2)우리나라의 진료비 지불방식

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펑운 엄
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1 [1] 보험급여의정의 [2] 보험급여의종류 [3] 진료비지불방식 [4] 진료비본인부담방식 [5] 진료비본인일부부담현황 [6] 요양급여비용의청구및지급 [7] 급여의제한및정지 1

2 [5] 진료비본인일부부담현황 1. 일반현황 2. 본인일부부담금산정특례 3. 요양급여비용본인부담 (100 분의 100) 항목 2

3 [5] 진료비본인일부부담현황 1. 일반현황 (1) 입원진료 (2) 외래진료 (3) 약국또는한국희귀의약품센터의경우 3

4 [5] 진료비본인일부부담현황 1. 일반현황 진료비부담액중보험급여가되지않는항목을제외한보험급여가적용되는항목에대하여본인부담액이아래와같이적용 (1) 입원진료 1요양급여비용총액 ( 식대를제외한금액 ) 의 100분의 20에해당하는금액에입원기간중식대의 100분의 50에해당하는금액을더한금액 ( 모든의료기관종별 ) 2 의료법에따른요양병원에서입원진료를받는사람중입원치료보다는요양시설이나외래진료를받는것이적합한환자로서보건복지부장관이정하여고시하는환자군에해당하는경우에는요양급여비용총액의 100분의 40에해당하는금액에입원기간중식대의 100분의 50에해당하는금액을더한금액 3입원기간중발생하는식대는 100분의 50을본인부담한다. 4

5 (2) 외래진료 외래진료, 고가의료장비 [5] 진료비본인일부부담현황 종별소재지환자구분본인부담액 상급종합병원모든지역일반환자 진찰료총액 +( 요양급여비용총액 - 진찰 료총액 ) 60/100 의약분업 예외환자 진찰료총액 +( 요양급여비용총액 - 약가 총액 - 진찰료총액 ) 60/100+ 약가총액 30/100 종합병원동지역일반환자요양급여비용총액의 50% 의약분업 예외환자 ( 요양급여비용총액 - 약가총액 ) 50/100 + 약가총액 30/100 읍 면지역일반환자요양급여비용총액 45/100 의약분업 ( 요양급여비용총액 - 약가총액 ) 45/100 예외환자 + 약가총액 30/100 5

6 (2) 외래진료 [5] 진료비본인일부부담현황 종별소재지환자구분본인부담액 병원, 치과병 동지역일반환자요양급여비용총액의 40% 원, 한방병원, 요양병원 의약분업 예외환자 ( 요양급여비용총액 - 약가총액 ) 40/100 + 약가총액 30/100 읍 면지역일반환자요양급여비용총액 35/100 의약분업 예외환자 ( 요양급여비용총액 - 약가총액 ) 35/100 + 약가총액 30/100 의원, 치과의 원, 한의원, 보 건의료원 모든지역요양급여비용총액의 30% 65 세이상노인 - 15,000 원이하 : 1,500 원 - 15,000 원초과 : 요양급여비용총액의 30% 6

7 (2) 외래진료 [5] 진료비본인일부부담현황 종별소재지환자구분본인부담액 보건소, 보 건지소, 보 건진료소 모든지 역 요양급여비용총액의 30% ( 요양급여비용총액이보건복지부령으로정하는금액을넘지아니하면부령으로정하는금액 ) 비고 : 1. 위표에서 " 의약분업예외환자 " 란 약사법 제 23 조제 4 항제 3 호중정신분열증또는조울증등으로자신또는다른사람을해칠우려가있는정신질환자, 같은항제 4 호중 전염병예방법 에따른제 1 군전염병환자, 같은항제 8 호및제 9 호에해당하는환자를말한다. 다만, 이별표제 1 호가목에따라요양급여비용총액의 100 분의 20 을적용받는사람은제외한다. 2. 위표에서 " 약가총액 " 이란약제비총액에서의약품관리료, 조제 복약지도료및주사료를제외한금액을말한다. 3. 보건복지부장관이정하는의료장비를이용한입원진료인경우의요양급여비용총액은의료장비를이용한비용의총액에한정된다. 4. 보건복지부장관이정하는의료장비전산화단층영상진단 (CT), 자기공명영상진단 (MRI), 양전자단층촬영 (PET) 7

8 [5] 진료비본인일부부담현황 (3) 약국또는한국희귀의약품센터의경우 1 진료를담당한의사또는치과의사가발행한처방전에따라의약품을조제받은경우에는요양급여비용총액의 100 분의 30 ( 요양급여를받는사람이 65 세이상인경우요양급여비용총액이보건복지가족부령으로정하는금액을넘지아니하면보건복지부령으로정하는금액 - 현재 1 만원이하 1200 원 ). 2 약국이없는지역에서조제를하는경우로서진료를담당한의사또는치과의사가발행한처방전에따르지아니하고의약품을조제받은경우 ( 의약분업예외지역 ) 가. 요양급여비용총액이보건복지부령으로정하는금액을넘는경우에는요양급여비용총액의 100 분의 40 나. 요양급여비용총액이보건복지부령으로정하는금액을넘지아니하는경우에는보건복지부령으로정하는금액 8

9 [5] 진료비본인일부부담현황 (4) 보건복지가족부장관이정하여고시하는질병군 보건복지부장관이정하여고시하는질병군 (DRG) 에대하여입원진료를받은경우에는다음각목의구분에따라계산한금액에입원기간중식대의 100 분의 50 에해당하는금액을더한금액을본인부담한다. 1 다음산식에따라계산한금액의 100 분의 20 에해당하는금액 < 질병군에대한본인부담액의계산산식 > [{ 질병군별상대가치점수 고정비율 }+{ 질병군별상대가치점수 (1- 고정비 율 ) 입원일수 / 질병군별평균입원일수 }] 제 24 조제 1 항에따라정하여진상대 가치점수의점수당단가 9

10 2. 본인일부부담금산정특례 정해진본인부담율기준이존재함에도불구하고다음의경우에는본인일부부담금이시행령과본인일부부담금산정특례고시에의해경감된다. (1) 입원기간중식대를제외한본인부담금면제 (2) 6 세미만의아동 ( 신생아제외 ) (3) 외래진료시산정특례대상 (4) 가정간호본인일부부담금산정특례 (5) 중증질환자산정특례대상 10

11 2. 본인일부부담금산정특례 (1) 입원기간중식대를제외한본인부담금면제 다음의경우는식대를제외한요양급여비용총액이면제되고식대의 100 분의 50 에해당되는금액만본인부담한다. 1 자연분만에대한요양급여 2 모자보건법 제 2 조제 3 호에따른신생아및보건복지부장관이정하는기준에해당하는영유아에대한입원진료로서보건복지부장관이정하는요양급여 11

12 2. 본인일부부담금산정특례 (2) 6 세미만의아동 ( 신생아제외 ) 16 세미만아동의입원진료는 요양급여비용총액의 100 분의 10 에해당하는금액에입원기간중식대의 100 분의 50 에해당하는금액을더한금액을본인부담 2 6 세미만인아동이외래진료를받거나약국또는한국희귀의약품센터에서처방전에따라의약품을조제받는경우에는 - 본인이부담할비용의부담률의 100 분의 70 에해당하는금액만을비용부담한다. 12

13 2. 본인일부부담금산정특례 (3) 외래진료시산정특례대상 외래진료시본인부담산정특례대상및본인일부부담은아래표와같다. 대상 본인일부부담 미등록암환자가해당상병 (C00~C97, D00~ 요양급여비용총액 D09, D32~D33, D37~D48, D76.0, L41.2) 으의 100분의 20 로진료를받은당일 13

14 2. 본인일부부담금산정특례 (4) 가정간호본인일부부담금산정특례 요양급여비용총액의 100 분의 20( 등록암환자, 중증화상환자는 100 분의 5 및희귀난치성질환자는 100 분의 10) 을본인일부부담 구분대상특정기호 등록암환자 희귀난치성질환자 중증화상환자를제외한환자가가 정간호를받은경우 ( 등록암환자 희귀난치성질환자 중증화상환자가타상병만으로가정간호를받은경우포함 ) 등록암환자가등록일로부터 5년간해당상병 (C00~C97, D00~ D09, D32~D33, D37~D48) 으로가정간호를받은경우등록희귀난치성질환자가등록일로부터 5년간고시에서정한해당상병으로가정간호를받은경우 등록중증화상환자가등록일로부터 1 년간고시에서정한해당상병 V008 V194 V231 V251 14

15 2. 본인일부부담금산정특례 (5) 중증질환자산정특례대상 외래또는입원진료 ( 질병군입원진료및고가의료장비사용포함 ) 시요양급여비용총액의 100 분의 5 구분 대상서식에따라등록한암환자가등록일로부터 5년간해당상병 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48, D76.0, L41.2) 으로진료를받은경우 [ 별첨1] 기준에해당하는상병의뇌혈관질환자가입원하여해당상병의치료를위하여기준에해당하는수술을받은경우 1회수술당최대 30일 [ 별첨2] 기준에해당하는상병의심장질환자가입원하여해당상병의치료를위하여기준에해당하는수술을받은경우 1회수술당최대 30일 15

16 2. 본인일부부담금산정특례 (5) 중증질환자산정특례대상 구분 서식에따라등록한중증화상환자가등 록일로부터 1 년간 [ 별첨 3] 에해당하는 4 상병의진료를받는경우. * 단, 등록기간종료후진료담당의사의 의학적판단하에등록기간을 6 개월연장 할수있음 16

17 2. 본인일부부담금산정특례 (5) 중증질환자산정특례대상 입원본인부담금산정특례뇌혈관질환의상병명및수술명 상병명 ( 상병코드 ) 수술명 ( 수술코드 ) 가. 뇌혈관질환 (I60~I67) 나. 목동맥의동맥류 (I72.0) 다. 후천성동정맥샛길 ( 누공 )(I77.0) 라. 순환기계통의기타선천기형 (Q28.0~Q28.3) 마. 머리내손상 (S06) 가. 혈종제거를위한개두술 (S4621,S4622) 나. 뇌동맥류수술 (S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술 (S4653, S4658) 라. 두개강내혈관문합술 (S4661, S4662) 마. 단락술또는측로조성술 (S4711, S4712, S4713) 바. 뇌엽절제술 (S4780) 사. 뇌기저부수술 (S4801, S4802, S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거 (S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술 (M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술 (M6599) 카. 경피적혈관내금속스텐트삽입술 (M6601, M6602, M6605) 타. 경피적혈전제거술 (M6631, M6632, M6633) 파. 혈관색전술 (M1661 M1667, M6644) 하. 천두술 (N0322, N0323) 거. 개두술또는두개절제술 (N0333) 너. 혈관내죽종제거술 (O0226, O0227, O2066) 제4장더건강보험. 경동맥결찰술급여 (S4670) 러. 뇌내시경수술 (S4744) 17

18 2. 본인일부부담금산정특례 (5) 중증질환자산정특례대상 표 4-19 입원본인부담금산정특례심장질환의상병명및수술명 상병명 ( 상병코드 ) 수술명 ( 수술코드 ) 가. 동맥관우회로조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장창상봉합술 (O1660) 가. 심장의양성신생물 (D15.1) 다. 동맥관개존폐쇄술 (O1671, O1672) 나. 심장침습이있는류마티스열 (I01) 라. 대동맥축착증수술 (O1680) 다. 만성류마티스심장질환 (I05~I09) 마. 폐쇄식승모판교련절개술 (O1690) 라. 허혈성심장질환 (I20~I25) 바. 심혈관단락술 (O1701,O1702) 마. 폐성심장병및폐순환의질환사. 폐동맥결찰술 (O1703,O1704) (I26, I28) 아. 심방중격결손조성술 (O1705) 바. 기타형태의심장병 (I30~I51) 자. 심방, 심실중격결손증수술사. 대동맥의죽상경화증 (I70.0) (O1710, O1711, O1721, O1722, O1723 ) 아. 대동맥류및박리 (I71) 차. 판막협착증수술 (O1730, O1740, O1750, O1760) 자. 달리분류된질환에서의대동맥류, 대동맥염카. 심방중격결손증겸폐동맥판협착증수술 (O1770) (I79.0, I79.1) 타. 판막성형술 (O1781~O1783) 차. 대동맥활증후군 (M31.4) 파. 인공판막치환술 (O1791~O1793, O1797) 카. 순환기계통의선천기형 (Q20~Q25) 하. 인공판막재치환술 (O1794~O1796, O1798) 타. 대정맥의선천기형거. 활로씨 4증후군근본수술 (O1800) (Q26.0~Q26.4, Q26.8, Q26.9) 너. 심실중격결손증겸폐동맥판협착증수술 (O1810) 파. 가슴의혈관, 심장의손상 (S25~S26) 더. 심내막상결손증수술 (O1821, O1822) 러. 좌심실류절제술 (O1823) 머제. 4장좌심실용적축소성형술건강보험급여 ((O1824) 버. 좌심실, 우심실유출로성형술 (O1825, O1826) 18

19 2. 본인일부부담금산정특례 (6) 희귀난치성질환자산정특례대상 외래또는입원진료 ( 질병군입원진료및고가의료장비사용포함 ) 시 요양급여비용총액의 100 분의 10 을본인일부부담 ( 아래표에따라등록한환자가등록일로부터 5 년간해당상병으로진료를받은경우 ) 한다. 단, 인체면역결핍바이러스질환 (B20~B24) 은등록에서제외된다. P135. 희귀난치성질환자산정특례대상 19

20 2. 본인일부부담금산정특례 (7) 약국요양급여비용총액의본인부담율산정특례대상 질병의중증도를고려하여보건복지부장관이정하여고시하는질병에대한의약품을조제받은경우 ( 표참조 ) 1 상급종합병원외래진료시발급받은처방전에따라약국에서조제받는경우약국요양급여비용총액의 100 분의 50, 종합병원외래진료시발급받은처방전에따라약국에서조제받는경우약국요양급여비용총액의 100 분의 40 본인부담 ( 읍ㆍ면지역의종합병원은제외 ) 2 다만 E11.2-E11.9 상병에해당되더라도인슐린처방받거나투여중인경우에는제외 20

21 3. 요양급여비용본인부담 (100 분의 100) 항목 (1) 다음에해당하는경우에는그에든비용총액을본인부담한다. 1 가입자또는피부양자가 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 2 조에따른요양급여의절차에따르지아니하고요양기관을이용한경우 2 병역법 에따른현역병 ( 지원에의하지아니하고임용된하사를포함한다 ), 전환복무된사람또는무관후보생으로군에복무중인가입자또는피부양자및교도소또는그밖에이에준하는시설에수용되어있는가입자또는피부양자가요양기관을이용한경우 3 법제 48 조제 3 항및제 4 항에따라가입자또는피부양자가보험료체납으로급여제한을받은기간에요양기관을이용한경우 4 학교폭력예방및대책에관한법률 제 2 조제 1 호에따른학교폭력중학생간의폭행에기인한사람이요양기관을이용한경우 21

22 3. 요양급여비용본인부담 (100 분의 100) 항목 (2) 다음에해당하는경우에는보건복지부장관이정하여고시하는공단이부담하는요양급여비용의상한금액을초과하는비용 1 요양급여의필요성이의학적으로인정되는약제 치료재료로써당해약제 치료재료의상한금액이대체가능한약제 치료재료의상한금액의 2 배이상인경우 2 약제 치료재료에대한요양급여비용이연간 200 억원이상소요되어보험재정에상당한부담을줄우려가있는약제 치료재료의경우 22

23 3. 요양급여비용본인부담 (100 분의 100) 항목 (3) 장기또는조혈모세포공여희망자에게행한공여적합성확인진단에소요된비용. 다만, 공여적합성이확인되어장기또는조혈모세포를공여한자에게는확인진단에소요된검사비용을영제 22 조의규정에의하여정한금액으로소급정산한다. (4) 왜소증의원인감별을위해실시한검사비용. 다만, 진단결과기질성원인으로판단된경우진단에소요된검사비용은영제 22 조의규정에의하여정한금액으로소급정산한다. (5) 혈액성분채집술을위한공혈적합성여부검사에서부적합으로판정되어혈액성분채집술을실시하지아니한경우소요된검사비용 (6) 요양기관의과실이없는상태에서가입자또는피부양자의기피로인하여준비된혈액을폐기하였을경우의혈액비용과미리채혈한자기혈소판을수혈하지못한경우이에소요된비용 23

24 3. 요양급여비용본인부담 (100 분의 100) 항목 (7) 응급의료에관한법률 에따라요양기관의구급차를이용하여이송되었을경우의이송처치료및응급의료수가기준에서정한응급의료관리료산정대상이아닌환자의응급의료관리료 (8) 그밖에다음에해당하는항목으로서보건복지부장관이정하여고시한항목에해당하는비용 1 각종수술후통증관리를위한통증자가조절법 (PCA) 등보험재정에상당한부담을초래하는경우 2 인공요도괄약근, 혈관내초음파영상법에사용된혈관내영상카테타등대체가능하고비용효과적측면에서상대적고가인경우 3 프로스타그란딘 F1 알파 ( 정밀측정 ), 알파 2, 마이크로글로블린등대체가능하고보편적이지아니한경우 24

25 [6] 요양급여비용의청구및지급 요양기관 요양급여비용청구 심사평가원 심사결정내역통보 공단 사전점검 지급 요양기관 1) 요양급여비용의청구 2) 요양급여비용의심사, 지급 3) 심사청구시요양기관의기재사항 4) 심사청구시요양기관의신고사항 25

26 국민건강보험의관리 운영주체 26

27 [6] 요양급여비용의청구및지급 1) 요양급여비용의청구 요양기관은요양급여비용의지급을국민건강보험공단에청구할수있으며, 요양급여비용심사청구는심사평가원에한다. 절차를간소하게하기위하여심사평가원에대한심사청구를국민건강보험공단에대한요양급여비용의청구로간주한다. 27

28 [6] 요양급여비용의청구및지급 1) 요양급여비용의청구 요양기관은요양급여비용심사청구서및명세서등의서류를전산매체또는전자문서교환방식에의하여공단또는심사평가원에제출할수있다. - 이경우영제 28 조제 2 항의규정에의하여보건복지부장관이고시한전산관리기준에따라검사를받은소프트웨어를사용하여야한다. 또한심사평가원은요양급여비용심사결과통보서등을, 공단은요양급여비용지급통보서등을전산매체ㆍ전자문서교환방식또는정보통신망을이용하여요양기관에송부할수있다. 28

29 [6] 요양급여비용의청구및지급 2) 요양급여비용의심사, 지급 1 심사청구를받은건강보험심사평가원은 요양급여의기준과요양급여비용의내역에적합한지를 40 일 ( 전자문서교환방식에의한경우에는 15 일 ) 이내에심사하여 그내용을건강보험공단및요양기관에통보하여야하며, 공단은지체없이요양급여비용을요양기관에게지급한다. 2 이경우이미납부한본인일부부담금이통보된금액보다과다한경우에는요양기관에지급할금액에서그과다하게납부된금액을공제하여당해가입자에게지급하여야하고, 그공제내역을요양기관에통보하여야한다. - 가입자에게지급하여야하는금액을당해가입자가납부하여야하는보험료, 기타이법에의한징수금과상계처리할수있다. 29

30 [6] 요양급여비용의청구및지급 2) 요양급여비용의심사, 지급 3 공단은요양급여비용을지급함에있어 건강보험심사평가원이요양급여의적정성을평가하여공단에통보한경우에는그평가결과에따라요양급여비용을가산또는감액조정하여지급한다. 이경우평가결과에따른요양급여비용의가감지급의기준에관하여는보건복지부령으로정한다. 4 요양기관은심사청구를다음각호의단체로하여금대행하게할수있다. 가. 의료법 제 28 조제 1 항에따른의사회 치과의사회 한의사회 조산사회또는같은조제 6 항에따라신고한각각의지부및분회 나. 의료법 제 52 조에따른의료기관단체 다. 약사법 제 11 조의규정에따른약사회또는동법제 12 조의 2 의규정에따라신고한지부및분회. 제4장건강보험급여 30

31 [6] 요양급여비용의청구및지급 3) 심사청구시요양기관의기재사항 (1) 가입자 ( 지역가입자의경우에는세대주 ) 의성명및건강보험증번호 (2) 요양급여를받은자의성명및주민등록번호 (3) 질병또는부상명 (4) 요양개시연월일및요양일수 (5) 요양급여비용의내용 (6) 본인부담금및비용청구액 (7) 처방전내용등 31

32 [6] 요양급여비용의청구및지급 4. 심사청구시요양기관의신고사항 (1) 요양급여비용을최초로청구하는때 요양기관의인력ㆍ시설ㆍ장비현황을기재한요양기관현황통보서 ( 전자문서로된통보서를포함 ) 에다음각호의서류 ( 전자문서를포함 ) 를첨부하여심사평가원에제출하여야한다. ( 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소및보건진료소는제외 ) 1 의료기관개설신고필증ㆍ의료기관개설허가증ㆍ약국개설등록증또는한국희귀의약품센터설립허가증사본 1 부 2 사업자등록증사본 1 부 3 요양기관의인력및장비현황에관한다음각목의서류 가. 의료장비에관한허가ㆍ신고ㆍ등록또는검사나검사면제에관한사항을확인할수있는서류 나. 의료인력에관한면허나자격을확인할수있는서류 32

33 [6] 요양급여비용의청구및지급 (2) 변경사항이있을때 요양기관은기존에통보한요양기관의인력ㆍ시설ㆍ장비등의내용에변경사항이있는때에는 변경한날부터 15 일이내에 요양기관현황변경통보서에그변경을증명하는서류를첨부하여심사평가원에제출 다만, 계좌변경의경우에는개설자또는대표자의인감증명서 ( 법인인경우에는법인인감증명서를말한다 ) 를첨부하여야하며, 요양기관현황변경통보서에그등록된인감을날인하여야한다. 33

34 [6] 요양급여비용의청구및지급 (3) 심사평가원의건강보험공단통보사항 심사평가원은요양기관에서통보받은사항중요양급여비용의지급을위하여필요한다음각호의사항을건강보험공단에통보하여야한다. 1 요양기관의명칭, 기호및소재지 2 대표자의성명및주민등록번호 3 개설신고 ( 허가ㆍ등록 ) 일자, 폐업일자 4 사업자등록번호 5 금융기관의계좌내역등 34

35 [7] 급여의제한, 정지 1. 보험급여의제한 2. 급여의정지 3. 구상금및부당이득금 4. 이의신청 5. 심판청구 6. 행정소송 35

36 [7] 급여의제한, 정지 1. 보험급여의제한 (1) 공단은보험급여를받을수있는자가다음에해당하는때에는보험급여를하지아니한다. 1 고의또는중대한과실로인한범죄행위에기인하거나고의로사고를발생시킨때 2 고의또는중대한과실로공단이나의료기관이요양에관한지시에따르지아니한때 3 고의또는중대한과실로문서기타물건의제출을거부하거나질문또는진단을기피한때 4 업무상또는공무상질병 부상 재해로인하여다른법령에의한보험급여나보상또는보상을받게되는때 36

37 [7] 급여의제한, 정지 1. 보험급여의제한 (2) 공단은보험급여를받을수있는자가다른법령에의하여국가또는지방자치단체로부터보험급여에상당하는급여를받거나보험급여에상당하는비용을지급받게되는때에는그한도내에서보험급여를실시하지아니한다. 37

38 [7] 급여의제한, 정지 (3) 세대단위의보험료를 6 개월이상체납한지역가입자에대하여보험료를완납할때까지보험급여를실시하지아니할수있다. 직장가입자체납은직장가입자본인에게귀책사유가있는경우에한하여적용한다. 공단으로부터분할납부승인을받고그승인된보험료를 1 회이상납부한경우에는보험급여를실시할수있다. - 분할납부승인을받은자가정당한사유없이 2 회이상그승인된보험료를납부하지아니한경우에는그러하지아니하다. 38

39 2. 급여의정지 [7] 급여의제한, 정지 보험급여를받을수있는자가다음에해당하게된때에는그기간중보험급여를하지아니한다. 1 국외에여행중인때 2 국외에서업무에종사하고있는때 3 병역법의규정에의한현역병 ( 지원에의하지아니하고임용된하사를포함 ), 전환복무된사람및무관후보생 4 교도소기타이에준하는시설에수용되어있는때 3 항및 4 항의경우공단은요양기관에서대통령령이정하는치료등을받은경우에그에따라공단이부담하는비용을법무부장관 국방부장관 소방방재청장 경찰청장또는해양경찰청장으로부터예탁받아지급할수있다. 39

40 3. 구상금및부당이득금 (1) 구상권 공단은제 3 자의행위로인한보험급여사유가발생하여가입자에게보험급여를한때에는그급여에소요된비용의한도내에서그제 3 자에대한손해배상청구의권리를얻는다. 이권리를구상권이라한다. 이경우보험급여를받은자가제 3 자로부터이미손해배상을받은때에는공단은그배상액의한도내에서보험급여를하지아니한다. 40

41 3. 구상권및부당이득금 (2) 부당이득금 부당이득금징수 공단은사위기타부당한방법으로보험급여를받은자또는보험급여비용을받은요양기관에대하여그급여또는급여비용에상당하는금액의전부또는일부부당이득금징수 사용자의허위의보고또는증명에의하거나요양기관의허위의진단서에의하여보험급여가실시된때에는그사용자또는요양기관에대하여보험급여를받은자와연대하여부당이득금을징수하게된다. 가입자및피부양자이었던자가그자격을잃은후에건강보험증을반납치아니하고사용하거나보험급여를받을수있는자가사위기타부당한방법으로타인으로하여금보험급여를받게한때에는그급여에상당하는금액이하의과태료처분을받을수도있다. 41

42 4. 이의신청 5. 심판청구 6. 행정소송 42

43 4. 이의신청 (1) 개념 공단대상이의신청 - 가입자및피부양자의자격 보험료등 보험급여및보험급여비용에관한공단의처분에이의가있는자 심사평가원대상이의신청 - 요양급여비용및요양급여의적정성에대한평가등에관한심사평가원의처분에이의가있는공단 요양기관기타의자. 이의신청은처분이있음을안날부터 90 일이내에문서로이를하여야하며처분이있은날부터 180 일을경과하면이를제기하지못한다. 43

44 (2) 이의신청위원회 4. 이의신청 이의신청에대한처분업무를효율적으로수행하기위하여공단및심사평가원에각각이의신청위원회를설치한다. 이의신청위원회는각각위원장 1 명을포함한 25 명의위원으로구성하며위원의임기는 3 년으로한다. 공단에설치하는이의신청위원회 - 위원장은상임이사가되고, 위원은다음각호에해당하는자중에서공단의이사장이임명또는위촉 1 공단의임직원 1 명 2 사용자단체및근로자단체가각각 4 명씩추천하는 8 명 3 시민단체, 소비자단체, 농어업인단체및자영업자단체가각각 2 명씩추천하는 8 명 4 변호사, 사회보험및의료에관한학식과경험이풍부한자 7명 44

45 (2) 이의신청위원회 심사평가원 4. 이의신청 위원장은상임이사가되고, 위원은다음각호에해당하는자중에서심사평가원의원장이임명또는위촉 1 심사평가원의임직원 1 명 2 가입자를대표하는단체 ( 시민단체포함 ) 가추천하는자 5 명 3 변호사및사회보험에관한학식과경험이있는자 4 명 4 의약관련단체가추천하는자 14 명 45

46 4. 이의신청 (4) 이의신청결정의통지 공단또는심사평가원은이의신청을받은날부터 60 일이내에결정 - 다만, 부득이한사정이있는경우에는 30 일의범위안에서그기간을연장할수있다. - 결정기간을연장하는때에는결정기간이만료되기 7 일전까지이의신청인에게이를통지 공단또는심사평가원은이의신청에대한결정을한때에는지체없이신청인에게결정서의정본을, 이해관계인에게는그사본을통지하여야한다. 46

47 5. 심판청구 (1) 개념 이의신청에대한결정에불복이있는자는건강보험분쟁조정위원회에심판청구를할수있다. - 심판청구를하고자하는자는대통령령으로정하는심판청구서를처분을행한공단또는심사평가원에제출하거나 - 건강보험분쟁조정위원회에제출하여야한다. 47

48 5. 심판청구 (4) 건강보험분쟁조정위원회 심판청구를심리 의결하기위하여보건복지부에건강보험분쟁조정위원회를둔다. 분쟁조정위원회는위원장을포함한 60 인이내의위원으로구성하고위원장을제외한위원중 1 인은당연직위원으로한다. 당연직위원은위원중에서법제 89 조에따른심판청구에관한업무를담당하는공무원으로한다. 위원의임기는 3 년으로하나, 위원중공무원인위원의임기는그직위의재임기간으로한다. 분쟁조정위원회의회의는위원장, 당연직위원및위원장이매회의마다지정하는 7 인의위원을포함하여총 9 인으로구성하며구성원과반수의출석과출석위원과반수의찬성으로의결한다. 48

49 5. 심판청구 (4) 건강보험분쟁조정위원회 분쟁조정위원회의위원장은보건복지부건강보험정책관으로하고, 위원은다음각호에해당하는자중에서보건복지부장관이임명또는위촉하는자로한다. 1 4 급이상공무원또는고위공무원단에속하는일반직공무원으로재직중이거나재직한사람 2 판사 검사또는변호사의자격이있는사람 3 고등교육법 제 2 조제 1 호내지제 3 호의규정에의한학교에서사회보험또는의료와관련된분야에부교수이상의직에재직하고있는사람 4 사회보험또는의료에관한학식과경험이풍부한사람 49

50 6. 행정소송 공단또는심사평가원의처분에이의가있는자와법제87 조의규정에의한이의신청또는법제88조의규정에의한심판청구에대한결정에불복이있는자는 행정소송법 이정하는바에의하여행정소송을제기할수있다. 50

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액