KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc , 1997 극돌기절제및부분적후궁절제술을이용한추간공내요추간판탈출증의수술적치험 * 김주영 이승명 신호 = Abstract = Surgical Experience of L

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문숙 채
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1 KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc , 1997 극돌기절제및부분적후궁절제술을이용한추간공내요추간판탈출증의수술적치험 * 김주영 이승명 신호 = Abstract = Surgical Experience of Lumbar Foraminal Disc Herniation by Resecting the Spinous Process and a Part of Hemilamina Joo Young Kim, M.D., Seung Myung Lee, M.D., Ho Shin, M.D. Department of Neurosurgery, College of Medicine, Chosun University, Kwang-ju, Korea KEY WORDS 416 서 론

2 김주영 이승명 신호 재료및방법 수술수기 Table 1. Case summaries of lumbar foraminal disc herniationsn=12 Case No. Age Sex Level of lesion SLRT limitation Motor weakness Sensory deficitdermatome Reflex Change Radiologic Study 1 43F L3-4 KJ CT, MRI, Disco-CT 2 29M L3-4 L3 CT, Myelo-CT, Disco-CT 3 55M L4-5 DF CT, Disco-CT 4 52M L4-5 DF KJ MRI, Disco-CT 5 44F L4-5 DF L4 KJ CT 6 63M L4-5 DF CT, MRI 7 55M L4-5 DF KJ CT, Myelo-CT 8 25M L4-5 DF L4 KJ CT, MRI, Disco-CT 9 39F L4-5 DF L4 CT, Myelo-CT, Disco-CT 10 48M L5-S1 PF L5 AJ CT, Disco-CT 11 38M L5-S1 PF L5 AJ CT, MRI 12 36F L4-5L5-S1 DF L4 & L5 CT, MRI, Disco-CT SLRTStraight Leg Raising Test DFDorsiflexion PFPlantarflexion, KJKnee Jerk AJAnkle Jerk Positive Negative decreased 대한신경외과학회지제 26 권제 3 호

극돌기 절제 및 부분적 후궁 절제술을 이용한 추간공내 요추간판 탈출증의 수술적 치험 근위부까지 노출되도록 외측으로 충분히 견인시켜 놓았다. 극돌기 및 후궁을 완전히 노출시킨 후 극돌기를 척추관을 이루는 내측 피질만 남기고 기저부까지 제거하였으며 병변 수 있었다(Fig. 3).

후궁 절제술은 신 제3-4요추간 혹은 제4-5요추간 부위에서 탈출된 추간 경근의 근위부가 잘 보일 수 있도록 일반적인 추간판 탈출 판이 추간공내에 국한되지 않고 추간공의 외측까지 연장되 증 때보다 상방으로 5mm정도 더 연장하였다.

1). 횡돌기간 접근법을 바로 이어서 시행함으로써 동일 수술 시 부분적 후궁 절제술 시행 후 황색 인대(ligamentum fla- 야에서 추간공외로 탈출된 추간판까지 제거하였다.

3 극돌기 절제 및 부분적 후궁 절제술을 이용한 추간공내 요추간판 탈출증의 수술적 치험 근위부까지 노출되도록 외측으로 충분히 견인시켜 놓았다. 극돌기 및 후궁을 완전히 노출시킨 후 극돌기를 척추관을 이루는 내측 피질만 남기고 기저부까지 제거하였으며 병변 수 있었다(Fig. 3). 그러나 비만 환자에서 특히 병변이 제5 요추-제1천추간에 있을 경우 후방 근육의 외측 견인이 많 이 되지 않아 추간공 내를 직시하기가 어려웠다. 측에 부분적 후궁 절제술을 시행하였다. 후궁 절제술은 신 제3-4요추간 혹은 제4-5요추간 부위에서 탈출된 추간 경근의 근위부가 잘 보일 수 있도록 일반적인 추간판 탈출 판이 추간공내에 국한되지 않고 추간공의 외측까지 연장되 증 때보다 상방으로 5mm정도 더 연장하였다. 일단 신경근 어 있거나, 혹은 추간공의 내외측에 각각 따로 떨어져 동시 의 근위부가 노출되면 이 신경근을 근위부 쪽으로 따라 가 에 존재하고 있는 경우에는 병변측 척추 후방의 근육을 횡 면서 신경근을 직접보면서 후궁의 외측부를 제거함으로써 드 돌기의 근위부까지 노출되도록 외측으로 충분히 견인하고서 릴이나 펀치에 의한 신경근 손상을 피할 수 있었다(Fig. 1). 횡돌기간 접근법을 바로 이어서 시행함으로써 동일 수술 시 부분적 후궁 절제술 시행 후 황색 인대(ligamentum fla- 야에서 추간공외로 탈출된 추간판까지 제거하였다. 그러나 vum)를 제거하였으며, 추간공을 더 잘 들여다 볼 수 있도 제4-5요추간 추간공외(extraforaminal) 추간판 탈출증의 록 절제 안 된 외측 후궁의 복측에 붙어있는 황색 인대까지 경우 근육의 측방 견인이 제한됨으로써 근육에 가려 횡돌기 제거 하였다(Fig. 2). 근위부가 노출되지 않는 경우도 있었는데, 이 때에는 횡돌 그 후 병변 반대측으로부터 병변측 추간공내를 비스듬히 기 근위부를 가리고 있는 근육을 소량 제거함으로써 횡돌기 내려다 보았을 때 탈출된 추간판과 눌려 있는 신경근의 최 외측 부위까지 관찰이 가능하였으며 추간공내로 탈출된 수 핵을 척추 관절에 손상을 주지 않고 효과적으로 제거시킬 Fig. 2. Arrow Intact yellow ligament in the opposite side of the lesion. Arrow head Yellow ligament was removed from the ventral surface of remained lamina for better visualization of the intervertebral foramen. Fig. 1. After midline skin incision, paraspinal muscles were elevated and retracted bilaterally. When extraforaminal disc coexisted, transverse processes on the lesion side (right side in the diagram) were exposed for intertransverse approach. Exposure of transverse processes was possible by 2-3cm upward and downward extension of paraspinal muscle dissection. After resection of spinous process and lamina, proximal part of the involved nerve root was exposed. Then lateral portion of the lamina and medial part of inferior articular facet were removed along the nerve root to expose whole length of the compressed nerve root(arrows). 418 Fig. 3. Herniated foraminal disc and compressed nerve root are clearly visualized through the intervertebral foramen. 대한신경외과학회지 제26 권 제3 호 1997

김주영 이승명 신 호 접근을 위한 시야를 확보할 수 있었다. 제5요추-제1천추간에서 추간공외(extraforaminal) 수핵 탈출증이 동시에 존재한 경우에는 장골능 때문에 척추 후방 였다. 즉, 확진이 되지 않아 disco-ct까지 시행하여 추간공 내 수핵 탈출증으로 진단된 8명의 환자 전례에서는 discoct가 매우 유용하였다.

수술 후에 신경학적 결손이 없으면서 일상적인 활동에 피부를 피하 박리한 후 외측으로 충분히 견인하고 정중선에 지장이 없었던 경우는 9명이었고 하지 감각 저하를 포함한 서 약 5cm 측방의 병변측 흉요추 근막을 약 7cm 정도 상 신경학적 증상이 수술 후에도 계속 남아 있었으나 그 정도 하로 길게 절개한 후 다열근(multifidus muscle)과 최장근

4 김주영 이승명 신 호 접근을 위한 시야를 확보할 수 있었다. 제5요추-제1천추간에서 추간공외(extraforaminal) 수핵 탈출증이 동시에 존재한 경우에는 장골능 때문에 척추 후방 였다. 즉, 확진이 되지 않아 disco-ct까지 시행하여 추간공 내 수핵 탈출증으로 진단된 8명의 환자 전례에서는 discoct가 매우 유용하였다. 근육의 외측 견인이 크게 제한을 받음으로써 동일한 수술 추적 기간은 6개월에서 15개월까지로 평균 9.8개월 이었 시야에서 횡돌기간 접근법까지 시행할수 없었다. 이 경우 다. 수술 후에 신경학적 결손이 없으면서 일상적인 활동에 피부를 피하 박리한 후 외측으로 충분히 견인하고 정중선에 지장이 없었던 경우는 9명이었고 하지 감각 저하를 포함한 서 약 5cm 측방의 병변측 흉요추 근막을 약 7cm 정도 상 신경학적 증상이 수술 후에도 계속 남아 있었으나 그 정도 하로 길게 절개한 후 다열근(multifidus muscle)과 최장근 가 미약하여 일상 활동에 지장이 없었던 경우가 3명이었다. (longissimus muscle) 사이를 박리하고 들어가서 제5요추 이들 3명 가운데 2명은 수핵 탈출 부위가 제4-5요추간 이 횡돌기와 천골익(sacral ala)을 노출시켰으며 횡돌기의 하부 었으며, 1명은 제4-5요추간 및 제5요추-제1추간 두군데 와 천골익의 상부를 일부 제거시킨 후 이 두 구조물 사이로 에 추간공내 수핵 탈출이 동시에 존재하였던 환자로 3례 모 들어가 탈출된 추간판을 제거하였다. 두 CT 및 MRI 촬영후에도 병변이 확인되지 않아 수술전에 여러 병원을 거치면서 장기간 신경근이 심하게 압박 당하였 결 과 던 경우였다. 수술 후 합병증은 발생하지 않았으며, 추적기간 내에 재 본원 신경외과학 교실에서는 하부 요통 및 하지 방사통을 발한 경우는 없었다. 호소한 추간공내 요추간판 탈출증이 의심된 12명의 환자에 대하여 기본적으로 CT 혹은 MRI를 먼저 시행하였으며, 이 고 찰 때 CT나 MRI로도 진단이 확실치 않았던 8명(75%)의 환 자에 대해서는 최종적으로 disco-ct를 시행하여 확진을 하 추간공내 요추간판 탈출증에 있어서 추간공내라 함은 추 Fig. 4. Left The axial section of lumbar spine MRI shows nerve root in the right intervertebral foramen(arrow) and slightly hypodense mass suggesting foraminal disc herniation on the left side. Right Disco-CT at the same level shows foraminal disc herniation clearly(arrows). 대한신경외과학회지 제26 권 제3 호

극돌기 절제 및 부분적 후궁 절제술을 이용한 추간공내 요추간판 탈출증의 수술적 치험 경(pedicle)의 내측 경계와 외측 경계사이를 말한다7). 적 안정성을 보존하면서 탈출된 수핵을 직시하에 제거하기 극외측 추간판 탈출증(extreme lateral disc herniation) 위하여 그동안 많은 수술방법들이 시도되어 왔다.

5 극돌기 절제 및 부분적 후궁 절제술을 이용한 추간공내 요추간판 탈출증의 수술적 치험 경(pedicle)의 내측 경계와 외측 경계사이를 말한다7). 적 안정성을 보존하면서 탈출된 수핵을 직시하에 제거하기 극외측 추간판 탈출증(extreme lateral disc herniation) 위하여 그동안 많은 수술방법들이 시도되어 왔다. 최근에 이란 추간공내 및 추간공외 수핵 탈출증을 모두 포함하는 추간공 절개술과 편측 관절돌기 절제술이 널리 사용되어 왔 1)2)3), 이 환자들의 신경학적 증상은 일반적 으나, 이 방법들은 척추 관절의 구조적 불안정성 및 지속적 인 요추간판 탈출증 때와는 달리 추간판 탈출이 일어난 부 인 요통을 초래할 수 있다는 단점이 있다8)14). Shenkin과 위에서 바로 그 추간공을 통과해 지나가는 신경근을 압박함 Hash16)는 좌우 양측 관절돌기 절제술과 함께 광범위한 후 으로써 증상을 나타낸다2)4)14). 극외측 추간판 탈출증은 요 궁 절제술을 시행하였을 때에는 10% 이상에서 척추 전위 것으로 정의되며 2)3)5)8) 2) 증이 발생할 수 있다고 하였으며, Lee8)는 경도의 척추 전위 에 의하면 주로 상위요추인 제3-4요추간 또는 제4-5요추 증이 있을 때 척추 관절돌기 절제술을 시행하게 되면 매우 간 부위에서 80%이상 발생하며 제5요추-제1천추간에는 드 높은 빈도의 척추 불안정이 초래된다고 하였다. 추간판 탈출증의 약 10%를 차지하며, Abdullah 등 물다고 한다. 그러나 본원의 경우 12례중 3례가 제5요추- 최근 Kunogi 등7)은 추간공내 및 추간공외 수핵 탈출증 제1천추간에서 발생하였었다. Abdullah 등1)2)은 임상 증상 26례의 경우를 각각 분류하고, 이에 대한 수술 방법을 다음 의 특징으로서 전형적인 요통은 드물고, 전대퇴부와 하지로 과 같은 5가지 즉 1) 측부 개창술(Lateral Fenestration), 의 방사통이 주로 나타나며 수핵 탈출이 일어난 방향으로 2) 관절 돌기 내측 절제 및 측부 개창술(Medial Facetec- 허리를 측방으로 굽혔을 때 통증이 심해지며 환자의 90% tomy and Lateral Fenestration), 3) 골형성성 편측 후궁 이상에서 하지직거상 검사는 음성으로 나타난다고 하였다. 절제술(Osteoplastic Hemilaminectomy), 4) 척추간 추간 그러나 이러한 빈도는 저자에 따라 다르게 보고되고 있으 공 절개술(Intervertebral Foraminotomy), 5) 척추 관절 며4)5)13)14), 본원 신경외과학 교실에서 수술했던 12명의 환 돌기 완전 절제술(Total Facetectomy)로 나누어 그 적응 자들의 경우는 하지직거상 검사에서 음성으로 나타난 경우가 2명의 제3-4요추간 추간공내 수핵 탈출증 환자로 16.7%에 불과하였으며 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간공 내 수핵 탈출증에서는 하지직거상 검사상 모두 양성으로 나 타나 이러한 결과는 오히려 Angtuaco 등3)과 Godereky 등4) 의 발표와 유사하였다. 진단에 있어서 추간공내 수핵 탈출증은 척수조영상에서는 발견되지 않을 뿐만 아니라3)6)9)10)12)13)15), CT나 MRI로도 진단이 되지 않는 경우가 흔히 있어5)10)15) Osborne 등11)은 환자의 1/3정도에서 초진시 정확한 진단이 내려지지 않는 다고 하였다. 최근 Jackson과 Glah5)는 여러 가지 방사선학 적 검사중 disco-ct가 93.8%의 정확성을 나타내고 있어 가장 정확한 진단방법이라고 하였으며, Segnarbieux 등15) 은 disco-ct가 추간공내 수핵 탈출증과 추간공외 수핵 탈 출증을 감별하는데 유용한 수단이라고 하였다. 본례에서도 CT 및 MRI 촬영상에서 진단이 확실치 못하였던 8명에서 최종적으로 disco-ct를 시행하여 추간공내 수핵 탈출을 확진할 수 있었으며, 전례에서 수술시 이를 확인할 수 있었다 (Fig. 4). Abdullah 등2)에 의하면 추간공내 및 추간공외 추간판 탈 출증을 동시에 보이는 경우에 수핵 탈출이 발생한 부위와 동측으로 이중 탈출되는 경우가 약 15%의 빈도로 나타난 다고 하였는데 본원 신경외과학 교실에서 이중 탈출을 보인 환자는 2명으로서 16.7%를 차지하였다. 추간공내 요추간판 탈출증의 수술적 치료는 척추의 구조 420 Fig. 5. Operative procedures for foraminal and extraforaminal disc herniations by Junichi-Kunogi. 대한신경외과학회지 제26 권 제3 호 1997

김주영 이승명 신호 Fig. 6. Combined operative procedures of conventional partial hemilaminectomy and discectomy, and intertransverse approach for the foraminal disc herniation.

6 김주영 이승명 신호 Fig. 6. Combined operative procedures of conventional partial hemilaminectomy and discectomy, and intertransverse approach for the foraminal disc herniation. In these procedures, direct visualization of the whole length of the foramen is not possible. 결 론 References 1) Abdullah AF, Ditto EW III, Byrd EB, et alextremelateral lumbar disc herniationsclinical syndrome and special problems of diagnosis. J Neurosurg , ) Abdullah AF, Wolber PGH, Warfield JR, et alsurgical management of extreme lateral lumbar disc herniationsrewiew of 138 cases. Neurosurgery , ) Angtuaco EJC, Holder JC, Boop WC, et alcomputed tomographic discography in the evaluation of extreme lateral disc herniation. Neurosurgery , ) Godersky JC, Erickson DL, Seljeskog ELExtreme lateral disc hermiationdiagnosis by computed tomography scanning. Neurosurgery , ) Jackson RP, Glah JJForaminal and extraforaminal lumbar disc herniationdiagnosis and treatment. Spine , ) Korhberg MExtreme lateral lumbar disc herniationsclinical syndrome and computed tomography recognition. Spine , ) Kunogi J, Hasue MDiagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression. Spine , ) Lee CKLumbar spinal instabilityolisthesis after extensive posterior spinal decompression. Spine , ) Maroon JC, Kopitnik TA, Schulhof LA, et aldiagnosis and microsurgical approach to far-lateral disc herniation in the lumbar spine. J Neurosurg , ) Nelson MJ, Gold LHACT evaluation of intervertebral foramina lesions with normal or non-diagnostic myelograms Report of ten cases. Com Radiol , ) Osborn AG, Hood RS, Sherry RG, et alctmr spectrum of far lateral and anterior lumbosacral disk herniations. AJNR , ) Osborne DR, Heinz ER, Bullard D, et alrole of computed tomography in the radiological evaluation of painful radiculopathy after negative myelographyforaminal neural entrapment. Neurosurgery , ) Patrick BSExtreme lateral ruptures of lumbar intervertebral discs. Surg Neurol , ) Postacchini F, Montanaro AExtreme lateral herniations of lumbar disks. Clin Orthop , ) Segnarbieux F, Kelft EV, Candon E, et aldisco-computed tomography in extraforaminal and foraminal lumbar disc herniationinfluence on surgical approaches. Neurosurgery , ) Shenkin HA, Hash CJSpondylolisthesis after multiple bilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis. Followup review. J Neurosurg , 1979 대한신경외과학회지제 26 권제 3 호

KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc , 1998 다발성요추간반탈출증에서의컴퓨터적외선전신체열촬영의진단적가치 * 조용은 김영수 장호열 = Abstract = Clinical Efficacy of Digita

KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc 27237-245, 1998 다발성요추간반탈출증에서의컴퓨터적외선전신체열촬영의진단적가치 * = Abstract = Clinical Efficacy of Digital Infrared Thermographic Imaging in Multiple Lumbar Disc Herniations