제 1 차국민건강보험종합계획 ( 안 ) <2019~2023> 보건복지부건강보험정책국

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경선 운
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1 제 1 차국민건강보험종합계획 ( 안 ) <2019~2023> 보건복지부건강보험정책국

순서. 수립근거및추진경과 1. 정책평가및여건분석 2. 정책방향및목표 11. 세부추진과제 15 1. 평생건강을뒷받침하는보장성강화 / 16 2. 의료질과환자중심의보상강화 / 26 3.

3 순서. 수립근거및추진경과 1. 정책평가및여건분석 2. 정책방향및목표 11. 세부추진과제 평생건강을뒷받침하는보장성강화 / 의료질과환자중심의보상강화 / 건강보험의지속가능성제고 / 건강보험의신뢰확보및미래대비강화 / 40. 기대효과 47. 재정전망및재정운영 50. 추진방안및추진일정 55 본보고서는아직확정되지않은사항으로대외인용등에주의하여주시기바랍니다.

5 Ⅰ. 수립근거및추진경과 수립근거 추진경과 - 1 -

6 Ⅱ. 정책평가및여건분석 주요성과 전국민의의료안전망으로자리매김 * 총인구대비가입자 : ( 77) 8.8% ( 79) 21.2% ( 89) 94.1% (2000 년대 ) 97~98% 의료기관및병상수변화 ( 인구 1,000 명당, 병상 개소 ) 1~3 차건강보험중기보장성강화계획주요내용 1 차 ( 05~ 08) 2 차 ( 09~ 13) 3 차 ( 14~ 18) 중증질환산정특례도입 MRI 보험적용 ( 개두술 개심술 ) PET 보험적용질환확대 ( 암 심장 뇌질환 ) 식대급여화, 암본인부담인하 아동입원 외래부담경감 본인부담상한액하향조정 중증질환산정특례확대 MRI 보험적용확대 ( 척추 관절 ) 초음파보험적용 (4 대중증질환 ) 구강보험적용 임 출산지원강화 본인부담상한액 3 단계차등 4 대중증질환선별급여 MRI 보험적용확대 ( 뇌 심장 ) 초음파보험적용확대 ( 임산부 간질환 ) 3 대비급여해소추진 생애주기필수의료보장 본인부담상한액 7 단계차등 - 2 -

* 건강보험중기보장성강화를통해그간건강보험보장성이낮았던중증 고액 질환중심으로의료비부담해소에기여 중증 고액질환건강보험보장률변화 구분 건강보험보장률비급여비율 `11년 `17년 `11-`17 년 `11년 `17년 `11-`17 년 4대중증질환 76.1% 81.7% 5.6%p 17.3% 10.5% 6.

7 * 건강보험중기보장성강화를통해그간건강보험보장성이낮았던중증 고액 질환중심으로의료비부담해소에기여 중증 고액질환건강보험보장률변화 구분 건강보험보장률비급여비율 `11년 `17년 `11-`17 년 `11년 `17년 `11-`17 년 4대중증질환 76.1% 81.7% 5.6%p 17.3% 10.5% 6.8%p 고액질환 (30대 ) 74.9% 79.7% 2.6%p 14.2% 10.3% 3.9%p 건강보험보장성강화대책목표및추진방안 * OECD 평균대비의료비는 86% 수준, 기대수명은 1.5세를상회 GDP 대비경상의료비비율기대수명가계직접본인부담비율 출처 : OECD Health Statistics(2018) - 3 -

8 지속적인구조개선및성장 * ( 98) 227개지역조합 + 공무원 사립학교교직원의료보험 국민의료보험 ( 00) 139개직장조합 + 국민의료보험 국민건강보험 보험료부과제도개선주요연혁직장가입자보험료상한선도입 ( 02), 5인미만사업장적용 ( 03), 보수외소득부과 ( 12) 지역가입자피부양자부과체계개편 보험료부과점수도입 ( 07), 다자녀 ( 10) 및노후자동차 전월세 ( 14) 부담완화 사업자 ( 00), 금융소득자 (06), 고액재산가 ( 09, 11), 연금소득자 ( 13) 등지역전환 저소득가입자의부담은낮추고, 고소득자는능력에따라부담하도록 2 단계에걸쳐이행 ( 18, 22), 1 단계개편결과에대한적정성평가실시 * ( 의료보험법 ) 질병 부상 분만 사망등 ( 건강보험법 ) 질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진 * 건강보험적용항목수변화 ( 07 17년) : ( 의료행위 ) 59백 88백 ( 약제 ) 152백 224백 ( 치료재료 ) 130백 284백 지불제도변화주요연혁 입원 질병군포괄수가제 : 시범사업 ( 97), 병 의원당연적용 ( 12), 모든의료기관확대 ( 13) 신포괄수가제도 : 공공병원시범사업 ( 09~), 공공기관확대 ( 12), 민간기관확대 ( 18) 외래 만성질환관리수가시범사업 ( 16), 일차의료만성질환관리시범사업 ( 18) - 4 -

9 의료질향상과양질의데이터보유 * OECD, 한국을암 5년생존률, 급성기뇌졸중 30일사망률등의료질이우수한나라로평가 ( 12. 한국의료질평가, 17. Health at glance) * 의료기관인증 : ( 15) 161 개 ( 18) 216 개소, 환자안전전담인력 : 203 개 317 개소 * OECD, 한국건강보험빅데이터를 22 개국중아일랜드에이어 2 위로평가 ( 15) 당면과제 여전히높은가계의료비부담, 건강보험보장률제고 * ( 04) 61.3% ( 08) 62.6% ( 11) 63.0% ( 15) 63.4% ( 16) 62.6% ( 17) 62.7% * 07 년대비 17 년급여는 116%(24.3 조 52.5 조 ), 비급여는 180%(5.1 조 14.3 조 ) 증가 * 건강보험이적용되지않는비급여항목에대한가계부담이크고, 저소득층의의료비부담이높아재난적의료비가집중발생 - 재난적의료비발생 (2016 가계동향조사 ) : (1분위) 7.3% (5분위) 0.2% - 5 -

10 * 가계의료비부담 ( 16) 이 OECD 평균의 1.8배 ( 한국 33.3%, OECD 평균 20.3%) 가입률 : ( 12) 52.0% ( 16) 68.4%, 가입건수 ( 12) 2,662 만 ( 17) 3,419 만건 수요자중심의다양한서비스창출미흡 * 의사만날기회 (74.6점), 회진시간정보제공 (77.0점) 등은전체 21항목중 19, 20위 (2017 환자경험평가 ) * 연간입원재원일수 (18.1일) 는 OECD 2위 (1위일본 (28.5일)), 평균 (8.3일) 의 2.2배 연간 65세이상요양병원입원환자의 46.7% 가 180일이상입원 ( 17) * 보험급여비중건강검진및사후관리, 금연치료및건강증진사업등예방분야는 1.7조원 (3%), 이중대부분이검진비용 (1.5조)( 17) * 연간검진비용 : ( 10) 0.8 조원 ( 14) 1.1 조원 ( 17) 1.5 조원 - 6 -

11 빠른제도성장과정에서다양한이해관계및요구분출 * 전체진료비 69 조중포괄 (DRG) 1.6 조원 (2.3%) 수준 ( 17. 심결기준 ) * 보험급여비중평가 보상비중 : ( 11) 0.03% ( 13) 0.04% ( 15) 0.97% ( 17) 0.99% * 예 > 건강보험정책심의위원회결정과정및결정내용에대한상세공개미흡 재정적지속가능성에대한우려증대 * ( 건강보험보험료율, %) 한국 6.5( 19), 일본 10.0( 17), 독일 14.6( 17) ( 건강보험보장률, %) 한국 62.7( 17), 일본 80.4( 17), 독일 85.0( 17) - 7 -

12 참고 1 건강보험보장성강화대책 ( 17.8) 주요이행실적 구분주요내용시행시기 공통노인아동여성 선택진료비부담전면해소 본인부담상한제개선 재난적의료비지원확대실시 상복부초음파건강보험적용 약제선별급여대상검토 ( 항암요법 17 개및일반약제 71 개항목 ) 상급병실 ( 상급종합병원 종합병원 ) 2 3 인실건강보험적용 뇌 뇌혈관 MRI 건강보험적용 보육기 ( 인큐베이터 ), 신경인지검사등 198 항목급여기준및적용확대 하복부 비뇨기초음파건강보험적용 중증치매본인부담률인하 (20~60% 10%) 치매진단신경인지검사건강보험적용 틀니본인부담률인하 (50% 30%) 노인외래정액제개선 ( 의과, 한의, 치과, 약국 ) 임플란트본인부담률인하 (50% 30%) 15 세이하아동입원진료비본인부담인하 (10~20% 5%) 18 세이하치아홈메우기본인부담률인하 (30~60% 10%) 12 세이하영구치충치치료 ( 광중합형복합레진충전 ) 건강보험적용 난임시술행위표준화및필수시술, 마취, 검사, 약제등에대해건강보험적용 ( 본인부담 30%) 18.1월 18.4월 18.1월 18.7월 18.10월 17.9월 18.12월 19.2월 17.10월 17.11월 18.1월 18.7월 17.10월 17.10월 19.1월 17.10월 장애인 장애인보장구 ( 욕창예방방석 이동식리프트 ) 급여대상자확대 18.7 월 - 8 -

13 정책여건분석 * 출생아 30만명시대 18년조기진입 ( 35 17), 베이비부머세대 (1955~63 년생 ) 은퇴 ( 20~ 28), 80세이상 200만명돌파 ( 23) 등단기간에급격한인구구조변화 * 65세이상치매노인 ( 명 ): ( 16) 68.5만 ( 20) 84만 ( 23) 98.3만 75세이상후기고령노인 ( 명 ): ( 17) 310만 ( 20) 348만 ( 30) 532만 연령별인구구조변화전망 65 세이상노인총진료비지출추이 출처 : 통계청 (2019) 출처 : 건강보험공단 (2018) * 잠재성장률 : ( 16~ 20) 2.8~2.9% ( 20년대 ) 2.2% ( 30년대 ) 1.9% ( 40년대 ) 1.5% 소득상 하위 10% 월평균소득차이 : ( 90) 8.5배 ( 03) 9.1배 ( 16) 10.7배 * 소득상 하위 20% 건강수명격차는 11.3년 ( 상위 72.2세하위 60.9세 )( 14) 치료가능사망률 : 충북은서울보다 31%, 경북영양군은서울강남보다 364% 높음 ( 15) - 9 -

14 만성질환자수및비중만성질환진료비규모및비중 10 대사망원인중 80.8%(7 개 ) 출처 : 건강보험공단 (2018) 출처 : 건강보험공단 (2018) 출처 : 질병관리본부 통계청 (2016) * 노인인구중대부분이존엄사찬성 무의미한연명치료반대 (83.1%), 호스피스활성화찬성 (87.8%)(2017 노인인권실태조사 ) * ( 기술 ) 특수성, 개별성, 개인선택중시 ( 건강보험 ) 보편성, 형평성, 안전성 * 기술발전이의료비증 감에미칠영향은아직불확실 : 증가 ( 고가혁신장비출현등 ) 및감소 ( 스마트의료기기대중화등 ) 효과상존

15 Ⅲ. 정책방향및목표 비전 : 건강한국민, 든든한건강보험 ➀ ➁ 핵심정책목표 : 건강수명연장, 건강보험보장률향상 ➀ ➁ * 종합계획에는 17.8 월발표한 건강보험보장성강화대책 포함하여추진 주요성과목표 ➀ * 최근 5 년간 ( 12~ 16) 연평균증가율 (4.4%) 의 1/2 ➁ * 최근 5 년간 ( 12~ 16) 연평균증가율 (3.0%) 의 1/2 ➂ * DID : 인구 1,000 명당 1 일 DDD( 의약품 1 일사용량 ) ➃

16 참고 2 제 1 차국민건강보험종합계획비전및체계도

17 참고 3 제 1 차국민건강보험종합계획핵심가치 4대핵심가치 : 국민, 가치, 지속, 혁신 ➀ 건강보험보장성강화대책 ( 17.8) 의연차별이행계획구체화 남아있는비급여에대한공적관리및새로운통합적의료지원체계검토 환자지원팀의치료계획마련및퇴원이후지역사회의료 복지연계 재활의료및방문서비스활성화 건강검진, 만성질환관리, 장애인건강관리, 교육 상담, 의료이용관리등확대 ➁ 의료질평가제도및보상내실화, 질과성과중심의심사체계개편 필수인력투입, 의료공공성, 급여화과정의손실보상등적정보상 적정진료에기반한합리적원가산출및공론화 진찰료 입원료, 가산제도, 상대가치등개편추진 포괄형 묶음형수가제도개선및확산

18 ➂ 공평한보험료부과체계개편및부과기반확대 안정적인정부지원방식검토및법개정 건강보험에적합한재정추계모형개발및중장기재정전망 재정정보, 정책결정과정등정보공개확대및운영효율화 ➃ 의료인간 의한협진및환자지원팀 방문의료팀등팀단위접근강화 차세대심사 청구전산시스템구축및진료정보교류 EMR 인증활성화 데이터수집 활용 구축등검토및개선 제도발전연구, 데이터기반연구등확대

19 Ⅳ. 세부추진과제 추진과제요약표 추진방향 Ⅰ. 평생건강을뒷받침하는보장성강화 추진과제 국민의료비부담경감 환자중심통합서비스제공 예방중심건강관리기능강화 Ⅱ. 의료질과환자중심의 보상강화 의료질제고 적정진료및적정수가보상 건강보험재정관리강화 Ⅲ. 건강보험의 지속가능성제고 의료이용적정화 합리적인지출구조설계 통합적 효율적인노인의료제공 공평한보험료부과 Ⅳ. 건강보험의신뢰확보및미래대비강화 가입자자격 징수관리제도개선 통계 정보관리강화 건강보험운영체계개선

20 방향 1 평생건강을뒷받침하는보장성강화 1 국민의료비부담경감 비급여의단계적급여화 급여화가필요한주요비급여영역 ( 17) ( 필수검사비급여 ) MRI, 초음파 ( 의학적비급여 ) 각종의료행위, 치료재료 ( 드레싱류등소모품 ) 등 ( 중증환자비급여 ) 선택진료비 상급병실료등 * 3~5 년주기재평가를통해급여또는비급여로전환, 예비급여유지등결정 ( 19~), 안정성 유효성등의료기술평가필요시심층평가실시 ( 보건의료연구원 )( 20~) MRI 초음파급여화추진계획 ( 안 ) * 추진일정및분야등은시행계획수립과정에서변경가능

21 * 보험이적용되지않는등재비급여 (32백여개), 보험은적용되나적용기준이엄격해비급여를유발하는기준비급여 (4백여개) 등 36백여개등재 기준비급여급여화추진계획 ( 안 ) * 추진일정및분야등은시행계획수립과정에서변경가능 의약품보장성강화 * 제약사가의약품품목허가전에도심사평가원에요양급여결정신청을할수있게하는제도, 희귀의약품의경우 16년부터적용가능하나실제신청한사례는없음

22 * 본인부담율 ( 급여 ) 30%( 암 5%, 희귀질환 10%), ( 선별급여 ) 50, 80%( 암 희귀질환 30, 50%) 의약품보장성강화추진계획 ( 안 ) 구분 주요분야 대상 예시 2018 노인 아동 여성, 항암요법 ( 희귀암 소아암 ) 유전 희귀질환치료제, 희귀암치료제등 2019 중증질환, 항암요법 ( 기타암 ) 류마티스질환치료제, 뇌전증치료제등 2020 근골격 통증치료, 항암요법 ( 보조약제 ) 골다공증치료제, 통증치료제등 2021 만성질환 B C형간염치료제, 당뇨병용제등 2022 안 이비인후과질환등 황반부종치료제, 중이염치료제등 * 추진일정및분야등은시행계획수립과정에서변경가능 구강건강보장성강화 * 노인틀니 임플란트및아동 청소년충치치료의적용연령조정등검토

23 한의약보장성강화 간호 간병통합서비스확대및제도화 * 급성기모형외에만성기 회복기등다양한모형시범적용및검증추진 ** 서울지역 상급종합참여병동제한 ( 현재 2개 ) 은단계적으로완화 * 전체병상대비참여비율, 인력처우개선, 정규직고용등평가

24 임 출산및어린이의료비부담경감 * 1 세미만아동 (21~42 5~20%), 36 개월미만조산아 미숙아 (10 5%) 등 * 의사, 간호사 ( 코디네이터, 방문간호사 ), 물리치료사, 작업치료사등자격을갖춘전문가로구성 보완적의료비지원내실화 * 상한제재정소요, 각소득구간별상한액수준등종합적으로검토 * 예 > 행위, 치료재료, 약제비의구분적용등

25 * 암환자 장애인 희귀난치성유전질환자지원, 긴급복지 ( 의료비 ) 등 9 개사업우선검토 비급여관리강화 * 현재진료목적별, 세부항목별로혼재되어있는비급여규정정비및표준코드제시 * 19년 330여개항목확대이후비급여급여화와연계해항목수조정 ** 예 > 비급여항목별가격공개 상병별 수술별진료비용총액공개

26 2 환자중심통합서비스제공 입원 -퇴원 -재가복귀연계강화 * 의사, 간호사, ( 의료 ) 사회복지사및기타보건의료 복지관련전문인력등으로구성 * 예 > 급성기 ( 종합병원등 ) - 회복기 ( 재활의료기관 ) - 유지기 ( 요양병원 ) * 현재는급성기 15 일, 요양병원 6 개월이후체감제적용하는 2 개유형만운영 환자중심입원서비스제공절차 ( 예시 ) 의료기관 지역사회 입원이후 입원기간 퇴원준비 퇴원이후 환자평가 + 입원계획 치료및재활 ( 입원전담전문의 환자평가 + 퇴원계획 연계서비스 제공 ( 주치의 + 환자지원팀 ) + 병동인력 ) ( 환자지원팀 ) ( 지역사회자원 )

27 협진및재활의료제공활성화 * ( 예시 ) 급성기 ( 조기재활치료 ) 회복기 ( 맞춤형집중재활치료 ) 유지기 ( 장기간간단한재활치료 ) 지역사회 ( 생활기재활및서비스연계 ) 거동불편환자의방문의료활성화 * ( 구성 ) 의료인, 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사등다양한보건의료인력 방문의료팀의방문의료제공프로세스 ( 예시 )

28 3 예방중심건강관리기능강화 국가건강검진효과성제고 * 현재일반건강검진목표질환 ( 총 17 개 ) 별로타당성평가연구를진행중 * 고혈압 ( 심전도 나트륨 칼슘검사등 ), 당뇨 ( 안저등합병증검사 ) 등대상 * 해외사례조사, 개편방안등연구를통해타당성을검토, 필요시시범사업실시 * 건강검진및사후관리, 건강증진사업등을포함한운영계획수립 일차의료중심의포괄적만성질환관리강화 * 의원에서관리가능하고필요도높은질환을선별, 적용방안연구진행 ( 19~)

29 * 지역사회일차의료시범사업및만성질환관리수가시범사업 ( 19) 의원급만성질환관리제및고혈압 당뇨병등록관리사업 ( 20~) 등 교육 상담활성화 * 예 > 환자 보호자의질병이해증진이치료과정및예후에미치는영향이큰질환 장애인건강관리강화 * 지체, 뇌병변, 시각 3 개장애인대상 단계적으로 15 개장애인으로확대

30 방향 2 의료질과환자중심의보상강화 1 의료질제고 의료질평가제도및보상내실화 * 역할 기능정립, 유사지표정비, 평가자료수집체계연계 통합등추진하고, 역할 기능에따른보상체계연구 검토 평가제도간기능정립 ( 예시 ) 의료기관인증 적정성평가 의료질평가 구조 과정등인프라평가 서비스질심층평가 기관단위종합평가 * 항생제내성, 신생아중환자실안전, 의료관련감염예방등 * ( 성과중심 ) 입원환자중증도보정사망률, 재입원률, 합병증발생률등 ( 기능 특성부합 ) 대형병원은중증질환진료, 중소병원은일반입원등 * 입원시상병보고체계 (POA), 전자의무기록시스템 (EMR) 인증등 질과성과중심의심사체계개편 * 예 > 이상기관집중심사, 수가 급여기준개선, 평가대상개선, 보상연동등

31 * 예 > 현장전문가그룹에의한심사, 우수기관자율관리제등 전자적진료정보교류및관리강화 * 환자의뢰 회송과정에서검사영상및진료기록요약지등제공 * 사회보장정보원진료정보교류시스템, 심평원심사참고자료제출시스템등 최신의료기술의도입절차등개선 보건의료연구원 ( 신의료기술평가 ) 과심사평가원 ( 건강보험등재 ) 이동시에검토

32 2 적정진료및적정수가보상 기본방향 우선추진과제 * 응급의료기관지정기준 ( 인력기준 ) 개선 ( 응급의료법시행규칙개정 ) 병행

33 * 예 > 입원전담전문의, 중환자실전담전문의등 * 보상기준을병상수에서환자수로변경, 배치요건강화등단계적추진 ** 신규배출인력의해당지역내근무, 기존근무인력의유출방지를위한간호사배치쿼터 (Quota) 설정등검토 * 미숙아, 조산아등필수의료서비스 ( 수술등 ) 제공인력 ( 예 : 소아외과 ) 우선추진, 응급의료및권역외상센터보상체계개선등 * 의료취약지역, 군지역등대상지역및종합병원 병원급의료기관종별등 * 감염예방관리료, 격리실 중환자실격리료, 마약류관리수가, DUR 개선및관련안전활동보상, 수술실감염 안전관리수가, 신속대응시스템시범사업등

34 * 의료기관종별비급여해소및손실액을고려하되, 진료과목별주요항목 개편을병행하여보상추진 A B C 비급여해소금액 급여화수가로인한 + 의료계수입 이외저수가분야수가인상액 * 검사분야는자원관리체계강화와연계하여장비노후도및성능등에따른차등보상체계를마련하고, 품질관리체계확립 * ABC 원가분석, 환자별원가분석방법등다양한방법을검토하여국내현실에적합한방법론과수집 분석가이드라인마련 보상기반확립이후추진과제

35 심층진찰, 교육상담등시범사업, 수가항목및제도간연계방안등을종합적으로고려 포괄 묶음방식의수가제도확대

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37 방향 3 건강보험의지속가능성제고 1 건강보험재정관리강화 재원조달안정화 * 경제성장률, 임금 소득상승률등과보험료인상률연동등방안연구 ( 19) * 예 > 주택임대소득, 금융소득 ( 연 2 천만원이하 ), 근로소득 ( 프리랜서등 ) 보험재정관리 운영체계개선 * 가입자및공급자 ** 보험료율결정의근거, 재정전망등공개확대

38 * 예 > 예방 건강증진, 시범사업, 급여 의료기술평가등 재정관리, 재원조달, 기금화등재정운영체계에대한연구 검토추진 ( 20) 2 의료이용적정화 가입자의합리적의료이용지원 * 본인부담경감에대한관리기준마련, 복합만성질환 정신질환등다빈도유형발굴및상담 사례관리등맞춤형서비스제공

39 국외합리적의료이용유도사례 ( 대만 ) 다빈도외래이용자에대한본인부담차등제운영 (1999~2004), 과다이용자에대한상담서비스제공 ( 전년도외래 150 회이상인경우등 ) ( 일본 ) 의료보호대상자중과다이용자 (3 개월연속월 15 회이상이용 ) 에대한적정수진지도실시 (2000~) ( 미국 ) Medicaid 수급자가과다의료이용시 Patient Review and Coordination Program(PRC) 에배치, 2 년간특정의료제공자를배정하고이용량관리 공 사의료보험연계강화 ( 장기 ) 전체의료비부담적정화관점에서민간의료보험및의료보장을담당하는각종제도 ( 자동차보험 산재보험등 ) 과의합리적역할분담방안도검토추진 ( 20) 3 합리적인지출구조설계 의료기관기능에적합한보상체계마련 * 환자의중증도, 질환, 범위, 재원일수와수술비율등을고려, 진료기능이동질적 (homogeneous) 인요양기관을묶을수있는분류기준마련추진

40 * 심뇌혈관, 화상등질환별로진료역량이뛰어난중소전문병원육성을전제로지역내종합병원또는전문병원에의환자의뢰수가가산검토 ** 형해화된의뢰서발급제도개선 * 의료기관간네트워크형성, 환자의진료성과를최적화하는효율적진료모형및묶음수가개발, 성과인센티브제공등 보험급여재평가를통한급여체계정비강화 * 의약품허가를위한임상시험환경과실제치료환경이달라 ( 환자질병상태, 기저질환유무등 ) 임상시험에서도출된의약품효과가낮아질수있다는지적

41 * 선별급여, 고가 중증질환치료제, 조건부허가약제및임상적유용성이당초기대 ( 예상 ) 에비해떨어지거나평가면제등을받은약제부터우선검토 * 현재는생산실적 ( 연 1 회 ) 이나청구실적 ( 반기 1 회 ) 이없는의약품만등재목록에서삭제 * 의료기기통합정보시스템 ( 식약처 ) 에기반한공급내역 ( 가격정보포함 ) 등활용추진 약제비적정관리 * 약제재평가결과와연동해조정 절감된건강보험재정은사회적요구도가높은중증 희귀질환의약품의보장성강화재원으로활용

42 보험급여사후관리강화 * 예 > 환수실적, 자율시정준수율, 부당청구및현지조사감소율등평가 4 통합적 효율적인노인의료제공 합리적이용지원을위한노인의료제공체계개편 * 단, 문제행동등을동반한중증치매환자는입원이가능하도록의료중도등으로분류 * 예 > 요양병원별기능이나질병군별별도수가체계마련등

43 * 노인외래진료비경감제도의정액 정률구간및금액기준등을조정 존엄한임종지원강화

44 방향 4 건강보험의신뢰확보및미래대비강화 1 공평한보험료부과 보험료부과체계개편지속추진 * 재산 자동차에대한보험료부과 : 총보험료중 8% 5% 로완화 * 기존에는소득보험료등급표 (97등급) 을기준으로부과하여고소득층에비해저소득층의보험료부담률이높은역진적문제발생 피부양자및직장가입자소득 재산기준변화 구분 피부양자 지역가입자전환 소득 ( 초과 ) 재산 ( 이상 ) & 소득 ( 초과 ) 직장가입자 보수外소득 ( 초과 ) 보험료부과 1 단계연 34 백만원과표 5.4 억원 & 연 1 천만원연간 34 백만원 2 단계연 20 백만원과표 3.6 억원 & 연 1 천만원연 20 백만원

45 소득에대한부과기반강화 * 주택임대등록활성화방안 ( 관계부처합동, 17.12) * 21년이후건보료감면에따른등록증가효과, 건보료부과체계개편추이등을고려하여감면연장여부검토 * 보건복지부차관 ( 위원장 ), 관계부처및전문가등구성 2 가입자자격 징수관리제도개선 체계적인진단을통한자격기준정비 * 징수통합의효과성분석및향후개선방안마련을위한연구용역추진 ( 19) ** 예 > 고소득전문가 ( 프리랜서등 ), 회사와의고용관계가성립하면서높은임금수준과짧은근무시간을갖는경우 ( 통역사 파트타임물리치료사등 ) 등

46 부담수준을고려한보험료경감제도정비 납부능력에따른체납관리차별화 * 보험료체납연체율인하 ( 최대 9% 5%), 결손처분대상선정시노인 미성년자등가구특성고려, 부과체계개편전기준으로부과된보험료일괄납부의무해소등 * 체납기간 2 년이지나고체납금액이 1 천만원이상인지역가입자와사업장 * ( 현행 ) 체납기간 2 년경과보험료 ( 개선 ) 1 년경과보험료 내 외국인가입자간형평성제고

47 3 통계 정보관리강화 원가자료조사체계구축 * 복지부, 공단 심평원등이공동활용이가능한 통합원가시스템 구축병행 평가정보관리체계구축 * 분류체계 표준설명서개발 ( 19) 전산시스템구축 ( 20) 운영및고도화 ( 21~)

48 진료비실태조사및보장률지표개선 * 비급여상세내역조사대상기관지속확대 ( 19~, 매년 100개소 ), 조사인력확충 ( 20~), 지표검증및개선 ( 21~) 등 * 예 >( 정책수단 ) 보험적용검토대상이아닌잠재적급여대상항목중심지표 ( 의료특성 ) 환자 ( 연령 질환 소득계층 ), 진료, 공급자등유형분류 데이터활용고도화 * 예 > 통합브랜드 단일포털구축, 데이터수요가큰서울부터분석센터공동활용수준을높이고단계적지역확대, 클라우드활용공동사업검토등 * 예 > 건강관리 자격관리등블록체인활용, 영상정보판독 건강위험예측 스마트건강관리 맞춤형민원상담등인공지능접목등

49 건강보험데이터활용은보건의료빅데이터등관련정책방향및사회적논의, 법적체계및정비등과연계해추진 4 건강보험운영체계개선 건강보험의사결정과정개선 * 위원회운영, 시범사업관리, 상대가치기획단, 사후관리등지원 위원 건강보험전문위원회현황 구분 전문평가 급여평가 약제평가 소속 심사평가원 보건복지부 심사평가원 설치근거 법, 고시, 심평원규정 시행규칙, 고시, 운영규정 법, 고시, 심평원규정 기능 역할 행위 치료재료의 선별급여여부및 약제의요양급여 경제성 급여적정성평가 본인부담률등평가 적정성등평가 인원 300명이내 ( 회의 22명 ) 30명이내 83명이내 ( 회의 19명 ) 임명 위촉 보건복지부장관 보건복지부장관 심평원장 임기 2년 2년 2년

50 가입자 공급자, 건보공단, 전문가등이참여하는논의구조를통해결정 효율적인건강보험운영기반구축 * 예 > 연구발주, 데이터활용, 국제협력활동등 건강보장국제공조강화 * 예 > WHO 의약품과백신접근성로드맵 2019~2023 프로젝트참여강화, 한국주도의건강보험기관간국제연대창설등 * 예 > WHO 국가협력전략 ( 19~), WHO 총회및 UN 등의제 부대행사 ( 19) 등 * 예 > 건보공단 : UHC 교육훈련분야, 심평원 : 질관리분야

51 Ⅴ. 기대효과 지표로본기대효과 구분현재 2023 년 건강수명 73 세 ( 16) 75 세 전체보장률 62.7%( 17) 70% 의료이용 (1) 외래이용횟수증가율 4.4%( 12~ 16 년연평균 ) 2.2%( 19~ 23 년연평균 ) 만성질환관리환자수 25 만명 ( 19) 108 만명 방문의료이용환자수 - 10 만명 (2) 입원일수증가율 3.0%( 12~ 16 년연평균 ) 1.5%( 19~ 23 년연평균 ) 보상체계 치료계획적용환자수 - 50 만명 간호간병이용환자수 75 만명 ( 17) 250 만명 평가 보상비중 ( 연간급여지출대비 ) 0.99%( 17) 1.5% 신포괄수가적용기관 1.8 만병상 ( 17) 5 만병상 ( 22) 재정관리 불필요지출관리율급여비의 1.0% ( 19) 3.0% 건강보험료소득부과율 88%( 16) 95% 의료질 한국 (OECD 평균 ) OECD 평균까지 1/2 당뇨병 281.0명예방가능입원률 ( 인구 10만명당 ) (140.4) 210.7명 COPD 천식 309.0명의료 (237.0) 예방가능입원률 273명 ( 인구 10만명당 ) 서비스항생제처방량 34.8DID (20.8) 28.2DID 항생제처방률 ( 급성상기도감염 ) 39.7% % 환자경험 충분한진료시간 77.9% (81.3) 80.0% 쉬운설명경험 87.1% (88.9) 88.0% 치료결정환자참여 81.8% (83.1) 82.5% 건강보험창출일자리수 150 만명 ( 17) 200 만명 간호 간병제공인력수 1.9 만명 ( 17) 7.2 만명 ( 신규 2.6 만 ) 야간 의료취약지역간호인력 350 명 10 백명 응급 입원 중환자전담인력 3 백명 15 백명

52 혜택으로본기대효과 의료비경감 * ( 뇌 MRI, 1 회촬영기준 ) 만원 9 18 만원 * ( 간, 담낭등상복부초음파, 1 회촬영기준 ) 6 16 만원 3 6 만원 * ( 신장, 방광등하복부초음파, 1 회촬영기준 ) 6 16 만원 2 5 만원 서비스확대

53 사례로본기대효과 ➀ < 커뮤니티케어와연계 > ➁

54 Ⅵ. 재정전망및재정운영 소요재정 총계 ,164 4,834 37,184 50,590 60,922 71,194 81,441 * 누적재정기준 : 신규재정 + 전년도까지급여확대한항목의해당년도재정소요액 건강보험보장성강화대책소요재정은 월기준으로집행실적및 추진일정조정등을감안하여재추계예정이므로변동가능성있음 총계 ,569 3,437 8,310 10,245 18,536 24,041 * 누적재정기준 : 신규재정 + 전년도까지급여확대한항목의해당년도재정소요액 건강보험보장성강화대책소요재정재추계결과에따라소요재정은변동 될수있음 총계 ,842 54,027 69,232 81,439 99, ,167 * 누적재정기준 : 신규재정 + 전년도까지급여확대한항목의해당년도재정소요액

55 재정전망

56 향후 5년의재정전망은중장기재정운영목표에부합하는것을전제로추계할수있으나, 수입과지출변수의변화에따라매우다양한전망이가능함 * 당초보장성강화대책발표시평균 3.2% 수준에서관리계획발표 * 다만 23 년부터는관련법개정에따라정부지원방식및규모가변동될수있음 연도 총수입 621, , , , , ,545 총지출 622, , , , , ,226 당기수지 1,778 31,636 27,275 10,679 16,877 8,681 누적수지 205, , , , , ,

57 재정관리방안 적정수준의보험료율인상 * ( 지출액 ) ( 09) 31.2 조원 ( 13) 41.5 조원 ( 18) 62.3 조원 ( 연 8.0% 증가 ) * 독일 ( 보장률 ) 의경우전체경상의료비중공공재원 ( 정부및의무가입보험재원 ) 비중 안정적국고지원확보 * ( 건강보험국고지원예산 ) ( 17) 6.8 ( 18) 7.2 ( 19) 7.9 조원 * ( 국고지원비율, 보험료예상수입대비 ) ( 15) 16.1% ( 16) 15.0% ( 17) 13.6% ( 18) 13.4% ( 19) 13.6%

58 불필요한지출관리강화 선제적대응중심의재정관리추진 * CT MRI, 초음파검사, 고가항암제, 추나요법등 * 금년도건강보험에적합한재정추계모형연구 개발실시 ( 19)

59 Ⅶ. 추진방안및추진일정 법적 제도적기반구축 건강보험법령정비 * 법령체계정비추진단구성 운영, 법령체계정비연구실시등 건강보험제도발전연구강화

60 이행관리 연도별시행계획수립 추진실적평가 다른분야정책과의정합성확보

61 주요과제추진일정 구분 [ 공통 ] [ 방향 1] [ 방향 2]

62 구분 [ 방향 3] [ 방향 4]

제 1 차국민건강보험종합계획 ( 안 ) <2019~2023> 보건복지부

제 1 차국민건강보험종합계획 ( 안 ) <2019~2023> 보건복지부 제 1 차국민건강보험종합계획 ( 안 ) 보건복지부 순서. 수립근거및추진경과 1. 정책평가및여건분석 2. 정책방향및목표 11. 세부추진과제 15 1. 평생건강을뒷받침하는보장성강화 / 16 2. 의료질과환자중심의보상강화 / 26 3. 건강보험의지속가능성제고 / 33 4. 건강보험의신뢰확보및미래대비강화 / 40. 기대효과 47. 재정전망및재정운영