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효주 여
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2 Table 1. Overview of Cases F Lt S1 SNRB FB F CEB FB M CEB MEB F CEB Lt L5 SNRB F CEB Lt L5 SNRB M CEB Lt L5 SNRB F Lt L5 SNRB CEB F Lt S1 SNRB Lt L5 SNRB M Lt S1 SNRB Lt L5 SNRB F Rt L5 SNRB Rt S1 SNRB M Lt L5 SNRB Lt S1 SNRB F Rt L5 SNRB Rt S1 SNRB F Lt L5 SNRB Lt S1 SNRB M Lt L5 SNRB Lt L4 SNRB M Lt L4 SNRB Lt L5 SNRB F Rt L4 SNRB Rt L5 SNRB F Rt L4 SNRB Rt L5 SNRB M Lt L5 SNRB Rt L5 SNRB F Rt L5 SNRB Rt L4, L5 SNRB M Rt L4 SNRB Rt L4, L5 SNRB F CEB CEB F Lt L5 SNRB Lt L5 SNRB M Lt L3 SNRB Lt L3 SNRB F Rt L5 SNRB Rt L5 SNRB CEB = caudal epidural block ( ), MEB = midline epidural block ( ), FB = facet block ( ), SNRB = selective nerve root block ( ), Rt = right, Lt = left 256

대한영상의학회지 2005;52:255-263 로 하였고, 제2군은 1차 및 2차시술 모두에서 신경근 차단술 을 시행했으나, 차단한 신경근의 위치가 변경된 경우(13예)로 했고, 제3군은

시술의 종류나 신경근 차단술의 위치가 바뀐 경우에는 환자 의 임상 양상과 CT 혹은 MR 영상, 시술시 시행한 순간방사 선촬영영상을 종합적으로 분석하여 이차 시술시에 효과가 있 었던

이러한 분석은 통증 인터벤션에 경험이 풍 부한 두 명의 영상의학과 전문의의 합의 하에 시행되었다. B 결 과 24명의 증례를 각 군별로 표 1로 정리하였다(Table 1). C Fig.

On MR T2-weighted image, there is central canal stenosis and bilateral facet arthrosis at the level of

However, the patient s symptom was not improved at two weeks followup.

3 대한영상의학회지 2005;52: 로 하였고, 제2군은 1차 및 2차시술 모두에서 신경근 차단술 을 시행했으나, 차단한 신경근의 위치가 변경된 경우(13예)로 했고, 제3군은 시술의 종류나 차단한 신경근의 위치가 동일한 경우(4예)로 분류하였다. 시술의 종류나 신경근 차단술의 위치가 바뀐 경우에는 환자 의 임상 양상과 CT 혹은 MR 영상, 시술시 시행한 순간방사 선촬영영상을 종합적으로 분석하여 이차 시술시에 효과가 있 었던 이유를 분석하였다. A 시술의 종류나 위치가 동일했던 경우에는 시술 중에 촬영한 순간방사선촬영영상을 후향적으로 분석하여 두 시술에서의 차 이점을 분석하였다. 이러한 분석은 통증 인터벤션에 경험이 풍 부한 두 명의 영상의학과 전문의의 합의 하에 시행되었다. B 결 과 24명의 증례를 각 군별로 표 1로 정리하였다(Table 1). C Fig. 1. A 67-year-old woman with low back pain. On MR T2-weighted image, there is central canal stenosis and bilateral facet arthrosis at the level of L4-5 disc (A). At her first visit, we performed caudal epidural block (B, C). However, the patient s symptom was not improved at two weeks followup. There is a tenderness on left L4-5 facet joint area on fluoroscopic guided manual examination. So, we tried facet joint block on left L4-5 (D, E). (Because patient s position is prone, right side of the figure is a right side of her). After that, the back pain was much improved after two weeks follow-up. D E 257

이차시술에서 후관절 차단술을 시행하여 효과가 있었던 두 명 중 한 명은 대퇴부 뒤쪽의 통증이 있어, 일차 시술 시에 천 추 1번에 대해 신경근 차단술을 시행하였으나 효과가 없었고, 이차 시술 시에 요추 4-5번 후관절의 압통을 확인한 후 후관 절 차단술을 시행하여 효과가 있었다.

4 이준우 외: 경피적 척추 주사 요법 제1군 일차 시술과 이차 시술의 종류를 변경하여 효과가 있었던 예로 7명이었다. 각각을 살펴보면, 신경근 차단술에서 후관절 차단술로 바꾼 경우가 1명, 미추 경막외 차단술에서 후관절 차 단술로 바꾼 경우가 1명이었고, 미추 경막외 차단술에서 정중 경막외 차단술로 바꾼 경우가 1명, 미추 경막외 차단술에서 신 경근 차단술로 바꾼 경우가 3명, 신경근 차단술에서 미추 경 막외 차단술로 바꾼 경우가 1명이었다. 이차시술에서 후관절 차단술을 시행하여 효과가 있었던 두 명 중 한 명은 대퇴부 뒤쪽의 통증이 있어, 일차 시술 시에 천 추 1번에 대해 신경근 차단술을 시행하였으나 효과가 없었고, 이차 시술 시에 요추 4-5번 후관절의 압통을 확인한 후 후관 절 차단술을 시행하여 효과가 있었다. 또 다른 한 명은 임상 적으로는 만성 요통과 대퇴부 동통이 있었으며, 자기 공명 영 상에서는 척추관 협착증의 소견이 있었는데, 일차 시술시 미 추 경막외 차단술을 시행하였으나 효과가 없었고, 이차 시술 시 요추 5번과 천추 1번사이 후관절 차단술을 시행한 후 통 증이 거의 소실되었다(Fig. 1). 일차시술로 미추 경막외 차단술을 시행하였으나 치료효과가 없었는데, 이차 시술시 요추 4-5번 정중 경막외 차단술을 시 행하여 효과가 있었던 환자는 자기공명영상에서 요추 4-5번 과, 요추 5번-천추 1번에 심한 척추관 협착증이 관찰되었다. 일차 시술시 미추 경막외 차단술을 시행하고, 이차 시술시 신경근 차단술을 시행하여 효과가 있었던 세 명은 처음 방문 시 요통과 하지의 여러 부위에 방사통이 있었던 경우였다. 일 차 시술 후 요통이 어느 정도 감소함으로써 방사통의 위치를 보다 분명히 확인할 수 있었고, 이를 통해 적절한 신경근 차 단술을 시행할 수 있었다. 일차 시술시 신경근 차단술을 시행하고, 이차 시술시 미추 경막외 차단술을 시행한 한 명은 요통과 좌측 하지 방사통이 같이 있었던 경우로, 자기 공명 영상 소견상 신경근 압박 소 견이 뚜렷지 않았으며, 요추 4-5번 위치에 척추관 협착증이 있었다. 일차시술시에는 환자의 하지 방사통에 해당하는 피부 절에 맞춰서 좌측 요추 5번 신경근 차단술을 시행하였으나 치 료 효과가 없었고, 미추 경막외 차단술 후 효과가 있었다. 제2군 신경근 차단술시 차단하는 신경근의 위치를 바꾸어 효과가 있었던 예로 13명이었다(Fig. 2). 이중 10명은 처음에 차단술 을 시행한 신경근의 하나 위나 아래의 신경근 차단술을 시행 한 경우였고, 두번째 시술시 두개의 신경근을 차단한 경우가 2명, 좌우를 혼동하여 처음 시술시 병변의 반대쪽 요추 5번 신경근 차단술을 시행한 경우가 1명이었다. 제3군 일차와 이차 시술이 동일한 경우로 4명이었는데, 이중 3명 은 신경근 차단술을 시행하였고, 1명은 미추 경막외 차단술을 시행한 예였다. 4명 모두에서 일차 시술시 시행한 순간방사선 촬영상 조영제의 분포가 부적절하였다. 신경근 차단술을 시행한 3명 중 두 명에서는 일차 시술시 에는 요추 주위 근육에 조영제가 분포하였고, 한 명에서는 신 경공 주위의 신경근 쪽으로 조영제가 가지 못하고, 요추 신경 을 따라 조영제가 분포하였다. 이차 시술에서는 3명 모두 신 경근 주위 및 중심관 쪽으로 충분한 조영제의 분포가 보였으 며, 요추 주위 근육으로의 조영제 분포는 관찰되지 않았다(Fig. 3). 미추 경막외 차단술을 시행한 1명에서는 일차 시술에서는 주입한 조영제의 절반 정도가 천추공(sacral foramen)을 통 해 골반강으로 유입되었으나, 이차 시술에서는 조영제가 골반 강으로의 유입없이 요추부 경막외 공간에 분포하였다(Fig. 4). Fig. 2. A 38-year-old-man with pain in low back and left anterior thigh. Figure 2A is a spot AP radiography of left L4 perineural root block at his first visit. (Because patient s position is prone, right side of the figure is a right side of him). However, the patient s symptom was not improved at 2weeks follow-up. We tried left L5 perineural root block at his second visit (B). After that, the radiculopathy of him was much improved. A B 258

대한영상의학회지 2005;52:255-263 고 찰 요통이나 하지 방사통은 흔한 증상으로, 일생동안의 유병율 은 약 40에서 60%에 이른다(21).

추간판 탈출증의 경우 탈출된 추간판 주위에 화학 독성 통증 전달물질인 matrix metal-loproteinase, c-fos, phospholipase A2, cytokines 등 이 다량 분포하는 것으로 보고되었다(4-7).

코르티코스테로이드는 nociceptive c-fiber conduction을 차단하고, 프로스타글란딘 합성을 억제하는 기능이 있는 것으 로 알려져 있으며, 신경근의 혈류와 화학독성 전달물질의 흐름 을 변화시켜, 추간판 탈출증이나 척추협착증에 의한 요통이나 방사통을 줄여주는 것으로 보고되고 있다(11, 12).

본 연구에서는 제2군 - 1차 및 2차 시술간에 차단한 신경 근의 위치를 변경한 예 - 에서 치료 효과의 호전이 가장 많 았는데, 그 이유는 일차 시술시에 방사통의 원인이 된 신경근 을 차단하지 않고, 하나 위 또는 아래의 다른 신경근을 차단 Fig. 3.

5 대한영상의학회지 2005;52: 고 찰 요통이나 하지 방사통은 흔한 증상으로, 일생동안의 유병율 은 약 40에서 60%에 이른다(21). 최근의 보고에 따르면, 이 러한 원인은 단순한 기계적 압박에 의한 것보다는, 신경 주위 에 형성된 염증에 의해 화학적 매개물질이 분비되어 증상을 일 으키는 것으로 보고되고 있다(4-10). 추간판 탈출증의 경우 탈출된 추간판 주위에 화학 독성 통증 전달물질인 matrix metal-loproteinase, c-fos, phospholipase A2, cytokines 등 이 다량 분포하는 것으로 보고되었다(4-7). 척추협착증과 관 련된 실험에서는 만성적인 압박에 의해 정맥 울혈, 신경내 부 종, 축삭 전도 장애, 신경독성 물질의 누출 등이 나타났다(9, 10). 코르티코스테로이드는 nociceptive c-fiber conduction을 차단하고, 프로스타글란딘 합성을 억제하는 기능이 있는 것으 로 알려져 있으며, 신경근의 혈류와 화학독성 전달물질의 흐름 을 변화시켜, 추간판 탈출증이나 척추협착증에 의한 요통이나 방사통을 줄여주는 것으로 보고되고 있다(11, 12). 이러한 보 고에 따라 염증이 있는 신경 주위 조직에 국소적으로 스테로 이드를 주사하는 것은 합리적인 치료법으로 받아들여지고 있 으며, 경피적 스테로이드 주사요법의 사용은 점차로 늘어나고 있는 추세이다(13-19). 본 연구에서는 제2군 - 1차 및 2차 시술간에 차단한 신경 근의 위치를 변경한 예 - 에서 치료 효과의 호전이 가장 많 았는데, 그 이유는 일차 시술시에 방사통의 원인이 된 신경근 을 차단하지 않고, 하나 위 또는 아래의 다른 신경근을 차단 Fig. 3. A 47-year-old woman with radiculopathy on possible right L5 dermatome. At first visit, we tried selective nerve root block on right L5. However, there is a leakage of contrast agent into paravertebral muscle (arrows) on spot radiograph (A, B). the patient s symptom was not improved at two weeks follow-up. On her second visit, we tried right L5 selective nerve root block again. On spot radiographs at second injection (C, D), there is no leakage into paravertebral muscles (Because patient s position is prone, right side of the figure is a right side of her). After that, the patient experienced no pain after two weeks follow-up. A C B D 259

이준우 외: 경피적 척추 주사 요법 하였기 때문이라고 생각된다. 신경근 차단술을 시행할 경우 환 자가 호소하는 방사통에 해당하는 피부절(dermatome), MR 이나 CT영상 소견을 종합하여 적절한 신경근을 선택하는 것 이 중요하다.

이러한 경우, 우선 가장 문제가 될 만한 신경근을 차단한 후 2주 후에 경 과에 따라 인접한 다른 신경근 차단술을 시도하는 것이 바람 직하다고 생각된다.

A 74-year-old man with low back pain. At his first visit, we performed caudal epidural block.

6 이준우 외: 경피적 척추 주사 요법 하였기 때문이라고 생각된다. 신경근 차단술을 시행할 경우 환 자가 호소하는 방사통에 해당하는 피부절(dermatome), MR 이나 CT영상 소견을 종합하여 적절한 신경근을 선택하는 것 이 중요하다. 그런데, 피부절은 서로 겹치는 경우가 많고, 사 람에 따라 변이가 많으며(22), MR이나 CT영상에서 여러 신 경근에 병변이 다발성으로 발견될 수 있으므로, 차단해야할 신 경근을 선택하는 것이 쉽지 않은 경우가 많다. 이러한 경우, 우선 가장 문제가 될 만한 신경근을 차단한 후 2주 후에 경 과에 따라 인접한 다른 신경근 차단술을 시도하는 것이 바람 직하다고 생각된다. 처음부터 두 군데의 신경근을 동시에 차단하는 것은 바람직 하지 않다고 생각하는데 그 이유는 (1) 향후 증상이 재발할 경우, 어느 신경근을 차단하는 것이 좋을지 치료방침결정에 혼 선을 줄 수 있으며, (2) 두 군데의 신경근을 차단할 경우, 스 Fig. 4. A 74-year-old man with low back pain. At his first visit, we performed caudal epidural block. On spot radiographs during caudal epidural block, there is a lot of leakage of contrast agent into pelvic cavity via sacral foramen (arrows) (A, B). The patient s symptoms were not improved at 2weeks follow-up. On his second visit, we tried caudal epidural block again. There is no leakage of contrast agent into pelvic cavity on spot radiographs (C, D). After that, the back pain was much improved. A C B D 260

7 Table 2. Lumbar Facet Syndrome - Unilateral or bilateral paravertebral low back pain, aggravated by rest in any position - Deep, dull pain limited to the low back, buttock and hip, radiate into the thigh and down to the knee in a non-dermatomal distribution - Pain accentuated by twisting or rotational motion - More pain on extension, relived by flexion - Pain exacerbated by moving from a sitting to a standing position - Pain relived by standing, walking, rest, repeated activity - Morning stiffness - Normal neurologic examination - Tenderness to palpation over the affected facet joint - Radicular pain absent with straight-leg raising 1. Robechhi A, Capra R. L idrocotisone (composto F), Rime esperinze cliniche in campo reumatologico. Minerva Med 1952;98: Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg (Am) 1971;53: Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy: an outcome study. Spine 1989; 14: Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine 1996;21: Kanemoto M, Hukuda S, Komiya Y, Katsuura A, Nishioka J. Immunohistochemical study of matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in human intervertebral discs. Spine 1996;21: Kawakami M, Weinstein JN, Spratt KF, Chatani K, Traub RF, Meller ST, et al. Experimental lumbar radiculopathy: immunohistochemical and quantitative demonstrations of pain induced by lumbar nerve root irritation of the rat. Spine 1994;19: Roberts S, Caterson B, Menage J, Evans EH, Jaffray DC, Eisenstein SM. Matrix metalloproteinases and aggrecanase: their role in disorders of the human intervertebral disc. Spine 2000;25: Delamarter RB, Bohlman HH, Dodge LD, Biro C. Experimental lumbar spinal stenosis: analysis of the cortical evoked potentials, microvasculature, and histo-pathology. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: Olmarker K, Holm S, Rosenqvist A, Rydevik B. Experimental nerve root compression: a model of acute, graded compression of the porcine cauda equina and an analysis of neural and vascular anatomy. Spine 1991;16: Schonstrom N, Bolender NF, Spen-gler DM, Hansson TH. Pressure changes within the cauda equina following constriction of the dural sac: an in vitro experimental study. Spine 1984;9: Johnnsson A, Hao J, Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive c-fibers. Acta Anesthesiol Scand 1990;34: Kantrowitz F, Robinson DR, McGuire MB, Levine L. Corticosteroids inhibit prostaglandin production by rheumatoid synovia. 261

8 Nature 1975;258: Silbergleit R, Mehta BA, Sanders WP, Talati SF. Image-guided injection techniques with fluoroscopy and CT for spinal pain management. Radiographics 2001;21: El-khoury GY, Renfrew DL. Percutaneous procedures for the diagnosis and treatment of lower back pain: discography, facet-joint injection, and epidural injection. AJR Am J Reontgenol 1991;157: Weiner BK, Fraser RD. Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: Narozny M, Zanetti M, Boos N. Therapeutic efficacy of selective nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular leg pain. Swiss Med Wkly 2001;131: Zennaro H, Dousset V, Viaud B, Allard M, Dehais J, Senegas J, et al. Periganglionic foraminal steroid injections performed under CT control. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19: Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Sanelli JT, Freeman ED, et al. Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: Tanaka M, Nakahara S, Inoue H. A pathologic study of discs in the elderly: separation between the cartilaginous endplate and the vertebral body. Spine 1993;18: Slipman CW, Chow DW. Therapeutic spinal corticosteroid injections for the management of radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002;13: Tong HC, Williams JC, Haig AJ, Geisser ME, Chiodo A. Predicting outcomes of transforaminal epidural injections for sciatica. Spine J 2003;3: Wolff AP, Groen GJ, Crul BJT. Diagnostic lumbosacral segmental nerve blocks with local anesthetics: a prospective double-blind study on the variability and interpretation of segmental effects. Reg Anesth Pain Med 2001;26: Lew HL, Coelho P, Chou LH. Preganglionic approach to transforaminal epidural steroid injections. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: Fenton DS, Czervionke LF. Facet denervation. In: Fenton DS, Czervionke LF, eds. Image-guided spine intervention. Philadelphia, PA: Saunders, 2003;

9 Percutaneous Spine Injection: Considerations for Improving Treatment 1 Joon Woo Lee, M.D., Sung Hyun Kim, M.D., In Sook Lee, M.D., Jung-Ah Choi, M.D., Chang Jin Yoon, M.D., Sung Il Hwang, M.D., Ja-Young Choi, M.D. 2, Young Hwan Koh, M.D. 2, Sung Hwan Hong, M.D. 2, Heung Sik Kang, M.D. 1,2 1 Department of Radiology, Seoul National University Bundang Hospital 2 Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine Purpose: To discuss the causes of treatment failure in percutaneous spine injections for low back pain or radiculopathy by analyzing patients who have experienced negative treatment effect on their first visit and a positive treatment effect on their second visit. Materials and Methods: The authors reviewed the cases of 24 patients who visited the pain intervention outpatient department in our hospital due to back pain or radiculopathy. All patients reviewed experienced a negative treatment effect following their first spine injection, but a positive treatment effect following the second injection. The dates of the cases range from June 2003 to May Two radiologists analyzed the possible causes of the negative treatment effect following the first injection therapies by considering clinical aspects as well as reviewing radiological images. Results: The most common condition was the presence of the change in the level of the second selective nerve root block (n = 13). In seven cases, the methods for administering the injections were changed to facet block (n = 2), midline epidural block (n = 1), selective nerve root block (n = 3) and caudal epidural block (n = 1). In four cases, there were no changes in the methods for administering the injections nor were there any changes in the level of the selective nerve root block between first and second visit. In those cases, after reviewing spot radiographs performed during injection, we attributed the causes of failure of injection therapy to an inappropriate distribution of drugs. Conclusion: We can improve the effect of percutaneous spine injections for low back pain or radioculopathy by determining the exact level of perineural root block, trying alternative methods, and insuring a good distribution of the injected drugs. Index words : Spine Spine, interventional procedures Interventional procedures Interventional procedures, utilization Address reprint requests to : Sung Hyun Kim, M.D., Department of Radiology, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumidong, Bundag-gu, Seong Nam, Gyeongi-do, Korea. Tel Fax kimsungh@radiol.snu.ac.kr 263

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical