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정현 호
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1 척추분야의심사기준 척추심사의일반사항 1. 척추수술의현황 2. 치료의적정성과심사기준제정 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 척추수술의증가율이미국의 4.5배 유합술의인구당비율은미국의 2배 세계각국의척추수술비율 Cherkin et al. Spine 誌 (1994) 1

2 270% 200% 2000년에비해서는건수가 760% 증가 2007년도 10만명당척추수술건수는일본의 7배. (2010년국감 ) 2007년이후에도매년 10% 씩증가 한국의척추수술은急增하고있으며, 그증가속도가다른나라에비해빠르고, 내용이매우偏重되어있다. 척추수술의빈도와내용이차이가나는이유 환자의구성에는별차이가없으나, 의사의性向이나數에따라 Tayler et al (Spine, 1994) 수술의수와내용이 9배까지차이가난다. Frymoyer (The Lumbar Spine, 2 nd Ed.) 2

3 새器機의도입으로도수술이急增 척추 cage 의 FDA 승인 Deyo et al (Spine, 2005) 특히우리나라는 질환의정도에상관없이가능한많은행위를가할수록많은治療費를받는행위별수가체계 新技術에대해지나치게집착하는국민정서로인해척추수술이증가하고방법이다양해진다. 척추심사기준의필요성 의사의개인적성향에따라크게다른치료법간의격차를축소 검증되지않은新技術의급속한도입으로인한손실의가능성을최소화 보험재정과국민건강 3

4 척추심사의일반사항 1. 척추수술의현황 2. 치료의적정성과심사기준제정 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 2-1. 치료의적정성 적정한치료방법의선택 치료행위의결과 > 질환의자연적경과 치료의효과 > 비용과위험 비용, 위험자연경과 치료효과 치료적정성의입증책임 의료는정보비대칭성 (asymmetric information ) 의대표적인분야 적정성의입증은적정성에대한판단이불가능한환자가아닌, 치료提供者가할수있어야한다. 4

5 적정성또는효용성입증의方法 의학적근거醫學的根據 Medical Evidence Levels of Evidence (by Oxford Group) Level Therapy/Prevention, Aetiology/Harm 1a 1b 1c SR (with homogeneity*) of RCTs Individual RCT (with narrow Confidence Interval ) All or none 2a SR (with homogeneity* ) of cohort studies 2b Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up) 2c "Outcomes" Research; Ecological studies 3a SR (with homogeneity*) of casecontrol studies 3b Individual Case-Control Study 4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies ) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" 1등급 ; 무작위대조연구 2등급 ; Cohort 연구 3등급 ; 실험-대조군비교연구 4등급 ; 치료사례분석 5등급 ; 전문가의견해등 2-2. 심사기준의제정 심사기준제정의一般的원칙 심사기준은일정수준 (3등급?) 이상의醫學的根據를바탕으로하되, 개별질환이나기기의現實的狀況을고려하여제정 5

6 심사기준의의학적근거수준한국의현실적상황때문에기준으로적용하지못함. 변형 ( 전위증, 측만증 ) 이동반되지않은척추관협착증은추궁절제술로양호한결과를보이며, 이것은유합술을추가한경우와의미있는차이가없다. ( 근거수준 2 급 ) 양측후관절을 50% 이상씩제거하거나, 한쪽후관절을전부제거했을경우에는예방적유합술을하는것이좋다. ( 근거수준 5 급 ) 현재의심사기준수준 현행척추관련심사기준은엄격한의학적근거보다는, 시술자의개별적판단및현실을고려하여다소낮은 ( 혹은관대한 ) 수준의의학적근거를바탕으로제정됨. 척추심사의일반사항 1. 척추수술의현황 2. 치료의적정성과심사기준제정 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 6

7 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 단독 ( 특수형 ) Cage 퇴행성추간판질환 (DDD) 에대한유합술을위해개발 원형은 1970 년대후반부터말에게사용되던 Bagby Basket 생체와결착력의원리는 distraction-compression stabilization. 병용 cage 척추경나사와병용함으로써안정성을추가 측면의개방이가능 이식골의접촉부위증가 7

8 Cage 인정기준 ( 단독, 병용 ) (2009 년 10 월 1 일시행 ) 1. 고정기기 (Cage 단독사용또는 Cage 와 pedicle screw system 병용사용 ) 를이용한척추유합술은적절한보존적요법에도불구하고임상증상의호전이없는다음의경우에인정함. - 다음 - 가. 적응증 (1) 척추전방전위증 (2) 임상증상이동반된중등도 (MRI 상신경공의 perineural fat 의소실이확인된경우 ) 이상의추간공협착증 (3) 광범위한후방감압술 ( 편측후관절의전절제및양측후관절의각 1/2 이상절제 ) 이불가피한다음의질환 1) 척추관협착증 2) 관혈적수술후재발한추간판탈출증 (4) 3 개월이상의적절한보존적요법에도불구하고심한요통이지속되는퇴행성추간판질환중 1)MRI 상퇴행성변화가 1-2 개분절에만국한되어있으며, 뚜렷한추간간격협소가동반되고추간판조영술 (discography) 상병변이확인된경우 2) 분절간불안정성이확인된경우 나. 금기증 (1) 감염성질환 (2) 이전의추체간유합술부위 (3) 골다공증 (Cage 단독사용시에만해당 ) 상기기준은모두종류의 cage 에적용됨. 고정기기중 Flexible rod system 을이용한경우에도상기 '1' 항의기준을적용함.( 시행 ) 기준에구체적으로명기되지않은사항 1. 보존적치료의기간 2. 절제술이불가피한정도 - 협착의정도 8

1. 척추질환에서보존적치료의기간 척추질환에서보존적치료가필요한이유 척추의퇴행성질환은자연적으로치유될가능성이항상있기에 (50~90%), 보존적치료를통해자연치유의가능성을기다림. 척추질환에서수술적치료가필요할가능성이높은경우전방전위증 > 척추관협착증 > 추간판탈출증 (50%) (10%) 2.

9 1. 척추질환에서보존적치료의기간 척추질환에서보존적치료가필요한이유 척추의퇴행성질환은자연적으로치유될가능성이항상있기에 (50~90%), 보존적치료를통해자연치유의가능성을기다림. 척추질환에서수술적치료가필요할가능성이높은경우전방전위증 > 척추관협착증 > 추간판탈출증 (50%) (10%) 2. 척추관협착의정도 객관적인기준이없는주관적인판단에의거 척추관협착증에서유합술의타당성에대한의학적근거가낮기때문에, 심한척추관협착증에제한적으로인정하기로한기준의취지를고려 단순히협착의정도뿐만아니라, 환자의증상이나경과, 유합의범위등을함께고려하여판단 * 신경공협착증 (foraminal stenosis) 56 세여자환자, 보조적치료에도호전되지않는약 4 개월간의우하지방사통 9

10 or 신경공협착의판단 임상증상이동반된중등도 (MRI 상신경공의 perineural fat 의소실이확인된경우 ) 이상의추간공협착증 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 10

11 척추경나사기기 1980 년대유럽에서개발 척추의교정과유합을위한기기로사용이급증 척추경나사 (pedicle screw) 의인정기준 (2008 년 1 월 1 일시행 ) 가. 불안정성척추골절 (1) 척추의삼주 (three column) 가모두손상된경우 (2) 방출성척추골절로인해후만각 30 도이상또는압박율 40% 이상의변형이있거나, 척추관침습이 50% 이상인경우 (3) MRI 상후방인대복합체의전체구조의손상이확인된경우 (4) 근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이동반된경우 (5) 적절한보존적요법에도불구하고심한동통또는신경증상을동반한후만각의진행이발생하는경우나. 골다공증성골절 (T-score -3) (1) 뚜렷한신경학적결손이있는경우 (2) 적절한타치료방법에도불구하고, 심한통증이장기간지속되며변형의진행으로인해교정이필요한경우 다. 척추종양라. 감염성척추질환마. 척추변형 (1) 특발성척추측만증 ( 가 )15 세미만의환자에서 40 도이상의만곡이있는경우 ( 나 ) 성장이끝난환자에서 50 도이상의만곡이있는경우 ( 다 ) 흉추부의전만곡이동반된경우 특발성척추측만증에 inclinometer( 경사측정기 ) 로 10 도이상경사나늑골고측정기로 3cm 이상의늑골고가확인되는경우흉곽성형술은별도인정함. (2) 퇴행성측만증적절한보존적요법에도불구하고심한척추관협착증증상이지속되는환자로서, 아래의소견중 2 개이상이확인되는경우에인정함. 11

12 ( 가 ) 방사선사진상 25도이상의측만 ( 나 ) 20도이하의요추부전만 ( 다 ) 뚜렷한회전아탈구 바. 퇴행성척추질환에척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술시는 Cage 병용사용 (pedicle screw system 과병용사용 ) 의인정기준 에해당되는경우인정함. 다만, cage 와병용사용시는질병의정도등을고려하여사례별로인정함. 가. 불안정성척추골절 (1) 척추의삼주 (three column) 가모두손상된경우 (2) 방출성척추골절로인해후만각 30 도이상또는압박율 40% 이상의변형이있거나, 척추관침습이 50% 이상인경우 (3) MRI 상후방인대복합체의전체구조의손상이확인된경우 (4) 근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이동반된경우 (5) 적절한보존적요법에도불구하고심한동통또는신경증상을동반한후만각의진행이발생하는경우 (6) 골다공증성골절 ( 신설 ) ( 가 ) 뚜렷한신경학적결손이있는경우 ( 나 ) 적절한타치료방법에도불구하고, 심한통증이지속되거나변형의진행으로인해교정이필요한경우 12

골다공증성골절 I. 자연경과 (Natural course) 골절된경우의 2/3에서는의사를찾아갈정도의통증이없다. - Nevitt MC et al. Ann Intern Med(1998) - Tomayo-Orozoco et al. Am J Med(1997) - Cooper et al. J Bone Miner Res(1992) 통증은보존적요법에매우빠르게반응한다.

13 골다공증성골절 I. 자연경과 (Natural course) 골절된경우의 2/3에서는의사를찾아갈정도의통증이없다. - Nevitt MC et al. Ann Intern Med(1998) - Tomayo-Orozoco et al. Am J Med(1997) - Cooper et al. J Bone Miner Res(1992) 통증은보존적요법에매우빠르게반응한다. - 임봉열외. 대한정형외과학회지 (1992) - Rapado A. Bone(1996) - 신병준외. 대한정형외과학회지 (2002) 통증은 4~6주내에자연적으로대부분소실된다. - Silverman. Bone(1992) - Patel. Br J Rheumatology(1991) II. 일반적인치료방법 약 4-5일간의침상안정후, 보조기 (TLSO) 를착용하고보행 약 6~8주후부터점진적으로보조기풀기 골다공증의일반적인치료에대한교육 통증이지속되는경우에는 VP or KP III. 수술의적응증 진통제나운동제한과같은보존적요법은대부분의환자를이전의기능수준으로회복시키는데효과적이다. 이런치료들이실패했을경우에 VP 나 KP 와같은최소침습치료를고려할수있다. 수술은환자의건강상태와뼈의강도가취약하므로상당히어려움이있으나, 진행하는변형이나신경결손이있는소수의환자에서최후의수단이될수도있다. (2003 년미국정형외과학회연수강좌 ) 13

14 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 MISS 의종류 Chemonucleolysis Nucleotome (APLD Automated Percutaneous Lumbar Discectomy. AMD (Arthroscopic Micro-Discectomy) Percutaneous Endoscopic Laser Discectomy (PELD) MED(Micro Endoscopic Discectomy) Decompressor Nucleoplasty 1. Contained disc 2. 젊은환자 3. 하지통이더심한경우 MISS의장단점 4. Virgin disc 5. L5-S1은결과가좋지않다 비절개적수술 술식이쉽고간단하다. 적응증이좁다 결과예측이어렵고, 합병증의발생율이높다. 성공율 ; 31 ~76% 한국에서는비용부담이더크다. 14

15 MISS 의치료결과 Chemonucleolysis - 50% (Crawshaw, 1984) - 76% (Nordby,1986), - 53% (Steffen, 1995) APLD - 75% (Onik, 1990), 37% (Revel, 1993) Laser Discectomy - 71% (Choy, 1993), 31% (Steffen, 1995) MISS 의인정기준 요추부의최소침습성추간판제거술 1. 적응증 - 6주이상의보존적요법에도불구하고심한방사통이지속되는환자에서추간판탈출로인한신경근압박소견이확인되는경우에인정한다 ( 다만, 조기시행시그필요성에대한의사소견서를첨부 ). 2. 금기증 - 협착증이동반된경우 대표적인 MISS 인 PELD 의인정기준에대한문헌 15

적응증 ; 제2요추에서제1천추까지단분절추간판탈출증에대한임상증거가있는환자로서

만성적인추간판성통증, 신경공협착증, 외측함요협착증, 화농성추간판염 심평원의인정기준 vs 개발자의적응기준 1.

주이상의보존적요법에도불구하고심한방사통이지속되는환자에서추간판탈출로인한신경근압박소견이확인되는경우에인정한다 (

16 적응증 ; 제2요추에서제1천추까지단분절추간판탈출증에대한임상증거가있는환자로서 2개월간의보존적요법에도근위약과심한통증그리고기능장애의개선에실패한경우 금기증 ; 방사통이없는추간판돌출, 만성적인추간판성통증, 신경공협착증, 외측함요협착증, 화농성추간판염 심평원의인정기준 vs 개발자의적응기준 1. 적응증 6 주이상의보존적요법에도불구하고심한방사통이지속되는환자에서추간판탈출로인한신경근압박소견이확인되는경우에인정한다 ( 다만, 조기시행시그필요성에대한의사소견서를첨부 ). 2. 금기증협착증이동반된경우 1. 적응증 ; 제2요추에서제1천추까지단분절추간판탈출증에대한임상증거가있는환자로서 2개월간의보존적요법으로근위약과심한통증그리고기능장애의개선에실패한경우 2. 금기증 ; 방사통이없는추간판돌출, 만성적인추간판성통증, 신경공협착증, 외측함요협착증, 화농성추간판염 협착증이동반된경우? 탈출증 협착증 MISS는척추관의전방부로접근하여병소를제거함. 따라서주병소가후방부에위치한협착증에서는그효과를제대로발휘할수없음. 16

경추부의척추수핵용해술, 척추수핵흡입술은아직까지임상적근거가미약하므로인정하지아니한다.

17 경추부의최소침습성추간판제거술의인정기준 1. 경추부의내시경하추간판제거술은후외측 (postero-lateral) 으로전위된심한연성추간판탈출증으로인한신경근압박소견이명확하고 12주이상의지속적인보존적치료에도불구하고상지방사통이있는경우에인정한다. 2. 경추부의척추수핵용해술, 척추수핵흡입술은아직까지임상적근거가미약하므로인정하지아니한다. (2006년 5월 1일부터 ) 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 요추인공추간판치환술 (Lumbar Artificial Disc) SB Charite 상하의금속판과가운데의폴리에틸렌 (UHMWPE) 삽입재로구성 회전과전위운동을허용 17

천추까지중단일분절에시술 요추인공추간판치환술의결과 2 년정도의단기결과로는임상적결과가유합술과유사하며, 환자의滿足度는다소높은정도로나타남.

18 요추인공추간판치환술의연혁 1980년대초유럽에서시작 SB Charite 가최초 미국에서는 2000년 10월부터시작 현재 FDA 공인상태 2004년이후부터 SB Charite 와Pro disc 등이공인 미식약청 (FDA) 의인정기준 최소 6 개월이상의보존적요법에도불구하고추간판성동통이있는환자에서, 제 4~ 제 1 천추까지중단일분절에시술 요추인공추간판치환술의결과 2 년정도의단기결과로는임상적결과가유합술과유사하며, 환자의滿足度는다소높은정도로나타남. 장기적인추시결과는아직나오지않고있으며, 가장장기간 (17 년 ) 의추시보고에서는분절운동이없어진경우에오히려통증이덜하다는결과가나옴. ( Putzier M; European Spine J 2005) 합병증의발생시에심각한문제가초래. 18

19 따라서 ; 요추 TDR은아직그결과가충분히검증되지않은술식이며, 고가의비급여재료대를사용하는점을함께감안하여, 심사대상인수술료 ( 전방유합술 ) 의인정기준을엄격하게제정 요추 TDR 의인정기준 Total Disc Replacement는자46가척추고정술 ( 전방 ) 의소정점수로준용산정하며, 인정기준은다음과같이한다. - 다음 - 가. 적응증 25세 60세의환자에서 6개월이상의보존적요법에도불구하고심한요통이지속되는, 단일분절에국한된 L4-5 또는 L5-S1의퇴행성추간판질환이 MRI와통증유발추간판조영술에서확인되는경우 ( MRI 의 T2 시상면영상에서단일분절에국한된추간판의신호강도저하소견이 L4-5 또는 L5- S1 에서확인되고, 추간판조영술검사상동분절에서동형통증이발생하는경우 ) 나. 금기증 1 골다공증 (T-score -3.0 이하 ) 2 신경근압박소견이있는경우 3 척추분리증, 척추탈위증또는척추관협착증 4 후관절의퇴행성변화또는후궁전절제술후상태 TDR 치료재료는현재치료재료급여, 비급여목록및상한금액표에의거비급여대상임. 19

20 추간판의퇴행성변화가있는분절수에대한논란 두분절의추간판퇴행성변화가있는경우에서, 한분절만시행한경우의인정여부 ( MRI의 T2 시상면영상에서단일분절에국한된추간판의신호강도저하소견이 L4-5 또는 L5-S1에서확인되고, ) 타당성에대한논란의여지는있으나, 현재로서는고가의비급여재료대를사용하는충분히검증되지않은술식임을고려하여불인정을유지하기로함. 경추 TDR 의인정기준 가. 적응증 18세이상의환자에서제3-4경추간부터제6-7경추간사이의한분절또는인접한두분절에국한된병변으로, 6주이상의적극적보존적요법에도불구하고, 연성추간판탈출에의한심한신경근성통증의지속이확인되는경우 ( 병변이분명하게확인되는경우에한하여최대 2분절까지시행가능 ) 나. 금기증 1) 감염성질환 2) 골다공증 : 골밀도검사에서같은성, 젊은연령의정상치보다 3표준편차이상 (QCT의경우 110mg / cm3이상 ) 감소된경우 3) 굴신방사선사진상해당분절의불안정성이있거나, 분절운동이 3도이하인경우 4) 해당분절에골극형성이나후방종인대, 후관절또는황색인대의비후소견이있는경우 5) 추간판의퇴행성변화가다분절 ( 세분절이상 ) 에서나타나는경우 cervical disc prosthesis 치료재료는현재치료재료급여, 비급여목록및상한금액표에의거비급여대상임. 20

21 추간판의퇴행성변화정도 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 퇴행성변화가있다. Grade5I 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 척추유합술을위한골이식재 1. 자가골 - 가장이상적인골이식재 - 공여부의문제, 분량의제한 2. 자가골대체제 21

자가골대체재의종류 동종골, 이종골 합성골 ( 세라믹제재등 ) Demineralized Bone Matrices(DBM) Growth Factors and Gene

Factors and 유전자치료 결과가입증된물질들은독점 & 고가, 새로운물질개발에기술적인애로 안전성의문제 자가골을대체하는골대체제 ( 동종골, 이종골, 합성골 )

척추이외의수술나. 척추수술 1 요추 3 분절이상, 경 흉추 5 분절이상의장분절유합술 2 골다공증 (T-score<-3.

22 자가골대체재의종류 동종골, 이종골 합성골 ( 세라믹제재등 ) Demineralized Bone Matrices(DBM) Growth Factors and Gene Therapy 각재료의특성 동종골또는이종골 유합율이낮고용도가제한 합성골 유합율이낮거나개량제품들의임상결과가불충분 DBM 임상결과가불충분하고원천재료조달에난관 Growth Factors and 유전자치료 결과가입증된물질들은독점 & 고가, 새로운물질개발에기술적인애로 안전성의문제 자가골을대체하는골대체제 ( 동종골, 이종골, 합성골 ) 는자가골의사용이어려운다음의경우에인정하되, 동인정기준이외에사용한경우에는비용을전액본인이부담함. 다만, 골대체제간의병용사용은인정하지아니함. (~ 시행 ) 가. 척추이외의수술나. 척추수술 1 요추 3 분절이상, 경 흉추 5 분절이상의장분절유합술 2 골다공증 (T-score<-3.0) 이나 70 세이상고령환자에서의유합술 3 장골능의성장판이열려있는소아에서의유합술 4 장골능에서자가골채취술을시행한경험이있는환자 5 기타, 수술중허혈성쇽이발생하거나다발성골절로인해척추이외타병소에도자가골이식이필요한경우와같이자가골사용이매우어려운상황임이충분히인정되는경우 22

관련고시를통합하여 ~12.1.1 시행가. 장골능의성장판이열려있는소아나. 장골능에서다량의자가골채취의과거력이있는경우다. 심한골다공증 (T-score < -3.

수술중허혈성쇽이발생하거나, 다발성골절로인해척추이외타병소에도자가골이식이필요한경우와같이자가골사용이매우어려운경우아. 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3.

23 관련고시를통합하여 ~ 시행가. 장골능의성장판이열려있는소아나. 장골능에서다량의자가골채취의과거력이있는경우다. 심한골다공증 (T-score < -3.0) 환자이거나 70 세이상의고령환자라. 마. 척추수술시척추체제거술, 요추 3 분절이상, 경 흉추 5 분절이상의장분절유합의경우바. 사. 수술중허혈성쇽이발생하거나, 다발성골절로인해척추이외타병소에도자가골이식이필요한경우와같이자가골사용이매우어려운경우아. 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 Vertebroplasty( 척추성형술 ) 1984년에프랑스의 Deramond and Galibert가통증이심한혈관종에서처음으로시도 골다공증골절에서간편하게빠른통증완화효과를얻을수있다. 23

24 VP vs KP 실제로는 KP에의한후만변형의회복은뚜렷하지는않다. KP는풍선을통해확보된공간에진한 (thick) 시멘트를주입할수있어, 시멘트누출의위험성은적다. 그러나풍선의확장으로인해추체의나머지부분이압착 (crush) 되어, 추가붕괴가더잘발생할수있다. VP와 KP의결과는그차이가뚜렷하다고보기어렵다. VP 또는 KP 는 ; 빠른통증완화의효과가있는반면, 정상적인골치유를포기 주입된시멘트는추체내에영구적으로잔존 적지만시멘트누출, 하지마비, 신경손상, 폐색전증, 골수염등과같은합병증의가능성이있다. 장기적으로는, 시멘트의주입으로지나치게단단해진추체가주위의약한추체에불리한영향을주어 (stress concentration), 인접추체에새로운골절이발생할가능성을높인다. Grados et al. Rheumatology(2000) - 4년추시상, 골다공증에서골절위험도가 1.44임에비해 VP의인접부는 2.27로증가 Uppin et al. Radiology(2003) - 2년추시상, 177명중 22명 (12.4%) 에서발생. - 이중 67% 가 30일내에발생. 24

25 따라서 VP 또는 KP 의시행은 ; 생리적인치유과정을기대하기어려운경우에제한적으로시행 즉, 보조기를착용하기어려운경우나보조기를착용하고도보행이어려울정도로통증이있는경우, 보조기를풀고난후에도통증이지속되는경우등에시행 VP & KP 의인정기준 경피적척추성형술 (Vertebroplasty) 1. 2주이상의보존적요법에도불구하고심한배통이지속되는골다공증성압박골절 ( 단, 폐렴, 혈전성정맥염, 약물로잘조절되지않는당뇨병환자, 투석을받는만성신부전환자, 80세이상인환자는조기시행가능 ) 2. 종양에의한골절 3. Kummell's disease 확인방법가. MRI 검사또는 CT와동위원소검사에서증상을유발하고있는병소임이확인된경우나. 단순방사선사진의비교검사에서진행성또는새로발생한압박골절임을분명히관찰할수있는경우 25

26 병소의확인 T8 T9 MRI 추체신호강도의변화패턴으로최근발생한골절을확인 CT 골절의존재는관찰할수있으나, 최근의골절인지는확인하기어렵다. 동위원소검사 (Bone scan) 26

27 단순방사선사진상압박의진행 경피적척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty, KP) 압박변형이 30-60% 인경우 3 주이상의보존적요법선행 압박율의측정 압박률측정법 - 여러가지방법 -현행기준 ; 골절추체의전방고와하부인접추체의전방고와의비율 27

28 압박율측정의시기와영상검사 수상초기의 MR 추시단순방사선사진 단순방사선사진에서압박율측정이어려울경우는측정가능한 MRI 에서측정 보존적요법의기간 요통의원인및치료 매우다양하며, 특히고령환자에서는더욱다양하다. 치료법은요통의원인에따라다르며, 이중에서골절에대한치료는보조기착용을포함한골절부위의안정성유지가핵심 염좌등과같은비특이적요통에주로시행하는물리치료나운동은골절의경과를오히려악화 골절이발생한것으로추정되는시점이아닌, 골절진단후에적합한치료가시행되었다고봄. 28

보존적요법의기간 골절진단시기의판단 1 의무기록지에구체적인진단명이명기 2 구체적인진단명이명기된타병원의전원소견서 3 MRI 촬영시점 4 기타급성골절 ( 압박진행, 동위원소등 ) 이영상으로진단된시점 5 진료내역조회에서해당진단명이기록된시점 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2.

29 보존적요법의기간 골절진단시기의판단 1 의무기록지에구체적인진단명이명기 2 구체적인진단명이명기된타병원의전원소견서 3 MRI 촬영시점 4 기타급성골절 ( 압박진행, 동위원소등 ) 이영상으로진단된시점 5 진료내역조회에서해당진단명이기록된시점 현행주요척추수술및심사기준 1. 케이지 ( 단독또는병용 ) 2. 척추경나사 3. 최소침습수술 (MISS) 4. 경추와요추의 ADR 5. 자가골대체재 6. VP와 KP 7. 기타 심사기준外의일반적원칙 진단적근거또는진단명의타당성 65 세남자환자 1 년전부터심해진요추부통증으로보행시허리가앞으로구부러지고통증이심해진다. 엉치의통증은없다. 양측다리가땡기는증상은없으나, 양측슬관절통증이있음. 29

척추관협착증의진단으로제 3-4-5 요추 - 제 1 천추간감압술및기기고정술 심사결과 ; 수술및사용재료대조정 사유 ; 하지방사통과같은척추관협착증의핵심적인임상증상이없어, 수술병명에대한진단적근거가없음.

1,770,000 ~ 1,462,260 1,765,500 ~2,193,390 level 당 1 개사용 PCB system plate & screw 전방 후방 598,630 598,630

30 척추관협착증의진단으로제 요추 - 제 1 천추간감압술및기기고정술 심사결과 ; 수술및사용재료대조정 사유 ; 하지방사통과같은척추관협착증의핵심적인임상증상이없어, 수술병명에대한진단적근거가없음. 연속된두분절에서의경추 cage 경추고정술시사용치료재료및관련소요비용 구분단위가격 1level 2level 3level 비고 Cage 588,500 ~ 731, ,500 ~731,130 1,770,000 ~ 1,462,260 1,765,500 ~2,193,390 level 당 1 개사용 PCB system plate & screw 전방 후방 598, ,630 1,197,260 1,795, , , , , , , , ,200 level 당 1ea 사용 level 추가시 screw 2 개비용추가 30

31 효과에대한문헌고찰 1. Hacker et al (Spine, 2000) 344Pts one- or two CDD, BAK/c vs Autobone only Fusion rate in BAK/c:Autobone only One level; 100:93/ Two level; 93:82 Same clinical outcome, Rare need for bone harvest 2. Hacker (J Neurosurgery, 2000) 54Pts with one- or two CDD, BAK/c(local bone) vs Autobone only Fusion rate in BAK/c:Autobone only One level; 100:93/ Two level; 62:100 Better clinical outcomes in BAK/c 3. Bartels R et al (J Neurosurgery, 2001) 13 Pts with one- or two CDD, cage with auto iliac bone Neural foramen ; 8.1mm 9.7mm 9.4mm(at 1Y) Bone growth & Sx free in all case Within 14 days, donor site pain resolved in all patients. 4. Vavruch L et al (Spine, 2002) 103 Pts, Carbon cage(auto iliac bone) vs Autobone only Fusion rate ; Cage:Autobone = 62:86 Reduced donor site pain, Same clinical outcome, More lordotic alignment, Increased disc height 5. Agrillo U et al (J Neurosurgery, 2002) 45 Pts with one or two CDD, Cage with coralline HA Complete fusion in all case 6. Cho DY et al (Neurosurgery, 2002) 80 Pts, PEEK(with auto iliac bone) vs Autobone only Increased foraminal height(2.5mm) Fusion rate (P:A=100:93) Better clinical outcomes in PEEK 문헌고찰의요약 1. 경추 cage 의임상적결과는자가골을사용한경우와유사하다. 2. 골공여부의장애감소가장점 3. 유합율의결과가다양. Cage; 62~100% Autobone only; 82~93% 31

32 결론 1. 경추 cage 는자가골에비해그임상적결과에큰차이가없다. 2. 술후초기에발생하는골공여부및연하장애의감소가장점이나, 이증상의임상적의미에는이견이있다. 3. Cage 사용에따른문제점들 ( 불유합이나종판의침하, 기기이탈등 ) 이보고되고있다. 4. 현재사용되고있는금속판과는달리, 사용분절수에따라비용이비례적으로증가 비용 - 효과적인유용성을고려하여, 금속판과비용차이가크지않은단분절사용은인정하되, 비용이비례적으로증가하는두분절부터는인정하지않음. 32

발표내용과순서 1. 척추수술현황 2. 추간판절제술 3. 척추고정술 4. VP/KP 5. 후궁절제술 2

척추질환에대한수술적접근의이해 ( 척추관련주요심사기준및사례 ) 어 환, M.D., Ph.D. 성균관대학교의과대학의학전문대학원신경외과학교실 10/26/2010 13:00~14:50 교보타워 23F 이벤트홀 1 발표내용과순서 1. 척추수술현황 2. 추간판절제술 3. 척추고정술 4. VP/KP 5. 후궁절제술 2 척추, 척수질환 (1/2) 1. 선천성기형 (Developmental