주요한 실질적인 역할 담당 급여범위, 내용 관련 조사연구를 수행하여 자료 제공 의료, 건강관련 정보제공과 상담 시행 진료비지불방식 및 수가(단가) 결정에 중요 자료 제공 요양기관에 대한 실질적인 현지조사 실시 및 현지조사 등을 통해 요양기관 평가 /인증 자료 생산, 제공 건강보험정책심의위원회(이하 "건정심"이라 한다.)는 건강보험재정의 조기 건전화를 위하여 제정된 국민건강보험 재정 건전화 특별법 에 따라 종전에 국민건강보험법상의 건강 보험심의조정위원회와 재정운영위원회의 일부 기능을 통합하여 보건복지부장관 소속 하에 설치되었고, 국민건강보험법의 규정에 불구하고 부터 까지 한시적으로 다음의 사항을 심의 의결하도록 되어 있다. 국민건강보험법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 기준 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정에 의한 요양급여비용 국민건강보험법 제62조 제4항의 규정에 의한 지역가입자의 월별 보험료액 국민건강보험법 제65조 제1항의 규정에 의한 직장가입자의 보험료율 판단기준 건강보험사업이 원활히 추진되도록 하기 위해서는 건강보험사업의 관장자인 보건복지부와 보험자인 공단의 역할과 기능을 명확히 정의하여 그 역할과 기능에 대한 이견으로 기관간 갈등이 발생하지 않고 각자의 역할을 다하도록 하여야 하고, 보험재정의 효율적 관리를 위해 설치한 건정심이 도입취지에 맞게 위원 구성과 운영이 이루어져야 한다. 따라서 위 감사초점에 대한 판단기준을 다음과 같이 설정하였다. 보건복지부(관장자)와 공단(보험자)의 역할과 기능을 명확히 함으로써 기관간 갈등이 없도록 하여 사업의 신뢰성을 확보하여야 하고, 건정심이 당초 목적대로 운영되도록 하여야 한다

59 나타난 실태와 문제점 (1) 국민건강보험의 보험자 역할 및 개념 불분명 국민건강보험법 제2조 5) 는 보건복지부장관을 건강보험사업의 관장자로 규정하는 한편, 제12조 6) 는 건강보험의 보험자 7) 를 공단으로 규정하고 있다. 국민건강보험법에 보험자에 대하여 규정한 것은 신뢰성과 책임감 있는 국민건강보험 사업을 추진하기 위하여 4대 사회보험 중 국민건강보험에만 보험자에 대한 규정을 둔 것이므로 8) 보험자의 역할과 기능을 명확히 하여 보건복지부와 공단간에 갈등이 없도록 하여야 한다. 그런데 종전에 보험자가 다수(227개 지역조합, 139개 직장조합)이어서 보건복지부가 사실상 보험자의 역할을 수행할 수밖에 없었으나 다수의 보험자를 단일 보험자(국민건강 보험공단)로 통합하였으므로 단일 보험자에 맞게 보험자의 역할과 기능을 명확히 하여야 하는데도 과거 다수의 보험자를 규율하던 구( 舊 ) 의료보험법을 단일 보험자에 맞게 정비하지 아니한 채 자구만 고쳐 국민건강보험법을 제정 운영하고 있다. 이에 따라 공단은 보험자로서의 역할을 수행하겠다고 하고, 보건복지부는 공단이 단일 보험자로 출범( )하기 이전과 같이 의료수가, 약가 결정 등의 종전의 역할을 그대로 수행하겠다고 하여 보험자의 역할과 기능에 대한 이견으로 기관간 갈등요소가 상존할 수밖에 없어 신뢰성 책임성 있는 건강보험 사업추진이 어려운 실정이다. 실례로, 의료서비스 제공에 대한 대가로 요양기관(의료기관 약국)에 지급하는 보험 급여비용은 같은 법 제42조 9) 에 보험자인 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자가 1년 단위의 계약으로 정하도록 규정하고 있으나, 같은 법 시행령 제24조 10) 에는 보험급여비용 중 의료기관에 지급하는 의료수가 11) 는 그 산정 요소 중 상대가치점수를 보건복지부장관이 정하고, 점수 당 단가만 공단의 이사장이 의약계 대표와 계약 12) 하도록 규정하고 있다. 또한 보험급여비용 중 약제비와 치료재료비도 보건복지부장관이 정한 금액 범위 내에서 5) [부록] 3. 관계법령 219참조 6) [부록] 3. 관계법령 219쪽 참조 7) 보험(사업)자란 보험가입자로부터 보험료를 징수하고 보험급여를 행하는 등 가입자의 건강보험을 관 리 운영하는 건강보험의 실질적인 경영주체를 말함 8) 4대 사회보험 중 국민건강보험을 제외한 나머지 3개 사회보험은 당해 부처의 장관이 관장하면서 일부 업무는 공단을 설치하여 위탁 수행하므로 보험자의 역할과 기능에 대한 이견이나 갈등요소가 없음. 9) [부록] 3. 관계법령 223쪽 참조 10) [부록] 3. 관계법령 230쪽 참조 11) 의료기관에 지급하는 의료수가 = 상대가치점수 점수 당 단가 12) 실질적으로는 점수 당 단가마저도 보건복지부가 보험자의 역할을 수행함으로써 의약계에서는 공단 을 계약의 상대로 인정하지 않고 있어 국민건강보험법을 도입한 이래로 계약이 체결되지 못함

60 요양기관이 실제로 구입한 금액을 지급하도록 규정하는 등 [표 1]과 같이 건강보험의 핵심 사항인 보험급여 기준(범위와 방법 등), 의료수가 결정을 위한 상대가치점수 산정 및 약가 결정 등을 보건복지부가 심평원을 활용하여 수행함으로써 보험자인 공단은 가입자 자격관리, 보험료 부과징수, 심평원의 심사결과에 따른 요양급여비용 지급 등 단순한 보험행정업무만 수행하고 있다. [표 1] 건강보험사업 운영 주체간의 역할 현황 역할(업무) 보건복지부 공단 심평원 비고 가입자 자격관리 보험료 부과 징수 보험급여 기준(범위 방법 등) 보험급여비용 지불방식 결정 상대가치점수 결정 요양기관 영향 큼 요양기관은 공단보다 점수당 단가(환산지수) 결정 보건복지부 선호 약가 결정 요양급여비용 심사 평가 보험급여비용 지불 요양기관 현지조사 : 역할 대( 大 ) : 역할 중( 中 ) : 역할 소( 小 ) 그리고 국민건강보험의 재정을 보험자인 공단이 관리하도록 규정 13) 하면서, 지출측면인 보험급여 기준(범위와 내용)과 보험급여비용은 실질적으로 보건복지부(건강보험조정심의위원회 심의)가 결정 14) 하고, 수입측면인 보험료는 공단(재정운영위원회 심의)이 결정 15) 하도록 규정 함으로써 건강보험의 수입과 지출이 서로 연계되어 심의되지 못하여 보험재정이 효율적 으로 관리되지 못함에 따라 건강보험 재정악화의 원인으로 작용하는 결과가 초래되었다. 이에 따라 보건복지부는 국민건강보험 재정 건전화 특별법 (법률 제6620호) 을 제정하여 '02년부터 '06년까지 한시적으로 건강보험의 수입 지출을 함께 심의 의결 하도록 건정심 을 설치, 운영함으로써 보험재정의 수지균형을 이룰 수 있는 임시적인 체계를 구축하고 있을 뿐이다. '00년 7월 의약분업을 시행하는 과정에서 보건복지부는 '99년 11월부터 '01년 1월까지 사이에 보험수가를 5회에 걸쳐 43.9%를 인상하고, '00년 직장가입자의 보험료는 3.75%에서 2.80%로 인하하는 등 보험수가 및 보험료의 조정이 보험원리(수지상등의 원칙)보다는 환경적 요인을 고려하여 결정함으로써 01년 국민건강보험 재정악화의 원인이 되었음. 13) 국민건강보험법 제33조 내지 제37조, [부록] 3. 관계법령 222쪽 참조 14) 국민건강보험법 제4조, 제39조, 제42조, [부록] 3. 관계법령 219,222,223쪽 참조 15) 국민건강보험 재정 건전화 특별법 이 제정되기 이전에 한함. 국민건강보험법 제31조, 제62조, 제65조, [부록] 3. 관계법령 221,226,227쪽 참조

61 따라서 건강보험이 다른 사회보험과 달리 사업추진의 신뢰성과 책임성을 확보하기 위 하여 보험자를 별도로 규정한 목적에 맞게 보험자가 보험자로서의 역할과 기능을 수행하도 록 하게 하고, 정부는 보험자에게 지원과 감독을 하는 역할을 수행하는 것이 바람직하다. 그러나 위와 같이 보건복지부가 의료수가(상대가치점수와 환산지수) 약가 결정 등에 있어 실질적인 보험자 역할을 수행하고 있고, 이에 공단, 심평원, 요양기관 등 건강보험 이해관계자의 조정자로서의 역할을 기대하기도 어려운 실정에 있다. (2) 건강보험정책심의위원회 구성 및 운영 부적정 보건복지부는 보험료 등 수입부분과 요양급여비용 등 지출부분이 각각 별도의 기구 16) 에서 심의됨으로써 보험재정의 수지균형에 대한 고려가 미흡한 가운데 수가인상과 보험료 조정이 이루어지고, 이러한 보험재정의 비효율적인 관리가 보험재정악화의 근본 원인을 제공한 것으로 인식하고 수입부분과 지출부분을 동일한 기구에서 심의 의결 하도록 하기 위하여 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제3조 17) 의 규정에 따라 2002년 부터 2006년까지 한시적으로 건정심 을 설치, 운영하고 있다. 1 위원 구성 불합리 보험료와 요양급여비용의 조정 등은 가입자와 의약계간 이해가 상충될 수밖에 없어 18) 이견이 항상 발생되므로 중립적이고 객관적인 공익대표의 역할이 매우 중요하다. [표 2] 건강보험정책심의위원회 위원 구성 요건 19) 구 성 위원장 위촉 (또는 임명) 당연직(보건복지부 차관) 투표권 없음 근로자단체 추천 2인 가입자대표(8인) 사용자단체 추천 2인 시민단체 소비자단체 농어업인단체 자영자단체 추천 각 1인 의약계대표(8인) 의료계와 약업계 대표 단체 추천 8인(의료계 6인, 약업계 2인) 건강보험 관련 2급 공무원 2인 공익대표(8인) 공단이사장 및 심평원장 추천 각 1인 건강보험 전문가 4인 16) 국민건강보험 재정 건전화 특별법 이 제정되기 이전에는 국민건강보험법에 따라 요양 급여의 기준 및 요양급여비용은 보건복지부에 설치된 건강보험심의조정위원회에서 심의(의결기구는 아니며, 결정은 보건복지부장관이 함.)하고, 보험료의 조정은 국민건강보험공단에 설치된 재정운영위원회 에서 심의하도록 규정하였음. 17) [부록] 3. 관계법령 251쪽 참조 18) 가입자는 요양급여비용을 적게 주어 보험료를 적게 납부하길 원하고, 의약계는 보험료율을 높게 하여 요양급여비용을 많이 받길 원함. 19) [부록] 3. 관계법령 251쪽 참조

62 그러나 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제4조 제2항 20) 에 공익대표 중 2인을 보험가입자가 납부한 보험료로 운영되어 가입자의 이익을 대변하여야 하는 공단의 이사장 21) 과 심평원장 22) 이 추천하는 자로 임명하도록 규정하고, 건강보험 전문가 4인 중 2인을 정부 출연연구기관인 한국보건사회연구원 및 보건산업진흥원 직원 각 1인을 위촉하는 등 공익 대표 8인 중 6인을 보건복지부 재정경제부 공무원과 보건복지부의 영향을 받는 위치에 있는 공단 심평원 보건사회연구원 보건산업진흥원의 직원으로 임명 또는 위촉하고 있어 공익대표로서의 역할을 수행하기 어렵고, [표 3] 및 <사례1>과 같이 사실상 주요 사항이 보건복지부의 의향대로 결정 23) 됨에 따라 위원회 제도의 도입취지에 어긋나게 운영될 수 밖에 없도록 공익대표위원이 구성되어 있다. [표 3] 점수 당 단가 및 보험료 결정을 위한 건강보험정책심의위원회 표결 현황 일자 조정안 표결 방법 회의참석 현황 표결 참석자 중 표결불참현황 참여 표결결과 정원 참석 인원 인원 사유 <1안 : 가입자 안> 보험료 6.7% 인상 환산지수 3.97% 인하 <2안 : 공익안 * > 보험료 6.7% 인상 환산지수 2.9% 인하 1안/2안 중 표결 24명 22명 19명 1안 : 9표 2안 : 10표 2안 가결 의약계 3명 표결 전 퇴장 <공익안 * > 보험료 8.5% 인상 환산지수 2.97% 인상 / 선택 표결 24명 23명 16명 찬성 : 13표 반대 : 3표 가결 의약계 2명 가입자 4명 공익 1명 표결 전 퇴장 <공익1안 * > 보험료 8% 인상 환산지수 3.1% 인상 <공익2안 * > 보험료 6.75% 인상 환산지수 2.65% 인상 <공익3안 * > 보험료 9% 인상 환산지수 1% 인상 3안 제외, 1안/2안 중 표결 24명 22명 16명 1안 : 2표 2안 : 14표 2안 가결 의약계 6명 표결 전 퇴장 * 사실상 정부안 임. 20) [부록] 3. 관계법령 251쪽 참조 21) 공단은 요양급여비용 계약 당사자임. 22) 수입의 대부분이 요양급여비용 심사청구의 심사에 대한 공단 부담금임. 국민건강보험법 제60조 제1항 근거 23) 건강보험정책심의위원회 운영 규정 제8조의2의 규정에 따라 의결방법에는 표결, 거수, 기립 등의 방법이 있고, 건정심 설치 이후 표결로 안건을 의결한 경우는 점수 당 단가와 보험료율 뿐임

63 <사례 1> 년도 건강보험료 및 보험수가 조정 을 심의 의결하면서 - 보험료는 6.7%를 인상하되 보험수가는 제1안(3.97%인하)과 제2안(2.9%인하)을 무기명투 표로 결정하기로 하였는데 보험수가 인하에 반대하는 의료계 위원 5인이 불참 또는 퇴 장한 가운데 19명의 위원이 표결에 참여 - 제1안은 9인, - 제2안은 10인 보험수가 인하율이 낮은 제2안(공익안)으로 결정 2 위원회 운영 부적정 건정심이 형식적인 의결기구로 전락하지 않기 위해서는 위원들간의 의견 교환을 통해 합리적인 의사결정을 도울 수 있는 심의 안건 자료와 설명이 충실히 이루어져야 한다. 그런데 보건복지부는 건정심에 약제의 급여여부 결정 및 상한금액 산정 등의 조정 안을 부의( 附 議 )하면서 심의에 필요한 최소한의 상한금액 산출근거와 상한금액 조정원칙 등에 대한 설명자료도 없이 단지 의약품별 조정 전 후 상한금액 및 조정률만 상정하는 등 약가 심의에 필요한 기본적 판단자료도 제공하지 않고 있는데도 그대로 의결하고 있다. <사례 2> 년 제8차 건정심에서 보건복지부 국장은 건정심 위원 중 한 위원이 부의안( 案 )만으로는 아무것도 알 수 없다고 지적하자 "심평원 약제전문위원회에서 전문가가 검토한 사항이니 믿을 수밖에 없다"고 하여 원안대로 심의 의결하는 등 약제의 급여여부 결정 및 상한금액 산정 과 관련된 심의 의결사항은 심의 안건자료와 설명이 불충분한데도 보건복지부에서 제시한 부의안대로 결정되고 있음. 또한 수입과 지출을 서로 연계 심의하지 못해 보험재정이 효율적으로 관리되지 못하는 문제점을 시정하기 위하여 건정심을 운영한다면서 한시적으로 운영하여 시한종료 후에는 다시 같은 문제 발생이 예상되나 이에 대한 방안을 강구하지 아니하고 있다. 원인 첫째, 국민건강보험의 보험자의 역할 및 기능이 명확하지 않은 것은 국민건강보험법 이 과거 다수의 보험자(직장조합, 지역조합)를 규율하던 구( 舊 ) 의료보험법을 단일 보험자(국민 건강보험공단)에 맞게 정비하지 못한 채 자구만 고쳐 제정된 때문이고, 둘째, 건정심 의 위원구성과 운영이 적정하지 못한 것은 위 위원회를 보건복지부 에서 주도적으로 운영하기 위한 것으로 판단된다

64 결론 보건복지부장관은 1 장기적으로 보험정책은 보건복지부가, 보험운영은 공단이 업무주체가 될 수 있도록 국민건강보험법에 서로 간의 역할을 명확히 규정하여 국민건강보험을 운영하여야 하고(통보), 2 건강보험정책심의위원회 위원 구성에 있어 공익대표 중 공무원 2인을 제외한 나머지 위원은 보다 중립적인 입장을 견지하면서 독립적이고 객관적인 의사를 표현할 수 있는 자를 임명 또는 위촉하고, 부의안건의 산출근거나 설명자료를 첨부하여 건정심의 심의 의결이 형식적 절차로 전락되지 않도록 운영함으로써 합리적 의사 결정이 이루어지도록 하며, 지속적으로 수입과 지출을 서로 연계 심의할 수 있도록 하여야 한다.(권고)

65 초 점 (1-2) 국민건강보험공단의 조직 인력 예산운용은 적정한가 건강보험 관리운영기관의 변천 우리나라의 건강보험은 1977년 7월 최초로 500인 이상 사업장을 대상으로 의료보험이 실시된 이래 1979년 1월 공무원 및 사립학교 교직원, 1988년 1월 농어촌지역주민, 1989년 7월 도시지역주민을 대상으로 의료보험이 실시되어 의료보험 시행 12년 만에 전 국민 의료보험이 실시되었고, 직장 및 지역의료보험은 직장 및 지역별 조합이, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험은 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단이 운영하였다. 그러나 이와 같이 의료보험제도가 직장별 조합, 지역별 조합, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험관리공단별로 독립채산제 형태로 운영됨에 따라 각 조합별로 재정형편 에 차이가 크게 발생하게 되어 사회보험의 중요기능인 위험분산과 소득재분배 기능이 제대로 발휘되지 못하게 되었다. 이에 따라 보험료부담의 공평성 제고, 보험급여의 확대, 위험의 분산, 관리운영비 절감 등을 목적으로 1998년 10월 1차로 지역의료보험과 공무원 및 사립학교교직원 의료보험을 통합하고 관리운영기구로 국민의료보험관리공단을 설치하였다가 2000년 7월 2차로 직장보험도 통합하여 건강보험의 관리운영기구도 통합조직인 국민건강보험공단 (이하 "공단"이라 한다.)이 출범하였다. [표 4] 건강보험 운영기관의 변천 설립 연도 운영기관 비고 직장의료보험조합 500인 이상 사업장 대상 최초 의료보험실시 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단 지역의료보험조합 국민의료보험관리공단 출범 국민건강보험공단 출범 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 실시 농어촌 지역주민 으료보험실시 도시지역 주민 의료보험실시 공무원 및 사립학교교직원 공단과 지역 227개 조합 통합 국민의료보험관리공단과 139개 직장조합 통합 지역 직장보험 재정통합 * 자료 : 국민건강보험공단

66 국민건강보험공단의 법적 성격 및 업무 법적 성격 국민건강보험법에 따라 국민의 건강증진이라는 국가의 행정목적을 달성하기 위하여 설립된 특수 공법인이다. 업무 국민건강보험법 제12조에는 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로 한다. 라 고 규정하고 같은 법 제13조 제1항에 공단의 업무를 다음과 같이 규정하고 있다. 가입자 및 피부양자의 자격관리 보험료 기타 국민건강보험법에 의한 징수금의 부과 징수 보험급여의 관리 가입자 및 피부양자의 건강의 유지 증진을 위하여 필요한 예방사업 보험급여비용의 지급 자산의 관리 운영 및 증식사업 의료시설의 운영 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력 법에 의하여 위탁된 업무 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 국민건강보험공단의 관리구조 이사회 - 공단의 주요사항을 심의 의결하기 위하여 이사회를 두며 이사회의 구성과 이사의 임명은 다음과 같다.(국민건강보험법 제19조, 제22조) 이사회는 상임인 이사장, 상임이사 5인 및 비상임이사 12인으로 구성 이사장은 보건복지부장관의 제청에 의하여 대통령이 임면 이사는 노동조합 사용자단체 농어업인단체 소비자단체가 각각 2인씩 추천한 8인, 이사장이 추천한 5인, 교육인적자원부장관 행정자치부장관 보건복지부장관 기획예산처장관이 지명한 관계공무원 4인을 보건복지부장관이 임면 임원의 임기는 3년으로 하되 관계공무원은 재임기간으로 하고 연임 제한은 없음

67 - 이사회의 심의 의결을 거쳐야 하는 사항은 다음과 같다.(국민건강보험법시행령 제13조) 사업운영계획 기타 공단운영의 기본방침에 관한 사항 예산 및 결산에 관한 사항 정관변경에 관한 사항 보험료 등에 관한 사항 준비금 기타 중요재산의 취득 관리 및 처분에 관한 사항 규정의 제정 개정 및 폐지에 관한 사항 차입금에 관한 사항 보험급여에 관한 사항 기타 공단운영에 관한 중요사항 국민건강보험공단에 대한 보건복지부의 감독 권한 권 한 관련사항 근거법령(국민건강보험법) 정관변경인가 - 제16조 제2항 이사장 제청권 대통령이 임명 제19조 제2항 임원 및 감사 임면권 - 제19조 제3항 제4항, 제22조 제2항 조직 인사 보수 회계규정 승인 - 제27조 재정운영위원회 위원 임명 위촉 - 제32조 제2항 예산안 승인 - 제34조 장기차입금 승인 - 제35조 공단에 대한 감독 및 필요조치 - 제87조 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 현황 조직 현황( 현재) 본사 : 이사장, 감사, 상임이사 5, 1센터, 11실, 48부. 지역본부 : 6개(서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 경인) 지사 : 227개(1급지 92, 2급지 125, 3급지 10) 병원 : 1개(일산병원)

68 인력 현황 및 예산 현황 [표 5] 인력 현황( 현재) (단위 : 명) 구분 합계 임원 일반 전산 기술 별정직군 소계 1급 2급 3급 4급 5급 6급 연구직 기능직 정원 10, , ,672 3,803 2,506 1, 현원 10, , ,653 3,793 4, 과부족 ,730-1, * 자료 : 국민건강보험공단 [표 6] 예산 현황( 02~ 04년도) (금액 단위 : 억 원) 공단 관리운영비 예산(C) 구 분 총예산(A+B+C) 148, , ,522 보험급여 예산(A) 138, , ,754 기타 지출 예산(B) 3,962 4,629 8,207 인건비성 (급여, 복리비) 4,437 4,731 4,757 경비 1,557 1,623 1,804 소계 5,994 6,354 6,561 직원 수(현원, 명) 10,513 10,562 10,527 직원 1인당 관리운영비 * 자료 : 국민건강보험공단 주) : 결산기준(일반회계 + 특별회계 중 사옥관리특별회계) : 예산 기준(일반회계 + 특별회계 중 사옥관리특별회계) 국민건강보험공단의 조직 정원 예산 확정 절차 공 단 이사회 심의 의결 보건복지부장관 승인

69 국민건강보험공단의 조직운영이 적정한지 여부 판단기준 공단 출범 이후 자격관리 등 보험업무 대부분을 전산으로 처리하고 교통 통신의 발달로 인접 지사와 통합하여도 민원인의 지사 접근성에 큰 불편이 없을 것으로 예상되므로 환경 변화에 따라 지사 급지 기준인 보험가입자 수와 관할 행정구역을 확대 하여 인건비 등 관리 운영비를 절감할 수 있도록 경제성이 없는 농어촌의 소규모 지사와 행정구역이 인접한 중소도시 및 대도시의 일부 지사는 통합하는 것이 바람직하다. 나타난 실태와 문제점 (1) 공단 조직 운영 부적정 2004년 6월 현재 공단에서 전국 234개의 시 군 및 자치구 숫자와 비슷하게 227개 의 지사를 설치 운영하고, 위 지사에 총 9,497명의 정원을 두고 있다. 공단은 2002년 9월부터 건강보험 가입자의 자격변동과 관련하여 가입자의 지사 방문에 따른 불편을 해소하기 위하여 행정자치부의 주민변동전산자료를 자체 전산처리 시스템과 연계하는 등으로 공단 본부에서 일괄 처리함으로써 각 지사가 자격변동을 직접 확인하여 처리한 비율이 [표 7]과 같이 2002년 5월에는 24.5%이었으나 2004년 4월 현재는 6.1%로 지사에서 처리하는 업무량이 많이 감소하였다. [표 7] 자격변동자 처리 현황 (단위 : 건) 처리내용 구분 처리대상건수 본부 일괄 지사확인 비율(%) 비율(%) 처리 건수 처리건수 2002년 5월 1,561,469 1,178, , 년 4월 1,641,937 1,541, , * 자료 출처 : 국민건강보험공단 그리고 마포지사 등 4개 지사의 가입자 방문민원 내용을 조사한 결과 2004년 3월 자격관리 부과 징수 급여와 관련하여 [표 8]과 같이 4개 지사의 총 가입자 1,060,289명의 1.99%인 21,087명(직장가입자의 경우 사업장 대표가 방문하여 처리한 가입자 수 모두를 방문 인원 으로 계산)이 자격상실 신고 등의 민원을 처리하기 위하여 지사에 방문한 것으로 나타나고

70 있으나 이는 직원 1인당 1일 3.9건 24) 에 해당하는 업무량이고 위 방문민원의 대부분도 [별표 1] 방문민원 유형별 대체처리 방법 25) 과 같이 가입자가 위 공단 지사를 직접 방문 하지 않고 전화 팩스 우편 등 통신수단을 이용하여 처리할 수 있는 것으로 분석되었다. [표 8] 마포지사 등 4개 지사 방문민원 유형별 조사결과( 04년 3월) (단위 : 명) 구분 방문민원 내용 가입자 방문 비율 (A) 소계 자격 부과 징수 급여 기타 (B/A, %) (B) 합계 1,060,289 11,200 3,976 4, , 직장 524,010 4,165 1, , 지역 536,279 7,035 2,867 4, , * 자료 : 국민건강보험공단(마포 중랑 양주 가평지사 자료) 한편, [표 9]와 같이 2003년도 공단 227개 지사의 부과보험료대비 관리운영비의 평균 집행비율은 3.8%이고, 지사 소속 직원 1명이 관리하는 평균 가입자 수는 5,119명이며, 가입자 1인당 평균 관리운영비는 10,000원 정도이다. 지사 수 지사 정원 계 (a) 가입자 수 (b) [표 9] 지사별 가입자 수 등 현황 부과보험료 총액 (c) 지사 관리운영비 금액(d) 비율 (%,d/c) (단위 : 명, 천 원) 직원 1인당 평균가입자수 (b/a) 가입자 1인당 평균관리비 (d/b) 227 9,497 48,614,346 12,859,908, ,060, , * 자료 : 국민건강보험공단 주) 1. 가입자 수에는 자치단체에서 관리하는 의료급여 대상인원 1,455,577명 포함 2. 부과보험료 및 관리비는 2003년도 결산 기준 1 농어촌 소규모 지사 등 지사 통 폐합 미흡 공단의 양양지사 등 26개의 농어촌 소규모 지사의 2003년도 관리운영비를 조사한 결과 [표 10]과 같이 가입자 1인 당 관리운영비로 전체평균 10,000원보다 1.94배가 많은 24) 직원 1인당 방문민원 처리 건수 지사별 방문 처리건수(A) 현원(B) 근무일수 직원 1인당 처리 (C, 2004년 3월) 건수(A B C) 계 21, 일 3.86 마포지사 5, 일 1.96 중랑지사 11, 일 6.32 양주지사 3, 일 4.50 가평지사 1, 일 ) [부록] 1. 별표 197쪽 참조

71 19,400원을 집행한 반면 직원 1명이 관리하는 평균 가입자 수는 전체 평균 5,119명보다 2,636명이나 적은 2,483명이고, 가입자 1인당 부과보험료 대비 관리운영비의 집행비율은 전체 평균 3.8%보다 4.4배가 많은 평균 16.7%가 되어 관리운영의 효율성이 떨어지고 있는 것으로 나타났다. 그런데도 군( 郡 )마다 1개 지사씩을 설치 운영하고 있다. [표 10] 가입자 수 4만 명 미만 지사의 관리비 집행 등 조사표 26) 지사 수 양양지사 등 26개 지사 정원 계 (a) 가입자 수 계(b) 부과보험료 계(c) 금액 계 (d) 관리운영비 비율 평균 (d/c) (인원 : 명, 금액 : 천 원) 직원 1인당 평균 가입자 수(b/a) 가입자 1인당 평균관리비 (d/b) ,887 93,091,039 15,510, , * 자료 : 2003년도 국민건강보험공단 결산자료 또한, 공단에서 경상북도 안동시 영주시 의성군 청송군 영양군 봉화군에 각각 지사를 두고 있으나 공단과 업무처리 과정이 비슷한 국민연금관리공단의 경우에는 위 6개 시 군을 1개 지사(안동지사)에서 관할하도록 하는 등으로 [표 11]과 같이 전국 234개 시 군 및 자치구에 80개의 지사만을 설치 운영하고 있는 점에 비추어 볼 때 교통 통신의 발달로 2개 이상의 인접 시 군 구를 관할구역으로 하여 지사를 설치 운영하더라도 민원인에게 큰 불편을 주지 않을 것으로 예상된다. [표 11] 기초자치단체별 관할 관청 및 지사 설치 현황 구 분 계 서 부 대 인 대 광 울 경 강 충 충 전 전 경 경 제 울 산 구 천 전 주 산 기 원 북 남 북 남 북 남 주 기초자치단체 수 국민건강보험공단 지사수 국민연금관리공단 지사수 세무서 * 자료 : 행정자치부, 국세청, 국민건강보험공단, 국민연금관리공단 이와 같이 경상북도 안동시 등 인접한 6개 시 군에 각각 지사를 설치 운영함으로써 기준으로 관할하는 가입자 수 27) 가 비슷한 노원지사와 관리 인원 및 인건비 등 관리운영비를 비교해 볼 때 [표 12]와 같이 관리 인원은 33명(정원 기준)이 많고 2003 년도에 인건비 등 관리운영비로 23억 9,000만여 원이나 많이 집행한 것으로 나타났다. 26) [부록] 1. 별표 200쪽 참조 27) 건강보험 가입자 수 비교

72 [표 12] 관리 인원 및 인건비 등 관리운영비 비교 (단위 : 명, 천 원) 관리 인원(정원 기준) 관리운영비(2003년 기준) 구분 계 1급 2급 3급 4급 5 6급 계 인건비 운영비 임차료 등 안동지사 등 ,066,308 5,539, ,963 98,141 6개 지사(A) 노원지사(B) ,672,932 3,224, , ,394 차이(A-B) ,393,376 2,315, ,569 27,253 * 자료 : 국민건강보험공단 대도시의 경우에도 부산광역시에 있는 해운대지사와 기장지사의 경우처럼 행정 구역이 인접해 있고 가입자 수를 합해도 같은 시 중구 동구 영도구 등 3개 행정구역을 관할하는 부산중부지사의 가입자 456천여 명보다 99천여 명이나 적은 357천여 명인데도 1급지 지사와 2급지 지사를 각각 설치 운영하고 있다. 국민연금관리공단의 경우에는 광역자치단체가 다른데도 강동하남지사에서 서울특별시 강동구와 인접한 경기도 하남시를 관할하도록 함 이와 관련하여 감사원에서 국민건강보험 재정운용 실태 감사결과 농어촌이나 중소도시에 있는 소규모 지사를 통합하는 등으로 조직과 인력을 축소하는 방안을 강구하도록 통보한 바 있다. 2 급지별 지사 설치 기준 조정 부적정 국민건강보험공단은 [표 13]과 같이 가입자 수를 기준으로 1급지, 2급지 및 3급지의 지사 설치 기준을 마련하였다. [표 13] 급지별 지사 설치 기준 구분 1급지 지사(90개) 2급지 지사(127개) 3급지 지사(10개) 가입자 수 24만 명 이상 3만 명 이상 24만 미만 3만 명 미만 * 자료 : 국민건강보험공단 (단위 : 명) 지사 합계 직장 지역 소계 가입자 피부양자 소계 세대주 세대원 의료급여 안동지사 등 6개 시 군 지사 383, ,904 46,966 99, ,740 74,120 13,620 29,811 노원지사 400, ,229 43,174 72, ,714 92, ,265 20,966 * 자료 : 국민건강보험공단 자료 재구성

73 그리고 공단 업무의 전산처리율이 높아지고 교통 통신의 발달로 민원인의 지사 접근성이 과거보다 쉬워지고 있는 실정이므로 1개 지사가 관리하는 가입자 수와 관할 행정구역을 확대하는 것이 바람직하다. 그런데도 공단은 3급 이상 관리직을 증원할 목적으로 1급지 지사 설치 기준을 가입자 수 24만 명에서 22만 명으로 낮추어 경산지사 등 2급지 4개 지사를 1급지 지사로 상향조정하는 것으로 보건복지부에 직제규정 개정을 승인 요청하였고, 보건복 지부는 같은 해 이를 그대로 승인( 과 각각 2개 지사씩 설치)하였다. 그 결과 1급 4명, 2급 4명, 3급 8명 계 16명의 관리직 정원 28) 이 늘어나게 되어 인건비 등 관리운영비를 연간 6,372만여 원을 더 부담하게 되었다. 따라서 가입자 수, 관리면적, 수익성, 민원인의 교통 편리성 등을 분석하여 지사 설치 기준을 재설정하여 인접지역 지사와 통 폐합하는 등으로 적정수의 지사를 설치 운영하여 인건비 등 관리운영비를 줄임으로써 국가지원금과 가입자의 보험료를 재원으로 운영하는 국민건강보험공단의 인력과 재정이 효율적으로 사용되도록 적극적으로 지사 조직을 개편하여야 한다. 국민건강보험공단의 인력운용이 적정한지 여부 판단기준 직급별 정원은 인력운용의 효율성을 높이며 인건비 부담이 늘어나지 않도록 합리적 으로 운용하여야 한다. 노조전임자는 정부기준에 맞게 운용하고, 노동조합과의 전보 협의대상자는 효율적인 인력운용을 저해하는 일이 없도록 필요 최소한으로 운용하여야 한다. 28) 지사 급지별 관리직 정원 직급별 3급지 2급지 지사 1급지 지사 지사 A형 B형 C형 D형 A형 B형 C형 D형 1급 급 급 * 자료 : 국민건강보험공단

74 나타난 실태와 문제점 (2) 공단 인력 운영 부적정 1 직급별 정원 승인 부적정 가 상위직 위주 정원 증원 국민의료보험관리공단과 직장의료보험조합을 통합하여 현재의 공단을 설립하고 보건복지부는 부터 공단의 직급별 정원을 [표 14] 와 같이 운용하도록 공단의 직제규정을 승인하였다. 합계 (A) 임원 [표 14] 직급별 정원 현황( 개정) (단위 : 명, %) 직급별(연구직은 상당계급에 포함) 3급 이상 4급 5 6급 기능직 계 비율 인원 비율 비율 1급 2급 3급 인원(D) (B) (B/A) (C) (C/A) (D/A) 10, ,358 1, , , * 자료 : 국민건강보험공단 그러나 공단은 5급 장기근속자(5급 근속기간이 8년 이상이거나 총재직 기간이 13년 이상인 자) 2,000명을 2003년부터 3년에 걸쳐 4급으로 근속승진 29) 시키는 것으로 노조와 단체협약 30) 을 체결하고서 이를 이행하기 위하여 5 6급 정원 1,731명을 감축하고 그만큼 대리급인 4급 정원을 늘리는 직제규정중개정안을 같은 해 보건 복지부에 승인 요청하였다. 이에 대하여 보건복지부는 및 상위직을 늘리는 것은 중요사항 인데도 공단 이사회의 서면결의로 처리하였고, 공단 지사에서 처리하는 업무의 성격으로 보아 5 6급보다 4급이 많아지는 것은 인력운용 면에서 비효율적이며 기형적 직급별 정원 구조가 고착된다는 사유 등으로 직제규정개정안을 승인하지 않았다. 그러자 공단은 같은 해 부터 까지 노동조합과의 단체협약을 이행할 29) 근속승진제도는 하위 직급(공무원의 경우 8급 이하)에서 장기재직한 자를 인사관계 규정에서 정하는 바에 따라 승진 임용함으로써 사기진작과 조직의 활성화를 도모하고자 직급별 정원은 그대로 둔 채 상위 직급의 결원에 불구하고 당해 직급에서 일정기간 재직(공무원의 경우 9급 7년, 8급 8년)한 자는 상위 직으로 승진시키는 제도로서 승진방법은 일반승진과 동일하게 운영 30) 이에 앞서 위 공단에서 5급 장기근속자(근속년수 8년 이상 자 또는 입사 13년 이상자)를 4급으로 근속승진시키는 것으로 지역조합노조와 단체협약을 체결하고 이를 이행하기 위하여 같은 해 인사규정중개정안을 승인요청한 데 대하여 보건복지부에서 승인을 하지 않음. 한편, 위 공단에서 보건복지부의 승인을 받지 않고 5급 장기근속자 539명을 근속승진을 시킨 데 대하여 감사원에서 국민건강보험 재정운용 실태 감사결과 관련자에 대하여 징계처분을 요구한 바 있음

75 목적으로 보건복지부와 협의를 거쳐 공단의 기능을 종전의 부과 징수 및 급여관리 위주 에서 가입자의 질병예방체제 구축 및 권익보호기능을 강화하는 방향으로 조직을 개편 하며 동 업무의 수행을 전담하는 건강관리직을 신설하여 5 6급 정원을 줄이고 4급 이상의 정원을 늘려 5급 장기 근속자의 인사적체를 해소하는 것으로 추진하였다. 그리고 위 사업 추진계획을 보면 소요인력 총 2,412명을 2003년부터 2005년까지 3년간( 03 : 952명, 04 : 737명, 05 : 723명)에 걸쳐 현재의 건강검진 및 증진 담당, 지사 내 기존업무 담당인력 등을 감축하여 전환 배치하되, 그 중 건강증진업무 전담인력(건강 관리직) 1,907명(정원 : 3급 333명, 4급 1,574명)은 기존의 일반관리직을 승진시킨 후 신설 되는 건강관리직 으로 전직시켜 의료 보건 등 전문교육을 실시한 후 배치하고 나머지 505명은 관리 및 일반 행정업무를 담당하는 것으로 하였다. 그러나 위 사업 중 건강검진 내실화, 의료 건강정보제공, 의료소비자 고충처리 등 대부분 의 사업은 기존사업을 강화하거나 개선하는 사업이며, 질병사례관리 등 나머지 업무는 간호사 등 보건의료 전문 인력이 담당하여야 사업의 효율성을 제고할 수 있다. 따라서 위 공단의 가입자 건강증진사업 기능을 강화하더라도 인력운영의 효율성을 제고하고 인건비 부담이 늘어나지 않도록 3급 이상으로 보임하는 관리직은 직급별 정원 범위 내에서 운영하고, 5급 장기근속자의 인사적체는 직급별 정원은 그대로 두면서 일정 기간 동안 근속승진제도(예 : 5급 8년 이상 장기근속자가 자가 2,000명이면 4년에 걸쳐 매년 500명씩 근속승진 시키는 방법 등)를 도입하여 해소함으로써 4급 이상 정원이 5 6급 정원 보다 많은 기형적 직급별 정원구조가 고착되지 않도록 하는 것이 바람직하다. 한편, 감사원에서 국민건강보험 재정운용 실태 감사결과 3급 이상 정원을 늘리는 데 대하여 지적을 하면서 조직과 정원을 재조정할 때 상위직 위주로 인력을 감축하는 방안을 강구하도록 통보한 바 있다. 그리고 공단과 업무처리 과정이 비슷한 국민연금관리공단의 경우에는 [표 15]와 같이 실무인력인 5 6급 정원이 4급 정원보다 1,343명이나 많은 2,394명이다. [표 15] 국민연금관리공단 직급별 정원 (단위 : 명) 합계 임원 직급별 1 ~ 3급 4급 5 6급 1급 2급 3급 계 비율 인원 비율 인원 비율 기능직 등 4, , , * 자료 : 국민연금관리공단

76 그런데도 보건복지부는 위 건강증진사업 강화 명목으로 5급 장기근속 자의 인사적체 해소를 위하여 [별표 2] 직급별 정원 증감 현황 31) 과 같이 부터 까지 1급 내지 3급으로 보임하는 직위를 1실, 33부, 107팀을 새로이 증설하여 같은 기간 동안 [표 16]과 같이 1급 1명, 2급 33명, 3급 107명, 4급 1,569명 등 4급 이상 계 1,710명(1급지사 증설에 따른 1급 내지 4급 정원 증원 22명을 포함하면 1,732 명)의 정원을 증원하고 그 인원만큼 5 6급 정원을 감축하도록 공단의 직제규정 개정을 승인( 및 시행하는 직급별 정원은 보건복지부 장관의 승인조건)하였다. [표 16] 직급별 정원 승인 현황 (단위 : 명) 직급별(연구직은 상당계급에 포함) 개정시기 합계 임 원 3급 이상 4급 5 6급 1급 2급 3급 계 비율 (%) 인원 비율 (%) 인원 비율 (%) 기능 직 (A) 10, ,611 2, , , 승인 시행 10, ,681 2, , , 시행예정 10, ,723 2, , , 시행예정(B) 10, ,730 2, , , 증감(B-A) , , * 자료 : 국민건강보험공단 직제규정 주) 직급별 증감에는 같은 날 증원한 연구직 6명(3급 상당 4명, 4급 상당 2명)과 1급 지사 4개 증설에 따라 증원된 16명(1급 4명, 2급 4명, 3급 8명)과 이에 따라 감축된 5 6급 22명이 직급별 정원에 포함되어 있음 그 결과 부터 까지 위 직제규정중개정안이 그대로 시행될 경우 3급 이상 관리직의 정원이 141명(1급지 지사 증설 등에 따라 증가한 인원을 포함하면 161명)이 늘어나게 되고 4급 정원은 정원보다 무려 49.54%가 증가한 4,742명이 되어 5 6급 정원 3,322명보다 1,420명이나 많아지는 기형적 직급별 정원 구조가 고착되게 되었다. 특히, 공단과 업무처리 과정이 비슷한 국민연금관리공단 등 다른 기관의 직급별 정원구조에도 나쁜 영향을 미칠 염려마저 있다. 32) 31) [부록] 1. 별표 198쪽 참조 32) [부록] 1. 별표 199쪽 참조

77 나 지사 급지 하향조정에 따른 관리직 정원 미 감축 공단은 지사 조직을 슬림화(Slim 化 )하기 위하여 가입자 수가 3만 명 미만 으로서 인건비 등 관리운영비의 집행비율이 부과보험료 대비 25% 이상이 되어 경제성이 없는 경상북도 영양군에 있는 영양지사 등 2급지 10개 지사를 3급지 지사로 조정하였다. 되었다. 이에 따라 [표 17]과 같이 2급 지사장과 3급 팀장의 직위가 각각 10개씩 줄어들게 지사명 영양지사 등 10개 지사 [표 17] 급지 하향조정에 따라 감축된 하부조직 2급지 지사 정원(A) 3급지 지사 정원(B) 증감(B-A) 2급 (지사장) * 자료 : 국민건강보험공단 3급 (팀장) 계 2급 3급 (지사장) 계 2급 (지사장) (단위 : 명) 3급 (팀장) 따라서 지사 급지를 하향 조정할 때에는 인건비 등 관리운영비를 실질적으로 줄일 수 있도록 2 3급으로 보임하는 관리직의 정원도 감축하도록 하는 것이 바람직하다. 그런데도 보건복지부는 급 지사 축소로 줄어들게 된 2 3급 관리직 정원 20명을 감축하지 않고 감축된 인원만큼 다른 지사의 하부조직(부 팀)을 증설하는 공단의 직제규정 개정을 승인하였다. 계 2 노동조합 전임자 및 사전 전보협의 대상자 과다 운영 가 노동조합 전임자 과다 운영 재정경제부(구 재정경제원)가 1995년 12월 마련한 노동조합전임자 조정기준 에 따르면 노동조합원 수가 1,001명 이상 10,000명 이하일 경우 노동조합 전임자 수를 기본 2명에 노동조합원 1,000명 당 1명씩을 추가하도록 되어 있다. 따라서 위 공단은 현재 [표 18]과 같이 위 노동조합원 수가 8,270명 (전국사회보험 노동조합원 5,404명, 직장 노동조합원 2,846명)이므로 노동조합 전임자는 11명 을 두는 것이 바람직하다

78 [표 18] 보건복지부 산하기관 노동조합 전임자 현황 (단위 : 명) 국민건강보험공단 국민연금관리공단 심사평가원 건강보험 전국사회보험노조 직장노조 계 노조원 수 5,404 2,864 8,268 3,666 1,009 전임자 수 비율 0.7% 0.9% 0.78% 0.1% 0.4% 정부기준 초과인원 전임자 1인당 노조원 수 * 자료 : 감사대상기관자료 재구성 주 : 전국사회보험 노동조합 및 직장 노동조합의 경우 전임자 수에 상급단체 파견자 13명 (각각 2, 11명) 미포함 또한, 감사원에서 국민건강보험 재정운용 실태 감사결과 노동조합의 노동조합 전임자 수를 정부기준보다 많이 운영하여 건강보험재정에 부담을 주므로 정부기준에 맞게 운용하는 방안을 강구하도록 통보하였다. 그런데도 공단은 전국사회보험노동조합은 33명, 직장노동조합은 26명 계 59명의 노동조합 전임자를 두는 것으로 위 노동조합과 단체협약을 체결하고서 현재 전국사회보험노동조합은 41명(상급단체 파견자 2명 포함), 직장노동조합은 37명(상급 단체 파견자 11명 포함) 계 78명의 노동조합 전임자를 두고 있다. 그 결과 노동조합 전임자 인정 범위를 초과하는 전임자 67명에 대한 연간 인간비 22억여 원(2004년도 기준)만큼 건강보험재정에 부담을 더 주고 있다. 나 전보인사 사전협의 대상자 과다 운용 인사권은 경영권의 하나로 인사권을 본질적으로 침해하는 사항은 단체교섭의 대상이 될 수 없다는 노동부의 유권해석(질의회신 노조 )이 있고, 노동 조합이 직원의 전보인사에 과도하게 간여하는 것은 효율적인 인력운용을 저해할 수 있으므로 노동조합의 활동에 지장을 초래하지 않는 범위 안에서 직원의 전보인사시 노동조합과 사전에 협의를 하여야 하는 대상자를 필요 최소한이 되도록 단체협약을 체결하고 운용하는 것이 바람직하다. 특히, 보건복지부 산하기관인 국민연금관리공단은 전체 노동조합원 3,666명의 4.3%인 157명, 건강보험심사평가원은 노동조합원 1,009명의 0.4%인 4명만을 노동조합 과의 전보인사 협의 대상자로 인정하고 있다

79 그러나 공단은 [표 19]와 같이 전국사회보험노동조합 간부 720명(조합원의 13.3%), 직장노동조합 간부 536명(조합원의 18.8%) 계 1,256명(전체 조합원의 15.2%)을 전보인사시 노동조합과 사전에 협의를 하는 것으로 단체협약을 체결하고 현재 전국 사회보험노동조합 간부 612명(조합원의 11.3%), 직장노동조합 간부 377명(조합원의 13.2%) 계 989명(전체 조합원의 11.9%)을 노동조합과의 전보인사 협의대상자로 인정하고 있다. [표 19] 보건복지부 산하기관의 인사협의 대상자 비교 (단위 : 명) 국민건강보험공단 국민연금 건강보험 전국사회보험노조 직장노조 계 관리공단 심사평가원 노동조합원 수 5,404 2,864 8,268 3,666 1,009 협의대상자 , (단체협약) 13.3% 18.7% % 0.4% 협의대상자 (실제 운영) 11.3% 13.2% % 0.4% * 자료 : 국민건강보험공단 그 결과 건강보험 환경 변화에 적극적으로 대처할 수 있는 효율적인 인력 재배치가 어렵게 되는 등 노동조합이 경영권에 과도하게 간여하는 결과를 가져올 염려가 있다. 국민건강보험공단의 예산운용이 적정한지 여부 판단기준 공단의 예산 편성 및 집행에 대하여 보건복지부장관은 적정하게 예산이 편성되었는지 여부를 살펴 예산을 승인하고, 공단으로부터 결산에 대한 보고를 받아 적정한 지도 감독을 하여야 한다. 건강보험은 정부지원금과 가입자의 보험료를 재원으로 운영되고 있으므로 급여성 경비인 시간외근무수당 등을 임금보전 목적으로 편법으로 집행하여서는 아니 된다. 나타난 실태와 문제점 (3) 인건비 예산 집행 부적정 1 시간외근무수당 등 부당 지급 시간외근무 및 휴일근로 수당은 근로자가 제공한 근로의 대가로 지급하는 것이므로

80 공단의 제수당 및 복리후생비 지급 지침 에 따라 실제 시간외 및 휴일에 근무를 한 자에 대하여 지급하여야 한다. 그런데도 공단은 직장노동조합과 임금인상 목적으로 2003년 12월 및 2004년 1월(2개월)에 한하여 위 지침에서 정한 시간외근무 인정시간 외에 3급 내지 6급 직원(근로기준법 제72조 제3항 33) 의 규정에 따라 시간외근무를 할 수 없는 임신부와 출산 후 1년 이내인 여직원을 제외)에 대하여 1인당 29만 원 상당에 해당하는 18시간(3급)에서 31시간(6급)을 추가로 인정(3급은 18시간 추가, 4급은 20시간 추가, 5급은 24시간 추가, 6급은 31시간 추가)하는 것으로 임금협약을 체결하고는 사실상 시간외근무와 관계없이 시간외 근무수당 등으로 일률적으로 3급 이하 직원 1인당 평균 29만 원씩을 지급하였다. 2 지급근거가 없는 중식비 지급으로 편법 임금 인상 국민건강보험법 제27조의 규정에 따르면 공단의 보수 및 회계에 관한 규정은 이사 회의 의결을 거쳐 보건복지부장관의 승인을 얻어 정하도록 규정하고 있고, 중식비는 인건비성 경비이므로 이를 지급하기 위하여는 보수규정에 지급근거를 마련하여 이사회 의결과 보건복지부장관의 승인을 얻어 지급하여야 한다. 그런데도 공단은 보수규정을 개정하지 아니하고, 연말에 불용이 예상 되는 국내여비 등 예산 10억 4,500만 원을 복리후생비로 전용하여 직원 1인당 10만 원 의 중식비를 지급할 수 있도록 보건복지부에 예산전용 신청을 하였다. 그리고는 같은 해 직장노동조합과 1인당 매월 중식비로 2003년 12월에는 10만 원을 지급하고, 2004년부터 매월 13만 원을 지급하는 임금협약을 체결하였다. 이에 대하여 보건복지부는 중식비를 지급하기 위하여는 보수규정의 개정이 필요한 데도 이에 대한 검토없이 같은 해 예산전용을 승인하였다. 그 결과 공단은 보수규정에 지급근거가 없는 중식비를 노조와의 합의만을 근거로 연도말에 불용이 예상되는 예산을 전용하여 인건비를 인상하고 보건복지부는 이를 그대로 승인함으로써 편법으로 인금을 인상하는 결과를 가져왔다. (4) 성과급 예산 승인 부적정 보건복지부는 총인건비의 3%에 상당하는 148억 3,000만 원을 예비 비에 기관운영성과급으로 편성한 2004년도 공단의 예산(안)을 승인하였다. 33) [부록] 3. 관계법령 252쪽 참조

81 기관운영성과급은 경영실적을 향상시키기 위한 것으로 정부투자기관의 경우에는 외부기관인 정부투자기관운영위원회가 당해연도의 경영실적을 그 다음연도에 평가하여 다음연도 예산으로 지급하는 방식으로 운용하고 있다. 그런데도 보건복지부는 성과급의 지급기준, 방법, 시기 등을 구체적으로 정하지 아니하고 단순히 2004년 예산사업을 평가하여 성과급을 지급하되 평가에 관한 내용과 성과급의 지급방법 시기 대상 등의 구체적 기준 및 지급여부를 보건복지부장관의 승인 을 얻어 지급하도록 하여 승인을 하였다. 그 결과 2004년 예산사업에 대한 당해연도 평가는 현실적으로 어려워 실질적으로 집행되기 어려운 예산을 승인하였고, 이러한 평가없이 이를 지급할 경우 인건비만 인상 되어 전년 대비 총인건비 증가율이 실제로는 8.6%(본예산에 편성된 인건비 증가율 5.6% +예비비에 편성된 인건비 증가율 3.0%)에 달하게 되는 결과를 가져오게 된다. 원인 공단의 조직 인력 예산 운용에 대하여 국회 등의 외부 통제시스템이 미흡한 데 기인한 것으로 판단된다. 결론 조직 운영 농어촌에 있는 소규모 지사의 경우 조직 운영의 효율성이 떨어지고 교통 통신의 발달로 민원인의 지사 접근성에 큰 불편을 가져오지 않을 것으로 예상되는데도 행정구역이 인접한 일부 지사를 적극적으로 통 폐합하지 않고 시 군 구마다 거의 1개 지사씩을 설치, 운영하는 것은 불합리하고, 1급지 지사 설치기준인 가입자 수를 낮추어 1급지 지사를 늘려 3급 이상 관리직의 정원을 늘리고, 실무 인력인 5 6급 정원을 감축하는 것은 조직운영의 비효율성을 가져오고 있다. 인력 운영 5급 장기근속자의 인사적체를 해소하기 위하여 가입자의 건강증진사업 강화 명목으로

82 실무인력인 5 6급 정원을 줄이고 그만큼 4급 이상 정원을 늘림으로써 5 6급보다 4급 이상 정원이 더 많은 기형적 직급별 정원구조가 고착되도록 정원을 운영하고 있으며, 노동조합 전임자 수를 정부기준보다 많이 두어 인건비 부담을 가중시키고 전보인사에 있어 노동조합과의 사전협의 대상자를 과도하게 인정한 것은 인력의 효율적인 배치를 어렵게 할 염려가 있다. 예산 운용 노사간의 임금협약은 통상임금의 금액 등 전체 직원에 적용되는 일반적인 근로조건에 대하여 이루어져야 하는데도 시간외근무수당을 임금인상의 방법으로 하여 실제 시간 외근무와 관계없이 법률상 시간외근무를 할 수 없는 직원을 제외한 직원들에 대하여 일률적으로 시간외근무수당 명목으로 1인당 29만 원 상당의 임금인상을 한 결과 다음 연도 임금협상 및 단체협약에서 인상된 임금을 지급받지 못한 임신부 등의 직원들에 대하여 출산장려비 등으로 누락된 임금인상분을 지급하고 있고, 중식비는 근로의 제공에 따른 보수로서 보수규정에 따라 지급하여야 하는데도 보수규정에 근거없이 집행하고 있는 중식비 지급은 부적정하고 성과평가에 대한 구체적인 기준도 정하지 아니하고 당해연도에 성과평가도 어려워 당해연도 집행도 곤란한 성과상여금 예산을 편성하여 성과평가없이 이를 집행할 경우 인건비만 인상되는 결과를 가져오게 된다. 따라서 보건복지부장관은 1 국민건강보험공단 조직 운영의 효율성을 높일 수 있도록 지사 설치기준을 재설정하고 농어촌의 소규모 지사와 행정구역이 인접해 있는 중소도시 및 대도시에 있는 일부 지사를 인접 지사와 합리적으로 통 폐합하고(통보), 2 지사조직 슬림화로 줄어들게 되는 관리직을 감축하지 않는 일이 없도록 공단의 직제 규정 승인업무를 철저히 함과 아울러 부터 까지 건강보험 가입자의 건강증진사업 전담조직 신설 명목 등으로 5 6급 정원 1,732명을 4급 이상 정원으로 전환한 것을 원상회복하고 장기근속자의 인사적체는 근속승진제도를 활용 하며(통보),

83 3 2004년도 예산에 성과상여금을 지급하기 위하여 예비비에 총인건비의 3%를 계상 한 성과상여금을 지급하지 않도록 하고(통보), 4 국민건강보험공단 이사장으로 하여금 ᄀ 노조전임자 수를 정부기준에 맞게 운영하고, 인사권을 본질적으로 침해하는 사항은 단체교섭의 대상이 될 수 없다는 노동부의 유권해석을 고려하여 직원 전보인사에 노동조합이 부당하게 간섭하여 효율적인 인력 배치에 지장을 가져오는 일이 없도록 노동조합과의 사전협의 대상자를 필요 최소한으로 운용하며(통보) ᄂ 시간외근무와 관계없이 일률적으로 시간외근무수당을 지급하지 않도록 하며, 중식비를 지급하려면 보수규정에 지급근거를 마련한 후 지급하도록 하여야 한다.(통보) 참고사항 공단의 1급 및 2급 승진 임용과 관련하여 승진임용 심사기구인 중앙승진심사위원회 인사규정에 위배되게 운영할 수 있는 것으로 이사장에게 보고하고, 승진심사 대상 자를 멋대로 선정하여 인사의 공정성과 투명성을 훼손한 국민건강보험공단 관련자에 대하여는 별도로 문책요구함. 공단의 2004 회계연도 총인건비 예산을 승인하면서 공단과 국민연금관리공단의 보수 수준을 비슷하게 하기 위하여 총인건비 증가율을 정부의 임금인상 가이드라인인 3.0%를 초과한 전년 대비 5.6%로 조정 증액한 보건복지부에 대하여 별도로 주의를 촉구함. 공단 인사규정상 당연퇴직에 해당하는 10명이 직원신분을 유지하며 계속 근무하고 있어 이들을 당연퇴직시키도록 국민건강보험공단 이사장에게 별도로 시정요구함

84 제2절 보장 구조 감사초점 이 절의 감사초점은 다음과 같다. 초 점 (2-1) 국민건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 적절히 수행하고 있는가 총 진료비의 구성 보험급여 적용대상 보험급여 제외대상 보험자부담 (A) 환자 일부부담(B) 환자 100/100 부담(C) 법정 비급여(D) 임의 비급여(E) 총 진료비(A+B+C+D+E) : 요양기관에서 제공한 의료서비스의 총 금액 진료비(A+B) : 요양기관에서 제공한 의료서비스 중 건강보험이 일부를 부담하는 의료서비스 금액으로서, 요양기관은 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다.)에 진료비를 청구하고 공단은 보험자부담분(A)만 지불 - 진료비 중 보험자와 환자의 부담률은 각각 71%(보험자)와 29%(환자)임.(2003년 기준) 환자 100/100부담 : 보험급여 적용대상으로 의료수가는 산출하나 그 비용을 환자가 전부 부담하여 공단에는 미청구(각종 수술 후 통증관리를 위한 통증자가조절주사 등) 34) 법정비급여 : MRI나 초음파 영상 등과 같이 요양기관에서 임의로 가격 결정 임의비급여 : 보건복지부가 인정하지 아니한 의료행위 습관성 유산자 에 대한 DNA-chip' 검사 등 본인부담금액(B+C+D+E) : 총 진료비(A+B+C+D+E) 중 환자 본인이 의료기관에 지불하는 금액으로서, 보건복지부에서는 총 진료비 중 본인부담금액이 어느 정도 수준인지도 미파악 34) 국민건강보험법시행규칙 제10조 [별표 5] 요양급여비용의 부담 제1호 아목 (1)항

85 주요국가의 보험료율과 보험급여율 우리나라는 다른 나라에 비하여 총 진료비 중 환자의 본인부담률이 48%로 지나치게 높아 건강보험이 사회보장기능을 제대로 수행하지 못한다는 비난을 받고 있다. [표 20] 주요 국가의 보험료율과 보험급여율( 02년 기준) 국 가 한 국 일 본 프랑스 독 일 벨기에 네덜란드 보험료율(%) 보험급여율(%) 본인부담률(%) * 자료 : 보건복지부(OECD Health Data 2003 인용) 판단기준 국민건강보험은 보험급여가 되지 않는 비급여 범위가 광범위하여 국민이 예기치 않았던 과다한 의료비 지출로 인한 재정적 위기로부터 보호받지 못한다는 비난을 받고 있다. 그런데도 비급여의 규모나 상병별 비급여율 등이 어느 정도 수준인지를 파악하여 보험급여 확대나 보험료 인상 등 보험정책 전반에 필요한 기초자료로 활용하여야 하나 이에 대한 관리가 이루어지지 않고 있고, 건강보험 급여비의 대부분을 중증 질환자 보다는 경증 질환자에 지출하고 있어 보장성이 더욱 취약해지는 문제점을 낳고 있다. 따라서 위 감사초점에 대한 판단기준을 비급여 등 본인이 부담하는 진료비 규모를 파악하여 보험급여 확대 등을 위한 정책자료로 활용함과 동시에 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 관리하여야 하고, 질환 정도에 따른 본인부담률을 조정하는 등의 방안을 강구하여 건강보험의 보장성을 강화하여야 한다. 로 설정하였다. 나타난 실태와 문제점 (1) 국민건강보험의 사회보장기능 미흡 국민건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 수행하기 위해서는 예기치 않았던 과도한 의료비 지출로 인한 재정적 위기로부터 개인을 보호하는 것이 필요하다. 그러나 국민건강보험은 보험급여가 되지 않는 비급여의 범위가 광범위하여 총 진료비 중 환자본인이 부담 35) 하는 비율이 매우 높다. 35) 2002년 기준으로 총 진료비 중 환자 본인부담률을 48%로 추정

86 따라서 국민건강보험에서 지불되지 않는 부분(비급여 등)의 규모는 국민의 총 진료비 부담수준의 파악과 더불어 건강보험 급여 범위 확대를 위한 재정추계나 요양급여비용 산출 및 보험료 책정 등의 보험정책 전반에 대한 기초 자료를 제공한다는 측면에서 중요하다. 그런데도 보건복지부는 환자의 높은 본인부담률 때문에 가계파탄 등의 사회적 문제가 발생하고 있어 사회보험으로서의 기능을 제대로 수행하지 못한다는 비난을 끊임 없이 받고 있으면서도 총 진료비 중에서 비급여 범위 등 환자가 부담하는 금액이 어느 정도 수준인지도 체계적으로 파악하여 관리하고 있지 않다. 2003년 10월 아버지가 "경추탈골증후군"이라는 희귀병을 앓고 있는 딸의 치료비를 위해 집 까지 처분하고도 가족의 수입으로 거액의 치료비를 감당하지 못해 인공호흡기를 뽑아 딸을 숨지게 하는 사례 발생 또한, 건강보험에서 환자본인에게 비용을 분담시키는 것은 부담하는 비용이 전혀 없을 경우 의료서비스에 대한 과잉 수요를 가져와 보건의료지출을 증가시킬 수 있는 도덕적 해이(Moral Hazard)가 발생되므로, 의료소비자의 비용의식을 고취시켜 불필요한 의료 서비스 이용을 줄이기 위한 것이나 그렇다고 지나친 비용부담은 저소득층 등 취약계층의 의료이용의 접근성이 떨어지고 위험분산 기능을 상실하는 문제점이 발생된다. 그러므로 한정된 보험재정 안에서 건강보험의 보장성을 확대하기 위해서는 취약계층의 의료접근이 가능한 범위에서 감기 등 가벼운 질환의 본인부담률은 높이고, 가계 부담이 큰 질환의 부담률은 낮추는 등의 방안을 마련하는 것이 합리적이다. 그러나 [표 21]과 같이 일본, 영국 등 대부분의 국가가 환자 부담이 상대적으로 적은 외래보다는 환자 부담이 큰 입원에 보험재정 지출을 많이 하고 있는 반면, 국민건강 보험은 입원보다는 외래에 보험재정을 지출하는 비율이 훨씬 높아 고액 중증 질환에 대한 보장이 취약한 실정이다. [표 21] 주요 국가의 보험재정지출 구성비 (단위 : %) 구분 우리나라 일본 영국 미국 프랑스 이탈리아 입원 외래 * 자료 : OECD Health Data 년의 경우 감기 관련 상병의 보험부담액(1조 5,456억 원, 보험부담률 66.2%)이 암 부담액(보험자부담 6,643억 원, 보험부담률 48%)의 2.3배에 달하고 있다

87 (2) 100분의 100 본인부담 및 비급여 항목 미관리 1 100분의 100 본인부담항목 2000년 7월 국민건강보험법 시행과 함께 건강보험급여원리에 부합되는 사항을 요양 급여대상으로 규정하여야 하나, 보험재정에 상당한 부담을 초래하거나 대체가능하고 비용 효과적인 측면에서 상대적으로 고가인 의료행위 약제 치료재료는 향후 재정상황에 맞게 보험급여를 확대하기 위하여 일시적으로 환자 본인이 요양급여비용의 전부(100분의 100)를 부담하도록 하는 제도(이하 100/100 본인부담항목 이라 한다.)를 도입하였다. 그러므로 100/100 본인부담항목을 향후 본인 일부부담항목으로 전환하기 위해서는 요양기관에서 청구하는 요양급여비용 청구명세서 36) 에 100/100 본인부담항목도 포함하 도록 하여 본인 일부부담 항목으로 전환하는데 소요될 비용을 파악하고, 요양기관에서 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 및 약제 급여 비급여 목록 및 급여 상한 금액표 (보건복지부 고시) 등에서 정한 요양급여비용 이상을 받지 않도록 관리하여 국민에게 의료비 부담이 가중되지 않도록 하여야 한다. 그런데도 보건복지부는 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 사유로 요양급여 비용 청구명세서에 100/100 본인부담항목을 포함하도록 의무화하지 않아 [별표 5] 100/100 본인부담항목 과다징수 현황 37) 과 같이 요양기관이 임의로 정하여진 진료비 (상대가치점수 환산지수)보다 과다하게 받고 있는데도 건강보험심사평가원(이하 심평원 이라 한다.) 심사에서 제외되어 이를 확인하지 않음에 따라 의료소비자를 보호하지 못하고 있을 뿐만 아니라 앞으로 이 중 일부를 건강보험 부담항목으로 전환하게 될 때 그 금액이 어느 정도 소요될 것인지 조차도 파악할 수 없는 실정이다. 2 비급여 항목 보건복지부는 국민건강보험법 제39조 제3항 38) 의 규정에 따라 국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙 (제정 , 보건복지부령 제158호) 제9조 제1항 별표 2 39) 에 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 비급여 대상 이라 한다.)을 규정하면서 초음파 영상, 자기공명영상(MRI) 등과 같이 치료에 직접 관계가 있는 행위이나 보험재정에 상 당한 부담을 초래하는 경우, 대체가능하고 비용효과적인 측면에서 고가인 경우 등에 대하 여는 상대가치점수를 결정 40), 고시하는데 많은 시간이 소요되고, 요양기관의 행정적 경제적 36) 요양기관이 보험급여 항목에 대한 진료 등의 행위를 하고, 공단에 요양급여비용을 청구하기 위하여 심평원에 제출하는 것으로 요양기관 현황, 수진자 현황, 입원 현황, 진료 내용 및 투약 현황 등을 기입하도록 되어 있으며, 심평원은 이를 근거로 심사하여 심사결과를 요양기관과 공단에 통보함. 37) [부록] 1. 별표 201쪽 참조 38) [부록] 3. 관계법령 222쪽 참조 39) [부록] 3. 관계법령 261,263쪽 참조 40) 100/100은 상대가치점수가 있어 진료비가 정해져 있으나, 비급여 행위는 상대가치점수가 없어 요 양기관에서 임의로 진료비를 결정함

88 충격을 완화한다는 사유로 까지 한시적 비급여 대상 으로 정하고는 보험 재정이 어렵다는 사유로 2회에 걸쳐 시행시기를 연기하여 현재는 (단, 초음파 영상은 )까지로 연기 41) 하였다. 그러나 의료행위에 대한 선택권이 의료공급자에게 있고, 상대적 고가인 비급여 의료 행위를 하면서 의료소비자에게 비급여 항목임을 고지할 의무가 없으며, 이러한 의료 행위에 대한 가격을 요양기관이 임의로 고가로 정하여도 의료소비자는 이를 그대로 부 담 42) 하여야 하는 점을 고려할 때 치료를 목적으로 하는 비급여 항목 43) 에 대하여는 조 속히 상대가치점수를 결정하여, 100/100 본인부담항목이나 일부 본인부담항목으로 전환함으로써 의료소비자를 보호하고 이와 함께 향후 재정여건을 고려한 급여 확대 44) 정책 자료로도 활용할 수 있도록 하여야 한다. 그런데도 위 관서는 보험재정이 어렵다는 사유로 급여 전환을 계속 연기하면서 상대 가치점수도 결정하지 아니하고 비급여 항목으로 그대로 두고 있다. 그 결과 [표 22]와 같이 국민건강보험법에 규정된 한시적 비급여 대상인 자기공명 영상(MRI)이나 초음파영상에 대한 수가(비급여 항목으로 의료기관이 임의로 정할 수 있는 수가를 관행수가 라 함)는 자동차보험이나 산재보험 환자보다 최대 24만 원(MRI 복부, 종합전문병원간 비교임)을 더 부담하는 결과가 초래되고 있다. 초음파 MRI 구분 [표 22] 비급여 항목의 수가 비교 현황 자동차보험수가 산재보험수가 1) 관행수가 2) (단위 : 원) 종합전문 종합병원 병원 의원 병원 병원 복부 50,000 47,000 43,000 41, , ,000 흉부 60,000 47,000 43,000 41, , ,000 두부 350, , , , , ,000 복부 350, , , , , ,000 주) 1. 자동차보험수가와 산재보험수가는 각각 건설교통부장관과 노동부장관이 고시한 금액임. 2. 의료법 제37조의 규정에 따라 의료기관이 시 도지사에게 신고한 금액으로 실제 금액과 차이가 있을 수 있음 41) [부록] 3. 관계법령 265,266쪽 참조 42) 환산지수를 위한 연구용역에서 경영수지분석에 의한 환산지수가 원가분석에 의한 환산지수에 비하여 낮게 나오는 것은 비급여 행위로 인한 수익률이 높기 때문임. 또한, 우리나라의 의료비 본인부담률은(2002년 기준)은 비급여를 포함하지 않을 경우 28.9%이나, 비급여를 포함할 경우 48%에 이르는 것으로 추정하고 있음.(정확한 비율은 파악 곤란) 43) 한시적 비급여 항목과 이후 신의료기술 결정하면서 비급여로 지정된 항목 등 290여 항목이 있음. 44) 비용효과적 측면에서 비효율적인 항목을 보험급여로 전환할 경우에는 소비자의 부담 증가 및 보험 재정을 악화시킬 수 있으므로 사용기준을 명확히 하여 반드시 필요한 경우에만 사용하도록 하고, 이에 대한 심사를 강화하여야 함

89 게다가 비급여 항목은 전혀 관리를 하지 않음으로써 비급여 항목이 전체 의료행위 에서 차지하는 비중을 정확히 알지 못하여 신뢰성 있는 상대가치점수와 환산지수의 산정 45) 이 어렵고, 비급여 항목의 급여 전환에 소요될 비용도 추계하기 곤란한 실정이다. 원인 국민건강보험을 짧은 기간동안 전 국민에게 적용하기 위하여 저부담 - 저급여 의 틀을 유지하다 보니 고액진료비에 대한 보장을 충분히 하기 곤란하였을 뿐만 아니라 보험정책을 수행하는 보건복지부에서도 환자가 전액 부담하는 100/100 본인부담항목 이나 비급여 항목은 보험급여를 하지 않는다는 사유로 관리하지 않았기 때문이다. 결론 국민건강보험은 총 진료비 중 보험자가 부담하지 않는 비중이 높아 국민에게 과도한 의료비 부담을 주고 있는데도 그 규모가 어느 정도인지, 상병별 본인부담이 어느 정도 인지 등도 제대로 파악하지 못하고 있어 보장성 확대를 위한 정책을 수행하는데 제약이 따르고 있다. 따라서 보건복지부장관은 1 비급여 항목 등 본인이 실제로 부담하는 총진료비의 규모를 주기적으로 파악하여 보험급여 확대나 보험료 책정 등을 위한 정책자료로 활용하며, 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 취약계층의 의료접근을 제한하지 않는 범위 내에서 가벼운 질환 에 대한 본인부담률을 높이고, 중증 고액 질환자의 본인부담률을 낮추는 등 건강보험의 보장성을 강화하고(통보), 2 100/100 본인부담항목에 대하여도 건강보험심사평가원에서 심사할 수 있도록 요양급여비용 청구명세서에 포함하여 청구하도록 하고, 치료를 목적으로 하여 보험을 적용할 필요가 있는 비급여 항목은 최소한 100/100 본인부담항목으로 전환하여 상대 가치점수를 결정하는 등으로 보험가입자의 과중한 진료비 부담을 경감하도록 하여야 한다.(통보) 45) 자세한 내용은 초점 3-2(진료비 지불체계)에서 설명함

90 < 참고사항 > 감사원은 국민건강보험 운영실태 감사기간 중 건강보험의 보장성이 어느 정도인 지를 확인하여 하기 위하여 보건복지부 및 국민건강보험공단 건강보험연구센터와 함께 415개 병 의원을 표본으로 정하고, 국민건강보험 환자의 진료비 본인부담 실태 를 조사하였다. 다음은 조사내용을 요약 46) 한 것이다. 1. 조사 배경 우리나라 건강보험제도는 저보험료-저급여 체계로서 낮은 보장성이 계속 문제점 등으로 제기되어 왔으나, 건강보험에서 부담하지 않는 법정비급여와 임의비급여 등이 포함된 본인부담액 규모에 관한 정확한 통계자료를 작성하지 못하고 있는 실정이었다. 2. 조사일정 : 건강보험 환자의 본인부담 진료비 실태조사를 위한 자료제출을 415개 요양기관에 요청 ~ : 자료 입력 ~ : 자료 분석 3. 조사 범위 건강보험 환자의 본인부담에 대하여 - 본인부담 규모의 연도별 추이 - 요양기관종별(병/의원급) 본인부담 규모 - 진료형태별(입원/외래) 본인부담 규모 등 4. 조사대상 및 방법 건강보험 환자를 대상으로 함. 건강진단, 성형수술, 보철 등 비급여만을 위해 의료기관을 이용한 비보험환자 및 일반환자는 조사대상에서 제외. 단, 건강보험진료과정 중 비급여항목이 포함된 경우는 조사에 포함. 분석대상 요양기관 선정은 요양기관종별 임의무작위 층화표본추출법(추출률은 요양기관 종별 표본 수를 고려하여 차등적용)을 사용 46) 자세한 내용은 부록 4. 국민건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 참조

91 - 표본기관 수는 415개로서 이 중 82.1% 상당인 340개 기관에서 자료를 제출하고, 자료를 제출한 기관 중 자료의 내용이 부실하거나 사용할 수 없는 형태의 자료를 제출한 기관을 제외한 186개 기관을 선정하여 자료 분석 종별 모집단 수(A) 분석에 사용된 요양기관의 수 (단위: 개소, %) 표본기관수 자료제출기관수 분석기관수 기관수(B) 추출률 (B/A*100) 기관수(C) 제출률 (C/B*100) 기관수(D) 비율 (D/B*100) 계 58, 종합전문 종합병원 1, 병원 의원 23, 치과병원 치과의원 8, 한방병원 한의원 6, 약국 19, 요양기관에서 제출한 자료의 검증을 위해 2004년 분석대상 입원환자 중 10%를 무작 위추출, 전화면접조사 5. 조사결과 보험자부담률은 01년 59.1%, 02년 59.1%, 03년 55.8%, 04년 56.4%로 나타남. 02년부터 비급여 진료비의 증가로 건강보험 급여비율 하향추세 본인부담률의 연도별 추이 (단위:%) 연도 보험자 부담 환자 본인 부담 계 일부부담 전액본인부담 비급여진료비 주) 본인부담률의 연도별 추이를 파악하기 위해서는 동일한 기관을 대상으로 파악하는 것이 바람직하지만 5년간의 자료를 모두 제출한 기관은 23개소에 불과하여 근접 한 3년 자료의 평균으로 추정하여 연도별 추이를 파악함

92 2004년의 경우 - 종합전문병원의 본인부담률은 56.2%, 종합병원은 48.3%, 병원은 48.4%, 의원 32.5%로 규모가 커질수록 본인부담의 크기도 커짐. - 입원에서의 본인부담률은 45.1%, 외래는 43.1%이나, 입원에서는 본인부담의 약 절반 이상이 비급여 진료비이고, 외래에서 가장 큰 비중을 차지하는 것은 법정본인부담금임. - 입원의 비급여 중 가장 큰 비중은 병실료 차액 및 식대로 전체 비급여의 44.2% 차지. - 외래는 초음파진료비가 전체 비급여의 약 1/3 차지하고, 초음파진료비는 입원과 외래 모두 지속적인 증가를 나타냄. 6. 조사의 제한점 및 향후 개선 방안 본 조사는 건강보험환자가 의료서비스를 받을 때 환자본인이 실제로 부담하는 규모를 파악하기 위하여 정부에서 실시한 최초의 조사라는 데 큰 의의가 있음. 그러나 요양기관으로부터 제출받은 영수증 내역자료를 토대로 조사를 실시함에 따라 다음과 같은 제한점이 있을 수 있음. - 최종 분석에 포함된 요양기관의 수가 최초 표본의 비율과 정확히 일치하지 않음으로 인해 표본오류가 생길 수 있음. - 비급여 항목에 대한 정확한 자료조사 곤란. - 임의비급여 부분에 대해서는 요양기관이 임의로 자료를 누락시키거나 사실과 다른 자 료를 생성할 가능성을 원천적으로 제거하지 못함. 다만, 전화설문을 통한 추적조사를 실시한 결과는 일정부분 자료의 신뢰성을 보여주고 있음. - 본 조사는 건강보험 환자들만을 대상으로 한 것으로서 일반환자 및 비급여환자는 제외되어 있으므로 병원 전체의 비급여 수익과는 크게 차이가 있음. 향후 정기적인 조사를 통해 본인부담률의 추이를 파악하여 보장성확대의 기초자료로 뿐만 아니라 건강보험 수가 및 보험료 책정 등 건강보험정책 자료로 활용할 필요가 있음. 7. 중증환자의 진료비 부담사례(입원환자들의 본인부담 수준) 중증환자들이 실제로 부담하게 되는 비용의 규모와 부담의 정도를 파악하기 위하여 2004년 3월에 요양기관에서 퇴원한 1,922명을 대상으로 본인부담에 대한 인식도를 조사하였고, 일부 암환자를 대상으로 본인부담의 실태에 대한 사례조사를 실시하였음

93 - 현재의 총 진료비 중 본인부담 진료비의 수준에 대해서 조사 대상자의 57.1%가 본 인부담 수준이 높다고 인식하고 있음 매우높다 약간높다 적당하다 약간 저렴하다 매우 저렴하다 - 본인부담의 적정수준에 대해서는 31.9% 정도로 생각하고 있음. - 비급여 진료항목들 중에서 보험급여가 필요하다고 생각되는 항목들은 MRI(46.6%), 병실료차액(8.4%), 검사료(6.9%), 식대(5.3%), 초음파검사료(5.2%) 순이었음. - 입원환자들은 현재의 본인부담수준이 과도하다고 생각하고 있음. 실제 2명의 암환자를 대상으로 사례조사 실시 <사례 1> 61세인 ㅇㅇㅇ는 폐암으로 병원에 39일간 입원(수술은 하지 않고 항암치료 후 퇴원). 본인부담 진료비는 총 진료비 16,574,005원의 64.4%인 10,676,780원임. 총 진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비율이 53.5%인 8,851,794원임. 구 분 금액 총 진료비 중 비율 총 진료비 16,574, 본인 부담금 공단부담금 5,897, 계 10,676, 법정본인부담금 1,806, 전액본인부담금 18, 비급여진료비 8,851, 노령으로 수입이 없으나 주택을 소유하고 있어 의료급여 대상자에서 제외되었고, 자식들의 도움으로 생계유지 중이며 진료비는 자식들의 도움과 빚으로 조달. <사례 2> 60세인 ㅇㅇㅇ는 췌장암으로 병원에 52일간 입원(수술) 본인부담 진료비는 총 진료비 21,584,787원의 56.1%인 12,099,292원임

94 총 진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비율이 41.4%인 8,932,754원임. 본인 부담금 구분 금액 총진료비 중 비율 총진료비 21,584, 공단부담금 9,485, 계 12,099, 법정본인부담금 2,855, 전액본인부담금 310, 비급여진료비 8,932, 노령으로 수입이 없으나 주택을 소유하고 있어 의료급여 대상자에서 제외되었고, 진료비중 50% 정도는 카드, 사채 등으로 조달. 본인부담 진료비중 비급여 진료비가 큰 부분을 차지하고, 법정 본인부담금은 극히 일 부분으로 본인부담금상한제 47) 를 적용받더라도 비급여 진료비로 인해 실효성이 떨어짐. 47) 건강보험 적용 본인부담액이 6개월간 300만 원이 넘지 않도록 하는 제도( 시행)

95 제3절 수입 지출 구조 이 절에서는 건강보험재정의 보험료 등의 수입부분과 보험수가 등의 지출 구조와 관련된 3개의 세부초점을 설정하였으며, 세부초점별 감사결과는 다음과 같다. 초 점 (3-1) 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 보험료의 성격 48) 법적 성격 사회보험의 목적은 국민의 질병 등 생활에 위협을 가져오는 사고에 대비하여 보험 을 제공하고 보험가입자간의 소득재분배 효과를 거두고자 하는 것이며 이러한 목적은 동일 위험집단에 속한 구성원에게 법률로써 가입을 강제하고 소득재분배를 하기에 적합한 방식으로 보험료를 부과함으로써 달성될 수 있다. 이러한 사회보험료란 피보험자 또는 그 사용자가 보험자의 보험급여를 위한 재정을 충당할 목적으로 법률에 근거하여 납부하는 공과금으로 사회보험의 주된 재원이며, 세금에 의한 국가의 지원은 단지 보충적으로 사회보험재정의 보조적인 역할을 수행한다. 사회보험료는 특정의 반대급부 없이 금전납부의무를 부담하는 세금과 달리 반대급부 인 보험급여를 전제로 하고 있으며, 한편으로 급여혜택을 받지 못하는 제3자인 사용자 에게도 보험료 납부의무가 부과된다는 점에서 수익자부담금과도 그 성격을 달리한다. 사회보험료 형성의 원칙 사회보험료를 형성하는 2가지 중요한 원리는 보험의 원칙 과 사회연대의 원칙 이다. 보험의 원칙이란 보험료와 보험급여간의 등가원칙을 말하며 등가성의 원칙이라고도 한다. 사회보험은 사보험과 달리 각 피보험자에 대한 개별등가원칙이 적용되는 것은 아니지만 사회보험 역시 보험료를 주된 재원으로 하는 보험의 성격을 가지고 있기 때문에 보험자의 전체적 재정과 관련하여 보험자의 보험료 수입이 보험급여를 포함한 전체 지출을 충당할 수 있도록 개인의 보험료가 산정되어야 한다. 한편 사회보험은 사회국가원리를 실현하기 위한 중요한 수단이라는 점에서 사회연대의 원칙은 국민들에게 최소한의 인간다운 생활을 보장해야 할 국가의 의무를 부과하는 사회 국가원리에서 나온다. 보험료의 형성에 있어서 사회연대의 원칙은 보험료와 보험급여 48) 헌법재판소의 결정문(99헌마289, )을 참고하여 정리한 것임

96 사이의 개별적 등가성의 원칙에 수정을 가하는 원리일 뿐만 아니라 사회보험체계 안에 서의 소득의 재분배를 정당화하는 근거이며 보험의 급여수혜자가 아닌 제3자인 사용자 의 보험료 납부의무를 정당화하는 근거이기도 하다. 보험료 부과체계 직장가입자의 보험료는 표준보수월액에 일정한 보험료율을 곱하여 산정되며, 지역 가입자의 보험료는 세대별로 지역가입자의 소득 재산 자동차 생활수준 및 경제활동참가율의 등급별 점수를 합산하여 산정한 부과표준소득의 등급별 적용 점수에 점수 당 금액을 곱하여 산정된다. [표 23] 직장 지역 보험료 부과기준 구 분 직 장 지 역 보험료 산정 표준보수월액 보험료율(4.21%) 적용 점수 점수 당 금액(123.6원) 부과기준 (소득의 개념) 근로의 제공으로 받는 모든 근로소득(비과세근로소득 제외) 소득 재산 생활수준 등을 점수로 산정 합산 부담능력평가 절대평가 상대평가 특 징 단일부과요소에 의한 정률비례 복합부과요소에 의한 차등비례 [표 24] 지역보험료 부과 모형 소득금액 500만 원 이하, 무자료세대 세대 당 보험료 적용 점수 적용 점수 당 금액 소득금액 500만 원 초과세대 세대 당 보험료 적용 점수 경제활동 등(점수) 재산(점수) 자동차(점수) 소득(점수) 재산(점수) 자동차(점수) 30등급 50등급 7등급 70등급 50등급 7등급 성 연령 부동산 차종, 배기량, 종합소득 부동산 차종, 배기량, 재산, 자동차 등 전, 월세 사용연수 농업소득 전, 월세 사용연수 직장가입자에 대한 보험료율은 2000년 12월까지 사업장근로자와 공무원 사립학교 교직원에게 다르게 적용되었으나 2001년 1월부터 단일화 되었고, 지역가입자의 보험료는

97 2001년 12월까지 소득(과세소득 평가소득)보험료와 재산보험료, 자동차보험료를 합산하여 부과하였으나 2002년 1월부터 부과표준소득의 등급별 적용 점수에 점수 당 금액을 곱하여 부과하고 있다. [표 25] 보험료율과 적용 점수 당 금액 변동 현황 시행일 직장가입자 지역가입자 보험료율(%) 증가율(%) 점수 당 금액(원) 증가율(%) * 자료 : 보건복지부 [표 26] 세대 당 월평균 보험료 부담현황 2004년 3월 보험료 기준 (단위 : 원) 직 장 구 분 평균 보험료 최저보험료 최고보험료 지 역 46,852 4,320 1,359,600 소 계 89,295 근로자 83,318 공 교 119,981 * 자료 : 국민건강보험공단 주) 직장보험료는 사용자 부담분 포함 11,780 2,138,680 건강보험 재정통합과 이와 관련된 헌법재판소 결정 건강보험 재정통합이란 직장가입자와 지역가입자의 보험재정을 통합하여 운영하는 것을 말하고, 제정된 국민건강보험법은 직장 및 지역 가입자의 재정통합과 소득 단일기준(직장가입자의 경우 표준보수월액, 지역가입자의 경우 표준소득월액)에 의한 보험료 부과를 규정하였다. 그러나 위 법이 개정되어 재정통합이 까지 유예되고 지역가입자의 보험료 부과기준이 표준소득월액에서 소득 재산 생활수준 직업 경제활동참 가율 등을 참작한 부과표준소득으로 변경되었으며, 49) 또 법이 개정되어 49) 제정 국민건강보험법은 부터 시행하는 것으로 규정되어 있었으나 법이 시행되기 전에 지역가입자의 부과기준이 변경되어 표준소득월액에 의한 지역보험료 부과규정은 시행되지 못하였음

98 재정통합은 까지 유예되었고, 직장가입자와 지역가입자간 이원화된 보험료 부과체계를 유지한 채 부터 재정통합이 이루어졌다. 헌법재판소에서는 건강보험 재정통합이 헌법상의 평등권을 침해한다는 사유로 제기된 헌법소원에 대한 결정문(99헌마289, )에서 직장가입자와 지역가입자 사이의 보험료 납부의무의 관철 에 있어서의 본질적인 차이가 현존하는 상황에서 직장 지역가입자의 재정을 통합하여 보험료를 부담시키는 경우에는 가입자간 보험료부담의 형평이 이루어지지 않고 지역가입자가 부담해야 할 보험료의 일부분을 직장가입자가 부담해야 할 가능성이 있다. 따라서 직장가입자와 지역가입자간의 보험료부담의 평등이 보장되지 않는 한 의료보험의 재정 통합은 헌법적으로 허용되지 아니한다. 소득파악률과 소득형태에서 현저한 차이가 나는 양 집단을 단일보험자의 관리하에 통합하는 경우에 지역가입자에 대한 소득파악이나 또는 합리적 이고 신뢰할 만한 기준에 의한 객관적인 소득추정이 이루어질 때까지 보험료부담의 형평성은 직장가입자와 지역가입자의 양 집단에 대하여 전체 보험료를 형평에 맞게 분담시킴으로써 실현 될 수 있을 것이다. 라고 판시하였음. 피부양자 제도 보험료를 부담하지 않는 자에게 건강보험 수급권리를 부여하는 피부양자 제도는 당초 일정규모 이상의 고용사업장을 적용대상으로 하여 출발한 건강보험제도에서 제도권 밖의 국민에 대해 가능한 한 건강보험의 혜택을 부여할 목적으로 건강보험이 처음으로 도입된 1977년 7월부터 시행되었으며 직장가입자에 대해서만 적용되고 있다. 피부양자로 인정받기 위해서는 직장가입자의 배우자 직계존속(배우자의 직계존속 포함) 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자 형제자매 중 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없어야 하는 등 신분요건과 부양요건, 소득요 건을 모두 갖추어야 하며, 현재 피부양자 수는 16,083,836명에 이르고 있다. [표 27] 직장가입자 및 피부양자 현황( 현재) (단위 : 명) 직장 전체 적용인구 직장가입자(A) 피부양자(B) 부양률(B/A) 25,038,025 8,954,189 16,083, 보험료 징수체계 보험료는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다.)이 가입자가 납부할 보험료 금액을 결정하여 납부의무자에게 납입고지를 하고 납부의무자인 직장가입자의 사용자와 지역 가입자로부터 징수하는 부과징수 방식을 채택하고 있다

99 보험료 납부는 직장가입자의 경우 사용자가 가입자의 보험료를 매월 보수에서 원천 징수하여 납부하고 있으나 지역가입자의 경우 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원 이 연대하여 납부하고 있으며, 2003년까지 최근 3년 동안의 보험료 징수실적은 직장 가입자의 경우 91.6% ~ 91.8%, 지역가입자의 경우 73.3% ~ 75.6% 수준으로 지역가입 자의 보험료 징수율이 낮은 실정이다. [표 28] 직장과 지역의 보험료 징수체계 구분 근로자 직장가입자 공무원 및 사립학교교직원 지역가입자 부담주체 - 근로자 50% - 사용자 50% - 공무원 공무원, 정부 각 50% - 사립학교교직원 교직원 50% 학교경영자 30% 국가 지방자치단체 20% - 세대 구성원인 지역 가입자 징수방법 사용자가 원천징수 납부 기관장 등이 원천징수 납부 월별고지, 개별납부 [표 29] 연도별 보험료 부과 징수 실적 (단위 : 억 원, %) 연 도 구 분 부과액 당년도부과액 전년도이월액 결손처분 등 계 징수액 징수율 계 89,568 15, ,254 86, 지역 37,160 11, ,407 35, 직장 52,408 3, ,847 51, 계 109,276 17, , , 지역 40,558 12, ,950 40, 직장 68,718 4, ,225 67, 계 137,408 19, , , 지역 45,725 12, ,209 43, 직장 91,683 6, ,703 89, * 자료 : 국민건강보험공단 주) 1. 연도별 결산기준 2. 징수액은 과년도 부과액 중 당년도 징수액을 포함

100 판단기준 1 보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되어야 하고 직장가입자와 지역 가입자간 이원화된 보험료 부과체계에서의 보험료 조정은 부과요소별 자연증가요인의 차이와 보험급여비 지출규모를 고려하여 직장가입자와 지역가입자간 보험료 부담의 형평성이 유지되도록 이루어져야 한다. 2 소득이 있어 보험료 부담능력이 있는 자는 피부양자에서 제외하여야 한다. 3 보험료 징수에 소요되는 불필요한 행정비용을 절약하여 건강보험사업의 운영비를 절감할 수 있도록 하여야 한다. 나타난 실태와 문제점 (1) 지역가입자의 보험료 부과체계 등 불합리 국민건강보험법 제62조 제4항 50) 과 제64조 제1항 51) 의 규정에 따르면 지역가입자의 보험료는 지역가입자의 소득 재산 생활수준 직업 경제활동참가율 등을 참작하여 부과표 준소득을 산정하고, 이를 기준으로 부과하도록 되어 있다. 그런데 국민건강보험법시행령 제40조의2 52) 에 부과표준소득을 소득금액이 아닌 점수로 산정하도록 규정하여 위 법 규정과 다르게 지역가입자의 보험료부과기준을 운용하고 있다. 한편 국민연금은 직장가입자와 지역가입자 모두 소득월액에 정률의 보험료율 53) 을 곱하여 연금보험료를 산정하는 방식으로 보험료 부과체계가 단일화되어 있어 건강보험 지역가입자에 대해서도 소득기준 보험료 부과가 가능한지를 검토하기 위해 현재 과세소득자료가 없는 국민연금 지역가입자 6,101세대의 국민연금 신고소득월액과 국민연금 지역가입자가 속한 세대에 부과된 2004년 4월분 건강보험료를 기준으로 추계한 월소득금액을 비교한 결과 [표 30]과 같이 국민연금의 평균 신고소득월액은 93만 원이고 건강보험료로 추계한 평균 월소득금액은 104만 원으로 비슷한 수준으로 나타나 건강보험 지역가입자에 대해서도 국민연금과 같이 소득기준으로 보험료를 부과하는 것이 가능할 것으로 판단된다. 50) [부록] 3. 관계법령 226쪽 참조 51) [부록] 3. 관계법령 227쪽 참조 52) [부록] 3. 관계법령 231쪽 참조 53) 9%(직장가입자는 사용자와 근로자가 각각 50%씩 부담, 지역가입자는 2005년 6월까지 8%)

101 [표 30] 지역가입자 중 과세소득 무자료자의 국민연금과 국민건강보험 월소득 비교 (금액단위 : 백만 원) 구 분 세대수 국민연금 건강보험료기준 신고소득월액 월 소득금액(추계) 차이 세대 당 (만 원) 계(A) 세대 당 (만 원) 계(B) 금액 비율 (C=B-A) (C/B) 합 계 6, , , % 서울 종로구 숭인동 % 대구 중구 남산동 1, , , % 경기 양주시 회천동 1, , , % 충북 보은군 1, , , % * 자료 : 국민건강보험공단, 국민연금관리공단 주) 현재 국민연금 지역가입자 중 과세소득 무자료자(납부예외자 제외)로서 건강보험 지역가입 중인 자를 대상으로 작성 2. 건강보험료기준 월소득금액(추계)은 2004년 4월분 세대별 보험료를 직장가입자의 보 험료율(4.21%)로 나누어 산출 또한 부과표준소득을 소득금액이 아닌 점수로 산정하면서 소득 재산의 등급별 점수를 소득이나 재산 금액에 비례하여 정하지 않고 등급별로 다른 비율로 정하고 있어 소득 재산의 등급별 보험료 부과비율을 산출해 본 결과 [표 31]과 같이 연간 소득금액 기준 최저등급의 보험료 부과비율은 9.98%로 최고등급의 3.33%보다 3배가 높고, 재산금액 기준 최저등급의 보험료 부과비율은 2.6%로 최고등급의 0.1%보다 26배가 높게 나타 나는 등 가입자의 소득이나 재산에 따른 부담능력과 다르게 보험료 부과가 이루어지고 있다. 등급 연간소득 (만 원) [표 31] 소득 재산금액 등급별 보험료 및 보험료율 현황 소득기준 보험료 등급별 적용점수 월보험료 (원) 부과비율 (%) 재산금액 (만원) 재산기준 보험료 등급별 적용점수 월보험료 (원) 부과비율 (%) 최저 , , 최고 38,500 8,635 1,067, ,000 1, , 주) 1. 최고등급은 소득의 경우 69등급, 재산의 경우 49등급 적용 2. 소득 및 재산금액은 등급별 구간금액의 중앙값 3. 월보험료는 부과표준소득의 등급별 적용 점수 점수 당 금액(123.6원) 4. 부과비율은 [월보험료/(소득 재산금액/12)] 100 그리고 현행과 같이 직장가입자와 지역가입자간 이원화된 보험료 부과체계에서는 단순히 보험료율을 같은 비율로 인상할 경우 임금변동 등 보험료 부과요소별 자연증가 율의 차이로 인해 보험료 부담이 장기간에 걸쳐 왜곡될 염려가 있으므로 이를 고려하여 보험료 부담의 형평성이 유지될 수 있도록 보험료 조정이 이루어져야 한다

102 그런데 보건복지부는 2002년부터 2004년까지 최근 3년 동안 보험료를 인상하면서 직장가입자의 임금상승 등 부과요소별 자연증가율의 차이를 고려하지 않고 단순히 직장 가입자와 지역가입자의 보험료율을 같은 비율로 인상하였다. 그 결과 [표 25] 및 [표 32]와 같이 2002년의 경우 직장가입자의 보험료율과 지역 가입자의 점수 당 금액을 6.7%씩 같은 비율로 인상하여 세대 당 월평균보험료는 지역 가입자가 7.8% 증가한 반면 직장가입자는 22.1% 증가하였고, 2003년의 경우 역시 8.5%씩 같은 비율로 인상하여 지역가입자의 보험료는 11.1% 증가한 반면 직장가입자 는 26.6% 증가하였으며, 2004년에도 6.75%씩 같은 비율로 인상하여 2004년 말 기준 으로 건강보험재정 누적수지가 [표 33]과 같이 직장가입자의 경우 8,535억 원의 흑자 가 예상되는 반면, 지역가입자의 경우 정부지원금을 포함하여도 9,717억 원의 적자가 예상되는 등 직장가입자의 보험료 부담이 가중되고 있고, 결국 지역가입자가 부담해야 할 보험료의 일부분을 직장가입자가 부담하는 결과를 초래하고 있다. 지 역 [표 32] 세대 당 월평균 보험료 변동현황 (금액 단위 : 원) 구 분 2001년 2002년 2003년 금 액 36,253 39,071 43,390 전년대비 증가율(%) (19.7) 금 액 57,660 70,418 89,162 직 장 전년대비 증가율(%) (54.6) * 자료 : 국민건강보험공단 주) 1. 직장보험료는 사용자 부담분 포함 2. ( )는 2001년 기준 누적 증가율 구 분 수입 [표 33] 연도별 건강보험 재정수지 현황 (금액 단위 : 억 원) 2002년 2003년 2004년 계 지역 직장 계 지역 직장 계 지역 직장 138,903 69,284 69, ,231 74,818 93, ,746 77, ,256 (30,139) (27,723) (2,416) (34,238) (30,654) (3,584) (34,830) (31,385) (3,445) 지출 146,510 70,525 75, ,437 74,370 83, ,005 79,714 93,291 당기수지 7,607 1,241 6,366 10, ,346 13,740 2,224 15,964 누적수지 25,716 7,941 17,775 14,922 7,493 7,429 1,182 9,717 8,535 * 자료 : 보건복지부 주) 1. 자금수지 기준, 2004년은 현재 연도 말 추정치 2. ( )는 정부지원금[국고지원금(보험급여비+공단운영비)+담배부담금]

103 (2) 미성년자에 대한 보험료 부과 징수 부적정 피부양자 제도는 보험료 부담능력이 없는 자에게 보험료 부담 및 납부의무를 지우지 않고 보험급여를 할 때 가입자와 같은 혜택을 주기 위한 제도로서 피부양자가 부담하지 않는 보험료는 결국 가입자 전체의 부담으로 전가된다고 할 수 있으므로 경제적 능력이 있는 자는 피부양자에서 제외시키는 것이 합리적이다. 그런데 국민건강보험법시행규칙 제2조 제1항 54) 및 피부양자인정기준(보건복지부 고시 제 호, ) 제3조 55) 의 규정에 따르면 19세 미만의 미성년자는 개인의 경제적 능력여부에 관계없이 보수 또는 소득이 없는 자로 보아 직장가입자의 피부양자 로 인정하도록 되어 있다. 이에 따라 현재 직장가입자의 피부양자로 되어 있는 19세 미만자의 2002년도 소득세 신고자료를 분석한 결과 서울특별시 서대문구에 사는 만 13세인 (주민등록번호 : )의 경우 임대소득이 3억 7,701만 원에 이르는데도 피부양자로 인정되고 있는 등 [표 34]와 같이 사업소득과 임대소득의 연간 합계액이 500만 원을 초과 56) 하는 246명이 피부양자로 인정되어 보험료를 부담하지 않고 있다. [표 34] 19세 미만 피부양자 중 사업 임대소득 500만 원 초과자 현황 (금액단위 : 만 원) 인원 (명) 소득금액(2002년) 보험료 예상액 재산 합계 사업소득 임대소득 월 보험료 연간 보험료 ,167 60, ,977 5,050,432 3,935 47,219 * 자료 : 국민건강보험공단 (3) 보험료 납입고지제도 불합리 공단은 국민건강보험법 제74조 57) 의 규정에 따라 보험료 납부금액과 납부기한 및 장소를 기재한 보험료 납입고지서를 매월 보험료 납부의무자에게 우편으로 발송하고 있다. 54) [부록] 3. 관계법령 243쪽 참조 55) [부록] 3. 관계법령 271쪽 참조 56) 직장가입자의 배우자 등은 사업소득과 임대소득의 연간 합계액이 500만 원을 초과하는 경우 피부 양자로 인정하지 않고 있어 같은 기준을 적용 57) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조

104 이에 따라 공단은 2004년 4월 보험료 납입고지서 9,082,603건을 기준으로 연간 188억 원 상당을 우편료 등 발송비용으로 사용하고 있다. 그런데 최근 인터넷 사용이 보편화되어 있으므로 인터넷 전자우편 등을 이용한 전자 고지로도 납입고지서의 송달효력이 발생할 수 있도록 법적근거를 마련하여 전자고지가 가능한 가입자에게는 전자고지하도록 운영함으로써 보험료의 우편고지에 소요되는 행정 비용을 절감하고 가입자의 편의를 제고할 필요가 있다. 한편 국세청도 납세고지서의 등기우편 송달에 따른 행정비용의 절감과 납세서비스 개선을 위해 국세기본법 제8조 58) 등에 송달효력이 발생되는 전자송달에 관한 법적근 거를 마련하여 부터 전자고지제도를 시행하고 있다. 공단도 국세청과 같이 보험료를 자동이체하는 가입자(전체 고지건수의 49.8%)에게 전 자고지하는 경우 우편발송비만도 연간 84억 원 상당을 절감할 수 있을 것으로 추정되며, 전자고지제도를 시행할 경우 필요한 비용은 프로그램구입비 등 1억 5,000만 원 정도로 예상되고 있다. (4) 국민건강보험료 징수 누락 공단은 국민건강보험법 제62조 59) 및 제68조 60) 의 규정에 따라 지역가입자와 직장가 입자인 경우에는 그 사용자로부터 국민건강보험료를 징수하고 있다. 국민건강보험법 제5조 제2항 61) 의 규정에 따른 직장가입자의 피부양자가 사업장을 개설하거나 사업장의 근로자가 되어 소득 또는 보수가 발생하게 된 때에는 같은 법 제5조 제3항 62), 같은 법 시행규칙 제2조 63), 피부양자 인정기준 (보건복지부고시 제 호, ) 제2조 64) 의 규정에 따라 직장가입자의 피부양자로 인정되지 아니하므로 이들이 지역가입자에 해당하게 되는 경우에는 이들로부터, 직장가입자에 해당하게 되는 경우에는 그 사용자로부터 각각 징수하여야 한다. 그러나 심평원이 요양기관에 상시 근무하고 있는 것으로 관리하고 있는 의사 약사 11만 6천여 명을 공단의 건강보험가입자 자료와 대사하여 직장가입자의 피부양자로 등재되어 있는 의사 약사 3,194명 중 1,639명의 실제 근무여부를 확인한 결과 병 58) [부록] 3. 관계법령 254쪽 참조 59) [부록] 3. 관계법령 226쪽 참조 60) [부록] 3. 관계법령 227쪽 참조 61) [부록] 3. 관계법령 219쪽 참조 62) [부록] 3. 관계법령 219쪽 참조 63) [부록] 3. 관계법령 243쪽 참조 64) [부록] 3. 관계법령 271쪽 참조

105 원에 근무하는 직원의 피부양자로 등재되어 있는 의사 이 의원에서 부터 상시 근무하고 있으면서도 2004년 5월까지 국민건강보험료 계 401만 원 상당 을 납부하지 않고 있는 등 [별표 6] 건강보험 직장가입자격 취득신고 누락 현황 65) 과 같이 151개 요양기관에서 실제 상시 근무하면서 다른 직장가입자의 피부양자로 등재되 어 있는 의사 약사 158명에 대한 국민건강보험료 1억 4,388만여 원이 납부되지 않고 있 는데도 이를 그대로 두고 있었다. 결론 o 가입자의 보험료는 부담능력에 따라 공평하게 부과되어야 하고 직장과 지역가입자간 이원화된 보험료 부과체계에서는 보험료부담의 형평성이 유지될 수 있도록 보험료 조정이 이루어져야 하는데도 지역가입자의 보험료가 소득 재산이 많은 자에게 유리하도록 부과되고 있거나 직장과 지역가입자간 보험료 부과요소별 자연증가율의 차이 등을 고려하지 않고 보험료율을 동일하게 인상하여 직장가입자의 보험료 부담이 가중되고 있고 o 소득이 있어 보험료 부담능력이 있는 자는 피부양자에서 제외하여 보험료를 부담하 도록 하여야 하는데도 사업소득과 임대소득이 연간 500만 원을 초과하여 경제적 능력이 있는 미성년자를 피부양자로 인정하고 있으며 o 보험료 납입고지에 전자고지 방식을 활용하면 행정비용을 절약할 수 있는데도 이에 관한 법적 근거가 없어 전자고지제도를 실시하지 못하고 있고, o 요양기관에서 실제 상시 근무하면서 다른 직장가입자의 피부양자로 등재되어 있는 의사 약사 158명에 대한 국민건강보험료 1억 4,388만여 원은 징수하지 못하고 있었다. 따라서 보건복지부장관은 1 지역가입자의 보험료 부과기준의 경우 가입자간 보험료부담의 형평성을 제고하기 위하여 단기적으로 적용점수는 소득이나 재산에 비례하여 산정하도록 하고, 장기적 으로는 국민연금 보험료 부과기준이 되는 소득금액을 기준으로 산정하는 등 지역가 입자의 소득파악 정도 등을 고려하여 부과표준소득을 기준으로 보험료를 산정하도록 규정한 국민건강보험법 제62조 제4항과 제64조 제1항의 규정에 맞도록 같은 법 시 행령 제40조의2의 규정을 합리적으로 개정 보완하도록 하며, 보험료율 조정시 직장 가입자의 임금상승률 등 보험료부과요소별 자연증가율을 고려하여 결정하고(통보) 65) [부록] 1. 별표 202쪽 참조

106 2 사업소득과 임대소득의 연간 합계액이 500만 원을 초과하는 미성년자는 피부양자 에서 제외하며(통보) 3 국민건강보험법에 보험료 전자고지의 송달효력에 관한 근거조항을 마련, 운영하여 납입고지서 발송비용을 절감하도록 하고(권고) 4 국민건강보험공단이사장으로 하여금 건강보험료를 납부하지 않은 151개 요양기관 에 대하여 건강보험료 1억 4,388만여 원을 징수결정하도록 하여야 한다.(통보)

107 초 점 (3-2) 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여비 용을 지불하기 위해 정한 기준들이 적정하게 결정되고 있는가 요양급여비용(또는 보험수가 66) ) (1) 개관 1 개념 : 의료공급자인 요양기관이 가입자에게 실시한 의료행위 약제 치료재료 등의 의료서비스에 대한 보상으로 지불받을 비용을 미리 예측할 수 있도록 정한 것이다. 2 연도별 보험급여 대상 진료비 및 지급건수 추이 의약분업 등으로 진료비 및 지급건수가 급증하였고, 2001년 심각한 건강보험재정 위기 이후 보험급여범위의 확대가 이루어지지 않아 환자 본인부담률이 늘어나고 있다. [표 35] 연도별 보험급여 대상 진료비 및 지급건수 추이 (단위 : 만 건, 억 원, %) 진 료 비 구 분 계(F=A+B) 29,603 61,660 99, , , , , ,419 보험자 부담(A) 19,031 39,552 65,845 76,528 87, , , ,551 환자 일부부담(B) 10,572 22,108 33,873 38,688 41,229 49,027 54,071 59,868 보험자 부담률(A/F) 환자 부담률(B/F) 지급건수 14,147 25,458 29,439 33,797 40,441 57,456 60,392 63,210 자료 : 국민건강보험공단 2003년 통계연보 3 지불체계 : 요양기관의 의료서비스에 대한 비용을 지불하는 체계는 다음과 같다. [그림 2] 요양급여비용 지불체계도 1보험료 4결과통보 보험가입자 공 단 심사평가원 5요양급여비용지급 심사 4결과통보 3 환자부담 2의료서비스 3요양급여비용 청구 요양기관 66) 보험수가( 酬 價 ) : 진료행위 가격

108 (2) 요양급여비용 지불제도 변천 과정 우리나라는 의료보험이 처음 도입될 때부터 의료행위에 대한 요양급여 비용 지불제도로 행위별수가제(상대가치제)를 근간으로, 2002년부터 8개(2003년 9월 이후는 7개) 질병군에 대하여 참여를 희망하는 요양기관만을 대상으로 한 질병군별 포괄수가제를 병행하여 사용하고 있다. 행 위 별 수 가 제 [표 36] 요양급여비용 지불제도 변천 과정 제도명 기간 개념 도입배경 장 단점 등 수가 고시제 상대 가치제 질병군별 포괄수가제 ' ~ ' ' ~ ~ 의료행위 하나하나 마다 가격을 정하여 지급 의료행위별 업무량, 자 원의 양, 위험도를 비 교하여 점수화 질병군별로 진료비 총 액을 미리 책정 참여를 희망하는 요양 기관만 적용(선택 적용) 의료보험도입 당시 관행적 의료보수 체계 채택 의료 행위간 불균형 해소 행위별 수가제의 단점인 과잉진료를 방지 질병군별 포괄수가제는 부터 까지 시범사업 실시 및 평가 장점 : 양질의 의료서비스 제공 가능, 신의료기 술 개발 등에 기여 단점 : 과잉진료 초래, 심사업무 과다 장점 : 과잉진료 억제, 심사업무 간편 단점 : 의료의 질 신의료 기술 개발 저하 (3) 현행 요양급여비용(진료비 67) ) 지불제도 특징 가. 상대가치제도 1 도입 목적 : 과거 수가고시제도는 의료행위간 수가 불균형으로 특정 진료과목의 위축을 가져오는 등의 심각한 의료 왜곡이 초래됨에 따라 이를 개선하기 위하여 2001년 1월부터 상대가치제도를 도입하였다. 마취과, 치료방사선과, 해부병리과, 핵의학과, 구강외과, 진단검사의학과, 응급의학과는 낮은 수가로 2010년에는 전공의 수요의 50%를 충족하기 어려울 것으로 예측(전문의 적정수급 추계연구, 한국보건산업진흥원, 2002년 6월) 2 진료비는 다음과 같이 산정된다. 진료비 = 의료행위별 수가 (1 + 요양기관 종별 가산율) 차등지급률 의료행위별 수가 = 상대가치점수 점수 당 단가(환산지수) 요양기관 종별 가산율 : 요양기관 종류별로 가산하여 지급(종합전문병원 30%, 종합 병원 25%, 병원 20%, 의원 15%) 차등지급률 : 의원의 진찰료와 약국의 조제료에 대하여 1인 1일 75건을 기준으로 건수 에 따라 차등, 차감하여 지급 67) 약제비와 치료재료비는 제외

109 3 상대가치점수와 환산지수 가 상대가치점수 : 요양급여(의료행위)에 소요되는 시간 노력 등 업무량, 인력 시설 장비 등 자원의 양, 그리고 요양급여의 위험도를 종합적으로 고려, 의료행위별로 비교 하여 이를 상대적 점수로 나타낸 것으로 이를 산정하는 과정은 아래와 같다.(국민건강 보험법시행령 제24조 제2항 68) ) 의료행위 정의 및 행위 분류(총 9,766개 행위 * ) 상대가치점수 개발 의사업무량 자원의 양 위험도 상대가치점수 종합 및 조정(총 5,013개 행위 ** ) * 1997년 의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치 개발 ( 연구소) 연구용역에서 분류한 행위 수임. ** 기준임. 상대가치점수 : 최저 4.51점(요백혈구시험지 봉검사), 최고 57,108.88점(뇌정위적방사선 수술) 나 환산지수 : 상대가치점수를 화폐단위로 바꾸어 주는 지표로서, 산정방법에 따라 원가분석에 의한 것 또는 경영수지기준 등이 있다. 원가분석에 의한 환산지수 : 진료행위에 소요된 원가를 보상해 주는 수준으로 보험 적용 의료행위에 대한 원가로 산정 경영수지기준 환산지수 : 요양기관이 경영수지 균형을 이루는 수준으로 보험적용 의료 행위에 대한 원가에서 비보험 의료행위에서 발생한 이익을 차감하여 산정 [표 37] 연도별 상대가치점수와 환산지수 현황 연도 상대가치점수가 산정된 행위 점수 당 단가(환산지수) 행위 수(개) 증감 금액(원) 증감률 , , % , % , % 자료 : 건강보험심사평가원 요양급여비용 청구 기본 5자리 코드 개수 기준임(한방, 약국 모두 포함) 상대가치점수는 의료행위별 보상의 균형성에, 환산지수는 의료행위비용 전체의 수준으로 보험재정에 영향을 미침 68) [부록] 3. 관계법령 230쪽 참조

110 다 수가고시제와 상대가치제의 진료비 산정 방법 비교 <수가고시제> <상대가치제> 외래환자 초진진찰료 가격 상대가치점수(A) 환산지수(B) 가격(A*B) 8,400원 ,400원 ꀺ ꀺ ꀺ 고시 고시 계약 상대가치점수는 보건복지부장관이 정하여 고시하고, 환산지수는 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정함 외래환자 초진진찰료의 상대가치점수는 당초 연구용역결과 골수생검, 양측성 검사의 의사업무량 100점과 원가계산으로 산출한 자원의 양 상대가치 점을 합한 점을 기준으로 하여 점으로 산출되었으나, 보건복지부는 산정된 상대 가치점수와 관계없이 외래환자 초진진찰료의 상대가치점수를 종전의 고시수가 (8,400원)를 55.4원으로 나눈 점수(151.62)로 결정 라 상대가치제와 관련된 연구용역 및 그 결과의 보험정책 반영 현황 1997년 ~ 2000년 : 의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치 개발 연구 ( 연구소) 부터 시행된 상대가치점수와 환산지수 결정(55.4원)자료로 활용 2001년 : 병 의원 경영수지 분석자료에 의한 원가분석 연구 ( 연구소) - 이전의 연구는 병원급 이상 8개 기관의 자료만으로 환산지수를 개발함으 로써 적정성에 대한 논란이 많아 의과의원을 포함한 수가개발 2002년도 환산지수 인하(55.4원 53.8원)의 근거로 활용 2002년 : 상대가치에 기초한 건강보험수가의 적정성 평가 연구 ( 연구소) 년 1월부터 시행된 상대가치점수는 의약분업 등이 고려되지 않아 이를 보완하기 위하여 기본진료료에 대하여만 상대가치점수 산출 기존의 진찰료( ), 입원료( ), 조제료( )의 상대가치점수를 조정(2003년 1월 반영) 2002년 : 요양기관 종별 경영수지 분석자료에 의한 원가분석 연구 ( 연구소 외 3개 기관) - 종합전문병원, 종합병원, 병원, 의과의원, 치과의원, 한의원, 약국 등 의료공급 자간의 균형적 수익 확보와 발전을 위한 요양기관별 환산지수 연구 2003년도 환산지수(55.4원)를 결정하는 기초자료로 활용

111 4 요양기관 종별 가산율 가 도입 목적 : 건강보험의 행위별 수가는 각 행위별로 의료기관의 규모나 지역 등에 의한 차이가 있는데도 이를 반영하지 못하고 동일하게 적용되는 문제점이 있어 요양기관의 시설, 인력, 장비의 원가차이 등을 고려하여 의료보험 도입 당시부터 요양 기관 종별(종합전문병원, 종합병원, 병원, 의원)로 가산율을 두었다. 나 변천 과정 구 분 종합병원 서울 20 대도시 16 중소도시 12 농어촌 8 [표 38] 요양기관 종별 가산율 변천 과정 종합 전문 종합 병원 (단위 : %) 병 원 서울 10 대도시 8 중소도시 6 농어촌 의 원 서울 4 대도시 2 중소도시 - 농어촌 요양기관 종별과 지역 지역 3차 기관 비 고 지역적 차이를 고 구분 구분 (종합전문요양 소규모 병원 및 의원 상향 려하여 시행 축소 폐지 기관) 분리 자료 : 보건복지부 다 가산 대상 및 기준 보건복지부장관이 고시하는 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제2장(검사료)에서 제10장(치과 처치 수술료), 제13장(한방 검사료) 및 제14장(한방시술 및 처치료)에 분류된 항목에 대하여 진료비 산정시 상대가치점수에 점수 당 단가를 곱한 금액을 모두 합산한 금액에 요양기관의 종별 가산율을 곱하여 산정한다. 상대가치점수 환산지수 (1+종별 가산율) = 진료비 기본진료료(1장), 조산료(11장), 보건기관의 진료수가(12장), 약국 약제비(15장) 및 정신요양병원, 사업장 부속 요양기관 등은 제외

112 5 의원급 및 약국 차등수가제 차등수가제는 의약분업 이후 의과의원( 醫 科 醫 院 )의 진료환자 수 및 약국의 조제건수 증가로 진료와 조제 서비스의 질이 저하되는 등의 문제가 발생됨에 따라 진료와 조제 소요시간을 적정수준으로 조정하여 의료서비스의 질적 개선 유도로 환자의 만족도를 높이기 위하여 도입하였다. 이를 적용하는 기준은 의사(의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원에 한함) 약사의 1인당 1일 적정 진료환자 수 및 조제건수를 75건으로 정하고, 이를 초과하는 진료환자 수 등에 대하여는 차등체감지급률을 적용하여 진찰료 및 조제료 등을 산정하는 것으로 산정방식은 아래와 같다. ꡒ조제료 등ꡓ은 약국에 지급하는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료로 조제 건당으로 지급. < 조정진찰료 = 진찰료(약국은 조제료 등) 차등지급률 > 1일 진찰 조제건수 75건 이하 76건~100건 101건~150건 150건 초과 차등지급률 100% 90% 75% 50% 그리고 의사 및 약사 1인당 1일 진찰횟수 및 조제건수는 1개월 평균 건으로 1개월 간 총 진찰횟수 및 조제건수의 합을 해당 요양기관이 통보한 의사 및 약사 수에 진료일수(실제 진료한 날 수) 및 조제일수를 곱한 값으로 나누어서 계산한다. [표 39] 차등수가 적용 현황( 01년 8월부터 2003년 말) (단위 : 개소, 천 원) 계 차등구간 기 간 76~100건(90%) 101~150건(75%) 150건 초과(50%) 기관수 차감액 기관수 차감액 기관수 차감액 기관수 차감액 총 계 222,258,532 29,203, ,126,146 81,929, ~12. 6,718 35,368,122 4,250 4,407,676 2,040 17,367, ,593, , ,625,610 4,912 13,115,659 2,714 52,874, ,635, ,527 76,264,800 4,925 11,679,920 2,287 40,884, ,700,409 자료 : 보건복지부 기관수는 해당연도 월 평균 기관수로 총계는 구하지 않았고, 차감액은 해당연도 누계액임. 외국의 사례를 보면, 대만은 내원 환자 수에 따라 5종류로, 미국은 진찰 난이도와 진료시간 등 진료의 질과 서비스의 양에 따라 5종류로, 싱가포르는 진찰시간에 따라 구분하여 진찰료를 차등지급하고 있다. 대만 1일 환자 수 30명 이내 31~50명 51~70명 71~150명 151명 이상 수가 255 元 (8,677원) 245 元 (8,337원) 205 元 (6,976원) 145 元 (4,934원) 125 元 (4,253원) * 자료 : 보건복지부, 기준환율 元 =34.03원( 기준)

113 나. 질병군(DRG)별 포괄수가제 행위별수가제가 개별 진료행위의 수가를 모두 합해 진료비를 산출하는데 반해 포괄 수가제는 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 질병군(또는 환자군)별로 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도이다. DRG(Diagnosis Related group)는 환자특성 및 진료특성에 의해 임상적인 진료 내용과 자원의 소모량이 유사한 질병군 단위로 분류한 입원환자 질병분류체계임. 포괄수가제는 1983년에 미국 메디케어(Medicare, 의료보호)의 입원 진료비 지불방식으 로 처음 시작되어 장기입원에 대한 인센티브를 제거할 수 있으며 의료서비스의 남용을 억제할 수 있는 장점이 있어 그 적용이 다른 나라로 확대되었으며, 현재는 DRG 방식을 포괄수가제와 같은 뜻으로 사용하는 경우가 많다. 이에 따라 보건복지부도 과잉진료, 의료비 급증 등의 원인이 되는 행위별수가제의 문제를 해결하기 위한 방안으로 제왕절개분만 등 8개 질병군에 DRG 지불제도를 도입 하여 2004년 5월 현재 3,312개 요양기관의 58.61%인 1,941개소가 참여하고 있다. 추진 경과 ~ : 시범사업 실시 및 평가 ~ : 8개 질병군을 대상으로 희망하는 요양기관에 대하여 본 사업 실시 8개 질병군 : 제왕절개분만 질식분만 자궁적출술(산부인과), 충수절제술 탈장수술 항문 및 항문주위수술(외과), 수정체 수술(안과), 편도 및 아데노이드 절제술(이비인후과) : 모든 요양기관에 전면 적용하기 위한 입법예고( ~ ) : 질식분만 제외 : 전면 적용 보류 : 03년 12월부터 '04년 2월 사이에 7개 질병군에 대한 건강보험진료 실적이 있는 3,312개 요양기관 중 1,941개 요양기관 참여(참여율 58.61%) [표 40] 요양기관 종별 포괄수가제 참여율 구 분 계 종합전문 종합병원 병원 의원 진료기관수(A) 3, ,650 포괄수가제 기관수(B) 1, ,667 참여율(B/A, %) * 자료 : 건강보험심사평가원 진료기관 수는 04년 5월 현재 03년 12월부터 '04년 2월 사이에 7개 질병군에 대한 건강보험실적이 있는 전체 요양기관 수임

114 [표 41] 의원급 진료과목별 포괄수가제 참여율 구 분 계 안과 산부인과 이비인후과 일반외과 기타 진료기관 수(A) 2, 포괄수가제 기관수(B) 1, 참여율(B/A, %) * 자료 : 건강보험심사평가원 기타 : 일반의, 내과, 정형외과 및 보건의료원 포괄수가제 지불제도는 호주, 유럽뿐만 아니라 대만, 싱가포르, 한국, 일본 등 대다 수의 국가가 입원 진료비 지불제도 방식으로 사용하고 있고, 국가별 특성에 따라 민간 의료기관이 많은 미국 대만 싱가포르 한국 일본 등은 DRG단위로 진료비를 지불하며, 공공 병원이 대부분인 호주, 유럽 국가들은 공공병원에 대한 예산편성기준으로 활용하고 있다. (4) 요양기관 및 의료인력 현황 연도 계 종합 전문 [표 42] 요양기관 현황 종합 병원 치과 병원 한방 병원 의원 치과 의원 한의원 보건 기관 (단위 : 개소) 조산원 약국 , ,491 5,390 3,528 3, , , ,569 8,363 5,743 3, , , ,737 10,204 6,845 3, , , ,688 10,592 7,243 3, , , ,342 10,783 7,563 3, , , ,760 11,157 8,128 3, , , ,559 11,556 8,699 3, ,262 자료 : 보건복지부 요양기관 신고기준임. [표 43] 의료인력 현황 (단위 : 명) 연도 계 의사 계 전문 일반 치과의사 한의사 조산사 약사 간호사 ,376 49,555 49,555 12,201 7,034 1,741 22,245 58, ,947 51,840 51,840 13,114 7,873 1,701 23,195 63, ,674 55,255 55,255 14,553 8,845 1,623 27,691 65, ,206 58,773 58,773 15,668 9,699 1,488 29,502 78, ,155 57,857 41,274 16,583 15,631 10,334 1,422 29,633 83, ,345 60,528 43,629 16,899 16,144 13,328 1,407 29,676 87,262 자료 : 보건복지부 이전 의사종별(일반의, 인턴, 레지던트, 전문의)로 구분한 실적이 없음. 2002년 및 2003년 의사 일반에는 일반의, 인턴, 레지던트 를 합한 인원임

115 판단기준 상대가치점수와 환산지수 및 요양기관 종별 가산율은 의료서비스에 소요된 비용을 적정하게 반영하여 산정되어야 한다. 차등수가제 적용이 되는 환자 수 및 대상 요양기관 선정 기준은 의료서비스의 질적 개선과 환자 만족도를 높일 수 있도록 정하여야 한다. 나타난 실태와 문제점 (1) 상대가치점수 결정 및 조정 등 부적정 1 상대가치점수 결정 부적정 보건복지부는 기존의 수가체계(수가고시제)가 의료행위 항목간 불균형 으로 특정 진료과목의 위축을 가져오는 등의 심각한 진료행위의 왜곡을 초래하여 의료인력 배출의 악영향을 미치고 있는 등의 문제점을 방지하기 위하여 1997년부터 2000년까지 4차에 걸쳐 실시한 의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치개발 69) " 연구용역 결과를 토대로 국민건강보험법시행령 제24조 70) 의 규정에 따라 부터 시행될 상대 가치점수를 결정 고시하였다. 그러나 고시한 상대가치점수는 위 관서에서 위 연구용역결과 산출된 점수 71) ( 연구점수 )와 기존의 수가를 ) 원으로 나누어 산출한 점수( 기존점수 )를 비교 하여 그 차이가 크게 발생하자 기존 수가의 급격한 변화로 인한 혼란을 최소화한다는 이유를 들어 연구용역결과 산출된 점수를 무시하고, 기존점수 와 연구점수 ) 를 비교하여 [표 44]와 같이 가 기존점수 가 연구점수 0.84(치과는 ) ) 를 초과하는 1,109행위(의과 1,074, 69) 연구소에서 연구용역 수행 70) [부록] 3. 관계법령 230쪽 참조 71) 1999년에 수행한 3차 연구결과임. 72) 2001년도 환산지수로 1997년 1차 연구에서 8개 병원(종합전문병원 4개소, 종합병원 3개소, 병원 1 개소)의 비용자료만을 가지고 산출한 원가분석에 의한 환산지수 (원/점)에 의료보험경제지수 (Medical Insurance Economic Index : 거시경제지표 및 진료비용(원가) 인상정도 등을 이용하여 의료보험 진료수가 인상률을 제안하는 방법으로 1998년 연구에서 개발) 등을 감안하여 2000년 5월 기준으로 보정한 것임. 73) '0.84'는 '연구점수 환산지수(55.4원/점)'를 종전의 고시수가와 같은 수준(보험재정의 변동을 초래 하지 않는 수준)으로 유지시켜 주기 위한 단순한 보정계수임. 74) 치과는 비급여 수입이 높다는 이유로 70%로 정함으로써, 비급여 행위가 보험급여 행위의 상대가치 점수에도 영향을 미치고 있음을 나타냄

116 치과 35)는 기존점수 75) 를 상대가치점수로 결정하고, 나 기존점수 가 연구점수 0.84 이하인 1,920행위(의과 1,792, 치과 128)는 기존점 수 에 (연구점수-기존점수) 1/3 76) 을 더하여 상대가치점수로 결정하였다. 기존점수 > 연구점수 0.84 일 경우 고시점수 = 기존점수 기존점수 연구점수 0.84 일 경우 고시점수 = 기존점수 + 1/3(연구점수 - 기존점수) 단, 고시점수 연구점수 0.84, 고시점수 기존 점수 2 치과의 경우 0.84 대신 0.7 사용 [표 44] 연구점수 대비 기존점수의 비율에 따른 항목 수 (단위 : 개) 총 항목수 소 계 기존점수/연구점수 구 분 항목 수 세부구간 항목수 23% 이하 96 84% 이하 1, ~ 43% 305 (62.5%) 44 ~ 63% 637 의과 2, ~ 83% % 초과 1, ~ 100% ~ 120% 217 (37.5%) 3, % 이상 377 치과 % 이하 29% 이하 ~ 49% 31 (78.5%) 50 ~ 69% 49 70% 초과 70 ~ 89% ~ 100% 8 (21.5%) 101% 이상 7 * 자료 : 건강보험심사평가원 수가분석부 주) 기준 건강보험수가 2장 ~ 10장(4장 제외)의 EDI 코드 개수 중 주 항 및 혈액수가 등을 제외한 3,029개 대상 2. 기존점수 = 이전 고시금액 55.4 그 결과 결정 고시된 상대가치점수는 기존 "수가고시제"와 다를 것이 없어 당초 상대 가치체계 도입목적인 의료행위 항목 간 상대적 불균형은 해소하지도 못하면서 77) 진료 75) 당초 기존점수가 연구점수의 120%를 초과하는 377항목은 삭감하려하였으나, 의료계의 반발로 무산됨. 76) 3개년에 걸쳐 단계적으로 보전한다는 원칙에 따른 것임. 77) 상대가치점수는 각 의료행위간에 상대적 비교를 통하여 점수를 산정하는 것이므로 일부 행위만 점수를 조정하는 경우 전체 상대가치점수 체계가 흔들리는데 위와 같이 상대가치점수를 산정한 2,866행위 (치과 제외) 중 62.5%인 1,792개 행위의 상대가치점수를 조정하고 37.5%인 1,074개 의료행위는 기존점수 를 그대로 인정하여 의료행위간 상대적 비교를 통한 점수로서의 기능이 상실된 것임

117 수가만 전년대비 7.08% 인상하는 결과를 가져왔고, 이후에도 항목간 상대 가치의 균형성 확보보다는 보험재정 등을 이유로 [표 45]와 같이 336개 항목만 조정 이 이루어진 채 감사일 현재까지도 그대로 사용하고 있다. [표 45] 상대가치점수 조정 현황 (단위 : 개) 총 계 구분 인상 인하 * 자료 : 보건복지부 또한 위 연구용역수행기관에서 상대가치점수( 연구점수 )를 산정하면서 상대가치점수는 의사업무량, 자원의 양, 위험도를 감안하여 산정하도록 되어 있는데도 위험도는 전혀 감안하지 않았고, 자원의 양 상대가치를 산출하면서도 요양기관(보건기관, 조산원, 약국은 제외) 38,714개 중 97%에 상당하는 37,546개(2000년 기준) 의과의원보다 상대적으로 자원의 양이 많이 78) 소요되는 8개의 대규모 병원만의 진료비용을 기초로 산출하고, 의과 의원의 자료는 병원급 이상의 자료 79) 를 토대로 문제점 (3) 에서 제기하고 있는 바와 같이 요양기관 종별 원가차이를 제대로 반영하지 못하고 있는 요양기관 종별 가산율 80) 을 이용하여 보정한 결과를 활용함으로써 연구용역결과 산출된 상대가치점수도 적정하게 산출되었다고 하기 어려운 실정이다. 또 시행된 의약분업 81) 으로 진료행태(진료비 크기와 구조)에 커다란 변화 가 예상되었는데도 이를 전혀 고려하지 않고 82), 위와 같이 상대가치점수를 결정 고시 하여 [표 46]과 같이 의료이용 건수 및 진료비가 2000년에 비하여 2001년에 급격히 증가하여 보험재정이 더욱 악화되자, 의료행위 항목간의 균형성 확보 차원이 아닌 재정 안정대책의 일환으로 일부 항목 83) 에 대한 상대가치점수를 인하하기도 하였다. 78) 병원은 의원보다 진료비용의 비중이 크고(업무량보다), 급여와 비급여 행위의 비중 등이 다름. 79) 의료행위에 소요되는 인건비, 재료비, 관리비 등의 원가자료 80) 문제점 (3) 참조 81) 연구원에서 연구한 의약분업 실시에 대비한 적정 의사처방료 및 약사조제료 산정연구 보고서에는 의약분업 실시에 따른 약국의 임의조제 투약환자의 의원 이용률을 75%로 예상. 82) 건강보험 요양급여 상대가치점수(안) 심의를 위한 건보심에서 가입자 단체는 의약 분업 등의 환경변화가 검토되지 않았으므로 1년 시행을 연기할 것을 주장. 83) 환산지수가 정해진 상태에서의 보험지출을 줄이기 위해 2001년에 진찰료와 처방료 통합(7. 1.)과 의 약품관리료(12. 1.) 등의 상대가치점수 인하 조치

118 [표 46] 연도별 진료건수 진료비 및 의료기관 수진율 추이 (단위 : 만 건, 억 원, 일/명) 구분 1998년 1999년 2000년 2001년 2002년 2003년 지 급 건 수 29,439 33,797 40,441 57,456 60,392 63,210 진 료 비 99, , , , , ,419 수진횟수(의료기관) 입 원 외 래 * 자료 : 국민건강보험공단 주) 수진횟수=연간 내원일수 / 연 평균 건강보험 적용인구 2 상대가치점수 조정 등 부적정 가 상대가치점수는 각 의료행위 간에 상대적 비교를 통하여 점수를 산정하는 것이므로 의료기술 발달이나 의약분업과 같은 의료행위의 변동을 가져오는 제도 등이 변경되어 이를 조정할 필요가 있거나 신의료기술의 상대가치점수를 결정할 때에는 기존 의료행위의 상대 가치점수 산출근거인 업무량, 자원의 양을 기초로 새로이 조정되거나 신설되는 의료행위 의 업무량, 자원의 양과 서로 비교하여 상대가치점수를 결정하여야 한다. 그러나 고시된 상대가치점수는 위 1 항에서 설시한 바와 같이 결정되 었을 뿐만 아니라 연구용역결과에 의한 상대가치점수도 의사업무량 진료비용 상대가치가 통합되어 있고 84), 그 산출근거자료 또한 제시되지 않았기 때문에 의료기술 변화나 투입 요소의 물가변동 등에 따른 조정, 신의료기술의 상대가치점수 결정에 필요한 자료로도 활용할 수 없게 85) 되어 있다. 또한, 상대가치점수의 조정 및 신의료기술의 결정(이하 조정 등 이라 한다.)에 관하여 규정하고 있는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (제정 , 보건복지부 령 제158호) 및 신의료기술 등의 결정 및 조정 기준 (제정 , 보건복지부고시 제 84) 상대가치점수의 조정 및 신의료기술 결정과 관련된 실질적인 업무를 처리하고 있는 심평원은 상대 가치점수에 활용한 연구자료가 행위별 점수만 제시하고 그에 따른 상세내역(업무량, 비용 등)에 대 한 자료가 없어 신의료기술 검토시 제한이 따른다는 의견임. 85) 심평원에서는 신의료기술에 대한 판단여부는 기존 고시행위 자료와의 비교를 통해 이루어질 수 있 으나 현행 고시항목은 행위명 만을 제시하고 있어 신청행위가 기존 행위에 포함 또는 동일한 지, 아니면 새로운 행위인지 여부를 판단할 만한 자료가 없다는 의견임

119 호)에는 상대가치점수 조정이나 신의료기술 결정을 어떻게 해야 하는지 구체적 인 기준이 명시되어 있지 않다. 그 결과 이후 의료기술 발달 등의 변화를 반영하여 상대가치점수의 조정 이 이루어진 적이 없고, 당초 저평가나 고평가된 188개 항목의 조정과 <사례 3>과 같이 건강보험 재정안정대책 또는 특정 항목에 대한 정책적 판단 86) 등에 따른 상대가치점수의 조정만이 이루어졌다. < 사 례 3 > o 의약분업 시행으로 발생한 의료이용 행태의 변화를 전혀 고려하지 않고 상대가치점수를 도입하였다가 이후 의료기관 이용의 증가로 진찰료가 급격히 증가하자 2002년 "상대가치 에 기초한 건강보험수가의 적정성 평가"( 연구소) 연구용역을 실시하고 연구결과에 따라 진찰료( ) 입원료( ) 조제료( )의 상대가치점수를 조정 - 그러나 위 연구는 보험급여 비중이 높은 4개 전문과목(내과, 소아과, 일반외과, 일반의)만을 대상으로 업무량은 고려하지 않고, 단순히 총 수입과 총 비용자료를 파악하여 상대가치점수 산정 - 이는 상대가치점수 산정의 기본원칙에 위배(다른 항목과의 균형성을 고려하지 않음)되 는 것으로 기본진료료 항목간의 불균형만을 바로잡기 위한 단기적 조치임. 나 신의료기술 결정을 위한 실무를 담당하고 있는 건강보험심사평가원(이하 심평 원 이라 한다.)은 위 규칙 등에 구체적인 기준이 없고, 현 상대가치점수가 위 1 항과 같이 결정되는 등으로 의료행위에 소요되는 의사업무량과 자원의 양을 산출하여 기존 의료행위와의 상대적 가치를 비교한 균형성을 고려한 상대가치점수를 산정할 수 없게 됨에 따라 <사례 4>와 같이 ᄀ 기존 고시항목과 유사한 행위가 있는 경우에는 소요시 간, 난이도 등을 비교하여 고시항목의 상대가치점수를 가감하고, ᄂ 1997년도나 1999 년도 연구점수가 있는 경우에는 연구점수의 100%를 적용하며, ᄃ ᄀ ᄂ에 해당하지 않 는 경우에는 의료행위의 1회에 소요되는 비용을 산출(업무량도 인건비로 산출)하여 환산 지수로 나눈 점수를 적용하는 등 상황에 따라 다르게 처리하고 있다. 86) 자연분만을 장려함으로써 제왕절개 분만율을 하향 유도하기 위하여 자연분만 고시점수를 제왕절개 분만의 고시 현실화율과 동일한 수준으로 조정하는 등

120 < 사 례 4 > o 고시항목 중 62.5%에 해당하는 항목이 연구점수의 84%에도 못 미치고 있는데도 신의료 기술 결정 신청 행위 중 1997년 또는 1999년 연구점수가 있는 것은 연구점수를 100% 적용 87) o 화상수가 개정과 관련하여 - 반흔구축성형술 및 식피술 항목을 시술 범위에 따라 세분화하면서 화상환자의 경우 전문적이고 광범위한 화상관련 처치가 필요하여 관련 수가를 현실화할 필요성이 인정 되므로 범위를 세분화하여 각각 50%씩 상향 조정 하는 등 업무량이나 진료비용 등에 대한 상대가치에 대하여 검토하지 않고 점수 산정 o 2003년도에 신의료기술로 결정한 다초점 망막기능 지형도 검사 는 관련 학회 의견과 신청 요양기관에서 사용된 업무량과 진료비용을 금액으로 환산하여 환산지수로 나눈 값을 적 용하여 상대가치점수로 결정 (2) 환산지수 결정 부적정 1 환산지수 결정 방식 미합의 국민건강보험법 제42조 제1항 88) 및 같은 법 시행령 제24조 제1항 89) 의 규정에 따라 점수 당 단가( 환산지수 )는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다.) 이사장과 의약계를 대표하는 자(요양급여비용협의회장)와의 계약으로 정하고, 계약이 체결되지 아니하는 경우 에는 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제3조의 규정에 따라 보건복지부장관이 건강 보험정책심의위원회[2001년까지는 국민건강보험법 제42조 제3항 90) 의 규정에 따라 건강보험 심의조정위원회(심의기구임)이었음.]의 심의 의결을 거쳐 정하는 금액으로 하도록 되어 있다. 그러나 상대가치체계 개발을 위한 최초 연구(1997년)에서도 제시한 바와 같이 환산 지수는 산정방법에 따라 그 차이가 크게 발생하므로 보건복지부와 계약당사자인 공단, 의약계간에 어느 방법으로 환산지수를 산정할 것인지에 대하여 사전에 협의하여 결정 하고 결정한 산정기준을 일관성 있게 적용하는 것이 바람직하다. 87) 보건복지부와 심평원은 상대가치수가개발 연구시점 이후 의료기술발전에 따른 진료비용 상승 등을 보완하여 반영하지 못한 상태에서 신의료기술 행위에 대하여 연구점수에 못 미치는 점수 적용시 저 평가된 수가구조체계를 누적시키는 결과를 초래한다는 문제점이 있다고 판단되어 연구점수의 100%를 적용하였다고 하나, 의료기술발전에 따른 업무량 감소나 기존 항목과의 균형은 전혀 고려하지 않은 것임. 88) [부록] 3. 관계법령 223쪽 참조 89) [부록] 3. 관계법령 230쪽 참조 90) [부록] 3. 관계법령 223쪽 참조

121 1997년 상대가치점수 개발을 위한 최초 연구용역에서 제시한 환산지수 산정 방법과 결과 1 재정중립 : 보험재정의 증감이 발생되지 않게 하는 환산지수(32.9원/점) 2 경영수지분석 : 의료기관 전체 수입과 비용의 균형을 맞추기 위한 환산지수(34.3원/점) 3 원가분석 : 보험 진료수입이 진료행위에 소요된 원가를 보상한다는 가정하에 산출된 환산지수(50.8원/점) 경영수지분석과 원가분석에 의한 환산지수에 차이가 크게 발생하는 것은 비급여 행위에서 원가에 비하여 많은 수익을 얻기 때문 그런데도 이러한 합의가 없다보니 [표 47]과 같이 매년 계약당사자의 이해관계에 따라 주장하는 산정기준이 서로 달라 계약이 이루어지지 못하고 있다. [표 47] 환산지수 계약 과정 적용연도 공단(재정운영위원회) 요양급여비용협의회 계약여부 건정심 결정 2001 o 재정중립환산지수 기본진료료 등 55.4원 기타 항목 41.7원 o 원가분석에 의한 환산지수 55.4원 결렬 55.4원 1) (7.08% 인상) o 원가분석에 의한 환산지수 50.7원 2) o 원가분석에 의한 환산지수 66.7원 3) 결렬 o 경영수지분석에 의한 환산지수 50.0원 5) o 원가분석에 의한 환산지수 66.4원 6) 결렬 53.8원 4) (2.9% 인하) 55.4원 7) (2.97% 인상) 2004 o 경영수지분석에 의한 환산지수 o 원가분석에 의한 환산지수 52.15원 8) 61원 결렬 56.9원 9) (2.65% 인상) * 자료 : 보건복지부, 국민건강보험공단 주) 년 8개 대규모 병원을 대상으로 연구한 원가분석에 의한 환산지수 원을 진료비용 (원가) 인상정도 등을 감안하여 2000년 5월 기준으로 산정 년 연구소에서 연구한 원가분석에 의한 환산지수는 병원 56.3원, 의원 46.7원이었고, 이를 요양기관 종별 행위 비중(병원 41.4%, 의원 58.6%)으로 가중 평균한 값 년도 환산지수(55.4원)에 연차적인 원가보전 및 물가상승률 반영 4. 전년도 환산지수에서 진찰료 350원 및 조제료 300원 삭감에 해당하는 총 진료비를 차감한 환산지수 년도 연구결과 중 경영수지분석 환산지수의 종별 가중평균치에 2003년도 예상 물가상승률 3% 적용 년도 연구결과 중 원가분석 환산지수의 종별 가중평균치에 2003년도 예상 물가상승률 3% 적용 7. 원가분석환산지수와 경영수지분석기준 환산지수의 평균값에 하반기 물가인상분 0.4% 가산 8. 전년도 공단 제시금액(50.0원)에 물가 및 임금상승률 적용 9. 목표 진료비와 실제 지불된 진료비의 차이를 감안하여 조정(당초 2003년도 환산지수의 3.1%를 인상하려 하였으나 2003년 진료비가 당초 예상보다 많이 지출된 분을 차감)

122 이에 매년 건정심에서 환산지수를 심의 의결하기 위한 논의가 이루어지고 있으나 보건복지부도 [표 47]과 같이 매년 산정방법을 달리하여 산정 91) 한 환산지수를 심의위원 중 공익대표위원 92) 안( 案 )으로 제시하고 있고, 환산지수 결정 등을 위한 건정심 표결 93) 시 에도 [표 48]과 같이 매년 공익안에 대한 찬반이나 가입자안과 공익안 중 94) 에서 1개안 을 선택하는 방식으로 표결을 통하여 결정하고 있으나 건정심 인원구성상 공익안이 선택될 수밖에 없는 실정으로 가입자 단체나 의약계로부터 설득력을 얻지 못하고 있다. [표 48] 환산지수 결정 등을 위한 건강보험정책심의위원회 표결 현황 일자 조정안 <1안 : 공익안> 55.4원 단일 단가로 함 <2안:가입자안> 점수 당 단가를 2000년 수 준으로 결정 <1안 : 가입자 안> 보험료 6.7% 인상 환산지수 3.97% 인하 <2안 : 공익안> 보험료 6.7% 인상 환산지수 2.9% 인하 <공익안> 보험료 8.5% 인상 환산지수 2.97% 인상 <공익1안> 보험료 8% 인상 환산지수 3.1% 인상 <공익2안> 보험료 6.75% 인상 환산지수 2.65% 인상 표결 방법 1안/2안 중 선택 표결 1안/2안 중 선택 표결 / 선택 표결 1안/2안 중 선택 표결 회의참석 현황 표결 표결불참현황 참여 표결결과 정원 현원 인원 인원 사유 20명 20명 20명 24명 22명 19명 24명 23명 16명 24명 22명 16명 1안 : 12표 2안 : 8표 1안 가결 1안 : 9표 2안 : 10표 2안 가결 찬성 : 13표 반대 : 3표 가결 1안 : 2표 2안 : 14표 2안 가결 의약계 3명 의약계 2명 가입자 4명 공익 1명 의약계 6명 표결 전 퇴장 표결 전 퇴장 투표불참 표결 전 퇴장 그 결과 가입자와 의약계를 대표하는 위원들은 표결 전 퇴장하거나 표결에 불참하고 있고, 특히 2004년 환산지수 결정시( )에는 의약계 대표위원 6명이 표결 전 퇴장하였고, 협회는 성명서를 발표하여 건정심을 탈퇴하였으며, 더 나아가 수가인상안 거부 대정부 집회 95) 를 개최하는 등의 문제점이 발생되고 있다. 91) [표 47] "환산지수 계약 과정" 주 1), 4), 7), 9)에서와 같이 일관된 기준없이 매년 상황에 따라 기준 을 달리 하고 있음. 92) 사실상 보건복지부가 작성하는 정부안임. 93) 건강보험정책심의위원회운영규정 제8조의2의 규정에 따라 의결방법에는 표결, 거수, 기립 등의 방 법이 있고, 2000년 이후 표결로 안건을 의결한 경우는 상대가치점수 고시(안)과 매년 적용할 환산지수 및 보험료율뿐임. 94) 의약계의 경우 계약과정에서와 달리 건정심에서는 구체적인 안을 제시하지 않음

123 2 환산지수 산출을 위한 자료확보 미흡으로 신뢰성 결여 환산지수는 의료행위에 대한 보상액의 수준을 결정하여 보험재정에 막대한 영향을 미치는 동시에 가입자로부터 징수할 보험료율을 정하는 기준이 되는 중요한 요소이므로 적정하게 환산지수가 산출되어야 한다. 그러기 위해서는 선행적으로 요양기관의 의료행위 수입과 원가, 그 중에서도 비급여 행위의 수입 96) 과 원가 등을 정확히 파악하여야 한다. 그러나 비급여 행위는 보험급여 행위와 달리 요양급여비용을 청구하지 않기 때문 에 행위빈도나 수입 등을 정확하게 파악하기 어려운 문제가 있다. 따라서 보건복지부는 국민건강보험법 제84조 97) 등의 규정에 따라 요양기관에 대한 자료제출요구 권한 및 현지조사 권한 등을 활용, 정확한 자료를 확보하여 적정한 환산 지수를 산정하는 것이 타당하다. 그런데도 위 관서는 요양기관에 대한 자료제출요구나 현지조사 등의 권한이 없어 요양기관이나 요양급여비용협의회 각 단체의 협조 없이는 자료를 확보할 수 없고 98), 또 제출된 자료의 진실성에 대한 검증도 할 수 없는 연구기관으로 하여금 환산지수를 산정하도록 함으로써 연구기관은 단순히 요양기관에 보낸 조사표를 통하여 자료를 수집 하여 이를 근거로 환산지수를 산정, 제시하는데도 이를 그대로 정책에 반영함으로써 정부가 제시한 환산지수에 신뢰성이 결여되는 문제점이 발생되고 있다. 가 2001년도에 적용한 환산지수 55.4원은 의원급 의료기관의 자료는 입수하지 않고, 의원급보다 원가가 높은 병원급 이상 8개 의료기관 99) 만을 대상으로 한 것으로 표본 수가 작아 전체 의료기관을 대표하기에는 문제 100) 가 있는데도 위 관서에서는 환산지수 심의를 위한 건강보험조정심의위원회에서 가입자단체는 조사대상의 대표성과 자료의 투명성에 문제가 있고, 수가인상을 하였기 때문에 또 수가 95) 협회 주관으로 회원 등 2만 5천여 명이 모여 의약분업 철회 등 주장 96) 경영수지분석에 의한 환산지수와 원가분석에 의한 환산지수를 산출하기 위한 공식에 나타남. 97) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조 98) 자료제출요구권이나 조사권이 없는 연구용역기관은 주로 조사표에 대한 요양기관의 답변을 통하여 관련 자료(인건비 재료비 관리비 등의 원가와 의료행위 및 기타 부대사업으로 인한 수입과 관련된 자료)를 확보하고 있으나, 비급여 항목에 대한 자료확보 애로로 자료의 신빈성에 문제가 발생하는 등의 한계를 극복할 수 없고, 이는 연구결과의 신뢰도를 떨어뜨리는 원인으로 작용. 99) 종합전문병원 4개소, 종합병원 3개소, 병원 1개소 100) 연구보고서에도 원가분석에 의한 환산지수는 의원급이 포함되어 있지 않고, 그 표본수가 작아 대 표성에 문제가 있다고 하였음

124 를 인상할 이유가 없으므로 그 시행을 연기할 것을 주장하였으나 부터 상대가치제도가 시행되어야 하기 때문에 더 이상 결정을 미룰 수 없다고 하여 표결에 부쳐[공익안 12표(55.4원), 가입자안(기본진료료 등 55.4원, 기타항목 41.7원) 8표 101) 로 공익 안이 가결] 수가가 7.08% 인상 102) 되었다. 나 2002년도 103) 와 2003년도 104) 에 적용할 환산지수를 산출하기 위하여 2001년과 2002년에 공단(재정운영위원회)과 보건복지부는 각각 연구소 및 연구소 외 3개 기관에 연구용역을 의뢰하였다. 그러나 2001년도에 적용한 환산지수는 의과의원이 포함되지 않아 대표성에 문제가 있는 문제점을 보완하기 위하여 공단이 2002년도 환산지수 계약에 활용하기 위하여 실시한 연구용역도 의과의원에 대한 자료를 확보하지 못한 채 환산지수를 개발함으로 써 신뢰성을 확보하지 못하였고, 2003년도에 적용할 환산지수 연구도 요양기관 방문과 현장실사가 불가능하여 요양기관이 제출한 조사표에 의존하고 있어 신뢰성 확보가 어 려운 실정이다. 그리고 요양기관은 조사표가 어디에 사용될 것인지에 대하여 알고 있고, 보험급여 관련 원가 및 수입은 높이고 비급여 원가 및 수입을 낮추면 환산지수가 높게 나온다는 사실을 알고 있는 상황에서 조사표에 의한 자료의 검증도 없이 이를 근거로 환산지수 를 산출하는 것은 진실이 왜곡될 염려가 있다. 실례로, 2002년 의과의원부문에 대한 환산지수 연구( 연구소)는 자료확보가 용이하고, 보험급여 비중이 높은 4개 전문과목(내과, 소아과, 일반외과, 일반의)만 대상 105) 으로 조사표 등을 통하여 원가자료를 파악함에 따라 환산지수 연구에 적용한 보험급여 수입과 월 평균 인건비를 공단이 의원급 요양기관에 지급한 월 평균 진료비(환자 본인 부담금 포함)와 요양기관이 건강보험료 납부를 위하여 스스로 신고한 평균 보수월액 106) 을 비교한 결과 [표 49]와 같이 각각 43.0%, 19.5% 높게 작성되어 있었다. 101) 건강보험조정심의위원회는 사용자 가입자 및 사용자를 대표하는 위원 8인, 의약계를 대표하는 위원 6인, 공익을 대표하는 위원 6인으로 구성됨. 102) 상대가치점수를 고시하면서 저 평가된 행위를 1/3만큼 상향조정시키고, 고 평가된 항목을 그대로 둔 결과가 반영되기 위해서는 환산지수는 반드시 55.4로 결정되어야 함. 103) 2001년 연구소에서 병 의원 경영수지 분석자료에 의한 원가분석 연구 수행 104) 2002년 연구소 등 4개 기관에서 요양기관 종별 경영수지 분석자료에 의한 원가분석 연구 수행 105) 2002년 1월분 자료만으로 분석 106) 직장가입자로 되어 있는 의과의원에 한함

125 [표 49] 월 평균 인건비 및 보험급여 수입 비교 현황 (금액 단위 : 원) 구 분 연구보고서 1) (A) 공단 차액 전체 과목(B) 4개 과목(C) A-B A-C 비율 (A/B, %) 월 평균 급여 수입 23,851,503 16,680,000 2) 21,480,000 3) 7,171,503 2,371, 월 평균 인건비(비용) 14,570,218 12,195,058 4) - 2,375, * 자료 : 국민건강보험공단, 요양기관 종별 경영수지 분석자료에 의한 원가분석 연구 (2002년, 의원 부문만 해당됨, 연구소) 주) 1. 수입과 비용은 조사표와 공단의 EDI/디스켓 청구자료(2002년 1월 한 달 기준) 및 요양 기관현황통보서를 비교하여 이상치 제거한 것 2, 3. 건강보험통계연보, 2002년 4. 대표자와 근로자의 평균 보수월액을 합한 금액임. 또한, 비급여 행위에 대한 수입은 [표 50]과 같이 요양기관이 제시한 조사표에 따라 산출한 비급여율(2.4 내지 8.1%)이 매우 낮아 국민건강보험공단에서 수진자 내역조회를 통하여 파악한 비급여율과의 평균값으로 추정한 자료를 사용하기도 하였다. [표 50] 추정 비급여율 (단위 : %) 전문과목 조사표 공단 자료 추정 비급여율 내 과 소 아 과 일반외과 일반의원 추정 비급여율 : 조사표와 공단자료의 평균 값 공단자료 : 수진자내역조회에 의한 비급여율 결국, 환산지수는 보험재정에 막대한 영향을 미치는 중요한 요소인데도 정확한 자료를 가지고 환산지수를 산출한 적이 없어 매년 지불하고 있는 의료비가 적정한지에 대하여 알 수가 없을 뿐만 아니라 공단과 의약계는 연구결과를 신뢰하지 못하여 원가 구조가 급변하는 것이 아닌 상황에서 환산지수를 산출하기 위하여 매년(1997년, 2001년, 2002년) 원가분석연구를 시행하는 불합리한 점이 발생되고 있다

126 (3) 요양기관 종별 가산율 운용 부적정 보건복지부는 요양기관 종별 규모에 따른 의료행위별 원가차이가 발생하므로 이를 위하여 요양기관 종별 가산율을 도입하여 운용하고 있다. 2003년도 환산지수 산정을 위한 요양기관 종별 환산지수 연구 와 같이 요양기관 종별 비용구조의 차이로 요양기관 종별로 환산지수의 차이가 발생하나 현재 요양급여 비용 지불을 위한 환산지수는 하나만 적용하고 있으므로 원가차이가 제대로 반영되도록 종별 가산율을 운용하여야 한다. [표 51] 요양기관 종별 환산지수 구 분 원가기준 환산지수(원) 경영수지기준 환산지수(원) 연구기관 종합전문병원 종 합 병 원 연구소 병 원 의 원 연구소 그런데도 위 관서는 아무런 산정근거 없이 종합전문병원 30%, 종합병원 25%, 병 원 20%, 의원 15% 107) 의 종별 가산율을 적용하고 있을 뿐 아니라 종별 가산율은 의료 기관 종별 원가차이를 반영하기 위한 것인데도 기본단위인 의원(치과의원, 한의원, 보건 의료원 포함.)급에 대하여도 도입목적과 다르게 가산율 15%를 적용하고 있다. (4) 차등수가제 운용 불합리 1 차등수가제 적용 대상 선정 불합리 차등수가제는 요양기관의 적정 진료 유도와 환자의 만족도를 높이기 위하여 도입한 제도이므로 의원급의 외래 진찰행위 뿐 아니라 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰행위 에도 적용하는 것이 바람직하다. 진찰 및 관리(evaluation and management service) ꋯ모든 의료행위의 시작이고 기본이며 환자와 의사관계를 형성하는데 있어 가장 중요 한 행위로 의료행위 중 가장 큰 비중 차지 ꋯ의사가 환자를 대상으로 문진과 신체검진의 행위를 수행하고 질병상태를 파악하여 치료계획을 세우는 과정으로 외래 뿐 아니라 입원에 대한 진찰과 협진 포함 ꋯ의료행위가 수행되는 장소나 상황에 따라 외래 입원 및 협의진료로 나눔 107) 보건복지부는 요양기관 종별 원가차이는 산출하지 않고, 소규모 병 의원의 경영을 개선 한다는 명분으로 종합전문병원에 대한 가산율 30%는 그대로 두고 종합병원(23 25%), 병원(17 20%) 및 의원(13% 15%)의 가산율만 2% 내지 3% 상향조정함으로써 도입목적과 다르게 운용

127 그런데도 위 관서는 병실이 있어 외래와 입원이 동시에 이루어지는 의원급 108) 의 외래 진찰행위에 대하여는 차등수가제를 적용하면서 차등수가를 도입한 목적이 적정 진료를 유도하기 위한 것을 고려할 때 병원 외래에 대하여도 적용하는 것이 타당하나 외래와 입원이 동시에 이루어지는 병원 109) 에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다 는 이유로 3년 이 경과한 2004년 6월 현재까지도 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰행위에 대하여는 차등수가를 적용하지 않고 있다. 110) 2 차등수가제 적용 기준 불합리 차등수가제의 적용 기준이 되는 의사 1인당 1일 적정 진료 환자수는 의원 종류별(의과 의원, 치과의원, 한의원을 말함)로 의사의 업무량 111) 을 고려하여 정하는 것이 타당하다. 의료법시행규칙 제28조의6 별표 4 112) 의 규정에 따르면 의료기관은 1일 입원환자 20인에 대하여 1인의 의사를 두어야 하고, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산한다고 되어 있어 의사 1인당 적정 진료인원은 60인으로 추정됨. 그런데도 위 관서는 차등수가를 도입하기 위하여 차등수가제도 도입방안 ( 연 구소, 2001년 4월) 연구용역을 실시하였으나, 위 연구보고서는 의사의 적정 업무량을 측정 하지도 아니하고 [표 52]와 같이 단순히 2001년 1월 진료분을 기준으로 의원 종류별로 건강보험 환자수의 평균값을 적정 진료환자수로 제시 113) 하였고, 위 관서는 의료계의 수용성을 고려하여야 한다 는 사유로 위 보고서에서 제시한 환자수마저도 무시하고 의원의 의사 1인당 1일 평균 환자수가 상위인 요양기관부터 누적하여 전체의 2/3(67%) 수준에 해당하는 의과의원의 평균 환자수 75건 114) 을 차등수가 적용 기준으로 정하여 의원 종류 108) 의료법시행규칙 제28조의2 별표 2 의료기관별 시설기준 에 따르면 의원은 입원환자 29인 이하 를 수용할 수 있는 입원실을 가진 의료기관 으로 2001년말 기준 우리나라 의료기관의 총 입원 병 상 수 288,952개 중 26.9% 상당인 77,845개를 의원이 소유하고 있음. 109) 우리나라는 의료법상 29병상 이하를 의원으로 분류하고 있어, 의원도 외래와 입원이 같이 이루어 지는 곳이 많은 현실을 고려할 때 외래와 입원이 동시에 이루어진다는 사유로 병원을 제외한 것은 논리적 근거가 미약할 뿐 아니라 차등수가 도입목적에도 위배됨 110) 병원급 중 의사 1인당 1일 환자수 상위 20개 기관을 조사한 결과 106명에서 231명이었음.(입원 1 명당 외래 3명으로 계산, 건강보험심사평가원) 111) 1997년 상대가치체계 개발을 위한 연구용역에는 전문과목별 초진 및 재진에 소요된 시간을 산출하였고, 이 기준을 적용할 경우 적정 환자수는 41.4명이며 그 중 보험적용 환자수는 34.9명임. 차등수가제도 도입방안 ( 연구소, ) 112) [부록] 3. 관계법령 254쪽 참조 113) 위 연구보고서에는 의료법시행규칙, 의원 개업의 실적, 상대가치 설정시 조사(1997), 의약분업시 환자수 및 대만의 사례 등의 조사는 하였으나, 대안으로는 현실적인(수입이나 수용성 등) 측면을 고려하여 진료부문별 평균값을 제시함. 114) 참고로, 연구보고서에서 제시한 의원의 차등수가 기준과 차등구간을 적용하였을 경우 부터 까지 발생되는 차등지급액은 2,933억여 원으로 현재 기준인 75건을 기준으로 한 2,222 억여 원과 711억여 원의 차액 발생함

128 별과 관계없이 일률적으로 적용함으로써 도입목적에 맞지 않게 운영하고 있다. [표 52] 의사 약사 1인당 1일 진료환자(조제건) 수( 01년 1월 진료분 기준) (단위 : 명 / 건수) 구 분 의과의원 치과의원 한의원 약국 비고 산술평균 기관 누적 2/3(67%) 수준 보고서에서 제시 한 적정 환자수 이에 따라 2003년의 경우 차등수가제가 적용된 치과의원은 전체의 0.1%, 한의원은 0.6%이나 의과의원은 32%로 의과 종류별로도 형평에 맞지 않게 운영되고 있다. 3 차등수가 관련 의료인력 산정기준 불합리 차등수가는 의사 약사 등이 1인당 1일 75건을 초과하는 과도한 진찰 또는 조제를 한 경우에 그 초과분에 대해서는 진찰료 또는 조제료 등을 차감 지급하는 것이므로 상근인 의사나 약사가 해외출국 등으로 장기간 진찰 또는 조제를 하지 않는 경우에는 이를 감안하여 차등수가를 적용하여야 한다. 그런데도 위 관서는 심평원에서 의사 또는 약사가 2인 이상인 요양기관에서 해외출국, 휴가 등으로 부재중인 의사 또는 약사를 차등수가 적용시의 의사 또는 약사 인력에 포함해야 하는 지 를 질의한 것에 대하여 부재중 의사 또는 약사를 포함하도록 회신하였다. 그 결과 부터 까지 29일간 고용의사 1명이 해외출국으로 근무하지 않았던 의원(의사 2명 상근)의 경우 위 부재기간을 고려하면 실질적으로 의사 1명이 1일 평균 116건의 진찰을 한 것인데도 2004년 1월에 2명이 모두 근무해 1일 평균 75건 미만의 진찰을 한 것으로 인정되어 요양급여비를 148만원 정도 많이 지급받게 되는 등 2003년 6월 이후에만 의원 약국(2인 이상 근무 요양기관) 소속 상근 의사 약사 중 1,095명이 1,346회에 걸쳐 10일 이상 해외출국으로 진찰 또는 조제행위를 하지 않았는 데도 차등수가제가 적용되지 않는 문제가 발생하고 있다

129 원인 위와 같이 의료수가 지불체계가 당초 도입목적과 달리 적절하지 못하게 운영되고 있는 것은 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여비용 산정의 기준이 되는 요소들의 결정에 필요한 적정한 자료를 확보하지 못하고, 의료이용 행태의 큰 변화를 가져온 의약분업을 고려하지 못하는 등 사전 준비가 제대로 이루어 지지 않은 채 급하게 도입되었을 뿐만 아니라, 의료계의 반발을 염려하여 소극적으로 업무를 처리하였기 때문이다. 결론 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등은 의료행위 항목간 균형성 확보와 요양기관 종별 원가차이에 따른 보상을 하여 종별 불균형 해소 및 적정 진료를 확보하기 위해 도입한 제도로서 정확한 의료기관의 회계자료 등을 근거로 적정 하게 산출하는 것이 합리적인데도 병 의원 자료를 확보하지 못하거나 연구결과를 그대로 적용하지 않음으로써 의료행위 항목간 불균형을 해소하기 위하여 도입한 것과 다르게 운영될 뿐만 아니라 현재 지불 하고 있는 진료비 수준이 적정한 것인지도 알 수 없고, 요양기관 종별 원가차이를 반 영하지 않고 가산율을 적용하고 있어 요양기관 종별 불균형을 해소하지 못하고 있으며, 의사 1인당 1일 적정 환자수는 측정도 하지 않는 등 요양급여비용을 적정하게 지급하기 위하여 도입한 제도들이 당초 도입목적과 다르게 운영되고 있다. 따라서 보건복지부장관은 1 당초 상대가치체계 도입목적에 맞게 의료행위 항목간 수가의 불균형으로 의료 왜곡이 발생하지 않도록 하고, 의사업무량과 자원의 양 및 위험도를 구분하고 각각의 산출 내역을 알 수 있게 하여 의료기술의 발달 등에 따른 상대가치점수 조정과 신의료기술 결정에도 활용할 수 있도록 상대가치점수를 재산정하고,(통보) 2 국민건강보험공단 이사장, 의약계 대표들과 협의하여 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련, 그 기준을 일관성 있게 적용하고, 현지조사 등을 통해 정확한 자료 를 수집하여 이를 근거로 환산지수를 산정하며,(통보) 3 요양기관 종별 가산율 도입목적에 맞게 원가차이가 반영될 수 있도록 합리적으로 조정하고,(통보)

130 4 진료 부문별(의과, 치과, 한방 등을 말함)로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등 을 산출하여 차등수가제 적용기준을 정하며, 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰에 대하여도 차등수가제를 적용하고, 해외 출국 등으로 실제 진료를 하지 아니한 의사 등에 대하여는 이를 고려하여 실제 진료한 의사수를 기준으로 차등수가제를 적용 하여야 한다.(통보)

131 초 점 (3-3) 약제비 관리가 적정한가 국민건강보험 약제비 개관 가. 건강보험 약제비 지출규모 국민건강보험 약제비 지출규모는 2003년도 5조 5,830억 원(보험자부담 : 3조 9,948 억 원, 본인부담 1조 5,882억 원 115) )으로 진료비의 27.2%를 차지하고 있다 약제비 실거래가 상환제를 시행하면서 총 13,923품목의 보험 의약품 가격을 평균 30.7% 인하함에 따라 약제비 지출규모가 1999년 3조 8,079억 원에서 2000년 3조 5,283억 원으로 감소하였으나, 의약분업 시행에 따라 2001년부터 약제비 지출규모가 다시 증가하는 추세이고, 특히 2002년부터 약제비 증가율이 진료비 증가율 의 2배를 상회하고 있어 약제비가 건강보험 재정에 미치는 영향이 점차 커지고 있다. [표 53] 연도별 보험약제비 지출규모 변동추이 (금액 단위 : 억 원) 연도별 진료비 (A) 117, , , , ,336 (진료비 증가율) (-) (12.3%) (35.6%) (6.9%) (7.7%) 약 제 비 (B) 38,079 35,283 41,805 48,014 55,830 (약제비 증가율) (-) ( 7.3%) (18.5%) (14.9%) (16.3%) B/A 32.5% 26.8% 23.5% 25.2% 27.2% * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 나. 건강보험 약제비의 제3자 지불방식 요양기관(병 의원, 약국)에서 환자의 치료에 소요된 의약품 비용을 국민건강보험공 단에 청구하면 국민건강보험공단이 국민건강보험 가입자인 국민들이 납부한 보험료로 요양기관에 지급한다. 한편, 보건복지부는 개별 의약품의 보험급여 여부 및 상한금액 을 결정하고 사후 모니터링 활동을 통하여 약가관리 업무를 수행한다. 이러한 건강보험 약제비의 발생 및 지급과정을 살펴보면 [그림 3]과 같다. 115) 2003년도 총진료비 대비 본인부담금 비율(28.45%)을 약제비 총액에 적용하여 본인부담 약제비 산출

132 [그림 3] 건강보험 약제비 발생 및 지급과정 소비자 의약품 처방 보험료 납부 처방약 구입 약제비지급 약제비 지급 병/의원 정부 / 공단 약국 입원환자 의약품 공급 약가결정및사후관리 의약품 공급 제약회사 건강보험 급여대상 의약품과 비급여 의약품간 가장 큰 차이점은 약제비 지불방식 이다. 비급여 의약품의 비용은 소비자가 직접 의료서비스 공급자에게 지불하지만 건강 보험 급여대상 의약품은 제3자인 보험자(공단)가 지불한다. 제3자 지불방식에서 의사가 환자의 재정적 이해까지 충분히 대변하지 못하는 것은 접어두고라도, 환자 역시 그 비용 을 지불하지 않거나 극히 일부분만을 지불하는 상황이므로 환자나 의사 모두 의약품 가격에 둔감할 수밖에 없다. 이에 따라 약제비의 제3자 지불방식에서는 도덕적 해이(moral hazard)가 건강보험 약제비 관리에 있어서 해결하기 힘든 어려운 문제를 야기하는 근본적인 원인으로서, 건강 보험 제도를 운영하고 있는 대부분의 나라에서 보험약가를 직접 규제하는 이유도 이러한 도덕적 해이를 방지하기 위한 데 있다. 다. 의약품 생산 및 유통시장 현황 국내 제약회사 수는 2003년 말 현재 766개(완제의약품 제조업체)로 영국, 프랑스, 독일 등 제약산업이 발달한 외국에 비해서 그 수가 지나치게 많을 뿐 아니라 2003년 말 업체당 평균 생산액이 104억여 원에 불과해 제약산업의 특성을 고려할 때 매우 영세한 실정이다

133 [표 54] 우리나라 완제의약품 생산액과 제조업체수 연도 말 전체 전문의약품 생 산 액 % 일반의약품 % (단위 : 10억 원, 개) 제조업체수 ,569 3, ,183(48%) ,899 3, ,228(47%) ,457 3, ,563(40%) ,076 4, ,635(37%) ,749 5, ,561(33%) ,013 5, ,486(31%) * 자료 : 식품의약품안전청 [표 55] 외국의 제약회사수( 98년도) (단위 : 개소) 국가명 영국 프랑스 독일 이탈리아 스위스 오스트리아 스웨덴 제약업체수 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 또한 [표 56]과 같이 특허권과 노하우를 앞세운 다국적 제약사가 국내 의약품 시장 을 급격히 잠식하는 추세이고, [표 57]과 같이 2003년도 건강보험 청구액 순위 상위 10대 품목 중 제약 등 다국적 제약사의 의약품이 8개를 차지하고 있다. [표 56] 다국적 제약사의 국내시장 점유율 변화 (금액 단위 : 억 원) 연도별 2000년 2001년 2002년 의약품 시장규모 64,760 78,883 88,125 국내 10대기업 20,327 (31.38%) 24,539 (31.10%) 24,536 (27.84%) 다국적 제약사 12,404 (19.15%) 18,098 (22.94%) 22,389 (25.40%) * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원

134 [표 57] 2003년도 건강보험 청구액 상위 10대 의약품 제품명 업체명 투여방식 청구금액(억 원) 국내/다국적 정 5mg 제 약 내복 1,306 다국적 정 2mg 제 약 내복 545 국내 정 제 약 내복 424 다국적 주 제 약 주사 330 다국적 정 제 약 내복 320 다국적 정 제 약 내복 300 국내 캅셀 제 약 내복 299 다국적 정 150mg 제 약 내복 294 다국적 정 10mg 제 약 내복 286 다국적 정 4mg 제 약 내복 284 다국적 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 한편 국내 제약회사의 신약 개발실적은 2004년 5월 현재까지 총 10건에 불과하고, 대부분 외국에 로얄티(2000년도 미화 18.7백만 달러)를 지급하거나 특허기간이 만료된 복제의약품을 생산하고 있는 실정이다. 국내 의약품 유통구조는 [그림 4]와 같이 의약품 도매상(2004년 5월 현재 1,409개) 을 통한 거래방식과 제약회사가 직접 요양기관과 거래하는 직거래방식이 있으며 이 중 국내 의약품 도매거래 비중은 2002년도 기준으로 55%인데 독일 93%, 일본 92%, 영국 91% 등 선진국의 의약품 도매거래 비중과 비교할 때 낮은 수준이다. [그림 4] 의약품 유통시장현황(2002년도) 8.7% 26.3% 병원 35% 제약회사 도매상 28.7% 65% 의약품 소비자 36.3% 약국

135 라. 보험 약제비 상환방식 변천과정 (1) 고시가 제도 고시가 제도란 요양기관에서 보험환자 진료에 사용한 의약품 비용을 요양기관에서 구매한 가격에 관계없이 보건복지부가 고시한 가격으로 상환하는 것을 말한다. 위 제도는 1977년 의료보험제도의 도입과 더불어 시행된 것으로 이는 보험환자 진료에 사용할 수 있는 의약품의 범주를 정하고 의약품 사용비용을 산정하기 위한 기준을 제공하여 진료비 심사를 가능케 하는 한편 요양기관에 대한 약가이윤을 불인정 하여 약가이윤을 목적으로 한 과잉투약을 방지하려는 취지에서 도입된 제도이다. 또한 동일한 의약품이라 하더라도 요양기관마다 구입가가 다를 것이고, 이를 기준 으로 상환할 경우 행정상 복잡하고 구입가를 일일이 추적할 수 없다는 문제점 등으로 단일한 상환가격을 제정할 필요가 있었다. 1977년 7월 보험약가기준을 최초로 제정할 당시 보험약가는 생산원가 수준에서 결정한다는 원칙에 따라 전국 271개 제약업체에 대한 원가조사를 실시하여 파악한 원가에 일정한 유통마진율을 가산하여 상환가를 결정하였다. 이러한 직권실사제는 원가조사가 어렵다는 점과 조사를 통해 산출한 공장도 출하 가와 제약회사가 스스로 신고한 출하가에 별다른 차이가 없었다는 사유로 1982년 신고제로 바뀌었으나 실거래가 상환제도로 전환될 때까지 고시가 제도 의 기본골격은 그대로 유지되었다. 의료보험 약가(고시가) = 공장도 출하가(신고가) + 유통거래폭 유통거래폭 : 저가약 5.15%, 고가약 3.43% (2) 고시가 제도에서의 의약품 유통상황 보건복지부는 1998년 당시 진료수가는 원가의 73% 수준에 불과했던 반면 약가에 는 시장에서의 실거래가격 포착 곤란 등으로 [표 58]과 같이 30% 이상의 마진이 포함 되어 있어 약가 거품이 연간 1조 원에 달하고 그 밖에도 리베이트, 랜딩비, 장학금 등 명목으로 약 2~3천억 원의 음성거래가 존재하는 것으로 파악하였다. [표 58] 의료보험 약가 구성( 98년 12월 조사) (금액 단위 : 억 원) 계 실거래가격 관행 마진 초과 마진 32,386 22,443 7,828 2, % 69.3% 24.17% 6.53% * 자료 : 보건복지부

136 또한 병 의원은 원가에 미달되는 진료수가를 약가 마진으로 보충함에 따라 과잉 투약을 유발하여 항생제 내성률이 70~77%에 달하는 등 의약품 오 남용 피해를 불러 왔고, 의료기관의 의약품 저가 구입경쟁과 제약사간의 덤핑경쟁으로 각종 부조리가 만연되고 제약산업 위축과 유통질서 문란을 가져왔다고 보았다. (3) 실거래가 상환제 도입 보건복지부는 요양기관에 대한 약제비 상환이 요양기관의 실거래 가격과는 무관 하게 고시 가격으로 이루어짐에 따라 실거래가와 고시가간의 약가차액이 의료보험 재정 으로 환원되지 않고 요양기관의 몫이 되어 국민은 저가거래에 따른 직접적인 혜택을 얻지 못하고, 이러한 약가차액으로 인하여 의약분업 등 의약관련 개혁정책의 정상추진 에 장애가 되고 있다고 판단하였다. 이에 따라 위 관서는 보험의약품 유통관행의 정상화 및 투명화를 통하여 의약품 사용에 따른 요양기관의 이윤을 배제하여 과잉투약을 방지하고 보험재정 및 국민의료 비를 절감하며, 제약업체간 약가 차액에 의한 경쟁보다는 품질경쟁을 유도하여 제약 산업의 국제경쟁력을 강화시킨다는 취지로 총 13,923품목의 보험 의약품 가격을 평균 30.7% 인하하고 그 재원으로 의료보험 진료수가를 현실화함과 더불어 약제비 상환방식을 고시가 제도에서 실거래가 상환제도로 전환하였다. 고시가 상환제는 요양기관에서 실제 구입한 가격과는 무관한 고시가격으로 약제비를 상환하는 반면 실거래가 상환제는 요양기관에서 실제로 구입한 가격에 의약품 관리비용과 저가필수의약품 사용장려비용(incentive)을 가산한 금액으로 약제비를 상환하는 제도이다. 보험의약품 상환액 = 요양기관 실거래가(분기별 평균가) + 의약품 관리료 + 저가필수의약품 사용장려비용(incentive) 상환액에 의약품 관리료를 가산한 것은 의약품 구매에 따른 비용, 재고관리비용, 자연감모손을 반영하는 차원이며, 저가필수의약품(이후 퇴장방지의약품) 사용장려비용 은 실거래가로 의약품 대금을 상환하게 되면 저가필수의약품(essential drug)의 생산과 공급에 차질을 빚게 될 것이 염려되기 때문에 이러한 의약품의 사용을 장려하기 위한 취지에서 포함되었다. 판단기준 건강보험 약제비 관리체계 및 고가 의약품 사용억제 대책 등은 국민건강보험 재정 절감에 효과적이어야 한다

137 다만, 이러한 판단기준에 대하여 보건복지부는 국민건강보험 약제비 관리방안이 국내 제약산업의 육성에도 도움이 되어야 한다는 입장이다. 그러나, 가입자가 납부하는 건강보험료는 원칙적으로 가입자의 질병 부상에 대한 예방 진단 치료 등 보험급여의 대가로 사용되어야 하고, 특정 산업의 육성은 건강보험 제도를 활용하는 것보다는 일반 국가예산으로 전체 산업에 대한 육성 우선순위를 고려 하여 지원하는 것이 보다 합리적이다. 따라서 국민건강보험 재정 절감에의 기여도를 판단기준으로 하여 건강보험 약제비 관리가 적정한지 여부를 판단하도록 한다. 건강보험 약제비 관리체계 가. 우리나라의 약가 수준 주요 국가의 의약품 가격수준에 대한 분석결과는 분석방식에 따라 상당한 차이를 보이고 있다. [표 59]와 같이 약품별 가격비를 단순 산술평균하고 환율을 기준으로 통화 단위를 환산한 경우 우리나라의 약가 수준이 다른 7개국에 비해 매우 낮은 것으로 나타 났으나, 구매력 평가지수(PPPs) 116) 를 이용하여 통화단위를 환산하고 각 약품의 시장 점유율을 이용한 가중평균을 구한 경우에는 우리나라의 약가 수준이 일본, 영국, 프랑스 보다 높은 것으로 나타나고 있다. [표 59] 주요 국가 의약품 가격지수 구 분 한국 미국 스위스 독일 일본 영국 이태리 프랑스 산술평균, 환율 가중평균, PPPs * 자료 : 배은영 김진현, "보험약가 관리제도의 개선방안" (2001) 나. 신규 의약품의 보험급여목록 등재 및 상한금액 결정 절차 신규 의약품의 보험급여대상 여부와 상한금액에 대한 의사결정은 동시에 이루어진다. 신규 의약품의 제조 수입업자가 식품의약품안전청장으로부터 의약품 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날부터 30일 이내에 보험급여대상 여부의 결정을 보건복지부 116) 구매력 평가지수(Purchasing Power Parities)란 국가간 가격수준의 차이를 없앰으로써 서로 다른 통화 의 구매력을 동일하게 하는 통화전환율임. 즉, 서로 다른 국가에서 같은 재화나 서비스를 구매하는 데 소요되는 각국의 통화단위로 표현한 가격비를 나타내는 것임.(US 1$로 구매할 수 있는 동일한 양과 질의 재화 혹은 서비스를 얻기 위하여 지불해야 하는 원화가 얼마인지가 한국의 PPPs임.)

138 (심평원)에 신청 117) 하면, 건강보험심사평가원(이하 심평원 이라 한다.)의 약제전문평가위 원회 평가와 보건복지부의 건강보험심의조정위원회 118) 의 심의를 거쳐 보건복지부장관은 신청일부터 150일 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상 여부를 결정하여 고시하며, 이 경우 보험급여대상으로 결정한 신규약제에 대하여는 그 상한금액을 함께 정하여 고시 하며 119) 그 과정은 다음 [그림 5]와 같다. [그림 5] 신규 의약품의 보험급여목록 등재 및 상한금액 결정과정 보건복지부 (심평원) 심평원 (100일 이내) 보건복지부 (150일 이내) 결정신청서 접수 제약회사에서 신청서 제출 신청서 실무검토 급여 비급여 여부 및 상한금액 실무검토 신청자 열람 및 이의신청 약제전문평가위원회 평가 건강보험정책심의 위원회 심의 의결 보건복지부 고시 실무검토내용 열람 및 이의가 있을 경우 이의신청 보건복지부장관이 위촉하는 위원 15인으로 구성, 급여여부 및 상한금액 평가 보건복지부차관 등 위원 24명으로 구성 급여여부 및 상한금액 심의 의결 약제급여 비급여목록 및 급여상한금액 다. 보험급여 의약품의 상한금액 산정기준 보험급여 의약품의 상한금액 산정기준 120) 을 도식화하면 다음 [표 60]과 같고, 상한 금액은 신청 의약품과 투여경로 및 성분이 같은 제품이 약제급여 비급여목록 및 급여 상한금액표(이하 보험급여목록 이라 한다) 에 등재되어 있는 경우(기등재 의약품)와 등재 되어 있지 않은 경우(신규 등재 의약품)로 나누어서 가격결정방식이 달리 적용된다. 기등재 의약품이 있는 경우 후발 의약품의 상한금액은 기등재 의약품 상한금액의 80% 이하로 한다. 신청 제품과 함량이 같은 의약품이 등재되어 있지 않은 경우는 함량비 를 이용하여 상한금액을 정한다. 새로운 성분의 의약품의 경우 우선 해당 품목의 외국가격이 있고 비용 또는 효과 117) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제226호, 이하 요양급여 기준규칙 이라 한다) 제10조 118) 국민건강보험재정건전화특별법 제3조 및 부칙 제2조에 의하여 2006년까지 건강보험정책심의위원회 가 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제42조 제3항에 의한 요양급여의 기준 및 비용을 심의 의결 119) 국민건강보험법 제39조 제2항, 제42조, 동법 시행령 제24조 제3항 및 요양급여기준규칙 제11조 제1항 120) 신의료기술 등의 결정 및 조정기준(보건복지부 고시) 제8조 및 별표1-99 -

139 등에서 기등재 의약품과 비교하여 뚜렷이 개선된 것으로 평가되는 제품(이하 혁신적 신약 이라 한다)에 대해서는 7개국(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이태리, 스위스, 일본)의 공장도 출하 가격 121) 을 평균한 금액에 부가가치세와 도매마진을 가산한 금액을 상한금액으로 산정 한다. 그리고 개선점이 뚜렷하지 않은 의약품에 대하여는 동일 또는 유사 효능의 제품 들과 신청 제품의 위 7개국의 가격 122) 을 조사하여 각 제품에 대한 나라별 상대비교가 를 구한 후 평균값을 내어 상대비교가를 산출하고 각 제품별 상대비교가를 평균하여 나온 금액을 상한금액으로 산정한다. 외국의 가격이 없는 경우로서 최초 신약일 경우에는 실제 개발에 소요된 비용을 고려하여 가격을 결정하고, 보험급여목록에 유사 성분 효능 효과 제품의 총투약비용과 제조원가 등을 비교 검토하여 상한금액을 산정하고 있다. [표 60] 의약품 상한금액 산정기준 구분 조 건 상한금액 산정기준 신 규 등 재 의 약 품 기 등 재 의 약 품 외국 의 가격 이 있는 경우 신약으로서 비용 또는 효과 등에서 기등재 제품과 비교하여 뚜렷이 개선된 것으로 평가되는 제품 비용 또는 효과 등에서 기등재 제품과 비교하여 뚜렷이 개선 된 것으로 평가되는 제품을 제 외한 제품 외국의 가격이 없는 경우 동일제형 동일함량 제품이 등재되어 있는 경우 동일제형 제품은 등재되어 있으나 동일 함량 제품이 등재되어 있지 않은 경우 외국 7개국(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이태리, 스위 스, 일본)의 공장도 출하가격을 평균한 금액에 부가 가치세와 유통거래폭을 가산한 금액 동일 또는 유사 효능의 제품들과 신청제품의 외국 7개 국의 가격을 조사하여 각 제품에 대한 나라별 상대비 교가를 구한 후 평균값을 내어 제품별 상대비교가를 산출하고, 각 제품별 상대비교가를 평균하여 나온 값 - 국내 기술로 개발한 세계 최초 신약의 경우에는 실제 개발에 소요된 비용을 고려하여 산정 - 보험급여목록에 기등재된 유사성분 또는 유사효 능 효과 제품의 총 투약비용, 제조원가 등을 비교 검토하여 산정 - 1개 제품만 등재되어 있는 경우 기등재된 제품 상한금액의 80% 이하 - 2~5개 제품이 등재되어 있는 경우 기등재된 제 품의 상한금액 중 최저가 이하로 하되, 최고가의 80% 이하 - 6개 제품 이상 등재된 경우 기등재된 제품의 상 한금액 중 최저가의 90% 이하로 하되, 최고가의 80% 이하 함량비를 이용하여 가격을 결정 121) 외국 7개국의 공장도 출하가격은 해당 국가의 약가집에 기재된 금액에서 당해 국가의 부가가치세 와 유통마진을 제외한 금액으로, 미국, 영국, 프랑스, 이태리, 스위스의 경우는 동 책자금액의 65%로 하고, 독일의 경우는 약가에 따라 정해진 마진을 참조하여 산정함. 122) 가격비교시 사용되는 외국약가 책자 : 미국 Red Book, 영국MIMS, 프랑스 VIDAL, 독일Rote Liste, 이태리 L'informatore Farmaceutico, 일본 保 險 藥 事 典, 스위스 Arzneimittel Kompendium Der Schweiz

140 라. 약가 사후관리 및 재평가 제도 보건복지부는 건강보험심사평가원을 활용하여 매년 2~4회 표본 추출한 요양기관을 대상으로 의약품 실거래가 조사를 실시하고, 조사결과 요양기관의 의약품 실 구입가격을 가중 평균한 가격이 상한금액보다 낮은 경우 해당 의약품의 상한금액을 인하하고 있다. 연도별 조사횟수 (회) [표 61] 연도별 보험의약품 실거래가 조사실적 조사대상 요양기관수(개) 인하 품목 수 (개) 평균인하율 (%) 연간보험재정 절감추정액(억 원) 2000년 , 년 , 년 , 년 , * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 또한 종전에는 건강보험에서 한번 약값이 결정되면 이후 가격변동요인이 발생하더 라도 위와 같이 실거래가 조사를 통해 상한금액보다 낮게 거래된 사실이 확인된 경우 에만 약가를 인하할 수 있는 것으로 하였으나, 약가재평가 제도 123) 를 도입 하여 최초 가격 산정시 참고하였던 외국 7개국의 약값 변화 등 가격변동요인을 정기적 으로 파악하여 이를 약값 조정에 반영할 수 있도록 하였다. 마. 나타난 실태와 문제점 (1) 실효성 있는 약제비 관리체계 미확립 1 신규 의약품의 보험급여목록 등재제도 부적정 약사법 제2조 제12항에 규정된 신약으로서 비용 또는 효과 등에서 기등재 의약품 과 비교하여 뚜렷이 개선된 것으로 평가되는 제품(혁신적 신약)을 제외한 나머지 의약 품은 이미 보험급여목록에 대체가능하거나 동일 성분인 의약품이 등재되어 있다. 따라서 제조 수입 허가를 받은 모든 의약품을 무조건 보험급여목록에 포함할 필요는 없으므로 혁신적 신약을 제외한 신규 의약품을 보험급여목록에 등재할 때에는 효능 효과 개선, 부작용 완화 정도, 경제성 등을 평가해 기존 의약품보다 가격 효과 등에서 개선된 의약품만 등재함으로써 제약회사간 가격 품질경쟁을 유도하는 것이 바람직하다. 123) 보험급여목록에 등재된 제품은 최초 상한금액 산정 당시의 여건 변화를 반영할 수 있도록 원칙적 으로 3년마다 상한금액을 재평가할 수 있음.(별표1, 약제 상한금액의 산정기준 제3항 사목)

141 그런데 이탈리아의 경우 EU국가 중 최소한 4개 국가에서 시판되어야 보험급여목록 에 등재하고, 네델란드는 벨기에, 프랑스, 독일, 영국 4개국 중 2개국 이상에서 보험급여 목록으로 등재한 의약품만 등재하는 등의 관리시스템을 마련하고 있는 것과 달리 우리 나라는 일부 비급여 124) 대상으로 정해진 의약품을 제외하고는 제조 수입 허가를 받은 모든 의약품을 원칙적으로 보험급여대상에 포함시키는 급여제외목록(negative list) 방식을 채택하고 있기 때문에 2003년 보험급여목록에 등재된 일반 신약 62개 의약품 의 경우 26개 의약품(41.9%)은 신약 개발국가의 약가 책자에만 수록되어 있는 제품인 데도 보험급여목록에 등재하고 있었다. 그 결과 [표 62]와 같이 영국, 독일 등 급여제외목록(negative list)을 채택하고 있 는 일부 국가를 제외한 대부분 국가는 급여목록(positive list)방식을 채택하여 보험급 여대상 의약품 수가 약 2,300~5,200 품목에 불과한 데 비해 우리나라의 보험급여대상 의약품 수는 현재 19,911개 품목에 달하고 있고, 제약회사들이 신약 개 발비용 대부분을 초기에 회수하는 실정을 감안하면 우리나라가 신약 개발비용의 주된 부담국가가 되는 결과를 초래하고 있다. [표 62] 주요 국가의 보험급여 및 비급여 의약품 품목 수 국가 급여목록 (단위 : 개) 보험급여 의약품 비급여 의약품 품목수 비율(%) 품목수 비율(%) 영국 negative list 11, , 독일 negative list 40,000~45,000 76~86 7,000~12,000 14~24 네덜란드 positive list 5, 덴마크 positive list 2, , 프랑스 positive list 4, , 이태리 positive list 4, , 오스트리아 positive list 2, , 스위스 positive list 2, , 한국(04.6월) negative list 19, , * 자료 : 1998년 11월 오스트레일리아의 ÖBIG(Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen Austrian Health Institute)에서 발표한 유럽 9개국 의약품시장 통제(Pharmaceuticals-Market Control in Nine European Countries) 보고서에서 발췌. 이의경 외(2002) p74에서 재인용 124) 요양급여기준규칙 제9조(한약재, 일부 경미한 질환과 치료 이외의 목적에 이용되는 의약품 등)

142 2 참조가격제 등 약제비 절감을 위한 방안 미흡 앞서 보험약제비 상환방식 변천과정 에서 살펴본 바와 같이 1999년 11월 의약품 사용에 따른 요양기관의 이윤을 배제하여 보험재정을 절감한다는 취지로 요양기관이 실제 구입한 가격으로 약제비를 상환하는 실거래가 상환제로 전환하였다. 그러나, 의약분업과 실거래가 상환제가 실시됨에 따라 의료기관이 고시가 제도와 같은 약가차익(고시가와 실제 구입가격과의 차액)을 얻을 수 없어 저가구매 125) 를 할 동기가 없어지고 환자 보호라는 명목으로 고가약 처방이 증가함에 따라 [표 63]과 같이 고가 의약품 사용량이 크게 증가하여 전체 약제비가 오히려 증가하는 부작용이 발생하였다. [표 63] 고가 의약품 사용현황 (금액 단위 : 백만 원) 구 분 1999년 2000년 2001년 2002년 2003년 총 계 786,877 1,385,424 3,113,711 4,165,515 5,072,379 최고가 품목 327, ,876 1,782,202 2,460,064 3,054,769 고가약 비율(%) 41.6% 52.0% 57.2% 59.1% 60.2% * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 연도별 EDI 청구에 따른 지급실적 기준. 2004년 6월말 현재 보험급여목록 기준으로 동일성분 제형 함량의 품목 중 최고가 품목 이에 따라 보건복지부는 환자 및 의료인의 고가 의약품 사용 자제를 유도하기 위하 여 국민건강보험 재정안정대책 에서 해열진통소염제, 소화성궤양치료제 등 일부 효능군에 대하여 2001년 8월부터 참조가격제 126) 를 실시한다고 발표하였다. 이후 같은 해 6월 대한의사협회, 다국적제약산업협회(KRPIA), 한국제약협회, 참여 연대, 경제정의실천시민연합, 한국제약협회, 한국보건사회연구원, 한국보건산업진흥원 등 관련단체와의 간담회를 거쳐 7개 효능군(5,200개 품목)에 대하여 참조가격제를 적용하는 방안을 마련하고, 국회 보건복지위원회, 같은 해 건강보험 정책심의위원회에 참조가격제 시행방안을 보고하였다. 그러나, 2002년 11월 경 명확한 사유 없이 참조가격제 도입이 중단되었고, 그 결과 당초 시행방안대로 시행하였을 경우 연간 1,030억 원 상당의 건강보험 재정을 절감할 수 있었으나 이를 절감하지 못하고 있었다. 125) 고시가 제도하에서 통상 복제의약품 등 저가의약품은 오리지날의약품 및 고가의약품보다 약가 차 익이 많았음. 126) 참조가격제란 대체 가능한 의약품군별로 일정 수준(참조가격)까지만 약값을 보험에서 보상하고 이 를 초과하는 금액을 환자가 부담하도록 하는 제도로서, 독일(1989), 네덜란드(1991), 뉴질랜드 (1993), 덴마크(1993), 스웨덴(1993), 캐나다(1995), 호주(1998) 등 국가에서 채택

143 (2) 의약품 상한금액 결정 부적정 1 일반 신약의 상한금액을 기준과 다르게 결정 신의료기술등의결정및조정기준(보건복지부 고시) 별표1 약제 상한금액의 산정기준 에 따르면 일반 신약의 상한금액은 신청 제품과 동일 또는 유사효능을 가진 미국 영국 등 7개국의 가격을 조사하여 각 제품에 대한 나라별 상대비교가를 구한 후 평균값을 내어 제품별 상대비교가를 산출하고, 각 제품별 상대비교가를 평균하여 나온 값으로 산정하도록 규정되어 있다. 그러나 부터 까지 약제전문평가위원회에서 제약의 연고(욕창 피부궤양에 바름) 등 6개 의약품에 대한 상한금액을 산정하면서 위 의약품 들은 비용 또는 효과 등에서 기등재 제품과 비교하여 뚜렷하게 개선되지 않은 일반 신 약으로 평가하고도 위 기준에 따라 상한금액을 산정하지 않고 위 의약품들이 비교 제 품보다 비용면에서 경제적인 약제라거나 효능이 개선되었다는 등의 사유로 [표 64]와 같이 임의로 일본에서 적용되는 약가의 70%를 적용하는 등 위 기준보다 20% 내지 143% 높은 금액으로 산정하였다. 그런데도 보건복지부는 위 6개 의약품의 상한금액이 위 산정기준과 달리 산정된 것에 대하여 위 위원회가 전문적인 판단에 따라 산정하였다는 사유로 부터 까지 위 약제전문평가위원회가 산정한 위 6개 의약품의 상한금액을 그대로 결정 고시하였다. [표 64] 일반신약의 상한금액 별도산정 현황 (금액 단위 : 원) 제품명 업소명 효능 효과 정당금액 실제평가금액 차액 고시일 연고 제약 욕창,피부궤양 정400mg 제약 신부전증 정800mg 제약 신부전증 950 1,146 정100mg 제약 과다한 졸음 1,792 2,545 정200mg 제약 과다한 졸음 1,988 3,818 정 제약 과민성대장 증후군 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 정당금액 : 위 약제 상한금액의 산정기준 에 따른 금액 2 약가 산정을 위한 비교대상 제품 임의 선정 655 1, (143%) 151 (31%) 196 (20%) 753 (42%) 1,830 (92%) 440 (67%) 종전 미결정행위 등의 결정 및 조정기준 [보건복지부 고시 제 호( 제정), 신의료기술 등의 결정 및 조정기준 으로 전면 개정되기 전의 것]

144 [별표1] 약제 상한금액의 산정기준 제2호 가목 (4)에 따르면 일반신약의 상한금액은 동일 유사효능제제의 5개 품목과 신청 의약품의 외국가격을 조사하여 각 품목당 나라 별 상대비교가를 구한 후 평균값을 내어 품목별 상대비교가를 산출하고, 각 품목별 상대비교가를 평균하여 나온 값으로 산정하도록 규정되어 있었다. 그런데 심평원은 개최된 약제전문위원회( 약제전문평가위원회로 변경)에서 주식회사 이 신청한 정(가슴쓰림 오심 구토 등 소화기능 이상시 복 용) 5mg의 상한금액을 산정하면서 상대비교가 산출을 위한 동일 유사효능제제 5개 품목 에서 정( Tab, 소화기능 이상시 복용)은 등재된 지 오래된 품목이라는 사유로 근 거없이 제외함에 따라 위 정( Tab.)을 포함하였을 경우(158원)보다 48원(30.3%) 높은 206원으로 상한금액을 산정하고 이를 그대로 보건복지부에 보고하였다. 보건복지부는 위 심평원의 보고내용대로 위 정 5mg의 상한금 액을 206원으로 결정 고시함에 따라 부터 까지 41.7억 원(EDI 청구액 기준) 상당이 추가 지출되는 결과를 초래하였다. 이 후 종전 미결정행위 등의 결정 및 조정 기준 을 신의료기술 등의 결정 및 조정 기준 으로 전면개정하면서 [별표1] 약제 상한금액의 산정기준 제2호 가목 (5)에 일반신약의 상한금액 산정을 위한 동일 또는 유사효능의 비교대상제품 5개 선정시 보험급여목록에 최근 등재된 순으로 선정하고 등재 후 15년이 지난 제품은 제 외하도록 규정을 신설하였다. 그러나 위와 같이 관련 규정이 개정된 이후 심평원은 개최된 제7차 약제전문평가위원회에서 주식회사가 신청한 주( inj, 치과영역의 국 소 침윤 전도마취 주사) 1/200,000의 상한금액을 산정하면서는 등재된 지 15년이 지난 (, 경막외 마취 침윤마취제) (, 경막외 마취 침윤마취제)을 사 용량이 많다는 사유로 비교대상제품에 포함시킴으로써 위 ( ) ( )을 제외하였을 경우(328원)보다 111원(33.8%) 높은 439원으로 상한금액을 산정 하고 이를 그대로 보건복지부에 보고하였다. 보건복지부는 위 심평원의 보고내용대로 상한금액 산정기준에 맞지 않게 주( inj) 1/200,000의 상한금액을 439원으로 결정 고시하였다. (3) 약가 재평가 제도의 도입 운영 부적정 1 약가 재평가 기준 변경 부적정 보건복지부는 약제비 절감을 위하여 국민건강증진 종합대책 에서 약가 재평가 제도 도입방침을 발표하였다

145 약가 재평가 제도는 상한금액 결정 이후 인하요인이 발생한 의약품에 대하여 현실 적인 공급가로 가격을 조정하기 위해 도입하는 것으로써 건강보험재정이나 국민의료비 부담을 줄이는 반면 제약회사는 매출액이 감소되는 등 이해관계가 큰 사안이므로 국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조의 규정 127) 에 따라 이해당사자인 국민 이나 제약회사의 의견을 충분히 수렴하여 합리적인 재평가 기준과 방법 및 대상을 고시 로 규정하는 것이 타당한데도 보건복지부는 및 약가 재평가 시행 지침과 세부시행지침을 내부규정으로 마련하여 시행하고 있다. 그리고 위 약가 재평가 시행지침에서 성분별 최고가품목(최초 허가 품목)은 현행 혁신적 신약의 산정기준인 미국 영국 등 7개국의 약값을 우리 실정에 맞게 조정한 평균값(A7 조정평균가) 128) 을 적용하는 것으로 재평가기준을 정하고 재평가 결과 최고가품목의 상한금액이 A7 조정평균가로 재평가한 금액보다 높은 의약품에 대하여는 A7 조정평균가로 재평가한 금액까지 상한금액을 인하하되 재평가 전 당해 의약품 상한 금액의 최고 50%까지만 인하하고, 동일 성분 중 최고가 이외의 의약품의 경우에는 최고가 품목의 인하율을 적용 하는 것으로 하였다. 그러나 보건복지부는 위 시행지침에 따라 재평가 대상의약품을 재평가 할 경우 3,800여 품목의 상한금액이 인하되고 건강보험에서 연간 1,133억 원의 재정 절감이 예상되는데도 제약업계만의 의견을 반영하여 새로운 제도 도입에 따른 관련 제약 업계의 충격을 완화하고 인위적인 약가 인하에 따른 통상마찰을 해소하는 한편 재평가 제도의 원활한 정착을 유도한다는 등의 사유로 성분별 최고가 품목의 경우 현행 상한 금액과 A7 조정평균가를 비교하여 그 차액의 1/2만을 인하하되 당해 의약품 상한금액 의 최고 50%까지만 인하하고, 최고가 이외 품목의 경우에는 최고가 품목의 인하율에 종전 최고가 품목 대비 가격비율을 적용하여 상한금액을 인하 하는 것으로 당초 위 시행 지침과 다르게 약가재평가 세부시행지침을 마련하여 재평가 기준을 변경하였다. 그 결과 [표 65]와 같이 2002년 및 2003년도 약가 재평가를 시행하여 당초 위 시행지침에 따른 절감액과 비교할 때는 677억 원 상당의 건강보험재정과 본인부담액 을 절감하지 못하게 되었다. 127) 상대가치점수 상한금액, 요양급여대상 비급여대상의 결정 조정 등에 필요한 세부사항은 보건복 지부장관이 정하여 고시함. 128) 미국,영국,독일,프랑스,이태리,스위스,일본의 공장도출하가격을 평균한 금액에 부가가치세와 유통거 래폭을 가산한 금액

146 [표 65] 약가재평가 기준변경으로 인한 약제비 미절감액 연도 재평가 대상품목 (개) 인하품 목 (개) 당초 1) 인하율 (%) 실제 인하율 (%) (금액단위 : 억 원) 절감 가능액 2) (A) 실제 절감액(B) 미절감액(A-B) 계 보험 본인 계 보험 본인 계 보험 본인 ,178 2, , 계 12,522 2, , * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 주) 1) 약가 재평가 시행지침 에 따른 인하율 2) 약가 재평가 시행지침 에 따른 인하율을 적용하였을 경우의 절감액 3) 인하율 : 품목별 인하율의 단순 평균치임 2 사용장려금 지급대상 의약품에 대한 약가 재평가 미실시 보건복지부는 년도 약가 재평가 세부시행지침에서 성분별 최초 등재의약품을 기준으로 가격이 결정 등재된 후 3년이 지난 모든 의약품에 대하여 재평가를 실시하되, 2002년도에는 1999년 8월 말까지 등재된 의약품 중에서 내복제 및 외용제의 경우 50원 이하, 주사제의 경우 500원 이하인 저가 의약품은 재평가 대상에서 제외하고, 퇴장방지의약품은 재평가 결과 상한금액 인하요인이 발생하더라도 이를 반영하지 않는 것으로 하였다. 한편, 보건복지부는 생산원가 부담으로 공급이 원활하지 못할 것이 우려되는 의약 품을 원가보전대상 퇴장방지의약품 으로, 고가약제의 대체효과가 있어 비용효과적인 면에서 별도 관리가 필요한 의약품을 사용장려금 지급대상 퇴장방지의약품 으로 구분 하여 지정 관리하고 있다. 따라서 퇴장방지의약품 중 원가보전대상 의약품이 아닌 사용장려금 지급대상 의약 품에 대하여는 재평가결과 상한금액 인하 반영 대상에서 제외하지 않는 것이 타당하다. 그런데도 위와 같이 모든 퇴장방지의약품에 대하여 재평가 결과에 따른 상한금액을 인하하지 않는 것으로 하였기 때문에 [표 66]과 같이 2002년도 약가 재평가 실시결과 사용장려금 지급대상 퇴장방지의약품인 주식회사 의 정(, 해열 두통 등에 복용) 등 4개 품목에서 상한금액 인하요인이 발생하였으나 이를 반영하지 않아 2003년도 EDI청구액을 기준으로 볼 때 25억여 원 상당의 보험재정 및 본인부담액을 절감할 수 없게 되었다

147 [표 66] 퇴장방지의약품의 상한금액 미인하 현황 제품명 정 (오리지날품목) 정 650mg (복제품) 정 650mg (복제품) 정 (복제품) 업소명 재평가당시 상한금액 (원, A) 재평가결과 적정 상한금액 (원, B) 차액 (원, C=A-B) 청구량 (백만 정, D) 미절감액 (백만 원, E=C D) 제약 ,073 제약 제약 제약 계 2,501 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 청구량 : 2003년도 EDI 청구 기준 고가 의약품 사용억제 대책 가. 의약품 사용의 고가화 경향 요양기관에 대한 약제비 상환방식이 고시가 제도에서 실거래가 상환제로 변경되고, 2000년 7월 의약분업 제도가 시행되면서 고가 의약품(동일 성분 제형 함량의 품목 중 최고가 품목) 사용비율이 아래 [표 67]과 같이 1999년 41.6%에서 2003년 60.2%로 매년 급격히 증가하고 있다. [표 67] 고가약 사용현황 (금액 단위 : 백만 원) 구 분 1999년 2000년 2001년 2002년 2003년 총 계 786,877 1,385,424 3,113,711 4,165,515 5,072,379 최고가 품목 327, ,876 1,782,202 2,460,064 3,054,769 고가약 비율(%) * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 연도별 EDI 청구에 따른 지급실적 및 2004년 6월말 현재 보험급여목록 기준 나. 고가 의약품 사용억제대책 추진실태 (1) 대체조제 활성화 2000년 7월 시행된 의약분업으로 의사의 처방권과 약사의 조제권이 분리됨에 따라 의사가 처방한 의약품을 약사가 바꾸어 조제하는 대체조제의 허용범위 및 절차에 대해

148 많은 논란이 있었으나 의 약 정 합의결과에 따라 약사법 제23조의2 129) 의 규정이 개정되어 약사는 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성을 인정 130) 한 품목에 한하여 의사 또는 치과의사의 사전 동의 없이 대체조제를 할 수 있게 되었다. 한편, 보건복지부는 의약분업 이후 의사 처방내용의 외부 공개로 처방의약품 선정시 인지도가 높은 고가 의약품의 사용이 증가하여, 보험재정에 부담으로 작용한다며 부터 의사가 고가의 의약품으로 처방한 것을 약사가 성분 함량 및 제형이 같고 생물학적 동등성이 인정된 저가 의약품으로 대체조제한 경우 약사에게 처방의약품의 상한금액과 대체조제의약품의 실구입금액 간 차액의 30%를 장려금으로 지급하는 것으로 대체조제 활성화를 위한 인센티브 지급제도를 마련하여 시행하고 있다. (2) 퇴장방지의약품 관리제도 도입 보건복지부는 실거래가 상환제도 시행으로 의료기관의 약가차익(고시가와 실제 구입 가액과의 차액)이 제거됨에 따라 의약품 사용의 고가화가 예상되므로 가격이 저렴하면 서도 약효가 우수한 저가의 필수의약품이 시장에서 퇴출되지 않도록 한다는 취지에서 2000년 3월부터 퇴장방지의약품 관리방안을 마련하여 운영하고 있다. 동 방안에 따르면 첫째, 고가 의약품을 대체하는 효과가 있다고 판단되는 의약품 (이하 사용장려금 지급대상 의약품 이라 한다)은 이를 사용하는 요양기관에 대하여 실구입 가에 당해 의약품 상한금액의 10%에 해당하는 사용장려금을 가산하여 지급하고, 둘째, 생산원가에 미달되어 품절가능성이 있거나 환자진료에 지장을 초래할 우려가 있는 의약품(이하 원가보전대상 의약품 이라 한다)에 대해서는 원가분석을 실시하여 상한금액을 인상하며 의약품 실거래가 사후관리에서 상한금액 인하요인이 확인되는 경우에도 상한 금액을 인하하지 않는 등 퇴장방지의약품의 사용 및 생산을 장려한다는 것이다. [표 68] 퇴장방지의약품의 종류, 선정기준 및 사용장려방안 종 류 선정기준 사용장려방안 사용장려금 지급대상 의약품 원가보전대상 의약품 당해 의약품 사용으로 고가 의 약품 대체효과가 있다고 판단 되는 의약품 환자진료에 반드시 필요하나 생산원가 부담으로 공급중단이 우려되는 의약품 요양기관에서 당해 의약품 처방 또 는 사용시 실구입가에 당해 의약품 상한금액의 10%를 가산 지급 향후 당해 의약품의 생산원가를 분 석하여 생산원가를 보전 * 2개 선정기준에 모두 해당할 경우에는 사용장려금 지급과 동시에 생산원가 보전 129) [부록] 3. 관계법령 256쪽 참조 130) 오리지날 약품과 카피 약품의 생체이용률(약효)을 사람의 피로 측정한 실험으로 생체이용률의 결과가 20% 이내일 때 약효가 동등하다고 인정

149 다. 나타난 실태와 문제점 (1) 생물학적 동등성 인정 품목의 상한금액 인상 부적정 보건복지부는 생물학적 동등성(이하 생동성 이라 한다.) 시험을 활성화하여 대체조제 를 촉진할 목적으로 생동성 시험을 거친 복제의약품의 상한금액을 성분 제형 함량이 같은 의약품 중 상한금액이 가장 높은 의약품의 상한금액(이하 최고가 라 한다.)의 80%까지 인정할 수 있도록 신의료기술 등의 결정 및 조정기준 (보건복지부 고시 제 호) 별표 1 약제상한금액의 산정기준 을 개정( 이후 시행) 하고, 2003년 5월부터 2004년 2월 사이에 [표 69]와 같이 생동성이 인정된 704개 의약품( 월 현재) 중 320개 의약품의 상한금액을 최고가의 80%까지 인상하였다. [표 69] 생동성 인정 의약품 상한금액 조정현황( 04년 2월 현재) (단위 : 개) 구 분 계 상한금액 인상 상한금액 미조정 품목 수 품목 수 계 산정기준 개정( ) 이전 생동성 시험을 거친 의약품 산정기준 개정( ) 이후 생동성 시험을 거친 의약품 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 그리고 보건복지부는 의약분업 이후 고가약 처방이 증가하여 건강보험 재정이 악화 됨에 따라 대체조제를 활성화하기 위하여 이후 조제분부터 의사가 최초 허가 의약품으로 처방한 것에 대하여 약사가 생동성 시험을 거친 저가의 복제의약품으로 대체조제하는 때에는 약사에게 최초 허가 의약품 상한금액과 대체조제한 복제의약품 실제 구입금액과의 차액의 30%를 장려금으로 지급하는 제도를 도입하였으나, 약사법 제23조의2에 약사가 대체조제를 한 때에는 처방전을 발행한 의사 등에게 1일 이내에 그 내용을 통보하고, 처방전을 소지한 자에게 즉시 대체조제 내용을 알리도록 한 규정 과 약화사고 우려 등 때문에 대체조제가 어려워 [표 70]과 같이 위 제도 도입이후 까지 대체조제에 따른 보험재정 절감액은 978만여 원밖에 안 되는 등 대체조제 활성화가 안 되고 있는 실정이었다. 한편 약사법시행규칙 제23조 제1항의 규정에 따라 이후 허가받은 신약 (전문의약품)의 복제의약품은 생동성 시험을 거쳐 품목허가를 신청하도록 되어 있었고, 식품의약품안전청은 2004년 7월부터 모든 복제의약품의 신규 품목허가 신청시, 2007년 1월부터는 기 허가된 의약품까지 의무적으로 생동성 시험을 거쳐야 한다는

150 내용의 의약품 허가시 생동성 시험 의무화 및 생동성 재평가 실시방안 을 마련하여 보건복지부와 제약업체 및 한국제약협회 등에 통보하였다. 따라서 늦어도 2007년 이후는 모든 복제의약품에 대해 생동성 시험이 의무화되므로 그 이전에 생동성 인정 의약품으로의 대체조제 활성화를 통한 건강보험 재정 절감을 위해서는 위와 같이 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약요인 등 대체조제가 미흡한 데 대한 개선대책을 먼저 마련하고, 그 이후에 생동성 시험 활성화를 위한 유인제도를 마련하여야 했다. 그런데도 보건복지부는 위와 같은 제도적 제약요인 등 대체조제가 미흡한데 대한 개선방안도 마련하지 아니하였을 뿐만 아니라, 상한금액 인상에 따른 건강보험 재정의 추가 부담과 대체조제로 인한 건강보험 재정의 절감 효과를 비교 검토하지 아니한 채, 늦어도 2007년부터 의무화될 생동성 시험을 단순히 몇 년 앞당겨 실시한 것에 불과한 복제의약품의 상한금액을 최고가의 80%까지 인상하도록 하여 생동성 시험만 거치면 계속 높은 상한금액을 적용받을 수 있도록 하였다. 그 뿐만 아니라 위 약제상한금액의 산정기준 개정 이전에 이미 위 약사법시행 규칙에 따라 의약품 품목허가시 생동성 시험을 거치도록 의무화되어 있는 복제의약품 과 자발적으로 생동성 시험을 거친 기 등재 복제의약품까지 상한금액을 최고가의 80% 까지 인상하도록 하였다. 그 결과 위와 같은 제도적 제약요인 등이 개선되지 않아 [표 70]과 같이 대체조제로 인한 재정절감 실적은 2003년의 경우 1,405만여 원에 불과한 반면, 위 약제 상한금액의 산정기준에 따라 2004년 2월까지 생동성 시험을 거친 704개 품목 중 상한금액 인상을 신청한 320개 의약품의 상한금액을 평균 74.8%나 인상하여 주었기 때문에 [별표 7] 생 동성시험 인정품목 상한금액 인상 후 건강보험재정 추가 부담 현황(추정) 과 같이 2002년 12월 이전에 이미 생동성 시험을 거친 86개 품목에 47억 원, 2003년에 생동성 시험을 거친 234개 품목에 58억 원을 추가 부담하게 되는 등 2003년에만 105억 원(본인부담금 30억 원 포함, 건강보험 요양급여 EDI청구액 기준)을 추가 부담하게 되었고, 위와 같이 인상한 생동성 인정 의약품의 상한금액을 인하할 수 없어 위 금액 이상을 매년 추가 부담하게 되었다. 구분 대체조제 횟수 [표 70] 대체조제를 통한 보험재정 절감실적 품목수 처방전가액(a) 대체조제액(b) 인센티브지급액 (c)=(a-b)*30% (금액단위 : 원) 재정절감액 (d)=(a-b-c)*70% 2001년 (7-12월) 2, ,075,389 30,835, ,941 1,587, 년 8, ,817,717 57,088,969 5,018,624 8,197, 년 16, ,061, ,368,820 8,607,711 14,059,262 계 28, ,954, ,293,371 14,598,277 23,843,854 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원

151 또한 위와 같이 생동성 인정 의약품에 대한 상한금액을 인상하여 주었으나 [별표 8] 생동성 인정 의약품 사용량 변화 명세 와 같이 2002년에 생동성 시험을 거친 의약품이 포함된 21개 성분의 경우, 해당 성분 의약품 전체의 2003년 사용량은 2002년에 비해 5.2% 증가하였고 가격이 저렴하며 생동성 시험을 거치지 않은 복제의약품은 9.1%나 증가한 반면 생동성 인정 의약품(50개 품목)은 3.4%밖에 증가하지 않았으며, 2002년 이전에 보험급여목록에 등재되고 2003년에 생동성 시험을 거친 의약품이 포함된 15개 성분의 경우에도 해당 성분 의약품 전체의 2003년 사용량은 2002년에 비해 2.8% 증가 하였고 가격이 저렴하며 생동성 시험을 거치지 않은 복제의약품은 5.9% 증가한 반면 생동성 인정 의약품(30개 품목)은 오히려 2.2%나 감소한 것으로 나타나고 있어 생동성 인정 의약품의 상한금액을 인상함으로써 그 사용을 촉진하고자 하였던 당초 목적도 제 대로 달성하지 못하고 있었다. (2) 퇴장방지의약품 제도 운영 부적정 보건복지부는 가격이 저렴하면서도 약효가 우수한 저가의 필수의약품이 시장에서 퇴출되지 않도록 한다는 취지에서 2000년 3월 총 177개 성분 131), 1,175개 품목을 퇴장방지의약품으로 지정한 이후 [별표 9] 퇴장방지의약품 지정 및 해제 현황 과 같이 품목을 추가로 지정하거나 해제하여 2004년 5월 말 현재 336개 성분, 1,191개 품목을 퇴장방지의약품으로 지정하여 관리하고 있다. 그리고 보건복지부는 부터 현재까지 퇴장방지의약품을 사용한 요양기관에 대하여 약제비 청구액 3,521억여 원에 275억여 원의 사용장려금을 가산하여 지급하였고, 또한 부터 사이에 4차례에 걸쳐 위 퇴장방지의약품 중 305개 품목의 상한금액을 평균 33.3% 인상함으로써 각 품목의 상한금액 인상일부터 까지 인상 이전에 비하여 255억여 원을 추가로 지급하였다. 1 사용량 증가 및 다수업체 생산으로 퇴출 우려없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정 퇴장방지의약품 관리제도를 도입한 취지는 가격이 저렴하면서도 약효가 우수한 저가의 필수의약품이 시장에서 퇴출되지 않도록 하기 위한 것이므로 퇴장방지의약품을 지정할 131) 제형 또는 함량이 다른 경우를 반영한 것임

152 때에는 당해 의약품이 실제로 시장에서 퇴출될 우려가 있는지 여부를 검토하여야 한다. 그러나 보건복지부는 사용장려금을 지급받게 되는 의사 병원과 생산원가를 보전 받게 되는 제약업체 등이 설립한 단체들인 대한의사협회, 대한병원협회, 대한병원약사회, 한국제약협회 및 대한치과의사협회 등으로 하여금 퇴장방지의약품으로 지정할 품목을 추천하도록 하고, 추천된 품목의 사용량 및 그 변동 추이 등 실제 퇴출 우려 여부 등을 제대로 검토하지 않은 채 퇴장방지의약품으로 지정하고 있다. 그 결과 감사원에서 감사기간 중 퇴장방지의약품으로 지정한 125개 성분 132) 중 2002년 청구액이 5,000만 원 이상인 34개 성분에 대하여 2000년부터 지정 직전인 2002년까지 연도별 사용량 및 청구금액을 분석한 결과 2000년도 대비 2002년도 사용량이 감소한 성분은 암피실린나트륨(ampicillin sodium, 용혈성인쇄구균 폐염구균 감염 등 치료성분) 250mg 등 2개에 불과한 반면 32개 성분은 사용량이 증가하였고 특히 아스피린 장용성피제[aspirin(enteric coated), 관절 류마티스 감기 발열 등 치료성분] 100mg(분류기호 ATE) 등 25개 성분은 2000년도 대비 2002년도 사용량이 2배 이상 최고 68,649배 증가하였으며, 또한 아스피린장용성피제 100mg(분류기호 ACH) 등 11개 성분은 2002년도 청구금액이 5억 원 이상 많게는 59억여 원에 달하고 있었는데도 아무런 검토 없이 시장에서 퇴출될 우려가 있다고 인정하여 퇴장방지의약품으로 지정하고 있었다. 또한 생산원가 부담으로 생산차질을 빚거나 공급 중단이 우려되어 원가보전대상으로 지정한 의약품의 지정 당시 보험급여청구현황을 살펴본 결과 [표 71]과 같이 2000년 3월 지정한 186개 성분의 경우 미생산 또는 1개 업체만 생산하여 처방되고 있던 성분은 61개에 불과하고, 덱사메타손(dexamethasone, 부신피질기능부전 등 치료성분) 750mcg 등 나머지 125개 성분은 2개 내지 19개 업체에서 생산하여 처방되고 있었는데도 이에 해당 하는 688개 품목을 원가보전대상 의약품으로 지정하고, 2003년 8월 지정한 116개 성분의 경우에도 37개 성분은 2개 내지 8개 업체에서 생산하여 처방되고 있었는데도 막연히 생산차질이 우려된다는 관련단체의 의견만을 근거로 이에 해당하는 139개 품목을 원 가보전대상 의약품으로 지정하여 상한금액을 인상하거나 실거래가 사후관리 조사에서 상한금액보다 낮게 거래한 사실을 적발하더라도 상한금액 인하대상에서 제외하고 있었다. 132) 2000년 이전 EDI 통계자료가 없어 2000년 3월 지정한 177개 성분은 지정 이전의 사용량을 분석 할 수 없었고, 월, 월 및 2003년 10월에 각각 3개 성분을 지정한 사례는 표본 수가 너무 적어 분석대상에서 제외하였음

153 [표 71] 원가보전대상 의약품 지정당시 생산현황 구 분 생산업체 수 1개 업체 2~5개 6~10개 11개 이상 미청구 2000년 지정분 186개 성분 (100%) 50개 (26.9%) 103개 (55.4%) 16개 (8.6%) 6개 (3.2%) 11개 (5.9%) 2003년 지정분 116개 성분 (100%) 54개 (46.3%) 33개 (28.4%) 4개 (3.4%) - 25개 (21.6%) 계 302개 성분 (100%) 104개 (34.5%) 136개 (45.0%) 20개 (6.6%) 6개 (2.0%) 36개 (11.9%) * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 ** 2000년 3월 지정한 177개 성분 중 원가보전대상(103개), 사용장려금 지급 및 원가보전대상 (53개) 계 156개 성분이 의약분업을 계기로 성분코드 세분화되어 186개로 분할됨. 2 사용장려금 지급대상 의약품 지정시 대체가능성 검토 부실 및 고가 의약품에 대하여 사용장려금 지급 사용장려금을 지급하는 사유는 고가 의약품을 대체하는 효과가 있는 저가 의약품 사용을 촉진함으로써 약제비를 절감하기 위한 것이므로 고가 의약품을 대체하는 효과 가 있는 의약품만 사용장려금 지급대상 의약품으로 지정하여야 하고, 동일 효능군에 속하는 다른 의약품보다 오히려 고가인 의약품은 사용장려금 지급대상 의약품으로 지정 하여서는 아니 된다. 그러나 보건복지부는 구 의료보험연합회(2000년 7월 건강보험심사평가 원으로 변경되기 전의 것)에서 대한의사협회 등 추천단체의 의견만을 근거로 [표 72]와 같이 사용장려금 지급대상 의약품 30개 성분 133) 중 히드록시진(Hydroxizine, 수술 전후 및 신경증에서의 불안 등 치료성분) 등 9개 성분의 경우 의약품 분류번호 134) 와 효능군이 서로 다른 성분을 대체가능 의약품으로 보고하였고, 염화칼륨(Potassium chloride, 저칼 륨증 등 치료성분) 성분은 대체가능 의약품을 명시하지 않았는데도, 아무런 검토 없이 위 10개 성분에 해당하는 의약품을 사용장려금 지급대상 의약품으로 지정하여 부터 현재까지 사용장려금으로 30억 3,000만여 원을 지급하였다. 133) 성분이 동일한 경우에는 제형 또는 함량이 다른 경우에도 1개의 성분으로 분석 134) 의약품등 분류번호에 관한 규정(식품의약품안전청 예규 제7호, )

154 [표 72] 사용장려금 지급대상 지정당시 대체 의약품 검토현황 사용장려금 지급대상 의약품 대체 의약품 성분명 분류번호(효능군) 성분명 분류번호(효능군) 히드록시진 (Hydroxizine) 117(정신신경용제) 세트리진 (Cetirizine) 141(항히스타민제) 황산아트로핀 (Atropine sulfate) 124(진경제) 글리코필롤레이트 (Glycopyrrolate) 123(자율신경제) 아미노필린 (Aminophylline) 211(강심제) 테오필린 (Theophylline) 222(진해거담제) 메토클로프미드 (Metoclopramide) 239 (기타의 소화기관용약) 온단세트론 (Ondansetron) 235(최토제, 진토제) 린코마이신 (Lincomycin) 611 (주로 그람양성균에 작용하는 것) 클린다마이신 (Clindamycin) 619 (기타의 항생물질제재) 암피실린나트륨 (Ampicillin sodium) 618 (주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것) 암피실린+설박탐 (Ampicillin + Sulbactam) 619 (기타의 항생물질제재) 황산겐타미신 (Gentamicin sulfate) 618 (주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것) 아미카신 (Amikacin) 612(주로 그람 음성균에 작용하는 것) 페르페나진 (Perphenazine) 117 (정신신경용제) 돔페리돈 (Domperidone) 239 (기타의 소화기관용약) (디피리다몰) Dipyridamole 217 (혈관확장제) 염산티클로피딘 (Ticlopidine HCI) 339 (기타의 혈액 및 체액용약) 염화칼륨 (Potassiumchloride) 339 (기타의 혈액 및 체액용약) * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 또한, 보건복지부는 관련단체가 추천한 아세트아미노펜(Acetaminophen) 및 아스피린 (Aspirin) 성분에 비하여 제형이 개선되어 상대적으로 고가이고 관련단체에서 사용장려금 지급대상으로 추천하지도 않은 아세트아미노펜정(Acetaminophen encapsulate, 32mg, 86mg, 160mg, 325mg, 650mg) 및 아스피린장용성과립(Aspirin encapsulated 100mg, 500mg) 등 7개 성분 63개 품목까지도 관련단체가 추천한 품목과 기본성분이 동일하다는 사유로 사용장려금 지급 대상 의약품으로 지정하여 부터 현재까지 총 89억여 원의 사용장려금을 지급하였다. 특히 그 중 아세트아미노펜정 650mg 성분에 해당하는 주식회사 의 정( ER)과 주식회사의 정( ER) 650mg 등 2개 품목은 보 건복지부가 2001년 8월부터 시행할 예정으로 검토한 참조가격제 시행방안상 2001년 5 월 약제 보험급여목록 기준으로 해열ㆍ소염ㆍ진통제(의약품 분류번호 : 000) 1군 경구제

155 242개 품목의 1일 투약비용 평균값의 2배(참조가격)를 초과할 정도의 고가 의약품인데도 사용장려금 지급대상 의약품으로 지정하여 정( ER)의 경우 부터 사용장려금 지급을 보류할 때까지 50억여 원의 사용장려금을 지급 하고, 정( ER) 650mg의 경우 부터 까지 2억 4,000만여 원의 사용장려금을 지급하여 건강보험 재정절감시책에 역행하는 결과를 초래 하였다. 3 원가보전대상 의약품 상한금액 인상 등 약가 관리 불합리 보건복지부는 원가보전대상 의약품을 생산하는 제약회사로 하여금 원가자료를 제출 하도록 하고 제약회사가 제출한 원가자료만을 근거로 생산원가가 상한금액을 초과한다는 사유로 부터 사이에 4차례에 걸쳐 305개 품목의 상한금액을 평균 33.3% 인상하였다. 그러나 보건복지부에서 2001년 8월 이후에 실시한 실거래가 사후관리 조사결과에 따르면 상한금액을 인상한 기초수액제 73개 품목의 64.4%인 47개 품목이 인상 이후 상한금액보다 0.08% 내지 11.18% 낮은 금액으로 거래되고 있었고, 그 중 주식회사의 식염액( saline solution 100g/1l 외 1종) 등 3개 품목은 인상 이전의 상한금액보다도 1.31% 내지 2.99% 낮은 금액으로 거래되고 있어 제약회사 에서 제출하는 원가자료의 신뢰성이 의심스러운 상황인데도 계속해서 제약회사에서 제 출한 원가자료만을 근거로 원가보전대상 의약품의 상한금액을 인상하고 있었다. [표 73] 인상 이전 상한금액보다 저가 거래된 품목 성분명 제품명 업소명 인상일자 dextrose 100g/1l외 1종 dextrose(50%) 250g/500ml 식염액 제약 주 500ml 상한금액 인상전 인상후 1,103원 1,206원 제약 ' ,907원 2,273원 조사기간 ~10.18 실거래가 1,070원 (97.01%) 1,869원 (98.01%) dextrose 50g/500ml외 1종 식염액 제약 917원 983원 905원 (98.69%) * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 한편, 보건복지부는 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 을 수립하고 같은 해 주식회사의 주사 등 45개 제약회사 176개 의약품의 상 한금액을 인상하는 것으로 약제급여 비급여목록 및 급여상한금액표 (보건복지부고시 제 호)를 개정 고시하였다

156 위 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 에 따르면 생산원가보전검토품목으로 선정 된 후 약가 사후관리를 통해 상한금액 인하요인을 확인한 의약품은 원가보전대상에서 제외하도록 되어 있었다. 그런데도 2003년 3월부터 5월 사이에 실시된 약가 사후관리 조사를 통해 상한금액 인하요인을 확인한 주식회사 의 캅셀(연쇄구균 폐렴구균 감염 등 치료성분) 500mg 등 34개 품목까지 포함하여 상한금액을 인상하는 것으로 약제급여 비급여목록 및 급여 상한금액표 를 개정하여 부터 적용하였다. 그 결과 상한금액을 인하하여야 하는 위 34개 의약품에 대하여 오히려 상한금액을 인상하게 되어 [별표 10] 퇴장방지의약품(원가보전대상) 상한금액 인상에 따른 추가 부담액 과 같이 2003년 11월부터 2004년 3월까지 청구분에서만 종전보다 17억 4,000 만 원(환자 본인부담금 포함)을 추가 부담하게 되었다. 그러나 보건복지부는 위와 같이 상한금액 인상이 잘못된 경우에도 원가보전대상의 약품인 경우에는 상한금액을 다시 인하할 수 없는 것으로 퇴장방지의약품 제도를 운용하고 있기 때문에 위 34개 의약품에 대하여 잘못 인상한 상한금액을 다시 인하할 수 없어 과거 청구추세를 감안할 때 앞으로도 매년 41억 9,000만 원의 추가부담을 가져오게 되었다. 또한 보건복지부는 원가보전대상 의약품의 상한금액을 인상하면서 동일 성분ㆍ함량에 해당하는 품목이 다수인 경우에 각 품목간 인상률의 차이가 현격하거나 인상률이 마이 너스(-)이어서 상한금액을 인하하여야 할 품목이 포함되어 있는 경우에는 동일 성분ㆍ 함량에 해당하는 품목 모두를 상한금액 인상대상에서 제외하여 왔으나, 원가 보전방식의 현실성을 제고한다는 사유로 인상률이 마이너스(-)인 품목은 인상대상에서 제외하고 인상률이 플러스(+)인 품목만 그 상한금액을 인상하도록 방침을 변경하였다. 이에 따라 [표 74]와 같이 가나마이신주(kanamycin sulfate, 임균 결핵균 등 치료 주사) 1g 성분의 생산원가를 400원으로 제출한 제약의 주 1g은 상한금액이 423원이 어서 상한금액 인상대상에서 제외하고 위 성분의 생산원가를 517원 내지 787원으로 상 한금액보다 높게 제출한 제약 등 3개 제약회사의 제품은 그 상한금액을 7.71% 내 지 50.79% 인상하였다. 그 결과 개 성분에 해당하는 48개 품목 중 생산원가를 상한금액 보다 낮게 제출한 20개 품목은 그대로 두고 생산원가를 높게 제출한 28개 품목만 차등적 으로 상한금액을 인상하여 3억 6,105만여 원을 추가로 지급하게 되는 등 생산원가 인 하노력을 통하여 경영효율을 높인 제약회사는 내버려둔 채 생산원가 인하 노력을 게을리 한 제약업체를 보호해 정부가 제약업체의 방만한 경영을 조장하는 결과를 가져오고 있었다

157 [표 74] 가나마이신주 1g 성분 상한금액 차등인상현황 제품명 업체명 생산원가 원가분석 인상률(%) (금액 단위 : 원) 상한금액 최종 인상 전 인상 후 인상률(%) 주 1g 제약 400원 주 1g 제약 787원 주 1g 제약 956원 주 1g 제약 517원 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 원인 보건복지부는 약제비 절감을 통한 건강보험 재정 건전화를 위해 약제비 실거래가 상환제도, 참조가격제, 생동성 인정 의약품에 대한 상한금액 인상 등 다양한 제도 도입을 검토하고 일부를 시행하였으나 참조가격제의 경우 다국적 제약사 등의 반대로 그 시행을 유보하거나 당초 복제 의약품의 상한금액을 최초 허가 의약품 상한금액의 75%로 하기 로 방침을 정하여 발표하고서도 국내 제약업체들이 반대한다는 사유로 이를 80%로 상 향 조정하는 등 관련 이해단체들에 의하여 영향을 지나치게 많이 받고 있었다. 또한 의약분업과 약제비 실거래가 상환제도 시행, 약제비의 제3자 지불방식 등에 따른 고가약 처방의 증가 등으로 총진료비에서 약제비가 차지하는 비중이 지속적으로 증가하고 있는데도 보험급여목록의 제한적 등재, 개별협상에 의한 약가 결정방식 도입 등 전향적 개선방안을 검토하지 않고 있어 건강보험 의약품 조달과정에 시장원리가 제대로 작동하지 않고 있었다. 결론 보건복지부장관은 1 단기적으로 고가약 사용을 억제하기 위하여 참조가격제 도입 등을 검토하며, 실거 래가 상환제도 운영에 따른 할인 할증 등 음성적 거래를 방지하고, 장기적으로는 신규 의약품의 경우 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 경우에만 보험 급여목록에 등재하고,(통보)

158 2 신규 의약품에 대한 상한금액을 산정하면서 임의로 비교대상 의약품을 선정하거 나 상한금액을 결정하는 등 상한금액 산정 기준에 위배되지 아니하게 산정하며, (통보) 3 약가재평가 기준과 방법 및 대상을 고시로 정하여 운용하며, 합리적 사유없이 재평가 기준을 변경하여 적용하는 일이 없도록 하고, 사용장려금 지급대상 퇴장방지의약품 은 약가재평가 대상에 포함시키는 등 약가재평가 제도를 개선하며,(통보) 4 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약사항 등을 개선하여 대체조제를 활성화시키는 등으로 약제비를 절감하도록 하고,(통보) 5 단기적으로는 퇴출우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하는 일이 없도록 하며, 사용장려금 지급대상 의약품은 고가 의약품을 대체하는 저가 의약품만을 지 정하고, 원가보전대상 의약품은 생산원가부담으로 생산차질을 빚거나 공급중단이 우 려되는 의약품만을 선별 지정하며, 원가보전대상 의약품이라 하더라도 부당한 원가 자료의 제출, 상한금액 인하요인 미반영 등 상한금액 인상에 중대한 하자가 있는 경우에는 이를 다시 인하하여야 하고, 장기적으로는 시장기능에 의하여 의약품의 퇴출이 결정되도록 하여야 한다.(권고) < 참고사항> 퇴장방지의약품(원가보전대상) 중 상한금액 인하요인이 확인된 34개 의약품의 상한 금액을 인상하여 재정부담만 초래한 관련자 2명에 대하여는 보건복지부장관에게 별도 로 통보(인사자료)함

159 제4절 심사 평가 현지조사 체계 초 점 (4-1) 심사 평가 및 현지조사 시스템이 적정하게 구축되어 있는가 심사 평가 및 현지조사의 개념 건강보험심사평가원(이하 심평원 이라 한다.)은 국민건강보험법 제43조 135) 및 제56조 136) 의 규정에 따라 요양기관에서 청구한 요양급여비용의 과잉청구 여부 등을 심사하고, 진료행 위의 적정성을 평가하고 있으며, 보건복지부는 같은 법 제84조 137) 의 규정에 따라 심평원 (급여조사실)의 지원을 받아 요양기관의 진료 및 비용청구의 사실여부 등을 사후적으로 확인 하기 위한 현지조사를 실시하고 같은 법 제85조 138) 의 규정에 따라 행정처분을 하고 있다. [표 75] 심사 평가 현지조사 비교 구분 심 사 평 가 현지조사 근거 국민건강보험법 제43조 제56조 좌동 국민건강보험법 제84조 주체 건강보험심사평가원 좌동 보건복지부 목표 - 과잉진료 억제 - 적정 진료 유도 - 의료의 질 향상 및 환자 만족 추구 - 요양급여의 효율성 제고 - 요양기관 부당청구 예방 - 보험재정 누수 방지 - 가입자 등의 수급권 보호 개념 진료비용을 법적 기준 등에 따라 심의 사정 의약학 비용효과적 측면의 요양급여 적정성 평가 요양급여 청구내역의 사실 적법성 여부 등의 조사 적용 단위 명세서 단위 평가항목 단위 조사기관 단위 결과 적용 진료비 조정, 지급 거절 - 결과 공개(자율 개선 유도) - 진료비 가감지급 - 부당이득금 환수지시 - 업무정지(또는 과징금) 처분 135) [부록] 3. 관계법령 223쪽 참조 136) [부록] 3. 관계법령 226쪽 참조 137) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조 138) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조

160 심사 평가 및 현지조사 절차와 보험급여 적정성 통제 체계 (1) 심사업무 처리절차 심평원은 요양기관으로부터 요양급여비용 청구명세서(이하 청구명세서 라 한다.)를 제출받아 고가도지표 139) (CI, Costliness Index) 판별분석(MDM, Multi-Dimension Monitoring) 등에 의한 사전 분석결과 요양급여비용 청구내용이 양호하다고 판단되거나 녹색인증 140) 을 받은 요양기관인 경우에는 전산심사를 실시하고 그 외는 청구명세서 건별로 청구내역을 심사하는 정밀심사를 실시하고 있으며, 심사절차는 다음과 같다. 요양기관 요양급여비용 청구 심사평가원 접수 [그림 6] 심사업무 처리절차 접수증발급 접수번호부여 및 입력 담당부로 분류 전산심사대상 정밀심사대상 심사직원심사 심사위원심사 -전문의학적 명세서인계 판단에 의한 심사차장 진료의 적정 (분석관리) 여부 심사 각종진료비 통계출력 정밀심사 전산입력 교정 및 명세서 점검업무 심사결과 자료출력 심사부장 (문제점검토 및 분석관리) 심사실장 (업무관리) 심 사 의 뢰 심 사 회 부 위원회심사 -심사기준의 설정 -합의결정이 필요한 사항 공 단 (급여비용 지급) 요양기관 (조정 및 지급내역 확인) 139) 의원급의 표시과목별, 병원급 이상의 진료과목별 요양급여비용 명세서를 대상으로 청구경향이 양호 한 경우 명세서 건별 청구내역을 심사하지 않고 일정기간 지표관리로 갈음하는 심사방법 지표심사 대상기관은 1 외래 - 병원 종합병원의 서면과 전산청구 건, 종합전문병원 치과병원 의원 급 전산청구 건 2 입원 - 종합병원 이상 전산청구 건 140) 요양기관이 자율적으로 성실한 요양급여를 실시하고, 비용청구를 한다는 것을 심사평가원장에게 확약, 심사청구내역에 대하여 전산심사 등 이외의 심사절차를 생략, EDI 청구기관 중 의원급 및 약국을 대상

161 (2) 평가업무 처리절차 국민건강보험법 제43조 제5항 141) 과 같은 법 시행규칙 제11조 142) 의 규정에 따르면 심평원은 요양급여의 적정성을 평가하여 국민건강보험공단(이하 '공단 이라 한다.)에 통보하고, 보건복지부 요양급여비용 가감기준에 따라 공단은 요양급여비용을 가감 지급하도록 하고 있다. [그림 7] 평가업무 처리절차 평가 기준 설정 보건복지부 가감 지급 기준 설정 심사평가원 평가결과 통보 건강보험공단 자료 제출 평가 실시 요양기관 가감 지급 (3) 현지조사 처리절차 현지조사 계획 수립 ꀻ 현지조사 실시 ꀻ 행정처분 및 부당금액 환수 ꀻ 정기조사 : 국민건강보험공단의 환수결정 및 건강보험심사평가원의 심사 (심사상 문제기관, 자율시정통보 미이행)과정과 민원제보 등으로 허위 부당청구 혐의가 있거나 자료협조를 거부하 는 요양기관 등에 대하여 실시 기획조사 : 요양기관 과잉 편법 진료에 대한 제도개선 및 건강보험급 여정책의 실효성 정착을 위해 사후관리가 필요한 경우 등에 실시 보건복지부 주관으로 건강보험심사평가원 급여조사실 인력을 지원 받아 실시 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 업무정지(10일 이상) 또는 과징금 (업무정지기준으로 50일 이하인 경우 부당 청구액의 4배, 50일 초과 의 경우 부당청구액의 5배) 처분 허위청구, 자료제출거부 등의 경우 의료법 제53조에 의한 자격정지 등 처분과 고발조치 고발 등 형사책임 141) [부록] 3. 관계법령 224쪽 참조 142) [부록] 3. 관계법령 243쪽 참조

162 (4) 보험급여 적정성 통제 체계 보험급여 지급시기를 기준으로 사전적으로 심사를, 사후적으로 평가와 현지조사를 실시하고 있으며, 심사는 과잉청구 방지를, 평가는 적정진료 유도를, 현지조사는 허위 부당청구 예방 및 제재를 그 목적으로 하고 있다. [그림 8] 기관간 보험급여 적정성 통제 체계 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 보건복지부 요양기관 보험급여 청구 민원, 기획 등 청구내역심사 전산심사 정밀심사(현지확인) 심사결과 허위 부당청구 등 문제기관 보고 (심사부서 의뢰 급여조사실 보고 보건복지부) 심사결과 통보 보험급여 지급 의료의 질 및 비용 효과 적정성 평가 사후 표본 점검 진료내역통보 전산점검 등 허위 부당청구 혐의기관 보고 부당청구액 환수 부당금액 환수통보 현지조사계획 수립 및 실시 (건강보험심사평가원 지원) 행정처분 및 고발

163 연도별 심사 평가 및 현지조사 실적 (1) 심사 조정 현황 의약분업 실시 이후 요양급여비용 청구건수는 지속적으로 증가하고 있으나 심사를 통한 조정건수와 금액 비율은 오히려 점차 감소하거나 변동이 거의 없는 실정에 있다. [표 76] 심사 조정 현황 (단위 : 천 건, 백만 원, %) 심 사 연 도 전년대비 증가율 조정건수 조정액 건 수 총 진료비 비 율 비 율 건 수 총진료비 ,640 11,705, , , ,005 13,140, , , ,179 17,819, , , ,341 19,060, , , ,489 20,533, , , * 자료 : 건강보험심사평가원 (2) 적정성평가 실시 현황 1999년 적정성평가 제도가 도입된 이후 2001년부터 매년 적정성평가를 실시하고 있으나 중증도 보정 등 신뢰성 문제로 그 결과를 활용하지 못하고 있는 실정이다. [표 77] 적정성평가 실시 현황 연도 평가항목 평가목적 평가대상 (개소) 결과 활용 2001 사회복지법인부설 요양기관 적정 요양급여 제공 유도 242 조혈모세포이식 실시기관 적정진료 유도 26 실시기관 전산화단층촬영(CT) 질 제고 및 불필요한 촬영 억제 1,166 통보 및 제왕절개분만 제왕절개분만율의 적정화 유도 1,570 정책자료 2002 혈액투석 질 향상 및 비용효과의 적정성 제고 302 제공 등 약제급여 항생제 및 주사제 오남용 방지 및 약품 비의 고가화 억제 30,000 슬관전치환술 불필요한 수술 억제와 수술의 질 향상을 위한 장치 마련 512 미활용 2003 집중치료실 시설 장비 등 적정수준 확보 및 입 퇴원 실의 적정성 제고 673 미활용 수혈 혈액 남용 방지 270 미활용 정신과 병 의원 의료급여 적정 진료기준 및 관리방안 마련 1,031 미활용 * 자료 : 건강보험심사평가원

164 (3) 현지조사 실시 현황 보건복지부는 국민건강보험법 제85조 143) 의 규정에 따른 현지조사를 심평원(급여조사실) 의 인력을 지원받아 실시하고, 그 결과를 보고받아 업무정지 등 행정처분을 하고 있다. 또한 2003년의 경우 전체 요양기관(2003년 말 67,960개) 중 696개 요양기관에 대해 현지조사를 실시하는 등 매년 전체 요양기관의 약 1%에 해당하는 요양기관에 대해 현지조사를 실시하고 있다. [표 78] 연도별 현지조사 실시 및 조치 현황 (단위 : 개소, 백만 원) 현지조사 부당 확인 조치 결과(개소) 연 도 기관 수 기관수 비율 행정처분 부당이득금 (A) (B) 금액 (B/A*100) 업무정지 과징금 환 수 , , , , , * 자료 : 건강보험심사평가원 현지조사결과 확인된 부당금액이 행정처분대상에 해당하는 경우 10일 이상의 업무정지 또는 과징금을 선택적 처분, 미달하는 경우 부당이득금만 환수 판단기준 요양기관의 요양급여비 허위 부당 및 과잉 청구를 사전적 사후적으로 적절하게 통제 할 수 있는 다양한 검증절차와 시스템을 구축하여 운용하고, 이를 통해 적정 진료행위 를 유도하는 한편, 허위 부당청구 요양기관에 대한 검사 및 제재를 객관적이고 공정하 게 실시하고 있다면 심사 평가 현지조사업무가 적정하다고 보고 구체적 판단기준을 다 음과 같이 설정하였다. 첫째, 과잉 허위 부당 요양급여비 청구 예방을 위한 심사 평가 현지조사는 신뢰성이 확보될 수 있는 효율적 방법을 선택하여 수행하여야 하고, 평가의 경우 그 결과는 적절 하게 활용되어야 한다. 143) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조

165 둘째, 조직 인력의 한계를 극복하기 위해 허위 부당청구를 예방할 수 있는 다양하 고 실효성 있는 통제시스템을 구축 및 활성화시켜야 한다. 셋째, 허위 부당청구 요양기관에 대한 자료가 수집될 수 있는 체계를 구축하여야 하며, 수집된 허위 부당청구 요양기관이 국민건강보험법 제85조와 같은 법 시행령 제62조의 규정에 따른 행정처분대상인 때에는 특별한 사유가 없는 한 현지조사를 실시 하여야 한다. 넷째, 현지조사 실시 결과에 따른 행정처분 등은 공정하게 이루어져야 하며, 업무 정지 등 행정처분의 실효성이 요양기관의 탈법행위 등으로 훼손되지 않아야 한다. 나타난 실태와 문제점 보건복지부와 심평원, 공단은 요양기관의 적정 진료행위를 유도하는 한편 요양급 여비의 허위 부당 또는 과잉청구를 통제하기 위하여 심사, 평가, 현지조사 및 진료내역 통보 등의 각종 통제장치를 마련하고 있으나 최근 의약분업 시행 등으로 심사청구 건수의 급증, 인력 부족으로 현지조사의 제한적 수행, 각 기관간, 관련 업무간 유기적 협조 보고체계의 미흡 등으로 인하여 다음과 같은 문제점이 발생되고 있었다. (1) 과잉 부당 청구 방지시스템 운영 불합리 심평원은 요양기관의 과잉 또는 허위 부당 청구로 인한 요양급여비 과다지급의 사전통제를 위해 심사를 하고, 사후통제를 위해 보건복지부를 지원하여 현지조사를 실 시하고 있다. 1 심사시스템 운영 불합리 심평원에서 2003년의 경우 [표 79]와 같이 접수된 요양급여비용 청구명세서 624,489천 건의 48.6%에 상당하는 303,320천 건을 명세서 건별로 의학적 타당성 등을 검토하는 정밀심사로 처리하고 있고, 이는 심사직원 1인당 1일 1,386건, 1분당 약 2.9건 144) 에 이를 정도의 과다한 물량이어서 실질적인 정밀심사가 어렵고 대부분을 법정기한 내에 처리하지 못하고 있다. 144) 2003년도 심사량 303,320천 건 중 서면심사 28,111천 건과 약국 심사 등 99,435천 건 계 127,546천 건을 제외한 175,774천 건을 심사직원(590명, 관리직을 제외한 실제 심사인력임.)의 연평균 근무일수(215일)로 나누어 산정함. 303,320천 건을 기준으로 산출할 경우에는 약 5건임

166 [표 79] 심사방법별 현황 (단위 : 천 건, 백만 원) 연도 2003 구분 심사결정 진료 현황 조정액 조정액률 진료건수 비율 총 진료비(A) 비율 (B) (B/A*100) 계 624, ,533, , 정밀 303, ,515, , 지표 181, ,917, , 녹색 139, ,100, , * 자료 : 건강보험심사평가원 1. 지표심사기관과 녹색인증기관도 1차로 전산점검 실시. 2. 지표심사기관은 원칙적으로 정밀심사 미실시. 그러나 지표 열외군(동일 질병의 진료비 분포를 감안할 때 진료비가 극단적으로 높거나 낮은 건)에 대하여는 정밀심사 실시 그 결과 심평원이 최근 3년 간(2001년~2003년) 심사조정(요양급여비용 청구액 대비 1.36~1.53%)한 요양급여비용에 대하여 제기된 이의신청이 [표 80]과 같이 금액기준으로 ~ 24.7% 145) (건수기준으로 2.17~2.99% 146) )에 이르고 있으며 이 중 금액기준으로 28.3 ~ 34.1%(건수기준으로 45.4~55.4% 147) )가 인용되고 있는 등 심사의 신뢰성이 떨어지고 있다. 연 도 [표 80] 이의신청과 심사청구 접수 처리 현황 심사조정 이의신청(천 건, %, 백만 원) 심사청구(건, %) 금액 접수 처리 처리 건수 (백만 계 인용 기각 접수 (천 건) 원) 건수 금액 계 인용 기각 건수 금액 건수 금액 건수 금액 '01 59, ,590 1,768 (2.99) '02 57, ,875 1,376 (2.38) '03 51, ,219 1,115 (2.17) 58,038 (23.54) 72,730 (24.50) 65,498 (24.70) 1,656 (100) 1,400 (100) 1,098 (100) 50,702 (100) 71,272 (100) 67,755 (100) 918 (55.4) 635 (45.4) 535 (48.7) 17,302 (34.1) 20,157 (28.3) 20,616 (30.4) 738 (44.6) 765 (54.6) 563 (51.3) 33,400 (65.9) 51,115 (71.7) 47,139 (69.6) 1,118 1,479 (100) 9,913 7,343 (100) 9,522 9,041 (100) * 자료 : 건강보험심사평가원 주) 1. 접수는 당해연도, 처리는 이월 건이 포함된 것으로 접수와 처리가 일치하지 않음 2. 심사청구 금액관리는 2003년부터 되어 있어 표기 않음. 3. ( ) 내는 비율임. 4. 심사청구난의 인용에는 일부인용이, 기각에는 각하와 취하가 포함된 것임 790 (53.4) 2,025 (27.6) 2,672 (29.5) 689 (46.6) 5,318 (72.4) 6,369 (70.5) 145) 환자상태 및 진료내역이 복잡하고 약제 투여의 타당성과 심사기준에 대한 논란 등 전문 의학적 타 당성을 재검토, 분석이 요구되는 건은 이의신청 건이 1건일지라도 금액이 큰 경우가 대부분으로 이의신청 건수 비율(2.17%)에 비하여 금액비율(24.70%)이 높음(2003년 기준) 146) 많은 이의신청으로 인하여 법정기한 내 처리율이 10%에 지나지 않는 등 심사에 따른 과중한 부과 업무가 발생하는 문제 초래. 147) 심평원은 인용률이 높은 사유에 대하여 1 과잉여부를 판단하는 중요한 요인은 환자의 상태를 파악 하는 것이 중요하나 심사물량의 과다로 모든 건에 대하여 자료요청을 하기 곤란하고, 자료요청을 하더라도 요양기관에서는 그 건 때문에 다른 급여의 지급이 제한되는 것을 원하지 않아 자료를 제대로 제출하지 않다가 의료기관들이 이의신청 등을 하면서 관련 자료(치료재료 및 약제 등의 구입 증명자료, 청구서에 상병명이나 증상 기재 누락 등)를 제출함으로써 환자의 임상증상 및 진료내역 등을 다시 분석하여 인용되는 경우와 2 심사기준에 대한 논란 등으로 의학적 타당성을 재검토 분석하여 인정되는 경우가 많기 때문이라 함

167 이에 따라 의료계는 고도의 의학적 판단이 요구되는 과잉진료 여부에 대한 과도한 정밀심사로 의학적 전문성과 진료의 자율성을 침해한다는 비난과 함께 심사기준에 대한 합리성 결여 등의 문제점을 끊임없이 제기하고 있으며, 보건복지부가 의약분업 실시이후 건강보험 재정이 어려워지자 심사를 재정절감의 통제수단으로 활용하고 있다 는 불만이 팽배하고 있다. 따라서 제한된 인력으로 심사의 효율성을 높이기 위해서는 단순히 행위별 평균진 료비 등을 초과하는 요양기관의 청구 건 모두를 정밀심사하기 보다는 선택과 집중 의 원리에 따라 환자의 특성(만성질환자, 일반환자 등)을 고려하여 정밀심사 대상을 과잉청구 개연성이 높은 경우로 축소하고, 선정된 대상에 대하여는 집중 정밀심사하며, 감기 148) 등과 같은 다빈도 상병에 대하여는 심사실적을 전산화하여 전산심사를 강화 확대하고, 이의신청 축소 등 심사의 신뢰성을 높이기 위하여는 이중심사(Double-Checking) 등 심 사에 대한 내부 통제체제를 강화할 필요가 있다. 만성질환자(고혈압)인 B환자 청구의 경우 일반환자 A와 진료비는 평균과 동일하나 약제비가 상대적으 로 고가라는 사유로 정밀심사 대상으로 분류되도록 되어 있음. [표 81] 정밀심사대상 선별 사례 (금액 단위 : 원) 구분 진료비계 약제비 진찰료 이학요법료 처치료 검사료 CT진료비 심사 평균 50,000 20,000 15,000 5,000 5,000 3,000 2,000 - A 50,000 19,000 16,000 6,000 5,000 2,000 2,000 전산 B 50,000 30,000 15,000 5, 정밀 2 현지조사 시스템 운영 불합리 심사는 청구명세서에 나타난 청구내역이 실제로 이루어졌다는 전제 하에 과잉 또는 착오 여부를 판단하는 것으로서 심사기준에만 맞으면 가짜 환자 만들기 급여-비급여 이중청구 149) 임의 비급여 150) 진료일수 늘리기 등 요양기관의 허위 부당 청구를 제대로 확인할 수 없고, 허위 부당 청구를 확인하더라도 심사는 현지조사와 같은 고발 또는 업무 정지처분 등의 제재수단이 없기 때문에 151) 현지조사에 비하여 예방효과도 미흡하므로 현 지조사를 강화할 필요가 있다. 148) 심평원은 부터 감기에 대하여는 전산점검을 실시하고 있음. 149) 비급여 대상을 진료 후 진료비를 전액 본인부담으로 받고, 보험급여항목으로 변경하여 평가원에 심사청구하여 건강보험 급여비를 지급 받는 것. 150) 심사평가원에 심사청구를 할 경우 과잉진료에 의한 조정을 우려하여 보험급여 대상인데도 급여청구 를 하지 않고 보험급여비 전액(또는 높게)을 수진자에게 부담시키는 행위나 보건복지부가 인정하지 아니한 의료행위 등 151) 심사는 요양급여비용을 지급하기 전에 청구금액을 삭감하기 때문에 업무정지 등 제재를 하기 곤란

168 그러나 위 연도별 현지조사 실시 및 조치 현황, [표 82], [표 83] 및 [별표 11] "임의비급여 현황 152) 등과 같이 최근 5년 간 현지조사를 실시한 요양기관 중 허위 부당청구한 요양기관의 비율(부당사실 확인 기관수/현지조사 기관수)이 73.6% 내지 80%에 이르는 등 허위 부당 청구 행위가 근절되지 않고 지속적으로 이루어지고 있고, 공단과 심평원의 업무수행과정에서 허위 부당 청구로 밝혀져 현지조사를 하면 업무정지 등 행정처분대상인 요양기관만 해도 연간 800여 기관이 넘는 실정인데도 현지조사 153) 를 연간 전체 요양기관의 1%정도( 03년의 경우 68,075개소 중 696개소)만 실시하고 있다. [표 82] 허위청구 등에 의한 요양기관 고발 현황 (단위 : 개소) 고 발 연 도 계 허위청구 등 조사거부 및 기피 등 계 (10) (1) (3) (6) * 자료 : 보건복지부 ( )는 병과기관임.(허위청구 + 조사거부 및 기피 등) [표 83] 국민건강보험공단의 수진자 조회 등에 의한 부당청구 확인 현황 연 도 구 분 기관수(개) 건 수(천 건) 부당청구 금액(백만 원) 1) 계 23,760 1,853 11,139 총 계 진료내역통보 154) 15, ,439 수진자 조회 155) 7,962 1,079 6,700 계 6, 진료내역통보 5, 수진자 조회 계 7, , 진료내역통보 4, ,031 수진자 조회 2, ,471 계 10,276 1,556 8, 진료내역통보 5, ,118 수진자 조회 4, ,017 * 자료 : 국민건강보험공단 주) 부당청구 금액은 수진자 조회나 진료내역통보를 통하여 신고된 부당청구 건 외의 진 료내역 등을 현지조사하여 적발한 금액이 포함된 것임. 152) 2003년 심평원에서 처리한 민원 중 요양기관 과다징수로 환불된 568건(환수금액 272,228천 원)의 대부분이 심사삭감을 우려하여 심평원에 심사청구하지 않고 환자 본인에게 전액 또는 많이 부담시킨 임의 비급여 사항임. [부록] 1. 별표 212쪽 참조 153) 보건복지부는 현재 현지조사인력으로는 연간 700개 이상의 요양기관 현지조사는 불가능하다는 의견 154) 격월로 1,000개 기관 이내를 선별, 해당 기관의 수진자에게 입 내원일수 등의 진료내역을 확인 155) 진료내역통보시 포함되지 않은 구체적 진료행위의 사실관계를 유선이나 방문을 통하여 확인

169 또한 현지조사 대상자도 현재 공단과 심평원의 업무수행과정에서 허위 부당 청구로 밝혀진 요양기관을 주로 선정하나 허위 부당 청구에 대한 예방효과를 높이기 위해서는 그 이외의 요양기관에 대하여도 무작위로 조사대상자를 선정하여 현지조사를 실시하는 것이 필요하다. 그런데도 보건복지부는 보험자인 공단의 인력을 활용하거나 심평원의 업무 재조정을 통하여 심사인력(918명)을 대체하여 활용하지도 아니하고 기존의 심평원의 현지조사 인력(132명)만 활용하면서 현지조사 인력이 부족하다는 이유로 현지조사에 소극적이다. 3 내부공익신고 및 신고포상금제 미도입 위와 같이 과잉 또는 허위 부당청구를 예방하기 위해 심평원의 심사, 보건복지부의 현지조사, 공단의 진료내역 통보 등의 통제장치를 마련하여 운영하고 있으나 현행 행위별 수가제에서는 환자수나 진료량의 증가가 요양기관 수입증가의 요인이 되기 때문에 위와 같은 제도만으로는 일부 요양기관에서 발생하는 수입증대를 위한 가짜환자 만들기, 진료 일수 늘리기 등을 통한 요양급여비 허위 부당청구를 예방하는 데에는 한계가 있다. 이에 따라 요양기관의 허위 부당청구를 예방할 수 있는 다양한 제도적 장치를 마련할 필요성이 있어 부패방지위원회는 내 외부감시 활성화를 통한 허위 부당청구 예방 및 근절을 위해 부패방지법 제2조 156) 의 규정에 따라 허위 부당청구 요양기관 신고포상금제 (최고 2억 원 한도)를 운영하고 있다. 그러나 부패방지위원회는 공공부문 비리 신고처로 인식되어 위 제도 도입이후 단 2건 밖에 요양기관의 허위 부당청구 신고가 접수되지 않는 등 활성화를 기대하기 어렵고, 요양기관의 허위 부당청구 신고가 접수된 경우에도 실제 조사는 보건복지부가 실시해야 하며, 부패방지법에 따라서만 운영할 경우 건강보험 재정절감을 위한 제도인데도 국가 일반회계에서 포상금을 지급할 수밖에 없고, 위 제도 도입이후 보건복지부에 신고된 14건(내부자 고발 5건 포함)의 경우는 포상금을 지급할 수 없는 등의 문제점이 있다. 따라서 국민건강보험법 등에 내부공익신고 및 신고포상금제 운영 근거를 마련하고, 부패방지법과 상호 보완적으로 운용하는 것이 요양기관 허위 부당청구 예방을 위해 보다 바람직한데도 보건복지부는 요양기관이 반대한다는 사유로 국민건강보험법 등에 내부 공익신고 및 신고포상금제 근거규정을 마련하지 않고 있다. 조세, 마약, 밀수, 환경오염 등에 대해서는 부패방지법과 별도로 개별법(국세기본법 등)에 신고포상금제를 규정하여 운용하고 있고, 미국도 부정청구 요양기관 신고포상금제도 운용 중임 156) [부록] 3. 관계법령 259쪽 참조

170 (2) 요양급여비용 적정성평가 및 결과처리 부적정 심평원은 국민건강보험법 제43조 157) 및 제56조 158) 등의 규정에 따라 요양급여의 적정성을 평가하고 있다. 적정성평가는 의약학적 측면(당해 의료서비스가 환자의 치료에 필요한 것인지, 적절한 수준으로 제공되었는지, 효과는 어떠하였는지 등)과 비용 효과적 측면에서 효율성이 있었는지 여부를 관리하여 의료의 효율성과 질을 향상시킴으로써 보험가입자를 재정적 의학적으로 보호하는 것을 목적으로 하고 있으며 이를 위하여 1999년 국민건강보험법 제정시 도입된 제도이다. 이에 따라 같은 법 제43조 등에서는 적정성평가 제도의 효율성을 높이기 위하여 요양기관별 진료과목별 상병별로 요양급여의 적정성을 평가하여 그 결과를 공개하고, 평가결과에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 ) 의 범위 안에서 요양급여비용을 가산 또는 감액하여 지급하도록 규정하고 있다. 그런데도 심평원은 2001년부터 2003년까지 [표 77]과 같이 제왕절개분만 등 10개 사항에 대하여 평가를 하였으나 환자의 중증도(위험도) 등에 대한 보정이 제대로 이루어지지 않아 평가대상 요양기관에서 그 평가결과를 신뢰하지 않을 것이라는 사유로 평가결과 를 공개하지도 않았을 뿐 아니라 요양급여도 가감하여 지급하지 못함으로써 적정성평가 제도 도입을 통하여 의료의 효율성과 질을 향상시키려는 목적을 달성하지 못하고 있다. o 심평원은 평가결과의 신뢰성을 확보하기 위해서는 질병별 평가기준 개발 및 환자별 중증도 등을 평가하기 위한 환자상태, 과거병력, 퇴원 요약의무기록부 등 환자별 중 증도를 보정할 만한 자료가 필요하나 - 환자의 중증도 등을 파악하기 어려운 요양급여비용 청구명세서를 이용함으로써 - 단순히 평가지표별 상대적 비교평가를 할 수밖에 없어 의료계의 수용성을 확보할 수 있을 정도의 제대로 된 평가를 할 수 없고, - 이에 평가계획 수립단계부터 평가결과에 따른 가감지급이나 공개를 염두에 두지 않고 해당 요양기관에만 통보하여 자율적으로 시정하도록 하고 있음. 2002년 실시한 제왕절개 분만 적정성평가는 단순히 요양기관별 제왕절개율(제왕절개/ 질식분만+제왕절개)을 측정하여 상대적 비교. 157) [부록] 3. 관계법령 223쪽 참조 158) [부록] 3. 관계법령 226쪽 참조 159) 보건복지부는 적정성평가를 강화한다는 명분으로 가감지급의 범위를 5/100에서 10/100으로 상향 조정

171 (3) 허위 부당청구 요양기관 보고체계 부적정 보건복지부에서 공단과 심평원으로부터 진료내역통보, 심사 등의 업무처리 과정에서 발견된 허위 부당 청구 요양기관 등을 보고받아 현지조사를 실시하고 그 결과에 따라 업무정지 또는 과징금 등 행정처분을 하고 있다. 따라서 공단과 심평원은 진료내역통보, 심사 등의 업무처리과정에서 요양기관의 허위 부당 청구를 발견한 경우에는 이를 보건복지부에 보고하여야 한다. 그런데도 공단과 심평원은 보고대상 요양기관 선정기준과 보고의무 등을 명시한 규정이 없다는 사유로 임의적으로 보고기준을 설정하여 보고하거나 보고하지 않고 있었다. 1 국민건강보험공단의 경우 부터 까지 수진자 조회, 진료내역통보, 전산점검 등을 통해 확인된 허위 부당청구 요양기관에 대하여 국민건강보험법 제52조의 규정에 따라 과다지급된 요양급여비를 환수결정하고, 보건복지부에 이를 보고하면서 국민건강보험법 제85조 160) 와 같은 법 시행령 제61조 제1항 별표5 업무정지처분 및 과징금 부과의 기준 161) 에 따르면 부당비율이 0.5% 이상, 월평균 부당금액 40만 원(약국, 보건의료원 등의 경우 14만 원) 이상인 요양기관에 대해서는 10일 이상의 업무정지 또는 부당청구금액의 4배 내지 5배의 과징금 처분을 하도록 되어 있는데도 [표 84]와 같이 매번 선정기준을 달리하여 일부만 보고하였을 뿐만 아니라 그 중 세 번은 국민건강보험법시행령 제61조 162) 의 규정에 따른 업무정지처분대상 요양기관 기준보다 높거나 다르게 선정기준을 적용 하여 보고하였다. [표 84] 현지조사 의뢰 및 행정처분대상 보고 현황 보고시기 주요 선정 기준 보고시기 주요 선정 기준 총부당금액 200만 원 이상 등 행정처분대상 요양기관 총부당금액 1,000만 원 이상, 월평균부당금액 100만 원 이상 환수결정 전 행정처분대상 요양기관 160) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조 161) [부록] 3. 관계법령 231,241쪽 참조 162) [부록] 3. 관계법령 231쪽 참조

172 그 결과 국민건강보험법령상의 행정처분 기준과 다르게 보고대상을 선정하거나 보고 시기마다 요양기관 선정기준을 달리 적용하였기 때문에 위 공단의 2003년도 환수결정 건을 전산분석한 바에 따르면 2003년 1월부터 6월까지 환수결정한 요양기관 중 행정 처분대상에 해당할 것으로 판단되는 서울특별시 성북구에 있는 의원 등 150개 163) 요양기관이 현지조사 의뢰대상에서 제외되었으며, 그 중 서울특별시 용산구에 있는 의원(부당금액 967만 원) 등 39개 요양기관은 선정기 준에 따르면 현지조사 의뢰대상에 해당되었지만 현지조사 의뢰대상에 서는 제외되었다. 뿐만 아니라 위 공단은 보건복지부의 요양기관 확인업무 관리기준 (급조 , )에 허위 부당청구 요양기관에 대한 현지조사 의뢰는 환수결정전에 하도록 규정하였다는 사유로 2003년 12월 환수 결정한 166개 행정처분대상 요양기관을 보건 복지부에 현지조사 또는 행정처분대상으로 보고하지 않는 등 2003년 12월 이후 환수결정한 행정처분대상 허위 부당청구 요양기관을 2004년 5월 말까지 보고하지 않고 있다. 2 건강보험심사평가원의 경우 심평원에서도 국민건강보험법시행규칙 제13조 제1항 164) 과 요양급여비용 심사 지급 업무처리기준(보건복지부 고시 제 호, ) 제6조 165) 의 규정에 따른 현지 확인심사를 실시하면서 행정처분대상 요양기관을 발견한 때에는 심평원의 현지확인심사 업무 검토 보고 (심운 호, )와 현지확인심사업무 개선방안 보고 (심운 호, )에 따라 급여조사실에 통보하여 보건복지부의 현지조사 계획에 반영하도록 하고 있다. 그러나 2003년도에 현지확인 심사를 실시하여 1,000만 원 이상 환수결정한 50개 요양기관 중 허위 부당청구로 행정처분 대상에 해당하는 광주광역시 서구에 있는 의 원 등 19개 요양기관에 대한 현지조사 의뢰실태를 확인한 결과 의사의 진찰없이 물리치 료를 실시하고도 진찰료를 100% 청구하는 방식으로 2002년 8월부터 2003년 1월 귀 속분 요양급여비 19,466천 원을 과다 지급받아 업무정지 100일(과징금 97,332천 원)의 행 정처분을 받아야 하는 위 의원에 대하여 현지조사를 의뢰하지 않는 등 요양급여비를 허위 부당 청구한 위 19개 요양기관 중 단 1개 요양기관도 현지조사를 의뢰하지 않고 있었다. 163) 2003년에 수진자 조회, 진료내역통보, 전산점검 등을 통해 환수결정한 건을 전산 발췌하여 부당비율 과 월평균 부당금액이 10일 이상 업무정지 대상에 해당하는 요양기관수이기 때문에 허위 부당사유 및 현지조사 결과에 따라 행정처분대상 여부는 달라질 수 있음. 164) [부록] 3. 관계법령 244쪽 참조 165) [부록] 3. 관계법령 272쪽 참조

173 (4) 요양기관 현지조사 업무처리 부적정 보건복지부는 부터 까지 [표 85]와 같이 4회에 걸쳐 공 단으로부터 요양급여비를 허위 부당 청구하거나 자료제출을 거부한 648개 요양기관을 보고받아 공단이 현지조사대상으로 의뢰한 426개 요양기관 중 이미 현지조사 또는 현지확인심사를 받았다는 등의 사유로 180개 요양기관을 제외한 후 246개 요양기관을 현지조사계획에 반영하여 현지조사를 실시하였고 공단이 이미 환수결정을 하여 행정 처분대상으로 보고한 222개 요양기관은 현지조사를 실시하지 않는 것으로 하였다. 구분 보고 사유 결과 처리 현지 조사 의뢰 현지조사 의뢰 행정처분 대상 현지조사 대상제외 현지조사 대상선정 행정처분대상 [표 85] 허위 부당 청구 등 요양기관 처리 현황 보고일자 (단위 : 개소) 계 총 계 계 허위 부당청구 자료제출거부 기 타 허위 부당청구 총 계 계 소계 기현지조사 기현지확인심사 기 타 소계 조사실시 조사미실시 기환수결정 조사제외** * 자료 : 건강보험심사평가원 ** 기환수결정 조사제외 : 국민건강보험공단이 환수 결정한 요양기관이라는 사유로 제외한 기관 1 현지조사대상 요양기관 선정기준 부적정 보건복지부의 의료보험요양기관 지도 감독 지침 (보관 호, ) Ⅰ-3-나 166) 의 규정에 따르면 현지조사 분기를 기준으로 1년 이내에 현지조사를 받은 요양기관은 현지조사대상 선정시 제외하도록 하고 있다. 166) [부록] 3. 관계법령 272쪽 참조

174 그러나 위 공단이 현지조사 의뢰한 426개 기관을 처리하면서 위 지침과 달리 이미 현지조사를 받은 48개 요양기관 중 현지조사를 받은 지 1년이 경과된 인천광역시 강화군에 있는 의원 외 23개 요양기관과 현지조사가 아닌 현지확인심사를 받아 조사대상 에서 제외할 근거가 없는 서울특별시 금천구에 있는 의원 외 21개 요양기관 등 계 46개 요양기관을 현지조사 대상에서 제외하여 현지조사 계획에 반영하지 않는 것으로 하 였기 때문에 위 공단이 보고한 사실만을 기초로 판단할 때도 최단 20일에서 최장 79 일의 업무정지처분을 받아야 하는 서울특별시 성북구에 있는 의원 외 11개 요양기 관에 대한 현지조사가 이루어지지 못했고, 특히 위 요양기관 중 위 의원과 경기도 시흥시에 있는 한의원은 이미 행정처분을 받은 사실이 있어 가중처분대상에 해당되 는데도 현지조사조차 이루어지지 못하였다. 그리고 위 공단에서 행정처분대상으로 보고한 222개 요양기관을 처리하면서도 위 지침과 달리 위 공단이 허위 부당청구 원금을 환수하였다는 사유로 조사실익 유무를 검토하지 않은 채 현지조사계획에 반영하지 않도록 하였기 때문에 위 공단이 보고한 사실만을 기초로 판단할 때도 최단 10일에서 최장 245일의 업무 정지처분을 받아야 하는 경기도 부천시 소사구에 있는 한의원 외 134개 요양기관 에 대한 현지조사가 이루어지지 못하였다. 또한 위 지침에 현지조사를 1년 이내에 받은 요양기관은 이미 현지조사 받은 내용 과 새로 밝혀진 허위 부당청구 내용이 다른 경우에도 현지조사대상에서 제외하도록 규정하였기 때문에 위 공단이 새로운 허위 부당청구 사실을 통보한 서울특별시 서대문 구에 있는 의원 외 5개 요양기관이 현지조사대상에서 제외되었다. 2 허위 부당청구 요양기관에 대한 현지조사 미실시 공단은 가짜 환자만들기, 비급여 진료 후 보험청구, 진찰료 부당청구 등으로 부당 비율과 월평균 부당금액이 행정처분대상에 해당할 것으로 확인된 요양기관과 자료제출 요구를 거부한 요양기관 등을 현지조사 의뢰하였으므로 특별한 사유가 없는 한 현지 조사를 실시하여 업무정지 등 행정처분을 하여야 한다. 그런데도 보건복지부에서는 공단이 부터 까지 3회에 걸쳐 현지조사 의뢰한 총 383개 요양기관 중 160개 요양기관을 기 현지조사, 폐업 등의 사유로 현지조사대상에서 우선 제외하고, 현지조사 제외사유가 없는 것으로 분류한 223개 요양기관 중 163개 요양기관만 2003년 말까지 현지조사를 실시하고 나머지 60개 요양기관에 대해서는 조사실익 유무를 검토하지 않은 채 2003년 1월(27개)과 2004년 1월(33개)에 각각 현지조사를 실시하지 않는 것으로 하였다

175 그 결과 동일 대표자가 양 한방 진료 후 진료비 3,097만 원을 이중 청구한 사실로 현지조사 의뢰되어 위 확인내용으로도 업무정지 109일(과징금 1억 5,488만 원)에 해당 하는 부산광역시 금정구에 있는 의원에 대한 현지조사와 이에 따른 행정처분이 이루어지지 못하게 되는 등 위 60개 요양기관 중 위 공단이 보고한 사유만을 기준으로 판단할 때 업무정지 10일 이상 행정처분대상에 해당하는 32개 167) 요양기관에 대한 현지 조사와 이에 따른 행정처분이 이루어지지 못하게 되었다. (5) 요양기관 현지조사 결과 처리 부적정 보건복지부는 공단이 부터 까지 현지조사 대상으로 보고한 대구광역시 수성구에 있는 의원 등 186개 요양기관 중 113개 요양기관에 대하여 건강보험심사평가원의 지원을 받아 2002년 1월부터 2003년 8월까지 현지조사 를 실시하고 그 결과를 보고받아 업무정지 등 행정처분을 하였다. 위 공단이 의뢰한 허위 부당청구행위 발생기간이 최근 6개월(허위 정도가 중한 경우 1년 이상) 등 조사대상기간 내이고 의뢰된 허위 부당청구행위가 확인된 때에는 위 공단의 허위 부당청구액의 환수여부와 관계없이 행정처분 대상 부당금액에 포함 하여야 하고, 2002년 11월부터는 위 공단이 의뢰한 허위 부당청구행위 발생기간을 전부 조사대상기간에 포함하는 것으로 하였다. 1 허위 부당청구 금액 산정 부적정 공단이 2001년 3월부터 같은 해 11월까지 요양기관에 내원사실이 없는 환자들의 인적사항을 도용하여 5,951만 원을 허위 청구한 사실로 현지조사 의뢰한 경상북도 구미시에 있는 의원에 대하여 심평원에서 보건복지부를 지원하여 같은 해 부터 까지 현지조사를 나가 조사대상기간을 2001년 12월부터 2002년 5월까지로 정하고 위 의원이 2002년 1월과 2월에도 위와 같은 방법으로 2,015만 원을 허위 청구하여 위 공단이 현지조사의뢰 기간 외에 추가로 환수결정한 사실을 확인하고도 공단이 환수 결정한 금액을 허위 부당청구금액에서 제외하고 위 요양기 관이 업무정지 등 행정처분 대상이 아닌 것으로 보건복지부에 보고하였다. 그런데도 이를 보고받은 보건복지부는 그대로 인정하는 등 보건복지부를 지원하여 현지조사를 실시한 심평원이 위 의원 등 3개 요양기관에 대하여 위 공단이 보고한 자료로 조사대상기간 내의 허위 부당청구 사실을 확인하고도 이를 허위 부당청구금액에서 제외하고 30일 내지 160일의 업무정지 등 처분대상인 위 3개 요양기관 중 1개 요양기관은 167) 위 32개 요양기관 중 의원은 2004년 1월 행정처분대상으로 보고된 222개 요양기관에도 포함 되어 있음

176 행정처분대상이 아닌 것으로, 나머지 2개 요양기관은 각각 10일 또는 31일이 적은 20일 또는 50일의 업무정지대상인 것으로 보고하였는데도 보건복지부는 그대로 인정하였다. 2 현지조사 대상기간 설정 부적정 공단에서 1999년 2월부터 2002년 4월까지 비급여 항목에 대한 진료 후 요양급여비 를 청구하여 1,259만 원을 부당하게 지급받은 사실로 현지조사 의뢰한 대전광역시 서구에 있는 의원에 대하여 심평원에서 보건복지부를 지원하여 현지조사를 실시하여 공단이 확인한 위 기간동안의 허위 부당청구 사실 을 확인하고도 조사대상기간을 2002년 7월부터 같은 해 12월까지로 정하여 업무정지 등 행정처분 대상이 아닌 것으로 보고한 것을 보건복지부가 그대로 인정하는 등 심평 원에서 보건복지부를 지원하여 현지조사를 실시하고 위 의원 등 4개 요양기관에 대하여 위 공단이 의뢰한 허위 부당청구 발생기간을 조사대상기간에서 제외하고 10 일 내지 60일의 업무정지 등 처분대상인 위 4개 요양기관 중 2개 요양기관은 행정처 분 대상이 아닌 것으로, 나머지 2개 요양기관은 각각 10일이 적은 10일 또는 50일의 업무정지 대상인 것으로 보고하였는데도 보건복지부는 그대로 인정하였다. (6) 업무정지처분의 장소적 효력규정 미비 보건복지부는 허위 부당 청구 요양기관 등에 대한 현지조사를 실시하고 월평균 부당 금액과 부당비율이 일정기준 이상인 때에는 국민건강보험법 제85조 제1항과 제3항 168) 의 규정에 따라 당해 요양기관 명의로는 일정기간 요양급여를 하지 못하도록 업무정지 등 행정처분을 하고 있다. 그러나 허위 부당 청구 요양기관에 대해 업무정지처분을 하여도 동 요양기관을 폐업 하고 동일 장소에서 개설자 명의를 변경하여 요양급여를 계속 실시하는 등 업무정지처분이 당해 요양기관의 요양급여 행위만을 제한 169) 하고 있는 것을 이용하여 동 처분의 실효성을 떨어뜨리는 편법행위가 발생해도 실질관계 입증 곤란 등으로 이를 제한하기가 어렵다. 약사법시행규칙 제89조 [별표6] 행정처분의 기준 170) 과 식품위생법 제61조의 규정 등 171) 에서는 영업정지 등 행정처분의 효력을 동일 장소에서 영업을 개시하는 자에게 승계하도록 하는 등으로 해당 업체 및 장소에까지 적용하고 있다. 168) [부록] 3. 관계법령 228쪽 참조 169) 관련서류 위 변조 등 중대한 허위사실에 대해서는 자격정지처분을 할 수 있도록 의 료법 제53조에 규정되고, 동시행규칙이 에 개정되어 신분적 효력 제한규정 미비를 이 용한 탈법행위는 부분적으로나마 제한할 수 있게 되었음. 170) [부록] 3. 관계법령 258쪽 참조 171) [부록] 3. 관계법령 259쪽 참조. 위 법 외에도 먹는물관리법 제61조, 골재채취법 제45조, 축산물 가공처리법 제27조(부록 3. 관계법령 260쪽 참조)에서 승계인에게 행정처분의 효력을 적용하고 있음

177 그런데도 국민건강보험법 제85조 제3항은 당해 장소에 대해서는 제한하지 아니하고 당해 요양기관의 요양급여 행위만을 제한하도록 규정하고 있다. 그 결과 부터 같은 해 까지 보건복지부에서 9개 요양기관에 대해 업무정지처분 이행실태 를 확인한 바에 따르면 업무정지 96일 ( ~ ) 처분을 받은 광주광역시 동구에 있는 의원(대표 )의 경우 업무정지 전날 동 요양기관을 폐업하고, 18일 후인 같은 장소에서 제3자 ( ) 명의로 의원을 개설하여 실질적으로 위 이 업무정지기간 동안 요양급 여행위를 한 것으로 확인되는 등 [표 86]과 같이 업무정지처분의 장소적 효력 규정 미 비를 이용하여 업무정지처분을 사실상 회피하는 사례가 많이 발생 172) 하고 있다. [표 86] 보건복지부 업무정지처분 이행실태 조사결과 구 분 2001년 2003년 2004년 조사기관수 위반기간수 * 식품위생법과 먹는물관리법의 경우는 행정처분 효력을 당해 영업장 승계인에게까지 적용하 면서 행정처분 절차 진행 등을 알지 못한 선의의 승계인은 보호하는 규정 마련 (7) 의료인력 신고현황 미확인으로 진찰 조제료 등 과다 지급 심평원은 의원 약국으로부터 요양급여비용 청구명세서와 국민건강보험법시행규칙 제12조 제3항 173) 의 규정에 따른 요양기관 현황통보서를 제출받아 요양급여비를 심사 결정하고 그 결과에 따라 국민건강보험공단은 요양급여비를 지급하고 있다. 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 174) (보건복지부고시 제 호, )에 의원 약국의 경우 1인 1일 월평균 진찰 조제건수가 75건을 초과하는 경우는 진찰료와 조제료를 차감하여 지급 175) 하도록 규정하고 있다. 그러나 심평원에서 요양기관에 상근하는 의사 약사로 관리하고 있는 116천여 명 중 차등수가가 적용되는 의원 약국에 근무하는 것으로 되어 있는 78천 명을 국민건강 보험공단의 건강보험가입자 자료 및 국민연금관리공단의 직장가입자 자료와 대사하여 172) 보건복지부 이행실태 점검시 확인한 9개 요양기관 중 8개 요양기관이 편법으로 업무정지처분의 효과를 회피한 것으로 확인됨. 173) [부록] 3. 관계법령 243쪽 참조 174) [부록] 3. 관계법령 267,269쪽 참조 175) 1인 1일 월평균 75건 이하 100%, 76건~100건 90%, 101건~150건 75%, 151건 이상 50%

178 위 자료에 다른 업체에 근무하거나 재외국민인 것으로 되어 있는 313개 요양기관의 의사 약사 315명의 실제 근무여부를 확인한 결과 [별표 12] 상근인력 과다 신고 요양 기관 현황 176) 과 같이 경기도 고양시 일산구에 있는 의원 등 32개 요양기관에 서 비상근이거나 퇴직 등으로 근무하지 않는 34명의 의사 약사를 계속 상시 근무하 는 것으로 하여 진찰 조제료를 과다 청구하였는데도 이를 그대로 인정하였기 때문에 3억 3,729만여 원의 진찰 조제료가 과다 지급되게 되었고, 경기도 안양시 동안구에 있는 약국(요양기관 기호 : )은 약사( )가 해외 출국으로 부재중이던 부터 같은 해 3. 8.사이에 약사면허가 없는 자( 의 남편)가 무면허 조제를 하고 조 제료를 청구하였는데도 이를 그대로 인정하였다. 또한 위와 같이 심평원이 관리하고 있는 의사 약사 중 국민건강보험공단의 건강 보험가입자 자료에 피부양자로 등재되어 있는 의사 약사 3,194명 중 1,639명의 실제 근무여부를 확인한 결과 [별표 13] 피부양자 관련 상근인력 과다신고 요양기관 현황 177) 과 같이 충청남도 천안시에 있는 약국 등 118개 요양기관에서 비상근이거나 퇴직 등 으로 근무하지 않는 118명의 의사 약사를 계속 상시 근무하는 것으로 하여 진찰 조제료 를 과다 청구하였는데도 이를 그대로 인정하였기 때문에 7억 3,303만여 원의 진찰 조 제료가 과다하게 지급되었다. 위와 같이 1,639명의 실제 근무여부를 확인하는 과정에서 전라남도 보성군 벌교읍에 있는 의원 등 151개 요양기관에서 실제 근무한 의사 약사 158명은 보수 소득이 발생해 직장가입자의 피부양자 자격상실 사유가 발생했는데도 가입자자격 취득신고를 하지 않아 2004년 6월 현재 건강보험료 1억 4,388만 원을 납부하지 않은 사실이 확인되었음. 6. 원인 제한된 심사인력 여건에서도 의학적 타당성 등을 판단하는 정밀심사로 많은 물량을 처리하고 있지만 신뢰성에 대한 의문이 다수 제기되고 있는 실정이므로 표준화 정형화가 가능한 다빈도 상병 등에 대한 전산심사 확대 및 이중심사 등 내부통제를 강화하는 한편, 예방적 효과가 심사에 비해 높은 현지조사의 경우는 인력부족 문제로 연간 전체 요양 기관의 1%가량 밖에 실시하지 못하고 있는 실정 등을 감안하여 심사 현지조사의 조직 인력 구조를 효율적으로 재조정할 필요성이 있는데도 심사 현지조사의 유기적 수행을 통한 요양급여비용 청구 적정성 유도 방안을 고려하지 않고 있었고, 신뢰성 제고를 위한 176) [부록] 1. 별표 214쪽 참조 177) [부록] 1. 별표 215쪽 참조

179 중증도 보정 등을 제대로 하지 않은 채 적정성평가를 하고 있기 때문에 그 결과 활용 및 공개조차 못하고 있었다. 또한 보건복지부는 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단이 심사 또는 환수결정 등 업무수행과정에서 발견한 허위 부당청구 요양기관에 현지조사 의뢰 등 보고가 적정한 기준에 공정하게 되었는지 여부에 대하여 아무런 지도 감독을 하지 않고 있기 때문에 허위 부당청구를 한 요양기관도 적발주체와 시기 등에 따라 현지조사 및 행정처분 여부가 달라지고 있었고, 국민건강보험공단이 현지조사 의뢰한 요양기관 중 현지조사 및 현지 확인심사 등을 과거에 받은 요양기관은 새로 의뢰된 부당사유가 과거에 조사받은 사유와 다른 때에도 현지조사 대상으로 반영하지 않고 있기 때문에 가중처벌을 받아야 하는 요양기관이 현지조사도 받지 않는 등 오히려 특혜를 받고 있었으며, 환수결정은 현지 조사 및 행정처분과는 별개의 문제인데도 2004년 2월 이후 현지조사 계획 수립 시에는 국민건강보험공단이 환수 결정한 요양기관은 조사실익 유무에 관계없이 현지조사 계획에 반영하지 않고 있었다. 그리고 건강보험심사평가원 현지조사 실시 및 결과 보고에 대해 보건복지부가 적절한 통제를 못하고 있어 국민건강보험공단이 현지조사 의뢰한 허위 부당 사실이 확인되었 는데도 행정처분 시에는 제외되는 등의 문제점이 있었고, 업무정지처분의 장소적 효력 규정 미비를 이용해 요양기관이 업무정지처분의 효력을 회피하는 사례가 많이 발생하고 있음을 인지하고도 이에 대한 근본적 예방수단을 마련하지 않고 있었다. 7. 결론 보건복지부장관은 1 건강보험심사평가원장과 협의하여 심사는 표준화 정형화가 가능한 상병 및 항목 등의 전산점검 확대 및 이중심사 등 내부통제를 강화하는 한편, 과잉청구의 개연성이 높 은 상병이나 의료기관을 선별하여 집중심사하거나 심사기준을 마련하여 전산심사에 활용하는 등으로 정밀심사 물량을 축소하고, 허위 부당청구가 나타나지 아니한 요양 기관에 대하여도 요양기관 종별로 일정한 기준을 선정하여 현지조사를 실시하는 등 허위 부당청구를 예방하기 위해 현지조사를 강화하는 방안을 강구하며, 허위 부당 청구 예방을 위해 국민건강보험법에 내부공익신고 및 신고포상금제 근거규정을 마련 하여 부패방지법과 상호 보완적으로 운용하고,(통보) 2 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 환수결정 또는 심사과정 등에서 발견된

180 허위 부당청구 요양기관이 보고되지 않는 일이 없도록 보고대상 허위 부당청구 요 양기관의 범위를 명확히 하고 그 이행여부에 대한 지도 감독을 강화하며,(권고) 3 반복해서 허위 부당 청구를 하는 요양기관이 현지조사 대상에서 제외되는 일이 없 도록 부당 사실의 중복 여부를 고려하여 제외 여부를 결정하는 등 조사대상 선정 기준을 합리적으로 개정하고,(권고) 4 현지조사를 실시하지 않은 282개 요양기관과 건강보험심사평가원 및 국민건강 보험공단에서 과거 보고하지 않은 허위 부당청구 요양기관에 대해서는 조사실익 유무를 검토하여 현지조사 계획에 반영하며,(통보) 5 앞으로 현지조사 조사대상기간 내에 국민건강보험공단 등이 발견하여 환수한 허위 부당청구 금액이 행정처분 시에 제외되거나 위 공단이 의뢰한 허위 부당청구 발생 기간을 임의로 조사대상기간에서 제외하는 일이 없도록 건강보험심사평가원의 업무정지 일수 등 행정처분 산출내역 보고서 에 조사대상기간 내의 환수결정액 반영여부 검토의견을 포함하도록 하는 등 현지조사 결과보고의 적정성을 통제하는 시스템을 마련하고,(통보) 6 업무정지처분의 실효성 제고를 위해 요양기관 명의의 요양급여행위와 더불어 당해 개설 장소에서의 요양급여행위까지 제한하는 제도를 마련하며,(권고) 7 앞으로 차등수가를 적용받는 의원 약국 등이 신고한 의료인력의 적정성을 주기적 으로 점검하는 한편, 상근 의료인력을 사실과 다르게 신고해 진찰 조제료를 과다 지급받은 150개 요양기관에서 10억 7,032만 원을 국민건강보험법 제52조의 규정에 따라 환수하도록 하고, 동 요양기관들에 대하여 현지조사를 실시하여 행정처분을 하고,(통보) 8 건강보험심사평가원장으로 하여금 요양급여 적정성평가시 중증도를 보정하여 평가 하는 등 평가결과의 신뢰성을 확보할 수 있는 제도를 마련하여야 한다.(통보) < 참고사항> 국민건강보험공단이 허위 부당청구 사실로 보고한 요양기관 중 행정처분대상에 해당되기 때문에 현지조사를 실시할 실익이 있는 158개 178) 요양기관에 대해 현지 조사를 실시하지 않는 것으로 결정한 보건복지부 관련자 1명에 대하여는 보건 복지부장관에게 별도로 통보(인사자료)함 178) 166개 요양기관 중 관련자가 다른 8건 제외

181 현지확인심사에 따른 현지조사 의뢰업무를 제대로 지도 감독하지 못한 심평원 관련자 5명에 대하여는 별도로 주의를 촉구함 보건복지부 현지조사에 참여해 그 결과를 부당하게 처리한 심평원 관련자 1명에 대하여는 건강보험심사평가원장에게 별도로 문책요구하였음

182 제4장 관계기관의 의견과 감사원의 판단 제1절 관계기관의 의견 감사초점 7개 중 5개의 감사결과에 관해서는 관계기관이 동의하고 있으나, 2개 초 점 중의 일부 세부항목[1 감사초점 2-1 국민건강보험 보장체계 중 100분의 100본인 부담 및 비급여 항목 미관리(2개 지적사항 중 2번째), 2 감사초점 3-2 진료비 지불체 계 중 환산지수 결정 부적정(4개 지적사항 중 2번째) 및 차등수가제 운용 불합리(4개 지적사항 중 4번째)]의 감사결과에 관해서는 일부 다른 의견을 제시하였다. 제시된 의견을 보면 1 감사초점 2-1 국민건강보험 보장체계 중 100분의 100본인 부담 및 비급여 항목 미관리에 관하여 보건복지부는 100분의 100본인부담항목에 대하여 요양급여비용 청구명세서에 포함하여 요양급여비용을 청구하도록 하되 이에 대하여는 국민건강보험에서 비용을 부담하지 아니하므로 건강보험심사평가원에서 이를 심사 하도록 하는 것보다는 현지조사를 통하여 이의 적정성을 확인하는 것이 적정하다는 의견을 제시하였다. 그리고 2 감사초점 3-2 진료비 지불체계 중 환산지수 결정 부적정 및 차등수가제 운용 불합리에 관하여 보건복지부는 환산지수는 보험자인 국민건강보험공단과 의약계가 상호계약을 통하여 결정하도록 되어 있으므로 환산지수 산정방식에 대한 기준을 마련 하는 것과 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 수집하여 환산지수를 산정하는 것은 현 실적으로 어렵고, 차등수가제를 병원급 이상 요양기관에 대하여도 적용하는 것은 병원급 이상 요양기관에는 순수한 외래환자도 있지만 입원과 연계된 환자도 있으므로 병원급 이상 요양기관에 대하여 차등수가제를 적용하는 것은 타당하지 않다는 의견을 제시 하였다

183 제2절 감사원의 판단 먼저 1 감사초점 2-1 국민건강보험 보장체계 중 100분의 100본인부담 및 비급여 항목 미관리에 관하여 보건복지부는 100분의 100 본인부담항목에 대하여는 국민건강 보험에서 비용을 부담하지 아니하므로 건강보험심사평가원에서 이를 심사하도록 하는 것보다는 현지조사를 통하여 이의 적정성을 확인하는 것이 적정하다는 대안을 제시 하는 바, 현지조사를 통해 100분의 100본인부담항목에 대한 적정성을 검토하는 것도 좋은 방안이 될 수 있다. 그렇지만 요양기관에 대한 현지조사 비율이 전체 요양기관의 1% 내외에 불과한 현실에서 현지조사를 통한 100분의 100 본인부담항목의 적정성을 검토하는 데는 한계가 있을 뿐 아니라 보험가입자의 보험료로 운영되는 건강보험심사평가원이 보험가입자가 부담한 요양급여비용의 적정성을 심사하여 보험가입자를 보호토록 하는 것이 필요하다고 판단된다. 그리고 2 감사초점 3-2 진료비 지불체계 중 환산지수 결정 부적정 및 차등수가제 운용 불합리에 관하여 보건복지부는 환산지수는 보험자인 국민건강보험공단과 의약계가 상호계약을 통하여 결정하도록 되어 있으므로 환산지수 산정방식에 대한 기준을 마련 하는 것과 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 수집하여 환산지수를 산정하는 것은 현실적으로 어렵고, 차등수가제는 병원급 이상 요양기관에는 순수한 외래환자도 있지만 입원과 연계된 환자도 있으므로 차등수가제를 적용하는 것은 타당하지 않다는 의견을 제시하고 있으나, 보험자인 국민건강보험공단과 의약계가 상호계약을 통하여 환산지수를 결정하기 위해서는 먼저 환산지수 자체가 산정되어야 하는데 이를 산정하기 위한 방법이 여러 개이고 그 방법에 따라 환산지수에 큰 차이가 발생하므로 효율적인 협상을 통한 상호 계약을 위해서는 먼저 환산지수 산정방법에 대한 합의가 중요하며 또한 환산지수는 정확한 자료를 기초로 산정하여야 하므로 이를 위해서 현지조사 등을 통해 요양기관 으로부터 정확한 자료를 확보하는 것이 필요하고 병원급 이상 요양기관에 순수한 외래환자 뿐 아니라 입원과 연계된 환자도 있으나 의원급 요양기관도 29인 이하의 입원실을 운영할 수 있어 입원과 연계된 환자도 있을 뿐 아니라 차등수가제 도입목적이 요양기관의 적정 진료 유도와 환자의 만족도를 높이기 위하여 도입한 제도이므로 병원급 이상 요양기관에도 이를 적용하는 것이 필요하다고 판단된다

184 제5장 종합 결론 국민건강보험은 국민에게 질병 부상 또는 건강증진 등의 수요가 발생하였을 때 보험 급여를 실시하여 가입자와 피부양자를 보호함으로써 국민의 건강한 생활을 보장하여 인간답게 살 수 있는 권리를 신장하고, 개인간의 위험을 분산하여 생활의 안정을 가져 올 수 있는 기능을 수행하는 매우 중요한 사회보험이다. 이에 국민건강보험의 관장자인 보건복지부와 보험자인 국민건강보험공단 및 보건복지부의 주요 정책결정에 필요한 자료 등을 제공하고 있는 건강보험심사평가원은 국민건강보험이 1차 사회안전망으로서의 역할을 충실히 해 나갈 수 있도록 많은 노력을 기울이고 있다. 그러나 이번 감사를 통하여 국민건강보험제도의 운영실태를 점검한 결과 건강보험제도를 운영하는 주체들간의 갈등, 관리운영조직의 비효율성, 의약분업 과정에서의 무리한 수가 인상과 의료서비스의 과잉공급을 유발할 수밖에 없는 구조 등으로 건강보험재정의 악화, 낮은 보장성, 이원화된 보험료 부과체계, 진료비 약제비 지불체계 및 심사 평가 현지조사 체계의 불합리한 점 등 다소 미흡한 점이 나타났는데, 각 초점별 문제점은 다음과 같다. 국민건강보험의 운영 구조 첫째, 국민건강보험이 정부의 주도로 운영되고 있어 운영의 효율성이 떨어지고, 기관 간 갈등이 발생하고 있었다. 국민건강보험법은 보험자를 별도로 규정하고 있는데도 보건복지부가 보험자의 역할 까지 수행함으로써 기관 간 갈등이 발생하고, 건강보험정책심의위원회를 보건복지부의 의도대로 결정되도록 위원을 구성, 운영하고 있었다. 둘째, 공단의 조직 인력 예산 운용이 비효율적 편법적으로 운영되고 있었고, 이를 지 도 감독해야 하는 보건복지부도 제대로 통제하지 않고 있었다. 먼저, 조직 운영의 경우 주요업무 전산화와 교통 통신의 발달 등 외부 환경의 변화로 지사의 업무량이 감소되었는데도 시 군 구별 1지사 원칙을 고수하여 227개 지사를 운영하고 있는가 하면, 지사 급지 기준인 가입자 수를 하향조정하여 관리직을 증원하는 등 업무의 양과 환경적 변화를 고려하지 않은 채 현 조직 체계를 그대로 유지하려 하고 있었다. 인력 운영의 경우 5급 이하 정원 1,732명을 4급 이상 정원으로 전환하여 상위직이

185 하위직보다 많아지는 기형적 정원 구조를 고착시키고 있었고, 노조전임자를 정부기준보 다 67명이나 많이 운영하거나 직원 전보 인사시 사전에 노동조합과 협의하여야 하는 인 원이 조합원의 12% 상당인 989명으로 노동조합이 경영권에 과도하게 관여하고 있으며, 대법원에서 금고이상의 형이 확정되어 당연퇴직의 사유가 발생한 전 노조간부 10명을 당연퇴직시키지 않고 2004년 6월 현재까지 그대로 두고 있는 등 인력운영의 효율성을 기하여 건강보험재정의 건전화를 꾀하기 보다는 노동조합과의 단체협약을 이행하는데 중점을 두고 인력을 운영하고 있었다. 예산 운용의 경우에도 기금으로 되어 있는 다른 사회보험에 비하여 재정통제 시스템의 투명성 및 책임성이 취약하여 공단은 시간외근무와 관계없이 일률적으로 시간외근무수당을 지급하고, 보수규정에 지급 근거가 없는 중식비를 지급하고 있으며, 당해연도에 지급하지도 못할 성과급( 2004년 예산사업 평가 성과급 ) 143억 원을 예비비에 편성하는 등 편법적인 임금 인상 및 규정과 다른 예산 지출이 이루어지고 있는데도 보건복지부는 원칙에 따른 적정한 통제는 하지 않고 이를 그대로 승인해 주고 있을 뿐만 아니라 2004년도 예산승인을 하면서는 총 인건비를 5.6% 인상하고는 정부지침인 3% 이내로 한 것처럼 승인하여 주었다. 국민건강보험의 보장 구조 국민건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 수행하기 위해서는 예기치 않았던 과도한 의료비 지출로 재정적 위기를 맞아 의료보장을 받지 못할 위험으로부터 개인을 보호할 수 있어야 한다. 그러나 국민건강보험은 보험급여가 되지 않는 비급여의 범위가 광범위하여 총진료비 중 환자본인이 부담하는 비율이 48%(2002년 기준 추정)에 이르고 있어 사회보험으로서 의 기능을 다하지 못한다는 비난을 받고 있는데도 보건복지부는 환자가 전액 부담하는 비급여 등은 보험급여를 하지 않는다는 사유로 체계적인 관리를 하지 않음으로써 국민의 총진료비 부담수준의 파악과 더불어 건강보험 급여 범위 확대를 위한 정책자료로 활용 할 수 있는 자료가 없는 실정이고, 국민의 진료비 부담도 가중되고 있었다. 또한, 국민건강보험의 보장성을 확대하기 위해서는 취약계층의 의료접근을 제한하지 않는 범위 안에서 가벼운 질환의 본인부담률은 높이고 가계 부담이 큰 질환의 부담률은 낮추는 등의 방안을 마련하는 것이 합리적인데도 국민건강보험은 가벼운 질환보다 중증 고액 질환에 대한 보장이 상대적으로 미약한 실정이다

186 수입 지출 구조 국민건강보험은 보험료를 주된 재원으로 단기적인 수지균형이 이루어지도록 재정이 운용 되는 단기보험이므로 보험자는 보험료 수입이 보험급여를 포함한 전체 지출을 충당할 수 있도록 하는 한편, 전체 재정지출은 보험료 수입에 맞게 이루어지도록 운영하여야 한다. 그러나, 보험료 부과 및 진료비 등의 지불 기준을 불합리하게 운영하고 있었다. 첫째, 보험료의 경우 가입자의 경제적 능력에 따라 공평하게 부과되어야 하는데도 지역가입자와 직장가입자의 부과기준을 달리 운영하고 있을 뿐만 아니라 직장가입자의 임금 상승을 고려하지 않고 직장가입자와 지역가입자의 보험료율을 같은 비율로 인상하여 직장가입자의 보험료 부담이 가중됨으로써 형평성을 잃고 있으며, 지역가입자의 보험 료 부과기준은 소득이나 재산이 증가할수록 보험료가 체감되도록 하였기 때문에 소득 이나 재산이 많은 자가 오히려 적은 자보다 유리하도록 되어 있었다. 또한, 소득이 있는 미성년자를 피부양자로 인정하여 보험료를 부과하지 않고 있고, 국 세청과 같이 납입고지서를 전자고지( 시행)할 경우 많은 예산절감이 가능한데 도 이와 같은 방안을 강구하지 않은 채 매월 우편으로 발송하고 있어 우편 발송비 등 으로 연간 188억 원을 집행하고 있었다. 둘째, 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여비용 산정 이 신뢰성 없는 자료를 기초로 이루어지고 있어 매년 지불하는 진료비가 적정한지도 알 수 없을 뿐만 아니라 상대가치점수 결정, 요양기관 종별 가산율 및 차등수가제는 제도를 도 입한 목적과 다르게 운영하고 있고 있었다. 셋째, 약제비 절감을 통한 건강보험 재정 건전화를 위해 도입을 추진하던 참조가격제를 다국적 제약사 등의 반대로 도입조차 하지 못하고 있거나 생물학적 동등성 인정 의약품, 퇴장방지의약품의 상한금액 인상 등 의약품의 상한금액 결정 및 조정이 합리적 기준 없이 이루어지고 있는 등 관련 이해단체들로부터 지나치게 영향을 많이 받고 있었다. 또한 의약분업과 약제비 실거래가 상환제도 시행 등으로 총진료비에서 약제비가 차지 하는 비중이 지속적으로 증가하고 있는데도 보험급여목록의 제한적 등재, 참조가격제 도입 등 전향적 개선방안을 마련하지 않고 있어 건강보험 의약품 조달과정에 시장원리가 제대로 작동하지 않고 있었다

187 보험급여비용의 심사 평가 현지조사 체계 요양기관의 요양급여비 허위 부당 및 과잉청구를 사전적 사후적으로 적절하게 통제할 수 있는 다양한 검증절차와 시스템을 구축, 운용하여 적정 진료행위를 유도하는 한편, 허위 부당청구 요양기관에 대한 검사 및 제재를 객관적이고 공정하게 실시하는 것이 바람직하다. 그러나, 요양급여비용 청구 건이 계속 증가하여 심사가 제대로 이루어지지 못하고 있는데도 이를 위한 효율적인 심사시스템이 갖추어져 있지 아니하고 요양기관의 허위 부당청구가 증가하고 있는데도 현지조사를 강화하거나 내부공익신고 및 신고포상금제 를 운용하여 허위 부당 청구를 줄일 수 있는 방안을 고려하지 않고 있었고, 신뢰성 제 고를 위한 중증도 보정 등을 제대로 하지 않은 채 적정성 평가를 하여 그 결과를 활용 하거나 공개하지도 못하고 있었다. 또한 보건복지부의 현지조사 대상 선정 및 그 결과처리가 공정하고 합리적으로 이 루어지지 못하고 있었고, 업무정지 처분의 장소적 효력규정 미비를 이용해 요양기관이 업무정지처분의 효력을 회피하는 등 허위 부당 청구 요양기관에 대한 행정처분의 실효 성을 확보하기 위한 방안도 미흡하였다. 위와 같은 문제가 생긴 것은 의료보험을 처음 도입한 1977년 이래로 짧은 기간에 전 국민 의료보험을 달성하고자 저보험료-저보험 급여체계 와 요양기관 강제적용, 진료비 심사 등 건강보험을 정부 주도의 관리통제 중심으로 운영하고 있으며, 모든 요양기관을 강제 적용함에 따라 시장기능을 상실하여 의료서비스의 질 향상을 기대하기 어렵게 되었고, 건강보험과 관련된 신빙성 있는 통계자료를 확보하지 못하여 정부 또는 요양기관 간 불신이 상존하며, 진료비 지불제도로 행위별수가제를 운용하여 진료의 양을 통제하기 어렵고, 보장성이 낮다는 비난이 있는데도 그 실태를 체계적으로 파악하지 못하고 있으며, 정부와 보험자인 국민건강보험공단이 보험자의 역할과 기능에 대한 갈등을 원만 하게 해결하지 못하고 있으며, 조직 인력 예산의 효율성보다는 노사의 이해관계를 해결하 는데 더 중점을 두고 운영되고 있는데도 이를 통제할 수 있는 시스템이 잘 갖추어지지 않고 있는 등 국민건강보험제도 전반의 시스템이 잘 갖추어지지 않은 데 원인이 있는 것 으로 판단되었다. 그러므로 보건복지부장관은 장기적으로 보험정책은 보건복지부가, 보험운영은 공단이 업무주체가 될 수 있도록 국민건강보험법에 서로 간의 역할을 명확히 규정하여 국민 건강보험을 운영하고, 본인이 부담하는 진료비의 규모를 파악하여 보험급여 확대를 위

188 한 정책자료로 활용하고 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 하며, 가입 자간 보험료 부담의 형평성을 제고할 수 있는 방안을 마련하여야 한다. 또한, 요양급 여비용 산정은 신뢰성 있는 자료를 근거로 산정하며, 고가약 사용억제 등 국민건강보 험 재정을 절감할 수 있는 실효성 있는 약제비 관리 방안을 마련하여 약가 산정기준을 보다 합리적으로 개선하고, 요양기관의 과잉, 허위 부당청구 방지시스템의 개선 및 현 지조사 대상기관 선정과 결과 처리 체계를 개선하여야 한다. 또한, 국민건강보험공단의 운영과 관련하여 소규모 지사 및 행정구역 인접 지사 등을 통 폐합하고, 5급 이하 정원 1,732명을 4급 이상 정원으로 전환한 것을 원상회복하여 장기근속자에 대하여는 근속승진제도를 활용하며, 노조전임자를 정부기준에 맞게 운영 하고, 노조와의 전보인사 협의 대상자를 필요 최소한으로 축소하며, 대법원의 확정 판 결에 따른 당연퇴직대상자를 퇴직시켜야 하고, 당해연도에 지급하지도 못할 성과급을 예비비에 편성하는 일이 없도록 하며, 시간외근무와 관계없이 일률적으로 시간외근무 수당을 지급하지 않도록 하는 등 예산을 적정하게 집행하도록 하여야 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 운영과 관련하여 요양급여 적정성 평가시 중증도 등을 보정하는 등 평가의 신뢰성을 확보할 수 있도록 하여야 한다. 아울러 감사원은 국민의 건강한 생활을 보장하기 위하여 마련된 국민건강보험이 사회 보험으로서의 보장성이 아직까지 미흡하고, 보험재정이 불안정한 상태에 있는 등 국민 건강보험이 계속 보완 개선되어야 할 사항들이 많다고 판단되므로 이번 감사결과에 따른 개선방안 등의 이행 여부와 추가적인 문제 발생 여부 등을 지속적으로 점검할 계획이다

189 제6장 개선 등 필요사항(권고 통보사항) 제1절 보건복지부장관이 조치할 사항 1. 운영 통제 구조 ⑴ 국민건강보험 운영체계 관련 1 장기적으로 보험정책은 보건복지부가, 보험운영은 공단이 업무주체가 될 수 있도 록 국민건강보험법에 서로 간의 역할을 명확히 규정하여 국민건강보험을 운영하고 (통보), 2 건강보험정책심의위원회 위원 구성에 있어 공익대표 중 공무원 2인을 제외한 나머지 위원은 보다 중립적인 입장을 견지하면서 독립적이고 객관적인 의사를 표현 할 수 있는 자를 임명 또는 위촉하고, 부의안건의 산출근거나 설명자료를 첨부하여 건정심의 심의 의결이 형식적 절차로 전락되지 않도록 운영함으로써 합리적 의사결 정이 이루어지도록 하며, 지속적으로 수입과 지출을 서로 연계 심의할 수 있도록 하 시기 바랍니다.(권고) ⑵ 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 관련 1 국민건강보험공단 조직 운영의 효율성을 높일 수 있도록 지사 설치기준을 재설정 하고 농어촌의 소규모 지사와 행정구역이 인접해 있는 중소도시 및 대도시에 있는 일부 지사를 인접 지사와 합리적으로 통 폐합하고(통보), 2 지사조직 슬림화로 줄어 들게 되는 관리직을 감축하지 않는 일이 없도록 공단의 직제규정 승인업무를 철저히 함과 아울러 부터 까지 건강보험 가입자의 건강증진사업 전담조직 신설 명목 등으로 5 6급 정원 1,732명을 4급 이상 정원으로 전환한 것을 원상회복하고 장기근속자의 인사적체는 근속승진제도를 활용하며(통보), 년 도 예산에 성과상여금을 지급하기 위하여 예비비에 총인건비의 3%를 계상한 성과상 여금을 지급하지 않도록 하고(통보), 4 국민건강보험공단 이사장으로 하여금 ᄀ 노 조전임자 수를 정부기준에 맞게 운영하고, 인사권을 본질적으로 침해하는 사항은 단 체교섭의 대상이 될 수 없다는 노동부의 유권해석을 고려하여 직원 전보인사에 노동 조합이 부당하게 간섭하여 효율적인 인력 배치에 지장을 가져오는 일이 없도록 노동 조합과의 사전협의 대상자를 필요 최소한으로 운용하며(통보), ᄂ 시간외근무와 관계 없이 일률적으로 시간외근무수당을 지급하지 않도록 하며, 중식비를 지급하려면 보 수규정에 지급근거를 마련한 후 지급하도록 하시기 바랍니다.(통보)

190 2. 보장 구조 관련 1 비급여 항목 등 본인이 실제로 부담하는 총진료비의 규모를 주기적으로 파악하여 보험급여 확대나 보험료 책정 등을 위한 정책자료로 활용하며, 국민에게 과도한 의료 비 부담이 발생하지 않도록 취약계층의 의료접근을 제한하지 않는 범위 내에서 가벼운 질환에 대한 본인부담률을 높이고, 중증 고액 질환자의 본인부담률을 낮추는 등 건강 보험의 보장성을 강화하고(통보), 2 100/100 본인부담항목에 대하여도 건강보험심 사평가원에서 심사할 수 있도록 요양급여비용 청구명세서에 포함하여 청구하도록 하 고, 치료를 목적으로 하여 보험을 적용할 필요가 있는 비급여 항목은 최소한 100/100 본인부담항목으로 전환하여 상대가치점수를 결정하는 등으로 보험가입자의 과중한 진료비 부담을 경감하도록 하시기 바랍니다.(통보) 3. 수입 지출 구조 ⑴ 국민건강보험료 부과 징수체계 관련 1 지역가입자의 보험료 부과기준의 경우 가입자간 보험료부담의 형평성을 제고하기 위하여 단기적으로 적용점수는 소득이나 재산에 비례하여 산정하도록 하고, 장기적으 로는 국민연금 보험료 부과기준이 되는 소득금액을 기준으로 산정하는 등 지역가입자 의 소득파악 정도 등을 고려하여 부과표준소득을 기준으로 보험료를 산정하도록 규정 한 국민건강보험법 제62조 제4항과 제64조 제1항의 규정에 맞도록 같은 법 시행령 제40조의2의 규정을 합리적으로 개정 보완하도록 하며, 보험료율 조정시 직장가입자 의 임금상승률 등 보험료부과요소별 자연증가율을 고려하여 결정하고(통보), 2 사 업소득과 임대소득의 연간 합계액이 500만 원을 초과하는 미성년자는 피부양자에서 제외하며(통보), 3 국민건강보험법에 보험료 전자고지의 송달효력에 관한 근거조항 을 마련, 운영하여 납입고지서 발송비용을 절감하도록 하고(권고), 4 국민건강보험 공단이사장으로 하여금 건강보험료를 납부하지 않은 151개 요양기관에 대하여 건강 보험료 1억 4,388만여 원을 징수결정하도록 하시기 바랍니다.(통보) ⑵ 진료비 지불체계 관련 1 당초 상대가치체계 도입목적에 맞게 의료행위 항목간 수가의 불균형으로 의료 왜곡 이 발생하지 않도록 하고, 의사업무량과 자원의 양 및 위험도를 구분하고 각각의 산 출내역을 알 수 있게 하여 의료기술의 발달 등에 따른 상대가치점수 조정과 신의료기술 결정에도 활용할 수 있도록 상대가치점수를 재산정하고(통보), 2 국민건강보험공단

191 이사장, 의약계 대표들과 협의하여 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련, 그 기 준을 일관성 있게 적용하고, 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 수집하여 이를 근거 로 환산지수를 산정하며(통보), 3 요양기관 종별 가산율 도입목적에 맞게 원가차이 가 반영될 수 있도록 합리적으로 조정하고(통보), 4 진료 부문별(의과, 치과, 한방 등을 말함)로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등을 산출하여 차등수가제 적용기준 을 정하며, 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰에 대하여도 차등수가제를 적용하고, 해외 출국 등으로 실제 진료를 하지 아니한 의사 등에 대하여는 이를 고려하여 실제 진료한 의사수를 기준으로 차등수가제를 적용하시기 바랍니다.(통보) ⑶ 약제비 지불체계 관련 1 단기적으로 고가약 사용을 억제하기 위하여 참조가격제 도입 등을 검토하며, 실 거래가 상환제도 운영에 따른 할인 할증 등 음성적 거래를 방지하고, 장기적으로는 신규 의약품의 경우 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 경우에만 보험급 여목록에 등재하고(통보), 2 신규 의약품에 대한 상한금액을 산정하면서 임의로 비 교대상 의약품을 선정하거나 상한금액을 결정하는 등 상한금액 산정 기준에 위배되 지 아니하게 산정하며(통보), 3 약가재평가 기준과 방법 및 대상을 고시로 정하여 운 용하며, 합리적 사유없이 재평가 기준을 변경하여 적용하는 일이 없도록 하고, 사용장 려금 지급대상 퇴장방지의약품은 약가재평가 대상에 포함시키는 등 약가재평가 제도 를 개선하며(통보), 4 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약사항 등을 개선하여 대체조 제를 활성화시키는 등으로 약제비를 절감하도록 하고(통보), 5 단기적으로 퇴출우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하는 일이 없도록 하며, 사용장려금 지급대상 의약품은 고가 의약품을 대체하는 저가 의약품만을 지정하고, 원가보전대상 의약품은 생산원가부담으로 생산차질을 빚거나 공급중단이 우려되는 의약품만을 선별 지정하며, 원가보전대상 의약품이라 하더라도 부당한 원가자료의 제출, 상한금액 인하요인 미반 영 등 상한금액 인상에 중대한 하자가 있는 경우에는 이를 다시 인하하여야 하고 장 기적으로는 시장기능에 의하여 의약품의 퇴출이 결정되도록 하시기 바랍니다.(권고) 4. 심사 평가 현지조사 체계 관련 1 건강보험심사평가원장과 협의하여 심사는 표준화 정형화가 가능한 상병 및 항목 등의

192 전산점검 확대 및 이중심사 등 내부통제를 강화하는 한편, 과잉청구의 개연성이 높 은 상병이나 의료기관을 선별하여 집중심사하거나 심사기준을 마련하여 전산심사에 활 용하는 등으로 정밀심사 물량을 축소하고, 허위 부당청구가 나타나지 아니한 요양기 관에 대하여도 요양기관 종별로 일정한 기준을 선정하여 현지조사를 실시하는 등 허 위 부당청구를 예방하기 위해 현지조사를 강화하는 방안을 강구하며(통보), 2 허위 부 당청구 예방을 위해 국민건강보험법에 내부공익신고 및 신고포상금제 근거규정을 마 련하여 부패방지법과 상호 보완적으로 운용하고(통보), 3 국민건강보험공단과 건강보 험심사평가원의 환수결정 또는 심사과정 등에서 발견된 허위 부당청구 요양기관이 보고되지 않는 일이 없도록 보고대상 허위 부당청구 요양기관의 범위를 명확히 하고 그 이행여부에 대한 지도 감독을 강화하며(권고), 4 반복해서 허위 부당 청구를 하는 요양기관이 현지조사 대상에서 제외되는 일이 없도록 부당 사실의 중복 여부를 고려 하여 제외 여부를 결정하는 등 조사대상 선정기준을 합리적으로 개정하고(권고), 5 현지조사를 실시하지 않은 282개 요양기관과 건강보험심사평가원 및 국민건강보험 공단에서 과거 보고하지 않은 허위 부당청구 요양기관에 대해서는 조사실익 유무를 검토하여 현지조사 계획에 반영하며(통보), 6 앞으로 현지조사 조사대상기간 내에 국민건강보험공단 등이 발견하여 환수한 허위 부당청구 금액이 행정처분 시에 제외 되거나 위 공단이 의뢰한 허위 부당청구 발생기간을 임의로 조사대상기간에서 제외 하는 일이 없도록 건강보험심사평가원의 업무정지 일수 등 행정처분 산출내역 보고서 에 조사대상기간 내의 환수결정액 반영여부 검토의견을 포함하도록 하는 등 현지조사 결과보고의 적정성을 통제하는 시스템을 마련하고(통보), 7 업무정지처분의 실효성 제고를 위해 요양기관 명의의 요양급여행위와 더불어 당해 개설 장소에서의 요양급 여행위까지 제한하는 제도를 마련하며(권고), 8 앞으로 차등수가를 적용받는 의원 약 국 등이 신고한 의료인력의 적정성을 주기적으로 점검하는 한편, 상근 의료인력을 사실과 다르게 신고해 진찰 조제료를 과다 지급받은 150개 요양기관에서 10억 7,032 만 원을 국민건강보험법 제52조의 규정에 따라 환수하도록 하고, 동 요양기관들에 대하여 현지조사를 실시하여 행정처분을 하고(통보), 9 건강보험심사평가원장으로 하여금 요양급여 적정성 평가시 중증도를 보정하여 평가하는 등 평가결과의 신뢰성을 확보할 수 있는 제도를 마련하시기 바랍니다.(통보)

193 제7장 개별처분요구와 통보사항 처분요구와 권고 통보사항 명세 : 별첨

194 감 사 원 문 책 요 구 제 목 승진인사 업무 부당 처리 중앙행정기관 관 계 기 관 문책 대상자 보건복지부 국민건강보험공단 본부 국민건강보험공단 급 (주민등록번호 : ) (전, 장) 문 책 사 유 위 사람은 부터 같은 해 까지는 국민건강보험공단 장의 직위에서, 부터 같은 해 7. 1.현재 까지 장( 조직개편 으로 인사업무가 에서 로 변경)의 직위에서 직원의 승진 인사관리 등의 업무를 총괄하면서 2003년 12월(일자미상) 중앙승진심사위원회의 운영방안 을 이사장 에게 보고하고 이에 따라 1급 및 2급 승진예정인원의 2배수를 선정하는 업무를 맡아 처리하였다. 1. 중앙승진심사위원회 운영방안 부당 보고 국민건강보험공단 인사규정 제16조 제3항 및 제16조의2 제4항의 규정에 따르면 승진심사위원회에서 임용하고자 하는 결원 수에 대한 승진 임용범위 에 해당하는 일정 범위(3배수에서 5배수) 안에 있는 자 모두를 대상으로 근무부서, 근무실적, 해당직급, 근속기간, 품성 등을 종합적으로 고려하여 심사한 후 승진임용인원의 2배수를 이사장 에게 추천하도록 되어 있다. 그런데도 위 사람은 초순경(일자 미상) 위 공단의 상임이사와 이사장에게

195 중앙승진심사위원회 운영방안 을 보고하면서 에서 사전에 1급 및 2급 승진 예정인원의 2배수를 선정하여 중앙승진심사위원회에 심의자료로 제출한다고 보고하였 으나, 이와 같은 운영방식이 위 인사규정에 위배된다는 것을 알면서도 인사규정에 위 배된다는 사실을 보고하지 아니하였다. 그러면서 위 사람은 당시 (현, )에서 2급 일반승진대 상자 13명(승진예정인원 13명)을 미리 선정하여 중앙인사위원회(현, 중앙승진심사위원회)의 찬반 의견만을 구한 것은 인사규정( 규정 제103-7호로 개정되기 전의 것) 제 16조 제1항 및 제2항의 규정에 위배되었다는 것을 알고서도 인사규정에 위배되었다는 것은 보고하지 않고 과거 인사부서에서 사전에 2배수를 선정한 사례가 있었다고 보고 하였다. 이에 따라 에서 1급 및 2급 승진예정인원의 2배수를 사전에 선정하여 이 사장의 결재를 받아 승진심사위원회에 심의자료로 제출하고 동 위원회에서는 이를 그 대로 이사장에게 추천하는 것으로 의결하였다. 2. 승진대상자 2배수 선정 업무 부당 처리 위 중앙승진심사위원회 운영방안 에 따라 1급 및 2급 승진예정인원의 2배수를 선 정할 때는 객관적이고 공정한 기준을 마련하여 그에 따라 선정하여야 했다. 그런데도 위 사람은 급 승진 심사대상자 2배수(14명)를 선정하면서 승진후보자명부순위 3번에 대하여 승진예정인원의 1.5배수 선정을 위하여 평가할 때는 독선적 사고로 직원과의 갈등을 초래 하였다는 사유로 제외하고서 통합업무 조기정 착에 기여 하였다고 다르게 평가하여 2배수에는 선정하는 등 [별표] 1 2급 승진심사 대상자 2배수 선정 및 제외 현황 과 같이 객관적이고 공정한 평가기준 없이 멋대로 선 정하였다. 또한 일반직 2급 승진심사대상자 2배수(일반직 66명, 전산직 4명)를 선정하면서도

196 일반직 승진후보자명부순위 7번은 급으로 승진 하였다는 사유로 제외하 고서 같은 날 승진하고 위 명부순위가 후순위인 21번은 2배수에 선정하였을 뿐만 아 니라 위 명부순위 19번부터 59번 사이에 있는 16명에 대하여 당초 1.5배수 선정을 위 하여 평가할 때는 업무추진력이 부족 하다거나 구체적인 사유 없이 제외하고서 나중 에는 그와 반대로 업무능력과 열정이 강하다 는 등으로 다르게 평가하여 2배수에 선 정한 반면 위 명부순위 72번과 85번은 당초 1.5배수에는 선정하는 것으로 하고서 2배 수 선정에서는 구체적인 사유 없이 제외하였다. 그리고 위 명부순위 67번을 2배수에 선정하는 것으로 이사장의 결재를 받고도 중앙 승진심사위원회에 제출한 2배수 명부에는 제외하고 그 대신 위 명부순위 82번을 포함 하였고 전산직 승진심사대상자 2배수는 지역본부에서 1명을 선정한다면서 승진후보자 명부순위 4번( 지역본부 소속)을 구체적인 사유 없이 제외하고 후순위인 6번( 지역본 부 소속)을 선정하는 등 [별표] 1 2급 승진심사대상자 2배수 선정 및 제외 현황 과 같 이 객관적이고 공정한 평가 기준 없이 승진심사대상자 2배수를 선정하였다. 그 결과 공정하고 투명한 승진심사를 위하여 설치한 중앙승진심사위원회의 심의기능 을 현저히 침해하게 되었을 뿐 아니라 인사관리의 공정성과 투명성을 일실하게 되었다. 따라서 위 사람의 행위는 국민건강보험공단 인사규정 제38조 제1항의 규정에 위배된 것으로 같은 규정 제73조 제2호의 규정에 해당한다. 조치할 사항 국민건강보험공단 이사장은 위 사람을 국민건강보험공단 인사규정 제76조의 규정에 따라 징계 처분하시기 바랍니다

197 [별표] 1 2급 승진심사대상자 2배수 선정 및 제외 현황 1급 승진 심사대상자(승진예정인원 7명, 승진심사대상자 총 32명 중 14명 선정) 승진후보자 명부순위 제외 또는 선정 사유 3 o 당초 1.5배수 선정 검토 때는 독선적 사고로 직원 갈등초래 사유로 제외 o 2배수 선정 검토 때는 통합업무 조기정착에 기여하였다고 평가하여 선정 10 o 부산지역본부에서 2명이 선정된다 하여 출신, 지역안배 사유로 제외하 고서 서울지역본부는 3명, 대전 대구지역본부는 각각 2명씩 선정 14 o 당초 1.5배수 선정 검토 때는 아무런 사유 없이 제외 o 2배수 선정 검토 때는 통합공단 및 업무정착에 기여하고 업무에 대 한 열정과 책임감이 강하다고 평가하여 선정 15~19 o 1.5배수 또는 2배수 선정에서 제외한 구체적 검토 내용 없음 o 당초 1.5배수 선정 때는 아무런 사유 없이 제외 20 o 2배수 선정 때는 업무열정, 책임감이 강하고 통합업무 정착에 기여 하였다고 평가하여 선정 21~25 o 1.5배수 또는 2배수 선정대상에서 제외한 구체적 검토 내용 없음 26 o 투병 중인 사유로 선정하고, 1급으로 승진함

198 일반직 2급 승진 심사대상자(승진예정인원 33명, 승진심사대상자 111명 중 66명 선정) 승진후보자 명부순위 ~57 제외 및 선정사유 o 급 승진자라는 사유로 제외하였으나 o 같은 날 승진한 승진후보자 명부 순위 21번은 선정 o 당초 1.5배수 선정 검토 때는 업무추진력 부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 및 열정이 강하고 합리적이고 친화력 소유로 평가하여 선정 o 당초 1.5배수 검토 때는 업무능력 및 리더쉽 부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 및 열정이 강하고 합리적이고 친화력을 소유로 평가하여 선정 o 당초 1.5배수 추천 때는 업무추진력부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 및 열정이 강하고 대인관계가 원만하다고 평가 하여 선정 o 당초 1.5배수 추천 때는 업무추진력 및 개혁적 사고로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 우수 및 리더쉽 및 추진력 강함, 대인관계 원만으로 평가하여 선정 o 당초 1.5배 선정 검토 때는 업무적극성 부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 우수 및 책임감 강하고 직원 신망이 두텁 다고 평가 선정 o 당초 1.5배수 선정 때는 업무추진력부족으로 평가하고 특별징수반 경력 사유로 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력이 우수하고 리더쉽이 탁월한 것으로 평가 선정 o 전산직에서 일반직으로 전직하였다는 사유로 제외 o 2배수 선정 때는 통합전산 정착 기여 등으로 평가 선정 o 당초 1.5배수 선정 때는 업무추진력 및 리더쉽 부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무열정이 강하고 통솔력이 우수하다고 평가 선정 o 당초 1.5배수 선정 때는 리더쉽 부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 탁월로 평가 선정 o 당초 1.5배수 선정 때는 업무추진력 부족으로 평가하여 제외 o 2배수 선정 때는 업무열정 강함, 직원 통솔력 우수로 평가 선정 o 당초 1.5배수 선정 때는 구체적 사유 없이 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 및 조직 관리 능력 우수로 평가 선정 o 당초 1.5배수 선정 때는 구체적 사유 없이 제외 o 2배수 선정 때는 업무능력 우수 등으로 평가 선정

199 승진후보자 명부순위 59 제외 및 선정사유 o 당초 1.5배수 선정 때는 구체적 사유 없이 제외 o 2배수 선정 때는 업무열의 강함으로 평가 선정 62~64 o 구체적 사유 없이 제외 66 o 구체적 사유 없이 제외 67 o 2배수에 선정(음영표시)하는 것으로 이사장의 결재를 받았으나 중앙 승진심사위원회에 제출한 2배수 명부에는 누락시키고 그 대신 명부 순위 82번을 2배수 명부에 포함 68 o 구체적 사유 없이 제외 71 o 구체적 사유 없이 제외 72 o 당초 1.5배수 선정 때는 선정하였으나 2배수 선정 때는 구체적 사유 없이 제외 73 o 구체적 사유 없이 제외 75~77, 79 o 구체적 사유 없이 제외 80 o 업무에 대한 열정, 통솔력 우수 등의 사유로 선정, 2급 승진 81 o 구체적 사유 없이 제외 o 이사장의 결재를 받은 2배수 명단(음영표기)에는 제외되었는데도 중앙승진심사위원회에 제출한 2배수 명부에는 포함 o 당초 1.5배수 선정 때는 선정하였으나 2배수 선정 때는 구체적 사유 없이 제외

200 전산직 2급 승진심사대상자(승진예정인원 2명, 승진심사대상자 10명 중 4명 선정) 승진후보자 명부순위 4 제외 및 선정사유 o 구체적 사유 없이 제외하고 승진후보자명부 순위 6번을 선정 o 근무성적평정의 평정자 및 확인자는 리더쉽 우수로 평가함 5 o 본부 소속 승진후보자명부 선 순위자 3명이 선정되었다는 사유로 제외 6 o 성실한 업무자세와 책임감이 강하다고 평가하여 2배수에 선정 o 2급 승진

201 감 사 원 문 책 요 구 제 목 요양기관 현지조사 결과 부당 처리 중앙행정기관 관 계 기 관 문책 대상자 보건복지부 건강보험심사평가원 본원 급 (주민등록번호 : ) 문 책 사 유 위 사람은 부터 현재까지 건강보험심사평가원(이하 심평원 이라 한다.) 에서 보건복지부를 지원하여 요양기관 현지조사업무를 수행하면서 부터 같은 해 까지 경상북도 구미시에 있는 의원 179) (대표자 )을 현지조사하고 그 결과를 처리하였다. 보건복지부의 2002년도 10월 중 정기실사 계획 통보 ( 보관 ) 에 따르면 현지조사 대상기간은 현지조사 시점을 기준으로 최근 6개월을 원칙으로 하되 허위청구 등 부정의 정도가 심한 기관은 1년 이상을 조사대상기간으로 하여 조사하도록 되어 있고, 조사대상기간 내에 허위 부당청구 행위가 있는 경우에는 당해 요양기관의 허위 부당 청구액에 대한 국민건강보험공단의 환수결정 유무와 관계없이 국민건강보험법 제85조 및 같은 법 시행령 제61조의 규정에 따른 업무정지 및 과징금 산정시 부당금 액에 포함시켜 왔으며, 허위청구의 정도가 심한 경우에는 고발하는 것으로 하여 왔다. 그리고 위 사람은 국민건강보험공단(이하 공단 이라 한다.)에서 위 의원(현, 의원)이 2001년 3월부터 같은 해 11월까지 수진자들의 인적사항을 이용하여 내원하지도 179) 부터 까지는 의원, 부터 까지는 의원, 부터 현재까지는 의원으로 요양기관명을 변경사용하고 있음

202 않은 환자들을 계속 진료한 것처럼 서류를 작성한 후 5,951만 원을 허위 청구하였다고 현지조사를 의뢰하였기 때문에 위 요양기관에 대하여 현지조사를 실시하게 된 것으로 현지조사 결과 위 현지조사 의뢰내용이 사실과 일치할 뿐만 아니라 위 현지조사 의뢰 기간 외에 2002년 1월과 2월 진료분에서도 2,015만 원을 허위 청구하여 국민건강보험 공단 구미지사에서 과 허위청구액에 대하여 추가 환수결정한 것을 확인하였고, 위 사항 이외에 위 사람 스스로도 2001년 12월부터 2002년 5월 진료분에서 116만 원이 허위 부당 청구된 사실을 추가 확인하였다. 따라서 허위청구 등 부당청구의 정도가 심했던 180) 위 요양기관에 대하여 공단이 의뢰한 부당청구기간을 포함하여 2001년 3월부터 2002년 5월까지를 조사대상기간으로 정하고 공단이 환수결정한 총 7,925만 원 181) 에 위 사람이 추가 확인한 116만 원을 합한 계 8,042만 원을 부당금액으로 하여 202일의 업무정지대상으로 하여야 하고, 설령 허위청구 등 부당청구의 정도가 심하지 않다고 판단하여 공단이 의뢰한 2001년 3월부터 11월까지 를 부당청구기간에서 제외하고 최근 6개월에 해당하는 2001년 12월부터 2002년 5월 까지를 조사대상기간으로 정하였더라도 조사대상기간 내에 공단이 환수결정한 2,015만 원 을 포함한 계 2,131만 원을 부당금액으로 하여 160일의 업무정지대상으로 하여야 한다. 또한 공단이 2001년 7월부터 같은 해 10월까지 218만 원을 허위 부당 청구하였다는 혐의로 현지조사를 의뢰하여 급 외 2명이 조사한 인천광역시 연수구에 있는 의원의 경우에는 심평원에서 위 의원과 같은 때에 현지조사를 실시하면서 공단 의뢰기간을 포함한 2001년 7월부터 2002년 6월까지 1년간을 조사대상기간으로 하고, 공단 이 환수결정한 위 금액을 포함한 371만 원을 기준으로 10일의 업무정지 또는 1,485만 180) 2002년에 683개 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 의원(현, 의원)보다 많은 허위청 구가 있었던 경우는 의원과 한의원 단 2개 요양기관에 불과하며 동 요양기관들의 경우 20개월 이상을 조사대상기간으로 선정하였음. 181) 국민건강보험공단 당초 현지조사 의뢰금액 5,951만 원과 월 및 2월 귀속분 추가 환수결정액 2,015만 원의 합계는 7,966만 원이나 위 공단 최종 환수결정액은 7,925만 원으로 차액 41만 원이 발생 하며 그 원인은 국민건강보험공단의 2001년 귀속분 환수결정액 확정과정에서 발생된 것으로 추정됨

203 원의 과징금 처분을 하도록 보건복지부에 현지조사 결과를 보고하였다. 그러나 위 사람은 허위청구 등 부당청구의 정도가 심한 위 의원에 대해서는 최근 6개월에 해당하는 2001년 12월부터 2002년 5월까지를 조사대상기간으로 정하여 공단의 현지조사 의뢰기간인 2001년 3월부터 같은 해 11월까지의 부당 청구금액을 업무 정지 일수 등 산정시에는 제외하였을 뿐만 아니라 위 사람 스스로 정한 조사대상기간 내에 허위청구로 공단 구미지사가 2,015만 원을 환수결정한 사실을 확인하고도 이를 제외한 채 위 사람이 추가 확인한 116만 원만 조사대상기간 내의 부당금액으로 하여 보건복지부에 업무정지 등 행정처분대상이 아닌 것으로 보고하였다. 그 결과 2001년 3월부터 2002년 5월까지를 조사대상기간으로 하였다면 업무정지 202일에 해당하고, 스스로 정한 조사대상기간(2001년 12월부터 2002년 5월까지)을 기준 으로 하더라도 같은 기간 위 공단이 환수결정한 부당금액 2,015만 원을 포함한 2,131만 원을 부당금액으로 하였다면 업무정지 160일에 해당하는 위 의원에 대하여 업무 정지 처분 또는 과징금 처분을 못하게 되었을 뿐 아니라 위 의원의 개설자 을 고발하지 못하게 되었다. 따라서 위 사람의 행위는 건강보험심사평가원 인사규정 제42조의 규정에 위배된 것으로 같은 규정 제54조 제1호의 규정에 해당한다. 조치할 사항 건강보험심사평가원장은 위 사람을 건강보험심사평가원 인사규정 제 56조의 규정에 따라 징계처분하시기 바랍니다

204 감 사 원 시 정 요 구 제 목 당연퇴직 사유 해당자에 대한 인사조치 미이행 중앙행정기관 관 계 기 관 보건복지부 국민건강보험공단 본부 내 용 국민건강보험공단 인사규정 제8조 제4호 및 제83조의 규정 182) 에 따르면 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년이 경과되지 아니한 자 는 당연 퇴직 사유에 해당되고, 근로자가 인사규정에 따른 당연퇴직 사유에 해당하더라도 퇴직 처분 등 근로관계를 종료시킨다는 사용자의 의사표시가 있어야 근로관계가 종료 183) 된다. 그리고 서울특별시 구에 있는 국민건강보험공단 지사에 근무하는 급 등 10명은 [별표] 대법원 확정 판결 명세 와 같이 대법원으로부터 폭력행위 등 처벌에 관한 법률 위반 및 업무방해죄로 징역 8월, 집행유예 1년 등의 확정판결을 받았다. 따라서 대법원의 확정 판결이 있으면 곧바로 확정된 대법원의 판결문 등본을 발급 받아 위 사람들에게 당연퇴직 사실을 통보하여야 했다. 그런데도 위 공단은 2004년 6월 현재까지 위 사람들에 대하여 당연퇴직 조치를 하지 아니하여 직원 신분을 계속 유지하도록 하고 있다. 182) 국민건강보험공단 인사규정 제8조 제4호는 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년이 경과되지 아니한 자에 대하여 결격사유로 규정하고, 제83조는 위 결격사유에 해당 될 때 당연히 퇴직하는 것으로 규정하고 있다. 183) 사용자가 어떤 사유의 발생을 당연퇴직 사유로 규정하고 그 절차를 통상의 해고나 징계해고와 달리 한 경우에 그 당연퇴직 사유가 근로자의 사망이나 정년, 근로계약기간의 만료 등 근로관계의 자동 소멸사유로 보여지는 경우를 제외하고는 이에 따른 당연퇴직 처분은 해고라고 할 것이고, 이와 같 이 당연퇴직을 해고로 보는 이상에는 퇴직처분 등 근로관계를 종료시킨다는 사용자의 의사표시가 있어야만 비로소 근로관계가 종료된다.(대법원 선고 98다31172 판결)

205 조치할 사항 국민건강보험공단 이사장은 국민건강보험공단 인사규정 제8조 제4호 및 제83조의 규정에 따라 당연퇴직 해당자인 지사 급 등 10명을 퇴직 시키기 바랍니다

206 [별표] 대법원 확정 판결 명세 관련 자료는 개인 신상과 관련 있어 공개하지 않음

207 감 사 원 주 의 요 구 제 목 국민건강보험공단 예산 승인 부적정 소 관 청 보건복지부 관 계 기 관 보건복지부 본부 내 용 보건복지부에서는 국민건강보험공단(이하 공단 이라 한다.)의 2004 년도 사업계획 및 예산 승인(안) 을 승인하였다. 기획예산처의 2004년도 예산안 편성지침 및 기준 에 따르면 국가로부터 운영비 및 사업비의 일부 또는 전부를 보조 출연 위탁받는 기관에는 정부의 예산안편성지침이 준용되도록 규정하고 있으며, 기획예산처는 2003년 9월 2004회계연도 공무원의 임금 인상률을 3%로 제시하였다. 그리고 공단은 공단의 2004년도 총인건비 예산을 2003년의 4,547억 원에서 4,973억 원으로 증액하는 2004년도 사업계획(안) 및 예산(안) 승인 신청 을 보건복지부장관에게 제출하였다(이때 제출한 예산안에는 2003년도 총인건비 구성요소의 하나 인 복리후생비 예산이 972억 원으로 되어 있는 등 총인건비 예산금액이 4,547억 원으로 되어 있었다). 따라서 보건복지부는 국민건강보험재정 악화로 인하여 2002년부터 국민건강보험 재정 건전화 특별법 ( 법률 제6620호) 제15조 제1항의 규정에 따라 매년 지 역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비의 100분의 40에 상당하는 금액을 정부에서 지원하고 있으므로 기획예산처에서 제시한 2004회계연도 공무원의 임금인상률 3%를 준용하여 2004년 공단의 예산을 승인하여야 한다

208 또한 감사원은 국민건강보험 재정운용 실태 감사결과 기획예산처 에서 정한 2000년도 정부산하기관 임금가이드라인인 5%를 초과하여 총인건비를 전년 대비 10.3% 인상하도록 공단의 보수규정을 승인한 보건복지부장관에게 정부산하기관 임금인상 기준보다 과도하게 보수규정을 승인하지 않도록 주의요구를 한 사실이 있다. 그런데도 보건복지부는 보건복지부장관과 공단 이사장 사이에 공단 과 국민연금관리공단의 보수수준에 형평을 이룬다는 합의가 있었다는 사유로 공단과 국민연금관리공단의 보수수준을 비슷하게 하기 위하여 위 공단이 승인요청한 2004회계 연도 총인건비 예산을 전년보다 254억 원 증가한 4,801억 원으로 증액 조정하였다. 이와 같이 총인건비 예산을 증액 조정함에 따라 총인건비 증가율이 정부의 임금인상 가이드라인인 3.0%를 초과한 전년 대비 5.6%(254억 원 4,547억 원)에 이르게 되었다. 그러자 보건복지부는 총인건비 증가율을 3% 이내로 하라는 정부의 지침을 지킨 것 처럼 하기 위해 [별표] 복리후생비 부당 예산편성 현황 과 같이 공단에서 당초 예산에 편성되어 있지 아니하여 국내여비 등의 예산을 전용승인 받아 지급한 중식비 184) 1개월분(10.4억 원)을 마치 2003년도 복리후생비 예산에 편성되어 12 개월간 지급한 것처럼 임의로 2003년도 복리후생비 예산금액 972억 원을 125억 원 (10.4억 원/월 12개월)이 증액된 1,097억 원으로, 2003년도 총인건비 예산금액 4,547억 원을 4,672억 원으로 각각 변경하여 2004년도의 총인건비 증가액이 254억 원이 아닌 129억 원으로 줄임으로써 공단의 2004년도 총인건비 증가율이 실제로는 전년 대비 5.6% 증가하여 정부의 임금인상 가이드라인인 3%를 초과하였는데도 전년 대비 2.8%(129억 원 4,672억 원)로 정부의 임금인상 가이드라인을 준수한 것처럼 하여 공단 의 2004년도 사업계획 및 예산 승인(안) 을 작성, 승인하였다. 184) 인건비성 경비인 중식비를 지급하기 위해서는 공단 보수규정에 지급근거를 마련하여 공단 이사회 의결과 보건복지부장관의 승인을 얻어야 하는데도 당초 지급근거가 없어 예산에도 편성하지 못한 중식비를 지급하기 위하여 연도말 불용이 예상되는 국내여비 등의 예산을 전용하여 지급근거도 마련 하지 않고 보건복지부의 승인만으로 편법 지급한 것임

209 조치할 사항 보건복지부장관은 앞으로 정부의 예산편성 및 지침에 따르는 것으로 서류를 사실과 다르게 작성하여 정부의 예산편성지침 및 기준에 위배되게 국민건강보험 공단의 예산을 승인하는 일이 없도록 예산승인업무를 철저히 하시기 바랍니다

210 [별 표] 복리후생비 부당 예산편성 현황 구 분 2003년 예산 (A) 2003년 예산 재작성(B) 2004년 예산 (C) 실제 인상률 보고시 인상률 인건비 3,545억 원 3,545억 원 3,660억 원 복리후생비 972억 원 1,097억 원 1,098억 원 (C-A)/A (C-B)/B 특정업무비 등 30억 원 30억 원 43억 원 총인건비 4,547억 원 4,672억 원 4,801억 원 5.6% 2.8%

211 감 사 원 주 의 요 구 제 목 현지확인심사결과 사후관리 부적정 중앙행정기관 관 계 기 관 보건복지부 건강보험심사평가원 본원 내 용 건강보험심사평가원(이하 심평원 이라 한다.)은 국민건강보험법시행규칙 제13조 제1항의 규정에 따라 요양급여비용 청구의 적정성을 확인하기 위해 현지확인심사를 실시하고 있다. 심평원의 현지확인심사업무 검토 보고 ( , 심운 호)에 따르면 현지확인심사를 실시한 결과 이미 심사를 하여 기지급된 요양급여비용에 허위 부당청구 가 있었음이 확인 추정되는 경우에는 현지조사 또는 행정처분을 의뢰하도록 되어 있다. 그러나 본원 심사부와 서울지원 등 7개 지원은 현지확인심사 과정에서 발견한 허위 부당청구 요양기관을 소급 정산만 한 채 제대로 현지조사를 의뢰하지 않고 있어 허위 부당청구 요양기관에 대한 행정처분을 면제한다는 등의 논란이 발생하고 있었고, 보건복지부도 2002년 중에 구두로 현지확인심사가 현지조사로 연계되지 않고 있는 것 에 대하여 여러 차례 문제제기를 하고 있었다. 이에 따라 심평원은 현지확인심사결과 소급 정산해야 할 허위 부당청구 금액이 국민건강보험법시행령 제61조 제1항 별표5 업무정지처분 및 과징금 부과의 기준 에 해당하는 때에는 즉시 본원 급여조사실에 현지조사 의뢰하도록 다시 강조한 현지확인심사업무 개선방안 보고 (심운 호)를 시행하였다. 그런데도 서울지원 등 7개 지원에서 2003년에 현지확인심사를 실시하여 과잉진료

212 또는 요양급여기준 위반으로 1,000만 원(의료급여 포함) 이상을 환수한 광주광역시 서구에 있는 의원 등 19개 요양기관에 대한 현지조사 의뢰실태를 표본 확인한 바, 광주지원 에서는 위 의원에 대해 현지확인심사를 실시하여 2002년 8월부터 2003년 1월까지 의사의 진찰이 없는 물리치료에 대해 진찰료를 과다 청구하는 등으로 1,946만원을 많이 지급받은 사실을 확인하고도 현지조사를 의뢰하지 않아 100일(또는 과징 금 9,733만 원)의 업무정지처분 등을 못하게 되는 등 [별표] 허위 부당청구 요양기관 처리현황 과 같이 광주지원 등 4개 지원에서 요양급여기준 위반으로 업무정지 등 행정처 분대상에 해당하는 19개 요양기관을 현지조사 의뢰하지 않아 10일 내지 130일의 업무 정지(또는 983만 원 내지 2억 4,466만 원의 과징금) 처분을 못하게 되었다. 조치할 사항 건강보험심사평가원장은 1 앞으로 현지확인심사 과정에서 허위 부당청구가 확인된 요양기관이 현지조사 의뢰 대상에서 누락되는 일이 없도록 현지조사 의뢰업무를 철저히 하도록 하고, 2 관련자에게는 주의를 촉구하시기 바랍니다

213 별표 허위 부당청구 요양기관 처리 현황 (금액단위 : 천 원) 요양기관명 현지확인 심사일자 부당청구 기간 요양급여기준위반 주요 사유 금액 업무정지 (일) 예상 행정처분 과징금 의원 진찰료 부당청구 5, ,278 의원 혈액 투석액 사용량 과다 청구 17, ,356 병원 물리치료비 등 과다 청구 26, ,659 의원 혈액 투석액 사용량 과다 청구 11, ,207 한의원 약침시술료 부당 청구 17, ,972 한의원 갈근탕, 삼출건비탕, 오적산 증량 청구 2, ,838 의원 재진진찰료 및 초음파진 찰료 부당 청구 19, ,332 의원 무자격자(일반직원) 방사선 촬영 12, ,346 의원 물리치료사가 방사선촬영 9, ,002 의원 물리치료사 실시하지 않은 단순운동치료 과다 청구 3, ,

214 요양기관명 현지확인 심사일자 부당청구 기간(월) 요양급여기준위반 주요 사유 금액 업무정지 (일) 예상 행정처분 과징금 의원 의사의 진찰없이 물리치료 실시 3, ,048 의원 미사용 재료대 청구, 무자 격자 방사선촬영 등 7, ,508 의원 무자격자 방사선 촬영 10, ,097 의원 비의료인인 간호조무사가 치석제거 실시 4, ,269 의원 임상병리사 방사선 촬영 및 필름재료대 과다 청구 4, ,072 의원 의사 지시없는 적외선치료 및 안경사 실시 굴절검사 등 48, ,668 병원 의사의 지시없이 오락요업 시행 및 청구 9, ,975 한의원 오적산, 구미강활탕 증량 청구 2, ,475 의원 비급여인 진료 후 진찰료 일부 청구 7, ,000 계 696,049 * 자료 : 건강보험심사평가원

215 감 사 원 권 고 통 보 제 목 안전성 문제로 제조 판매 금지된 의약품 등에 대한 사후 관리 부적정 중앙행정기관 1 보건복지부 2 식품의약품안전청 관 계 기 관 1 보건복지부 본부 2 식품의약품안전청 본청 내 용 식품의약품안전청(이하 위 관서 라 한다.)은 약사법 제69조 제1항의 규정에 따라 국민보건에 위해를 끼쳤거나 끼칠 염려가 있는 의약품이나 그 효능이 없다고 인정되는 의약품(이하 안전성에 문제가 있는 의약품 이라 한다.) 또는 품질검사 결과 내용량 등이 기준치에 미달되는 경우 등 품질이 부적합한 의약품에 대하여 당해 품목 제조 판매의 업무정지나 품목허가 취소 등의 행정처분을 실시하고 있다. 1. 안전성에 문제가 있는 의약품에 대한 사후관리 부적정 위 관서는 약사법 제69조 제1항과 의약품 등 안전성정보관리규정 ( 식 품의약품안전청)에 따라 [별표 1] 안전성 문제로 제조 판매 금지된 의약품 현황 과 같이 2001년부터 2003년까지 페닐프로판올아민(Phenylpropanolamine, 일명 PPA ) 함유제제로서 식욕억제제, 단일제 또는 1일 최대 복용량 100mg 이상 복합제인 경우 등 4개 성분, 48개 의약품을 안전성에 문제가 있다고 판단하고 허가제한, 제조 수집 및 판매금지, 시중 유통품 회수 폐기 등의 명령을 하였다. 위와 같이 안전성에 문제가 있는 것으로 확인되어 약사법 제69조 제1항의 규정에 따라 허가제한, 제조 수입 및 판매 중지와 회수 폐기명령을 내린 의약품이 시중에서 유통 되거나 사용되는 일이 없도록 같은 법 제70조와 같은 법 시행규칙 제88조의 규정에 따라 의약품 제조업소에 대해서는 식품의약품안전청의 약사감시원이, 도매상, 약국 또는 병 의원

216 등의 의료기관에 대해서는 지방자치단체의 약사감시원이 각각 지도 점검을 하고 있다. 그러나 약사감시원이 안전성에 문제가 있어 제조 판매 등이 금지된 의약품의 판매를 단속하기 위해서는 의료기관이나 약국 등을 직접 방문하여 많은 양의 처방전 등을 일일이 확인하여야 하는 등 효과적인 지도 점검 시스템이 마련되어 있지 아니하여 사실상 제조 판매 등이 금지된 의약품의 판매 등에 대한 점검 및 단속을 제대로 하지 못하고 있으며 실제 2004년 6월까지 안전성에 문제가 있어 제조 판매 금지된 의약품을 판매한 요양 기관이나 의약품 판매업자에 대하여 단 1건도 적발하지 못하고 있는 실정이다. 또한 안전성에 문제가 있어 제조 판매 등이 금지된 의약품을 제조 판매하는 경우 제조업자, 약국의 개설자 또는 의약품 판매업자(의약품 도매상) 등에 대해서는 약사법 제69조와 제75조 및 같은 법 시행규칙 제89조에 허가취소나 업무정지 등의 제재근거를 규정한 반면 의료법에는 제조 판매 등이 금지된 의약품을 처방하거나 이를 환자 등에게 투여한 의사나 의료기관에 대하여 제재조항을 규정하고 있지 아니하여, 안전성에 문제가 있는 의약품에 대한 제조 판매 금지 처분의 실효성을 거두기 더욱 어려운 실정이다. 그런데도 위 관서는 위와 같은 사유로 실효성을 기대하기 어려운 약사감시원에 의한 약사감시나 대한의사협회 또는 대한약사회 등 관련 단체에 안전성에 문제가 있는 의약 품에 대한 식품의약품안전청의 안전성 조치사항 통보 만을 반복하면서 제조 판매 등이 금지된 의약품의 판매를 막을 수 있는 효과적인 사후관리 방안을 마련하지 않고 있으며, 보건복지부는 제조 판매 등이 금지된 의약품을 환자에게 처방하거나 투여한 의사나 의료 기관에 대하여는 의료법상에 아무런 제재근거를 마련하지 않고 그대로 두고 있다. 그 결과 2001년 이후 안전성에 문제가 있어 제조 판매 금지된 4개 성분의 사용여부를 건강보험심사평가원에 접수된 요양기관의 요양급여비 청구현황을 통하여 확인한 바, 미국 FDA의 출혈성 뇌종중 발생 위험성 보고로 허가제한 및 제조 판매금지 등을 한 위 페닐프로판올아민함유제제가 같은 해 10월부터 2004년 7월까지 260,301정

217 (또는 캅셀)이 사용된 것으로 나타나는 등 [별표 2] 안전성 문제로 제조 판매 금지된 의약 품 요양급여비 청구현황 과 같이 제조 판매가 금지된 위 4개 성분이 포함된 48개 의약품 중 19개 의약품이 제조 판매금지 처분일로부터 3년가량 경과된 2004년 7월까지도 병원(개설자 ) 등 1,647개 요양기관에서 계속적으로 사용되고 있는데도 식품의약품 안전청에서는 사용현황조차 파악하지 못하여 위와 같이 제조 판매를 위반한 약국 등에 대 하여 약사법 제69조와 제75조의 규정에 따른 행정처분 등을 못하고 있고, 위 4개 성분이 포함된 의약품을 환자에게 처방하거나 투여한 의사나 의료기관에 대하여는 의료법에 제재근거가 없어 아무런 조치도 취하지 못하고 있다. 2. 품질 부적합으로 품목허가 취소된 의약품의 사후관리 부적정 위 관서는 시중에 유통 중인 의약품에 대하여 약사법 제64조의 규정에 따라 품질 검사를 실시하여, 품질검사 결과 내용량 등이 기준치에 미달하거나 병원성 미생물이 검출되는 경우 등 품질이 부적합한 의약품에 대하여 약사법 제69조 제1항의 규정과 같은 법 시행규칙 제89조의 규정에 따라[별표 3] 품질 부적합으로 인한 품목허가 취소 현황 과 같이 2001년에서 2003년까지 모두 81개의 의약품의 품목허가를 취소하였다. 위와 같이 품질 부적합으로 당해 품목의 허가를 취소하는 경우 해당 의약품 중 품질 검사를 위해 시료로 사용한 제품과 제조번호(생산일자 등으로 의약품을 구분하여 고유번호 부여)가 동일한 시중 유통품에 대하여는 약사법 제65조 제1항의 규정에 따라 전량 회수 폐기명령을 하고, 동시에 당해 의약품 중 기타 제조번호의 제품에 대하여는 같은 법 제66조의 규정에 따라 시험검사 후 적합판정을 받은 경우에만 유통시키도록 하고 있다. 그러나 위와 같이 품목허가 취소, 회수 폐기명령과 함께 기타 제조번호의 제품에 대한 시험검사명령을 한 경우에는 기타 제조번호 제품에 대한 시험검사명령 이행 여부를 확인하여, 품질 적합 여부가 검증되지 않은 의약품이 시중에 그대로 유통되는 일이 없도록 하여야 하는데도 기타 제조번호에 대한 시험검사를 거치도록 명령한 이후

218 해당 의약품 제조회사가 명령을 제대로 이행하고 있는 지 등을 전혀 확인하지 않은 채 그대로 두고 있다. 그 결과 품질부적합으로 품목허가가 취소된 81개 의약품 중 건강보험 급여청구 대상 인 21개 의약품에 대한 시험검사명령 이행 여부를 확인한 바, [별표 4] 품목허가 취소 의약품 요양급여비 청구 현황 과 같이 모두 21개 의약품 중 주 등 7개 품목만 기타 제조번호에 대한 시험검사를 거쳐 의약품을 유통시키고 있었고, 나머지 14개 품목은 위 식품의약품안전청의 시험검사명령을 이행하지 않은 채 의약품을 유통시키고 있었다. 조치할 사항 1. [권고] 보건복지부장관은 식품의약품안전청장으로 하여금 건강보험심사평가원장과 협의하여 제조 판매 등이 금 지된 의약품에 대하여 요양급여비용을 청구하는 요양기관 현황을 주기적으로 통보받아 이를 약사감시에 활용하는 등 제조 판매 등이 금지된 의약품에 대한 효과적인 사후 관리 시스템을 마련하도록 하는 한편 의료법에 해당 의약품을 환자에게 투여하도록 처방한 의사 등에 대하여는 일정한 제재조치를 할 수 있는 규정을 마련하시기 바랍니다. 2. [통보] 식품의약품안전청장은 1 제조 판매 등이 금지된 의약품을 조제하고 건강보험급여를 청구한 병원(개설자 ) 등 1,647개 요양기관에 대하여 약사법 제70조와 같은 법 시행규칙 제88조 의 규정에 따라 약사감시를 실시하고 그 결과에 따라 약사법 제69조와 제75조의 규정에 따른 업무정지 등 적정한 조치가 이루어질 수 있도록 하고, 2 품질 적합 여부가 검증되지 아니한 의약품이 시중에 그대로 유통되는 일이 없도록 기타 제조번호 제품에 대한 시험검사명령을 한 경우에는 이행결과를 제출받아 확인 하는 등 효과적인 사후관리 방안을 마련하시기 바랍니다

219 [별표 1] 안전성의 문제로 제조 판매 금지된 의약품 현황 성 분 명 품목수 처분일자 처분사유 조치내용 페닐프로판올 아민함유제제 (식욕억제제, 단일제와 1일 최대 100mg이상 복합제) 세리바스타틴 나트륨 제제 미국 FDA의 출혈성 뇌졸중 발생 위험성 겜피브로질제제와 병용 투여시 부작용 발생 제조 수입 및 판매 중지 회수 및 폐기명령 허가제한 회수 및 폐기명령 판매금지 빈포세틴제제 일본 재평가결과 무용 판정 허가제한 회수 및 폐기명령 판매금지 네파조돈제제 간독성 허가제한 제조 및 판매중지 회수 및 폐기명령 계 48 * 자료출처 : 식품의약품안전청, 건강보험심사평가원 [별표 2] 안전성 문제로 제조 판매 금지된 의약품 요양급여비 청구현황 (단위 : 정/캡슐/주, 원) 성분명 품목수 처분일자 청구량 청구금액 페닐프로판올 아민 함유제제 세리바스타틴 나 트 륨 정 등 4개 , ,835,253 정 0.1mg 등 4개 ,215,871 빈포세틴제제 정 5mg 등 8개 , ,185,880 네파조돈제제 정 50mg 등 3개 , ,410,037 계 19개 품목 281, ,647,041 * 자료출처 : 식품의약품안전청, 건강보험심사평가원

220 [별표 3] 품질 부적합으로 인한 품목허가 취소 현황 품질부적합으로 인한 연 도 품질검사 품목 수 품목허가취소 품목 수 2001년 1, 년 1, 년 2, 계 5, * 자료출처 : 식품의약품안전청, 건강보험심사평가원 비 고 [별표 4] 품목허가 취소 의약품 요양급여비 청구 현황 (단위 : 정/캡슐/주, 원) 제품명 허가취소일 취소 사유 시험검사명령 검사명령 불이행 의약품 이행여부 청구량 청구금액 캅 셀 역가시험 부적합 미이행 16,351 15,044,303 주 함량시험 부적합 미이행 ,318 캅 셀 함량시험 부적합 미이행 0 0 크 림 함량시험 부적합 미이행 9, ,580 주 무균시험 부적합 이 행 - - 정 함량시험 부적합 미이행 125,423 6,898,251 주200mg 확인, 함량시험 이 행 - - 크 림 확인, 함량시험 미이행 51,979 7,242,527 정 함량시험 미이행 957,263 38,301,851 정 함량시험 미이행 1,372,449 41,173,463 정 함량시험 미이행 502,644 15,079,365 주 성상,함량,불용성이물 이 행 - - 주 1nihu 역가시험 미이행 4,506 5,077,615 주 2nihu 역가시험 미이행 13,145 22,841,831 정 함량시험 이 행 - - 주 함량시험 미이행 0 0 점안액 성상, 함량시험 미이행 120,249 12,356,664 시럽 성상 및 역가시험 이 행 - - 주 함량시험 이 행 - - 주 2nihu 함량시험 이 행 - - 정 10mg 함량시험 미이행 499,126 29,449,137 계 3,672, ,754,905 * 자료출처 : 식품의약품안전청, 건강보험심사평가원

221 감 사 원 통보(인사자료) 제 목 퇴장방지의약품(원가보전대상)의 상한금액 인상 부당 처리 중앙행정기관 관 계 기 관 통보 대상자 보건복지부 보건복지부 본부 1 보건복지부 (주민등록번호 : ) (전, ) 2 노동부 (주민등록번호 : ) (전, ) 내 용 위 사람들 중 는 부터 까지, 은 부터 까지 각각 보건복지부 및 의 직 위에서 퇴장방지의약품의 상한금액 조정 등 국민건강보험 약제비 관리 업무를 총괄하 였다. 1. 위 의 경우 보건복지부는 2000년 3월부터 가격이 저렴하면서 약효가 우수한 저가의 필수 의 약품이 시장에서 퇴출되지 않도록 한다는 명목으로 퇴장방지의약품 제도를 운영하면서 환자진료에 필요하나 생산원가 부담으로 공급중단이 염려되는 의약품을 원가보전대상 의약품으로 지정하고 제약업체로부터 원가자료를 제출받아 당해 의약품의 상한금액을 인상하여 주고 있다

222 이러한 퇴장방지의약품의 사용 활성화를 위하여 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 을 수립하고 이에 따라 같은 해 주식회사의 주사(패 혈증 중충신경계 감염증 등에 주사) 등 45개 제약회사의 176개 의약품에 대한 상한금액을 인상하는 것으로 약제급여 비급여목록 및 급여상한금액표 ( 보건복지부고시 제 호)를 개정(보건복지부 고시 제 )하여 같은 해 부터 적용하였다. 위 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 에 따르면 생산원가보전 검토품목으로 지정된 후 약가 사후관리에서 상한금액 인하요인이 있는 것으로 확인된 품목은 원가보전대상 에서 제외하도록 되어 있다. 한편 위 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 에 따라 보건복지부는 건강보험심사평가원에 생산원가보전검토품목에 대한 생산원가 검토를 지시하였고, 건강보험심사평가원은 년과 2002년에 약가 사후관리에서 적발된 주식회사 등 26개 제약회사의 주(부스럼 폐렴 등에 주사) 등 49개 품목 을 제외하고 주식회사 등 124개 제약회사의 주사(소아용) 등 691개 품 목을 대상으로 품목별 생산원가 자료를 제출하도록 요청하였으나, 같은 해 한 국제약협회가 2001년과 2002년에 약가 사후관리 적발에 대하여 제약업체에게 이의신 청기회를 주지 않았다고 문제를 제기하였다. 이에 따라 같은 해 년과 2002년 약가 사후관리에서 인하요인이 확인된 품목도 형평성 차원에서 금번 상한금액 인상대상에는 포함하도록 건강보험심사평가원 에 다시 지시하고, 2003년 상반기에 실시된 약가 사후관리에서 약가 인하요인이 있는 것으로 확인된 퇴장방지의약품 중 원가보전대상 의약품에 대해서는 위와 같은 문제가 발생하지 않도록 에 이의신청절차를 거치도록 하였다. 그 후 위와 같은 지시에 따라 건강보험심사평가원은 위 주식회사 등 58개 제약업체에서 제출한 위 주사(성인용) 등 253개 품목의 생산원가 자료를 검토하여 같은 해 위 주식회사 등 45개 업체의 주사(성인용) 등 176개 품목은

223 제약회사에서 제출한 품목별 원가가 당시 상한금액보다 높아 상한금액 인상요인이 있으며, 위 176개 품목에는 2003년 상반기 약가 사후관리에서 상한금액 인하요인이 확인된 주식회사의 주(성인용) 등 42개 품목이 포함되어 있고 향후 관련 제약업체의 이의신청 결과에 따라 위 42개 품목의 상한금액 인상 여부가 결정되므 로 우선 상한금액 인상대상품목에는 포함하였다고 보고하였다. 또한, 위와 같은 보고가 있은 지 불과 13일 후인 같은 해 위 42개를 포함한 원가보전대상 108개 의약품에 대한 이의신청 절차를 거친 결과 위 42개 품목 중 주식 회사 의 캅셀 500mg(부스럼 폐렴 등에 주사) 등 34개 품목은 이의신청에 이유가 없어 상한금액 인하요인이 있다는 위 건강보험심사평가원의 보고를 받아 는 같은 해 건강보험심사평가원의 보고대로 이의신청 결 과를 최종 확정하였다. 따라서 위 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 및 년 상반기 약 가사후관리를 통하여 상한금액 인하요인이 확인된 원가보전대상 의약품에 대하여는 이 의신청절차를 거치도록 결정한 취지 등에 따라 위 42개 품목에 대한 이의신청 결과를 반영하여 상한금액 인하요인이 있는 것으로 최종 결정된 위 34개 품목은 상한금액을 인상하는 원가보전대상에서 제외하였어야 한다. 그러나 위 사람은 위와 같이 상한금액 인상 대상 176개 품목 중 2003년 상반기 약가 사후관리에서 상한금액 인하요인이 있는 것으로 확인된 42개 품목 에 대한 이의신청이 진행 중임을 보고받았고, 같은 해 로부터 위 42 개 품목과 함께 이의신청절차가 진행된 상한금액 인하대상 의약품에 대한 거래실태 조 사결과를 통보받아 위 42개 품목에 대한 이의신청 결과가 확정되었음을 알 수 있었는데 도 그 결과를 확인하거나 확인하도록 지시하지 아니한 채 상한금액 인하요인이 있는 위 34개 품목을 포함하여 176개 품목 전부에 대한 상한금액을 인상하는 것으로 하여

224 건강보험정책심의위원회 부의안을 작성한 후 같은 해 년도 제6차 건강 보험정책심의위원회 의결을 받고 같은 해 약제급여 비급여목록 및 급여 상한금 액표 개정안을 국장의 결재를 받아 결재권자인 장관에게 품의하였다. 그 결과 상한금액 인하요인이 있는 것으로 확인된 위 34개 의약품에 대하여 오히려 상한금액을 인상하여 [별표] 퇴장방지의약품(원가보전대상) 상한금액 인상에 따른 추가 부담액 과 같이 2003년 11월부터 2004년 3월까지 청구 분에서만 상한금액 인상 전보다 17억 4,000만 원(환자 본인부담금 포함)을 추가 부담하게 되었고, 또한 위 34개 의약품에 대해서는 다시 상한금액을 인하할 수 없기 때문에 과거 청구추세를 감안할 때 향후 연간 41억 9,000만 원의 추가부담을 가져오게 되었다. 2. 위 의 경우 위 사람은 위 가 품의한 퇴장방지의약품관련 조치계획 보고 를 결재하면서 위 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 ( )에 따라 2001년과 2002년 약가 사후관리에서 상한금액 인하요인이 있는 것으로 확인된 생산원가보전 검토 품목을 2003년 상한금액 인상 대상에서 제외하려 하였으나 과거에 이의신청 기회를 부여하지 않아 불가피하게 포함시키게 된 사실을 알게 되었고, 이에 따라 2003년 상반기 약가 사후관리에서 적발된 생산원가보전 검토품목에 대해서는 위와 같은 문제가 발생 하지 않도록 에 이의신청 절차를 거치도록 한 바 있다. 또한 같은 해 에서 03년도 상반기 약가조사결과 및 상한금액 조정추진 을 보고받아 2003년 상반기 약가조사결과 약가인하 요인이 있는 것으로 적발된 1,244개 품목에 108개 원가보전대상품목(위 42개 품목 포함)이 포함되어 있는 것과 이에 대한 이의신청 절차가 진행될 것임을 알게 되었으며, 같은 해 경 위 1,244개 품목에 대한 건강보험심사평가원의 이의신청 검토결과가 첨부된 2003년 상반기 약가 조사결과에 따른 약가인하 공문에 결재하였기 때문에 위 108개 원가보전대상품목에

225 대한 이의신청 절차가 종료된 사실과 그 결과를 알게 되었다. 그런데도 위 사람은 위 가 위 42개 품목 중 이의신청 결과 상한금액 인하 요인이 있는 것으로 최종 결정된 34개 의약품을 포함하여 176개 원가보전대상의약품의 상한금액을 인상하는 것을 내용으로 하는 건강보험정책심의위원회 부의안을 사전에 보고 받으면서 위 퇴장방지의약품 사용 활성화 방안 에 따라 2003년도 상반기 약가조사결과 약가인하 요인이 있는 것으로 확인된 품목이 포함되었는지 여부를 확인하거나 확인하도록 지시하지 아니하였고, 년도 제6차 건강보험정책심의위원회에 참석 하여서도 아무런 이의를 제기하지 아니하였으며 그 후 같은 해 약제급여 비급여목록 및 급여상한금액표 개정고시(안)을 결재하면서도 아무런 조치없이 그대로 결재하였다. 그 결과 위 1 항의 내용과 같이 상한금액 인하요인이 있는 것으로 확인된 위 34개 의약품이 상한금액 인상대상에서 제외되지 못하여 2003년 11월부터 2004년 3월까지 청구 분에서만 종전보다 17억 4,000만 원(환자 본인부담금 포함)의 추가부담을, 과거 청구 추세를 감안할 때 향후 연간 41억 9,000만 원의 추가부담을 가져오게 되었다. 이에 대하여 위 는 약가 사후관리를 하는 같은 국 에서 약가 사 후관리 결과를 통보하여 주지 않아서 위와 같은 결과가 초래되었다고 변명하나 퇴장방 지의약품(원가보전대상)에 대하여도 상한금액 인하요인이 있다는 사실을 건강보험심사 평가원으로부터 보고를 받아 알고 있었으면서도 이러한 사실을 확인하거나 확인하지도 아니하고서 통보할 의무도 없는 에서 통보하지 아니하여 위와 같은 결과를 초래하였다는 변명은 이유가 되지 아니한다. 조치할 사항 위 사람들의 행위는 국가공무원법 제78조 제1항 제2호의 규정에 해당 하나 이를 인사자료로 활용하도록 통보하오니 보건복지부장관은 위 사람들의 징계여부 를 자체 결정 처리하시기 바랍니다

226 [별표] 퇴장방지의약품(원가보전대상) 상한금액 인상에 따른 추가 부담액 월 월(5개월 청구분 기준) (금액단위 : 원) 연번 업체명 제품명 실거래 가 격 상한금액 조정전 (A) 조정후 (B) 차액 (C=B-A) 상한금액 조정 결과 청구량 (D) 초과지급 (E=C*D) 계 1,745,725,821 1 제약 주사 ,585 18,746,835 2 제약 주사 ,832 14,224,080 3 제약 4 제약 5 제약 6 제약 주사 600mg 주 (성인용) 캅셀 500mg 정 40mg ,216 6,446, ,075 13,313, ,290, ,104, ,216,466 21,082,330 7 제약 주 ,591 20,249,096 8 제약 캅셀 500mg ,615, ,074,338 9 제약 정 ,337, ,686, 제약 11 제약 주사 2ml 정 400mg ,770,230 60,187, ,450 2,819, 제약 정 ,185,640 4,371, 제약 캅셀 100mg ,095,489 14,668, 제약 정 ,622,540 15,622, 제약 정 ,059, ,297, 제약 캅셀 500mg ,992,945 49,823,625 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원

227 연번 업체명 제품명 17 제약 18 제약 19 제약 20 제약 캅셀 300mg 정 600mg 정 400mg 정 500mg 실거래 가 격 상한금액 조정전 (A) 조정후 (B) 차액 (C=B-A) 상한금액 조정 결과 청구량 (D) 초과지급 (E=C*D) ,619 15,723, ,424 1,892, ,166, ,827, ,541, ,427, 제약 캅셀 ,570,082 6,280, 제약 정1mg ,286,729 47,154, 제약 24 제약 25 제약 26 제약 27 제약 28 제약 정 400mg 캅셀 250mg 정 450mg 정 600mg 캅셀 500mg 캅셀 500mg ,351,439 17,568, ,632, ,327, ,960 29,137, ,048,631 19,923, ,663, ,594, ,165,290 74,975, 제약 정 ,896,667 35,793, 제약 정 ,473 2,098, 제약 캅셀 500mg ,215,101 3,645, 제약 정 ,264 1,950, 제약 정 ,073,044 21,460, 제약 정 1mg ,460,929 17,226,

228 감 사 원 통보(인사자료) 제 목 요양기관 현지조사계획 수립 업무 부당 처리 중앙행정기관 관 계 기 관 통보 대상자 보건복지부 보건복지부 본부 (주민등록번호 : ) (전, ) 내 용 위 사람은 부터 까지 위 관서 에서 요양기관 현지조사 업무를 담당하면서 국민건강보험공단이 진료내역통보 등의 업무를 처리하는 과정에서 일부 요양기관이 요양급여비를 허위 부당 청구한 사실을 확인하고 개 요양기관, 개 요양기관을 각각 보고한 데 대하여 현지조사 계획을 수립하고 이를 실시하는 업무를 처리하였다. 국민건강보험법 제52조의 규정에 따른 국민건강보험공단의 환수결정은 요양기관이 허위 부당청구로 과다 지급받은 요양급여비 원금 회수를, 같은 법 제84조의 규정에 따른 위 관서의 현지조사는 위 원금 회수와는 별도로 요양기관의 허위 부당 청구 행위에 대한 업무정지 또는 과징금 처분 등 행정제재를 목적으로 하고 있으므로 위 공단의 허위 부당 청구액에 대한 환수결정 여부와 관계없이 허위 부당 청구 사실이 보고된 요양기관이 같은 법 제85조의 규정 및 같은 법 시행령 제61조 별표5 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 에 따른 업무정지처분 대상에 해당하는 등 조사실익이 있다고 판단되면 현지조사를 실시하고 그 결과에 따라 적정한 처분을 하여야 한다 보고한 250개 요양기관의 경우

229 국민건강보험공단이 허위 부당 청구 사실을 확인하여 요양급여비 원금을 환수결정 하고 보고한 250개 요양기관의 허위 부당 청구 내용과 금액 등을 건강보험 심사평가원 급여조사실에 통보해 조사대상 선정 기초작업을 지시한 결과 기현지조사 실시, 폐업 등의 사유로 현지조사 계획에 반영할 수 없는 것으로 파악한 136개 요양기관을 제외한 114개 요양기관(수해지역에 있기 때문에 조사 연기한 9개 기관 포함) 중 81개 요양 기관을 같은 해 8월부터 12월까지 정기 현지조사 계획에 반영하여 현지조사를 실시하고, 2003년 말 현재 33개 요양기관은 현지조사 계획에 반영되지 아니한 채 남아 있었다. 그리고 위 33개 요양기관 중 부산광역시 금정구에 있는 의원(이사장 ) 등 24개 요양기관은 위 공단이 확인한 허위 부당청구 사실만으로도 국민건강보험법 제85조 및 같은 법 시행령 제61조 별표5 의 규정에 따른 10일 이상의 업무정지처분 대상에 해당되었다. 그런데도 위 사람은 2004년 1월 말경(일자 미상) 같은 해 2월에 실시할 현지조사 계획을 수립하기 위해 건강보험심사평가원과 협의하는 과정에서 위 건강보험심사평가 원이 2003년 12월 말까지 현지조사를 실시하지 못한 위 33개 요양기관 중 부당금액 등에 비추어 위 의원, 의원 등을 현지조사 계획에 반영하여야 한다는 의견을 제시하자 위 33개 요양기관에 대한 현지조사 실익 유무를 검토하거나 담당 과장에게 이에 대한 처리를 보고조차하지 아니한 채 위 33개 요양기관은 이미 국민건강보험공단 에서 환수결정이 이루어진 요양기관들이라는 사유로 2004년 이후 현지조사 계획에 반 영하지 말도록 구두로 지시하였다 보고한 265개 요양기관의 경우 국민건강보험공단은 자료협조 거부 또는 부당 혐의가 있는 43개 요양 기관을 현지조사 대상으로, 위 공단이 허위 부당청구 사실을 확인하여 222개 요양기관 을 행정처분대상으로 보고하였다

230 그런데 위 사람은 현지조사 의뢰된 43개 요양기관에 대해서만 조사 대상 선정 기초작업을 하도록 건강보험심사평가원에 지시하여 그 결과에 따라 같은 해 2월 이후 실시할 현지조사 계획에 반영 185) 하는 것으로 하고, 위 222개 요양기관에 대해 서는 조사대상 선정 기초작업 여부를 담당 과장에게 보고하지도 아니한 채 위 공단이 부당 청구금액에 대하여 환수결정을 하였다는 사유로 아무런 조치없이 내버려두다가 감사에 지적될 것이 우려되자 같은 해 건강보험심사평가원에 위 222개 요양기관 의 허위 부당 내용과 금액 등을 뒤늦게 통보하면서 향후 현지조사계획에는 반영하지 말고 집중 관리 186) 만 하도록 하였다. 위 1항 및 2항 과 같이 업무를 처리한 결과 현지조사 의뢰되어 2003년 12월까지 현지조사를 받은 81개 요양기관 중 74개 요양기관에 대해서는 부당 원금 추가징수(18개 요양기관) 또는 행정처분(56개 요양기관) 절차가 진행되고 있는 반면 2001년 10월부터 2002년 4월까지 동일 대표자 양 한방 동일 진료 후 진료비를 각각 청구하여 3,097만 원을 과다 수령한 의원에 대하여는 109일 187) 의 업무정지(또는 과징금 1억 5,488만 원) 처분을 못하게 되는 등 현지조사 의뢰되어 2003년 말까지 현지조사를 실시하지 못한 33개 요양기관 중 24개 요양기관과 행정처분대상으로 보고된 222개 요양기관 중 135개 188) 요양기관 등 158개 189) 요양기 관은 위 공단이 확인한 내용만으로 업무정지 10일 이상에 해당됨에도 현지조사를 실시 하지 아니하여 업무정지 등 행정처분을 못하게 되었다. 이에 대하여 위 사람은 위 관서의 부당청구 근절을 위한 업무개선 185) 2004년 1월 현지조사 의뢰된 43개 소 중 23개소를 월부터 6월까지 현지조사 계획에 반영 186) 집중관리를 향후 요양급여비 청구분에 대한 정밀심사의 의미로 사용하였고, 이는 과거 허위 부당 청구에 대한 현지조사와는 목적이 다른 것이며, 이미 발생한 부정행위에 대한 면책을 의미함. 187) 2004년 1월 행정처분대상으로 보고된 부당사실 합산시 총 부당금액 4,816만 원으로 업무정지 121일 또는 과징금 2억 4,080만 원임. 188) 감사기간 동안 공단이 보고한 222개 요양기관 중에 업무정지 10일 이상에 해당하여 현지조사를 할 실익이 있는 요양기관을 조사한 결과, 서울특별시 노원구에 있는 의원(대표자 ) 등 135개 요양기관이 국민건강보험법 제85조 및 같은 법 시행령 제61조 별표5 의 규정에 따른 10 일 이상의 업무정지에 해당되었다. 189) 위 의원이 중복되어 있어 158개 기관임

231 및 공단 역할제고 방안 과 같은 해 위 공단의 요양기관 확인업무 관리기준 에서 향후 위 공단에 환수결정 전에 현지조사 의뢰 등을 하도록 한 것과 관련하여 위 공단 이 환수 결정한 요양기관에 대해서는 현지조사 실시 여부에 대한 별도의 처리방침이 필요할 뿐만 아니라 조사대상기간 선정 상에 불합리한 점이 있어 관련 지침을 합리적 으로 개정한 후 현지조사 계획에 반영하려 한 것이라고 변명한다. 그러나 환수결정은 현지조사 및 행정처분의 요건이 아니기 때문에 별도의 처리방 침이 필요한 사항이 아니고, 조사대상기간 선정문제는 환수결정 여부와 관계없이 모든 조사대상 요양기관에서 발생하는 것이며, 위와 같은 사유로 환수결정된 요양기관에 대 해서는 현지조사를 유보한다는 사실을 담당 과장에게 보고하거나, 후임자에게 인계하 지도 아니하였고 그 이후 처리방침 또는 현지조사 지침을 마련한 사실도 없으므로 위 변명은 이유가 되지 아니한다. 조치할 사항 위 사람의 행위는 국가공무원법 제78조 제1항 제2호의 규정에 해당 하나 이를 인사자료로 활용하도록 통보하오니 보건복지부장관은 위 사람의 징계여부를 자체 결정 처리하시기 바랍니다

232 감 사 원 통 보 제 목 요양기관 현지조사 결과 처리 부적정 중앙행정기관 관 계 기 관 보건복지부 보건복지부 본부 내 용 보건복지부는 부터 같은 해 까지 경상북도 구미시에 있는 의원 190) (대표자 )에 대하여 국민건강보험법 제84조의 규정에 따라 건강보험심사평 가원(이하 심평원 이라 한다.)의 지원을 받아 요양기관의 진료 및 비용청구의 사실여부 등을 사후적으로 확인하기 위한 현지조사를 실시하고 그 결과를 처리하였다. 현지조사 결과 진료일수 늘리기, 가짜 환자 만들기 등 허위청구의 정도가 심한 요양기관에 대하여는 국민건강보험법 제85조의 규정에 따라 업무정지처분 또는 과징금 부과와 함께 형법 제347조의 규정에 따라 사기죄로 고발하여 왔다. 그리고 위 의원은 2001년 3월부터 2002년 11월까지 수진자들의 인적사항을 이용 하여 내원하지도 않은 환자들을 계속 진료한 것처럼 서류를 작성한 후 8,082만 원을 허위청구하였다. 따라서 보건복지부는 위 의원에 대하여 202일의 업무정지 또는 4억 원의 과징금 부과와 함께 위 의원의 대표자를 고발조치 하여야 했다. 그러나 보건복지부는 위 의원에 대하여 과징금을 부과하거나 고발조치하지 아니하 고 그대로 내버려두고 있었다. 190) 부터 까지는 의원, 부터 까지는 의원, 부터 현재까지는 의원으로 요양기관명을 변경사용하고 있음

233 조치할 사항 보건복지부장관은 형법 제347조에 따라 의원의 개설자를 고발 191) 조치하시기 바랍니다. 191) 이 건 행정처분(업무정지처분 또는 과징금 부과)을 하지 않는 것은 현지조사 후 행정처분을 하지 않는 것으로 사전통지한 바 있어 일사부재리의 원칙에 따라 고발조치만 하는 것임

234 참 고 자 료 고영선, 기금운영의 현황과 개선방향, 한국개발연구원 (2003) 구미경, 고액진료특성 및 재정영향 분석, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2002) 김성옥 외 1인, 건강보험 재정안정화를 위한 보험약가관리 제도 개선방안, 국민건강 보험공단 건강보험연구센터 (2002) 김성옥, 약가계약제 도입방안에 대한 연구, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2003) 김성옥 외 1인, 외국의 보험약가관리제도, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2002) 김유찬, 독일의 재정, 한국조세연구원 (1997) 김재연 외 6인, 외국의 건강보장제도 동향조사(최근의 개혁을 중심으로), 국민건강 보험공단 건강보험연구센터 (2003) 김정희 외 2인, 2003년 요양급여비용 계약 보고서, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2002) 김정희 외 1인, 2003 진료내역 분석, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2003) 김정희 외 2인, 병원별 총액지불제 적용방안 연구 Ⅱ, 국민건강보험공단 건강보험 연구센터 (2003) 김정희 외 2인, 수가조정기준에 관한 연구, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2003) 김정희 외 1인, 요양기관별 진료실적 추이(2000년 ~ 2003년), 국민건강보험공단 건강 보험연구센터 (2003) 김진수 외 4인, 급여비 동향 분석 모형 구축 방안, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2003) 김진수 외 3인, 질병군별 포괄수가제도 수가산정 및 재정추계, 건강보험심사평가원 (2002) 김창보 외 1인, 2001년 건강보험 암환자 진료실태, 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2002) 김창엽, 공공병원 확충방안 개발에 관한 연구, 보건복지부 (2004) 문성현, 국민건강보험의 급여비 추이분석(인구구조변화를 중심으로), 국민건강보험 공단 건강보험연구센터 (2002) 배은영 외 1인, 보험약가관리제도의 개선방안, 한국보건사회연구원 (2001) 양봉민, 약제비 관리방안 연구 서울대학교 보건대학원 (2004)

235 옥동석, 재정개혁의 목표와 과제, 한국조세연구원 (2003) 옥동석, 재정범위의 설정에 관한 연구(재정운용시스템의 개선), 기획예산처 (2004) 옥동석, 통합재정의 범위 및 통합재정수지에 관한 연구, 국회 예산결산위원회 (2004) 이의경 외 5인, 보험의약품의 급여관리제도 개선방안, 한국보건사회연구원 (2003) 이태수 외 4인, 건강보험공단의 보험자로서의 역할 재정립 방안, 건강연대 (2002) 이혜훈, 의료보험재정 위기 : 원인과 대책, 한국개발연구원 (2001) 정우진 외 3인, 의료보험 약가제도의 개선방안 연구, 한국보건사회연구원 (1998) 정홍기 외 1인, 국민건강보험법, 한국법제연구원 (2003) 최병호 외 1인, 국민건강보험의 재정위기 평가와 재정안정화 방안, 한국보건사회연구원 (2001) 최병호 외 3인, 국민건강보험 재정건실화 방안 : 보건의료체계와의 연계구조적 접근, 한국보건사회연구원 (2002) 최병호 외 3인, 상대가치 행위수가의 적정성 평가와 상대가치 고시점수 조정방안, 한국보건사회연구원 (2001) 최병호 외 3인, 상대가치행위수가의 환산지수 산출모형 개발(SGR 기준에 의한 환산지수 산정), 한국보건사회연구원 (2003) 최병호 외 2인, 질병위험 보장성 강화를 위한 건강보험 본인부담 구조조정방안, 한국보건사회연구원 (2003) 한만호 외 1인, 건강보험 요양기관 참여방식에 관한 조사연구(요양기관 계약제를 중심으로), 국민건강보험공단 건강보험연구센터 (2003) 가톨릭대학교 가톨릭병원연구소, 건강보험심사평가원 심사과정 개선 심사효율화 방안 연구, 건강보험심사평가원 (2002) 건강보험심사평가원, 외국의 의약품 관련제도 (2001) 국민건강보험공단, 건강보험포럼 (2002년 봄호 ~ 2003년 겨울호) 국민건강보험공단, 2002 건강보험통계연보, (2003) 국민건강보험공단, 2003 건강보험주요통계 (2004) 국민건강보험공단, 건강보험제도 개요 (2004) 국민건강보험공단, 형평부과 관련 보험료 부과체계 개선방안 (2001) 국민건강보험공단 사회보장연구센터, 2002 요양급여비용 계약 보고서 (2001)

236 국회 예산정책처, 대한민국재정 2004 (2004) 대한병원협회, 의료보험 요양급여기준 진료수가 및 약제비 산정기준 (1999) 보건복지부 참여복지기획단, 참여복지 5개년계획 (2004) 서울대학교 의과대학 의료관리학교실 DRG 지불제도 시범사업 평가 및 개선방안 연구 (제도 정책적 측면을 중심으로), 보건복지부 (2000) 서울대학교 경영연구소, 병 의원 경영수지 분석자료에 의한 원가 분석연구, 국민 건강보험공단 (2001) 서울대학교 경영연구소 등 4개 기관, 요양기관 종별 경영수지 분석자료에 의한 원가 분석 연구, 보건복지부 (2002) 연세대학교 보건정책 및 관리연구소, 상대가치에 기초한 건강보험수가의 적정성 평가, 보건복지부 (2003) 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 한국보건의료관리연구원, 의료보험 수가구조 개편을 위한 상대가치개발, 보건복지부 (1997, 1998, 1999, 2000) 의료보험관리공단, 외국의 의료보험제도 분야별 비교조사 (1997) 의료보험통합추진기획단, 의료보험제도의 통합방안 (1998) 통계청, 장래인구추계 (2001) 한국개발연구원, 건강보험 재정확충 방안에 관한 연구 ( ) 한국개발연구원, 고령화에 대비한 경제정책 방향, 국민경제자문회의 (2003) 한국보건사회연구원, 국민건강보험의 지역가입자 보험료 부과체계에 관한 연구 (2001) 한국보건산업진흥원, 건강보험 DRG 지불제도 개선연구 (2001) 한국보건산업진흥원, 보건제조산업 경영분석 (2003) 한국보건산업진흥원, 중장기 전문의 수급방안과 전공의 수련과정 질적 개선 연구 (2002) 한국보건산업진흥원, 차등수가제도 도입방안 (2001) 한림대학교 사회과학연구소, 지역의료보험 통합보험료 부과체계 (1998) OECD HEALTH DATA 2001,

237 부 록 1. 별표 2. 관계법령 등(발췌) 3. 전문가 자문 결과 4. 건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 5. 영국 독일의 건강보험제도 해외자료수집 결과 6. 관계기관의 의견

238 1. 별 표 목 록 [별표 1] 방문 민원 유형별 대체 처리 방법 200 [별표 2] 직급별 정원 증감 현황( 직제개정) 201 [별표 3] 직급별 정원 비교 202 [별표 4] 소규모지사 적용인구 및 관리운영비 현황 203 [별표 5] 100 / 100 본인부담 항목 과다 징수 현황 204 [별표 6] 건강보험 직장가입자격 취득신고 누락 현황 205 [별표 7] 생동성시험 인정품목 상한금액 인상 후 건강보험재정 추가 부담 현황(추정) 206 [별표 8] 생동성 인정 의약품 사용량 변화 명세 207 [별표 9] 퇴장방지의약품 지정 및 해제 현황 212 [별표 10] 퇴장방지의약품(원가보전대상) 상한금액 인상에 따른 추가 부담액 213 [별표 11] 임의비급여 현황 215 [별표 12] 상근인력 과다 신고 요양기관 현황 217 [별표 13] 피부양자 관련 상근인력 과다신고 요양기관 현황

239 [별표 1] 방문 민원 유형별 대체 처리 방법 민원 유형 자격 관리 부과 관리 징수 관리 급여 관리 유형별 방문 민원 대체처리 방법 민 원 내 용 인 터 넷 비 고 전화 팩스 우편 홈페이지 EDI 1) 4INSURE 2) 직장가입자 취득신고 지역가입자 취득신고 피부양자 취득신고, 상실신고 건강보험증 재발급 신청 지역가입자 주소변경 급여정지, 급여정지해제 사업장 적용 및 탈퇴 신고 근무처 변동 신고 퇴직 시 보수총액 통보 지역보험료 조정 신청 직장보험료 연말정산 표준보수월액 변경 신고 지역보험료 경감 신청 보험료고지서 재발급 신청 전자고지 직장보험료 정산 직장보험료 개인별 고지내역 발급 지역보험료 창구 수납 무통장입금가능 지역 체납보험료 분납승인 신청 보험료 독촉고지서 재발급 신청 전자고지 체납처분 관련 상담 보험료 자동이체 신청 보험료 과오납 환불 신청 기타징수금 문의 및 고지서재발급 전자고지 장제비 지급 신청 건강검진대상자 확인서 발급신청 직장가입자 제외 장애인보장구 급여 신청 상해요인 관련 문의 개인급여내역 열람 회원서비스 본인부담금보상금 신청 본인부담금환급금 신청 요양급여일수 연장 승인 * 자료 : 국민건강보험공단 자료 재구성 주 1) Electronic Data Interchange : 데이터와 문서를 표준화하여 컴퓨터 통신망으로 상호 송수신 2) 4대 사회보험 정보포털서비스( : 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 등 4대 보험의 전산망 상호 연계하여 개인정보 및 전자민원서비스 제공

240 [별표 2] 직급별 정원 증감 현황 ( 직제개정) 시행 기준 (단위 : 명) 구 분 본 부 (특1급) 실 (1급) 부 (2급) 팀 (3급) 비고 본 부 통 폐합 (건강증진전담 조직 증설 관련) 지역본부 지 사 소 계 증설 건강 증진 전담 조직 본 부 지역본부 6 12 지 사 소 계 지사 급지 조정 개 조정 개 조정 합 계 건강증진전담조직 증감 지사 급지 조정 합 계 * 자료 : 국민건강보험공단

241 [별표 3] 직급별 정원 비교 구분 국민건강보험공단 시행 시행 시행 (단위 : 명, %) 국민연금관리공단 정원 비율 정원 비율 정원 비율 정원 비율 합계 10, , , , 임원 급 급 급 1, , , 일반 건강 전산 기술 별정 직렬 소계 (1급~3급) 2, , , 급 3, , , , 소계 6, , , , (1급~4급) 5급 2, , , , 급 1, , , , 소계 (5 6급) 4, , , , 기타 직렬 * 자료 : 국민건강보험공단 주) 기타직렬 중 연구직 정원 42명을 상당계급에 포함하면 까지 4급 이상 정원이 68%에 이르게 됨

242 [별표 4] 소규모지사 적용인구 및 관리운영비 현황 행정구 지사명 급지 정원 적용인구 관리비 금액 비율 인원 직원1인당 평균적용인구 (단위 : 명, 천원) 가입자1인당 평균관리비 인원 차이 주1) 금액 금액 차이 전체 9,497 48,614, ,060, , 강원도 양양지사 , , ,341 2, 고성지사 , , ,834 2, 인제지사 , , ,169 2, 화천지사 , , ,658 2, 양구지사 , , ,484 2, 보은지사 , , ,740 2, 충청북도 단양지사 , , ,853 2, 충청남도 청양지사 , , ,673 2, 경상북도 경상남도 전라북도 영양지사 , , ,126 2, 봉화지사 , , ,298 2, 청송지사 , , ,498 2, 군위지사 , , ,732 2, 함양지사 , , ,524 2, 산청지사 , , ,693 2, 의령지사 , , ,916 2, 진안지사 , , ,585 2, 무주지사 , , ,469 2, 임실지사 , , ,608 2, 장수지사 , , ,639 2, 순창지사 , , ,741 2, 신안지사 , , ,662 2, 구례지사 , , ,658 2, 전라남도 진도지사 , , ,598 2, 강진지사 , , ,715 2, 함평지사 , , ,101 2, 곡성지사 , , ,277 1, 개 지사 평균 , , 주2) 2,638 2, * 자료 : 국민건강보험공단 주 1) 인원 금액 차이는 전체 평균(1인당 관리 가입자 : 5,119명, 금액 : 10 천 원)에서 지사별 1인당 평균 관리 가입자 수와 관리비를 뺀 숫자임 2) 26개 지사 관리비 평균(2003 결산 기준) : 26개 지사 관리비 총액/26개 지사 부과보험료 총액 (15,510,062천 원/93,091,039천 원) 3) 적용인구 : 기준(피부양자, 세대원, 의료급여대상자 포함)

243 [별표 5] 100 / 100 본인부담 항목 과다 징수 현황 (금액단위: 원) 연 번 요양기관명 위반항목 고시금액 (A) 실징수액 (B) 과다징수액 (B-A) 총부당액 관련근거 1 의원 2 의원 3 의원 4 의원 5 의원 하이알프리필드주 관절강내 주사 하이알주 관절강내 주사 하이알주 관절강내 주사 아트리주 관절강내 주사 히루안주 관절강내 주사 16,466 20,000 3,534 1,219,779 고시 제 호 16,466 30,000 13,534 1,384,096 16,466 20,000 3,534 1,018,937 15,806 25,000 9,194 1,848,351 15,457 25,000 9,543 1,248,360 6 의원 히스토불린주 주사 3,734 10,000 6,266 1,173,769 7 의원 엘카토닌주 주사 5,849 10,000 4,151 1,898,461 고시 제 호 8 의원 통증자가조절법 (PCA) 시행 42,481 39, ,000 57,519 60,357 2,123,578 고시 제 호 9 의원 87,299 49, ,000 62, ,823 5,701, 의원 37,957 36,065 36, ,000 62,043 63,935 63,245 5,672, 의원 84,710 84, ,000 65,290 65,020 2,933, 의원 40, ,000 79,075 2,609, 의원 약침술과 타 침술 동시에 실시 6,026 7,000-1,182,738 고시 제 호 * 자료 : 건강보험심사평가원 주: 1) 총 부당금액 : 현지조사대상 기간 내에 위 위반항목으로 요양기관에서 부당 징수한 총 금액 2) 자료작성기준 : 2003년 상반기 현지조사기관 중 행정처분이 종료되고 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목의 부당금액이 1,000,000원 이상의 기관임

244 [별표 6] 건강보험 직장가입자격 취득신고 누락 현황 관련 자료는 개인 신상과 관련되어 공개하지 않음

245 [별표 7] 생동성시험 인정품목 상한금액 인상 후 건강보험재정 추가 부담 현황(추정) (금액단위 : 원) 구 분 대상 품목 계(A+B) 2003년도 EDI 청구금액 인상 전 인상 후 금액(A) 5) 금액(B) 6) 인상기준 미 적용시 청구금액(C) 7) 추가 부담 금액 8) (B - C) 추가 부담 보험자금액 9) (B-C)*71.7% 10) 총 계 ,876,319,956 39,831,025,918 39,045,294,038 28,497,080,941 10,548,213,097 7,563,068,791 총 계 A품목 3) ,353,561,429 8,044,932,668 16,308,628,761 14,043,468,328 2,265,160,433 1,624,120,030 B품목 4) ,522,758,527 31,786,093,250 22,736,665,277 14,453,612,613 8,283,052,664 5,938,948,760 소 계 86 41,644,176,722 18,161,944,042 23,482,232,680 18,760,456,953 4,721,775,727 3,385,513, 이전 1) A품목 3) 64 20,647,476,657 8,032,552,432 12,614,924,225 11,049,752,450 1,565,171,775 1,122,228,163 B품목 4) 22 20,996,700,065 10,129,391,610 10,867,308,455 7,710,704,503 3,156,603,952 2,263,285,034 소 계 ,232,143,234 21,669,081,876 15,563,061,358 9,736,623,988 5,826,437,370 4,177,555, 이후 2) A품목 3) 148 3,706,084,772 12,380,236 3,693,704,536 2,993,715, ,988, ,891,868 B품목 4) 86 33,526,058,462 21,656,701,640 11,869,356,822 6,742,908,110 5,126,448,712 3,675,663,727 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원 주 : 1) 이전 생동성 시험을 거친 의약품 중 상한금액이 인상된 것 2) 이후 생동성 시험을 거친 의약품 중 상한금액이 인상된 것 3) 약사법시행규칙 제23조 제1항 제1호 다목에 따라 이후 허가받은 신약(전문의약품) 의 복제의약품 4) 생동성 시험을 의무적으로 하여야 하는 의약품은 아니나, 자발적으로 생동성 시험을 거친 의약품 5) 생동성 시험을 거친 복제의약품의 상한금액을 성분 제형 함량이 같은 의약품 중 상한금액이 가장 높은 의약품의 상한금액의 80%로 인상하기 전 청구액. 6) 생동성 시험을 거친 복제의약품의 상한금액을 성분 제형 함량이 같은 의약품 중 상한금액이 가장 높은 의약품의 상한금액의 80%로 인상한 후 청구액. 7) 상한금액을 인상하지 않았다고 가정하였을 경우의 청구액(추정치 임). 8) 2003년도 EDI 실제 청구금액에서 7)의 청구금액을 제외한 금액(추청치 임). 9) 추가부담금액(보험자부담+환자본인부담) 중 보험자부담금액(추정치 임) 10) 2003년도 연간 건강보험 총 진료비 실적 중 보험자부담률(심사결정청구금액 대비 심사결정보험자금액)임

246 [별표 8] 생동성 인정 의약품 사용량 변화 명세 (04.2월말 현재 급여목록 등재 품목 중 이전 등재 품목 기준이며, 청구량은 진료월 기준) 가 이전 생동성 인정 품목과 동일 성분ㆍ함량ㆍ제형 내 EDI청구량 성분명 (성분코드) 총계 염산에페리손 (eperisone HCl) 50mg (152301ATB) 염산 플루옥세틴 (fluoxetine HCl) 20mg (161502ACH) 글리클라짓 (gliclazide) 80mg (165602ATB) 아테놀올 (atenolol) 50mg (111403ATB) 염산티로프라마이드 (tiropramide HCl) 100mg (240301ATB) 비고 품목수 연간 EDI 청구량 (단위 : 정, 캡슐) 2002년도 2003년도 증감률 총계 324 1,236,006,423 1,300,638, % 최고가 ,560, ,159, % 생동 1) ,311, ,005, % 기타 2) ,134, ,473, % 계 6 49,697,156 58,366, % 최고가 1 16,895,795 15,777, % 생동 1 9,732,516 9,966, % 기타 4 23,068,845 32,621, % 계 7 8,777,399 9,939, % 최고가 1 3,977,332 3,547, % 생동 3 3,169,774 4,706, % 기타 3 1,630,292 1,685, % 계 ,472, ,170, % 최고가 1 92,975,238 86,921, % 생동 2 7,647,230 7,890, % 기타 22 53,850,518 57,359, % 계 ,470, ,811, % 최고가 1 50,253,310 54,707, % 생동 6 17,777,467 20,639, % 기타 47 63,439,739 66,464, % 계 9 87,515,362 89,829, % 최고가 1 39,245,289 36,037, % 생동 2 4,435,923 5,755, % 기타 6 43,834,150 48,036, % 비페닐디메틸디카르 계 13 42,132,260 37,374, % 복실레이트 (biphenyl dimethyl 최고가 1 8,443,488 6,352, % dicarboxylate) 생동 5 7,408,999 7,504, % 25mg (117701ATB) 기타 7 26,279,772 23,517, % * 자료 : 건강보험심사평가원 주) 1) 생동 : 생동성 인정 품목 중 상한금액 인상 품목 2) 기타 : 생동성 시험을 거치지 아니한 품목과 생동성 인정품목 중 상한금액이 인상되 지 않은 품목

247 성분명 (성분코드) 케토롤락트로메타민 (ketorolac tromethamine) 10mg (180001ATB) 로바스타틴 (lovastatin) 20mg (185801ATB) 나부메톤 (nabumetone) 500mg (198102ATB) 오메프라졸 (omeprazole) 20mg (204401ACE) 아세클로페낙 (aceclofenac) 100mg (100901ATB) 염산 암브록솔 (ambroxol HCl) 30mg (106301ATB) 비페닐 디메틸 디카르복실레이트 (biphenyl dimethyl dicarboxylate) 7.5mg (117702ACH) 세파클러 (cefaclor) 250mg (125201ACH) 연간 EDI 청구량 비고 품목수 2002년도 2003년도 증감률 계 4 3,423,981 3,365, % 최고가 1 872, , % 생동 1 387, , % 기타 2 2,164,575 2,147, % 계 16 28,933,884 33,090, % 최고가 1 1,538,585 1,538, % 생동 1 9,236,402 11,577, % 기타 14 18,158,897 19,975, % 계 5 17,264,445 20,135, % 최고가 2 11,251,921 10,217, % 생동 2 3,967,231 6,780, % 기타 1 2,045,293 3,136, % 계 15 7,678,028 6,465, % 최고가 1 1,386, , % 생동 9 2,442,089 2,593, % 기타 5 3,849,010 3,149, % 계 13 99,818, ,973, % 최고가 1 7,782,169 9,864, % 생동 2 3,773,789 3,855, % 기타 10 88,262, ,253, % 계 ,212,223 97,388, % 최고가 1 37,044,856 31,621, % 생동 1 4,245,389 3,874, % 기타 24 77,921,978 61,891, % 계 5 15,383,585 14,297, % 최고가 1 5,232,948 5,268, % 생동 2 6,878,526 6,002, % 기타 2 3,272,112 3,027, % 계 ,360,868 98,238, % 최고가 1 8,240,824 7,697, % 생동 5 25,153,613 20,697, % 기타 40 68,966,430 69,843, %

248 성분명 (성분코드) 세파드록실 (cefadroxil) 500mg (125304ACH) 시메티딘 (cimetidine) 400mg (133303ATB) 록소프로펜 소디움 (loxoprofen sodium) 60mg (186101ATB) 염산 메트포르민 (metformin HCl) 500mg (191502ATB) 오메프라졸 (omeprazole) 20mg (204401ATE) 염산 온단세트론 이수화물(ondansetron hydrochloride dihydrate) 8mg (204603ATB) 트리암시놀온 (triamcinolone) 4mg (243203ATB) 연간 EDI 청구량 비고 품목수 2002년도 2003년도 증감률 계 31 31,429,027 27,621, % 최고가 1 6,275,637 5,312, % 생동 1 975, , % 기타 29 24,178,095 21,619, % 계 7 13,427,372 15,201, % 최고가 1 4,743,102 5,786, % 생동 2 4,256,827 4,038, % 기타 4 4,427,443 5,376, % 계 9 110,846, ,638, % 최고가 1 6,660,009 8,489, % 생동 1 5,630,202 5,740, % 기타 7 98,556, ,409, % 계 ,461, ,429, % 최고가 1 517,374 1,384, % 생동 1 5,968,652 6,222, % 기타 ,975, ,823, % 계 4 4,652,363 4,901, % 최고가 1 101, , % 생동 1 1,146,905 1,520, % 기타 2 3,404,043 3,209, % 계 4 531, , % 최고가 1 153,974 98, % 생동 % 기타 2 377, , % 계 9 23,517,403 21,906, % 최고가 1 8,968,250 8,851, % 생동 1 12,077,606 10,523, % 기타 7 2,471,547 2,532, %

249 나 이후 생동성 인정 품목과 동일 성분ㆍ함량ㆍ제형 내 EDI청구량 (단위 : 정, 캡슐) 성분명 (성분코드) 총계 아시클로버 (acyclovir) 200mg (102904ATB) 알프라졸람 (alprazolam) 500μg (105505ATB) 염산 암브록솔 (ambroxol HCl) 30mg (106301ATB) 아테놀올 (atenolol) 50mg (111403ATB) 세파클러 (cefaclor) 250mg (125201ACH) 세프라딘 (cephradine) 500mg (130105ACH) 시메티딘 (cimetidine) 200mg (133301ATB) 비고 품목수 생동 품목별 인상월~12월 EDI 청구량 (생동외 품목은 연간 총 EDI 청구량) 2002년도 2003년도 증감률 계 550 1,857,193,206 1,908,698, % 최고가 ,506, ,499, % 생동 1) 30 94,103,865 92,020, % 기타 2) 505 1,265,582,535 1,340,178, % 계 37 13,617,689 14,015, % 최고가 1 110,893 88, % 생동 1 124, , % 기타 35 13,382,452 13,815, % 계 9 13,746,169 17,096, % 최고가 1 7,491,514 7,352, % 생동 1 258, , % 기타 7 5,996,057 9,467, % 계 ,280, ,093, % 최고가 1 37,044,856 31,621, % 생동 2 8,313,515 6,579, % 기타 24 77,921,978 61,891, % 계 ,776, ,990, % 최고가 1 50,253,310 54,707, % 생동 3 10,083,395 10,818, % 기타 47 63,439,739 66,464, % 계 47 89,430,695 85,868, % 최고가 1 8,240,824 7,697, % 생동 6 12,223,441 8,327, % 기타 40 68,966,430 69,843, % 계 29 43,093,094 37,024, % 최고가 1 558, , % 생동 1 1,241, , % 기타 27 41,292,925 35,926, % 계 ,523, ,490, % 최고가 1 68,109,664 75,258, % 생동 2 41,664,111 45,139, % 기타 ,749, ,091, % * 자료 : 건강보험심사평가원 주 : 1) 생동 : 생동성 인정 품목 중 상한금액 인상 품목 2) 기타 : 생동성 시험을 거치지 아니한 품목과 생동성 인정품목 중 상한금액이 인상 되지 않은 품목

250 성분명 (성분코드) 말레인산 돔페리돈 (domperidone maleate) 12.72mg (148501ATB) 말레인산 에날라 프릴 (enalapril aleate) 10mg (151601ATB) 파모티딘 (famotidine) 20mg (157302ATB) 글리클라짓 (gliclazide) 80mg (165602ATB) 염산 메트포르민 (metformin HCl) 500mg (191502ATB) 염산 라니티딘 (ranitidine HCl) 150mg (222801ATB) 록시스로마이신 (roxithromycin) 150mg (225301ATB) 말레인산트리메부틴 (trimebutine maleate) 100mg (244301ATB) 비고 품목수 생동 품목별 인상월~12월 EDI 청구량 (생동외 품목은 연간 총 EDI 청구량) 2002년도 2003년도 증감률 계 ,686, ,034, % 최고가 1 131,021, ,890, % 생동 1 873,878 1,352, % 기타 ,791, ,791, % 계 60 59,320,137 65,058, % 최고가 1 1,134,974 1,250, % 생동 3 1,584,868 1,860, % 기타 56 56,600,295 61,947, % 계 46 60,832,067 59,719, % 최고가 1 20,034,630 16,217, % 생동 1 273, , % 기타 44 40,523,797 43,314, % 계 ,064, ,349, % 최고가 1 92,975,238 86,921, % 생동 1 6,238,632 6,069, % 기타 22 53,850,518 57,359, % 계 ,729, ,475, % 최고가 1 517,374 1,384, % 생동 1 236, , % 기타 ,975, ,823, % 계 52 89,400,364 90,773, % 최고가 1 24,047,150 21,882, % 생동 4 8,166,412 7,655, % 기타 47 57,186,802 61,235, % 계 40 19,533,767 19,370, % 최고가 1 7,406,115 6,406, % 생동 1 164,694 86, % 기타 38 11,962,959 12,877, % 계 32 95,158,607 92,336, % 최고가 1 48,560,353 46,324, % 생동 2 2,655,971 2,683, % 기타 29 43,942,283 43,328, %

251 [별표 9] 퇴장방지의약품 지정 및 해제 현황 (단위 : 개) 연도 계 장려금 지급 원가보전 장려금 지급, 원가보전 장려금 지급 보류 품목 원가보전 성분 품목 성분 품목 성분 품목 성분 품목 성분 품목 성분 품목 , 기간 중 증감(25회) , 기간 중 증감(2회) , * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원

252 [별표 10] 퇴장방지의약품(원가보전대상) 상한금액 인상에 따른 추가 부담액 월 월(5개월 청구분 기준) (금액단위 : 원) 연번 업체명 제품명 실거래 가 격 상한금액 조정전 (A) 조정후 (B) 차액 (C=B-A) 상한금액 조정 결과 청구량 (D) 초과지급 (E=C*D) 계 1,745,725,821 1 제약 주사 ,585 18,746,835 2 제약 주사 ,832 14,224,080 3 제약 4 제약 5 제약 6 제약 주사 600mg 주 (성인용) 캅셀 500mg 정 40mg ,216 6,446, ,075 13,313, ,290, ,104, ,216,466 21,082,330 7 제약 주 ,591 20,249,096 8 제약 캅셀 500mg ,615, ,074,338 9 제약 정 ,337, ,686, 제약 11 제약 주사 2ml 정 400mg ,770,230 60,187, ,450 2,819, 제약 정 ,185,640 4,371, 제약 캅셀 100mg ,095,489 14,668, 제약 정 ,622,540 15,622, 제약 정 ,059, ,297, 제약 캅셀 500mg ,992,945 49,823,625 * 자료 : 보건복지부, 건강보험심사평가원

253 연번 업체명 제품명 17 제약 18 제약 19 제약 20 제약 캅셀 300mg 정 600mg 정 400mg 정 500mg 실거래 가 격 상한금액 조정전 (A) 조정후 (B) 차액 (C=B-A) 상한금액 조정 결과 청구량 (D) 초과지급 (E=C*D) ,619 15,723, ,424 1,892, ,166, ,827, ,541, ,427, 제약 캅셀 ,570,082 6,280, 제약 정1mg ,286,729 47,154, 제약 24 제약 25 제약 26 제약 27 제약 28 제약 정 400mg 캅셀 250mg 정 450mg 정 600mg 캅셀 500mg 캅셀 500mg ,351,439 17,568, ,632, ,327, ,960 29,137, ,048,631 19,923, ,663, ,594, ,165,290 74,975, 제약 정 ,896,667 35,793, 제약 정 ,473 2,098, 제약 캅셀 500mg ,215,101 3,645, 제약 정 ,264 1,950, 제약 정 ,073,044 21,460, 제약 정 1mg ,460,929 17,226,

254 [별표 11] 임의비급여 현황 ꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲ (요양급여비용으로 청구하여야 하는 항목을 청구하지 않고 수진자에게 과다하게 징수한 현황) (금액단위 : 원) 연 번 요양기관명 항목 및 관련근거 (해당수가) 정당징수금액 수진자 부담액 (A) 보험수가 액(B) 실징수액 (C) 과다징수금액 수진자 부담액 (C-A) 보험수가 액(C-B) 총 부당금액 1 의원 정맥내유지침 ,200 1, ,044,180 주사약제(세프트리악 손주 + 생리식염수 100ml) 투여 4,441 14,806 20,000 15,559 5, ,440 2 의원 내시경하생검 2,273 7,579 25,000 22,727 17,421 H. Pylori 검사 11,019 36,731 38,000 26,981 1,269 2,867,228 미생물현미경검사 ,000 4,738 4,126 3 의원 H. Pylori 검사 1,873 6,245 6,000 4, ,753,361 4 의원 두부CT 23,103 77,011 65,870 42,767-11,141 척추CT 30, ,161 87,740 57,092-14,421 주사약제(범피린에스 주+5%포도당500ml) 투여 3,661, ,051 7,000 6,085 3,949 2,124,820 아밀라제 817 2,726 2,370 1, 의원 크레아티닌 420 1,403 1, 알파피토프로테인 (정밀) 3,184 10,615 9,650 6, 유리싸이록신 3,075 10,252 9,320 6, B형간염표면항원 (일반) B형간염표면항체 (일반) 876 2,921 2,540 1, ,066 3,554 3,090 2, B형간염e항원(정밀) 3,801 12,672 11,520 7,719-1,152 B형간염e항체(정밀) 3,854 12,848 11,680 7,826-1, ,280 6 의원 B형간염표면항원 (일반) B형간염표면항체 (일반) 876 2,921 5,000 4,124 2,079 1,066 3,554 5,000 3,934 1,446 1,663,240 7 의원 경막외 신경차단술 8,476 28, ,000 91,524 71,746 7,496,

255 연 번 요양기관명 항목 및 관련근거 (해당수가) 정당징수금액 수진자 부담액 (A) 보험수가 액(B) 실징수액 (C) 과다징수금액 수진자 (C-A) 수가 (C-B) 총 부당금액 산전검사(CBC, U/A, VDRL, HBsAg, 혈액형검사) 2,923 9,746 30,000 27,077 20,254 8 의원 분만전검사 (CBC, U/A) 1,580 5,269 20,000 18,420 14,731 15,324,851 분만전검사 (CBC, U/A, EKG) 3,036 10,122 30,000 26,964 19,878 태아감시장치 4,878 16,261 20,000 15,122 3,739 주사약제(비타민 케이원) 투여 350 1,168 10,000 9,650 8,832 * 자료 : 건강보험심사평가원 * 자료작성기준 : 2003년 상반기 현지조사기관 중 행정처분이 종료되고 요양급여비용으로 청 구하여야 하는 항목을 수진자에게 과다하게 부담시킨 항목의 부당금액이 1,000,000원 이상의 기관임

256 [별표 12] 상근인력 과다신고 요양기관 현황 관련 자료는 개인 신상 등과 관련 있어 공개하지 않음

257 [별표 13] 피부양자 관련 상근인력 과다신고 요양기관 현황 관련 자료는 개인 신상 등과 관련 있어 공개하지 않음

258 2. 관계법령 등(발췌) 국민건강보험법 제1조 (목적) 이 법은 국민의 질병 부상에 대한 예방 진단 치료 재활과 출산 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진 함을 목적으로 한다. 제2조 (관장) 이 법에 의한 건강보험사업은 보건복지부장관이 관장한다. 제4조 (건강보험심의조정위원회) 1 제39조 제2항의 요양급여의 기준과 제42조 제3항 의 규정에 의한 요양급여비용 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하기 위하여 보건 복지부장관소속하에 건강보험심의조정위원회(이하 "심의조정위원회"라 한다)를 둔다. 2 ~ 6 생략 제5조 (적용대상 등) 1국내에 거주하는 국민으로서 다음 각호의 1에 해당하는 자 외 의 자는 이 법에 의한 건강보험(이하 "건강보험"이라 한다)의 가입자(이하 "가입자"라 한다) 또는 피부양자가 된다. <개정 > 1. 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자(이하 "수급권자"라 한다) 2. 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 의하여 의료 보호를 받는 자(이하 "유공자등의료보호대상자"라 한다). 다만, 다음 각목의 1에 해당하는 자는 그러하지 아니하다. 가. 유공자등의료보호대상자중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 자 나. 건강보험의 적용을 받고 있던 자가 유공자등의료보호대상자가 된 경우로서 보험자에게 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 자 2 제1항의 피부양자는 다음 각호의 1에 해당하는 자중 직장가입자에 의하여 주로 생 계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다. 1. 직장가입자의 배우자 2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다) 3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다) 및 그 배우자 4. 직장가입자의 형제ㆍ자매 3 제2항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준, 취득ㆍ상실시기 기타 필요한 사항 은 보건복지부령으로 정한다. 제12조 (보험자) 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로 한다. 제13조 (업무 등) 1 공단은 다음 각호의 업무를 관장한다. 1. 가입자 및 피부양자의 자격관리

259 2. 보험료 기타 이 법에 의한 징수금의 부과ㆍ징수 3. 보험급여의 관리 4. 가입자 및 피부양자의 건강의 유지ㆍ증진을 위하여 필요한 예방사업 5. 보험급여비용의 지급 6. 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업 7. 의료시설의 운영 8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보 9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력 10. 이 법 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 업무 11. 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 2 제1항 제6호의 규정에 의한 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업의 종류와 범위 등에 관 하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 3 공단은 당해 업무의 제공 또는 시설의 이용이 특정인을 위한 것일 경우 그 업무의 제공 또는 시설의 사용에 대하여 공단의 정관이 정하는 바에 의하여 수수료 또는 사용 료를 징수할 수 있다. 4 공단은 공공기관의정보공개에관한법률에 의하여 건강보험과 관련하여 보유ㆍ관리하 고 있는 정보를 공개한다. 제16조 (정관) 1 생략 2 공단은 정관을 변경하고자 하는 때에는 보건복지부장관의 인가를 받아야 한다. 제19조 (임원) 1 공단에 임원으로서 이사장 1인, 이사 17인 및 감사 1인을 둔다. 2 이사장은 보건복지부장관의 제청에 의하여 대통령이 임면한다. 3 이사 중 8인은 노동조합ㆍ사용자단체ㆍ농어업인단체ㆍ소비자단체가 각각 2인씩 추 천한 자를, 5인은 공단의 이사장이 추천한 자를, 4인은 대통령령이 정하는 관계공무원 을 보건복지부장관이 임면한다. 4 감사는 보건복지부장관이 임면한다. 5 이사장, 이사 중 5인 및 감사는 상임으로 한다. 다만, 비상임 임원은 정관이 정하는 바에 의하여 실비변상을 받을 수 있다. 6 임원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 공무원인 임원의 임기는 그 재임기간으로 한다. 제22조 (임원의 당연퇴임ㆍ해임) 1 임원이 제21조 각호의 1에 해당하는 것이 확인된

260 때에는 당해 임원은 당연 퇴임한다. 2 임면권자는 임원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 임원을 해임할 수 있다. 1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 때 2. 직무상의 의무를 위반한 때 3. 고의 또는 중대한 과실로 인하여 공단에 손실을 발생하게 한 때 4. 직무의 내외를 불문하고 품위를 손상하는 행위를 한 때 5. 이 법에 의한 보건복지부장관의 명령에 위반한 때 제24조 (이사회) 1 공단의 주요사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 공단에 이사회를 둔다. 2 이사회는 이사장과 이사로 구성한다. 3 감사는 이사회에 출석하여 발언할 수 있다. 4 이사회의 의결사항 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제27조 (규정 등) 공단의 조직ㆍ인사ㆍ보수 및 회계에 관한 규정은 이사회의 의결을 거쳐 보건복지부장관의 승인을 얻어 정한다. 제31조 (재정운영위원회) 1 보험료의 조정 기타 보험재정과 관련된 주요사항을 심의 ㆍ의결하기 위하여 공단에 재정운영위원회를 둔다. 2 재정운영위원회는 제1항의 규정에 의한 보험료를 조정함에 있어 보험급여비용의 변 동 등으로 보험재정에 중대한 변화가 발생한 때에는 대통령령이 정하는 바에 의하여 이를 반영하여야 한다. 3 재정운영위원회의 위원장은 제32조제1항제3호의 규정에 의한 위원 중에서 위원회가 호선한다. 제32조 (재정운영위원회의 구성 등) 1 재정운영위원회는 다음 각호의 위원으로 구성한다. 1. 직장가입자를 대표하는 위원 10인 2. 지역가입자를 대표하는 위원 10인 3. 공익을 대표하는 위원 10인 2 제1항의 규정에 의한 위원은 다음 각호의 자를 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다. 1. 제1항 제1호의 위원은 노동조합 및 사용자단체가 각각 5인씩 추천하는 자 2. 제1항 제2호의 위원은 대통령령이 정하는 바에 의하여 농어업인단체ㆍ도시자영 업자단체 및 시민단체가 각각 추천하는 자 3. 제1항 제3호의 위원은 대통령령이 정하는 관계공무원 및 건강보험에 관한 학식과

261 경험이 풍부한 자 3 재정운영위원회의 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 그 재임기간으로 하며, 보궐된 위원의 임기는 전임자의 잔임 기간으로 한다. 4 재정운영위원회의 운영 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제33조 (회계) 1 공단의 회계연도는 정부의 회계연도에 따른다. 2 공단은 직장가입자와 지역가입자의 재정을 통합하여 운영한다. 3 공단은 건강보험사업에 관한 회계를 공단의 다른 회계와 구분하여 계리하여야 한다. 제34조 (예산) 공단은 매 회계연도의 예산안을 그 내용의 성질별로 구분 편성하여 보 건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. 예산을 변경할 때에도 또한 같다. 제35조 (차입금) 공단은 현금의 지출에 부족이 생긴 때에는 차입을 할 수 있다. 다만, 1년 이상의 장기차입을 할 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. 제37조 (결산) 1 공단은 회계연도마다 결산보고서 및 사업보고서를 작성하여 다음해 2월말까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 2 공단은 제1항의 규정에 의하여 결산보고서 및 사업보고서를 보건복지부장관에게 보 고한 때에는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 내용을 공고하여야 한다. 제37조(결산) 1 공단은 회계연도마다 결산보고서 및 사업보고서를 작성하여 다음해 2 월말까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. 2 공단은 제1항의 규정에 의하여 결산보고서 및 사업보고서를 보건복지부장관에게 보 고한 때에는 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 그 내용을 공고하여야 한다. 제39조 (요양급여) 1 생략 2 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 3 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또 는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상 에서 제외할 수 있다. 제40조 (요양기관) 1 요양급여(간호 및 이송을 제외한다)는 다음 각호의 요양기관에서 행한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 아니 하다고 인정되는 의료기관등으로서 대통령령이 정하는 의료기관등은 요양기관에서 제 외할 수 있다. <개정 > 1. 의료법에 의하여 개설된 의료기관 2. 약사법에 의하여 등록된 약국

262 3. 약사법 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터 4. 지역보건법에 의한 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소 5. 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 의하여 설치된 보건진료소 2 보건복지부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요한 경우에는 보건복지부 령이 정하는 바에 의하여 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목등 보건복지부령이 정하는 기 준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 3 제2항의 규정에 의하여 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관 에 대하여는 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여절차 및 제42조의 규정에 의한 요양 급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. 4 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관은 정당한 이유없이 요양급여를 거부하지 못한다. <개정 > 제42조 (요양급여비용의 산정 등) 1 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령이 정 하는 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정한다. 이 경우 계약기간은 1년으로 한다. 2 제1항의 규정에 의하여 계약이 체결된 경우 그 계약은 공단과 각 요양기관에 체결 된 것으로 본다. 3 제1항의 규정에 의한 계약은 계약기간의 만료일전 3월 이내에 체결하여야 하며, 그 기한 내에 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하는 금액을 요양급여비용으로 한다. 이 경우 보건복지부장관이 정하는 요양급 여비용은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. 4 제1항 또는 제3항의 규정에 의하여 요양급여비용이 정하여지는 경우에 보건복지부 장관은 그 요양급여비용의 내역을 지체없이 고시하여야 한다. 5 공단의 이사장은 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하는 때에는 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐야 한다. 6 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원은 공단의 이사장이 제1항의 규정에 의한 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하는 경우에는, 이에 성실히 응하여야 한다. 7 제1항의 규정에 의한 계약의 내용 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제43조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) 1 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여 비용의 청구로 본다. 2 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규

263 정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. 3 제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용은 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항 의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다. 4 공단은 제3항의 규정에 의하여 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 "보험료 등"이라 한다)과 상계 처리할 수 있다. 5 공단은 요양급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 건강보험심사평가원이 제56조의 규정에 의한 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보한 경우에는 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다. 6 의약품제조업자ㆍ의약품도매상 기타 보건복지부령이 정하는 자는 의약품유통체계를 개선하고 요양기관에 대한 의약품의 보관ㆍ배송 기타 물류사업을 수행하기 위하여 의 약품물류협동조합을 설립할 수 있다. 이 경우 의약품물류협동조합의 구성ㆍ운영 및 동 조합에 대한 지도ㆍ감독에 관하여는 중소기업협동조합법의협동조합 또는 사업협동조합에 관한 규정을 준용하여 대통령령으로 정한다. 7 제1항 내지 제5항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 > 제47조 (건강검진) 1 공단은 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다. 2 제1항의 규정에 의한 건강검진의 대상ㆍ회수ㆍ절차 기타 필요한 사항은 대통령령으 로 정한다. 제48조 (급여의 제한) 1 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당 하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생 시킨 때 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때 3. 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부

264 하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 4. 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때 2 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체 로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되 는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다. 3 공단은 제62조 제4항의 규정에 의한 세대단위의 보험료를 대통령령이 정하는 기간 이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니 할 수 있다. 다만, 체납한 가입자가 본문의 규정에 의한 체납기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2월이 경과한 날이 속한 달의 납부기한이내에 체 납된 보험료를 완납한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 > 4 공단은 제68조 제1항의 규정에 의한 보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경 우 당해 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. 제49조 (급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하게 된 때 에는 그 기간 중 보험급여를 하지 아니한다. <개정 > 1. 국외에 여행 중인 때 2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 때 3. 제6조 제2항 제2호에 해당하게 된 때 4. 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때 제52조 (부당이득의 징수) 1 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액 의 전부 또는 일부를 징수한다.<개정 > 2 제1항의 경우에 있어 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요 양기관의 허위의 진단에 의하여 보험급여가 실시된 때에는 공단은 이들에 대하여 보험 급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다. 3 제1항의 경우에 있어 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같 은 세대에 속한 가입자(사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자가 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다

265 4 제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방 법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가 입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다. 제56조 (업무 등) 1 심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성에 대한 평가 3. 심사 및 평가 기준의 개발 4. 제1호 내지 제3호의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가 에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 기타 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령이 정 하는 업무 2 제1항 제2호ㆍ제5호 및 제7호의 규정에 의한 요양급여 등의 적정성 평가에 관한 기준ㆍ절차ㆍ방법 기타 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 제62조 (보험료) 1 공단은 건강보험사업에 소요되는 비용에 충당하기 위하여 제68조 의 규정에 의한 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다. 2 제1항의 규정에 의한 보험료는 가입자의 자격을 얻은 날이 속하는 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수한다. 다만, 가입자의 자격이 매월 2일 이후에 변동된 경우에는 그 변동된 날이 속하는 달의 보험료는 변동되기 전의 자격을 기준으로 징수한다. 3 직장가입자의 월별 보험료액은 제63조의 규정에 의하여 산정한 표준보수월액에 제 65조의 규정에 의한 보험요율을 곱하여 얻은 금액으로 한다. 4 지역가입자의 월별 보험료액은 세대단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 제64조의 규정에 의하여 산정한 부과표준소득에 따라 대통령령이 정하는 등급구분에 의하여 재정운영위원회의 의결을 거쳐 공단의 정관이 정하는 금액으로 한다. 5 다음 각호의 1에 해당하는 가입자의 경우 그 가입자 또는 그 가입자가 속한 세대의 보험료는 공단의 정관이 정하는 바에 의하여 그 일부를 경감할 수 있다. 1. 도서ㆍ벽지ㆍ농어촌 등 대통령령이 정하는 지역에 거주하는 자. 다만, 농어촌에 거주 하는 자는 농업 또는 어업에 종사하는 자 등 보건복지부령이 정하는 자에 한한다

266 2. 65세 이상인 자 3. 장애인복지법에 의하여 등록한 장애인 4. 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조 제1항 제4호ㆍ제6호ㆍ제10호ㆍ제12호 또 는 제14호에 규정된 국가유공자 제64조 (부과표준소득) 1제62조제4항의 규정에 의한 부과표준소득은 지역가입자의 소 득ㆍ재산ㆍ생활수준ㆍ직업ㆍ경제활동참가율등을 참작하여 정하되, 부과표준소득의 산 정방법ㆍ기준 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 2제1항의 규정에 의하여 부과표준소득의 산정방법ㆍ기준을 정함에 있어 법령에 의하 여 재산권의 행사가 제한되는 재산에 대하여는 다른 재산과 달리 정할 수 있다. 제65조 (보험요율) 1 가입자의 보험요율은 1천분의 80의 범위 안에서 제31조의 규정에 의한 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통령령으로 정한다. 2 생략 제68조 (보험료의 납부의무) 1 직장가입자의 보험료는 사용자가 납부한다. 2 지역가입자의 보험료는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 납부 한다. 이 경우 가입자 1인에게 행한 고지 또는 독촉은 당해 세대의 지역가입자 모두에 게 효력이 있는 것으로 본다. 3 사용자는 직장가입자가 부담하여야 하는 그 달의 보험료액을 그 보수에서 공제하여 납부하여야 한다. 이 경우 직장가입자에게 그 공제액을 통지하여야 한다. 제70조 (보험료 등의 독촉 및 체납처분) 1 공단은 제68조의 규정에 의한 납부의무자가 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있다. 2 제1항의 규정에 의하여 독촉을 하는 때에는 10일 이상 15일 이내의 납부기한을 정 하여 독촉장을 발부하여야 한다. 3 공단은 제1항의 규정에 의한 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 보험료 등을 납부 하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다. 4 공단은 제3항의 규정에 의한 국세체납처분의 예에 의하여 압류한 재산의 공매에 전 문지식이 필요하거나 기타 특수한 사정이 있어 직접 공매하기에는 적당하지 아니하다 고 인정하는 때에는 금융기관부실자산등의효율적처리및한국자산관리공사의설립에관한 법률에 의하여 설립된 한국자산관리공사(이하 "한국자산관리공사"라 한다)로 하여금 이 를 대행하게 할 수 있으며, 이 경우 공매는 공단이 한 것으로 본다.<개정 > 5 공단은 제4항의 규정에 의하여 한국자산관리공사가 공매를 대행하는 경우에는 보건 복지부령이 정하는 바에 의하여 수수료를 지급할 수 있다. 제72조 (결손처분) 1 공단은 다음 각 호의 1에 해당하는 사유가 있는 때에는 재정운 영위원회의 의결을 얻어 보험료 등을 결손 처분할 수 있다

267 1. 체납처분이 종결되고 체납액에 충당될 배분금액이 그 체납액에 미달하는 경우 2. 당해 권리에 대한 소멸시효가 완성된 경우 3. 기타 징수할 가능성이 없다고 인정되는 경우로서 대통령령이 정하는 경우 2 공단은 제1항 제3호의 규정에 의하여 결손처분을 한 후 다른 압류할 수 있는 재산 이 있었던 것을 발견한 때에는 지체없이 그 처분을 취소하고 체납처분을 하여야 한다. 제74조(보험료 등의 납입고지) 공단은 보험료 등을 징수하고자 하는 때에는 그 금액을 결 정하여 납부의무자에게 다음 각호의 사항을 기재한 문서로써 납입의 고지를 하여야 한다. 1. 징수하고자 하는 보험료 등의 종류 2. 납부하여야 하는 금액 3. 납부기한 및 장소 제84조 (보고와 검사) 1 보건복지부장관은 사용자 또는 세대주에게 가입자의 이동ㆍ 보수ㆍ소득 기타 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. 2 보건복지부장관은 요양기관(제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다) 에 대하여 요양ㆍ약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다. 3 보건복지부장관은 보험급여를 받은 자에게 당해 보험급여의 내용에 관하여 보고하 게 하거나 소속공무원으로 하여금 질문하게 할 수 있다. 4 제1항 내지 제3항의 경우에 소속공무원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야 한다. 제85조 (과징금 등) 1 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당하는 때에 는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 사위 기타 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부 담하게 한 때 2. 제84조 제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 소속공무원 의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 때 2 보건복지부장관은 요양기관이 제1항제1호의 규정에 해당하여 업무정지처분을 하여 야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 당해 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주거나 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 때에는 그 업무정지처분에 갈음하여 사위

268 기타 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ징수 할 수 있다. 이 경우 과징금을 부과하는 위반행위의 종별ㆍ정도 등에 따른 과징금의 금액 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 3 제1항의 규정에 의하여 업무정지처분을 받은 자는 당해 업무정지기간 중에는 요양 급여를 행하지 못한다. 4 제2항의 규정에 의하여 징수한 과징금은 다음 각 호 외의 용도로는 이를 사용할 수 없다. 1. 제43조 제3항 본문의 규정에 의하여 보험자가 지급하는 요양급여비용에 필요한 자금의 지원 2. 응급의료에관한법률에 의한 응급의료기금에의 지원 5 제4항의 규정에 의한 과징금의 용도별 지원규모ㆍ사용절차 기타 필요한 사항은 대 통령령으로 정한다. 6 제2항의 규정에 의한 과징금을 납부하여야 할 자가 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수한다. 제87조 (공단 등에 대한 감독) 보건복지부장관은 공단 및 심사평가원에 대하여 그 사 업에 관한 보고를 명하거나 사업 또는 재산상황을 검사하여 정관 또는 규정의 변경 기 타 필요한 처분을 명하는 등 감독상 필요한 조치를 할 수 있다. 제92조 (국가부담) 국가는 매년도 예산에서 공단에 대하여 건강보험사업의 운영에 필 요한 비용을 부담할 수 있다. 부칙(제5854호, ) 제1조 (시행일) 이 법은 2000년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 부칙 제4조 및 제5조의 규정은 공포한 날부터 시행한다.<개정 > 제10조 (재정통합에 관한 경과조치) 1 공단은 제33조 제2항의 규정에 불구하고 2003년 6월 30일까지 직장가입자와 지역가입자의 재정(공단의 관리ㆍ운영에 필요한 재정은 제외 한다)을 각각 구분하여 계리한다.<개정 > 2 제1항의 규정에 의한 직장가입자중 제6조 제2항 제1호의 규정에 의한 사업장 근로자 및 그 사용자인 직장가입자와 제6조 제2항 제2호의 규정에 의한 공무원 및 교직원인 직장 가입자의 재정은 2000년 12월 31일까지 각각 구분하여 계리한다.<전문개정 >

269 국민건강보험법시행령 제13조 (이사회의 심의ㆍ의결사항) 법 제24조제4항의 규정에 의하여 다음 각 호의 사항은 공단의 이사회(이하 "이사회"라 한다)의 심의ㆍ의결을 거쳐야 한다. 다만, 법 제31조ㆍ 법 제42조 제5항ㆍ법 제72조 제1항 및 영 제16조의 규정에 의한 재정운영위원회의 심의 ㆍ의결사항을 제외한다. 1. 사업운영계획 기타 공단운영의 기본방침에 관한 사항 2. 예산 및 결산에 관한 사항 3. 정관변경에 관한 사항 4. 보험료 등에 관한 사항 5. 준비금 기타 중요재산의 취득ㆍ관리 및 처분에 관한 사항 6. 규정의 제정ㆍ개정 및 폐지에 관한 사항 7. 차입금에 관한 사항 8. 보험급여에 관한 사항 9. 기타 공단운영에 관한 중요사항 제16조 (재정운영위원회의 보험료 조정) 1 법 제31조 제2항의 규정에 의하여 재정운 영위원회는 다음 각 호의 사유로 보험재정에 중대한 변화가 발생한 때에는 이를 반영 하여 해당 가입자의 보험료율의 변경이나 보험료의 조정 등에 관한 사항을 심의ㆍ의결 하여야 한다. 1. 보험급여비용 또는 보험료수입의 변동으로 보험재정이 악화된 때 2. 법 제36조의 규정에 의하여 준비금으로 적립할 금액이 부족할 우려가 있을 때 3. 천재지변 또는 이에 준하는 사유가 발생한 때 2 재정운영위원회의 위원장은 제1항의 규정에 의하여 해당 가입자의 보험료율의 변경 이나 보험료의 조정 등에 관한 사항을 심의ㆍ의결한 때에는 그 내용을 공단의 이사장 에게 즉시 통보하여야 한다. 제24조 (계약의 내용 등) 1 법 제42조 제1항의 규정에 의한 계약은 제2항의 규정에 의한 각 요양급여의 상대가치점수의 점수 당 단가를 정하는 것으로 체결한다. 2 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간ㆍ노력 등 업무량, 인력ㆍ시 설ㆍ장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심 의를 거쳐 보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시한다

270 3 제1항의 규정에 불구하고 법 제39조 제1항 제2호의 약제ㆍ치료재료(제2항의 규정 에 의한 상대가치점수가 적용되는 약제ㆍ치료재료를 제외한다)에 대한 비용은 보건복 지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하는 금액의 범위 안에서 요양 기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 하되, 약제 및 치료재료 구입금액의 결정기준ㆍ결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 다만, 약 제ㆍ치료재료 중 한약제에 대한 비용은 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거 쳐 고시한 금액으로 한다. <개정 , > 4 제1항의 규정에 의하여 계약을 체결할 때 상대가치점수가 고시되지 아니한 새로운 요양급여항목의 비용에 대한 계약은 제2항의 규정에 의하여 동 항목의 상대가치점수가 고시되는 날에 계약이 체결된 것으로 보되, 요양기관이 동 항목에 대한 요양급여를 최 초로 실시한 날부터 이를 적용한다. 제31조의2(지역가입자의 보험료액 부과기준) 법 제62조 제4항의 규정에 의하여 지역 가입자가 속한 세대의 월별 보험료액을 산정함에 있어서는 별표 3의2의 부과표준소득 의 등급별 적용점수를 기준으로 한다. 제40조의2(부과표준소득의 산정기준) 1 법 제64조 제1항의 규정에 의한 부과표준소 득은 다음 각호의 사항을 참작하여 산정하되, 구체적인 산정방법은 별표 4의2와 같다. 1. 소득 2. 재산 3. 생활수준 및 경제활동참가율 2 ~ 3 생략 제61조 (과징금등 행정처분기준) 1 법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기 관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별표 5와 같다. 2 생략 제62조 (과징금의 지원규모 등) 1 법 제85조 제5항의 규정에 의한 과징금의 용도별 지원규모는 다음 각호와 같다. 1. 법 제43조 제3항 본문의 규정에 의하여 공단이 지급하는 요양급여비용에 필요한 자금의 지원 : 과징금 수입의 2분의 1 2. 응급의료에관한법률에 의한 응급의료기금에의 지원 : 과징금 수입의 2분의 1 2 공단의 이사장과 응급의료에관한법률 제19조제2항의 규정에 의하여 응급의료기금의 관리ㆍ운영을 위탁받은 자는 제1항의 규정에 의하여 지원받은 과징금의 다음 연도 운용 계획서와 전년도 사용실적을 매년 4월 30일까지 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. 3 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 제출받은 과징금운용계획서와 과징금 사 용실적을 참작하여 다음 연도 과징금 지원금액을 정한 후 이를 예산회계법령이 정하는 바에 의하여 예산에 반영하여야 한다

271 [별표 2] 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 (제22조 제1항 관련) 1. 요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담액은 다음 각목의 1에 해당하는 금액에 제3호의 규정에 의하여 산정한 금액을 합한 금액 가. 입원진료(나목 중 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우를 제외한다) 및 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경 우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 요양급여비용총액(제3호의 규정에 해당되는 비용은 제외한다. 이 호에서 같다)의 100분의 20 나. 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 고가특수의료장비를 이용한 진료 의 경우 기관종별 소재지 요양급여비용 총액에 관한 조건 본인부담액 종합전문 요양기관 모든 지역 진찰료총액+(요양급여비용 총액 -진찰료총액) 50/100 동 지역 요양급여비용 총액 50/100 종합병원 읍ㆍ면 지역 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우 요양급여비용총액 45/100 보건복지부령이 정하는 금액 동 지역 요양급여비용총액 40/100 병원 치과병원 한방병원 요양병원 읍ㆍ면 지역 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우 요양급여비용총액 35/100 보건복지부령이 정하는 금액 의원 치과의원 한의원 보건의료원 ㆍ보건소 ㆍ보건지소 ㆍ보건진 료소 모든 지역 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경우 요양급여비용총액 30/100 보건복지부령이 정하는 금액 * 고가특수의료장비를 이용한 입원진료의 경우의 요양급여비용총액은 고가특수의료장비를 이용한 비용 의 총액에 한함

272 다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우 (1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 의하여 의약품을 조제 받은 경우 [제1호 가목 중 만성신부전증환자 등 보건복지부장관이 정하는 요 양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 제외한다.] (가) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우에는 요 양급여비용총액의 100분의 30 (나) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경 우에는 보건복지부령이 정하는 금액 (2) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 의하지 아니하고 의약 품을 조제받은 경우(약사법 제21조제4항제1호에 해당하는 경우에 한한다) (가) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하는 경우에는 요 양급여비용총액의 100분의 40 (나) 요양급여비용총액이 보건복지부령이 정하는 금액을 초과하지 아니하는 경 우에는 보건복지부령이 정하는 금액 2. 제1호의 규정에 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원 진료를 받은 경우(동 질병군에 대하여 입원진료를 하고자 신청한 요양기관에서 입 원진료를 받은 경우에 한한다)에는 다음 산식에 의하여 산정한 금액(제3호의 규정 에 해당되는 비용을 제외한다)의 100분의 20에 해당하는 금액에 제3호의 규정에 의하여 보건복지부령이 정하는 요양급여의 항목에 해당하는 비용을 합한 금액. 다 만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용열외군인 경우에는 본문에서 산정한 금액에 동 고시에서 정한 금액의 100분의 20에 해당하는 금액을 합한 금액 으로 한다. 이 경우 질병군별 상대가치점수, 고정비율 및 평균입원일수, 요양기관의 신청절차 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <질병군에 대한 본인부담금 산정의 산식> [{질병군별 상대가치점수 고정비율}+{질병군별 상대가치점수 (1-고정비율) 입원 일수/질병군별 평균입원일수}] 제24조제1항의 규정에 의하여 정하여진 상대가치점 수의 점수당 단가 3. 법 제48조 제3항의 규정에 의하여 급여가 제한되는 경우, 법 제49조제3호 및 제4 호의 규정에 의하여 급여가 정지되는 경우, 보험재정에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우에는 보건복지부령이 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위 안에서 보건복지부령이 정하는 금액

273 [별표 3의2] 부과표준소득의 등급별 적용점수(제31조의2관련) 등급 부과표준소득(점수) 적용점수 등급 부과표준소득(점수) 적용점수 1 40 이하 ,031-1,080 1, ,081-1,130 1, ,131-1,190 1, ,191-1,250 1, ,251-1,310 1, ,311-1,370 1, ,371-1,440 1, ,441-1,510 1, ,511-1,580 1, ,581-1,660 1, ,661-1,740 1, ,741-1,830 1, ,831-1,920 1, ,921-2,010 1, ,011-2,110 2, ,111-2,210 2, ,211-2,320 2, ,321-2,430 2, ,431-2,550 2, ,551-2,680 2, ,681-2,810 2, ,811-2,950 2, ,951-3,090 3, ,091-3,240 3, ,241-3,400 3, ,401-3,570 3, ,571-3,740 3, ,741-3,920 3, ,921-4,120 4, ,121-4,320 4, ,321-4,530 4, ,531-4,750 4, ,751-4,980 4, ,981-5,230 5, ,231-5,480 5, ,481-5,750 5, ,751-6,030 5, ,031-6,330 6, ,331-6,640 6, ,641-6,960 6, ,961-7,300 7, ,301-7,660 7, ,661-8,030 7, ,031-8,430 8, ,431-8,840 8, ,841-9,270 9, ,271-9,730 9, ,731-10,200 9, , ,201-10,700 10, ,001-1,030 1, ,701 이상 11,

274 [별표 4의2] 부과표준소득의 산정방법(제40조의2관련) 1. 제40조의2 제1항의 규정에 의한 부과표준소득은 지역가입자가 속한 세대의 보험료 부담능력을 표시하는 점수로 정하되, 가목의 소득금액이 연 500만원을 초과하는 세 대는 가목 내지 다목의 소득 재산 및 자동차에 부과하는 점수를 합하여 산정하며, 가목의 소득금액이 연 500만 원 이하인 세대는 나목 내지 라목의 재산 자동차 및 생 활수준과 경제활동참가율에 부과하는 점수를 합하여 산정한다. 가. 소득에 부과하는 점수는 제40조의2제2항의 규정에 의한 소득을 재정운영위원 회의 의결을 거쳐 공단의 정관이 정하는 방법으로 평가하여 합산한 소득금액 에 따라 산정하되, 소득의 등급별 점수는 제2호와 같다. 나. 재산(자동차를 제외한다. 이하 이 표에서 같다)에 부과하는 점수는 다음 각호 의 금액을 합산한 금액에 따라 산정하되, 재산의 등급별 점수는 제3호와 같다. (1) 제40조의2 제3항 제1호 및 제2호의 규정에 의한 건축물 선박 항공기의 재산세 과세표준금액 (2) 제40조의2제3항 제1호의 규정에 의한 종합토지세과세표준금액 (3) 제40조의2제3항 제3호의 규정에 의한 보증금 및 월세금액을 재정운영위원회 의 의결을 거쳐 공단의 정관이 정하는 방법으로 평가한 금액 다. 자동차에 부과하는 점수는 제40조의2제3항 제4호의 규정에 의한 자동차의 연 간 자동차세액에 사용연수에 따른 감액률을 반영하여 차종별 배기량 또는 적재 량에 따라 산정하되, 자동차의 등급별 점수는 제4호와 같다. 이 경우 자동차가 2대 이상인 세대는 각각의 자동차에 대한 등급별 점수를 합산한다. 라. 생활수준 및 경제활동참가율에 부과하는 점수는 지역가입자의 성 연령 재산 및 장애정도 등을 참작하여 다음의 구간별 점수표에 따라 산정하되, 생활수준 및 경제활동참가율의 등급별 점수는 제5호와 같다. 다만, 가목의 소득금액이 500 만 원 이하인 세대에 대하여는 소득금액을 50만원으로 나누어 얻은 값(소숫점 이하는 올린다)에 해당하는 점수를 합하여 산정한다

275 구간별 점수표 ( )은 점수임 구 분 1구간 2구간 3구간 4구간 5구간 6구간 7구간 20세 미만, 60세 이상 20세 이상 30세 이상 65세 미만 30세 미만, 50세 미만 남성 65세 이상 50세 이상 가입자의 성 및 연 령 별 (1.4) 20세 미만, (4.8) 60세 이상 65세 미만 60세 미만 (5.7) 25세 이상 30세 미만, (6.6) 20세 이상 25세 미만, 여성 65세 이상 50세 이상 30세 이상 세 미만 50세 미만 (1.4) (3.0) (4.3) (5.2) 재산(만원) 300 이하 (1.8) 300 초과 600 이하 (3.6) 600 초과 1,000 이하 (5.4) 1,000 초과 2,000 이하 (7.2) 2,000 초과 5,000 이하 (9.0) 5,000 초과 10,000 이하 (10.9) 10,000 초과 (12.7) 자동차 (연간세액) 6만4천원 이하 (3.0) 6만4천원 초과 10만원 이하 (6.1) 10만원 초과 21만원 이하 (9.1) 21만원 초과 40만원 이하 (12.2) 40만원 초과 55만원 이하 (15.2) 55만원 초과 66만원 이하 (18.3) 66만원 초과 (21.3) 비고 : 1. 자동차연간세액은 지방세법 제196조의5제1항의 규정에 의한 자동차세의 표준세율에 의하여 산출한 금액을 기준으로 한다. 2. 장애인복지법의 규정에 의하여 등록한 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조 제1항 제4호 제6호 제10호 제12호 또는 제14호에 규정된 국가유공자는 성 연령에 관계없이 1 구간으로 적용한다. 3. 재산 및 자동차가 없는 세대는 재산 및 자동차에 대하여 점수를 부과하지 아니한다

276 2. 소득등급별 점수 등급 소득금액(만원) 점수 등급 소득금액(만원) 점수 초과 이하 ,560 초과 - 6,960 이하 1, 초과 이하 ,960 초과 - 7,380 이하 1, 초과 이하 ,380 초과 - 7,840 이하 1, 초과 이하 ,840 초과 - 8,320 이하 1, 초과 - 1,000 이하 ,320 초과 - 8,820 이하 1, ,000 초과 - 1,100 이하 ,820 초과 - 9,360 이하 1, ,100 초과 - 1,200 이하 ,360 초과 - 9,930 이하 1, ,200 초과 - 1,300 이하 ,930 초과 - 10,600 이하 1, ,300 초과 - 1,400 이하 ,600 초과 - 11,200 이하 1, ,400 초과 - 1,500 이하 ,200 초과 - 11,900 이하 1, ,500 초과 - 1,600 이하 ,900 초과 - 12,600 이하 1, ,600 초과 - 1,700 이하 ,600 초과 - 13,400 이하 1, ,700 초과 - 1,800 이하 ,400 초과 - 14,200 이하 1, ,800 초과 - 1,900 이하 ,200 초과 - 15,000 이하 1, ,900 초과 - 2,020 이하 ,000 초과 - 15,800 이하 2, ,020 초과 - 2,140 이하 ,800 초과 - 16,600 이하 2, ,140 초과 - 2,270 이하 ,600 초과 - 17,400 이하 2, ,270 초과 - 2,410 이하 ,400 초과 - 18,300 이하 2, ,410 초과 - 2,560 이하 ,300 초과 - 19,200 이하 2, ,560 초과 - 2,710 이하 ,200 초과 - 20,100 이하 3, ,710 초과 - 2,880 이하 ,100 초과 - 21,100 이하 3, ,880 초과 - 3,050 이하 ,100 초과 - 22,100 이하 3, ,050 초과 - 3,240 이하 1, ,100 초과 - 23,200 이하 4, ,240 초과 - 3,430 이하 1, ,200 초과 - 24,400 이하 4, ,430 초과 - 3,640 이하 1, ,400 초과 - 25,600 이하 4, ,640 초과 - 3,860 이하 1, ,600 초과 - 26,800 이하 5, ,860 초과 - 4,100 이하 1, ,800 초과 - 28,200 이하 5, ,100 초과 - 4,350 이하 1, ,200 초과 - 29,500 이하 5, ,350 초과 - 4,610 이하 1, ,500 초과 - 31,000 이하 6, ,610 초과 - 4,890 이하 1, ,000 초과 - 32,500 이하 6, ,890 초과 - 5,190 이하 1, ,500 초과 - 34,100 이하 7, ,190 초과 - 5,500 이하 1, ,100 초과 - 35,800 이하 7, ,500 초과 - 5,840 이하 1, ,800 초과 - 37,600 이하 8, ,840 초과 - 6,190 이하 1, ,600 초과 - 39,400 이하 8, ,190 초과 - 6,560 이하 1, ,400 초과 9,

277 3. 재산등급별 점수 등급 재산금액(만원) 점수 등급 재산금액(만원) 점수 초과 이하 ,100 초과 - 16,800 이하 초과 이하 ,800 초과 - 18,800 이하 초과 이하 ,800 초과 - 20,900 이하 초과 - 1,200 이하 ,900 초과 - 23,300 이하 ,200 초과 - 1,500 이하 ,300 초과 - 25,900 이하 ,500 초과 - 1,800 이하 ,900 초과 - 28,800 이하 ,800 초과 - 2,100 이하 ,800 초과 - 32,100 이하 ,100 초과 - 2,400 이하 ,100 초과 - 35,800 이하 ,400 초과 - 2,700 이하 ,800 초과 - 39,800 이하 ,700 초과 - 3,000 이하 ,800 초과 - 44,300 이하 ,000 초과 - 3,350 이하 ,300 초과 - 49,400 이하 ,350 초과 - 3,700 이하 ,400 초과 - 55,000 이하 ,700 초과 - 4,100 이하 ,000 초과 - 61,200 이하 ,100 초과 - 4,600 이하 ,200 초과 - 68,200 이하 ,600 초과 - 5,200 이하 ,200 초과 - 75,900 이하 ,200 초과 - 5,800 이하 ,900 초과 - 84,600 이하 ,800 초과 - 6,400 이하 ,600 초과 - 94,200 이하 1, ,400 초과 - 7,100 이하 ,200 초과 - 105,000 이하 1, ,100 초과 - 7,900 이하 ,000 초과 - 117,000 이하 1, ,900 초과 - 8,800 이하 ,000 초과 - 131,000 이하 1, ,800 초과 - 9,800 이하 초과 - 145,000 이하 1, ,800 초과 - 11,000 이하 ,000 초과 - 162,000 이하 1, ,000 초과 - 12,200 이하 ,000 초과 - 180,000 이하 1, ,200 초과 - 13,600 이하 ,000 초과 - 200,000 이하 1, ,600 초과 - 15,100 이하 ,000 초과 1,

278 4. 자동차등급별 점수 구 분 사용연수별 적용율 및 결정 점수 등급 차 종 배 기 량 등 3년 미만 3년 이상 6년 미만 6년 이상 9년 미만 9년 이상 100% 80% 60% 40% 승용자동차 800cc 이하 1 화물자동차 적재정량 4톤이하 특수자동차 소형 특수자동차 승용자동차 800cc 초과 1,000cc 이하 2 승합자동차 화물자동차 소형 일반버스 적재정량 4톤 초과 5톤이하 기타승용자동차 모든차량 승용자동차 1,000cc 초과 1,500cc 이하 3 승합자동차 화물자동차 대형 일반버스 적재정량 5톤초과 특수자동차 대형 특수자동차 4 승용자동차 5 승용자동차 6 승용자동차 1,500cc 초과 2,000cc 이하 2,000cc 초과 2,500cc 이하 2,500cc 초과 3,000cc 이하 승용자동차 3,000cc 초과 비고 : 1. 사용연수는 자동차 최초등록일부터 월단위로 계산하여 적용한다. 2. 기타승용자동차는 지방세법시행령 제146조의4제1항제3호의 규정에 의한 기타 승용자동차(전기자동차 태양열자동차 알코올자동차)를 말한다

279 5. 생활수준 및 경제활동참가율 등급별 점수 등급 생활수준 및 경제활동참가율 점수 이상 그밖에 부과표준소득의 산정과 관련하여 필요한 사항은 재정운영위원회의 의결을 거쳐 공단의 정관으로 정한다

280 [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준(제61조 제1항 관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담 하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다.<개정 > (단위 : 일) 월평균 부당금액 부 당 비 율 의료기관 약국 한국 희귀의약품센터 보 건의료원 보건소 보건지소 보건 진료소 0.5% 이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 15만 원 이상 - 25만 원 미만 25만 원 이상 - 40만 원 미만 40만 원 이상 - 80만 원 미만 80만 원 이상 - 320만 원 미만 320만 원 이상 - 1,400만 원 미만 1,400만 원 이상 - 5,000만 원 미만 5만 원 이상 - 8만 원 미만 8만 원 이상 - 14만 원 미만 14만 원 이상 - 20만 원 미만 20만 원 이상 - 40만 원 미만 40만 원 이상 - 70만 원 미만 70만 원 이상 - 100만 원 미만 ,000만 원 이상 100만 원 이상 비고 : 1. 월평균 부당금액은 조사대상 기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하 게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다. 2. 부당비율(%)은(총 부당금액/요양급여비용 총액) 100으로 산출한다. 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총 요양급여비용의 합산금액으로 한 다. 다만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총 요양급여비용을 산출할 수 없는 경 우에는 총 부당금액을 요양급여비용총액으로 본다.<단서신설 > 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다

281 나. 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장 보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명령 에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부 방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출 명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다. 다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당 기 간을 합산한 기간으로 한다. 2. 과징금부과기준 가. 과징금의 부과는 총 부당금액의 5배로 한다. 다만, 업무정지기간이 50일 이 하에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배로 한다. 나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지부장관은 12월의 범위 내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. 다만, 과징금의 납부로 인하여 요 양기관의 경영에 중대한 지장을 초래할 수 있다고 판단되는 경우에는 24월의 범위 내에서 분할납부를 허용할 수 있다. 3. 가중처분 가. 법 제85조 제1항 제2항의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부 담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다. 나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다

282 국민건강보험법시행규칙 제2조(피부양자 자격인정기준 등) 1 국민건강보험법 제5조 제3항의 규정에 의한 피부 양자 자격의 인정기준은 별표1에 규정된 부양요건에 해당하는 자(외국인을 포함한다)로서 보수 또는 소득이 없는 자로 한다. 이 경우 19세 미만의 미성년자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자는 보수 또는 소득이 없는 자로 본다. 2 ~ 6 생략 제11조 (요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조 제5항의 규정에 의한 요양급여의 적 정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 요양기 관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 정 하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. <개정 , > 제12조 (요양급여비용의 청구 등) 1 법 제43조 제7항의 규정에 의하여 요양기관이 요 양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서에 급여를 받은 자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다) 에 제출하여야 한다. 2 요양기관은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용명세서에 다음 각호의 사항을 기재하 여야 한다. 1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증번호 2. 요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호 3. 질병 또는 부상명 4. 요양개시 연월일 및 요양일수 5. 요양급여비용의 내용 6. 본인부담금 및 비용청구액 7. 처방전 내용 등 3 요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 별지 제10호 서식(한방의료기관은 별지 제10호의2 서식, 약국 및 한국희귀의약품센터는 별지 제10호의3 서식)에 의한 요양 기관현황통보서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 법 제40조 제1항 제3호 및 제4호의 규정에 의한 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소 및 보 건진료소는 다음 각 호의 서류를 첨부하지 아니한다. <개정 , > 1. 의료기관개설신고필증ㆍ의료기관개설허가증ㆍ약국개설등록증 또는 한국희귀의약

283 품센터설립허가증 사본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 4 제3항의 규정에 의하여 통보한 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비 등의 내용에 변경사항 이 있는 때에는 변경한 날부터 15일 이내에 별지 제11호 서식에 의한 요양기관변경사 항통보서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다 만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의인감증명서(법인인 경우에는 법인인감 증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며, 요양기관변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날 인하여야 한다. <개정 > 5 심사평가원은 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 통보받은 사항 중 요양급여비용의 지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 공단에 통보하여야 한다. 1. 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지 2. 대표자의 성명 및 주민등록번호 3. 개설신고(허가ㆍ등록)일자, 폐업일자 4. 사업자등록번호 5. 금융기관의 계좌내역 등 6 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식 ㆍ작성요령, 요양기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은 보건복지부 장관이 정하여 고시한다. <개정 > 제13조 (요양급여비용의 심사ㆍ지급) 1 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받 은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조 제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의기 준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한 다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다. 2 심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여 비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원 의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등

284 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. 3 공단은 법 제43조 제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다 하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다. 4 ~ 5 생략 제21조 (요양급여 등의 적정성 평가) 1 법 제56조 제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다. 2 제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별ㆍ진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가한다. 3 기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준ㆍ절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. [별표 2] 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준(제8조 제1항 관련) 1. 종합전문요양기관의 인정기준 가. 시설ㆍ장비 및 인력 등 (1) 의료법 제3조제3항의 규정에 의한 종합병원으로서 전문의의수련및자격인정등 에관한규정시행규칙 제6조제2항의 규정에 의한 레지던트수련병원으로 지정받 은 의료기관이어야 한다. (2) 수술실은 5개 이상 있어야 하고, 진단방사선실ㆍ치료방사선실ㆍ수술실ㆍ재활 의학치료실ㆍ분만실ㆍ임상검사실ㆍ해부병리검사실ㆍ생리기능검사실ㆍ핵의학실 및 인공신장투석실을 합한 면적이 당해 의료기관의 건축연면적(지하주차장ㆍ 장례식장 및 의료인숙소를 제외한다)의 10% 이상이어야 한다. (3) 의료장비는 전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 근전도검사기(EMG), 혈관조영촬영기(ANGIOGRAPHY SYSTEM), 감마카메라(GAMMA CAMERA) 및 심전 도기록기(HOLTER MONITORING)를 각각 1대 이상 설치하여야 한다. 다만, 통 상의 교통수단에 의하여 30분 이내에 도착할 수 있는 인접지역 의료기관의 의 료장비를 공동으로 이용할 수 있는 경우에는 이를 설치하지 아니할 수 있다. (4) 의료인의 수는 의료법 제32조의 규정에 의한 의료인의 정원 이상이어야 한다. 나. 교육기능 요양기관에는 내과ㆍ소아과ㆍ일반외과ㆍ산부인과ㆍ마취과ㆍ진단방사선과ㆍ임상

285 병리과ㆍ해부병리과의 8개 전문과목에서 3년차 이상인 레지던트가 상근하여야 한다. 다만, 당해 의료기관의 환자질환 등의 특수성이나 레지던트 인력의 수급 차질로 인하여 2개 전문과목의 범위안에서 레지던트가 없는 경우에는 교육기능 을 충족한 것으로 본다. 다. 환자의 구성상태 (1) 환자의 구성상태는 다음 표의 전문진료 질병군에 속하는 환자의 비율이 우리 나라의 전체 건강보험 입원환자 중 전문진료 질병군에 해당하는 환자가 차지 하는 비율의 1.5배 이상이어야 하고, 단순진료 질병군에 속하는 환자의 비율 은 우리나라의 전체 건강보험 입원환자 중 단순진료 질병군에 해당하는 환자 가 차지하는 비율의 0.8배 이하이어야 한다. 구 분 분류기준 질병의 종류 전문진료 질 병 군 일반진료 질 병 군 단순진료 질 병 군 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치명률이 높은 질병, 진단 난이도가 높 은 질병,진단을 위한 연구가 필요한 질병 모든 요양기관에서 진료가 가능하거나 진료 를 하여도 되는 질병군 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과 가 치명적이 아닌 질병군, 기타 종합전문요양 기관에서 진료를 받지 아니하여도 되는 질병군 각 질병군에 해당하는 질 병의 종류는 보건복지부장 관이 정하여 고시한다. (2) 환자의 구성상태는 인정신청전 6월간의 건강보험 입원환자의 진료실적을 기준 으로 하여 (1)에 규정된 환자구성상태에 관한 요건을 충족하여야 한다. 라. 진료권역내 소요병상 충족도 (1) 요양기관의 병상수는 당해 요양기관이 소재하는 진료권역안의 부족한 종합전문 요양기관의 병상을 충족하는데 기여하여야 한다. (2) 진료권역내 소요병상 충족도를 판별하기 위한 진료권역 및 종합전문요양기관의 소요병상수는 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 2. 전문요양기관의 인정기준 전문요양기관은 다음 각목의 1에 해당하는 요건을 갖추어야 한다. 가. 의료법 제3조 및 동법 제32조의 규정에 의한 병원급 이상의 시설ㆍ장비 및 인력 등을 갖추고 결핵, 나병, 정신질환, 심장질환, 재활치료, 보건복지부장관이 정하는 전염성질환 및 만성질환 중 1개의 질환을 전문적으로 진료하는 의료기관으로서

286 해당 특정질환의 진료실적이 총 진료실적의 80% 이상(심장질환을 전문적으로 진 료하는 의료기관의 경우에는 심장수술의 실적이 연간 300건 이상)이어야 한다. 나. 전문의의수련및자격인정등에관한규정시행규칙 제6조제1항ㆍ제2항 및 제5항의 규 정에 의한 인턴수련병원지정기준 또는 레지던트수련병원지정기준에 적합한 의료 기관으로서 해당 과목의 진료실적이 총진료실적의 50% 이상이어야 한다. [별표 3] 외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우의 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액(제9조 제1항 관련) 1. 종합병원 및 병원 기관종별 소재지역 요양급여비용 총액에 관한 조건 요양급여비용 총액 (처방전을 발급하지 아니하고 치과를 이용하는 경우) 본인부담액 종합병원 읍 면지역 병원 치과병원 한방병원 요양병원 읍 면지역 1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우 요양급여비용총액 45/100 1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니하는 경우 4,600원 1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우 요양급여비용총액 35/100 1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니하는 경우 4,100원 2. 의원 및 보건의료원 요양급여비용 총액에 관한 조건 기관종별 요양급여비용 총액(처방전을 발급하지 아니하고 치과를 이용하는 경우 환자의 연령 본인부담액 의원 한의원 보건의료원 (의과 한방과) 치과의원 보건의료원 (치과) 1만5천원을 초과하는 경우 1만5천원을 초과하지 아니하는 경우 1만5천원(1만7천원)을 초과하는 경우 1만5천원(1만7천원)을 초과하지 아니 하는 경우 요양급여비용총액 30/100 65세 이상 1,500원 65세 미만 3,000원 요양급여비용총액 30/100 65세 이상 1,500원 65세 미만 3,000원

287 3. 보건의료원을 제외한 보건기관 기관종별 진료과 요양급여비용 총액 진료내역 또는 투약일수 본인부담액 의과 치과 한방과 12,000원을 초과하는 경우 요양급여비용총액 30/100 처방전만을 발급한 경우 500원 의과 치과 12,000원을 초과하지 아니하는 경우 1일분 이상 3일분 이하의 투약 을 한 경우 1,100원 4일분 이상 6일분 이하의 투약 을 한 경우 1,300원 7일분 이상 투약을 한 경우 1,600원 재활 및 물리치료를 한 경우(1일당) 500원 침 구 부항 등의 시술만 한 경우 1,100원 보건소 1일분 투약만 한 경우 1,100원 2일분 투약만 한 경우 1,300원 3일분 투약만 한 경우 1,600원 한방과 12,000원을 초과하지 아니하는 경우 12,000원을 초과하는 경우 4일분 이상 투약만 한 경우 2,000원 침 구 부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 1,300원 침 구 부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 1,600원 침 구 부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 1,800원 침 구 부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 2,200원 요양급여비용총액 30/100 처방전만을 발급한 경우 500원 보건지소 의과 치과 12,000원을 초과하지 아니하는 경우 1일분 이상 3일분 이하 투약을 한 경우 900원 4일분 이상 6일분 이하 투약을 한 경우 1,100원 7일분 이상 투약을 한 경우 1,400원 재활 및 물리치료를 한 경우(1일당) 500원 보건 진료소 12,000원을 초과하는 경우 12,000원을 초과하지 아니하는 경우 요양급여비용총액 30/ 원

288 [별표 4] 약국 및 한국희귀의약품센터를 이용한 경우의 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액(제9조 제2항 관련) 요양급여비용총액에 관한 조건 1. 처방전에 의하여 의약품을 조제 받은 경우 환자의 연령 투약일수 본인부담액 가. 1만원을 초과하는 경우 요양급여비용총액 30/100 나. 1만원을 초과하지 아니 하는 경우 65세 이상 1,200원 65세 미만 1,500원 2. 처방전에 의하지 아니하고 의약품 을조제받은 경우 가. 4,000원을 초과하는 경우 요양급여비용총액 40/100 1일 1,400원 나. 4,000원을 초과하지 아니 하는 경우 2일 1,600원 3일 이상 2,000원 [별표 5] 요양급여비용의 본인부담(제10조 관련) 1. 요양급여비용의 본인부담항목 가. 다음에 해당되는 경우에는 소요된 비용총액. 이 경우 비용총액에는 나목 내지 아목에 해당되는 비용이 있는 경우 이를 포함한다. (1) 가입자 또는 피부양자가 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제2조의 규정 에 의한 요양급여의 절차에 의하지 아니하고 요양기관을 이용한 경우 (2) 하사(단기복무자에 한한다)ㆍ병ㆍ무관후보생으로 군에 복무중인 가입자 또는 피부양자 및 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 가입자 또는 피 부양자가 요양기관을 이용한 경우 (3) 법 제48조 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 가입자 또는 피부양자가 보험료 체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우 (4) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의2의 규정에 의한 요양급여일수 의 상환을 초과한 경우 (5) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조의2제1항의 규정에 따라 요양급 여일수의 산정에 포함하지 아니하기를 원하는 기간에 요양기관을 이용한 경우

289 나. 다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용 (1) 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제ㆍ치료재료로써 당해 약제ㆍ치료 재료의 상한금액이 대체 가능한 약제ㆍ치료재료의 상한금액의 2배 이상인 경우 (2) 약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억 원 이상 소요되어 보험재 정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제ㆍ치료재료의 경우 다. 장기 또는 조혈모세포공여희망자에게 행한 공여적합성 확인진단에 소요된 비용. 다만, 공여적합성이 확인되어 장기 또는 조혈모세포를 공여한 자에게는 확인진단 에 소요된 검사비용을 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다. 라. 왜소증의 원인감별을 위해 실시한 검사비용. 다만, 진단결과 기질성 원인으로 판 단된 경우 진단에 소요된 검사비용은 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다. 마. 혈액성분채집술을 위한 공혈적합성 여부검사에서 부적합으로 판정되어 혈액성분 채집술을 실시하지 아니한 경우 소요된 검사비용 바. 요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자의 기피로 인하여 준비 된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기혈소판을 수혈하지 못한 경우 이에 소요된 비용 사. 응급의료에관한법률의 규정에 의하여 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가기준에서 정한 응급의료관리료 산정대상이 아닌 환자의 응급의료관리료 아. 기타 다음 각목에 해당하는 항목으로서 보건복지부장관이 정하여 고시한 항목에 해당하는 비용 (1) 각종 수술 후 통증관리를 위한 통증자가조절법(PCA) 등 보험재정에 상당한 부 담을 초래하는 경우 (2) 인공요도괄약근, 혈관내 초음파 영상법에 사용된 혈관내 영상카테타 등 대체 가능하고 비용효과적 측면에서 상대적 고가인 경우 (3) 프로스타그란딘 F₁알파(정밀측정), 알파 2 마이크로글로블린 등 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우 자. 영 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 가목에 해당하는 비용, 사목중 이송처치료 및 아목 (1)에 해당하는 비용 2. 요양급여비용의 본인부담률 : 요양급여비용의 100분의

290 국민건강보험재정건전화특별법 제3조 (건강보험정책심의위원회의 설치) 국민건강보험법 제4조 및 동법 제31조 제1항 (보험료의 조정에 관한 사항에 한한다)의 규정에 불구하고 다음 각호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 보건복지부장관 소속하에 건강보험정책심의위원회(이하 "심의위원회"라 한다)를 둔다. 1. 국민건강보험법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 기준 2. 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정에 의한 요양급여비용 3. 국민건강보험법 제62조 제4항의 규정에 의한 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액 4. 국민건강보험법 제65조 제1항의 규정에 의한 직장가입자의 보험료율 5. 그 밖에 대통령령이 정하는 건강보험에 관한 주요사항 제4조 (심의위원회의 구성) 1 심의위원회는 다음 각 호의 위원으로 구성한다. 1. 보건복지부차관 2. 건강보험의 가입자를 대표하는 위원 8인 3. 의약계를 대표하는 위원 8인 4. 공익을 대표하는 위원 8인 2 심의위원회의 위원은 다음 각호의 자를 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다. 1. 제1항 제2호의 위원은 근로자를 대표하는 근로자단체 및 사용자단체가 각각 2인씩 추천하는 자와 시민단체(비영리민간단체지원법 제2조의 규정에 의한 비영리민간 단체를 말한다), 소비자단체, 농어업인단체 및 농어업인단체외의 자영자 관련 단 체가 각각 1인씩 추천하는 자 2. 제1항 제3호의 규정에 의한 위원은 의료계 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 자 3. 제1항 제4호의 규정에 의한 위원은 다음 각 목의 1에 해당하는 자 가. 건강보험과 관련된 중앙행정기관의 장이 소속 2급 이상 공무원 중에서 지명 하는 자 2인 나. 공단의 이사장 및 심사평가원의 원장이 추천하는 자 각 1인 다. 건강보험에 관한 전문가 4인 제6조 (위원의 임기) 심의위원회 위원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 공무원인 위원의 임기는 그 재임기간으로 한다. 제15조 (보험재정에 대한 정부지원) 1 국가는 매년 당해연도 지역가입자에 대한 보험 급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비(이하 "지역보험급여비용 등"이라 한다)의 100분의 40에 상당하는 금액을 국고에서 지역보험급여비용 등에 충당하기 위

291 하여 공단에 지원한다. 2 보건복지부장관은 지역보험급여비용등의 100분의 10에 상당하는 금액을 국민건강 증진법에 의한 국민건강증진기금에서 공단에 지원한다. 3 공단은 제2항의 규정에 의하여 지원된 재원을 직장가입자ㆍ피부양자 및 지역가입자 중 65세 이상의 노인에 대한 보험급여에 사용하여야 한다. 근로기준법 제72조 (임산부의 보호) 1 ~ 2 생략 3 사용자는 임신 중의 여성근로자에 대하여 시간외근로를 시키지 못하며, 당해 근로 자의 요구가 있는 경우에는 경이한 종류의 근로로 전환시켜야 한다. 의료법 제37조 (의료보수) 의료기관이 환자등으로부터 징수하는 의료보수에 관하여는 종합병원 ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 또는 요양병원은 그 지역을 관할하는 시ㆍ도지사에게 신고 하여야 하고, 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원 또는 조산원은 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하 여야 한다. 다만, 다른 법률에 의하여 징수하는 의료보수에 대하여는 그러하지 아니하다. 제53조 (자격정지 등) 1 보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위 내에서 그 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술상의 판단을 요 하는 사항에 관하여는 관계전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. 1. 의료인으로서 심히 그 품위를 손상시키는 행위를 한 때 2. 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때 3. 제18조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 진단서ㆍ검안서 또는 증명서를 허위로 작성하여 교부하거나 제21조제1항에 의한 진료기록부등을 허위로 작성한 때 4. 제25조 제1항의 규정을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하거나 의료인에게 면허된 이외의 의료행위를 하게 한 때 5. 의료기사가 아닌 자로 하여금 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무의 범위를 일탈하게 한 때 6. 관련서류를 위조ㆍ변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 허위 청구한 때 7. 기타 이 법 또는 이 법에 의한 명령에 위반한 때 2 ~ 3 생략 4 의료기관은 당해 의료기관의 개설자가 제1항 제6호의 규정에 의하여 자격정지처분

292 을 받은 때에는 그 자격정지기간 중 의료업을 할 수 없다. 구 의료보험법(제정 법률 제1623호) 제8조 (적용대상) 1 근로자는 이 법에 의한 의료보험에 가입할 수 있다. 다만, 다음 각 호의 1에 해당하는 자는 예외로 한다. 1. 이 법에 의한 보험급여와 동일한 급여를 목적으로 하는 다른 법에 의한 사회보험에 가입한 자 2. 2월 미만의 기간을 정하여 임시로 사용되는 자(2월을 초과하여 계속 사용되는 자는 제외한다) 3. 일용근로자(3월을 초과하여 계속 사용되는 자는 제외한다) 4. 계절적 업무에 사용되는 자(6월을 초과하여 계속 사용하는 자는 제외한다) 5. 기타 대통령령으로 정하는 자 2 사업주가 전항의 규정에 의한 승인을 얻은 때에는 그 승인을 얻은 날에 당해 사업 소에 사용되고 있는 근로자는 의료보험에 가입한 날로부터 이 법에 의한 의료보험의 피보험자로 한다. 제14조 (의료보험조합의 조직과 법인격) 1 의료보험조합은 피보험자 및 그 피보험자 를 사용하는 사업주로 조직한다. 2 의료보험조합은 법인으로 한다. 3 조합에 관하여는 이 법에 규정한 것을 제외하고는 민법 중 사단법인에 관한 규정을 준용한다. 구 의료보험법( 법률 제5854호 국민건강보험법 제정으로 폐지되기 전의 것) 제48조 (국고부담) 국고는 매년도 예산의 범위 안에서 대통령령이 정하는 바에 따라 조합 및 연합회에 대하여 의료보험사업의 운영에 필요한 비용의 일부를 부담할 수 있다. 의료법시행규칙 제28조의6 (의료인등의 정원) 1 법 제32조의 규정에 의한 의료기관의 종별에 따른 의 료인의 정원은 별표 4와 같다. 2-3 생략

293 [별표 4] 의료기관에 두는 의료인의 정원(제28조의6관련) 구분 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원 의사 연평균 1일 입원 환자 20인에 대 하여 1인을 기준 으로 하여 그 단수에는 1인을 추가함. 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산됨 종합병원 과 같음 연평균 1일 입원환자 40인 마다 1인을 기준으로 함 (한의사를 포함 하여 환산함) 종합병원 과 같음 치과의사 한의사 조산사 의사와 같음 산부인과에 배정 된 간호사 정원 의 3분의 1이상 종합병원 과 같음 (산부인과 를 두는 경 우에 한함) 종합병원 과 같음 연평균 1일 입 원환자 20인에 대하여 1인을 기준으로 하여 그 단수에는 1 인을 추가함. 외래환자 3인 은 입원환자 1 인으로 환산됨 연평균 1일 입원환자 40 인마다 1인을 기준으로 함 (의사를 포함 하여 환산함) 종합병원 과 같음 종합병원 과 같음 한방병 원과 같음 간호사 (치과의료 기관에 있어서는 치과위생사 또는 간호사) 연평균 1일 입원 환자 5인에 대하 여 2인을 기준으 로 하여 그 단수 에는 1인을 추가 함. 외래환자 12 인은 입원환자 1 인으로 환산함 종합병 원과 같음 종합병 원과 같음 연평균 1일입원 환자 5인에 대하 여 1인을 기준으 로 하여 그단수 에는 1인을 추가 함. 외래환자 12 인은 입원환자 1 인으로환산함 연평균 1일 입 원환자 6인마다 1인을 기준으로 함(단, 간호조 무사는 간호사 정원의 3분의 2 범위 내에서 둘 수 있음) 종합병 원과 같음 종합병 원과 같음 한방병 원과 같음 국세기본법 제8조(서류의 송달) 1 이 법 또는 세법에 규정하는 서류는 그 명의인(당해 서류에 수 신인으로 지정되어 있는 자를 말한다. 이하 같다)의 주소ㆍ거소ㆍ영업소 또는 사무소 [정보통신망을 이용한 송달(이하 "전자송달"이라 한다)인 경우에는 명의인의 전자우편 주소(국세정보통신망에 저장하는 경우에는 명의인의 사용자확인기호를 이용하여 접근 할 수 있는 곳을 말한다)를 말하며, 이하 "주소 또는 영업소"라 한다]에 송달한다. 2 ~ 4 생략

294 제10조(서류송달의 방법) 1 제8조의 규정에 의한 서류의 송달은 교부ㆍ우편 또는 전 자송달에 의한다. 2 ~ 10 생략 제12조(송달의 효력발생) 1 제8조의 규정에 의하여 송달하는 서류는 그 송달을 받아 야 할 자에게 도달한 때로부터 효력이 발생한다. 다만, 전자송달의 경우에는 송달받을 자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때(국세정보통신망에 저장하는 경우에는 저장된 때)에 그 송달을 받아야 할 자에게 도달된 것으로 본다. 2 삭제 민법 제5조(미성년자의 능력) 1 미성년자가 법률행위를 함에는 법정대리인의 동의를 얻어 야 한다. 그러나 권리만을 얻거나 의무만을 면하는 행위는 그러하지 아니하다. 2 전항의 규정에 위반한 행위는 취소할 수 있다. 제431조(보증인의 조건) 1채무자가 보증인을 세울 의무가 있는 경우에는 그 보증인은 행위능력 및 변제 자력이 있는 자로 하여야 한다. 2 ~ 3 생략 노동조합 및 노동관계조정법 (일부개정 법률 제6456호) 제24조 (노동조합의 전임자) 1근로자는 단체협약으로 정하거나 사용자의 동의가 있는 경우 에는 근로계약 소정의 근로를 제공하지 아니하고 노동조합의 업무에만 종사할 수 있다. 2 제1항의 규정에 의하여 노동조합의 업무에만 종사하는 자(이하 "전임자"라 한다)는 그 전임기간동안 사용자로부터 어떠한 급여도 지급받아서는 아니 된다. 부칙 제6조 (노동조합 전임자에 대한 적용의 특례<개정 >) 1 제24조 제2항 및 제81조 제4호의 규정(노동조합의 전임자에 대한 급여지원에 관한 규정에 한한다)은 이 를 2006년 12월 31일까지 적용하지 아니한다. 2 노동조합과 사용자는 전임자에 대한 급여지원 규모를 노사협의에 의하여 점진적으 로 축소하도록 노력하되, 이 경우 그 재원을 노동조합의 재정자립에 사용하도록 한다

295 약사법 제23조의2 (대체조제) 1 약사는 의사 또는 치과의사가 처방전에 기재한 의약품을 성분 ㆍ함량 및 제형이 동일한 다른 의약품으로 대체하여 조제하고자 하는 경우에는 사전에 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아야 한다. 2 제1항의 규정에 불구하고 약사는 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 사전 동의없이 대체조제할 수 있다. 1. 식품의약품안전청장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목(생체를 이용한 시 험을 할 필요가 없거나 할 수 없어서 생체를 이용하지 아니하는 시험을 통하여 생물학적 동등성을 입증한 의약품을 포함한다)으로 대체하여 조제하는 경우. 다 만, 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제불가의 표시를 하고 임상적 사유 등 을 구체적으로 기재한 품목은 제외한다. 2. 처방전에 기재된 의약품과 동일한 제조업자가 제조한 함량이 다른 동일성분ㆍ동 일제형의 의약품으로 동일 처방용량을 대체조제하는 경우. 다만, 일반의약품은 일 반의약품으로, 전문의약품은 전문의약품으로 대체조제하는 경우에 한한다. 3. 약국이 소재하는 시ㆍ군ㆍ구 외의 지역에 소재하는 의료기관에서 발행한 처방전 에 기재된 의약품이 당해 약국의 지역처방의약품목록에 없는 경우 당해 약국의 지역처방의약품목록중 그 성분ㆍ함량 및 제형이 동일한 의약품으로 대체조제하는 경우로서 사전에 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받기 어려운 부득이한 사정이 있는 경우 3 약사는 제1항 또는 제2항의 규정에 의하여 처방전에 기재된 의약품을 대체조제한 경우에는 그 처방전을 소지한 자에게 즉시 대체조제한 내용을 알려야 한다. 4 약사는 제2항의 규정에 의하여 처방전에 기재된 의약품을 대체조제한 경우에는 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사에게 대체조제한 내용을 1일(부득이한 사유가 있 는 경우에는 3일)이내에 통보하여야 한다. 다만, 사전에 그 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사의 동의를 받아 대체조제한 경우에는 그러하지 아니하다. 5 의사 또는 치과의사의 사전 동의없이 처방전에 기재된 의약품을 대체조제한 경우에 는 그 대체조제한 의약품으로 인하여 발생한 약화사고에 대하여 의사 또는 치과의사는 책임을 지지 아니한다. 6 제1항 및 제4항의 규정에 의한 동의와 통보의 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사 항은 보건복지부령으로 정한다. [전문개정 ]

296 약사법시행규칙 제23조 (제조ㆍ수입품목의 허가신청 등) 1 법 제26조 제1항 또는 법 제34조 제1항의 규정에 의하여 의약품등의 품목허가를 받고자 하는 자는 별지 제12호 서식에 의한 신청서에 다음 각호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 식품의약품안전청장에게 제출하여야 한다. 1. 의약품ㆍ의약외품 가. 제27조의 규정에 의한 안전성ㆍ유효성 심사결과통지서로서 2년이 지나지 아 니한 것 또는 안전성ㆍ유효성 심사에 필요한 자료. 다만, 다음의 1에 해당하 는 품목의 경우에는 이를 제출하지 아니한다. (1) 식품의약품안전청장이 성분의 종류ㆍ규격ㆍ함량 및 처방 등을 표준화하여 고시한 표준제조기준에 적합한 품목 (2) 대한약전에 실려있는 품목 (3) 법 제44조의 규정에 의한 항생물질 및 그 제제에 관한 기준 또는 대한약전 에 실려있지 아니한 의약품중 한약에 관한 기준[이하 "대한약전외한약(생약) 규격집"이라 한다]이 정하여진 품목 (4) 국내에서 이미 허가된 품목과 최종원액이 동일한 유전자재조합의약품ㆍ세포 배양의약품ㆍ생물학적제제ㆍ세포치료제ㆍ유전자치료제 및 이와 유사한 품목 (5) 식품의약품안전청장이 인정하는 공정서 또는 의약품집에 실려 있는 품목 (6) 식품의약품안전청장이 따로 기준 및 시험방법을 고시한 품목 (7) 그밖에 식품의약품안전청장이 자료의 제출이 필요하지 아니하다고 인정하는 품목 나. 제27조의2의 규정에 의한 기준 및 시험방법 심사결과통지서로서 2년이 지나 지 아니한 것 또는 기준 및 시험방법에 관한 자료. 다만, 다음의 1에 해당하 는 품목의 경우에는 이를 제출하지 아니한다. (1) 가목(2)ㆍ(3)ㆍ(5) 및 (6)에 해당하는 품목 (2) 법 제44조의 규정에 의한 생물학적제제에 관한 기준이 정하여진 품목으로서 국내에서 이미 허가된 품목과 동일성을 증명할 수 있는 품목 (3) 적절한 대체의약품이 없어 긴급히 도입이 요구되는 의약품으로서 식품의약 품안전청장이 정하는 희귀의약품(이하 "희귀의약품"이라 한다) 다. 1989년 1월 1일이후 제조(수입)품목의 허가를 받은 전문의약품으로 법 제2조 에서 정하고 있는 신약과 동일한 의약품(제형이 다른 동일 투여경로의 품목을 포함한다)인 경우 식품의약품안전청장이 정하는 생물학적동등성시험계획서, 생 물학적 동등성에 관한 시험자료, 비교 임상시험계획서 또는 비교임상시험성적 서에 관한 자료 라. 삭제 < > 마. 수입품의 경우 다음에 해당하는 당해 품목의 제조 및 판매에 관한 서류. 이 경우 첨부서류의 요건 등에 관한 세부사항은 식품의약품안전청장이 고시하는

297 바에 의한다. (1) 생산국의 정부 또는 공공기관에서 그 품목이 생산국의 법령에 적합하게 제조 되고 있음을 증명하는 제조증명서 (2) 허가 또는 등록국의 정부 또는 공공기관에서 그 품목이 그 국가의 법령에 적 합하게 판매되고 있음을 증명하는 판매증명서 바. 식품의약품안전청장이 정하는 의약품동등성 입증이 필요한 의약품인 경우에는 생물학적동등성시험계획서, 생물학적동등성에 관한 시험자료, 비교용출시험에 관한 자료 등 식품의약품안전청장이 정하여 고시하는 자료 사. 유전자재조합의약품ㆍ세포배양의약품ㆍ생물학적제제ㆍ세포치료제 및 유전자치 료제 그밖에 식품의약품안전청장이 필요하다고 인정하는 의약품인 경우에는 품목별로 실시상황이 별표 4의 의약품제조및품질관리기준 및 별표 4의4의 생 물학적제제등제조및품질관리기준에 적합함을 입증하는 자료 아. 제24조 제1항 제6호의 규정에 의한 원료의약품(생물학적제제의 원료의약품을 포함하며, 이하 "신고대상 원료의약품"이라 한다)을 사용하는 품목의 경우에는 제24조 제3항의 규정에 의한 원료의약품신고서 및 첨부자료. 다만, 제24조 제 3항의 규정에 의하여 이미 신고된 원료의약품의 경우에는 이를 제출하지 아니한다. 2. 삭제< > 3. 삭제 < > 2 이하 생략 제89조 (행정처분기준) 법 제69조 제3항 및 법 제71조의 규정에 의한 행정처분의 기 준은 별표 6과 같다. [별표 6] 행정처분의 기준(제89조 관련) Ⅰ. 일반기준 생략 10. 행정처분은 행정처분의 절차가 진행 중이거나 행정처분이 확정된 약국과 동 일한 장소에 새로이 약국을 개설하는 자에게 승계된다. 이하 생략

298 부패방지법 제2조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. "공공기관"이라 함은 다음 각목의 1에 해당하는 기관ㆍ단체를 말한다. 가. 정부조직법에 의한 각급 행정기관과 지방자치법에 의한 지방자치단체의 집 행기관 및 지방의회 나. 지방교육자치에관한법률에 의한 교육감, 교육청 및 교육위원회 다. 국회법에 의한 국회, 법원조직법에 의한 각급 법원, 헌법재판소법에 의한 헌법 재판소, 선거관리위원회법에 의한 각급 선거관리위원회, 감사원법에 의한 감사원 라. 공직자윤리법 제3조 제1항 제10호의 규정에 의한 공직유관단체 2. "공직자"라 함은 다음 각목의 1에 해당하는 자를 말한다. 가. 국가공무원법, 지방공무원법에 의한 공무원과 그 밖의 다른 법률에 의하여 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자 나. 제1호 라목의 규정에 의한 공직유관단체의 장 및 그 직원 3. "부패행위"라 함은 다음 각목의 1에 해당하는 행위를 말한다. 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 식품위생법 제61조 (행정제재처분효과의 승계) 영업자가 그 영업을 양도하거나 법인의 합병이 있는 때에는 종전의 영업자에 대하여 제58조제1항 각호ㆍ동조 제2항 또는 제59조 제1항 각 호의 위반을 사유로 행한 행정제재처분의 효과는 그 처분기간이 만료된 날로부터 1년 간 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되며, 행정제재처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 행정제재처분의 절차를 속행할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 양수 또는 합병시에 그 처분 또 는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 때에는 그러하지 아니하다

299 먹는물관리법 제41조 (행정처분효과의 승계) 먹는물 관련 영업자가 그 영업을 양도하거나 법인의 합병이 있는 때에는 종전의 먹는물 관련 영업자에 대하여 제40조제1항 각호 및 제2항의 위반 을 사유로 행한 행정처분의 효과는 그 처분기간이 만료된 날로부터 1년간 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되며, 행정처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 행정처분의 절차를 속행할 수 있다. 다만, 양수인 또 는 합병 후 존속하는 법인이 양수 또는 합병할 때 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하 였음을 증명하는 때에는 그러하지 아니하다. 골재채취법 제45조 (처분 등의 효력의 승계) 이 법 또는 이 법에 의한 명령에 의하여 골재채취업 자에 대하여 행하여진 처분 기타의 행위는 그 승계인에 대하여도 효력을 가진다. 축산물가공처리법 제27조 (허가의 취소 등) 1 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 영업자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 대통령령이 정하는 바에 의하여 허가를 취소하거나 6월의 범위 내에서 기간을 정하여 그 영업의 전부 또는 일부의 정지를 명할 수 있다. 다만, 제3호에 해당하는 경우에는 그 허가를 취소하여야 한다. 1. 제4조 제5항, 제5조 제2항, 제6조 제2항, 제8조 제2항, 제9조 제2항, 제11조 제1항, 제12조 제1항ㆍ제2항ㆍ제3항, 제13조 제2항ㆍ제4항, 제14조 제1항, 제17조, 제18조 제22조 제4항, 제25조, 제29조 제2항ㆍ제3항, 제30조 제2항ㆍ제3항, 제31조, 제32조 제1항, 제33조 제1항 또는 제34조의 규정에 위반한 경우 2. 제22조 제1항 후단의 규정에 위반하여 변경허가를 받지 아니한 경우 3. 제22조 제2항 각 호의 1에 해당하게 된 경우 4. 제35조, 제36조 제1항ㆍ제2항 또는 제37조 제1항의 규정에 의한 명령에 위반한 경우 5. 축산법 제28조 제5항의 규정에 위반하여 등급판정을 받지 아니한 축산물을 도축 장에서 반출한 때(도축장의 경영자에 한한다) 6. 축산법 제30조 제3항의 규정에 위반하여 등급판정업무를 거부ㆍ방해 또는 기피 한 때(도축장의 경영자에 한한다) 7. 정당한 사유 없이 계속해서 6월 이상 휴업하는 경우

300 8. 기타 이 법 또는 이 법에 의한 명령에 위반한 경우 2 제1항의 규정에 의한 처분의 효과는 그 처분기간이 만료된 날부터 1년간 양수인 등 에게 승계되며, 처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인등에 대하여 처분의 절차를 행 할 수 있다. 다만, 양수인등이 양수ㆍ상속 또는 합병시에 그 처분 또는 위반사실을 알 지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니한다. 3 제1항의 규정에 의한 처분의 세부적인 기준은 그 위반행위의 유형과 위반의 정도 등을 참작하여 농림부령으로 정한다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(일부개정 , 보건복지부령 제281호) 제1조 (목적) 이 규칙은 국민건강보험법 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사 항을 규정함을 목적으로 한다. 제8조 (요양급여의 범위 등) 1 법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 법 제39조 제1항 각호의 규정에 의한 요양급여중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다. 2 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시 하되, 법 제39조 제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치 료재료(법 제39조 제1항 제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시 할 수 있다. 3 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 국민건강보험법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대 한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규 칙 별표 5 제1호 사목 중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 4 보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항의 규정에 의한 요양급여 의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다

301 제8조의2 (요양급여일수의 상한 등) 1 가입자등이 공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는 일수(이하 "상한일수"라 한다)는 연간 365일(윤년의 경우 366일)로 한다. 이 경우 요양급여일수가 아직 365일에 이르지는 아니하였으나, 요양급여의 상한일수를 초 과할 것이 예상되는 중대한 수술 또는 장기간의 투약 등의 특별한 요양급여에 대비하 기 위하여 가입자등이 요양급여일수의 산정에 포함하지 아니하기를 원하는 기간에 받 은 요양급여의 비용 중 공단이 부담하여야 할 비용을 본인이 부담한 경우에는 당해 요 양급여일수를 상한일수의 산정에 포함하지 아니한다. 2 제1항의 규정에 불구하고 공단이 부담하는 요양급여비용이 보건복지부장관이 정하 여 고시하는 금액 미만인 자에 대하여는 그 금액에 달할 때까지 상한일수를 연장한다. 3 제1항 전단의 규정에 불구하고 가입자등이 장기간의 입원 또는 복합적인 투약 등 상한일수를 초과하여 불가피하게 요양급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 의사의 소견서 등을 첨부하여 공단에 상한일수의 연장승인을 신청할 수 있다. 이 경우 승인의 요건 및 절차 등에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다. 제9조 (비급여대상) 1 법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되 는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다. 2 생략 제10조 (신의료기술 등의 결정신청<개정 >) 1 요양기관, 의약관련 단체, 약제ㆍ치료재료의 제조ㆍ수입업자(이하 "결정신청자"라 한다)는 제8조 제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조 제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위ㆍ약제 및 치료재료(이하 "신의료기술 등"이라 한다)에 대하여는 다음 각호 에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청 하여야 한다. 1. 행위의 경우에는 가입자등에게 최초로 실시한 날 2. 약제 및 치료재료의 경우에는 식품의약품안전청장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날. 다만, 식품의약품안전청장의 품목허가 또는 품목신고의 대상 이 아닌 치료재료의 경우에는 당해 치료재료를 최초로 사용한 날을 말한다. 2 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하고자 하는 자는 다음 각 호의 구분에 의한 결정신청서에 해당 각목의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제 출하여야 한다. 1. 행위의 경우 : 별지 제14호 서식에 의한 요양급여행위결정신청서

302 가. 신청행위에 대한 관련학회 또는 관련단체의 의견서나 의료법 제54조의2의 규정에 의한 중앙의료심사조정위원회의 심의 관련자료 나. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장ㆍ단점, 상대가치 점수의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도ㆍ실시기관명 및 실시건수 등 을 포함한다) 마. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 2. 약제의 경우: 별지 제15호 서식에 의한 약제결정신청서 가. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본 나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 대한 자료(동일 또는 유사 약제와의 장ㆍ단점 및 판매가의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등 을 포함한다) 마. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 3. 치료재료의 경우: 별지 제16호 서식에 의한 치료재료결정신청서 가. 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본 나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장ㆍ단점, 판매가 의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등 을 포함한다) 마. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 3 보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술 등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사 용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술 등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제85조 제1항 제1호의 규정에 의하여 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조 제2 항의 규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다. 제11조 (신의료기술 등에 대한 결정<개정 >) 1 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정

303 신청일부터 150일 이내에 법 제4조의 규정에 의한 건강보험심의조정위원회(이하 "심의 조정위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술 등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조 제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 약제 ㆍ치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 2 보건복지부장관은 신의료기술 등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의 규정 에 의한 전문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술 등의 요양급여대상 여부를 결정한다. 3 제2항의 규정에 의한 신의료기술 등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여 건 강보험심사평가원에 행위ㆍ약제 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다. 4 제1항의 규정에 의하여 신의료기술 등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우에 제10조 제1항의 규정에 의한 신청기간 내에 신청하지 아니한 요양기관에 대하여는 제 10조제1항 각호의 1에 해당하는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. 제12조 (상대가치점수 등의 조정 등) 1 결정신청자 또는 가입자등은 이미 고시된 요 양급여대상의 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상의 조정을 보건복지 부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지부장관에게 신청할 수 있다. 2 제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지부장관은 심의조정위원회의 심의를 거쳐 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다. 제13조 (직권결정 및 조정) 1보건복지부장관은 신의료기술 등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 신의료기술 등을 알게 된 때에는 직권으로 심의조정위 원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하 여야 한다. 이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각호의 1에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. 2 보건복지부장관은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대 상ㆍ비급여대상에 대하여는 심의조정위원회의 심의를 거쳐 조정하여 고시할 수 있다. [별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련) <개정 , , , > 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용 되는 행위ㆍ약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨ㆍ다모(다모)ㆍ무모(무모)ㆍ백모증(백모증)ㆍ딸기코(주사비)ㆍ점(모반)ㆍ사

304 마귀ㆍ여드름ㆍ노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음 마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되 는 행위ㆍ약제 및 치료재료 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대ㆍ축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술 다. 무이증ㆍ소이증에 대한 외이재건술 등 청력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료 3. 다음 각목의 예방진료로서 질병ㆍ부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제47조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보 건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거 라. 불소국소도포, 치면열구전색 등 치아우식증예방을 위한 치료 마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료 바. 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사 사. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 예방진료 4. 기타 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료

305 가. 의료법령에 의하여 허가를 받거나 신고한 병상중 의료법령에 의한 시설기준에 적합하고, 같은 병실에서 6인 이상의 가입자등이 함께 입원할 수 있는 병상(이 하 "일반병상"이라 한다)을 50% 이상 확보하여 운영하는 요양기관이 의료법령 에 의한 시설규모 이상이고 같은 병실에서 5인 이하의 가입자등이 함께 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 확보하여 운영하는 경우에 상급병상 이용에 따라 추가 부담하는 입원료. 다만, 신고한 병상이 10병상 이하인 병상 을 확보하여 운영하는 경우에는 일반병상의 50% 이상 확보여부와 관계없이 상 급병상 이용에 따라 추가 부담하는 입원료를 말한다. 나. 입원기간중의 식대 다. 법 제46조에 의하여 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기 ㆍ보청기ㆍ안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구 라. 보조생식술(체내ㆍ체외인공수정 포함)시 소요된 비용 마. 친자 확인을 위한 진단 바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함) 사. 한방물리요법(수기요법ㆍ전자요법 및 온열요법 등) 아. 한방 첩약 및 기성 한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제 자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여 목 록표에서 정한 일반의약품으로서 약사법 제21조의 규정에 의한 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제 차. 경미한 증상에 건강증진 또는 건강유지를 목적으로 자가요법이 가능하다고 판 단되는 일반의약품으로 보건복지부장관이 정하여 고시한 약제 카. 의료법 제37조의2의 규정에 의한 선택 진료를 받는 경우에 선택 진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용 타. 장기이식등에관한법률에 의한 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골 수 등 장기의 운반에 소요되는 비용 파. 마약류관리에관한법률 제40조의 규정에 의한 마약류중독자의 치료보호에 소요 되는 비용 하. 이 규칙 제11조제2항의 규정에 해당하는 미결정행위등 거. 기타 안전성ㆍ유효성 등은 입증되었으나 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사ㆍ처치 ㆍ수술 기타의 치료, 약제 또는 치료재료 년 12월 31일까지 적용되는 한시적 비급여대상

306 제정 규칙에는 2001년 12월 31일까지, 개정 규칙에 는 2003년 12월 31일까지 적용되는 한시적 비급여대상으로 규정, 가. 보험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우 (1) 초음파영상. 다만, 2006년 12월 31일까지 적용한다. (2) 자기공명영상(MRI). 다만, 2004년 12월 31일까지 적용한다. (3) 양전자단층촬영(PET). 다만, 2004년 12월 31일까지 적용한다. 나. 대체가능하고 비용효과적측면에서 상대적 고가인 경우 (1) 감마선을 이용한 정위적 수술(감마나이프수술) (2) 중성자선 치료 (3) 인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료) (4) 광중합형 복합레진충전 (5) 광중합형 글래스아이노머시멘트충전 (6) 휴대용 인슐린 자동주입기 다. 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우 (1) 검사 (가) 임상전기 생리학적검사 : (코) 심방전기도 기록 및 조율조작 : 식도 (2) 처치 및 수술 (가) 언어치료 : (파) 추간판 내 고주파 열치료술 (3) 약제 : 특이적 탈 감작용 백신제제 6. 제1호 내지 제4호에 상당하는 미결정행위 등으로서 보건복지부장관이 이 규칙 제11조 및 제13조의 규정에 의하여 비급여대상으로 결정하여 고시한 사항 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제 호) 제1편 행위 및 그 상대가치점수 제1부 일반원칙 Ⅰ. 일반 기준 1. 요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 행위에 대한 비용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 상대가치점수(이하 점수

307 라 한다)에 국민건강보험법 제42조 제3항과 같은 법 시행령 제24조 제1항에 따라 정하여진 점수 당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정 한다. 다만, 요양기관종별 가산율에 의하여 산출된 금액에 대하여는 원 미만을 4사5입 한다. 2. 각종 가감률에 의하여 산출된 금액에 대하여는 1호와 동일한 방법으로 산정하되 상대가치점수에 가감률을 곱하여 총 점수(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)를 산출하고, 각종 가감율이 복합 적용될 경우에는 가감율을 모두 합한 총 가감율 (소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)을 상대가치점수에 곱하여 총 점수를 산출 한다. 이 경우 가감율이 중복 적용될 경우에는 중복 가산하지 아니한다. 3. ~ 10. 생략 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율 1. 제2부 제2장 내지 제10장, 제13장 및 제14장에 분류된 분류항목에 대하여는 소정점수에 점수당 단가를 곱한 금액을 모두 합산한 금액에 요양기관의 종별 에 따라 다음 각 호의 비율의 점수를 가산 산정 한다. 가. 다음 각 항의 요양기관(이하 종합전문요양기관 이라 한다)은 30% ⑴ 종합전문요양기관으로 인정받은 종합병원 ⑵ 종합전문요양기관에 설치된 치과대학 부속 치과병원 ⑶ 종합전문요양기관에 설치된 특수전문병원 나. 다음 각 항의 요양기관(이하 종합병원"이라 한다)은 25% ⑴ 종합전문요양기관을 제외한 종합병원 ⑵ 종합전문요양기관에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원 ⑶ 허가 병상 수가 30병상 이상이고, 한방 6개 과가 설치되어 있는 한의과 대학 부속 한방병원 ⑷ 국립병원 한방진료부 다. 다음 각 항의 요양기관(이하 병원"이라 한다)은 20% ⑴ 병원 ⑵ 위 가-⑵ 또는 나-⑵ 에 해당되지 아니하는 치과병원 ⑶ 위 나-⑶"에 해당되지 아니하는 한방병원 ⑷ 요양병원 라. 다음 각 항의 요양기관(이하 의원"이라 한다)은 15% ⑴ 의원 ⑵ 치과의원

308 ⑶ 한의원 ⑷ 보건의료원 마. 다음 각 항의 요양기관은 종별가산율을 적용하지 아니한다. ⑴ 약국 ⑵ 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소 ⑶ 정신보건법에 의한 정신요양병원 ⑷ 의료법 제31조에 의한 사업장부속 요양기관 2. 위 1"의 규정에도 불구하고 아래 항목에 대해서는 요양기관 종별 가산율을 적용하지 아니한다. 가. 바이러스 혈청검사 (나-476, C4760) : 파. 마취과전문의 초빙료 3. 위 1-나" 항의 종별 가산율을 적용받은 종합병원이 의료법 제3조제3항의 기 준에 부적합한 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간 내에 시정하지 아니한 때에는 시정기간 종료 익일부터는 위 1-다"항의 종별 가산율을 적용한다. Ⅲ. 차등수가 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국의 경우에는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일 진찰횟수, 약국의 경우에는 조제건수(처방전 매수를 말한다. 이하 같다) 에 따라서 요양기관에 진찰료와 조제료 등(조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지 도료를 말한다. 이하 같다.)을 아래와 같이 차등지급한다. 다만, 의료보호 환자 또는 기타 보건복지부장관이 별도로 정하는 경우에는 차등수가 적용대상에서 제외할 수 있다. 가. 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 의사, 치과의사, 한의사 1인당 1일 진찰횟수를 기준으로 진찰료에 대하여 다음과 같이 차등지급한다. (1) 75건 이하 : 100% (2) 75건을 초과하여 100건까지 : 90% (3) 100건을 초과하여 150건까지 : 75% (4) 150건을 초과한 건 : 50% 나. 약국의 약사 1인당 1일 조제건수(의약분업 예외지역에서는 직접조제건수 포함)

309 를 기준으로 조제료 등에 대하여 다음과 같이 차등지급한다. (1) 75건 이하 : 100% (2) 75건을 초과하여 100건까지 : 90% (3) 100건을 초과하여 150건까지 : 75% (4) 150건을 초과한 건 : 50% 다. 차등지급되는 진찰료(약국의 경우에는 조제료등을 말한다.)는 차등지수에 1개 월간 총 진찰료를 승하여 산출하되 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산출하며 차등지수는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일평균 진찰횟수(약사의 경우 에는 조제건수)를 n으로 할 때에 다음과 같이 산정하되 소수점 여덟째 자리에 서 4사5입한다. (1) n이 75 이하일 경우에는 차등지수를 1로 한다. (2) n이 75를 초과하여 100 이하일 경우에는 { (n-75) 0.90}/n (3) n이 100을 초과하여 150 이하일 경우에는 { (n-100) 0.75}/n (4) n이 150을 초과하는 경우에는 { (n-150) 0.50}/n 라. 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우에는 조제 건수)는 내원환자의 순서 및 초 재진을 구분하지 아니하고 1개월간 총 진찰횟수 의 합을 구하고 이를 해당 요양기관이 국민건강보험법시행규칙 별지 제10호 요 양기관현황통보서에 의해서 통보한 의사, 치과의사, 한의사, 약사의 수와 진료 일수(약국의 경우에는 조제일수)를 승한 값으로 나누어서 계산하되 소수점 첫 째자리에서 절사하여 산정한다. 마. 진료일수는 1개월 동안 요양기관이 실제 진료한 날수를 말한다. Ⅳ. 예외규정 1. 의료법 제31조에 의한 사업장부속 요양기관은 해당 산정항목에 대하여 공휴 야간 가산 등 각종 가산을 산정하지 아니한다. 2. 공무원 및 교직원의 공무상 질병 또는 부상에 대한 요양급여에 소요된 비용의 산정은 산업재해보상법 제40조 제4항의 규정에 의한 기준에 의한다

310 피부양자인정기준 제2조(피부양자 인정요건) 이 규정에 의한 피부양자가 되기 위하여 다음 각호의 요건 을 충족하여야 한다. 1. 법 제5조 제2항 및 규칙 제2조 제1항의 규정에 의한 부양요건 2. 소득요건(보수 또는 소득이 없는 자) 제3조(소득요건 인정기준) 제2조 제2호의 규정에 의한 소득요건(보수 또는 소득이 없는 자)은 다음 각호에 해당되는 자(외국인을 포함한다)를 말한다. 이 경우 피부양자로 등재 될 자가 기혼자인 경우에는 부부 모두 이에 해당하여야 한다 세 미만 미성년자 2. ~ 6. 생략 건강보험 정책심의위원회 운영규정 제1조 (목적) 이 규정은 국민건강보험재정건전화특별법 제3조의 규정에 의하여 보건복 지부장관 소속하에 두는 건강보험정책심의위원회를 합리적이고 효율적으로 운영하기 위하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제8조 (위원회의 의결) 1 위원회는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 2 위원장은 제1항의 규정에 의한 의결에 참여하지 아니한다. 다만, 가부 동수인 때에 는 위원장이 정한다. 제8조의2 (의결방법과 절차) 1 제8조의3의 규정에 의한 표결 외에는 거수, 기립 등의 방법으로 표결한다. 이 경우 표결할 때에 회의장에 있지 아니한 위원은 제8조 제1항의 규정에 의한 출석위원으로 계산하지 아니한다. 2 ~ 3 생략 제8조의3 (무기명 투표) 1 중요한 안건으로서 위원회가 의결한 경우에는 별지1의 투 표용지에 의하여 무기명 투표로 표결한다. 2 ~ 4 생략

311 국민건강보험공단 인사규정 제8조 (결격사유) 다음 각 호의 1에 해당하는 자는 직원으로 임용될 수 없다. 1. ~ 2. 생략 3. 금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 날부터 5년이 경과되지 아니한 자 4. 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 2년이 경과되지 아니한 자 5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예기간 중에 있는 자 6. 법률 또는 법원의 판결에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자 7. ~ 8. 생략 제83조 (당연퇴직) 직원이 제8조 제1호 내지 제4호, 제6호 내지 제8호의 규정에 해당 될 때에는 당연히 퇴직한다. 다만, 교통사고로 금고 이상 형의 집행유예를 받은 자에 대하여는 그러하지 아니한다. 국민건강보험공단 예산총칙(2003ㆍ2004년도) 제3조 예산집행에 있어 다음의 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다. 제1호 제규정의 개정 및 추가예산이 수반되는 인건비, 복리후생비 예산을 변경하고자 할 때 요양급여비용 심사 지급업무 처리기준(보건복지부고시 제 호, ) 제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) 1 심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조의 규정 에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법 시행규칙(이하 규칙 이라 한다) 제12 조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 통보받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내 역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직 원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다. 2 제1항의 규정에 의하여 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에 는 별지 제2호 서식에 의한 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원임 을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 한다. 의료보험요양기관 지도 감독지침(보관 , ) Ⅰ-3-나. 제외기준 (3) 공통기준 o 1년 이내 현지조사(감사원 등 기타 조사기관 포함)를 받은 기관(특별현지조사 제외) - 실사분기 기준 o 기타 보건복지부장관이 인정하는 기관 - 국립기관, 특수진료기관 또는 특수목적설립기관(보훈병원) 등

312 3. 전문가 자문결과 가. 자문 개요 (1) 자문목적 전문가의 검증을 통해 감사결과에 대한 객관성과 전문성을 확보하고, 합리적인 개선 대안을 마련하는데 그 목적이 있다. (2) 자문위원 선정 건강보험관련 업계 및 학계 등으로부터 국민건강보험과 관련된 전문가를 추천받아 추 천된 전문가의 전공 분야, 연구실적 그리고 객관성과 공정성 등을 고려하여 다음과 같이 자 문위원을 선정하고, 자문위원의 전문분야에 따라 자문을 구하였다. - 다 음 - 소속 직 성명 자문 요청 사항 교수 교수 박사 박사 1 국민건강보험의 보험자 역할 및 기능 2 국민건강보험의 사회보장기능 3 지역가입자의 보험료 부과체계 4 진료비 절감방안 5 상대가치점수 및 환산지수 결정 6 약품비 절감방안 7 현지조사 강화 및 내부자고발제도 도입 1 국민건강보험의 보험자 역할 및 기능 2 국민건강보험의 사회보장기능 3 현지조사 강화 및 내부자고발제도 도입 1 지역가입자에 대한 국고지원방식 2 국민건강보험의 기금화 3 건강보험 자체적 재정안정성 확보 방안 1 진료비 절감방안 2 상대가치점수 및 환산지수 결정 3 차등수가제 운용 4 포괄수가제 추진 5 약품비 절감방안 6 건강보험 자체적 재정안정성 확보 방안 (3) 일정 자문 의뢰 : 자문결과 제출 :

313 나. 자문 주요 내용 자문 사항 자문자 자문결과 요약 o 건강보험공단은 가입자의 대리인으로서 보험자가 되고, 정부는 건강보험 관련 중요한 정책결정을 하는 최종 관장자로서 역할 구분 필요 - 이러한 역할 분담을 통하여 의료공급자에 대한 보험자의 협상력이 강화되어 보건의료에 존재 하는 독점적 비효율의 감소로 이어지게 됨 o 또한, 건강보험의 비효율과 혼란을 야기하는 심 평원과 공단의 2원화된 행정관리체계도 개편 필요 - 단기적으로는 두 기관의 전산 및 연구기관을 1. 국민건강보험의 보험자 역할 및 기능에 대하여 통합하고 현재 심평원이 수행하는 약가 보험수 가 결정, 급여기준 등은 공단으로 이관시키며 - 장기적으로는 심평원을 공단의 조직으로 통합 하여 공단이 보험자로서의 기능과 역할을 수행 토록 하여야 할 것임 o 공단은 형식적으로 건강보험의 보험자이나 실질적 보험자로서의 기능보다 업무 수임기관의 역할 수행에 그치고 있는 실정임 o 따라서 정부는 공정한 관리자로서 제도의 관장자 로서의 역할을, 공단은 본연의 기능인 보험자로서 의 역할을, 심평원은 중립적인 전문 심사 및 평 가 역할을 하여야 할 것임

314 자문사항 자문자 자문결과 요약 2. 국민건강보험의 사회보장기능 에 대하여 o 현재의 건강보험은 보장성이 약하여 보험이라기 보다는 진료비 할인제도에 지나지 않는다는 비 판을 지속적으로 받고 있음 - OECD 국가 중에서는 물론 아시아지역 의료보 장제도 중에서도 보장성이 가장 약한 제도로 평가 받고 있음 - 건강보험이 건강보험원리에 충실하기 위해서는 재정손실이 큰 질환, 외래보다는 입원에 대한 급여에 우선순위를 두는 제도가 되어야 함 o 따라서 현재의 저부담-저급여의 기조를 유지해야 한다면, 취약 계층의 의료접근이 손상되지 않는 범위 내에서 감기 등 가벼운 질화의 본인부담률은 높이고 가계 부담이 큰 질환의 부담률을 낮추는 방안이 검토 되어야 함 * 감기에 약 2조 원 혹은 전체 보험재정의 10% 상당을 사용하는 국가는 우리나라가 유일 o 그리고 저부담-저급여의 기조를 바꾸어 적정부담 으로 국면 전환이 가능하고 보험재정의 효율성과 투명성이 보장된다면 가벼운 질환이나 예방에 대한 급여확대도 정당화 될 수 있으나 이는 보험료 인상 이 전제되어야 하므로 국민설득이 쉽지 않을 것임. o 현재 건강보험제도가 저급여의 문제점을 극복하고 실질적인 사회보험제도로서 기능을 하기 위해서는 법정 및 임의 비급여 모두를 해소하면서 보장성 을 강화하여야 함 - 이를 위하여는 보험료 인상이 필수적이나 건강 보험제도에 대한 국민의 불신이 팽배하여 국민들의 저항이 예상되어 많은 시일이 소요 될 것임 o 당기 재정 흑자분을 일부 급여확대 재원으로 활 용하고, 의료사각지대에 대한 의료급여를 확대 하되, 경증질환자의 부담을 높이고 중증질환자의 부담을 낮추는 방식은 소득역진적인 여지가 있 으므로 신중한 접근 필요 o 본인부담 상한제 도입, 희귀 난치성 등 중증 질환 및 MRI 등 급여확대가 높은 분야의 급여 화가 우선 추진 되어야 함

315 자문사항 자문자 자문결과 요약 O 지역가입자에 대한 국고지원 개선방안으로 저 소득층 취약계층 이외의 지역가입자의 보험료 3. 지역가입자에 대한 국고지원 방식에 대하여 를 인상하는 방안 강구 필요 - 다만, 지역가입자에 대한 국고지원 조정은 저 소득층을 제외한 지역가입자의 보험료 인상을 의미하므로 충분한 사전 연구를 거쳐 점진적 으로 보험료 수준을 조정하는 접근법이 필요 4. 국민건강보험의 기금화에 대하여 O 국민건강보험은 국가 주요사업으로서 GDP나 국가재정에 차지하는 비중이 상당한 수준에 이르고, GDP 성장률보다 빠른 속도로 증가하 고 있기 때문에 국가재정 총량은 물론, 타부분 재정의 압박요인으로 작용하고 있음 - 따라서 건보재정을 기금화하여 통합재정에 포 함함으로써 국회와 재정당국의 통제를 받게 하는 조치가 시급함 O 세계 주요 국가에서 모두 공공의료보험을 통합 재정에 포함하고 있음 - 우리나라의 통합재정 범주는 IMF의 GFS (Government Finance Statistics ; 정부재정 통계) 기준에 근거하여 정의되어 있으며, 위 지침은 국민건강보험과 같은 사회보장제도는 기금의 형태로 협의의 정부 지출에 포함된다 고 규정하고 있음 o 우리나라의 통합 재정은 일반회계, 특별회계, 기금으로 정의되어 있으므로 국민건강보험의 통합재정 포함은 기금화의 형태로 통하여 실현 해야 함

316 자문사항 자문자 자문결과 요약 o 지역과 직장은 소득발생 패턴이 다르므로 소득 에 의한 보험료 부과체계 역시 다를 수밖에 없 으므로 당분간 단일보험료 부과체계가 개발될 때까지 이원화된 부과체계 적용 o 지역가입자에 대하여 재산을 기준으로 보험료를 부과한다는 것은 미 발생 소득 즉 가상소득에 보험료를 부과하는 것으로 바람직하지 않음, 재 산기준 보험료의 비중을 당분간 낮추어야 함 o 직장의 경우 인금인상에 의해 보험료가 인상되고 5. 지역가입자의 보험료부과 체계에 대하여 지역의 경우에는 재산과표기준의 인상에 의해 보험료가 자연적으로 증가하고 있음 - 그러나 정부의 보험료 산출방식에는 이것이 반영되지 않고 있으므로 지역보험료 부과시 지역보험료의 자연증가율을 감안하여야 함 o 지역의 경우 정률부과방식이 아니면서 최대 상 한이 설정되어 있으므로 소득이나 재산이 증가 할수록 부과 비율은 감소하나 부과액수는 증가함 - 따라서 직장과 같이 정률방식의 부과가 바람 직하나 실현된 소득이 아니라는 점에서 정률 방식의 적용은 현실과 동떨어질 가능성 있으 므로 소득에 대하여는 정률방식, 재산기준은 현행방식의 적용이 가능하다고 봄

317 자문사항 자문자 자문결과 요약 o 건강보험재정의 파탄은 이미 오래전에 예고된 것으로 이의 가장 큰 원인은 재정지출을 통제하는 통제장치가 없는데 기인 o 건강보험제도가 큰 재정위기없이 지속적으로 그 역할을 수행하는 OECD 국가들은 총액예산제에 의한 지불보상제, 진료지침서 등 의료제도적 장치를 6. 진료비 절감 방안에 대하여 효과적으로 사용하고 있기 때문으로 - 우리나라는 지불보상제가 후불제인 행위당수가 제를 도입하고 있는 등으로 여과 없이 보험급 여비 증가 및 국민의료비 증가로 이어지고 있음 O 따라서 건강보험 재정안정대책의 요점은 건강보 험제도 속에서 여타 OECD 국가들과 같은 제도적 통제장치 마련 여부에 달려 있음 O 행위별수가제는 의료기술의 개발 등 장점은 있 으나 자원의 낭비를 초래하는 등 비용증가적 장 치로서 보험재정상 부정적인 제도임 O 행위별수가제는 불필요한 진료량의 증대 유인으로 자원의 낭비를 초래함 - 행위별수가제의 대안으로 질병군별 정액제 (DRG), 총액계약제, 총액예산제 등의 도입으로 적정이윤을 보장하면서 진료량을 적정화하는 것이 필요함 O 그리고 모든 요양기관이 의무적으로 건강보험을 적용 받는 것은 의료의 수요자와 공급자 모두에게 바람직하지 못함으로써 요양기관 계약제 도입을 적극 검토하여야 함

318 자문사항 자문자 자문결과 요약 [상대가치 점수관련] O 상대가치점수제도는 원래 각 진료행위에 대한 상대가치를 측정하여 현행수가보다 낮게 평가 된 경우는 상대가치를 인상하고, 현행수가보다 높게 평가된 항목은 인하하여 재정 중립이 이 루어지도록 하여야 함 - 그런데 그동안 저평가된 항목을 인상만하여 보 험수가를 인상하는 편법으로 이용됨 * 미국에서조차 별 장점이 없는 제도로 평가 받고 있는 제도임 7. 상대가치점수 및 환산지수 결정에 대하여 O 따라서 단기적으로는 상대가치 결정 후에는 최 소한 1년 이내에는 조정할 수 없도록 법규화하여 이익집단으로부터 영향을 받지 않도록 하여야 함 - 또한, 현재의 상대가치운영기획단의 위원수를 보험가입자 단체와 공급자 단체의 동수로 구성 필요 O 장기적으로는 상대가치제도는 수가인상수단을 두 가지(환산지수 및 상대가치점수)로 확대한 것이므로 상대가치점수*환산지수 로 표시되는 것을 수가로 바로 표시하여 수가인상을 마음대 로 할 수 없도록 하여야 함 [환산지수 관련] O 그동안 환산지수는 객관적인 연구결과에 의해 결정된 것이 아니라 정부가 수가 인상률을 정해 놓고 거꾸로 역산하여 환산지수를 만들어 왔음 O 환산지수 산출을 의료 공급자가 제출한 자료만 의존하지 말고 국세청자료, 실사자료 등 객관적 이고 공식적인 자료를 근거로 하여야 함

319 자문사항 자문자 자문결과 요약 7. 상대가치점수 및 환산지수 결 정에 대하여 8. 차등수가제 운용에 대하여 9.포괄수가제 추진에 대하여 [상대가치 관련] O 상대가치 고시점수가 연구점수를 반영하지 못하고 있고, 연구점수 또한 측정의 객관성과 과학성에 대해 비판을 받고 있음 - 연구에 제공되는 자료들이 의료기관에서 제공 하는 자료에 의존, 자료의 왜곡이 문제이고 - 의료시스템이 미국과 다른 우리나라에서 미국식 상대가치제를 적용하기 위해서는 상당한 주의 가 필요함 [환산지수 관련] O 건강보험 도입 이후 수가는 의료기관의 원가 및 경영분석에 의하여 결정해온 것이 관행임 - 따라서 의료기관의 경영에 투입되는 요소들에 대한 시장가격 조사시스템 구축이 필요하고 의 료기관의 원가자료에 의존할 것이 아니라 정부나 공단에서 자체 조사 결과를 반영하는 것이 필요 - 국공립 병원의 실제 의료서비스 제공과 경영에 소요되는 비용에 대한 실사자료 확보가 필요함 O 1일 적정환자수를 과학적으로 재계산하는 것이 필요함 - 진료과목별 특성상 환자진료에 투입되는 시간 과 난이도가 달리 조정되어야 함 O 병원급 이상은 의사 1인당 환자수를 측정하기가 어려울 것으로 예상됨 O 포괄수가제(질병군별지불제 : DRG)를 도입하면서 의료계를 유인하기 위하여 행위별수가보다 다소 높게 지불보상액을 설정하고 시범사업을 하였음 - 그러나 의료계는 포괄수가제 도입을 장기적으 로 진료비 통제수단으로 인식하고 있으며, 의 료기관에 유리한 선택을 하도록 허용함 O 따라서 정부의 강력한 시행의지와 의료기관의 적정한 이윤이 보장이 될 수 있는 제도 구축이 필요함

320 자문사항 자문자 자문결과 요약 O 우리나라는 안전성, 효능성, 질관리를 충족하 는 약의 시판허가는 곧 바로 보험이 적용되는 네거티브 시스템의 적용으로 약 2만 품목의 약이 등재되어 있음 10. 약품비 절감 방안에 대하여 O 그러나 OECD 국가들은 약의 효과와 비용을 동시에 고려하여 가격에 비하여 효과가 뛰어난 약만을 등재하는 포지티브 제도를 도입하여 평균 3,000품목 정도만 보험대상 약품으로 등재 - 비용-효과가 큰 약만을 등재케 함으로써 비 용지출의 합리성을 구축하고 있음 O 그리고 포지티브 제도하에서는 동일성분에 소 속된 약은 효능면에서 차이가 없다면 가격수준을 동일하게 하고 참조가격제의 시행을 권고함 - 동일상환가격제도는 필요 이상의 고가약 처방 억제차원에서도 필요한 제도적 장치로 판단됨 O 고가약의 사용증가는 의약분업을 시행하면서 성분명 처방을 하지 않고 상품명으로 처방하 면서 의사들이 값비싼 약품 위주의 처방을 하기 때문임 - 근본적 해결방안은 성분명 처방으로 이행하되, 약사들이 이윤이 많이 남는 저질의 의약품을 조제하지 않도록 등재의약품의 질 관리 필요 O 성분명 처방이 어려우면 단기적으로 의약품의 등재는 안전성, 유효성 및 비용효과성 뿐 아 니라 보험재정에 미치는 영향을 고려하여 등 재하는 포지티브 시스템으로 전환하여 보험급여 의약품을 재분류하고, 일부 고가약품에 대하 여는 참조가격제 도입 필요 O 상한금액 산정은 외국의 약가는 정부나 보험 자가 외국약가의 조사가 필요하고 환율 기준 이외의 구매력평가지수를 통한 가격비교 필요

321 자문사항 자문자 자문결과 요약 11. 현지조사 강화 및 내부고발 제도 도입에 대하여 12. 국고지원을 줄 이고 건강보험 자체적 재정 안정성 확보 방안에 대하여 O 현행 내부고발제도는 의료계의 반발과 복지부의 의지 부족으로 본인 및 배우자, 직계존비속의 진료내역만을 신고대상으로 규정하고 있기 때문에 공익신고제도라기보다는 부당이득반환청구에 해당 O 따라서 부당허위청구에 대하여는 누구든지 신 고할 수 있도록 하여야 하고, 신고자의 비밀도 철저히 보장 되도록 제도적 장치 필요 O 의료계의 집단행동과 시위, 정치적 압력에 부 담을 느끼는 보건복지부는 행정처분이 따르는 현지조사권 행사에 미온적이고, 또한 심평원도 의료계와의 충돌을 겪으면서까지 현지조사를 하지 않으려는 것이 현실임 O 보험재정 지출에 있어서의 누수현상을 제거하기 위하여는 현지조사를 강화하고 내부고발제도를 도입, 법규에 명시하는 것에 적극적으로 찬성함 O 행정처분 권한은 보건복지부가 행사하되, 자료 요청 및 현지확인 권한은 심평원과 공단이 각 각 보건복지부와 무관하게 독립적, 자율적으로 행사하도록 하여야 함 O 국민건강보험 재정 안정성 확보 방안은 재정 수입 및 지출 2개 방향에서 검토가능하나 보험료 인상 등 재정 수입 증대는 현실적 한계가 있으므로 이 중 재정지출 증가 억제방안에 주력하여야 함 O 보험료 및 급여에 대한 주요 결정을 하는 건강보험 정책심의회가 재정안정화를 위한 기능을 제대로 수행하지 못하고 있으므로 이는 기금화를 통하여 국회 등 재정통제를 강화함으로써 일부 시정 가능 o 단일 보험자의 지위에 있는 공단에서 의료공급 자에게 지출제도 합리화 등에 대한 개선방안을 요구할 수 있어야 하는데 이러한 역할 미흡 - 포괄수가제, 총액계약제 등 효과적인 추진 필요 o 약제비 증가율의 억제가 건보재정 안정화의 주요 관건으로 - 약가재심사제도 강화, 현재의 의약품등록방식을 negative system에서 positive system으로의 전환과 약품개발초기에는 높은 가격을 보장하되 일정물량 초과시에는 가격을 낮추는 물량통제제 도입 필요

322 4. 국민건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 가. 조사 배경 우리나라 건강보험제도는 저보험료-저급여 체계로서 낮은 보장성이 계속 문제점 등 으로 제기되어 왔으나, 건강보험에서 부담하지 않는 법정비급여와 임의비급여 등이 포 함된 본인부담액 규모에 관한 정확한 통계자료를 작성하지 못하고 있는 실정이었다. 이에 감사원은 국민건강보험 운영실태 감사 중에 건강보험 환자들이 요양기관 이용 시 부담하는 진료비의 실태를 파악하여 건강보험의 보장 정도 등 감사 자료 및 정책 자료 로 활용하기 위하여 보건복지부로 하여금 조사를 실시하도록 하였다. 나. 조사일정 : 415개 요양기관에 자료제출 요청 ~ : 자료 입력 ~ : 자료 분석 다. 조사 범위 건강보험 환자의 본인부담에 대하여 - 요양기관종별(병/의원급) 본인부담 규모 - 진료형태별(입원/외래) 본인부담 규모 - 본인부담 규모의 연도별 추이 파악 - 일부 상병특성별 본인부담 규모 파악 라. 조사대상 및 방법 건강보험 환자를 대상으로 함. 건강진단, 성형수술, 보철 등 비급여만을 위해 의료기관을 이용한 비보험환자 및 일반환자 는 조사대상에서 제외. 단, 건강보험진료과정 중 비급여항목이 포함된 경우는 조사에 포함. 분석대상 요양기관 선정은 요양기관종별 임의무작위 층화표본추출법을 사용 - 표본기관 수는 415개로서 이 중 82.1% 상당인 340개 기관에서 자료를 제출하고, 자 료를 제출한 기관 중 자료의 내용이 부실하거나 사용할 수 없는 형태의 자료를 제출 한 기관을 제외한 186개 기관을 선정하여 자료분석

323 분석에 사용된 요양기관의 수 (단위: 개소, %) 종별 모집단 표본기관수 자료제출기관수 분석기관수 추출률 제출률 비율 수(A) 기관수(B) 기관수(C) 기관수(D) (B/A*100) (C/B*100) (D/B*100) 계 58, 종합전문 종합병원 1, 병원 의원 23, 치과병원 치과의원 8, 한방병원 한의원 6, 약국 19, 요양기관에서 제출한 자료의 검증을 위해 2004년 분석대상 입원환자 중 10%를 무작 위추출, 전화면접조사 마. 조사 결과 보험자부담률은 01년 59.1%, 02년 59.1%, 03년 55.8%, 04년 56.4%로 나타남. 02년부터 비급여 진료비의 증가로 건강보험 급여비율 하향추세 본인부담률의 연도별 추이 (단위:%) 연도 보험자 환자 본인 부담 부담 계 일부부담 전액본인부담 비급여진료비 주) 본인부담률의 연도별 추이를 파악하기 위해서는 동일한 기관을 대상으로 파악하 는 것이 바람직하지만 5년간의 자료를 모두 제출한 기관은 23개소에 불과하여, 근접한 3년 자료의 평균으로 추정하여 연도별 추이를 파악함. 2004년의 경우 - 종합전문병원의 본인부담률은 56.2%, 종합병원은 48.3%, 병원은 48.4%, 의원 32.5%로 규모가 커질수록 본인부담의 크기도 커짐

324 - 입원에서의 본인부담률은 45.1%, 외래는 43.1%이나, 입원에서는 본인부담의 약 절반 이상이 비급여 진료비이고, 외래에서 가장 큰 비중을 차지하는 것은 법정본인부담금임. - 입원의 비급여 중 가장 큰 비중은 병실료 차액 및 식대로 전체 비급여의 44.2% 차지. - 외래는 초음파진료비가 전체 비급여의 약 1/3 차지하고, 초음파진료비는 입원과 외래 모두 지속적인 증가를 나타냄. 바. 조사의 제한점 및 향후 개선 방안 본 조사는 건강보험환자가 의료서비스를 받을 때 환자본인이 실제로 부담하는 규모를 파악하기 위하여 정부에서 실시한 최초의 조사라는 데 큰 의의가 있음. 그러나 요양기관으로부터 제출받은 영수증 내역자료를 토대로 조사를 실시함에 따라 다음과 같은 제한점이 있을 수 있음. - 최종 분석에 포함된 요양기관의 수가 최초 표본의 비율과 정확히 일치하지 않음으로 인해 표본오류가 생길 수 있음. - 비급여 항목에 대한 정확한 자료조사 곤란. - 임의비급여 부분에 대해서는 요양기관이 임의로 자료를 누락시키거나 사실과 다른 자 료를 생성할 가능성을 원천적으로 제거하지 못함. 다만, 전화설문을 통한 추적조사를 실시한 결과는 일정부분 자료의 신뢰성을 보여주고 있음. - 본 조사는 건강보험 환자들만을 대상으로 한 것으로서 일반환자 및 비급여환자는 제 외되어 있으므로 병원 전체의 비급여 수익과는 크게 차이가 있음. 향후 정기적인 조사를 통해 본인부담률의 추이를 파악하여 보장성확대의 기초자료로 뿐만 아니라 건강보험 수가 및 보험료 책정 등 건강보험정책 자료로 활용할 필요가 있음. 7. 중증환자의 진료비 부담사례(입원환자들의 본인부담 수준) 중증환자들이 실제로 부담하게 되는 비용의 규모와 부담의 정도를 파악하기 위하여 2004년 3월에 요양기관에서 퇴원한 1,922명을 대상으로 본인부담에 대한 인식도를 조사하였고, 일부 암환자를 대상으로 본인부담의 실태에 대한 사례조사를 실시하였음. - 현재의 총 진료비 중 본인부담 진료비의 수준에 대해서 조사 대상자의 57.1%가 본 인부담 수준이 높다고 인식하고 있음. - 본인부담의 적정수준에 대해서는 31.9% 정도로 생각하고 있음

325 - 비급여 진료항목들 중에서 보험급여가 필요하다고 생각되는 항목들은 MRI(46.6%), 병실료차액(8.4%), 검사료(6.9%), 식대(5.3%), 초음파검사료(5.2%) 순이었음. - 입원환자들은 현재의 본인부담수준이 과도하다고 생각하고 있음. 실제 2명의 암환자를 대상으로 사례조사 실시 <사례 1> 61세인 ㅇㅇㅇ는 폐암으로 병원에 39일간 입원(수술은 하지 않고 항암치료 후 퇴원). 본인부담 진료비는 총 진료비 16,574,005원의 64.4%인 10,676,780원임. 총 진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비율이 53.5%인 8,851,794원임. 노령으로 수입이 없으나 주택을 소유하고 있어 의료급여 대상자에서 제외되었고, 자식들의 도움으로 생계유지 중이며 진료비는 자식들의 도움과 빚으로 조달. <사례 2> 60세인 ㅇㅇㅇ는 췌장암으로 병원에 52일간 입원(수술) 본인부담 진료비는 총 진료비 21,584,787원의 56.1%인 12,099,292원임. 총 진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비율이 41.4%인 8,932,754원임. 노령으로 수입이 없으나 주택을 소유하고 있어 의료급여 대상자에서 제외되었고, 진료비중 50% 정도는 카드, 사채 등으로 조달. 본인부담 진료비중 비급여 진료비가 큰 부분을 차지하고, 법정 본인부담금은 극히 일 부분으로 본인부담금상한제 192) 를 적용받더라도 비급여 진료비로 인해 실효성이 떨어짐. 아. 국민건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 보고서 : 별첨 자. 입원환자들의 본인부담 수준 : 별첨 192) 건강보험 적용 본인부담액이 6개월간 300만 원이 넘지 않도록 하는 제도( 시행)

326 건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 보건복지부

327 목 차 Ⅰ. 서론 배경 및 목적 연구목적 289 Ⅱ. 조사방법 조사 개요 표본추출 및 자료조사 291 Ⅲ. 조사결과 분석대상 건수 종별 진료비분포 보정 요양기관종별 본인부담률 비급여진료비 선택진료비 주요 상병별 본인부담률 303 Ⅳ. 요약 및 결론 개요 본인부담현황 실태조사의 제한점 및 향후 개선방안 309 <부록> 1. 총진료비 중 비급여 항목별 비율 보험자부담 및 본인부담률의 연도별 추이

328 Ⅰ. 서론 1. 배경 및 목적 우리나라 건강보험제도는 수용성을 높이기 위하여 저보험료-저급여 체계로 발전하여 왔기 때문에 급여범위가 불완전하고 보장성이 낮다는 문제점이 지속적으로 제기되어 왔음. 건강보험에서 급여하지 않는 비급여를 포함한 본인부담의 규모에 관한 정확한 자료 가 생산되고 있지 못한 실정임. 건강보험공단의 수진내역 조사 자료를 활용한 연구 결과들이 <표 1> 과 같이 발표된 바 있으나, 표본의 대표성 때문에 공신력 있는 결과 로 받아들여지는데 문제가 있음. 감사원의 건강보험 운영실태 감사 중에 건강보험 환자들의 요양기관 이용 시 부담하 는 진료비의 실태를 파악하여 건강보험의 보장성 확보 등 정책 자료로 활용함. <표 1> 본인부담률 추이 (단위 : 건, %) 본인부담 년도 구분 건수 보험자부담 계 법정부담 비급여 1983~88 입원 4, 외래 입원 4, 외래 입원 4, 외래 입원 4, 외래 입원 4, 외래 입원 3, 외래 입원 6, 외래 입원 5, 외래 입원 2, 외래

329 주 : 1998년 이후는 종별 보정 후의 값임. 자료 : 1983~88년 자료 - 노인철, 김수춘, 이충섭, 한혜경. 의료보험 본인부담제에 관한 연구. 한국보건사회연구원 년 자료 - 이병식. 한국의료보험의 본인부담제에 관한 연구. 서강대학교 공공정책대학원 석사학위논문 ~96년 자료 - 신종각. 의료보험 급여범위와 본인부담 실태분석. 보건복지포럼 9(97.6) 1997년 자료 - 의료보험관리공단. 진료비 본인부담 현황 분석. 최근의보동향 1998; 141('98.6): 년~ 자료 - 이진경. 건강보험 본인부담 실태와 추이분석. 건강보험포럼(2002. 가을) 2. 연구목적 건강보험 의료이용 환자의 본인부담(비급여 포함)에 관한 기초자료 확보 - 요양기관종별(병/의원급) 본인부담 규모 파악 - 진료형태별(입원/외래) 본인부담 규모 파악 - 본인부담 규모의 연도별 추이 파악 - 일부 상병특성별 본인부담 규모 파악 기초자료를 통해 건강보험 급여확대시 소요되는 건강보험재정 영향예측 보장성 강화를 위한 제반 정책을 평가하는 지표로 활용 Ⅱ. 조사방법 1. 조사 개요 건강보험 환자만 대상(건강진단, 성형수술, 보철, 첩약 등 비급여만을 위해 의료기관 을 이용한 비보험환자 및 일반환자는 조사대상에서 제외함. 단, 건강보험진료과정 중 비급여항목이 포함된 경우는 조사에 포함) 요양기관종별 임의무작위 층화표본추출(추출률은 요양기관종별 표본 수 고려, 차등적용) 조사표 발송 후 자료취합(엑셀 파일 또는 서면) 미제출 기관은 방문 독려

330 서면제출기관은 외주입력 자료 정비 후 SAS를 이용하여 분석 요양기관에서 제출한 자료의 검증을 위해 2004년 분석대상 입원환자 중 10%를 무작 위추출, 전화면접조사 2. 표본추출 및 자료조사 표본조사대상 요양기관의 추출을 위한 통계적 방법, 통계적 방법에 기초한 종별 표 본병원수, 본인부담 크기의 조사를 위한 조사표의 내용, 조사과정, 조사기간 등은 다 음과 같음 조사대상 요양기관 선정 원칙 1) 층화표본추출법의 채택 각 요양기관종별로 특성에 맞게 부모집단으로 나눈 후 층화시켜 층 내에서 부모집 단의 크기에 따른 표본크기를 배정한 후 단순임의무작위추출법에 따라 표본을 추 출함. 이때, 의원의 경우 성형외과 등 건강보험 환자의 진료를 위주로 하지 않는 과목과 신경과, 재활의학과 등 개설기관수가 작은 과목은 제외함. 2) 전문가적 판단추출법의 병행 추출된 기관 중 설립목적에 따라 본인부담금을 받지 않는 등 조사의 성격에 맞지 않는 요양기관은 배제하여 다른 기관으로 대체하고, 일산병원 등 다른 병원과의 특 성비교를 위해 필요한 기관을 추가함. 3) 조사기간과 오차를 감안한 층별 표본 배정 전체 표본크기를 정한 후 각 층의 표본크기를 각 층의 요양기관수로 정함. 각 층의 최소 표본은 1이 되도록 하고, 자료처리 등의 업무량을 감안하여 층별 최대 표본 수는 3으로 함

331 <표 2> 조사대상 요양기관 선정을 위한 층화 기준 및 표본 수 구 분 층화기준 모집단 추출률 표본수 병원 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 규모(종 전, 300+, , 159-) 1,157 5% 67 설립구분(공공, 민간) 의원 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 진료과목(비급여환자가 많은 일부 과 제외) 23, % 106 치과병원 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 88 30% 32 치과의원 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 8, % 59 한방병원 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 93 30% 47 한방의원 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 6, % 46 약국 지역(대도시, 중소도시, 군지역) 19, % 58 계 58, % 자료수집과정 1) 조사표 공문 발송 및 자료처리 - 조사대상기관에 서면 또는 엑셀화일 양식의 조사표를 발송 - 주요 청구프로그램 업체에 엑셀양식 조사표 작성에 대한 지원요청 - 수집된 자료 확인 및 정리 양식 일치여부, 진료내역 입력 여부, 비급여 항목의 충실성, 입력오류 및 진료형태별 진료항목의 일치성, 항목 간 연관성 등 - 서면 제출 기관은 외부입력 후 정리 - 사용이 가능한 기관 대상으로 통계처리 분석 2.3. 자료의 검증 1) 목적 요양기관에서 제출한 자료의 신뢰성 확인 2) 조사대상

332 분석대상 진료건의 2004년 3월 퇴원환자 중 무작위로 추출된 2000건(약 7%) 3) 조사방법 공단의 자격자료와 연계하여 전화번호를 파악한 후 구조화된 설문지를 이용하여 전화 면접조사 2.4. 조사내용 - 조사대상기간: 2000~2004년 각 년도 3월 내원 또는 퇴원환자 - 일반사항: 환자 인적 사항(성별, 연령), 내원일자, 퇴원일자, 상병명 - 급여 항목별 진료비 - 비급여항목별 진료비 - 선택진료 항목별 진료비 - 주요 비급여항목의 내역 2.5. 자료수집 결과 자료를 제출한 기관 중 자료의 내용이 부실하거나 이상치라고 판단되는 요양기관, 사용 할 수 없는 형태의 자료를 제출한 기관을 제외하고 최종 분석에 사용된 요양기관수는 다음 <표 3>과 같음. <표 3> 분석에 사용된 요양기관의 수 (단위: 개소, %) 종별 표본 자료제출기관수 분석기관수 기관수 기관수 제출율 기관수 비율 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국 계

333 Ⅲ. 조사결과 1. 분석대상 건수 분석목적에 맞지 않는 의료급여환자, 일반환자 등을 제외하고 최종 분석에 사용된 전 체 건수(2004년)는 706,582건이며 이중 종합전문병원이 289,350건, 종합병원 141,423건 으로 많은 비율을 차지하고 있음. 이처럼 종합전문병원의 건수가 많이 포함된 것은 표 본비율도 크고, 기관당 진료건수가 많기 때문임. <표 4> 요양기관종별 진료형태별 분석대상건수 (단위: 건) 2004 구분 입원 외래 약국 계 계 29, ,434 39, ,582 종합전문 15, , ,350 종합병원 9, , ,423 병원 2,678 65,971-68,649 의원 ,371-92,834 치과병원 - 3,631-3,631 치과의원 - 5,134-5,134 한방병원 1,393 53,177-54,570 한의원 - 11,387-11,387 약국 ,604 39,604 제출 자료의 신뢰도 검증을 위해 2004년 3월 퇴원환자 중 1,922명을 대상으로 전화 면접조사를 실시함. 요양기관에서 제출한 본인부담금이 맞다고 응답한 사람이 전 체의 94.8%였으며, 맞지 않는다고 응답한 사람 중 자료보다 많이 냈다고 응답한 사람이 0.9%에 불과한 16명으로 자료의 신뢰수준은 95%에서 통계적으로 유의함. 요양기관이 실제보다 진료비를 부풀려 제출할 가능성은 매우 낮으므로 병원에서 제출한 자료에 비해 적게 납부했다고 응답한 경우는 입원진료비를 분할 납부하는 관행상, 최종 퇴원시의 납부액만 비교하여 이러한 결과가 나온 것으로 보임

334 <표 5> 요양기관에 납부한 금액의 차이에 대한 설문조사 결과 (단위 : 명, %) 구 분 51~99% 낮음 0~50% 낮음 차이가 없음 높음 계 응답자수 , ,922 비율 종별 진료비분포 보정 종별 본인부담률의 평균 산출시 분석에 사용된 종별 진료건의 분포가 모집단과 달라 결과에 왜곡이 생기는 것을 바로잡기 위해 보정을 하였음. 보정의 기준은 자료와 시점을 맞추기 위해 3월 진료분의 총진료비의 분포를 사용하였 음. 다만, 진료시점으로부터 지급까지는 최소 7-8개월이 지나야 전체 실적을 알 수 있 어 2004년은 2003년도의 비율을 사용함. 이때 사용된 총진료비는 비급여를 제외한 보험자부담금과 법정본인부담금의 합으로 하였으며, 보정계수 산출식은 다음과 같음. R: 보정계수 R i, j, k = P i, j, k / P i, k Q i, j, k / Q i, k P: 보험총진료비 Q: 분석대상 보험총진료비 i: 연도 j: 종별(종합전문, 종합병원, 병원., 의원, 치과병원, 치과의원, 한방병원, 한의원, 약국) k: 진료구분(입원, 외래) 3. 요양기관종별 본인부담률 요양기관종별 보험자부담률 및 본인부담률, 본인부담률의 종류별 구성비를 진료형태별 로 구분하면 다음 <표 6>과 같음. 전체 년의 요양기관종별 및 진료형태별 보정을 거친 후의 전체 보험자부담율은

335 약국을 제외한 경우 56.4%로 나타났으며 본인부담은 43.6%임. 약국을 포함하는 경우 의 보험자부담률 및 본인부담은 각각 61.3%와 38.7%임. - 약국을 제외하는 경우 본인부담 중 법정본인일부부담율은 22.3%, 비급여본인부담은 20.2%, 전액본인부담(100/100)은 1.1%로 구성됨. 다만, 전액본인부담은 일부 기관의 경우, 비급여 와 구분하여 작성해오지 않아 실제보다 다소 적게 나타났을 가능성이 있음. - 종합전문병원의 본인부담율은 56.2%, 종합병원은 48.3%, 병원은 48.4%, 의원 32.5%로 의과는 규모가 커질수록 본인부담의 크기도 커짐. - 병원급의 비급여진료비 크기는 24~32.7% 정도이며 의원급은 8%로 비급여진료비가 상 대적으로 적은 것으로 나타남. - 전액본인부담(100/100 급여)진료비는 1% 정도로 낮게 나타났는데 신의료기술이 100/100 급여로 결정되는 경우가 많아 종합전문병원에서 가장 크게 나타났고(2.7%), 병원과 의원은 거의 없음. - 치과는 본인부담률이 62%~78%로 매우 높고, 한방의 경우 병원급은 약 79%, 의원급은 34% 정도임. - 치과와 한방병원은 건강보험 본인부담진료비와 함께 보철, 첩약 등의 비급여 진료비가 전체 진료비의 절반 이상을 차지하여 본인부담이 커지는 것으로 나타남. - 약국의 보험자부담율은 73%이며 본인부담율은 27%로 전체 종별중 가장 낮음. 입원 - 건강보험진료비의 법정 본인부담율은 20%이나 입원진료시 필수적으로 발생하는 식대 와 전체 병실의 50%가 상급병실로 운영됨에 따라 발생하는 병실차액 등의 법정비급여 항목으로 인해 입원진료시의 본인부담률은 45.1%로 나타남. - 종합전문병원의 본인부담은 약 52.0%로 전체 진료비의 절반을 약간 상회하며 종합병원 은 43.0%, 병원은 45.7%, 의원은 27.9% 수준임. - 비급여진료비는 병원급은 26.5% 정도이며, 의원은 9.6%임. - 비급여진료비로 인하여 법정본인부담금의 크기는 14%(종합전문병원)~19%(병원, 의원) 정도로 나타남. - 한방병원은 68.6%로 전체 종별중 가장 높은 본인부담률을 나타냄. 본인부담 중 가장 큰 비 중을 보이는 것은 비급여진료비로 전체 진료비의 절반을 상회하는 57.2%임

336 외래 - 외래의 본인부담률은 평균 43%로 입원보다는 다소 낮음. 본인부담 중 법정본인부담이 26%로 가장 크고 비급여진료비는 16.7%로 입원에 비해 크기가 많이 적음. - 의과 외래의 본인부담률은 종합전문병원이 64%로 가장 높고 종합병원은 60%, 병원 51%, 의원 34%로 나타남. 이러한 차이는 외래 본인부담률의 차이(종합전문병원 55%, 종합병원 50%, 병원 40%, 의원 30% 등)와 비급여의 크기에 따른 것임. - 비급여진료비의 요양기관종별 크기는 병원급이 22.6%~28.9%로 나타나며 의원은 7.7% 로 낮음. - 치과는 병원급이 77%, 의원급이 62%로 전체적으로 의과에 비해 매우 높음. 본인부담 중 가 장 큰 비중을 차지하는 것은 비급여로 전체 진료비의 50% 내외임. 이것은 건강보험대상이 되는 진료와 보철 등의 비급여진료를 동시에 행하기 때문인 것으로 보임. - 한방병원은 86%, 한의원은 34%로 한방병원은 입원과 외래 모두 비급여가 많은 것으로 나타났으며, 한의원은 낮게 나타남. 특히 한방병원의 비급여진료비가 전체의 77%로 나 타나 한방병원은 입원과 외래 모두 비급여의 크기가 큼을 알 수 있음. 한의원은 건강보 험환자와 비보험환자의 구분이 뚜렷하기 때문에 이러한 결과가 나온 것으로 추정됨. 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 0% 20% 40% 60% 80% 100% 보험자부담 일부부담 비급여진료비 전액본인부담 그림 1 요양기관종별 본인부담률(2004, 계)

337 계 종합전문 종합병원 병원 의원 한방병원 0% 20% 40% 60% 80% 100% 보험자부담 일부부담 비급여진료비 전액본인부담 그림 2 요양기관종별 본인부담률(2004, 입원) 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 0% 20% 40% 60% 80% 100% 보험자부담 일부부담 비급여진료비 전액본인부담 그림 3 요양기관종별 본인부담률(2004, 외래)

338 <표 6> 요양기관종별 진료형태별 보험자부담율(2004년) (단위: %) 진료 형태 전체 입원 외래 종별 본인부담 보험자 비급여 전액 부담 계 일부부담 진료비 본인부담 계(약국포함) 계(약국제외) 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국 계 종합전문 종합병원 병원 의원 한방병원 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국

339 4. 비급여 진료비 년의 비급여 항목별 진료비구성 입원 - 입원 부문의 비급여 진료비 중에서 각 항목들이 차지하는 비중을 살펴보면 병실 료차액이 23.5%, 식대가 20.7%로서 비급여 항목들 중 가장 큰 비중을 차지함. 다 음으로는 선택진료비가 13.1%, 초음파가 11.0%로 높음. - 병실료차액의 비중은 종합병원이 28.8%로 가장 높고, 의원이 9.2%로 가장 낮아 요양기관의 규모가 클수록 상급병실의 사용이 많음을 알 수 있음. 이는 규모가 클 수록 상급병실차액의 크기가 클 뿐만 아니라 기준병실이 수요에 비해 부족하여 상급병실을 이용하는 경우가 많은 때문으로 보임. - 식대의 비중은 종합전문병원의 경우 9.9%로 비교적 낮으나 종합병원과 병원은 27.3%~33.8%로 높음. 종합전문병원의 식대비중이 낮은 것은 다른 부문의 크기가 큰데 따른 상대적인 영향으로 분석됨. - 의원에서는 초음파진료비가 비급여 진료비의 54.9%를 차지하여 가장 큰 비중을 나타내고 있어 의원급의 비급여진료가 주로 초음파에서 발생하고 있다는 것을 알 수 있음. - 주사료의 비율도 요양기관종별로 4.9%~8.0%로 비교적 높았으며 병원급 이상에서 는 MRI와 치료재료의 비급여 비율도 0.5%~6.4%로 높았음. - 한방병원은 기타비급여가 46.4%로 가장 높게 나타났는데 이는 주로 첩약에 의한 것이었음. 외래 - 외래 비급여 진료비에서는 초음파가 24.4%로 가장 큰 비중을 차지함. 요양기관종 별로는 종합병원이 34.3%로 가장 높고 종합전문병원도 25.1%를 차지하며 의원에 서는 30.6%를 차지함. 병원은 20.4%로 상대적으로 낮음. - 초음파 다음으로 높은 비중을 보이는 항목은 검사료로 비급여 진료비의 18.8%를 나타냄. 의원이 27.4%로 가장 높고, 다음은 병원이 21.3%로 높음

340 - 의원과 병원에서는 주사료의 비급여 진료비는 각각 15.6%와 13.2%로서 다른 요양기관 종별에 비해 훨씬 높은 수치를 보이는데 이들 기관에서 비급여주사제 투여가 많음을 알 수 있음. - MRI는 병원급 요양기관에서 18.3%~27.1% 정도를 차지함. - 치과에서는 보철 등으로 인해 수술료의 비급여비중이 높고, 한방 기관에서는 첩약으로 인해 투약료의 비급여 비중이 높으며 다음으로 비중이 큰 기타 비급여는 주로 한방물 리치료로 인한 것임. 구분 병실료 차액 <표 7> 입원 비급여항목별 구성비(2004년) 식대 지정 진료비 초음파 주사 MRI 검사 치료 재료 수술 기타 비급여 (단위: %) 계 종합전문 종합병원 병원 의원 한방병원 계 <표 8> 외래 비급여항목별 구성비(2004년) (단위: %) 구분 초음파 검사 주사 치과 MRI 투약 방사선 CT 지정 진료비 기타 비급여 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계

341 5. 선택진료비 5.1. 선택진료비의 항목별 구성비 병원에 근무하는 의사가 부과할 수 있는 선택진료비는 치과의사 및 한의사는 면허취 득 후 15년이 경과하거나 전문의 자격취득 후 10년이 경과한 의사 또는 대학병원 또 는 대학부속 한방병원의 조교수 이상인 의사가 행한 행위료의 소정금액에 해당 항목 의 가산율을 곱한 금액으로 환자가 전액 부담해야 하는 법정비급여항목임. 선택진료비가 적용되는 항목 및 가산율은 다음과 같음 <표 9> 선택진료비가 적용되는 항목 및 가산율 항목명 가산율 항목명 가산율 진찰료 55% 혈관조영촬영 100% 의학관리료 20% 마취료 100% 검사료 50% 정신요법료 50% 영상진단료 25% 정신요법료(심층요법) 100% 방사선치료료 50% 수술료 100% 선택진료비는 자격요건상 병원급에서만 나타남. 입원부문에서는 수술료의 선택진료 비 비중이 가장 커, 전체 선택진료비의 61%~99%가 수술료에서 발생함. 수술시 필요한 마취료 부문의 선택진료비 비중이 약 16% 정도로 나타남. 외래부문의 선택진료비는 주로 진찰료 항목에서 나타남. 특히 병원과 치과병원에서는 진찰료부문에서만 선택진료비가 발생함. 종합전문병원 외래에서는 검사료와 영상진단 항목의 선택진료비가 전체 지정진료료 의 20% 정도를 차지하고 있으며 종합병원에서는 검사료가 15%, 수술료가 약 10%를 차지함

342 <표 10> 선택진료비의 항목별 구성비(2004,입원) (단위: %) 구분 진찰료 마취료 수술료 검사료 영상진단 기타 계 계 종합전문 종합병원 한방병원 <표 11> 선택진료비의 항목별 구성비(2004,외래) (단위: %) 구분 진찰료 수술료 검사료 영상진단 CT 기타 계 계 종합전문 종합병원 병원 한방병원 주요 상병별 본인부담률 6.1. 분석대상 주요상병 및 상병별 건수 분석대상 자료중 입원 외래별 주요상병에 대한 본인부담률을 분석함. 분석대상 상병은 다음과 같은 기준으로 선정함 건강보험통계연보기준 다빈도 50순위 내 상병 기준 - 사회적 관심이 높고 총진료비가 큰 상병 위주로 선정 - 유사상병군은 통합

343 <표 12> 분석대상 입원 주요상병 및 건수 상병명 상병코드 분석대상 건수 자연분만 O80,O81 1,028 치핵 I 제왕절개분만 O 폐염 J12-J18 1,831 노인성백내장 H 충수염 K35-K 추간판장애 M50,M 뇌경색, 뇌내출혈 I ,162 당뇨병 E 본태성고혈압 I 암 C00-C97 5,111 <표 13> 분석대상 외래 주요상병 및 건수 상병명 상병코드 분석대상건수 급성상기도감염 J00-J60 206,887 위염, 십이지장염, 위궤양 K25-K29 22,496 접촉피부염, 두드러기 L23,L50 14,065 본태성고혈압 I10 32,214 당뇨병 E11 18,594 결막염, 각막염 H10,H16,B30 11,821 천식 J45 18,652 만성비염, 비인두염 J31 3,003 위장염, 대장염 A09,K52 13,174 배통, 무릎관절증, 추간판장애 M17,M50,M51,M52,M54 35,891 외이도염, 중이도염 H66,H60,H65 14,

344 6.2. 상병별 본인부담률 입원 <표 14> 입원 환자의 상병별 본인부담률 (단위: %) 상병 종별 보험자부담 정상분만 치핵 제왕절개 분만 폐염 노인성 백내장 충수염 추간판장애 뇌경색 뇌출혈 당뇨병 본태성 고혈압 암 본인부담 소계 일부부담 비급여 100/100 지정진료 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 종합전문 종합병원 병 원

345 외래 <표 15> 외래 환자의 상병별 본인부담률 (단위: %) 상병별 급성상기도감염 위염,십이지장염,위궤양 접축피부염 두드러기 본태성 고혈압 당뇨병 결막염 각막염 천식 만성비염 비인두염 위장염 대장염 배통 무릎관절증 추간판장애 외이도염 중이도염 종별 보험자 본인부담 부담 소계 일부부담 비급여 100/100 지정진료 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원 종합전문 종합병원 병 원 의 원

346 Ⅳ. 요약 및 결론 1. 개요 건강보험환자의 본인부담 규모의 크기를 파악하기 위해 층화표본추출된 요양 기관을 대상으로 2000년~2004년 3월 퇴원 및 내원환자 전수에 대한 자료를 요청, 분석함. 표본으로 선정된 415개 요양기관 중 자료의 가용성 및 충실성 등을 감안하고, 분 석 목적에 맞지 않는 자료(의료급여환자, 일반환자 등)를 제외하여 최종 186개 기 관, 1,312,426건이 분석에 포함됨(2004년은 706,582건). 요양기관이 제출한 자료의 신뢰성을 검증하기 위해 2004년 퇴원환자 중 무작위로 선정된 1,922명을 대상으로 행한 전화설문조사 결과, 대상자의 5.2%인 99명이 병 원에 납부한 금액과 다르다고 응답함. 99명중 진료비를 더 많이 지불했다고 응답 한 사람은 16명으로 대상자의 0.9%에 불과하여 조사대상 자료는 95%의 신뢰수준 에서 문제가 없다고 판단됨. 2. 본인부담 현황 2004년의 보험자부담률은 약국을 제외할 경우 56.4%, 본인부담률은 43.6%로 나타 났음(약국 포함시는 보험자부담율 61.3%, 본인부담율 38.7%). 본인부담 중 법정본 인일부부담율은 22.3%, 비급여본인부담은 20.2%, 전액본인부담(100/100)은 1.1%로 구성됨. 종합전문병원의 본인부담율은 56.2%, 종합병원은 48.3%, 병원은 48.4%, 의원 32.5%로 의과는 규모가 커질수록 본인부담의 크기도 커짐. 병원급의 비급여진료비 크기는 21~25% 정도이며 의원급은 8%로 비급여진료비가 상 대적으로 많지 않은 것으로 나타남

347 전액본인부담진료비는 1% 정도로 낮게 나타났는데 신의료기술이 100/100 급여로 결 정되는 경우가 많아 종합전문병원에서 가장 크게 나타났고(2.7%), 병원과 의원은 거 의 없음. 치과는 본인부담률이 62%~77%로 매우 높고, 한방의 병원급은 약 79%, 의원급은 34% 정도임. 치과와 한방병원은 건강보험 진료와 함께 보철, 첩약 등의 비급여진료비가 전체 진료 비의 절반 이상을 차지하여 본인부담이 커지는 것으로 나타남. 입원 진료에서의 본인부담률은 45.1%, 외래에서는 43.1%로 비슷하게 나타남. 그러나 내역을 살펴보면 입원에서는 본인부담의 약 절반 이상이 비급여진료비이며, 외래의 본인부담 중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 법정본인부담금으로 각기 다른 양상을 보임. 입원과 외래 모두 의과에서는 요양기관 규모가 클수록 본인부담의 크기가 비례하여 크며, 치과는 병원급과 의원급 모두에서 본인부담의 규모가 크나 한방은 병원급에서 만 본인부담이 크고 한의원에서는 그 크기가 의원급과 비슷하게 나타남. 이는 한의원 의 경우, 건강보험환자와 비보험환자의 구분이 뚜렷하기 때문인 것으로 보임. 입원 부문의 비급여진료비중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 병실료차액 및 식대로 이 두 항목이 전체 비급여의 44.2%를 차지함. 외래 부문에서는 초음파진료비가 전체 비급여의 약 1/3을 차지함. 초음파진료비는 입원과 외래 모두에서 지속적인 증가를 나타내어 요양기관이 초음파진료를 통해 비 급여수입을 증대시키는 것을 알 수 있음. 종합전문요양기관은 04년도 자료만 확보하여 00~ 03년의 자료가 없고, 치과 병 의 원은 00년, 01년 자료가 없어 연도별 본인부담율 추이를 분석할 수 없는 한계가 있음

348 3. 실태조사의 제한점 및 향후 개선 방안 본 조사는 건강보험환자가 의료서비스를 받을 때 실제로 부담하는 크기를 파악하기 위한 최초의 대규모 조사라는 데 큰 의의가 있음. 이전의 조사가 주로 건보공단의 수 진내역 통보시 이의를 제기한 환자의 진료비를 분석함으로써 표본의 대표성에 대한 논란이 많았던 것과는 달리 일정기간동안 표본 의료기관을 이용한 환자의 전수를 조 사함으로써 표본의 대표성을 향상시켜 조사결과의 질을 높였다고 평가할 수 있음. 그러나 조사를 요양기관으로부터 제출받은 영수증내역자료에 기초함에 따라 다음과 같은 제한점이 있을 수 있음. 본 조사의 연구설계시 설립구분별, 요양기관종별, 지역별, 진료과목별(의원) 로 층화 후, 임의무작위추출을 하였으나 최종 분석에 포함된 요양기관의 수 가 최초 표본의 비율과 정확히 일치하지 않음으로 인해 표본오류가 생길 수 있음. 자료 생산에 있어 조사대상 기관의 전산처리 기술과 보조 인력의 부족으로 정확한 자료생산에 한계가 있음. 통상적으로 많은 요양기관들이 보험급여 대상은 전산차트로, 비급여 대상은 수기차트로 정리하고 있어 비급여 항목에 대한 정확한 자료의 축적이 어려움. 임의비급여 부분에 대해서는 요양기관이 임의로 자료를 누락시키거나 사실 과 다른 자료를 생성할 가능성을 원천적으로 봉쇄하는 데는 한계가 있음

349 다만, 자료의 검증을 위하여 일부 입원환자를 대상으로 전화설문을 통한 추적 조사를 실시한 결과는 일정부분 자료의 신뢰성을 보여주고 있음. 본 조사는 건강보험 환자들만을 대상으로 한 것으로, 일반환자 및 비급여환 자는 제외되어 있으므로 병원 전체의 비급여 수익 크기와는 차이가 있음. 향후 정기적인 조사를 통해 본인부담률의 추이를 파악하여 보장성확대의 기 초자료로 활용하여야 하며, 재조사를 위해서는 다음과 같은 사항이 고려될 필요가 있음. - 자료의 작성에 어려움을 호소하는 요양기관이 많았으므로, 향후에는 이를 완화시켜줄 수 있는 방법을 모색하는 것이 필요함. 어려움을 주로 호소하는 의원급의 EDI 청구율이 90% 이상이며 대형 프로그램업체들의 시장점유율 이 큰 것을 감안할 때, 이들 프로그램을 사용하는 요양기관을 중심으로 표 본을 선정하고, 프로그램업체의 지원을 받는 것을 검토할 필요가 있음. - 요양기관이 제출한 자료의 신뢰성 검증기능을 강화해야 함. 이번 조사의 경 우, 자료의 신뢰성이 가장 의문시되는 의원급에 대한 검증이 거의 이루어지 지 못하였으므로, 조사시점과 진료일자의 간격을 최대한 줄여 외래부문에 대한 검증도 실시해야 하며, 검증 결과 일정 범위 이상의 이상치가 발생한 기관에 대한 대책마련도 필요함. - 자료제출시 일부 비급여항목에 대한 체계적인 누락을 방지 확인할 수 있는 방안을 강구할 필요가 있음. 본 조사시 CT, MRI 등의 고가 장비보유현황과 비급여내역에 대해서는 확인을 하였으나, 기타 항목에 대하여는 진행하지 못하였음

350 <부록> 1. 총진료비 중 비급여 항목별 비율 <부표 1> 입원 비급여항목별 구성비(2004년) (단위: %) 구분 병실료 치료 지정 기타 나머지 차액 식대 주사 수술 검사 MRI 초음파 재료 진료비 비급여 항목 계 계 종합전문 종합병원 병원 의원 한방병원 주) 계=급여진료비+비급여진료비+선택진료비+전액본인부담진료비 나머지에 급여진료비 포함 <부표 2> 외래 비급여항목별 구성비(2004년) (단위: %) 구분 투약 주사 검사 방사선 CT MRI 초음파 치과 지정 기타 나머지 진료비 비급여 항목 계 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 주) 계=급여진료비+비급여진료비+선택진료비+전액본인부담진료비 나머지 항목에 급여진료비 포함

351 2. 보험자부담 및 본인부담률의 연도별 추이 수집된 자료를 대상으로 보험자부담 및 본인부담률의 연도별 추이를 파악하는 데는 두 가지 문제가 있음. 첫째, 본인부담률의 연보별 추이를 파악하기 위해서는 동일한 기관을 대상으로 파악 하는 것이 바람직하지만 아래 표에서 보듯이 5년간의 자료를 모두 제출한 기관은 23 개소에 불과하여 대표성에 심각한 한계를 가지고 있음. 둘째, 전체자료의 경우 2000년, 2001년, 2002년, 2003년의 종합전문병원과 2000년과 2001년의 치과부문(치과의원, 치과병원)의 자료가 없어 이를 그대로 반영한 연도별 추이 역시 결과의 왜곡이 나타날 가능성이 높음. <부표 3> 5개년 공통기관수 및 분석대상 건수 공통기관수 연도별 분석건수 구분 기관수 구분 종합병 원 2 종합병원 전체 4,952 6,949 11,004 14,342 16,087 입원 ,142 외래 4,553 6,384 10,543 13,446 14,945 전체 13,635 16,964 17,016 18,225 18,122 병원 4 병원 입원 외래 12,981 16,231 16,362 17,608 17,454 전체 27,231 25,364 24,821 21,265 21,054 의원 17 의원 입원 외래 27,203 25,330 24,781 21,209 21,015 계 23 계 91,636 98, , , ,526 종합전문병원, 치과병원, 치과의원은 5개년 모두 자료를 제출한 기관이 없고, 한방병원은 3곳, 한의원은 1곳이었음

352 결과의 왜곡을 최소화하고 대표성을 높이기 위하여 전체자료 중 결측치인 2000년, 2001년, 2002년, 2003년의 전문종합병원과 2000년과 2001년의 치과부문을 3년간 이동평균법(근접한 3년 자료의 평균)으로 추정하여 연도별 추이를 파악한 결과는 <부표 4> ~ <부표 8>과 같음. <부표 4> 본인부담율의 연도별 추이 (단위:%) 서식 보험자 본인부담 전액 연도 일부부담 비급여 부담 계 본인부담 전체 입원 외래

353 <부표 5> 2000년 요양기관종별 본인부담률현황 진료형태 종별 보험자부담 계 일부부담 본인부담 비급여 진료비 (단위:%) 전액 본인부담 계 종합전문 종합병원 병원 전체 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 종합전문 종합병원 병원 입원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 전문종합 종합병원 병원 외래 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원

354 <부표 6> 2001년 요양기관종별 본인부담률현황 진료형태 종별 보험자부담 전체 입원 외래 계 일부부담 본인부담 비급여 진료비 전액 본인부담 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 전문종합 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 (단위:%)

355 <부표 7> 2002년 요양기관종별 본인부담률현황 (단위:%) 진료형태 종별 보험자부담 전체 입원 외래 계 일부부담 본인부담 비급여 진료비 전액 본인부담 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 전문종합 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원

356 <부표 8> 2003년 요양기관종별 본인부담률현황 진료형태 종별 보험자부담 전체 입원 외래 계 일부부담 본인부담 비급여 진료비 전액 본인부담 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 계 전문종합 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 (단위:%)

357 <부표 9> 분석에 사용된 요양기관의 수 (단위: 개소, %) 종별 표본 자료제출기관수 분석기관수 연도별 분석기관수 기관수 기관수 비율 기관수 비율 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국 계 <부표 10> 요양기관종별 진료형태별 분석대상건수 (단위: 건) 구분 입원 외래 약국 계 ,568 52,891 1,763 56, ,793 96,937 15, , , ,284 17, , , ,999 23, ,209 소계 29, ,434 39, ,582 종합전문 15, , ,350 종합병원 9, , ,423 병원 2,678 65,971-68,649 의원 ,371-92,834 치과병원 - 3,631-3,631 치과의원 - 5,134-5,134 한방병원 1,393 53,177-54,570 한의원 - 11,387-11,387 약국 ,604 39,604 총계 45,278 1,169,545 97,603 1,312,

358 건강보험 환자의 본인부담 진료비 실태조사 일정 1. 건강보험환자의 진료비 내역 작성, 제출 요청(보건복지부) 보건복지부는 국민건강보험법 제84조 제2항, 의료법 제49조 제1항에 의거 하여 건강보험 환자의 본인부담 진료비 실태조사를 위한 자료제출을 각 요양기 관에 요청함(보험급여과-1762호( )). 2. 건강보험환자의 진료비 내역 분석 요청(보건복지부--> 건강보험연구센터) 보험급여과-2129호( )에 의거 보건복지부의 요청으로 건강보험연구센터에 서 건강보험환자의 진료비 내역 분석을 실시함 3. 자료수집기간 1차 수집: ~ (보험급여과-1762호( )) - 자료제출기관: 213개소(종합전문병원 3개소, 종합병원 14개소, 병원 11개소, 의원 64개소, 치과병원 20개소, 치과의원 33개소, 한방병원 27개소, 한 의원 23개소, 약국 35개소) - 제출기관비율: 55.6% 2차 수집: ~ (보험급여과-2236호( )) - 자료제출기관(누적) : 340개소(종합전문병원 5개소, 종합병원 22개소, 병원 32개 소, 의원 88개소, 치과병원 24개소, 치과의원 46개소, 한방 병원 43개소, 한의원 34개소, 약국 58개소) - 제출기관비율(누적) : 82.1% 4. 자료의 정리 서면으로 작성된 진료비 작성표의 전산입력 의뢰( ) - 입력의뢰 건수 병원 : 8개소 15,554건 의원 : 25개소 21,690건 약국 : 1개소 6,033건 파일로 수집된 진료비 작성표의 자료정리 - 일용직 체용으로 자료정리: (2명), (2명)

359 5. 분석기간 ~현재 <붙임> 건강보험 환자의 본인부담 진료비 실태조사관련 공문 사본 각1부 - 보험급여과-1762호( ) - 보험급여과-2129호( ) - 보험급여과-2236호( )

360 입원환자들의 본인부담 수준 건강보험 환자들, 특히 중증환자들이 실제로 부담하게 되는 비용의 크기와 환자들이 느끼는 부담의 수준을 파악하기 위하여 2004년 3월에 건강보험 요양기관에서 퇴원한 환자 1,922명을 대상으로 본인부담에 대한 인식도를 조사하였고, 일부 암환자를 대상으로 본인부담의 실태에 대한 사례조사를 실시하였음. 총진료비 중에서 현재의 본인부담 진료비의 수준에 대해서 조사 대상자의 57.1%가 본인부담 수준이 높다고 인식하고 있음(그림1) 매우높다 약간높다 적당하다 약간 저렴하다 매우 저렴하다 <그림 1> 본인부담률에 대한 인식도(단위:%) 적정 본인부담의 수준에 대해서는 응답자들은 본인부담률이 31.9% 정도이면 적당하다고 생각 하고 있음(표1). <표 1> 요양기관종별 적정 본인본인부담 평균 (단위:%) 구분 적정 본인부담률 평균 전체 31.9 종합병원 31.3 요양기관 병원 30.0 종별 의원 14.8 한방병원 38.9 현재 보험급여가 이루어지고 있지 않은 진료항목들 중에서 보험급여가 필요하다고 생각

361 되는 항목들은 MRI(46.6%), 병실료차액(8.4%), 검사료(6.9%), 식대(5.3%), 초음파검사료 (5.2%) 순이었음(표2). 급여확대 1순위를 MRI라고 지적한 응답자들이 꼽은 2순위 항목은 병실료차액이 20.9%로 가장 높았음. <표 2> 비급여 항목 중 보험급여 우선순위 평가 구분 병실료 차액 식대 약제비 검사료 MRI 초음파 선택 진료료 기타 잘모름 계 (단위: %) 1순위 순위 MIR-2순위 입원환자들이 상급병실에 대한 비용에 대해서는 27.6%의 대상자가 비싸다고 응답하였고 53.8%는 너무 비싸다 고 응답하였다(표3). <표 3> 요양기관종별 병실료차액에 대한 인식도 구분 현재보다 더 비싸도 괜찮다 현재수준 이 적절 조금 비싸다 너무 비싸다 (단위:%) 기타 잘모름 계 전체 종합병원 요양기관 병원 종별 의원 한방병원 상급병실을 이용할 때에는 본인의 의사보다는 다른 요인들에 의해 더 크게 좌우되는 것 으로 나타났음(그림2). 본인의 희망으로 상급병실을 이용했다고 응답한 경우는 27.2%에 불과했고 기준병실이 부족하여 불가피하게 상급병실을 이용했다는 경우가 53.4%로 가 장 높았다. 그 다음은 병원측의 권유(11.2%), 의사의 권유(6.9%) 순이었다(그림2)

362 본인의 희망 의사의 권유 병원측의 권 유 기준병실이 부족하여 불 가피하게 기타 잘모름 <그림 2> 상급병실을 이용하게 된 계기(단위:%) 조사결과 입원환자들은 대체로 현재의 본인부담수준은 과도하고 31.9%정도가 적당하다고 생 각하고 있음. 또한 급여확대 최우선 항목으로 MRI를, 그 다음은 병실료차액을 꼽음으로써 이 들 항목에 대한 부담수준이 가장 큰 것으로 나타남. 비급여로 인한 진료비부담이 큰 경우, 법정본인부담금에 대해서만 적용하고 있는 본인부담금 상한제의 효과가 극히 제한적임. 실제 현황을 파악하기 위해 2명의 암환자를 대상으로 사례조사를 실시함. 사례 1. 성명: ㅇㅇㅇ(61세) 상병명: 폐암 진료기관: 병원 진료기간: 39일 진료내역: 수술은 하지 않고 항암치료 후 퇴원 본인부담 진료비: 10,676,

363 총진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비율 구분 금액 총진료비중 비율 총진료비 16,574, 공단부담금 5,897, 본인부담계 10,676, 일부부담 1,806, 전액본인부담금 18, 비급여진료비 8,851, 비급여 항목별 구성비 구분 금액 총진료비중 비율 비급여중 비율 비급여진료비 8,851, 병실료차액 3,764, 식대 795, 주사료 24, 처치및수술료 1, 검사료 1,460, MRI 진단료 1,769, 초음파진단료 300, 치료재료대 28, 지정진료비 704, 기타비급여 3, 인실이 없어 2인실 사용으로 진료비가 과다하게 나옴. - 노령으로 수입 없는 상태 - 주택 소유로 의료급여 제외 상태.(2004년 여름 이후 딸의 피부양자로 등재) - 지속적인 항암제치료 및 방사선치료를 요하나 치료비가 과중하여 경제적인 곤란이 심함. - 자식들의 도움으로 생계유지 중이며 진료비는 자식들의 도움 및 빚으로 조달 중. 사례 2. 성명: ㅇㅇㅇ(60세) 상병명: 췌장암 진료기관: 병원 진료기간: 52일 주요 진료내역: 수술 본인부담진료비: 12,099,

364 총진료비 중 비급여 진료비가 차지하는 비율 구분 금액 총진료비중 비율 총진료비 21,584, 공단부담금 9,485, 본인부담계 12,099, 일부부담 2,855, 전액본인부담금 310, 비급여진료비 8,932, 비급여 항목별 구성비 구분 금액 총진료비중 비율 비급여중 비율 비급여진료비 8,932, 병실료차액 3,514, 식대 300, 주사료 1,193, 처치및수술료 228, 검사료 252, MRI 진단료 초음파진단료 150, 치료재료대 484, 지정진료비 1,843, 기타비급여 966, 인실 부족으로 4인실 사용. 병실차액으로 인한 부담이 컸음. - 노령으로 수입이 없음. - 주택 소유로 인해 의료급여 해당이 되지 않으며, 월보험료(70,200원)가 과중하다고 생각 - 진료비중 50% 정도는 카드빚, 사채 등으로 조달. 위의 사례에서 보듯이 본인이 부담하는 진료비중 비급여진료비가 큰 부분을 차지하고, 법정본 인일부부담금은 극히 일부분으로(2,855,561원/12,099,292원, 1,806,538원/10,676,780원) 본 인부담금상한제의 적용을 받더라도 비급여진료비로 인해 실효성이 떨어짐

365 5. 영국 독일의 건강보험제도 해외자료수집 결과 1. 개요 가. 목적 o 의료비용 지불방식, 재원조달방법, 급여서비스 내용, 수급요건, 피부양자의 범위 등 선진국 건강보험제도를 조사 연구 o 특히 국가보건서비스방식(영국)과 사회보험방식(독일)으로 건강보험제도를 운영하고 있는 두 나라의 건강보험제도를 비교 분석하여 우리 실정에 맞는 제도개선 방안 모색 나. 기간 : ~ (10일간) 다. 인원 : 6개 기관 15명 o 감사원 4명, 보건복지부 7명, 기획예산처 1명, 행정자치부 1명 국민건강보험공단 건강보험연구센터와 건강보험심사평가원에서 각 1명씩 공동 참여 라. 대상국 및 방문기관 o 독일 바덴-뷔르템베르크주 사회부(Sozialministerum Baden-Württemberg) 바덴-뷔르템베르크주 지역의료보험조합 본부(Allgemeine Ortskrankenkasse) o 영국 보건부(Department of Health) 런던정경대 보건사회의료연구소(LSE Health & Social Care) 건강증진위원회(Commission for Health Improvement)

366 2. 독일의 의료보험제도 운용 실태 가. 의료보험의 운영체계 o 독일의 의료보험은 정부기관이 아닌 보험자가 보험료로 재원을 마련하여 의료를 보 장하고 국가는 2차적 지원과 후견적 지도기능을 하는 사회보험방식(NHI : National Health Insurance)을 택하고 있으며 1883년 비스마르크에 의해 시작되었음 o 독일에서 입법권한은 기본적으로 주정부에 있고 연방정부는 외교, 국방, 재정 등 국가전체적으로 통일된 원칙이 필요한 사항 이외에는 배타적 입법권을 가지지 않 으며 보건의료에 있어서도 연방정부는 보건의료에 관한 큰 법적테두리를 제공 하는 역할을 하고 구체적 실행방침은 주정부가 독자적으로 마련하는 경우가 대부분 이어서 보건의료에 대한 책임은 주정부에 있다고 할 수 있음 o 독일연방은 16개의 자치주로 구성되며 공적의료보험에 있어서도 각 주의 의료 보험조합이 재정적으로 독립되어 있고 협상권도 독립적으로 행사함 o 보건의료 조직의 기능 독일 연방정부(보건사회부)는 의료보험과 관련된 정책입안, 법령제정 등의 역할을 수행하고 주 정부는 의료서비스 수요에 대한 계획, 의료보험조합에 대한 법적 감독, 정관허가, 예산승인 및 감사 등의 역할을 수행하며 의료보험조합은 보험자로서 사 회보험 의무가입자 확정, 사회보험료 부과 징수 및 건강증진, 질병예방, 질병 조기발 견과 재활에 관한 정보와 상담제공 등의 역할을 수행 나. 자격관리 및 재원 o 독일 국민은 공적의료보험이나 민간보험 중 하나에 의무적으로 가입하여야 하고 의료보험조합간의 경쟁원칙(principle of managed competition)의 도입에 따라 보험가입자는 당사자의 자유의사로 의료보험조합을 선택할 수 있음 o 의료보험가입대상자 일정 소득수준 이하(2004년의 경우 월 소득 3,862.5 이하)인 국민은 공적의료보 험에 의무적으로 가입하도록 되어 있는 강제가입대상자이고 나머지 인구는 공적의 료보험과 민간의료보험 중 자유롭게 선택할 수 있는 임의가입대상자이며 독일 인 구의 약 90%가 공적의료보험의 적용을 받고 있음

367 o 보험료 - 보험료율의 기본 원칙 보험료율은 의료보험의 지출을 외부 지원 없이 자체적으로 부담할 수 있도록 지 출규모에 따라 변화하고 의료보험조합마다 차별적으로 적용되며 하나의 의료보험 조합에서 보험료율은 모든 가입자에게 동일하게 적용됨 - 보험료는 개별 의료보험조합별로 정관에 확정된 개별적인 보험료율 193) 에 따라 부과하며 의무 가입 또는 임의 가입 근로자는 고용주가 보험료의 50%를 부담하고 근로자가 아닌 임의가입자(예, 자영업자)는 본인이 보험료를 전부 부담함 - 보험료율의 변화 년도 AOK-BW* GKV-West** 년도 AOK-BW* GKV-West** * 바덴-뷔르템베르크 지역의료보험조합(AOK) ** 구 서독지역 공공 의료보험 전체 평균 다. 진료비 지불제도 o 부문별 총액예산제 독일의 진료비 지불은 원칙적으로 행위별수가제에 의해 이루어지나 주요 비용부문 별로 그 예산총액이 정해져 있는 부문별 예산제를 택하고 있어 1년간의 예산총액 이 의료보험조합 연합회와 의료서비스 제공자 집단간의 계약으로 결정되며 각 부문 의 예산집행결과 적자나 흑자는 그 부문 내에서 해결되어야 함 194) 193) 의료보험과 달리 장기요양 보험, 노령연금 보험과 고용보험의 보험료는 법으로 확정됨 194) 전체 보건의료체계를 총괄하는 하나의 총액예산이 도입되면 각 부문간의 예산이전이 가능할 수 있으 나 총액예산제는 시행되지 않고 있음

368 o 1차 진료의사에 대한 진료비 지불제도 보험자 단체와 보험계약의사 단체간의 2단계 계약으로 이루어지며 보험계약의사는 보험계약의사협회로부터 매달 부분적으로 진료비를 지급받고 자신이 진료한 환자 의 진료기록을 보관하였다가 매분기별로 보험의협회에 제출하여 분기별로 자신이 지급받아야 하는 진료비를 정산함 1차 진료의사에 대한 진료비 지불구조 연방 보험계약의사협회 연방차원의 총괄계약 연방 법정 의료보험조합 연합회들 23개 지역 보험계약의사협회 지역차원의 주( 州 ) 총보수 계약 법정 의료보험조합 연합회들 총보수의 분배 총보수 지불 법정 의료보험조합들 해당 지역 소속 보험계약의사 외래진료에서 의료서비스 제공 보험료 납부 법정 의료보험 피보험자 o 의약품과 치료제에 대한 총액예산 - 해당지역 보험계약의사협회와 주 의료보험조합 연합회는 1차 진료의사인 보험계약 의사가 외래진료에서 연간 처방할 수 있는 의약품 및 치료제의 총액을 예산으로 계약하며 지출이 예산을 초과할 경우 의료보험조합들은 해당 지역의 모든 보험계 약의사들에 대해 다음연도에 보험계약의사협회에 지불하는 총보수를 초과 지출한 금액(감액 상한선은 총보수의 5%)만큼 삭감하는 집단적 상환청구를 실시함

369 - 1993년 의약품과 치료제에 대한 총액예산 도입으로 보험계약의사들로 하여금 약 효는 같으나 값이 저렴한 의약품을 지속적으로 처방하게 함으로써 전체적으로 의 약품 비용의 증가 억제 o 병원의 총액예산 - 해당병원의 예상 진료량, 예상 입원율 등을 근거로 병원과 주 의료보험조합 연합 회가 설정하며 실제 진료량과 입원율 등을 총액예산과 비교하여 정산을 실시함 - 병원의 총매출액이 총액예산을 초과한 경우 초과 진료에 대해 DRG형태의 진료 비는 25%만, 특별보수는 50%만, 1일 정액의 예산은 10~15%만 지급하여 예산 초과에 대한 벌칙을 부과하며, 총매출액이 총액예산에 미달되는 경우에는 계획한 만큼의 의료서비스가 제공되지 않았다는 것으로 보아 병원의 실제 총매출액과 설정된 총액예산의 차액 중 40%만 지급함으로써 예산 미지출에 대한 벌칙 부과 라. 보건의료개혁 o 추진배경 독일 통일 이후 구 동독지역의 사회간접시설에 대한 투자확대와 사회보장부문의 지출증가로 재정적자가 발생하고 의료보장제도도 적자가 계속되어 보험료율 인상 과 환자의 부담을 증가시키는 방향으로 보건의료부문의 적자를 해결하고자 하여 공공 의료보험의 보험료율이 1998년 13.6%에서 2003년 14.3%로 인상되어 국민 부담이 가중되고 비용효과 대비 낮은 의료의 질 등이 문제로 제기됨 o 개혁의 내용 - 사회보험부문의 보험료율 인하와 사용자의 부담완화를 통해 독일 경제의 국제경 쟁력을 강화하고 부족한 사회보험재정은 환자의 본인부담확대, 담배세 인상 등을 통해 해결하고자 함 년 기준 사회보험료가 소득의 41%수준이고 이 중 14%를 의료보험료로 부담 하고 있으나 의료보험료율을 2004년 13.6%, 2005년 12.95%, 2006년 12.15%수 준으로 낮추고 환자들에게는 원칙적으로 모든 급여시 10%를 추가 부담하도록 함

370 3. 영국의 NHS(National Health Services) 운용 실태 가. NHS의 운영체계 o 영국의 의료보험은 전국민을 대상으로 원칙적으로 무상으로 포괄적인 보건의료서비스 를 제공하고 재원의 대부분을 조세로 조달하는 국가보건서비스(NHS : National Health Service) 방식을 취하고 있으며 1948년 노동당 정부에 의해 도입되었음 o NHS의 구조와 각 조직의 기능 1차 의료(Primary Care)는 대부분 일반의(GP : General Practitioner)에 의해 제공 되고 환자들이 전문의의 진료를 받기 위해서는 반드시 일반의의 의뢰가 있어야 하 며 2차 의료(Secondary Care)는 NHS trust 병원 등에 의해 제공되며 대부분의 병원은 트러스트를 이루고 국영으로 운영되고 있음 NHS의 조직구조 - 보건부(DOH : Department of Health) 전체적인 보건 및 복지체계의 관리와 평가, NHS에 대한 전반적인 조정과 감사 등의 역할을 하고 있으며 보다 나은 NHS 및 Social care 서비스의 제공을 위해 급격한 개혁을 추진 중에 있음

371 - Modernization Agency NHS의 의료진과 관리자들의 서비스와 업무개선 활동을 평가하고 지원하는 역할 을 수행 - 전략적 보건국(SHA : Strategic Health Authorities) NHS 사업에 대한 정책을 개발하고 NHS 지역조직의 운영상태를 모니터링하는 등 NHS를 지역적으로 관리하면서 해당 지역의 보건의료서비스 개선을 위한 광역단 위 계획을 수립하고 국가 차원의 우선 중점사업이 지역보건계획으로 통합될 수 있도록 조정 - 1차 의료(Primary Care) 국민들이 보건의료 문제로 처음 접촉하는 1차 진료서비스로서 일반의 및 치과의 진료, 시력검사를 위한 안과의 진료, 복합감기약 구입을 위한 약제 서비스 등을 포함하며 Primary Care Trusts(PCTs)가 지역사회에서의 Primary Care를 관리함 Primary Care Trusts(PCTs) 지역사회에 대한 보건의료 서비스와 social care service의 제공을 관리하며 지역 사회의 특성을 감안하여 해당 지역에 적합한 서비스를 효과적으로 제공하도록 하 고 있으며 NHS 전체 예산의 75% 정도를 점유 - 2차 의료(Secondary Care) 1차 진료로 해결되지 않거나 응급의 경우 제공되는 병원진료를 의미하며 통상적 으로 일반의(GP)의 의뢰에 따라 급성진료 또는 전문진료를 제공함 Care Trusts 보건과 복지서비스 모두를 수행하기 위한 기관으로 NHS 조직과 지역행정당국의 협력하에 수립되고 실제 기능도 양자의 협의하에 이루어짐 Mental Health Trusts 심각한 정신건강문제를 가진 사람들에 대한 심리 약물치료 서비스를 제공 NHS Trusts Secondary Care의 핵심으로 병원이 주체가 되어 운영되고 간호사, 의사 등 대부 분의 NHS 인력을 고용하고 있으며 보건당국에서 조직적으로 독립하여 독자적인 법인격을 가지며 일정 범위에서 독립채산성이 인정됨

372 Ambulance Trusts 구급차에 의한 응급환자의 이송과 일반환자의 병원이송 서비스를 수행 나. NHS의 재정 o 재원 NHS 재원은 주로 조세에 의해 조달되며 상병수당 출산수당 등 현금급여 비용은 소득수준에 따른 보혐료 갹출에 의해 조달됨 o 예산 배분 보건부(DOH)는 지역별(PCT단위) 인구수, 연령구조, 지역의 특성(위험요소), 특별사 업 등 배부기준에 의하여 지역단위로 303개 PCTs에 예산을 직접 배분하며 예산배 분시 병원 및 지역사회 서비스(HCHS : Hospital and Communicty Health Services)" 부문과 가족보건서비스(FHS : Family Health Services)" 부문으로 구분 하여 예산을 배분함 o PCTs의 예산 배분 PCTs는 GP 등 1차 의료 담당기관에게 DOH와 해당기관간의 계약내용에 따라 예 산을 배분하고 병원을 포함한 2차 진료 담당기관인 Trusts에게는 해당기관과 조정 한 계획서에 의하여 배분함 다. 진료비 지불보상제도 o 병원에 근무하는 인력들은 봉급제를 적용 받으며 의사들의 봉급은 의사와 치과의 사의 보수 평가기구(Review body on Doctors' and Dentists' Remuneration)"의 권고에 의해 정부승인을 거쳐 정해짐 o 일반의(GP)들에 대한 진료비 지불은 다음과 같이 4가지 요소로 구성된 혼합형 지 불보상방식에 의해 이루어짐 등록환자 목록상의 환자, 연령에 따라 보정된 연간 인두제 보상액 특정 서비스에 대한 별도 수가(예를 들어, 임시 거주민에 대한 치료, 야간 왕진 등) 진료비용을 충당하기 위한 기본 진료수당 자궁암 검진이나 영아 예방접종율과 같은 특정 목표를 달성하기 위한 보상 o 약사들은 약품가격에 조제항목별로 산정되는 조제수가와 측정기구 및 포장용기 수 당을 더하여 지불받음

373 라. 평가 및 감사 o 영국의 실적평가제 영국정부는 1990년대 초반까지 의료서비스의 초점을 효율성에 두었으나 1990년대 후반부터 의료서비스의 질과 효율성 향상을 동시에 추구하여 진료관리, 생애건강 관리 등 의료서비스의 질 향상을 위해 실적평가제를 도입하고 이를 위해 건강증진 위원회(CHI : Commission for Health Improvement)를 설립 o 건강증진위원회(CHI : Commission for Health Improvement) 환자진료의 질에 대한 독립적인 규제자로서의 역할을 수행하며 2003년에는 환자와 NHS 종사자에 대한 설문 조사 등을 통해 병원, 구급차, 정신병원 및 1차 진료 등 156개 Trusts에 대해 수행실적이 가장 우수한 Trust에 3개의 별을, 수행실적이 가 장 나쁜 trust에는 0개의 별을 부여하는 방식으로 실적을 평가하고 평가결과를 발 표하였으며 2004년부터는 그 기능이 회계 및 감사위원회(CHAI : The Commission for Healthcare Audit and Inspection)로 전환 o 회계 및 감사 위원회(CHAI : The Commission for Healthcare Audit and Inspection) NHS에 대한 기존의 분산적 감사체계의 중복성과 관료제의 병폐로 비능률성이 지 적되어 이를 극복하고자 설립되었으며 NHS의 보건의료의 질과 예산 사용의 효과 성을 평가 마. NHS 개혁 o 추진배경 영국의 의료보장제도인 NHS의 특징은 의료비의 급격한 증가 없이 모든 국민에게 무상으로 보편적 급여를 제공한다는 것이나 보건의료 재원의 긴축운용 결과 공공 병원시설 및 병원인력 공급에 한계가 있어 대기환자의 누적문제가 발생하는 등 공 급부문의 비효율성이 계속 문제가 되어 이를 해결하기 위한 개혁이 필요하게 됨 o 개혁의 내용 년대의 개혁 공급부문의 비효율성을 제거하기 위해 공급자간에 일정한 경쟁을 하도록 내부시 장 195) 을 도입하고 공급자간의 경쟁을 유발하기 위한 촉매 역할로 예산보유 일반 195) 이전의 지역보건당국과 직영 병원이 하나의 경제주체였기 때문에 발생하는 비효율을 제거하고자 이 들의 기능을 구분하고 구매자와 공급자를 분리함으로써 지역보건당국은 지역주민을 대신하여 구매자의 기능을 맡고 기존의 NHS 병원들은 일정한 규모의 NHS 트러스트를 형성하여 공급자의 기능을 맡게 됨

374 의(Fundholding GPs) 196) 도입 내부시장은 조성되었으나 중앙집권적 계획에 의해 설립되던 의료기관 수를 단기 간에 늘리는데 한계가 있어 공급자간 경쟁을 극대화하기 어렵고 예산보유 일반 의와 예산을 보유하지 않은 일반의간 형평성 문제 등이 제기되어 1997년 새로운 노동당 정부가 들어서면서 내부시장은 폐지되었으나 공급자와 구매자의 역할 분 리는 유지됨 년 이후 개혁 NHS에서는 2000년부터 3년단위의 개획을 수립하고 이에 대한 성과를 바탕으로 새로운 3년의 계획을 수립하여 진행하고 있음 2000~2003년간의 주요한 성과는 환자 대기시간의 감소, 환자의 선택증가, GP 및 지역사회의 서비스 활성화 등으로 영국 정부에서는 성공적인 것으로 평가하 고 있음 4. 영국과 독일의 의료보장제도의 시사점 o 사회보험을 통한 국가경쟁력 제고 측면을 강조하여 독일의 경우 기업의 경쟁력 확 보를 위한 기업부담의 경감을 위하여 본인부담 인상 및 보험료 인하 정책을 수립 하여 집행하고 있음 o 의료보장의 양적 보장외에 질적 보장(질 향상 및 편의성)을 위해 상담, 안내, 정보 제공 및 건강증진 활동 등 서비스의 직접 제공을 강화하고 있으며 영국의 경우 평 가를 통하여 의료의 질 및 서비스 향상에 대한 정책 목표의 달성도를 지속적으로 점검하고 있음 o 정부는 법령의 제정 및 제도의 마련을 담당하고, 보험자 또는 하위 기관에 자율과 책임의 부여하는 등 권한을 분배하는 의료관리체계 운영 - 영국의 경우 지역의 관리조직(trusts)이 지역단위 서비스 공급계획을 수립하여 이 에 따른 재정을 배정받아 집행하고 있음 - 독일의 경우 일정 범위 내에서 보험료와 급여범위에 대한 결정권을 보험자에 부 여하고 있음 196) 기존 일반의 가운데 일정요건을 갖춘 일반의들은 자신에게 등록된 환자들을 위해 일정한 병원서비 스 및 지역복지 의료서비스를 구매할 수 있는 예산을 할당받게 되어 자신의 환자들에게 양질의 서비 스를 신속하게 제공하는 병원을 선택할 수 있게 됨

375 o 진료비 총액예산제, 의료공급자에 대한 평가, 계약 및 경쟁 유도 등 다양한 방법에 의하여 의료비의 발생 주체인 의료공급부문에 대한 질적, 양적 통제를 강화하고 있음 - 영국의 경우 NHS 현대화 전략에 따라 기존의 일반의(GP)에 대한 인두제 지불방 식에서 Primary Care Trusts에 대한 총액예산제의 도입 등 다양한 진료비지불제 도의 도입을 추진하고 있음 - 독일의 경우 병원의 투명성과 급여부문의 효율성을 높이고 의료의 질 향상을 위 해 2004년부터 모든 병원에 DRG 지불제도를 적용하고 있음 o 관리운영체계의 효율화를 위해 지속적인 개혁을 추진하고 있음 - 영국의 경우 국가적 차원에서 보건부와 NHS 및 NHS Modernization Agency를 통하여 지역사회의 의료서비스 수요를 충족시키고자 관리운영체계의 재편성을 추진하고 있음 - 독일의 경우 의료보험조합의 자율적인 구조조정과 경쟁을 통해 관리운영체계의 효율화를 유도하고 있음

376 6. 관계기관의 의견 감사원은 보건복지부에 감사보고서 초안에 대한 의견을 조회하였고 보건복지부는 같은 해 첨부와 같이 의견을 제시하였다. 보건복지부의 의견 중 감사원과 의견을 달리하는 사안에 대하여는 이에 대한 감사 원의 판단과 함께 제4장에 기재하였고, 감사원의 의견에 동의하면서 일부 별도의견을 제시한 사안에 대하여는 감사원의 검토의견과 함께 부록으로 여기에 게기하였다. 보건복지부의 별도의견 감사원의 검토의견 제3절 수입 지출구조 제목 : 실효성있는 약제비 관리체계 미확립 내용 : 참조가격제는 국회, 시민단체 등에서 시행을 반대하는 등 사회적 공감대가 형성되지 않아 시행을 보류한 것이지 중단한 것이 아님 최저실거래가 방식에 의한 상한금액 조정을 시행 1년만에 가중평균 방식으 로 전환한 것은 제약업체의 의견을 수 렴하여 전환한 것이 아니라 제도를 보 다 합리적으로 운영하기 위한 것임 초점 3-3 약제비 지불체계 제목 : 실효성있는 약제비 관리체계 미확립 검토의견 : 02년 11월 참조가격제 시행을 보류한 이후 2년여가 지난 현재까지 보건복지 부는 참조가격제 시행을 위한 공청회 개최 등 사회적 공감대 형성을 위해 아 무런 노력도 기울이지 않고 있으므로 보류 보다는 중단 이라는 표현이 적절 최저실거래가 방식에 의해 상한금액을 조정하는 제도를 도입하게 된 것은 의 약품 유통과정이 투명하지 못하고 현실적 으로 저가거래사실을 적발하기 어렵기 때문에 도입된 제도로서, - 03년 9월 이후 이러한 상황이 전혀 개 선되지 아니한 점을 감안하면 가중평균 가 방식이 더 합리적이라 할 수 없고 따라서 이는 제약업계의 의견을 수렴하 여 전환된 것이라 할 것임 제3절 수입 지출구조 초점 3-3 약제비 지불체계 제목 : 약가 상한금액 산정기준 및 결정 부적정 제목 : 의약품 상한금액 결정 부적정 내용 : 검토의견 : 02년 9월부터 03년 11월 사이에 8개 약제전문평가위원회의 의견을 들어 상한 의약품의 상한금액을 기준과 다르게 금액을 결정하였다하나 상한금액 결정은 임의로 결정한 것이 아니라 보건복지부에서 그 타당성 여부를 검토하 - 상세하게 정한 약제 상한금액 산정 여 결정하여야 하고 기준 과는 다르나 기준 마지막 조항 - 감사보고서에 기재되어 있는 바와 같이 에 건강보험의 재정 및 정책, 약제비 일반 신약 여부 평가시에는 기 등재 제품과 용관리, 기타 필요하다고 인정되는 경 비교하여 비용 또는 효과 등에서 뚜렷하게 우에는 동 기준에 불구하고 약제전문 개선되지 아니하였다고 평가하고 상한금액 평가위원회의 의견을 들어 상한금액을 결정시에는 비용면에서 경제적인 약제라 별도로 결정할 수 있다 라는 규정에 거나 효능이 개선되었다는 사유로 상한 따라 약제전문평가위원회의 의견을 들 금액을 결정한 것으로서 약제 상한금 어 상한금액을 결정한 것임 액 산정기준 과 다르게 결정한 것임

377 제3절 수입 지출구조 제목 : 생동성 인정 품목의 상한금액 인상 부적정 내용 : 생동성 품목의 약가우대조치는 복제의 약품에 대한 의료계와 국민의 불신을 해소하고, 고가약 대신 복제의약품 사 용을 권장 의무화하는 정책에 필요한 기반을 조성하기 위한 것으로 단지 약 사의 대체조제만을 활성화하기 위해 시행한 제도가 아니며 단기적으로 대체 조제 미흡에 따른 재정추가부담만으로 관련 제도의 성공여부를 논하는 것은 무리 초점 3-3 약제비 지불체계 제목 : 생물학적 동등성 인정 품목의 상 한금액 인상 부적정 검토의견 : 식품의약품안전청은 02년 6월 복제의 약품에 대한 의료계와 국민의 불신을 해소하기 위하여 신규 복제의약품은 04년 7월부터, 기허가 복제의약품은 07년부터 생동성 시험을 의무화할 예정임을 발표하였으므로 그 이전에 생동성 인정 품목의 확대를 통해 보 험재정을 절감하기 위해서는 약가인 상으로 인한 재정부담과 이에 따른 재정절감액을 비교하여 관련 제도의 도입여부를 결정하는 것이 타당하며 단순히 복제의약품 사용을 권장 의무 화하는 정책에 필요한 기반을 조성하기 위한 것이라는 의견은 타당하지 않음 약가인상 품목의 청구량에 인상전후의 약가차이를 곱하여 단순히 그 차액을 보험재정의 추가부담으로 간주하는 것 은 보험재정에 영향을 미치는 다양한 변수 중 한가지만을 고려한 것이며 - 비록 구체적인 금액산정이 쉽지 않다 하더라도 고가약 대체처방 등으로 인 한 재정부담 절감액을 감안하는 것이 합리적임 이전 생동성 시험을 거쳐 상한금액이 인상된 품목의 사용량은 3.4%증가하여 전체 의약품 사용량 증 가율 5.2%에 미치지 못하나 생동성 시험을 거쳤으나 상한금액을 인상하지 아니한 품목을 포함한 전체 생동성 인정 품목의 사용량은 11.7%나 증가하였음. 보험재정의 추가부담은 약가 인상에 따른 보험재정의 추가부담액을 산정 하는 것이므로 청구량(이에 따라 약제 비를 지출하였음)에 인상전후의 약가차 액을 곱하여 산정하는 것이 합리적임 대체처방 등을 통한 재정절감액이 있 다고 의견을 제시하나 보건복지부에서 제시한 의견과 같이 생동성 시험을 거쳐 약가를 인상한 품목의 사용량은 3.4% 증가하여 전체 의약품 사용량 증가율 5.2%에도 못 미쳐 대체처방 등을 통 한 재정절감액이 있다하기 어렵고 - 생동성 시험을 거쳤으나 약가가 인상 되지 아니한 품목의 사용량 증가는 생동성 시험을 거쳐 약가가 인상된 의약품을 다루고 있는 본 건과 관련 이 없는 의견임

378 제3절 수입 지출구조 제목 : 퇴장방지의약품제도 운영 부적정 내용 : 퇴장방지의약품 지정시 대한의사협회, 대한병원협회, 대한병원약사회, 한국제 약협회로부터 의견을 수렴한 것은 이 들이 의약품 수급에 누구보다 예민하 고 정보량이 많기 때문으로 객관성을 유지하기 위해 WHO 필수의약품 등을 참고하여 지정하였음 실제 환자를 진료하는 임상 의사들은 식품의약품안전청의 분류와는 무관하 게 의약품을 사용하고 있으며 - 분류번호가 다른 의약품을 대체가능약 제로 검토한 것이 부적정하다고 할 수 는 없음 01년 참조가격제 시행방안 검토시 정 등 2개 품목이 속한 효능군의 1일 투약비용을 잘못 계산한 것이며, 정 등 2개 품목 투약비용이 동일 효능군의 1일 투약비용의 2배를 초과하지 않았음 초점 3-3 약제비 지불체계 제목 : 퇴장방지의약품제도 운영 부적정 검토의견 : 대한의사협회, 한국제약협회 등으로부터 의견을 수렴하는 것도 필요하나 이들 단체가 의약품 가격에 매우 민감한 이익 단체들이므로 이들 외에도 보험자인 국민건강보험공단이나 보험가입자들의 의견도 수렴하여야 하는데도 이들에 대한 의견 수렴은 없었음 약사법상 성분 함량 제형이 동일한 의약 품간에도 생동성 시험을 거친 의약품만 대체조제가 가능하도록 규정되어 있는 실정인데도 - 성분자체가 다르고 효능군조차 상이한 의약품을 대체가능성이 있다고 하는 것은 적절하지 않음 01년 참조가격제 시행방안 마련시 참조 가격제 적용대상을 1일 투약비용 평균 비용의 2배를 초과하는 의약품으로 정 하고, 1일 투약비용 설정을 위한 1일 투여량 은 상용량을 기준으로 계산하되, 상용량이 범위로 정해진 경우에는 중 간값을 적용하고 예외적으로 적용되는 최대용량은 고려하지 않는 것으로 결정 - 그런데 보건복지부는 감사원의 지적에 대해 위 기준과 다르게 1일 투여량을 최대용량을 기준으로 다시 계산한 후 정 등 2개 품목 투약비용이 동일 효능군의 1일 투약비용의 2배를 초과하지 않는다는 의견으로서 타당성 이 없음

379 03년 5월 약가 사후조사결과 저가거래 가 확인된 34개 품목에 대하여 상한금액 을 인상한 것은 기준에 어긋난 것이나 - 저가 거래 정도가 34개 품목 중 1원짜 리가 20개 품목, 2원짜리가 7개 품목 이고, 저가 거래가 확인된 요양기관이 2만 여개의 요양기관 중 1개 기관이 22개, 2개 기관이 7개, 3개 기관이 2개, 4개 기관이 2개 등인 점의 고려가 필 요함 03년 5월 원가보전대상의약품 상한금액 인상기준을 변경한 것은 동일 성분을 생산하는 일부 제약업체에서 원가산정 자료를 불성실하게 제출함으로써 원가 인상요인이 있는 품목까지 인상치 못하 는 불합리한 측면이 있어 제도를 변경 한 것임 위 34개 품목에 대하여 보건복지부가 고려할 필요가 있다고 제시하고 있는 내용은 - 당초 해당 제약업체가 상한금액 인하에 대한 이의신청시 보건복지부에 제출한 의견으로서 보건복지부가 타당성이 없다고 기각한 이의신청 내용을 감사원에 제시한 것임 보건복지부는 약가 사후조사결과 저가 거래로 확인된 품목에 대하여 그 금액이 1원이고 저가 확인된 요양기관이 1개 라도 상한금액을 인하하면서 위 34개 품목에 대하여만 저가 거래 정도가 1~2원이고 저가 확인된 요약기관이 1~4개이므로 이를 고려하여야 한다는 의견은 상한금액이 인하된 다른 의약 품과의 형평성에도 맞지 아니하는 것 으로 적절하지 않음 03년 5월 약가 사후조사로 상한금액 을 인하한 1,096개 품목의 상한금액 대비 저가거래액 비율이 3.37%이나 위 34개 품목의 저가거래액 비율은 4.1%상당임 동일성분을 생산하는 여러 제약업체 중에서 상한금액보다 원가가 낮은 제약 업체의 상한금액은 인하하지 않으면서 원가가 높다고 원가 산정자료를 제출한 제약업체에 대하여만 상한금액을 인상 하는 것으로 제도를 변경하였음에도, 이를 일부 제약업체에서 원가 산정자 료를 불성실하게 제출하였다고 하는 것은 타당하지 아니함

380 붙임자료 감사원 성과감사 검토의견 - 건강보험 운영실태 보 건 복 지 부 연 금 보 험 국

381 1. 감사원 개선대안 및 검토의견 요약 제1절 국민건강보험의 운영 통제 구조 구분 감사원 개선대안 검토의견 비고 보험자역할제고 단기적으로는 공단에 내부통제시스템 마련후 <수용> 심평원이 수행하는 보험급여 기준(범위와 내용), 상대가치점수산정 약가 결정 등을 공단을 활용하여 수행 장기적으로는 보험자인 공단이 기능과 역 할 수행토록 조치 - 단기적으로는 공단 참여확대 - 중기적 개편 방안은 별도 검토 1 건정심 구성 및 운영 공익위원을 중립적인 입장에서 독립적인 <수용> 의사를 표현할 수 있는 자를 위촉 실질적인 심의 의결이 될 수 있도록 운영 하고, 특별법 시행이후의 수입과 지출을 서로 연계 심의 방안 연구 지역가입자에 대한 국고지원방식 지역가입자에 대한 국고지원기준(최저생계비 미달세대에 대한 보험급여비 지원 등)을 <수용> 설정하여 지원 건강보험기금화 방안강구 국민건강보험을 기금화 방안 검토 <수용곤란> 2 지사 설치 기준을 재설정하여 소규모 지사 및 행정구역 인접 지사 등을 통폐합 <수용> 건보공단 조직 인력 예산 장기근속자의 인사적체 해소를 위해 일시적 으로 근속승진제도 도입 2004년 예비비에 편성된 성과급 집행 보류 당연 퇴직 대상자 조치 및 시간외근무수당 등 합리적 지급 1.감사원 개선대안 및 검토의견 요약 에서는 감사원과 의견을 달리하거나 감사원의 의견을 수용하나 추가적으로 설명할 필요가 있는 사항에 대하여 비고란에 번호부여후, 2. 감사원 지적에 대한 구체적 검토의견 에서 구체적으로 설명함

382 제2절 보장구조 구분 감사원 개선대안 검토의견 비고 비급여 등 본인이 부담하는 진료비 규모를 파악 <수용> 총진료비 파악 및 보장성 강화 하여 보험급여 확대를 위한 정책자료로 활용 가벼운 질환에 대한 본인부담률을 높이고, 중증 고액 질환자의 본인부담률을 낮추어 100/100본인부담및 비급여 항목 주는 등 건강보험의 보장성 강화 100분의 100 본인부담행위에 대하여도 건강 보험심사평가원에서 심사할 수 있도록 요양 급여비용 청구서에 포함하여 청구 보험원리상 보험을 적용하여야 하나 보험을 적용하지 않는 비급여 행위는 최소한 100분 의 100 본인부담 행위로 전환하는 등으로 보 험가입자의 과중한 진료비 부담 경감 <일부수용>

383 제3절 수입 지출구조 구분 감사원 개선대안 검토의견 비고 지역가입자 보험료 부과체계 보험료납입고지 미성년자에 대한 보험료 부과 징수 보험료 미납 151 요양기관 보험료징수 진료비 절감방안 지역가입자의 보험료 부과기준을 적용점 수가 아닌 부과표준소득으로 보험료율 조정시 보험료부과요소별 자연 증가율(직장가입자의 임금상승율 등) 등을 감안하여 결정 부과표준소득으로 보험료를 부과하기전까지 적용점수는 소득이나 재산에 비례하여 산정 국민건강보험법에 보험료 전자고지의 송 달효력에 관한 근거조항을 신설하여 납입 고지서 발송비용 절감 미성년자중 연간 사업소득과 임대소득이 500만 원을 초과하는 자는 피부양자에서 제외 경제능력 없는 미성년자를 보험료 둥의 연대납부의무자에서 제외 151개 요양기관에 실제 상시 근무하면서 다른 직장가입자의 피부양자로 등재되어 있는 의사, 약사에 대해 보험료 추징 보험재정을 안정적으로 운용하고 요양기관의 진료량을 통제할 수 있도록 지불제도 의료기관 간 경쟁을 통해 의료서비스의 질 개선을 도모할 수 있도록 시장 기능 보강 <수용> -중장기검토 <수용> <수용> <수용> <수용>

384 구분 감사원 개선대안 검토의견 비고 상대가치점수결정 환산지수 결정 상대가치점수를 재산정하는 방안 강구 계약 당사자인 공단 의약계 대표들이 서로 협의하여 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련하고, 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 입수하여 이를 근거로 환산지수를 산정 <수용> -개선대안은 수용 -세부지적은 의견제시 <일부수용> 5 6 요양기관 종별 가산율 운용 부적정 요양기관 가상율 도입목적에 맞게 원가 차이가 반영될 수 있도록 종별가산율 조정 <수용> -중 장기검토 7 차등수가제 운용 포괄수가제 추진 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰행위 에 대하여도 차등수가제를 적용하며, 진료과목 별로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등 을 산출하여 차등수가제 적용기준을 결정 해외출국 등으로 실제 진료를 하지 아니한 의사 등에 대하여는 이를 감안하여 실제 진료한 의사수를 기준으로 차등수가제 적용 요양기관에 포괄수가제 적용여부의 선택 권을 주고 있어 보험재정만 추가 부담하는 결과를 가져오고 있는 제도를 모든 요양 기관에 당연적용 방안 강구 <일부수용> <일부수용>

385 구분 감사원 개선대안 검토의견 비고 참조가격제 시행 등으로 고가약사용 억제 <일부수용> 약제비 관리체계 미확립 실거래가 상환제도 운영에 따른 음성적 거래방지 개별 제약사와 약가협상 -개선대안 일부수용 -세부지적은 의견제시 10 약가 상한금액 산정기준 및 결정 일반적 신약은 효능 효과가 개선되거나 부작용 개선정도 등을 감안하여 약가산정 상한금액 산정시 산정기준에 위배되지 않게 산정 <수용> -개선대안은 수용 -세부지적은 의견제시 11 약가 재평가 기준 및 방법 고시화 <수용> 약가 재평가 제도운영 사용장려비 지급 의약품도 약가재평가에 포함 12 생동성 인정의약품 상한금액 인상 퇴장방지의약품 제도운영 대체조제를 어렵게하는 제도적 제약사항 등을 개선하여 대체조제 활성화하거나 생 동성 품목 약가우대 조치 폐지 사용장려금 지급대상의약품은 고가의약품을 대체하는 저가의약품만을 지정 원가보전대상 의약품은 생산원가부담으로 생산차질을 빚거나 공급중단이 우려되는 의약품만을 선별하여 지정 원가보전의약품이라도 부당한 원가자료 제출, 중대한 하자가 있는 경우 다시인하 <수용> -개선대안은 수용 -세부지적은 의견제시 <수용> 13 -개선대안은 수용 -세부지적은 의견제시

386 제4절 심사 평가 및 현지조사 체계 구분 감사원 개선대안 검토의견 비고 정밀심사 물량을 축소, 과잉청구 개연성이 <수용> 과잉 부당청구 방지 시스템 내부공익신고 및 신고포상금제도 허위 부당청구 보고체계개선 및 현지조사 결과처리 허위 부당청구 요양기관 현지조사 높은 경우만 집중 정밀 심사하고, 이중 심사 실시 등 제한된 인력내에서 심사의 실효성과 신뢰성 확보 허위 부당청구 사례를 방지하기 위하여 현지조사를 강화 국민건강보험법에 규정 운영 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 보고누락 개선, 심평원 보고서식 보완 현지조사 선정기준 개선 공단환수후 의뢰기관중 현지조사 미실 시 157개기관에 대해서는 조사실익 유 무를 재검토하여 현지조사를 실시 <수용> <수용> -중장기검토 15 <수용> <수용> 요양기관 업무정지 처분의 장소적 효력 업무정지 처분의 실효성 제고를 위해 당해 요양기관의 요양급여행위와 더불어 장소 까지 제한 <수용> 16 의료인력 미확인으로 진료비 과다지급 또한 실제 근무확인과정에서 의사 약사 161 명의 건강보험료를 납부하지 않은 154개 요 양기관에 대해 건강보험료 1.5억 원을 징수 결정 <수용> 요양급여비용 정성평가 및 결과처리 요양급여 적정성 평가시 중증도를 보정 하여 평가하는 등으로 신뢰성 확보 <수용>

387 2. 감사원 지적에 대한 구체적 검토의견 1. 국민건강보험공단의 보험자 역할 및 기능제고 감사원 개선대안 보험자의 역할과 기능에 대한 명확한 개념을 정립한 후 - 단기적으로는 공단에 내부통제시스템 마련후 심평원이 수행하는 보험급여 기준(범위와 내용), 상대가치점수산정 약가 결정 등을 공 단을 활용하여 수행 - 장기적으로는 보험자인 공단이 기능과 역할 수행토록 조치 검토의견 : 감사원 의견 수용 향후 조치방향 건강보험은 보험자와 공급자가 상호 견제 속에서 계약을 통하여 수가와 보험급여 기준 등이 이루어지고, 이러한 합의를 바탕으로 의료서비스가 제공되는 시스템이 바람직한 제도임 - 다만, 지난 4년간 당사자간 견해차이로 계약이 이루지지 못해 건 정심 에서의 조정이 불가피하였고, 약가의 경우도 의약품 거래의 투명화로 시장원리에 따라 결정되는 것이 필요하나 현재 미흡한 실정임 따라서 수요자와 공급자간 상호 계약을 통한 보험제도 운영과 시 장원리가 제대로 작동될 수 있는 시스템을 지속적으로 마련해 나 가되, - 당사자간 합의가 안될 경우 제3자 조정기구 등 제도적 장치의 마련에 대해서도 심도있게 검토할 방침임 공단의 역할은 이러한 제도 운영의 큰 틀 속에서 경영 혁신 및 내부통제 시스템 등을 강화하는 동시에 기능과 역할이 조정되어야 할 것임

388 2. 국민건강보험 기금화에 대하여 감사원 개선대안 건강보험을 기금화하여 정부예산에 준하는 통제와 감시로 재정운영 의 투명성과 안정성을 확보 - 기획예산처 장관과 협의하여 건강보험을 기금화하는 방안 강구 검토의견 : 감사원 의견 수용 곤란 사유 건강보험은 연단위 수지에 충당하는 단기보험으로, 수지균형이 재정 운영의 기본원칙이며 건보재정은 현재도 정부(복지부, 예산처)의 관리감독과 국회를 통한 사후적 통제 및 기타 국정감사, 감사원감사를 통해 재정운영의 투명성은 이미 확보되고 있음 정부산하기관관리기본법 예산의 사전 사후 평가도 시행중임 또한, 기금관리기본법 적용은 정부의 적극적인 사전적 개입과 통제 가 불가피하고, 보험료 수가 인상 등 재정변동요인이 사회적 이슈화되 었을 경우, 정치쟁점화 될 소지가 있음에 따라 건보재정의 기금화는 바람직 하지 않다고 판단됨 기금은 전년도 8월 이전에 운용계획이 확정되나, 보험료 및 수가는 매 년 11월15일까지 결정되는 과정에서 많은 변수가 발생되기 때문에 - 기금운영계획이 확정되더라도 매년 이를 변경 처리하거나 익년도 기 금운용계획에 반영하게 되어 보험원리와 기금원칙에 배치됨

389 3. 100분의 100 청구서 포함 및 비급여 100/100전환 감사원 개선대안 100/100 본인부담항목에 대해 심사평가원에서 심사할 수 있도록 요 양급여비용 청구서에 포함하여 청구토록 함. 보험원리상 보험 적용을 하여야 하나 보험을 적용하지 않고 있는 비 급여 항목은 상대가치점수를 결정하여 최소한 100/100 본인부담항목으 로 전환하는 등 보험가입자의 진료비 부담 경감 검토의견 : 감사원 의견 일부 수용 보험적용 대상이나 보험재정 여건 등으로 전액 본인부담(100/100 본인부담)하고 있는 항목은 원칙적으로 급여로 전환하여야 함 현재 100/100본인부담으로 되어있는 항목은 환자가 전액을 부담하 고 공단이 부담하는 비용이 없으므로 100/100 본인부담항목에 대해 심사평가원에서 심사하도록 하는 것은 현실적으로 어려움. - 다만, 요양기관 현지조사를 통하여 100/100 항목에 대한 비용부담의 적정여부를 확인할 수 있음 건강보험은 법령에 급여 비급여 기준 또는 비급여 대상을 명 시적으로 규정하고 있으므로 이러한 비급여 항목에 대하여 급여 를 예정하고 사전에 수가 등을 정하기는 어려움 사유 원칙적으로 급여대상이나 보험재정여건상 전액 환자가 비용을 부 담하는 100/100 전액 본인부담은 항구적인 제도는 아니며, 보험 재정에 여유가 생기면 단계적으로 급여로 전환되어야 할 대상으로 급여전환시 자연스럽게 요양급여비용에 대한 심사가 이루어 질 것임

390 우선 100/100 본인부담항목의 급여화 추진 이전에 2005년부터 요양급여비용 청구명세서에 100/100 항목에 대해서도 청구코드를 신설 할 예정임 - 다만, 100/100 본인부담 항목에 대한 심사는 보험자 지급분이 없기 때 문에 심사하기는 어려움이 있음 필요시 비급여대상은 건강보험이 아닌 의료법에서 의료보수의 신설 변경시의 신고와 의료기관별 수가정보의 공개를 통해 적정수가 유도하는 것이 바람직

391 4. 형평성 있는 보험료 부과체계 개선 감사원 개선대안 보험료 부담의 형평성 제고를 위해 부과체계 개선안 마련 - 지역가입자의 보험료 부과기준을 적용점수가 아닌 부과표준소득으 로 하되, 부과표준소득으로 보험료를 부과하기 전까지 적용점수 는 소득이나 재산에 비례하여 산정 - 보험료율 조정시 직장가입자의 임금상승율 등 보험료 부과요소별 자연증가율 등을 감안하여 결정 검토의견 : 감사원 의견 수용 향후 조치방향 건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되어야 하 고, 부담의 형평성이 유지될 수 있도록 보험료 조정이 이루어져야 한다는 의견에 동의하며, - 이를 위해 단기적으로는 고소득 전문직에 대한 집중관리 등 건강 보험 차원에서의 소득파악 강화와 연금소득, 국세청 소득자료 등과 공유범위를 더욱 확대하는 등 소득 파악을 제고해 나갈 것이며, - 장기적으로는 가입자에 대한 소득 파악이 공부상 자료 등 근거에 의 해 파악되거나 또는 합리적이고 신뢰할 만한 기준에 의한 객관적인 소득 추정이 이루어지도록 소득을 기준으로 하는 보험료 부과체계를 마련을 위해 지속적으로 노력하겠음 기타 참고할 사항 보험료 부담의 형평성 제고를 위해 부과체계 개선이 필요하나 다음과 같 은 어려움이 있음

392 현재 지역가입자의 보험료 부과기준을 적용점수로 한 이유는 소득자 료 보유세대비율( 04년도 현재 36%)이 낮은 지역가입자의 현실적 부 과여건 등을 고려한 것임 - 지역가입자중에는 소득, 재산, 자동차 등에 관한 공부상의 자료가 전혀 없는 경우가 전체가입자의 40%정도로 많고, - 부과요소 중 재산 자동차의 경우 실현된 화폐단위의 소득으로 환산하 는 것이 바람직하나 실제로 재산 등은 부과표준소득으로 전환하는데 어 려움이 있고, 이를 직접 표시할 경우 실제소득이 없다거나 현저하게 낮은 경우에 제기되는 민원을 설득하기 어려움이 있음 - 따라서 임시 일용직, 계절적 실업자 등 부정기적 소득과 취업구조가 불 안정한 지역가입자의 특성상 표준소득보다 적용점수로 하는 것이 합리적이 라고 판단되었기 때문이며, 예) 지역가입자의 부과표준소득을 월 300만원으로 추정할 경우 가입자의 입 장에서 소득이 없다거나 100만원 밖에 안 된다고 민원을제기할 경우 부 과의 타당성 및 부담 능력을 설명하기 어려움 - 또한 국민연금은 상당수의 가입자가 납부유예 되고 있어(470만명, 지역 가입자의 48%), 연금수령액이 기여기간 및 금액에 연동되는 적립식 보험의 성 격이 있는 반면, 건강보험은 납부능력에 따라 보험료를 부담하고 동일한 급여를 제공받는 등 근본적 차이가 있어 연금의 소득 산정방식을 그대 로 적용할 수는 없었기 때문임 부과표준소득으로 보험료를 부과하기 전까지 적용점수를 소득이나 재산에 비례하여 산정하는 방안에 대해서는 - 부과요소별 등급체계에서 점수에 따른 부담비율이 다른 이유는 지역가 입자의 소득은 과소파악(추정)되는 경향이 있어서 저소득층의 경우 실

393 제소득은 파악된 소득보다 높을 수 있는 등 소득파악의 정확성이 매우 취약한 점을 감안한 것임(재산의 경우 소득과 정비례의 관계에 있지는 않음) - 자연증가율에 있어 지역과 직장간 상당부분 괴리가 있는 것은 사실이 나 부과요소별 등급체계의 부담비율을 정비례로 할 경우 무자료보 다는 유자료세대가, 부과자료가 적은세대보다는 많은 세대의 보험료 가 실제 부담능력에 비하여 과다하게 부과되는 문제점이 있음 예) 연간 소득이 1,150만원인 가입자(소득등급 7등급, 부과점수 552점, 보험 료 68,220만원)의 소득이 4배 증가할 경우(4,600만원) 현행 부과등급표에 의하면, 소득등급이 29등급(부과점수 1,182점)에 해당 되어 보험료가 145,970원이나 이를 정률에 비례하여 계산할 경우에는 소득등급 51등급(부과점수 2,208점) 에 해당되어 보험료가 272,900원이 부과됨 - 또한 소득 및 재산에 대한 부과요소별 등급설계는 각 소득별 투명 성 차이 등을 고려하여 가능한 소득의 왜곡을 방지하고 보험료가 급격히 증가되는 세대수 등 가입자의 수용성을 고려한 것임 - 지역가입자 소득파악이 부정확하고 부과자료인 소득, 재산 등 공부상 자 료보유율이 30~50%수준으로 매우 낮은 현실에서 공평한 보험료의 부담 을 위한 부과요소별 등급체계에서 비율조정은 신뢰할 만한 기준에 의하여야 가 입자의 수용성을 확보할 수 있을 것으로 판단되며, 향후 지속적인 개선노력 을 추진하겠음 또한 보험료율 조정시 보험료 부과요소별 자연증가율(직장가입자의 임금상승율 등) 등을 감안하여 결정하는 것은 - 직역간 자연증가율을 감안 보험료율을 달리 적용하는 방안은 개개인 의 부담능력과 형평에 상응하는 적정한 보험료를 부담해야하는 사회보험 원리에 부합되지 않는 점이 있고,

394 - 가입자간 보험료부담의 형평성 제고와 관련해서 부과체계가 전혀 다 른 상황에서 인상률을 달리하여 각각 다른 보험료율을 반영하는 경우 직역 내에서 또 다른 형평성의 문제를 발생할 수 있었기 때문이며, - 한편, 직장가입자는 소득에 비례하는 보험료를 부담하므로 보험료 부 과원칙에 부합하며, 외국의 경우에도, 조합별로 보험급여율과 보험료 율을 달리 적용하는 경우가 있으나 동일한 보험급여율을 적용하면서 보 험료 인상률을 차등 적용하는 사례가 없어 어려움이 예상되나, 향후 심 층적인 검토를 추진해 나가겠음 직역간 보험료율을 달리 적용할 경우, 계층간, 세대간, 도농간에도 달리 적용해야 한다는 논의로 확대될 우려도 있음

395 5. 상대가치점수 결정 및 조정 등 부적정 감사원 개선대안 상대가치체계 도입목적에 맞게 의료행위 항목간 수가의 불균형으로 의료 왜곡이 발생하지 않도록 하고, 의료기술 발달 등에 따른 상대가치점수 조정과 신의료기술결정에도 활용할 수 있도록 상대가치점수 재산정 검토의견 : 감사원 개선대안 수용, 세부 감사지적에 대한 별도 의견 있음. 감사원 지적사항에 대한 세부 검토의견 감사원 지적과 같이 2000년 고시 상대가치점수 결정시 연구용역결 과 산출된 점수를 그대로 사용하지 않고 별도의 조정을 하여 상대 가치점수 연구결과의 균형성을 그대로 반영하지 못함에 따라 상대 가치체계 도입 목적에 맞게 의료행위 항목간 수가의 불균형으로 의료 왜곡이 발생하지 않도록 할 필요는 있음. - 그러나, 2000년 고시 상대가치점수 결정은 당시 한정된 보험재정 상황에서 연구 결과를 모두 수용할 경우 발생할 수 있는 과도한 보험재정 지출 및 의료 환경에 미치는 충격을 최소화하기 위해 연 구 결과를 단계적 현실적으로 적용하기 위한 정책적 판단에서 조 정이 이루어진 것임. 감사원 지적과 같이 연구용역수행기관에서 상대가치점수를 산정 하면서 위험도를 감안하지 않았고, 진료비용 상대가치도 8개의 대 규모 병원 자료만을 가지고 산출하였음

396 - 그러나, 위험도의 경우 97년도 당시 의료분쟁조정을 위한 제도적 기 반이 마련되지 않아 고려되지 못하였고, 자원의 양인 진료비용 산정 시 의원의 경우 병원에 비해 원가 계산을 위한 표준화된 회계자료 등이 구축되지 않은 한계가 있었음. - 그리고, 상대가치점수는 의료행위 간 상대가치의 차이를 산출하는 것으 로 의료기관 규모에 따른 진료비용 상대가치의 비율에는 큰 변화가 없 으므로, 당시 표준적인 진료행태를 나타내는 8개 종합병원 및 병원급의 자료만으로 산정한 것임. 감사원 지적과 같이 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 및 신의료기술 등의결정및조정기준 에는 상대가치점수 조정 및 신의 료기술 결정에 대한 구체적인 기준이 명시되어 있지 않기 때문에 신의 료기술 결정에도 활용할 수 없고 따라서 상대가치점수 재산정의 필요 성은 인정됨. - 그러나, 각각의 의료행위에 대한 세부적인 기준에 대해서는 의료행위 의 다양성 및 의료현장의 가변성 등으로 일률적인 잣대를 정하기가 곤 란한 점이 있기 때문에, 현재는 1차적으로 관련 학회 및 식약청으로부 터의 안전성 유효성 여부에 대한 확인을 받은 후, 전문가(의학분야, 보건경제학분야 등)로 구성된 전문평가위원회에서 대체가능성 및 비용 효과성 등의 경제성, 보험급여원리 및 건강보험재정상태 등 급여의 적정 성에 대한 평가를 하고 있음. 감사원 지적과 같이 이후 의료기술 발달 등의 변화를 반 영하여 상대가치점수의 조정이 이루어진 적은 없음. - 그러나, 현재 신의료기술 및 상대가치점수의 부분적인 조정은 당사 자의 신청 등에 의해 수시로 이루어지고 있고, - 상대가치점수의 전체적인 조정에 대해서는 비용 효과성 및 의료의 안 전성 측면을 고려하여야 하며, 이를 위해 매 5년마다 실시할 계획

397 임.(현재 제1차 재평가 연구 진행 중) 상대가치점수제도를 개발한 미국의 경우에도 매 5년마다 전면 개편을 추 진하고 있으며, 이러한 개편도 의사업무량 상대가치점수에만 한정 되어 있음.(우리의 경우 전체 상대가치점수에 대한 재검토 추진) 향후 조치방향 현재 우리나라의 상대가치제도는 2001년도에 도입되어 약 3년 정도 운영되고 있는 제도로서 변화하는 의료 환경이 제대로 반영될 수 있도록 필요한 부분을 합리적으로 보완하고자 다양한 연구검토과정 을 진행 중에 있음. * 상대가치제도를 개발한 미국의 경우 92년 상대가치제도 도입, 수시로 필요한 부분을 보완해 가고 있으며, 특히 위험도를 반영한 상대가치 점수는 최근(2000년)에 도입 보완하고 있음. 특히, 현재 상대가치제도 도입 이후 의료 환경 등의 변화를 반영하고 상대가치점수의 합리적인 개선(진료항목 간, 진료분야 간의 불균형 해소)을 위해 건강보험상대가치점수 개편을 위한 연구 ( 03~ 05 년)를 추진 중에 있음 이와 관련하여 상대가치수가와 관련된 감사의견이 연구과정에서 최대한 반영될 수 있도록 추진하고 동 연구결과를 바탕으로 2006년부터 상대가치점수의 단계적 조정 방안을 마련할 계획임

398 6. 환산지수 결정 부적정 감사원 개선대안 국민건강보험공단 이사장, 의약계 대표들과 협의하여 환산지수 산 정방식에 대한 기준을 마련하고, 현지조사 등을 통해 정확한 자료 를 수집하여 이를 근거로 환산지수를 산정 검토의견 : 감사원 의견 일부 수용 국민건강보험법제42조 등에 의해 환산지수는 보험자와 공급자 간 상호 계약을 통해 결정하도록 되어 있으므로, - 사전기준을 만드는 것과, 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 수집하여 환산지수를 산정하는 것은 현실적으로 어려움. 사유 환산지수는 국민건강보험법 및 국민건강보험재정건전화특별법의 규 정에 의하여 공단과 의약계 대표가 상호 입장을 조율하여 계약을 하게 되어 있고, - 매년 11월15일까지 계약이 체결되지 않을 경우 당해연도말까지 약 1 개월 남짓 기간내에 가입자 보험자 공급자로 구성된 건정심에서 조정을 통해 다음해 수가를 정하도록 되어 있음 따라서 환산지수 결정은 상호간 계약을 원칙으로 하고 있는 만큼 양 측이 공히 객관적인 기준을 만들어 협의에 임하도록 하는 것이 반 드시 필요하다고 보기는 어려움. - 또한, 계약이 체결되지 아니한 후부터 당해연도 말까지 단기간 내 에 건정심에서 환산지수 결정에 필요한 객관적 지표와 기준을 만들

399 어 논의하는 것은 대단히 어려우며, 위원회의 기능과 성격에 맞게 건강보험 관련 각 관계자들의 참여와 조정을 통해 결정될 수밖 에 없음. 이에 우리부에서는 원칙적으로 공급자와 보험자 간의 협의와 계약에 의해 환산지수가 결정될 수 있도록 최대한 지원할 계획이며, - 원활한 상호 협의 조정을 위해서는 관련 통계와 각종 자료에 대 해 공단과, 가입자, 의료계와의 공동 연구 등을 추진하여 합의점 도 출을 위한 노력을 지속적으로 유도해 나가겠음

400 7. 요양기관 종별 가산율 운용 부적정 감사원 개선대안 요양기관 종별가산율 도입목적에 맞게 원가차이가 반영될 수 있 도록 종별가산율 조정 검토의견 : 감사원 의견 수용 향후 조치방향 현재 수가구조 방식에 대한 기본적인 연구나 검토없이 종별가산 율 만을 별도로 검토하는 것은 어려움 현재 진행중인 상대가치점수연구 결과를 바탕으로 수가체계가 정비되면 이를 토대로하여 종별 가산율을 재산정하거나 요양기 관 종별로 환산지수를 조정하는 등 종합적인 검토가 이루어진 후 개 선 추진(2006년)

401 8. 차등수가제 운용에 대하여 감사원 개선대안 병원급이상에 대해서도 차등수가제를 적용하고, 의사 1인당 1일 적정환자수를 산출하여 차등수가제 적용기준을 개선 해외출장 등 장기간 진찰하지 않는 경우 실제 진료한 의사수를 기 준으로 차등수가제 적용 검토의견 : 일부수용 곤란 해외출장 등 장기간 진찰하지 않는 경우 실제 진료한 의사수를 기 준으로 차등수가제 적용은 감사원의 개선대안은 수용 병원급 이상에 대해서도 차등수가제를 적용하고, 의사 1인당 1일 적정환자수를 산출하여 차등수가제 적용기준을 개선하는 것은 수용곤란 - 병원급 이상에 차등수가제를 적용하는 것은 병원급 이상에는 순수한 외래환자도 있으나 입원과 연계된 환자도 있으므로 주로 외래환 자를 진료하는 의원급과 달리 적용하여야 할 것임 사유 병원은 입원을 전제로 입원과 연계된 환자를 진료하는 것이므로 원 칙적으로 병원에 대한 차등수가제는 타당하지 아니함 적용기준이 되는 1일 환자수는 진료과목별 특성이나 환자수를 감안하 여 결정되어야 하나 적정환자수는 관점에 따라 달라질 수 있음 - 의원별 적정환자수에 대한 검토는 기본적으로 적정 진찰료에 대한 검 토와 함께 이루어져야 하며, 현재 상황에서는 차등수가제만의 개별 적인 재검토는 어려움

402 9. 모든 요양기관에 포괄수가제 당연적용 감사원 개선대안 충수절제수술 등 7개 질병군에 대하여 요양기관에 포괄수가제 적 용여부의 선택권을 주고 있어 보험재정만 추가 부담하는 결과를 가져 오고 있는 현행 제도를 모든 요양기관에 당연적용할 수 있는 방안을 강구 검토의견 : 조건부 의견 일부수용 포괄수가제의 당연적용은 포괄수가제를 수용할 수 있는 사회적 합의가 이루어지지 않은 상황이어서 어려우나 - 당연적용은 어렵더라도 공공의료기관부터 확대 적용하고, 평균진 료비보다 높은 의료기관의 참여 유도 등의 방향으로 추진하겠음 사유 포괄수가제는 진료비의 효율적 관리를 위해 도입된 제도이나, 사회적 합 의에 기초해야 장기적으로 정책의 효과성을 확보할 수 있음 - 즉, DRG를 수용할 수 있는 충분한 사회적 합의가 없는 상황에서 이를 전면 실시할 경우 기대하는 효과가 나타나기 어려움 따라서, 현재 상황에서 포괄수가제는 의료기관 선택적용 방식을 유 지하되, 공공의료기관부터 확대 적용하고, 대상 질병군의 확대, 평균진료비보다 높은 의료기관의 참여 유도 등의 방향으로 추진하 겠음 또한, 포괄수가를 행위별 수가의 평균보다 높게 정하였으나, 이 는 행위별 수가의 비급여 부분을 포괄수가에서는 급여로 포함시킨 것임

403 - 즉, 행위별 수가제에서 환자가 부담해야 할 비급여 비용을 포괄 수가제 하에서는 보험에서 지급하여 급여 확대의 효과를 가져온 것으로, 보험 재정은 증가했으나 환자 본인 부담은 줄어들어 보장성이 강 화된 것임. - 다만, 의료기관 참여 유도를 위해 설정한 인센티브 부분에 대해 서는 의료기관의 참여를 감안하여 단계적으로 축소해 나갈 필 요는 있음 아울러, 진료비의 효율적인 관리를 위한 종합적인 개선방안에 대 해서 관계전문가 및 이해관계자와 함께 연구 검토할 계획임

404 10. 실효성 있는 약제비 관리체계 미확립 감사원 개선대안 참조가격제 시행 등으로 고가약 사용억제 실거래가상환제도 운영에 따른 음성적거래 방지 보험자가 제약회사와 개별 약가를 협상하여 상한금액 결정 검토의견 : 감사원 개선대안 일부 수용, 세부지적 사항에 대한 별도의견 제시 참조가격제 시행 등으로 고가약 사용억제 수용 실거래가상환제도 운영에 따른 음성적거래 방지 수용 보험자가 제약회사와 개별 약가를 협상하여 상한금액 결정 수용곤란 감사원 개선대안 수용곤란 사유 의약품의 보험상환가격은 시장에서 형성된 가격을 존중하여 요 양기관과 의약품공급자간의 실구입가격을 기준으로 결정되는 것 이 바람직함 특히, 사회보험체제하에서 단일 보험자와 개별 제약회사간의 약 가협상은 오히려 시장기능을 왜곡시킬 소지가 많음 따라서, 의약품 유통투명화를 통하여 현재의 실거래가상환제도가 시장상황을 정확하게 반영하고 시장원리에 맞게 운영될 수 있도록 지속적으로 개선보완하고 이를 토대로 의약품의 보험상환가격이 결정될 수 있는 제도 확립이 필요함

405 감사원 개선대안 수용건에 대한 정책방향 참조가격제는 당초 의료계, 시민 소비자단체, 다국적 제약사의 반 대와 통상마찰의 문제 등으로 도입이 유보되었으므로 다각적인 연구 검토를 거치고 국민적 공감대형성 등 신중한 접근이 필요 의약품관련 음성적 거래 방지는 실거래가상환제도의 개선으로 해 결하는데 한계가 있으며, 의약품유통 투명화 등 관련제도와 함께 시행 감사원 지적사항에 대한 별도의견 가. 참조가격제 참조가격제 도입을 추진하다가 02.11월 명확한 사 유없이 중단하여 보험재정을 절감하지 못했다고 지적하고 있 으나(P104) 이는 참조가격제 시행에 대하여 국회 보건복지위원회 위원, 대 한의사협회, 대한약사회 등 의료계, 한국다국적의약산업협회, 참 여연대, 경실연 등 시민단체와 소비자단체협의회 등 대부분 소비 자단체에서도 복제의약품의 생동성실적 미약 등 여건이 조성되 지 않아 제도 시행시 국민의 의약품비 부담만 증가시킨다는 이유 로 시행을 반대함에 따라 정부도 동 제도에 대한 이해관계자 등 사회적 공감대가 형성되지 않았다고 판단하여 시행을 보류 한 것임 나. 최저실거래가 방식에 의한 상한금액 조정을 시행 1년만에 제약업계 의 요구를 수용하여 가중평균가방식으로 환원하였다고 지적하고 있으나(P103) 이는 최저실거래가 도입당시 규제심사 과정에서 과도한 규제라는

406 이유로 국무총리실 규제개혁위원회에서 02년 9월부터 1년간 한 시적으로 시행해 본 후 제도를 본격 시행토록 한 제도이며, - 시행결과 효과는 있으나 최저실거래가 방식을 계속 적용할 경우 제약업계의 집단반발이 예상되고 외국과의 통상마찰 우려 등 을 고려하여 제도를 보다 합리적으로 운영한다는 차원에서 가 중평균가 방식으로 전환하게 된 것이며 제약업계의 의견을 수 렴하여 전환된 것이 아님. 참고로, 현재에도 최저실거래가방식으로 상한금액을 조정한 건에 대하여 제약업체와 소송(7건)을 진행하고 있은 상황임

407 11. 약가 상한금액 산정기준 및 결정 부적정 감사원 개선대안 합리적 약가산정을 위하여 일반신약은 효능 효과 개선정도, 부 작용 개선정도 등을 고려하여 약가산정 - 복제의약품은 상한금액 산정기준을 명확히하여 산정 상한금액 산정시 산정기준에 위배되지 않게 산정 검토의견 : 감사원 개선대안 수용, 세부지적 사항에 대한 별도의견 제시 현재에도 복제의약품의 상한금액은 명확한 산정기준에 의거 산 정하고 있고, 보험의약품의 상한금액도 산정기준에 위배되지 않 게 산정하고 있음 감사원 지적사항에 대한 별도의견 가. 일반신약의 경우 기존 제품보다 효능 효과 개선된 정도, 비 용 효과성 여부를 따지지 않은 채 단순히 동일 또는 유사효능 의 제품들과 신청제품의 외국 7개국 가격을 비교하는 방식으 로 상한금액을 산정하고 있다고 지적하고 있으나(P105) 이는 신약의 효능 효과 개선정도, 비용효과성 등에 대해 외 국에서 고려한 만큼 국내 약가에 반영하고 여기에 국내의 유 사 제품의 약가수준을 추가적으로 감안한 것이며 - 대부분의 신약이 외국제품이므로 외국의 약가를 비교 활용하여 국내약가를 산정하는 것임 나. 복제의약품의 상한금액 결정은 아무런 합리적인 근거가 없어

408 복제의약품 상한금액의 적정성을 확인할 수 없다고 지적하고 있으나(P105) 복제의약품의 약가가 얼마인지에 대한 합리적 근거는 세계적으 로 존재하지 않으며 각 국가별 제약산업의 현황 및 정책에 따라 상이하게 적용하고 있으며, 우리나라는 일본과 같이 최초 복제의 약품의 상한금액을 최고가의 80%로 인정하고 있음 다. 02.9월부터 03.11월 사이 8개 의약품의 상한금액을 산정기준 과 다르게 임의로 결정했다고 지적하고 있으나(P ) 의약품의 상한금액이 시민 소비자 대표, 공익대표 및 의 약전 문가로 구성된 약제전문평가위원회에서 약제 상한금액의 산정 기준(보건복지부고시) 에 의거 결정되고 있으나 - 모든 의약품의 특장점과 다양한 사례에 대한 예측이 불가능하기 때문에 이를 완벽하게 동 기준에 반영하는 것은 한계가 있어 - 동기준 마지막 조항에 건강보험의 재정 및 정책, 약제비용관리, 기타 필요하다고 인정되는 경우에는 동 기준에 불구하고 약 제전문평가위원회의 의견을 들어 상한금액을 별도로 산정할 수 있 다(약제 상한금액의 산정기준 3-사) 로 규정하고 있음에 비 추어 - 상한금액 산정이 임의적 또는 산정기준에 벗어나서 산정된 것이 아니라, 상한금액에 각 품목별 효능 및 부작용 개선 등 특장점이 제대로 반영될 수 있도록 전문가의 판단을 거쳐 산 정한 것임

409 12. 약가재평가제도의 도입 운영 부적정 감사원 개선대안 약가재평가 기준 및 방법 고시화 사용장려비 지급의약품도 약가재평가대상에 포함 검토의견 : 감사원 의견 수용

410 13. 생동성인정 품목의 상한금액 인상 부적정 감사원 개선대안 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약사항 등을 개선하여 대제조 제 활성화하거나 생동성품목 약가우대조치를 폐지 검토의견 : 감사원 개선대안 수용, 세부지적사항에 대한 별 도의견 제시 감사원 지적사항에 대한 별도의견 가. 제도적 제약으로 약사의 대체조제가 어려운 상황에서 이에 대 한 개선방안 마련도 없이 대체조제를 활성화하기 위하여 생동 성품목 약가우대조치를 시행하였다고 지적하고 있으나(P113) 생동성품목 약가우대조치는 의약분업후 약품비가 크게 증가하고 고 가의약품이 차지하는 비중이 급증함에 따라 고가약 대신 값이 싼 복 제의약품의 사용을 유도하기 위해 기본적으로 복제의약품에 대한 의 료계와 국민의 불신을 해소하고, 고가약 대신 복제의약품 사용을 권 장 의무화하는 정책에 필요한 기반을 조성하기 위한 것으로 단지 약사의 대체조제만을 활성화기 위해 시행한 제도가 아니며 단기 적으로 대체조제 미흡에 따른 재정추가부담만으로 관련 제도의 성 공여부를 논하는 것은 무리 또한 생동성의약품 약가우대정책의 평가는 당시 상황과 정책목 표에 대한 실현여부도 충분히 감안되어야 함. - 즉, 의약분업 후 고가약 사용비중이 60%가 넘는 현실에서 이 에 대한 대책이 절실하였으나 약사의 대체조제 활성화를 위한

411 약사법령 개정은 제2의 의약분업파동이 예상되고, 참조가격제 도는 생동성의약품 부족 등 여건이 미성숙되어 환자의 약가부담 만 가중된다는 이유 등으로 시민, 소비자단체까지 반대하는 상 황에서 복제의약품이 생동성 시험을 거쳐 약효와 가격에서 경쟁 력을 가질 수 있도록 여건을 조성하는 생동성의약품 약가우대 조치는 불가피한 대안이었음. - 이에 따라 당초 목표를 초과하여 생동성품목수가 증가하는 등 생동성의약품 확대에 따라 고가약 대신 복제의약품의 사용을 권장 의무화할 수 있는 정책(참조가격제, 성분명처방, 대체처방과 조제활성화 등)의 기반을 마련해 가고 있다고 할 수 있으며, 내과개원의 협의회에서는 자발적으로 오리지날 대신 복제의 약품을 처방하자는 운동도 전개하고 있음. 나. 03년의 경우 대체조제로 인한 재정절감액은 1,405만원인 반면, 상한금액 인상으로 인한 부담액은 105억으로 당초 목적을 달 성하지 못하였다고 지적하고 있으나(P ) 약가인상 품목의 청구량에 인상전후의 약가차이를 곱하여 단순히 그 차액을 보험재정의 추가부담으로 간주하는 것은 보험재정에 영향을 미치는 다양한 변수 중 한가지만을 고려한 것이며 - 비록 구체적인 금액산정이 쉽지 않다 하더라도 고가약 대체처방 등으로 인한 재정부담 절감액을 감안하는 것이 합리적임 - 그 예로 생동성품목이 속한 효능군별로 볼때 고가약 사용 비 율이 감소하고 생동성품목 사용 비율이 증가하고 있는 바, 이 경우 생동성의약품에 의한 고가약 대체처방이 이루어지고 있는 것으로 추정할 수 있으며 - 특히 대체처방이나 조제는 생동성의약품의 약가 인상후 어느 정도 시 간이 경과한 후 일어날 수 있다고 볼 때, 03.5월부터 04.2월까지 단

412 기간 실적평가 보다는 상당기간 경과후의 결과를 함께 고려한 평가가 필요함 또한, 이로 인하여 일시적인 상한금액 인상은 있었으나 이는 현 재의 보험의약품 제도하에서는 품목별 경쟁에 의해 시장가격으로 조 정될 수 있고 대체처방, 대체조제, 여타 정책에 필요한 기반 조 성 등을 종합적으로 고려하여 판단하는 것이 바람직 할 것임 참고로, 최근 고혈압과 당뇨병 치료제의 경우 오리지날에서 복 제의약품으로 대체처방이 크게 증가하여 재정절감이 추정됨 - 의료정보화 전문기업 유비케어가 9월 한달간 최근 출시된 복 제의약품들이 오리지날을 대체한 분석자료 발표 - 약품 출시 한달만에 복제의약품이 고혈압 시장 4% (1,450억 규모), 당뇨병 시장 10% 점유(580억 규모) - 제약의 (고혈압치료제)의 경우, 8월 대비 9월의 처 방조제 비율이 약 20% 감소 등 4개 복제의약품 처방 증가 병원에서 구매코드를 삭제하고 복제의약품으로 대체구매( , 일간보사) - 제약의 (당뇨병치료제)의 경우, 8월 대비 9월의 처 방조제율이 31% 감소 등 20개 복제의약품 처방 증가(생동품목 30여개) 오리지날약품 청구 약품비 감소 추정액 (단위 : 백만 원) 항 목 8월 심사금액 9월 심사금액(추정) 감 소 11,602 9,281 2,321 5,953 4,107 1,846 주) 9월 심사금액 : 9월 심사금액은 유비케어의 처방조제비율 감소율을 적용하여 산정 다. 감사원 지적과 같이 별표8 생동성인정 품목 사용량 변화 명 세 를 인용하여 02년과 03년간 생동성품목이 포함된 성분의 사

413 용량 변화가 크지 않은 것으로 되어 있으나(P114) 별표8 중 가 이전 생동성인정 품목과 동일 성분 함 량 제형내 EDI청구량 자료는 현재 보험 등재된 품목을 대상으로 02년에 생동성시 험을 거친 품목이 있는 성분(21성분)에 대하여 각 성분별 최 고가품목(22품목), 생동성 품목(50품목) 및 기타품목(252품목) 으로 구분하고 각 품목군별로 02년 EDI청구량 및 03청구량 을 비교한 것으로 - 생동성 품목(50품목)은 02년에 생동성시험을 거친 모든 품목을 포함한 것이 아니라 전체 생동성품목중 상한금액을 인상한 품 목만 포함한 것이며 - 생동성시험을 거쳤으나 상한금액을 인상하지 않은 품목(69품목)은 기타품목에 포함되어 자료가 생성되었음 따라서, 기타품목에 분류된 생동성시험을 거친 품목(69품목)을 생 동성품목으로 재분류하여 02년 EDI청구량 대비 03년 청구량을 비교 한 결과(별첨1), - 최고가 품목(22품목)은 3.6% 감소, 생동성품목(119품목)은 11.7% 증가, 기타품목은 5.7% 증가된 것은 나타났으며, 이는 생동성품목이 최고가약 사용을 대체하고 있다고 판단할 수 있음 - 아울러, 이후 생동성 공고품목과 동일성분 함량 제형내 EDI청구량 의 경우에도 상기에서 언급한 바와 같이 기타품목에 분류된 생동성시험을 거친 품목(22품목)을 생동성품목으로 재분류하여 02년 EDI청구량 대비 03년 청구량을 비교한 결과(별첨2) - 최고가 품목(15품목)은 4.2% 감소, 생동성품목(52품목)은 0.9% 증가, 기타품목은 7.2% 증가된 것은 나타났음

414 별첨 이전 생동공고 품목과 동일 성분ㆍ함량ㆍ제형 내 EDI 청구량 - '04.2월말 현재 급여목록 등재 품목 중 이전 등재 품목 기준 - 청구량 : 진료월 기준 - 생동 : 생동성 공고 품목(생동성 인정에 따른 인상품목 포함) - 증감율 : 2002년도 대비 증감율 성분코드 비고 품목수 02년도 연간 EDI 청구량(A) 연간 EDI 청구량(B) 03년도 증감율 ( C= B/A - 1 ) 총계 총계 324 1,236,006,423 1,300,638, % 최고가 ,560, ,159, % 생동 ,718, ,089, % 기타 ,726, ,388, % ATB 계 6 49,697,156 58,366, % 최고가 1 16,895,795 15,777, % 생동 4 22,400,834 35,513, % 기타 1 10,400,528 7,075, % ACH 계 7 8,777,399 9,939, % 최고가 1 3,977,332 3,547, % 생동 6 4,800,067 6,392, % 기타 ATB 계 ,472, ,170, % 최고가 1 92,975,238 86,921, % 생동 3 11,740,085 12,529, % 기타 21 49,757,664 52,719, % ATB 계 ,470, ,811, % 최고가 1 50,253,310 54,707, % 생동 6 17,777,467 20,639, % 기타 47 63,439,739 66,464, % ATB 계 9 87,515,362 89,829, % 최고가 1 39,245,289 36,037, % 생동 8 48,270,073 53,791, % 기타

415 117701ATB 계 13 42,132,260 37,374, % 최고가 1 8,443,488 6,352, % 생동 12 33,688,772 31,021, % 기타 ATB 계 4 3,423,981 3,365, % 최고가 1 872, , % 생동 2 687, , % 기타 1 1,864,620 1,751, % ATB 계 16 28,933,884 33,090, % 최고가 1 1,538,585 1,538, % 생동 15 27,395,299 31,552, % 기타 ATB 계 5 17,264,445 20,135, % 최고가 2 11,251,921 10,217, % 생동 2 3,967,231 6,780, % 기타 1 2,045,293 3,136, % ACE 계 15 7,678,028 6,465, % 최고가 1 1,386, , % 생동 14 6,291,099 5,742, % 기타 ATB 계 13 99,818, ,973, % 최고가 1 7,782,169 9,864, % 생동 11 51,714,492 63,301, % 기타 1 40,321,520 42,806, % ATB 계 ,212,223 97,388, % 최고가 1 37,044,856 31,621, % 생동 1 4,245,389 3,874, % 기타 24 77,921,978 61,891, % ACH 계 5 15,383,585 14,297, % 최고가 1 5,232,948 5,268, % 생동 4 10,150,637 9,029, % 기타 ACH 계 ,360,868 98,238, % 최고가 1 8,240,824 7,697, % 생동 8 29,425,695 27,296, % 기타 37 64,694,348 63,244, %

416 125304ACH 계 31 31,429,027 27,621, % 최고가 1 6,275,637 5,312, % 생동 6 7,248,624 6,600, % 기타 24 17,904,766 15,708, % ATB 계 7 13,427,372 15,201, % 최고가 1 4,743,102 5,786, % 생동 2 4,256,827 4,038, % 기타 4 4,427,443 5,376, % ATB 계 9 110,846, ,638, % 최고가 1 6,660,009 8,489, % 생동 7 76,423,026 87,877, % 기타 1 27,763,838 29,272, % ATB 계 ,461, ,429, % 최고가 1 517,374 1,384, % 생동 2 11,605,174 12,023, % 기타 ,338, ,021, % ATE 계 4 4,652,363 4,901, % 최고가 1 101, , % 생동 3 4,550,948 4,729, % 기타 #DIV/0! ATB 계 4 531, , % 최고가 1 153,974 98, % 생동 2 2,390 7, % 기타 1 374, , % ATB 계 9 23,517,403 21,906, % 최고가 1 8,968,250 8,851, % 생동 1 12,077,606 10,523, % 기타 7 2,471,547 2,532, %

417 이전 생동 공고 품목과 동일 성분ㆍ함량ㆍ제형 내 EDI청구량(생동품목 인상여부 구분) - '04.2월말 현재 급여목록 등재 품목 중 이전 등재 품목 기준 - 청구량 : 진료월 기준 - 증감율 : 2002년도 대비 증감율 성분코드 비고 품목수 2002년도 연간 EDI 청구량(A) 연간 EDI 청구량(B) 2003년도 증감율 ( C= B/A - 1 ) 총계 324 1,236,006,423 1,300,638, % 최고가 ,560, ,159, % 총계 생동 인상 ,311, ,005, % 미인상 ,407, ,084, % 기타 ,726, ,388, % 계 계 6 49,697,156 58,366, % 최고가 1 16,895,795 15,777, % ATB ACH ATB ATB 생동 생동 생동 생동 인상 1 9,732,516 9,966, % 미인상 3 12,668,318 25,546, % 기타 1 10,400,528 7,075, % 계 7 8,777,399 9,939, % 최고가 1 3,977,332 3,547, % 인상 3 3,169,774 4,706, % 미인상 3 1,630,292 1,685, % 기타 계 ,472, ,170, % 최고가 1 92,975,238 86,921, % 인상 2 7,647,230 7,890, % 미인상 1 4,092,855 4,639, % 기타 21 49,757,664 52,719, % 계 ,470, ,811, % 최고가 1 50,253,310 54,707, % 인상 6 17,777,467 20,639, % 미인상 기타 기타 47 63,439,739 66,464, %

418 240301ATB ATB ATB ATB ATB ACE 생동 생동 생동 생동 생동 생동 계 9 87,515,362 89,829, % 최고가 1 39,245,289 36,037, % 인상 2 4,435,923 5,755, % 미인상 6 43,834,150 48,036, % 기타 계 13 42,132,260 37,374, % 최고가 1 8,443,488 6,352, % 인상 5 7,408,999 7,504, % 미인상 7 26,279,772 23,517, % 기타 계 4 3,423,981 3,365, % 최고가 1 872, , % 인상 1 387, , % 미인상 1 299, , % 기타 1 1,864,620 1,751, % 계 16 28,933,884 33,090, % 최고가 1 1,538,585 1,538, % 인상 1 9,236,402 11,577, % 미인상 14 18,158,897 19,975, % 기타 계 5 17,264,445 20,135, % 최고가 2 11,251,921 10,217, % 인상 2 3,967,231 6,780, % 미인상 기타 1 2,045,293 3,136, % 계 15 7,678,028 6,465, % 최고가 1 1,386, , % 인상 9 2,442,089 2,593, % 미인상 5 3,849,010 3,149, % 기타

419 계 13 99,818, ,973, % ATB 최고가 1 7,782,169 9,864, % 인상 2 3,773,789 3,855, % 생동 미인상 9 47,940,702 59,446, % ATB ACH ACH ACH 생동 생동 생동 생동 기타 1 40,321,520 42,806, % 계 ,212,223 97,388, % 최고가 1 37,044,856 31,621, % 인상 1 4,245,389 3,874, % 미인상 기타 24 77,921,978 61,891, % 계 5 15,383,585 14,297, % 최고가 1 5,232,948 5,268, % 인상 2 6,878,526 6,002, % 미인상 2 3,272,112 3,027, % 기타 계 ,360,868 98,238, % 최고가 1 8,240,824 7,697, % 인상 5 25,153,613 20,697, % 미인상 3 4,272,082 6,599, % 기타 37 64,694,348 63,244, % 계 31 31,429,027 27,621, % 최고가 1 6,275,637 5,312, % 인상 1 975, , % 미인상 5 6,273,329 5,910, % 기타 24 17,904,766 15,708, % 계 7 13,427,372 15,201, % ATB 최고가 1 4,743,102 5,786, % 인상 2 4,256,827 4,038, % 생동 미인상 기타 4 4,427,443 5,376, %

420 186101ATB 생동 계 9 110,846, ,638, % 최고가 1 6,660,009 8,489, % 인상 1 5,630,202 5,740, % 미인상 6 70,792,824 82,137, % 기타 1 27,763,838 29,272, % 계 ,461, ,429, % ATB 최고가 1 517,374 1,384, % 인상 1 5,968,652 6,222, % 생동 미인상 1 5,636,523 5,801, % ATE ATB ATB 생동 생동 생동 기타 ,338, ,021, % 계 4 4,652,363 4,901, % 최고가 1 101, , % 인상 1 1,146,905 1,520, % 미인상 2 3,404,043 3,209, % 기타 계 4 531, , % 최고가 1 153,974 98, % 인상 % 미인상 1 2,311 7, % 기타 1 374, , % 계 9 23,517,403 21,906, % 최고가 1 8,968,250 8,851, % 인상 1 12,077,606 10,523, % 미인상 기타 7 2,471,547 2,532, %

421 별첨 이후 생동성 공고품목과 동일 성분ㆍ함량ㆍ제형 내 EDI 청구량 - '04.2월말 현재 급여목록 등재 품목 중 이전 등재 품목 기준 - 청구량 : 진료월 기준 생동 품목별 인상월~12월 EDI 청구량 성분코드 비고 품목수 (생동외 품목은 연간 총 EDI 청구량) 2002년도 2003년도 증감율 총계 계 550 1,771,784,917 1,832,697, % 최고가 ,506, ,499, % 생동 ,419, ,916, % 기타 483 1,113,858,722 1,194,280, % ATB 계 37 13,617,689 14,015, % 최고가 1 110,893 88, % 생동 1 124, , % 기타 35 13,382,452 13,815, % ATB 계 9 13,746,169 17,096, % 최고가 1 7,491,514 7,352, % 생동 1 258, , % 기타 7 5,996,057 9,467, % ATB 계 ,280, ,093, % 최고가 1 37,044,856 31,621, % 생동 2 8,313,515 6,579, % 기타 24 77,921,978 61,891, % ATB 계 ,776, ,990, % 최고가 1 50,253,310 54,707, % 생동 3 10,083,395 10,818, % 기타 47 63,439,739 66,464, % ACH 계 47 89,430,695 85,868, % 최고가 1 8,240,824 7,697, % 생동 9 15,968,603 13,868, % 기타 37 64,694,348 63,244, % ACH 계 29 43,093,094 37,024, % 최고가 1 558, , % 생동 4 7,235,166 5,766, % 기타 24 24,290,090 20,909, %

422 133301ATB 계 ,523, ,490, % 최고가 1 68,109,664 75,258, % 생동 4 64,728,980 69,015, % 기타 ,782, ,689, % ATB 계 ,686, ,034, % 최고가 1 131,021, ,890, % 생동 4 4,295,703 4,391, % 기타 ,716, ,593, % ATB 계 60 59,320,137 65,058, % 최고가 1 1,134,974 1,250, % 생동 8 18,285,273 19,515, % 기타 51 32,211,584 35,170, % ATB 계 46 60,832,067 59,719, % 최고가 1 20,034,630 16,217, % 생동 2 5,986,361 7,128, % 기타 43 34,811,077 36,373, % ATB 계 ,064, ,349, % 최고가 1 92,975,238 86,921, % 생동 2 7,160,771 6,795, % 기타 21 49,757,664 52,719, % ATB 계 ,729, ,475, % 최고가 1 517,374 1,384, % 생동 2 5,873,349 6,069, % 기타 ,338, ,021, % ATB 계 52 89,400,364 90,773, % 최고가 1 24,047,150 21,882, % 생동 5 8,519,636 8,116, % 기타 46 53,585,756 56,644, % ATB 계 40 19,533,767 19,370, % 최고가 1 7,406,115 6,406, % 생동 3 929, , % 기타 36 10,987,439 11,945, % ATB 계 32 95,158,607 92,336, % 최고가 1 48,560,353 46,324, % 생동 2 2,655,971 2,683, % 기타 29 43,942,283 43,328, %

423 이후 생동 공고 품목과 동일 성분ㆍ함량ㆍ제형 내 EDI청구량(생동품목 인상여부 구분) - '04.2월말 현재 급여목록 등재 품목 중 이전 등재 품목 기준 - 청구량 : 진료월 기준 - 증감율 : 2002년도 대비 증감율 성분코드 비고 품목수 총계 ATB ATB ATB ATB ACH ACH 생동 품목별 인상월~12월 EDI 청구량 (생동외 품목은 연간 총 EDI 청구량) 2002년도 2003년도 증감율 총계 550 1,771,784,917 1,832,697, % 최고가 ,506, ,499, % 생동 인상 30 94,103,865 92,020, % 미인상 22 66,315,524 69,896, % 기타 483 1,113,858,722 1,194,280, % 계 계 37 13,617,689 14,015, % 최고가 1 110,893 88, % 생동 인상 1 124, , % 미인상 기타 35 13,382,452 13,815, % 계 9 13,746,169 17,096, % 최고가 1 7,491,514 7,352, % 생동 인상 1 258, , % 미인상 기타 7 5,996,057 9,467, % 계 ,280, ,093, % 최고가 1 37,044,856 31,621, % 생동 인상 2 8,313,515 6,579, % 미인상 기타 24 77,921,978 61,891, % 계 ,776, ,990, % 최고가 1 50,253,310 54,707, % 생동 인상 3 10,083,395 10,818, % 미인상 기타 기타 47 63,439,739 66,464, % 생동 생동 계 47 88,903,776 84,810, % 최고가 1 8,240,824 7,697, % 인상 6 12,223,441 8,327, % 미인상 3 3,745,162 5,541, % 기타 37 64,694,348 63,244, % 계 29 32,083,886 27,172, % 최고가 1 558, , % 인상 1 1,241, , % 미인상 3 5,993,627 5,164, % 기타 24 24,290,090 20,909, %

424 133301ATB ATB ATB ATB ATB ATB ATB ATB ATB 계 ,621, ,963, % 최고가 1 68,109,664 75,258, % 생동 인상 2 41,664,111 45,139, % 미인상 2 23,064,869 23,876, % 기타 ,782, ,689, % 계 ,033, ,875, % 최고가 1 131,021, ,890, % 생동 인상 1 873,878 1,352, % 미인상 3 3,421,824 3,038, % 기타 ,716, ,593, % 계 60 51,631,831 55,936, % 최고가 1 1,134,974 1,250, % 생동 인상 3 1,584,868 1,860, % 미인상 5 16,700,405 17,655, % 기타 51 32,211,584 35,170, % 계 46 60,832,067 59,719, % 최고가 1 20,034,630 16,217, % 생동 인상 1 273, , % 미인상 1 5,712,720 6,941, % 기타 43 34,811,077 36,373, % 계 ,893, ,435, % 최고가 1 92,975,238 86,921, % 생동 인상 1 6,238,632 6,069, % 미인상 1 922, , % 기타 21 49,757,664 52,719, % 계 ,729, ,475, % 최고가 1 517,374 1,384, % 생동 인상 1 236, , % 미인상 1 5,636,523 5,801, % 기타 ,338, ,021, % 계 52 86,152,542 86,644, % 최고가 1 24,047,150 21,882, % 생동 인상 4 8,166,412 7,655, % 미인상 1 353, , % 기타 46 53,585,756 56,644, % 계 40 19,323,280 19,129, % 최고가 1 7,406,115 6,406, % 생동 인상 1 164,694 86, % 미인상 2 765, , % 기타 36 10,987,439 11,945, % 계 32 95,158,607 92,336, % 최고가 1 48,560,353 46,324, % 생동 인상 2 2,655,971 2,683, % 미인상 기타 29 43,942,283 43,328, %

425 14. 퇴장방지의약품제도 운영 부적정 감사원 개선대안 퇴출우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정되는 일이 없도록 함 - 사용장려비용 지급대상의약품 : 고가약을 대체하는 저가약만 지정 - 원가보전대상 의약품 : 원가부담으로 생산차질을 빚거나 공급중 단이 우려되는 의약품만 선별지정 - 원가보전의약품이더라도 부당한 원가자료 제출, 중대한 하자가 있 는 경우 다시 인하할 있도록 함 검토의견 : 감사원 개선대안 수용, 세부지적 사항에 대한 별도의견 제시 감사원 지적사항에 대한 별도의견 가. 퇴장방지의약품 지정시 사용장려금을 지급받거나 생산원가를 보전 받게 되는 단체들로부터 추천받아 지정했다고 지적하고 있으나(P115) 퇴장방지의약품 지정시 대한의사협회, 대한병원협회, 대한병원약 사회, 한국제약협회로부터 의견을 수렴하였으나 이는 의약품 수 급에 누구보다 예민하고 정보량이 많은 단체들이기 때문에 의견 을 수렴하였으며 그 과정에서 보다 객관성을 유지하고 각 단체 별 이해를 최소화하기 위하여 각 단체가 모두 생산차질이 우려 된다고 추천된 품목에 한하여 WHO 필수의약품 등을 참고하여 퇴장방지의약품으로 지정하였음

426 - 추가적으로 03년 8월부터는 의 약전문가 및 소비자대표로 구성된 약제전문평가위원회의 심의를 거쳐 결정 나. 분류번호가 다른 의약품을 대체가능약제로 검토한 것이 부적 정하다고 지적하였으나(P106) 실제 환자를 진료하는 임상의사들은 식품의약품안전청의 분류번 호와는 무관하게 의약품을 사용하고 있으며, 대체가능 여부도 의 약전문가의 판단에 의해 실제 임상에서 행해지고 있는 대체 가능 여부를 근거로 결정된 것이므로 - 식품의약품안전청에서 허가관리 차원에서 부여한 분류번호가 상이 하다는 것만으로 대체가 불가능한 의약품으로 보아서는 아니됨 다. 사용장려금 지급대상의약품중 타이레놀이알서방정 등 2개품 목의 투약비용이 01년 참조가격제 시행방안 마련시 검토된 동일효능군 1일 투약비용의 2배를 초과하는 것으로 지적하고 있으나(P106) 이는 01년 참조가격제 시행방안 검토시 타이레놀이알성방정 등 2 개 품목이 속한 효능군의 1일 투약비용을 잘못 계산한 것이며, 타이레놀이알성방정 등 2개 품목 투약비용이 동일 효능군의 1일 투약비용의 2배를 초과하지 않았음 라. 원가보전기준에 벗어나서 03년5월 사후조사결과 저가거래가 확 인된 34개품목의 상한금액을 원가보전하였다고 지적하고 있으나 (P119) 이에 대하여 퇴장방지의약품 원가보전 기준에 벗어난 면은 있으 나 저가거래된 내용에 대한 고려가 필요하다고 사료됨

427 - 사후조사시 저가거래 확인내용을 살펴보면 실제 해당품목이 저 가거래되어 확인된 내용이 아니라 여러 품목을 일괄 구입하고 나 중에 약품대금 지급시 지급기간 단축 등의 사유로 할인해 준 금 액을 전체품목에 분배하는 방식으로 이루어진 내용이거나 이와 유사한 행태로 이루어졌음 - 저가거래 정도는 저가거래품목 34개 품목 중 상한금액과 실거래금 액과의 차이가 1원짜리가 20개품목, 2원짜리가 7개품목으로 전 체의 79% 상회하고 있음 - 저가거래가 확인된 요양기관은 약 2만여 개의 요양기관 중 1개 기관에서 확인된 품목이 22개, 2개 기관에서 확인된 품목이 7개, 3개 기관에서 확인된 품목이 2개, 4개 기관에서 확인된 품목이 2 개, 6개 기관에서 확인된 품목은 1개 임 마. '03.5월 원가보전대상의약품 상한금액 인상기준을 변경하여 정부가 제약업체의 방만한 경영을 조장했다고 지적하고 있으 나(P119) 이는 진료상 반드시 필요한 퇴장방지의약품이고 원가보전이 필요한 의약품임에도 불구하고 동일성분을 생산하는 일부 제약업체에서 원가산정 자료를 불성실하게 제출함으로써 원가인상 요인이 있는 품목까지 인상치 못하는 불합리한 측면이 있어 제도를 변경한 것임

428 15. 내부공익신고 및 신고포상금제도를 건강보험법에 규정 운영 감사원 개선대안 내부공익신고 및 신고포상금제를 국민건강보험법에 규정 운영 검토의견 : 감사원 의견 수용 향후 조치방향 내부공익 신고 및 신고포상금제도 법제화는 건강보험제도의 발전방 향과 연계하여 중 장기적으로 검토 우선은 현재의 허위 부당청구 근절을 위한 기존 제도를 강화하 여 허위 부당청구를 방지를 위해 지속적으로 노력하고, - 부방위 부패행위공익신고포상금제도 활용(포상금 한도 2억원) - 허위 부당청구 적발시 업무정지 또는 최고 4~5배의 과징금 부과, 허위청구는 고발 및 의료법 등에 의한 면허 자격정지 등의 처분도 병행, 또한 건보공단의 진료내역 신고 보상금제도 를 보다 활성화될 수 있도록 하고고, 의료계의 자율적 개혁도 유도함 내부공익신고 및 신고포상금제도의 법제화는 요양기관 계약제 검토 방향과 연계하여 행정법규적 제재보다는 계약 불이행으로의 제재조 치를 검토하는 한편, - 중 장기적으로 부정청구 감시 강화에 따른 부정청구 실태 추이 분석 및 국민, 의약관련 이해단체 등의 의견을 수렴하여 건강보험법에 의 한 포상금제도를 규정하는 방안을 적극 검토할 계획임

429 16. 요양기관 업무정지 처분의 장소적 효력에 대하여 감사원 개선대안 업무정지처분을 받은 후에도 동일 장소에서 타인명의로 변경 개 설하거나 이전하여 요양급여를 계속하는 편법사례방지를 위하여 업무정치 처분의 장소적 효력을 규정 검토의견 : 감사원 의견 수용 향후 조치방향 업무정지처분을 회피하는 탈법사례 차단을 위해 업무정지처분 의 절차가 진행 중이거나 처분이 확정된 요양기관과 동일한 장 소에 새로이 요양기관을 개설하는 자에게도 그 처분의 효력이 미 칠 수 있도록 관련규정 개정 검토 2001년 국민건강보험법시행령 개정안은 - 업무정지처분효과는 업무정지처분기간 중(업무정지처분의 절차가 진 행중인 경우를 포함한다)에 있는 요양기관과 동일한 장소에 개설하거 나 요양기관의 대표자가 장소를 이전하여 개설하는 경우에는 그 요양기관에 미친다. 고 규정하였으나, 규제 심사과정에서 삭제된 바 있음

430 안전성 문제로 제조 판매 금지된 의약품 등에 대한 사후관리 부적정 에 대한 관계기관 의견 보건복지부 의견 o 제조 판매 금지 의약품이 시중에 유통되는 일이 없도록 의사 및 약사에 대한 신속한 정보전달 체계를 구축하도록 하겠으며, - 제조 판매 금지 의약품을 처방 투약한 의사 및 의료기관에 대하여는 의료법에 제재근거를 마련하겠음. 식품의약품안전청 의견 1 안전성 문제 의약품 관련 o 제조 판매 금지 의약품이 처방 투약되는 일이 없도록 홍보를 강화하고, - 감사원에 의해 지적된 금지 의약품 조제 판매 의료기관에 대한 약사감시를 실시해 적법 조치를 하겠으며, - 향후 건강보험심사평가원의 요양급여 청구 자료를 적극 약사감시에 활용하여 금지 의약품 등의 제조 판매 행위에 대하여 사후관리를 강화하겠음. 2 품질부적합 의약품 관련 o 향후 품질부적합으로 품목허가 취소 시 기타 제조번호에 대한 시험검사 결과를 식품의약품안전청에 제출토록 하고, - 검사명령 불이행 시에는 기타 제조번호에 대한 회수 폐기명령을 하는 등 사후관리를 철저히 하겠음