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병철 조
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2 고시사항 기타사항 별첨

3 고시사항

4 주요내용 관련근거 본인부담상한액 본인부담상한액산정방법 (2015 년이후 ) 산정예시 (2015 년 )

5 본인부담상한액단계변경 (2014 년현행 ) 년 년 단위 : 만원 소득수준에따라 3 단계에서 7 단계로변경

6 물가변동률확인방법 1. 매해 12 월 31 일별도안내예정 2. 통계청홈페이지확인 [ 경로 ] 국가통계포털 ( 국내통계 / 주제별통계 / 물가가계 / 물가 / 소비자물가조사 / 연도별소비자물가등락율

7 주요내용 관련근거 개정사유 약제상한차액 시행일 최초시행고시

- 구분자 8( 약제상한차액추가청구 ) 신설 항목설명란변경 접수 ( 반송증 ),

8 요양급여비용심사청구서ㆍ명세서작성방법 요양급여비용심사청구서작성방법 청구구분 - 구분자 8( 약제상한차액추가청구 ) 신설 요양급여비용명세서작성방법 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액및수진자요양급여비용총액 ( 사용 ) 청구구분 - 구분자 8( 약제상한차액추가청구 ) 신설 항목설명란변경 접수 ( 반송증 ), 심사결과통보서및정산심사내역서요양기관통보서식중관련항목사용 자세한사항은별첨 2( 세부작성요령및질의응답 ), 별첨 3( 저가구매인센티브제도세부운영기준 ) 참조

2014 년 2 월 1 일병원급원내에서응급환자로경구약제 3 일분을직접조제ㆍ투약한경우 ( 건강보험 ) 주 1) {[78 원 ( 상한가 ) - 70 원 ( 단가 )] 70%} 1 3 3 = 50 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 2) 50 원 +634 원 +82 원 +63 원 = 820 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 20,187 원 (1 항 ~3 항의합

9 2014 년 2 월 1 일병원급원내에서응급환자로경구약제 3 일분을직접조제ㆍ투약한경우 ( 건강보험 ) 주 1) {[78 원 ( 상한가 ) - 70 원 ( 단가 )] 70%} = 50 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 2) 50 원 +634 원 +82 원 +63 원 = 820 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 20,187 원 (1 항 ~3 항의합 ) 원 ( 가산금액 ) = 20,310 원 (10 원미만절사 ) 주 4) 20,310 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 원 ( 약제상한차액총액 ) = 21,130 원주 5) 20,310 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 40%( 본인부담률 ) = 8,100 원 (100 원미만절사 ) 주 6) 21,130 원 ( 요양급여비용총액 1) -8,100 원 ( 본인일부부담금 ) = 13,030 원

2014 년 2 월 1 일약국에서경구약제 30 일분을처방조제한경우 ( 건강보험 ) 주 1) {[612 원 ( 상한가 ) - 595 원 ( 단가 )] 70%} 1 1 30 = 357 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 2) 357 원 + 378 원 = 730 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 28,230 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합

10 2014 년 2 월 1 일약국에서경구약제 30 일분을처방조제한경우 ( 건강보험 ) 주 1) {[612 원 ( 상한가 ) 원 ( 단가 )] 70%} = 357 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 2) 357 원 원 = 730 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 28,230 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합 ) = 38,130 원주 4) 38,130 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 원 ( 약제상한차액총액 ) = 38,860 원주 5) 38,130 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 30%( 본인부담률 ) = 11,400 원 (100 원미만절사 ) 주 6) 38,860 원 ( 요양급여비용총액 1)-11,400 원 ( 본인일부부담금 ) = 27,460 원

보훈위탁진료요양기관 ( 병원급 ) 에서보훈국비환자 ( 건강보험 ) 에게경구약제 3 일분을직접조제 투약한경우 ( 보험자종별 : 4, 공상등구분 : 4) 주 1) {[78 원 ( 상한가 ) - 70 원 ( 단가 )] 70%} 1 3 3 = 50 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 2) V 항 ( 보훈등 100 분의 100 본인부담 )

11 보훈위탁진료요양기관 ( 병원급 ) 에서보훈국비환자 ( 건강보험 ) 에게경구약제 3 일분을직접조제 투약한경우 ( 보험자종별 : 4, 공상등구분 : 4) 주 1) {[78 원 ( 상한가 ) - 70 원 ( 단가 )] 70%} = 50 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 2) V 항 ( 보훈등 100 분의 100 본인부담 ) 의약품은약제상한차액을산정하지않음주 3) 50 원 원 + 82 원 + 63 원 = 820 원 (10 원미만절사 ) 주 4) 20,187 원 (1 항 ~3 항의합 ) 원 ( 가산금액 ) = 20,310 원 (10 원미만절사 ) 주 5) 20,310 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 원 ( 약제상한차액총액 ) = 21,130 원주 6) 21,130 원 ( 요양급여비용총액 1) + 2,700 원 ( 보훈등 100 분의 100 본인부담총액 ) + 0 원 ( 건강보험 100 분의 100 본인부담금총액 ) = 23,830 원주 7) 23,830 원 ( 진료비총액 ) - 13,030 원 ( 청구액 ) = 10,800 원

12 병원급원내에서경구약제 3 일분을직접조제ㆍ투약하고원청구시누락된약제상한차액만추가청구한경우 ( 건강보험 ) 청구구분란에악가상한차액추가청구구분코드 8 기재 주 1) 금액은모두 0 으로기재주 2) {[78 원 ( 상한가 ) - 70 원 ( 단가 )] 70%} = 50 원 ( 원미만 4 사 5 입 ) 주 3) 50 원 원 + 82 원 + 63 원 = 820 원 (10 원미만절사 )

13 지급불능 79( 약제상한차액제도시행관련착오 ) 불능 코드 내역 약제상한차액산정불가진료분에서산정 요양급여비용총액 1 계산착오 청구약제상한차액총액이조정약제상한차액총액보다적은경우 약제상한차액추가청구착오 보훈, 무료진료진료내역에약제상한차액청구 V(100/100) 항, W 항 ( 비급여 ) 에약제상한차액청구 약가상한차액청구착오 년 2 월 1 일 ~ 2013 년 1 월 31 일진료 ( 조제 ) 분에약제상한차액총액청구 2012 년 2 월 1 일 ~ 2013 년 1 월 31 일진료 ( 조제 ) 분에청구구분 8 ( 약제상한차액추가청구 ) 기재

14 질의응답 년 2 월 1 일이전입원하여계속입원중으로동일명세서에 2014 년 2 월 1 일이전및이후에대한진료비를포함하여작성하는경우약제내역을구분하여작성해야하나요? 예. 구분하여작성해야합니다 년 2 월 1 일부터약제상한차액을청구주 ) 할수있으므로 2014 년 2 월 1 일이전과이후투여약제는각각의줄번호를구분하여작성하고 2014 년 2 월 1 일이후투여한약제의줄번호에 변경일자 를반드시기재하여야합니다. 주 ) 이후최초로구매계약을체결한경우로, 기존재고량을모두소진하고종전과다른단가로새로구입한경우 부터즉시청구가능 2. 약제상한차액을산정할수있는약제는어떤것이있나요? 약제급여목록및급여상한금액표 에등재된의약품중퇴장방지의약품, 마약등구입금액산정의약품, 한약제제, 원료약, 및요양기관자체조제 ( 제제 ) 약을제외한의약품만해당됩니다. 3. 약제상한차액지급제외의약품은어디에서확인할수있나요? 약제상한차액지급제외의약품은약제상한차액이청구되지않도록약가파일에제외의약품구분항목을추가하여반영할예정입니다. * 게재위치 : 국민포탈 (hira.or.kr) / 기준법령 / 급여기준 / 청구관련기준자료 / 적용약가화일

15 질의응답 4. 구입금액산정약제로약제상한차액지급대상에서제외되는의약품은무엇인가요? 환자진료에반드시필요한약제나특수관리가필요한약제의안정적공급을위하여퇴장방지의약품, 희귀의약품, 마약, 저가의약품은약제상한차액지급대상에서제외하고있습니다. - 저가의약품은내복제, 외용제는상한금액이 70 원 ( 액상제 20 원 ) 이하, 주사제는 700 원 ( 단위제형별로등재되어있지않은경우에는최소 1 회소요비용이 700 원 ) 이하인의약품이해당됩니다. * 관련근거 : 국민건강보험법시행령제 22 조제 1 항제 2 호 ( 약제 치료재료의요양급여비용 ) 5. 원내에서직접조제 투약한경우약제상한차액을청구할수있나요? 예, 청구할수있습니다.

16 질의응답 6. 한약제제도약제상한차액을청구할수있나요? 아니오, 청구할수없습니다. 7. CT(MRI 또는 PET) 검사시사용하는조영제도약제상한차액을청구할수있나요? 예, 청구할수있습니다. 8. 요양기관원내에서 100 분의 100 본인부담약제를직접조제 투약한경우약제상한차액을청구할수있나요? 아니오, 청구할수없습니다. 9. 비급여약제도약제상한차액을청구할수있나요? 아니오, 청구할수없습니다. 10. 보훈환자에게 100/100 본인부담이나비급여약제를원내직접조제 투약한경우약제상한차액을청구할수있나요? 아니요, 청구할수없습니다.

17 질의응답 11. 방문당수가, 정액수가, 포괄수가를적용하는경우에도약제상한차액을청구할수있나요? 아니오, 청구할수없습니다. 12. 원외처방전을발행하고퇴장방지의약품사용장려비용만원내에서산정할경우처방전발행기관에서약제상한차액을청구할수있나요? 아니오, 청구할수없습니다. 13. 약제의줄번호단위별약제상한차액산출방법은? 약제의상한가와구입단가와의차액을먼저계산한후 100 분의 70 에해당하는금액 ( 소수첫째자리까지계산 ) 에 1 회투약량 1 일투여량 ( 투여횟수 ) 총투여일수를곱하여산출한금액으로산정하여야함 ( 원미만 4 사 5 입 ) 14. 약제의줄번호단위별로산출한약제상한차액이 0.5 원미만인경우에도청구할수있나요? 아니요, 청구할수없습니다.

18 질의응답 15. 약제상한차액총액이 10 원미만인경우에도청구할수있나요? 아니오, 청구할수없습니다. 16. 입원기간중에약제의청구단가는동일하나상한가가변경고시된경우에는약제내역을구분하여야하나요? 약제의상한가가변경시에는산출한약제상한차액이달라지므로줄번호를구분하여작성하고 변경일자 를반드시기재하여야합니다. 17. 요양급여비용총액 1 에서계산착오가발생한경우에는어떻게되나요? 약제상한차액총액과수진자요양급여비용총액을합한금액이요양급여비용총액 1 과다른경우에는심사불능됩니다 : 요양급여비용총액 1 계산착오

19 질의응답 18. 현재, 입원중인환자를부득이하게타요양기관에진료를의뢰하여의뢰받은요양기관에서원내처방이발생한경우환자에게처방한약제를포함한진료내역을의뢰한요양기관에서일괄청구하고있습니다. 이때, 발생한약제상한차액은어느요양기관에서받아야하나요? 진료를의뢰받은요양기관의약제로인해발생된약제상한차액이므로진료를의뢰받은요양기관에서받아야합니다. 진료비상호정산시약제상한차액을포함하여정산하여야함 19. 추가청구구분자 8 은어떤경우에해당되나요? 당초청구한명세서에서약제상한차액만누락되어추가청구하는경우에해당됩니다. 20. 당초청구한명세서에서약제상한차액과수가, 치료재료등이함께누락된경우에도추가청구구분자 8 을기재하여도되나요? 추가청구구분자 2 로기재하고 1 장의명세서에약제상한차액과누락된진료내역을함께작성합니다.

20 질의응답 21. 요양급여비용총액을기준으로본인부담액을산정하나요? 수진자요양급여비용총액을기준으로본인부담액산정하면됩니다. 관련근거 : 국민건강보험법시행령제 22 조제 1 항 [ 약제에대한본인부담액은상한금액범위내에서요양기관이해당약제를구입한금액을요양급여비용으로보아산정함 ] 22. 의원에서 65 세이상환자의요양급여비용총액이 15,000 원을초과하나수진자요양급여비용총액이 15,000 원이하인경우본인부담액은어떻게산정하나요? 정액 1,500 원을부담하면됩니다. 23. 약국에서처방조제를받는경우 65 세이상환자의요양급여비용총액이 10,000 원을초과하나수진자요양급여비용총액이 10,000 원이하인경우본인부담액은? 정액 1,200 원을부담하면됩니다.

21 질의응답 24. 의약분업예외환자가병원급이상요양기관의외래에서원내조제시약가총액에대한본인부담률을 30% 적용하는경우 ( 특정기호 : F003 기재 ) 약가총액은약제상한차액까지포함하나요? 아니요, 약제상한차액은포함하지않음 3. 투약료 항의약가금액만해당됨 더자세한내용은별첨 3( 저가구매인센티브제도세부운영기준 ) 의질의응답을참고하여주시기바랍니다.

22 주요내용 관련근거 개정사유 산정특례확대 시행일 개정내용

23 순번 대상 특정기호 순번 대상 특정기호 1 항인지질증후군 (D68.6) V 컨스 - 세이어증후군 (H49.8) V261 2 바터증후군 (E26.8) V 일차성 경화성담관염 (K83.0) V262 3 혈색소증 (E83.1) V 선천성신증후군 (N04) V263 4 간질에동반된후천성실어증 [ 란다우 - 클레프너 ] (F80.3) V 보통염색체열성의다낭신 (Q61.1) V264 5 할러포르덴 - 스파츠병 (G23.0) V 두개골유합증 (Q75.0) V265 6 웨스트증후군 (G40.4) V 카무라티 - 엥겔만증후군 (Q78.3) V266 7 대상질환 (15 개특정기호확대 ) 주기마비가족성저칼륨혈성 (G72.3) V 홀트 - 오람증후군, 클리펠 - 트레노우네이 - 베버증후군, 손발톱무릎뼈증후군, 바테르증후군 (Q87.2) V243 8 이튼 - 람베르트증후군 (G73.1) V 위버증후군 (Q87.3) V244 9 코츠 (H35.01) V 레베르선천성흑암시 (H35.59) V209 알포트증후군, 로렌스 - 문 (- 바르테 )- 비들증후군, 젤웨거증후군, 촤지증후군 (Q87.8) 밑줄표시는기존에있던특정기호로대상상병만추가됨 V267

24 MT028( 산정특례대상세부상병명 ) 추가내용 상병분류기호 산정특례대상세부상병명 상병분류기호 산정특례대상세부상병명 D686 항인지질증후군 E268 바터증후군 E831 혈색소증 G404 웨스트증후군 G723 주기마비가족성저칼륨혈성 H3501 코츠 H3559 레베르선천성흑암시 H498 컨스 - 세이어증후군 K830 일차성 경화성담관염 N04 선천성신증후군 Q783 카무라티 - 엥겔만증후군 Q872 홀트 - 오람증후군 Q872 클리펠 - 트레노우네이 - 베버증후군 Q872 손발톱무릎뼈증후군 Q872 바테르증후군 Q873 위버증후군 Q878 알포트증후군 Q878 로렌스 - 문 (- 바르테 )- 비들증후군 Q878 젤웨거증후군 Q878 촤지증후군

25 주요내용 관련근거 관련근거 보건복지부공고제 호 ( ) 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 고시보장성강화일부개정안행정예고 개정내용 시행일 고시제 호 : 요양급여비용의 100 분의 100 미만의범위에서본인부담률을달리적용하는항목및부담률의결정등에관한기준

26 기본방안 대상보험자종별 대상명세서 보장성강화 대상매체

27 요양기관이심사평가원에전송하는전자문서 청구서 구분 < 신설 > 개정 100 분의 100 미만총액, 100 분의 100 미만본인일부부담금, 100 분의 100 미만청구액및 100 분의 100 미만보훈청구액 명세서 ( 일반내역 ) 구분 < 신설 > 수진자요양급여비용총액 개정 100 분의 100 미만총액, 100 분의 100 미만본인일부부담금, 100 분의 100 미만청구액및 100 분의 100 미만보훈청구액 기본진료료, 약제등요양기관종별가산율이적용되지않는요양급여비용, 요양기관종별가산율이적용되는진료행위료와가산금액을모두합하여총금액에서 10 원미만절사한금액을기재하되, 100 분의 100 미만총액, 100 분의 100 본인부담및비급여를제외한총금액을기재

28 요양기관이심사평가원에전송하는전자문서 명세서 ( 진료내역 ) 구분 개정 항목설명란 A: 100 분의 100 미만본인부담 1 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 B: 100 분의 100 미만본인부담 2 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 A 항 ( 본인부담금 : 요양급여비용총액의 100 분의 50) B 항 ( 본인부담금 : 요양급여비용총액의 100 분의 80)

29 요양기관이심사평가원에전송하는전자문서특정내역 구분 개정 구분코드 특정내역특정내역기재형식 설명 < 신설 > JS012 기준초과사전심사약제 X(1) 기준초과사전심사약제에해당하는경우 Y 를기재 구분코드 특정내역특정내역기재형식 설명 < 기존 JT999 개정 > JT999 원외처방내역 ( 의료기관 ) 9(3) 요양급여중 국민건강보험법시행령 별표 2 제 4 호와제 5 호에따른약제를처방한경우본인이부담할비용의부담률을기재

30 심사평가원이요양기관에전송하는전자문서 요양급여비용심사결과통보서 구분 < 신설 > < 항목설명란개정 > 개정 분의 100 미만본인부담환급금 ( 합계 ), 100 분의 100 미만본인추가부담금 ( 합계 ) 란신설 - 청구사항및심사결정사항 : 100 분의 100 미만총액 ( 합계 ), 100 분의 100 미만본인일부부담금 ( 합계 ), 100 분의 100 미만청구액 ( 합계 ), 100 분의 100 미만보훈청구액 ( 합계 ) 란신설 - 보험자부담금 : 심사결과보험자가부담해야될금액기재 ( 단, 100 분의 100 미만청구액제외 ) - 심사결정액 : 심사결과보험자부담금과 100 분의 100 미만청구액에서본인부담환급금, 100 분의 100 미만본인부담환급금및국고끝수금을제외한금액기재

31 심사평가원이요양기관에전송하는전자문서 요양급여비용정산심사내역서 구분 < 신설 > < 항목설명란개정 > 개정 분의 100 미만본인부담환급금 ( 합계 ), 100 분의 100 미만본인추가부담금 ( 합계 ) 란신설 - 이전심사결정사항및정산심사결정사항 : 100 분의 100 미만총액 ( 합계 ), 100 분의 100 미만본인일부부담금 ( 합계 ), 100 분의 100 미만청구액 ( 합계 ), 100 분의 100 미만보훈청구액 ( 합계 ) 란신설 - 정산심사결정액 : 정산심사결과보험자부담금과 100 분의 100 미만청구액에서본인부담환급금, 100 분의 100 미만본인부담환급금및국고끝수금을제외한금액

32 요양급여비용산정방법및작성방법 구분 100 분의 100 미만총액 100 분의 100 미만본인일부부담금 100 분의 100 미만청구액 산정방법 A 항 (100 분의 100 미만본인부담 1), B 항 (100 분의 100 미만본인부담 2) 의급여비용합계를기재 요양급여비용의 100 분의 100 미만의범위에서본인부담률을달리적용하는항목및부담률의결정등에관한기준 제 3 조에따른본인일부부담금을기재 (10 원미만절사 ) 100 분의 100 미만총액에서 100 분의 100 미만본인일부부담금을제외한금액을기재 제도시행일전ㆍ후분리청구불필요 - 제도시행일전후계속입원중인경우 요양급여비용명세서통합작성시신설수가, 치료재료, 약가등에 변경일 기재필요

33 주의 예시사항은선별급여로확정된코드가아니므로반드시추후품목고시를확인하여주시기바랍니다. 등록희귀난치성질환자 ( 특정기호 V124) 가종합병원외래에서진료한경우

명세서일반내역 주 1) 252 원 + 64 원 = 310 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 23,480 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 23,480 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 310 원 ( 약제상한차액총액 ) = 23,790 원주 4) 23,480 원 (

34 명세서일반내역 주 1) 252 원 + 64 원 = 310 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 23,480 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 23,480 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 원 ( 약제상한차액총액 ) = 23,790 원주 4) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 10%( 본인부담률 ) = 2,300 원 (100 원미만절사 ) 주 5) 23,790 원 ( 요양급여비용총액 1) -2,300 원 ( 본인일부부담금 ) = 21,490 원주 6) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 7) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) 80%( 본인부담률 ) = 5,360 원 (10 원미만절사 ) 주 8) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 5,360 원 ( 본인일부부담금 ) = 1,340 원

명세서일반내역 주 1) 252 원 + 64 원 = 310 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 23,480 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 23,480 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 310 원 ( 약제상한차액총액 ) = 23,790 원주 4) 0 원 ( 외래본인부담없음 ) 주 5)

35 명세서일반내역 주 1) 252 원 + 64 원 = 310 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 23,480 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 23,480 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 원 ( 약제상한차액총액 ) = 23,790 원주 4) 0 원 ( 외래본인부담없음 ) 주 5) 23,790 원 ( 요양급여비용총액 1) - 0 원 ( 본인일부부담금 ) = 23,790 원주 6) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 7) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) 80%( 본인부담률 ) = 5,360 원 (10 원미만절사 ) 주 8) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 5,360 원 ( 본인일부부담금 ) = 1,340 원

명세서일반내역 주 1) 252 원 + 64 원 = 310 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 23,480 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 23,480 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 310 원 ( 약제상한차액총액 ) = 23,790 원주 4) 0 원 ( 본인일부부담금없음 ) 주

36 명세서일반내역 주 1) 252 원 + 64 원 = 310 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 23,480 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 23,480 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 원 ( 약제상한차액총액 ) = 23,790 원주 4) 0 원 ( 본인일부부담금없음 ) 주 5) 23,790 원 ( 요양급여비용총액 1) -2,300 원 ( 건강보험본인일부부담금 ) = 21,490 원주 6) 23,790 원 ( 진료비총액 ) - 21,490 원 ( 청구액 ) = 2,300 주 7) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 8) 0 원 (100 분의 100 미만본인일부부담금없음 ) 주 9) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 5,360 원 ( 건강보험 100 분의 100 미만본인일부부담금 ) = 1,340 원주 10) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 1,340 원 (100 분의 100 미만청구액 ) = 5,360 원

명세서일반내역 주 1) 국가보훈대상자의료지원에관한규칙 에따른본인일부부담금 ( 건강보험본인일부부담금 X 20% 금액 ) (1) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 10%( 본인부담률 ) = 2,300 원 (100 원미만절사 ) (2) 2,300 원 x 20% = 400 원 (100 원미만절사 ) 주 2) 23,790 원 ( 진료비총액 ) -

37 명세서일반내역 주 1) 국가보훈대상자의료지원에관한규칙 에따른본인일부부담금 ( 건강보험본인일부부담금 X 20% 금액 ) (1) 23,480 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 10%( 본인부담률 ) = 2,300 원 (100 원미만절사 ) (2) 2,300 원 x 20% = 400 원 (100 원미만절사 ) 주 2) 23,790 원 ( 진료비총액 ) - {400 원 ( 본인일부부담금 ) + 21,490 원 ( 청구액 )} = 1,900 원주 3) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 4) 국가보훈대상자의료지원에관한규칙 에따른본인일부부담금 ( 건강보험 100 분의 100 미만본인일부부담금 X 20% 금액 ) (1) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) 80%( 본인부담률 ) = 5,360 원 (10 원미만절사 ) (2) 5,360 원 x 20% = 1,070 원 (10 원미만절사 ) 주 5) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - {1,070 원 (100 분의 100 미만본인일부부담금 ) + 1,340 원 (100 분의 100 미만청구액 )} = 4,290 원

38 주의 예시사항은선별급여로확정된코드가아니므로반드시추후품목고시를확인하여주시기바랍니다. 등록희귀난치성질환자 ( 특정기호 V124) 가의원외래에서진료한경우

39 명세서일반내역 주 1) 4 원 + 1,254 원 = 1,250 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 9,950 원 (1 항 ~3 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 9,950 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 9,950 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 1,250 원 ( 약제상한차액총액 ) = 11,200 원주 4) 9,950 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 10%( 본인부담률 ) = 900 원 (100 원미만절사 ) 주 5) 11,200 원 ( 요양급여비용총액 1) 원 ( 본인일부부담금 ) = 10,300 원주 6) 5,000 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 5,000 원 (10 원미만절사 ) 주 7) 5,000 원 (100 분의 100 미만총액 ) 80%( 본인부담률 ) = 4,000 원 (10 원미만절사 ) 주 8) 5,000 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 4,000 원 ( 본인일부부담금 ) = 1,000 원

40 명세서일반내역 주 ) 900 원 ( 본인일부부담금 )+ 4,000 원 (100 분의 100 미만본인일부부담금 ) = 4,900 원 주 ) 900 원 ( 본인일부부담금 ) 900 원 ( 지원금 ) 희귀난치성질환지원금은 100 분의 100 미만본인일부부담금을지원하지않음

41 주의 예시사항은선별급여로확정된코드가아니므로반드시추후품목고시를확인하여주시기바랍니다. 등록암환자 ( 특정기호 V193) 가병원외래에서진료하고원외처방전을발행하여약국에서처방조제한경우 [ 의료기관명세서중처방내역 ] 주 1) 처방내역줄번호단위특정내역발생 3 기재주 2) 본인부담률 : 요양급여비용총액의 100 분의 100 인경우 100, 요양급여비용총액의 100 분의 80 인경우 80 으로기재

42 [ 약국명세서 ]- 건강보험 주 1) 본인부담률 : 요양급여비용총액의 100 분의 80 인경우 B' 항에기재주 2) 100 분의 100 본인부담및비급여의약품은제외

43 명세서일반내역 주 1) 2,331 원 + 64 원 = 2,390 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 89,700 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합 ) = 99,600 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 99,600 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 2,390 원 ( 약제상한차액총액 ) = 101,990 원주 4) 99,600 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) 5%( 본인부담률 ) = 4,900 원 (100 원미만절사 ) 주 5) 101,990 원 ( 요양급여비용총액 1) - 4,900 원 ( 본인일부부담금 ) = 97,090 원주 6) 101,990 원 ( 요양급여비용총액 1) + 22,560 원 ( 건강보험 100 분의 100 본인부담금총액 ) = 124,550 원주 7) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 8) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) 80%( 본인부담률 ) = 5,360 원 (10 원미만절사 ) 주 9) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 5,360 원 ( 본인일부부담금 ) = 1,340 원

44 명세서일반내역 주 1) 2,331 원 + 64 원 = 2,390 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 89,700 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합 ) = 99,600 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 99,600 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 2,390 원 ( 약제상한차액총액 ) = 101,990 원주 4) 0 원 ( 외래본인부담없음 ) 주 5) 101,990 원 ( 요양급여비용총액 1) - 0 원 ( 본인일부부담금 ) = 101,990 원주 6) 101,990 원 ( 요양급여비용총액 1) + 22,560 원 ( 건강보험 100 분의 100 본인부담금총액 ) = 124,550 원주 7) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 8) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) 80%( 본인부담률 ) = 5,360 원 (10 원미만절사 ) 주 9) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) - 5,360 원 ( 본인일부부담금 ) = 1,340 원

45 명세서일반내역 주 1) 2,331 원 + 64 원 = 2,390 원 (10 원미만절사 ) 주 2) 89,700 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합 ) = 99,600 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 99,600 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 2,390 원 ( 약제상한차액총액 ) = 101,990 원주 4) {99,600 원 - (99,600 원 X 60%)} 5%( 본인부담률 ) = 1,900 원 (100 원미만절사 ) 주 5) {101,990 원 - (99,600 원 X 60%)} - 1,900 원 ( 본인일부부담금 ) = 40,330 원주 6) 101,990 원 ( 요양급여비용총액 1) + 22,560 원 ( 건강보험 100 분의 100 본인부담금총액 ) = 124,550 원주 7) 6,700 원 (B 항의합 ) + 0 원 ( 가산금액 ) = 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 8) {6,700 원 - (6,700 원 X 60%)} 80%( 본인부담률 ) = 2,140 원 (10 원미만절사 ) 주 9) {6,700 원 - (6,700 원 X 60%)} - 2,140 원 ( 본인일부부담금 ) = 540 원

46 [ 약국명세서 ]- 건강보험보훈국비 주 ) 보훈환자진료비중국비지원은약제상한차액제외

명세서일반내역 주 1) 보훈환자진료비중국비지원은제외주 2) 89,700 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합 ) = 99,600 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 99,600 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 0 원 ( 약제상한차액총액 ) = 99,600 원주 4) 0 으로기재 ( 본인일부부담금없음 ) 주 5) 0 으로기재 ( 해당사항없음

47 명세서일반내역 주 1) 보훈환자진료비중국비지원은제외주 2) 89,700 원 (1 항의합 ) + 9,900 원 (2 항의합 ) = 99,600 원 (10 원미만절사 ) 주 3) 99,600 원 ( 수진자요양급여비용총액 ) + 0 원 ( 약제상한차액총액 ) = 99,600 원주 4) 0 으로기재 ( 본인일부부담금없음 ) 주 5) 0 으로기재 ( 해당사항없음 ) 주 6) 99,600 원 ( 요양급여비용총액 1) + 22,560 원 ( 보훈등 100 분의 100 본인부담 ) + 0 원 ( 건강보험 100 분의 100 본인부담금총액 )= 122,160 원주 7) 122,160 원 ( 진료비총액 ) => 122,160 원주 8) 6,700 원 (B 항의합 ) => 6,700 원 (10 원미만절사 ) 주 9) 0 으로기재 (100 분의 100 미만본인일부부담금없음 ) 주 10) 0 으로기재 ( 해당사항없음 ) 주 11) 6,700 원 (100 분의 100 미만총액 ) => 6,700 원

48 명세서일반내역 V193

49 청구명세서서식개정관련 1. 제도시행일전 후분리청구해야하나요? 아니오. 분리청구하지않아도됩니다. 다만, 월단위로분할청구하는경우제도시행일전진료분은구서식 (086), 제도시행일후진료분은신서식 (087) 으로청구해야합니다. 2. 제도시행일전 후분리청구를하지않는경우청구서와명세서는신서식으로청구하여야하나요? 예. 신서식 (087) 을사용해야합니다. 구서식 (086) 은 100 분의 100 미만 에해당하는항목및금액을기재하실수없습니다 년 4 월 1 일이전진료분도신서식으로청구가능하나요? 신서식으로도청구가가능합니다. ( 가능시기별도공지예정 ) 4. 제도시행일이후에 A B 항 이발생하지않는경우구서식으로청구가가능하나요? 예. 구서식 (086) 을사용하여청구하셔도됩니다.

50 100 분의 100 미만본인부담산정관련 분의 100 미만본인부담항 (A, B 항 ) 에산정가능한의약품, 치료재료, 진료행위는무엇인가요? 현재까지확정되지않았습니다. 추후관련고시를확인하여주시기바랍니다. 2. 원내에서직접조제 투약한 100 분의 100 미만본인부담항의보험등재약에대해서는약제상한차액을청구할수있나요 청구할수있습니다 분의 100 미만본인부담약제의경우약제상한차액은약제상한차액총액에합산하여기재하나요? 예. 명세서의약제상한차액은모두약제상한차액총액에기재합니다. 4. 기존지원금 ( 희귀난치성질환지원, 긴급복지의료비지원, 결핵환자의료비지원, 입원명령결핵환자의료비지원 ) 대상의경우 100 분의 100 미만본인일부부담금도지원받나요? 긴급복지의료비지원만해당됩니다. 그외지원금은 100 분의 100 미만본인일부부담금은지원하지않습니다.

51 기타사항

52 자세한내용은추후청구소프트웨어검사인증제홈페이지를참고해주시기바랍니다.

53 홈페이지위치및문의전화 청구방법 마스터파일 DRG 청구오류 청구오류모니터링 / 상시점검 청구오류파일점검 / 접수 약제상한차액 심사정보 / 급여기준 / 각종급여기준정보 / 청구방법 심사정보 / 자료방 / 자료실 / 청구관련기준자료 ( 구 EDI) 심사정보 / 자료방 / 자료실 / 질병군별포괄수가 (DRG) 진료비청구 / 청구오류 / ( 접수후 ) 청구오류수정보완 청구소프트웨어검사인증제 / 품질관리 심사정보 / 자료빙 / 자료실 / 진료비청구 ( 전자청구 ) 국민포털 / 기준법령 / 급여기준 / 청구관련기준자료 / 적용약가화일 청구관리부 ( 건강보험 ) 의료급여관리부 ( 의료급여 ) 의료급여관리부 ( 보훈 ) 약제등재부 재료등재부 행위기획부 포괄수가운영 1 부 ( 청구방법 ) 청구관리부 청구관리부 경영정보부 약제기획부 ~8514

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액