11 보훈위탁진료의이해 보훈위탁진료의심사지급절차 보훈병원과위탁병원의심사수탁등비교 보훈위탁진료비명세서작성요령 보훈위탁진료비심사및착오청구사례 재심사조정청구및이의신청안내 2

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정철 삼
6 years ago
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1 보훈위탁진료 1

11 보훈위탁진료의이해 22 33 44 보훈위탁진료의심사지급절차 보훈병원과위탁병원의심사수탁등비교

2 11 보훈위탁진료의이해 보훈위탁진료의심사지급절차 보훈병원과위탁병원의심사수탁등비교 보훈위탁진료비명세서작성요령 보훈위탁진료비심사및착오청구사례 재심사조정청구및이의신청안내 2

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4 가. 보훈위탁진료란.. 국가유공자등보훈환자의 진료비에대하여위탁 심사수행 국가보훈처의국가보훈대상자에대한의료지원관련하여발생한진료비심사 현재국가보훈대상자의료지원사업중에서 보훈국비환자 에대한진료비심사 2005년과 2008년 2회에걸쳐위탁 ( 5개보훈병원 303개소위탁병원 ) 4

5 나. 심사수탁법적근거 심사평가원이위탁심사를받을수있는법적근거 - 국민건강보험법 제5장( 건강보험심사평가원 ) 제56조 ( 업무등 ) 제1항제5호심사평가원은다음각호의업무를관장한다. 보훈공단에서우리원에위탁심사를의뢰하는법적근거 - 한국보훈복지의료공단법 시행령제17조의2( 업무의위탁등 ) 일부개정 제21778호심사위탁계약 ( 심사평가원-한국보훈복지의료공단간 ) - 위탁진료비심사 평가업무위탁계약 ( ) - 보훈병원진료비심사 평가업무위탁계약 ( ) 5

6 다. 주요용어 경상이제대군인 전상또는공상을입고전역한제대군인으로서상이등급구분신체검사에서등외판정을받은자 상이처대상자 국비진료대상자로결정하는사유가되는 상이부위또는질병 국비진료대상자 국가가진료에소요되는비용을부담하는 진료대상자 감면진료대상자 보훈법령에의하여국가가진료에소요되는비용 일부를부담하는진료대상자 6

7 라. 진료의종류 보훈병원진료 5 개보훈병원에서의입원및외래진료 위탁병원진료 위탁진료계약을체결한병원에서의입원및외래진료 응급진료 불의의재해나그밖의위급한상태에서생명의보존또는중대한 합병증을예방하기위해환자에게하는진료 통원진료 보훈병원또는위탁병원이없는지역에서환자본인이관할 보훈 ( 지 ) 청장에게신청하여승인받은기관에서의외래진료 전문위탁진료 특수질환 ( 전염병, 희귀난치질환등 ) 등으로보훈병원진료가곤란한경우보훈병원장이타의료기관에진료위탁한입원및외래진료 7

8 마. 업무주체별주요업무 국가보훈처 u 국가보훈위원회 ( 국무총리소속하에둔다 ) 를두고, 다음의국가보훈에관한주요시책을심의하고있다 ( 국가보훈기본법제11조, 제12조 ) - 국가보훈정책의방향설정, 기본계획수립및변경 - 국가보훈대상자의신규인정 - 국가보훈대상의범위및기준설정 보상수준의결정 - 국가보훈에관한중요정책의조정등 u 기타업무 ( 국가보훈기본법제15조, 제16조 ) - 국가보훈분야에관한조사 연구 - 국가보훈대상자의생활및복지실태 - 국민의보훈의식등에관한조사 8

9 한국보훈복지의료공단 u 주요업무 ( 한국보훈복지의료공단법제6조 )] - 국가보훈관계법령의적용대상자 ( 국가유공자등 이라한다 ) 의 - 진료 보호및의학적 정신적재활 - 국가유공자등의직업재활교육등의교육 훈련 - 국가유공자등단체의운영지원 - 국가유공자등을위한주택의건설 공급 임대사업, 택지의취득및복지시설의운영등 9

10 건강보험심사평가원 u 주요업무 보훈국비환자 ( 국비진료대상자 ) 위탁심사및이의신청관련업무심사결과통보 [ * 보훈병원 (5개), 위탁진료병원 (2011. 현재 303여개 ) ] - 해당의료기관 - 보훈병원 (5개) - 중앙보훈병원 ( 한국보훈복지의료공단의업무위임수행중 ) - 국민건강보험공단 ( 건강보험또는의료급여수급권자의경우 ) 10

11 국민건강보험공단 u주요업무건강보험 ( 또는의료급여 ) 수급권자자격점검 - 심사평가원의심사결과에따라요양급여비용 ( 또는의료급여비용 ) 에해당되는금액해당의료기관에지급 - 단, 국가보훈대상자중 보훈전액국비지원환자 ( 보훈단일자격자, 상이처또는승인질환 ) 제외 보훈국비환자 심사위탁계약에따른위탁심사 감면환자 건강보험 ( 또는의료급여 ) 환자로서심사 11

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13 업무절차도 _ 보훈병원 국가 ( 본인 ) 부담금지급 보훈병원 청구 통보 심평원 총괄표 통보 서울보훈병원 건강보험 ( 급여 ) 부담금지급 통보 건강보험공단 13

14 업무절차도 _ 위탁병원 국가 ( 본인 ) 부담금지급 보훈병원 건강보험 ( 급여 ) 부담금지급 청구 통보 심평원 통보 건강보험공단 총괄표 통보 서울보훈병원 국가 ( 본인 ) 부담금지급 약국 청구 통보 심평원 총괄표 통보 서울보훈병원 14

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16 가. 보훈병원 의료지원내용 국비진료대상자 - 병원진료비 상이처 : 전액국비지원 비상이처 ( 일반질환 ) : 건강보험청구후본인부담액전액지원 - 약제비 ( 원내처방 ) : 병원진료비포함, 병원진료비와동일 감면진료대상자 - 병원지료비 ( 모든질환 ) 건강보험청구후본인부담액에감면비율적용감면지원 - 약국약제비 ( 원외처방 ) : 약제비총액에감면비율적용감면지원

17 가. 보훈병원 진료수가체계 수가체계 - 보훈병원의료수가기준 적용 - 건강보험수가 세부내용 1) 건강보험수가적용 - 종별가산율 25% 적용 - 건강보험급여기준적용단, 보훈병원의료수가기준 에의한예외기준일부적용 2) 별도의인정수가적용 - 행위료가산료별도가산 (28%) - 100/100 항목별도인정 비급여수가는심사수탁범위외보훈병원과국가보훈처간직접처리 17

18 가. 보훈병원 명세서구분방법 보험자구분 공상구분 보훈구분 명세서구분 국비지원내역 B ㆍ상이처또는승인질환ㆍ보훈단일자격자 - 진료비 ( 약제비 ) 전액국비 7 D 보훈이중자격자 2 차명세서 진료비총액에서 1 차명세청구금액을제외한금액에대해국비지원 4 B 건강보험수급권자 5 B 의료급여수급권자 1 차명세서 청구액 ( 심사결정지급액 ) 이결정됨 18

19 가. 보훈병원 기타지원내용 항목 건강보험기준과달리적용하는사항 제 1 장기본진료료 1. 입원료는입원 91 일째부터해당점수의 90% 로산정 2. 협의진찰료는 30 일에 3 회 인정 ( 다만, 진찰과관련한처치및처방이있는경우한함 ) 제 2 장 검사료 내시경검사시병소의발견, 경계진단, 감별진단등을위해소화관점막에색소 (Indiocalamine, Lugol 등 ) 를직접뿌리거나경구투여로사용한 약제는실거래가로별도산정 제 9 장 처치및 수술료등 분만후처치 ( 자 437-1) 주 3(R4379) 에의해산정하는산모용 PAD 는사지마비환자등 PAD 사용이필요한경우에도 이를준용하여산정 19

20 기타지원내용 항목 건강보험기준과달리적용하는사항 거즈 ( 전규격 ) 치료목적으로 자가처치용 으로처방되는경우산정 탄력붕대 ( 전규격 ) 치료목적으로 자가처치용 으로처방되는경우산정 크린조 1L 자가처치용으로일당 1L 에한하여산정 사용용도 : 부비강세척, 비강, 구강, 기관지흡입처치, 창상세척 증류수 1L Self Catheter 를처방하는경우자가처치용으로처방되는경우에 회당 2L 에한하여산정 20

21 가. 보훈병원 업무담당심사및심사기준관리 - 심사 : 의료급여관리부, 본원심사부서 - 심사기준관리 : 의료급여관리부 21

22 나. 위탁병원 의료지원내용 국비진료대상자 - 병원진료비 상이처 : 전액국비지원 비상이처 ( 일반질환 ) : 건강보험청구후본인부담액전액지원 건강보험비급여항목지원 : MRI, CT, 건위소화제 - 약제비 ( 상이등급에따라상이 ) 상이등급 1~3 급 : 원애처방, 병원진료비와동일 상이등급 4~7 급 : 원외처방, 약제비총액국비지원 강원, 제주지역등도서벽지및 75 세참전유공자등감면대상자 - 병원진료비 ( 모든질환 ) 건강보험청구후본인부담액에감면비율적용감면지원 입원진료기간 : 30 일이내제한 ( 보훈병원장승인시연장 )

23 나. 위탁병원 진료수가체계 수가체계 - 비용의산정기준 방법및업무처리기준 ( 국가보훈처 ) 적용 - 건강보험수가 세부내용 1) 건강보험수가적용 - 해당기관의종별가산율적용 - 건강보험 ( 또는의료급여 ) 급여기준적용 2) 별도의인정수가적용 - 100/100 항목별도인정 - 비급여항목 ( 국가보훈처장이지정하는항목에한함 ) 23

24 나. 위탁병원 명세서구분방법 보험자구분 공상구분 보훈구분 국비지원내역 7 7 상이처또는승인질환 보훈단일자격자 진료비 ( 약제비 ) 전액국비지원 4 4 건강보험수급권자 본인일부부담금만국비지원 5 4 의료급여수급권자

25 나. 위탁병원 국비지원범위 _ 질환유형별 국비질환질환유형위탁진료병원약국 국가유공자 (1 ~ 7 급 ) 고엽제등판정자 국비질환 ( 상이처또는해당상병 ) 진료비전액 약제비전액 국비질환이외의타질환본인일부부담금약제비전액 고엽제등외판정자 경상이자 국비질환 ( 상이처또는해당상병 ) 진료비전액 약제비전액 국비질환이외의타질환 - - 보훈단일자격자모든질환진료비전액약제비전액 25

26 진료비전액 : 급여부분 (100분의100본인부담금) + 본인일부부담금 + 비급여부문 본인일부부담금 : 요양급여범위내의본인부담금 + 비급여부문 약제비전액 : 보험급여로등재된의약품 (100/100본인부담, 비급여 ) + 기술료 약국 : 위탁진료기관으로별도지정하지아니함 고엽제등외판정자또는경상이자의국비질환이외타질환은국비지원대상이아님 서면의경우 "0" 은기재하지아니함

27 나. 위탁병원 지원항목 _ 급여및본인일부부담금 항목산정기준비고 급여 국민건강보험법에의한요양급여대상 (100 분의 100 본인부담항목포함 ) DRG 청구시 PCA만 "100분의 100 본인부담항 으로별도산정 정신과정액수가적용시 "100분의 100 본인부담항 " 별도산정불가 본인일부부담금 국비진료대상자가국민건강보험법가입자또는피부양자인경우 : 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에의함 국비진료대상자가의료급여수급권자인경우 : 의료급여법시행규칙 에의함 요양급여범위내의진료비중본인부담금전액 의료급여범위내의진료비중본인부담금전액

28 나. 위탁병원 지원항목 _ 비급여및기타항목 항목항목산정기준비고 비 급 여 초음파 MRI 건위소화제 산업재해보상보험요양급여 산정기준 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 위탁병원에서진료비용의산정과청구 심사 지급에관한업무처리기준 요양급여적용기준및방법에관한세부사항 질환별급여대상및산정기준에해당되지아니하는비급여인경우 DRG 수가에포함 대상품목국가보훈처고시제 호 ( ) [ 별표 ] 기타선택진료료 선택진료에관한규칙 에의함 동규칙에의한대상요양기관에서산정가능하며, 선택진료료의 80% 해당금액지원 식대 : 의료급여에한하여 의료급여수가의기준및일반기준 에의함 100분의100본인일부부담금으로청구선택진료료 : 연세대학교원주의과대학원주기독병원에한함

29 나. 위탁병원 위탁병원업무담당 심사및심사기준관리 - 심사 : 본 지원심사부서 - 심사기준관리 : 의료급여관리부 29

30 30

31 가. 진료비명세서작성요령 ( 보훈병원 ) 보훈병원보훈국비진료비청구명세서 ( 보험자 : 7( 보훈 ), 공상구분 : B) 보훈단일자격으로 1 개의명세서작성 보훈이중자격자 ( 보험자 : 7( 보훈 ), 공상구분 :D) 진료행위 (1episode) 건강보험 ( 또는의료급여 ) 청구분 1 차 ( 보험자 : 4 or 5 공상구분 : B ) 보훈관련청구분 (2 차 ) ( 보험자 : 7 공상구분 : B ) 진료비총액에서 1 차명세서의청구액을제외한금액을국비지원하며 2 차명세서로청구 31

32 가. 진료비명세서작성요령 ( 보훈병원 ) 국비일반 항목별 국비일반명세서 공상등구분 국비일반 ( 상이처 무자격자 ) B 기재 요양급여 비용총액 보훈병원의료수가기준을적용한총금액기재 국비가산 28% 이전금액을합하여 10 원미만절사한금액기재 진료비총액 보훈병원의료수가기준을적용한총금액기재 국비가산 28% 이후금액을합하여 10 원미만절사한금액기재 보훈청구액 보훈병원의료수가기준을적용한총금액기재 국비가산 28% 이후금액을합하여 10 원미만절사한금액기재 진료비총액 = 보훈청구액

33 국비보험 급여 1 차 명세서 건강보험 ( 의료급여 ) 명세서와동일하게작성 : 현행과동일건강보험 ( 의료급여 ) 명세서와차이점 공상등구분자 : B 기재 본인일부부담금 : 0 으로기재 2 차 명세서 항목별 공상등구분 요양급여비용총액 청구액 진료비총액 보훈청구액 국비보험 ( 급여 )2차명세서국비보험 ( 급여 ) D 기재보훈병원의료수가기준을적용한총금액기재 국비가산 28% 이전금액의합으로 10미만절사 1차명세서심사결정된보험자부담금을기재보훈병원의료수가기준을적용한총금액기재 국비가산 28% 이후금액의합으로 10미만절사진료비총액에서 1차명세서심사결정된보험자부담금을제외한금액을기재 보훈청구액 = 진료비총액 1차명세서심사결정보험자부담금

34 나. 진료비명세서작성요령 ( 위탁병원 ) 구분 기재요령 비용산정방법 급여 01 항 ~10 항,S 항 ( 진료내역을해당 항에기재 ) ü 요양급여비용총액1과 2의합한총액 1 기본진료료, 약제등요양기관종별가산율을적용하지아니한요양급여비용 2 진료행위등요양기관종별가산율을적용하는급여비용과가산금액 100 분의 100 본인 부담 V항 ( 01: 의약품 02: 치료재료대 03: 진료행위 ) ü 100분의100본인부담총액 : 1과 2의합한총액 1 01의약품, 02치료재료대, 03진료행위합한금액 2 03진료행위에요양기관종별가산율을적용한가산금액 ( 원미만 4사5입 ) 서면청구기관만해당

35 나. 진료비명세서작성요령 ( 위탁병원 ) 구분건강보험 ( 의료급여 ) 100분의100 본인부담 U 항 기재요령 비용산정요령 ü 건강보헙 ( 의료급여 ) 100 분의 100 본인부담금을 합하여기재하되, 10 원미만절사한금액을기재 비급여 W항 ( 01: 의약품, 02: 치료재료, 03: 진료행위 ) ü 비급여총액 : 1과 2의합한총금액 1 01의약품, 02치료재료,03진료행위합한금액 2 03진료행위가건강보험요양급여비용 상대가치점수표 에의한산정항목인경우요양기관종별가산율을적용한가산금액 요양기관종별가산율을적용 서면청구기관만해당 본인일부부담금 0

36 나. 진료비명세서작성요령 ( 위탁병원 ) 구분 비용산정요령 청구액 1 공상등구분 : 7 의경우 0 2 공상등구분 : 4 의경우 요양급여비용 총액에서본인일부부담금을제외한금액 진료비총액 요양급여비용총액 분의 100 본인부담금액 + 비급여금액 건강보험 ( 의료급여 ) 100 분의 100 본인부담금액 보훈청구액 1 공상등구분 : 7 의경우 진료비총액 2 공상등구분 : 4 의경우 진료비총액 - 청구액

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38 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 사례1 _ 의료급여 ( 식대 ) 1차명세서 1차명세서 ( 보험자 : 5( 의료급여 ), 공상구분 : B) 의료급여가산율 18% à 식대는의료급여식대코드인 AS101로산정 38

39 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 사례1 _ 의료급여 ( 식대 ) 2차명세서 2차명세서 ( 보험자 : 7( 보훈 ), 공상구분 : D) 의료급여가산율 25% à 식대는건강보험식대코드인 Y0000으로산정

40 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 사례 2 _ 입원료 입원 91 일째부터는 90% 산정 : 입원 91 일째부터입원료 90% 를적용하여해당월 7 일은 100%, 15 일은 90% 입원료 가 2 나종합병원 4 등급간호관리료적용입원료 (AB204) 1*1*7 가 2 나종합병원 4 등급간호관리료적용입원료 [ 입원 16 일 -30 일까지 ](AB204800) 1*1*15

41 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 사례 3 _ 100 분의 100 본인부담관련 수가 ] 가정간호교통비 : 100 분의 100 진료비는국가부담으로산정 가 13 가정간호기본방문료 [1 일당 ] (AN100) 1*1*6 ( ) 교통비가정간호교통비 [1 회방문당 ] (AX100) 1*1*6 ( )

42 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 치료재료대 ] 습윤드레싱치료재료 : 인정기준외 100 분의 100 본인부담 #4 자 2-1 가 (1) 단순처치 (1 일당 ) (M0111) 1*1*6 ( ) 자 2-1 바체위변경처치 (1 일당 ) (M0143) 1*1*6 ( ) DUODERM EXTRA THIN CGF DRESSING 10 X 10CM (M ) 1*1*3 ( )

43 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 검사 ] 뇌성나트륨이뇨펩타이드 (Brain Natriuretic Peptide, BNP), (Pro-Brain Natriuretic Peptide ) 인정기준을초과하여시행하는경우에는전액본인부담 ( 고시제 호 )

44 가. 심사사례 ( 보훈병원 ) 약제 ] 리리카캡슐, 치옥타시드약제 : 인정기준외 100 분의 100 본인부담

45 가 -1. 청구착오사례 ( 보훈병원 ) 예시 1 _100/100 본인부담항목 1 차명세서 1 차명세서검사료청구 45

46 가 -1. 청구착오사례 ( 보훈병원 ) 2 차명세서 100/100 본인부담지원이외항목인 C-Arm 형영상증폭장치료산정 46

47 라. 청구착오사례 ( 보훈병원 ) 예시 2 _100/100 본인부담항목 종양표지자 (tumor marker) 검사 1 차명세서 47

48 2 차명세서 100/100 본인부담지원이외항목종양표지자검사산정 48

49 나. 심사사례 ( 위탁병원 ) 사례 1 _ 비급여항목관련 _ 건위소화제 건위소화제 ( 분류번호 :233) 개제품지원

50 나. 심사사례 ( 위탁병원 ) 사례 2 _ 비급여항목관련 _ 초음파,MRI 초음파, MRI : 국비지원비급여항목

51 나. 심사사례 ( 위탁병원 ) 사례 3 _100 분의 100 본인부담 타니민정 : 100 분의 100 본인부담약제로청구가능 ( 고시제 호 )

52 나. 심사사례 ( 위탁병원 ) 사례 4 _100 분의 100 본인부담 결핵균특이항원자극인터페론 - 감마검사 100 분의 100 본인부담가능한검사로인정 ( 고시제 호 )

53 나 -1. 청구착오사례 ( 위탁병원 ) 예시 1 _ 정신과정액수가 정신과정액수가적용시 100/100 본인부담 항목별도산정불가

54 나 -1. 청구착오사례 ( 위탁병원 ) 예시 2 _ 100 분의 100 본인부담항산정착오 (CT) 100/100 본인부담항에 CT 착오청구 * CT 급여기준 : 고시제 호 ) 참조 100/100 본인부담항에산정불가

55 나 -1. 청구착오사례 ( 위탁병원 ) 예시 3 _ 산정착오 ( 파스류 ) 파스류등외용약제 : 인정기준이외전액국비지원에서제외 ( 진료분부터 )

56 파스류등외용약제인정기준 u 국가보훈대상자의료지원에관한규칙 ( 국무총리령제 905 호, ) u 위탁병원의국가부담진료비용의산정과청구 심사 지급에관한업무처리기준 ( 국가보훈처고시제 호 ) 제 3 조 2 의료지원구칙제 9 조제 1 호후단에따라외용약제비용전액을전상군경등이부담하는기준은전상군경등의국민건강보험가입또는의료급여수급대상여부등에따라다음과같이한다 1. 국민건강보험가입자또는피부양자 : 보건복지부고시 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 약제 ) 에따른전액본인부담요양급여 2. 의료급여수급권자 : 의료급여법시행규칙 별표 1 의 2 제 1 호바목에따른전액본인부담의료급여 3. 제 1 호또는제 2 호에해당하지않은무자격자진료및제 1 호또는제 2 호에해당하는자의상이처진료 : 제 1 호와동일

57 보건복지부고시제 호, 시행진통ㆍ진양ㆍ수렴ㆍ소염목적으로사용하는외용약제주 ) 는각약제의허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함 - 아래 경구투여가불가능한경우 ( 부작용등으로인하여 NSAIDs 의경구투여가불가능한환자임을입증하는경우를포함한다 ) 로숀제, 겔제, 크림제를물리치료등원내처치시사용한경우 ( 주 : diclofenac diethylammonium, diclofenac epolamine, felbinac, flurbiprofen, indomethacin, ketoprofen(f.), piroxicam, capsaicin 등을함유하는의약품 분류번호 264 진통 진양 수렴 소염제중제형이카타플라스마제, 경고제, 패취제, 로숀제, 겔제, 크림제를말한다.) 단, 의료급여의경우, 위외용약제중겔제인정

58 나 -1. 청구착오사례 ( 위탁병원 ) 예시 4 _ 산정착오 (PCA) 통증자가조절법 (PCA) : 고시제 호 ( ) 인정대상에해당하면급여청구그이외 100/100 본인부담

59 통증자가조절요법 (PCA) 인정기준 [ 고시 호, ] 1 회용펌프 (Disposable Infusion Pump) 또는통증자가조절장치 (Patient Controlled Module) 등을사용하여환자스스로약물주입을조절할수있도록 하는통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 의요양급여인정기준을 다음과같이함. 가. 인정대상 - 다음 - 암환자 ( 암성통증, 암관련수술후통증 ) - 개심술, 개두술, 장기이식수술후통증 - 근위축성축삭경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 환자의만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain) 나. 수기료 - 중략 마. 상기 가 에의한인정대상이외의환자에게시행시 PCA 와다른방법의통증관리방법을충분히설명하고환자가서면으로신청한경우에한하여요양급여비용의전액을환자가부담함

60 나 -1. 청구착오사례 ( 위탁병원 ) 예시 5 _ 비급여 ( 지원항목이외산정 )_ 법정비급여 건강보험법정비급여치료재료대 : 보훈국비비급여지원항목이외

61 나 -1. 청구착오사례 ( 위탁병원 ) 예시 6 _ 비급여 ( 지원항목이외산정 )_MRI 자기공명영상진단 : 급여대상및산정기준에따라지원여부가상이함 파킨스병은급여대상 W 항이아닌급여항으로청구

62 자기공명영상진단 MRI 인정기준 [ 고시제 호 ] 1. 일반원칙 자기공명영상진단 (MRI) 은질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우에는요양급여하지아니함. ( 비급여 ) 2. 질환별급여대상가. 암나. 뇌양성종양및뇌혈관질환 (1) 두개강내양성종양 (2) 뇌혈관질환 (3) 타진단방법이후 2 차적으로시행한경우다. 간질, 뇌염증성질환및치매등 (1) 간질 (2) 중추신경계통의탈수초성질환및퇴행성질환 (3) 다발성경화증 (5) 경증, 중등도치매 (6) 파킨슨병 (7) 수두증 (8) 신경계의기타선천기형라. 척수손상및척수질환 (1) 척수손상 (2) 척수종양 (3) 혈관성척수병증 (4) 척수에발생한탈수초성질환 (5) 척수의염증성질환 (6) 척수기형마. 척추질환 (1) 염증성척추병증 (2) 척추골절 (3) 강직성척추염바. 관절질환 (1) 외상으로인한급성혈관절증 (2) 골수염 (3) 화농성관절염 (4) 무릎관절및인대의손상 - 중략 -

63 다. 심사관련세부내용 ( 위탁병원 ) 급여항목을전액본인부담또는비급여로청구한경우 심사불능처리 ( 심사내역통보서사유기재 ) 진료한도초과시청구방법 요양기관은진료한도초과여부와상관없이일괄청구토록하고최종보훈병원에서 지급여부를결정 Tip 위탁진료기관에서의진료한도 : 진료기간 30 일 ( 요양병원의경우 90 일 ) 이내또는국가부담진료비용 300 만원이내 ( 단, 관할보훈병원장의승 인시진료연장가능 ) 63

64 보훈병원에서의지급불능및정산범위 보훈자격에관한사항에한함 주민등록번호, 국비대상자격, 진료한도초과등 Tip 보훈병원에서자격미비로지급불능처리한경우요양기관 à 보훈자격이있다면 : 공상등구분 ( 건강보험, 의료급여 "4" 보훈 "7") 을보완하여재청구 à 보훈자격이없다면 : 건강보험또는의료급여로재청구 보훈환자자격 DB 공유 서울보훈병원으로부터 1 일 1 회텍스트파일로수신 64

65 65

66 이의신청청구서 위탁진료병원및약국 : 심사관할해당본 지원 보훈병원 ( 보험자구분 "7") : 본원의료급여관리부 중앙보훈병원 ( 한국보훈복지의료공단 ) : 심사관할해당본원 이의신청서식 이의신청전재심사조정청구가능 상이처 무자격자 ( 보험자구분 "7") ( 국가보훈처에서이의신청서및이의신청결정서서식을별도고시 ) 건강보험 의료급여수급권자 ( 공상등구분 "4") ( 현행요양 ( 의료 ) 급여비용이의신청서서식이용가능 )

67 이의신청서식 u 신청기간및처리절차건강보험 ( 의료급여 ) 과동일 정산내역통보 u 중앙보훈병원으로본원에서일괄통보 (SAM 파일 ) u 위탁진료병원및약국 : 관할본 지원에서통보 ü 전액국가부담비용의이의신청처리결과에이의가있는경우 - 심사청구가아닌행정소송제기 - 피청구인심사평가원 ü 관련근거 - 행정심판법제 4 조제 1 호, 제 9 조제 1 호, 제 17 조, 제 18 조 - 보훈행정심판 ( ) : 국가유공자등의진료사업에관한 심사 조정업무가심사평가원에위탁되었으므로, 이에대한 불복은심사평가원을대상으로하는것이타당함

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침