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효린 감
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1 전남대학교병원 진료비심사과박은순

2 목차 건강보험제도와 DRG DRG 문제점및감염관리대응전략 수술의예방적항생제적정성평가 감염관리적정성평가대응전략

4 1. 건강보험제도개요 보건사회연구원의연구결과에따르면 처분소득에서의료비비중이 40% 이상으로의료비때문에재정파탄이발생하는가구가 OECD 국가중제일높다 노환규회장은 의료이용률은 OECD 평균 2배이며, 보건의료인력은 OECD 평균의 1/3로의사들의노동강도는 6배나높다. 때문에양질의의료서비스를제공할수없다 고강조했다 SBS NEWS에서국민이내는의료비 5,99%, OECD 국가중최고에비해 1/3 수준

5 ISSUE - 3 대비급여제도개선 3 대비급여제도개선 3대비급여제도개선 ( 안 ) - 선택진료비 : 14년하반기환자부담률 35% 로축소, 2017년까지완전폐지 - 상급병실료 : 14년하반기 4인실까지건강보험적용, 일반병상비율지속확대 - 간병비 : 14년 33개병원시범사업, 15년부터단계적급여화 5

6 ISSUE - 3 대비급여제도개선 6

8 1. 건강보험제도개요 수가계약제? ( 의료계 <-> 보험자, 소비자 ) - 진료행위료에대한기술료에한정 - 상대가치점수적용 ( 매년계약 ) - 약제비나진료재료대는실거래가적용 1점당단가 68.8원 (2013년대비 1.9% 인상 ) 예 ) Endoscopy = 점수 원 = 41,050원 Appendect. = 점수 원 = 244,410원

9 1. DRG DRG 관련법령 근거 : 국민건강보험법시행령제 21 조제 3 항제 2 호 국민건강보험법요양급여의기준에관한규칙제 8 조제 3 항 의원, 병원, 요양병원, 종합병원, 상급종합병원, 보건의료원에서보건복지부장관이정하여고시하는질병군에대하여입원진료를받는경우해당진료에필요한요양급여각항목의점수및약제 치료재료의비용을포함한입원건당하나의상대가치점수로산정 2012년 7월 1일 : 병원, 의원당연적용 2013 년 7 월 1 일 : 상급종합병원, 종합병원당연적용

10 1. DRG 부터 DRG( 질병군포괄수가제 ) 시행 4 개진료과 7 개질환 (83 개코드 ) 진료과 질병군 코드 안과 수정체수술 ( 소절개, 대절개, 양안, 단안 ) 12 이비인후과 편도및아데노이드절제술 ( 연령 ) 4 충수절제술 ( 복잡한주진단, 복강경 ) 외과 산부인과 서혜및대퇴부탈장수술 ( 연령, 복강경, 편측, 양측 ) 항문수술 ( 원형자동문합기이용, 복수, 주요, 기타 ) * 자궁적출술, 기타자궁및자궁부속기수술 ( 복강경 ) * 제왕절개분만 ( 단태아, 다태아 ) * 예방적항생제평가대상수술

11 1. DRG 일반원칙 7개질병군에해당되는수술로입원진료를받은경우에적용수정체수술, 기타항문수술, 서혜및대퇴부탈장수술은 6시간미만관찰후귀가또는이송하는경우에도 DRG 대상 DRG 분류번호 : 주진단과외과계시술등에의하여결정동일입원기간내여러시술을받은경우외과적우선순위가가장높은외과질병군으로배정됨야간 공휴가산, 외과전문의가산추가산정가능

12 1. DRG 일반원칙 수술과관련된진료뿐아니라수술로인한합병증이나, 이미가지고 있던동반상병의진료도포함 : 기타진단에의하여중증도반영 기타진단 : 입원기간중발생했거나입원당시부터주진단과함께가지고있었던 병태로임상적평가, 치료나입원기간에영향을준모든진단 질병군상대가치점수는행위 약제및치료재료를포함 고가항생제등별도산정불가

13 1. DRG 별도인정항목 요양급여기준에관한규칙별표2 비급여대상제6호보건복지부장관이정하여고시하는행위및치료재료 - 선택진료료, 상급병실료차액, 식대, 초음파 - 이송처치료, 자가통증조절법 (PCA) - MRI, PET : 질환별급여대상에해당하지않는비급여대상인경우 - 미용목적의수술, 예방접종등

14 1. DRG 별도산정불가항목 ( 치료재료, 검사 ) 유착방지제 (200,000원 ~ 310,000원 ) Insorb Skin Stapler( 피부봉합기 180,000원 ) 비급여재료 - 코블레이터 (500,000원) - 절삭기류 (960,000원 ~ 1,150,000원 ) 불투명 투명드레싱재료혈전방지용압박스타킹등수면내시경검사

15 1. DRG 별도산정불가항목 ( 약제 ) 항생제 고가항생제 고가항생제사용예시 충수절제술 - 천공으로인한복막염으로 3 세대항생제사용 - 단순 Appe. 지만감염우려로사용 제왕절개분만 - 산욕기감염등으로인한 Fever 로맥스핌사용 - 응급제왕절개분만때 2 세대항생제사용 편도및아데노이드절제술 : 2 세대항생제사용 영양제, 알부민, 비급여약제등

16 1. DRG 일반원칙 ( 진료비열외군 ) DRG와행위별진료비총액의차액이 100만원을초과하는경우 DRG와 100만원을초과하는금액을합하여요양급여총액으로산정열외군보상금액 =( 행위별총진료비-DRG포괄수가총액 )-100만원 ( 예시 ) DRG 수가로계산한총금액 : 100만원행위별로계산한총금액 : 400만원포괄수가로 300만원만인정

17 1. DRG DRG 제외 행위별적용 의료급여혈우병환자, HIV 감염자입원이 30일을초과한경우그초과진료분 DRG 관련이외의목적으로입원하여입원일수가 6일을초과한시점에서예상치못하게 DRG 수술이이루어진경우입원일로부터수술시행일전일까지의진료분은행위별수술당일부터는 DRG적용 DRG 수술보다외과적우선순위가높은시술을함께시행한경우

18 2. DRG 문제점과감염관리대응전략 DRG 분석 DRG 에서별도인정되지않는재료사용 코블레이터, 전파절삭기, 유착방지제등고가재료사용지양 보험초과약제및고가항생제사용 철저한감염관리로고가항생제사용최소화 재원일수단축중요 DRG 에서별도인정되지않는검사시행 수술전시행하는비급여검사는외래에서미리시행 DRG 대상수술과타수술동시시행 보건복지부에적극적인으로수가개선건의 ( 학회등 )

19 DRG 적정성평가

20 DRG 적정성평가

21 DRG 적정성평가 지표 - 입원중감염율 정의 : 입원기간중수술부위감염을포함한모든의료관련감염의료관련감염 - 입원후 48시간이후아래항목중하나라도해당되는경우체온 38.3 이상의발열고름등화농성유출 (Purulent discharge) 농뇨미생물배양검사 ( 혈액, 뇨, 분비물등 ) 양성

22 DRG 적정성평가 지표 - 입원중감염율 수술부위감염절개부위또는심부에위치한드레인에서농성배액이있는경우절개부위또는심부, 기관에서무균적으로채취한검체의배양에서균이분리된경우 38.3 이상의발열, 국소동통, 압통, 발적등감염증상중하나이상의증상이있고, 수술창상의심부가저절로파열되거나의사가개방한경우

23 DRG 적정성평가 지표 - 입원중감염율 수술부위감염조직병리검사, 방사선검사등에서심부절개부위또는기관이나강의농양이나감염증거관찰된경우수술중채취된조직의병리검사는해당안됨수술의, 주치의또는감염내과의사에의한수술부위감염진단시수정체수술의경우수술후기본처치이외의추가적인약물혹은수술치료가필요한급성안내염 (acute endophthalmitis)

24 3. 수술의예방적항생제평가 수술의예방적항생제평가대상수술명 7 개진료과 15 종류수술 (140 개코드 ) 진료과 수술명 ( 질병군 ) 코드 외과 위수술, 대장수술, 담낭수술, 갑상선수술, 유방수술 53 정형외과 고관절치환술, 슬관절치환술, 척추수술, 견부수술 27 산부인과 자궁적출술, 제왕절개술 (DRG 대상수술 ) 6 흉부외과 심장수술 13 신경외과 개두술 34 비뇨기과 전립선절제술 5 안과 녹내장수술 2

25 3. 수술의예방적항생제평가 2014 년 1 ~ 3 월진료분대상 7 개진료과 15 종류수술로확대 유방, 갑상선, 척추, 견부수술은 2014 년진료분부터평가시작 평가지표 피부절개전 1시간이내최초예방적항생제투여율 Aminoglycoside 계열투여율 3세대이상 Cephalosporine 계열투여율예방적항생제병용투여율퇴원시항생제처방률예방적항생제총평균투여일수 ( 병원내투여 + 퇴원처방 )

26 3. 수술의예방적항생제평가 수술후감염관련제외율 ( 모니터링 ) 수술후감염관련항목 수술부위감염 DRG 평가수술부위감염관련항목과동일 수술후기타감염 요로감염, 폐렴, 정맥카테터감염, 안내염, 수막염, 패혈증, 관절치환술 후 CRP 지속적상승, 수술후 Clostridium difficile 감염 수술후미생물배양검사상세균검출 수술후감염관련제외율이 40% 이상높은기관에해당하는경우는가산지급대상에서제외

27 3. 수술의예방적항생제평가 최초투여시기 : 피부절개전 1 시간이내에투여 항생제선택 : 1 세대세팔로스포린, 단독투여 투여기간 : 수술종료후 24 시간이내중단 예방적항생제사용문제점 수술전항생제피부절개 1시간이전투여 병동에서항생제투여후수술실이동하는문제단순 CRP 상승등으로 3세대이상 Cephalosporine 투여및항생제병용투여척추수술, 개두술등일부고위험수술에서여전히항생제장기사용퇴원시항생제처방

28 4. 감염관리적정성평가대응전략 수술전예방적항생제는수술실에서투여예방적항생제수술후 24시간까지만투여하도록권장수술후감염관련항목에해당하지않는경우항생제추가사용지양수술부위국소발적, CRP 단순상승등항생제퇴원약처방지양지속적인모닝터링후진료과에피드백 ( 전산활용 ) 입원기간중감염이발생하지않도록감염관리철저

29 < 참고문헌 > 보건복지부심사평가원자료

지불보상제도에대한논의들

지불보상제도 2010 년 11 월 19 일 한국의료기기산업협회 보험위원회워크샵 지불보상제도에대한논의들 요양급여시스템 환자 진료행위 본인부담금지불 의사 / 병원 ( 서비스제공당사자겸구매대리인 ) 서비스및재화대금지불요청 심사결과통보 보험료납부 제 3 자지불방식지불보상단위에대한합의 지불요청에대한심사결과통보 공단 심평원 보건복지부 재화공급 대금지불 대금납부방식상환방식