가 1 외래환자 진찰료 국민건강보험법시행령제22조제1 항관련 [ 별표2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액제1호나목비고 5에따른재진진찰료본인부담률경감대상및산정방법 국민건강보험법시행령제22조제1항관련 [ 별표2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액제1호나

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서일 순
5 years ago
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1 보건복지부고시제 호 국민건강보험법제39조제2항 3항, 국민건강보험법시행령제22조제1항관련별표2 제1호나목, 제3호및국민건강보험요양급여기준에관한규칙제5조제2항에의한 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 보건복지부고시제 호, ) 을다음과같이개정ㆍ고시합니다 년 3 월일 보건복지부장관 급여의적용기준및방법에관한세부사항중개정 요양 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 중일부항목을붙임과같이개정한다. 부 칙 제1조 ( 시행일 ) 이고시는고시한날부터시행한다. 다만, 건강검진실시당일진료시진찰료산정방법, 국민건강보험법시행령제22조제1항관련 [ 별표2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액에의한재진진찰료본인부담률인하적용및산정방법 및 내시경적점막하박리절제술의인정기준 의개정규정은 2012년 4월 1일부터, 척추경나사(Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 및 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 의개정규정은 2012년 5월 1일부터각각시행한다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항개정안 Ⅰ. 행위 제 1 장기본진료료

2 가 1 외래환자 진찰료 국민건강보험법시행령제22조제1 항관련 [ 별표2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액제1호나목비고 5에따른재진진찰료본인부담률경감대상및산정방법 국민건강보험법시행령제22조제1항관련 [ 별표2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액제1호나목비고5에따른재진진찰료본인부담률경감대상및산정방법은다음과같이함 - 다음 - 가. 적용대상 (1) 대상질환 : 고혈압 (I10) 또는당뇨병 (E11) (2) 대상기관 : 의원 (3) 대상환자 : 대상질환으로대상기관에서진료받는건강보험환자중의사로부터지속적질환관리필요성에대한설명을듣고, 당해의료기관에서대상질환을지속적으로관리받을의사를표명한환자. 이경우요양기관은대상환자가의사를표명한사실을진료기록부에기록 보관하여야함나. 산정방법 : 상기 ' 가 ' 항에따른대상질환을주상병으로진료한경우에한하여환자가지속적으로관리받을의사를표명한익일부터재진진찰료 (AA250) 로산정함. Ⅰ. 행위 일반사항 건강검진실시 당일진료시진 찰료산정방법 가. 국민건강보험법 제47조에의거가입자및피부양자에게실시하는건강검진당일동일요양기관에서건강검진과는별도로질환에대한진찰이이루어져의사의처방 ( 약제처방전발급, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 에의하여산정가능한진료행위 ) 이발생한경우해당진찰료는다음과같이산정함. - 다음 - 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제 2부제1장기본진료료 [ 산정지침 ]1. 진찰료 가 에의거초진 ( 또는재진 )

3 진찰료의 50% 를산정하며, 코드는다음과같이기재함. 해당사유에 대하여는진료기록부에기록하고, 요양급여비용청구방법, 심사청 구서 명세서서식및작성요령 에의하여작성 청구토록함. (1) 일반건강검진 ( 생애전환기건강검진포함 ) 시질환에대한진찰이이루어진경우 : 산정코드세번째자리에일반건강검진은3, 생애전환기건강검진은4로기재 (2) 암검진시질환에대한진찰이이루어진경우 : 산정코드세번째자리에5로기재 (3) 영유아건강검진시질환에대한진찰이이루어진경우 : 산정코드세번째자리에2로기재 나. 상기 ' 가 ' 항에도불구하고건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제1장기본진료료 [ 산정지침 ] 에의거2개이상의진료과목이설치되어있고해당과의전문의가상근하는요양기관에서건강검진당일검진실시의사와전문과목및전문분야가다른진료담당의사가건강검진과는별도로질환에대하여진료한경우에한하여초진 ( 또는재진 ) 진찰료를산정할수있음. 다. 또한, 건강검진을실시한요양기관에서동일의사에게검진결과에대해다른날설명하는것은검진결과상담에해당되어진찰료를별도산정할수없으나, 검진결과이상소견에대해단계적정밀검사또는별도의진료가이루어진경우에는재진진찰료를산정함. 제 1 장기본진료료 가 2 입원료 간호인력확보수준에따른간호관리료차등적용관련기준 적정수준의간호인력을확보하지못한요양기관에서간호서비스의일부를보호자나간병인에게위임하는등입원진료시간호서비스의질이저하되는바람직하지않은현상을해소하기위해서시행하고있는 [ 간호인력확보수준에따른입원환자간호관리료차등제 ] 관련기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 일반병상기준간호인력확보수준에따른입원환자간호관리료차등제의기준이되는일반병상은요양기관현황 ( 변경사항 ) 통보시건강보험심사평가원에신고한병상중 건강보험급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제1장기본진료료 [ 산정지침 ]2. 라 (2) 에의한일반병동의병상을말함. 다만, 신고한병상보다더많은병상을운영하는경우에는운영병상으로함.

4 나. 환자간호업무에종사하지않은간호사 : 근무표상일반병동에배치되어있다고하여도실제환자간호를담당하지않으면일반병동근무간호사수에서제외하여야함.( 간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스등 ) 다. 소수점이하값의처리 : 간호등급산정시평균병상수와평균간호사수는각각소수점셋째자리에서반올림하여계산함. 라. 임시직간호사 ( 시간제, 계약직등 ) 산정기준 : 기간제및단시간근로자보호에관한법률 제17조 ( 근로조건의서면명시 ) 를준수하고,3 개월이상고용계약을체결한경우에산정함. (1) 상급종합병원 의원 한의원 : 임시직간호사중1주간의근로시간이휴게시간을제외하고44시간 ( 다만, 근로기준법에의한근로시간이주 40시간인요양기관은40시간 ) 인근무자의경우1인으로산정 (2) 종합병원 ( 서울특별시소재 ): 임시직간호사중1주간의근로시간이휴게시간을제외하고44시간 ( 다만, 근로기준법에의한근로시간이주 40시간인요양기관은40시간 ) 인근무자의경우3인을2인으로산정 (3) 종합병원 ( 서울특별시외소재 ), 병원 : 임시직간호사중1주간의근로시간이휴게시간을제외하고20( 이상 )~30시간( 미만 ) 인근무자의경우0.4인,30( 이상 )~40시간( 미만 ) 근무자는0.6인,40시간( 이상 ) 근무자는0.8인으로산정하며, 소득세법 시행규칙제7조제4호에의한의료취약지역소재요양기관은각각0.5인,0.7인,0.9인으로산정 (4) 다만, 임시직간호사를고용하는경우, 정규직간호사의무고용비율은종합전문요양기관및종합병원은100분의80으로하고병원급이하요양기관은100분의50으로함. 마. 출산휴가자및육아휴직자대체간호사 : 종합병원, 병원의1주간의근로시간이휴게시간을제외하고44시간 ( 다만, 근로기준법에의한근로시간이주40시간인요양기관은40시간 ) 인근무자의경우1인으로산정바. 순환근무간호사 : 일반병동과외래등특수부서를순환또는파견 (PRN포함) 근무하는간호사로는간호의질향상을기대할수없으므로해당간호사는산정대상에서제외함. 사. 정신보건의료시설중폐쇄병동 : 정신보건의료시설중폐쇄병동이라함은일반적으로다른병동과구분되어있고일반인의출입이통제되는병동으로서정신건강의학과환자만을입원시키는병동을말함. 아. 미숙아실 : 미숙아라함은미숙아를포함한질병이있는신생아의총칭 (sickbaby) 을말하며미숙아를수용하는미숙아실은신생아실의범주에포함되므로일반병상수에서제외함. 자. 조기진통실 : 분만실내의조기진통실은일반병상수에서제외함. 차. 모자동실 : 모자동실에입원하는산모의병상은일반병동의병상으로산정함. 카. 간호인력및등급신청 (1) 요양기관은별지제2호서식에의한요양기관입원환자간호관리료

5 가6 낮병동입원료가11 의약품관리료 밤병동수가산정방법타법령에의거진료를받고있던환자가건강보험으로적용될경우의약품관리료산정방법 차등제산정현황을건강보험심사평가원에매분기말20일까지제출하여야하며미제출기관의경우7등급으로산정함.( 다만, 종합전문요양기관, 의원, 한의원의경우미제출시6등급으로적용 ) (2) 병동별병실현황 : 별지제3호서식에의한요양기관병동별병상운영현황통보서를제출하여야하며, 변경사항발생시즉시건강보험심사평가원에제출하여야함. (3) 간호인력신고 : 별지제4호서식에의한요양기관간호인력일반현황통보서를제출하여야하며, 변경사항발생시즉시건강보험심사평가원에제출하여야함. 정신의학적재활치료에유용한밤병동 (NightHospital) 은회복중이거나또는경한만성적증상을가진환자가사회생활을하면서이용하는병원으로진료수가는가6낮병동입원료에준용하여산정함. 타법령에의거입원진료를받고있던환자 ( 산재, 자동차보험등 ) 또는일반으로입원진료를받고있던환자가건강보험으로적용될경우입원환자의약품관리료는건강보험적용일을시점으로하여해당소정점수의의약품관리료를산정함. 아울러, 입원진료를받고있던의료급여수급권자가건강보험가입자또는피부양자가될경우, 의약품관리료는국민건강보험요양급여의기준에관한규칙에의거연계하여퇴원일을기준으로일괄청구하여야하나, 진료비보상주체가다르고, 의료급여정신건강의학과정액의경우의약품관리료등제반비용이포함되어있어이를연계하여계산할경우중복산정되는바, 입원환자가의료급여에서건강보험으로자격이변경된경우에도건강보험적용일을시점으로하여해당소정점수의의약품관리료를산정함. 제 2 장검사료 갑상선기능검 사 정신건강의학과상병에실시한갑상선기능검사의인정기준 1. 정신건강의학과상병에실시한나329트리요도타이로닌 (T3), 나 333싸이록신 (T4), 나336갑상선자극호르몬 (TSH) 검사의인정기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 우울증, 조울증, 정신분열증등의정신과상병치료초기에갑상선질환과의감별진단목적으로실시한경우나. 갑상선비대 (Thyroid Hypertrophy) 등이발생될수있는 Lithium 약제투여를투여한경우 2. 다만, 나495항마이크로좀항체 (AntimicrosomeAb) 검사, 나494 항갑상선글로불린항체 (AntithyroglobulinAb) 검사는T3,T4,TSH 검사상이상이있어시행한경우인정함.

6 제 3 장영상진단및방사선치료료 다 뇌정위적방사 선수술 뇌정위적방사선수술 ( 감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등이용 ) 의인정기준 뇌정위적방사선수술 ( 감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등이용 ) 의적응증별세부인정기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 적응증 (1) 해면상혈관종, 혈관종 (hemangioma), 뇌하수체종양 (pituitary adenomas), 두개인두종 (craniopharyngiomas), 두경부양성및악성종양 ( 측두골이나비인두부, 코및부비동에생긴종양등 ) - 외과적수술접근이어려운부위 ( 병변위치및다발병변등 ) - 외과적수술치료의고위험군환자 - 수술후또는방사선치료후잔존하거나재발된부위 - 기존의치료방법 ( 호르몬요법등 ) 으로실패한경우 (2) 뇌동정맥기형등뇌혈관기형출혈로인한급성뇌압상승이있거나또는신경학적결손 (neurologic deficit) 이진행하는경우는제외 (3) 뇌양성종양acoustic neuromas (vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등 종양으로인한급성뇌압상승또는신경학적결손 (neurologic deficit) 이진행하는경우는제외 (4) 악성뇌종양KPS(Karnofsky performance status) 70(%) 또는직경 5cm 이하의악성뇌종양 (5) 전이성 ( 속발성 ) 뇌종양종양으로인한급성뇌압상승이없고, 병소의개수가 10개이하인아래와같은경우 - 아래 - 원발부위불명암 원발부위가명확한경우원발암에의한여명예상기간이 3개월이상인경우 (6) 포도막흑색종 (uveal melanoma) (7) 암성통증약물치료에반응하지않는암성통증 (8) 삼차신경통약물치료에불응한삼차신경통으로서아래와같은경우 - 아래 - 고령 (65세이상) 다른치료법의적용이어려운경우 타치료법에불응하거나적용후재발한경우 타질병 ( 종양또는다발성경화증등 ) 으로인한 2차적

7 삼차신경통 제 1영역의삼차신경통 (9) 파킨슨병충분한타치료방법에불응한경우 (10) 간질 - 3년이상약물치료에불응하는난치성간질로서간질병소가확인된경우 - 수술후발작이재발하거나수술적접근이어려운심부병변인경우 (11) 정신질환난치성강박장애, 난치성우울증, 양극성정동장애는 5년이상정신건강의학과치료를했어도호전이없는경우나. 수기료산정방법 (1) 치료계획을달리하여시행한뇌정위적방사선수술 - 동일병소또는다발병소에날짜를달리하여시술하더라도수기료는 1회만인정 - 다만, 1차뇌정위적수술후 F/U시발견된동일병소재발혹은새로운병소 (new lesion) 에대하여는별도의치료계획과수술수기료를각각인정 ( 통상 MRI F/U 기간은 3개월간격으로봄 ) (2) 뇌정위적방사선분할수술 (FSRS) 날짜를달리하여여러번나누어시행하더라도다412-1 뇌정위적방사선수술수기료 1회로인정 (3) 뇌정위적방사선수술 (SRS) 과 FSRS병행시행다발성병변일경우각병소별로치료방법을선택하여동시시행이가능함. 따라서, 다발성병소치료와같이수기료는 1회로인정 제 8 장정신요법료 일반사항 정신요법료산정에대하여정신건강의학과에서실시한생활요법의급여여부 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제8장정신요법료 [ 산정지침 ](2),(3) 의 정신건강의학과전문의지도하에정신건강의학과전공의가실시한경우에도산정할수있다 라함은, 전문의수련및자격인정등에관한규정제2조제4호및제5호에해당하는요양기관에서동규정동조제3호에해당되는전공의 ( 레지던트 ) 를뜻하는것임. 따라서, 정신건강의학과수련병원또는수련기관일지라도수련과정을3년이상이수후전문의자격을미취득하였거나2년이상이수후수련을중단한의사는해당될수없음. 정신건강의학과에서의생활요법의수기료는소정환자관리료에포함되어있으므로별도산정할수없으나, 다음의소요되는재료및비용은실비수준으로환자부담으로함. - 다음 -

8 정신전문간호사가수행하는치료적놀이, 개인발달평가, 집중부모집단교육, 개인집중가족상담의급여여부정신보건임상심 리사가실시한정신요법료인정여부 가. 차모임 ( 커피, 각종쥬스, 차를마시며환자들간의대화기회증진 ): 커피및각종음료수의비용나. 외출 ( 실생활에적응시키기위하여창경원, 경복궁, 영화관, 미술관람, 미장원, 외식등을단체로시행함 ): 입장료, 관람료, 식사비, 교통비등. 다만, 식사비는병원식비와외식비를이중부담시킬수없음. 다. 꽃꽂이, 요리실습에소요되는재료비라. 크리스마스파티및생일파티의케이크, 카드및선물비용정신건강의학과전문의지도하에정신건강의학과전공의또는상근하는전문가 ( 정신간호사, 사회복지사등 ) 가실시한경우에산정할수있도록규정하고있는바, 정신전문간호사가정신건강의학과전문의지시없이단독으로수행하는치료적놀이, 개인발달평가, 집중부모집단교육, 개인집중가족상담에대하여는기존건강보험요양급여비용의내역과중첩되는내용으로서별도산정할수없음. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제8장 산정지침 (3) 에서는 (2) 에서규정한분류항목이외는정신건강의학과전문의지도하에정신건강의학과전공의또는상근하는전문가 ( 정신간호사, 사회복지사등 ) 가실시한경우에도산정할수있다 라고규정하고있는바, 정신보건임상심리사는 상근하는전문가 에포함될수있으므로해당정신요법료를산정할수있음. 아1 개인정신치료아4 작업및오락요법아10 정신의학적응급처치 정신의학적응급처치, 기질성정신질환에심층분석요법인정여부정신건강의학과에서실시한연극, 퀴즈놀이의급여인정여부정신의학적응급처치후실시한지지요법인정여부 기질성정신질환또는정신의학적응급처치가필요한상태에아1나집중요법및아1다심층분석요법은실시하기곤란하므로인정하지아니함을원칙으로함. 다만, 한국표준질병사인분류의F06 뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한기타정신장애 중에서F06.0~F06.6주인경우에는환자상태에따라선별적으로실시시사례별로인정함. 주 )F06.0기질성환각증(Organichallucinosis)F06.1기질성긴장성장애 (Organiccatatonicdisorder)F06.2기질성망상성[ 정신분열유사 ] 장애 (Organicdelusional[Schizophrenia-like]disorder)F06.3기질성기분 [ 정동 ] 장애 (Organicmood[affective]disorders)F06.4기질성불안장애 (Organicanxietydisorder)F06.5기질성해리장애 (Organicdissociativedisorder)F06.6기질성정서불안정[ 무력증성 ] 장애 (Organicemotionallylabile[asthenic]disorder) 정신건강의학과에서실시하는단순연극, 퀴즈놀이, 실내운동회, 노래자랑, 무용요법, 산책, 서예요법등은아4작업및오락요법으로산정함. 아10정신의학적응급처치후아1가지지요법은인정함.

9 아10정신의학적응급처치시에아2 집단정신치료실시시인정여부 아10정신의학적응급처치는난폭, 폭력또는정신증상의악화로타인에게피해를줄가능성이있는경우에결박또는물리적인힘을가하면서약물등으로응급처치를하여불안정상태를진정시켰을때에한하여산정할수있으므로, 동처치시아2집단정신치료는인정하지아니함. 제 9 장처치및수술료 자46 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ] 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 척추경나사 (Pediclescrewsystem) 를이용한척추고정술의인정기준은다음과같이함. -다음- 가. 불안정성척추골절 (1) 척추의삼주 (threecolumn) 가모두손상된경우 (2) 방출성척추골절로인해후만각30도이상또는압박율40% 이상의변형이있거나, 척추관침습이50% 이상인경우 (3)MRI상후방인대복합체의전체구조의손상이확인된경우 (4) 근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이동반된경우 (5) 적절한보존적요법에도불구하고심한동통또는신경증상을동반한후만각의진행이발생하는경우나. 골다공증성골절 (T-score -3) (1) 뚜렷한신경학적결손이있는경우 (2) 적절한타치료방법에도불구하고, 심한통증이장기간지속되며변형의진행으로인해교정이필요한경우다. 척추종양라. 감염성척추질환 마. 척추변형 (1) 특발성척추측만증 ( 가 )15세미만의환자에서40도이상의만곡이있는경우 ( 나 ) 성장이끝난환자에서50도이상의만곡이있는경우 ( 다 ) 흉추부의전만곡이동반된경우 특발성척추측만증에inclinometer( 경사측정기 ) 로10도이상경사나늑골고측정기로3cm이상의늑골고가확인되는경우흉곽성형술은별도인정함. (2) 퇴행성측만증 적절한보존적요법에도불구하고심한척추관협착증증상이지속되는 환자로서, 아래의소견중 2 개이상이확인되는경우에인정함.

10 ( 가 ) 방사선사진상25도이상의측만 ( 나 )20도이하의요추부전만 ( 다 ) 뚜렷한회전아탈구다만, 과도한장분절고정의경우는각도의측정이나증상의정도판정, 전후방유합술의인정등에서보다엄격하게기준을적용하기로함. 바. 퇴행성척추질환에척추경나사 (Pediclescrewsystem) 를이용한척추고정술시는 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 에해당되는경우인정함. 다만,cage와병용사용시는질병의정도등을고려하여사례별로인정함. 자473-1 두개강내신경자극기설치, 교환및제거술 자473-1 두개강내신경자극기설치술의인정기준 사.Flexiblerodsystem을이용한척추고정술은척추유합술과동시에시술한경우에한하여인정하되, 인정기준은 " 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 " 에따름. 자473-1두개강내신경자극기설치술은다음과같은경우에요양급여를인정하며, 동인정기준이외시행하는경우에는전액본인부담토록함. - 다음 - 가. 운동장애 (1) 파킨슨병clinically definite parkinson's disease 로서장기간의약물치료에의한심한부작용 ( 위장장애, motor fluctuation, drug-induced dyskinesia 등 ) 으로약물치료가어렵고증상이 5년이상지속되며 Levo-dopa 반응성이있는경우 (2) 진전 (tremor) 약물치료에반응이없거나약물의부작용이심각하여약물치료가어려운경우 (3) 근긴장이상증 (dystonia) 전신성또는반신성, 구역성근긴장이상증으로서, 약물치료로조절이안되는만성근긴장이상증이있는경우나. 간질3년이상항경련제치료에불응하는난치성간질로기존의수술적치료가불가능하거나실패한경우다. 통증치료 (1)6개월이상의적절한통증치료 ( 약물치료와신경차단술등 ) 에도효과가없고, 심한통증 (VAS 통증점수 7 이상 ) 이지속되는불인성통증이있는경우 (2) 약물치료, 신경차단술, epidural morphine injection 등적극적인통증치료를 6개월이상실시함에도불구하고심한통증 (VAS 통증점수 7 이상 ) 이지속되는암성통증으로여명이 1년이상으로예상되는경우라. 난치성강박장애난치성강박장애로서아래의조건을모두갖춘경우인정함.

11 - 아래 - (1) 정신질환의정도가심한경우 (YBOCS score>20 등 ) (2) 5년이상정신의학적치료 ( 약물치료, 정신치료, 전기충격요법등 ) 에불응성인경우 (3) 만 18세이상 60세이하의연령 (4) 정신건강의학과전문의의권고가있는경우내시경적점막하박리절제술은다음과같은경우를모두충족한경우에산정함. 1. 본인일부부담하는경우 - 다음 - 가. 대상 : 위 (Stomach) 자765 내시경적상부소화관종양수술, 자770 결장경하종양수술 내시경적점막하박리절제술 (ESD) 의인정기준 나. 적응증 : 종양및암의크기는내시경육안소견을, 림프절전이여부는수술전검사소견을기준으로적용함. (1) 점막에국한된궤양이없는 2cm이하의분화형조기암 (2) 절제된조직이 3cm이상인선종및이형성증, 섬유화를동반한선종 (3) 점막하종양다. 수기료 (1) 조직을일괄절제한경우 : 자765다내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술의소정점수 (2) 조직을일괄절제하지못한경우 : 자765나내시경적상부소화관종양수술 - 점막절제술및점막하종양절제술 (EMR) 의소정점수 ( 단, 실제사용한치료재료는해당인정기준에의하여산정함.) 라. 치료재료 (1) 내시경적점막하박리절제술용치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등 ) : 자765다내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술에사용한경우 1개인정함. 다만, 아래와같은경우에는사례별로 1개를추가인정함 - 아래 - ( 가 ) 섬유화로박리가어려운경우 ( 나 ) 병변의위치가접근이어려운경우 ( 위분문부, 유문부, 기저부 ) ( 다 ) 위선종이 4cm이상인경우

12 (2) 내시경용주사침 : 내시경적점막절제술시사용하는 내시경용주사침 (Sclerosing needle) 인정기준에의하여산정 함. 마. 병리조직검사소견제출 : " 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 " 에의하여작성토록함 ( 특정내역란기재 ) (1) 조직학적유형 ( 분화정도포함 ) (2) 침윤깊이 (3) 맥관 ( 림프관및혈관 ) 침범여부 (4) 절제면 ( 수평및수직 ) 의암세포존재여부 (5) 절제된병변의크기 2. 전액본인부담하는경우 가. 대상및적응증 : 종양및암의크기는내시경육안소견을, 림프절전이여부는수술전검사소견을기준으로적용함. (1) 위 (Stomach) : 본인일부부담적응증이외의 림프절전이가없는조기암 (2) 식도 (Esophagus) ( 가 ) 림프절전이가없는조기암 ( 원주의 2/3이하를침범하는경우 ) ( 나 ) 선종및이형성증 ( 다 ) 점막하종양 (3) 결장 (Colon) ( 가 ) 림프절전이가없는조기암 ( 나 ) 크기 2cm이상의측방발육형종양 ( 다 ) 점막하종양 ( 라 ) 섬유화를동반한종양 나. 수기료 (1) 조직을일괄절제한경우 ( 가 ) 위 : 자765다내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술의소정점수 ( 전액본인부담코드 QX704) ( 나 ) 식도 : 자765다내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술의소정점수 ( 전액본인부담코드 QX705) ( 다 ) 결장 : 자770다결장경하종양수술 - 점막하박리절제술의소정점수 ( 전액본인부담코드 QX706) (2) 조직을일괄절제하지못한경우 ( 단, 실제사용한치 료재료는해당인정기준에의하여산정함.)

13 ( 가 ) 위 : 자 765 나내시경적상부소화관종양수술 - 점 막절제술및점막하종양절제술 (EMR) 의소정점수 ( 전액본인부 담코드 QX701) ( 나 ) 식도 : 자 765 나내시경적상부소화관종양수술 - 점 막절제술및 부담코드 QX702) 점막하종양절제술 (EMR) 의소정점수 ( 전액본인 ( 다 ) 결장 : 자 770 나결장경하종양수술 - 점막절제술 및점막하종양절제술 (EMR) 의소정점수 ( 전액본인부담코드 QX703) 다. 치료재료 (1) 위 ( 가 ) 내시경적점막하박리절제술용치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등 ) 는자765다내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술 ( 전액본인부담코드 QX704) 에사용한경우 1개전액본인부담함. 다만, 아래와같은경우에는사례별로 1개를추가전액본인부담함 - 아래 - ( ㄱ ) 섬유화로박리가어려운경우 ( ㄴ ) 병변의위치가접근이어려운경우 ( 위분문부, 유문부, 기저부 ) ( 나 ) 내시경용주사침 : 내시경적점막절제술시사용하는 내시경용주사침 (Sclerosing needle) 은시술당 1 개전액본인부 담함. (2) 식도및결장 ( 가 ) 내시경적점막하박리절제술용치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등 ) : 자765다내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술 ( 전액본인부담코드 QX705) 및자770다결장경하종양수술 - 점막하박리절제술 ( 전액본인부담코드 QX706) 에사용한경우최대 2개까지전액본인부담함. ( 나 ) 내시경용주사침 : 내시경적점막절제술시사용하는내시경용주사침 (Sclerosing needle) 은시술당 1개전액본인부담함. 라. 사전 사후관리를위한요건 (1) 시술전환자동의서작성시술전환자에게시술의안전성 유효성및시술성적 ( 합병증및재발률등 ), 대체가능한타시술에대하여충분히설명하고소정양식의환자동의서를작성 비치하여야함

14 (2) 인력및시설기준해당진료과전문의자격취득후 3년이경과한의사가시술하여야하며 ( 시술의사기재 ), 긴급상황에서개복또는개흉수술이가능한인력 시설등이갖추어져있어야함 (3) 병리조직검사소견제출 : " 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 " 에의하여작성토록함 ( 특정내역란기재 ) ( 가 ) 조직학적유형 ( 분화정도포함 ) ( 나 ) 침윤깊이 ( 다 ) 맥관 ( 림프관및혈관 ) 침범여부 ( 라 ) 절제면 ( 수평및수직 ) 의암세포존재여부 ( 마 ) 절제된병변의크기 (4) 시술환자등록 " 요양급여비용청구방법, 심사청구서명세서서식및작성요령 " 에의하여항목란 (U항, 건강보험100분의100본인부담, 해당목번호 ) 에해당코드로시술내역 ( 수기료및치료재료 ) 기재 Ⅲ. 치료재 료 Ⅲ. 치료재료 Ⅲ. 치료재료 4. 처치및수술료등 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 1. 고정기기 (Cage단독사용또는Cage와pediclescrewsystem병용사용 ) 를이용한척추유합술은적절한보존적요법에도불구하고임상증상의호전이없는다음의경우에인정함. -다음 - 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 (2) 임상증상이동반된중등도 (MRI상신경공의 perineural fat의소실이확인된경우 ) 이상의추간공협착증 (3) 광범위한후방감압술 ( 편측후관절의전절제및양측후관절의각 1/2 이상절제 ) 이불가피한다음의질환 1 척추관협착증 2 관혈적수술후재발한추간판탈출증 (4) 3개월이상의적절한보존적요법에도불구하고심한요 통이지속되는퇴행성추간판질환중 1 MRI상퇴행성변화가 1-2개분절에만국한되어있으며, 뚜렷한추간간격협소가동반되고추간판조영술 (discography) 상병변이확인된경우

15 2 분절간불안정성이확인된경우나. 금기증 (1) 감염성질환 (2) 이전의추체간유합술부위 (3) 골다공증 (Cage 단독사용시에만해당 ) 상기 '1' 항에의한기준은모든종류의 cage 에적용됨 2. 고정기기중 Flexiblerodsystem 을이용한경우에도상기 '1' 항의기 준을적용함. Ⅳ. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 10 조에의거신의료기술행위로신청된항목중 이미심사기준으로운용되고있는항목 제 1 장기본진료료 가1 외래환자진찰료또는가2 입원료가8 협의진찰료 억제대사용 ( 부분, 전신 ) 간호상담정신건강의학과자문의뢰 ( 초, 재진면담 ), 재활의학과로자문의뢰 가1외래환자진찰료또는가2입원료의소정점수에포함됨. 다만, 정신건강의학과환자의응급의경우에환자에게억제나격리시행해지는행위는아10정신의학적응급처치의소정점수에포함됨. 정신건강의학과입원환자를대상으로실시하는일반적인간호상담의경우로가2입원료 ( 입원환자간호관리료 ) 의소정점수에포함됨. 입원중인환자의특별한문제에대한평가및관리를위하여그환자의주치의가아닌다른진료과목의사의견해나조언을얻는경우에는가8 협의진찰료소정점수를산정함. 제 8 장정신요법료 아 10 정신건강 의학적응급처 치 특수간호 ( 정신건강의학과환자의응급의경우에환자에게억 아 10 정신의학적응급처치에포함

16 제나격리시행해 지는행위 )

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액