입원환자분류체계 KDRG (korean Diagnosis Related group) 분류체계개발부

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선아 정
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1 입원환자분류체계 KDRG (korean Diagnosis Related group) 분류체계개발부

2 Ⅰ. 환자분류체계개요 Ⅱ. DRG 개발및발전 2

3 Ⅰ. 환자분류체계개요 3

4 Ⅰ. 환자분류체계개요 1. 정의 환자분류체계 (Patient Classification System, PCS) 상병, 시술, 기능상태등을이용해서외래나입원환자를자원소모나임상적측면에서유사한그룹으로분류하는분류체계 ( 예 : DRG, APG) 환자분류체계는포괄수가제의지불단위가되면서, 병원간각종진료비비교등의기준으로사용 4

5 Ⅰ. 환자분류체계개요 상병, 시술, 연령, 재원일수등이용 질병군 A 질병군 B 질병군 C 5

6 Ⅰ. 환자분류체계개요 2. 우리나라의환자분류체계종류 ( 일기준 ) 구분명칭버전질병군개수개발연도 입원 KDRG 일반용 3.5 1,950 V V V 의과 신포괄용 1.1 1,950 V 외래 KOPG V 분류 ( 보건기관 ) V 한의 입원 신규개발중 외래 KOPG-KM * KDRG : Korean Diagnosis Related Group * KOPG : Korean Outpatient Group * KOPG-KM : Korean Outpatient Group-Korean Medicine V V

7 Ⅰ. 환자분류체계개요 3. 우리나라의환자분류체계활용 * 진료비지불 - 포괄수가제 (case payment) 에서지불단위로사용됨 * 병원간비교 (benchmarking) - 병원간진료비용, 재원일수, 사망률, 기타질지표비교시환자구성보정도구로사용 * 의료기관기능평가 - 상급종합병원, 전문병원평가 7

8 Ⅰ. 환자분류체계개요 3. 우리나라의환자분류체계활용 환자분류체계 업무 활용분야 KDRG ( 의과입원 ) KOPG ( 의과외래 ) KOPG-KM ( 한의외래 ) 진료비지불 7 개질병군포괄수가제, 신포괄수가제 O 심 사 심사대상선정 O O O 종합정보서비스 O O O 지표연동관리제 O O 평 가 평가지표산출 O O 현지조사 자율시정통보 O O O 급여관리 외래처방인센티브사업 O 의료기관평가 상급종합, 전문병원지정 평가 O 8

9 Ⅰ. 환자분류체계개요 3. 우리나라의환자분류체계활용 [DRG 지불제도의구성요소 ] 환자분류체계 (Patient Classification System) 지불제도 (Payment System) 모니터링제도 (Monitoring System) 9

10 Ⅰ. 환자분류체계개요 3. 우리나라의환자분류체계활용 ( 예시 ) 맹장염으로충수절제술을받은환자 - 맹장염 ( 질병분류 ) 과충수절제술 ( 행위분류 ) 이용환자분류 개복술 복잡한것 ( 중증도 3 단계 ) 충수절제술 ( 맹장수술 ) 복강경술 간단한것 ( 중증도 3 단계 ) 복잡한것 ( 중증도 3 단계 ) 간단한것 ( 중증도 3 단계 ) 12 개환자분류 * 충수절제술환자분류 (12 개 ) 를토대로포괄수가산출 10

11 Ⅱ. DRG 개발및발전 11

12 Ⅱ. DRG 개발및발전 1. DRG 개념 DRG(Diagnosis Related Group, 진단명기준환자군 ) - 입원환자를자원소모유사성과임상적유사성에기초하여분류하는환자분류체계 - D R G 는병원의최종생산물을정량화하여, 병원간비교나원가분석에사용하기위해서개발됨 DRG 분류원칙 (R.Fetter, 1980) - DRG 를정의하기위해사용되는변수는별도의자료수집노력없이병원에서일상적으로수집되는전산화된정보여야함 - DRG 의개수는관리할수있는범위내여야함 - 각 DRG 는자원소모가유사한환자를포함해야함 - 각 DRG 는임상적관점에서유사한환자를포함해야함 12

13 Ⅱ. DRG 개발및발전 1. DRG 개념 통계생성을위해서병원에서는 - 질병분류환자의입원이유와동반상병 / 합병증을한국표준질병사인분류 (KCD) 라는표준화된진단코드로기록 - 행위분류환자에게행해진시술로표준화된코드로기록 ( 건강보험급여행위목록사용 ) à 질병분류및행위분류를이용해환자그룹을정의함 13

14 Ⅱ. DRG 개발및발전 2. 세계각국의환자분류체계사용현황 국가 목적지불목적벤치마킹 환자분류체계 호주 o o AR-DRG 오스트리아 o LKF MODEL 벨기에 o APR-DRG, APG 덴마크 o o NordDRG, DkDRG, DAGs 핀란드 o o NordDRG 프랑스 o GHM. Efp, GHJ 독일 o AP-DRG, G-DRG 영국 o HRG, HBG 아일랜드 o AR-DRG 일본 o o JDRG, DPC 한국 o o KDRG 네델란드 o DBC 루마니아 o AP-DRG, Czech AP-DRG, MS-DRG 러시아 o o AP-DRG 싱가포르 o o AR-DRG 스페인 o MS-DRG, AP-DRG, APC 스웨덴 o NordDRG 스위스 o o AP-DRG 미국 o MS-DRG, AP-DRG, APR-DRG 14

15 Ⅱ. DRG 개발및발전 3. DRG 개발및발전 ( 미국 ) 예일 DRG,1977 예일대학에서 1967 년개발을시작하여 1977 년에발표 HCFA DRG(Health Care Financing Agency),1983 메디케어에 DRG 지불제도를도입하면서 HCFA-DRG 로재편 AP-DRG (All patient),1988 R-DRG (Refined), 1989 APR-DRG(All Patient Refined),1991 MS-DRG(Medicare Severity), M Health Information System 에서메디케어환자이외전국민에게적용가능한 DRG 개발 예일대학에서기존 DRG 에중증도를추가적으로반영 3M Health Information System 에서질병의중증도와사망의위험도반영하여개발 메디케어환자의지불에이용, 현재 V 31.0 까지개발 15

16 Ⅱ. DRG 개발및발전 3. DRG 개발및발전 ( 호주, 유렵 ) (1) 호주 1992 년 AN-DRG(Australian National DRG) 개발 : 미국 DRG 의수정 1999 년에 AR-DRG(Australian Refined DRG) 개발 : 전면적인개정을거쳐호주식 DRG 개발, 현재 V7.0 사용 (2) 유럽 다른나라의분류체계그대로사용 : 아일랜드 (AR-DRG), 폴란드 (JGP), 스페인 & 포르투갈 (AP-DRG) 다른나라의분류체계를수정하여자국에맞게개발 : 프랑스 (GHM), 독일 (G-DRG), 북유럽국가 (NordDRG) 독자적인분류체계개발 : 오스트리아 (LKF), 영국 (HRG), 네덜란드 (DBC) 16

17 Ⅱ. DRG 개발및발전 4. Korean DRG 개발 KDRG V1.0 (1986 년 ) : 미국 HCFA-DRG 를근간으로개발 KDRG V2.0 (1991 년 ) : 미국 Refined DRG 에근거하여전면개편 KDRG V3.0 (2003 년 ) : 23 개의학회와우리나라진료비자료분석결과에근거하여전면재개발, 호주 AR-DRG 의중증도분류방법을채택 KDRG 3.1 : 신설된수가코드 100/100 본인부담코드반영, 2005 년 2 월 KDRG 3.2 : 한국표준질병사인분류 5 차개정반영, 2006 년 4 월 KDRG 3.3 : 의료환경의변화반영, 2009 년 1 월 KDRG 3.4 : 한국표준질병사인분류 6 차개정반영, 2011 년 1 월 KDRG 3.5 : 질병군세분화등관련기관의의견, 2014 년 1 월 현재 KDRG 일반용 3.5 와신포괄지불용 KDRG 1.1 함께사용 17

18 Ⅱ. DRG 개발및발전 - Historical Development of DRG Figure based on & Schreyögg et al. (2006) 18

19 Ⅱ. DRG 개발및발전 Historical Development of DRG Yale DRG 1977 Nord DRG 1996 HCFA-DRG Ver KDRG Ver GHM 1986/1999 HRG/HBG 1997 DPC 2002 CMS-DRG Ver RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1988/1990 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG Ver KDRG Ver KDRG Ver G-DRG 2003 MS-DRG Ver AR-DRG Ver

20 20

21 주진단범주 (MDC) 분류그룹 (Partitioning) 분류 Error DRG 연령분류중증도분류이원분류상병 DRG code 구조 KDRG 분류를위한필요정보 21

22 1. 주진단범주 (MDC) 분류 수술명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG 예 : 외과적 주진단명 MDC 수술 ORprocedure 아니오 : 내과적 입원 2 일이내사망 예 조기사망 아니오 주진단명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG MDC : Major Diagnostic Category ( 주진단범주 ) ADRG : Adjacent DRG ( 기본 DRG) AADRG : Age Adjacent DRG ( 연령반영 DRG) RDRG : Refined DRG ( 최종 DRG) 22

23 1. 주진단범주 (MDC) 분류 모든가능한주진단은주진단범주 (Major Diagnostic Category) 라는상호배타적그룹으로나누어짐 - 23 개의 MDC 로구성 주요신체기관에따라분류 ( 예 ) MDC 4 호흡기계, MDC 5 순환기계, MDC 6 소화기계 특수상황을분류 ( 예 ) MDC 14 임신, MDC 15 신생아, MDC 22 화상 해부학적부위가불명확한전신질환분류 ( 예 ) MDC 16 혈구및조혈기관의질환과면역장애 MDC 18 전염성및기생충질환 23

24 1. 주진단범주 (MDC) 분류 MDC 명칭 MDC 명칭 0 A PreMDC 13 N 여성생식기계의질환및장애 1 B 신경계의질환및장애 14 O 임신, 출산, 산욕 2 C 눈의질환및장애 15 P 신생아 3 D 귀, 코, 입, 인후의질환및장애 16 Q 혈구및조혈기관의질환과면역장애 4 E 호흡기계의질환및장애 17 R 신생물질환 ( 혈액및고형암 ) 5 F 순환기계의질환및장애 18-1 S 전염성및기생충질환 (HIV 감염 ) 6 G 소화기계의질환및장애 18-2 T 전염성및기생충질환 7 H 간담도계및췌장의질환및장애 19 U 정신질환및장애 8 I 근골격계및결합조직의질환및장애 20 V 9 J 피부, 피하조직, 유방의질환및장애 21-1 W 다발성외상 알코올 / 약물남용및알코올 / 약물로인한기질적정신장애 10 K 내분비, 영양, 대사성질환및장애 21-2 X 손상, 중독, 약물의독성작용 11 L 신장및비뇨기계의질환및장애 22 Y 화상 12 M 남성생식기계의질환및장애 23 Z 건강상태및보건의료서비스이용에영향을미치는요소 24

25 2. 그룹 (Partitioning) 분류 수술명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG 예 : 외과적 주진단명 MDC 수술 ORprocedure 아니오 : 내과적 입원 2 일이내사망 예 조기사망 아니오 주진단명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG MDC : Major Diagnostic Category ( 주진단범주 ) ADRG : Adjacent DRG ( 기본 DRG) AADRG : Age Adjacent DRG ( 연령반영 DRG) RDRG : Refined DRG ( 최종 DRG) 25

26 2. 그룹 (Partitioning) 분류 외과계그룹 (Surgical Partitioning) 기타그룹 (Other(Medical Procedure) Partitioning) 내과계그룹 (Medical Partitioning) 26

27 2-1. 외과계그룹 외과적시술 (Operating Room Procedure) 을받는그룹 외과적시술 (OR Procedure) : 대부분의환자가수술실사용을필요로하는시술 ( 예 ) MDC 6 소화기계 G01 식도수술 - G011 식도악성종양근치수술및식도재건술 - G012 기타주요식도수술 - G013 기타단순식도수술 G02 직장수술 - G021 결장및직장전절제술 - G022 기타직장절제술 27

28 2-1. 외과계그룹 ( 외과적우선순위, Surgical Hierarchy) 외과계및기타그룹에속하는 A D RG 들을자원소모를기준으로순위를정하는것 한환자가동일입원기간내여러시술을받은경우, 외과적우선순위가가장높은외과질병군으로배정됨 28

29 2-1. 외과계그룹 ( 외과적우선순위, Surgical Hierarchy) ( 예 ) 이비인후과계 (MDC 3) 우선순위 ADRG 명칭 1 D015 후두와인두악성종양수술 2 D014 경부림프절청소술, 양측 3 D013 경부림프절청소술, 단측 4 D012 이비인후악성종양및경동맥수술 29

30 2-2. 기타그룹 ( 내과적시술 ) 내과적시술 (Medical Procedure) 을받는그룹 내과적시술 (Medical Procedure) : 수술실을필요로하지는않지만입원의주된이유가되고시술에사용된자원이전체입원진료비에서차지하는비중이높은시술 ( 예 ) 내시경시술, 경피적시술 30

31 내과적시술질병군 ( 예시 ) : 내시경적상부소화관확장술등내과시술코드를이용하여 ADRG 소분류를정의 G50 위내시경시술 ( 주요소화기질환의경우 ) - G501 위내시경시술 ( 주요소화기질환의경우 ) - G502 위내시경시술 ( 주요소화기질환의경우 ), 당일퇴원 G51 위내시경시술 ( 주요소화기질환이아닌경우 ) - G511 위내시경시술 ( 주요소화기질환이아닌경우 ) - G512 위내시경시술 ( 주요소화기질환이아닌경우 ), 당일퇴원 G52 결장경시술 - G521 결장경시술 - G522 결장경시술, 당일퇴원 31

32 2-3. 내과계그룹 주진단명에따라분류 대개해당신체기관과관련된악성종양, 특정질병, 증상순으로분류됨 ( 예 ) MDC 6. 소화기계 G60 소화기종양 - G601 소화기악성종양 ( 방사선치료를받은경우 ) - G602 소화기악성종양 ( 전신화학요법을받은경우 ) - G603 소화기악성종양 ( 기타 ) G61 위장관출혈 - G611 식도정맥류출혈 - G612 기타위장관출혈 ( 천공이동반된경우 ) - G613 기타위장관출혈 ( 천공이없는경우 ) G62 기타합병증을동반한소화성궤양 32

33 3. Error DRG (5 개, 숫자로구성 ) 961 주진단으로적절하지않은산과주진단산과진단중주진단으로부적합한진단이주진단으로기재되었을경우 962 시술과일치하지않는산과주진단분만관련주진단을가지면서도분만시술코드가기재되지않았을경우 963 연령 / 체중과일치하지않는신생아진단신생아주진단을가지면서, - 연령이 1세이상이거나 - 연령이 28일이상, 1세미만경우로체중 2500g 이상 33

34 3. Error DRG (5 개, 숫자로구성 ) 990 주진단과일치하지않는수술환자가배정된 MDC 와는전혀관련이없는외과적시술을받는경우 999 분류불가능 (Ungrouping) 잘못된정보를입력하였을경우발생 34

35 4. 연령분류 수술명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG 예 : 외과적 주진단명 MDC 수술 ORprocedure 아니오 : 내과적 입원 2 일이내사망 예 조기사망 아니오 주진단명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG MDC : Major Diagnostic Category ( 주진단범주 ) ADRG : Adjacent DRG ( 기본 DRG) AADRG : Age Adjacent DRG ( 연령반영 DRG) RDRG : Refined DRG ( 최종 DRG) 35

36 4. 연령분류 한 ADRG 내에다양한연령층이함께포함된경우, 연령층에따라진료내용이나진료비가유의한차이를보이는경우 연령구분기준 : 10 세, 17 세, 34 세, 54 세, 64 세, 69 세 ADRG 에따라연령구분기준이다름 ( 예 ) MDC 3. 이비인후과계 D1111 편도및아데노이드절제술, 연령 0-17 세 D1112 편도및아데노이드절제술, 연령 >17 세 36

37 5. 중증도 (Severity) 분류 수술명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG 예 : 외과적 주진단명 MDC 수술 ORprocedure 아니오 : 내과적 입원 2 일이내사망 예 조기사망 아니오 주진단명 ADRG 연령 ( 필요시 ) 합병증 / 동반상병분류 RDRG MDC : Major Diagnostic Category ( 주진단범주 ) ADRG : Adjacent DRG ( 기본 DRG) AADRG : Age Adjacent DRG ( 연령반영 DRG) RDRG : Refined DRG ( 최종 DRG) 37

38 5. 중증도 (Severity) 분류 동일 DRG 내에서환자들의중증도에따라자원소모량이 다르고, 이들의분포가의료기관에따라차이를가질때 기타진단 ( 이차진단 ) 을이용해중증도세분화 중요합병증 / 동반상병 (C/C) 의정의 - 특정주진단과함께있을때적어도 75% 의환자에서재원기간을 1일이상증가시키는상태 ( 미국 ) - 재원기간을최소 24시간이상증가 ( 캐나다 ) *c/c : complication and/or comorbidity 38

39 DRG 중증도 의의미 DRG 중증도 임상적중증도가모두반영되어야 기타진단만이용 - 진단코드로표현되는합병증이나동반상병에한정 제외기준 - ( 사유 ) DRG 에사용되는변수는별도의자료수집노력없이병원에서일상적으로수집되는전산화된정보여야함 논부 란분 즉. 수집하거나측정하기어려운정보에기초한환자분류체계는모든병원에적용곤란 39

40 5-1. 중증도분류원칙 개별기타진단의중증도점수를모두고려하여결정 ADRG 별로중증도구분단계를달리하는방식 중증도분류과정은 3 단계를거침 40

41 5-2. 중증도분류과정 기타진단의중증도점수결정 환자단위중증도점수결정 ADRG 별중증도구분결정 기타진단 CCL 부여 CC edit 1단계 CC edit 2단계 PCCL 계산 ADRG 별중등도구분단계결정 CCL table CC edit 41

42 5-2. 중증도분류과정 - 1 단계 1 단계 : 기타진단의중증도점수결정 (Complication & Comorbidity Level, CCL) 동반하는기타진단의 CCL 결정 기타진단별, 내 외과 ADRG 별 CCL 매트릭스이용하여점수부여 외과계 DRG 0~4, 내과계 DRG 0~3 점수가짐 CCL 점수 CCL= 0 : No CC effect CCL= 2 : Moderate CC CCL= 4 : Catastrophic CC CCL= 1 : Minor CC CCL= 3 : Severe CC CC Edit : 주진단과관련성이높은기타진단들은중증도점수가 1 이상이더라도 0 점으로 edit - CC edit 1 단계 : 주진단을기준으로관련성이높은기타진단들의중증도점수를 edit - CC edit 2 단계 : 중증도점수가가장높은기타진단을주진단으로가정하고다른기타진단의중증도점수를 edit 42

43 5-3. 중증도분류과정 - 2 단계 2 단계 : 환자단위중증도점수결정 (Patient Clinical Complexity Level, PCCL) 한환자가갖고있는여러기타진단의중증도점수통합하는과정 PCCL 점수 PCCL= 0 : No CC effect PCCL= 2 : Moderate CC PCCL= 4 : Catastrophic CC PCCL= 1 : Minor CC PCCL= 3 : Severe CC PCCL 계산 : 별도의계산공식활용 43

44 5-4. 중증도분류과정 - 3 단계 3 단계 : ADRG 별중증도구분결정 환자의 PCCL 점수를이용최종 DRG 를결정 ( 예 ) AADRG PCCL 0 PCCL 1 PCCL 2 PCCL 3 PCCL 4 B B ü PCCL 간진료비의차이가유의하지않을경우 PCCL 을합쳐서하나의중증도그룹으로정의 ü 통계적으로유의한진료비차이를보이더라도해당건수가적을경우별도구분안함 ü PCCL 0 그룹의진료비와 20% 이상차이를보이거나 20 만원이상의진료비차이를보이는경우에한해중증도구분 44

45 DRG 질병군세분화과정 ( 예시 ) 45

46 6. 이원분류상병 이원분류상병, 즉주상병과기타상병이쌍 (Pair) 을이루고있는상병 (, *) 의경우 *( 별표 ) 를주진단으로하여 MDC 및 ADRG 를분류 이원분류 : 환자의상태를자세히나타내기위해원인이되는질환을검표 ( ) 로표시하고, 임상에서문제가되는특정장기나부위의증상을별표 (*) 로표시하여함께표기하는것 ( 예 ) A521 G22* 매독성파킨슨질병 - A521 증후성신경매독 - * G22 달리분류된질환에서의파킨슨증 46

47 7. DRG Code 구조 알파벳과숫자혼용 6 자리사용 1 st ( 알파벳 ) : MDC (A~Z) 2 nd & 3 rd ( 숫자 ) : ADRG 대분류, 국제적호환성을위해대분류는가능한 외국 ( 미국과호주 ) 의 ADRG 분류체계유지 Partitioning 별 ADRG 대분류코드 01~49 : 외과계그룹 50~59 : 기타그룹 ( 내과적시술 ) 60~99 : 내과계그룹 4 th ( 숫자 ) : ADRG 소분류, 1~9 소분류는대분류보다임상적또는진료비측면이유사하도록세분화 ( 예 ) G01 식도수술 : G011 식도악성종양근치수술및식도재건술 G012 기타주요식도수술 G013 기타단순식도수술 5 th ( 숫자 ) : 연령구분, 0~3 6 th ( 숫자 ) : 중증도분류, 0~3 47

48 7. DRG Code 구조 ( 예시 ) D 질병군범주 연령구분합병증및동반상병분류 MDC ADRG 4 자리 AADRG 5 자리 * 편도및아데노이드절제술, 17 세이상, 중증도동반 RDRG 6 자리 48

49 Ⅲ. KDRG 분류과정 8. KDRG 분류를위한필요정보 1) 진단코드 : 한국표준질병사인분류 (KCD-6) 2) 시술코드 : 제 9 장, 제 10 장 3) 검사코드 : 제 2 장제 3 절 제 4 절 4) 방사선코드 : 제 3 장제 2 절 제 4 절 5) 주사및혈액제제코드 : 제 5 장제 1 절 제 2 절, 제 16 장 6) 마취및호흡치료코드 : 제 6 장제 3 절 제 4 절, 제 7 장제 4 절 * 2)~6) : 건강보험급여행위목록 49

50 Ⅲ. KDRG 분류과정 8. KDRG 분류를위한필요정보 50

51 8. KDRG 분류를위한필요정보 * 부가코드 - ADC01 : 부비동내시경시술 - ADC02 : 흉강경시술 - ADC03 : 복강경시술 - ADC04 : 양측 - ADC05 : 소절개 - ADC06 : 자의퇴원 * 입원시체중및인공호흡시간 51

52 Ⅲ. KDRG 분류과정 8. KDRG 분류프로그램다운로드 52

53 입원환자분류체계 : ,8651 외래환자분류체계 : 한의분류체계 : , 8621

<BFA9BCBAC0C720C1F7BEF7B4C9B7C220B0B3B9DFB0FA20C3EBBEF7C1F6BFF820C1A4C3A5B0FAC1A62E687770>

<BFA9BCBAC0C720C1F7BEF7B4C9B7C220B0B3B9DFB0FA20C3EBBEF7C1F6BFF820C1A4C3A5B0FAC1A62E687770> 연령계층별 경제활동 참가율 추이 (여자) 참가율 (%) 80 70 60 50 40 30 20 18-19 20-21 22-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+ 연 령 1990 2005 남 자 단 위 : 천 명 9 0 0 0 7 6 9 6 7 0 0 0 5 9 8 1 5 1 0 3 5 0 0 0 3