건강보험심사평가원 기능과역할

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미혜 백
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4 요양기관현황 15 년개설기관 88,163 개소, 14 년대비 1.77% (1,534 개소 ) 증가 - 의원 2.1%(605 개 ), 치과 2.7%(445 개 ), 한방 1.6% (219 개 ), 요양병원 2.6% (35 개 ) 증가 35,000 요양기관현황 ( 단위 : 개소 ) 30, 년 2015 년 28,883 29,488 25,000 21,058 21,267 20,000 15,000 16,377 16,822 13,654 13,873 10,000 5,000-3,516 3,508 1,474 1, ,337 1, 상급종합병원종합병원병원요양병원의원치과병의원보건기관등한방병의원약국 4

5 요양급여비용현황 15 년요양급여비용 58 조 170 억원, 14 년대비 6.4% ( 약 3 조 5 천억원 ) 증가 ( 단위 : 억원 ) 연도별요양급여비용현황 ( 단위 : %) 700, , , ,000 총진료비전년대비증가율 , , , , , , , , , , , , , , , , , 년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 0.0 5

6 요양급여비용현황 종별요양급여비용 - 약국 13 조 1 천억, 의원 11 조 8 천억, 상급종합 9 조 2 천억, 종합병원 8 조 9 천억 약국 (22.6%) 130,950 91,596 상급종합 ( 15.8%) 한방병의원 (4.0%) 23,211 보건기관등 (0.3%) 1,695 28,783 한방병의원 (5.0%) 의원 (20.3%) 580,170 88,644 종합병원 (15.3%) ( 단위 : 억원 ) 117,916 55,263 42,112 병원 (9.5%) 요양병원 (7.3%) 6

7 요양급여비용현황 종별요양급여비용증가현황 - 상급종합 : 5,947 억, 약국 : 5,945 억, 종병 : 5,266 억, 의원 : 4,782 억, 요양병원 : 4,632 억증가 진료비구성비 : 치과 ( ), 요양병원 ( ), 상급종합 ( ) 은 2014년보다증가약국 ( ), 의원 ( ), 한방 ( ) 은감소 ( 단위 : 억원 ) 종별요양급여비용현황 150, , , , , ,000 91,596 85,649 83,378 88,644 50,000 51,931 55,263 37,480 42,112 24,267 28,783 22,724 23,211 1,707 1, 년 2015 년 7

8 요양급여비용현황 행위별수가 92.9%( 53 조 9 천억원 ) - 진료행위료 (43%), 기본진료료 (27%) 가전체의 70% 차지 정액수가 ( 포괄수가포함 ) 7.1%(4 조 1,170 억원 ) ( 단위 : 백만원 ) 약품비 14,098,570 (26%) 재료대 1,970,082 (4%) 기본진료료 14,441,410 (27%) 진료행위료 23,396,397 (43%) 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 요양급여비용의개요 13

14 요양급여비용의개요 14

15 요양급여비용의산출 15

16 상대가치점수제 16

17 구성요소 1_ 행위분류및 ( 의사 ) 업무량개발 행위분류정비 ( 의사 ) 업무량상대가치개발 관련전문가단체 행위정의개발및재분류 ( 안 ) 작성 ( 의사 ) 업무량개발 상대가치개발부행위분류검토자문회의상대가치운영기획단건강보험정책심의위원회 행위정의보완및재분류 ( 안 ) 검토 행위재분류확정 ( 의사 ) 업무량타당성평가및조정 행위별 ( 의사 ) 업무량확정 - 의학적타당성 - 분류의명확성 - 재정영향등 행위별 ( 의사 ) 비용 ( 간접비포함 ) 행위별 ( 의사 ) 업무량상대가치 회계조사 17

18 구성요소 2_ 진료비용상대가치 [ 직접비용 ] 개발 진료비용상대가치개발 (Clinical Practice Expert Panel, CPEP) - 각행위에소요되는직접진료비용자료 ( 인건비, 장비비, 재료비 ) 구축 18

19 구성요소 2_ 직접진료비용자료구축내역 구분 인건비 재료비 장비비 관리진료과 관리진료과 관리진료과 행위코드 / 직접비용통합코드 행위코드 / 직접비용통합코드 행위코드 / 직접비용통합코드 행위명 행위명 행위명 시술전 중 후구분 재료코드 장비코드 자료내용 인력명 재료명 장비명 업무내용 사용량 사용개수 인력수 반복사용횟수 사용시간 소요시간 ( 분 ) 최종사용량 ( 반복사용횟수반영 ) 필수 / 선택 ( 사용률 ) 비고 ( 업무상세기술 ) 필수 / 선택 ( 사용률 ) 최소, 최대가격 분당인건비 최소, 최대가격 사용가격 ( 최소, 최대의평균 ) 인건비가중치 사용가격 ( 최소, 최대의평균 ) 감가상각기간장비가동률분당감가상각비 19

20 20

21 21

23 신의료기술행위등의정의 23

24 신의료기술행위등의등재관리 24

25 신의료기술행위등의등재관리 25

26 신의료기술행위등의등재관리 26

요양급여결정처리절차 1 단계 2 단계 3 단계 4 단계 허가기존기술여부확인신의료기술평가급여여부평가 식약처심평원보의연심평원 제춤의제품의안전성, 유효성심사 기존기술 / 신의료기술판단 기술의안전성, 유효성평가 ( 유예 ) 경제성, 급여적정성평가 허가 인증 신고 신의료기술 ( 행위 ) 기존기술 ( 행위 ) 승인기술 ( 안전성 유효성

27 요양급여결정처리절차 1 단계 2 단계 3 단계 4 단계 허가기존기술여부확인신의료기술평가급여여부평가 식약처심평원보의연심평원 제춤의제품의안전성, 유효성심사 기존기술 / 신의료기술판단 기술의안전성, 유효성평가 ( 유예 ) 경제성, 급여적정성평가 허가 인증 신고 신의료기술 ( 행위 ) 기존기술 ( 행위 ) 승인기술 ( 안전성 유효성 ) 미승인기술 ( 조기, 연구단계 ) 급여 비급여 의료기기법시행규칙제 5 조, 제 6 조, 제 7 조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조의 2 신의료기술평가에관한규칙제 2 조의 2, 제 3 조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 10 조, 제 11 조 < 80 일 > < 30 일 > < 280 일 > < 150 일 > 27

28 신의료기술허가 ~ 급여결정신속처리 의료법 건강보험법 기존 식약처의료기기인허가 (10 일 ~90 일 ) 한국보건의료연구원신의료기술평가 (280 일 ) 심사평가원경제성, 급여적정성평가 (150 일 ) 동시진행 ㅎ개선 식약처의료기기인허가 (10~90 일 ) 한국보건의료연구원신의료기술평가 (280 일 ) 심사평가원경제성, 급여적정성평가 (150 일 ) 평가기간약 6 개월단축 28

29 기존기술여부확인제도 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조의 2( 신설 ) 29

30 기존기술여부확인제도 확인위원회결과이의실무검토신청심의통보신청 신의료기술평가신청전기존기술여부확인신청 유사행위와대상 목적 방법비교 전문가자문 진료심사평가위원회 ( 분과위원회, 중심조 ) 심의 30일이내신청인과 NECA 결과통보 30일이내신청및결과통보 ( 신청절차준용 ) 심층검토가필요한경우 신의료기술평가위원회 심의 (80 일 ) 30

31 급여여부평가 31

32 급여여부평가 결정신청서접수 ( 장관, 심평원장 ) 신청서, 구비서류 100 일이내 실무검토 전문평가위원회의평가 보건복지부장관보고 건강보험정책심의위원회의심의 50 일이내 보건복지부장관고시 32

33 급여여부평가 의료행위 ( 한방의료행위 ) 2 개전문평가위원회 치료재료 ( 인체조직 ) 2 개전문평가위원회 질병군전문평가위원회 행위요양급여대상여부 행위상대가치점수 치료재료 ( 인체조직 ) 요양급여대상여부 치료재료 ( 인체조직 ) 상한금액 다른전문평가위원회평가를거친행위 치료재료의질병군요양급여대상여부 질병군상대가치점수 33

급여여부평가 ( 14-15 년, 단위 : 건 ) 위원회 개최횟수 심의항목수 심의결과

362 245 70 47 한방 1 3 2-1 치료재료 25 5,859 3,697

34 급여여부평가 ( 년, 단위 : 건 ) 위원회 개최횟수 심의항목수 심의결과 급여비급여기타 계 74 12,850 10,321 1,301 1,228 의료행위 한방 치료재료 25 5,859 3,697 1,107 1,055 인체조직 질병군 12 6,122 6,

35 급여여부평가 안전성 유효성이없다고확인한경우는요양급여대상여부등평가를하지않음 35

36 급여여부평가 36

37 급여여부평가 37

38 급여여부평가 고려요소 비급여고려 비용 Maximum acceptable 1 질병중증도 2 위급성 후유장애심각성 비용 ( ) 효과 ( ) 비용 ( ) 효과 ( ) 4 치료효과성 ( 임상적유용성 ) 효과 효과 5 환자부담크기 1 비용 ( ) 효과 ( ) 4 비용 ( ) 효과 ( ) 6 비용효과성 7 대체가능성 비용 급여고려 8 대상환자수 ( 사회적부담 ) 9 제외국등재현황등 38

39 신의료행위결정신청 건강보험심사평가원 > 요양기관업무포탈 > 신청및자료제출 > 행위평가신청 신청요양기관만조회가능 39

40 결정신청행위확인 건강보험심사평가원 > 요양기관업무포탈 > 신청및자료제출 > 행위평가신청 누구나조회가능 40

42 급여기준의정의 급여기준이란 근거법령 : 국민건강보험법제 41 조 ( 요양급여 ) 제 1 항내지제 4 항 요양기관이실시하는요양급여의방법 절차 범위 상한등에대하여보건복지부장관이정한기준및세부적용방법을말함 요양기관에대하여는진료기준 심사평가원에서는심사기준 대외적으로구속력이있는법규명령으로서의효력을가짐 참고사항심사시요양급여의내용및비용의적합성여부를확인함에있어그판단기준이되는심사기준에는급여기준 ( 규칙, + 세부사항고시 ), 건강보험요양급여비용의내역, 심사지침등이있음 42

43 급여기준세부사항고시내용 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 ) 통상 협의의급여기준 으로불림 항암제세부사항고시심평원장공고 약제 적응증 인정기간등 적용대상 별도산정등 치료재료 행위 적응증 산정횟수등 43

44 급여기준세부사항고시절차 외부건의심사평가원보건복지부고시 복지부, 감사원, 국회, 학회, 의료기관, 업체등 실무검토 보고 행정예고 기초자료조사 전문가의견수렴 소요재정추계 학회의견수렴 문헌고찰 청구및실시현황조사 진료심사평가위원회 전문가자문회의 진료비규모예측 D/W 청구자료활용 발생빈도추정등 44

45 급여기준세부사항고시현황 세부사항고시및심사지침 (2016 년 2 월말기준 ) ( 단위 : 항목 ) 구분세부사항고시심사지침 총계 행위 1, 치료재료 약제 항암제 ( 심평원장공고 ): 1,090 개운영 45

46 급여기준에관한주요이슈 급여기준설정원칙이모호하다 예시 : 급여, 비급여, 전액본인부담설정원칙 의료현실과괴리가있다 예시 : 불합리, 비정상적의료이용 / 제공초래 규제성기준이많다 예시 : 환자에게필요한진료제한 46

47 급여기준의합리적개선 47

48 급여기준사이버참여채널 48

50 건강보험보장성현황과문제 국민의료비중공공의료비비중 12 년 54.5% OECD 평균 72.3% 에미흡 -> 가계부담이큰국가 14 년건강보험보장률 63.2%, 최근 5 년간오차범위내에서정체 < 건강보험보장성지표변동현황 > ( 단위 :%) 구분 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 건강보험보장률

51 건강보험보장성현황과문제 ( 연령, 성별간격차 ) 고령층 남성보장률이청장년층 여성보장률보다상대적으로높음 - 75세이상보장률 63.1%~63.8%, 청장년층 48.2% - 여성보장률 54.2%, 남성보장률 59.5% ( 소득계층간특성 ) 저소득층보장률이고소특층에비해높음 - 소득낮은 1 분위보장률 68.2%, 10 분위보장률 51.8~52.6% ( 재난적의료비 ) 의료비로인한가계파탄도여전히높은수준 - 재난적의료비 ( 가처분소득의 40% 가정 ) 발생가구 2011년 4.26% 로 73만가구추정 - 저소득층 (58.7%), 중간계층 (10.5%) 에서도상당수발생 51

52 정부의보장성강화방향 모든국민의형평적건강보장을위한의료비부담완화및건강수준향상 생애주기별핵심적인건강문제에대한필수의료보장강화 고액비급여의적극적해소와증가억제를위한관리체계도입 취약계층과사회적약자에대한의료지원강화 52

53 생애주기별보장성확대과제 후기단계 ( 재활, 요양, 사망등 ) 말기환자의의료비 치매 암, 심뇌혈관등 4 대중증질환 척추, 관절등근골격계질환 치료단계 ( 중증질환 ) 선천성질환 신생아치료 자살등정신질환사고등외상및화상임신 출산 구강질환 결핵 초기단계 ( 예방, 조기관리등 ) 구강질환 고혈압, 당뇨등만성질환 병적고도비만 유아 아동청소년청장년노년기 53

54 생애주기별보장성확대 1 고위험임산부당뇨관리, 1 임신 / 출산보험강화 1 난임가정의임신 / 출산 1 선천성질환 안전한분만환경조성등 2 분만취약지의료기반 2 간질환에대한 2 청소년광중합형 2 초기충치치료 확충및의료비지원 초음파검사 복합레진 - 캡슐형아말감수가 3 신생아집중치료 3 청소년치아홈메우기 3 병적고도비만 세부과제 3만성질환의료지원필수소모품지원등 4중증외상 / 응급의료대응체계 5호스피스 / 완화의료 부담완화및시설확충 4결핵박멸을위한치료비전액지원 5환자안전치료재료 6장기이식 4정신질환초기관리 5환자안전치료재료 (2차 ) 6치매조기진단 7필수의료취약지건강보험체계개발 수술치료 4 척추 ( 한방물리요법 ) 5MRI 검사보험확대 6중증화상보장강화 6 고액중증질환필수의료 7 고액중증질환필수 서비스건보적용 의료서비스건보적용 7 장애인보장구, 8 장애인보장구 (2 차 ), 재가호흡보조기 휴대용산소치료 재정 2,000~2,300 억원 3,200~3,800 억원 3,500~3,900 억원 4,700~4,900 억원 연도 2015 년 2016 년 2017 년 2018 년 54

55 4 대중증질환보장강화 55

56 4 대중증질환보장강화 56

57 4 대중증질환보장강화 57

58 4 대중증질환보장강화 58

59 4 대중증질환보장강화 건강보험대상이아니었던의료에대하여본인부담수준 (50%, 80%) 을높여건강보험 으로적용함으로써환자의의료비경감및근거자료축적도모 59

60 4 대중증질환보장강화 치료효과성이입증되었거나치료효과개선을기대할수있는경우로서, 대체가능한 급여항목이없거나대체가능한급여항목과비교하여비용효과적인경우필수급여 필수급여아닌경우에는치료효과성, 대체가능성, 사회적요구도등을종합적으로고려하여선별급여여부및본인부담률평가 60

61 4 대중증질환보장강화 구 분 계 계 행 위 비급여 급여 기준확대 치료재료 비급여 급여 기준확대 약 제 비급여 급여 기준확대

62 4 대중증질환보장강화 2013 년 2014 년 초음파검사 HER2 유전자검사 경피적천추성형술 MRI 기준확대 경피적관상동맥확장술치료재료 고가항암제 ( 에볼라트주 ) 희귀난치치료제 ( 휴미라주, 약템라주 ) 항암제선택유전자검사 (8종) 인공성대삽입술 캡슐내시경, 소장내시경검사 / 시술 삼차원부정맥치료및재료 조혈모세포이식기준확대 고가항암제 ( 얼비툭스주, 카디옥산주 ) 희귀난치치료제 ( 써티칸주 ) 62

63 4 대중증질환보장강화 2015 년 2016 년 ( 예정 ) 청성뇌간이식술 희귀질환진단유전자검사 (134종) C형간염검사 경피적대동맥판삽입 유도초음파검사 ( 분류및가격개선 ) 수면내시경검사환자관리료 약물대사및최신유전자검사 기준확대및약제등 암환자교육상담료 양성자치료 세기변조방사선치료 특발성폐섬유증치료제, 항응고제 폐암치료제, 대장암치료제 63

64 4 대중증질환보장강화 구분 항목 본인부담률 비고 행위 뇌자기파지도화검사 80% 행위 유발뇌자기파기능적지도화검사 ( 시각, 청각, 감각 ) 80% 행위 / 치료재료 바이오리엑턴스비침습적심기능측정 80% 행위 / 치료재료 캡슐내시경검사 [ 소장질환진단목적에한함 ] 80% 기준 행위 I-123 FP-CIT 뇌단일광자단층촬영 80% 행위 F-18 플루오리드뼈양전자단층촬영 80% 행위 F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 80% 행위 C-11 메치오닌양전자단층촬영 80% 행위 조혈모세포이식요양급여에관한기준 에따라조혈모세포이식요양급여대상으로결정되지않은경우요양급여비용 ( 조혈모세포주입전 1 주부터주입후 2 주 ) 50% 기준 64

65 4 대중증질환보장강화 구분 항목 본인부담률 비고 행위 / 치료재료 척수강내약물주입펌프이식술 50% 행위 / 치료재료 무탐침정위기법 50%/80% 기준 행위 / 치료재료 경피적대동맥판삽입 80% 조건부 행위 / 치료재료 유방재건 50% 치료재료 흉골접합용치료재료 50% 치료재료 관혈적일시적혈관폐쇄용 50% 치료재료 부정맥의냉각도자절제술용 ( 관혈적 ) 80% 치료재료 관상동맥내압력 ( 혈류예비력 ) 측정용 80% 치료재료 1회용초음파 / 전파절삭기 ( 복강경등내시경하수술용-일체형 ) 80% 치료재료 1회용초음파 / 전파절삭기 ( 관혈적-일체형 ) 80% 치료재료 1회용전파절삭기 ( 복강경등내시경하관혈적수술용-Tip 교체형 ) 50% 65

66 4 대중증질환보장강화 구분항목본인부담률비고 치료재료중재적시술시사용되는혈전제거용 80% 치료재료요관용금속스텐트 80% 치료재료흉부지지대 50% 치료재료혈관중재적시술후지혈용 80% 치료재료 치료재료 1 회용경요도적 (Transurethral) 조직절제및응고용바이폴라전극 경요도적 (Transurethral) 조직절제및응고용바이폴라전극 80% 50% 치료재료수술후유착방지용 80% 치료재료내시경을통한자가혈관채취용 80% 치료재료새적성약물방출미세구 50% 기준 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에서본인부담률을달리정한경우에는 기준 시설인력장비등에대한요건또는임상자료제출등필요한조건을붙여급여하는경우 조건부 66

67 4 대중증질환보장강화 요양급여비용의 100 분의 100 미만범위에서본인부담률을달리적용하는항목및부담률의결정등에관한기준 1 조 119 억원 (4 대중증질환비급여총액 ) - 12 년도 5 대병원비급여실태조사결과, 미용 / 성형등의학적치료와무관한의료는제외 67

68 감염관련수가개편 기본방향 의료기관내전반적인감염관리, 확산방지에초점적절한감염관리기준을마련하고그기준준수에대해적정수가보상 수가개편방향 감염위험조기발견및적시조치위한전문인력개입보상 - 감염전문관리료수가신설 적정감염치료위한격리병상운영보상 - 음압ㆍ일반격리실의시설운영기준강화와함께수가현실화 - 중환자실내 1인격리에대한보상신설 감염예방을위한치료재료사용보상검토 68

69 2016 년, 수가개편관련 단계적연령확대 ( 16.7월) 대상 : 틀니및임플란트확대 : 현행 70세이상 65세이상 - ( 15.7 월 ) 75 세이상 70 세이상기시행 69

70 건강보험보장성확대 국민의의료비부담이전반적으로크게완화되고, 고액의료비가발생하는중증질환자의과도한의료비로인한가계부담완화 건강보험보장률은 12 년 62.5% 18 년 68% 대로진입 5.5%p 이상개선전망 4대중증질환, 3대비급여, 초음파 MRI 등의건강보험혜택증가및의료비부담완화 1인당고액진료비상위 50위이내질환의보장률은 OECD 수준인평균 80% 대이상으로개선가능 70

71 감사합니다 71

INSIDabcdef_:MS_0001MS_0001 발간등록번호 G000CW 쉽게풀어쓴치료재료급여기준 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 치료재료 ) 2017 년 12 월판

INSIDabcdef_:MS_0001MS_0001 발간등록번호 G000CW 쉽게풀어쓴치료재료급여기준 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 치료재료 ) 2017 년 12 월판 발간등록번호 G000CW4-2017-147 쉽게풀어쓴치료재료급여기준 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 치료재료 ) 2017 년 12 월판 일러두기 본책자는보건복지부장관이고시한 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 치료재료 ) ( 이하 치료재료세부사항 고시 ) 의각항목별내용에대한이해를돕고자문장내에있는건강보험및의학용어에대한설명을포함한풀어쓴문장과 고시원문장을함께수록하였음.