online ML Comm CLINICAL ARTICLE J Kor Neurotraumatol Soc 2010;6: ISSN 고령의척추관협착증환자에대한수술적치료의합병증및결과 한림대학교의과대학강남성심병원신경외과교실 김세훈. 최종훈. 이호국.

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서민 남궁
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1 online ML Comm CLINICAL ARTICLE J Kor Neurotraumatol Soc 2010;6: ISSN 고령의척추관협착증환자에대한수술적치료의합병증및결과 한림대학교의과대학강남성심병원신경외과교실 김세훈. 최종훈. 이호국. 문재곤. 김창현 Complications and Surgical Results of Operative Management for Spinal Stenosis in Elderly Patients Se-Hun Kim, MD, Jong-Hun Choi, MD, Ho-Kook Lee, PhD, Jae-Gon Moon, PhD and Chang-Hyun Kim, PhD Department of Neurosurgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Objective: Spinal stenosis and spondylosis are major causes of morbidity among the elderly. Surgical decompression is an effective treatment, but elderly patients are not considered candidates for surgery, because of age and comorbidities. The aim of this study is to validate the safety and efficacy of surgical treatment of spinal stenosis in elderly patients by examining perioperative complication and surgical results. Methods: Medical records of patients older than 70 years who underwent spinal stenosis surgery were retrospectively reviewed. For investigation of relationship between comorbidities and complications, comorbid medical illnesses were analyzed using Charlson Comorbidity index score. Data gathered included intraoperative and postoperative complications and surgical results. Complications were classified as the surgical and systemic (anesthetic, cardiopulmonary, and thromboembolic). Surgical results were evaluated change of VAS score and ambulatory functions. Results: From 2000 to 2009, 56 patients were included. Forty patients were women and average follow-up period was 22.5±3.72 months. Surgical complications occurred in 6 patients (10.7%) and systemic complications were occurred in 3 patients (5.4%). The age and Charlson Comorbidity index score were not predictive of complications. The average operation time and the number of operated level were predictive of the risk of complications. Visual analogue scale score was decreased from 8.0±1.12 to 4.2±1.13. For patients satisfaction and change of ambulatory function, 7 patients were in excellent, 36 patients were in good, and 11 and 2 patients were in fair and poor grade respectively. Conclusion: If operation time could be saved, the surgical treatment would have effects in the elderly patients without complications even with comorbid diseases. (J Kor Neurotraumatol Soc 2010;6: ) KEY WORDS: Spinal stenosis ㆍ Laminectomy ㆍ Complication ㆍ Old age. 서 론 2009 년실시한통계청의조사자료에따르면고령층인 구 ( 만 55세 ~79세 ) 는전년에비하여 27만명이증가한것으로발표되었다. 이러한고령층인구의증가추세는지속될전망이며이에따라노인의질환에대한의학적접 Received: September 2, 2010 / Revised: September 2, 2010 Accepted: September 27, 2010 Address for correspondence: Jong-Hun Choi, MD Department of Neurosurgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Daerim 1-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: nscjh@hallym.or.kr 근법도달라져야할것이다. 퇴행성척추질환중요추척추관협착증은노인환자들에게서이환율이높은질환이며요통, 방사통및신경인성간헐적파행증등의증상을나타낸다. 1954년 Verbiest 12) 에의해척추관협착증의증상및감압적후궁절제술로인한치료결과가보고된이후후궁절제술및신경관감압술이일반적인치료로시행되어왔다. 그러나후궁절제술및추간공확장술등의수술적치료가필요하다고판단되는경우에도고령의환자군에서는동반이환된질환과수술후발생할수있는합병증때문에수술을기피하는경향이있다. Quigley 등 9) 의연구에따르면 70세이상의노인 143명을대상으로한조사에서요추부수술을시행한경우 7% 미만의환 138 Copyright 2010 Journal of Korean Neurotraumatology Society

2 Se-Hun Kim, et al. 자에서합병증이발생한것으로보고되었다. 이와같은연구결과를바탕으로본연구에서는보존적치료에반응하지않는고령의요추부척추관협착증환자의수술전후합병증발생률, 예후인자, 수술결과및만족도를후향적으로비교분석함으로써수술적치료방법을선택하는데있어도움이되고자하였다. 대상및방법 2000년 1월부터 2009년 12월까지요추부척추관협착증으로진단된 70세이상의환자중에서후궁절제술및추간공확장술또는척추경나사못고정술을이용한척추체유합술을시행받은 56명의환자를대상으로후향적조사를실시하였다. 모든환자는자기공명영상검사를실시하였으며그결과요추부척추관협착증소견을보이고요통, 방사통, 신경인성간헐적파행증등의증상을지닌환자들중약물치료및물리치료등의비수술적치료에도증상이호전되지않는환자를수술대상으로하였다. 모든환자는전신마취후에복와위자세로수술을시행하였다. 수술은자기공명영상소견및증상에따라부분적후궁절제술에서부터광범위한후궁절제술및황색인대제거술, 신경공감압술을시행하였으며이로인하여척추불안정성이유발될것으로추정되는환자군에서는척추경나사못고정술을이용한골유합술을시행하였다. 기구를이용한척추체유합술을시행받은경우에는요천추보조기를 3개월간착용하도록하였다. 수술전모든환자의동반이환된질환은 Charlson 등 2) 의분류에따른 Charlson Comorbidity index (CCI) (Table 1) 를이용하여분류하여동반이환된질환에따른합병증발생여부에대하여조사하였다. 수술전후발생한합병증은감염, 뇌척수액누출등과같은수술과정과관련된합병증과마취, 심혈관, 폐기능, 혈전색전등과같은전신적합병증으로구분하여조사하였으며나이, 수술시간, 수술분절수를기록하여합병증발생과의상관관계를조사하였다. 수술시간은마취유도및회복시간을제외한순수한수술시간만을시간단위로기록하였다. 수술후환자의만족도및기능적회복정도는 Odom 등 8) 의분류를이용하여증상이소실되고일상생활에지장이없는경우를우수 (excellent), 증상이남아있으나일상생활이가능한경우를양호 (good), 주관적증상은호전되었으나활동에상당한지장이있는경우를보통 (fair), 증상호전이없거나악화된경우를불량 (poor) 으로분류하였다. 또한모든환자를대상으로 ambulatory function을 4 단계 ( 휠체어 : 1 단계, 보행보조기 : 2 단계, 지팡이보행 : 3 단계, 정상보행 : 4 단계 ) 로구분하여수술전과최종추적 검사시점을비교하였으며외래기록지및개개인의직접 또는전화면담을통하여요통이있는환자를대상으로 visual analogue scale (VAS) 통증지수로통증의정도 를수술전후, 최종추적검사시점으로나누어변화를조 사하였다. VAS 를이용한통증정도는통증이전혀없는 경우를 0 점으로, 도저히참을수없는통증은 10 점으로 하여자신에게해당하는점수를표시하였으며방사통에 대하여는증상의소실여부를수술직후및외래방문시 추적하여조사하였다. 추적관찰도중 12 개월이전에추 적관찰이소실된환자는이번연구에서제외하였다. 모든 변화는대응표본 t- 검정 (paired t-test) 을이용하여통 계학적으로분석하였다. 환자및수술 결 과 총 56 명의환자군에서남자가 16 명, 여자가 40 명이었으 며평균나이는 76.2±5.44 세로 70 세에서 88 세의분포를 보였으며평균추적기간은 22.5±3.72 개월이었다. 대부분 의환자는방사통과요통, 신경인성간헐적파행증을동시 에가지고있었으며증상별로는방사통이 49 명 (92.5%) 으 TABLE 1. Summary of the Charlson Comorbidity Index Comorbidity Relative weight assignment Metastatic solid tumor 6 AIDS 6 Moderate-to-severe liver disease 3 Hemiplegia 2 Moderate-to-severe renal disease 2 Diabetes w/end organ damage 2 Neoplasia 2 Leukemia/lymphoma 2 Myocardial infarct 1 Congestive heart disease 1 Peripheral vascular disease 1 Cerebrovascular disease 1 Dementia 1 Chronic pulmonary disease 1 Connective tissue disease 1 Ulcer disease 1 Mild liver disease 1 Diabetes 1 The total score is obtained by adding the relative weight of each comorbidity. AIDS: acquired immune deficiency syndrome 139

3 Spinal Stenosis in Elderly Patients 로가장많았고, 요통이 43 명 (76.8%), 신경인성간헐적 파행증이 41 명 (73.2%), 감각이상이 13 명 (23.2%) 순으 로나타났다 (Table 2). 후궁절제술을시행한분절수은 1 분절에서 4 분절까지분포하였으며 ( 평균 1.75 분절 ) 제 4 요 추가 46 예 (82.1%) 로가장많았으며제 3 요추와제 5 요추 가 21 예 (37.5%), 제 2 요추가 7 예 (12.5%), 제 1 요추가 1 예 (1.8%) 였다. 이중척추경나사못고정술을이용한골유 합술을시행한환자는 6 예 (10.7%) 였다. 수술전후합병증 CCI score 에서는 6 점이 2 명, 5 점이 1 명, 3 점이 2 명, 2 점이 6 명, 1 점이 22 명이었으며이중고혈압을포함한심 혈관계질환이 25 명 (44.6%) 으로가장많았으며당뇨병이 21 명 (37.5%) 으로단독질환으로는가장많은비율을차 지하였다. 그외에간담도및악성궤양과같은소화기계 질환이 5 명 (8.9%), 뇌혈관질환이 4 명 (7.1%), 호흡기질 환이 2 명 (3.6%), 악성종양이 2 명 (3.6%), 비뇨기계질환 이 2 명 (3.6%) 으로나타났다 (Table 3). 수술후발생한 합병증으로는수술부위감염이 3 명 (5.4%), 경막손상으로 TABLE 2. Summary of patients clinical finding Symptoms No. of patients (n=56) % of patients Radicular pain Back pain Neurogenic claudication Sensory change 인한뇌척수액누출이 2명 (3.6%), 부정맥발생이 2명 (3.6%), 방광기능저하가 1명 (1.8%), 심부정맥혈전증이 1 명 (1.8%) 으로나타났다 (Table 4). 합병증이발생한군의평균 CCI score는 1.00±0 이었으며합병증이발생하지않은군의평균 CCI score는 1.77±1.48 로나타났으나이는통계학적으로유의하지는않았다 (Table 5). 수술시간과관련해서는합병증이발생한군이평균 4.61 ±0.60 시간으로합병증이발생하지않은군의 3.84±0.78 시간에비하여평균수술시간이길었으며이는통계학적으로유의하였다 (p<0.05)(table 5). 수술분절수에서는합병증이발생한군은평균 2.22±0.97 분절, 합병증이발생하지않은군은평균 1.61±0.64 분절로나타났으며이는통계학적으로유의한차이를보였다 (p<0.05)(table 5). 수술결과및만족도수술전및최종추적검사시점에서실시한환자의보행기능성조사에서내원시정상보행을보였던 31명을제외하고, 지팡이를이용한보행을하던 12명중 6명이정상보행이가능하게되었으며, 보행보조기를이용하던보행자 5명모두가지팡이를이용한보행이가능하였으며, 휠체어이동이 8명중 2명이지팡이를이용한보행이가능하였다. VAS 통증지수는수술전 8.0±1.12 점에서수술후 4.2±1.13 점으로호전되었다. 수술후최종관찰시점에서시행한환자만족도조사에서 Odom 등 8) 의분류에의하여우수등급이 7명, 양호등급이 36명, 보통등급과불량등급이각각 11명, 2명이었다. TABLE 3. Summary of perioperative comorbidity Comorbidity No. of patients (n=56) % of patients Cardiovascular disease Endocrine disease (DM) Gastrointestinal disease Cerebrovascular disease Pulmonary disease Malignant neoplasm Genitourinary disease None DM: diabetes mellitus TABLE 4. Summary of postoperative complication Complication Number of cases New onset arrhythmia 2 Epidural abscess 1 Deep vein thrombosis 1 CSF leakage 2 Discitis 1 Wound infection 1 Bladder dysfunction 1 Total 9 CSF: cerebrospinal fluid TABLE 5. Summary of factors associated with the presence/absence of complications Factor No complication Complication p value Age 76.1± ± Charlson Comorbidity Index 1.77± ± Number of operated level 1.62± ± Operation time (hour) 3.84± ± J Kor Neurotraumatol Soc 2010;6:

4 Se-Hun Kim, et al. 고찰 퇴행성척추관협착증은노인에게서많이발생하는질환으로주로통증은추간판의퇴화, 인대의파열, 후관절돌기의퇴행성변화및척추주변인대의약화등으로발생하며, 주변의신경근을압박함으로써하지통증을유발하게된다. 보존적인치료를시행함에도불구하고통증이지속될경우적절한수술적치료를시행함으로써환자의증상을호전시킬수있으나고령의환자일경우에는저하된전신적기능및동반이환된질환에의한수술전후발생할수있는합병증등을고려해야만한다. 수술전후합병증 Katz 등 7) 은퇴행성요추척추관협착증의후궁절제술에관한연구에서내과적질환이동반되어있을경우수술적치료결과에영향을미친다고하였다. 그러나 Arinzon 등 1) 은 65세에서 74세의척추관협착증환자 179명과 75 세이상의 104명의환자를대상으로실시한연구에서나이와수술적치료결과는상관관계가없으며수술당시의환자의척추관협착정도와증상이예후에더욱중요한역할을한다고밝혔다. Deyo 등 4) 은 1986년부터 1988년까지요추부수술을실시한 18,122명의환자를대상으로실시한연구에서 75세이상의환자에서 18% 정도의합병증발생률을보고하였다. 또한다른몇몇의연구에서도약 20~47% 정도의합병증발생률이보고되었다. 5-7) Wang 등 13) 은 1994년부터 2001년까지 75세이상의요추부협착증환자 88명을대상으로한연구에서 CCI score가높은환자군에서수술적및전신적합병증의발생률이높았다고보고하였다. 본연구에서 CCI score는합병증이발생하지않은환자군에서 1.77 로합병증이발생한환자군의 1.00보다더높은수치를보여 Wang 등 13) 의결과와는다르게 CCI score와수술전후합병증발생과는관련이적은것으로분석되었으나증례의수가적어추가의연구가필요할것이다. 본연구에서수술전후의합병증발생률은 16.0% (9명) 로나타났다. 이중에는수술부위의감염이 3명, 뇌척수액누출 2명, 도뇨관삽입으로인한방광기능저하 1명의수술적합병증을포함하고있어전신적합병증만을고려한다면새롭게부정맥이발생한 2명과심부정맥혈전증 1 명을포함하여합병증발생률은 5.4% (3명) 이다. 이결과는비슷한연령대를대상으로실시한 Quigley 등 9) 의연구보다더낮은수치이다. 수술시간과관련하여서는수술후합병증이발생한군 은평균 4.61±0.60 시간, 합병증이발생하지않은군은 3.84±0.78 시간으로수술시간이길수록합병증발생률은더높게나타났으며이는통계학적으로도유의한결과였다. 이러한결과는도뇨관의장시간삽입으로인한방광기능의저하및수술시간의증가에따른감염에대한노출기회증가등의예측가능한결과였으며수술시간과전신적합병증발생률에관한관계는증례수가적어좀더연구가필요할것이다. 수술분절수의경우수술후합병증이발생한군은평균 2.22±0.97 분절, 합병증이발생하지않은군은 1.61±0.64 분절로수술분절수가많을수록역시합병증발생률은높았으나이는분절수가많을수록수술시간이길어서나타난결과로사료된다 (Table 5). 수술결과및만족도 Ragab 등 10) 은 2년이상추적관찰한 70세이상의 118 명의환자를대상으로실시한연구에서 60예에서최우수의결과를, 49예에서우수, 그리고 5예에서양호의결과를얻었으며내과적동반이환된질환이있는환자에서수술을시행한결과젊은연령층과유사한결과를얻었다고보고하였다. Jönsson 등 6) 은 70세이상의요추신경관협착수술환자 40명을대상으로한만족도조사에서 24명이우수등급으로, 8명이보통, 8명이불량등급으로나타났다고발표하였다. 본연구에서의수술적결과및환자의만족도상에서는 Odom 등 8) 의분류에의하여우수, 양호등급이 44명으로약 78.6% 정도를차지하였으며, 보통또는불량등급이나머지 21.4% (12명) 를차지하였다. 만족도면에서의본연구의결과는 Jönsson 등 6) 의연구결과보다더높게나타났다. Simpson 등 11) 은 24예의당뇨병이동반이환되어있는군과 22예의당뇨병이없는군에대하여수술결과를비교한연구에서당뇨병이동반이환되어있는군에서는 41% 의만족할만한결과를얻은반면, 당뇨병이없는군에서는 90% 의만족스런결과를얻었다고보고하였다. 그러나 Cinotii 등 3) 은당뇨에따른요추신경관협착증수술결과비교에서양군간에차이가없다고보고하였다. 본연구에서당뇨병은동반이환된질환중단독질환으로는 21명 (37.5%) 으로가장높은비율을차지하였다. Odom 등 8) 의분류에의한환자의만족도조사에서당뇨가동반이환된군에서는 11명 (78.6%) 이우수, 양호등급으로나타났으며, 동반되지않은군에서는 33명 (63.5%) 에서우수, 양호등급으로나타났다. Cinotii 등 3) 의연구결과와마찬가지로본연구에서도환자의만족도의결과에서당뇨의동반여부와수술결과및만족도에서는특이한차이 141

5 Spinal Stenosis in Elderly Patients 가보이지않았으나증례의수가적어좀더연구가필요 하리라사료된다. 결 론 척추관협착증의수술적치료는수술시간과합병증발 생의상관관계를고려하여수술시간을줄이기위한수술 전의철저한영상분석및최적의수술계획을수립한다면 동반이환된질환을지닌고령의환자군에서도수술적치 료는효과적이라고할수있다. 중심단어 : 척추관협착증ㆍ후궁절제술ㆍ합병증ㆍ고령. REFERENCES 1) Arinzon ZH, Fredman B, Zohar E, Shabat S, Feldman JS, Jedeikin R, et al. Surgical management of spinal stenosis: a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient populations. Arch Gerontol Geriatr 36: , ) Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method for classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40: , ) Cinotti G, Postacchini F, Weinstein JN. Lumbar spinal stenosis and diabetes. Outcome of surgical decompression. J Bone Joint Surg 76: , ) Deyo RA, Cherkin DC, Loeser JD, Bigos SJ, Ciol MA. Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure. J Bone Joint Surg Am 74: , ) Fredman B, Arinzon Z, Zohar E, Shabat S, Jedeikin R, Fidelman ZG, et al. Observations on the safety and efficacy of surgical decompression for lumbar spinal stenosis in geriatric patients. Eur Spine J 11: , ) Jönsson B, Strömqvist B. Lumbar spine surgery in the elderly. Complications and surgical results. Spine (Phila Pa 1976) 19: , ) Katz JN, Lipson SJ, Lew RA, Grobler LJ, Weinstein JN, Brick GW, et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis. Patient selection, costs, and surgical outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 22: , ) Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc lesions. J AM Med Assoc 166:23-28, ) Quigley MR, Kortyna R, Goodwin C, Maroon JC. Lumbar surgery in the elderly. Neurosurgery 30: , ) Ragab AA, Fye MA, Bohlman HH. Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older. Spine (Phila Pa 1976) 28: , ) Simpson JM, Silveri CP, Balderston RA, Simeone FA, An HS. The Results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus. J Bone Joint Surg Am 75: , ) Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br 36: , ) Wang MY, Green BA, Shah S, Vanni S, Levi AD. Complications associated with lumbar stenosis surgery in patients older than 75 years of age. Neurosurg Focus 14:e7, J Kor Neurotraumatol Soc 2010;6:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical