신체손해사정사 2 차자격시험대비 의학이론핵심요약문제풀이 - 상해편 3 * 학습목표 - 경추및요추간판탈출증의신경근압박으로인한증상호발부위, 진단검사및치료법에대해알수있다 - 척추질환의기왕증에대해알수있다 - 척수손상의분류및그종류에대해알수있다. - 척수손상부위에따른마비부위에대해

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병찬 전
5 years ago
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1 신체손해사정사 2 차자격시험대비 의학이론핵심요약문제풀이 - 상해편 3 * 학습목표 - 경추및요추간판탈출증의신경근압박으로인한증상호발부위, 진단검사및치료법에대해알수있다 - 척추질환의기왕증에대해알수있다 - 척수손상의분류및그종류에대해알수있다. - 척수손상부위에따른마비부위에대해알수있으며수술적적응증에대해알수있다 - 척소손상의등급에따른분류 (FRANKEL, 미국척수손상학회 ) 를알수있다 - 상운동신경원병변과하운동신경원병변의차이점에대해설명할수있다

2 1. 척추의구조및기능척주는신체몸통의종축으로척추골 ( 척추 ) 와척추사이원반 ( 추간판, 디스크 ), 척추인대가모여기둥을구성한다. 척추는우리몸을지탱해주면서운동을가능하게하고척수를보호하는역할을한다.7개의경추 (Cervical spine), 12개의흉추 (Thoracic spine), 5개의요추 (Lumbar spine), 5개의천추 (Sacral spine) 와 3 ~4개의미추골 (Coccygeal spine) 등합계 33개의척추골로구성되어있다. 이중천추와미추는성인이되면 1개씩의뼈로골화된다. 척수신경의종류 구분경부흉부요부천부미부 형태 8쌍 12쌍 5쌍 5쌍 1쌍 기출문제 2006) 척수신경의다섯가지종류를기술하고각각의개수를쓰시오. 기출문제 ) 1989 편타성손상 (whiplash injury) 정의 : 자동차추돌등에의해경부에갑작스러운가속및감속이가해져심한신전굴곡신전이가해졌을때발생하는손상을말하며 마치채찍을휘두를때처럼앞뒤로흔들리는것과같다 하여편타손상혹은채찍손상이라고도함증상 : 목의통증은즉시나타나기도하지만손상며칠또는몇주후에나타나기도하며경추주위의경련으로인해서압통과운동제한을보이며이외두통, 이명연하곤란, 시각장애도호소할수있으며심인성증상도나타날수있음. 치료 : 급성기에는안정을하고필요시각종경추보조기를사용할수있으며만성기에는경추견인을할수도있음.

3 2. 추간판탈출증 (1) 정의 : 추락이나물건을들어올리는등의외력에의하여척추간판의일부가후방또는후측방으로탈출되어척수나신경근을압박하여각종증상을일으키는것으로추간판의수핵이탈출하여섬유륜을찢고후방으로탈출하여수핵탈출증 (herniation of nucleus pulpusus) 이라고도함 (2) 추간판탈출증의분류 1 발생부위별 : 경추간판탈출증, 요추간판탈출증 2 탈출정도별 - 팽윤 (Bulging) : 섬유륜이추간판을추간판의정상범위의 3mm 이상으로밀려나는것 - 돌출 (Protrusion) : 추간판이후방으로탈출되었으나추핵이내측섬유륜만뚫고외측섬유륜까지파괴하진않은상태 - 탈출 (Extrusion) : 섬유륜이전층파괴되어수핵이파열된부위를따라추간판을빠져나왔으나모체와연결된상태 - 격리 (Sequestrated) : 탈출된수핵이모체와완전히단절된상태 기출문제 ) 1993 척추손상중섬유륜팽융증에대하여설명하라 (3) 경추추간판탈출증 1 증상 : 주로목과어깨통즐을일으키며해당신경근이지배하는근육및지각영역에서의운동악화및지각이상을호소함 ( 제 6, 7 경추간판탈출증에서는제 7경추신경이압박을받게된다 ) 제 3 ~4경추에서가장흔히발생한다. 2 진단검사 - 두부압박검사 : 머리를위에서누르면신경근이탈출된추간판에의해서압박되어통증이환측상지에서발생 - Spurling 검사 : 머리를증상이있는쪽으로뒤로젖힌상태에서환측으로압박하면추간신경공에서신경근이압박되어통증이재현된다 - 영상검사 X선상추간판간격이감소가관찰되며 CT상에서는추간판의수핵탈출방향에따른분류가가능하며 MRI가추간판의탈출여부및방향과정도파악외에도척수와신경근의압박여부가직접관찰되어가장진단이용이하다

4 ** 경추간판탈출증의발생부위별증상 ** 분절이환신경근감각이상운동기능이상심부건이상 C4-5 C5 상박부외측삼각근, 이두근이두근 C5-6 C6 전완부외측및제1, 2수지 이두근, 손목신전근 이두근, 상완요골근 C6-7 C7 전완부중요측및제2, 3수지 손목굴곡근, 삼두근 삼두근 C7-T1 C8 전완부척측및 제 4, 5 수지 수부내장근, 수지굴곡근 해당사항없음 3 치료 : 보조기를이용한안정과소염진통제등의약물요법및물리치료를시행할수있겠으나증상의완화가없고신 경학적증상이진행되면수술이필요함. (4) 요추간판탈출증제 4-5요추간, 제 5-제1 천추간에서 80% 이상발생하며대부분 30 ~50세의남성에서호발함. 1 증상 : 요통, 및탈출된수핵에의해자극받은신경근의분포에따라하지방사통이발생하며압박이나자극을받은신경근지배부위의감각이상이나저하가나타날수있음. 이외심한압박에의해근력약화나마비등이발생할수있음. ** 신경근에따른이학적소견제3~4 요추간제 4~5 요추간제5요추 ~ 제1천추간일반적인압박신경근제4요추신경근제 5 요추신경근제 1 천추신경근 운동저하부위 대퇴사두근 ( 슬관절신전 ) 제 1 족지신전근 ( 족하수발생 ) 장단지근 ( 족저굴곡 ) 감각저하부위 내측족관절및족부 제1족지및배부 외측족관절 반사저하부위 슬반사 아킬레스반사 통증부위 전대퇴부 측하지부 후하지부 ( 족관절부 ) 도

5 2 진단검사 - 하지직거상검사 : 슬관절을신전시킨상태에서하지를올려서고관절을굴곡시켜하지통증발생여부를검사하는방법으로좌골신경을구성하는신경근압박시양성을보임. - 대퇴신장검사 (femoral nerve stretching test) : 엎드린상태에서고관절을신전시키면서슬관절을굴곡시켜통증반응에대한검사로대퇴신경을구성하는신경근의압박이있을때양성을보인다 - 영상검사는 X선상추간판간격이감소가관찰되며 CT상에서는추간판의수핵탈출방향에따른분류가가능하며 MRI 가추간판의탈출여부및방향과정도파악외에도척수와신경근의압박여부가직접관찰되어가장진단이용이하다- 영상학적검사요추단순 X선검사, 요추 CT 및 MRI검사요추척수강조영술, 추간판조영술등도있다 3 치료 - 보존적치료 : 침상안정, 약물요법 ( 소염진통제와근이완제 ), 물리치료외에증상이심해수술적가료를고려하는환자에게경막외주사요법을시행하기도함. - 수술적치료 : 보존적요법으로호전이없고심한통증이있거나배뇨장애를동반할때, 하지근육운동약화나하지신경마비증상을보일때수술적치료를고려할수있음. - 수술치료종류는디스크내약물을주사하여수핵을용해하는방법, 내시경을이용하는수핵제거및디스크제거술외에추간판유합술등이있음. ** 경막외강신경성형술은꼬리뼈주위에지름 2mm, 길이 40-50cm 의특수카테타 ( 도관 ) 를삽입한후에방사선영상장치를보면서카테타를통증의원인이되는부위에정확히고정시킨후약물을주입하여통증을유발하는염증과부종, 흉터등을없애는시술법으로, 특별한절개없이간단하게통증유발원인을제거할수있고시술후신경주위조직에흉터가생기지않는다는장점이있다

6 기출문제 2000) 요추에서추간판탈출증과섬유륜팽윤증의증상, 진단, 치료및외상과의인과관계에대한각각의차 이점을기술하시오 증상 : 추간판탈출증은추간판의퇴행성변화로인해수핵을싸고있는섬유륜의내측이나외측섬유가찢어져수핵의일부또는전부가그사이로돌출되어튀어나오면서신경이나신경근을누르게돼허리통증과다리에뻗치는통증 ( 방사통 ) 이나타나고심하면다리힘이약해지고눌리는신경부위에따라감각이상이나저하같은증상이생길수있다반면추간판팽윤단계라는섬유륜바깥쪽은아직완전히찢어지지않아수핵자체는노출되지않는상태로보통이단계는아직신경을압박하지않아통증도없는경우가대부분이고통증이있더라도다리통증없이허리통증만있는경우가대부분이다 진단 : 추간판탈출증과섬유륜팽윤중모두 CT, MRI 근전도검사등을실시한다. 섬유륜팽윤증은신경압박증상이없으므로하지직거상검사상저림증세가없으며요통만있다반면추간판탈출증의경우탈출이있는쪽의다리를올리면 45 도이하, 예를들면 도에서그쪽다리에방사통을일으키는데추간판이좌골신경을누르고있을때는이렇게다리를편채로올리면좌골신경이더눌려다리가아파지며라세그징후 (Lasegue sign) 즉하지직거상검사와동일한방법으로하지를거상시키면서족관절을배굴시킬때통증이더욱악화되는검사방법도있다 치료 : 섬유륜팽윤증은침상안정, 물리치료, 약물요법, 보조기착용등의보존적치료를시행할경우보통 3-4 주이내 치유가되나추간판탈출증의경우이러한치료에도통증이호전되지않으면수술적치료 ( 수핵용해술, 수핵제거술, 추 간판제거술 ) 등의치료가필요할수있다. 외상과의인과관계 : 섬유륜팽윤증의외상과의인과관계가거의없다고보면되며추간판탈출증의경우일부외상의경 우가있을수있다.

7 예상문제 ) 경부통및우상지방사통을호소하는 50 세남자환자가우제 1, 2 수지감각저하, 팔꿈치굴곡력약화및 수근관절신전약화가관찰되었다. 예상할수있는진단명은? 답 : 제 5 6 번경추간판탈출증 상기병명의진단방법은? 두부압박검사는환자의머리를위에서누르면신경근이탈출된추간판에의해서압박되어통증이환측상지에서발생 Spurling 검사는머리를증상이있는쪽으로뒤로젖힌상태에서환측으로압박하면추간신경공에서신경근이압박되어통증이재현된다 척추질환의기왕증 기출문제 2004) 척추손상진단서에기재되어척추질환의진단명중기왕증으로간주될수있는진단명을 5 가지기술하시 오 1) 척추분리증척추체부와극돌기및횡돌기연결부위에해당되는추궁의협부에일측또는양측으로골결손이발생하는것으로비외상성원인은선천적으로약한부위에스트레스에의해반복적으로미세한골절이일어나골결손이서서히진행된경우이며외상성으로는드물게협부골절이발생하여척추분리증발생하는경우도있다보통척추전방전위증을동반한다. 요추제 4-5번에서호발한다 2) 척추전방전위증어느척주골이그아래척추골보다전방으로미끄러져전위하는것이며척추분리증을동반하는경우가많다. 원인은척추분리증, 선천성, 퇴행성, 외상 ( 척추협부골절, 관절돌기골절등으로요통, 둔부동통, 하지방사통등의증상을호소한다치료는신경압박증상이지속되면척추유합술시행

8 3) 강직성척추염추간관절의관절낭과추간인대에점진적으로골화가일어나결국척추전체가한덩어리가되는질환을말함 Modified New York Criteria - 적어도 3개월이상의요통 : 운동시호전되며휴식으로호전되지않음 - 전후면과측면에서요추의운동제한 - 흉곽확장이정상인에비해감소된경우 - 2-4도의양측성천장관절염 - 3-4도의편측성천장관절염 * 1984년미국에서정한강직성척수염의진단기준 Modified New York Criteria 염증성허리통증의병력 2 전후방또는좌우측으로의요부척추의움직임의제한 3 흉곽팽창의제한 ( 같은나이또는성별에비교하여서 ) 4 분명한천장골 ( 골반에있는뼈관절 ) 염증의방사선검사상소견 ( 주로양측성 ) 중 4소견과더불어서 +1,2,3 중어느하나만해당되면강직성척추염으로진단 4) 척추관협착증 척추의퇴행성변화인골극, 비후된황색인대, 탈출된추가반등으로척주관이좁아지는것으로노 화성변화로간헐적인파행, 요통, 둔부, 하지의동통등을호소하며심하면감압수술시행한다 5) 후종인대골화증 후종인대가퇴행성변화로석회화되는것을말하며경추에서주로발생한다 단순방사선측면상이나척추 CT 등으로진단한다

6) 추간판내장증 (Internal disc disruption, IDD) 해부학적외형을변형시키지않거나최소한의변형을동반하면서요통을유발하는추간판의상태로환자의주관적증상과영상검사있으며추간판조영술이가장유용한검사방법임 추간팔출증, 척추관협착증, 척추분리증의차이점 3.

9 6) 추간판내장증 (Internal disc disruption, IDD) 해부학적외형을변형시키지않거나최소한의변형을동반하면서요통을유발하는추간판의상태로환자의주관적증상과영상검사있으며추간판조영술이가장유용한검사방법임 추간팔출증, 척추관협착증, 척추분리증의차이점 3. 척수손상의분류 1) 척수손상의종류 (1) 척수진탕 : 방사선사진상이상이없어도척수의일시적기능장애가발생하여잠시마비나감각운동저하발생하며예후가가장좋다 (2) 척수좌상 : 척수가좌상을받아척수어손상이발생하여부종등이일어나사지마비나하반신마비를일으키며불완전손상의경우회복가능하다 (3) 척수쇼크 1 완전손상손상부위이하의운동및감각기능이완전히소실된상태로비가역적임사지마비와하반신마비의구분은손상받은척수의위치에따라결정되며, 경수손상일경우사지마비가되고, 경수이하부위일때하반신마비가됨

10 2 불완전손상 손상부위이하운동및감각기능 ( 지각 ) 이조금남아있는경우로써회복될수있음. 불완전손상의종류는다음과같다 손상종류전척수증후군 (Anterior cord syndrome) 중심척수증후군 (Central cord syndrome) 후방척수증후군 (Posterior cord syndrome) 측방척수증후군 (Brown Sequard syndrome) 내용척수의과굴곡에의해발생한것으로골편이나추간판의후방전위에의해전척수동맥의차단으로인해척수전방의 2/3 부분이손상된다. 병변이하부위는모든운동기능은상실하였으나양측성통각, 온도감각, 소실촉감, 진동감및위치감등은남아있음운동장애는하지가상지보다하지가더심함. 심한척추증이나척추간협착증이있는상태에서과신전을하였을경우발생함제5~6~7 번경추에서호발하고운동마비는상지가하지보다심하다가장흔한형태임. 손상이주로척수후방에있어서척수후방으로지나가는감각신경의기능은소실되나운동신경이나통각소실은없다. 척수의측방의굴곡 ( 회전 ) 에의해척수의측면반쪽이손상을당한경우로손상당한측의하부에편측마비와반대측의통각, 온도감각이소실된다. 2. 마미증후군 (Cauda Equina Syndrome) 1 정의 : 마미 (Cauda equina) 란말꼬리 (Horse s tail) 와유사하다하여붙여진이름으로마미는척수끝의신경근을뜻하며마미증후군이란이곳에신경근이압박을받게되고그로인해하복부와방광을담당하는감각신경과운동신경에장애가오는것을말함. 2 증상 : 하지근력약화, 방광기능이상 ( 요실금, 요정체 ), 골반이상 ( 비정상적괄약근긴장, 변실금 ), 하복부및하지통증, 회음부및항문반사등의소실 3 치료 : 수술적치료 ( 응급수술 )

11 3. 척수신경손상의평가 1. Frankel 분류 - 운동력 : 운동기능이전혀없는경우, 일부있으나유용하지못한경우, 유용한경우, 정상인경우로구분 - 지각력 : 유, 무로구분 등급 정의 A: 완전소실 손상부위이하로감각및운동기능의완전소실 B: 감각잔존 손상부위이하로약간의감각이있으나, 운동기능의완전소실 C: 운동기능 유용한정도에는미치지못하나, 운동기능이일부잔존 D: 운동유용 유용한정도의운동기능이잔존 E: 정상 신경학적결손이나증상이없음 2. 미국척수손상학회의장애척도 등급 손상의종류 내용 A 완전손상 제4-5천추분절에감각및근력의기능이전혀없다 B 불완전손상 손상부위이하감각은일부보존되어있으나근력이전혀없다 C 불완전손상 손상부위이하근력은일부보존되어있으나근력이 3등급이하 D 불완전손상 손상부위이하에감각은보존되어있으며주요근력의근력이 3등급이상이다 E 정상 감각및신경의기능이정상이다 예상문제 ) 30 세의남성이교통사고로인해제 11 흉추에골절이있었다이환자는급작스러운요실금및변실금증상이있 었으나하지의마비증상은없었다이환자의진단명은? 마미증후군

12 예상문제 ) 60세의남성이교통사고로인한목부상후응급실에내원하였다. 진찰결과사지의마비증상이있었으나하지보다상지의마비증상이훨씬심하다고하였으며손동작은가능한데어깨부위의근육의힘이떨어진상태로움직일수는있으나물건을잡거나하는운동은할수없는상태가관찰되었다. 또한약간의요실금증상을호소하였다이사람의진단명은무엇인가? 이환자의진단에이용될수있는진단검사법은무엇인가? 이환자의척수신경손상에대한평가방법중 FRANKEL 분류상어느등급에해당하는가? 답 : 중심척수증후군 답 : 방사선촬영 ( 개구촬영 ), CT, MRI 답 : FRANKEL 분류중 C 3 척수손상의수술적응증 1 척추의전위가정복 ( 술 ) 이안되어척수압박이계속되는경우 2 비록정복 ( 술 ) 은되었으나골편이나파열된추간판탈출증으로척수의압박이계속남아있는경우 3 척추가불안정하여추가적인척수손상가능성이있는경우시행

13 운동신경원병변 운동신경은상위운동신경과하위운동신경으로구분되어지는데대뇌에서척수전각세포이전까지의운동신경을상위운동신 경이라한다. 운동신경원병 (Motor neuron disease) 은운동신경에점진적인퇴행이일어나는중증신경계질환군으로뇌 에서나와연수또는척수로전달되는상위운동신경이나척수에서부터근육으로전달되는하위운동신경모두에영향을 줄수있으며상위운동신경이손상되면신체의과도한반사반응이나타나고, 하위운동신경이손상되면근육이진행진행 적으로위축 (atrophy) 되고, 쇠약해진다 운동신경원병변 원인 증상 심부건반사의항진 상운동신경원병변 지배하는근육의강직 ( 근긴장도증가 ) 뇌피질 ~ 전각세포에이르는 병변측신근족저반사및피부반사의소실신경경로의병변시초래됨 * 바빈스키반사는양성이다 하운동신경원병변 뇌간의신경핵이나척수의전각세포에서시작하여근육의운동종판에이르는말초신경에병변시초래됨 운동단위에지배받는근육의마비 이완성마비 심부건반사의소실 초기부터근위축이있고속상수축이나타난다.

09-이재철

09-이재철 대한척추외과학회지제 14 권제 2 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 14, No. 2, pp 115~119, 2007 척추관협착증환자에서발견된제 4 요추부선천성편측척추경결손 - 증례보고 - 김연일 이재철 최우석 신병준 순천향대학교의과대학정형외과학교실, 척추센터 Congenital Absence of a Pedicle of L4