제출문 노동부장관귀하 본보고서를 2007 년도노동부의정책연구용역과제인 산재 보험장해평가기준및평가절차개선방안 의최종보고서로제출 합니다 주관연구기관 : 대한의료감정학회 연구책임자 : 이경석 ( 순천향대학고신경외과 ) 연 구 자 : 유성재 ( 중앙대학교법학과

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1 이논문은 2007 년도노동부의정책연구 용역사업의일환으로연구되었음 산재보험장해평가기준및 평가절차개선방안 주관연구기관 대한의료감정학회

2 제출문 노동부장관귀하 본보고서를 2007 년도노동부의정책연구용역과제인 산재 보험장해평가기준및평가절차개선방안 의최종보고서로제출 합니다 주관연구기관 : 대한의료감정학회 연구책임자 : 이경석 ( 순천향대학고신경외과 ) 연 구 자 : 유성재 ( 중앙대학교법학과 ) 김준성 ( 가톨릭대학교재활의학과 ) 장성호 ( 한양대학교재활의학과 ) 임현술 ( 동국대학교예방의학교실 ) 이상구 ( 가천의과대학교신경외과 ) 정양국 ( 가톨릭대학교정형외과 ) 이영석 ( 가톨릭대학교소화기내과 ) 정두신 ( 순천향대학교신경과 ) 정한용 ( 순천향대학교정신과 ) 박성희 ( 순천향대학교안과 ) 이철세 ( 순천향대학교흉부외과 )

3 목 차 [ 제1권 ] 제1부장해평가기준개발 5 제1장산재장해등급원칙 5 제2장근골격계장해 21 제3장내부장기장해 93 제4장정신신경장해 129 제5장특수기능장해 159 제2부장해평가절차개선 205 제6장장해평가시기 205 제7장장해평가방법 210 제8장장해평가절차 227 제 3 부장해평가입법개정 242 [ 제2권 ] 부록 1. 산업재해보장보험법시행령, 별표 2 < 개정 > / 1 2. 산업재해보장보험법시행규칙, 별표 4 < 개정 > / 5 3. 한국표준직업분류. 통계청 / 장애인복지향상장애등급판정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) / 국민연금장애심사규정 ( 보건복지부고시제 ) / 대한신경외과학회장애평가기준 / 장해판정기준 ( 정형외과학분야 ) / 신경정신장애평가기준시안 ( 대한신경정신학회 ) / 흉복부장기장해인정기준에관한전문검토회보고서 / 271 ( 일본후생노동성노동기준국노재보상부 ) / 장해평가제도일원화를위한공청회 / 419

4 요 약 그동안산업재해보상보험법은근로자들의건강과복지를위해매우중요한역할을해왔지만, 복지제도의강화와확대에관심이집중되는바람에이로인한부작용이적지않게발생하였고, 제도가시행된지 40 년이넘는세월이흘러의학과의술의발전은물론사회여건의변화로과거의장해개념으로는장해유무나정도를평가하기어렵게되었다. 부적절한장해평가로인한갈등과혼란은물론일부질환의경우과잉치료를유도하여오히려인위적인산재장해인을만드는부작용까지발생하고있다. 이를바로잡기위해현대의학과우리나라사회여건을고려한과학적인장해평가기준으로바꾸었다. 장해평가기준개선연구에서가장중요하게고려한것은과학성과객관성확보, 그리고우리나라문화여건의반영이었다. 산재장해평가기준은현재와같이신체장해율이아니라노동력상실률로표현하고,14 개등급을따랐다. 노동력을모두잃고다른사람의도움을받아야만하는경우에는도움이필요한정도에따라 1급부터 3급의등급을유지하였다.4급부터 14 급까지의등급은우리나라통계청이분류한한국표준직업분류에서제시한직능수준과그러한업무를지속할수있는시간에따라평가하였다. 장해계열은가장최근에국제적으로공인을받은 ICF 의분류체계를따라 8개로나누었고, 중복장애의조정원칙을쉽고뚜렷하게정하였다. 신체부위별장해정도의평가는간, 폐, 심장, 등과같이한장기나기관의기능소실이사망을초래할수있을때에는해당장기의기능전소실을모두 100% 장해로보고, 장해상태에따른장해율은기능전소실에대한상대적비율에따라정하였다. 눈, 코, 귀, 입 ( 먹기 ), 입 ( 말하기 ), 팔, 다리, 외모, 등기능을모두잃더라도그자체로는사망에이르지않는장기의기능소실은세계표준 (global standard) 으로통용되는미국의학협회기준과우리나라사람들의장해인지도에따라정하였다. 주요개선사항은다음과같다

5 1. 단절과비약을개선 외모장애는 7 급다음이 12 급으로 5 등급이달라지는데, 그구별점은 뚜렷한 이란글자하나였다. 이를 7,9,10,11,12,13,14, 등 7 개등급으로세 분하여단절과비약을크게개선하였다. 2. 객관적소견과기능을중시 척추장해는운동범위제한에따라장해정도를평가했으나, 인위적인과장이나주관에따른차이가커서골유합범위로장해정도를평가하도록바꾸었다. 그러나이방법도여러부위의골유합을조장하는또다른형태의부작용을야기하여개선할필요가컸다. 척추의장해를인위적과장이불가능한새로운평가기준을개발하였다. 새기준은객관적소견에따라변형과기능은물론신경장해를함께고려하여포괄적이고종합적인평가가가능하다. 3. 평가방법을현대화하고과학화하였다. 산업재해보장보험법시행규칙별표 4의 5- 가-(7) 에는기뇌촬영 ( 氣腦撮影 ) 으로증명되는경도의뇌위축및뇌파이상등이의학적으로인정되거나경미한자각증상인경우에는이러한이상소견이의학적으로인정되는경우에는제 12 급을인정한다고하였으나, 기뇌촬영은지금은사용하지않는검사방법이므로전산화단층촬영 (CT) 또는자기공명영상 (MRI) 으로바꾸었다. 4. 구체적평가기준제시 심장장해는 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아 라는포괄적평가기준을제시하여자의적해석에따른차이가크기쉬웠으나, 운동부하검사나좌심실구혈율과같은객관적검사결과를평가에도입하여평가기준을구체적으로제시하였다. 흉터장해역시흉터의길이나폭, 등다양한소견에대해구체적기준을제시하여평가가쉽도록개선하였다. 5. 인공관절, 등발전된의학수준반영 의학의발전에따라새로운치료방법이개발되고보편화되었다. 치료결과도 - 2 -

6 과거에비해좋아지고있기때문에이식이나치환만으로장해정도를평가하기 어렵게되었다. 이러한점을반영하여여러장기나관절의다양한인공장기 나이식물의치료결과에따른장해정도를평가할수있도록개선하였다. 6. 다른기준을참조하여장점취합 장해가있는모든사람을똑같이우대하는게일견민주적인것처럼보일수있으나, 이렇게장해정도가큰장해와정도가비교적작은장해를똑같이다루면, 큰장해를가진사람이작은장해를가진사람보다결과적으로불이익을당한꼴이된다. 장해정도에상응하는평가가가능하도록미국이나일본, 독일, 프랑스, 등여러나라의장해평가기준과맥브라이드장해평가기준, 등여러다른기준들을참고하여, 가장객관적이고과학적인평가기준을만들기위해노력하였다. 결과적으로산업재해보장보험법시행령별표 2에제시되었던 140 개장해항목이새기준안에서는 262 개장해항목으로크게늘었다. 이는기존체제에서지적이많았던등급의단절과비약을개선하고, 장해정도에따른새로운객관적평가도구를개발하여좀더자세하게분류한결과다. 단순하면조악하기쉽고, 자세하면복잡하기쉽다. 그러나최소한이정도의세부분류는복잡한현대사회의다양한장애를평가하기위해꼭필요한정도라고본다. 갑자기평가항목이크게늘면, 이를배워서적용하는의사들한테적지않은부담이될수도있겠으나,140 개항목이 262 개항목으로 120 여개항목이증가한정도라면충분히수용할수있는정도라고본다

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8 제 1 부장해평가기준개발 제1장산재장해등급원칙 1-1. 산재장해평가기준 현행장해등급과문제점그동안산업재해보상보험법은근로자들의건강과복지를위해매우중요한역할을해왔지만, 복지제도의강화와확대에관심이집중되는바람에이로인한부작용이적지않게발생하였고, 제도가시행된지 40 년이넘는세월이흘러의학과의술의발전은물론사회여건의변화로과거의장해개념으로는장해유무나정도를평가하기어렵게되었다. 부적절한장해평가로인한갈등과혼란은물론일부질환의경우과잉치료를유도하여오히려인위적인산재장해인을만드는부작용까지발생하고있다. 이를바로잡기위해서는당연히현대의학과우리나라사회여건을고려한개정이시급히필요하다. 미국에서는미국의학협회가주관이되어과학적인장해평가기준을만들고, 일정기간이지나면사회여건과의학의발전에따라기준을늘새롭게개선해오고있다. 그러나우리나라의경우장해평가에대한연구나관심이적어시급한문제해결이어렵다 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정이연구는 2005 년에시작하여 3년동안수행할예정인산재보험장해평가기준개선사업중세번째부분이다. 일차년도인 2005 년에는미국의학협회기준을비롯한여러장해평가기준을비교하여, 우리나라여건에합당한평가기준을만들기위한자료집과한국사람들의장해인지도에대한설문조사를위한문항개발자료집을만드는작업으로한국형장해평가기준을개발하기위한기초작업을하였다. 이차년도인 2006 년에는개발된설문조사문항을이용하여실제장해인지도를조사하고, 우리나라에서산재를비롯한다양한장해평가가실제로어떻게운영되고있는지, 운영실태를파악하는한편, 장해평가기준개발자료집과비교하여우리나라산재장해에적합한평가기준을개발하는일이이차년도의작업이며, 기존의장해평가기준보다는훨씬더세분화되고객관화된평가기준을개발하였다. 삼차년도인 2007 년에는이를활용했을때사회적영향이나부작용에대한공 - 5 -

9 청회와검정을해야하며, 한편으로는개발된새기준을입법개정하기위한준비와함께장해평가시기나절차또는방법의개선을함께완료함이삼차년도의목표이다. 장해유무나정도는평가기준과목적에따라다르다. 산재장해는현재노동력상실정도에따라 14 개등급으로나뉘어있다. 곧, 신체적장해의정도에따른장해평가가아니라특정부위나장기의신체적장해로인해특정직업이나작업에어려움을주는정도를등급으로표시하고있다. 이와같은등급은우리나라여러현행법률이같은방식으로운용되고있으며, 매우오래동안지켜온방법이기때문에, 갑자기바꾸게되면적지않은혼란이생길위험이있다. 따라서이번에산재장해평가기준을개선하는연구도이 14 개등급을그대로유지하는상태에서등급의단절이나비약, 또는모호한등급평가기준, 등의단점을바로잡는방법으로추진하였다 개정원칙 등급제도산재장해정도는현재와같이신체장해율이아니라노동력상실률로표현하고,14 개등급을따른다 등급기준설정 14 개등급은다음과같은원칙에따른다. 1급부터 3급까지는모두노동력상실률이 100% 이다 ( 표 1-1). 1) 1급은먹기, 배설, 거동, 소통, 등생존에필수적인기본적일상생활도모두다른사람의도움에의지해야하는경우이다. 2) 2급은기본적일상생활의일부를다른사람의도움에의지해야하는경우이다. 3급은기본적일상생활은스스로할수있으나, 손쉽고가벼운일도할수없는경우이다. 1) 산재시행규칙별표 4 에서는항상개호를개호없이는자력으로일상생활을전혀할수없거나고도의치매 정의 ( 情意 ) 의황폐등의정신증상으로항상감시가필요한자, 수시개호를생명유지에필요한일상생활의처리동작에수시로개호를필요로하거나치매 정의의장해 환각망상 발작성의식장해의다발등으로인하여수시로타인의감시가필요한자, 일생동안노무에종사할수없는사람을수시개호정도에는미치지아니하나고도의신경계통의기능또는정신기능의장해로인하여대뇌소증상 인격변화또는기억장해등이남아일생동안노무에종사할수없는자로규정하였음. 한편자손법시행령별표 2 에서는항상보호를일상생활에서기본적인음식섭취, 배뇨, 등을다른사람에게의존하여야하는것, 수시보호를일상생활에서기본적인음식섭취, 배뇨, 등은가능하나, 그외의일을다른사람에게의존하여야하는것으로규정하였고, 항상보호또는수시보호를받아야하는기간은의사가판정하는노동능력상실기간을기준으로하여타당한기간으로한다고정하고있음. 2) 항시또는수시와같은구분은시간개념에따른개호의구분처럼보이나, 특정시간을기준으로할객관적근거가거의없고, 예를들어 10 시간을기준으로할경우 9 시간반을해야하는사람을수시로구분하기도어려운점이있어서개호의내용을평가기준으로삼았음

10 표 1-1. 등급기준 (1~3 급 ) 등급장해상태의특성신체장해율노동상실률 1 급 2 급 3 급 살기위해꼭필요한기본적일상생활 ( 먹기, 배설, 거동, 95%~100% 100% 소통 ) 을모두혼자서할수없음. 살기위해꼭필요한기본적일상생활 ( 먹기, 배설, 거동, 소통 ) 중일부를혼자서할수없음. 살기위해꼭필요한기본적일상생활은혼자서할수있으나, 손쉽고가벼운일도전혀할수없음. 90~95% 100% 80~90% 100% 4 급이하의등급은직능수준과그러한업무를지속할수있는시간에따라평 가하였다 ( 표 1-2,3). 직능수준은우리나라통계청이분류한한국표준직업분 류에서제시한기준에따랐다. 표 1-2. 직능수준별업무시간에따른장해등급기준 (4~14급) 직능수준 1시간이하 1~3시간 3~5시간이상제 4직능 등외제 3직능 제 2직능 제 1직능 제1직능수준 : 일반적으로단순하고반복적이며때로는육제적인힘을요하는과업을수행한다. 간단한수작업공구나진공청소기, 전기장비들을이용한다. 과일을따거나채소를뽑고단순조립을수행하며, 손을이용하여물건을나르기도하고땅을파기도한다. 이러한수준의직업은최소한의문자이해와수리적사고능력이요구되는간단한직무교육으로누구나수행할수있다. 제1직능수준의일부직업에서는초등교육이나기초적인교육 (ISCED 수준1) 을필요로한다. 제2직능수준 : 일반적으로완벽하게읽고쓸수있는능력과정확한계산능력, 그리고상당한정도의의사소통능력을필요로한다. 보통중등이상의교육과정의정규교육이수 (ISCED 수준2, 수준3) 또는이에상응하는직업훈련이나직업경험을필요로한다. 이러한수준의직업에종사하는자는일부전문적인직무훈련과실습과정이요구되며, 훈련실습기간은정규훈련을보완하거나정규훈련의일부또는전부를대체할수있다. 운송수단의운전이나경찰업무를수행하기도한다. 일부의직업은중등학교졸업후교육 (ISCED 수준4) 이나직업교육기관에서의추가적인교육이나훈련을요구할수도있다. 제3직능수준 : 복잡한과업과실제적인업무를수행할정도의전문적인지식을보유하고수리계산이나의사소통능력이상당히높아야한다. 이러한수준의 - 7 -

11 직업에종사하는자는일정한보충적직무훈련및실습과정이요구될수있으며, 정규훈련과정의일부를대체할수도있다. 또한유사한직무를수행함으로써경험을습득하여이에해당하는수준에이를수도있다. 시험원과진단과치료를지원하는의료관련분류나스포츠관련직업이대표적이다. 일반적으로중등교육을마치고 1 3년정도의추가적인교육과정 (ISCED 수준5b) 정도의정규교육또는직업훈련을필요로한다. 제4직능수준 : 매우높은수준의이해력과창의력및의사소통능력이필요하다. 이러한수준의직업에종사하는자는일정한보충적직무훈련및실습이요구된다. 또한유사한직무를수행함으로써경험을습득하여이에해당하는수준에이를수도있다. 분석과문제해결, 연구와교육그리고진료가대표적인직무분야이다. 일반적으로 4년또는그이상계속하여학사, 석사나그와동등한학위가수여되는교육수준 (ISCED 수준5a 혹은그이상 ) 의정규교육또는훈련을필요로한다. 표 1-3. 직능수준별업무시간에따른장해등급기준과노동력상실률 (4~14급) 등급 장해상태의특성 신체장해율노동상실률 4급 제 1직능수준의일을 2시간이상할수없음 70~80% 90 5급 제 1직능수준의일을 2~4 시간이상할수없음 60~70% 80 6급 제 1직능수준의일을 4~6 시간이상할수없음 50~60% 70 7급 제 2직능수준의일을 2시간이상할수없음 40~50% 60 8급 제 2직능수준의일을 2~4 시간이상할수없음 35~40% 50 9급 제 2직능수준의일을 4~6 시간이상할수없음 30~35% 급제 3~4 직능수준의일을 2시간이상할수없음 25~30% 급제 3~4 직능수준의일을 2~4 시간이상할수없음 20~25% 급제 3~4 직능수준의일을 4~6 시간이상할수없음 15~20% 급제 3~4 직능수준의일을 6~8 시간이상할수없음 10~15% 급 후유장해로인해작업중자주불편을겪음 5~10% 5 제 1직능에해당되는직업들로는세차원 (91141), 사무실청소원 (91121), 쓰레기수거원 (91410), 주차장관리원 (91225), 구두미화원 (91501), 주유원 (91206) 신문배달원 (91312), 등이있다. 이러한일을하루 2 시간이상할수없다면 4급,2시간이상 4시간까지할수있다면 5급,4시간이상할수없다면 6급으로본다. 제 2직능에해당되는직업들로는조세공무원 (29320), 우편물분류사무원 (31821), 전화번호안내원 (32222), 호텔접수원 (32241), 간병인 (41121), 미 - 8 -

12 용사 (41221), 주방장 (42110), 노점및이동판매원 (51320), 돼지사육자 (61522), 도배원 (71420), 택시운전원 (84210), 비서 (31370), 약사보조원 (41191), 등이있다. 이러한일을하루 2 시간이상할수없다면 7급,2시간이상 4시간까지할수있다면 8급,4시간이상할수없다면 9급으로본다. 제 3직능과 4직능에해당되는직업들로는중앙의회의원 (01101), 기업고위임원 (02100), 컴퓨터시스템설계가및분석가 (12011), 건물건축가 (13111), 도시설계가 (13121), 인명구조원 (44403), 사회복지전문가 (17210), 성직자 (17310), 초등학교교사 (15300), 변호사 (17112), 소설가 (18211), 만화가 (18315), 연예인매니저 (26342), 등이있다. 이러한일을하루 2 시간이상할수없다면 10 급,2시간이상 4시간까지할수있다면 11 급,4시간이상 6시간까지할수있다면 12 급,6시간이상할수없다면 13 급으로본다. 노동시간에제한은없지만, 후유장해로인해작업중자주불편을겪는정도일때에는 14 급으로평가한다 장해계열산재보험법시행규칙제40 조에는장해를평가할때에는장해계열별로평가하도록정하고있는데, 장해계열이란신체를해부학적으로구분한부위를다시생리학적으로장해군 ( 群 ) 으로구분한부위를말한다. 바꾸어말하면신체를해부학적관점에서눈, 귀, 코, 입, 두부안면경부, 신경정신, 흉복부장기, 체간, 팔, 다리, 등 10 개부위별로나누고, 이를다시기질적장해와기능적장해로나누어 25 가지로분류한것을말한다. 그리고장해를노동능력의상실정도에일정한순서로배열한것을장해서열이라한다. 산재보험법시행령 [ 별표 2]< 개정 > 에는제40 조제3항관련장해계열표가다음과같이제시되어있다 ( 표 1-4). 장해계열의구분은장해의범위나종류를이해함에도움을줄수있다. 다른장해평가기준에서는장해계열을어떻게구분하고있는지비교해볼필요가있다 ( 표 1-5). (1) 맥브라이드기준의신체부위구분 ; 맥브라이드는장해부위를 14 개신체부위로나누고있다. 이렇게나눈목적은합리적인장해율병산을위한목적도있겠으나, 신체장해율표에서구한신체장해율에신체부위별직업등급을적용하여궁극적으로능력상실률을구하기위함이목적이다. 곧직업에따라신체부위별중요도 ( 직업등급 ) 을 9단계로구분하여같은부위의같은신체장해라도직업에따라능력상실률이다르도록만든것이다. 맥브라이드가구분한 14 개신체부위 ( 장해계열 ) 는다음과같다. 눈, 귀, 머리, 신경 - 9 -

13 계와심장, 흉복부, 척추와골반, 위팔, 아래팔, 손, 엄지손가락, 손가락, 대퇴관절 / 무릎 / 대퇴, 다리, 그리고발이 14 개부위이다. 신경계와심장을한부위로묶어놓은반면, 상지는위팔, 아래팔, 손, 엄지손가락, 손가락, 등으로하나의상지를다섯부위로세분해놓은것은직업에따라상지의각기능의차이가큰데비해신경계나심장은큰차이를보이지않는다는생각때문인것으로보인다. 그러나맥브라이드의장해부위분류는견관절, 주관절과같은관절의기능을고려하지않았고, 배와가슴도내부장기와외벽 ( 外壁 ) 또는외곽 ( 外廓 ) 을구분하지않은단점이있다. (2) 미국의학협회의신체부위구분 : 미국의학협회기준은심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식기계, 피부, 조혈계, 내분비계, 이비인후과계, 시계 ( 視界 ;visualsystem), 신경계, 정신 ( 행동 ) 계, 척추, 상지, 하지, 그리고통증, 등 15 개부위로나누고있다. 이구분은순수의학적입장에서구분한것이며, 직업등급을구하기위한구분이아니다. 물론계통이서로다른둘이상의장해를병산할때에도이용이된다. 과학적인면에서는가장뛰어나다는평을듣는기준이기는하지만, 미국의학협회기준에는생김새 ( 추상장해또는흉터장해 ) 가따로분류되어있지않다. 흉터로인한기능장해 ( 관절구축이나운동제한등 ) 는기능장해로분류하고, 흉터로인한심리적장해는정신과행동장해로구별한다. 표 1-4. 장해계열표부위기질적장해기능적장해계열번호 눈 안구 ( 양안 ) 시력장해운동장해조절기능장해시야기능장해 눈꺼풀 ( 우또는좌 ) 결손장해운동장해 5 귀 내이등 ( 양이 ) 청력장해 6 귓바퀴 ( 우또는좌 ) 결손장해 7 코결손및기능장해 8 입 음식물을씹는기능및언어기능장해 치아장해 10 9 두부 안면 경부흉터장해

14 신경 정신 신경장해정신장해 흉복부장기 ( 외부생식기포함 ) 흉복부장기장해 14 척주기형장해운동장해 15 체간 기타의체간골 기형장해 ( 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골또는골반골 ) 16 팔 다리 팔 ( 우또는좌 ) 손가락 ( 우또는좌 ) 다리 ( 우또는좌 ) 발가락 ( 우또는좌 ) 결손장해 기형장해 ( 상완골또는전완골 ) 17 기능장해 18 흉터장해 19 결손장해기능장해 20 결손장해, 기형장해 ( 대퇴골또는하퇴골 ) 21 기능장해 22 단축장해 23 흉터장해 24 결손장해기능장해 25 표 1-5. 장해계열비교 산재보험법 맥브라이드 미국의학협회 장애인복지법 1( 시력장해 ) 2( 안구운동장해 ) 시계 ( 視界 ; visual 3( 눈조절기능장해 ) 눈시각장애 system) 4( 시야장해 ) 5( 눈꺼풀 ) 6( 귀청력 ) 귀 7( 귓바퀴 ) 이비인후과계청각장애 8( 코 ) 9( 입, 씹기말하기 ) 머리 10( 입치아 ) 언어장애 11( 두부, 안면, 경부흉터 ) 피부 안면장애 12( 신경 ) 신경계 뇌병변장애간질장애 신경계와심장 정신지체 13( 정신 ) 정신 ( 행동 ) 계 정신장애발달장애 ( 자폐증 )

15 14( 흉복부 ) 흉복부 15( 척주 ) 16( 기타체간골 ) 척추와골반 17 팔 ( 결손, 기형장해 ) 위팔 18 팔 ( 기능장해 ) 아래팔 19 팔 ( 흉터장해 ) 손 20 손가락 ( 결손, 기능장해 ) 손가락엄지손가락 21 다리 ( 결손, 기형장해 ) 대퇴관절 / 무릎 / 22 다리 ( 기능장해 ) 대퇴 23 다리 ( 단축장해 ) 24 다리 ( 흉터장해 ) 다리 25 발가락 ( 결손, 기능장해 ) 발 심혈관계호흡기계소화기계비뇨생식기계척추상지하지조혈계내분비계통증 심장장애호흡기장애간장애장루 / 요루장애신장장애지체장애 (3) 장해인복지법의분류 : 장해인복지법은크게신체장해와정신장해둘로나누고, 신체장해를다시외부와내부로나누며, 지체, 뇌병볍, 시각, 청각, 언어, 신장, 심장, 정신지체, 정신장해, 발달장해, 등 15 개소분류로나누고있다 ( 표 1-6). 표 1-6. 장해인복지법의장해분류 대분류중분류소분류세분류 신체적장해 정신적장해 외부신체기능의장해 내부기관의장해 지체장해절단장해, 관절장해, 지체기능장해, 변형등의장해 뇌병변장해중추신경의손상으로인한복합적인장해 시각장해시력장해, 시야결손장해 청각장해청력장해, 평형기능장해 언어장해언어장해, 음성장해 신장장해투석치료중이거나신장을이식받은경우 심장장해일상생활이현저히제한되는심장기능이상 정신지체지능지수가 70 이하인경우 정신장해 발달장해 ( 자폐증 ) 소아자폐등자폐성장해 정신분열병, 분열정동장해, 양극성정동장해, 반복성우울장해

16 (4) 세계보건기구의신체부위구분 : WHO의새로운장해분류체계인 ICF 에서는신체의구조나기능의이상으로인한장해를 8개부위로구분한다 ( 표 1-7). 이분류체계는전세계에서표준분류로활용하기때문에, 여러나라가이기준에따라장해통계를조사하고발표하게되므로우리나라에서도이분류를따라야세계여러나라와통계자료를공유할수있다. 표 1-7. ICF의장해분류신체기능 신체구조 개선안 정신기능 (mental function) 신경계구조 정신 / 신경 감각기능과통증 눈, 귀와관련구조 감각기능 음성과언어기능 발성과언어관련구조 음성 / 언어 심혈관, 혈액, 면역, 및호흡기 계통 심혈관, 면역, 호흡기심혈관 / 호흡 / 면역 소화, 대사, 및내분비 소화기, 대사, 내분비 소화 / 대사 / 내분비 비뇨와생식 비뇨와생식기 비뇨생식 신경근육과운동관련기능 운동관련구조 근골격계 피부와관련된구조물 피부와관련된구조 피부와외모 장해계열은가장최근에국제적으로공인을받은 ICF 의분류체계를따름이가 장적절하리라본다 ( 표 1-8). 표 1-8. 개선안과기존분류비교 산재보험법 장해인복지법 개선안 1( 시력장해 ) 2( 안구운동장해 ) 3( 눈조절기능장해 ) 4( 시야장해 ) 시각장해 감각기능 5( 눈꺼풀 ) 6( 귀청력 ) 청각장해 7( 귓바퀴 ) 8( 코 ) 9( 입, 씹기말하기 ) 10( 입치아 ) 언어장해 음성 / 언어 11( 두부, 안면, 경부흉터 ) 안면장해 피부 / 외모

17 12( 신경 ) 13( 정신 ) 14( 흉복부 ) 15( 척주 ) 16( 기타체간골 ) 17 팔 ( 결손, 기형장해 ) 18 팔 ( 기능장해 ) 19 팔 ( 흉터장해 ) 20 손가락 ( 결손, 기능장해 ) 21 다리 ( 결손, 기형장해 ) 22 다리 ( 기능장해 ) 23 다리 ( 단축장해 ) 24 다리 ( 흉터장해 ) 25 발가락 ( 결손, 기능장해 ) 뇌병변장해간질장해정신지체정신장해발달장해 ( 자폐증 ) 심장장해호흡기장해간장해장루 / 요루장해신장장해 지체장해 정신 / 신경심혈관 / 호흡소화 / 내분비비뇨 / 생식근골격 장해계열은서로다른장해가함께있을때, 그장해의정도를조정할때중요한판단기준이된다. 한편, 대분류는 ICF 의 8개분류를따르지만, 해부와생리학적으로뚜렷이다른부위와기능으로나눌수있는분야를좀더세분하면 14 개분야로나눌수있다 ( 표 1-9). 원칙적으로장해는같은계열중에서는가장심한장해하나만인정하고, 계열이다를때병산한다. 곧동일한대분류에포함되는소분류에장해가중복이되는경우에는병산한다. 한편, 같은계열의장해라도각각의장해가독립적으로발생할수있으며, 작은장해가큰장해의부분집합이아닐때에는병산할수있다. 한편계열이다르더라도큰장해가생기면거의항상동반되는장해는병산하지않으며, 큰장해하나만인정한다. 병산하는공식은 AMA의장해율병산표 (combined values chart) 에의하여계산된다음표 1-10 을이용한다. 표 1-9. 장해계열분류 장해대분류정신 / 신경감각기능음성 / 언어 1. 신경장해 2. 정신장해 3. 시각장해 4. 청각장해 장해소분류 5. 언어 / 기도 / 섭식

18 심혈관 / 호흡 / 면역소화 / 대사 / 내분비비뇨생식근골격계피부와외모 6. 심혈관계 7. 호흡기계 8. 위장관계 9. 간담도계 10. 신장 11. 비뇨와생식기계 12. 사지 13. 척추 14. 외모 아래표 1-10 을이용하여해당장해등급의장해율의중앙값을장해율병산표 에대입하였고, 병산표에의한장해율에해당하는신체장해율을구하고, 이신체 장해율에서해당하는장해등급을추정하여표 1-11 을만들었다. 표 장해등급과신체장해율의관계 등급 신체장해율 (%) 장해율의중앙값 (%) 1 94 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

19 표 새로운산재장해등급조정표 1급 2급 3급 4급 5급 6급 7급 8급 9급 10급 11급 12급 13급 14급 1급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 급 장해종류별장해율기본원칙 1) 간, 폐, 심장, 등과같이한장기나기관의기능소실이사망을초래할수있을때에는해당장기의기능전소실을모두 100% 장해로평가한다. 장해상태에따른장해율은기능전소실에대한상대적비율에따라정한다. 2) 눈, 코, 귀, 입 ( 먹기 ), 입 ( 말하기 ), 팔, 다리, 외모, 등은기능을모두잃더라도그자체로는사망에이르지않으며, 이런장기의기능소실은크게두가지참고자료를고려하여정하였다. 첫번째참고자료는미국의학협회기준이다. 미국의학협회의장해율은세계표준 (globalstandard) 으로통용될수있을정도의과학성과공신력을갖고있다. 대한의학회가만드는장해율은의학적으로평가한신체장해율이며, 미국의학협회기준도신체장해율이다. 신체장해율은그사람의직업이나업무를무시하고사람으로서당연히갖추고있는건강에비해어느정도의결함이있는가를말한다. 따라서미국사람이든한국사람이든, 남자든여자든, 직업이무엇이든지, 신체장해율은거의비슷하다고본다. 두번째참고자료는우리나라사람들의장해인지도다. 장해는사회와문화의영향을받는다. 장해란한개인에게객관적인사실로서존재하는것이아니라사회적인가치판단에의해필요에따라규정된다. 다시말해서장해인이되고안되고는그사람자신의자격문제가아니고어떤사람이다른사람과다르다는사실에대해서사회적으로불리한제재를가하게되는조건때문이다. 또한장해와비장해의구분

20 은사회의문화적기대에따라기준이다르고, 장해상태는환경에의해영향을많이받으며언제든지변화할수있다. 따라서장해에대한개념과평가기준은나라마다다르다. 당연히우리나라에서는우리나라에서정한장해인의기준과조건에합당해야장해인으로등록을하게된다. 따라서우리나라사람들의일반적인장해인지도를세계표준과함께고려하여적정장해율을정하였다. 우리나라사람들의장해인지도는 2006 년노동부연구용역사업으로일반인과전문가를대상으로설문조사를한적이있는데, 결과는다음과같다. (1) 장해인지도일반인설문조사결과모두 15 문항으로구성된일반인설문은두서로다른종류의장해에대해어느쪽장해가더큰가를묻는방법으로장해의비중을조사하였다. 비율에차이가있지만더크다고생각했던장해의서열을나열하면다음과같다. 지속적식물상태 > 사지완전마비 > 하반신완전마비 > 두다리소실시력소실 > 두팔소실 > 편마비강직성척추염 > 신부전증 > 청력소실한팔절단 > 요추다분절유합화상흉터 > 성기능소실 > 손가락 ( 엄지와검지 ) 소실 > 위부분절제 한편, 두장해간의차이가 5% 를넘지않는경우는두장해가서로비슷한 정도라고할수있는데, 한다리절단 = 청력소실 = 정신지체 = 한팔절 단이서로비슷하였다 ( 표 1-12). 표 장해인지도에대한일반인설문조사결과 비교항목 전자 후자 거의같다 모른다 지속적식물상태 : 사지완전마비 516(36.8) 349(24.9) 478(34.1) 58(4.1) 사지완전마비 : 두팔소실 940(67.1) 169(12.1) 253(18.1) 40(2.8) 두팔소실 : 두다리소실 365(26.0) 574(40.9) 432(30.8) 31(2.2) 두팔소실 : 시력소실 223(15.9) 903(64.4) 243(17.3) 33(2.4) 두다리소실 : 하반신완전마비 227(16.2) 675(48.2) 453(32.3) 47(3.4) 하반신완전마비 : 정신지체 575(41.0) 496(35.4) 261(18.6) 70(5.0) 정신지체 : 청력소실 553(39.4) 565(40.3) 231(16.5) 53(3.8) 한다리절단 : 강직성척추염 142(10.1) 880(62.8) 269(19.2) 111(7.9) 손가락소실 : 화상흉터 187(13.3) 1045(74.5) 136(9.7) 34(2.4) 한다리절단 : 청력소실 611(43.6) 551(39.3) 196(13.9) 44(3.1)

21 편마비 : 두팔소실 292(20.8) 681(48.6) 357(25.5) 71(5.1) 화상흉터 : 성기능소실 795(56.7) 292(20.8) 223(15.9) 92(6.6) 엄지, 검지소실 : 위부분절제 744(53.1) 338(24.1) 229(16.3) 91(6.5) 한팔절단 : 요추다분절유합 567(40.4) 474(33.8) 240(17.1) 121(8.6) 청력소실 : 신부전증 397(28.3) 670(47.8) 241(17.2) 94(6.7) (2) 장해인지도전문가설문조사결과 모두 29 문항으로구성된전문가설문은특정장해에비해다른종류의장해 의장해정도를묻는방법으로장해의비중을조사하였다. 전문가가평가한장해의서열을나열하면다음과같다. 지속적식물상태 > 사지완전마비 > 시력완전소실 > 하반신완전마비 > 오 른쪽완전반마비 > 청력완전소실 > 성기능소실 > 한쪽신장소실 일반인들은두다리소실이두팔소실보다장해가더크다고생각한반면 전문가들은팔장해가더크다는답변 (55.9%) 이다리장해가더크다는답 변 (24.2%) 보다훨씬더많았다. 지속적식물상태를가장심한형태의장해로보아이를 100% 장해로보고, 사지완전마비를 97% 장해로보았을때, 상대적인장해정도는표 1-13 과 같았다. 표 장해인지도에대한전문가설문조사결과 평가항목 산술평균 중앙값 최빈값 지속적식물상태 사지완전마비 시력소실 하반신완전마비 산소요법필요한만성호흡기질환 두다리소실 강직성척추염 정신지체 (35~49) 심부전증상 개월이상투석 간이식 수술한심한측만증 청력소실 요추 3분절고정한사람 위대부분절제한사람 한쪽신장을절제 비장을절제한사람

22 또한두팔마비와한팔마비를기준으로상대적비교를한결과는다음과같았다. 의식없음 > 두팔마비 > 말못함, 대소변못가림, 주 1~2회발작, 부축해야걸음 > 한팔마비 > 기억력저하와불안, 불면과의욕상실과입맛감소, 성기능소실이와같은결과를종합하여다음과같은장해율을기준으로삼는다. 미국의학협회기준을대부분따랐다. 크게다른점몇가지를설명하면다음과같다. 팔과다리는일반인과전문가의의견이상반되어현재상태에서기왕의기준을바꿀만한충분하고합당한사유가되지못한다고보아 50:50 의같은장해로다룬다. 시각은 100% 장해로다루어왔으나, 노동력상실률이아닌신체장해율에서는미국의학협회기준과같이 85% 장해로다룬다. 청각은미국의학협회기준 (35%) 보다는높지만산재등급의장해율 (4 급,90%) 보다는낮게 60% 를적용한다 ( 표 1-14). 표 장해인지도를반영한장해등급조정 부위 장해종류 미국의학협회 장해인지도 현재등급 개선등급 눈 시각 85% 82% 1급 (100%) 1급 코 냄새 5% - 12 급 (15%) 14 급 (5%) 숨쉬기 90%+ 60% 90% 4급 (90%) 귀 청각 35% 44% 4급 (90%) 5급 (80%) 입 먹기 60% - 3급 (100%) 7급 (60%) 말하기 35% 35% 3급 (100%) 7급 (60%) 팔 손, 팔쓰기 60% 58% 4급 (90%) 7급 (60%) 다리 발, 다리쓰기 40% 58% 4급 (90%) 7급 (60%) 배뇨 요실금 40% 40% 11 급 (20%) 9급 (40%) 배변 변실금 35% 35% 35% 9급 (40%) 생식기 성교불능 20%(35%) 20% 9급 (40%) 10 급 (30%) 위장관 상부 / 하부 75% - 75% 5급 (80%) 외모 얼굴추상 50% - 7급 (60%) 7급 (60%) 또한하반신마비는산재기준에서는사지마비와두다리소실과함께같은 1 급으로다루고있으나, 신체장해율로평가할때장해정도가뚜렷이다르다. 사지마비를 1급으로다루고, 하반신마비를 2급으로다루면두다리소실은 3 급이되어야하나, 두다리소실이 2등급이나낮아지며, 다른부위의다른장해와비교할때상대적으로지나치게낮아질위험이있기때문에하반신마비를사지마비와같게다루고, 두다리절단보다는높게평가하였다 ( 표 1-15). 일부특정장기별전신대비장해율은해당분야에서각각기술한다

23 표 극심한장해의장해등급조정 장해종류 미국의학협회 장해순위 개선등급 식물상태 90% 1 1급 사지마비 88% 2 1급 하반신마비 84% 4 1급 두눈실명 85% 3 1급 두팔절단 84% 5 2급 두팔기능소실 84% 6 2급 정신항상개호 - - 1급 씹기와말하기불가 - - 2급

24 제2장근골격계장해 2-1. 척추장해평가척추장해평가는신체장해를평가할때가장논란이많은부분이며판정이어려운부분중의하나이다. 그이유는척추장해상태는어떠한질환으로인한상태나결손으로인한상태가아닌신경결손이나통증에의한상태이므로특히개개인의차이가워낙커서이를객관적으로판정하기에는많은어려움이따른다고할수있겠다. 또한기존의산재보상법에서는장해정도를판정할경우에현재까지최종적으로잔존하는신경학적인결손보다는수술범위나수술방식에따라결정하고있어와서누구든지등급의차이를비교하기가용이하였고나아가보상적인문제가대두될경우에는타인보다저평가되었다고느끼기가쉽기때문에가장많은논란의대상이되어왔다. 그러므로이러한척추장해평가개선을시행한다는일은매우어려운일인것이다. 하지만이러한기존의척추장해평가에문제점이많이있다는것은누구나알고있으며동의하는사항이므로어째든이를적절하게재평가하는것은필요하다. 따라서기존의산재보상법의척추장해평가와맥브라이드식,AMA 방식그리고장해인복지법과신경외과학회기준, 정형외과학회기준, 재활의학과학회안등을참조하고설문지내용에따른일반인이나전문가의의견을수렴하여새로운척추장해평가안을제시하고자한다 현행장해등급과문제점산업재해보상보험법시행령의별표 2(2002 년 6월 27 일개정 ) 인신체장해등급표에서척추의장해는변형장해, 기능장해로구분하고있다. 그리고시행규칙의별표4(2000 년 7월 29 일개정 ) 신체부위별장해등급에서보면, 추간판탈출증에대한기능장해로장해평가에대한조건과방법및준용등급에대해서따로규정하고있다 ( 표 2-1). 표 2-1. 기존의산재장해등급기준표 분류장해등급장해평가내용 6 급척주에뚜렷한기형이나뚜렷한기능장해가남은사람 척주의장해 8 급척주에경도의기형이나기능장해가남은사람 10 급척주에기능장해가남았으나보존적요법으로치유된사람

25 11 급척주의기형이남은사람 추간판탈출증 8급 2개이상의추체간수술, 재수술의후유증상 9급 신경마비로인하여사지에경도의단마비 10 급 근위축, 척추신경근의불완전마비 12 급 감각이상, 방사통의자각증세, 하지직거상검사양성 14 급의학적으로추정 장해등급표의장해항목은 척주에뚜렷한기형이나뚜렷한기능장해가남은사람 ( 제6급제5호 ), 척주에경도의기형이나기능장해가남은사람 ( 제8급제2호 ), 척주에기능장해가남았으나보존적요법으로치유된사람 ( 제10 급제6호 ), 척주에기형이남은사람 ( 제11 급제5호 ) 등으로, 등급자체가 4개등급으로너무단순하고, 등급을나누는기준이구체적이지못하다. 관례적으로 1분절유합 (fusion) 은 8급,2분절유합은 6급으로판정하는데, 과거에척추고정수술이흔하지않았던시절에는척추고정수술이대단히장해정도가큰것으로여기어장해가클것으로생각되던것을그대로답습하고있는오류를범하였으나현재에는척추고정수술이매우일반보편화되어있고고정술의필요성이척추협착이나불안정소견이나타나는경우에는시행을하고있다. 따라서 AMA 방식같은다른장해평가기준에서는고정술인경우에장해정도에큰의미를부여하지않고있는것이사실이다. 그리고장해정도에대한 뚜렷한, 경도의 등의애매한형용사형을사용하고있으며, 장해평가의시행세칙에서각각의평가기준에대해설명하고있지만, 세부적인내용없이는이러한형용사형의기술에의한기준으로는장해의객관적인평가가어렵다. 추간판탈출증에대해서는동법의시행규칙에서별도로분류하여평가하며, 의학적임상증상과특수검사소견이일치하는경우에인정하고있다. 또한수술여부에관계는없으며, 척추의운동장해는인정하지아니하고, 다만후유신경증상의유무와정도에따라장해의정도를결정한다. 장해평가의기준을보면, 요통과방사통등의자각증세가있으나검사결과에이상소견은인정되지아니하나, 단순한고의나과장이아니라고의학적으로추정되는경우에는제14 급으로인정하고, 자각증세가있고하지직거상검사양성소견이있는경우에는제12 급, 근위축또는근력약화와같은임상소견이뚜렷하고, 특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우에는제10 급, 신경마비로인하여사지에경도의단마비가있을경우에는제9급,2개이상의추체간에추간판탈출증에대한수술을하거나하나의추간판이라도재수술을하여후유증상이뚜렷한경우에는제8급을인정한다고시행세칙에규정하고있다

26 산업재해보상보험법의척추장해평가는의미를요약하면다음과같다. 척추의장해를크게형태의장해로후만, 측만과골절정도에의한변형과척추기능의장해가예상이되는형태의변화로골유합술, 골절로인한척추운동의제한으로구분하고있는데의의가있다고할수있다. 산업재해에서많이부딪히는문제인추간판탈출증에대해서는따로분류하여이의장해평가를제한하고신중히평가하고자하였다. 그리고추간판탈출증에서주관적인통증은배제하려노력하였고방사선검사를통하여객관화하고자하였다. 그리고신경근의손상의정도에따른신경학적결손에의해척추의장해를평가하였다. 그러나장해정도의평가에있어장해등급에의한평가로여러장기의장해가있는복합장해를평가함에있어등급의조정은매우불합리하다 년도산재장해등급별상해부위의구성분포를보면제6급과 8급에서척추가차지하는분포가가장크게나타나고있다.( 그림 2-1.) 그림 년도산재등급상해부위별분포도 이는척추를고정수술을시행하였을경우 1구간일때는 8급,2구간일때는 6 급으로정하여놓은것때문으로척추장해로인한등급결정을단순히고정구간으로한정되었기때문이다. 특이장해등급 1급부터 7급까지의각년도별분포를보면 6급에서뚜렷이상승하는소견을볼수가있다.( 그림 2-2.)

27 그림 2-2. 각년도별산재등급의변화 (1 급 -7 급 ) 특히 200 년이후가파른상승곡선을나타내고있는데이는척추와무관하지않으며특히 2000 년이후척추고정수술이보편화되기시작하였으며현재에는척추고정수술이매우보편화된척추수술의일부분이되었으므로이에대한장해평가의기분변경이불가피한것이다. 산재보험의척추장해평가에서가장큰문제로대두되고있는것은척추의기능장해로현저한기능장해가남은상태, 혹은기능장해가남은상태항이다. 척추의기능장해를단순히척추의고정구간으로정하여판정을하기는매우단순하며이에대해이의를제기할여지가없어일처리에는효과적일지모르나 2 구간고정의상태를현저한기능장해가남았다고하는장해판정정도와는무관한판정기준이되어버렸고이에따라척추기기고정의사전승인제라는이상한제도가도입된상태이기도한다. 척추고정시척추의운동범위의제한에따른불편감이있으나사실은신경장해가동반되어보행이나작업에지장을주는경우에는업무수행에직접적인영향을미치며일상생활에도무리가따른다고할수있다. 따라서척추장해판정시에도신경기능의장해정도를명확히하여이에따른장해판정을하는것이바람직하다고할수있다

28 AMA 방식의척추장해평가방법 AMA 방식에서는다른장기의장해평가방법과마찬가지로장해의정도는등급이아닌장해율로평가를하고있다. 척추장해등급평가는진단관련평가 (Diagnosis-related estimates;dre) 또는운동범위평가 (ROM) 중하나를이용하여실시한다.( 표 2-2.) 표 2-2. AMA 척추장해평가방법 ( DRE 방식에의한방법 ) 등급특징 I I I IV V 배부증상없음골절없음 배부증상, 보존적치료로나은신경근병증압박골절 (<25%), 신경관침범없는추체외골절 고착된하나의신경근병증, 수술로치료한신경근병증압박골절 (26-50%), 신경관침범한추체외골절 척추불안정, 한분절고정술후골절 : 압박골절 (>50%, 신경손상없음 ) 고착된신경근병증과운동분절손상골절 : 압박골절 (>50%, 신경손상동반 ) 경추는보조기가요할정도의상지의신경근손상 전신장해율 (%) 경추흉추요추 DRE 방법은명백한손상이있는환자를평가할때주로사용된다. 장해원인 을알수없을경우나장해의특성을잘나타낼수없는경우 DRE 방법을사용 해야한다.ROM 방법은 DRE 를사용할수없는경우에사용한다.( 표 2-3.) 표 2-3. AMA 척추장해평가방법 (ROM 방식에의한방법 ) I. 골절 A. 추체골절 0-25% 26-50% >50% B. 추체외골절 C. 정복된탈골 장해내용 I. 추간판질환및연부조직 A. 비수술, 무증상 B. 비수술, 배부증상, 방사선상경증의퇴행성변화 C. 비수술, 배부증상, 방사선상중증의퇴행성변화, 신경근병증 전신장해율 (%) 경추흉추요추 4% 6% 10% 4% 5% 0 4% 6% 2% 3% 5% 2% 3% 0 2% 3% 5% 7% 12% 5% 6% 0 5% 7%

29 D. 수술, 후유증상없음 E. 수술, 후유증상있음 F. 다분절인경우 G. 재수술의경우 1. 두번째수술 2. 세번이상의수술 7% 9% 4% 5% 8% 10% 분절당 1% 추가 2% 추가수술당 1% 추가 I. 척추분리증, 척추전위증, 비수술의경우 A. 척추분리증, 등급 I,I 의척추전위증, 강직 / 통증있음 B. 등급 I,IV 의척추전위증, 강직 / 통증있음 6% 8% 3% 4% 7% 9% IV. 척추협착증, 불안정증, 척추전위증, 골절 / 탈구, 수술의경우 A. 한분절의감압술만시행, 후유증상없음 B. 한분절의감압술만시행, 후유증상있음 C. 한분절의고정술시행, 후유증상없음 D. 한분절의고정술시행, 후유증상있음 E. 다분절의수술 1. 두번째수술 2. 세번이상의수술 7% 9% 8% 10% 4% 5% 4% 5% 8% 10% 9% 12% 분절당 1% 추가 2% 추가수술당 1% 추가 AMA 제 5판에따르면 DRE 방법은경추, 흉추, 요추등척추 3부위마다 5개의 DRE 카테고리로분류한다. 환자를 DRE 카테고리에정확하게분류하기위해두가지방법중하나를사용한다. 첫째방법은증상, 징후및적정진단검사결과에근거한다. 둘째방법은골절및 / 또는임상적증상의유무에상관없이탈구에근거한다. 환자의골절이확인되어 DRE 카테고리로분류되었다면다른증명은필요하지않다. 하지만 AMA 방식에서도 ROM 측정방식에문제점이있다고이야기하고있으며개정판이나올때마다이에대한방식이다르게나타나고있으며측정기구도나날히변하고있는것이사실이다. 그래서가급적인장해판정방식으로 DRE 방식을권유하고있다 맥브라이드식평가방법척추평가에서맥브라이드식장해평가방법은 AMA 방식보다장해율에있어다소높게평가되어있는경우가많다. 맥브라이드식은오래된평가방법으로노동능력상실을염두에두었고일시적, 영구적인장해를다포함할수있다는것이장점이기도하며운동각도를염두에두지않았다는것이중요하지만이미오래전 (1963 년 ) 에개정된후그대로이며현재는다른나라에서조차잘사용하지않는방법이다. 하지만우리나라의경우에는자동차보험법이나법원에서보상과관련하여아직도많이사용되고있어맥브라이드식장해평가기준에대한고려가필요하다.( 표 2-4.)

30 표 2-4. 맥브라이드식척추장해평가방법장해평가내용 I. 척수의손상을동반하지않은 1개또는 2개추체의골절 A.finalrecoveryupto75% normal(strength,freemotion) B.upto50% normal C.upto25% normal II. 척수손상을동반한골절 I. 척추체간인대와근막의파열을동반한좌상또는염좌 A.upto75% normal(strength,freemotion) B.upto50% normal IV. 천요또는요천증후군 (sacroiliacorlumbosacralsyndrome) V. 경추또는요추의수핵증후군 A. 신경학적증상 : 보존적요법, 재발성 B. 중증 : 수술이불가피 C. 수술한경우 : 후유증 (+), 강직 D. 수술한경우 VI. 만성류머티즘혹은퇴행성질환 : 운동의소실, 강직 맥브라이드방식은직업의분류에따라장해정도가차이가나고있다 산재장해평가와 AMA 방식, 맥브라이드방식의비교 AMA 방식과맥브라이드식방식의장해등급을비교하여보면추간판탈출증에대한장해평가기준은큰차이를보이고있지않으나기형이나기능장해인경우에는장해등급을적용하여비교하여보면산재장해평가기준의장해율이상당히과대평가된것을알수있다. 척추장해평가에서상대적으로장해율이높은맥브라이드방식과비교하더라도상당히많이과대평가를하고있는것을알수있다. 특히척추의뚜렷한기능장해가있는항을적용하여보면거의 3-4 등급의상향으로과대평가되고있으며척주에기능장해의경우도 2-3 등급의과대평가가되고있다. 기형에대한장해평가도거의 3-4 등급의차이를보이고있다. 하지만신경마비가잔존하는경우에대한장해평가에서는큰차이가없어신경장해에대한평가는현재적절히이루어지고있다고할수있겠다.( 표 2-5)

31 표 2-5. 척추장해평가의산재방안과외국기준비교 장해상태 척추에뚜렷한기형이남은자 척추에경도의기형이남은자 척추에뚜렷한기능장해가있는사람 척추에기능장해가남은자척추 ( 등뼈 ) 에약간의기능장해가남았으나보존적치료재수술혹은 2개추간반수술후후유증잔존 현행장해등급 노동능력상실 ( 국배법 ) 6 급 70% 54% 8 급 50% 38% 6 급 70% 54% 8 급 50% 38% 10 급 30% 24% 8 급 50% 38% 근위축등완전신경마비 9 급 40 30% 불완전신경마비 10 급 30 24% 추간반탈출증, 신경증상잔존, 검사상양성 12 급 15 12% 추간반탈출증, 증상잔존 14 급 5 4% ADL포함노동력상실율 AMA AMA적용급수 32 (25-38) 24 (20-28) 32 (25-38) 24 (20-28) 14 (10-18) 24 (20-28) 24 (20-28) 24 (20-28) 14 (10-18) 7 (5-8) McBride McBride 적용급수 55 (47-63) 30 (26-35) /9 40 9/8 11/ /9 12/12 30 (26-35) 10/9 11/ /9 11/ /9 11/ /9 12/ /11 14/ /12 예를들자면제3-4,4-5 요추간척추의 2 구간을고정수술을시행하였을경우에 AMA 방식에서는약 25-28% 정도의장해가나타날수있으며맥브라이드방식에서는 35-40% 정도의장해율이나타날수가있다. 맥브라이드방식이약간더많이평가되는것이사실이지만이는 AMA 방식은신채장해율이며맥브라이드방식은노동능력상실율이므로이를감안하면어느정도타당성이있다고하겠다. 하지만기존의산재장해평가에서는 6급으로국가배상법에따르면 70% 에해당되는장해율로엄청나게과대평가되어있는것이사실이다. 따라서이에대한보완책이절실한것이사실이라고할수있다 각전공학회의척추장해평가안 2004 년도에신경외과학회에서척추장해평가안을내어놓았고이어서정형외과및재활의학과에서도각학회나름대로의평가안을내어놓은상태이다. 신경외과와재활의학과는주로 AMA 방식에서 DRE 방식을기준으로하였고정형외과는맥브라이드식을기준으로개선안을내어놓았으나이학회들이내어놓은기준안을비교하여보면장해율정도에큰차이는보이지않고있다. 그리고척추고정술인경우에도높은장해등급이있는것이아니라 3 구간이상의장구간을고정시행하였을경우만장해정도가많도록한것으로어느정도타당성있는

32 장해평가안을제시하고있다. 그러므로각학회장해평가안의비교평가는의 미있는일로생각된다 현재산재기준척주장해평가의문제점 위의여러가지다른평가안과비교를하여보면누구나느낄수있는것이상 당부분에있어장해등급이과대평가되어있음을알수있다. 특히기능장해로 정하고있는기기고정술을단순히 1 구간고정과 2 구간고정과의차이를 2 등 급차이를두고있어장해평가에상당한오류가있음을알수있다. 그러므로 척추고정수술시행하는경우에는척추체의상태에따라고정구간이더많아질수 도있는문제인데이것이직접적으로장해등급에매우큰영향을미치고있는 사항이됨으로써척추기기고정술의사전승인제라는제도 3) 가나타났으며유합 수술을시행하려고한다면상당기간경과된경우에나시행이가능하며유합분절 수의증가가점차늘어나는부작용을나타내고있는것이다. 특히척추체고정 범위에따른장해등급의분류는비록판정방법이간략하며등급평가에대한이 견이적다는장점이있으나이는다른장해등급과비교할때너무나도많은차 이가있음을알수있다. 특히 2 구간고정시 1 구간고정때보다 2 등급의상 승은일반적으로장해를평가하는데이해하기어려운부분중의하나라고도할 수있겠다. 척추골절로인하여쳑추고정수술을시행하는경우기존의산재평가방식과 3) [ 세계일보 ] 돈욕심병원들 " 수술하시지요 " 척추질환 80 90% 는자연치유된다는데 지난해 4 월아파트경비원으로일하던 A(66) 씨는다리가저려한대학병원에서척추수술을받았다. 처음병원을찾았을때병원측은 신경이눌려그러니척추수술을받아라 고권유하면서간단한수술이라열흘뒤면퇴원할수있다고장담했었다. 그런데이씨는수술며칠뒤오른쪽엄지발가락과발목을움직일수없더니이제는일어서지조차못한다. 최근다양한척추수술법과수술장비를도입하는병 의원이늘면서척추수술이급증하고있다. 이는의료기구와기술이날로발달하면서나타난현상이지만우후죽순처럼생겨난척추전문병 의원들이불필요한수술을권유하는데서비롯된측면도많다. 특히효과가검증되지않았는데도 최신, 최초 등을앞세우며시술하려는의사들의 명예욕 과도무관치않다는지적이다. 13 일건강보험심사평가원 ( 심평원 ) 에따르면 2000 년부터건강보험요양급여비용청구자료중척추수술이포함된입원건수는 2000 년 2 만 2939 건에서 2002 년 6 만 4969 건으로급증하는등꾸준히늘고있다. 심평원측은자동차보험과산재보험등으로처리돼건강보험으로청구되지않은것까지감안하면증가폭은훨씬클것으로보고있다. 이같은추세는선진국중에서비교적척추수술을많이하는미국과비교해도이상현상이라는지적이다. 최근심평원이척추수술입원환자를분석한자료에따르면척추수술중하나인 척추고정술 은 2001 년기준으로미국에서성인 10 만명당 33 명에게이뤄진데비해우리나라에서는 65 명에게시술됐다. 이에대해의사들은척추질환의경우인류의 80% 정도가일생에한번쯤경험하는것으로환자의 80 90% 는자연회복되고나머지만수술이필요할뿐이라고지적한다. 독일등외국에서는교통사고등특별히필요한경우에만척추수술이이뤄지고있다. 척추수술이지나치게늘다보니관련의료사고도급증하고있다. 의료사고시민연합에따르면지난해접수된의료사고 1321 건중척추수술과관련된정형외과와신경외과접수건수가 533 건으로전체의 38% 를차지했다. 이처럼문제가심각해지자지난해 12 월대학병원교수 12 명이 과잉진료와의전쟁 을선언하고자정운동에나서기도했다. 이들은일부의사가멀쩡한환자를수술하거나이상한수술을하면서턱없이비싼수술비를받는상황이위험수위에이르렀다고판단, 척추포럼 이라는모임을만들어홍보활동등을펴고있다. 이모임에참여중인오성훈한양대신경외과교수는 나도최근허리가안좋아자기공명영상 (MRI) 촬영을하고수술권유를받았으나진통제를먹고참았더니지금은멀쩡히환자를치료하고있다 며 일부의사가보험적용이안되는새치료법으로환자의주머니를긁어내기도한다 고말했다. 심평원측은지난해부터과잉척추수술실태를파악해평가결과에따라수술의적합성여부를승인하는 사전승인제 를검토중이나실시시기는불투명하다. 노성우서울아산병원신경외과교수는 척추전공의사가늘다보니 의사가수요를창출 해불필요한수술이증가한측면이있는게사실 이라며 심평원등국가기관에서심사위원회를통해사전승인제를실시하는방안이필요하다 고말했다. 나기천 신정훈기자 /[email protected]

33 AMA 방식, 맥브라이드방식에장해평가정도가큰차이가있다. 제12 흉추골의골절로인하여척추고정수술을제11-12 흉추-1 요추간고정하였을경우이로인한신경잔존증상이남아있다고가정할때에기존의산재방식에서는 2 구간고정술로 6등급에해당되어약 70% 에가까운장해율을예상할수있고, 맥브라이드방식에서는척추손상항에서정상상태의약 50% 정도잔존하는것으로본다면장해율은 I-B-1-c 로약 35 % 정도의장해율을예상할수있다. 비록직업군에따라차이가있으나 35-40% 정도보는것이타당할것이다.AMA 방식은 DRE 방식과 ROM 방식이차이가있는데이를적용하면약 25-26% 정도의장해율을예상할수있다.( 그림 2-3.) 그림 2-3. 척추고정술에따른각장해평가방법에따른차이 기존의산재등급 ;2 구간고정술 6급맥브라이드방식 :I-B-1-c; 약 35% 정도장해율 AMA 방식에의한장해평가 DRE 방식 ;25% ROM 방식 :26% 이를평가하여보면기존의산재방식이상당수준으로과대평가된장해율판정을보여주고있는데, 이는고정구간에따른장해판정때문으로생각된다. 다른예를들면추간반탈출증이있으며퇴행성병변이있어불안정소견이나타나는경우에 1구간혹은 2 구간을척추고정수술을시행한경우에서단순히추간반제거술만을시행받은경우에는 12 급정도의장해판정이나올수있으며척추고정수술을시행한경우에는 8급혹은 6급이라는상당히차이가나는장해

34 판정등급이나오게된다. 그러면이러한경우 AMA 방식에서는추간반탈출증을제거술및시행하였던경우에는약 7-10% 정도에해당되며이는산재등급을적용하면 급정도이다. 또한척추고정수술을받은경우라면 20-28% 정도의장해정도가나오게된다. 따라서이를산재등급에적용하여보면약 급정도로나타나게되어매우과대평가되어있는것을알수있다.( 그림 2-4.) 그림 2-4. 동일질환시척추고정상태와단순추간반제거상태인경우비교 비슷한조건의경우에고정수술을한경우특별한신경증상없을때 ;8 급 추간반제거술만을시행한경우하지직거상검사이상이외특별한신경증상없을때 ;12 급 신경외과학회기준이나정형외과학회기준그리고 AMA 방식, 맥브라이드방식을비교하여보아도노동능력상실정도가척추고정구간이하나늘었다고해서 20% 정도의상승을가져오는현행기준은타당성이결여된것으로보인다. 그리고척추외상의경우와기존의척추질환의증상악화소견과동일시취급하고있는데, 이는엄밀히말하자면외상과잔존하는척추의증상악화를동일시하는것과같은것이라고할수있다. 따라서척추외상에의한경우와척추병변질환 ( 추간판탈출증, 추간판기능장해에의한척추불안증, 척추협착증, 전방전위증

35 등 ) 에의한경우를어느정도따로분리하여적용하는것이타당할것이다. 최근에는자동차및개인보험에서도척추골절인경우와디스크에의한경우를분리적용하고있는상황이다. 왜냐하면대부분의척추질환은기존의추간판변성기능이약화된선행요인이존재하기때문에척추골절이나인대손상에의한외상과는차별화를하여야함이타당하다고본다. 기존의척추질환에대한수술적치료평가에대한과대평가로수술적치료를시행한경우가수술을하지않은경우보다더높은장해평가를받게되어있는구조이다. 사실척추질환시수술적치료를하였다고해서증상이악화되었다고볼수없는것이며따라서수술적인치료를시행하였다고하여장해평가시높은등급의책정은타당하지않다. 수술적인치료를하지못하였거나단순제거수술을한경우라도신경증상이심할경우에는더심한장해가잔존할수있는것이다. 경추추간판탈출증 ( 목디스크 ) 과요추추간판탈출증 ( 허리디스크 ) 의수술시평가에대한차이의문제점은경추추간판탈출증일경우추간판제거술후에일반적으로골편을삽입하는것이일반적인수술방법이며, 거의 90% 이상에서이렇게수술을시행하고있다. 단순히추간판제거술만시행하는경우는아주특별한경우로그리많지않다고할수있다. 따라서이를골유합으로판정함으로서척주의기능장해로보고있는데, 이는경추와요추의디스크수술에서기본적인수술을시행하는데현재의상황에서는경추는 8급적용, 요추는 12 급적용이라는차이를두고있는것이다.( 그림 2-5.) 검사방법에의한평가방법으로신경근병변을근전도에의존하고있는데어느정도는객관적이기는하지만수술적치료만을시행하고신견장해가전혀없는경우라도수술적인경우로척추주위의근육의유착으로인하여이상소견이나타날수가있다. 그러므로단순히신경근장해로인한신경장해소견을모두인정하는데에는무리가따를것이며신경근병변은지각신경과운동신경에문제가있는경우모두나타날수가있는데, 이럴경우지각신경에이상이있는경우에는그정도가매우주관적이므로업무수행에미치는영향정도를확인하기어려워지각신경과관련이있는경우이는통증의문제로완고한동통인지아니면국소적인동통인지를구분하여이를포함하는것이좋을것으로본다. 하지만운동신경에의한장해인경우에는업무수행능력정도와직접적인관련이있는것으로볼수있어운동신경의약화소견은등급과관련이있을것으로볼수있다

36 그림 2-5. 경추추간반탈출증을수술할경우의장해등급차이 보편적인경추 보편적인요추 추간반탈출증수술 ;8 급 간반탈출증수술 :12 급 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정 기준안개선방향척추장해판정시에는척추에보존적치료나수술적인치료에의한장해뿐만아니라신경근손상에의한장해가동반될수가있다하지만이러한것을적용하는데많은어려움이따른다고할수있겠다. 따라서척추의치료에따른기능이나변형등에의한장해정도와신경장해로인하여잔존하는장해를종합하여평가하는것이필요하다고하겠다. 특히신경근장해는일반적인말초신경의장해와는달리척수에서기시하는신경근의장해로장해판정에어려움이많아말초신경장해로따로평가하기에는저평가될가능성이많으므로이를직접적용하여종합적으로판정하는것이필요하다고하겠다 판정구분척추의기능은단순히우리의몸을지탱하는일을수행할뿐아니라척추강내에많은신경들이지나가고있으며척추에장해가있는경우척추의기능뿐만아니라신경의기능에장해가올수가있으므로이를복합적으로적용해야함이필요하다고하겠다. 따라서척추장해를평가할경우에는척추의장해및척추신경근의장해를알아보아야하는것이다

37 척추장해평가기준은크게척추장해와신경장해로구분하였다. 척추장해는다시변형장해와기능장해로구분하였는데척추의기능장해는척추의문제로수술적처치나치료를시행한정도에따라구분하였고변형장해는와상으로인한척추골절시골절정도에따른변형을구분하였다. 이는기존의장해평가틀과비교하여어느정도의골격을유지시키고자하였다. 척추의장해정도를평가한후에척추신경장해정도를확인하여이를종합적으로평가하여장해등급을판정하도록하였다 판정시기장해판정시기는단순추간판탈출증수술이나보존적치료를받은경우에는수상후 3개월이전에도가능할수있으나척추고정술이나척추골절에대한치료를시행한경우에는골유합이충분히나타나는경우가최소한 3 개월은경과한이후이기때문에수상후적절한치료를받은후최소 3 개월이상경과한이후에평가하는것이타당할것이다. 하지만뚜렷한신경장해소견이잔존하는경우에는충분한재활적인치료가필요하기때문에이러할경우에는주치의의소견을첨부하여판정시기를연장할수있을것이다 척추장해평가방법우선적으로척추의골절이나손상으로인한장해로보존적치료를시행한경우에는척추의변형정도를적용하여평가하고보존적치료를시행한척추질환이나척추수술을시행한경우에는척추기능장해평가를시행한후신경장해정도를확인하여이를종합적으로평가한다. 기존의통증에대한평가는신경장해에포함되어있으므로척추와관련된통증이나신경장해 ( 예를들면완고한동통잔존이나사지부분의마비소견, 등 ) 은따로산정조정하지아니한다. 즉척추및척추신경과관련된동통, 마비장해는따로조정하지아니한다. 또한척수손상과관련된장해는두부척수손상에따른종합적인장해평가로판정한다 척추의부위별산정척추는크게경추, 흉추, 요추로구분하고있는데이는각부위가기능이다르며장해정도도다르게나타날수가있다따라서새로운척추장해평가안에서는척추를경추, 흉추, 요추로구분하여기존의척추를하나로보는것으로인하여 2 부위이상의장해가있는경우부적절하게평가되었던것을각각산정할수있도록하였다

38 개정안 척추기능장해평가 1) 기능장해평가기준척추의문제로수술적치료나보존적치료를시행한정도에따라구분하는것으로척추질환이나척추골절시수술적인치료를시행받은경우에적용되는것이다. 그러므로수술적인치료여부및수술방법에따라차이가있으며고정수술을시행한경우에이에대한판정기준이따르게된다. 기능장해는척추의손상이나퇴행성병변등이나타난경우수술이나보존적치료를시행받은경우에적용되며척추고정수술을시행한경우나추간반수술, 보존적치료를시행받은후신경증상이잔존하는경우에판정을한다. 특히고정수술을시행한경우에는척추의운동범위제한정도를예측하여장해평가를시행하는방법으로, 피검자의척추운동각도를직접적으로측정하는것이아니라척추의평균개별운동각도에서고정시이에따르는제한률을측정하여판정하는방법을정하였다. 그러므로장해판정시피검자의운동각도측정시다양하게나타날수있는운동범위를직접측정하는방식이아니라제한된범위에따라객관적으로판정할수있도록하였고, 이에따르는신경장해증상정도를종합적으로판정할수있도록정하였다 ( 표 2-6). 표 2-6. 척추기능장해평가안 등급 14 급 내용 비관헐적치료나보존적치료를시행한추간반탈출증 1) 비관혈적인치료 ( 예추간반성형술, 열치료술, 추간반소작술등 ) 을시행한경우 13 급관혈적치료를시행한추간반탈출증 ( 미세현미경수술및내시경수술포함.) 12 급 11 급 10 급 1) 척주의각운동범위의제한율이 10 % 미만감소된자 2) 관혈적수술을 2 구간이상시행하였거나동일분절에 2 차례이상의 ( 재수술 ) 관혈적수술이시행되었던경우 3) 준고정수술을시행한경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 10% 이상 -30% 미만감소된자 2) 척추의뚜렷한불안정소견이잔존하는경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 30% 이상 -50% 미만감소된자 2) 제 1-2 경추간고정술을시행한경우 9 급척주의각운동범위의제한율이 50% 이상 -70% 미만감소된자 8 급척주의각운동범위의제한율이 70% 이상감소된자

39 2) 수술적치료여부에따른판정기준추간반탈출증이나척추병변질환일경우이에대한치료방법이다양하며어느것이최상의방법이라고정하기어려운것이다. 하지만이에대한기준은필요하기때문에크게관혈적수술방법과비관혈적수술방법으로구분하였다. 비관혈적수술방법은수술절개부위가크지않고부분적국소마취하에서도시행할수있는방법이므로이는수술로인한부작용발생가능성이희박하며추간반탈출정도가심하지않는경우에시행되는수술인최소침습적인경우로추간반성형술 (Neucleoplasty), 수핵흡입술 (Neucleotome), 수핵용해술 (chemoneucleolysis) 등이이에속한다. 관혈적수술방법은기존의절개방식과현미경을이용한수술방법이며최근에는내시경을이용한수술방법이내시경해상도의향상과수술장비의발달로많이활성화되었으며수술적응증의범위도과거와는달리많이확대되어있어내시경적추간반제거수술도이에속한다. 준고정수술은아직은명확히확립되지않은수술방법이긴하지만그사용빈도가흔하다고할수있으며증가추세에있다. 또한과거에고정수술이필요하였던경우에시도되고있는경우가많으며수술적인범위도일반적인단순추간반제거수술보다확대되므로준고정수술항을따로정하였다. 3) 수술회수및구간에따른기준추간반탈출증은재발이나타날수있는경우가종종있으며재수술을할경우에는신경부위의유착으로최초의수술을시행한경우보다수술방법이나수술수기에어려움이따른다고할수있다. 따라서재수술인경우에는처음수술보다한등급상위로판정한다. 또한수술구간이증가하는경우에도이를적용한다. 다만 3구간이상인경우에는사실적으로고정수술을시행하는경우가흔하므로구간은 2구간이상으로정한다. 4) 척추불안정증에대한판정기준척추불안정증은 Panjabi 의불안정기준을적용한다. 척추의불안정성즉운동분절통합성의상실은척추뼈의다른척추뼈에대한전후운동이경추에서는 3.5 mm, 흉추에서는 2.5 mm, 요추에서는 4.5 mm를각각초과할때인정한다. 그리고또다른방법으로두개의인접분절각운동의차이를측

40 정하는데 L1-2,L2-3 및 L3-4 에서 15 도이상일때및 L4-5 에서 20 도이상일때,L5 와 S1 사이의각운동이 25 도이상인경우척추불안정성으로인정하며경추의경우에는양쪽인접단위 ( 斷位 ) 에서보다 11 도이상크다면불안정성이있다고본다.( 표 2-7.) 표 2-7. 척추불안정인정범위 부위 전위정도 인접척추와의운동각도정도 경추 3.5 mm 11 도이상 흉추 2.5 mm 요추 4.5 mm 요추1-2,2-3,3-4 요추 4-5 요추5-천추1 15도이상 20도이상 25도이상 5) 운동범위제한판정기준기존의척추장해판정은골절일경우에는변형장해를적용하며고정수술을시행한경우에는기능장해항의운동범위의제한정도를평가한다. 하지만기능장해에서는뚜렷한기능장해가있는경우로이에대한세부적인설명은없는상태이다. 기능정도를측정하는것에척추의운동범위정도를적용하는것이가장합리적인방법이될수있으나이를측정하는것에는여러가지문제점이나타난다고할수있다. 척추의운동각도에의한장해평가방법은여전히논란의대상이될수있으며개개인의차이에따라큰편차가있을수있으며평가자에따라그리고평가방법에따라상이한차이를보일수가있으므로피검자의운동제한정도를직접측정하는방법은장해판정기준에서배재하도록한다. 하지만척추의고정술을시행한경우주로호소하는것이운동범위의제한이며중요한장해평가기준이될수있어운동범위의제한정도를완전히배제한다는것도어려운것이다. 더큰문제는운동범위의각도를측정하는방법인데운동각도의측정시동일한상태의경우라도개개인의정도에따라매우차이가있으며심지어는전혀움직임이없다고호소하는경향도있어이를객관적인판정기준으로삼는다는것도무리가된다. 그래서 AMA 방식에서는 DRE 방식으로각도측정이없는판정방법이며맥브라이드방식도각도측정을하지않고있다. 기존의산재방식도각도측정을하지않고있으나고정범위가 1구간, 2구간으로단순히나타내는오류를범하고있는것이다. 따라서각도의측정

41 은따로시행하지않고고정수술시정상적인각분절간의운동범위의제한으로보고이를적용하여운동제한을보는방법이타당할것으로본다. 그래서새로운장해평가안에서는직접피검자의운동범위를측정하는것이아니라척추의개별운동각도를참고로하여고정시예측되는운동제한의정도율을측정하는방식을알아보았다. 각운동분절의정상적인각도는현재가장타당하며기준이되고있는 White& Panjabi 가발표하였던각운동분절의정상각도 (3,4 판 ) 를기준으로하였다.( 표 2-8.) 또한운동범위제한을경추, 흉추요추로구분하여각척추부위의개별운동범위의제한정도를나타내었다. 표 2-8. 의학적으로정립된척추분절의개별운동범위 ( 개정 ) 척추분절의운동범위 ( 평균운동각 ) - Panjabi 저 4 판 운동분절 굴곡신전 측굴곡 축회전 C0 C C1 - C C2 - C C3 - C C4 - C C5 - C C6 - C C7 - T 소계 T1 - T T2 - T T3 - T T4 - T T5 - T T6 - T T7 - T T8 - T T9 T T10 - T T11 - T 소계 T12 - L L1 - L L2 - L L3 - L L4 - L L5 - S 소계

42 가 ) 척추기능장해시운동범위제한의평가 1. 척추분절고정시척주기능장해평가원칙가. 척주를아래 3개운동단위로구분하여독립적으로평가한다. 1) 경추부운동단위 C0 ~ T1 2) 흉추부운동단위 T1 ~ T12 3) 요추부운동단위 T12 ~ S1 나. 피검자의운동범위각도를직접측정하는방식이아니라 Panjabi 의각분절의정상운동각도를적용하여고정된부위의운동제한정도를각운동단위별로척추분절고정에대한척주기능 ( 운동 ) 장해와이에동반된신경장해를평가하여종합한다. 다. 각운동단위에독립된척주장해가있을경우에는조정한다. 2. 척추고정술시행시척주기능 ( 운동 ) 장해평가운동범위제한구분은 10% 미만인경우,10% 이상 ~30% 미만인경우, 30% 이상 ~50% 미만인경우,50% 이상 ~70% 미만인경우, 70% 이상인경우로구분하였다. 나 ) 척주기능장해평가방법결정을위한기초분석의학적으로정립된척추분절의개별운동범위를확정하기위하여경추및요추는 Panjabi 저제4판, 흉추는 Panjabi 저제3판을인용하고, 산재보험법상의일반적인운동범위제한기준개념을도입하여분절운동범위제한율을기초로산정한장해평가등급에서 Panjabi3 판 ( 석세일저척추외과학수록 ) 을인용한결과와 Panjabi4 판을인용한결과가동일했다. 척추분절의개별운동범위굴곡신전, 측굴곡, 축회전중굴곡신전만을인정함이합리적이다.( 시뮬레이션결과굴곡신전운동범위가가장커서근로자에게최고유리하여운동범위를굴곡신전만적용하였다.) C1-C2 이외의부위에서는모두굴신운동제한평가가측굴과축회전운동제한평가결과보다같거나높게나타났다. 그러므로굴신각으로평가하는것이환자에게유리하고, 다만 C1-C2 는축회전의중요성을고려하여별도등급인정이필요한것으로생각된다. 후두골과경추간의고정시이에대한운동제한소견이따를수가있다. 따라서후두골고정이포함되는경우에는경추고정에대한운동제한정도에따른범위보다한등급상위로정한다. 운동단위결정을위한분석에서는 C0-T1,T1-T12,T12-S1 으로분류하

43 는것이가장합리적인결과를보였다. 정상적인각도는표 2-8 과같다. 경추및흉추혹은흉추및요추부분이이어지는경우에는 (2 개운동단위에걸쳐서연속고정시 ) 각운동단위별운동범위제한율을구한뒤각각의제한율을합산하는것이가장합리적인결과를보였다. 다 ) 운동범위제한율산출 (1) 운동범위제한율은의학적으로정립된척추분절의개별운동범위 (Panjabi 저 4판 ) 중굴신운동범위로평가한다.( 표 2-8) 단,C1-C2 분절고정은축회전장해를고려하여 ( 축회전의경우 45% 의제한이있다.) 장해 10 급을인정하고,C1-C2 를포함한다분절고정일경우에는굴신운동범위로평가한것과비교하여상위등급을인정한다. 후두골이연관된고정수술일경우에는제1-2 경추고정에따른정도에상위로인정한다. (2) 각운동분절의총굴신전각도는경추부는 C0-T1 까지 ;95 도, 흉추부는 T1-T12 까지 ;64 도, 그리고요추부는 T12-S1 까지 ;90 도로정한다. (3) 척추고정시에운도범위제한을정확히측정하는방법은불가능하며, 개개인의차이가워낙크기때문에단순히척추부위에서고정구간의각도제한으로판정하여운동범위제한율을정하는것이가장객관적인방법이될수있다. 또한이에따른신경증상정도를가감할수가있으므로통증이나기타신경증상에의한장해정도를보완할수있게된다. 또한정상적인운동범위가부위에따라차이가있으므로고정구간수에따라동일한것이아니라고정부위에따라운동제한율정도가차이가날수있다. (4) 인접부위의운동각도제한측정인접된부위가고정된경우에는 ( 예로제 흉추-1 요추-1 요추고정시 ) 각부분의운동제한정도를확인한후이를합산하도록한다. 6) 척추고정시기능장해평가방법예시 ( 운동제한산출방법 ) 가 ) 예시 1. 제3-4,4-5 요추간척추고정수술시요천추간총굴신전각 :90 도, 제4-5 요추간제한각도 ;17 도, 제3-4 요추간제한각도 ;15 도, 따라서총제한각도 :32 도, 그러므로제한각도는 32/90 *100 = 36%, 운동범위제한율 30-50% ;10 급나 ) 예시 2. 제 5-6 경추간고정수술시경추부의총신전굴곡각 ;95 도, 제

44 5-6 경추간 ; 17 도, 따라서운동제한각도 ; 31 도, 17/95*100 = 18%, 운동범위제한율 10-30% :11 급다 ) 예시 3. 제11 흉추-12 흉추-1-2 요추간고정수술시행시흉추부운동제한 ( 흉추부총신전굴곡운동 ;64 도 ),11-12 흉추 ;12 도, 따라서 12/64 = 19% 요추부운동제한 ( 요추부총신전굴곡운동 ;90 도 ),12 흉추-1 요추 12 도, 1-2 요추 ; 12 도, 따라서 24/90 = 27%, 이를합하면 = 46%, 따라서운동범위제한율 30-50% ;10 급 척추변형장해평가변형장해는척추의손상으로인하여골절이나인대파열등이나타나척추의형태에변화가온것으로척추의골절정도에따른분류를하였으며기존의구배 (kyphosis), 측만 (scoliosis) 정도는배제시키도록하였다. 구배나측만의정도는현재대부분의경우척추골절일경우에는수술적치료를시행하여이를교정하고있으며심한구배나측만증은선천적척추질환의경우이거나심한퇴행성병변에의한상태로산재평가와는상당거리가멀뿐아니라, 이에대한평가또한과대하게되어있어따로평가조항을둘필요는없는것으로생각된다 ( 표 2-9). 표 2-9. 척추변형장해평가안 등급내용 14 급 13 급 1) 척추체의압박골절이 5-10% 인경우 2) 추체외골절이 2 부위이하인경우 1) 척추체의압박율이 10-20% 의골절인경우 2) 추체외골절이 3 이상있는경우 3) 변형이있는천추골골절 12 급 1) 척추체의압박율이 20-30% 골절인경우 11 급 1) 척추체의압박율이 30-50% 골절인경우 10 급 1) 척추체의압박율이 50% 이상의골절인경우 하지만압박정도 (compression), 불안정성골절 (unstable fracture), 추체 외골절등으로구분하여장해정도를판정하며압박정도의측정방법을명확히 명시하여이에대한압박율의오차를최소한으로줄이고자하였다

45 척추골절정도를측정할때 x-ray 촬영각도에따라그정도가달라질수가있으며측정도구에따라그정도차이가날수있기때문에오차가날수있다. 하지만척추골절시보존적치료를시행한경우에는척추체골절이나추체외골절이나타날수있어이에대한정도를장해판정으로한다. 압박골절의정도는장해판정시기를기준으로하며최종적인압박율에따른다. 압박율의측정방법은골절된부위의상위정상적인추체의높이와하위정상적인추체의높이를측정하여상위척추와하위척추의합을둘로나눈평균값을골절부위의정상추체높이로가정하여이에대한압박율을정하도록한다. 그리고중복골절이나추체외골절이동반된경우에는이를적용하는것도필요한데, 여러부분이있더라도가장심한부분 2곳을척추장해항에서조정할수있다. 1) 변형장해의측정기준및시기척추골절의압박률을측정할경우에는최초재해시를기준으로하는것이아니라장해판정시기의최종결과를가지고판정한다. 2) 압박율의측정압박율의정도는압박된척추의상, 하정상적인척추체의높이를측정하여압박골절된척추체의정상높이를유추하여이를적용진정한의미의압박율을나타낸다. 3) 천추골의골절인경우천추골의골절인경우에는압박정도를측정하기불가능하므로변형이남은골절인경우에 13 급으로산정한다. 4) 추체외골절척추체이외의골절이있는경우이며이는척추후궁골절, 횡돌기골절, 극돌기골절, 척추후관절부골절이이에해당된다. 하지만척추체골절과동반이된경우에는장해판정은척추체골절에따른다. 또한추체외골절이 2 부위이하인경우와 3 부위이상인경우로분류하여판정한다. 5) 척추불안정골절척추불안정판정은 Denis 의분류에의한 3 주 ( 柱 ; 기둥,column) 분류에따르며, 불안정은척추의 2 기둥이상의골절로인한경우가해당된다. 따라서이는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범을동반한골절인경우에해당되며보존적치료를시행한경우에한한다. 수술을했을경우에는수술범위구간에따르거나골절정도에의한기준중상위등급으로정한다

46 6) 척추의측만증및후만증변형에대한장해평가제외척추의측만증이나후만증인경우에는그정도가심하지않은경우에는특별한증상이나이상이없는경우가대부분이며, 변형정도가심한경우에는수술적치료를시행하는것이최근의척추에대한치료경향이므로이를특별히등급정도에포함시킬필요성은없다. 즉측만정도나후만정도가심한경우이로인한신경장해가나타나는경우이를적용하는것이적당할것이다 척추신경장해신경기능장해는척추병변으로인하여충분한치료를받은후에도잔존하는신경병변을감각신경장해와운동신경장해정도로구분하여나누었고, 이에따른장해정도를기능장해나변형장해정도와종합적으로평가조정할수있도록하였다. 이는이번개선된장해평가안의특징으로도볼수있다. 즉장해정도를수술적여부나방법뿐아니라신경장해정도가등급을결정하는데에중요한요인이될수있는것이라하겠다 ( 표 2-10). 표 척추신경장해평가안 신경장해정도내용 경도장해 중등도장해 고도장해 의학적으로명백히증명될수있는신경증상이잔존하는경우 : 정밀검사 (+) 이며이학적검사 (+), 근전도 (+) 뚜렷한근위축소견이나근전도에서양성소견이나타나는운동마비소견 : grade III, IV 의마비소견 ( 중력을이기는정도의마비소견 ) 뚜렷한근위축소견이나근전도양성소견이나타나는운동마비소견 : grade II 이하의마비소견 ( 중력을이기지못하는정도의마비소견 ) 하나이상의신경근장해시상위등급 1) 신경장해에대한평가척추장해의가장큰이슈가되는부분이기도하며척추문제로인하여나타나는장해정도의주가될수도있는부분이다. 따라서이에대한평가가가장중요한부분이될수있을것이다. 하지만기존의산재장해평가에서는이를소흘히하고기능적장해정도를주된장해척도로삼은것이사실이다. 따라서새로운평가기준안에서는척추신경장해정도를평가하는것이장해등급산정에중요한요인이되고있다. 그러므로척추수술이나척추손상후이에대한신경장해가나타나게될수있는데이를평가하여등급을상향조정할수있도록하였다

47 2) 신경장해의구분신경장해정도는통증및감각이상소견 ( 저린감이나감각저하등의소견 ), 운동기능저하로구분하고있다. 통증의정도를측정하는방법은아직다른장해판정시에도이를제대로적용하지못하고있으며, 정확히판정하는것은거의불가능한것이므로통증과감각이상소견을적용하는것을정하였다. 신경장해정도를객관적으로구분하는것은많은어려움이따르지만주관적인증상을평가기준으로삼는것을판정에어려움이따르므로현재까지가장정확도가인정되고있는근전도 (EMG,NCV) 의결과를참고로하여판정에따르도록하였다. 그리고여러가지정밀검사소견에서이를확인할수있는것을말한다. 즉의학적임상증상과특수검사소견이일치하는경우에그증상을인정한다. 그리고여기서말하는특수검사란 MRI,CT, 척수조영술, 근전도, 핵의학검사 (bonescan) 등을말한다. 추간판탈출증에대한장해등급은수술후나타날수있는운동범위장해는인정하지아니하고 ( 예를들면하지직거상검사나경추, 요추부의운동범위제한 ) 수술적치료의필요성여부, 후유증상의잔존정도유무에따라결정한다. 기존에하지직거상검사경우에는실질적으로피검자가고의적으로하는경우에는이를확인할수있는방법이없으므로장해정도를판정하기불가한경우이다. 따라서하지직거상의양성정도를판정기준의내용으로하지않고보조적인내용으로신경장해정도가잔존하는것으로인정될수있도록하였다. 신경장해인경우에는경도중도고도로구분하였는데, 이는반드시근전도검사나이에합당한검사방법이제시되며, 이에따르는신경근증상이잔존하는것을말한다. 따라서근전도에특별한이상소견이나타나지않는다면이를적용할수없는것이다. 하지만운동마비가있는뚜렷이있는경우에근전도에서드물지만음성으로나타나는경우이에대해불이익을받을수있는경우가있으므로, 근위축이명확히나타나는경우에는근전도에서특이소견이나타나지않더라도운동마비정도를이정하기로한다. 운동기능저하는경도의근위축이나근위약이있는경우로이는근력의 grade III,IV 에해당되는경우를말한다. 따라서기능은어느정도있으나명백히저하된경우를말한다. 여기사말하는 gradeiii 는움직임은가능하나중력을겨우이기는정도를말한다. 운동기능저하의정도는GradeV 에서 grade0 까지분류되고있는데이는중력에저항할수있는정도를기준으로

48 삼고등급을정하였다.( 표 2-11) 운동기능마비는완전히운동기능을상실한 것이아니라 poorgrade(gradeii) 정도라도장해개념상으로는기능이폐 용에해당되게되므로 gradeii 이하인경우에적용되는것으로하였다. 표 운동기능장해정도분류 Grade 내용 AMA 식장해정도 V 중력에대한능동적운동저항충분함. 0% IV 중력에대한능동적운동부분적저항있음. 1-25% I 중력에대한능동적운동저항없음 26-50% I 중력이없을때능동적운동가능함 51-75% I 약간의수축외에운동없음 76-99% O 수축없음 100% 새로운산재보상척추장해평가방법 1) 척추기능장해 ( 표 2-12) 나변형장해 ( 표 2-13) 중상위등급을판정한다 2) 이어서척추신경장해정도 ( 표 2-14) 를확인하여이를종합적으로판정한다 ( 표 2-15). 표 척추기능장해평가 비교등급내용 14 급 13 급 12 급 11 급 10 급 1) 비관헐적치료나보존적치료를시행한추간반탈출증 * 비관혈적인치료 ( 예추간반성형술, 열치료술, 추간반소작술등 ) 을시행한경우 1) 관혈적치료를시행한추간반탈출증 ( 미세현미경수술및내시경수술포함.) 1) 척주의각운동범위의제한율이 10 미만감소된자 2) 관혈적수술을 2 구간이상시행하였거나동일분절에 2차례이상의 ( 재수술 ) 관혈적수술이시행되었던경우 3) 준고정수술을시행한경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 10% 이상-30% 미만감소된자 2) 척추의뚜렷한불안정소견이잔존하는경우 1) 척주의각운동범위의제한율이 30% 이상-50% 미만감소된자 2) 제1-2 경추간고정술을시행한경우 9 급 1) 척주의각운동범위의제한율이 50% 이상 -70% 미만감소된자 8 급 1) 척주의각운동범위의제한율이 70% 이상감소된자

49 표 척추변형장해평가 비교등급내용 14 급 13 급 1) 척추체의압박율이 5-10% 골절인경우 2) 추체외골절이 2 이하있는경우 1) 척추체의압박율이 10-20% 골절인경우 2) 추체외골절이 3 이상있는경우 3) 변형된천추골골절 12 급 1) 척추체의압박율이 20-30% 골절인경우 11 급 1) 척추체의압박율이 % 골절인경우 2) 안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절 10 급 1) 척추체의압박율이 50% 이상의골절인경우 표 척추신경근장해평가 신경장해정도내용 경도의신경근장해 중등도의신경근장해 고도의신경근장해 의학적으로명백히증명될수있는신경증상이잔존하는경우 : 정밀검사 (+) 이며이학적검사 (+), 근전도 (+) 뚜렷한근위축소견이나근전도에서양성소견이나타나는운동마비소견 :grade I,IV 의마비소견 ( 중력을이기는정도의마비소견 ) 뚜렷한근위축소견이나근전도양성소견이나타나는운동마비소견 :grade I이하의마비소견 ( 중력을이기지못하는정도의마비소견 ) * 주기능신경근일경우상위등급주기능신경근 : 경추 5,6,7,8, 요추 4,5 신경근 표 산재척추장해평가종합등급표 척추장해 신경장해 경도신경근장해 중등도신경근장해 고도신경근장해 기능장해변형장해등급종합평가등급 - 보존적치료 - HNP 비관혈적시술 - 추체압박율 5-10% - 추체외골절 2 이하 14 급 /

50 -HNP 관혈적수술 내시경수술 현미경수술 - 추체압박율 10-20% - 추체외골절 3 이상 - 변형된천추골절 13 급 / 9 -HNP 관혈적수술 동일분절 2 회이상 2 개분절이상 준고정술인공디스크 - 운동범위제한율 10% 미만 - 운동범위제한율 10% 이상 30% 미만 - 척추불안정증 - 운동범위제한율 30% 이상 50% 미만 - 제 1-2 경추간고정 - 운동범위제한율 50% 이상 70% 미만 운동범위제한율 70% 이상 - 추체압박율 20-30% 12 급 / 8 - 추체압박율 30-50% - 안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절 - 추체압박율 50% 이상 11 급 / 8 10 급 / 7 9 급 / 6 8 급 / 6 표 산재척추장해신구비교표 등급새평가기준기존기준 6 급 7 급 8 급 운동범위제한율 50% 이상이고, 고도주기능신경근장해가있는사람 운동범위제한율 30% 이상이고, 고도주기능신경근장해가있는사람운동범위제한율 50% 이상이고, 고도신경근장해가있는사람추체압박율 50% 이상이고, 고도주기능신경근장해가있는사람 운동범위제한율 10% 이상또는척추불안정증이있고, 고도주기능신경근장해가있는사람운동범위제한율 30% 이상이고, 고도신경근장해가있는사람운동범위제한율 50% 이상이고, 중등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 70% 이상인사람추체압박율 50% 이상이고, 고도신경근장해가있는사람 척추에 뚜렷한 기형이나 뚜렷한 기능장해가 남은 사람 척주에경도의기형이나 기능장해가남은사람 2 개이상의추체간에 추간판탈출증에대한 수술을하거나하나의 추간판이라도재수술을 하여후유증상이뚜렷한 사람

51 추체압박율 20% 이상, 또는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절이있고, 심한주기능신경근장해가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 심한주기능신경근장해가있는사람 9급 10급 11급 12급 13급 14급 추체압박율 5% 이상또는추체외골절 2 이상이고, 심한주기능신경근장해가있는사람 HNP 로심한주기능신경근장해가있는사람추체압박율 20% 이상이고, 심한신경근장해가있는사람추체압박율 50% 이상이고, 중등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 50% 이상 70% 미만인사람 HNP 로심한신경근장해가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 중등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 10% 이상또는척추불안정증이있고, 경도또는증등도신경근장해가있는사람운동범위제한율 30% 이상 50% 미만이거나제 1-2 경추간고정한사람추체압박율 50% 이상인사람 HNP 로중등도신경근장해가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 경도신경근장해가있는사람운동범위제한율 10% 이상 30% 미만또는척추불안정증이있는사람추체압박율 30-50% 또는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절이있는사람 HNP관혈적수술했으나경도신경근장해가남은사람추체압박율 10-20% 또는추체외골절 3 이상또는변형된천추골절과경도신경근장해가남은사람 HNP관혈적수술, 동일분절 2회이상또는 2개분절이상, 또는준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 인사람추체압박율 20-30% 인사람보존적치료또는 HNP비관혈적시술후경도신경근장해가남은사람 HNP관혈적수술한사람추체압박율 10-20% 또는추체외골절 3 이상또 는변형된천추골절보존적치료또는 HNP비관혈적시술한사람추체압박율 5-10% 또는추체외골절 2 이하인사람 신경마비로인하여사지에경도의단마비가있는사람. 이경우복합된척추신경근의완전마비가있는경우에는신경계통의기능장해정도의따라등급을결정한다. 척주에기능장해가남았으나보존적요법으로치유된사람근위축또는근력약화와같은임상소견이뚜렷하고, 특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는사람 척주에기형이남은사람 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골또는골반골에뚜렷한기형이남은사람감각이상 요통 방사통등의자각증세가있고하지직거상 ( 下肢直擧上 ) 검사에의한양성소견이있는사람

52 척추장해평가추가사항 새로운수술기법에대한평가최근척추수술방법이나수술장비의발전이매우빠르게변화하고있으나이를평가안에서는적용하지못하는경우가많은데, 많은새로운수술방법은아직그효용성과안정성이입증이되지않은경우가흔하며, 이를직접적으로평가대상에적용하는것은아직어려운일이다. 일반적으로보편타당하게이루어지는수술인경우에적용을고려한다. 따라서척추성형술이나풍선척추성형술을시행한경우에는장해판정시기의최종척추압박율에따른다. 인공디스크나후방운동성고정술을시행한경우에는준고정상태로판정하며, 수술후에변형이온경우에는수술후증상이나변형에의한장해정도중큰쪽으로판정한다 척수손상및신경손상으로타장기에문제점이나타나는경우척추고정이나척추장해로나타날수있는척수병변의장해정도가동반될경우에는이는중추신경장해로판정하는것이타당할것이다. 특히척수손상시에는사지의마비장해가동반되므로이에대한장해평가는중추신경계통의장해를적용하거나경우에따라서는사지장해평가기준을준용한다. 또한척추장해시나타날수있는합병증으로방광기능의저하나정신과적인스트레스성장해는척추장해시흔하게나타나는것이아니므로이는방광장해나정신과적장해평가에따라척추장해와합산하는것이타당할것이다 국부신경계통장해에대한적용국부신경증상잔존에대해서는감각신경에대한장해이므로국소의통증이잔존하는경우에는 14 급이며, 완고한통증일경우 12 급을적용하는데등급의상향조정과는관련없이적용하도록한다 새로운척추장해평가기준안의특징새로운장해평가안의등급체계가하향조정된것으로보이지만, 사실은장해의정도를척추의기능이나변형장해에신경기능장해정도를평가하여이를종합적으로판정함으로써단순히고정구간에따른장해판정의문제점을없애고, 척추의장해부위에따라그정도가크게나타날수있으므로이를보다적절하게보완하여제대로평가받을수있도록하였다. 즉경추와요추에문제가있는경우에는기존의어느한부분을대표적으로받은것이아니라이를병산하여조정

53 함으로써이에대한정확한평가를하도록하였고, 척추고정의구간정도에따른장해판정이아닌진정한의미의신경장해정도를평가하여이를적용함으로써척추장해평가를하도록하였다. 새로운척추장해평가안은척추의수술방법이나고정부위에따른장해평가가아닌척추수술후나충분한보존적치료후에나타나는신경장해의정도를기준으로판정하도록하였으며, 되도록다른장해평가안과의비교편차가적게나타날수있도록하였다. 이는아직실전평가에적용이되지않은평가안이므로이를충분한검토와예비평가시행을한후에적용하는것이필요하다고할수있다. 그리고이에대한미비한점들은많은토의를거쳐수정보완해야할것이다 상지장해평가 현행장해등급과문제점 현행상지분야장해등급현행의상지분야산재장해평가기준은팔의기질적장해 ( 결손장해및기형장해 ) 와기능적장해 ( 기능장해 ), 손가락의기질적장해 ( 결손장해 ) 와기능적장해 ( 기능장해 ) 의 14 등급 (1-14 등급 ),34 개항목으로구성되어있다 ( 표 2-17). 장해계열상으로는계열번호 까지의계열에해당하며여기에는팔의흉터장해 ( 장해계열번호 19) 가포함되어있다. 각장해기준의세부적용과관련산업재해보상보험법시행규칙별표 4에서규정하고있는신체부위별장해등급결정중상지부위의등급결정지침은다음과같다. 가. 팔의장해 1) 영별표2에서 팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 이라함은어깨관절에서견갑골과상완골이서로떨어져탈락된자, 어깨관절과팔꿈치관절사이에서상완골이절단된자또는팔꿈치관절에서상완골과요골및척골이서로떨어져탈락된자를말한다. 2) 영별표2에서 팔을손목관절이상에서잃은사람 이라함은팔꿈치관절과손목관절사이에서절단된자또는손목관절에서요골및척골과수근골이서로떨어져탈락된자를말한다. 3) 영별표2에서 팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람 이라함은팔의 3대관절 ( 어깨관절 팔꿈치관절 손목관절 ) 의완전강직또는운동가능영

54 역이 4분의 3이상제한된상태가되고, 손가락모두를제대로쓸수없게된자또는상완신경총이완전마비된자를말한다. 4) 영별표2에서 관절을제대로못쓰게된사람 이라함은관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태의자또는인공골두또는인공관절을삽입치환한자를말한다. 5) 영별표2에서 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 이라함은관절의운동가영역이 2붕의 1이상제한된자를말한다. 6) 영별표2에서 관절의기능에장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 4분의 1이상제한된자를말한다. 7) 팔의관절의동요는타동적이거나자동적이거나의여부에불구하고노동에지장이있어항상고정장구의장착이필요한자는영별표2의 뚜렷한장해가남은사람 으로인정하고, 노동에다소의지장은있으나고정장구의장착을항상필요로하지아니하는자는영발표2의 장해가남은사람 으로인정한다. 표 현행상지분야산재장해평가기준의장해등급

55 8) 선천성을제외한습관성탈구가있는자는영별표2의 관절의기능에장해가남은사람 으로인정한다. 9) 영별표2에서 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 이라함은상완골에가관절이남은자또는요골과척골의양쪽에가관절이남은자를말한다. 10) 영별표2에서 한팔에가관절이남은사람 이라함은요골또는척골증한쪽에가관절이남은자를말한다. 11) 영별표2에서 장관골에기형이남은사람 이라함은상완골의변형또는요골과척골의양쪽의변형으로외부에서보아알수있는정도 (165 도이상활처럼굽어부정유합된것 ) 이상인자를말하며, 장관골의골절부가양방향에단축없이유착되어있는자를제외한다. 다만, 요골또는척골중한쪽만의변형이라하더라도정도가뚜려한경우에는이에해당되는것으로인정한다. 나. 손가락의장해 1) 영별표2에서 손가락을잃은사람 이라함은엄지손가락에있어서는지관절, 기타의손가락에있어서는근위지절간관절이상을잃은자로서손가락이중수골또기절골에서절단된자또는근위지절간관절 ( 엄지손가락에있어서는지관절 ) 에서기절골과중절골이서로떨어져탈락된자를말한다

56 2) 영별표2에서 지골의일부를잃은사람 이라함은지골의일부를잃은것이액스선사진으로명백한자또는유리골편이인정되는자를말한다. 3) 영별표2에서 손가락을제대로못쓰게된사람 이라함은손가락의말단 ( 엄지손가락에있어서는원위지절간관절제2지관절부터말단까지 ) 의 2분의 1이상잃은자, 중수지절관절또는근위지절간관절 ( 엄지손가락에있어서는지관절 ) 의운동가능영역이 2분의 1이상으로제한된자를말한다. 4) 영별표2에서 말관절을굽히고펼수없게된사람 이라함은원위지절관절의완전강직또는생리적운동영역의 4분의 3이상으로제한된상태에서있는자또는굴신근의손상등원인이명백한것으로인하여자동적굴신이불가능한자를말한다. 다. 준용등급결정 1) 같은팔에 2이상의기질적장해가남은경우 2) 같은팔에결손장해와기능장해가남은경우. 다만, 기능장해의정도에불구하고손목관절이상을잃은경우에는제5급, 팔꿈치관절이상을이류고관절에기능장해가남은경우에는제4급을인정한다. 3) 같은팔의 3대관절에기능장해 ( 제대로못쓰게된경우는제외 ) 가남은경우. 다만, 한팔의 3대관절전부의기능에뚜렷한장해가남은경우에는제 8급, 한팔의 3대관절의전부의기능에장해가남은경우에는제10 급을인정한다. 4) 한팔의 3대관절에기능장해와같은팔의손가락에결손장해또는기능장해가남은경우 라. 한팔에장해가있던자가새로다른팔에장해가남은경우또는같은팔 ( 손가락을포함한다 ) 의장해정도를가중하고다른팔에도장해가남아다음에 1 에대항되는경우에는조합등급으로인정하여가증의경우에준한다. 1) 두팔을팔굼치관절이상에잃은사람은제1급 2) 두팔을손목관절이상에잃은사람은제2급 3) 두팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람은제1급 4) 두손의손가락을모두잃은사람은제3급 5) 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람은제4급

57 마. 상완골또는전완골 ( 요골 척골 ) 의골절로골절부에가관절또는기형이남고 그부위에제 12 급상당의동통이있는경우에는그중상위의등급으로결 정한다 현행상지분야장해등급의문제점현행상지장해평가기준은다른분야산재장해평가기준과비교할때상대적으로장해등급이세분화되어있으며장해등급간의불균형은심하나않으나, 타장해평가기준과비교할때장해율이전반적으로과대평가되어있다. 또한, 인공관절치환술의결과가양호하여우수한기능적결과를얻고있음에도관절을제대로못쓰게된사람으로평가하여지나치게높은장해등급을인정하는등, 현재의발전된의료수준을제대로반영하지못하고있다. 또한관절장해의주요평가대상인관절운동장해를평가하는기준이되는정상 관절운동범위가현행 AMA 기준 ( 제 5 판 ) 이나관련학회의기준과차이가있으 며, 수부기능에서중요한무지수근중수관절의운동장해나무지중수지관절의불 안정성등이장해기준에포함되어있지않다. 장관골의기형장해에는회전장해가 포함되어있지않으며, 기형이심한정도에따른세분화가이루어지지않고있다 개정방향과개정안마련과정 본개정안에서는기본적인 14 등급의체계는계속유지하였으며기존의산재장해평가기준과 AMA 장해평가기준,McBride 기준및전문학회장해평가기준중정형외과학회기준을서로비교하여장해정도의과소평가나과대평가부분을조정하고자하였다. 일반적인비판과는달리타분야에비하여근골격계장해평 가기준의경우에는 McBride 장해평가기준이노동력상실률을평가하는데여전 히유용한참고자료가되었다. 장해율간의비교는 AMA 기준의신체장해율과,McBride 기준의 30 세일반노동자의 ' 전신대비 (Body as a whole)' 장해율및본연구자들이제시한일상생활활동을포함한노동력상실율 ( 표 2-18) 을전신에대한신체장해율을나타내는것으로서로동일한것으로가정하고비교하였다

58 표 기존의산재장해등급과노동능력상실율의비교 산재등급 노동능력상실율 (%) 국가배상법 산재보험에서의노동능력상실율 (%) * 일상생활능력을포함한노동력상실율 (=AMA 신체장해율, %) McBride 기준의 30 세일반노동자의옥내외노동자로서의노동력상실율, 정형 외과학회기준의노동력상실율 (McBride 신체장해율에직업계수 3 을적용한것으 로실재노동능력상실율은신체장해율의 150% 범위내에서제시된노동능력상 실율보다 3-9% 높으며신체장해율은 3-9% 낮게된다.), 산재보험이나국가배 상법상의노동력상실율을경제적효용성이있는노동력의상실을나타내는장해 율로보고동등비교하였다. 근골격계장해진단기준개선안마련을위한연구팀 ( 표 2-19) 중에서상지장해 부분을담당할연구자들로팀을구성하여현행상지분야장해평가기준의문제점 을파악하고개정방향에대하여논의하였다. 일반인및전문가를대상으로한설 문조사결과와타장해평가기준들 (AMA 기준,McBride 기준, 대한정형외과학 회등전문학회장해판정기준등 ) 과의비교결과및우리나라에서현재시행되 고있는의료수준을반영하여일차로개선안을마련하였다. 표 근골격계장해기준개선팀 분야 이름 소속 전공과목 김민욱 가톨릭대학교 재활의학과 상지 김양수 가톨릭대학교 정형외과 정양국 가톨릭대학교 정형외과 김윤태 가톨릭대학교 재활의학과 하지 유재호 경찰병원 정형외과 한석구 가톨릭대학교 정형외과 김동준 이화여자대학교 정형외과 척추 이상구 가천의과대학 신경외과 조태형 고려대학교 신경외과

59 마련된개선안에대하여전문가토론회와학회발표를통해내용을검토하고의견을들어수정보완하였으며중간발표회에서정부관련부처나관련업계의의견을수렴하였다. 본개정안에서는타장해평가기준과의비교를통해장해정도의과소평가나과대평가부분을조정하고, 현재의의료수준을반영하여장해율을재설정하였으며또한현행장해평가에서누락된부분을포함시키고장해계열간, 등급간의조화와균형을얻고자하였다. 근골격계장해진단기준개선팀중김민욱교수의기조연구발표를바탕으로 AMA기준과대한정형외과학회기준등각학회안등을참고하고, 장해인지도에대한설문조사결과를참고하여구체적이고실질적인장해기준으로개선한다는목표하에연구를진행하였다. 기존의상지분야장해평가기준을검토하여다음의상지분야개선방향을설정하였다. 1. 결손장해가 AMA 신체장해율, 정형외과학회안또는 McBride 안의노동력상실율과비교시지나치게높다. 타기준과비교를통한등급의조정이필요하다. 2. 인공관절치환술에대한장해평가에서상지관절의경우일반적으로하지관절에비하여결과가불량하나 ' 관절을제대로못쓰게된사람 ' 으로일괄적용하기보다는하지에서와마찬가지로수술후기능적결과에따라등급을세분하여적용하는것이바람직하다. 3. 관절의동요에대하여보다객관적인계측결과에따른장해판정이바람직하며부분적으로진단명기준장해평가의도입이필요하다. 예 ) 관절절제성형술 : 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람. 4. 표준각도는실재정상인에서표준화된방법으로계측할때의평균각도를기준으로재설정되어야하며어깨관절과팔꿈치관절및손목관절의정상표준각도의수정을요한다. 5. 장관골의기형에회전변형이포함되어있지않으나이를포함시키고기형의심한정도에따라세분화하는것이필요하다. 다만기형에따른장해가상지에서는하지에비하여상대적으로경하므로이러한차이를반영하는것이바람직하다. 6. 결손장해중무지의경우지관절이상부위에서절단된경우 손가락을잃은사람 에해당하나근위지절부에서절단된경우단무지굴건의작용에의한근위지절의굴곡이가능하므로중수지관절이상부위에서절단된경우에만 무지를잃은사람 으로판정함이타당하다

60 7. 수부기능에서중요한부분을차지하는무지의수근중수골관절의운동성과중수지관절의안정성과관련하여수근중수골관절의운동장해와중수지관절의불안정성장해를신설하고지나치게단순화되어있는무지장해를세분한다. 8. 장관골의불유합, 기형및관절의불안정성은의학적으로수술을통해장해상태의개선이가능하다고판단될경우수술적치료를먼저시행함이원칙이며수술이불가능한명백한의학적사유가없는상태에서수술적치료를거부할경우평가된해당등급보다한등급낮은장해등급을인정하도록명시한다. 상지분야장해평가각항목에대하여해당등급에따른 AMA 신체장해율, 정형외과학회장해평가기준상의노동력상실율, McBride 장해평가기준에의한노동력상실율을구하여국가배상법이나산업재해보상보험법상의노동력상실율과비교하였다. 해당장해항목등급의일상생활능력을포함한노동능력상실율을일차적으로 AMA 신체장해율과비교하여등급을조정하였으며 McBride 노동력상실율이나정형외과학회기준상의노동능력상실율과비교하여그차이가클때는이를반영하여추가조정하였다. 정형외과학회기준에따른노동력상실율에서 3-9% 를감하면신체장해율에해당하는것으로비교하였다. 마련된일차개정안을수회에걸친연구자들의검토와토론을거쳐일차안으로확정하였으며, 확정된일차안에대한전문가들자문을통해미비한점들을수정보완하였다. 전문가자문에는권범선 ( 동국대학교의과대학, 재활의학과 ), 김병성 ( 순천향대학교의과대학정형외과 ), 박정호 ( 고려대학교의과대학정형외과 ) 및박일형 ( 경북대학교의과대학정형외과 ) 교수가참여하였으며,2007 년 5월 10 일근로복지공단본부회의실에서진행된전무가토론회에서박일형교수는개선안에서시정또는교정되어야할사항으로다음의내용을제시하였다. 1 기존장해가있었던경우재해발생전남아있던노동력에대한노동능력상실부분을장해보상의대상으로판정함이타당함. 즉장해판정시의장해율에해당산업재해의관여도를반영하는것이필요함. 2 수지는그특성상개개의결손또는기능장해의경우,14 급장해에서도가중을인정하는조항신설이필요함. 3 수지운동범위에서엄지손가락의중수지관절의운동장해는정형외과학회나 AMA 방식과비교할때너무과잉의노동력상실로판정되므로조정이필요하며연부조직손상으로엄지손가락의회전, 외전-내전운동이제한되거나 1-2 수지간격이벌어지지않는수지간구축 (web contracture) 발생시장해로인정할항목이나준용할항목이없으므로수근중수관절의운동장해를평가할수있는항목의신설이필요함

61 4 상지의인공관절치환수술은견, 주, 완관절의 3대관절이외의관절에서는기능장해 ( 운동범위제한 ) 로간주한다는단서가필요함. 예를들면수지의실리콘인공관절, 요골골두치환술등은기능장해로만측정해야할것임. 5 상지의특성상신경장해로인한기능제한 ( 정중신경, 척골신경, 요골신경, 근피신경등의완전또는불완전마비 ) 발생시이를효율적으로인정해주는신규항목의신설이필요함. 현재는손의악력 ( 파지력 ) 이 1/3 이하로저하된경우 9급을인정하나좀더세분화되고구체적인항목신설요망됨. 특히악력측정은보상심리에따른비협조시객관적자료로서의효용성이크게낮아지므로 AMA나 McBride 방식의개개신경의손상에따르는구체적장해정도를정하는것이좋을것임. 예를들어감각신경손상, 운동신경의완전마비, 불완전마비로세분하여각각의신경에대한급수명기가요구됨. 6 점점발생빈도가많아지고있는반사성교감신경이영양증 (RSD; Reflex SympatheticDystrophy) 의경우는현행처럼기능장해 ( 운동범위제한항목 ) 로평가하면될것임. 7 명백한외상성관절염의경우, 운동범위가현행의 12 급에해당되지않을경우, 이미 " 완고한국소통증잔존 " 항목에의하여 12 급으로인정하고있으므로이를명문화하는것이권장됨. 8 상지에서도외상성동요관절 ( 특히팔꿈치관절, 기타손목관절 ) 이발생하고있으므로하지의무릎관절에준하는불안정관절장해를인정하되체중이부하되지않는점을감안하여 1등급하향조정하여항목을신설함이권장됨. 연구자들은제시된내용중본장해평가기준에반영될수있는부분을최대한반영하여개정안을보완하였으며, 2007 년 7월 7일제5차대한의료감정학회학술대회에서상지장해평가개선안을발표하고질의와토론을통해제시된의견을수렴하였다. 또한 2007 년 10 월 11 일노동부에서중간보고회를갖고마련된개정안의타당성을재검토하고미비점을보완하여최종보고서를작성하였다 개정안가.AMA 신체장해율, 정형외과학회기준및 McBride 노동력상실율과비교하여지나치게높은결손 ( 표 2-20) 및기능장해 ( 표 2-21) 의장해율을하향조정하였다

62 표 상지장해중결손장해평가기준개선안의내용및개선근거 장해상태 기존산재장해등급 개선안개선배경과근거 두팔을팔꿈치관절이상에서 잃은사람 AMA:84% McBride: 옥외노동자로서84% 1급,100% 2급,89% ( 전신장해 :75%) 정형외과학회기준 :78-91% 두팔을손목관절이상에서 잃은사람 AMA:82% McBride: 옥외노동자로서75% ( 전신장해 :64%) 2급,89% 3급,79% 정형외과학회기준 :70% 두손의손가락을모두잃은사람 3급,79% 4급,69% 한팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 4급,69% 5급,60% 한팔을손목관절이상에서 5급,60% 6급,51% 잃은사람한손다섯손가락또는엄지와 둘째손가락을포함하여 4손가락을 6급,51% 7급,43% 잃은사람한손엄지손가락과둘째손가락 또는엄지또는둘째손가락을포함 7급,43% 8급,35% 하여 3손가락을잃은사람 한손엄지손가락을포함 2손가락 8급,35% 9급,28% 을잃은사람 AMA:79% McBride: 옥외노동자로서 75% ( 전신장해 64%) 정형외과학회기준 :68% McBride: 옥외노동자로서 59% ( 전신장해 50%) 정형외과학회기준 :50-70% AMA:60% McBride: 옥외노동자로서 49% ( 전신장해 40%) 정형외과학회기준 :45% AMA:57% 결론 :5 급에가까우나팔꿈치이상상실과차이있으며 McBr. 학회기준낮아 6급적용 McBride: 옥외노동자로서 46-50% ( 전신장해 30-40%), 정형외과학회기준 :39-46% AMA:43-54% 결론 :6 급에가까우나손목이상상실과차이있으며 McBr. 학회기준낮아 7급적용 McBride: 옥외노동자로서 31-40% ( 전신장해 13-19%) 정형외과학회기준 :23-36% AMA:22-38% McBride: 옥외노동자로서 29-31% ( 전신장해 15-16%) 정형외과학회기준 :27-31% AMA:27-32%

63 한손엄지손가락을잃은사람, 둘째손가락을포함 2손가락을잃은사람또는엄지, 둘째손가락외 3손가락을잃은사람한손둘째손가락을잃은사람또는엄지둘째손가락외 2손가락을잃은사람한손가운데또는넷째손가락을잃은사람또는엄지손가락의말절을잃은사람 McBride: 옥외노동자로서 22-25% ( 전신장해 12-17%) 9급,28% 10 급,21% 정형외과학회기준 :16-22% AMA:16-22% McBride: 옥외노동자로서 13-19% ( 전신장해 7-13%) 10 급,21% 11 급,15% 정형외과학회기준 :11-17% AMA:11-16% McBride: 옥외노동자로서 8-12% ( 전신장해 4-5%) 11 급,15% 12 급,10% 정형외과학회기준 :7-11% AMA:5-11% 둘째, 가운데또는넷째손가락의말절을잃은사람한손엄지손가락의지골일부또는한손둘째손가락의지골일부를잃은사람, 다섯째손가락의말절을잃은사람한손엄지, 둘째손가락외의손가락의지골일부를잃은사람 13 급,6% 13 급,6% 14 급,3% 14 급,3% 14 급,3% McBride: 옥외노동자로서 0% 정형외과학회기준 :0% AMA:0-9% 결론 :AMA 13 급 (6%) 에가까우나 McBr. 학회장해인정하지않아 14 급적용 McBride: 옥외노동자로서 0% 정형외과학회기준 :0% AMA:0-4% * 단손가락은잃은사람은엄지손가락은중수지관절이상에서다른손가락은근위지관절이상에서절단된자를말함. *1) 손가락을제대로못쓰게된사람은무지의지관절및중수지관절모두 ( 또는다른수지의원위및근위지관절 ) 의완전강직또는생리적운동영역합의 3/4 이상상실또는무지수근중수관절 ( 또는다른수지중수지관절 ) 의완전강직또는생리적운동영역의 3/4 이상상실한자를말함. 2) 무지수근중수지관절의운동범위는제3중수골장축과제 1중수골장축이이루는각도로평가할때요측외전 30 도 (20 도-50 도 ) 로설정하고무지내전은 1cm 당 5 도로환산 ( 총 8cm,40 도 ) 하며무지대립은 1cm 당 10 도 ( 총 8cm,80 도 ) 환산하여무지수근중수지관절의전체운동기능을하나의단위로평가하면전체운동범위는총 150 도에해당하며운동범위소실의정도에따라기능적결과를세분한다. 3) 팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람은팔의 3대관절의완전강직또는운동가능영역의 3/4 이상제한되고손가락을모두제대로쓸수없게되거나또는상완신경총이완전히마비된자를말한다

64 표 상지장해중기능장해평가기준개선안의내용및개선근거 장해상태 기존산재장해등급 개선안개선배경과근거 두팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람 1 급,100% 2 급,89% 두팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람과동일장해로판정 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람 4 급,69% 5 급,60% AMA:58-64% McBride: 옥외노동자로서 51-74%( 전신장해 21-42%) 정형외과학회기준 :51-64% 한팔을영구적으로완전히사용못하게된사람 (3 대관절완전강직또는 3/4 이상제한되고손가락을모두제대로쓸수없게되거나상완신경총완전마비된경우 ) 5 급,60% 5 급,60% a.3 대관절 3/4- 완전강직 : McBride: 옥외노동자로서 56-74% ( 전신장해 36-56%) 정형외과학회기준 :38-68% AMA:34%-76% 결론 : 견관절이단시에도 AMA 신체장해율이 60% 이므로 5급으로적용 b. 상완신경총완전마비 McBride: 옥외노동자로서 64% ( 전신장해 48%) 정형외과학회기준 :56% AMA:54% 한팔의 3 대관절중 2 개관절을제대로못씀 한손 5손가락또는엄지와둘 째손가락을 포함 4손가락을 제 대로못씀 6 급,51% 7 급,43% 7 급,43% 8 급,35% McBride: 옥외노동자로서 39-65% ( 전신장해 22-49%) 정형외과학회기준 :25-57% AMA:23-63% a. 한손의손가락모두를제대로쓸수없는자 McBride: 옥외노동자로서 30-40% ( 전신장해 11-24%) 정형외과학회기준 :22-40% AMA:17-40% 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 한팔의 3 대관절중 1 개관절을제대로못씀, 한손엄지와둘째손가락을제대로못씀또는엄지또는둘째포함 3 개이상의손가락을제대로못씀 7 급,43% 9 급,28% 8 급,35% 9 급,28% AMA: 인접관절을제대로쓸수없게된사람과동일한장해등급으로판정 McBride: 상완골 :34% 전신장해, 전완골 : 17% 전신장해정형외과학회기준 : 상완골 :26-31%, 전완골 :16-31% a.1 개관절 3/4- 완전강직 McBride: 옥외노동자로서 16-41% ( 전신장해 7-29%) 정형외과학회기준 :10-35% AMA:11-42%

65 b. 엄지와검지제대로못씀 McBride: 옥외노동자로서 14-25% ( 전신장해 9-16%) 정형외과학회기준 :15-20% AMA:7-29% c. 엄지또는둘째포함 3 개이상의손가락을제대로못씀정형외과학회기준 :20-27% 한팔에가관절이남은사람 8 급,35% 11 급,15% AMA: 인접관절의기능에장해가남은사람과동일한장해로판정 McBride: 전완골 :11-15% 전신장해정형외과학회기준 : 전완골 :11-16% 한손엄지포함 2 개의손가락을제대로못씀 한팔의 3 대관절중 1 개관절기능에뚜렷한장해가남음 9 급,28% 10 급,21% 10 급,21% 11 급,15% McBride: 옥외노동자로서 14-25% ( 전신장해 9-16%) 정형외과학회기준 :15-20% AMA:5-29% McBride: 옥외노동자로서 14-33% ( 전신장해 5-23%) 정형외과학회기준 :8-25% AMA:7-16% 장관골에심한기형이남은사람 11 급,15% AMA 1) 대퇴골 20 도이상 :18-25% 2) 경골 20 도이상 :12-20% 정형외과학회기준 : 상완골간부 도각변형은 9%,45 도이상은 24% McBride 기준 :20-45 도변형 : 옥내노동자로서 13% 임 ( 전신장해 7%),45 도이상 : 옥내노동자로서 30% 임 ( 전신장해 19%) 한손엄지손가락을제대로못 쓰거나또는둘째손가락을포 함 2개의손가락, 또는엄지, 둘 째손가락 외의 3손가락 제대로 못씀 한손둘째손가락또는엄지, 둘째손가락외 2 개의손가락을제대로못씀 한팔의 3 대관절중 1 개관절기능장해 10 급,21% 11 급,15% 11 급,15% 12 급,10% 12 급,10% 12 급,10% McBride: 옥외노동자로서 13-26%( 전신대비 4-13%) 정형외과학회기준 :8-24% AMA:3-18% McBride: 옥외노동자로서 10-23%( 전신대비 10%) 정형외과학회기준 :12-17% AMA:6-14% McBride: 옥외노동자로서 4-18%( 전신대비 2-9%) 정형외과학회기준 :6-12% AMA:8-9% 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골 또는 골반골에 뚜렷한 기형이 남은 사람 12 급,10% 12 급,10% 정형외과학회기준 :6-12% McBride:1) 쇄골 : 옥내노동자로서 9%( 전신장해 4%),2) 견갑골 : 옥내노동자로서 17%( 전신장해 8%)

66 장관골에기형이남은사람 12 급,10% 12 급 10% AMA 1) 대퇴골 도변형 :18%, 20 도이상 :18-25% 2) 경골 도 :12%,20 도이상 : 12-20% 정형외과학회기준 : 상완골간부 도각변형은 5-9%, McBride 기준 :10-20 도변형 : 옥내노동자로서 8% 임 ( 전신장해 3%),20-45 도변형 : 옥내노동자로서 13% 임 ( 전신장해 7%) 장관골에사람 경도의기형이남은 13 급,6% 한손가운데또는넷째손가락을제대로못씀 한손둘째손가락의말관절을굽히고펼수없음 한손엄지, 둘째손가락외의 손가락의 말관절을 굽히고 펼 수없음 한손의세끼손가락을제대로못쓰게된사람 12 급,10% 13 급,6% 13 급,6% 14 급,3% 14 급,3% 14 급,3% 14 급,3% 14 급,3% McBride: 옥외노동자로서 10% 정형외과학회기준 :6-9% AMA:5-9% McBride: 옥외노동자로서 3-5% 정형외과학회기준 :2-3% AMA:5% McBride: 옥외노동자로서 3-5% 정형외과학회기준 :2-3% AMA:3-5% 나. 관절을제대로못쓰게된사람 으로평가되는현행기준의인공관절치환술은 AMA기준및하지장해평가기준개선안을참고하여기능적결과에따라등급을세분하였다 ( 표 2-16). 즉수술결과에따라서, 결과가양호할경우는 관절의기능에장해가남은사람 [12 급 ], 결과가양호하지않을경우는 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 [11 급 ], 치환된관절에명백하고중대한문제가있을때에는 관절을제대로못쓰게된사람 [9 급 ] 으로판정한다. 결과가양호하지않은경우로는관절운동범위가 2분의 1이하로제한되거나, 일상생활에도약물치료가필요할정도의동통이남은경우를말하며 치환된관절에명백하고중대한문제 가있는경우는수술적치료를요하는뚜렷한골용해또는삽입물이완, 재수술후의양호하지않은결과또는일상생활에도항상보조기를착용해야할정도의불안정성을말한다. 견관절이나주관절의절제성형술을시행한경우는관절을제대로못쓰게된사람 [9 급,28%] 으로판정한다. 요골두치환술, 척골두치환술, 수근골치환술, 무지수근중수관절치환술을시행받거나요골두절제술, 척골두절제술, 수근골절제술, 근위수근열

67 절제술, 무지수근중수관절절제성형술을시행받은경우 13 급장해로, 무지중수지관절, 인지나중지의중수지관절또는근위지관절, 환지나소지의중수지관절의치환술이나절제성형술을시행받은경우 14 급장해로판정한다. 관절치환술을받은관절의관절운동장해나불안정성이동반되어있을경우관절치환술, 관절운동장해, 관절의불안정성중상위의등급으로결정한다. 다. 상지관절의표준운동각도는실재정상인에서표준화된방법으로계측할때의평균각도와 AMA 제 5판에서의정상운동범위를기준으로조정하였으며어깨관절과팔꿈치관절및손목관절정상각도를수정하였다 ( 표 2-22). 표 팔, 손가락의관절의표준각도 관절명측정부위표준운동각도 어깨관절 전상방거상측상방거상후방거상내전내회전외회전 ( 운동가능영역 ) (640) 현행산재기준 (500) 정형외과학회기준 AMA(5 판 ) (640) (640) 팔꿈치관절 신전굴곡회내전외회전 ( 운동가능영역 ) (300) (310) (300) (300) 손목관절 배굴장굴요사위척사위 ( 운동가능영역 ) (170) (180) (200) (170) 엄지손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 60 (60) 0 60 (60) 0 60 (60) 중수지절관절 둘째손가락 가운데손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 90 (90) 0 90 (90) 0 90 (90) 0 90 (90) 0 90 (90) 0 90 (90) 약손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 90 (90) 0 90 (90) 0 90 (90)

68 새끼손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 90 (90) 0 90 (90) 0 90 (90) 손가락관절 엄지손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 80 (80) 0 80 (80) 0 80 (80) 둘째손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) (100) (100) (100) 제 1 지관절 가운데손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) (100) (100) (100) 약손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) (100) (100) (100) 새끼손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) (100) (100) (100) 둘째손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 70 (70) 0 70 (70) 0 70 (70) 제 2 지관절 가운데손가락약손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 70 (70) 0 70 (70) 0 70 (70) 0 70 (70) 0 70 (70) 0 70 (70) 새끼손가락 신전굴곡 ( 운동가능영역 ) 0 70 (70) 0 70 (70) 0 70 (70) 어깨관절의운동각도중차이가많은전상방거상및측상방거상각을 180 도, 내-외회전각을각각 90 도로채택하고후방거상및내전은각각 50 도를사용하여총견관절운동범위 640 도를채택하였다. 관절운동범위평가시능동적관절운동범위는행위자의적극적협조가없으면정확한검사가어려우므로능동적관절운동범위와수동적관절운동범위의차이가현저할경우, 이를설명할수있는객관적이유가명확하지않은경우는수동적관절운동범위를사용하는것을원칙으로하도록기술하였다. 라. 장관골의기형에회전변형을포함시켰으며 30 도이상의각변형이나회전변 형을장관골에심한기형이남은사람 (11 급,15%) 으로 도의각변

69 형이나회전변형을장관골에기형이남은사람 (12 급,10%),10-19 도의각변형이나회전변형을장관골에경도의기형이남은사람 (13 급,6%) 으로세분하여장해등급을판정한다 ( 표 2-21). 상지에서의장관골기형에대한장해판정은하지에비하여기형에따른기능장해가경하므로심한기형과중등도의기형의경우한등급낮은등급으로장해평가한다. 한편기형의판정은가능한교정치료가종결된뒤에장해로평가하며수술이불가능한명백한의학적사유없이수술적교정치료를거부한경우에는한등급낮은등급을인정한다. 마. 장관골에가관절이남은사람 : 상완골에가관절이남은사람은인접관절의절제성형술, 즉 3대관절중하나의관절을제대로못쓰게된사람과동일한장해등급 (9 급,28%) 으로장해판정하고요골또는척골중한쪽에가관절이남은경우는인접관절의기능에장해가남은사람과동일한장해등급 (12 급,10%) 으로장해판정한다. 가관절이남은경우에는원칙적으로수술적골유합술을시행해야하며수술이불가능한명백한의학적사유가있는경우에만장해로인정하여장해판정을시행한다. 수술이불가능한명백한의학적사유가없이수술적골유합술을거부한경우에는한등급낮은등급을인정한다. 바. 팔의관절의동요 : 현행기준에는 팔의동요는타동적이거나자동적이거나의여부에불구하고노동에지장이있어항상고정장구의장착이필요한자는영별표2의 뚜렷한장해가남은사람 으로인정하고, 노동에다소의지장은있으나고정장구의장착을항상필요로하지아니하는자는영발표2의 장해가남은사람 으로인정한다 로되어있으나,AMA 장해평가기준 ( 제5판 ) 을참고하여견관절, 주관절의동요및수근불안정성의정도를보다객관적으로평가하여장해등급을부여하고자하였다. 동요에따른장해는감소된운동으로인한장해와만별도로평가된다. 통증이나근력감소는따로평가되지않는다. 팔의관절의동요는인대재건술을시행함이원칙이며의학적필요성이인정되는수술적치료를거부할경우에는한등급낮은등급으로인정한다. 1) 견관절불안정성 : 유발검사에서통증과근성방어 (muscledefense) 가나타나는경우만불안정성으로인정하며전후방스트레스부하전위검사 (loading anterior/posterior drawer test) 결과를바탕으로경도 (I 단계, 잠재성,AMA 4% 전신장해 ), 중등도 (II 단계, 상완골두아탈구와동반, AMA 7% 전신장해 ), 심한 (III 단계, 상와골두탈구와동반, AMA

70 14% 전신장해 ) 로구분하여각각 14 급,13 급,11 급으로장해판정한다. 2) 주관절의불안정성 : 주관절의불안정성은주관절을 도굴곡시킨상태에서내외반스트레스부하방사선촬영을시행하여내외측관절변위각도를측정하여정상측과비하여변위된정도를경도 (5-10 도,AMA 8% 전신장해 ), 중등도 (11-20 도, AMA 17% 전신장해 ) 및심한불안정성 (>20 도, AMA 25% 전신장해 ) 으로평가하고각각 13 급,11 급및 10 급으로장해판정한다. 증상을동반한신체검사및스트레스방사선사진상확인되는후외방회전불안정성은중등도내외측불안정성과동일한등급 (11 급 ) 으로판정한다. 3) 지속적인또는반복적인증상이있는요골두탈구및원위요척관절불안정성은각각주관절또는수근관절의기능에장해가남은사람 (12 급 ) 으로평가한다. 4) 수근불안정성에대한평가는요-월상골각도, 주상-월상골각도, 주상-월상골간격, 삼각-월상골변위및척측전위를측정하여경도 (AMA 5% 전신장해 ), 중등도 (AMA 10% 전신장해 ) 및심한 (AMA 14% 전신장해 ) 로구분하며 ( 표 2-23) 각각 13 급,12 급,11 급으로장해판정한다. 표 수근불안정성장해의구분 ( 주먹을쥔상태의중립후전방촬영사진에서계측 ) 방사선학적소견 경도 중등도 심한 요-월상골각도 11-20도 21-30도 주상-월상골각도 61-70도 71-80도 주상-월상골간격 >3mm >5mm 삼각-월상골변위 >1mm >2mm 척측전위 월상골전위가 50-75% % 전위 >100% 전위 사. 기능장해에서 손가락을제대로못쓰게된사람 에 손가락의말단의 1/2 이상잃은자 가포함되어있으나이를결손장해로이동시켜손가락의결손장해에 손가락의말절을잃은사람 을추가하였으며엄지손가락의말절을잃은사람은 [10%,12 급 ], 둘째, 가운데또는넷째손가락의말절을잃은사람은 [6%,13 급 ], 다섯째손가락의말절을잃은사람은 [3%,14 급 ] 으로한다

71 신체부위별장해등급결정 신체부위별장해등급결정을정리하면표 2-24 와같다. 표 신체부위별장해등급결정 기존기준 팔을 영구적으로 완전 히 사용하지 못하게 된사람 (5 급 ) 관절을제대로못쓰게된사람 (8 급 ) 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람 (10 급 ) 관절의기능에장해가남은사람 (12 급 ) 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 (7 급 ) 한팔에가관절이남은사람 (8 급 ) 장관골에기형이사람 (12 급 ) 손가락을잃은사람 남은 지골의일부를잃은사람 새기준 3대관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태가되고손가락을모두제대로쓸수없게된자또는상완신경총이완전마비된자 (5 급 ) 관절의완전강직또는운동가능영역이 4 분의 3 이상제한된상태 (9 급 ) 또는인공골두또는인공관절을삽입치환한자중 인공골두또는인공관절을삽입치환한자 를삭제하고기능적결과에따라세분한다. 관절의운동가능영역이 2 분의 1 이상제한된자관절의동요 : 노동에지장이있어항상고정장구의장착이필요한자 (11 급 ) 관절의운동가능영역이 4 분의 1 이상제한된자 (12 급 ) 관절의동요 : 노동에다소의지장은있으나고정장구의장착을항상필요로하지아니하는자 (12 급 ) 선천성을제외한재발성탈구가있는자 (12 급 ) 상완골에가관절이남은자또는요골과척골의양쪽에가관절이남은자 (9 급 ) 요골또는척골중한쪽에가관절이남은자 (12 급 ) 상완골의변형또는요골과척골의양쪽의변형으로외부에서보아알수있는정도 (165 도이상활처럼굽어부정유합된것 ) 이상인자단요골또는척골중한쪽만의변형이라하더라도정도가뚜렷한경우에도인정 :30 도이상의각변형, 회전변형을장관골에심한기형이남은사람으로 11 급으로인정하고 20 도-29 도의기형은장관골에기형이남은사람으로 12 급으로인정하고,10 도-19 도의기형은장관골에경도의기형이남은사람으로 13 급으로인정. 엄지손가락은중수지관절이상에서기타손가락은근위지절간관절이상에서절단된경우 엑스선사진에서명백또는유리골편 손가락을제대로게된사람 못쓰 손가락을제대로못쓰게된사람은무지의지관절및중수지관절모두 ( 또는다른수지의원위및근위지관절 ) 의완전강직또는생리적운동영역합의 3/4 이상상실또는무지수근중수관절 ( 또는다른수지중수지관절 ) 의완전강직또는생리적운동영역의 3/4 이상상실한자를말함. 한손의엄지손가락의기능에현저한장해가남은사람 한손의 엄지손가락의 기능에 장해가 남은 사람 말관절을굽히고펼수없게된사람 a. 지관절또는중수지관절의완전강직또는생리적운동영역의 3/4 이상으로제한되거나 b. 수근중수관절의생리적운동영역의 1/2 이상제한된상태 c. 중수지관절의현저한불안정성 ( 스트레스방사선검사상정상쪽보다 30 이상내외반불안정성 )(6%,13 급 ) a. 지관절또는중수지관절의생리적운동영역의 1/2 이상으로제한된상태 b. 중수지관절의불안정성 ( 스트레스방사선검사상정상쪽에비하여 15 이상내외반불안정성 ) (3%,14 급 ) 원위지절간관절의완전강직또는생리적운동역역이 4 분의 3 이상으로제한된상태. 굴신근의손상등원인이명백한것으로인하여자동적굴신이불가능한자 ( 둘째손가락 :6%,13 급, 셋째, 넷째, 다섯째손가락 :3%,14 급 )

72 따라서각장해기준의세부적용과관련산업재해보상보험법시행규칙별표 4 에서규정하고있는신체부위별장해등급결정중상지부위의등급결정지침은다 음과같이개정한다. 가. 팔의장해 1) 영별표2에서 팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 이라함은어깨관절에서견갑골과상완골이서로떨어져탈락된자, 어깨관절과팔꿈치관절사이에서상완골이절단된자또는팔꿈치관절에서상완골과요골및척골이서로떨어져탈락된자를말한다. 2) 영별표2에서 팔을손목관절이상에서잃은사람 이라함은팔꿈치관절과손목관절사이에서절단된자또는손목관절에서요골및척골과수근골이서로떨어져탈락된자를말한다. 3) 영별표2에서 팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람 이라함은팔의 3대관절 ( 어깨관절 팔꿈치관절 손목관절 ) 의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태가되고, 손가락모두를제대로쓸수없게된자또는상완신경총이완전마비된자를말한다. 4) 영별표2에서 관절을제대로못쓰게된사람 이라함은관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태의자를말한다.( 인공골두또는인공관절을삽입치환한자 는삭제하고인공관절치환술의기능적결과에따라장해등급을세분한다.) 5) 영별표2에서 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 이라함은관절의운동가영역이 2분의 1이상제한된자를말한다. 6) 영별표2에서 관절의기능에장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 4분의 1이상제한된자를말한다. 7) 팔의관절의동요 a. 타동적이거나자동적이거나의여부에불구하고명백한임상적증상을동반한경우에만인정하며견관절, 주관절의동요, 수근불안정성의정도를방사선학적으로계측하여경도, 중등도및고도로구분하여장해등급을부여한다. b. 주관절의후외방회전불안정성은중등도내외측불안정성과동일한등급 (11 급 ) 으로판정한다. c. 지속적인또는반복적인증상이있는요골두탈구및원위요척관절불안정성은각각주관절또는수근관절의기능에장해가남은사람 (12 급 ) 으로

73 인정한다. 8) 영별표2에서 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 이라함은상완골에가관절이남은자또는요골과척골의양쪽에가관절이남은자를말한다. 9) 영별표2에서 한팔에가관절이남은사람 이라함은요골또는척골중한쪽에가관절이남은자를말한다. 10) 영별표2에서 장관골에심한기형이남은사람 은상완골또는요골과척골의양쪽에 30 도이상의각변형또는회전변형을가진자를말하며 장관골에기형이남은사람 은상완골또는요골과척골의양쪽에 20 도-29 도의각변형또는회전변형을가진자를말하고 장관골에경도의기형이남은사람 은상완골또는요골과척골의양쪽에 10 도-19 도의각변형또는회전변형을가진자를말한다. 단요골또는척골중한쪽만의변형이라하더라도정도가뚜렷한경우에는이에해당되는것으로인정한다. 장관골의골절부가양방향에단축없이유착되어있는자를제외한다. 11) 인공관절치환술시행상태는수술결과에따라서, 결과가양호할경우 는 관절의기능에장해가남은사람, 결과가양호하지않을경우 는 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람, 치환된관절에명백하고중대한문제가있을때에는 관절을제대로못쓰게된사람 으로판정한다. 결과가양호하지않은경우 로는관절운동범위가 2분의 1이하로제한되거나, 일상생활에도약물치료가필요할정도의동통이남은경우를말하며 치환된관절에명백하고중대한문제 가있는경우는수술적치료를요하는뚜렷한골용해또는삽입물이완, 재수술후의양호하지않은결과또는일상생활에도항상보조기를착용해야할정도의불안정성을말한다. 12) 견관절이나주관절의절제성형술을시행한경우는 절을제대로못쓰게된사람 으로판정한다. 13) 요골두치환술, 척골두치환술, 수근골치환술, 무지수근중수관절치환술을시행받거나요골두절제술, 척골두절제술, 수근골절제술, 근위수근열절제술, 무지수근중수관절절제성형술을시행받은경우 13 급장해로, 무지중수지관절, 인지나중지의중수지관절또는근위지관절, 환지나소지의중수지관절의치환술이나절제성형술을시행받은경우 14 급장해로판정한다. 14) 관절치환술을받은관절의관절운동장해나불안정성이동반되어있을경우관절치환술, 관절운동장해, 관절의불안정성중상위의등급으로결정한다

74 나. 손가락의장해 1) 영별표2에서 손가락을잃은사람 이라함은엄지손가락은중수지관절이상에서다른손가락은근위지관절이상에서절단된자를말한다. 2) 영별표2에서 손가락의말절을잃은사람 이라함은엄지손가락에있어서는근위지절에서절단된자또는지관절에서근위지골과원위지골이서로떨어져탈락한자를말하며, 기타의손가락에있어서는중위지절에서절단된자또는원위지관절에서중위지골과원위지골이서로떨어져탈락된자를말한다. 3) 영별표2에서 지골의일부를잃은사람 이라함은지골의일부를잃은것이액스선사진으로명백한자또는유리골편이인정되는자를말한다. 4) 영별표2에서 손가락을제대로못쓰게된사람 이라함은무지의지관절및중수지관절모두 ( 또는다른수지의원위및근위지관절 ) 의완전강직또는생리적운동영역의 3/4 이상상실된자또는무지수근중수관절 ( 또는다른수지중수지관절 ) 의완전강직또는생리적운동영역의 3/4 이상상실한자를말한다. 이때무지수근중수지관절의운동범위는제3중수골장축과제 1중수골장축이이루는각도로평가할때요측외전 30 도 (20 도-50 도 ) 로설정하고무지내전은 1cm 당 5도로환산 ( 총 8cm,40 도 ) 하며무지대립은 1cm 당 10 도 ( 총 8cm,80 도 ) 환산하여무지수근중수지관절의전체운동기능을하나의단위로평가하면전체운동범위는총 150 도에해당한다. 5) 영별표2에서 한손의엄지손가락의기능에현저한장해가남은사람 은다음중한가지에해당하는경우를말한다. a. 지관절또는중수지관절의완전강직또는생리적운동영역의 3/4 이상으로제한된경우 b. 수근중수관절의생리적운동영역의 1/2 이상제한된상태 c. 중수지관절의현저한불안정성 ( 스트레스방사선검사상정상쪽보다 30 이상내외반불안정성 ) 6) 영별표2에서 한손의엄지손가락의기능에장해가남은사람 은다음중한가지에해당하는경우를말한다. a. 지관절또는중수지관절의생리적운동영역의 1/2 이상으로제한된상태 b. 중수지관절의불안정성 ( 스트레스방사선검사상정상쪽에비하여 15 이상내외반불안정성 ) 7) 영별표2에서 말관절을굽히고펼수없게된사람 이라함은원위지절관절의완전강직또는생리적운동영역의 4분의 3이상으로제한된상태에서

75 있는자또는굴신근의손상등원인이명백한것으로인하여자동적굴신 이불가능한자를말한다. 다. 준용등급결정 1) 같은팔에 2이상의기질적장해가남은경우 2) 같은팔에결손장해와기능장해가남은경우. 다만, 기능장해의정도에불구하고손목관절이상을잃은경우에는제6급, 팔꿈치관절이상을잃고관절에기능장해가남은경우에는제5급을인정한다. 3) 같은팔의 3대관절에기능장해 ( 제대로못쓰게된경우는제외 ) 가남은경우. 다만, 한팔의 3대관절전부의기능에뚜렷한장해가남은경우에는제9급, 한팔의 3대관절의전부의기능에장해가남은경우에는제10 급을인정한다. 4) 한팔의 3대관절에기능장해와같은팔의손가락에결손장해또는기능장해가남은경우 라. 한팔에장해가있던자가새로다른팔에장해가남은경우또는같은팔 ( 손가락을포함한다 ) 의장해정도를가중하고다른팔에도장해가남아다음에 1에대항되는경우에는조합등급으로인정하여가증의경우에준한다. 1) 두팔을팔꿈치관절이상에잃은사람은제2급 2) 두팔을손목관절이상에잃은사람은제3급 3) 두팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람은제2급 4) 두손의손가락을모두잃은사람은제4급 5) 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람은제5급마. 상완골또는전완골 ( 요골 척골 ) 의골절로골절부에가관절또는기형이남고그부위에제12 급상당의동통이있는경우에는그중상위의등급으로결정한다

76 표 상지장해신구비교표 새등급장해상태기존등급 2 급 두팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람두팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 3 급두팔을손목관절이상에서잃은사람 2 급 4 급두손의손가락을모두잃은사람 3 급 5 급 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람한팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 한팔을영구적으로완전히사용못하게된사람 (3 대관절완전강직또는 3/4 이상제한되고손가락을모두제대로쓸수없게되거나상완신경총완전마비된경우 ) 6 급한팔을손목관절이상에서잃은사람 5 급 7 급 한팔의 3 대관절중 2 개관절을제대로못씀한손다섯손가락또는엄지와둘째손가락을포함하여 4 손가락을잃은사람 1 급 4 급 5 급 6 급 8급 9급 10 급 11 급 12 급 13 급 14 급 한손 5 손가락또는엄지와둘째손가락을포함 4 손가락을제대로못씀한손엄지손가락과둘째손가락또는엄지또는둘째손가락을포함하여 3 손가락을잃은사람 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 한팔의 3 대관절중 1 개관절을제대로못씀한손엄지와둘째손가락을제대로못씀또는엄지또는둘째포함 3 개이상의손가락을제대로못씀한손엄지손가락을포함 2 손가락을잃은사람 한손엄지포함 2 개의손가락을제대로못씀한손엄지손가락을잃은사람, 둘째손가락을포함 2 손가락을잃은사람또는엄지, 둘째손가락외 3 손가락을잃은사람 한팔에가관절이남은사람 한팔의 3 대관절중 1 개관절기능에뚜렷한장해가남음한손엄지손가락을제대로못쓰거나또는둘째손가락을포함 2 개의손가락, 또는엄지, 둘째손가락외의 3 손가락제대로못씀한손둘째손가락을잃은사람또는엄지둘째손가락외 2 손가락을잃은사람 장관골에심한기형이남은사람 - 한손둘째손가락또는엄지, 둘째손가락외 2 개의손가락을제대로못씀한손가운데또는넷째손가락을잃은사람또는엄지손가락의말절을잃은사람 한팔의 3 대관절중 1 개관절기능장해쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골또는골반골에뚜렷한기형이남은사람장관골에기형이남은사람 장관골에경도의기형이남은사람둘째, 가운데또는넷째손가락의말절을잃은사람 한손가운데또는넷째손가락을제대로못씀 한손둘째손가락의말관절을굽히고펼수없음한손엄지손가락의지골일부또는한손둘째손가락의지골일부를잃은사람, 다섯째손가락의말절을잃은사람 한손엄지, 둘째손가락외의손가락의말관절을굽히고펼수없음한손의세끼손가락을제대로못쓰게된사람한손엄지, 둘째손가락외의손가락의지골일부를잃은사람 7 급 7 급 8 급 9 급 8 급 10 급 11 급 12 급 - 12 급 13 급 14 급

77 새로운상지장해평가기준안의특징 1963 년최초로제정되어산업현장에서의업무상부상, 질병, 신체장해또는사망에대한공정한보상을목적으로운영되는산업재해보상보험법에따라신체장해등급기준이설정되어사용되고있으며, 그동안의수차례의개정에도불구하고현행산재장해등급기준이가지고있는많은문제점들이지적되고있다. 기존의등급체계의골격을전면적으로바꿀경우심각한혼란이초래될수있으므로현행의기본적인 14 등급의체계는계속유지하였으며,AMA 장해평가체계를기본으로하고다른전문학회평가기준과 McBride 기준등을참조하여비합리적인장해상태의과평가나저평가, 등급간의단절과비약을조정하였고, 우리나라에서현재시행되고있는의료수준을반영한장해등급을재설정하여, 산재장해평가기준의합리성을재고시키고자하였다. 이번상지장해평가기준개선안은기존장해평가기준이가지고있던문제의상당부분을해소한것이나, 다양한업무와활동이이루어지는현대사회에서, 신체장해율이나그에따른노동력상실율의평가가지난한일임을고려할때, 여전히크고작은문제점들을가지고있을수있으며, 향후심도있는전문가집단의논의와다양한의견수렴을통해, 보다객관적이고합리적인내용으로보완수정되어실재적용시나타날수있는문제점을최소화하는것이필요하다. 충분한검토와보완을통해이번산재장해평가기준개선안연구가산업재해에대한공정하고타당성있는보상과관리가이루어지는데크게기여할수있을것이다

78 2-3. 하지장해평가 현행장해등급과문제점 현행하지분야장해등급 표 현행하지분야산재장해평가기준의장해등급 다 구분등급장해의정도 기질적장해 결손장해 기형장해 제 1 급제 7 호제 2 급제 4 호제 4 급제 5 호제 4 급제 7 호제 5 급제 3 호제 7 급제 8 호 제 7 급제 10 호제 8 급제 9 호제 12 급제 8 호 두다리를무릎관절이상에서잃은사람두다리를발목관절이상에서잃은사람한다리를무릎관절이상에서잃은사람두발을리스프란관절이상에서잃은사람한다리를발목관절이상에서잃은사람한발을리스프란관절이상에서잃은사람 한다리에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람한다리에가관절이남은사람장관골에기형이남은사람 단축장해 제 8 급제 5 호제 10 급제 9 호제 13 급제 9 호 한다리가 5 센티미터이상짧아진사람한다리가 3 센티미터이상짧아진사람한다리가 1 센티미터이상짧아진사람 리 기능적장해 기능장해 제 1 급제 8 호제 5 급제 5 호제 6 급제 7 호제 8 급제 7 호제 10 급제 12 호제 12 급제 7 호 두다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람한다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람한다리의 3 대관절중 2 개관절을제대로못쓰게된사람한다리의 3 대관절중 1 개관절을제대로못쓰게된사람한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에뚜렷한장해가남은사람한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에장해가남은사람 기 제 5 급제 6 호 제 8 급제 10 호 두발의발가락을모두잃은사람 한발의 5 개의발가락을모두잃은사람 발 질 적 장 결손장해 제 9 급제 12 호 제 10 급제 10 호 제 12 급제 10 호 한발의엄지발가락을포함하여 2 개이상의발가락을잃은사람 한발의엄지발가락또는그외의 4 개의발가락을잃은사람 한발의둘째발가락을잃은사람또는둘째발가락을포함하여 2 개 의발가락을잃은사람또는가운데발가락이하의 3 개의발가락을 잃은사람 해 제 13 급제 10 호 한발의가운데발가락이하의 1 개발가락또는 2 개의발가락을잃 은사람 가 기 제 7 급제 11 호 제 9 급제 13 호 제 11 급제 8 호 두발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 한발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 한발의엄지발가락을포함하여 2 개이상의발가락을제대로못쓰 락 능 적 장 기능장해 제 12 급제 11 호 제 13 급제 11 호 게된사람 한발의엄지발가락또는그외의 4 개의발가락을제대로못쓰게 된사람 한발의둘째발가락을제대로못쓰게된사람또는둘째발가락을 포함하여 2 개의발가락을제대로못쓰게된사람또는가운데발가 해 제 14 급제 8 호 락이하의 3 개의발가락을제대로못쓰게된사람 한발의가운데발가락이하의 1 개또는 2 개의발가락을제대로못 쓰게된사람

79 각장해기준의세부적용과관련산업재해보상보험법시행규칙별표 4 에서규정 하고있는신체부위별장해등급결정중상지부위의등급결정지침은다음과같다. 가. 다리의장해 1) 영별표2에서 다리를무릎관절이상에서잃은사람 이라함은고관절에있어서는관골과대퇴골이서로떨어져탈락된자. 고관절과무릎관절과의사이 ( 대퇴부 ) 에서절단된자또는무릎관절에서대퇴골과하퇴골이서로떨어져탈락된자를말한다. 2) 영별표2에서 다리를발목관절이상에서잃은사람 이라함은무릎관절과발목관절의사이 ( 하퇴부 ) 에서절단된자또는발목관절에서하퇴골과거골이서로떨어져탈락된자를말한다. 3) 영별표2에서 리스푸랑관절이상에서잃은사람 이라함은족근골 ( 종골 거골 주상골과 3개의계상골로형성되어있다 ) 에서절단된자또는중족골과족근골이서로떨어져탈락된자를말한다. 4) 영별표2에서 다리를영구적으로완전히못쓰게된사람 이라함은 3대관절 ( 고관절 무릎관절 발목관절 ) 과발가락의전부의완전강직또는운동가능영역이 4분의3이상제한된상태의자를말한다. 5) 영별표2에서 관절을제대로못쓰게된사람 이라함은관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태에이른자또는인골골두또는인공관절을삽입치환한자를말한다. 6) 영별표2에서 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 2분의 1이상제한된자를말한다. 7) 영별표2에서 관절의기능에장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 4분의 1이상제한된자를말한다. 8) 다리의관절의동요는타동적이거나자동적이거나의여부에불구하고노동에지장이있어항상고정장구의장착이절대필요한자는영별표2의 제대로못쓰게된사람 으로인정하고, 노동에다소의지장은있으나고정장구의장착을항상필요로하지아니하는자는영별표2의 기능에뚜렷한장해가남은사람 으로인정하며, 통상의노동에는고정장구의장착이필요하지아니하나심하게격렬한노동을할경우에만필요한자는영별표2의 기능에장해가남은사람 으로인정한다. 9) 선천성을제외한다리의습관성탈구와탄발슬이있는자는영별표2의 관절의기능장해가남은사람 으로인정한다

80 10) 영별표2에서 한다리에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 이라함은대퇴골에가관절이남은자또는경골과비골의양쪽에가관절이남은자를말한다. 11) 영별표2에서 한다리에가관절이남은사람 이라함은경골또는비골중어느한쪽에가관절이남은자를말한다. 12) 영별표2에서 장관골에기형이남은사람 이라함은팔에서의경우와같이그변형을외부에서보아알수있는정도 (15 도이상활처럼굽어부정유합된것 ) 이상으로서대퇴골의변형또는경골의변형이있는자를말하여, 장관골의골절부위가정상위로유착되어있는경우를제외한다. 나. 발가락의장해 1) 영별표2에서 발가락을잃은사람 이라함은발가락의전부를잃은자를말한다. 2) 영별표2에서 발가락을제대로못쓰게된사람 이라함은엄지발가락에있어서는말절골의 2분의 1이상을, 기타의발가락에있어서는원위지절간괄절 ( 발관절 ) 이상을잃은자또는엄비발가락과둘째발가락에있어서는중족지절관절또는근위지절간관절 ( 제1지관절엄지발가락에있어서는지관절 ) 의운동가능영역이정사운동가능범위의 2분의 1이상으로제한된자또는가운데발가락 네째발가락 새끼발가락에있어서는완전강직된자를말한다. 다. 준용등급결정 1) 같은다리에 2개이상의기질적장해가남은경우 2) 같은다리에결손장해와기능장해가남은경우 3) 같은다리의 3대관절에기능장해 ( 제대로못쓰게된경우는제외 ) 가남은경우. 다만, 한다리의 3대관절전부의기능에뚜렷한장해가남은경우에는제8급, 한다리의 3대관절전부의기능에장해가남은경우에는제10 급을인정한다. 4) 한다리의 3대관절에기능장해와같은다리의발가락에결손장해또는기능장해가남은경우 5) 한다리의연장으로인하여정상의다른다리의길이가 3센티미터이상짧아진경우에는제10 급을인정한다. 6) 발가락을기부 ( 발가락이붙어있는곳 ) 에서잃은자는영별표2의 발가락을잃은사람 으로인정한다

81 7) 한발의발가락에신체장해등급표에정하여져있지아니한결손장해가남은경우. 8) 한발의어느발가락에결손장해와같은발의다른발가락에기능장해가남은경우. 라. 한다리에장해가있던자가다시다른다리에장해가남았거나같은다리에장해의정도를가중하고다른다리에도장해가남아다음의 1에해당되는경우에는조합등급으로인정하여가중의경우에준한다. 1) 두다리를무릎관절이상에서잃은사람은제1급 2) 두다리를발목관절이상에서잃은사람은제2급 3) 두발을리스푸랑관절이상에서잃은사람은제4급 4) 두다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람은제1급 5) 두발의발가락을모두잃은사람은제5급 6) 두발의발가락을모두제대로못쓰게된사람은제7급 마. 기타다음의 1의경우에는그중상위위등급으로결정한다. 1) 골절제가관절부에서실시되어다리의단축과관절의기능장해가남은경우 2) 장관골의골절부위가부정유합된결과장관골의기형또는가관절의다리의단축장해가남은경우 3) 대퇴골또는하퇴골의골절부에가관절또는장관골의기형이남고그부위에제12 급에해당되는동통이남은경우 현행하지분야장해등급의문제점현행하지장해평가기준은 AMA(5 판 ), 맥브라이드및국내임상과의장해평가기준과비교시장해율에차이가있으며전반적으로과대평가되어있다. 산재장해평가가신체손상율이아닌노동능력상실율을나타내는것이라하더라도일부항목에서큰차이를보이고있으며노동능력상실율을표시한다하더라도직업에따른차이가반영되지않아개인여건에따라평가의적절성에대해동의하기어려운점이있다. 일부항목은장해를판단하는데있어너무나주관적이어서평가에대한신뢰를얻기어려운부분이있으며, 인공치환술의경우현재의발전된의료수준을제대로반영하지못하고있다. 또한탄반슬과같이장해가없는질환에대해서도장해등급을산정하고있다

82 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정본개정안에서는기본적인 14 등급의체계는계속유지하였으며기존의산재장해평가기준과 AMA 장해평가기준,McBride 기준및전문학회장해평가기준중정형외과학회기준을서로비교하여장해정도의과소평가나과대평가부분을조정하고자하였다. 일반적인비판과는달리타분야에비하여근골격계장해평가기준의경우에는 McBride 장해평가기준이노동력상실률을평가하는데여전히유용한참고자료가되었다. 장해율간의비교는 AMA 기준의신체장해율과,McBride 기준의 30 세일반노동자의 ' 전신대비 (Body asa whole)' 장해율및본연구자들이제시한일상생활활동을포함한노동력상실율 ( 표 2-18) 을전신에대한신체장해율을나타내는것으로서로동일한것으로가정하고비교하였으며,McBride 기준의 30 세일반노동자의옥내외노동자로서의노동력상실율, 정형외과학회기준의노동력상실율 (McBride 신체장해율에직업계수 3을적용한것으로실재노동능력상실율은신체장해율의 150% 범위내에서제시된노동능력상실율보다 3-9% 높으며신체장해율은 3-9% 낮게된다.), 산재보험이나국가배상법상의노동력상실율을경제적효용성이있는노동력의상실을나타내는장해율로보고동등비교하였다. 근골격계장해진단기준개선안마련을위한연구팀 ( 표 2-19) 중에서상지장해부분을담당할연구자들로팀을구성하여현행상지분야장해평가기준의문제점을파악하고개정방향에대하여논의하였으며일반인및전문가를대상으로한설문조사결과와타장해평가기준들 (AMA 기준,McBride 기준, 대한정형외과학회등전문학회장해판정기준등 ) 과의비교결과및우리나라에서현재시행되고있는의료수준을반영하여일차로개선안을마련하였다. 마련된개선안에대하여전문가토론회와학회발표를통해내용을검토하고의견을들어수정보완하였으며중간발표회에서정부관련부처나관련업계의의견을수렴하였다. 본개정안에서는타장해평가기준과의비교를통해장해정도의저평가나과평가부분을조정하고, 현재의의료수준을반영하여장해율을재설정하였으며또한현행장해평가에서누락된부분을포함시키고장해계열간, 등급간의조화와균형을얻고자하였다. 근골격계장해진단기준개선팀의기조연구발표를바탕으로 AMA기준과대

83 한정형외과학회기준등각학회안등을참고하고장해인지도에대한설문조사결과를참고하여구체적이고실질적인장해기준으로개선한다는목표아래연구를진행하였다. 하지분야장해평가각항목에대하여해당등급에따른 AMA 신체장해율, 정형외과학회장해평가기준상의노동력상실율, McBride 장해평가기준에의한노동력상실율을구하여국가배상법이나산업재해보상보험법상의노동력상실율과비교하였다. 해당장해항목등급의일상생활능력을포함한노동능력상실율을일차적으로 AMA 신체장해율과비교하여등급을조정하였으며 McBride 노동력상실율이나정형외과학회기준상의노동능력상실율과비교하여그차이가클때는이를반영하여추가조정하였다. 정형외과학회기준에따른노동력상실율에서 3-9% 를감하면신체장해율에해당하는것으로비교하였다. 마련된일차개정안을수회에걸친연구자들의검토와토론을거쳐일차안으로확정하였으며확정된일차안에대한전문가들자문을통해미비한점들을수정보완하였다. 전문가자문에는권범선 ( 동국대학교의과대학, 재활의학과 ), 김병성 ( 순천향대학교의과대학정형외과 ), 박정호 ( 고려대학교의과대학정형외과 ) 및박일형 ( 경북대학교의과대학정형외과 ) 교수, 김희천 ( 국립의료원정형외과 ), 김준성 ( 가톨릭대학교의과대학재활의학과 ) 가참여하였으며 2007 년 5월 10 일근로복지공단본부회의실에서전문가토론회를실시하였으며 2007 년 7월 7일제 5차대한의료감정학회학술대회에서하지장해평가개선안을발표하고질의와토론을통해제시된의견을수렴하였다. 또한 2007 년 10 월 11 일노동부에서중간보고회를갖고개정안의타당성을재검토하고미비점을보완하여최종보고서를작성하였다 개정안가.AMA 신체장해율,McBride 노동력상실율및정형외과학회기준과비교하여지나치게높은결손 ( 표 2-27) 및기능장해 ( 표 2-28) 의장해율을하향조정하였다

84 표 결손장해평가기준개선안의내용및개선근거 장해상태 두다리를무릎관절이상에서잃은사람 기존등급 1 급 100% 개선안개선배경과근거 2급 AMA:59% 89 McBride:70% ( 전신장해 :58%) % 정형외과학회기준 :63% 두다리를발목관절이상에서잃은사람 2 급 89% 3 급 79% AMA:48% McBride: 64% ( 전신장해 51%) 정형외과학회기준 :56% 한다리를무릎관절이상에서잃은사람두발을리스푸랑관절이상에서잃은사람 4 급 69% 5 급 60% AMA:36% McBride: 45% ( 전신장해 35%) 정형외과학회기준 :39% AMA:33% McBride: 64% ( 전신장해 51%) 정형외과학회기준 :36% 한다리를발목관절이상에서잃은사람두발의발가락을모두잃은사람 5 급 60% 6 급 51% AMA:28% McBride:40% ( 전신장해 30%) 정형외과학회기준 :34% AMA:17% McBride:56% ( 전신장해 26%) 정형외과학회기준 :39% 한발을리스프란관절이상에서잃은사람 7 급 43% 8 급 35% AMA:16% McBride:40% ( 전신장해 30%) 정형외과학회기준 :20% 한발의 5 개의발가락을모두잃은사람 8 급 35% 9 급 28% AMA:9% McBride:34% ( 전신장해 14%) 정형외과학회기준 :22% 한발의엄지발가락을포함하여 2개이상의발가락을잃은사람 9 급 28% 10 급 21% AMA:6% McBride:24% ( 전신장해 10%) 정형외과학회기준 :15% 한발의엄지발가락또는그외의 4개발가락을잃은사람 10 급 21% 11 급 15% AMA:5% 또는 3% McBride:12%,26% ( 전신장해 6%) 정형외과학회기준 :7% 한발의둘째발가락을잃은사람또는둘째발가락을포함하여 2개이상의발가락을잃은사람또는가운데발가락이하의 3개발가락을잃은사람 12 급 15% 13 급 6% AMA:2% McBride:20% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :12% 한발의가운데발가락이하의 1 개발가 락또는 2 개발가락을잃은사람 13 급 6% 14 급 4% AMA:1% McBride:7% ( 전신장해 2%) 정형외과학회기준 :4% McBride: 직업계수 5 등급

85 표 기형장해및단축장해기준개선안의내용및개선근거 장해상태 한다리에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 한다리에가관절이남은사람 장관골에기형이남은사람 한다리가 5 센티미터이상짧아진사람 한다리가 3 센티미터이상짧아진사람 한다리가 1 센티미터이상짧아진사람 기존등급 7 급 43% 8 급 35% 12 급 14% 10 급 21% 13 급 6% 10 급 21% 11 급 15% 13 급 6% 개선안 9 급 28% 한다리의경골에가관절이남은사람 한다리의비골에가관절이남은사람 장관골에심한기형이남은사람 (30 도이상 ) 개선배경과근거 AMA:15% McBride:48% ( 전신장해 32%) 정형외과학회기준 :39%,31% AMA:% McBride:22% ( 전신장해 13%) 정형외과학회기준 :31% AMA:% McBride: % ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :3% AMA:25% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :% AMA:18% 장관골에기형이 McBride:11% ( 전신장해 5%) 남은사람 (20-29 도 ) 정형외과학회기준 :12% 장관골에경도의기형이남은사람 (10-19 도 ) 8 급 35% 10 급 21% 10 급 21% 13 급 6% 13 급 6% 11 급 15% 한다리가 1.5 센티미터이상짧아진사람 AMA:10% McBride: 9% ( 전신장해 4%) 정형외과학회기준 :7% AMA:8% McBride:14% ( 전신장해 8%) 정형외과학회기준 :% AMA:4% McBride:10% ( 전신장해 4%) 정형외과학회기준 :% AMA:0% McBride:3% ( 전신장해 1%) 정형외과학회기준 :% 나. 다리에가관절이남아있는경우를부위별로세분화하였다. 특히비골의경우가관절이있어도기능에큰영향을미치지않으므로장해율을하향조정하였다. 한다리의경골에가관절이남은사람 은 10 급 (21%), 한다리의비골에가관절이남은사람 은 13 급 (6%) 으로판정한다. 다. 장관골의기형은기형의정도에따라세분화하였다. 골변형은각형성뿐만아니라회전변형도고려할수있으므로회전변형항목을포함하였다. 장관골에심한기형이남은사람 은교정이불가능하거나교정치료가끝난후에도대퇴골이나경골에 30 도이상의각형성이나회전변형이남은사람을말하며 10 급 (21%) 으로판정한다.' 장관골에기형이남은사람 ' 은 도의각변형이나회전변형이남은사람을말하며 11 급 (15%) 으로판정한다.' 장관골에경도의기형이남은사람 ' 은 도의각변형이나회전변형이남은사람을말하며 13 급 (6%) 으로판정한다. 기형의판정은가능한교정치료가종결된뒤에판단한다

86 표 다리의기능적장해평가기준개선안의내용및개선근거 장해상태 기존등급 개선안 개선배경과근거 두다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람 1 급 100% 2 급 89% AMA:70% McBride:86%( 전신장해 :62%) 정형외과학회기준 :83% 한다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람 5 급 60% 6 급 51% AMA:45% McBride:63%( 전신장해 38%) 정형외과학회기준 :59% 한다리의 3대관절중 2개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람 6 급 51% 7 급 43% AMA:42% McBride: % ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :% 9 급 35% 한다리의 3대관절중 AMA:27% 1개관절을제대로못 McBride:30%( 전신장해 16%) 쓰게된사람정형외과학회기준 :% 한다리의 3대관절중 1개 관절을 제대로 못쓰게 된 사람 8 급 35% 9 급 35% 11 급 15% 인공관절수술후치환된관절에명백하고중대한문제가있는사람 AMA:30% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :28% 인공관절수술후 AMA:20% 결과가양호하지않은 McBride:% ( 전신장해 %) 경우정형외과학회기준 :20% 12 급 10% 인공관절수술후결과가양호한경우 AMA:15% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :15% 한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 10 급 21% 11 급 15% AMA:14% McBride: % ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :% 한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에장해가남은사람 12 급 10% 12 급 10% 다리에습관성탈구가있는경우 AMA:8% McBride:7% ( 전신장해 2%) 정형외과학회기준 :% 라. 다리의단축장해는장해율을하향조정하였으며최소장해를 1.5 센티미터 이상으로정하였다

87 표 발의기능적장해평가기준개선안및개선근거 장해상태 두발의발가락을모두제대로못쓰게된 사람 기존등급 7 급 43% 개선안개선배경과근거 8 급 35% AMA:8% McBride:14% ( 전신장해 :%) 정형외과학회기준 :% 한발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 9 급 28% 10 급 21% AMA:4% McBride:7% ( 전신장해 5%) 정형외과학회기준 :% 한발의엄지발가락을포함하여 2개이상의발가락을제대로못쓰게된사람 11 급 15% 12 급 10% AMA:4% McBride:8% ( 전신장해 4%) 정형외과학회기준 :% 한발의엄지발가락또는그외의 4개의발가락을제대로못쓰게된사람 12 급 10% 13 급 6% AMA:2% McBride:6% ( 전신장해 2%) 정형외과학회기준 :4% 한발의둘째발가락을제대로못쓰게된 사람또는둘째발가락을포함하여 2개의발가락을제대로못쓰게된사람또는가운데발가락이하의 3개의발가락을제대 13 급 6% 14 급 3% AMA:2% McBride:5%( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :3% 로못쓰게된사람 한발의가운데발가락이하의 1 개또는 2 개의발가락을제대로못쓰게된사람 14 급 3% 14 급 3% AMA:1% McBride:2% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :4% 마. 다리의기능장해평가시고관절의표준각도를굴곡 130 도로상향조정하였다.AMA 에서는 80 도-100 도미만일때경도의관절운동장해를인정하고있으며이는 AMA상정상각도를 120 도로보는것이타당한해석일것으로사료된다. 또한한국인의경우일상생활에서바닥에앉는경우가많아고관절의충분한관절가동역이필요하므로고관절굴곡운동범위를 120 도로하는것이타당할것으로판단된다. 따라서굴곡 130 도, 신전 30, 굴곡 100, 내전 20, 외전 40, 내회전 40, 외회전 50 로계산하면고관절의관절가동역은총 300 도가정상운동범위가되어현행 280 도보다 20 도가늘어나므로고관절관절운동범위가 도, 도, 도일때장해등급의상향조정이있게된다

88 표 신설된기능적장해평가기준내용및근거 장해상태 슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 복합인대손상에따른슬관절의회전불안정성이남은사람 기존등급 8 급 10 급 12 급 8 급 10 급 12 급 8 급 10 급 12 급 11 급 15% 고도 12 급 10% 중등도 13 급 6% 경도 12 급 10% 고도 13 급 6% 중등도 14 급 3% 경도 9급 28% 고도 10 급 21% 중등도 개선안 4-5mm 6-10mm 11mm 이상 6-10 도 도 16 도이상 개선배경과근거 AMA:10% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :23% AMA:7% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :16% AMA:3% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :8% AMA:10% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :12% AMA:7% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :8% AMA:3% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :4% AMA:15% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :% AMA:10% McBride:% ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :% 슬관절반월상연골판을절제한사람 12 급 10% 13 급 6% 14 급 3% 내외측모두아전또는전절제술을받은사람내측또는외측의한쪽만아전또는절절제술을받은사람 부분절제술을받은사람 AMA:9% McBride: % ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :% AMA:3% McBride: % ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :8% AMA:1% McBride: % ( 전신장해 %) 정형외과학회기준 :4% 바. 다리기능장해항목의일부내용을삭제하였다. 다리관절의동요는타동적이거나자동적이거나의여부에불구하고고정장구의착용정도에따라판정하도록되어있으나지나치게자의적이고부정확하여삭제하고진단명에기준한항목을신설하여슬관절측부인대및십자인대의이완에따른관절불안정성의정도를객관적으로평가하여장해등급을정하도록하였다. 탄발슬항목은장해가없으므로내용을삭제하였다

89 사. 진단명에기준한장해항목을설정하였다 ( 표 2-32). 진단명에따른등급 (DRE;diagnosisrelated group) 은유사한임상결과를예측할수있을때, 편리하고유용하게적용할수있으며, 미국의사협회 (AMA) 기준, 대한정형외과학회안등에서진폭넓게이용하고있다. 동요관절에대한평가를위하여슬관절의십자인대및측부인대의손상으로인한불완전성을평가하였고반원상연골절제술에대한내용도추가하였다. 1) 슬관절반월상연골절제술은부위에상관없이부분절제술인경우는 14 급, 내측또는외측의아전절제술또는전절제술인경우 13 급, 내외측모두의아전절제술또는전절제술인경우는 12 급으로판정한다. 2) 슬관절측부인대이완은경도 14 급, 중등도 13 급, 고도 12 급으로평가하며이완정도는내, 외반부하스트레스방사선사진상정상측에비하여경도 5-10 도, 중등도 도, 고도 16 도이상의내반, 외반불안정성을말한다. 3) 슬관절십자인대이완은경도 12 급, 중등도 11 급, 고도 10 급으로평가하며이완정도는, 후방십자인대는 90 도굴곡위에서, 전방십자인대는 도굴곡위에서촬영한전, 후방부하스트레스방사선사진상정상측에비하여경도 4-5mm, 중등도 5-10mm, 고도 11mm 이상의전위를말한다. 4) 복합인대손상에따른회전불안정성은중등도및고도를각각 9급 (28%) 및 10 급 (21%) 으로평가한다. 아. 현행다리기능장해평가시 " 관절을제대로못쓰게된사람 " 이라함은관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태에이른자또는인공골두또는인공관절을치환한자를말한다로규정되어있으나이를분리하여인공관절에대한평가를세분화하였으며 인공골두또는인공관절을삽입치환한자 는정의에서삭제하였다. 자. 인공관절치환술에대한항목을신설하였다. 현재고관절또는슬관절에인공관절치환술을실시하였을경우," 관절을제대로못쓰게된사람 " 에해당함. 이는관절운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태에이른자와같은등급으로, 이외에한쪽발의발가락모두절단,5cm 이상의한쪽하지단축과같은등급으로장해율이높게평가되어있다. 이는현재의발달된인공관절치환술의성적을고려할때, 과도하게상위등급에해당된다고사료되어개선이필요하다. 따라서진단명에따른등급 (DRE; diagnosis related estimates) 을도입하였다. 인공관절치환술은수술결과에따라서다양한

90 성적이나올수있으므로, 수술결과에따른등급의세분이필요하며폐용에준하는 치환된관절에명백하고중대한문제 가있는경우는 9급, 결과가양호하지않을경우에는 11 급, 결과가양호한경우에는 12 급에준하도록등급을조정하였다. 인공관절치환술의세부내용은다음과같다. 1) 수술결과에따라서, 결과가양호할경우는 관절의기능에장해가남은사람, 결과가양호하지않을경우는 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 으로평가하며, 치환된관절에명백하고중대한문제가있을때에는 관절을제대로못쓰게된사람 으로평가한다. 2) 결과가양호하지않은경우는관절운동범위가 2분의 1 이하로제한되거나, 일상생활에도약물치료가필요할정도의동통이남은경우를말한다. 3) 치환된관절에명백하고중대한문제 가있는경우는골용해및삽입물이완, 재수술후에도기능적결과가불량한경우, 일상생활에도항상보조기를착용해야할정도의불안정성을말한다. 차. 진단명에근거한장해등급결정에는표 2-27 을참고하였다. 표 진단명에따른장해평가 관절상태 AMA McBride 고관절 슬관절 인공관절치환술 반월상연골절제술 ( 내외측모두 ) 십자인대이완 측부인대이완 복합인대손상, 회전불안정성 인공관절치환술 good15% fair20% poor30% 부분 1%(4%) 전체 3%(9%) 경도 3% 중등도 7% 고도 10% 경도 3% 중등도 7% 고도 10% 중등도 10% 고도 15% good15% fair20% poor30% 옥내외노동자로서 14-15% 비수술, 잠김 (+) 12-15% 수술후기능정상 6-7% 수술 (-):25-29% 수술 (+): 강직에따라 (-) (-) 대한정형외과학회 15% 20% 25% 4% 8% 8% 16% 23% 4% 8% 12% 23% 30% 부분치환 15% 전치환 20% 재치환 25% 산재장해등급 12 급 (10%) 11 급 (15%) 9 급 (28%) 부분절제 :14 급아전, 전절제 a. 일측 :13 급 b. 양측 :12 급 12 급 (10%) 11 급 (115%) 10 급 (21%) 14 급 (3%) 13 급 (6%) 12 급 (10%) 중등도 :10 급고도 :9 급 12 급 (10%) 11 급 (15%) 9 급 (28%) 근위경골절골술 good10% (-) 13 급 (6%)

91 표 하지장해신구비교표 새등급장해상태기존등급 2 급 두다리를무릎관절이상에서잃은사람두다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람 1 급 3 급두다리를발목관절이상에서잃은사람 2 급 5 급 6 급 한다리를무릎관절이상에서잃은사람두발을리스푸랑관절이상에서잃은사람 한다리를발목관절이상에서잃은사람두발의발가락을모두잃은사람한다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람 4 급 5 급 7 급한다리의 3 대관절중 2 개관절을제대로못쓰게된사람 6 급 8 급 한발을리스프란관절이상에서잃은사람두발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 한다리에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 7 급 7 급 9 급 한발의 5 개의발가락을모두잃은사람한다리의 3 대관절중 1 개관절을제대로못쓰게된사람인공관절수술후치환된관절에명백하고중대한문제가있는사람복합인대손상에따른슬관절의회전불안정성이남은사람 ( 고도 ) 8 급 고관절인공관절치환술, 결과나쁨슬관절인공관절치환술재치환 - 10 급 11 급 12 급 한다리의경골에가관절이남은사람한다리가 5 센티미터이상짧아진사람복합인대손상에따른슬관절의회전불안정성이남은사람 ( 중등도 ) 한발의엄지발가락을포함하여 2 개이상의발가락을잃은사람한발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 장관골에심한기형이남은사람 (30 도이상 ) 인공관절수술후결과가양호하지않은경우슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 고도 4-5mm) 한발의엄지발가락또는그외의 4 개발가락을잃은사람한다리가 3 센티미터이상짧아진사람한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 장관골에기형이남은사람 (20-29 도 ) 고관절인공관절치환술, 결과보통슬관절인공관절치환술전치환 인공관절수술후결과가양호한경우슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 중등도 6-10mm) 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 고도 6-10 도 ) 한발의엄지발가락을포함하여 2 개이상의발가락을제대로못쓰게된사람 8급 9급 12 급 8급 10 급 12 급 - 8급 11 급

92 13 급 한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에장해가남은사람다리에습관성탈구가있는경우 슬관절반월상연골판을내외측모두아전또는전절제술을받은사람고관절인공관절치환술, 결과좋음슬관절인공관절치환술부분치환 한다리의비골에가관절이남은사람슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 경도 11mm 이상 ) 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 중등도 도 ) 한발의둘째발가락을잃은사람또는둘째발가락을포함하여 2 개이상의발가락을잃은사람또는가운데발가락이하의 3 개발가락을잃은사람장관골에경도의기형이남은사람 (10-19 도 ) 한발의엄지발가락또는그외의 4 개의발가락을제대로못쓰게된사람 한다리가 1.5 센티미터이상짧아진사람 슬관절반월상연골판을내측또는외측의한쪽만아전또는절절제술을받은사람슬관절근위경골절골술 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 경도 16 도이상 ) 12 급 - 8급 12 급 13 급 - 8급 14 급 한발의가운데발가락이하의 1 개발가락또는 2 개발가락을잃은사람한발의둘째발가락을제대로못쓰게된사람또는둘째발가락을포함하여 2 개의발가락을제대로못쓰게된사람또는가운데발가락이하의 3 개의발가락을제대로못쓰게된사람 한발의가운데발가락이하의 1 개또는 2 개의발가락을제대로못쓰게된사람 13 급 14 급 슬관절반월상연골판을부분절제술을받은사람 하지장해등급결정지침각장해기준의세부적용과관련산업재해보상보험법시행규칙별표 4에서규정하고있는신체부위별장해등급결정중하지부위의등급결정지침은다음과같이개정한다. 가. 다리의장해 1) 영별표2에서 다리를무릎관절이상에서잃은사람 이라함은고관절에있어서는관골과대퇴골이서로떨어져탈락된자. 고관절과무릎관절과의사이 ( 대퇴부 ) 에서절단된자또는무릎관절에서대퇴골과하퇴골이서로떨어져탈락된자를말한다. 2) 영별표2에서 다리를발목관절이상에서잃은사람 이라함은무릎관절과발목관절의사이 ( 하퇴부 ) 에서절단된자또는발목관절에서하퇴골과거골이서로떨어져탈락된자를말한다

93 3) 영별표2에서 리스푸랑관절이상에서잃은사람 이라함은족근골 ( 종골 거골 주상골과 3개의계상골로형성되어있다 ) 에서절단된자또는중족골과족근골이서로떨어져탈락된자를말한다. 4) 영별표2에서 다리를영구적으로완전히못쓰게된사람 이라함은 3대관절 ( 고관절 무릎관절 발목관절 ) 과발가락의전부의완전강직또는운동가능영역이 4분의3이상제한된상태의자를말한다. 5) 영별표2에서 관절을제대로못쓰게된사람 이라함은관절의완전강직또는운동가능영역이 4분의 3이상제한된상태에이른자를말한다. 6) 영별표2에서 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 2분의 1이상제한된자를말한다. 7) 영별표2에서 관절의기능에장해가남은사람 이라함은관절의운동가능영역이 4분의 1이상제한된자를말한다. 8) 선천성을제외한다리의습관성탈구가있는자는영별표2의 관절의기능장해가남은사람 으로인정한다. 9) 영별표2에서 한다리에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 이라함은대퇴골에가관절이남은자또는경골과비골의양쪽에가관절이남은자를말한다. 10) 영별표2에서 한다리에가관절이남은사람 이라함은경골또는비골중어느한쪽에가관절이남은자를말한다. 11) 영별표2에서 장관골에심한기형이남은사람 이라함은대퇴골이나경골에 30 도이상의각형성이나회전변형이있는자를말한다. 12) 영별표2에서 장관골에기형이남은사람 이라함은팔에서의경우와같이그변형을외부에서보아알수있는정도 (15 도이상활처럼굽어부정유합된것 ) 이상으로서대퇴골의변형또는경골의변형이있는자를말하여, 장관골의골절부위가정상위로유착되어있는경우를제외한다. 13) 영별표2에서 인공관절치환술을받은사람 이라함은고관절및슬관절에서수술을시행한사람으로수술결과에따라서, 결과가양호할경우는 관절의기능에장해가남은사람, 결과가양호하지않을경우는 관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 으로평가하며, 치환된관절에명백하고중대한문제가있을때에는 관절을제대로못쓰게된사람 으로평가한다. 14) 영별표2에서진단명에근거한장해평가의경우해당상병명에다음의기준을적용한다. 1 슬관절반월상연골절제술은부위에상관없이부분절제술인경우는

94 14 급, 내측또는외측의아전절제술또는전절제술인경우 13 급, 내외측모두의아전절제술또는전절제술인경우는 12 급으로판정한다. 2 슬관절측부인대이완은경도 14 급, 중등도 13 급, 고도 12 급으로평가하며이완정도는내, 외반부하스트레스방사선사진상정상측에비하여경도 5-10 도, 중등도 도, 고도 16 도이상의내반, 외반불안정성을말한다. 3 슬관절십자인대이완은경도 12 급, 중등도 11 급, 고도 10 급으로평가하며이완정도는, 후방십자인대는 90 도굴곡위에서, 전방십자인대는 도굴곡위에서촬영한전, 후방부하스트레스방사선사진상정상측에비하여경도 4-5mm, 중등도 5-10mm, 고도 11mm 이상의전위를말한다. 4 복합인대손상에따른회전불안정성은중등도및고도를각각 10 급 (21%) 및 9급 (28%) 으로평가한다. 나. 발가락의장해 1) 영별표2에서 발가락을잃은사람 이라함은발가락의전부를잃은자를말한다. 2) 영별표2에서 발가락을제대로못쓰게된사람 이라함은엄지발가락에있어서는말절골의 2분의 1이상을, 기타의발가락에있어서는원위지절간괄절 ( 발관절 ) 이상을잃은자또는엄비발가락과둘째발가락에있어서는중족지절관절또는근위지절간관절 ( 제1지관절엄지발가락에있어서는지관절 ) 의운동가능영역이정사운동가능범위의 2분의 1이상으로제한된자또는가운데발가락 네째발가락 새끼발가락에있어서는완전강직된자를말한다. 다. 준용등급결정 1) 같은다리에 2개이상의기질적장해가남은경우 2) 같은다리에결손장해와기능장해가남은경우 3) 같은다리의 3대관절에기능장해 ( 제대로못쓰게된경우는제외 ) 가남은경우. 다만, 한다리의 3대관절전부의기능에뚜렷한장해가남은경우에는제8급, 한다리의 3대관절전부의기능에장해가남은경우에는제10 급을인정한다. 4) 한다리의 3대관절에기능장해와같은다리의발가락에결손장해또는기능장해가남은경우

95 5) 한다리의연장으로인하여정상의다른다리의길이가 3센티미터이상짧아진경우에는제11 급을인정한다. 6) 발가락을기부 ( 발가락이붙어있는곳 ) 에서잃은자는영별표2의 발가락을잃은사람 으로인정한다. 7) 한발의발가락에신체장해등급표에정하여져있지아니한결손장해가남은경우. 8) 한발의어느발가락에결손장해와같은발의다른발가락에기능장해가남은경우. 라. 한다리에장해가있던자가다시다른다리에장해가남았거나같은다리에장해의정도를가중하고다른다리에도장해가남아다음의 1에해당되는경우에는조합등급으로인정하여가중의경우에준한다. 1) 두다리를무릎관절이상에서잃은사람은제2급 2) 두다리를발목관절이상에서잃은사람은제3급 3) 두발을리스푸랑관절이상에서잃은사람은제5급 4) 두다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람은제2급 5) 두발의발가락을모두잃은사람은제6급 6) 두발의발가락을모두제대로못쓰게된사람은제8급 마. 기타다음의 1의경우에는그중상위등급으로결정한다. 1) 골절제가관절부에서실시되어다리의단축과관절의기능장해가남은경우 2) 장관골의골절부위가부정유합된결과장관골의기형또는가관절의다리의단축장해가남은경우 3) 대퇴골또는하퇴골의골절부에가관절또는장관골의기형이남고그부위에제12 급에해당되는동통이남은경우

96 제3장내부장기장해내부장기는심장, 호흡기, 위장관, 간과비장, 신장으로구성되어있다. 산업재해에서의내과계영역의장해평가와등급은 AMA평가법와같이따로일목요연하게분류되어있지는않다. 현행장해등급 ( 표 3-1) 은흉복부장기의기능이란표현으로대부분의내용을함축적으로기술하고있으며고환, 비장, 및신장등일부장기는언급되어있으나구체적인판정기준이나방법이기술되어있지않으므로판정의와피검사자에따른기준의오차가클수밖에없어결국판정의공평성에문제가발생한다고하겠다. 표 3-1. 산업재해보상보험법시행령내부장기신체장해등급표 등급 제 1 급 4 제 2 급 6 장해항목 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아항상간병을받아야하는사람 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아수시로간병을받아야하는사람 제 3 급 4 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아일생동안노무에종사할수없는사람 제 5 급 7 제 7 급 5 제 8 급 11 제 9 급 14,16 제 11 급 9 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아특별히손쉬운노무외에는종사할없는사람 흉복부장기의기능에장해가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 비장또는한쪽의신장을잃은사람 생식기에뚜렷한장해가남은사람흉복부장기의기능에장해가남아노무가상당한정도로제한된사람 흉복부장기에기능에장해가남은사람 수 제 12 급 12 제 13 급 12 제 14 급 9 국부에완고한신경증상이남은사람 흉부장기에진폐증의소견이있는사람 국부에신경증상이남은사람 현재실무에있어서구체적인판정기준으로삼으려면장해인복지법상의판정기준등을참고로하거나원용하고있는실정으로입법취지가서로다른판정기준을이용하기에는어려움이있다. 또구체적인내용에서산업재해에기인한질병이나장해의특성이무시되어실제판정에서누락될염려도있다. 내부장기는특수분야의영역으로우리나라고유의산업적, 의학적특성을살려체계적으로새로운장해판정방법을만드는것이이상적이기는하나현실적으로매우오랜시간과수고를필요로한다. 따라서세계적으로이미널리이용되고있는 AMA 평가법, 우리나라와유사한판정기준을갖고있는일본후생성의노동재해법개정의연구결과등을참고하여우리나라특성에맞는부분을이용하여수정보완하고자한다. 우리나라장해인복지법의장해판정기준, 국민연금장해심사규정

97 등도참고로하였다 흉부장기장해평가 심장장해 평가의기본적방향심장장해평가의목적은영구장해존재여부를확인하고, 있다면그장해정도를계량화한후일상활동에미치는영향을평가하는데있다. 평가를시작할때먼저특정증상, 증상의경중, 지속기간, 발병양태등철저한병력조사를실시해야한다. 철저한병력조사후에진찰, 영상및실험실검사및심장기능저하를측정하는각종검사에서도출한주관적정보및객관적정보를고찰한후장해평가에임해야한다 개정방향과개정안작성과정내부장기의기능을단적으로나타내는검사방법이존재할경우에는장해의원인이된질병의종류나외상형태에상관없이해당검사수치에의해기준을책정함으로써객관적이고간소한기준으로모든손상을정량화하여대응할수있다. 이러한관점에서볼때심장의기능을측정하는방법은뉴욕심장연합 (New York Heart Association; NYHA) 심장기능분류법, 운동부하검사, 핵의학검사, 심장초음파, 심혈관조영술등여러가지가있으나다양한병태를가지고있는심장질환들을한가지방법만으로는모두평가할수없다. 또한각검사는피검사자의연령이나노력에따라검사결과에영향이있을수있는것이있는반면완전히객관적인결과를얻을수있는것도있다. 가급적결과의공정성과보편성을유지하기위해객관적인검사만을이용하는것이이상적이지만심장질환의다양한병태를모두설명할수있는검사법이없는만큼각검사의장단점을상호보완적으로이용함으로서공평성과보편성에접근해야한다고판단된다. 심장질환의병태는심장의수축기또는이완기의기능이상을보이는질환 ( 심장판막질환, 심근병증, 선천성심장질환, 심막성심장질환등 ) 도있는반면, 평소현격한심장기능의이상소견은보이지않으나첫번째증상이급사로나타나거나그로인한심한합병증이발생되는질환 ( 부정맥, 관상동맥질환등 ) 도있기때문에단순히심기능의저하만을측정하여장해기준을정할수없다. 4) AMA의기준은각질환마다미세하게검토하여각질환마다판정기준을정하고있다. 그러나너무방대하고복잡하다는단점을면할수없다. 국민연금장해심사기준에 4) 심장질환은고정된증상을보이는경우보다도늘역동적인상태여서아무렇지도않다가갑자기나빠져목숨을잃는경우가있는가하면, 간들간들하지만근근이연결될수도있어서특저시점에평가한상태가전체심장의상태를대변하지못한다는결정적약점이있으나, 그런상태라도경중을가려야만하는요구에따라복합적인평가방법을이용하게됨

98 서는심장질환의증상중증도구분표, 심장기능의이상도검사성적지표, 심장질환의검사소견표등세가지표에서얻은항목을기준으로장해등급을결정하고있고, 복지부장해인복지법의판정기준은운동부하검사상기준표, 심장질환증상중증도기준표, 심초음파혹은핵의학검사상좌심실구혈율, 5) 흉부 X- 선과심전도검사소견, 심장수술및중재시술병력, 입원병력, 입원회수, 치료병력등을등급에따라점수화하여각표에서얻은점수의합을근거로장해판정기준으로삼고있다. 양자모두다양한병태를가진심질환의공정한판정에유용하고복잡한 AMA 기준에비하여상당히간편하다고판단된다. 한편일본후생성의노재보험장해판정기준연구팀의보고서에는업무상발생가능한순환기질환을심근경색, 협심증, 심정지 ( 심장성돌연사를포함 ), 해리성대동맥류및심장외상으로한정하여각각의특성을고려한판정기준을정하고있다. 즉업무의고부하에따라발생가능한심장장해발생원인질환을특정하여각각의장해판정시기, 검사법, 판정기준등을정하고있는것이다. 산재보상보험법의입법취지상업무와관련하여발생한심장장해판정기준을고려할때일본후생성의연구보고도상당히참고해야한다고판단하였다 심장장해의평가시기심장장해의평가시기는심장질환의다양한병태로인하여치유의시점을일률적으로정의하기어렵고이상적으로는질환마다의병태생리를고려하여주로어떤경우에그질환의증상이안정되어있다는것으로결정해야한다. 또한심장질환의특성으로증상의고정이후라하더라도질환의진행이나악화가가능하여시기를결정하기는더욱어렵다. 그러나질환마다의평가시기를정하는것은취지는좋을지라도실무에서혼란을불러일으킬염려가있고반드시그렇게하지않아도현실적으로큰문제를일으키지않는다고할수있다. 국민연금장해심사규정에서는 심장질환에따른장해란의학적치료에도불구하고심장에지속하는비가역적인기능저하가인정될때 를심장장해의평가시기로보고있다. 장해인복지법에서는 1 년이상의성실하고지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장해가고착되었을때 로보고있고심장장해는의료적여건및치료등에의하여장해상태에변화의가능성이있으므로매2년마다재판정을하도록하고있다. 따라서최소한의조건으로서 1 년이상의성실하고지속적인치료후에호전의기미가보이지않을때 를장해평가의시기로정하여도무방하다고본다. 5) left ventricular ejection fraction 심장이한번수축했을때뿜어내는피의양. 심박출량 / 심박수로구하며정상은 50~100 ml/beat 임

99 심장장해의평가방법 1)NYHA 심장기능분류법진단의학이혁신적으로발달되었음에도불구하고현재까지도심장질환의장해등급의평가하는방법은고식적인방법인 NYHA 기능분류 (functional classification; 표 3-2) 를사용하고있다. 표 3-2. NYHA 심장기능분류 Class I Class II Class III Class IV No limitation : Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, dyspnea, or palpitation. Slight limitation of physical activity : Such patients are comfortable at rest. Ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or angina. Marked limitation of physical activity : Although patients are comfortable ar rest, less than ordinary activity will lead to symptoms. Inability to carry on any physical activity without discomfort : Symptoms of congestive failure are present even at rest. With any physical activity, increased discomfort is experienced. NYHA 의심장기능분류법은심장증상과그것을유발하는신체활동사이의관계에따라심장기능을분류한것으로서가장널리이용되고있는분류법이다. 주관적인증상을여러단계로나누었다고하는제한성은있으나심장질환환자군간의비교에는탁월한분류법으로인정받고있다. 따라서이분류법과각종객관적검사법을함께사용하면객관성도유지될수있다고판단된다. 국민연금장해심사규정과장해인복지법상의판정기준에서도이분류법을인용한심장장해중증도 ( 표 3-3) 를작성하여이용하고있고장해판정의근간으로활용하고있다.AMA 기준에서도이분류법을중용하고있다. 따라서이분류법을산재보험의취지에맞게문구를약간수정하여다음과같이정하는것이타당할것으로사료된다. 표 3-3. 심장질환중증도기준표 ( 장해인복지법 ) 1 단계 2 단계 심장질환으로인하여어느정도신체활동제한있음 : 일상적인신체활동은상관없으나그이상의강도의신체활동에서피로감, 심계항진, 호흡곤란등심부전증상또는협심증증상이일어나는경우심장질환으로인하여중간정도신체활동제한이있음 : 극히쉬운활동은상관없으나일상적인신체활동에서피로감, 심계항진, 호흡곤란등심부전증상또는협심증증상이일어나는경우

100 3 단계 4 단계 심장질환으로인하여극도로신체활동제한이있음 : 안정시는상관없으나극히쉬운신체활동에서피로감, 심계항진, 호흡곤란등심부전증상또는협심증증상이일어나는경우심장질환으로인하여안정시에도심부전증상또는협심증증상이있음 : 안정을취하지않으면증상또는호소하는정도가심해지는경우 2) 운동부하검사심장장해평가에서는환자상태가가능하다면운동부하검사를실시하여문제가된증상이초래한제한의정도를계량화하여야한다. 경사도및속도조절장치가달린트레드밀은이러한운동부하검사에적합하다. 운동부하검사는운동과에너지의초과사용및기능등급과의관계를규명하는데있고초과사용에너지는통상 MET 6) 로표시한다. 운동부하검사가갖는중요한문제는검사에임하는대상자의노력과능력에차이가있을수있기때문에발생한다. 그러므로최대산소소비량반응을측정할때검사자는피검사자의검사에협조하는태도와노력을관찰하고항상일정한결과가나오도록유도해야한다. 장해인복지법상의기준은 2.5 METs 에서 7 METs 까지네단계로나누었고국민연금의사례에서는세단계로나누었다. 최대중증으로보는한계치를 2.5 METs 로정하고있는반면전문가토론회에서는 3 METs 를최중증의지표로삼는것이보다현실적이라는지적이있었는데, NYHA 분류법에서도 class I은 7 METs 이상, class II 는 5~7 METs, class III 는 3~5 METs,classIV 는 3 METs 이하에해당한다고하고있어 3 METs 로보는것이보편적이라고하겠다. 따라서다음과같이운동부하검사에서중증도를구분하는것이타당하다 ( 표 3-4). 표 3-4. 심장기능분류와운동부하검사비교표 1단계 7METs 이상 2단계 5~7METs 3단계 3~5METs 4단계 3METs 이하 6) MET(metabolic equivalent) 라고하는것은우리가가만히있을때의에너지소비를 1.0 으로기준을잡아서계산한다. 그러니까 2.5 MET 라고하는것은평소보다 2.5 배의에너지를소비하는경우이다

101 3) 좌심실구혈율심장기능장해를측정하는검사법으로서좌심실구혈율이있다. 이것은심장수축기능의임상적측정에유용하며심장초음파검사, 핵의학검사, 좌심실조영술등의검사에서측정된다. 심장의 1회수축에서혈액을구출하는양을백분율로표시한것인데심장기능장해정도를표현하는검사방법으로서객관성을가질수있어적합하다. 검사수치에따른중증도해석은 AMA 기준에서는 0.50 이상이면정상구혈율이라고할수있고 0.40~0.50 이면약간의심장의수축기능장해가있다고할수있으며 0.30 이하이면심각한수준의심장수축기능장해가있는것으로봐야한다고되어있다. 따라서다음과같이중증도를구별하여정하는것이타당하다 ( 표 3-5). 표 3-5. 심장기능분류와구혈율비교표 1 단계 0.40~ 단계 0.30~ 단계 0.3. 이하 4) 부정맥치료기기 ( 이식형심박조율기, 이식형제세동기 ) 를이식한경우심질환중각종부정맥의치료목적으로이식형심박조율기 (cardiacpacemakers) 나이식형제세동기 (defibrilator) 7) 와같은부정맥치료기기를체내에이식하는경우가있다. 이들을이식할경우노동능력의상실혹은직종의제한에어떤영향을주는가를검토해봤다. 1 이식형심박조율기심박조율기를이식한경우, 리드의손상위험을가능한한피하기위해리드삽입쪽의상지를과도하게뻗는일은피할필요가있다. 그러기위해서특정자세를취하는것만아니라그런자세를취하게될가능성이높은운동이나노동에대해서도제한이필요하다. 또한비교적격한운동시에는심박조율기가작동해도페이싱의한계로인해필요한심박수를얻지못하는일이있으며, 그경우에는호흡곤란으로인해운동강도를유지하는일이곤란해지는일도있다. 7) 심실세동이나심정지가발생하였을때심장의박동을정상으로회복시키기위해서사용하는장비

102 다음으로전자파의영향을피하기위한행동등의제한문제가있다. 심박조율기는전자파의강도가강할수록전자파를발하는기기에다가가면다가갈수록큰영향을받는다. 현재는통상, 전자파간섭은가역적이고, 전자파원에서떨어짐으로써정상적인작동에복귀한다고생각되고있지만심박조율기의종류에따라서는설정된페이싱모드 (pacing mode) 가리셋 (reset) 되거나최악의경우, 심박조율기가전혀작동하지않게될가능성도배제할수없다. 영향이강한기기로서변전설비나스폿용접기,MRI 등의료기구등이있지만그외에도금속탐지기, 도난방지게이트, 휴대전화등여러가지기기에영향을받을가능성이있기때문에직장생활의여러면에서주의할필요가있다. 이와같이심박조율기를장착한자가다가가지않도록주의해야할기기는사회생활상모든장면에존재하며이에따라그행동은상당히제한받게된다. 일본후생성의장해평가연구보고에서는심박조율기를이식한자는직업생활에있어제조업이나의료시설등에서의취업이대폭적으로제한당하는것외, 통상의직장에대해서도주의해야할기기가적지않고, 더욱이이식한신체부위부근을빈번하게움직이는작업도피해야할필요가있어 종사할수있는업무가상당정도제한을받는다 에해당하는장해가남은자라판단하고있다. AMA의경우신체장해율을 2등급이상으로인정하고있다. 2 이식형제세동기 제세동기를이식한경우에대해서심박조율기를이식한경우와같이리드의 손상을피하기위한운동의제한과전자파의영향을피하기위한행동의제한

103 등에대해서는거의똑같다. 반면, 제세동기가빈맥을감지하고강력한전기쇼크를발생시킬때의환자에대한영향은심박조율기가서맥을감지하고페이싱을행할경우와는완전히다르다. 심실세동이발생하고그것을제세동기가이상으로감지하는게늦어진경우는제세동기가작동하기전에실신하게된다. 이경우환자는제세동기가작동함으로인한충격을느끼는일은없다. 그러나심실세동이나지속성심실빈맥이발생하여의식하에제세동기가작동한경우에는환자는극히큰충격을받는다. 또한제세동기가심실세동이라잘못인식을하거나혹은전자파의영향으로인해오작동을일으키는일이있다. 이경우에는당연히대뇌피질에강한충격을받게된다. 이런사실들을바탕으로고려할때업무의선택에있어중대한지장이발생하는업무에제한이따른다고인정할수있으며, 위험하거나유해한업무나자세로작업하는많은업무에대한제약이수반된다. 또한대뇌피질에강한충격을받은경우는일시적으로정상적인판단이나행동을취할수없는경우가발생하므로그런것에의해중대한지장이발생하는업무에종사하는일도제약을받게된다. 일본후생성의장해평가연구보고에서는제세동기를이식한자의장해등급은육체노동그자체가제한당하는것은아니지만간단한노무이외의노무에종사할수없는자와동등의제한을받는다고판단하고있다.AMA의경우신체장해율을 2등급이상으로인정하고있다 심장장해항목내용과급수 1) 장해항목내용장해항목내용을구성함에있어가장주목해야할점은현행판정기준의가장미흡한점으로지적된구체적인판정기준이없는점을개선하는것이다. 따라서이판정기준을중심으로장해항목내용을새롭게구성하되노동능력의상실정도를가미하는것이산업재해보상보험의입법취지에맞는것으로판단하였다. 이때앞서정한심장장해의각검사방법에서도출된심장장해의정도에관한구체적판정기준을기술하여실무에서심장장해의판정을보다명확히하도록함으로서공평한판정에도움을주려는것이다. 그러면서한편으로는노동능력상실에관한기술이갖는신체장해정도의의미와근거를보다확실히정할필요가있다고본다. 그런의미에서현행판정기준을보다명확히수정, 보완하면위의목적을달성할수있다고본다. 따라서표 3-6 과같이설정하는것이타당하다고본다

104 표 3-6. 심장장해항목내용과급수 등급특징근거의미 등급 1 등급 2 등급 3 등급 5 등급 7 등급 9 고도의 심장장해심장질환중증도기준표에서 가 남아 항상 간 4단계에해당하고운동부하검 병을받아야하는사에서 3METs 이하이거나 사람 심구혈율검사에서 20% 이하 인사람 고도의 심장장해심장질환중증도기준표에서 가 남아 수시로 4단계에해당하고운동부하검 간병을받아야하사에서 3METs 이하이거나 는사람 심구혈율검사에서 20% 이하 인사람 위와같은심장장해로인하여침상에누워있어야하고식사, 용변등신체주변의일처리동작에서항상타인의도움을받아야하는사람 위와같은심장장해로인해일상의신체주변의일처리동작에따라서는타인의도움을받아야하는사람 중등도 (1) 의심장심장질환중증도기준표에서위와같은심장장해로인해신장해가남아노무 3단계에해당하고운동부하검체주변의일은간신히처리하에종사할수없사에서 5METs 이하이거나지만노무에종사할수없는는사람심구혈율검사에서 30% 이하사람 중등도 (2) 의심장장해가남아극히손쉬운노무외에는종사할수없는사람또는제세동기를이식받은사람 중등도 (3) 의심장장해로인하여손쉬운노무외에는종사할수없는사람또는심박조율기를이식받은사람 1 심장질환중증도기준표에서 2 단계에해당하고운동부하검사에서 5METs 이하이거나심구혈율검사에서 30% 이하 2 제세동기를이식받은사람 1 심장질환중증도기준표에서 2 단계에해당하고운동부하검사에서 7METs 이하이거나심구혈율검사에서 40% 이하 2 심박조율기를이식받은사람 경도 (1) 의심장장심장질환중증도기준표에서해가남아노무직 1단계에해당하고운동부하검종이상당한정도사에서 7METs 이하이거나제한된사람심구혈율검사에서 40% 이하 1 중등도의심장장해로인하 여일반인의평균 1/4 정도의 노동능력 밖에없는사람 2 제세동기를이식받아종사가 능한직종이극히 제한 받은 사람 1 심장장해로인하여일반인의평균 1/2 정도의노동능력밖에없는사람 2 심박조율기를이식받은사람 심장장해로인하여노무직종이상당한정도제한을받은사람 경도 (2) 의심장장심장질환중증도기준표에서해가남아노무에 1단계에해당하고운동부하검등급 11 지장이있는사람사에서 9METs 이하이거나심구혈율검사에서 50% 이하

105 폐장해평가 폐장해평가의기본방향폐장해평가의목적은폐의영구장해존재여부를확인하고, 있다면그장해정도를계량화한후일상활동에미치는영향을평가하는데있다. 평가를시작할때먼저특정증상, 증상의경중, 지속기간, 발병양태등철저한병력조사를실시해야한다. 철저한병력조사후에진찰, 영상및실험실검사및폐기능검사등에서도출한주관적정보및객관적정보를고찰한후장해평가에임해야한다. 폐장해를일으키는질병혹은질병군은매우다양하며각기특징적인임상양상을보이고있다. 따라서최소한각질병군별의미세한장해평가의검토가이상적이라할수있겠다. 그러나이들질환마다각기판정기준을모두정하기란너무방대하고복잡하여비현실적이어서실무에도움이되지못한다고판단하여각각의질환보다호흡기능의장해정도를통일적으로파악하는것이타당하다고본다. 산업재해보상법상의폐장해는업무상의질병의후유증상과외상에의한폐나흉곽의손상으로인한폐기능의저하로파악할수있다. 어떠한호흡기에발생하는질병이라하더라도일상생활의제약이나노동능력의감소를초래하게하는원인은호흡기능의저하즉호흡곤란혹은호흡부전에서비롯된다. 생리적으로는폐의고유기능인산소-이산화탄소교환의불균형혹은부전으로인해저산소증이나고탄산혈증이유발되어폐장해증상이발생한다고할수있다. 따라서원인질병이나외상의종류에상관없이호흡기능의저하를구체적이고객관적으로측정함으로서폐장해의정도를평가할수있다고할수있다 폐장해평가시기일반적으로장해평가시기는신체장해가발생한이후로실시하는데, 신체장해란 AMA평가법의정의를보면 치료에의한최대호전상태 (MMI) 8) " 에도달했을때를뜻하며이는상태가안정되어치료의지속여부에상관없이향후수년간더이상의심각한변화가없을것으로판단되는상태를말한다고하고있다. 구체적으로폐장해에있어서어느시기에실시하는가를 AMA평가법은각질병군의특성에맞는장해판정시기를논의하고있다. 장해인복지법은 현재의상태와관련한최초진단이후 1년이상이경과하고,2개월이상의적극적인치료에도불구하고호전의기미가거의없는만성호흡기질환의경우에장해를진단한다 고정하고있다. 위의장해정의와예를참고로하여장해의평가시기를고찰하면, 현재의상 8) MMI=maximal medical improvement 증상이고정되어치료하더라도향후 1 년안에장애율변화가 3% 이하일때를말한다

106 태와관련한최초진단이후에 1년이상의적극적인치료에도호전의기미가보이지않을경우에시행 하는장해인복지법상의예를따르는것이타당하리라본다. 여기서 호전의기미 라고포괄적으로기술한것은폐장해원인질병에따라서는폐기능검사나방사선검사등에서구체적인증상의호전목표가있는경우가있을수있어이를적용하면보다명확히정할수는있다. 그러나목표치가질병군마다달라장해증상이고정되었는지의판단을모두지정하기는혼란스럽다고판단한다. 전문가토론회에서도질병마다의호전목표에관하여지적을받았으나, 그렇게설정할경우장해판정기준은폐장해로통일적으로파악하고있는데판정시기는각질병군마다다르게정하게되는모순을안게되고실무에서혼란이예상된다. 따라서 호전의기미 라고포괄적으로규정해두되각질병군의장해발생시기상세는장해질병의진단을정밀하게함으로서누락을예방할수있다고본다. 만일, 수술또는보다적극적인치료로회복될수있다고판단되는경우에는평가를유보하거나재판정한다 폐장해평가방법호흡기능장해로인한노무제약 ( 勞務制弱 ) 은호흡곤란을초래하는저산소혈증 ( 동맥혈산소분압의저하 ) 의정도와고탄산혈증 ( 동맥혈탄산가스분압의증가 ) 의정도를근거로하여호흡기능장해정도를측정할수있으며, 그이외에폐기능검사, 운동부하검사등으로도평가할수있다. 이들을이용하여폐장해의정도를측정하는것이외에호흡기능저하정도를계량적으로측정하는각종호흡곤란분류법이개발되어있는데, 폐장해의진단과정도를명확히하는데상당한도움이될수있다. 그러나이검사법은피검사자의주관적인증상을문진함으로서결과를도출하는방식이어서, 내용에서객관성을높이려는여러노력에도불구하고의사와피검사자의주관적인식정도에따라차이가날수밖에없으므로주된검사법으로는인정하기어렵다고하겠다. 검사법에관하여외국의실제를살펴보면,AMA 평가기준의경우폐장해판정을위한도구로서피검사자의노력의존성이다소있으나덜침습적이라고할수있는폐기능검사법을이용하고있고, 이검사에서누락되는경우에만보완적으로동맥혈가스검사법에의한판정을하고있다. 한편일본후생성연구보고에서는이와반대로피검사자의노력의존성이완전히배제된보다객관적이라고할수있는검사법인동맥혈가스검사법에의한판정을주된검사법으로이용하는것을권고하고있다. 본연구에서는양자간에장단점은있을수있으나보다침습적이라고는하나그침습정도가검사시주사기또는침이달린채혈기구로혈액을채취하는것을말하는데, 이정도의문제라면산재질환의진단을위하여진찰을진행할때실행해야할각종혈액검사와거의차이없으므로이런단점보다동맥

107 혈가스검사법이보다객관적이고신뢰성이높다고하는장점에중점을두는것이보다공정한평가를할수있다고여겨진다. 따라서동맥혈가스검사법을주된검사법으로하여기준을정하는것이타당하다고본다. 그러나동맥혈가스검사법은호흡기질환이외에서도순환기관계의요소에의해서도영향을받을수있으며, 또동맥혈가스측정치가정상혹은경도에있어도임상적으로호흡곤란을나타내는경우가있을수있다. 이때의사가진찰등으로호흡곤란을분명히인정할수있을때보완적으로폐기능검사를추가함으로서보다정확한평가를행할수있다. 따라서폐기능검사의기준도함께마련하는것이타당하다고본다. 운동부하검사는피검사자의호소증상인호흡곤란이호흡질환때문인지아니면기타질환으로인한것인지를판별하는데도움이된다.AMA평가법에서는폐장해판정에서보완적으로이검사법을이용하고있고, 또일본후생성의연구보고에서도보완적으로이용하고있다. 그러나양자에서모두이검사법의침습적인신체적부담에대한염려를해야한다고하고있고, 피검사자의노력의존성이상당히높아신뢰성이떨어지는점을지적하고있다. 게다가우리나라의이검사법을위한장비보유현황은대학병원급에서만주로보유하고있는점등을감안할때, 호흡기장해판정도구로서는반드시적당하다고는할수없다고여겨진다.2007 년6월 21 일에있은전문가토론회에서도이부분에이견이없었다. 1) 동맥혈산소분압 9) 호흡기능의지표는여러가지가있는데동맥혈산소분압은환기, 가스교환, 폐순환, 호흡중추의제어기능이라는적어도네가지기능을통해혈액안의산소를공급할수있는가를나타내는지표다. 따라서폐장해판정을위한가스측정은기본적으로동맥혈산소분압에주목하는것이타당하며, 그정도에따라장해등급을인정하는것이타당하다. 또한동맥혈산소분압은피검사자의노력을요하지않는객관적인지표이므로그장해정도에따른장해등급을기본으로서인정하는것이타당하다고본다. 다만폐장해의정도를구분하는구체적인수치에관해서는연구기관마다다소차이를보이고있다 ( 표 3-7). AMA평가법의경우피검사자가안정상태에서해수면실내공기를흡입하면서검사를받았을때동맥혈산소분압이 55Torr 미만이라면심각한장해의증거가된다고하였고, 또한동맥혈산소분압이 60Torr 미만이고피검사자가폐동맥고혈압, 폐성심 (Corpulmonale), 운동검사중점차심해지는저산소증또는적혈구증가증중 1개이상의증상을앓고있는경우심각한장해가있는것으로진단할수있다고하고있다. 9) 동맥피에산소가녹아있는정도

108 표 3-7. 동맥혈산소분압비교 등급 일본후생성 장해인복지법 국민연금 고도 (1 급 ) 50Tor 이하 55Tor 이하 55Tor 이하 중등도 (2 급 ) 50Tor 이상 60Tor 이하 60Tor 이하 60Tor 이하 경도 (3 급 ) 60Tor 이상 70Tor 이하 65Tor 이하 70Tor 이하 이들기준치를보면근거가된문헌이나적용대상또는입법취지등에따라약간의차이가있겠으나대체로고도의폐장해는 50~55 Torr 을기준치로삼았고순차적으로 60~65 Torr,65~70 Torr 을각각중등도, 경도의한계치로보고있다 년6월에있은전문가토론회에서도안정시동맥혈산소분압이 55 Torr 이하일때는재택산소요법의적응증이되므로중증으로판단하는것이좋다는의견이있었고, 고도혹은중증의구체적기준에는이견이없었다. 따라서이수치들을참고로적용하는것이보편적이라고보고표 3-8 과같이정하는것이타당하다. 표 3-8. 동맥혈산소분압측정에의한폐능장해의판정기준안 고도장해 동맥혈산소분압이 50Tor 이하 중등도장해 동맥혈산소분압이 50Tor 이상 60Tor 이하 경도장해 동맥혈산소분압이 60Tor 이상 70Tor 이하 2) 폐기능검사동맥혈산소분압이정상또는경도이상을나타낼경우라해도폐의환기기능의저하에의해안정시호흡곤란을나타낼수있다. 이때에는폐기능검사를실시하여폐기능을측정한다. 환기기능의저하유무와정도에대해서는 1초강제호기량,%1초강제호기량,1초강제호기율, 폐활량,% 폐활량등폐기능검사결과를이용하여평가할수있다. 구체적으로는호흡곤란이폐기능저하가원인이라고인정되는데동맥혈산소분압에의한장해등급 ( 장해에해당하지않는경우를포함 ) 이의사가판단한호흡곤란도와정합성을나타내지않을때에는폐기능검사결과와임상소견도참고한장해등급으로결정하는것이적절하다. 폐장해의정도를구분하는기준은 AMA평가법의경우표 3-9 와같다

109 표 3-9. 폐장해등급표 (AMA) 폐기능검사 1 등급 전신장해 0% 2 등급전신장해 10~25% 3 등급전신장해 26~50% 4 등급전신장해 50~100% % 폐활량 정상치의하한선이상이면서 60 이상정상치의하한선이하또는 51 이상 59 이하또는 50 이하또는 %1 초강제호기량 정상치의하한선이상이면서 60 이상정상치의하한선이하또는 41 이상 59 이하또는 40 이하또는 1 초강제호기율 정상치의하한선이상이면서 폐확산능 정상치의하한선이상 60 이상정상치의하한선이하 41 이상 59 이하 40 이하 일본후생성의연구결과보고에서는표 3-10 과같은기준을정하였다. 표 폐기능장해등급표 ( 일본후생성 ) 고도 중등도 경도 %1 초강제호기량이 35 이하또는 % 폐활량이 40 이하 %1 초강제호기량이 35 이상 55 이하또는 % 폐활량이 40 이상 60 이하 %1 초강제호기량이 55 이상 70 이하또는 % 폐활량이 60 이상 89 이하 장해인복지법상의판정기준은표 3-11 과같다. 표 폐기능장해등급표 ( 장해인복지법 ) 1 급 %1 초강제호기량 25 이하 2 급 %1 초강제호기량 30 이하 3 급 %1 초강제호기량 40 이하 국민연금장해심사규정은표 3-12 와같다

110 표 폐기능장해등급표 ( 국민연금법 ) 고도장해 중등고장해 경도장해 %1 초강제호기량 25 이하 % 폐활량 25 이하 % 폐확산능 25 이하 %1 초강제호기량 30 이하 % 폐활량 40 이하 % 폐확산능 30 이하 %1 초강제호기량 40 이하 % 폐활량 50 이하 % 폐확산능 40 이하 위의예를보면판정기준의수치에서 AMA 평가법과일분의연구보고의경우와는달리우리나라의판정기준은대체로엄격하다. 예를들어국민연금심사규정의고도로분류되는기준은 % 폐활량에서 25 이하로정하고있는데, 일본의경우고도는 40 이하로보고있고,AMA 평가법은 4등급즉제일윗등급에서조차 50 이하이다.%1초강제호기량은장해인복지법과국민연금심사규정에서 25 이하로정하고있는반면,AMA 평가법은 40 이하일본의연구보고는 35 이하를고도장해로정하고있다. 나라사정과입법취지, 정책등이다르므로단순비교는어렵다고보지만, 전문가토론에서도지적을받은것처럼너무낮은기준치를적용하면실질적인장해인를누락시킬위험이있다고본다. 급수지정은정책적인고려가되어야하겠지만, 적어도폐장해분류에서는지정을받기쉽도록고려해야되겠다. 폐기능검사의호흡곤란정도기준치는표 3-13 과같이정하는것이타당하다. 표 폐기능검사의판정기준안 고도장해 중등도장해 경도장해 %1 초강제호기량이 35 이하또는 % 폐활량이 40 이하 %1 초강제호기량이 35 이상 55 이하또는 % 폐활량이 40 이상 60 이하 %1 초강제호기량이 55 이상 70 이하또는 % 폐활량이 60 이상 80 이하 폐장해내용과급수결정 1) 장해내용장해내용을구성함에있어가장주목해야할점은현행판정기준의가장미흡한점으로지적된구체적인판정기준이없는점을개선하는것이다. 따라서

111 이판정기준을중심으로장해내용을새롭게구성하되노동능력의상실정도를가미하는것이산업재해보상보험의입법취지에맞는것으로판단하였다. 이때앞서정한폐장해의각검사방법에서도출된폐장해의정도에관한구체적판정기준을기술하여실무에서폐장해의판정을보다명확히하도록함으로서공평한판정에도움을주려는것이다. 그러면서한편으로는노동능력상실에관한기술이갖는신체장해정도의의미와근거를보다확실히정할필요가있다고본다. 그런의미에서현행판정기준을수정, 보완하는것으로도위의목적을달성할수있다고본다. 따라서표 3-14 와같이설정하는것이타당하다고본다. 표 폐장해항목내용과급수 등급 내용 근거 의미 등급 1 고도의폐장해가남아항상간병을받 동맥혈산소분압측정에의한판정기준에서고도로판정되거나폐기능검사에의한판 폐장해로인하여일상생활이침상에누워있어야하고식사, 용변등신체주변의일처 아야하는사람 정기준에서 고도로 판정된 리동작에서항상타인의도 경우 움을받아야하는사람 등급 2 등급 3 등급 5 등급 7 등급 9 등급 11 고도의폐장해가남아수시로간병을받아야하는사람 고도의폐장해가남아노무에종사할수없는사람 중등도의폐장해가남아극히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 중등도의폐장해가남아노무능력이일반인의평균이하로저하된사람 경도의폐장해가남 아노무직종이상당 한 정도로 제한된 사람 경도의폐장해가남아노무에지장이초래된사람 동맥혈산소분압측정에의한 판정기준에서고도로판정되 거나폐기능검사에의한판 정기준에서 고도로 판정된 경우 동맥혈산소분압측정에의한 판정기준에서고도로판정되 거나폐기능검사에의한판 정기준에서 고도로 판정된 경우 동맥혈산소분압측정에의한 판정기준에서중등도로판정 되거나 폐기능검사에 의한 판정기준에서중등도로판정 된경우 동맥혈산소분압측정에의한 판정기준에서중등도로판정 되거나 폐기능검사에 의한 판정기준에서중등도로판정 된경우 동맥혈산소분압측정에의한 판정기준에서경도로판정되 거나폐기능검사에의한판 정기준에서 경도로 판정된 경우 동맥혈산소분압측정에의한 판정기준에서경도로판정되 거나폐기능검사에의한판 정기준에서 경도로 판정된 경우 폐장해로인해일상의신체주변의일처리동작에따라서는타인의도움을받아야하는사람 폐장해로인해신체주변의일은간신히처리하지만노무에종사할수없는사람 폐장해로인하여일반인의평균 1/4 정도의노동능력밖에없는사람 폐장해로인하여일반인의 1/2 이하의노동능력밖에없는사람 폐장해로인하여노무직종이상당히제한을받은사람 폐장해로인하여노무에지장이있는사람

112 개정안 심장장해판정정개요가. 장해판정전문의와진찰요령장해판정의사는내과 ( 순환기분과 ) 전문의혹은흉부외과전문의가한다. 심장장해진단은환자의병력과병력기록지확인, 문진, 진찰, 흉부X선검사, 심전도검사, 심장초음파검사, 핵의학검사, 심혈관조영술, 운동부하검사및각종임상병리검사등을실시하여종합적으로검토하여판정한다. 나. 장해판정시기심장질환에따른장해판정은 1년이상의성실하고지속적인의학적치료에도불구하고심장에지속하는비가역적인기능저하가인정되고더이상의호전의기미가거의없을정도로증상이고정되었을때에실시한다. 장해판정을받은지 2년경과후에증상의변화가있다고인정될때재판정할수있다. 다. 장해판정요령상기진찰에서심장장해를인지하였을때심장질환중증도기준표 ( 표 3-15) 와운동부하검사혹은심구혈율검사의결과를이용하여심장장해중증도표 ( 표 3-16) 를정하고등급표 ( 표 3-17) 에서해당하는등급을결정한다. 이때판정의사는진찰및각종검사의결과를종합적으로검토, 판단하여각등급에포함된내용과합당한지여부를확인하여야함 표 심장질환중증도기준표 1 단계 심장질환으로인하여어느정도신체활동제한있음 : 일상적인신체활동은상관없으나그이상의강도의신체활동에서피로감, 심계항진, 호흡곤란등심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 2 단계 3 단계 심장질환으로인하여중간정도신체활동제한이있음 : 극히쉬운활동은상관없으나일상적인신체활동에서피로감, 심계항진, 호흡곤란등심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 심장질환으로인하여극도로신체활동제한이있음 : 안정시는상관없으나극히쉬운신체활동에서피로감, 심계항진, 호흡곤란등심부전증상또는협심증증상이일어나는경우 4 단계 심장질환으로인하여안정시에도심부전증상또는협심증증상이있음 : 안정을취하지않으면증상또는호소하는정도가심해지는경우

113 표 심장장해중증도표 고도장해 심장질환중증도기준표에서 4 단계에해당하고, 운동부하검사에서 3METs 이하이거나심구혈율검사에서 20% 이하 중등도 (1) 장해중등도 (2) 장해중등도 (3) 장해경도 (1) 장해경도 (2) 장해 심장질환중증도기준표에서 3단계이상에해당하고, 운동부하검사 에서 5METs 이하이거나심구혈율검사에서 30% 이하 심장질환중증도기준표에서 2 단계이상에해당하고, 운동부하검사 에서 5METs 이하이거나심구혈율검사에서 30% 이하 제세동기를이식한경우 심장질환중증도기준표에서 2 단계이상에해당하고, 운동부하검사 에서 7METs 이하이거나심구혈율검사에서 40% 이하 심박조율기를이식한경우 심장질환중증도기준표에서 1 단계이상에해당하고, 운동부하검사 에서 7METs 이하이거나심구혈율검사에서 40% 이하 심장질환중증도기준표에서 1 단계이상에해당하고, 운동부하검사 에서 9METs 이하이거나심구혈율검사에서 50% 이하 표 심장장해등급표 등급제1급제2급제3급제5급제7급 장해항목 고도의심장장해가남아항상간병을받아야하는사람 : 침상에누워있어야하고식사, 용변등신체주변의일처리동작에서항상타인의도움을받아야하는경우 고도의심장장해가남아수시로간병을받아야하는사람 : 일상의신체주변의일처리동작에따라서는타인의도움을받아야하는경우 중등도 (1) 의심장장해가남아노무에종사할수없는사람 : 신체주변의일은간신히처리하지만노무에종사할수없는경우 중등도 (2) 의심장장해가남아극히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 : 일반인의평균 1/4 정도의노동능력밖에없는경우 중등도 (3) 의심장장해가남아손쉬운노무외에는종사할수없는사람 : 일반인의평균 1/2 정도의노동능력밖에없는경우 제 9 급 경도 (1) 의삼장장해가남아노무직종이상당히제한된사람 제 11 급 경도 (2) 의삼장장해가남아노무에지장이있는사람

114 폐장해판정정개요가. 장해판정전문의및진찰요령장해판정의사는내과 ( 호흡기분과 ) 전문의혹은흉부외과전문의가실시하며, 폐장해진단은환자의병력과병력기록지확인, 문진, 진찰, 흉부X선검사, 각종영상검사, 각종임상병리검사및동맥혈가스측정검사혹은폐기능검사등을실시하여종합적으로검토하여판정한다. 나. 장해판정시기폐질환에따른장해판정은 1년이상의성실하고지속적인의학적치료에도불구하고폐에지속하는비가역적인기능저하가인정되고더이상의호전의기미가거의없을정도로증상이고정되었을때에실시한다. 만일수술또는보다적극적인치료로회복될수있다고판단되는경우에는평가를유보하거나재판정한다. 다. 장해판정요령상기진찰에서폐장해를인지하였을때다음과같은요령으로판정한다. 원칙적으로폐장해정도는안정시산소흡입을하지않는상태에서동맥혈산소분압을측정하여구분한다. 측정치를기준치표 3-18 에서구분하여폐장해등급표 ( 표 3-20) 에서기술된내용과일치한등급을결정한다. 만일동맥혈산소분압측정결과가정상이거나또는각단계폐장해를나타낼경우라해도의사가진찰및각종검사에서확인한임상적호흡곤란도와정합하지않을때에는폐기능검사를실시한다. 폐기능검사의폐장해정도의기준치는표2와같다. 표 동맥혈산소분압에따른등급기준치 장해정도 동맥혈산소분압 고도장해 50Tor 이하 중등도장해 50Tor 이상 60Tor 이하 경도장해 60Tor 이상 70Tor 이하

115 표 폐기능검사에의한장해정도 장해정도고도장해중등도장해경도장해 %1 초강제호기량및 % 폐활량 %1 초강제호기량이 35 이하또는 % 폐활량이 40 이하 %1초강제호기량이 35 이상 55 이하또는 % 폐활량이 40 이상 60 이하 %1초강제호기량이 55 이상 70 이하또는 % 폐활량이 60 이상 80 이하 표 폐장해등급표 등급제1급제2급제3급제5급제7급제9급 장해내용 고도의폐장해가남아항상간병을받아야하는사람 : 침상에누워있어야하고식사, 용변등신체주변의일처리동작에서항상타인의도움을받아야하는경우 고도의폐장해가남아수시로간병을받아야하는사람 : 일상의신체주변의일처리동작에따라서는타인의도움을받아야하는경우 고도의폐장해가남아노무에종사할수없는사람 : 신체주변의일은간신히처리하지만노무에종사할수없는경우 중등도의폐장해가남아극히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 : 일반인의평균 1/4 정도의노동능력밖에없는경우 중등도의폐장해가남아노무능력이일반인의평균이하로저하된사람 : 일반인의 1/2 이하의노동능력밖에없는경우 경도의폐장해가남아노무직종이상당한정도로제한된사람 제 11 급 경도의폐장해가남아노무에지장이초래된사람

116 표 흉부장해신구대조표 등급흉부기존기준흉부새기준 1 2 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아항상간병을받아야하는사람흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아수시로간병을받아야하는사람 심한심장 / 폐장해가남아항상간병을받아야하는사람심한심장 / 폐장해가남아수시로간병을받아야하는사람 3 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아 일생동안노무에종사할수없는사람 방광의기능이완전히없어진자 중등도 (1) 의심장 / 폐장해가남아노무에 종사할수없는사람 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람흉복부장기의기능에장해가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 중등도 (2) 의심장 / 폐장해가남아극히손쉬운노무외에는종사할수없는사람또는제세동기를이식받은사람중등도 (3) 의심장 / 폐장해로인하여손쉬운노무외에는종사할수없는사람또는심박조율기를이식받은사람 9 흉복부장기의기능에장해가남아노무가 상당한정도로제한된사람 경도 (1) 의심장 / 폐장해가남아노무직종 이상당한정도제한된사람 흉복부장기의기능에장해가남은사람 경도 (2) 의심장 / 폐장해가남아노무에 지장이있는사람 흉부장기에진폐증의소견이있는사람

117 3-2. 복부장기장해평가복부장기에는위장관과간담도, 그리고비뇨생식기의장해를포함한다. 현재이용하고있는산재장해평가기준에는복부장기를흉부장기와함께흉복부장기장해로포괄적으로다루고있으나 ( 표 3-22) 요즘처럼세분화된전문의가한꺼번에평가할수없는문제점이있다. 표 산업재해보상보험법시행령신체장해등급표 등급제 1급제 2급제 3급제 5급제 7급제 8급제 9급제 11 급제 12 급제 13 급제 14 급 장해항목 4. 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아항상간병을받아야하는사람 6. 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아수시로간병을받아야하는사람 4. 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아일생동안노무에종사할수없는사람 7. 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 5. 흉복부장기의기능에장해가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 11. 비장또는한쪽의신장을잃은사람 14. 생식기에뚜렷한장해가남은사람 16. 흉복부장기의기능에장해가남아노무가상당한정도로제한된사람 9. 흉복부장기에기능에장해가남은사람 12. 국부에완고한신경증상이남은사람 12. 흉부장기에진폐증의소견이있는사람 9. 국부에신경증상이남은사람 위장관과간담도, 그리고신장을포함한비뇨생식기, 등크게세분야로나누 어장해평가기준에대해살펴본다

118 위장관장해 위장관장해등급과문제점위장관은음식물의통과와소화, 영양분흡수등과배변의배출을담당하는기관으로식도, 위, 소장, 대장이해당한다. 식도의손상은사고나, 강산성강알칼리의액체를삼킬경우발생하며, 이의치료후식도에협착부를남긴채로치유해야하는경우와역류성식도염이확인될경우가평가의대상이된다. 위는생명유지의근원인소화흡수중심장기중하나이며, 위체부의주세포에서펩시노겐을, 벽세포에서염산을분비한다. 분비된펩시노겐은염산에의해순간적으로펩신이되어, 음식물을흡수가능한상태로소화해십이지장에이송한다. 또한, 위입구의분문기능과출구의유문기능은음식물소화시, 음식물을일정시간위내에저장하기위해서필요하다. 게다가위산은생체에서분비되는유일한산이며, 철, 비타민 D, 칼슘흡수에필수적이다. 위가손상되어절제가되었을경우남은후유증상이평가의대상이된다. 후유증상으로는소화흡수장해, 덤핑 (dumping) 증후군, 역류성식도염등을염두에두어야한다. 덤핑증후군과역류성식도염은발생확률이매우높지만반드시발생하는건아니며, 또위의부분절제인경우에도증례에따라서는소화흡수장해외의덤핑증후군이나역류성식도염이발생하여각각의증상이위독한경우도있다. 그렇다면위전적출이나부분절제라는수술방식만을주목하는것은장해평가라는점에서봤을때바람직하지않고, 위전적출을실시한후어떤후유증상이남아있는가하는점에주목해장해의평가를실시하는것이타당하다. 그리고소화흡수장해, 덤핑증후군, 역류성식도염등의장해가인정되는경우에는, 앉아서하는업무등의가벼운노무를제외한기타의업무를하지않는것이좋다. 다음으로소화흡수장해외에덤핑증후군나역류성식도염장해가인정되는경우에는, 식사후안정이나식사내용의제한뿐만아니라섭취량의제한도필요하기때문에통상업무는가능하지만일정이상의열량을필요로하는직종에종사하는것은제한된다. 소장과대장은영양분의흡수및소화된음식물의통과에관여한다. 외상으로인해소장의길이가짧아지거나소장이나대장을피부에연결하는경우가장해의평가대상이다. 위장관장해는산업재해보험에서는일목요연하게구분되어있지않은실정이다. 위장관은내부장기가서로얽혀있고, 증상도일부에서는모호하여꼭어떤부위에이상에의해장해가나타난다고말할수도없는분야이기도하다. 또한, 장해의발현시기, 즉장해의판정시기도사람마다차이가있을수있는점이다른장해와많이다른점이다. 예를들어수술후장해의경우어떤환자는심하게통증을호소하여일상생활이나노무가어려운경우도있지만, 전혀그렇지않

119 은경우도혼재하여있을수있기때문이다. 그렇지만위장관장해도환자의일상생활이나업무에막대한영향을줄수있으며, 삶의질에많은영향을줄수있는것도간과할수는없다. 기존의산업재해보험분야의장해등급을보면위장관분야를따로떼어놓고구분하지도않았으며, 심지어는흉복부장해로뭉뚱그려평가하는기준이전부였다. 따라서이런실정에서위장관분야를따로떼어서장해를평가할수있는기준의마련이시급한실정이다. 실제임상에서도이런환자에게는장해등급을요하는그런생활을하고있는환자의경우에도그런항목이마련되어있지않아장해등급을받지못해많은혜택을받지못하는경우도많이보곤한다 위장관의장해의평가기준제안장해의평가시기는내부장기의일반적인경우와같다. 하지만증상이어느정도고정될때까지는상당한시간을필요로하는것에대해서는의학적으로타당하다고인정할수있는기간을기다린다음장해의정도를평가하고있다. 복부장기의경우, 질병에따라또는같은질병이라도각각증례에따라서는회복속도에차이가있기때문에, 각각의증례마다증상이고정되는시기를살펴서정확한장해정도를평가해야한다. 식도는음식물의통과에대해서평가하고, 위는역류성식도염, 덤핑증후군에대해서장해를평가하고, 소장과대장은장-피부루에의한파우치 (pouch) 의유치에대해서가검토대상이된다. 또한, 변비나변실금에대해서도적절히평가해야한다 ( 표 3-23). 장피부루와위절개및대장, 소장절개에의한장해의평가시에체중감소를추가하는것이필요하다. 장피부루의경우에도누출되는양의많고적음과피부의손상정도를고려하여평가한다. 변실금의경우도환자의생활의질을저하시키는중요한장해의하나로볼수있으며, 변실금도그정도를경도의변과액체성변에대한변실금의정도를고려하여평가한다. 상부위장관장해에대해새로운기준을살펴보면상부위장관이정상에서벗어난상태로인해정상적인생활에영향을주어본인의일상생활에미치는영향을객관화하여평가하도록노력하였으며, 한국의사회문화적현실에입각하여본장해평가가한국인의가치관에부합하도록하였으며장해평가를받는장해인과평가를하는의사모두가이해하기쉽고수월하게이용할수있도록하여야하겠다. 중요한요소는일상생활의가능여부, 입원치료가필요한상태유무, 수술적치료의필요유무, 및체중감소의동반여부가판정에중요하다. 상부위장관질환에의한수술후장해판정의경우는수술후증상및합병증여부, 영양결핍의

120 관리를위한경정맥영양요법의필요유무가중요한요소가된다. 또한평가시기를어느정도두어증상이고정되어있을때비로소장해평가를받는것이바람직하다. 하부위장관장해의새로운기준을살펴보면상부위장관과마찬가지로일상생활의가능여부, 입원치료가필요한상태유무, 수술적치료의필요유무, 및체중감소의동반여부가판정에중요하다. 하부위장관질환에는만성염증성대장질환이많으므로이에대한장해판정이중요한요소가된다. 항문질환에대한장해의경우는변실금이주요소가되며, 이를일으키게하는질환이나손상을포함하여야한다. 또한고형변혹은가스및액상의변에대한변실금여부의평가가중요한요소이다. 변실금의경우증상이좋아지는경우도있으므로반드시 1년후재평가를하는것이중요하다. 장루에의한장해는장루의개수및장루이외의구멍으로분비물의유출여부와이에대한치료여부가중요한요소이다. 하부위장관의수술후장해판정은수술후배변회수및피부손상여부가중요하다. 이역시 1년후재평가를하는것이중요하다. 표 위장관장해의새로운장해평가기준 ( 산재보험장해평가기준 ) 등급 평가항목및기준 1 급복부장기의기능에뚜렷한장해가남아항상간병을받아야하는사람 2 급복부장기의기능에뚜렷한장해가남아수시로간병을받아야하는사람 3급 4급 5급 7급 9급 복부장기의기능에뚜렷한장해가남아일생동안노무에종사할수없는사람 장루, 등복부장기장해로일상생활과사회생활에자주제한을받으며, 제한된환경에서단순한소득생활이가능하나소득활동능력이같은연령비장해인에비해 30% 미만인경우 장루, 등복부장기장해로일상생활과사회생활에가끔제한을받으며, 제한된소득활동이가능하나소득활동능력이같은연령의비장해인에비해 50% 미만인사람장 - 피부루로장이노출되어파우치에의한유지관리가어려운경우 장루에의해일상생활및사회생활에드물게제한을받으며, 소득활동기능이같은연령의비장해인에비해 70% 미만이면서대부분의일상생활에서개호가불필요한경우위의절개후에덤핑증후군과역류성식도염이심한경우장-피부루로파우치를상시요하는경우완전한변실금이있는경우식도가협착되어음식물의통과가어려운경우위의절개후에덤핑증후군과역류성식도염이남은경우부분적인변실금이있어기저귀의장착이필요한경우

121 11 급 위의절개후에덤핑증후군이나역류성식도염이있는경우장피부루로항시파우치가요구되지않는경우변실금이있으나기저귀의장착이필요하지않는경우 13 급배변장해로변비가있는경우 간담도의장해 간담도의장해의문제점간장은다양한기능을갖는다. 대표적인기능은담즙의생성과분비, 탄수화물, 지방, 단백, 비타민의대사 합성 분비 저장, 위, 장관에서의혈액안으로침입한세균이나이물의보충, 생체이물 ( 약물등 ) 의대사등이다. 간에영향을미치는업무상의질병은의료종사자가간염바이러스에노출되는경우, 외상에의한간의손상등이다. 만성간염이란 6개월이상간장에염증이지속되는병태로임상적으로는 6개월이상간기능검사의이상과바이러스감염이지속된다. 만성간염의원인이된바이러스를제거할수없는경우에는바이러스에지속적으로감염되는상태가되므로서서히간기능의저하등을초래한다. 일반적으로만성간염의진행은늦고간기능의저하도서서히진행된다. 하지만, 인터페론의장기투여, 페그인타페론과리바비린의병용요법등의치료가인정되고있으므로바이러스의음성화율의대폭적인향상, 바이러스가음성화되지않더라도간효소 (AST,ALT) 를지속적으로정상화할수있다. 간경변초기에는복수, 식도정맥류, 간성뇌증등의생명에관련되는중대한합병증은보이지않으며자각증상이거의없다. 간염이가라앉지않는경우, 이러한중대한합병증이출현 ( 비대상기 ) 하여복수, 토혈, 하혈, 의식장해등이나타난다. 간기능의평가는여러방법이있으나 Child-Pugh 법을이용한다 ( 표 3-24). 표 간기능의평가 (Child-Pugh 법 ) 구 분 1점 2점 3점 혈청빌리루빈 (mg/dl) < ~3.0 >3.0 혈청알부민 (g/dl) > ~3.5 <2.8 복수 없음 쉽게조절됨 조절이용이하지않음 신경학적이상 없음 경미함 혼수 프로트롬빈시간연장 ( 초 ) 0~4 4~6 >

122 담관은기계적외력에의해담관이손상되었을경우에는이단, 단열등을일으킨다. 이단의경우에는담관끼리의 T-tube 등을이용한문합술이시도되지만곤란한경우도많다. 그런경우에는공장을이용한재건술이시행된다. 담관재건술을실시하는경우에도담관협착을일으키는일이적지않지만, 그경우에는담즙의통과장해에의한담즙정체를초래하고간장해와함께, 황달, 복통, 발열을수반한다. 협착이장기화되면위독한간장해로진행하기도하여예후가나쁘거나담관염, 등의합병증을일으키는일이많다. 따라서담관협착에의한담즙의통과장해를보이지않는경우에는치유상태로간주한다. 담낭을적출한후완전하게보통의생리상태로돌아오는것이아니라통상과비교해지방소화흡수기능의저하를가져오므로식사제한이나식사의섭취시간에제약이생기는등일정한지장을일으키므로일정한정도의장해를평가하는것이타당하다. 비장의기능에영향을주는질병에는여러가지가있지만교통외상혹은높은곳에서낙하에의한비외상등업무상질병에의한후유장해만이장해보상의대상이되는것, 보존요법이효과가없는경우에는비장의적출을실시하는것, 업무상의질병에의해비장을골라냈을경우의장해유무와정도에대해검토를실시하면충분하다. 비장은인체최대의림프기관이기때문에전혀영향이없는것은아니다. 즉, 비장은폐렴구균이나수막염균등의협막을가진세균에대해서유효한방어기능을가지고있으므로비장을적출한환자는특히폐렴구균, 수막염균또는인플루엔자균에의한감염증에걸리기쉽다고여겨지고있다. 비장의절제도일정한정도의장해를평가하는것이타당하다 간담도장해의평가기준제안간담도장해확인에유용한객관적방법에는 (1) 초음파촬영술 (2) 경피및내시경담관조영술과같은대조방사선사진검사 (3)CT 및 MRI;(4) 핵산염섬광조영술 (5) 혈관조영술 (6) 간생검및미세침흡인 (7) 담관및여러가지간기능을진단하기위한실험실검사등이있다. 간기능검사치가기준치를넘지않는경우에도사무실에서의통상적인작업에는지장이없지만, 극단적인육체노동이나, 육체적피로를수반하는일정이상의강도의작업에종사하는것은피해야한다. 가벼운업무만가능한것은아니지만업무강도가상당한높은직종에서의근무는지장을주므로장해를평가하는것이타당하다. 간병변이발생한이후 1년이상의지속적인치료로증상이고정되었을경우에장해를평가한다. 수술또는치료로기능이회복될수있다고판단하는경우에는장해진단을처치후로유보하여야한다. 치료에도불구하고장해가지속적으로

123 유지되는간견변증, 만성간염등만성간질환이평가의대상이다. 간기능의평가는상술한 Child-Pugh 법을이용하고, 복수는영상검사 ( 초음파, 복부CT) 로증명한다. 담관협착에의한담즙의통과장해를반복함으로써간장의기능저하를초래하고있는경우에는간의기능에따라서평가한다 ( 표 3-25). 최근담관협착이있는경우담즙배액관을삽입하는경우가많다. 일시적담즙배액관의삽입으로인해현재증상이없지만, 정기적으로담즙배액관을교환하는시술을받아야하는경우도장해로인정해야한다는의견도있었다. 표 간담도장해의새로운장해평가기준 등급 5 급 7 급 9 급 11 급 13 급 평가항목및기준 만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 로만성간성뇌증을보이는경우만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 로합병증이보이는경우만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 인경우췌장손상에따른췌기능장해가남은사람담낭이나비장을적출한경우 담낭절제술을한경우도담낭을적출한후완전하게보통의생리상태로돌아오는것이아니라통상과비교해지방소화흡수기능의저하를가져오므로식사제한이나식사의섭취시간에제약이생기는등일정한지장을일으키므로일정한정도의장해를평가하는것이타당하다는의견이있었다. 담낭을적출한경우에도보통그에따른증상은특별히생기지않기때문에 ' 기능장해의존재가명확하여노동에지장을초래하는자 '( 제11 급 9) 에도미치지않는다. 그렇지만담낭을적출한후완전하게보통의생리상태로돌아오는것이아니라통상과비교해지방소화흡수기능의저하를가져오므로식사제한이나식사의섭취시간에제약이생기는등일정한지장을일으키므로장해에해당되지않는다고보는것은타당하지않다. 따라서담낭을적출한경우에대해서는제13 급정도에해당한다고보는것이타당하다는주장이다. 일본의경우 ' 담낭을망실한사람 ' 을제 13 급으로평가한다고한다. 췌장의손상 ( 부분절제를포함한다 ) 에의한췌기능장해는외분비기능또는내분비기능중한쪽의장해가인정되는경우에는노동에지장을초래하기때문에제11 급 9 정도로보는것이타당하고, 외분비기능과내분비기능모두의장해가인정되는경우에는몇개의장해를인정하는경우보다확실히장해가심하고상당정도의직종제한을수반하므로제9급 7의 3 정도로인정하는것이타당하다. 곧,' 외분비기능과내분비기능모두의장해가인정되는사람 ' 은제9급 7의 3,' 외분비기능이나내분비기능중한쪽의장해가인정되는사람 ' 은제

124 급 9로다룬다고한다. 내분비기능에관해서는아래의어떤요건이라도충족하는경우에장해가인정된다. 경구당부하검사에서경계형또는당뇨병형 ( 인슐린투여를필요로하는사람을제외하다 ) 이라고판단되는사람, 인슐린이상저치 10) 를나타내는사람, 그리고 Ⅱ형당뇨병에해당하지않는사람. 췌장장해확인에유용한객관적방법에는 (1) 초음파촬영술 (2) 단순촬영또는정찰사진을이용한복부의방사선사진법,CT, 내시경췌장조영술 (3) 유도미세침흡인 (4) 혈장포도당수준및내당력측정 (5) 혈액, 오줌, 분변의췌장효소활동분석 (6) 땀전해질검사 (7) 세크레틴검사등이있다. 외분비기능은설사횟수와지방변유무로판단하는데, 지방변이란주식섭취로 1일대사중지방이 6g 이상인것을말한다. 경미한췌액루가인정되는경우, 복부장기의기능에나타나는것이아니라피부에통증등이생기는것이므로국부의신경증상으로서제12 급 12 또는제14 급 9 정도로보는것이타당하다 신장과비뇨생식기장해 신장장해의개정신장의기능장해를초래하는병태는크게급성신부전과만성신부전으로나뉜다. 급성신부전은업무상의사유에의한원인을한정하면, 외상에의한신장의손상, 업무사유에의한요관의폐쇄, 업무상신장독성물질에의노출, 업무상의질병등에기인하는쇼크등이다. 그리고신장의실질적인기능이회복하지않는경우나요로폐쇄가장기간계속됨으로써신장에이차적인기질적병변이발생한경우에는만성신부전으로이행한다. 신장기능의장해는영구적인것이므로일반적인급성신부전은포함하지않고만성신부전만을고려한다. 현행기준에서요로변경술을시행으로신루, 신우루, 요관피부문합, 요관장문합을남긴채로치유의상태로된사람또는수신증, 신우신염의경우 7급으로인정하고, 수차례의수술후에일단치유된사람또는방광괄약근의변화에의한것이명백한요실금을 11 급으로인정하고있다. 한쪽신장을적출한경우는 8급으로인정한다. 만성신부전의경우투석요법에의한증상이안정된사람이있어도투석요법을중지한경우에는증상이극도로악화되어최악의경우에는생명에중대한위협이된다. 또한투석요법에의한신장기능이모두보완되는건아니므로생기는대사장해로인해골관절칼슘장해, 빈혈등의합병증을유발하는일이많다. 이러므로만성신부전에서투석요법을행하는것이타당하다고인정되는자에게는치유상태로보는것은타당하지않다. 사구체여과치 (GFR) 사구체여과치 10) ' 인슐린이상저치 ' 란공복시혈장중의 C- 펩티드 (CPR) 가 0.5 ng/ml 이하인것을말한다

125 (GFR) 은사구체기능을검사하는것이다. 내인성크레아티닌클리어런스에의해계측하는것이널리행해지고있다.30ml/ 분이하인경우에는투석의준비가필요한상태이며신장기능 ( 예 : 호르몬의산생기능 ) 의저하에의한여러증상을일으켜의료행위가불가피하기때문에마찬가지로치유상태로보는것은타당하지않다. 따라서사구체여과치 (GFR) 가대략 30ml/ 분을넘을경우로증상이안정되고치료효과가확인되지않는자에대해치유상태로보는것이타당하다. 단, 일단치유된자라할지라도계속적으로사구체여과치 (GFR) 가 30ml/ 분이하가된경우에는재발상태로간주하여요양을하는것이타당하다. 그리고사구체여과치 (GFR) 가 30ml/ 분을넘는경우라도호르몬산생기능의저하에의한고혈압이생길수있다. 그와같은증상이발생한경우에도 1개월 ~2개월에 1번정도의정기적인투약에의해대처할수있으므로호르몬산생기능의이상에의한고혈압이생긴경우라도치유상태로보는것이타당하다. 수신증이란요로통과장해의결과신우신배의확장과신장자체의위축, 신장기능장해를초래한상태를말하지만, 청결간헐 ( 자기 ) 도뇨가널리행해지는오늘날에는업무상의사유에의해발생하는사례는매우적다. 신장에대해서는신장기능장해정도에따라장해등급을인정하는것이타당하다. 아픈쪽신장기능이그정도로저하되지않아아픈쪽신장을적출하지않은자에대해신장을적출한경우보다도높게평가하고있는현행인정기준은분명히불합리하다. 또한만성수신증의증상은경도 ( 輕度 ) 로전혀증상을자각하지못하는일도있다는점, 치료에도불구하고남은신장기능장해 ( 신부전 ) 이나요로변향술등의처치를평가하는것으로충분하며, 수신증에주목하여인정기준을설정할필요는없다고본다. 또한만성신우신염의급성기이외의증상은경도 ( 輕度 ) 이며, 전혀증상을자각하지못하는일도있다는점, 증상이심할때에는요양의대상이된다는점, 만성신우신염으로인해신장기능이저하된경우에는그기능저하를평가한다면만성신우신염이라는형태적변화에주목하여인정기준을설정할필요는없다고본다. 한쪽신장이없는경우에는신장기능저하의정도에따라장해등급을결정해야하므로특별한증상이없는한장해를인정할필요는없다고본다. 하지만결손장해가기능장해에비해높게평가되는경향이있고, 여러외국의사례를보면일정정도의장해를인정하고있다. 남은쪽의기능에장해를보이지않으면 11 급보다하위등급을인정하는것이타당하리라본다. 남은쪽신장의기능이저하된경우에는보다높은등급의장해등급을인정해야할것으로보인다

126 1. 신장의기능의판단 위에서언급한바와같이사구체여과율이사구체의기능을검사하는것이다. 크레아티닌수치를측정하여검사할수있다. 표 사구체여과율에따른신장기능 신장기능등급정상경도저하중등도저하고도저하신부전요독증 사구체여과율 90ml/ 분이상 71-90ml/ 분 51-70ml/ 분 31-50ml/ 분 11-30ml/ 분 10ml/ 분이하 고도 ( 高度 ) 저하의경우는대략중등도 ( 中等度 ) 의제한을따르고가벼운작업뿐만아니라일반사무, 일반수작업이나기계조작도가능하지만일반수작업이나기계조작에대해시간외근무제한을행할것, 중등도 ( 中等度 ) 저하의경우에는대략경도 ( 輕度 ) 의제한을따르지않고육체노동을피해야하지만그이외의근무는시간외근무도포함하여가능하다. 이상과같이보면고도 ( 高度 ) 저하의경우에는가벼운작업으로업무를제한할수없지만상당정도직종제한이있다고인정되며, 중등도 ( 中等度 ) 저하의경우에는직종제한까지는아니지만노동에지장이있는상태이다. 2. 신장의새로운장해평가기준 표 신장장해의새로운장해평가기준 등급 평가항목및기준 5급 7급 9급 11 급 13 급 한쪽신장을잃고신장기능이고도저하가인정되는경우신장기능이고도저하가인정되는경우한쪽신장을잃고신장기능이중등도저하가인정되는경우한쪽신장을잃고신장기능이경도저하가인정되는경우신장기능이중등도저하가인정되는경우한쪽신장을잃는경우신장기능이경도저하가인정되는경우

127 방광과배뇨장해의개정방광은크게소변을저장하는기능과배출하는기능을가지고있다. 신경손상이나외상으로인해방광의기능이상실되거나부분적으로상실되는경우일상생활뿐아니라노무에커다란지장을주기때문에장해로평가하는것이타당하다. 또한소변의배출로인요도에장해가오는경우방광의기능이정상이라도배출이곤란해방광의배출기능장해와비슷한장해가올수있다 ( 표 3-28). 방광의저장기능이상실되는경우빈뇨, 야간빈뇨, 요절박, 요실금 ( 절박요실금, 복압성요실금, 진성요실금 ) 이나타난다. 방광의저장기능장해는 6개월이상골반운동, 항콜린성약물치료, 방광내약물투여, 수술치료 ( 복압성요실금및진성요실금 ), 천수신경조절기등으로충분히치료하였음에도방광저장기능장해가고착되는경우평가한다. 방광의배출기능이상실되는경우배뇨지연 (hesitancy), 요속감소, 요점적 (dribbling), 배뇨곤란, 요폐, 잔뇨증가가나타난다. 방광의배출기능장해는 3 개월이상골반운동, 알파차단제약물치료등으로충분히치료하였음에도방광배출기능장해가고착되는경우평가한다. 방광의기능장해를진단하기위해배뇨일지, 전립선증상점수표, 요검사, 요배양검사, 요로조영술 (IVP), 방광경검사, 요속검사, 요역동학검사결과를비뇨기과의사가종합적으로판단한다. 요도의장해는요도의손상에의한협착이대부분을차지하고있다. 요도협착은역행성요로조영술과요속검사등으로비뇨기과의사가종합평가한다

128 표 방광과배뇨장해등급 장해종류정도내용등급 진성요실금 복압성요실금 절박요실금 빈뇨 야간빈뇨 고도작은움직임에도 - 누워서몸을돌려도소변이흐름 9 급 중등도일상생활에서의움직임에도소변이흐름 10 급 경도운동을하거나웃거나심하게기침을할때소변이흐름 11 급 11 급 고도하루에 5 회이상 9 급 중등도하루에 3-4 회 10 급 경도하루에 1-2 회 11 급 고도평균배뇨간격이 30 분미만 10 급 중등도평균배뇨간녁이 30 분이상 -60 분미만 11 급 경도평균배뇨간격이 60 분이상 100 분미만 12 급 고도평균배뇨간격이 30 분미만 9 급 중등도평균배뇨간녁이 30 분이상 -60 분미만 10 급 경도평균배뇨간격이 60 분이상 100 분미만 11 급 고도잔뇨가총방광용적의 1/2 이상 9 급 잔뇨 ( 배출장해 ) 중등도잔뇨가총방광용적의 3/1 이상 1/2 미만 요도협착 10 급 경도잔뇨가총방광용적의 4/1 이상 1/3 미만 11 급 고도 중등도 경도 막양성요도의협착으로협착제거시요실금이발행하는경우, 요도협착수술을 5회이상시행한경우 요도협착수술을 3-4 회이상시행한경우, 협착의길이가 3cm 이상인경우 요도협착수술을 2 회이하시행한경우, 협착의길이가 3 cm 미만인경우 * 절박뇨, 빈뇨, 야간빈뇨등환자의호소와환자의증상일지에의존하여평가하는 항목은증상과요역동학검사소견이일치해야한다. * 총방광용적 : 배뇨량 + 잔뇨량. 방광의배출능력장해는잔뇨를기준으로평가한다. 잔뇨는 3 회이상측정하며요역동학검사소견과부합해야한다. 9 급 10 급 11 급 생식기장해의개정 1. 성기능장해성기능장해가생긴경우노동과직접관련이없다고생각할수도있지만성기능장해가인간의감성에미치는지대한영향을고려할때산업재해의장해평가항목중하나로평가되어야하는데는이견이있을수없다. 또한우리나라국민의성에대한인식은젊은층에서노년에이르기까지빠른속도로

129 개방되어현재모든연령에서성에대해적극적인태도를가지는것이확인되고있어성기능장해의적합한평가가요구되고있다. 성기능장해는발기부전, 성기의감각이상, 사정장해가있다. 이를진단하기위해야간수면중음경발기검사, 음경발기약제를이용한음경도플러초음파, 음경진동각검사 (biothesiometry), 전기자극또는진동을이용한사정등을사용하여비뇨기과의사가종합적으로판정을내린다. 남성호르몬을생산하는고환에이상이있는경우남성호르몬의생산이중단되므로업무수행에영향을미친다. 진단은남성호르몬 (testosterone), 여성호르몬 (estrogen), 황체자극호르몬 (FSH),LH 를측정하여판정한다. 표 성기능장해등급 장해종류정도내용등급 성기결손 남성발기 고환또는난 소기능장해 고도 음경의대부분이결손된자, 반흔으로인한질구협착등으로생식능력에현저한제한을받아성교불능인자 9 급 야간수면중음경발기검사 ( 음경원위부측정 ) 에서강직도가 70% 미만이거나 1회수면중발기가 3회미만, 또는 1회 10급발기시간이 30분미만또는음경둘레의변화가 2 cm 미만인경우 중등도발기가 70 % 이상이나사정과감각장해가있음. 11 급 경도발기가 70 % 이상이나사정또는감각장해가있음. 12 급 고도 중등도 양쪽고환이나난소가없는경우, 남성또는여성홀몬이정상치이하인경우 한쪽고환이나난소가없고남은고환이나난소의기능이 떨어진경우 9 급 10 급 경도한쪽고환이나난소가없는경우 11 급 복부장기장해 복부장기의장해신구비교는표 3-30 과같다. 표 복부장기장해등급신구비교 복부기존기준흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아항상간병을받아야하는사람 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아수시로간병을받아야하는사람 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아일생동안노무에종사할수없는사람방광의기능이완전히없어진자 복부새기준복부장기의기능에뚜렷한장해가남아항상간병을받아야하는사람 복부장기의기능에뚜렷한장해가남아수시로간병을받아야하는사람 복부장기의기능에뚜렷한장해가남아일생동안노무에종사할수없는사람

130 흉복부장기의기능에뚜렷한장해가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 흉복부장기의기능에장해가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람뇨로 ( 尿路 ) 변경술후신루 ( 腎瘻 ) 신우루 ( 腎盂瘻 ) 뇨관피부문합 뇨관장문합 ( 尿管欌吻合 ) 을남긴채로치유의상태에달한사람명백하게상처에의한만성신우증 ( 신장염 ) 수신증위축방광 ( 용량 50cc 이하 ) 인자양쪽고환을잃은사람 장루, 등복부장기장해로일상생활과사회생활에자주제한을받으며, 제한된환경에서단순한소득생활이가능하나소득활동능력이같은연령비장해인에비해 30% 미만인경우 장루, 등복부장기장해로일상생활과사회생활에가끔제한을받으며, 제한된소득활동이가능하나소득활동능력이같은연령의비장해인에비해 50% 미만인사람장 - 피부루로장이노출되어파우치에의한유지관리가어려운경우만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 로만성간성뇌증을보이는경우한쪽신장을잃고신장기능의심한저하가인정되는경우 장루에의해일상생활및사회생활에드물게제한을받으며, 소득활동기능이같은연령의비장해인에비해 70% 미만인사람위의절개후에덤핑증후군과역류성식도염이심한경우장 - 피부루로파우치를상시요하는경우식도가협착되어음식물의통과가어려운경우완전한변실금이있는경우만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 로합병증이보이는경우한쪽신장을잃고신장기능이중등도저하가인정되거나신장기능의심한저하가인정되는사람 8 비장또는한쪽의신장을잃은사람 9 10 흉복부장기의기능에장해가남아노무가상당한정도로제한된사람생식기에뚜렷한장해가남은사람음경의대부분이결손된자, 반흔으로인한질구협착등으로생식능력에현저한제한을받아성교불능인자 위의절개후에덤핑증후군과역류성식도염이남은경우만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 인경우심한진성또는절박요실금심한야간빈뇨또는부분적인변실금이있어기저귀의장착이필요한경우심한요도협착양쪽고환이나난소가없는경우, 남성또는여성홀몬이정상치이하인경우음경의대부분이결손된사람, 반흔으로인한질구협착등으로생식능력에뚜렷한제한을받아성교불능인사람한쪽신장을잃고신장기능이경도저하가인정되거나한쪽신장을잃은경우신장기능이중등도저하가인정되는경우 중등도의진성또는절박요실금중등도의야간빈뇨또는심한빈뇨중등도의요도협착심한발기부전한쪽고환이나난소가없고남은고환이나난소기 능이떨어진경우

131 흉복부장기의기능에장해가남은사람요양의종결단계에서뇨도루 ( 尿道瘻 ) 방광루공 ( 膀胱瘻孔 ) 과수회의수술에도불구하고그대로루공이남아일정한기간후다시수술이필요하다고인정되나그상태에서일단치유한사람방광괄약근 ( 膀胱括約筋 ) 의변화에의한것이명백한뇨실금 ( 尿失禁 ) 항상뇨류를동반하는경도의방광기능부전또는방광경련으로인한지속성의배뇨통사상 ( 絲狀 ) 부지 (Bougie) 를필요로하는자한쪽고환의결손또는이에준하는정도의위축이있는자 가벼운요도협착 음경의반흔또는경결 ( 硬結 ) 등으로인한음위가있는자와명백한지배신경의변화가인정되는자요도협착장해중요도부지프렌치제 20 번 ( 네라톤카텔제 11 호상당 ) 이겨우통과하고때때로확장술을하여야할필요가있는자 위의절개후에덤핑증후군이나역류성식도염이있는경우장피부루로항시파우치가요구되지않는경우복압성요실금또는경도의진성또는절박요실금경도의야간빈뇨또는중등도의빈뇨변실금이있으나기저귀의장착이필요하지않는경우경도의요도협착경도의고환또는난소장해, 한쪽고환이나난소가없는경우중등도의발기부전췌장손상에따른췌기능장해가남은사람 담낭이나비장을적출한경우신장기능이경도저하가인정되는경우 배변장해로변비가있는경우경도의빈뇨또는경도의발기부전가벼운요도협착 음경의반흔또는경결 ( 硬結 ) 등으로인한음위가있는사람과명백한지배신경의변화가인정되는사람요도협착장해중요도부지프렌치제 20 번 ( 네라톤카텔제 11 호상당 ) 이겨우통과하고때때로확장술을하여야할필요가있는사람

132 제4장정신신경장애신경-정신분야에대한장애평가로우리나라에서널리이용되고있는것은보건복지부의장애인복지법상에장애등급판정기준 (2003-7) 으로생각된다. 이기준은뇌병변장애 (1~6급 ), 정신지체 (1~3급 ), 정신장애 (1~3급 ), 발달장애 ( 자폐증 )(1~3급 ) 로분류되어있다. 이들분류상에외상, 스트레스혹은통증등의상태나관련손상에대한평가방법등이명확히제시되어있지는않다. 산업재해보상보험법시행령에있는신체장애등급은표 4-1 과같이정리해볼수있다. 표 4-1. 산업재해신경 - 정신분야장애등급요약 등급제1급제2급제3급 장애항목 2. 말하는기능과음식물을씹는기능을모두영구적으로완전히잃은사람 3. 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 5. 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아수시로간병을받아야하는사람 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능을영구적으로완전히잃은사람 3. 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 제 4 급 2. 말하는기능과음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 제 5 급 8. 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 제 6 급 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 제 7 급 4. 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 제 9 급 6. 말하는기능과음식물을씹는기능에장애가남은사람 15. 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 제10급 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능에장애가남은사람 제12급 12. 국부에완고한신경증상이남은사람 제14급 9. 국부에신경증상이남은사람 4-1. 정신행동장해평가매우특수한분야로평가원칙상장애평가는기질적및비기질적정신장애에대하여정신과혹은신경정신과전문의가 12 개월이상성실하고지속적인치료후에만성화하여호전되지않고관리가필요한정도로장애가고착화되었을때장애평가직전 1년이상의지속적인진료기록등을확인하고참고하여평가하도록한다

133 현행장해등급과문제점정신계열의장애는매우복잡한내용들로인지기능, 정서기능, 인격기능, 신경증및정신병등에대하여그각각의장애정도를파악하고또구체화되어있는각각의장애를총괄적으로평가하여최종장애를결정하는것이필요하다. 또한우리나라현실에서치료경력이부족한상태로상당기간경과후에정신과치료가시작되며장애평가가진행되는점들도있다. 국내사정상뇌진탕증후군이나외상후증후군등과같이정신과이외의과에서상당수가장기간으로진료를받은경우에는정신과전문의가 12 개월이상성실하고지속적인치료를시행하였다고인정되는수준이면의뢰받은정신과에서장애평가시기를결정할수있도록하며, 뇌손상에의한고위인지기능의문제로경도인지장애 (mild cognitiveimpairment) 나 ( 혈관성 ) 치매등에국한된장애평가는정신과, 신경과, 신경외과전문의가임상심리검사와신경학적검사결과를근거로하여장애평가를할수있도록한다. 의견교류와원활한이해를위하여국제진단분류표 (ICD-10) 의정신및행동장애에포함되어있는국제진단분류표를이용하여진단하는것을원칙으로한다. 중추신경손상에따른정신계의장애평가는대표적으로기질성정신장애를말할수있다. 뇌손상등명백한기질적병변및기능장애에의한정신기능및행동장애들을뜻하는것으로이때명백한기질적병변및기능장애란객관적인검사 ( 뇌영상검사나임상심리검사등 ) 에의해서병변이확인된경우이다. 기능성뇌영상검사의경우이의진단적타당성이확보될때까지는진단적가치를유보하도록한다. 뇌손상이후에관찰되는인지, 행위, 기억, 사고, 판단, 언어, 주의의지속등에문제로발생하는장애상태를관찰한다. 기질성정신장애는 4가지능력 (1. 의사소통능력,2. 문제해결능력,3. 작업부하에대한지속력,4. 지구력및사회행동능력 ) 의상실정도에따른평가가필요하다 ( 표 4-2, 표 4-3). 일반적인검사와평가를위한구체적방법은표 4-15 의병력, 기록, 평가, 및진단을따르고고위인지기능과관련된장애평가에서는최소한 CDR( 표 4-3) 혹은 GDS 와 MMSE 등을표기하도록한다. CDR 점수에상응하는 AMA의장애등급은표 4-4 와같이정리해볼수있다.CDR 점수 0.5 = 장애 1등급,CDR 점수 1 = 장애 2등급,CDR 점수 2 = 장애 3등급,CDR 점수 3 = 장애 4등급이된다

134 표 가지능력의정의 구분 의사소통능력 문제해결능력 작업부하에대한지속력 / 지구력 사회행동능력 정의 이름부르기, 기억력, 인지능력, 언어능력등으로직장에서타인과의사소통을적절히할수있는지여부를판단한다. 이해력, 판단력, 집중력등으로작업과제에대한지시와요구수준을정확히이해하여적절한판단을내리고원만하게업무를수행할수있는지를판단한다. 일반적인근무시간에대처할수있는만큼의능력이갖추어져있는지를판단한다. 정신적인측면에서의욕 / 기분과관계된피로감및권태감을살펴본다. 협조성등으로타인과의원만한공동작업, 사회적행동이가능한지와감정과욕구의충동조절능력저하로인한부적절한행동의빈도를판단한다. 표 가지능력의상실정도에따른장애 구분 능력의정도 경미한상실 (A) 다소의곤란은있지만대부분혼자서할수있는경우 다소상실 (B) 곤란은있지만대부분혼자서할수있는경우 상당한수준의 상실 (C) 곤란은있지만다소의도움이있으면할수있는경우 절반수준의상실 (D) 곤란은있지만상당한도움이있으면할수있는경우 대부분의상실 (E) 곤란이현저하게큰경우 전부상실 (F) 불가능한경우 *4 가지능력중 2개이상의능력이상실된중복장애는상위등급으로인정한다. 예 ) 의사소통능력 5급, 문제해결능력 7급, 사회행동능력 9급으로인정되는 중복장애의경우가장상위등급 ( 중한등급 ) 인 5급으로인정한다. 표 4-4. CDR( 치매등급 ) 기억 (M) 지남력 (O) 없음 0 기억상실없음또는간헐건망증 지남력장애없음 의심스러움 0.5 지속적인경미한건망증부분회상 " 양성 " 건망증 시간과의관계에서약간의어려움을제외하고는지남력장애없음. 장애수준및 CDR 점수경미함 1.0 심하지않은기억상실증세최근발생사건에대해더욱뚜렷함이로인해일상활동에지장을초래함 시간과의관계에서심하지않은어려움검사당시장소지남력정상이나그밖의장소에서는지리적지남력장애가있을수있음. 심하지않음 2.0 심한기억상실심도있게익힌지식은기억함새로운지식빠르게상실됨. 시간과의관계에서심한어려움있음시간지남력장애있으며간혹장소지남력장애도발생함. 심함 3.0 심한기억상실일부만단편적으로기억함. 사람에대한지남력은있음

135 판단및문제해결 (JPS) 지역사회문제 (CA) 가장및취미 (HH) 자신을돌보는일 (PC) 일상적인문제를문제, 유사한해결하고점, 차이점업무처리및등의해결에금전문제를잘있어서약간의처리함과거와장애있음. 비교해서판단력양호함. 업무, 쇼핑, 자원그룹또는사회활동그룹에서평상수준의독립적기능. 가정에서의생활, 취미, 지적흥미등잘유지됨. 자력으로충분히처리함 이러한활동에서약간의장애가있음 가정에서의생활, 취미, 지적흥미등약간손상됨. 자력으로충분히처리함 문제, 유사한점, 차이점등의처리에있어서심하지않은장애있음. 이러한활동에아직도부분적으로참여하지만독립적으로기능하지못함상세하게관찰하지않으면일견정상으로보일수도있음. 가정에서의기능경미하나분명한손상있음보다어려운일은포기함보다복잡한취미나흥미거리에대한관심포기. 문제, 유사한점, 차이점등의처리에있어서심한장애있음사회적판단손상됨 집밖에서독립적으로기능하는것처럼가장하지않음. 집밖의행사에함께갈수있을만큼좋아보임. 아주단순하나일만함흥미심하게제한, 유지됨. 판단또는문제해결능력없음. 집밖에서독립적으로기능하는것처럼가장하지않음. 집밖의행사에함께갈수없을만큼상태가나빠보임. 가정에서중요한기능전혀하지않음. 옷입기, 개인자신을돌보는위생, 개인용품일에다른행동유발이관리등에사람의도움이필요함. 타인의도움이많이필요함필요함빈번한실금출처 :MorisJC 의임상치매등급 (CDR) 1) 정신계장애평가에서 AMA의참고자료와국내다른기준 AMA 장애평가에서정신 ( 행동 ) 장애는제 14 장에기술되어있으나정신행동장애에대한신체장애율을제시하지는않고있다. 다른장애계열과는달리정신질환의정확한장애평가기준이없는데백분율을사용하면존재하지않는확실성을암시하게되고이백분율자체가정신및행동장애평가에영향을미치는여러요인들을검토하지않고사용될가능성이있기때문에미국정신의학협회장애재활위원회 (Committeeon Disability and Rehabilitation of theamerican PsychiatricAssociation) 는이와같은문제를제 4판의 ' 정신및행동장애 ' 에서백분율표시를삼가할것을권유하였고이러한권고를제 5판에서도그대로적용하여장애율을표시하지않았다 ( 표 4-5). 현재우리나라의정신장애의산재기준과다른국내기준간의비교를보면표 4-7 과같이정리해볼수있다

136 표 4-5. AMA 상정신및행동장애관련장애평가 기능부위또는양상 1 등급장애없음 2 등급가벼운장애 3 등급심하지않은장애 4 등급뚜렷한장애 5 등급심한장애 일상활동사회적기능집중력적응 장애없음 장애가대부분의유용한기능과공존함 장애가일부의유용한기능과공존함 장애가유용한기능을심하게방해함 장애가유용한기능을배제함 표 4-6. AMA 상정신상태관련장애평가 1 등급전신장애 1%~14% 2 등급전신장애 15% ~29% 3 등급전신장애 30% ~49% 4 등급전신장애 50%~70% 전 ( 前 ) 장애가있는발작질환그러나일상활동수행가능함. CDR = 0.5 장애 때문에 일상 활동중일부는타 인의 지도가 필요 함. CDR = 1.0 장애때문에대부분의일상활동은타인의도움및감독이필요함. CDR = 2.0 타인의보살핌없이는자력으로자신을돌볼수없을뿐만아니라어떤상황에서도안전하지못함. CD R = 3.0 표 4-7. 정신장애의산재기준과국내다른기준간의비교 장애상태장애복지산재보험생보약관 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 1 급 1 급 3 100% 극심한치매 : CDR 척도 5 점 100% 심한치매 : CDR 척도 4 점 80% 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아수시로간병을받아야하는사람 2 급 2 급 5 100% ~70% 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 3 급 3 급 3 100% 5 급 8 80% 심한간질발작이남았을때 4 급 70% 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 7 급 4 60%

137 정신행동에뚜렷한장애가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 9 급 15 40% 약간의치매 : CDR 척도 2 점 40% 약간의간질발작이남았을때 10% 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정뇌의기질적손상을동반하지않은정신장애로현재는외상성신경증 (14 급 ) 만이산재보험에서마련되어있다. 이분야의장애평가는업무또는업무상재해로인하여심리적부담을받아정신및행동증상이나타나는것에대한개연성이인정되어야한다. 산재보험이점차로폭넓게인정되고있는추세로이를감안한다면비기질적정신장애가인정되는시기와는무관하게장애평가안이나지침에대한준비작업은필요할것으로생각된다. 업무상의비기질적정신장애의후유장애는정신및행동증상은있으면서명백한기질적병변및기능장애의증거가없는경우로정의할수있다. 증상에따라신경증적상태와정신병적상태로구분할수있고일부분의주요우울장애또한손상과관련되어해당되는경우가있을것으로예상된다. ICD-10 에따라신경증적상태는정신병적증상 ( 망상, 환각 ) 이없고현실판단력이있으며명백한기질적병변및기능장애의증거가없는상태로뇌진탕후증후군 (F07.1), 가벼운기분장애 (F31.0,F32.0) 그리고신경증성, 스트레스관련성및신체형장애 (F40-F48) 가해당하고정신병적상태는정신병적증상 ( 망상, 환각등 ) 또는심한흥분, 활동과다, 현저한정신운동지체, 긴장성행태, 현실판단력상실등이있는경우로정신분열병 (F20), 정신병적증상을동반하는양극성장애와주요우울장애 (F30-F39), 분열형정동장애 (F25), 망상장애 (F22,F24), 그리고기타정신병적증상을보이는정신장애 (F21,F23,F28, F29) 들이있다. 맥브라이드식평가로는 Ⅶ항및 Ⅷ항에해당될수있다. 비기질적정신장애의신경증적상태는적절한치료에대부분완치하거나증상이경미해지고장애의수준이대폭적으로개선될수있으므로증상이매우심각하더라도장애평가보다는적절하고충분한치료를우선적인목표로하고그후에도상병이고착화되어있는경우에뇌의기질적손상을동반하지않은장애에대하여정신병적증상과정상인의정신능력판단에관한항목들에대한 ( 일상생활, 적극성과관심도, 출퇴

138 근및근무시간, 작업능력, 의사소통, 대인관계, 협조성, 안전및위기관리능력, 스트레스및실패에대한대응력 ) 능력을정신과전문의가신중하게평가하도록한다 ( 표 4-8). 평가시환자의근로복귀의욕또한충분히살펴봐야한다. 특히정신병적상태는업무또는업무상재해등의사고와직접적인인과관계가없거나매우적은것으로알려져있어의학적요인들로유전, 가족력, 가정환경및사회적배경, 개인의특성, 적응력등과같은소인들을감안하여신중하게평가한다. 신경증적장애상태에대하여좀더구체적으로표시한다면제 9급 15 호통상적인노동활동은가능하나비기질성정신장애로인하여직종에상당한제한이따르는경우, 제12 급 12 호통상적인노동활동이가능하여직종에제한은없으나비기질성정신장애로취업의형태에따라노동활동에제한이있는경우, 제 14 급 9호경미한장애로노동활동이가능하여직종제한은없으나비기질성정신장애로삶에곤란이자주발생하는경우로 3단계구분을하였다. 치유가되지않는극심한우울이나극심한정신증등의질환상태는상대적으로매우낮은노동력을보일수있어이러한경우에는보다높은장애급수를준용하여평가할수있도록한다. 표 4-8. 정신능력에관한판단항목 구분 신변일상생활 일, 생활에대한적극성 / 관심 출퇴근, 근무시간의준수 작업능력 타인과의의사소통 대인관계 / 협조성 신변의안전유지, 위기의회피 스트레스, 실패에대한반응 내용 목욕을하고옷을갈아입는등의개인청결유지를적절히할수있는지, 규칙적으로자발적으로식사를할수있는지, 식사, 입욕, 옷갈아이외의동작에특이한점들은없는지확인한다. 일의내용, 직장에서의생활과세상관심사, TV, 오락등의일상생활들에대한의욕과관심을확인한다. 규칙적인출퇴근과출근시간등약속시간의준소가가능한지를확인한다. 업무규칙을기준으로한작업이가능한지보통의집중력과지속력을가지고업무를수행할수있는지를확인한다. 상사, 동료등과의대화에서자주적인발언을하며타인과의의사소통에적절한표현사용여부를확인한다. 상사, 동료와의공동작업을원활히할수있는지와사회적행동에문제점들은없는지를확인한다. 위험등에대처하여적절하게본인의안전을추구하고위기상황을회피할수있는능력이있는지를확인한다. 새로운업무상의스트레스를받았을때에긴장이나혼란없이대처하며적절한대응을할수있는지를확인한다

139 개정안 1) 기질성정신기능장애 1급 3호기질성정신장애로인하여생명유지에필요한신변처리에항상타인의간병 ( 개호 ) 을필요로하는경우 ( 극심한기질성정신기능장애로식사, 입욕, 용변, 옷입기등에항상도움이필요하거나심한치매, 정서및의욕의손상으로항상보호인의감시가필요 ),2 급 5호기질성정신장애로인하여생명유지에필요한신변처리에수시로타인의간병 ( 개호 ) 을필요로하는경우 ( 극심한기질성정신기능장애로식사, 입욕, 용변, 옷입기등에혼자수행이가능은하나수시로도움이필요하거나자택내의독립적일상생활은가능하나독자적외출및사회생활이곤란하여외출시에는간병이필요한경우나생활에안정성은있으나치매, 정서및의욕의장애, 환각, 및망상등에의한행동으로간헐적감시가필요 ),3 급 3호생명유지에필요한신변처리는가능하지만기질성정신기능장애로인하여노동활동에종사하는것은평생불가능한경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력을전부잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력을대부분상실한경우 ),5 급 8호기질성정신기능장애로인하여극히손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력을대부분잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력을반정도잃은경우 ),7 급 4호기질성정신기능장애로인하여손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력을반정도잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력에상당한정도의손상이있는경우 ),9 급 15 호통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여사회적관념상에종사할직종의범위가상당한수준으로제한되는경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력에상당한정도의손상이있는경우 ),12 급 12 호통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여업무능률이다소저하되는경우 ( 네가지능력중어느것하나의능력에다소손상이있는경우 ),14 급 9호통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여정규업무수행에불편함이있는경우 ( 검사상에이상소견은없으나개연성은있으며약간의능력손상을인정할수있는경우 ) 로정리하였다 ( 표 4-9~12)

140 표 4-9. 능력평가에대한판단내용 구분 의시소통능력을전부잃음 문제해결능력을전부잃음 작업부하에대해서지속력, 지구력을전부잃음 사회행동능력을전부잃음 문제해결능력의대부분을잃음 문제해결능력의반정도를잃음 문제해결능력에상당수준의손상 내용 직장등사회생활에서다른사람과의의사소통을하는것이불가능한경우주어진과제에대하여순서대로업무를진행시키지못하여어떤일등을할수없는경우작업에몰두해도그작업에집중을지속하기어려워금방작업이중단되어일을끝낼수없는경우특별한원인없이돌연적으로감정이폭발하고적절한감정조절이어려워직장생활등이어려운경우혼자서순서에따라작업을수행하는데현저하게곤란이있어지시와감독없이는대처가불가능한경우혼자서순서에따라작업을수행하는데곤란이있어때때로타인의도움이필요한경우 혼자서순서에따라작업을수행하는데때때로곤란이있어타인의조언이필요한경우 표 네가지능력의정도에따른사례정리 급수 분류 3 급전부 (F) 5 급 대부분 (E) 네가지능력의정도 불가능한경우 곤란이현저하게큰경우 사례 의사소통능력문제해결능력작업부하지속력지속력의결직장에서타인과의사소과제가주어져도여되어일할통을할수없다불가능하다수없다 1. 실물을보인다, 해보인다, 제스쳐로보여준다, 등여러가지수단과함 1. 순서를이해하는께말을걸면, 짧은문장것은현저히곤예정외휴식이나단어정도는이해할란하고, 빈번한혹은주의를수있다조언이없으면환기를위한 2. 극히한정된단어를사용대처할수없다감독을빈번하거나, 틀린것이많은 2. 혼자서판단하는히해도반나화법을하면서도, 어떻게것이현저히곤절정도밖에든자기욕구나희망만은란하고, 빈번한일할수없다전할수있으나, 듣는상지시가없으면대방이반복하여묻거나, 대처할수없다여러가지추측할필요가있다 사회행동능력 사회성결여 매우부적절한행동이빈번하다. 7 급 절반정도 (D) 곤란은있지만상당한원조가있으면가능한경우 1. 직장에서타인과의사소통을도모하는데곤란을발생하는경우가있고, 의미를이해하기위해때때로반복할필요가있다 2. 걸려온전화내용을전하는데곤란을발생하는경우가많다 3. 단어를나열하는것에의해자기생각을전할수있다 C 와 E 의중간 C 와 E 의중간 C 와 E 의중간

141 9 급 상당정도 (C) 12 급다소 (B) 14 급경미 (A) 곤란은있지만다소의원조가있으면가능한경우 곤란은있지만대개자력으로가능한경우 다소곤란은있지만대개자력으로가능한경우 1. 직장에서타인과의사소통을도모하는데곤란을발생하는경우가있고, 의미를이해하기위해가끔반복해줄필요가있다 2. 걸려온전화내용을전할수있지만, 때때로곤란이발생한다 1. 직장에서다른사람과의사소통을도모하는데곤란을발생하는경우가있어, 천천히말을해줄필요가때때로있다 2. 보통회화는가능하지만, 문법적인실수가있거나, 적절한말을사용할수없는경우가있다 1. 특별히배려해주지않아도직장에서다른사람과의사소통을하는데곤란이발생하지는 않으나, 천천히말을해줄필요가때때로있다 2. 보통회화는가능하지만, 문법적인실수가있거나, 적절한말을사용할수없는경우가있다 1. 순서를이해하는데곤란을발생하는경우가있고, 가끔은조언을요한다 2. 혼자서판단하는데곤란을발생하는경우가있고때때로조언을필요로한다 A 와 C 의중간 1. 복잡하지않은순서라면이해하고실행할수있다. 2. 추상적이아닌작업이면, 혼자서판단할수있고실행할수있다 장애로인해예정외의휴식또는주의를환기하기위해감독이가끔은필요하고, 그것이없이는대개 8시간일할수없다 A 와 C 의중간 8 시간지장없이일할수있다. 부적절한행동이가끔관찰 A 와 C 의중간 부적절한행동은거의없는수준이다. 2) 비기질성정신장애정신과상병이충분한치료후에도고착화되어있어회복의가능성없는경우로서정신증상들중하나이상이존재하고 8개의능력판단항목들 (1. 신변일상생활,2. 일, 생활에적극성 / 관심,3. 출퇴근, 근무시간준수,4. 작업능력,5. 타인과의의사소통,6. 대인관계 / 협조성,7. 신변의안전유지, 위기의회피능력,8. 스트레스, 실패에대한대응력 ) 에서하나이상의장애가있어야한다. 위의항목들을평가하여적용하는데있어환자의취업및근로복귀의욕에따라구분하여평가한다. 장애의단계는 3단계로구분하여제 9급 15 호통상적인노동활동은가능하나비기질성정신장애로인하여직종에상당한제한이따르는경우 ( 근로의욕이있는경우 : 판단항목들 2~8중에하나의능력을잃거나또는판단항목들중에 4가지이상에서조언과도움이필요한경우, 근로의욕이없는경우 : 신변일상생활에대하여때로는조언과도움이필요한경우 ), 제 12 급 12 호통상적인노동활동이가능하여직종에제한은없으나비기질성정신장애로취업의형태에따

142 라노동활동에제한이있는경우 ( 근로의욕이있는경우 : 판단항목들중에 4가지이상에서때로는조언과도움이필요한경우, 근로의욕이없는경우 : 신변일상생활을적절히또는대체로가능한경우 ), 제 14 급 9호경미한장애로노동활동이가능하여직종제한은없으나비기질성정신장애로삶에곤란이자주발생하는경우 ( 판단항목하나이상에서때로는조언과도움이필요한경우 ) 3) 현행및개선안비교비기질적정신장애에대하여구체적추적관리방안이나감별조건등을제시하지못하였다. 직장업무의변경, 상사와의갈등, 직장상실, 강등또는징계조치의실제적인또는인지적인위협, 상사 및대중들과의관계, 특정한또는일반적인직무불만, 작업부하압력, 근무조건또는환경에대한주관적인인식, 직장상실, 강등, 화학물질, 방사능, 생물학적위험, 기타인식되는위험에대한노출의두려움등과같이앞으로노동현장에서갈등요소로작용할수있는항목들에대하여구체적으로산재보험의인정범위와제외범위에대하여지속적으로연구를하며복잡한사회화와직무간의갈등구조속에적절한평가방법과인정기준의제시가필요하다. 장애평가안을구상하여보았으나정신질환에대한업무상질병인정기준이마련되지않은상태에서비기질성정신장애를도입하는것은비기질성정신장애로인한혼란의최소화를위하여현재추진중인 정신질환의업무상질병인정 을시행후에사례들이축적되면 비기질성정신장애 에대한장애평가를시도하는것이제도적으로는바람직할것으로생각된다. 표 기질성정신장애현행및개선안정리 급수 현행제도 개선안 배경및근거와관련사항 1. 기질성정신장애로인하여생명유지에 필요한일상생활에항상타인의간병 ( 개호 ) 을필요로하는경우 ( 극심한기질성정신 2004년노동부정 1 기능장애로식사, 입욕, 용변, 옷입기등책연구용역사업보 에항상도움이필요하거나고도의치매, 고서참조 정서및의욕의손상으로항상보호인의감 시가필요 ) 2 극심한기질성정신장애로인하여생명유지에필요한일상생활에수시로간병 ( 개호 ) 을 2004년노동부정필요로하는경우 ( 식사, 입욕, 용변, 옷입책연구용역사업보기등에혼자수행이가능은하나수시로고서참조도움이필요하거나자택내의독립적일상생활은가능하나독자적외출및사회생활이 설문조사반영

143 곤란하여외출시에는항시간병이필요하거나생활에안정성은있으나치매, 정서및의욕의장애, 환각, 및망상등에의한행동으로간헐적으로보호자가필요 ) 3 1. 생명유지에필요한신변처리는가능하지만기질성정신기능장애로인하여노동활 2004년노동부정동에종사하는것은평생불가능한경우 ( 네책연구용역사업보가지능력중에하나이상의능력을전부고서참조잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력을대부분상실한경우 ) 기질성정신기능장애로인하여극히손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 2004년노동부정 ( 네가지능력중에하나이상의능력을대책연구용역사업보부분잃은상태이거나어느것이라도두고서참조가지이상의능력을반정도잃은경우 ) 기질성정신기능장애로인하여손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 ( 네가 2004년노동부정지능력중에하나이상의능력을반정도책연구용역사업보잃은상태이거나어느것이라도두가지고서참조이상의능력에상당한정도의손상이있는경우 ) 1. 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여사회적관념상에종 2004년노동부정사할직종의범위가상당한수준으로제한책연구용역사업보되는경우 ( 네가지능력중에하나이상의고서참조능력에상당한정도의손상이있는경우 ) 통상적인노동활동은가능하나기질성 2004년노동부정정신기능장애로인하여업무능률이다소책연구용역사업보저하되는경우 ( 네가지능력중어느것하고서참조나의능력에다소손상이있는경우 ) 1. 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여정규업무수행에 2004년노동부정불편함이있는경우 ( 검사상에이상소견은책연구용역사업보없으나개연성은있으며약간의능력손상고서참조을인정할수있는경우 )

144 2004 년노동부정책연구용역사업보고서 ( 산업재해와관련한신경계통또는 정신기능의장해등급체계개선을위한연구 ) 표 비기질성정신장애현행및개선안정리 급수현행제도개선안배경및근거와관련사항 설문조사반영 통상적인노동활동은가능하현대화된노동현장의갈도입에나비기질성정신장애로인하등요소증가와무한경쟁우려가여직종에상당한제한이따시대속에스트레스요인상태르는경우들. 통상적인노동활동이가능하여직종에제한은없으나비사회적노동현장의여러기질성정신장애로취업의형위험요인들의증가태에따라노동활동에제한이있는경우 도입에우려가상태 대한많은 대한많은 14 뇌의기질적손상을경미한장애로노동활동이가동반하지않은정신능하여직종제한은없으나비장애로현재는외상기질성정신장애로삶에곤란성신경증만이인정이자주발생하는경우 현재의수준에서합당함 표 정신장애평균치료혹은요양기간정리 1) 기질성정신장애 (Organic Mental Disorders; F06) 1 기질성환각증 (Organic Hallucinosis F06.0) 2 기질성긴장성장애 (Organic Catatonic Disorders; F06.1) 3 기질성망상성 ( 정신분열병유사 ) 장애 (Organic Delusional-Schizophrenia like-disorders; F06.2) 4 기질성기분 ( 정동 ) 장애 (Organic Mood-Affective-Disorders; F06.3) 5 기질성불안장애 (Organic Anxiety Disorders; F06.4) 6 기질성해리장애 (Organic Dissociative Disorders; F06.5) 7 기질성감정이변성 ( 무기력 ) 장애 (Organic Emotionally Labile-Asthenic- Disorders; F06.6)

145 8 경도인지장애 (Mild Cognitive Disorders; F06.7) 9 기타뇌의손상및기능부전그리고신체질환으로인한특정정신장애 (Other specified mental disorder due to brain damage and dysfunction and to physical disease; F06.8) 10 뇌의손상및기능부전그리고신체질환으로인한특정불능의정신장애 (Unspecified mental disorder due to brain damage and dysfunction and to physical disease; F06.9) 사고후기억상실이있은후에회복하는데 6~12 개월두부외상후 1 개월이상경과하는섬망, 혼미, 혼수 ( 심한뇌조직손상 ): 12~18 개월후에평가, 뇌손상후 6~12 개월이내는급성기로꾸준한치료 2) 기질성인격장애 (Organic Personality Disorders; F07.0) 기질성원인제거가원칙경미한뇌손상 : 6~12 개월, 심한뇌손상 : 12~18 개월 3) 뇌진탕증후군 (Postconcussional Syndrome; F07.2) 증상의지속기간 : 1~6 개월 ( 환경적스트레스가없어야좋은예후 ) 사회경제적, 환경적스트레스가존재 : 6~12 개월내에후유장애없이회복 4) 급성및일과성정신병적장애 (Acute and Transient Psychotic Disorders F23) 단기간의입원치료가필요할수있다 ( 환자의평가나보호 ). 장애경과는 1~3 개월이며예후도좋고후유장애도없다. 5) 우울증에피소드 ( 삽화 )(Depressive Episode; F32) 치료하지않은상태 12 개월정도지속가능치료하면 4~6 개월, 스트레스요인이있으면 12 개월이상도필요 6) 신경증성, 스트레스관련성장애 1 급성스트레스반응 (Acute Stress Reaction; F43.0) 대부분의경우정신약물치료와지지정신요법으로후유장애없이회복된다. 2~3 일이면호전되나, 늦어도 4 주이상은넘지않는다. 2 외상후스트레스장애 (PTSD, Post-traumatic stress disorders; F43.1) 대부분 6~12 개월치료후후유장애없이호전된다. 지연되더라도일반적으로 2 년이내에호전된다. 증상이 3 개월이내를급성기, 그이후를만성기 3 적응장애 (Adjustment Disorders; F43.2) 업무상스트레스가갑자기생기는경우에발생하며, 병의기간이보통 3 개월내로짧다. 스트레스가지속된다면증상도더지속될수있다. 보통 6~12 개월을넘기지않고후유장애없이회복된다

146 표 정신행동장해신구비교표 등급정신행동기존기준정신행동새기준 1 3. 정신기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 기질성정신장애로인하여생명유지에필요한신변처리동작에항상타인의간병 ( 개호 ) 을필요로하는경우 ( 극심한기질성정신기능장애로식사, 입욕, 용변, 옷입기등에항상도움이필요하거나고도의치매, 정서및의욕의손상으로항상보호인의감시가필요 ) 정신기능에뚜렷한장애가남아수시로간병을받아야하는사람 3. 정신기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 8. 정신기능에뚜렷한장애가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 4. 정신기능에장애가남 아손쉬운노무외에 는 종사하지 못하는 사람 15. 정신기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 12. 국부에완고한신경증상이남은사람 9. 국부에신경증상이남은사람 극심한기질성정신장애로인하여생명유지에필요한일상생활동작에수시로간병 ( 개호 ) 을필요로하는경우 ( 식사, 입욕, 용변, 옷입기등에혼자수행이가능은하나수시로도움이필요하거나자택내의독립적일상생활은가능하나독자적외출및사회생활이곤란하여외출시에는항시간병이필요하거나생활에안정성은있으나치매, 정서및의욕의장애, 환각, 및망상등에의한행동으로간헐적으로보호자가필요 ) 생명유지에필요한신변처리는가능하지만기질성정신기능장애로인하여노동활동에종사하는것은평생불가능한경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력을전부잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력을대부분상실한경우 ) 기질성정신기능장애로인하여극히손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력을대부분잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력을반정도잃은경우 ) 기질성정신기능장애로인하여손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력을반정도잃은상태이거나어느것이라도두가지이상의능력에상당한정도의손상이있는경우 ) 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여사회적관념상에종사할직종의범위가상당한수준으로제한되는경우 ( 네가지능력중에하나이상의능력에상당한정도의손상이있는경우 ) 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여업무능률이다소저하되는경우 ( 네가지능력중어느것하나의능력에다소손상이있는경우 ) 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여정규업무수행에불편함이있는경우 ( 검사상에이상소견은없으나개연성은있으며약간의능력손상을인정할수있는경우 ) 네가지능력 : 의사소통능력, 문제해결능력, 작업부하지속력, 사회행동능력

147 4-2. 신경장해평가신경-정신분야가따로분리되지않은상태로산업재해보상보험법시행령에있는신체장애등급 ( 표 4-1) 표와같이평가지침이마련되어있다. 신경계장애는형태보다그기능이더중요하고기능에대한평가또한개별적인평가보다는포괄적이고종합적으로평가를하여야하는특징이있다 현행장해등급과문제점우리나라산재보험장애평가의문제점들로는 1) 신경계통의기능에따른분류를하였으나어느신경인지자세한언급없이규정되어있다.2) 손상과질환의상태에따른치료기간이명시되어있지않다.3) 정신과영역에서합당하게해당되는항목들이없다.4) 전반적으로용어의정의가없으며모호한단어들을많이사용하였다.5) 근로복귀를하지못하는정도에따른분류가애매한수준으로구분되어있다.6) 평가의사의주관성이급수판정에많은영향을줄수있다.7) 외상의경우초기외상정도가장애판정에미치는영향이고려되지않았다.8) 퇴행성질병이나기왕증에대한기여도개념이없다.9) 장애인정에대한등급이과도하게규정되어있고또한재취업이나직장복귀보다는보상과사회로부터격리되는효과 ( 즉만성화, 장기휴직, 사병 ) 를조장할수있는가능성들이있다. 각등급간에단절과비약, 평가시기와자격, 등급을구분하는규정에서준용하는방법으로사용하는것들에대하여좀더객관적이며합리적인제시가필요하고신경계와정신계의장애평가방법과규정도분리하여구체적인방법을마련하여야한다. 현재뇌손상의진단에필수적인 MRI,CT,PET, 뇌파, 임상신경생리검사, 임상심리검사방법등의영상이나기능평가에대한방법들이구체적으로제시되어있지않다. 또한노동능력의상실정도를의학적전신장애율과구분없이혼동되어사용하며평가하고있다. 절대적일수는없지만장애평가시기또한제시하고있지않아절차상으로조기평가와종결및조기직장복귀를저해하는요인이될수있다 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정 1) 신경계통장애평가에대한기본적고려뇌의기능에있어그기능에장애가있을때간병, 노동활동의독립성, 노동활동능력 (%), 직종의제한정도, 노동활동의불편성, 및증상에대한객관적증거의유무와자타각적증상여부를고려하여기존의 14 등급체계를유지하면서표 4-14 의내용을고려하여평가할수있도록구성하였다

148 간병평가에대하여용어상에모호성을배제하기위하여자택외에행동이불가능하면상시간병으로자택외행동이곤란하면수시간병으로자택외행동이불편하면간병불필요로정의하였다. 현행산재보험에서의신경계장애로인한산재보험의적용은표 4-15 와같이정리해볼수있다. 표 신경계통장애평가에서고려항목 신경계기능 ( 급수 ) 간병필요 노동활동독립성 노동능력 (%) 직종제한 노동불편성 자타각증상의객관성 1 급상시 2 급수시불가 3 급불필요 상시도움없이독립적인노동활동불가 0% 5 급 수시도움없이독립적인노동활동불가 특별히손쉬운작업이외에는불가 20~25% 7 급 독립적인노동활동가능 손쉬운작업이외에는불가 ( 예 : 육체적, 정신적단시간의단순경미한작업 ) 40~50% 9 급 일반적인노동능력보존상태 상당정도제한고도기술운전작업불가 12 급 모든노동능력보존상태 제한없음 간혹존재 증상의객관성 (+) 의학적검사소견 (+) 14 급없음 증상의객관성 (-) 증상의주관성 (+) 의학적검사소견 (-) 의학적개연성 (+)

149 표 신경계장애평가시산재등급과장애율 장애상태산재등급장애율 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아수시로간병을받아야하는사람 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 신경계통의기능또는정신기능에뚜렷한장애가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 신경계통의기능또는정신기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 1급 3 100% 2급 5 100% 3급 3 100% 5급 8 80% 7급 4 60% 9급 15 40% 12 급 12 15% 14 급 9 5% * 장애인복지법상장애등급판정기준 (2003-7) 에는정신지체 (1~3 급 ), 정신장애 (1~3 급 ), 발 달장애 ( 자폐증 )(1~3 급 ) 로분류되어있다. 2) 신경계장애평가에서 AMA의참고자료 AMA 장애평가기준에대하여살펴보면신경계장애는제 13 장에서뇌, 뇌신경, 척수, 신경근과말초신경그리고근육기능이상으로인한영구적인전신장애율을평가하는기준을제시하고있다. 즉중추신경계장애로인한기질성및비기질성장애평가, 중추신경계장애로인한운동기능의장애 ( 상지와하지 ) 평가, 중추신경계장애로인한배뇨, 배변및성기능의장애평가그리고뇌신경의기능장애평가로구분되어있어중추신경계속에 9개항목의분야로구분하여평가를시도하고있다 ( 표 4-16). 장애평가방법은장애의정도를등급이아닌장애율로표시하였으며장애율은장애범위를제시하여평가자가증상의정도에따라항목내에서조정이가능하도록되어있다. 이는의학적으로는개별적인차이가있을수있으므로바람직한방법이라고생각되나산재에서의적용여부는좀더많은토론과연구가필요할것으로생각된다. 각각의개별적항목들에대한내용은표 4-17~24 를참고한다

150 표 AMA 상신경계통장애평가요약 질환 관련증상 포함한병력 진찰기록 신경학적 기능평가 종말기관 손상 진단 일반 전신활력징후측정신경학적증상앉아있을때, 서으로는의식수있을때, 준의변경, 착누어있을때의혈란, 기억상실, 압측정, 관련검사언어불편, 두통, 맥박, 호흡, 로부터추시력이상, 피체온, 심혈관및출한자료로, 안면통,, 근골격계통진찰 ( 예 :EEG, 이명, 어지럼팔및다리의근력요추천자, 및현기증, 연및근육긴장을포신경심리하곤란, 발음곤함하는보행, 정지, 평가, 유발종말기관란, 사지위약운동기능평가. 전위, 손상및장감, 보행및계 carotid 애를포함단오르기곤고위인지기능, 지 duplex 한후유증란, 통증, 사지남력, 최근또는 examination, 평가가포무감각또는저오래된기억, 주 CT 스캔, 함되어야림, 진전, 협조의집중기간및집 MRI,MRA, 한다. 운동능력상실, 중, 언어, 지식축 PET, 배뇨또는배변적, 뇌신경 l Xl SPECT, 기능상실, 성평가. NCV,EMG, 기능장애등이정량감각검있다. 감각 ( 예 : 촉각, 침사, 자동기증상이기능및통각, 진동, 고유능평가 ) 일상활동수행감각,), 능력에미치는 DTR, 영향과병력을병적반사검사검토한다. 모든관련진단을기록한다치료에의한최대호전상태 ) 에도달여부확인도달하지않았다면어떤조건에서언제도달할수있는지를명시한다. 협조기능검사 중추신경계 1. 의식장애 2. 각성장애 3. 인지장애 4. 언어장애 관련증상및일위이학적검사내상활동에미치용을참조한다. 는영향을검토관련부위에대해한다. 상술한다. CT, MRI, EEG 관련계통을평가한다 ( 예 : 정신및행동, 팔및다리 ) 간질, 발작, 실신 / 어지럼 지각상실, 수면무호흡 기면증주기

151 5. 행동또는 적팔다리운 정서장애 동치매외상 6. 뇌신경장애 뇌손상언어 7. 정지, 보행 상실증언어 및운동장애 장애 ; 뇌신 8. 사지장애 경장애 ll - 9. 척수장애 Xll 만성통증을동반한신경학적장애 관련증상및일상활동에미치위이학적검사내는영향을검토용을참조한다. 한다. 관련부위에대해상술한다. 방사선사진골스캔도플러 관련계통을평가한다 ( 예 : 정신및행동, 통증 ) 반사성교감 신경성위축 증작열통외 상후신경통 말초신경계 1. 신경근접합부장애 2. 근육계장애 관련증상및일위이학적검사내상활동에미치용을참조한다. 는영향을검토관련부위에대해한다. 상술한다. EMG, NCV 관련계통을평가한다 ( 예 : 팔다리 ) 척수근 신경총 말초신경 자율신경계 통장애 표 AMA 상신경계통의식및인지장애평가 1 등급전신장애 0%~14% 2 등급전신장애 15%~39% 3 등급전신장애 40%~69% 4 등급전신장애 70%~100% 의식상태의일시적반복적변경또는지속적변경및일상활동수행에약간의제한있음. 의식상태의일시적반복적변경또는지속적변경및일상활동수행에제한이있으나심하지않음 지속적인의식상태의변경이있으며이로인해자신을돌보는일이나일상활동 (ADL) 수행능력이저하됨. 반혼수상태 ; 간호및인공의료수단에완전히의존하여생활함. 또는완전의료지원을요하는비가역혼수 표 AMA 상신경계통의식또는지각상실로인한장애평가 1 등급전신장애 0%~14% 2 등급전신장애 15%~29% 3 등급전신장애 30%~49% 4 등급전신장애 50%`60% 발작질환으로서예측가능한특징을동반함 ; 또는예측할수없지만일상활동에제한을초래하 일상활동을부분적으로방해하는발작질환또는심하지않은 25/15 심한발작질환으로 서관리, 보호또는 제한 조치를 받고 있는 환자의 일상 활동을제한할만큼 조절불가능한발작질환으로서증상의심각성및항구성때문에환자의일상활동에심각한지장을

152 지않으며위험에빠뜨릴수있음 ; 또는일상활동을제한함. 또는맥박증가를통한보상작용없이혈압이 15/10 mm Hg 떨어지며급발작후 2 분간지속됨 ; 가벼운지각상실을동반하며이로인해일상활동의제한을초래함 mmhg 의혈압강하와함께일상활동을부분적으로방해하는지각또는의식상실이 1~2 분지속됨 자주발병함또는 30/20mm Hg 의반복적인심한혈압강하와함께지각또는의식상실이 1~2 분지속됨및이외에특별한신경학적국소또는전신증상및징후 초래함. 또는 30/20mm Hg 의반복적인심한혈압강하와함께원인을알수없는조절불능의식상실및근육통제 ; 신체부상위험있음 표 AMA 상신경계통수면및각성장애로인한장애평가 1 등급전신장애 1%~9% 2 등급전신장애 10%~29% 3 등급전신장애 30%~69% 4 등급전신장애 70%~90% 주간각성도감소 ; 대부분의일상활동수행에지장없는수면패턴 주간각성도감소 ; 일상활동수행능력부분적으로제한받음 주간각성도감소 ; 일상활동수행능력심하게제한받음 주간각성도의심한감소 ; 어떤상황에서도자력으로자신을돌볼수없음 표 4-^20. AMA 상실어증또는언어장애로인한장애평가 1등급전신장애 0%~9% 일상생활의언어상징의형성및이해에경미한지장 2등급전신장애 10%~24% 일상생활의언어상징의형성및이해에심하지않은지장 3 등급전신장애 25%~39% 비언어적커뮤니케이션을이해할수있음 ; 뜻을알수없거나부적절한일상활동의언어를사용 4등급전신장애 40%~60% 의사소통불가능함 ; 언어상징을전혀이해할수없음. 표 AMA 상정위및보행장애로인한장애평가 1 등급전신장애 1-9% 2 등급전신장애 10-19% 3 등급전신장애 20-39% 4 등급전신장애 40-60% 일어나서기립자세를취할수있다. 걸을수있으나오르막길, 경사진길, 계단, 깊은의자, 장거리등은힘들어한다. 일어나서기립자세를취할수있다. 어느정도의거리는힘들지만도움없이걸을수있다. 평평한곳에서만보행이가능하다. 일어나서세를취할수있으나힘들어한다, 도움을받지않고는보행이불가능하다. 기립자다른사람의 도움, 기계적지원및또는보조기구의도움없이는일어설수없다

153 표 AMA 상제 5 번 ( 삼차신경 ) 뇌신경장애평가 1 등급전신장애 0%~14% 경미하나관리불가능한얼굴신경통 ; 이로인해일상활동수행에지장이있음. 2 등급전신장애 15%~24% 심하지않으나관리불가능한얼굴신경통 ; 이로인해일상활동수행에지장이있음. 3 등급전신장애 25%~35% 심한양쪽또는한쪽얼굴신경통으로관리불가능함 ; 일상활동불가능함. 표 AMA 상제 7 번 ( 안면신경 ) 뇌신경장애평가 1등급전신장애 1%~4% 앞혀미각완전상실또는가벼운한쪽얼굴쇠약 2등급전신장애 5%~19% 가벼운또는심하지않은양쪽얼굴쇠약또는심한한쪽얼굴마비 ; 75% 이상의얼굴이연루되고눈감기통제가불가능 3등급전신장애 20%~45% 심한양쪽얼굴마비 ; 75% 이상의얼굴이연루되고눈감기통제가불가능 표 AMA 상제 9, 10, 12 번뇌신경장애평가 1 등급전신장애 1%~14% 가벼운말더듬증, 근육긴장이상또는유동식또는반고형식에대해기도폐색을수반한연하곤란있음 2 등급전신장애 15%~39% 심하지않은말더듬증또는쉰소리, 코역류및유동식또는반고형식흡인을해야하는연하곤란 3 등급전신장애 40%~60% 기도폐색을일으키지않고구 강분비물을삼키거나처리 못함구강분비물처리에도 움이 필요하며 흡인하여야 함. 3) 새롭게고려되는장애평가항목새롭게시도하는개선안에서는중추신경계의신경계장애를뇌병변으로인한장애의주된증상에따라중추신경성운동마비와기타의중추신경성특정장애로구분하는개념을도입하였으며기타의중추신경성특정장애에는의식수준그리고 / 또는인식수준, 발작 ( 경련, 간질 ) 성, 의사소통, 정위및보행과관련된균형 / 운동실조 / 어지러움 / 현기증의신경계장애평가에대한내용들을포함시켰다. 운동마비는마비된부분에따라사지마비, 편마비, 단마비로구분하며그심한정도는경도마비 ( 운동성과지속성을다소잃어장애부위의동작에속도, 강조, 및조화에다소어려움이있는상태- 팔또는다리를영구적으로완전히사용하지못한다 ), 중등도마비 ( 운동성과지속성을상당한수준으로잃어장애부위의동작에상당한수준으로제한된상태-장애가있는팔로가벼운물건 (<500 g) 을들어올릴수없거나전혀문자를쓸수없다, 장애가있는다리로지팡이등의보장구없이계단을오를수없다, 두다리의장애로보장구등의도움없이는보행이불

154 가능하다.), 고도마비 ( 운동성과지속성을거의다잃어장애부위의동작이불가능한상태-장애있는팔로는정확한문자를쓰는것이곤란하다, 장애있는다리로일상생활은대체로가능하나, 한쪽다리의장애로인하여넘어지기쉽고보행속도가느리거나또는두다리에장해가있어보장구등의도움없이는계단을오를수없다.) 로세분화하였다. 발작 ( 경련, 간질 ) 성장애부분은산재보험분야에서는외상후간질에중점을두고국내에서이미널리알려져있는기존의보건복지부장애평가와방법 ( 표 4-25) 을활용하면서형평성을고려하였다. 표 장애인복지법상간질장애평가기준 장애등급 2 급 장애정도 만성적인간질에대한적극적인치료에도불구하고월 8 회이상을포함하여연 6 월이상중증발작이있고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 두통, 구역, 인지기능의장애등으로심각한요양관리가필요하며, 일상생활및사회생활에항상타인의지속적인보호와관리가필요한사람 3 급 만성적인간질에대한적극적인치료에도불구하고월 5 회이상중증발작또는 10 회이상경증발작을포함하여연 6 월이상의발작이있고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 두통, 구역, 인지기능장애등으로요양관리가필요하며일상생활및사회생활에수시로보호와관리가필요한사람 4 급 만성적인간질에대한적극적인치료에도불구하고월 1 회이상중증발작또는 2 회이상경증발작을포함하여연 6 월이상의발작이있고, 이로인하여협조적인대인관계가현저히곤란한사람 의사소통의경우실어증과발음및구음장애를서로구분하기로하며실어증은전실어증, 운동성실어증, 및감각성실어증으로구분하고이미감각성실어증이운동성실어증보다예후가나쁜것으로알려져있는것을감안하여장애평가하는것을권고한다 ( 표 2-8 참조 ). 어지럼증, 현훈등은매우비특이적으로주관적호소증상을입증하기어려운항목들로이러한항목들을정위및보행장애항목으로신체의균형과안정된보행의유지와관련된문제로다룬다 ( 표 2-9 참조 ). 이러한장애는중추신경계또는말초신경계장애모두에서발생할수있다. 외상성뇌손상, 뇌졸중또는다발성경화증과같은중추신경계병변에서오는다리의근긴장도의변화로경직성불완전마비또는경직성마비로인하여장애가초래될수도있고전정신경계의말초성신경계병변에의한장애도가능하다. 그러나정위및보행과관련된균형 / 운동실조 / 어지러움 / 현기증에서자각증상이강하고평형기능검사 (Nystagmus, Rotatory chair test, ENG test, Posturography test) 에서이상소견이관찰되는경우에인정하도록한다

155 개정안우리나라현실에서 AMA 기준을그대로적용하여장애평가를하기에는어려운상황이다. 그러나가능한평가방법과제도및항목들을도입하여사회과학적으로합당하게조사된장애에대한개념과상대가치를고려하여적절한수정과보안작업을하면활용이가능할것이다. 우선적으로산재보험에서도장애진단및평가에필요한시기와자격에관한조건을제시하는것이필요하다. 모든장애평가는증상의고정후회복이완전히완료되었을때를대원칙으로하며, 기질성뇌병변장애는신경외과, 신경과및재활의학과전문의가 6개월이상충분한치료를하였음에도증상이고착화되는경우에시행한다.6개월이후에도기능향상이진행하고있는상태에서는장애평가를미루도록하고식물상태또는장기간의의식소실상태로회복불능으로추정되는경우사고이후 6 개월까지의학적으로정확한지속적식물상태로확인되면장애평가를수행한다. 식물인간에준하는상태나장기간의의식소실상태로회복불능으로추정되는경우최초평가후 1년이후 ( 사고후 18 개월이경과후에 ) 급성회복기라면회복의가능성을확인하기위하여재평가하여장애판정을확인한다. 신경계운동마비에대하여등급은 1급 3호고도의사지마비가있거나중등도의사지마비혹은고도의편마비로로식사, 목욕, 용변, 탈의등에대하여항상간병이필요한경우,2급 5호중등도의사지마비혹은고도의편마비로로식사, 목욕, 용변, 탈의등에대하여간헐적으로간병이필요한경우,3급 3호중등도의사지마비는있으나수시간병이필요하지는않는경우,5급 8호경도의사지마비혹은중등도의편마비혹은고도의단마비가있는경우,7급 4호경도의편마비나중등도의단마비가있는경우,9급 15 호경도의단마비인경우로정리하였으며 12 급과 14 급은표현의모호함을이해하기쉽도록 12 급에는일상활동으로는알기어려우나힘, 속도, 지속력에정상측보다제한이있는경우,14 급은과도한이상감각이나증상으로기능에제한이있는경우 ( 예 : 시상통증으로인한운동제한등 ) 로설명하였다. 발작 ( 간질, 경련 ) 질환에대한장애평가와등급을보다명확하게나타낼필요성이있으며특히산재분야의외상후간질장애에서신경외과, 신경과, 정신과전문의가손상과관련하여새로운발작을진단하였을때최초진단이후 3 년이경과하고 2 년이상의충분한치료에도뇌파상에이상소견이있거나발작이관찰될때평가한다. 산업재해특성을고려하여보면외상후간질장애는기존의발작 ( 경련 ) 질환과는다른것으로두부외상이나중추신경계손상이후간질원인을제공한장애평가항목에대하여장애평가시추가산정하는상병의상태를고려할수있도록하거나외상후간질자체만존재하면우리나라현실성을고려

156 하여장애인복지법상에서이미시행하였고임상에서상당부분혼란을겪고그체계를무리없이시행하고있는장애인복지법상의기존간질장애평가방법및급수를제 3급 3호생산적노동활동은불가능에는장애인복지법 2급수준을, 제 7급 4호제한적으로아주손쉬운노동활동만가능한경우에는장애인복지법 3급수준을, 제 9급 15 호손쉬운노동활동만가능한경우를장애인복지법 4급수준으로적용하고장애인복지법상에는없으나산재보험의취지와목적에합당하도록제 12 급 12 호 1년동안경도의간질발작이 1회이상이있으며, 적절한약물복용으로발작이거의조절되는경우를, 제 14 급 9호일상적으로의식소실과발작은없으나뇌파상에이상소견이관찰되며항경련제를지속적으로복용하여야하는경우로하여장애인복지법 ( 표 4-24) 과의형평성에도무리가없도록새롭게시도하였다. 외상후간질은단독장애로평가하여판정하기보다는기존의주된원인손상을평가시추가적인장애평가요인으로고려할수있도록권고하였다. 제안하는급수이외의판정이필요한경우임상적수준의상황에서는우선적으로 AMA의전신장애율과비교하여해당하는급수판정을시도하도록한다 ( 표 4-18 참조 ). 정위및보행과관련된균형 / 운동실조 / 어지러움 / 현기증의신경계장애평가에서 3급 3호생명유지에필요한신체동작은가능하나심한균형장애및실조로노동활동에종사할수없는경우,5급 8호뚜렷한균형장애및실조로인하여노동력이저하되어일반평균근로자능력의 25% 수준 (1 일 2시간이상근무가어렵거나근무를하더라도총노동생산량이 25%) 의노동력만이가능한경우,7급 4호뚜렷한균형장애및실조로인하여노동력이저하되어일반평균근로자능력의 50% 수준 (1 일 4시간이상근무가어렵거나근무를하더라도총노동생산량이 50%) 의노동력만이가능한경우,9급 15 호일반적인노동활동은가능하나현기증의자각증상과평형기능검사상에이상소견이관찰되어취업가능직종이상당한수준으로제한되는경우,12 급 12 호직종에제한은없는수준으로현기증의자각증상이있으면서평형기능검사상에이상소견이확인되는경우,14 급 9호현기증의주관적자각증상이강하게있으나평형기능검사상에이상소견은관찰되지않으면서운전등의행위가어렵고심인성반응이아닌경우를제시하였다. 뇌신경기능의장애평가는다른기능과중복되는부분도있으나제 1번,5번,7번,9,10,12 번의뇌신경은비교적그기능이중복되지않고독립적으로제 1번의경우완전후각상실은최대 3% 의전신장애율로산재보험장애 14 급으로평가하며, 제 5번뇌신경은경미한장애 ( 전신장애율 : 1~14%) 는경미한정도의조절되지않는안면신경통으로인하여일상동작 ( 씹기, 웃기, 말하기, 삼키기등 ) 에어느정도제한이있는경우로 14 급을, 보통의장애 ( 전신장애율 :15~24%) 는조절되지않는안면신경통으로인하여일상동

157 작에제한이뚜렷한경우로 12 급을, 심한장애 ( 전신장애율 :25~35%) 는전혀조절되지않는안면신경통등일상동작의수행이어려운경우에 9급으로평가한다. 제 7번신경은경미한장애로앞쪽혀의미각완전소실또는경도의한쪽안면근마비를 14 급을, 보통의장애로경도-중등도양쪽안면근마비 ( 저작, 눈감기에경미한제한 ) 이나중증한쪽안면근마비를 12 급을, 심한장애는중증양쪽안면근마비로 9급으로평가한다. 제 9,10,12 번신경은현재 AMA상에는경미한연하곤란장애는연하장애로인하여액상음식을삼킬때에계곡오목 (valecula fossa) 에고여있다가기도로흘러들어가는 (penetration) 경우 ( 전신장애율 :1~14%) 로산재보험의 14 급으로, 보통의연하곤란장애는액상, 반고형음식을삼킬때에기도로흡인되며쉰목소리가나거나코로역류되거나혹은삼키기가곤란한경우 ( 전신장애율 : 15~39%) 는 10 급으로, 심한연하곤란장애는입으로는전혀음식물을먹을수없거나음식물을전혀삼킬수없는상태로튜브나시술이필요한경우 ( 전신장애율 :40~60%)9급에적용시킬수도있으나이부분에해당하는현재의등급은표 4-26 과같은상태로말하는기능과중복된장애처럼표기되어있다. 그등급을다소조정하여야할것으로생각되며더욱이본연구사업에서전문가와일반인의장애인지도조사결과를참고하여도현재이부분의장애평가는과도하게산정되어있어등급의하향조정이필요하여기존의 1급은 4급으로,3 급은 6급으로,4급은 7급으로,6급은 10 급으로,9급은 13 급으로,10 급은 14 급으로조정하여야다른장애평가와의형평성에무리가없을것으로생각된다. 여기서말하는기능은실어증과같은언어기능이아니고발음및발성등과관련된장애로눌어증, 말더듬증, 구어장애, 구음장애 (dysarthria) 라는표현으로사용되는것을의미한다. 일반적으로연하곤란및저작곤란이구음기능의장애를동반하는경우가많으나앞으로는이를따로구분할것인지아니면현재처럼하나의범주로사용할지는좀더논의를필요로하는부분이다. 표 말하는기능과음식물씹는기능장애기준 등급제 1급제 3급제 4급제 6급제 9급제 10급 장애항목 2. 말하는기능과음식물을씹는기능을모두영구적으로완전히잃은사람 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능을영구적으로완전히잃은사람 2. 말하는기능과음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 6. 말하는기능과음식물을씹는기능에장애가남은사람 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능에장애가남은사람

158 1) 현행및개선안비교표 4-27 과같이현행제도와제안한개선안의변화된내용을간략하게정리하여보았다. 표 4-28 은현행제도로명문화되어있지않아개선안만을정리하여보았다. 표 현행및개선안정리 (1) 급수현행제도개선안 1 2. 말하는기능과음식물을씹는기능을모두영구적으로완전히잃은사람 3. 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 2 5. 신경계통의기능 에뚜렷한장애가 남아수시로간병 을 받아야 하는 사람 3 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능을영구적으로완전히잃은사람 3. 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 4 2. 말하는기능과음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 5 8. 신경계통의기능 에뚜렷한장애가 남아특별히손쉬 운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람 1. 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 ( 고도의사지마비가있거나중등도의사지마비혹은고도의편마비로로식사, 목욕, 용변, 탈의등에대하여항상간병이필요한경우 ) 1. 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아수시로간병을받아야하는사람 ( 중등도의사지마비혹은고도의편마비로로식사, 목욕, 용변, 탈의등에대하여간헐적으로간병이필요한경우 ) 1. 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 ( 중등도의사지마비는있으나수시간병이필요하지는않는경우 ) 2. 간질장애로생산적노동활동이불가능한경우는장애인복지법 2 급수준에해당하는경우를적용 1. 말하는기능과음식물을씹는기능을모두영구적으로완전히잃은사람 1. 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 ( 뚜렷한균형장애및실조로인하여노동력이저하되어일반평균근로자능력의 25% 수준 -1 일 2 시간이상근무가어렵거나근무를하더라도총노동생산량이 25%- 의노동력만이가능한경우 ) 배경및근거와관련사항 설문조사반영설문조사결과에합당함 설문조사결과에합당함 설문조사결과에합당함

159 6 2. 말하는기능또는음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 7 4. 신경계통의에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 1. 말하는기능또는음식물을씹는기능을영구적으로완전히잃은사람 1. 신경계통의기능에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 ( 뚜렷한균형장애및실조로인하여노동력이저하되어일반평균근로자능력의 50% 수준 -1 일 4 시간이상근무가어렵거나근무를하더라도총노동생산량이 50%- 의노동력만이가능한경우 ) 2. 간질장애로제한적으로아주손쉬운노동활동만가능한경우는장애인복지법 3 급수준에해당하는경우를적용 3. 말하는기능과음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 2. AMA 상심한연하곤란장애전신장애율 : 40~60% 말하는기능과음식물을씹는기능에장애가남은사람 15. 신경계통의기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 1. 신경계통의기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 ( 일반적인노동활동은가능하나현기증의자각증상과평형기능검사상에이상소견이관찰되어취업가능직종이상당한수준으로제한되는경우 ) 2. 간질장애로손쉬운노동활동만가능한경우는장애인복지법 4 급수준에해당하는경우를적용 3. 제 5 번뇌신경의심한장애는전혀조절되지않는안면신경통등일상동작의수행이어려운경우에 8~9 급으로평가 4. 제 7 번신경은심한장애는중증양쪽안면근마비로 9 급으로평가 3. 제 5 번뇌신경의심한장애 (AM A 상전신장애율 : 25~35%) 말하는기능또는 1. 말하는기능또는음식물을씹는기 1.AMA상 음식물을씹는기능에장애가남은사람 능에뚜렷한장애가남은사람 보통의연하곤란장애전신장애율 : 15~39%

160 국부에완고한신경증상이남은사람 1. 국부에완고한신경증상이남은사람 ( 일상활동으로는알기어려우나힘, 속도, 지속력에정상측보다제한이있는경우, 직종에제한은없는수준으로현기증의자각증상이있으면서평형기능검사상에이상소견이확인되는경우 ) 2. 간질로인하여 1 년동안경도의간질발작이 1 회이상이있으며, 적절한약물복용으로발작이거의조절되는경우를적용 4. 제 5 번뇌신경의보통장애는조절되지않는안면신경통으로인하여일상동작에제한이뚜렷한경우로 10~11 급으로평가 5. 제 7 번신경은보통의장애로경도 - 중등도양쪽안면근마비 ( 저작, 눈감기에경미한제한 ) 이나중증한쪽안면근마비를 12 급으로평가 말하는기능과음식물을씹는기능에장애가남은사람 국부에신경증상이남은사람 1. 국부에신경증상이남은사람 ( 과도한이상감각이나증상으로기능에제한이있는경우로예로시상통증으로인한운동제한등이나현기증의주관적자각증상이강하게있으나평형기능검사상에이상소견은관찰되지않으면서운전등의행위가어렵고심인성반응이아닌경우 ) 2. 일상적으로의식소실과발작은없으나뇌파상에이상소견이관찰되며항경련제를지속적으로복용하여야하는경우 3. 말하는기능또는음식물을씹는기능에장애가남은사람 4. 제 5 번뇌신경의경미한장애경미한정도의조절되지않는안면신경통으로인하여일상동작 ( 씹기, 웃기, 말하기, 삼키기등 ) 에어느정도제한이있는경우 5. 제 7 번신경은경미한장애로앞쪽혀의미각완전소실또는경도의한쪽안면근마비 6. 완전후각상실 4. 제 5 번뇌신경의보통장애 (AMA 상전신장애율 : 15~24%) 3.AMA 상에경미한연하곤란전신장애율 : 1~14% 4. 제 5 번뇌신경의경미한장애 (AMA 상전신장애율 : 1~14%) 6. 완전후각상실은 AMA 상에최대 3% 의전신장애율

161 표 신경계운동성마비개선안정리 증상구분 사지마비 편마비 하반신마비 단마비 고도 1급 1~2급 1~2급 5급 중등도 1~3급 5급 5급 7급 경도 5급 7급 7급 9급 표 상병코드별평균치료기간과평균요양기간비교 상병명 상병코드 대한의학회치료기간 평균요양기간 ( 노동부연구용역 ) 두개골, 안면골절함몰골절두개강내손상무두개강내경증손상, 수술두개강내중증손상, 수술복잡분쇄함몰골절두개강내손상무, 수술두개강내손상, 수술두개저골절단순, CSF 비루및이루기뇌증뇌진탕뇌좌상경증 ( 뇌손상, 의식 ) 중등도 ( 뇌손상, 의식 ) 중증 ( 뇌손상, 혼수 ) 미만성뇌손상소상성뇌손상 EDH 경증, 수술불필요중증, 수술필요 SDH( 급성 ) 경증, 수술불필요중증, 수술필요 Traumatic ICH Traumatic SAH 의식명료의식기면 Bell's palsy 뇌신경마비 ( 두개저골절 ) 경증중증 ICH SAH 뇌경색 S02.8, 02.9 S02.9 S02.1 S06.0 S06.2 S06.2 S06.3 S06.4 S06.5 S06.8 S06.6 G51.0 S I61.9 I60.9 I wks. 4 wks. 6 wks. 8 wks. 6 wks. 10 wks. 4 wks. 5 wks. 2 wks. 6 wks. 12 wks. 20 wks. 6 wks. 8 wks. 6 wks. 8 wks. 8 wks. 4 wks. 6 wks. 6 wks. 8 wks. 13.4~14.9 wks wks wks. 4.5 wks wks wks wks wks wks wks wks wks

162 제 5 장특수기능장애 5-1. 시각장해평가 현행장해등급과문제점현행안에서시각장해는안구장애와눈꺼풀장애로크게나누고있다. 안구장애는기능적인장애를평가하여시력, 조절기능, 안구운동, 시야등의시각요소를평가하고눈꺼풀장애는기질적손상인결손장애, 기능적손상인운동장애를평가하였다. 시력장애는 11 단계로국제시력표를이용하여교정시력을측정하도록하고있으며장애등급상최고등급은두눈이실명된사람으로 1급이며, 한눈의시력이 0.6 이하인사람은 13 등급의최저등급으로구분되어있다 ( 표 5-1). 표 5-1. 현행산재법의시각장애등급 안구의장애 눈꺼풀의장애 구분등급장애의정도 기능적장애 기질적장애 기능적장애 시력장애 조절기능장애 운동장애 시야장애 결손장애 운동장애 제 1 급제 1 호제 2 급제 1 호제 2 급제 2 호제 3 급제 1 호제 4 급제 1 호제 5 급제 1 호제 6 급제 1 호제 7 급제 1 호제 8 급제 1 호제 9 급제 1 호제 9 급제 2 호제 10 급제 1 호제 13 급제 2 호 제 11 급제 1 호제 12 급제 1 호 제 11 급제 1 호제 12 급제 1 호 제 9 급제 3 호제 13 급제 2 호 제 9 급제 4 호제 11 급제 3 호제 13 급제 3 호 제 14 급제 1 호 제 11 급제 2 호제 12 급제 2 호 두눈이실명된사람한눈이실명되고다른눈의시력이 0.02 이하로된사람두눈의시력이각각 0.02 이하로된사람한눈이실명되고다른눈의시력이 0.06 이하로된사람두분의시력이각각 0.06 이하로된사람한눈이실명되고다른눈의시력이 0.1 이하로된사람두눈의시력이각각 0.1 이하로된사람한눈이실명되고다른눈의시력이 0.6 이하로된사람한눈이실명되거나한눈의시력이 0.02 이하로된사람두눈의시력이각각 0.6 이하로된사람한눈의시력이 0.06 이하로된사람한눈의시력이 0.1 이하로된사람한눈의시력이 0.6 이하로된사람 두눈이모두안구의조절기능에뚜렷한장애가남은사람한눈의안구의조절기능에뚜렷한장애가남은사람 두눈이모두안구에뚜렷한운동기능장애가남은사람한눈의안구에뚜렷한운동기능장애가남은사람 두눈에모두반맹증, 시야협착또는시야변상이남은사람한눈에반맹증, 시야협착또는시야변상이남은사람 두눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람두눈의눈꺼풀에일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은사람한눈의눈꺼풀에일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은사람 두눈의눈꺼풀에뚜렷한운동기능장애가남은사람한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동기능장애가남은사람

163 시력측정은원칙적으로국제시력표에따르도록하고있다. 또한시력이라함은교정시력을말하는것으로안경에의하여교정한시력에의거측정한다. 다만, 시력의교정으로부등상증 ( 不等像症 ) 이생겨서양안시가곤란하게되는것이의학적으로인정되는경우에는나안 ( 裸眼 ) 으로시력을측정한다. 두눈의시력장애에대해서등급표상정해져있는해당등급을인정하며, 한눈마다의등급을정하여조정, 준용등급방법은인정하지않고있다. 조절기능장애는제11 급과제12 급두가지등급을결정하고있다. 안구에뚜렷한조절기능장애가남은사람 은조절력이통상의 2분의 1이하로감소된사람을말한다. 예를들어한쪽의눈에인공수정체를이식하여교정한시력이 0.6 이상인경우는시력장애는해당되지않으나무수정체이기때문에원근의조절작용이전혀없으므로장애등급제12 급제1호를인정한다. 안구운동장애는안구의운동을담당하는 6개의외안근 ( 外眼筋 ) 의일부혹은전부마비가되어안구운동의제한을보이는경우이다. 양안시가있는사람은복시 ( 複視 ) 가나타나게된다. 안구에뚜렷한운동기능장애가남은사람 이란안구의주시야의넓이가 2분의 1이하로감소된사람을말한다. 주시야의넓이는상당한개인차가있지만평균치는단안시에서각방면약 50 도, 양안시에서는각방면약 45 도이다. 시야장애에서시야란눈앞의한점을응시하면서동시에볼수있는시계 ( 視界 ) 의넓이를말하는것이다. 시야협착 ( 視野狹窄 ) 은시야주변의협착으로동심성협착과불규칙협착이있다. 시신경의손상으로도시야의협착이발생한다. 만일고도의동심성협착이있는경우시력이양호해도뚜렷하게시기능을방해하여주위의상황을살필수없기때문에보행기타여러가지동작이곤란하게된다. 시야변상는반맹증, 시야의결손, 시야협착및암점이포함되지만반맹증및시야협착에대해서는등급표에명시되어있기때문에암점과시야결손을말한다. 눈꺼풀의장애는기질적장애인결손과기능적장애인운동장애로구분된다. 눈꺼풀의결손장애는 9급에서 14 급으로 4 단계로, 운동장애는 11 급과 12 급 2 단계로되어있다. 눈꺼풀의뚜렷한결손은눈을감았을때각막을완전히덮을수없는정도를말하고, 일부에결손이남은경우는눈을감았을때각막을완전히덮을수는있지만결막이노출되어있는정도를말한다. 산재기준에서예시한항목이없거나여러개의항목이중복이되는경우에는준용 ( 準用 ) 과조정 ( 調整 ) 을한다. 시행령의제31 조제2항의규정에의해조정하여등급을인정하고있다. 예를들어한눈의눈꺼풀에두렷한결손으로제11 급제3호의장애가있고다른눈에눈꺼풀에뚜렷한운동기능장애로제12 급제2호가인정되는경우는등급을조정하여 10 급을인정하게된다. 준용의경우는정면시에서복시가발생하여양안시로고도의두통, 현기증이발생하여노동에뚜렷한

164 지장을초래하는경우는제12 급을준용한다. 만일정면시에는복시가생기지않지만좌우상하시에서복시가발생하여노동에뚜렷한지장을초래하지는않지만경도의두통을호소하면제14 급을준용한다. 대광반사가뚜렷하게장애를입은경우는제12 급을준용한다 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정안과영역에서현행산재법의문제점은우선기본적인골격에있으며그내용을보면장애등급이연속적이지못하고단절과비약이심하다는데있다. 예를들면시력장애의경우장애등급의범위는 1-13 급이지만 11,12,14 등급은정해지지않았다 ( 표 5-2). 그러므로이를좀더자세히분류해야할것으로보인다. 이와동시에그동안안과학계에서는용어의개정이있었는데이에따른보완을해야하며, 현행법에서사용되고있는의미가모호한용어를대체하거나삭제가필요하다. 또한각시각요소에대한평가방법혹은검사방법에대해좀더자세하게설명해야할것이다. 표 5-2. 산업재해보상보호법계열별등급상황 계열번호 ( 시각장애요소 ) 장애등급범위 없는등급 1 ( 시력 ) 1~13 11, 12, 14 2 ( 안구운동 ) 11, 12 1~11, 13, 14 3 ( 눈조절기능 ) 11, 12 1~11, 13, 14 4 ( 시야 ) 9~13 1~8, 10~12, 14 5 ( 눈꺼풀 ) 9~14 1~8, 10 시력장애는시각장애요소중가장중요한요소이다. 0.1 이하에서의시력은심각한장애등급에해당하며더욱이두눈이실명한경우는국내의모든시각장애관련평가법에서 1급이나 100% 의시각장애를인정하고있다. 그러므로이와같은시력장애가있을때는실명에대한명확한개념의설정뿐만아니라시력장애의단계를설정하는것과동시에시력측정을할때는매우신중을기해야한다. 그러나실제의임상에서시력장애를호소하는환자가주관적으로표현될수밖에없는시력에대한정확한평가와시력단계별차이를구별하는것은어려움이많고오차가발생하기쉽다. 또한이러한시력장애가현행법에서 실명, 0.02,0.06,0.1,0.6 등 5등급으로구분되어있기때문에좀더자세한등급조정이필요하다. 시력은근거리시력과원거리시력, 나안시력과교정시력이있는데 시력이라함은교정시력을말하는것으로안경에의하여교정한시력에의거

165 측정한다. 다만, 시력의교정으로부등상증 ( 不等像症 ) 이생겨서양안시가곤란하게되는것이의학적으로인정되는경우에는나안 ( 裸眼 ) 으로시력을측정한다. 에대해서는좀더명확하게설명해야할것이며, 시력측정방법에서 측정은원칙적으로국제시력표에따르도록하고있다. 로되어있으나현재국내에서는사용되고있는시력표는매우다양하며 국제시력표 에대한정의도불명확하므로시력측정에사용되는시력표와측정방법에대해서논의해야할것이다. 시각장애요소중두번째로중요한것이시야장애이다. 현행법에서이를단순히반맹 / 협착등으로만판정하기에는부족하며결손범위를산정하는것이필요하다. 또한 시야변상 에서 변상 의개념이모호하다. 시야장애의경우는외국의기준인 AMA기준, 맥브라이드평가법과같은결손범위, 위치에따른산정방법이필요하다. 그외의시각장애요소에서도제시된항목이애매한형용사형으로표현되어그장애의정도가명확하지않은단점을가지고있다. 두눈의안구에현저한조절기능장애나또는현저한운동장애가남은자 에서조절기능과안구운동의기능이함께묶여있는데, 이는엄연히서로다른시기능이므로분리하고더명확한개념을제시해야한다. 한눈의안검의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은자 에서와같이눈꺼풀 ( 안검 ) 장애도좀더명확한분류가될수있어야한다. 산재법의개정을위해가장비교가될수있는 AMA장애평가기준에있는시각장애평가법의특징과문제점을 AMA의시각장애평가를보면,2001 년의 5판에서는제12 장시각계 (VisualSystem) 에서평가방법에대해설명하고있다. 이평가방법은 1936 년맥브라이드평가법으로부터시작하여 1995 년 AMA 기준 4판까지이르도록내용상큰변화가없이시각장애를평가했을정도로비교적과학적이고객관적인평가방법이다.AMA장애평가의 4판에서는시력, 시야, 안구운동의 3가지시각요소를평가였으나,5판에서는시력장애와시야장애로구분된다 ( 표 5-3). 표 5-3. 여러장해평가방법에서시각장애요소의비교 산업재해보상보호법 맥브라이드 (& AMA 1st~4th ed, 1995) 1 ( 시력장애 ) 시력장애시력장애 2 ( 안구운동장애 ) 안구운동장애 3 ( 눈조절기능장애 ) 4 ( 시야장애 ) 시야장애시야장애 5 ( 눈꺼풀장애 ) AMA(5th ed, 2001)

166 개정된 5판의특징은저시각 (Low Vision) 에관련된국제전문가들이관여하게되어 AMA 4판과는완전히달라진평가방법이다.4판이전까지의기준에사용하던시효율 (Visual E ficiency; VE) 의개념이없어지고시기능점수 (FunctionalVision Score;FVS) 로대치되었다. 시기능점수는시력및시야의평가에기초하고있고, 복시및무수정체안에대한여분의측정계수및손실은삭제한대신필요한경우개별적으로조정할수있게하였다. 시력과시야소실에반영되지않는대비감도, 눈부심 ( 현휘 ), 민감도, 색각, 양안시, 입체시, 억제, 복시등과같은기타기능장애는개별조정을허용하고있다. 계산방법은다음과같이하고있다. 즉시력에대한시력기능점수 (Functional Acuity Score; FAS) 와시야기능점수 (FunctionalField Score; FFS) 를각각구한후에 FAS 와 FFS 를이용하여 FVS 를구하였다. AMA장해평가기준의문제점을들면 AMA 기준은상대적으로과학적이지만복잡하다.AMA 제 5개정판에서는시각장애기본항목이 2개 ( 시력, 시야 ) 로그이전 AMA 4판의기본항목 3개 ( 시력, 시야, 안구운동 ) 에비해장애요소항목은줄어들고실제로심한장애를가진경우에그등급을자세하게반영할수있어합리적이며, 시력과시야를동시에평가하여눈의보는일에대한평가에대해충실하고있지만문제점으로는각항목당검사시간이매우길어지고계산방법이복잡해져서이를적용하기어려워질것으로예상된다. 두눈이실명한경우에산재기준과 AMA기준은최고의장애등급으로평가하고있다. 하지만한눈은완전정상이면서다른한눈만기능이없는경우에대해서는산재기준은 8급이지만 AMA 4판은양안에의한시각장애율이 25%,5판의기준은 20% 내외정도의장애율로평가된다. 서로차이는상당한정도라고할수있다.AMA 5판은아직까지는국내안과의사에게인지도가전혀없다. 위에서이미언급한현행산재법의문제점을보완하면서계속수차례개정되어가고있는 AMA 평가기준의장점을받아들여새로운시각장애평가기준을만들기위한기본적인원칙은다음과같다. 1) 시각장애평가의시기는더이상의수술또는약물요법으로도시기능장애가회복되지않을것으로판단되는시점에서판정한다. 2) 안과영역에서산재기준은장애등급이연속적이지못하고단절과비약이심하므로좀더자세한등급조정이필요하다. 그러므로전체적으로 14 급의틀은그대로유지한채, McBride6 판 (=AMA 1판부터 4판까지와유사 ) 과새로개정된 AMA 5판의합리적인면을살려서등급을좀더세분화하며, 가장중요한요소인시력장애는가능한한급격한변화를피하면서전등급에서연속성을유지하도록한다

167 3) 시각장애요소는기존안의여러시각요소중가장중요한시력, 시야, 안구운동을주요소로평가한다. 그러나이들은모두환자가주관적으로표현한것에결정된다. 그러므로시각장애를판정할때는각각의시각장애요소의검사법에따른문제점들을시각장애평가의사들은충분히이해해야하며각시각장애에따른객관적인근거가있는지확인하여야한다. (1) 시력장애에의한등급판정이장애판정에서대부분을차지하나, 시력자체가환자의주관적인표현이므로장해등급이높은경우에는시력장애를증명할수있는객관적인검사소견을첨부하도록한다. 시력은원거리교정시력을말하며, 측정은국내에서공인된시력표를이용한다. 굴절부등에의한부등상시 ( 不等像視 )( 안과학회에서용어변경이됨 ) 로양안단일시 (Binocular SingleVision) 가곤란할경우만예외로하여나안시력이인정된다. 개정된 AMA 5판의시력과시야의장애계산에서중요시되는저시각 (Low Vision : 시력저하가 0.3 이하와시야협착이중심 10 이하인경우 ) 의개념과국제질병분류 (ICD) 에서사용하고있는실명 ( 맹 Blind : 시력이 0.05 이하부터광각무까지 ) 의정의를이용하여등급을조정하였다. 예 ) 시력의단계적분류 : 광각무 광각무 : 완전실명을의미함 0.01: 국내에서흔히사용되고있는안전수동 30cm 정도의시력 0.05: 국내에서흔히사용되고있는안전수지 30cm 정도의시력 0.1: 국내에서보급된시력표의시력측정의최저단위 0.3: 저시각의정의에서기준되는시력 0.6: 보건복지부장애자복지법에서기준되는시력 ( 참고 : 0.01 의시력은안전수동 30cm, 0.05 의시력은안전수지 30cm 으로준용하며, AMA 5판의불완전데이터보완방법으로제시된것즉 CF.m 을./60 으로해석하고 HM.m 을./300 으로해석한다는조항을근거로함.) 시력을측정하는시력표의선택도중요하다.AMA 5판에서는 ETDRS (Early Treatment ofdiabetic Retinopathy Study) 에서권장하고있는 Bailey-Lovie 시력표 (Am J Ophthalmol94:91-6,1982) 와같이각각의해당시력의모든줄에시표가 5개가있는시력표를사용해야하고,5개중에 3개이상을맞추어야만이그줄에해당하는시력이된다고하였다. 그러나이와같은형태의시력표가거의보급되어있지않는것이국내실정이다. 이러한국내상황에서시력장애가심한경우에시력측정을해야한다면문제가심각해진다. 예를들면우리나라에서흔히사용해왔던한천석시시력표에서는비교적시력이좋은범위인 2.0 에서 0.7 까

168 지의해당시표를보면숫자로된시표가각각 3개가나열되어있으며, 0.7 에서 0.2 까지는 2개,0.15 와 0.1 은각각 1개만이있다.0.6 이하의시력은장애등급에중요한위치를차지한다. 즉한줄당 2개의시표중 1 개만못보아도해당시력이되질못한다. 더욱이 0.1 의시력은시표가한개밖에없으므로 0.1 이하의시력을측정하고객관화하는데어려움이많고, 오차가발생하기쉬어등급의분류에문제점이생길수있다. 이러한문제점을보완하기위한방법은다음과같다. 해당시력의시표종류가다르더라도 ( 예, 그림, 숫자, 한글혹은란돌트 C' 등 ) 그줄을전부읽도록하면서측정한다. 만약시력저하가있을때는이에상응하는객관적증거를제시해야만한다. 예를들면, 외상성시신경병증에의한 0.05 이하의극심한시력상실이있을경우는섬광형태의시유발전위 (Flash VEP) 에서완전한 flat wave' 와같은특징적인소견과더불어안저소견에서시신경유두의완전한창백이있어야한다. (2) 시야장애를단순히반맹, 협착등으로만판정하기에는부족하므로등급에따른결손범위를제안한다. 시야상태를검사하는기계로는, 정적검사와동적검사가있고골드만 (Goldmann) 시야계와같은수동식기계와험프리 (Humphrey) 또는옥토퍼스 (Octopus) 와같은자동시야계로나눌수있다. 국내안과병원에서시야기계를구입할때대부분이험프리와같은자동시야계로보유하는경향이므로이자동시야계를사용하여시야장애를평가할수있도록제안이필요하다. 시야측정은자동혹은수동시야계로측정한다 ( 시야는반맹혹은 10 도이내의시야협착만을판단하므로중심 30 도시야를측정할수있는시야계로도가능하다 ). 골드만주변시야계로측정할경우의시표는 III/4e 이다. 자동정적시야검사계로측정하였을때에는중심 30 도측정으로판단가능하며, 민감도가 10dB 이상인모든점을둘러싸는선을그려서시야손상의범위를판단한다. 시야변상 이란용어의개념을암점과시야결손으로정의하였으나그정의, 범위가모호하므로삭제하였다. 중심시야협착또는반맹을보일때는이에대한객관적근거 ( 예, 특징적인녹내장소견혹은망막또는시신경유두이상소견등 ) 를제시하거나기능성시야장애의특징이아니라는근거를제시해야한다. (3) 조절기능장애및운동장애 : 두눈의안구에현저한조절기능장애나또는현저한운동장애가남은자 에서조절기능과안구운동의기능이함께묶여있는데, 이는엄연히서로다른시기능이므로분리하였다. 먼저조절장애는근거리시력에서안경착용으로개선되므로 AMA 5판에서와같이주요시각장애요소항목으로는삭제하였다. 안구운동장애는 McBride 장해평가법에서는시력과시야장애와함께주요시각장애요소로간주하여상대적으로

169 과도하게장애로인정하였으며중심 20 도복시를한눈시력상실에해당하는것으로평가하였다. 그러나 AMA 5판에는복시를주요시각장애로인정하지않고선택사항으로남겨두었으므로본개선안에서는이를절충하였다. 즉중심 20 도내에복시가있는경우일상생활에불편을일으키므로한눈의심한시력상실로인정하였으며 안구운동의마비또는제한이있는경우 는현행법과동일하게하였다. 안구운동장애의검사방법은골드만주변시야계와같은동적시야계를사용하며시표는 III/4e 로두눈을뜨고복시가나타나는범위를측정한다. 안구운동장애의판정을위해시행하는복시검사는다분히주관적이므로이를객관화시킬수있는검사들 ( 즉기본진단안위에서의프리즘가림검사,Hess 혹은 Lancaster 검사등 ) 을시행하여주관적으로표현된복시의범위와부위가일치하는지와같은평가가필요하다. 안구운동장애에의해생기는복시는한눈, 또는두눈에관계없이생기므로한눈만해당시킨다. (4) 눈꺼풀장애 : 눈꺼풀의장애는각각결손, 운동, 흉터장애로나눈다. 안검의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은자 에서와같은결손장애가있을때의결손정도의구분은, 누워서보통으로눈을감았을때를기준으로하여만성활동성각막염증이있으면서동시에 뚜렷한 결손은각막이 1/2 이상노출되는경우, 일부 의결손은각막의 1/2 미만노출되는경우를말한다. 만성활동성각막염증의여부는플루레신과같은각막염색으로검사하며사진으로그증거를남겨두어야한다. 눈꺼풀의운동장애는눈을떴을때올라가지않는경우를말하며눈꺼풀의올림장애로동공을가릴정도면시력저하에포함시키게하며, 동공을가릴정도는아니나턱올림이심한경우를말한다. 속눈썹결손이나눈꺼풀의흉터는외모의흉터장해에준용하며사진으로증거를남겨둔다. (5) 여기에서포함되지않는시각요소이지만간접적으로영향을미칠수있는기타시각요소로서개별조정되는사항으로다음과같은것들을고려할수있다. 1 홍채손상또는홍채근마비, 긴장성동공또는동안신경마비, 무수정체안등에의한조절이상과눈물길폐쇄등에의한눈물흘림증, 그리고무홍채증, 만성각막질환등과같이객관적으로증명할수있는질환에의한눈부심은그증상의정도에따라 14 급을적용할수있다. 2 각막혼탁은시력저하뿐만아니라동시에외모장애가발생할수있으며, 동안신경마비에서는외안근마비에의한안구운동장애뿐만아니라눈꺼풀의운동장애에의해서도양안의비대층등미용적인외모장애가발생할수있으므로겉으로봐서쉽게눈에띌정도가되면시력장애, 안구운동장애이외에정도에따라 13 급,14 급을적용할수있고이는사진으로그증거를남겨두어야한다

170 현행안과개정안, 그리고개정배경과근거를요약하면표 5-4 와같다. 표 5-4. 시각장해개정배경과근거 등급현행안개정 ( 안 ) 개정배경및근거 제1급제2급제3급제4급제5급제6급 1. 두눈이실명된자 1. 두눈의시력이광각무인사람 1. 기존제 1 급에서의실명을광각무 ( 빛감지를못함 ) 로명백하게하였다 1. 한눈이실명되고다 1. 두눈의시력이각각 시력측정에서잴수있는시력 른눈의시력이 0.02 이하로된자 2. 두눈이시력이 0.02 이하로된자 이하인사람 인 0.01( 안전수동 ) 을최소단위로하여기존등급을간편화하였다 1. 한눈이실명되고다른눈의시력이 0.06 이하로된자 1. 두눈의시력이 0.06 이하로된자 1. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.05 이하인사람 1. 두눈의시력이각각 0.05 이하인사람 2. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.1 이하인사람 1. 한눈이실명되고 1. 두눈의시력이 0.1 이하다른눈의시력이인사람 0.1이하로된자 1. 두눈의시력이 0.1 이하로된자 1. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.3 이하인사람 2. 두눈의시야가모두 10 이하의동심성시야협착이있는사람 3. 두눈의시야가모두동측반맹인사람 1. 시력측정에서잴수있는시력인 0.05( 안전수지 ) 와그다음단계로유효한 0.1 을시력단계로단계적으로분류하였다 1. 저시각 (Low vision) 의정의에서중요한기준으로시력장애인 0.3 과시야장애에서가장심한경우인 10 이내의동심원협착을이등급에포함하였다 2. 시야장애의반맹은검사와피검자의조건에따라달라지기쉬우므로시야의범위 (extent) 를정하지않고반맹으로하였다 제 7 급 제 8 급 1. 한눈이실명되고다 1. 두눈의시력이각각 0.3 른눈의시력이 0.6 이하로된자 이하인사람 2. 한눈의시력이 0.01 이하 이고 다른 눈의 시력이 0.6 이하인사람 1. 한눈이실명되거나 1. 한눈이실명되거나한눈한눈의시력이 0.02 의시력이 0.01 이하로된이하로된자사람

171 제 9 급 제 10 급 1. 두눈의시력이 0.6 이하로된자 2. 한눈의시력이 0.06 이하로된자 3. 두눈에반맹증. 시야협착또는시야변상이남은자 4. 두눈의안검에현저한결손이남은자 1. 한눈의시력이 0.1 이하로된자 1. 한눈의시력이 0.05 이하인사람 2. 한눈또는두눈의마비성혹은제한성안구운동장애가있으면서정면 20 이내에서복시가있는사람 3. 두눈의안검에뚜렷한결손이남은자 1. 시야변상의개념이모호하므로삭제하였다 2. 안구운동장애로인한사시로복시가있을때, 복시검사의결과가유동적이므로사시의종류를마비성 (Paralytic) 사시와제한성 (Restrictive) 사시로한정시키고, 복시의범위도중심 20 이내로하였다 3. 눈꺼풀장애는결손장애, 흉터장 애및운동장애로분류하여흉터장애는안면부흉터장해에준용하였다 1. 한눈의시력이 0.1 이하 1. 위에서언급한내용들을차등적인사람으로하여분류하였다 2. 한눈의시야가 10 이하의동심성시야협착이있는사람 3. 한눈의안검에현저한결손이남은자 제 11 급 제 12 급 1. 두눈의안구에현저한조절기능장해나또는현저한운동장해가남은자 2. 두눈의안검에현저한운동장해가남은자 3. 한눈의안검에현저한결손이남은자 1. 한눈의안구에현저한조절기능장해또는현저한운동장해가남은자 2. 한눈의안검에현저한운동장해가남은자 1. 한눈의시력이 0.3 이하인사람 2. 두눈의시력이각각 0.6 이하인사람 3. 한눈의시야가반맹인사람 4. 두눈의눈꺼풀의일부에결손이남은사람 1. 한눈의시력이 0.6 이하인사람 2. 한눈의눈꺼풀의일부에결손이남은사람 1. 조절기능장애와운동장애를분리시켰다. 조절이상에의한근거리시력장애는안경으로교정이가능하므로눈부심이있는경우만 14 급으로하향조정하였다 2. 운동장애는안구운동장애로용어를명확하게하여 9 급으로상향조정하였다 3. 눈꺼풀의운동장애는 급으로하향조정하였다 1. 조절기능장애와운동장애를분리시켰다. 조절이상에의한근거리시력장애는안경으로교정이가능하므로눈부심이있는경우만 14 급으로하향조정하였다 2. 눈꺼풀의운동장애는 급으로하향조정하였다 제 13 급 1. 한눈의시력이 0.6 이하로된자 2. 한눈에반맹증, 시야협착또는시야변상이남은자 3. 두눈의안검의일부에결손이남거나속눈썹에결손이남은자 1. 두눈의눈꺼풀올림의장애로동공을가릴정도는아니나턱올림이심한사람 1. 시야변상의개념이모호하므로삭제하였다 2. 눈꺼풀의운동장애는동안신경마비에서와같이눈꺼풀의올림이장애를받았을경우이며, 동공을가릴정도이면시력장애에포함되며, 이보다양호하면 급에포함시켰다 3. 속눈썹의결손은안면부흉터장해에포함시켰다

172 제 14 급 1. 한눈의안검의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은자 1. 한눈의눈꺼풀올림의장애로동공을가릴정도는아니나턱올림이심한사람 2. 한눈또는두눈의조절이 상, 눈물흘림증, 있는사람 눈부심이 1. 속눈썹의결손은안면부흉터장해에포함시켰다 2. 홍채손상또는홍채근마비, 긴장성동공또는동안신경마비, 무수정체안등에의한조절이상이나, 눈물길폐쇄증등에의한눈물흘림증과무홍채증, 만성각막질환등과같이객관적으로증명할수있는질환에의한눈부심이있는사람으로예시하여포함시켰다 개정안 시각장해의개정안등급과장애율비교는표 5-5 와같다. 본개정안에서는시 각장애에대한설문조사가없었으므로반영되지못하였다. 표 5-5. 시각장해등급과장해율비교 등급현행안 제 1 급 1. 두눈이실명된자 제 2 급 제 3 급 제 4 급 제 5 급 제 6 급 1. 한눈이실명되고다른눈의시력이 0.02 이하로된자 2. 두눈이시력이 0.02 이하로된자 1. 한눈이실명되고다른눈의시력이 0.06 이하로된자 1. 두눈의시력이 0.06 이하로된자 1. 한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.1이하로된자 1. 두눈의시력이 0.1 이하로된자 현행안의 AMA 4판개정 ( 안 ) 시각장애율 (%) ( 기존계산율 ) 100% 1. 두눈의시력이광각무 (100%) 인사람 98% 97% (100%) 96~90% 87% 85% 80% 1. 두눈의시력이각각 0.01 이하인사람 1. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.05 이하인사람 1. 두눈의시력이각각 0.05 이하인사람 2. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.1 이하인사람 1. 두눈의시력이 0.1 이하인사람 2. 두눈의시야가모두 10 이하의동심성시야협착이있는사람 1. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.3 이하인사람 2. 두눈의시야가모두동측반맹인사람 개정안의 AMA 4 판시각장애율 개정안의 AMA 5 판시각장애율 100% 100% 96% 100% 92% 72% 90% 84% 80% 84% 50% 56%( 하측가산점 ) 65% 60% 50% 50% 40% 50%

173 제 7 급 제 8 급 제 9 급 제 10 급 1. 한눈이실명되고다른눈의시력이 0.6 이하로된자 1. 한눈이실명되거나한눈의시력이 0.02 이하로된자 1. 두눈의시력이 0.6 이하로된자 2. 한눈의시력이 0.06 이하로된자 3. 두눈에반맹증. 시야협착또는시야변상이남은자 4. 두눈의안검에현저한결손이남은자 1. 한눈의시력이 0.1 이하로된자 1. 두눈의안구에현저한조절기능장해나또는현저한운동장해가남은자제11급 2. 두눈의안검에현저한운동장해가남은자 3. 두눈의안검에현저한결손이남은자 1. 한눈의안구에현저한조절기능장해또는현저제12급한운동장해가남은자 2. 한눈의안검에현저한운동장해가남은자 1. 한눈의시력이 0.6이하로된자 2. 한눈에반맹증, 시야협착또는시야변상이제13급남은자 3. 두눈의안검의일부에결손이남거나속눈썹에결손이남은자 제 14 급 1. 한눈의안검의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은자 33% (60%) 25~24% (50%) 10% 22~27% 56%( 하측가산점 ) 10% (40%) 20~25% (30%) 20%) (15%) 3~8% 15%( 하측가산점 ) (10%) (5%) 1. 두눈의시력이각각 0.3 이하인사람 2. 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.6 이하인사람 35% 32% 25% 28% 1. 한눈이실명되거나한 눈의시력이 0.01 이하 33%~24% 21~13% 로된사람 1. 한눈의시력이 % 15% 이하인사람 2. 한눈또는두눈의마 25% 15% 비성혹은제한성안구 운동장애가있으면서정 면 20 이내에서복시 가있는사람 3. 두눈의안검에뚜렷한 결손이남은자 1. 한눈의시력이 0.1 이 28~20% 18~10% 하인사람 2. 한눈의시야가 10 21% 10% 이하의동심성시야협착 이있는사람 3. 한눈의안검에뚜렷한 결손이남은자 1. 한눈의시력이 0.3 이 16~9% 13~5% 하인사람 2. 두눈의시력이각각 10% 10% 0.6 이하인사람 3. 한눈의시야가반맹인 14%( 하측가 10% 사람 산점 ) 4. 두눈의안검의일부에 결손이남은자 1. 한눈의시력이 0.6 이 10~3% 10~2% 하인사람 2. 한눈의안검의일부에 결손이남은자람 1. 두눈의눈꺼풀올림의장애로동공을가릴정도는아니나턱올림이심한사람 1. 한눈의눈꺼풀올림의장애로동공을가릴정도는아니나턱올림이심한사람 2. 한눈또는두눈의조절이상, 눈물흘림증, 눈부심이있는사람

174 5-2. 청각과이비인후과장해평가 [ 청력의산재장해평가기준 ] 청력의장애는청력장애로구분하고있다. 난청의정도는청력검사를통해정량화할수있으나, 청력장애환자가겪게되는불편함은주관적인면이많이포함되어있어장애정도를객관적으로평가하는데많은어려움이있다. 하지만배상이나보상을위해서는난청의정도와함께환자가경험하게되는주관적불편함을객관적으로평가하고정량화해야할필요가있다. 청력장애는 6단계로장애등급에서최고등급은두귀의청력을완전히잃은사람으로 4급이며, 한귀의청력이1미터이상의거리에서는작은말소리를알아듣지못하는사람은 14 등급의최저등급으로구분되어있다 ( 표 5-6). 표 5-6. 청력의산재기준의장애등급 구분등급장애의정도 청력장애 제 4 급 3 호 제 6 급 3 호 제 6 급 4 호 제 7 급 2 호 제 7 급 3 호 제 9 급 7 호 제 9 급 8 호 제 9 급 9 호 제 10 급 4 호 제 10 급 5 호 제 11 급 4 호 제 11 급 11 호 제 14 급 11 호 고막의전부의결손이나그외의원인으로인하려두귀의청력을완전히잃은사람고막의대부분의결손이나그외의원인으로인하여두귀의청력이모두귓바퀴에대고말하지아니하고서는큰말소리를알아듣지못하게된사람 한귀가전혀들리지아니하게되고다른귀의청력이 40센티미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하게된사람 두귀의청력이모두 40센티미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하게된사람한귀가전혀들리지아니하게되고다른귀의청력이 1미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하게된사람두귀의청력이모두 1미터이상의거리에서는큰말소리를알아듣지못하게된사람한귀의청력이귓바퀴에대고말하지아니하고서는큰말소리를알아듣지못하고다른귀의청력이 1미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하게된사람한귀의청력을영구적으로완전히잃은사람한귀의청력이귓바퀴에대고말하지아니하고는큰말소리를알아듣지못하게된사람두귀의청력이모두 1미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하게된사람한귀의청력이 40센티미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하게된사람 두귀의청력이모두 1미터이상의거리에서는작은말소리를알아듣지못하게된사람 한귀의청력이 1미터이상의거리에서는작은말소리를알아듣지못하게된사람

175 또한청력의측정은산업재해보상보험법시행규칙 ( 개정 ) 별표1 제 4호나목에규정된측정방법에의한순음청력검사의기도청력역치를기준으로 6 분법 (a+2b+2c+d/6) 에의하여판정하되가장좋은역치를사용하는것으로되어있다. 이경우순음청력계기는 ISO(International Organization Standardization) 기준으로보정된계기를사용하는것으로규정되어있다. 산재기준에서예시한항목이매우주관적인문제점이있었으나이를해결하기위한산업재해보상보험법시행규칙 ( 개정 ) 에는예시한항목의난청의정도를데시벨 (db) 로제시하고있어이를적용하여산업재해보험법의 6가지의청력장애등급을다시정리하여 db 로표시하였다 ( 표 5-7). 표 5-7. 청력의산재기준의장애등급 (db 기준 ) 구분등급장애의정도 청력장애 제4급3호제6급3호제6급4호제7급2호제7급3호제9급7호제9급8호제9급9호제10급4호제10급5호제11급4호제11급11호제14급11호 90dB + 90dB 80dB + 80dB 90dB + 70dB 70dB + 70dB 90dB + 50dB 60dB + 60dB 80dB + 50dB 90dB + 0dB 80dB + 0dB 50dB + 50dB 70dB + 0dB 40dB + 40dB 40dB + 0dB 현행장해등급과문제점이비인후과영역에서의청력장애산재기준은장애등급이연속적이지못하고단절과비약이심하다. 예를들면청력장애의경우장애등급의범위는 4-14 급이지만 8,12,13 등급은정해지지않았다. 청력은인지능력에있어매우중요한요소이다. 이러한청력장애가청력을완전히잃은경우, 귓바퀴에대고말하지아니하고서는큰말소리를알아듣지못하는경우,40 센티미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우, 1미터이상의거리에서는큰말소리를알아듣지못하는경우,1미터이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우,1미터이상의거리에서는작은

176 말소리를알아듣지못하는경우의 6등급으로구분되어, 이를합리적으로조합하는경우청력장애평가에는문제가없을것이나, 전신장애에대한평가에대하여서는사회구성원간의적절한합의가전제되어야할것으로생각된다. 대표적인예로두눈이멀었을때국내의모든평가기준에서 1급이나 100% 장애를인정하고있으며, 두귀의청력을완전히잃었을때는 80% 장애를인정하고있어, 국내평가기준에서는대동소이한결과를보여주고있으나,AMA 기준에따른전신장애율에있어두눈이실명한경우는 85% 장애, 두귀의청력을완전히잃었을때에는 35% 장애만을인정하여국내의평가기준과다른차이점을보이고있다 ( 표 5-8). 표 5-8. 특수기능장애의국내기준비교 장애상태장애복지산재보험생보약관 AMA 전신장애율 두눈이멀었을때 1 급 1 호 1 급 1 호 100% 80% 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 X 7 급 13 호 50% 한눈이멀었을때 6 급 7 급 1 호 50% 두귀의청력을완전히잃었을때 2 급 4 급 3 호 80% 35% 한귀의청력을완전히잃었을때 X 9 급 9 호 25% 6% 코의기능을완전히잃었을때 X 12 급 12 15% 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2 급 1 호 7 급 12 호 15% 1)AMA 장해평가기준과비교분석 AMA기준은제11 장의코, 귀, 구강및관련구조물에서평가방법에대해설명하고있다. 이평가방법은 1995 년 AMA기준 4판까지이르도록내용상큰변화가없이청력장애를평가했을정도로비교적과학적이고객관적인평가방법이다. 귀의장애는청력장애 (hearing loss) 와평형장애 (equilibrium) 에대해평가한다. 청력장애에대한평가방법에대하여서는구체적인평가방법이있으나평형장애에대하여서는객관적인검사방법에대한기술이없으며평형장애는임상적으로 2년이내에 90% 이상이개선되는경향을보이게되므로이에대한장애판정이드문것으로되어있다. 따라서본보고에서는청력

177 장애에대한고찰과개선방안에대하여논하려고하며전산화자세도 (computerized posturography) 방법을이용한객관적인평형장애평가에대하여서는차후에개선방안을강구하고자하였다. 청력은순음청력계기를이용하여측정하며 500,1000,2000,3000Hz 의주파수에서청력수준을기록하고만일 100dB 을초과하는경우는 100dB 로기록하는것으로되어있다. 각 4개영역의청력수준을더하여총합을구한값 DSHL(decibelsum ofthe hearing loss) 측정값에대해서양쪽귀로청력의환산하는표를제시하고있다. 표 5-9 는양쪽귀에서측정된 DSHL 을각각대입하여청력에의한장애율을구할수있도록되어있다. 장애율은 0-35% 수준을유지하고있다. 이표에서구한청력장애율의공식은장애율 (%) 는 (5* 밝은귀의청력장애율 + 어두운귀의장애율 )/6 으로산출한다. 이공식의특징은한쪽귀의청력이좋은경우는장애가적게산출이된다는것이다. 양쪽귀에대한장애율을구한후에표 5-9 를이용하여전신장애율을구하게된다. 표 5-9. AMA 양쪽귀의장애율과전신장애율의비교 양쪽귀의장애율 (%) 전신장애율 (%) 양쪽귀의장애율 (%) 전신장애율 (%) AMA기준은상대적으로과학적이지만복잡하여이에대한국내이비인후과의사들의선호도가맥브라이드기준표에비하여낮고계산과정이복잡한문제점이있다. 또한산업재해보상보험법시행규칙 ( 개정 ) 에서제시한순음청력검

178 사의기도청력역치를기준으로 500,1000,2000,4000Hz 의주파수에서측정한기도청력역치를 6분법 (a+2b+2c+d/6) 에의하여판정하는것으로되어있으나,AMA 기준은 500,1000,2000,3000Hz 의주파수에서청력수준을기록하고각 4개영역의청력수준을더하여총합을구한값으로장애율을판정하므로 4분법을사용하는차이점이있다. 따라서산업재해보상보험법시행규칙과는다른주파수대역을사용하고다른합산법을이용하는차이점이있어 AMA 기준을직접적인적용하는데문제점이있어직접적용하려면산업재해보상보험법시행규칙을변경하여야할것이다. 또한산재등급은노동력상실정도에따른등급인반면 AMA 기준은신체장애율이어서산재로는 1급 (100%) 에해당하는식물상태도 AMA 로는장애율이 70~90% 만되는문제점이있어산업재해보상에따른적절한수치의전환이필요하다. 대표적인예로서양쪽귀의청력이완전히소실된경우산재기준은 4급이지만 AMA 기준은 35% 의장애율로평가되어상당한괴리를보여주고있으며신체장애율은낮을수있으나노동력상실의정도는심각하므로이를항상고려해야할것이다. 또한 AMA 방식은신체장애율에대한평가이므로한쪽귀의청력이좋은경우는장애가적게산출이되는방식을이용하므로장애정도가경미할경우에는문제가없으나장애의정도가심한경우에는과소평가되는문제점이있다 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정 검토사항 1) 국내에서청력장애를판정할때문제점과보완점 (1) 장애판정은청력에의한등급판정이대부분을차지하나, 청력자체가환자의주관적인표현이므로장애등급이높은경우에는객관적인검사들대한철저한평가가이루어져야한다. 특히순음청력검삭계기에의한청력검사는주관적인검사법으로산재보험법시행규칙에서정한검사법인 3회에걸쳐유의한차이가없는경우에만결과를인정하고있으나반복검사도역시주관적인검사법이므로객관적인검사법인청성뇌간유발반응검사를추가하여확인함으로서검사결과의신빙성을높이는과정이바람직할수있다. (2) 현재청력손실의정도를평가하는주파수는 500,1000,2000,4000Hz 의주파수에서측정한기도청력역치를사용하고있으며, 위의주파수중특정주파수에비중을두는 4분법,6분법을이용하고있으며산재보험

179 법시행규칙에서도이에따른 4분법을적용하고있다. 그러나 1995 년미국이비인후과학회는모든청력결과를보고할때언어이해에중요한 3000 Hz의주파수를포함하며, 가중치없는500, 1000, 2000, 3000Hz 에서의 4분법으로보고하도록하고있다. 언어이해의문제점은바로노동력상실정도에중요하므로산재보험법에서도청력측정방법에대한개선이필요하다. 2)AMA 장해평가기준 (AMA 5판,2001 년 ) 을우리나라에서적용시문제점과보완점. 미국의새로운장해평가방법의장점을우리나라의산재보험법의개선을위해적용시킬때다음과같은사항을고려하도록한다. (1) 청력장애요소를가능한한간결하게작성하여적용에편리성을추구한다. (2) 청력평가에서두귀의기능에서좋은쪽귀의기능을더중점을두어도장애의정도가심한경우에는과소평가되는경향이있으므로이를보완하는방향으로고려한다. (3) 현행산재평가기준은노동력상실율이 100% 인경우 1~3급까지책정하며, 이후 11 급까지 10% 의노동력상실율이감소되도록 ( 이하변동있음 ) 급수가책정되었으므로이러한대원칙은고수하여급수를산정한다. 3) 분류되지않은청력손실에대한등급을확정할필요성. 청력손실은정량화되어있어양측귀의청력손실을구분할수있으나현행산재등급에서는특징적인청력손실에대하여급수를산정하고있어규정에서언급되지않은청력손실이있는경우혼동이발생할가능성이있어 12 개항목에대한등급신설이필요하다. 4) 어음명료도에의한등급의상향조정에대한조정. 어음명료도가최고 30%,50%,70% 이하인경우어음명료도가손상된정도에따라등급을조정하고있으나, 이러한방식은현재 AMA 장해평가기준 (AMA 5판,2001 년 ) 에서는적용하고있지않고있어오용될소지가많아삭제하는것이타당할것으로생각된다

180 개정안상기 2) 항의 (1)~(2) 에의해산재보험법의개선원칙과방향을제시하면, (1) 청력장애는기존방법과동일하게여러주파수중가장중요한주파수인 500,1000,2000,3000Hz 에서의 4분법으로평가하고평가기준을 db 로표시한다. (2) 차기에장애평가기준을객관적이고과학적으로검사할수있는방법을제시하도록하며, 이것은우리나라의의료실정에맞도록한다. 즉, 다음과같은항목을고려한다. 1 청력검사를시행하는국내병원의제한산업재해보상보험법시행규칙 ( 개정 ) 별표1 제4호나목에규정된검사가가능한의료기관을청성뇌간유발반응검사도추가로가능한의료기관으로변경한다. 2 청력장애에이상이있다고할때, 이에대한객관적평가방법인청성뇌간유발반응검사도제시하도록한다. (3) 전체적으로 14 급의틀은그대로유지한채, 새로개정된 AMA 5판의합리적인면을살려서등급을좀더세분화하였으며, 가장중요한요소인청력장애는가능한한급격한변화를피하면서전등급에서연속성을유지하게끔하였다 ( 표 5-10). 표 양쪽청력에따른등급조견표 90dB 80dB 70dB 60dB 50dB 40dB 정상 90dB 5 급 6 급 7 급 8 급 10 급 12 급 13 급 80dB 6 급 6 급 7 급 9 급 10 급 12 급 14 급 70dB 7 급 7 급 8 급 9 급 10 급 12 급 14 급 60dB 8 급 9 급 9 급 9 급 10 급 13 급 14 급 50dB 10 급 10 급 10 급 11 급 11 급 13 급 14 급 40dB 12 급 12 급 12 급 13 급 13 급 13 급 14 급

181 (4) 산재등급분류에서각등급당개정한이유 ( 표 5-11) 표 청각장해등급조정항목 현행개정 ( 안 ) 개정배경및근거관련내용 6 급 3 호 6 급 9 급 7 호 9 급 9 급 9 호 13 급 10 급 4 호 14 급 11 급 4 호 14 급 AMA노동력상실율이 82.5% 로 6급에해당됨. AMA노동력상실율이 52.5% 로 9급에해당됨. AMA노동력상실율이 16.3% 로 13급에해당됨. AMA노동력상실율이 13.8% 로 14급에해당됨. AMA노동력상실율이 11.3% 로 14급에해당됨. 80dB +80dB 60dB +60dB 90dB + 정상 80dB + 정상 70dB + 정상 설문조사결과, 반영 미해당 미해당 미해당 미해당 미해당 (5) 산재등급분류에서미분류된청력손실에대하여신설항목의개설 ( 표 5-12) 표 청각장해등급신설항목 현행개정 ( 안 ) 개정배경및근거관련내용 없음없음없음없음없음없음없음없음없음없음없음없음 6급 7급 9급 9급 10급 10급 10급 12급 12급 12급 13급 13급 AMA노동력상실율이 85% 로 6급에해당됨. AMA노동력상실율이 70% 로 7급에해당됨. AMA노동력상실율이 57.5% 로 9급에해당됨. AMA노동력상실율이 55% 로 9급에해당됨. AMA노동력상실율이 47.5% 로 10급에해당됨. AMA노동력상실율이 42.5% 로 10급에해당됨. AMA노동력상실율이 40% 로 10급에해당됨. AMA노동력상실율이 35% 로 12급에해당됨. AMA노동력상실율이32.5% 로 12급에해당됨. AMA노동력상실율이 30% 로 12급에해당됨. AMA노동력상실율이 27.5% 로 13급에해당됨. AMA노동력상실율이 25% 로 13급에해당됨. 90dB +80dB의경우 80dB +70dB의경우 80dB +60dB의경우 70dB +60dB의경우 90dB +50dB의경우 70dB +50dB의경우 60dB +50dB의경우 90dB +40dB의경우 80dB +40dB의경우 70dB +40dB의경우 60dB +40dB의경우 50dB +40dB의경우 (6) 순음청력역치와어음명료도에의한등급의조정 오용될여지가많으며,AMA 기준에서도이용하고있지않아서삭제하기로 하였다

182 표 청각장해신구비교표 개정 ( 안 ) 관련내용 현행 5급 90dB + 90dB 4급 6급 80dB +80dB 6급3호 6급 90dB +80dB의경우 없음 7급 80dB +70dB의경우 없음 9급 60dB +60dB 9급7호 9급 80dB +60dB의경우 없음 9급 70dB +60dB의경우 없음 10급 90dB +50dB의경우 없음 10급 70dB +50dB의경우 없음 10급 60dB +50dB의경우 없음 12급 90dB +40dB의경우 없음 12급 80dB +40dB의경우 없음 12급 70dB +40dB의경우 없음 13급 60dB +40dB의경우 없음 13급 90dB + 정상 9급9호 13급 50dB +40dB의경우 없음 14급 80dB + 정상 10급4호 14급 70dB + 정상 11급4호

183 5-3. 외모장해평가흉터의장해등급에남녀간차이를두고있다가 03.5 월대통령령의개정으로남녀차별을해소한바있으나, 안면부에 5cm 의선상반흔이있어도 7급으로인정하고, 이에조금이라도못미치면 12 급으로인정하는등, 흉터장해에대한평가기준이정교하지못하여, 제도개선의필요성이지속적으로제기되었다. 이에따라흉터장해평가기준을개선하기위하여 2006 년대한의료감정학회와연계하여연구용역을실시하였고, 수차례에걸쳐전문가회의를개최하여조정하였다. 눈꺼풀의장해및코, 귀바퀴의장해에대하여도해당관련학회의전문가들과수차례의회의를개최하였으나, 추상과관계된부분에대하여만개정검토하였고, 기능과관련된부분에대하여는별도의기능적평가가필요하다고판단하였다 현행장해등급과문제점 현행장해등급현재의산재장해평가기준에있는외모관련장애등급은표 5-14 와같고흉터장해평가기준은표 5-15 와같다. 표 외모관련산재장해등급표 구분장해등급장해의정도 눈꺼풀결손 제 9 급 4 호제 11 급 3 호제 13 급 3 호제 14 급 1 호 두눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람두눈의눈꺼풀의일부에결손이남거나속눈썹에결손이남은사람한눈의눈꺼풀의일부에결손이남거나속눈썹에결손이남은사람 귓바퀴결손제 12 급 4 호한귀의귓바퀴의대부분이결손된사람 코결손제 9 급 5 호코가결손되어그기능에뚜렷한장해가남은사람 흉터 외모 팔다리 제 7 급 12 호제 12 급 14 호 제 14 급 3 호제 14 급 4 호 외모에뚜렷한흉터가남은사람외모에뚜렷한흉터가남은사람 팔의노출된면에손바닥크기의흉터가남은사람다리의노출된면에손바닥크기의흉터가남은사람

184 표 흉터장해의평가기준 제 7 급 12 호 제 12 급 14 호 외모에뚜렷한흉터가남은사람 외모에흉터가남은사람 두부에손바닥크기이상의반흔또는같은크기의두개골결손 안면부에계란크기이상의반흔, 길이 5cm 이상의선상반흔또는 10 원짜리동전크기이상의조직함몰 경부에손바닥크기이상의반흔두부에계란크기이상의반흔또는같은크 기의두개골결손 안면부에 10 원짜리동전크기이상의반흔또 는길이 3cm 이상의선상반흔 경부에계란크기이상의반흔 표 5-13 과같은기준에따라흉터장해지급현황은표 5-16 과같다. 표 연도별흉터장해지급현황 ( 단위 : 건수 ) 구분 계 연금 7 급 12 호 7 급 12 호 외모팔 다리눈꺼풀귓바퀴코 12 급 14 호 일시금 14 급 3 호 14 급 4 호 9 급 4 호 11 급 3 호 13 급 3 호 14 급 1 호 12 급 4 호 급 5 호 안면부에 뚜렷한흉터 가남아장해등급제 7 급 12 호에해당하는자는 04 년 199 건, 05 년 152 건, 06 년 178 건임. - 그중장해연금수령자는각각 104 건 (52%), 92 건 (61%), 119 건 (67%) 으로 장해연금수령비율은증가하는추세임. 04~ 06 년의흉터장해점유율은외모가 54%, 팔 다리가 45% 이며, 외모를제외한눈꺼풀, 귓바퀴, 코의장해는전체의 1% 미만임 현행장해평가기준의문제점흉터의개념과평가기준이모호하여자의적해석이가능장해보상의대상이되는흉터가어떤것인지용어정의를하지않아일반인의눈에겨우띄는정도의흉터도장해보상을하는것으로해석하거나, 흉터측정방법이없어흉터가불규칙적인경우의사또는담당자의자의적해석이개입할여지있다. 조직함몰이어떤상태인지, 면상반흔이동반되어있을경우장해정도의측정방법등이규정되어있지않다

185 장해등급의과대평가와등급간지나친단절현상안면부에계란크기이상의반흔또는길이 5cm 이상의선상반흔이있으면장해연금대상자인 7급에해당하고, 이에약간만못미쳐도 12 급에해당하는등, 흉터정도에비하여 7급은다소과대평가된경향이있고 12 급과의사이에중간등급이없어지나친단절현상발생다른계열과의형평성문제발생한눈의실명이 8급, 남자가양쪽고환을잃은경우가 7급인데안면부의 5cm 선상반흔이 7급이라는것은형평성에문제가있다는지적 11) 코, 귓바퀴등의장해는지나치게단순화되어있음코의대부분결손은 9급, 귓바퀴대부분결손은 12 급으로규정되어있으나일부결손에대해서는장해등급이없음 개정방향과개정 ( 안 ) 마련과정공통사항 ( 신설 ) 장해보상의대상이되는흉터의정의와측정방법등을명확히하여업무의통일성제고반흔이외모 2 이상의부위 ( 안면부 + 두부 경부 ) 에이어져있을경우흉터의정도측정방법등구체화개정내용용어정의 ( 다른부위의흉터에도적용 ) 의명확화 -반흔 : 장해보상의대상이되는흉터는외상치유후지속적으로그자리의피부에눈에뚜렷하게띄는정도의비후또는함몰을동반하는반흔을말하며그형태에따라선상반흔, 면상반흔, 조직함몰등으로구분 -선상반흔 : 폭이 0.5cm 이상의선모양의반흔 -면상반흔 : 길이와폭이각각 1cm 이상의면적으로이루어진반흔 -조직함몰 : 연부조직또는뼈조직이결손된채로상처가치유되면서흉터부위가 0.5cm 이상패인상태 -색소반흔 : 비후또는함몰은없으나정상적인피부색깔에비하여색소가눈에띄게짙어지거나없어지는현상 11) 노동부 산재보험장해평가기준개선을위한기초연구 21 쪽

186 흉터측정방법의명확화 ( 반흔의길이및넓이산정방법구체화 ) -선상반흔의길이산정방법 -선상반흔은그모양에따라길이를실측하여측정 -면상반흔의넓이산정방법 - 면상반흔의전체적인반흔형태를가로와세로로구분하여가로방향의가장긴길이와이에수직하는폭 ( 세로 ) 의가장긴길이를곱하여산정 산정례 ( 그림 5-1) 그림 5-1. 흉터의모양에따른크기산정례 ⅰ) ⅱ) ⅲ) ⅳ) -조직함몰의넓이산정방법 조직함몰은조직이 0.5cm 이상패인상태를말하므로깊이가 0.5cm 에미달되는것은제외하고,0.5cm 이상의부위를대상으로넓이측정 조직함몰넓이의측정은면상반흔측정방법과동일 면상반흔내에조직함몰이있어중첩될경우에는각각등급결정후상위등급인정 이경우면상반흔의넓이는조직함몰의넓이를포함하여산정흉터측정방법중쟁점이될수있는부분은시행규칙에구체적으로명시 -선상반흔과면상반흔이외모 2개이상의부위 ( 안면부 + 두부 경부 ) 로이어져있을경우처리방법구체화 두부 경부는안면부의 1/2 로산정하여안면부의흉터장해로, 안면부는두부 경부의 2배로산정하여두부 경부의흉터장해로인정 이경우안면부로하든지두부 경부로하든지상위등급인정 - 피부조직봉합후봉합사에의한횡적반흔 ( 봉합사자국 ) 은흉터의길이나넓이산정시포함하지않음

187 -2개이상의선상반흔또는면상반흔이인접하여있거나모여있어하나의선상반흔또는면상반흔과같이보일경우에는그길이또는면적을합산 -선상반흔을면상반흔의넓이로환산할경우 0.5cm~1cm 미만도 1cm 로간주하여계산 ( 선상반흔과면상반흔이혼재되어있을때그실익이있음 ) 이경우선상반흔으로하든지면상반흔으로하든지상위등급을인정용어정의등에의하여해석이가능한사항은시행규칙에미명시 -폭 0.5cm 미만의선모양의흉터와 0.5cm 이상의선상반흔이혼재되어있다면선상반흔의정의에따라 0.5cm 미만은불인정 - 두부 안면부 경부에반흔이있더라도하나의흉터로보이는경우가아니라떨어져있는경우에는두부 안면부 경부가같은계열 ( 외모 ) 임을감안, 각부위별 ( 안면부 두부 경부 ) 흉터등급을산정후상위등급인정 ( 사례 ) 인접하지않은흉터로써안면부등급미달, 두부등급미달시등급미달로확정, 안면부 11 급경부 13 급이면상위등급인 11 급인정 개정안 신 구조문대비표 ( 표 5-17) 표 흉터장해신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 6. 흉터의장해 < 신설 > 6. 흉터의장해가. 흉터의측정 - 흉터장해평가기준이변경됨에따라업무의통일성, 효율성제고를위하여그간연구용역, 전문가회의결과를반영하여흉터의측정방법을명시 < 신설 > < 신설 > ⑴ 장해보상의대상이되는흉터는외상치유후그자리의피부에눈에뚜렷하게띄는정도의비후또는함몰을동반하는반흔을말하며그형태에따라선상반흔, 면상반흔, 조직함몰등으로구분한다. ⑵ 선상반흔 이란폭이 0.5cm 이상의선모양의반흔을말하며, 면상반흔 이란폭이 1cm 이상의면적으로이루어진반흔을말한다. - 장해보상이되는흉터의정의를명확히함 - 선상반흔과면상반흔의측정방법을구체화

188 현행개정 ( 안 ) 개정이유 < 신설 > < 신설 > < 신설 > < 신설 > < 신설 > < 신설 > ⑶선상반흔은그모양에따라길이를실측하여측정하고, 면상반흔은반흔을가로와세로로구분하여가로방향의길이와이에수직하는세로방향의가장긴길이를곱하여산정한다. ⑷2개이상의선상반흔또는면상반 -인접흉터의처리방법인현행흔이인접하여있거나모여있어하 ⑺을이기함나의선상반흔또는면상반흔과같이보일경우에는그길이와면적을합산하여장해등급을결정한다. ⑸선상반흔을면상반흔의넓이로환 -선상반흔과면상반흔이혼재산할경우에는폭을 1cm로하여계되어있을때처리방법을명산하고, 이경우선상반흔또는면상시반흔중상위등급을그장해등급으로인정한다. ⑹봉합사에의한자국은흉터의길이 -봉합자국은흉터의길이, 넓이나넓이산정에포함하지않는다. 측정에서제외함을명확히함 ⑺ 조직함몰 이란연부조직또는 -조직함몰의정의와측정방법, 뼈조직이결손된채로상처가치유되면상반흔과혼재시처리방법면서흉터부위가 0.5cm 이상패인등을구체화상태를말하며, 0.5cm 이상패인부위를대상으로그넓이를측정한다. 이경우조직함몰의측정방법은면상반흔의예를준용하되, 면상반흔내에조직함몰이있는경우에는조직함몰의장해등급과면상반흔 ( 이경우넓이측정은조직함몰부위를포함한다 ) 의장해등급중상위등급을인정한다. ⑻두부 안면부 경부등외모의각부위 -흉터가외모의서로다른곳에흉터가있는경우에는각부위별에혼재해있을때의처리방로등급을산정후상위등급을인정법명시한다. 다만, 반흔이외모 2개이상의부위에걸쳐있는경우두부 경부는안면부의 2분의1로산정하여안면부의흉터로, 안면부는두부 경부의 2배로산정하여두부 경부의흉터로하되그중상위등급을인정한다

189 2. 외모개정사유그동안외모의흉터장해가 뚜렷한흉터 (7 급 ) 단순흉터 (12 급 ) 등 2단계구조로되어있어비약과단절현상이심하다는지적이있어이를세분화하여해소 -등급을세분화함에따라안면부와그구성요소인눈꺼풀, 귓바퀴, 코와의관계재정립필요개정내용연구용역및 1-4 차전문가회의에서제시된의견을토대로외모의흉터장해평가기준을합리적으로조정 -극도의경우안면부면상반흔과조직함몰에한하여인정하고, 두부 경부의흉터와안면부선상반흔의경우불인정 - 경도의조직함몰의경우대부분인근조직을이용하여함몰을메울수있어별도의장해등급을인정하지않아도된다는전문가의견을반영하여불인정두개골의골결손으로인한장해정도의측정과판정방법은현행과같이두개골면상반흔을준용 -다만, 이경우두개골의성형수술을하면흉터가없으므로성형수술이후에판정외모의흉터장해등급기준안 ( 표 5-18) 표 외모장해등급기준안 정도 ( 등급 ) 부위 면상반흔 ( cm2 ) 조직함몰 ( cm2 ) 선상반흔 ( cm ) 가 ) 극도 (7) 나 ) 안면부다 ) 라 ) 마 ) - 바 ) 두부또는경부사 ) - 아 ) - 자 ) - 고도 (9) 차 ) 안면부 카 ) 두부또는경부 중등도 (11) 타 ) 안면부 파 ) 두부또는경부 경도 (13) 하 ) 안면부 거 ) 두부또는경부 흉터장해의등급결정시같은등급구간에는두부 ( 또는경부 ) 의반흔의정도가안 면부의 2배로함 ( 전문가회의후추가의견반영 )

190 신 구조문대비표 시행령제 31 조제 1 항관련별표 2 신체장해등급표 개정 ( 안 )( 표 5-19) 표 흉터장해등급표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 제7급제7급 12. 외모에뚜렷한흉터가남은 12. 외모에극도의흉터가남은사람사람 - 외모의흉터 중흉터로인하여사회생활이매우제한될수있는상태를 극도의흉터 로하는등그정도에따라 극도, 고도, 중등도, 경도 로구분하고각각 7 급, 9 급, 11 급, 13 급으로함 < 신설 > < 신설 > 제 12 급 14. 외모에흉터가남은사람 < 신설 > 제 9 급 17. 외모에고도의흉터가남은사람 제 11 급 13. 외모에중등도의흉터가남은사람 < 삭제 > 제 13 급 14. 외모에경도의흉터가남은사람 ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 ) 시행규칙제 42 조관련별표 4 신체부위별장해등급결정 ( 표 5-20) 표 외모장해신구조문대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 가. 외모의흉터 ⑴ 영별표 2 에서 " 외모 " 라함은두부 안면부 경부등팔과다리이외의일상적으로노출되는부분을말한다. ⑵ 영별표 2 에서 " 외모에뚜렷한흉터 " 라함은두부에있어서는손가락을제외한손바닥크기이상의상처 나. 외모의흉터 ⑴ 영별표 2 에서 " 외모 " 란두부 안면부 경부등팔과다리이외의일상적으로노출되는부분을말하며, 안면부는눈꺼풀 귓바퀴 코를포함하고두부와안면부의경계는이마에주름이지어지는가장윗부분으로한다. ⑵ 외모의흉터중선상반흔 면상반흔과조직함몰이눈썹 머리털등으로감추어지거나다른사람에게보이지 - 안면부와두부의경계를명시 - 현행 ⑷ 를조문정리하여일반적기준제시

191 현행개정 ( 안 ) 개정이유 자국 ( 이하 " 반흔 " 이라한다 ) 또는두개골에손바닥크기이상의손상, 얼굴부위에있어서는계란크기이상의반흔또는길이 5 센티미터이상의선모양의흉터 ( 이하 " 선상흔 " 이라한다 ) 또는 10 원주화크기이상의조직함몰, 경부에있어서는손바닥크기이상의반흔이있는경우로서사람의눈에띄는정도이상을말한다. ⑶ 영별표 2 에서 " 외모에흉터 " 라함은두부에있어서는계란크기이상의반흔또는두개골에계란크기이상의결손, 안면분에있어서는 10 원주화크기이상의반흔또는길이 3 센티미터이상의선상흔, 경부에있어서는계란크기이상의반흔이있는경우로서사람의눈에띄는정도이상을말한다. ⑷ 외모의흉터중반흔 선상흔과조직함몰의경우에는눈썹 두발등으로감추어지는흉터는장해급여의대상에서제외한다. ⑸ 안면신경마비로인하여나타나는입비틀어짐은단순한흉터로인정하며, 보통으로눈을감을수없는경우에는눈꺼풀의장해로인정한다. ⑹ 귓바퀴와코의결손에의한흉터장해에대하여는귓바퀴연골부의 2 분의 1 이상이결손된경우에는뚜렷한흉터로인정하고, 그일부가결손된경우에는단순한흉터로인정하며, 코연골부의전부또는대부분을결손한경우에는뚜렷한흉터로인정하고, 그일부또는비익 ( 鼻翼 ) 을결손한경우에는단순한흉터로인정한 않는경우에는장해급여의대상에서제외한다. ⑶ 영별표 2 에서 외모에극도의흉터 란안면부에 150 제곱센티미터이상의면상반흔또는 36 제곱센티미터이상의조직함몰이있는경우를말한다. ⑷ 영별표 2 에서 외모에고도의흉터 란안면부에 50 제곱센티미터이상의면상반흔, 16 제곱센티미터이상의조직함몰또는 20 센티미터이상의선상반흔이있거나두부또는경부에 100 제곱센티미터이상의면상반흔, 36 제곱센티미터이상의조직함몰또는 40 센티미터이상의선상반흔이있는경우를말한다. ⑸ 영별표 2 에서 외모에중등도의흉터 란안면부에 25 제곱센티미터이상의면상반흔, 4 제곱센티미터이상의조직함몰, 10 센티미터이상의선상반흔이있거나두부또는경부에 50 제곱센티미터이상의면상반흔, 16 제곱센티미터이상의조직함몰또는 20 센티미터이상의선상반흔이있는경우를말한다. ⑹ 영별표 2 에서 외모에경도의흉터 란안면부에 10 제곱센티미터이상의면상반흔, 5 센티미터이상의선상반흔이있거나두부또는경부에 25 제곱센티미터이상의면상반흔, 10 센티미터이상의선상반흔이있는경우를말한다. -연구용역및전문가회의결과를반영하여외모의흉터를안면부와 두부 경부로구분하여각각극도, 고도, 중등도, 경도로세분하여그상태를구체화함 ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 )

192 현행개정 ( 안 ) 개정이유 다. ⑺2 개이상의반흔또는선상흔이인접하여있거나모여있어 1 개의반흔또는선상흔과같이보일경우에는그것의면적과길이등을합산하여장해등급을결정한다. ⑻ 화상치료후흑갈색으로변색되거나또는색소탈실로인한백반이영구적으로남게될것이인정되는경우에는 (3) 의규정에의하여장해등급을결정한다. ⑺ 두개골에골결손이남은경우에는 ⑵ 의규정에도불구하고같은부위에면상반흔이남은것으로본다. 이경우장해등급의판정은두개골의성형수술이후에행한다. ⑻( 삭제 ) -인접반흔등의처리방법은개정안 6호가목 ⑷로이기함에따라삭제하고, 두개골골결손시 장해판정은면상반흔에의하고, 성형수술을하면장해가발생하지않는경우가대부분이므로이를명시 -색소반흔처리방법은 6 호바목 ⑷에자세히명시함에따라삭제 3. 노출면 개정사유 팔 다리의노출면에각각손바닥크기이상의흉터가남으면 14 급을인정하고있고, 장해등급표에는없으나양전완 ( 또는하퇴 ) 전역에흉터가남았을경우에는준용 12 급을인정하고있으나 팔 다리노출면의장해등급을세분화하여이를장해등급표에명시함으로써투명하고예측가능한장해평가기준의마련 개정내용 노출면의장해등급기준은 4단계로세분하되, 면상반흔의정도 (%) 에의하여판단 -선상반흔은면상반흔에비하여과대평가의우려가있어불인정

193 표 노출면흉터장해등급기준안 정도 ( 등급 ) 부위면상반흔 (%) 너 ) 극도 (11) 고도 (12) 중등도 (13) 경도 (14) 더 ) 두팔 러 ) 90 머 ) 두다리 버 ) 90 서 ) 두팔 75 어 ) 두다리 75 저 ) 두팔 50 처 ) 두다리 50 커 ) 두팔 25 터 ) 두다리 25 ( 표설명 ) 두팔 ( 또는다리 ) 의 25% 반흔이있어야 14 급이므로한팔 ( 또는다리 ) 의 경우 50% 반흔이있어야 14 급에해당 신 구조문대비표 시행령제 31 조제 1 항관련별표 2 신체장해등급표 개정 ( 안 )( 표 5-22) 표 신구조문대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 < 신설 > < 신설 > < 신설 > < 신설 > < 신설 > 제 11 급 14. 두팔의노출된면에극도의흉터가남은사람 15. 두다리의노출된면에극도의흉터가남은사람제 12 급 16. 두팔의노출된면에고도의흉터가남은사람 17. 두다리의노출된면에고도의흉터가남은사람제 13 급 15. 두팔의노출된면에중등도의흉터가남은사람 - 팔, 다리의노출면의흉터 를 극도, 고도, 중등도, 경도 로세분하고, 각각 11 급, 12 급, 13 급, 14 급으로함 ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 )

194 현행개정 ( 안 ) 개정이유 < 신설 > 16. 두다리의노출된면에중등도의흉터가남은사람제14급 3. 팔의노출면에손바닥크기의흉 3. 두팔의노출된면에경도의흉터터가남은사람가남은사람 4. 다리의노출면에손바닥크기의 4. 두다리의노출된면에경도의흉흉터가남은사람터가남은사람 ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 ) 시행규칙제 42 조관련별표 4 신체부위별장해등급결정 ( 표 5-23) 표 신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 나. 노출된면의흉터 다. 노출된면의흉터 ⑴팔또는다리의 " 노출된면 " 이라 ⑴영별표 2에서 " 노출된면 " 이라함 -조문정리 함은팔에있어서는손바닥및손등은팔에있어서는손바닥및손등을 을포함한팔꿈치관절이하, 다리에포함한팔꿈치관절이하, 다리에있 있어서는발등을포함한무릎관절이어서는발등을포함한무릎관절이하 하를말한다. 를말한다. ⑵2개이상의반흔또는선상흔과화 ⑵영별표 2에서 노출된면에극도 -연구용역및전문가회 상치료후의흑갈색변색, 색소탈실로의흉터 라함은두팔또는두다 의 결과를반영하여 인한 백반등의 장해등급결정기준은리의노출된면에 90% 이상의면상 노출면의흉터를극도, 가목의규정을준용한다. 반흔이있는경우를말한다. 고도, 중등도, 경도로 세분하여 그상태를 < 신설 > < 신설 > < 신설 > ⑶영별표 2에서 노출된면에고도의흉터 라함은두팔또는두다리의노출된면에 75% 이상의면상반흔이있는경우를말한다. ⑷영별표 2에서 노출된면에중등도의흉터 라함은두팔또는두다리의노출된면에 50% 이상의면상반흔이있는경우를말한다. ⑸영별표 2에서 노출된면에경도의흉터 라함은두팔또는두다리의노출된면에 25% 이상의면상반흔이있는경우를말한다. 구체화함 ( 상동 ) ( 상동 ) ( 상동 )

195 4. 조정및준용 개정사유 비노출면의전면적을기준으로등급을정함에따라노출면과비노출면간에도조정등급인정해야한다는전문가의견을반영 외모의흉터장해의등급을세분화함에따라외모와계열을달리하는눈꺼풀 귓바퀴 코의결손장해를상호조정해야할필요성있음 안면신경마비, 색소반흔에대한흉터장해등급기준이구체적이지않으며, 비노출면의경우하나로연결된신체임에도분리하여평가하는것이오히려불합리함 개정내용 다음의경우에는조정등급으로장해등급결정 -비노출면전체를하나의신체부위로하여장해판정을함에따라노출면과비노출면간에도조정 -눈꺼풀 귓바퀴 코의결손장해는외모 ( 두부 안면부 경부 ) 의흉터와계열을달리하므로외모의흉터와별개로인정하여조정하되, 최고 7급을초과할수없음 다만, 시력장해등의기능장해가동시에있는경우에는 7급을초과할수있음 눈꺼풀 귓바퀴 코의결손장해를외모의흉터장해와조정하기로함에따라눈꺼풀등을외모에서제외하자는의견이있었으나안면부의선상반흔이눈꺼풀등과이어져서발생했을때합하여길이또는넓이를측정함이타당 다음의경우에는준용등급으로장해등급결정 - 안면부의신경마비로다른부위에기능장해가있는경우에는신경장해와다 른부위의기능장해 ( 언어, 연하, 눈꺼풀기능등 ) 중상위등급을인정 이경우안면마비가있음에도다른부위에기능장해가없는경우에는제 13 급을인정 - 비노출면 ( 두팔의상완부, 두다리의대퇴부, 흉 복부, 둔부 ) 에면상반흔이 있는경우에는아래의기준에따라등급을정함 비노출면면상반흔의합이전체체표면적의 20% 이상 :12 급 " " 15~20% 미만 :13 급 " " 5~15% 미만 :14 급 - 외모, 노출면또는비노출면을통틀어전체체표면적의 40% 이상의면상 반흔이있는경우에는제 9 급을인정

196 이경우, 체표면적기준으로산정한제9급과외모 노출면 비노출면으로구분하여산정된조정등급중상위등급을인정 - 피부면에비후또는함몰은없으나정상적인피부색깔에비하여색소가눈에띄게짙어지거나없어지는색소반흔의경우아래의기준에따라등급을정함 색소반흔이안면부, 경부, 두팔또는두다리의노출면에각각중등도의흉터에해당하는면상반흔의넓이를초과하는경우 즉, 안면부에 25 cm2, 경부에 50 cm2, 두팔또는두다리노출면의 50% 이상의면적에색소반흔이있을때제14 급인정 안면부 경부, 노출면이외의부위에는색소반흔이있더라도불인정. 즉, 외모중두부에는색소반흔이있더라도불인정 신 구조문대비표 시행규칙제 42 조관련별표 4 신체부위별장해등급결정 ( 표 5-24) 표 신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 다. 조정등급결정제 40 조제 4 항본문의규정에불구하고다음의 1 의경우에는각각의장해를조정하여등급을결정한다. ⑴-⑷ ( 생략 ) < 신설 > < 신설 > 마. 조정등급결정 ⑴-⑷ ( 현행과같음 ) ⑸ 노출된면의흉터장해와노출된면이외의흉터장해 ⑹ 눈꺼풀 귓바퀴또는코의결손장해와외모 노출된면또는노출된면이외의흉터장해상호간. 이경우눈꺼풀 귓바퀴또는코의결손장해와외모의흉터장해가동시에있어조정등급을정하는경우에는최고 7 급을초과할수없다. 다만, 결손장해이외에시력장해등다른기능장해가동시에있는경우에는예외로한다. - 노출면과비노출면의흉터장해는조정함이타당하다는전문가의견을반영 - 외모의흉터장해가세분화됨에따라계열을달리하는눈꺼풀 귓바퀴또는코의결손장해와조정함을명확히함

197 현행개정 ( 안 ) 개정이유 라. 준용등급결정 ⑴ 남자의안면전역에걸친반흔으로사람에게혐오감을가지게하는정도이상인경우에는제 7 급을인정한다. ⑵ 노출된면이외의상완또는대퇴에있어서는그전역, 흉부또는복부에있어서는각부위의 2 분의 1 정도, 배부과둔부에있어서는그전면적의 4 분의 1 정도이상에대하여흉터장해가남은경우에는제 14 급을인정한다. ⑶ 양상완또는양대퇴전역, 흉부또는복부에있어서는그전면적의 2 분의 1 이상, 배부및둔부에있어서는그전면적의 2 분의 1 이상인흉터장해가남은경우에는제 12 급을인정한다. 바. 준용등급결정 ⑴ 안면부의신경마비로다른부위에기능장해가있는경우에는신경장해와다른부위의기능장해중상위등급을인정한다. 이경우안면마비가있음에도다른부위에기능장해가없는경우에는제 13 급을인정한다. ⑵ 노출된면이외의부위 ( 두팔의상완부, 두다리의대퇴부, 흉 복부및둔부를말한다 ) 에면상반흔이있는경우에는그면적의합이전체체표면적의 20 퍼센트이상이면제 12 급, 15 퍼센트이상 20 퍼센트미만이면제 13 급, 5 퍼센트이상 15 퍼센트미만이면제 14 급을인정한다. ⑶ 흉터의부위와상관없이전체체표면적의 40 퍼센트이상의면상반흔이있는경우에는제 9 급을인정한다. 이경우제 9 급과마목에의하여산정한장해등급중상위등급을인정한다. -안면부신경마비가있으면일반적으로다른부위에기능장해 ( 언어, 연하, 눈꺼풀기능등 ) 가있어상위등급을인정하되, 기능장해가없고안면신경마비만있는경우에는 13급으로함 - 비노출면은사실상하나로연결된신체임에도분리하여평가하는것이오히려불합리하므로비노출면전체를하나의부위로보고전신체표면적대비면상반흔의넓이 (%) 에따라준용등급을정함 - 화상은체표면적에광범위하게발생하는경우가대부분이므로전체체표면적대비 40% 이상의반흔이있으면제 9 급을인정함으로써비노출면최고등급제 12 급을보완 < 신설 > ⑷ 피부면에비후또는함몰은없으나정상적인피부색깔에비하여색소가눈에띄게짙어지거나없어지는색소반흔이영구적으로남게되는경우로써그면적이안면부, 경부, 두팔또는두다리의노출면에각각중등도의흉터에해당하는면상반흔의넓이를초과하는경우에는제 14 급을인정한다. - 색소반흔이동전또는손바닥크기이상일때장해로인정하는것은너무관대하다는지적에따라안면부 경부및팔 다리의노출면에한하여그면적이각각중등도면상반흔을초과하는경우에한하여인정함을명확히함

198 5. 눈꺼풀 개정사유 눈꺼풀결손에의한시각장해평가를할시기는눈꺼풀재건성형술등으로이미대부분의치료가끝난시점이므로눈꺼풀결손을남긴상태에서요양종결하는경우는거의없음 - 즉, 눈꺼풀결손을방치하면각막손상으로심각한시력상실을가져오기때문에수술적치료는필수적으로이뤄지게되나, 여러사정으로수술을못하게되면시력상실등더큰장해가남음 눈꺼풀결손정도를판단할때안구의각막염증에대한설명이없는것은불합리하므로개정필요 - 눈꺼풀결손이심하지않을경우각막이비교적양호한경우도있으므로만성활동성각막염증이동반되는경우에한하여눈꺼풀결손을인정함이타당 속눈썹의결손은노동력상실과직접적인관련이없고속눈썹결손은정면에서는알수없어별도의장해등급인정필요성없음 개정내용 눈꺼풀의결손에대한장해등급기준은 -현행과같이시행령에서는 뚜렷한결손 일부결손 으로하고 -시행규칙에서눈꺼풀결손여부는누워서보통으로눈을감았을때를기준으로아래와같이판단 뚜렷한결손 : 각막이 1/2 이상노출되고만성활동성각막염증이있는경우 일부결손 : 각막이 1/2 미만노출되고만성활동성각막염증이있는경우 만성활동성각막염증여부는플루레신검사등에의하여확인 각막넓이의 1/2 여부를판단할때일반적으로눈을감으면검은눈동자가위로감겨올라가므로판정할수없으나누운상태에서측정하면가능 눈꺼풀의결손에대한장해등급에만성활동성각막염증을포함함에따라현행보다등급상향 - 각막의노출과상관없는속눈썹의결손은노동력상실과크게관련이없어삭제 ( 전문가회의결과반영 ) 눈꺼풀의결손장해등급 ( 표 5-25)

199 표 눈꺼풀의결손장해등급 구분 현행 개정안 두눈한눈두눈한눈 눈꺼풀의뚜렷한결손 눈꺼풀의일부결손 속눈썹의결손 신 구조문대비표 시행령제 31 조제 1 항관련별표 2 신체장해등급표 개정 ( 표 5-26) 표 신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 제 9 급 4. 두눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 제 9 급 4. < 현행과같음 > - 눈꺼풀의결손에는만성활동성각막염증이동반되므로뚜렷한결손은두눈 9 급, 한눈 10 급으로하고, 일부결손은두눈 11 급, 한눈 12 급으로하여등급을상향함 제 10 급 < 신설 > 제 10 급 13. 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 ( 상동 ) 제 11 급 3. 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 제 11 급 3. 두눈의눈꺼풀에일부결손이남은사람 ( 상동 ) 제 12 급 < 신설 > 제 12 급 15. 한눈의눈꺼풀에일부결손이남은사람 ( 상동 ) 제 13 급 3. 두눈의눈꺼풀의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은사람 제 13 급 3. < 삭제 > - 두눈의눈꺼풀의일부결손은 11 급으로상향, 속눈썹의결손은노동력과관계없어삭제

200 현행개정 ( 안 ) 개정이유 제 14 급 1. 한눈의눈꺼풀의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은사람 제 14 급 1. < 삭제 > - 한눈의눈꺼풀의일부결손은 12 급으로상향, 속눈썹의결손은노동력과관계없어삭제 시행규칙제 42 조관련별표 4 신체부위별장해등급결정 ( 표 5-27) 표 신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 1. 눈의장해가. ( 생략 ) 1. 눈의장해가. ( 생략 ) 나. 눈꺼풀의장해 ⑴ 영별표 2 에서 " 눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 " 이라함은보통으로눈을감았을경우각막이완전히덮히지아니하는자를말한다. 나. 눈꺼풀의장해 ⑴ 영별표 2 에서 " 눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 " 이라함은누워서보통으로눈을감았을때각막넓이의 2 분의 1 이상이노출되고만성활동성각막염증이있는경우를말한다. - 눈꺼풀결손의정도는각막넓이의 2 분의 1 이상과미만으로하고, 만성활동성각막염증이동반되어야인정된다는전문가의견반영 ⑵ 영별표 2 에서 " 눈꺼풀의일부에결손이남은사람 " 이라함은보통으로눈을감았을경우각막을완전히덮을수있으나흰자위가노출되는자를말한다. ⑵ 영별표 2 에서 " 눈꺼풀의일부에결손이남은사람 " 이라함은누워서보통으로눈을감았을때각막넓이의 2 분의 1 미만이노출되고만성활동성각막염증이있는경우를말한다. ( 상동 ) ⑶ 영별표 2 에서 " 속눈썹에결손이남은사람 " 이라함은속눈썹언저리의 2 분의 1 에걸쳐결손이남은자를말한다. ⑷( 생략 ) ⑶ ⑴ 및 ⑵ 에서만성활동성각막염증은플루레신검사등에의하여염증이계속되고있음이확인되는경우에인정한다. ⑷ ( 현행과같음 ) - 속눈썹결손은노동력과관계가없어삭제하고만성활동성각막염증을확인하는방법을명시

201 6. 귓바퀴 개정사유 한귀귓바퀴연골부의 1/2 이상이결손되어야 12 급을인정하는현행장 해등급구조는너무단순하여세분의필요성있음 개정내용 한귀의귓바퀴결손정도를연골이없는부분을포함하여 2/3 이상,1/2 이상 2/3 미만,1/3 이상 1/2 미만으로구분 2/3 이상결손시두귀 11 급, 한귀 12 급 ( 고도결손 ) 1/2 이상 2/3 미만결손시두귀 12 급, 한귀 13 급 ( 중등도결손 ) 1/3 이상 1/2 미만결손시한귀 14 급 ( 경도결손 ) 귓바퀴의장해등급 ( 표 5-28) 표 귓바퀴의장해등급 결손정도 장해등급 시행령용어 시행규칙용어 두귀 한귀 고도결손 2/3 이상결손 중등도결손 1/2이상 2/3 미만결손 경도결손 1/3이상 1/2 미만결손 14 신 구조문대비표 시행령제 31 조제 1 항관련별표 2 신체장해등급표 개정 ( 안 ) 표 귓바퀴장해신구대조표 ( 별표 2) 제 11 급 현행개정 ( 안 ) 개정이유 < 신설 > 제 12 급 4. 한귀의귓바퀴의대부분이결손된사람 제 11 급 12. 두귀의귓바퀴에고도의결손이남은사람 제 12 급 4. 한귀의귓바퀴에고도의결손이남거나두귀의귓바퀴에중등도의결손이남은사람 제 11 급 - 귓바퀴의결손 을 고도, 중등도, 경도 로세분하여두귀고도결손은 11 급, 중등도결손은 12 급으로, 한귀고도결손은 12 급, 중등도는 13 급, 경도는 14 급으로함 ( 상동 )

202 제 13 급 < 신설 > 제 13 급 13. 한귀의귓바퀴에중등도의결손이남은사람 ( 상동 ) 제 14 급 < 신설 > 제 14 급 12. 한귀의귓바퀴에경도의결손이남은사람 ( 상동 ) 시행규칙제 42 조관련별표 4 신체부위별장해등급결정 표 귓바퀴장해신구대조표 ( 별표 4) 현행개정 ( 안 ) 개정이유 2. 귀의장해 2. 귀의장해 가. ( 생략 ) 가. ( 현행과같음 ) 나. 귓바퀴의장해 ⑴ 영별표 2 에서 " 귓바퀴의대부분이결손된사람 " 이라함은귓바퀴의연골부의 2 분의 1 이상잃은자를말한다. ⑵ 귓바퀴연골부의 2 분의 1 미만의결손으로서외모의단순한흉터정도인경우에는남자는제 14 급, 여자는제 12 급을인정한다. < 신설 > 나. 귓바퀴의장해 ⑴ 영별표 2 에서 " 귓바퀴에고도의결손이남은사람 이라함은귓바퀴의 3 분의 2 이상을잃은사람을말한다. ⑵ 영별표 2 에서 " 귓바퀴에중등도의결손이남은사람 이라함은귓바퀴의 2 분의 1 이상 3 분의 2 미만을잃은사람을말한다. ⑶ 영별표 2 에서 " 귓바퀴에경도의결손이남은사람 이라함은귓바퀴의 3 분의 1 이상 2 분의 1 미만을잃은사람을말한다. - 귓바퀴의결손을고도, 중등도, 경도로세분함에따라각각 2/3, 1/2, 1/3 로구체화함 다. ( 생략 ) 다. ( 현행과같음 )

203 7. 코 개정사유 코의결손에후각상실이나비호흡곤란등이포함되어있어조정을못하는 것은불합리하다는게전문가의일치된의견 - 눈은눈꺼풀결손과시력등의기능장해, 귀는귓바퀴결손과청력장해가 각각다른장해계열로분류되어조정이가능함 - 반면, 신경장해와정신장해는장해계열이다른것으로되어있으나실무적 으로는같은계열로운용하고있어개선의필요성이있음을지적 코연골부의전부또는대부분이결손되어야 9 급을인정하는현행장해등 급구조는너무단순할뿐만아니라용어도모호하므로이를구체화, 세분 화할필요성있음 개정내용 산재보험법시행규칙 제 40 조제 3 항관련별표 2 장해계열표 에서외부 코의결손과후각상실 비호흡곤란에대해서는장해계열을분리하고, 신경 장해와정신장해는하나의장해계열로합침 - 외부코는비골, 비연골및이를덮고있는피부와피하조직을뜻하는것 으로용어정의 - 장해계열분리에따라시행령의신체장해등급표에비호흡곤란, 후각상실 에대한장해등급 (12 급 ) 신설 - 후각감퇴의경우 AMA 기준에도장해등급이없고업무상재해로인한후각 감퇴를밝히는것이사실상불가능하므로등급미달로함 코의결손정도를연골이없는부위를포함하여 2/3 이상,1/2 이상 2/3 미 만,1/3 이상 1/2 미만으로세분 ( 결손정도는의학적판단에따름 ) 2/3 이상결손시 9 급 ( 고도결손 ) 1/2 이상 2/3 미만결손시 10 급 ( 중등도결손 ) 1/3 이상 1/2 미만결손시 12 급 ( 경도결손 ) 코전체결손에는비호흡곤란또는후각상실이보통동반되므로코전체 결손인자가비호흡이나후각이정상인자에대해서는별도로규정하지 않음 다음의경우는시행규칙에신설할만큼중대한내용이아니므로별도로신 설하지않음

204 -이마의피부로코의재건을위한성형수술을하여공여부위 ( 이마 ) 에흉터가남았을경우그흉터는인정 -코성형수술을하였는데성형부위가함몰, 비후등의흉터가있는경우에는코의결손은없는것으로취급하고, 대신면상반흔이남은것으로함 일반적으로코성형수술을하고나면성형부위 ( 코 ) 부위에는면상반흔이남은것으로하는것이의학적으로타당하나, 간혹결손부위가작으면면상반흔도없는것으로보아야할경우도있음 코결손에따른장해보상후단순히코성형수술을주소로재요양을하는경우에는상병상태의악화요인이없으므로재요양불승인함이타당 신 구조문대비표 시행령제 31 조제 1 항관련별표 2 신체장해등급표 개정 ( 안 ) 표 코의별표 2 의신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 제 9 급 5. 코가결손되어그기능에뚜렷한장해가남은사람 < 신설 > 제 9 급 5. 코에고도의결손이남은사람 제 10 급 14. 코에중등도의결손이남은사람 - 코의결손 을 고도, 중등도, 경도 로세분하여각각 9, 10, 12 급으로함 ( 상동 ) < 신설 > < 신설 > 제 12 급 15. 코에경도의결손이남은사람 16. 후각을잃거나코로숨쉬기가곤란한사람 ( 상동 ) -코의계열을결손과기능장해로구분함에따라기능장해에대한장해등급신설

205 시행규칙제 40 조제 3 항관련별표 2 장해계열표 표 코의별표 2 의장해계열표 현행개정 ( 안 ) 눈 귀 부위기질적장해기능적장해계열번호안구눈꺼풀 ( 생략 ) 내이귓바퀴 코결손및기능장해 8 음식물을씹는기능및입언어기능장해 9 치아장해 10 두부, 안면, 경부 흉터장해 11 신경, 정신 신경장해 12 정신장해 13 이하생략 부위기질적장해기능적장해계열번호안구눈눈꺼풀 ( 현행과같음 ) 내이귀귓바퀴후각및비강 8 코비호흡장해외부코결손장해 9 음식물을씹는기능및입언어기능장해 10 치아장해 11 두부, 안면, 경부흉터장해 12 신경, 정신신경, 정신장해 13 이하생략 시행규칙제 42 조관련별표 4 신체부위별장해등급결정 표 코의별표 4 의신구대조표 현행개정 ( 안 ) 개정이유 3. 코의장해가. 영별표 2 에서 " 코의결손 " 이라함은코연골부의전부또는대부분을잃은경우를말한다. 나. 영별표 2 에서 " 기능에뚜렷한장해가남은사람 " 이라함은코로숨쉬기가곤란한자또는후각상실자 ( 嗅覺喪失者 ) 를말한다. 다. 코의결손이가목의규정에의한정도가아닌단순한외모의흉터정도인경우에는남자는제 14 급, 여자는제 12 급을인정한다. 라. 코의기능장해만남은경우에는그기능장해가후각상실또는코로숨쉬기가곤란한경우제 12 급, 후각감퇴인경우제 14 급을각각인정한다. 3. 코의장해가. 외부코의장해 ⑴ 외부코는비골, 비연골및이를덮고있는피부와피하조직을말한다. ⑵ 영별표 2 에서 " 코에고도의결손이남은사람 이라함은외부코의 3 분의 2 이상을잃은사람을말한다. ⑶ 영별표 2 에서 " 코에중등도의결손이남은사람 이라함은외부코의 2 분의 1 이상 3 분의 2 미만을잃은사람을말한다. - 코를외부코와비강으로계열분리함에따라 3 호를 가 나 목으로재구성 - 외부코의결손을고도, 중등도, 경도로세분하고, 각각 9 급, 10 급, 12 급으로함에따라그내용을기술 ( 상동 )

206 현행개정 ( 안 ) 개정이유 < 신설 > ⑷ 영별표 2 에서 " 코에경도의결손이남은사람 이라함은외부코의 3 분의 1 이상 2 분의 1 미만을잃은사람을말한다. 나. 후각및비호흡의장해 ⑴ 영별표 2 에서 " 후각을잃은사람 이란후각인지검사, 후각역치검사등의학적으로인정된검사방법에의하여후각이완전히소실된것으로확인되는경우를말한다. ⑵ 영별표 2 에서 " 코로숨쉬기가곤란한사람 이란일상생활에서구강호흡에의한보조를받지아니하고비호흡만으로는정상적인호흡을할수없음이비강통기도검사등의학적으로인정된검사방법에의하여확인되는경우를말한다. ( 상동 ) - 코의계열이외부코와비강으로분리됨에따라후각상실또는비호흡곤란에대한인정방법을설명 표 외모관련장해신구비교표 등급 새기준 기존등급 7 외모에극심한흉터가남은사람 외모에뚜렷한흉터가남은사람 외모에심한흉터가남은사람두눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람코에심한결손이남은사람 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람코에중등도의결손이남은사람외모에중등도의흉터가남은사람두눈의눈꺼풀에일부결손이남은사람두귀의귓바퀴에심한결손이남은사람한눈의눈꺼풀에일부결손이남은사람한귀의귓바퀴에심한결손이남거나두귀의귓바퀴에중등도의결손이남은사람코에경도의결손이남은사람후각을잃거나코로숨쉬기가곤란한사람 외모에경도의흉터가남은사람한귀의귓바퀴에중등도의결손이남은사람 14 한귀의귓바퀴에경도의결손이남은사람 두눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람코가결손되어그기능에뚜렷한장해가남은사람 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 외모에흉터가남은사람한귀의귓바퀴의대부분이결손된사람 두눈의눈꺼풀의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은사람한눈의눈꺼풀의일부에결손이남거나또는속눈썹에결손이남은사람

207 8. 기대효과 장해판정의전문성 객관성제고 - 흉터의정의와측정방법을간결하고구체화함으로써이해관계자의장해등급에대한예측가능성제고, 장해등급관련민원대폭감소 장해등급의비약과단절현상해소 - 흉터의정도를 극도, 고도, 중등도, 경도 등으로세분화함으로써흉터장해에서발생하는장해등급의비약과단절현상해소 장해판정의명확성과통일성제고 - 장해에따른판정기준을명확히함으로써주치의사 자문의사의주관또는피평가자 담당직원의자의성개입차단으로장해판정의명확성과통일성제고

208 제 2 부장애평가절차개선 제6장장해평가시기 6-1. 서론영구적인신체장애의판정은치료가종결되고증상이고정된상태에서판정하게된다. 현시행규칙상장애등급판정시점은요양이종료되어증상이고정된상태에서행하도록규정되어있으며같은맥락으로볼수있다. 여기서치료종결이라함은충분한치료후더이상의치료로도어느정도이상의회복을기대할수없는상태를말하며, 증상의고정또한더이상치료해도증상호전을기대할수없는상태를이야기한다. 미국의학협회의 Guide 5판을보면장애판정의시기로 MMI (Maximal MedicalImprovement): 치료에의한최대호전상태로더이상의회복또는악화가예견되지않는시점을들고있으며, 그증상이안정되고 (stabilized) 더이상의진전이없다 (static) 는의학적확인이있을때영구적인신체장애로판정하게된다 장애평가시기의문제점그러나실제판정시대하게되는문제점은어느정도증상이고정된상태에서지속적으로그장애가잔존하는경우가있는반면에꽤오랜시간이지나그장애정도가현저하게개선되거나악화되는질환도있다는것이다. 또한치료가종결되지않는경우, 즉척수손상과같이평생일정부분의치료가필요한경우, 그증상이고정되었다고이야기하기어려운부분도있다. 즉최종적인증상고정시기는개개인에따라다르며영향을주는인자로어떤질환인지, 증상정도가어느정도인지, 환자의나이, 성별, 저항력, 전신상태, 동반질환, 재활의지와육구, 치료방법등여러가지가있다. 이중가장중요한인자중하나는환자의재활의지로서실제장애를극복하고일상생활및직장으로복귀하고자하는의지가적은사람의경우그증상고정시기는현저하게늦어진다고볼수있다. 또한현대의학이발전함에따라이전에불가능했던다양한치료가가능하게되고, 새로운의료기기와보조기의발달은이전에심한장애였던부분이일정기간의치료및재활에따라장애가되지않는상황에이르고있다. 예를들어서골절강직후관절강직이 6개월시점에완고하게있다하더라도 1년후관절유

209 리술이나인공관절치환술로현저하게개선될수있다. 또한골절후불유합의경우도새로개발된의료기기를사용할경우 1년이나 2년이지난시점에서새로유합될가능성도있다. 이경우 6개월이라는고정시점에장애판정을할경우향후개선될장애정도를예측할수없다는문제가발생한다. 따라서장애판정을하는데있어서현장애상태를호전시킬수있는충분한치료가이루어졌는지내지는적절한기간의재활치료가이루어졌는지가먼저평가되어야한다 현산재보험법상의장애평가시기금번산재개정안에서의장애평가는근골격계와내부장기, 정신신경장애, 특수기는장애의네부류로나뉘게되며, 각각의부류마다증상고정시기는서로다르며, 각부류내에서의질환별증상고정시기또한서로다르다. 예를들어서척추변형수술의경우그증상이고정되기위하여최소한 2년정도의기간이필요하다는의견이있으며, 뇌손상의경우에도최소한 18 개월이상의경과를관찰하여야그증상이고정되었다고할수있다. 그러나현재산재보험시행규칙제 40 조항목은증상이고정된상태에서시행하되요양종료시증상이고정되지아니한경우다음각호의구분에따라행한다고되어있다. 1) 6개월이내에증상이고정될수있음이의학적으로인정되는경우에는그증상이고정된때에행함. 다만 6개월이내에증상이고정되지않은경우에는 6개월이되는날에고정될것으로인정하는증상에대하여행한다. (2)6 개월이내에증상이고정될수없음이의학적으로인정되는경우에는장차고정될것으로인정되는증상에대하여행한다. 이규정의문제점으로는 6개월이라는시점으로장애평가시기를못박았다는점이다. 절단장애같이특수한경우 그증상이고정된때 라는단서가있으므로조기의장애판정이가능하나, 신경손상같이그회복이 1-2 년동안서서히진행되는경우에대해장차고정될것으로인정되는증상에대한다는문구는옳지않다.1년뒤의장애를정확하게예측할수없다는것이첫번째문제점이며,6개월이라는시간은사람에따라서짧은시점이므로재활시기를늦추어이차이득을얻고자하는시기를차단하기어렵다. 이부분은 06 년의노사정개정안에서 2년이후 3년이내에 1회에한하여장애를재판정하는제도가도입됨으로써일부분개선된다고볼수있으나, 애당초의장애평가시기가일반적인증상고정시점과현저히차이나는경우그평가시기를조정할필요가있다하겠다

210 6-4. 장애평가시기개선 이부분은장애인복지법시행규칙상의장애평가시기 ( 표 6-1) 가비교적합리적 으로되어있다고보인다. 표 6-1. 장애인복지법시행규칙상의장애평가시기 장애유형 지체 시각 청각 언어 정신지체 안면장애 뇌병변장애 정신장애 발달장애 신장장애 심장장애 호흡기 간장애 장루 간질 장애판정시기 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때등록하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6 개월이상지속적으로치료한후로한다.( 지체의절단및인공관절치환등은예외로한다.) 뇌졸중, 뇌손상등기타뇌병변 ( 식물인간또는장기의식소실등의경우최초판정일로부터 2 년후재판정을한다.) 발병또는외상후 6 개월동안지속적으로치료한후에장애의판정을할수있으며, 6 개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능의향상이진행되고있는경우는판정을미루어야한다. 1년이상의성실하고, 지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에한다. 전반성발달장애 ( 자폐증 ) 이확실해진시점 1개월이상지속적으로혈액투석또는복막투석치료를받고있는사람또는신장을이식받은사람 1년이상의성실하고, 지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때에한다. 현재의상태와관련한최초진단이후 1 년이상이경과하고, 2 개월이상의지속적인치료후에호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때한다. 복원수술이불가능한장루 ( 복회음절제술후에스결장루, 전대장절제술후시행한말단형회장루, 요관피부루, 회장도관등 ) 의경우에는장루조성술이후진단이가능하며, 그외복원수술이가능한장루의경우에는장루조성술후 1 년이지난시점 현재의상태와관련하여최초진단이후 3 년이경과하고 2 년이상의지속적인치료를받음에도불구하고호전의기미가거의없을정도로장애가고착되었을때 이상의경우에서지체장애나시각, 청각등의특수장애의경우 [ 원인질환, 또 는수술후 6 개월이상지속적으로치료한후 ] 에서 [ 지속적으로치료한후더 이상증상의변화가없을때 ] 로바꾸는것이평가시기의원칙에부합한다

211 척추장애의경우이번개정안의척추분과에서척추고정술등의수술을시행한경우수상후적절한치료를받은후최소 3개월이상경과한이후에평가한다고되어있으나, 다른지체장애와의형평성을위하여수상후 6개월의규정을두는것이좋겠다. 다만척추고정술을시행한경우, 개정안의장애평가가고정술의위치와개수를기준으로하기에수술후 3개월이상으로예외규정을둘수있다. 뇌병변장애의경우 6개월의장애판정시기는실제증상고정시기와차이가많이발생한다. 뇌경색이나뇌출혈등의기능적회복이 6개월까지가장많이일어나기는하나, 두부의특성상신경중추의대체나재활성화등이이루어지기때문에일반적인경우증상이고정되는시점은 18 개월에서 2년을보게되며, 의미있는증상의회복이완료되는경우를생각해도 1년이전에장애를판정하는것은무리이다. 만약 6개월시점에증상이고정되는경우라면그장애의정도가매우가볍거나, 혹은의식을회복하지못하는경우라고볼수있다. 따라서기본적인장애평가시기는 1년으로하되 6개월에서 1년사이의시점에서장애평가를하기위해서는적절한치료가이루어지고있으나 FIM 등의기능적평가수치가 3개월간 5% 이내의변화를보이는경우로한정하는것이좋겠다. 재부장기의경우심장, 신장, 장루장애의경우는장애인복지법상의규정을따르는데큰문제가없다. 폐장애의경우에는해당분과에서장애인복지법상의예를따라 현재의상태와관련한최초진단이후에 1년이상의적극적인치료에도호전의기미가보이지않을경우에시행 하는것으로되어있다 개정장애평가시기제안 눈, 귀, 코, 입, 두부, 장해 ( 계열번호 1-11) 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후더이상증상의변화가없을때로한다 신경장해 ( 계열번호 10) 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 1년이상지속적으로치료한후더이상증상의변화가없을때로한다. 6개월이상,1년이전의장애평가는그장애가고착되어기능적평가수치가 3 개월간 5% 이내의변화를보이는경우에한한다

212 정신장해 ( 계열번호 11) 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 1년이상지속적으로치료한후더이상증상의변화가없을때로한다 흉복부장기 ( 계열번호 14) 현재의상태와관련한최초진단이후에 1년이상의적극적인치료에도호전의기미가보이지않을경우에시행한다. 장루의경우복원수술이불가능한장루 ( 복회음절제술후에스결장루, 전대장절제술후시행한말단형회장루, 요관피부루, 회장도관, 등 ) 의경우에는장루조성술이후판정이가능하며, 그외복원수술이가능한장루의경우에는장루조성술후 1년이지난시점에시행한다 척주장해 ( 계열번호 15) 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후더이상증상의변화가없을때로한다. 척추고정술을시행한경우수술후 3개월이상이지난시점에더이상증상의변화가없을때로한다 근골격계장해 ( 계열번호 13-25) 장애의원인질환등에관하여충분히치료하여장애가고착되었을때판정하며, 그기준시기는원인질환또는부상등의발생후또는수술후 6개월이상지속적으로치료한후더이상증상의변화가없을때로한다. 절단장애나인공관절치환술의경우수술이후판정이가능하다

213 제 7 장장애평가방법 7-1. 서론산업재해보상보험제도는 1964 년, 도입된이후근로자의치료와보상, 사회복귀촉진을위해그간적용대상, 보상수준, 범위등이지속적으로확대되어산업재해에대한사회안전망으로서의역할을수행하여왔다. 이러한외형적성장에따른여러가지문제의해결을위하여대한의료감정학회에서노동부용역을받아장애평가기준개선작업을수행중이다. 장애평가기준외에장애평가절차의개선도필요하나이는의료전문가단독으로처리하기어려운일이다. 실제장애평가절차는노동자와지역본부, 공단본부, 노동부산재심사위원회간을오가는복잡한과정이며, 이과정중에는담당주치의, 산재자문의, 관련전문의, 산재심사위원회의각계전문가가연관되어있다. 또한일차적으로얻어진평가에합의되는경우와그렇지않은경우, 소송까지가는경우등많은경우의수가있어, 행정전문가와노무전문가, 의료전문가, 정부관계자등의입체적인의견이모아져야올바른절차개선이되리라본다 산재보험제도개선에대한발전위원회다행스럽게도 06 년이러한산재보험제도개선에대한노사정의산업재해보상보험발전위원회가발족되어산재보험제도전반의문제에대한개선방안을도출해내었다. 그결과는노사정합의에따른산재보험의재정, 징숭, 요양, 재활, 급여체계, 보험적용, 관리운영체계등에이르는포괄적인것으로장애평가절차에대한개선방안또한포함되어있다. 다만이개선방안은의사들의의견이많이반영되지않은면이있으며, 장애평가기준의변경에따른향후대처방안등이포함되어있지않다. 본장에서는산업재해장애평가방법및절차의개선방향에대하여,06 년노사정합의사항을중심으로의료적인실무에대한보완과신장애평가기준의도입시개선되어야할방안에대하여다루고자한다

214 산업재해보상보험발전위원회의개선방안 - 산재판정절차의법적기준확립및의료서비스질제고 [ 업무상재해인정기준, 판정절차등을개선해요양결정의객관성과공정성을높였다. 업무상재해인정기준은산재보험법시행규칙에따라운영됐으나, 앞으로는업무상재해의범위를상위법규인법에규정하고구체적인인정기준은대통령령으로위임규정토록하였다. 특히근로복지공단에서각지사별로판정하던업무상질병에대해 6개지역본부별로전문가로구성된업무상질병판정위원회를설치, 운영함으로써업무상질병에대한결정업무의객관성과공정성을확보하였다.] -이부분은의학적인고려가크게필요하지않은부분으로생각된다 [ 요양신청, 요양연기, 전원, 특진등요양관리절차를합리적으로개선했다. 최초요양신청제도를산재보험법에명문화하고지금은산재근로자만이제출할수있는요양신청권을의료기관도근로자의동의를얻어신청할수있도록개선, 신속한요양이가능해졌다. 또요양기간중전문및재활치료, 이사등의이유로의료기관을변경할때본인의신청이나공단직권으로옮길수있도록하였다.] - 요양기관의변경등에따른변화로서, 근로자와공단, 병원모두에게요양신청이나변경등에대한권한이커졌다고볼수있다. [ 관행적으로운영되는요양연기제도는주치의진료계획서제출제도로개선하여정기적으로치료경과, 치료예정기간등을제출하여심의토록하였다. 업무상재해, 치료계속, 장애등급등의판단을위한특별진찰제도는근로복지공단이전문성을고려하여복수의의료기관을지정하고그중에서재해근로자가선택하도록함으로써재해근로자에게의료기관선택권을부여함과동시에합리적인요양관리가가능해졌다.] -지금의요양연기신청서에도요양연기가필요한이유를적도록되어있다. 치료경과나치료예정기간을제출하도록하여도치료경과큰변화없으며, 통증및재활치료위해향후 2개월간추가치료가필요합니다. 라는식으로제출하였을경우, 이를심의에서반려하기는쉽지않다. 오히려질환별로최대요양기간이나최대요양비용을산정하는것이합리적인요양관리에더욱적합하다고생각된다. 다만이경우근로자가느끼기에충분한치료가이루어지지않거나, 병원측에서편법을동원하여치료기간을연장할가능성도있다. 그러나무분별한요양연기에제동을가하기위해서는몇몇질환에한해서라도최대요양기간을설정하는방법을고려해볼필요가있으며, 사회적인파장을줄이기위하여건강보험공단과협의하여시

215 행하는것이좋을것이다. 또한현재종합병원의경우, 입원기간이 2개월을넘어가는경우병상회전율이나병원수입등의이유로퇴원이나전원을권하는경우가많다. 척수손상환자나중증뇌손상환자의경우총입원기간이 1년을넘어가는경우도흔한데,2개월마다전원하게되면환자의불편함이커질뿐더러전원시새로하게되는검사비용등을고려할때, 불필요한요양비지출이발생하게된다. 이의개선을위해서는현재장기요양이필요한질환을조사하고, 이에대한최대요양비를보장애주는방안을검토해야할것이다. 이경우의료기관평가시장기치료환자중최대요양기간및최대요양비가설정되어있는산재환자는제외시키는방안도동시에관계기관과협의가필요하다 [ 종합전문요양기관의당연지정제도를도입함으로써산재환자가우수한시설과인력을갖춘의료기관에서진료를받을수있게됐다. 특히종합병원급이하의료기관은지정요건을명문화하고허위, 부정의료기관에대한제재는강화함으로써의료기관의질을높이고, 산재환자에게보다나은서비스를제공할수있게되었다.] [ 지금까지요양종결당시에결정된장애등급은상병상태나장애종류에따라그장애정도가호전되거나, 악화될여지가있음에도불구하고, 그장애정도를재판정하는제도가없어한번판정되면동일등급이계속유지되는일부불합리한점이있어문제로지적되어왔다. 이를해소하기위해연금수급자를대상으로당사자의신청이나근로복지공단직원으로장애판정일로부터 2년이후 3년이내에 1회에한하여장애를재판정하는제도를도입하여가변적인장애상태를한번더심사하고그결과에따라서새로운장애등급에맞게연금을지급한다.] -이부분이장애평가절차개선의가장핵심적인부분으로보인다. 실제적으로장애급수가올라갈경우는근로자가이의신청을하게되어있으므로, 이개선절차는장애급수가내려감에도최초판정급수로유지되는불합리함을개선하기위한절차로보인다. 실제근로자는가능한최대한의장애급수를받기원하며, 이는실제장애를판정하는시점인최대회복점이아니라최대장애점에서판정받게되는결과를가져온다. 이는현재우리나라에서산재보험뿐아니라, 생명보험이나자동차손해보험등대부분의보험규정이수상후 6개월이후장애판정이가능하다고명문화하고있고이는실제최대회복점보다빠른경우가더많다. 결과적으로전체적인장애급수가상향조정되어왔다고보이는바, 근로자의사정에따라일시적으로빠른장

216 애급여를위해판정을조기에하더라도추후에재판정을하여정확한장애등급을산정하는방향으로개선되는것은매우올바른일로생각된다. 일반적인경우 2 년후재판정이흔한경우이며, 실제수상후 2년 6개월이경과한다면그임상경과에변화가있는경우는극히드물다 장애보상절차개선 그림 7-1. 장애보상실시과정 장애진단서위그림의장애보상실시과정중의학적인면에서개선이필요한부분은장애심사와이에따른장애등급결정에관한부분이다. 이부분에서일차적으로개선이필요한부분은주치의가발행하는장애진단서이다. 산재자문의가장애를판정하는것은일차적으로이장애진단서에의존하게되는데, 너무피상적인내용으로되어있기에정확한판정이어렵고, 이에따라직접진단이나별도의진찰의뢰를하게되는경우가많다. 동사무소에서발행하는장애진단서의경우, 산재장애진단서보다더욱간단하기는하나이는주치의가직접급수를판단하는것이기에그내용이자세할이유가없다. 산재장애진단서가현행대로유지되려면일차적으로주치의가급수를산정하게끔책임을주거나, 아니면장애진단서의소견을좀더자세하게기입하도록형식을바꾸어야한다

217 표 7-1. 현재의장애진단서및소견서 장해진단서 성명주민등록번호 주소 장애의원인이되는상병명 장애부위 ( 유 무 ) 3기존장애 기존장 ( 질병포함 ) 발생시기 년 월 일애상태 부상 ( 발병 ) 일년월일 1 초진일 ( 장애의원인이되는상병에대하여처음으로의사의진찰을받은날 ) 2 치유일 ( 상병이완치된날또는치료효과를기대할수없게되고, 상병및증상이고정된상태에이르게된날 ) 년월일 년월일 4 각종검사소견및치유일까지의주요치료내용 ( 치료기간, 경과, 수술명, 수술일포함 ) 5 장애상태 ( 모든임상증상등장애상태를상세히기재. 필요한경우도표, 그림으로표시 ) 관절운동장애, 척추및사지마비장애자는해당소견서를함께첨부하시기바랍니다. 6 향후장애상태에대한의견 일상생활또는노동능력에관한의견 단기간 (6 개월정도 ) 이내악화또는재발가능성여부 영구 비영구 위와같이장애상태를진단함. 년월일 의료기관 명칭 : 소재지 : 의료기관 지정번호 : 발행일 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 :

218 이청구서는아래와같이처리됩니다. ( 뒷면 ) 청구인처리기관 : 근로복지공단지역본부 지사 ( 보상부 ) 청구서작성 송부 접수 확인 통지 결정통지서 작성 결 재 진단서작성시유의사항 장애상태 란에는 1. 부상부위및정도 2. 그동안의치료내용, 수술명및경과 3. 현재의자각적및타각적증상유무및그내용과정도 4. 현재의장애가본재해와관련하여발생한것인지여부, 병적증상의원인이되는기존질환이있었는지여부및그내용과정도 5. 의학상그효과를기대할수없는상태라고하더라도종결하는경우악화되어단시일내에재요양또는사망에이르게되는지여부 6. 향후항상또는수시개호의필요성여부등을상세하게기재하여주시기바랍니다

219 지체장해용 ( 척추및사지마비장애 ) 소견서 성명주민등록번호 척추의운동범위 (A.M.A. 식 ) 척추의장애 부위경추부 (340 도 ) 요추부 (240 도 ) 측정방법정상범위운동가능범위 전굴후굴좌굴우굴좌회전우회전 45 도 45 도 45 도 45 도 80 도 80 도 운동가능정상범위범위 90 도 30 도 30 도 30 도 30 도 30 도 골절부위및형태 : 골유합 ( 고정 ) 술시행부위및척추분절개수 : ( ) 압박의정도 : 추체높이의 ( %) 불안정성여부및원인 :( ) 근전도검사소견 ( 신경근의완전또는불완전마비여부포함 ):( ) 하지직거상검사소견 :( 양성, 음성 ) 원인부위 뇌성, 척수성, 말초신경성, 근 ( 육 ) 성, 기타 종류지각마비, 운동마비 좌 우 마 비 반 사 상지하지바빈스키반사 기타병적반사상지하지바빈스키반사 기타병적반사 기타배변, 배뇨장애 : 유 ( 수의적 불수의적조절 ), 무 보조기사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음사용보조기종류 : 일상동작의장애정도 잡기 ( 신문지를뽑아낼수있는정도 ) 좌 :( ) 우 :( ) 쥐기 ( 둥글게한주간지를빼낼수있는정도 ) 좌 :( ) 우 :( ) 수건을짜기 :( ) 끈을매기 :( ) 숟가락으로식사하기좌 :( ) 우 :( ) 얼굴에손바닥을붙이기좌 :( ) 우 :( ) 바지의앞자크를열수있는정도좌 :( ) 우 :( ) 엉덩이에손이닿는정도좌 :( ) 우 :( ) 상의의입고벗기 ( 셔츠를입고벗는정도 ):( ) 작은단추끼우기 ( 와이셔츠를입고작은단추를잠그는정도 ):( ) 일어서기 :( ) 걷기 :( ) 계단오르기 :( ) 계단내려가기 :( ) 한쪽발로서기좌 :( ) 우 :( ) 보조용구를사용하지않은상태에서 -혼자서도잘할수있는경우는ㅇ -혼자서할수는있다하더라도잘할수없는경우는 -혼자서는전혀할수없는경우는 기타정신, 신체의장애상태 언어장애가있는경우는해당란에ㅇ표 1. 일상대화를누가들어도이해함. 2. 전화에의한대화를가족은이해할수있으나타인은이해할수없음. 3. 일상대화를가족은이해할수있으나타인은이해할수없음. 4. 일상대화를누가들어도이해할수없음. 년월일상기내용과같이진단합니다. 주치의사성명

220 성명주민등록번호 지체장해용 ( 관절운동장애 ) 소견서 부 위 제 1 지제 2 지제 3 지제 4 지제 5 지 굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전 수 ( 족 ) 지 관절의 능동운동 중수 ( 족 ) 지절관절 (M.P) 범위 근위지절관절 (A.M.A. 식 ) (P.I.P) 관절의 능동운동 원위지절관절 (D.I.P) 범위팔꿈치 (A.M.A. 식 ) 관절 (310 도 ) 인공골 두, 인공 관절 입상태 삽 정상 범위 좌 우 정상 범위 좌 우 정상 범위 좌 우 60 도 0 도 90 도 0 도 90 도 (30 도 ) (50 도 )(30 도 )(40 도 )(20 도 )(30 도 )(10 도 )(20 도 )(10 도 )(10 도 ) 80 도 (30 도 ) 부위측정방법정상범위 전상방거상후방거상어깨관절측상방거상 (500 도 ) 내전 손목관절 (180 도 ) 내회전외회전 신전굴곡내회전외회전 배굴장굴요사위척사위 150 도 40 도 150 도 30 도 40 도 90 도 0 도 150 도 80 도 80 도 60 도 70 도 20 도 30 도 0 도 보조기사용여부 ( 동요관절 ) 100 도 0 도 100 도 0 도 0 도 90 도 100 도 0 도 0 도 90 도 100 도 0 도 0 도 (0 도 ) (40 도 ) (0 도 )(40 도 )(0 도 ) (40 도 ) (0 도 )(40 도 )(0 도 ) 70 도 0 도 70 도 0 도 70 도 0 도 70 도 0 도 운동가능범위부위측정방법정상범운동가능범위좌우위좌우 항상 고관절 (280 도 ) 무릎관절 (150 도 ) 발목관절 (110 도 ) 필요시 필요없음 신전굴곡내전외전내회전외회전 신굴 배척내외 전곡 굴굴번번 30 도 100 도 20 도 40 도 40 도 50 도 0 도 150 도 20 도 40 도 30 도 20 도 다리의단축정도cm만곡변형도 가관절형성상태 년월일 주치의사성명

221 기존장애대부분의산재장애의경우, 기존장애와연관되는경우는없다. 그러나추간판탈출증등의근골격계질환의경우기존에치료받았던경우가많으며그연관성을따져보아야하는경우도많다. 또한현재산재보상이업무와의연관성이인정될경우 100% 의보상을해주고있기에큰의미는없으나기존의고혈압이나고지혈증등의병력또한명확히기입해줄필요가있다. 이는장애가어느부류의장애이냐에따라중점적으로보아야할기존병력이다르며장애분류에따라세부적으로고혈압유무, 당뇨유무, 고지혈증유무, 골다공증유무등체크리스트항목을만드는것이좋을것이다. 또한진단서접수후지역본부에서는의료보험기록을조회하여연관되는질환의치료기록이있는지확인하여야할것이다 장애상태작성란 진단서작성시유의사항 장애상태 란에는 1. 부상부위및정도 2. 그동안의치료내용, 수술명및경과 3. 현재의자각적및타각적증상유무및그내용과정도 4. 현재의장애가본재해와관련하여발생한것인지여부, 병적증상의원인이되는기존질환이있었는지여부및그내용과정도 5. 의학상그효과를기대할수없는상태라고하더라도종결하는경우악화되어단시일내에재요양또는사망에이르게되는지여부 6. 향후항상또는수시개호의필요성여부등을상세하게기재하여주시기바랍니다. 상기유의사항은장애진단서첫장의하부에기입되어있다. 진단서를작성하는주치의가이유의사항을잘읽어보고여기에맞추어상세하게기재하느냐의여부는차치하고, 이유의사항자체의개선이필요하다. 먼저 1번과 2번항목의경우장애진단서 3,4 항에기입하도록되어있다. 이를다시한번 장애상태 란에적도록한것은중복이다. 5번항목역시 6 항에기입하도록되어있다. 3번현재의자각적및타각적증상유무및그내용과정도는 장애상태 란에맞는내용으로볼수있다. 4번장애가본재해와관련하여발생한것인지여부는일단산재승인이결정된이상재해와연관된질환이분명하고, 그질환으로인한장애라면재해와일정부분연관이있음도분명하다. 이유의사항의의도는기존장애나기존질환이있을경우그관여도가얼마나되거나, 혹은이장애에대한재해의기여도가얼마나되는지를묻는것으로보인다. 그러나이는기여도

222 가조금이라도있다면기여도가 100% 인장애와보상에서차이가나지않는상황에서의미가없는질문이라볼수있다. 6번향후향상부분은중복이며, 수시개호의필요성여부는별도의개호진단서가있으므로역시중복이라볼수있으며꼭필요한항목이라면 24시간혹은 8시간혹은기타의개호필요라는항목으로선택할수있게하고각각의개호에는해당하는상태를예시해주는것이진단서작성에도움이될것이다 지체장애용 ( 척추및사지마비장애 ) 소견서이세가지질환의장애에대한세부소견서가한장에작성하도록되어있는것은개선이필요하다. 척추장애가있는환자의소견서에도마비나일상동작의장애정도를모두기입해오는진단서가많은것은이소견서가얼마나잘못된것인지를보여준다. 현재의장애판정기준을적용하더라도마비항목의종류란을삭제되어야하며, 일상동작의장애정도는실제일상생활동작을평가하는기준과너무동떨어져있다. 주로손의기능을평가하도록되어있으나잡기, 쥐기, 숟가락으로식사하기동작은비슷한장애에서서로유사한장애를나타낸다. 얼굴에손바닥을붙이기는일상생활동작의세수하기에해당하는항목으로보이나일반적인의사가판단학에는어깨관절의관절가동범위가충분한지를묻는항목으로착각하기쉽다. 엉덩이에손이닿는정도역시위생처리하기에해당하는항목으로보이나역시엉덩이에손이닿는지만을평가하게쉽다. 바지의앞자크를열수있는정도역시작은단추끼우기와유사한항목이다. 목욕하기와휠체어나침대로이동하기항목이빠져있으며, 우리나라의특성상중요하게생각되는누운자세에서앉기, 앉은자세에서일어나기등의항목의추가도고려할만하다. 또한별도로배변, 배뇨장애유무만표기하게되어있으나이에대해세부적인장애정도의평가가반드시필요하다 새로운장애판정기준에따른장애진단서및소견서원인질환이있다면그질환이어떤분야의장애에해당하는지는분류하기어렵지않다. 따라서새로이개정되는기준에맞추어각각의소견서를새로작성하는것이옳다. 개정기준의경우관절가동범위의기준이바뀐곳도있으며, 새로추가된판정기준이나, 질환들도있다. 기존의소견서만으로는정확한장애판정이어려우

223 므로각각의기준에맞추어가급적자세한소견서가되도록작성하였으며, 주로많이사용하게되는척주, 상지, 하지및뇌병변에관한소견서를새로개정된기준에맞추어작성하였다. 특수장기, 내부장기와정신장애의경우, 각각의질환별로상이한소견을갖고있으므로일관된소견서를만들기어려우므로별도의소견서양식을정하지않았다. 뇌병변장애소견서의경우일반적으로많이사용하는일상생활동작들을점수화할수있도록하였으며, 하지기능의점수를 2배수로늘일경우총점만으로어느정도의장애가있는지짐작할수있다. 다만타당성이나신뢰도가검사되지않은상태에서는장애기준으로준용할수없으므로최종적인장애정도의판단에보조적인자료로사용하여야한다

224 개정장애진단서 표 7-2. 개정장애진단서및소견서 장해진단서 성명주민등록번호 주소 장애의 원 부상 ( 발병 ) 일 년 월 일 인이되는 1초진일 ( 장애의원인이되는상병에대하여상병명처음으로의사의진찰을받은날 ) 년 월 일 2치유일 ( 상병이완치된날또는치료효과를 장애부위 기대할수없게되고, 상병및증상이고정된상태에이르게된날 ) 년 월 일 3기존장애 ( 유 무 ) 기존장애상태 ( 질병포함 ) 발생시기년월일 4각종검사소견및치유일까지의주 요치료내용 ( 치료기간, 경과, 수 술명, 수술일포함 ) 5장애상태 ( 현재의자각적및타각적증상및이학적검사소견, 방사선소견및검사소견 ) 일상생활또는노동능력 6 향후장에관한의견애상태에단기간 (6 개월정도 ) 이내악화대한의견또는재발가능성여부 영구 비영구 위와같이장애상태를진단함. 년월일 의료기관명칭 : 소재지 : 의료기관지정번호 : 발 행 일 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 :

225 척추장애소견서 상지장애 소견서 성명주민등록번호 관절 운동 범위 부위측정방법정상범위 어깨 (640 도 ) 팔꿈치 (300 도 ) 손목 (170 도 ) 무지수근중수관절 부 위 전상방거상후방거상측상방거상내전내회전외회전신전굴곡내회전외회전배굴장굴요사위척사위요측외전내전대립 180 도 50 도 180 도 50 도 90 도 90 도 0도 140 도 80 도 80 도 60 도 60 도 20 도 30 도 30 도 8cm 8cm 능동 운동가능범위 ( 좌, 우 ) 수동 제 1 지제 2 지제 3 지제 4 지제 5 지굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전 중수지절정상범위 ( 좌, 우 ) 60 도 0도 90 도 0도 90 도 0도 90 도 0도 90 도 0도관절능동범위 수동범위 근위지절정상범위 ( 좌, 우 ) 80 도 0도 100 도 0도 100 도 0도 100 도 0도 100 도 0도관절능동범위 수동범위 원위지절정상범위 ( 좌, 우 ) 70 도 0도 70 도 0도 70 도 0도 70 도 0도관절능동범위 수동범위 가관절이있는경우부위 : 골유합술이불가능한이유 : 부위 : 인공관절치환술을시행한경우결과 : 양호, 양호하지않음 절제성형술이나골두치환부위 : 술을시행한경우 골기형이남은경우 부위 : 회전변형 : 각변형 : 도도 결과가양호하지않은이유 : 수술적교정이불가능한이유 : 관절동요부위 : 동요정도 : 년월일 주치의사성명인

226 상지장애소견서 척추장애 소견서 성명주민등록번호 불안정의원인 척추불안정척추고정술 불안정척추분절 인접척추와의전위정도 인접척추와의운동각도차이 고정술이시행된척추분절 : mm 도 척추 변형 변형의원인및발생한척추 압박골절의정도 ( 상위척추와하위척추의추체높이의평균을기준으로한다.) 추체외골절부위 % 신경근전도검사소견 척추 신경장애 감각이상유무 근위축유무 관절 근력저하가나타나는관절및정도 ( 예. 팔꿈치굴곡근력 2/5) 운동방향 근력 /5 년월일 상기내용과같이진단합니다. 주치의사성명인

227 하지장애소견서 하지장애 소견서 성명주민등록번호 관절 운동 범위 부위측정방법정상범위 고관절 (300 도 ) 무릎관절 (150 도 ) 발목관절 (110 도 ) 중수지 절관절 근위지 절관절 부 위 신전굴곡내전외전내회전외회전 신굴 배척내외 정상범위 ( 좌, 우 ) 능동범위 수동범위 정상범위 ( 좌, 우 ) 능동범위 수동범위 전곡 굴굴번번 가관절이있는경우부위 : 30 도 130 도 20 도 40 도 40 도 50 도 0 도 150 도 20 도 40 도 30 도 20 도 능동 운동가능범위 ( 좌, 우 ) 수동 제 1 지제 2 지제 3 지제 4 지제 5 지 굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전 30 도 50 도 30 도 40 도 20 도 30 도 10 도 20 도 10 도 10 도 30 도 0 도 40 도 0 도 40 도 0 도 40 도 0 도 40 도 0 도 골유합술이불가능한이유 : 인공관절치환술을시행한경우 반월상연골절제술을시행한경우 부위 : 결과 :Good,Fair,Poor 부위 : 내측, 외측, 양측 결과가양호하지않은이유 : 수술방법 : 부분절제, 아전절제, 전절제 골기형이남은경우 부위 : 회전변형 : 각변형 : 도도 수술적교정이불가능한이유 : 관절동요부위및원인 : 동요정도 : 년월일 주치의사성명인

228 뇌병변장애소견서 뇌병변장애 소견서 성명주민등록번호 원인질환 신경학적검사소견 일상동작의장애정도 심부건반사 병적반사 강직정도 숟가락으로식사하기 세수및양치질하기 용변후뒤처리하기 상의입고벗기 하의입고벗기 신을신고벗기 물이든컵옮기기 목욕하기 좌 상지하지상지하지 좌우좌우 우 그릇씻기 둥근주간지빼기 양복단추끼기 굵은끈매기 한발로서기 걷기 계단오르기 휠체어로이동하기 5 점 : 혼자서잘할수있다. 4 점 : 타인의지시나보조기가필요하다. 3 점 : 타인의부축이나도움이필요하다. 2 점 : 거의대부분타인의도움이필요하나조금거들어줄수있다. 1 점 : 전적으로타인의도움에의존한다. 배뇨장애 언어장애 연하장애 1. 지속적도뇨관삽입 2. 간헐적도뇨법시행유무 3. 키스모, 기저귀등기타의배뇨방법시행 1. 의사소통이불가능함 2. 가족들은제한적인의사소통이가능하나타인은불가능함 3. 타인과제한적인의사소통이가능함 4. 유창하지않으나정상적인의사소통이가능함 1. 음식물을먹을수없어레빈튜브나위루관이삽입되어있음 2. 음식물의경구섭취가가능하나식사시기침이잦은경우 년월일 상기내용과같이진단합니다. 주치의사성명인

229 장기적인발전방향의학적인부분에서장애평가방법이나절차에서가장중요한것은정확한평가이다. 보다나은장애평가기준이있고, 더나은소견서가있다하더라도올바른평가가이루어지지않는다면그장애평가의토대가흔들리는것이라볼수있다. 장애급수와이에따른보상문제가반드시따르게되는산재환자에있어서는특히수치화된평가가정기적으로이루어져야만올바른장애평가시기에올바른장애평가를시행할수있다. 상하지장애에서관절가동범위를정기적으로측정하여기록한다면이차이득을바라는환자를배제하는근거가될수있다. 자신의최대관절가동범위를매달똑같이인위적으로조절하는것은불가능하기때문이다. 정기적으로작업치료를받는뇌병변환자가있다면역시매달시행하는치료사의평가를인위적으로맞출수없다. 환자를가장잘평가할수있는사람은직접환자를치료하고있는주치의이며, 객관적인평가를위해정기적으로수치화된평가를시행하여야한다. 이는의무기록을통해서이루어질수도있으나한달간격으로 3회이상의장애소견서를작성하는방식으로이루어질수도있다. 그러나의사개개인이선호하는평가방식이있는상황에서일률적인산재장애소견서의작성을권하는것은이중의작업이될가능성도있다. 개정장애판정기준이실제사용될경우, 평가방식에대한조사와이에따른소견서양식의개선이필요할것으로생각되며, 장기적으로는일정기간이상호전또는악화되지않은객관적인자료가제시될경우장애판정을시행하는방안을연구할필요가있다

230 제 8 장장애평가절차 8-1. 현행장애평가절차와문제점 현행장애평가절차 현행우리나라장애급여내역은다음과같다. 산업재해보상보험법제42 조에는근로자가업무상의사유에의하여부상을당하거나질병에걸려치유후신체등에장해가있는경우에장해급여를당해근로자에게지급하도록하고있다. 장해급여는장해등급에따라장해보상연금또는장해보상일시금으로하되, 그장해등급의기준은대통령령으로정한다. 장해급여표 ( 평균임금기준 ) 장해등급 장해보상연금 장해보상일시금 제1급 329일분 1,474일분 제2급 291일분 1,309일분 제3급 257일분 1,155일분 제4급 224일분 1,012일분 제5급 193일분 869일분 제6급 164일분 737일분 제7급 138일분 616일분 제8급 495일분 제9급 385일분 제10급 297일분 제11급 220일분 제12급 154일분 제13급 99일분 제14급 55일분 장해보상연금또는장해보상일시금은수급권자의선택에따라이를지급한다. 다만, 대통령령이정하는노동력을완전히상실한장해등급의근로자에대하여는장해보상연금을지급한다. 장해급여를연금의형태로지급하는것이곤란한경우로서대통령령이정하는경우에는장해보상일시금을지급한다. 장해보상연금은수급권자의신청이있는경우에는그연금의최초의 1년분또는 2년분을선급할수있다. 다만, 일부규정에의한근로자에게는그연금의최초의 1년분내지 4 년분을선급할수있다. 장해보상연금의수급권자가사망하거나기타대통령령이정하는경우에는그수급권이소멸한다. 장해보상연금수급권자가수급권이소멸한경우에이미지급한연금액을지급당시의각각의평균임금으로나눈일수의

231 합계가장해보상일시금의일수에미달하는경우에는그미달하는일수에수급권소멸당시의평균임금을곱하여산정한금액을유족또는당해근로자에게일시금으로지급한다. 이와같이업무상사유에의한부상또는질병이치유되었으나신체에정신적또는육체적장해가남아장해보상대상에해당될경우 ( 증상이고정됨 ) 에장해급여 ( 장해급여 : 평균임금 장해등급에해당되는지급일수 ) 가지급된다. 이러한장해급여를지급받기위하여는근로복지공단에장해보상청구서를제출하여야한다. 그림. 장해보상실시과정 장해보상실시과정은다음과같다. (1) 장해보상청구서제출치료받은의료기관에서장해보상청구서에모든임상증상등장해상태를상세히기재하여사업주확인을반드시받은후근로복지공단해당지사 ( 사업장관할지사또는의료기관주소지관할지사 ) 에제출한다. (2) 장해심사근로복지공단에서는장해심사일을지정통보하며지정일자에본인임을확인할수있는신분증과상병에따라 MRI 필름또는방사선필름등심사에필요한서류를제출, 근로복지공단지사에서장해심사를실시한다. 근로복지공단지사에는최근상근또는연임이가능한 3년기간의위촉자문의사가있어해당상병에따라해당전문의가주치의의소견에따라장해를심사한다. 자문의사가해당전문의가없을경우또는자문의사와주치의의판정이차이가크게날때에는특진 ( 외부전문가의소견 ) 을받아판정한다. (3) 장해등급결정장해등급을 14 등급으로분류등급한다. (4) 장해보상일시금 / 연금지급장해급여는연금또는일시금으로지급된다. 장해연금은매월 1회지급하며해당월분을다음달 10 일까지자동으로지급되며산재환자의사망시까지지급된다. 따라서장해연금수급자가사망한경우에는더이상연금이

232 지급되지않으므로법령에따라서근로복지공단에신고하여야한다. 장해1급에서 3급까지 : 연금으로만지급되며 4년분까지선급으로지급받을수있음장해4급에서 7급까지 : 일시금과연금중에선택할수있으며, 연금으로선택할시 2년분을선급으로지급받을수있음장해8급에서 14 급까지 : 일시금으로만지급 선택한연금과일시금은어떠한경우에도변경할수없으므로신중히선택하여야하며, 연금을받다가내국인이국외로이주하는경우또는외국인근로자가국내를떠나게되는경우에는차액을일시금으로지급받을수있으므로장해보상차액일시금청구서를제출하여야한다

233 [ 별지제 9 호서식 굵은선안은청구인이기입하지않습니다. ( 앞면 ) 민원서류 처리기한 :... 1 사업장관리번호 산업재해보상보험장해보상청구서 2 장해급여 수급방법 일시금 연금 연금선급금 ( 5재해발생 3성명 4주민등록번호피재년월일근로자 6주소 - ( 청구인 ) 9완치 ( 치유 ) 년월 7채용년월일년월일 8평균임금원전일 10기존질병및기존장해가있는경우발생일, 청구내용발생경위및상태등 11 산출내역 12수령희망은행및 ( 예금주 : ) 13위임수령여부및청구액계좌번호및사유 분 ) 년 년월일 본재해와동일한사유로민법기 14수령일자 15수령금액 ꊉꊘ 보상또는배상내역 ( 수령근거 ) 타법령의규정에의하여수령한 보상또는배상내역 ( 산업재해보상 보험법제48 조규정관련 ) ꊉꊙ 첨부서류 1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타 ꊉꊚ 직업복귀계획 원직복귀 재취업 자영업 기타 ( ) 위에기재한사실이틀림없음을확인합니다. 사업의명칭 소재지 년월일 사업주 ( 서명또는날인 ) 년 월일 산업재해보상보험법시행령제 24 조제 1 항의규정에 의거위와같이청구합니다. 년월일 청구인 ( 서명또는날인 ) H P 근로복지공단 지역본부 ( 지사 ) 장귀하 선급기간 ( 년 ) 지급장해등급제급제호 ( 장해보상일분 : 일분 ) 결정...~... 사항산출내역지급액원 부지급 또는 삭감이유 * 사정내역뒷면참조위와같이결정합니다. 월 일.. 접수일자선람접. 처결 담 당 차 장 부 장 본부 ( 지사 ) 장 수 접수번호 처리기간 10 일 리 조회필 입력필 구비서류 : 엑스선사진 1 매 ( 장해상태를증명하기위하여필요한경우에한합니다 ) 유의 ( 참고 ) 사항 1. 장해등급제 1~3 급의경우연금으로만받을수있고, 제 4~7 급의경우연금또는일시금을선택할수있으며, 제 8 급이하의경우일시금으로만받으실수있습니다. 2. 연금수급권자가희망하는경우연금액의 1~2 년분 ( 제 1~3 급자는 4 년분까지 ) 을미리받을수있습니다 란의기존질병및장해상태와 14,15,ꊉꊘ,ꊉꊙ 란의다른배상수령내역을기재하지아니하여보험급여액이과오지급될경우에는부당이득금강제징수등불이익처분을받으실수있으니반드시기재하셔야합니다.. 4. 연금으로지급받고자하는경우최초 1 회청구로매월자동지급되며, 평균임금자동증감신청을하실수있습니다. 재 (210mm 297mm, 인쇄용지 2 급 60g/ m2 )

234 성명주민등록번호 장해진단서 ( 뒷면 ) 주소 장해의원인이되는상병명 장해부위 3기존장해 ( 유 무 ) ( 질병포함 ) 기존장해상태발생시기년월일 4 각종검사소견및치유일까지의주요치료내용 ( 치료기간, 경과, 수술명, 수술일포함 ) 부상 ( 발병 ) 일년월일 1 초진일 ( 장해의원인이되는상병에대하여처음으로의사의진찰을받은날 ) 년월일 2 치유일 ( 상병이완치된날또는치료효과를기대할수없게되고, 상병및증상이고정된상태에이르게된날 ) 년월일 5 장해상태 ( 모든임상증상등장해상태를상세히기재. 필요한경우도표, 그림으로표시 ) 관절운동장해, 척추및사지마비장해자는해당소견서를함께첨부하시기바랍니다. 6 향후장해상태에대한의견 일상생활또는노동능력에관한의견 단기간 (6 개월정도 ) 이내악화또는재발가능성여부 영구 비영구 위와같이장해상태를진단함. 년 월 일 의료기관 명 칭 : 소재지 : 의료기관 지정번호 : 발 행 일 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사성명 : 이청구서는아래와같이처리됩니다. 청구인처리기관 : 근로복지공단지역본부 지사 ( 보상부 ) 청구서작성 송부 접수 확인 통지 결정통지서작성결재 진단서작성시유의사항 장해상태 란에는 1. 부상부위및정도 2. 그동안의치료내용, 수술명및경과 3. 현재의자각적및타각적증상유무및그내용과정도 4. 현재의장해가본재해와관련하여발생한것인지여부, 병적증상의원인이되는기존질환이있었는지여부및그내용과정도 5. 의학상그효과를기대할수없는상태라고하더라도종결하는경우악화되어단시일내에재요양또는사망에이르게되는지여부 6. 향후항상또는수시개호의필요성여부등을상세하게기재하여주시기바랍니다. 본소견서는담당주치의사가작성합니다. (210mm 297mm, 인쇄용지2급 60g/ m2 )

235 ( 앞면 ) 지체장해용 ( 척추및사지마비장해 ) 소견서 성명주민등록번호 척추의 장해 척추의운동범위 (A.M.A. 식 ) 부위경추부 (340 도 ) 요추부 (240 도 ) 측정방법 전굴후굴좌굴우굴좌회전우회전 정상범위운동가능범위 45 도 45 도 45 도 45 도 80 도 80 도 정상범위운동가능범위 90 도 30 도 30 도 30 도 30 도 30 도 골절부위및형태 : 골유합 ( 고정 ) 술시행부위및척추분절개수 ( ) 압박의정도 : 추체높이의 ( %) 불안정성여부및원인 :( ) 근전도검사소견 ( 신경근의완전또는불완전마비여부포함 ): 하지직거상검사소견 :( 양성, 음성 ) 원인부위 뇌성, 척수성, 말초신경성, 근 ( 육 ) 성, 기타 종류지각마비, 운동마비 좌 우 마 비 반 사 상지하지바빈스키반사 기타병적 반사 상지하지바빈스키반사기타병적반사 일상동 작의 해정도 장 기타정신, 신체의장해상태 기타배변, 배뇨장해 : 유 ( 수의적 불수의적조절 ), 무 보조기사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음사용보조기종류 : 잡기 ( 신문지를뽑아낼수있는정도 ) 좌 :( ) 우 :( ) 쥐기 ( 둥글게한주간지를빼낼수있는정도 ) 좌 :( ) 우 :( ) 수건을짜기 :( ) 끈을매기 :( ) 숟가락으로식사하기좌 :( ) 우 :( ) 얼굴에손바닥을붙이기좌 :( ) 우 :( ) 바지의앞자크를열수있는정도 좌 :( ) 우 :( ) 엉덩이에손이닿는정도좌 :( ) 우 :( ) 상의의입고벗기 ( 셔츠를입고벗는정도 ):( ) 언어장해가있는경우는해당란에ㅇ표 1. 일상대화를누가들어도이해함. 2. 전화에의한대화를가족은이해할수있으나타인은이해할수없음. 3. 일상대화를가족은이해할수있으나타인은이해할수없음. 4. 일상대화를누가들어도이해할수없음. 년월일상기내용과같이진단합니다. 주치의사성명 작은단추끼우기 ( 와이셔츠를입고작은단추를잠그는정도 ): ( ) 일어서기 :( ) 걷기 :( ) 계단오르기 :( ) 계단내려가기 :( ) 한쪽발로서기좌 :( ) 우 :( ) 보조용구를사용하지않은상태에서 - 혼자서도잘할수있는경우는ㅇ - 혼자서할수는있다하더라도잘할수없는경우는 - 혼자서는전혀할수없는경우는 본소견서는담당주치의사가작성합니다. (210mm 297mm, 인쇄용지 2 급 60g/ m2 )

236 ( 뒷면 ) 성명주민등록번호 수 ( 족 ) 지관절의능동운동범위 (A.M.A. 식 ) 관절의 능동운동 부 위 중수 ( 족 ) 지절관절 (M.P) 근위지절관절 (P.I.P) 원위지절관절 (D.I.P) 범위 팔꿈치 (A.M.A. 관절 식 ) (310 도 ) 정상범위 좌우 정상범위 좌우 정상범위 좌우 지체장해용 ( 관절운동장애 ) 소견서 제 1 지제 2 지제 3 지제 4 지제 5 지 굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전굴곡신전 60 도 (30 도 ) 80 도 (30 도 ) 0 도 (50 도 ) 90 도 (30 도 ) 100 도 0도 (40 도 (0 도 ) ) 0 도 (40 도 ) 90 도 (20 도 ) 100 도 0도 (40 도 (0 도 ) ) 0 도 (30 도 ) 90 도 (10 도 ) 100 도 0도 (40 도 (0 도 ) ) 0 도 (20 도 ) 0도 90 도 (10 도 (1 0 ) 도 ) 100 도 0도 0도 (40 도 (0 도 ) ) (0 도 ) 70 도 0 도 70 도 0 도 70 도 0 도 70 도 0 도 부위측정방법정상범위운동가능범위부위측정방법정상범운동가능범위좌우위좌우 전상방거상후방거상어깨관절측상방거상 (500 도 ) 내전내회전외회전 손목관절 (180 도 ) 신전굴곡내회전외회전 배굴장굴요사위척사위 150 도 40 도 150 도 30 도 40 도 90 도 0 도 150 도 80 도 80 도 60 도 70 도 20 도 30 도 고관절 (280 도 ) 무릎관절 (150 도 ) 발목관절 (110 도 ) 신전굴곡내전외전내회전외회전 신굴 배척내외 전곡 굴굴번번 30 도 100 도 20 도 40 도 40 도 50 도 0 도 150 도 20 도 40 도 30 도 20 도 다리의단축정도cm만곡변형도 인공골두, 인공관절삽입상태 보조기사용여부 ( 동요관절 ) 항상 필요시 필요없음 가관절형성상태 년월일 주치의사성명 (210mm 297mm, 인쇄용지 2 급 60g/ m2 )

237 산업재해보상보험법에는보험급여에관한결정에대하여불복이있는자는근로복지공단에심사청구를할수있다. 이에따라장애등급결정에대하여불복이있는자는당해보험급여에관한결정을행한공단의소속기관을거쳐근로복지공단에심사청구를할수있다. 심사청구는보험급여에관한결정이있음을안날부터 90 일이내에하여야한다. 심사청구서를받은공단의소속기관은 5일이내에의견서를첨부하여이를공단에송부하여야한다. 보험급여에관한결정에대하여는행정심판법에의한행정심판을제기할수없다. 공단은심사청구서를송부받은날부터 50 일이내에심사청구에대한결정을하여야한다. 다만, 부득이한사유로인하여그기간내에결정을할수없을때에는 1차에한하여 10 일을넘지아니하는범위내에서그기간을연장할수있다. 공단은심사청구의심리를위하여필요한경우에는청구인의신청또는직권에의하여다음행위를할수있다. 1 청구인또는관계인을지정장소에출석하게하여질문하거나의견을진술하게하는것 2 청구인또는관계인에게증거가될수있는문서기타물건을제출하게하는것 3 전문적인지식이나경험을가진제3자로하여금감정하게하는것 4 소속직원으로하여금사건에관계가있는사업장기타장소에출입하여사업주 근로자기타관계인에게질문하게하거나, 문서기타물건을검사하게하는것 5 심사청구와관계가있는근로자에대하여공단이지정하는의사 치과의사또는한의사의진단을받게하는것질문이나검사를행하는소속직원은그권한을표시하는증표를관계인에게내보여야한다. 산업재해보상보험법에는심사청구에대한결정에불복이있는자는당해보험급여에관한결정을행한공단의소속기관을거쳐산업재해보상보험심사위원회에재심사청구를할수있다. 재심사청구는심사청구에대한결정이있음을안날부터 90 일이내에제기하여야한다. 이경우 " 심사청구서 " 는 " 재심사청구서 " 로," 공단 " 은 " 산업재해보상보험심사위원회 " 로본다. 재심사청구를심리 재결하게하기위하여노동부에산업재해보상보험심사위원회를둔다. 심사위원회는위원장을포함한 30 인이내의위원으로구성하되, 위원중 2인은상임위원으로,1인은당연직위원으로한다. 심사위원회의위원은노동부장관의제청으로대통령이임명한다. 위원은다음해당하는자중에서임명한다

238 1 3급이상의공무원으로재직하고있거나있었던자 2 판사 검사 변호사또는공인노무사로서 10 년이상의경력이있는자 3 고등교육법에의한대학에서부교수이상으로재직하고있거나있었던자 4 노동관계업무에 15 년이상종사한자로서심사위원회의위원으로적합하다고인정되는자 5 사회보험또는산업의학에관한학식과경험이있는자로서심사위원회의위원으로적합하다고인정되는자 6 위의 2 내지 5에해당하는자중에서근로자단체및사용자단체가각각추천하는자다만, 당연직위원은노동부장관이소속 3급의일반직공무원또는고위공무원단에속하는일반직공무원중에서지명하는자로한다. 심사위원회의위원중 3분의 1에해당하는위원은근로자단체및사용자단체가각각추천하는자로구성한다. 이경우근로자단체및사용자단체가추천한자는동수로하여야한다. 위원 ( 당연직위원을제외한다 ) 의임기는 3년으로하되, 연임할수있다. 다만, 보궐위원의임기는전임자의잔임기간으로한다. 위원은금고이상의형의선고를받은경우및장기의심신쇠약으로직무를수행할수없게된경우외에는그의사에반하여면직되지아니한다. 다음해당하는자는위원에임명될수없다. 1 금치산 한정치산또는파산의선고를받고복권되지아니한자 2 금고이상의형을받고그형의집행이종료되거나집행을받지아니하기로확정된후 3년이경과되지아니한자 3 심신상실자 심신박약자심사위원회에사무국을두며, 심사위원회및사무국의조직 운영등에관하여필요한사항은대통령령으로정한다 근로복지공단절차근로복지공단각지역본부 ( 지사 ) 에서행한산업재해보상보험법상의보험급여에관한결정에불복이있는자는권리구제를위해심사및재심사청구를제기할수있다. 근로복지공단각지역본부 ( 지사 ) 에서행한보험급여에관한결정에불복이있는자는이의제기를할수있으며, 이를심사청구라하고, 심사청구결과결정된내용에대하여다시이의를제기하는것을재심사청구라고한다

239 그림. 심사및재심사실시과정 심사청구를제기할수있는내용은요양급여 ( 간병료, 이송료포함 ), 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여및장의비등이다. 장해급여가포함되어있으므로장해등급이미흡하다고할때심사청구를제기할수있다. 청구인또는대리인 ( 변호사, 공인노무사등 ) 은각지역본부 ( 지사 ) 의보험급여에관한결정이있음을안날부터 90 일이내에원처분을내린각지역본부 ( 지사 ) 에심사청구서를반드시 2부를작성하여제출하여야한다. 심사청구는다음각호의사항을기재한문서 ( 심사청구서 ) 로하여야한다. 1. 심사청구인의이름및주소 2. 심사청구의대상이되는보험급여의결정내용 3. 보험급여에관한결정이있음을안날 4. 심사청구의취지및이유 5. 심사청구에관한고지의유무및고지의내용

240 별지제 1 호서식 ( 앞면 ) 처리기간 심사청구서 50 일 청구인 ( 결정을받은자 ) 1성 명 ( 상 호 ) 2 주민등록번호 - 3 근로자와의관계 4 주소 - 5 성명 6 주민등록번호 대리인 7 주소 - 근로자 8 성명 9 주민등록번호 10 사업장명 11 사업장소재지 결정내용 12 결정기관 13 결정년월일년월일 14 결정기관 15 결정을안날년월일 결정기관의고지유무및그내용 청구취지및이유 ( 별첨 ) 위와같이청구합니다. 년월일 청구인 ( 서명또는날인 ) 위대리인 ( 서명또는날인 ) 근로복지공단이사장 귀하 첨부서류 :1. 청구의취지및이유 2. 위임장 ( 대리인을선임한경우에한합니다.) 3. 증거조사신청서 ( 증거조사를신청할때에한합니다.) 수수료 없 음 이용지는무료로배부하여드립니다

241 이청구서는아래와같이처리됩니다. ( 뒷면 ) 청구인 경유기관처리기관근로복지공단지역본부 ( 지사 ) 근로복지공단본부 송 부 청구서작성 접수 접수 결정을안날로 부터 90 일이내 1 내용확인 검토검토 2 의견서첨부 사건수리여 부결정 결재기관장심사 1 사건조사 2 관계법령 대조 진 달 통 지 결정서 동본작성

242 심사심리및결정방식원처분지사에제출된심사청구서는근로복지공단본부에송부하고근로복지공단본부는근로복지공단본부에송부된날부터 50 일이내에심리 결정하여야한다. 단, 부득이한사유로기간내에결정을할수없을때에는 1차에한하여 10 일이내에서기간을연장가능하다. 그림. 심사실시과정 재심사청구제기방식산업재해보상보험법상보험급여에관한결정또는심사결정에불복이있는경우재심사를청구가능하다. 재심사는원처분을내린각지역본부 ( 지사 ) 에 90 일이내에재심사청구서를제출한다. 원처분지사에제출된재심사청구서는노동부산재심사위원회에제출된다. 노동부산재심사위원회에송부된날부터 50 일이내에심리 결정하여야한다. 그림. 재심사실시과정 행정소송제기방식산업재해보상보험법상보험급여에관한결정또는심사결정에불복이있는경우결정 ( 심사결정 ) 이있음을안날부터 90 일이내에심사및재심사청구를거치지아니하고행정소송을제기할수있다. 그림. 행정소송실시과정

243 심사, 재심사청구과정을거쳐행정소송을하는경우 심사청구서를작성하여근로복지공단의결정지사에제출 -제출지사 : 보험급여를결정한지사 -청구할수있는기한 : 결정내용을안날부터 90 일이내 심사청구서가접수되면해당지사에서는의견서를첨부하여공단본부로송부 ( 접수후 5일이내 ) 공단본부에서는이를접수검토하여접수일로부터최장 60 일이네에결정내용을본인에게통보 심사결정에대한이의제기와관련한청구절차제출지사 : 보험급여결정을한지사 ( 심사청구제출지사와동일 ) 청구할수있는기한 : 심사결정내용을안날부터 90 일이내심사기관 : 노동부산업재해보상심사위원회결정통보 : 노동부산업재해보상심사위원회접수일로부터최장 60 일이내통보재심사청구보험급여결정내용을안날부터 90 일이내행정법원에소송제기 심사, 재심사청구절차를거치지않고행정소송을제기하는경우 근로복지공단의이의가있는경우바로 ( 행정 ) 법원에행정소송제기 -제기할수있는기한 : 보험급여결정내용을안날부터 90 일이내 -제기기관 :( 행정 ) 법원 현행장애평가절차의문제점 현행장애평가절차의문제점은다음과같다. -객관성있는장애평가지침이없다. -장애평가가정확한시점에수행되지않는경우가있다. -상근자문의사가극히적고위탁자문의사의전문성이제한되어있다. -산재보험의심사 재심사결정의전문성 공정성이문제가있다는지적이있다. -장애재판정제도가없다

244 8-2. 개정안객관성이있는장애평가지침을개발하여야할것이다. 장애평가의정확한시점을객관화하기위하여노력하여야할것이다. 상근자문의사를확대하여충원하고위탁자문의사를다양한전문분야의전문가로확대하여야한다. 또한산재관리의사를도입하여조기에적절한치료가제공되고, 조기에직장복귀가될수있도록함과동시에장애평가를객관적으로하기위하여노력하여야할것이다. 의료감정에경험에있는사람을대상으로산재관리의사를제도화하는방안에대한연구가필요하다. 노사정에서산재심사 재심사결정의전문성 공정성을강화하기위하여다음사항을결의한바가있다. 이를성실히수행하여야할필요성이있다. - 노 사 공익위원으로구성된산재보험심의위원회산하에전문위원회구성 ( 요양 재활, 급여등분과위원회설치 ) 하여보험정책심의활성화 -단독심으로운영되고있는산재심사제도는위원회심의체계로개선하고, 산재심사 재심사위원수는 60 인으로확대하여보험급여이의신청에대한심사의객관성 공정성강화 -산재예방 보험관련공단운영에의노사참여를확대 ( 비상임이사추천비율을 1명에서 2명으로확대, 공단사업평가를위해운영위원회설치 ) -산재예방 산재보험사업에대한노사공동의조사 연구사업활성화 노사정에서논의한대로장애재판정제도를도입하여장애판정 2년경과후 3년이내 1회재판정을실시한다. 산업재해보상보험장애평가기준이변경되면그에따라여러서식이변경되어야하며, 이러한사항은기준이변경된후별도의연구가수행되어야할것이다

245 제 3 부연구진행 1. 연구분담표

246 2. 연구추진일정 삼차년도연구기간 : 산재보험장해평가기준과절차개선방안 구분월별추진일정 연구내 용 기준개발개별토론 공동토론 제도개선 방법과절차 평가시기 비 고 산재입법개정 추진진도 (% ) 월 : 연구진전체회의 -연구내용, 일정, 역할분담과조정, 팀구성 -제도개선일정검토확정 -입법개정범위와일정확정 4월 : 전문가토론 -근골분야관련학회별로개정안발송, 토론회개최 -제도개선실무자토론준비, 초청 5월 : 전문가토론 -정신/ 신경분야개별학회별로토론회개최 -제도개선실무자토론회 (1) 6월 : 공동토론회 -근골/ 정신신경관련학회공동초청전문가토론회 -제도개선실무자토론회 (2) 7월 : 전문가토론 -내장분야개별학회별토론회개최 -제도개선실무자토론회 (3) 8월 : 전문가토론 -특수기능분야개별학회별토론회 -제도개선토론결과취합 -입법개정진행사항보고, 점검 9월 : 공동토론회 -내장, 특수기능관련학회공동초청전문가토론회 -입법개정사항항목별문제점조사 10 월 : 공동토론회 -장애평가관련학회공동초청전문가토론회 -입법개정사항항목별법조문개정 11 월 : 기준개선팀 -기준개선안확정 -입법개정확정

247 3. 전문가토론회의일정 토론주제 : 근골격계분야 15:00-15:10 배경설명 15:10-15:30 상하지장애평가기준해설 15:30-15:45 전문가 1 토론 ( 지정토론 1위원 ) 15:45-16:00 전문가 2 토론 ( 패널토론 2~3위원 ) 휴식 16:10-16:30 척추장애평가기준해설 16:30-16:45 전문가 3 토론 ( 지정토론 1위원 ) 16:45-17:00 전문가 4 토론 ( 패널토론 2~3위원 ) 17:00-17:30 종합공개토론

248 토론주제 : 정신및신경계분야 좌장 : 정신과정한용 16:20- 회장님인사 ( 신경외과이경석 ) 16:30-16:45 배경설명 ( 신경과정두신 ) 16:45-17:00 전문가 1 토론 ( 지정토론정신과김영철전문위원 ) 17:00-17:15 전문가 2 토론 ( 지정토론신경외과고용전문위원 ) 17:15-17:25 질문및답변 17:25-17:40 휴식 17:40-18:20 전문가 3토론 ( 패널토론정신과류성곤외신경외과, 신경과 재활의학과, 산업의학과의각전문위원 ) 18:20-18:30 질문및답변

249 산재장애평가기준개선안전문가토론회 ( 흉복부장기 ) 일시 :2007 년 6 월 21 일 ( 목 ) 오후 3 시 장소 : 순천향대학교서울병원 CEO 강의실 ( 지하 1 층 ) 프로그램 03:00 03:10 회장님인사말 이경석교수 ( 순천향대신경외과 ) 03:10 03:30 흉부장기장애평가안 이철세교수 ( 순천향대흉부외과 ) 03:30 03:50 호흡기계지정토론 어수택교수 ( 순천향대호흡기내과 ) 03:50 04:10 순환기계지정토론 임홍의교수 ( 고려대순환기내과 ) 04:10 04:30 흉부장기자유토론 04:30 04:40 휴식 04:40 05:00 복부장기장애평가안 이경석교수 ( 순천향대신경외과 ) 05:00 05:20 위장관계지정토론 김병천교수 ( 한림대외과 ) 05:20 05:40 간담도계지정토론 천영국교수 ( 순천향대소화기내과 ) 05:40 06:00 신장비뇨기계지정토론 정재용교수 ( 인제대비뇨기과 ) 06:00 06:20 복부장기자유토론 06:20 06:30 페회 이경석교수 ( 순천향대신경외과 )

250 산재장애평가기준개선안전문가토론회 ( 특수장기 ) 일시 :2007 년 6 월 26 일 ( 화 ) 오후 3 시 장소 : 근로복지공단 8 층회의실 프로그램 03:00 03:10 회장님인사말 이경석교수 ( 순천향대신경외과 ) 03:10 03:30 특수기능장애평가개선안 박성희교수 ( 순천향대안과 ) 03:30 03:50 시각 ( 안과 ) 장애지정토론 김용연교수 ( 고려대안과 ) 03:50 04:10 이비인후과장애지정토론 채성원교수 ( 고려대이비인후과 ) 04:10 04:30 추상장애지정토론 탁민성교수 ( 순천향대성형외과 ) 04:30 04:50 특수장기자유토론 04:50 05:00 폐회 이경석교수 ( 순천향대신경외과 )

251 새로운별표 2 와신구항목비교 등급호내용 1 1 두눈의시력이광각무인사람 1 2 장루에의해일상생활및사회생활, 소득활동이불가능하며, 항상간병이필요한사람 1 3 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아항상간병을받아야하는사람 1 4 기질성정신장애때문에생명유지에필요한신변처리동작에항상다른사람의간병이필요한사람 1 5 심한심장 / 폐장해가남아항상간병을받아야하는사람 2 1 두눈의시력이각각 0.01 이하인사람 2 2 두팔을영구적으로완전히사용하지못하게된사람 2 3 두팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 2 4 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아수시로간병을받아야하는사람 2 5 극심한기질성정신장애때문에생명유지에필요한일상생활동작에수시로간병이필요한사람 2 6 두다리를무릎관절이상에서잃은사람 2 7 두다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람 2 8 심한심장 / 폐장해가남아수시로간병을받아야하는사람 3 1 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.05 이하인사람 3 2 장루에의해일상생활과사회생활에수시로제한을받으며, 제한된환경에서단순한소득생활이가능하나소득활동능력이같은연령비장애인에비해 30% 미만인경우 3 3 두팔을손목관절이상에서잃은사람 3 4 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아일생동안노무에종사할수없는사람 3 5 간질장애로생산적노동활동이불가능한사람 3 6 생명유지에필요한신변처리는가능하지만기질성정신기능장애로인하여노동활동에종사하는것은평생불가능한경우 3 7 두다리를발목관절이상에서잃은사람 3 8 중등도 (1) 의심장 / 폐장해가남아노무에종사할수없는사람 4 1 두눈의시력이각각 0.05 이하인사람 4 2 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.1 이하인사람 4 3 장루에의해일상생활과사회생활에가끔제한을받으며, 제한된소득활동이가능하나소득활동능력이같은연령의비장애인에비해 50% 미만으로일상생활에가끔간병이필요한사람 4 4 두손의손가락을모두잃은사람 4 5 말하는기능과음식물을씹는기능을모두영구적으로완전히잃은사람 5 1 한쪽귀의청력이 90dB 이고다른쪽귀의청력이 90dB 인사람 5 2 두눈의시력이 0.1 이하인사람 5 3 장루에의해일상생활및사회생활에드물게제한을받으며, 소득활동기능이같은연령의비장애인에비해 70% 미만이면서대부분의일상생활에서간병이불필요한사람 5 4 장 - 피부루로장이노출되어파우치에의한유지관리가어려운사람 5 5 만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C로만성간성뇌증을보이는사람 5 6 두손의손가락을모두제대로못쓰게된사람

252 5 7 한팔을팔꿈치관절이상에서잃은사람 5 8 한팔을영구적으로완전히사용못하게된사람 (3 대관절완전강직또는 3/4 이상제한되고손가락을모두제대로쓸수없게되거나상완신경총완전마비된경우 ) 5 9 신경계통의기능에뚜렷한장애가남아특별히손쉬운노무외에는종사할수없는사람 5 10 기질성정신기능장애로인하여극히손쉬운노동활동이외에는할수없는경우 5 11 한다리를무릎관절이상에서잃은사람 5 12 두발을리스푸랑관절이상에서잃은사람 5 13 중등도 (2) 의심장 / 폐장해가남아극히손쉬운노무외에는종사할수없는사람또는제세동기를이식받은사람 6 1 한쪽귀의청력이 90dB 이고다른쪽귀의청력이 80dB 이상인사람 6 2 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.3 이하인사람 6 3 두눈의시야가모두 10 이하의동심성시야협착이있는사람 6 4 두눈의시야가모두동측반맹인사람 6 5 한팔을손목관절이상에서잃은사람 6 6 말하는기능또는음식물을씹는기능을영구적으로완전히잃은사람 6 7 운동범위제한율 50% 이상이고, 심한주기능신경근장애가있는사람 6 8 한다리를발목관절이상에서잃은사람 6 9 두발의발가락을모두잃은사람 6 10 한다리를영구적으로완전히사용하지못하게된사람 7 1 한쪽귀의청력이 80dB 이고다른쪽귀의청력이 70dB 인사람 7 2 두눈의시력이각각 0.3 이하인사람 7 3 한눈의시력이 0.01 이하이고다른눈의시력이 0.6 이하인사람 7 4 위의절개후에덤핑증후군과역류성식도염이심한사람 7 5 장 - 피부루로파우치를상시요하는사람 7 6 식도가협착되어음식물의통과가어려운사람 7 7 완전한변실금이있는사람 7 8 만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 로합병증이있는사람 7 9 한쪽신장을잃고신장기능의심한저하가인정되는사람 7 10 한팔의 3 대관절중 2 개관절을제대로못쓰는사람 7 11 한손다섯손가락또는엄지와둘째손가락을포함하여 4 손가락을잃은사람 7 12 신경계통의기능에장애가남아손쉬운노무외에는종사하지못하는사람 7 13 간질장애로제한적으로아주손쉬운노동활동만가능한사람 7 14 말하는기능과음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 7 15 외모에극심한흉터가남은사람 7 16 기질성정신기능장애로인하여손쉬운노동활동이외에는할수없는사람 7 17 운동범위제한율 30% 이상이고, 심한주기능신경근장애가있는사람 7 18 운동범위제한율 50% 이상이고, 심한신경근장애가있는사람 7 19 추체압박율 50% 이상이고, 심한주기능신경근장애가있는사람 7 20 한다리의 3 대관절중 2 개관절을제대로못쓰게된사람 7 21 중등도 (3) 의심장 / 폐장해로인하여손쉬운노무외에는종사할수없는사람또는심박조율기를이식받은사람

253 8 1 한눈이실명되거나한눈의시력이 0.01 이하로된사람 8 2 한손 5 손가락또는엄지와둘째손가락을포함 4 손가락을제대로못쓰는사람 한손엄지손가락과둘째손가락또는엄지또는둘째손가락을포함하여 3 손가락을잃은사람 운동범위제한율 10% 이상또는척추불안정증이있고, 심한주기능신경근장애가있는사람 8 5 운동범위제한율 30% 이상이고, 심한신경근장애가있는사람 8 6 운동범위제한율 50% 이상이고, 중등도신경근장애가있는사람 8 7 운동범위제한율 70% 이상인사람 8 8 추체압박율 50% 이상이고, 심한신경근장애가있는사람 추체압박율 20% 이상, 또는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절이있고, 심한주기능신경근장애가있는사람 HNP 관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 심한주기능신경근장애가있는사람 8 11 한발을리스프란관절이상에서잃은사람 8 12 두발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 9 1 한쪽귀의청력이 60dB 이고다른쪽귀의청력이 60~80dB 인사람 9 2 한눈의시력이 0.05 이하인사람 9 3 한눈또는두눈의마비성혹은제한성안구운동장애가있으면서정면 20 이내에서복시가있는사람 9 4 두눈의안검에뚜렷한결손이남은자 9 5 위의절개후에덤핑증후군과역류성식도염이남은경우 9 6 만성간질환으로간기능이 Chil-Pugh 등급 C 인경우 9 7 심한진성또는절박요실금 9 8 심한야간빈뇨 9 9 부분적인변실금이있어기저귀의장착이필요한경우 9 10 신장기능의심한저하가인정되는경우 9 11 한쪽신장을잃고신장기능이중등도저하가인정되는경우 9 12 심한요도협착 9 13 양쪽고환이나난소가없는경우, 남성또는여성홀몬이정상치이하인경우 9 14 한팔에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 9 15 한팔의 3 대관절중 1 개관절을제대로못씀 9 16 한손엄지와둘째손가락을제대로못씀또는엄지또는둘째포함 3 개이상의손가락을제대로못씀 9 17 한손엄지손가락을포함 2 손가락을잃은사람 9 18 신경계통의기능에장애가남아노무가상당한정도로제한된사람 ( 일반적인노동활동은가능하나현기증의자각증상과평형기능검사상에이상소견이관찰되어취업가능직종이상당한수준으로제한되는경우 ) 9 19 간질장애로손쉬운노동활동만가능한사람 9 20 제 5 번뇌신경의심한장애로전혀조절되지않는안면신경통등일상동작의수행이어려운사람 9 21 제 7 번신경마비로중증양쪽안면근마비가있는사람

254 9 22 외모에심한흉터가남은사람 9 23 두눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 9 24 코에심한결손이남은사람 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여사회적관념상에종사할직종의범위가상당한수준으로제한되는사람 ( 네가지능력중에하나이상의능력에상당한정도의손상이있는경우 ) 추체압박율 5% 이상또는추체외골절 2 이상이고, 심한주기능신경근장애가있는사람 9 27 추간판탈출증으로심한주기능신경근장애가있는사람 9 28 추체압박율 20% 이상이고, 심한신경근장애가있는사람 9 29 추체압박율 50% 이상이고, 중등도신경근장애가있는사람 9 30 척추의운동범위제한율이 50% 이상 70% 미만인사람 9 31 한다리에가관절이남아뚜렷한운동기능장해가남은사람 9 32 한발의 5 개의발가락을모두잃은사람 9 33 한다리의 3 대관절중 1 개관절을제대로못쓰게된사람 9 34 인공관절수술후치환된관절에명백하고중대한문제가있는사람 9 35 복합인대손상에따른슬관절의회전불안정성이남은사람 ( 고도 ) 9 36 고관절인공관절치환술, 결과나쁨 9 37 슬관절인공관절치환술재치환 9 38 경도 (1) 의심장 / 폐장해가남아노무직종이상당한정도제한된사람 10 1 좋은쪽귀의청력이 50dB 이고, 나쁜쪽의청력이 60dB 이상인사람 10 2 한눈의시력이 0.1 이하인사람 10 3 한눈의시야가 10 이하의동심성시야협착이있는사람 10 4 한눈의안검에뚜렷한결손이남은자 10 5 중등도의진성또는절박요실금이남은사람 10 6 중등도의야간빈뇨또는심한빈뇨가남은사람 10 7 중등도의요도협착이남은사람 10 8 심한발기부전이남은사람 10 9 한쪽고환이나난소가없고남은고환이나난소기능이떨어진사람 한손엄지포함 2 개의손가락을제대로못쓰는사람 한손엄지손가락을잃은사람, 둘째손가락을포함 2 손가락을잃은사람또는엄지, 둘째손가락외 3 손가락을잃은사람 말하는기능또는음식물을씹는기능에뚜렷한장애가남은사람 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손이남은사람 코에중등도의결손이남은사람 추간판탈출증으로심한신경근장애가있는사람 추간판탈출증으로관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 중등도신경근장애가있는사람 운동범위제한율 10% 이상또는척추불안정증이있고, 경도또는증등도신경근장애가있는사람 운동범위제한율 30% 이상 50% 미만이거나제 1-2 경추간고정한사람

255 10 19 추체압박율 50% 이상인사람 한다리의경골에가관절이남은사람 한다리가 5 센티미터이상짧아진사람 복합인대손상에따른슬관절의회전불안정성이남은사람 ( 중등도 ) 한발의엄지발가락을포함하여 2 개이상의발가락을잃은사람 한발의발가락을모두제대로못쓰게된사람 장관골에심한기형이남은사람 (30 도이상 ) 11 1 한눈의시력이 0.3 이하인사람 11 2 두눈의시력이각각 0.6 이하인사람 11 3 한눈의시야가반맹인사람 11 4 두눈의눈꺼풀의일부에결손이남은사람 11 5 위의절개후에덤핑증후군이나역류성식도염이있는사람 11 6 장피부루로항시파우치가요구되지않는사람 11 7 배변장애로변비가있는사람 11 8 복압성요실금또는경도의진성또는절박요실금이남은사람 11 9 경도의야간빈뇨또는중등도의빈뇨가남은사람 변실금이있으나기저귀의장착이필요하지않는사람 한쪽신장을잃고신장기능이경도저하가인정되거나한쪽신장을잃은사람 신장기능이중등도로저하된사람 경도의요도협착이남은사람 경도의고환또는난소장애, 한쪽고환이나난소가없는사람 중등도의발기부전이남은사람 한팔에가관절이남은사람 한팔의 3 대관절중 1 개관절기능에뚜렷한장해가남은사람 한손엄지손가락을제대로못쓰거나또는둘째손가락을포함 2 개의손가락, 또는엄지, 둘째손가락외의 3 손가락제대로못쓰는사람 한손둘째손가락을잃은사람또는엄지둘째손가락외 2 손가락을잃은사람 장관골에심한기형이남은사람 외모에중등도의흉터가남은사람 두눈의눈꺼풀에일부결손이남은사람 두귀의귓바퀴에심한결손이남은사람 추간판탈출증으로중등도신경근장애가있는사람 추간판탈출증관혈적수술동일분절 2 회이상, 2 개분절이상, 준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 이고, 경도신경근장애가있는사람 운동범위제한율 10% 이상 30% 미만또는척추불안정증이있는사람 추체압박율 30-50% 또는안정방출성골절, 찬스씨골절, 기타척추관침범골절이있는사람 인공관절수술후결과가양호하지않은사람 슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 고도 4-5mm) 한발의엄지발가락또는그외의 4 개발가락을잃은사람 한다리가 3 센티미터이상짧아진사람

256 11 32 한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에뚜렷한장해가남은사람 장관골에기형이남은사람 (20-29 도 ) 고관절인공관절치환술, 결과보통 슬관절인공관절치환술전치환 경도 (2) 의심장 / 폐장해가남아노무에지장이있는사람 12 1 나쁜쪽귀의청력이 70dB 이상이고, 좋은쪽귀의청력이 40dB 인사람 12 2 한눈의시력이 0.6 이하인사람 12 3 한눈의눈꺼풀의일부에결손이남은사람 12 4 경도의빈뇨가남은사람 12 5 경도의발기부전이남은사람 12 6 한손둘째손가락또는엄지, 둘째손가락외 2 개의손가락을제대로못쓰는사람 12 7 한손가운데또는넷째손가락을잃은사람또는엄지손가락의말절을잃은사람 12 8 한팔의 3 대관절중 1 개관절기능장해가남은사람 12 9 쇄골, 흉골, 늑골, 견갑골또는골반골에뚜렷한기형이남은사람 장관골에기형이남은사람 국부에완고한신경증상이남은사람 간질로인하여 1 년동안경도의간질발작이 1 회이상이있으며, 적절한약물복용으로발작이거의조절되는사람 제 5 번뇌신경장애로조절되지않는안면신경통으로일상동작에제한이뚜렷한사람 제 7 번신경의장애로경도나중등도의양쪽안면근마비 ( 저작, 눈감기에경미한제한 ) 나중증한쪽안면근마비가남은사람 한눈의눈꺼풀에일부결손이남은사람 한귀의귓바퀴에심한결손이남거나두귀의귓바퀴에중등도의결손이남은사람 코에경도의결손이남은사람 후각을잃거나코로숨쉬기가곤란한사람 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여업무능률이조금저하되는사람 ( 네가지능력중어느것하나의능력에다소손상이있는경우 ) 추간판탈출증을관혈적수술했으나경도신경근장애가남은사람 추체압박율 10-20% 또는추체외골절 3 이상또는변형된천추골절과경도신경근장애가남은사람 추간판탈출증으로관혈적수술, 동일분절 2 회이상또는 2 개분절이상, 또는준고정술인공디스크 ( 운동범위제한율 10% 미만 ) 인사람 추체압박율 20-30% 인사람 인공관절수술후결과가양호한사람 슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 중등도 6-10mm) 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 고도 6-10 도 ) 한발의엄지발가락을포함하여 2 개이상의발가락을제대로못쓰게된사람 한다리의 3 대관절중 1 개관절의기능에장해가남은사람 다리에습관성탈구가있는사람 슬관절반월상연골판을내외측모두아전또는전절제술을받은사람 고관절인공관절치환술을받고, 결과가좋은사람

257 12 32 슬관절인공관절치환술부분치환한사람 13 1 좋은쪽귀의청력이 40dB 이고, 나쁜쪽의청력이 50dB 또는 60dB 인사람 13 2 한쪽귀의청력은정상이나다른쪽귀의청력이 90dB 인사람 13 3 두눈의눈꺼풀올림의장애로동공을가릴정도는아니나턱올림이심한사람 13 4 담낭이나비장을적출한사람 13 5 신장기능이경도저하가인정되는사람 13 6 장관골에경도의기형이남은사람 13 7 둘째, 가운데또는넷째손가락의말절을잃은사람 13 8 한손가운데또는넷째손가락을제대로못쓰는사람 13 9 말하는기능과음식물을씹는기능에장애가남은사람 외모에경도의흉터가남은사람 한귀의귓바퀴에중등도의결손이남은사람 보존적치료또는 HNP 비관혈적시술후경도신경근장애가남은사람 추간판탈출증으로관혈적수술한사람 추체압박율 10-20% 또는추체외골절 3 이상또는변형된천추골절이남은사람 한다리의비골에가관절이남은사람 슬관절십자인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 경도 11mm 이상 ) 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 중등도 도 ) 한발의둘째발가락을잃은사람또는둘째발가락을포함하여 2 개이상의발가락을잃은사람또는가운데발가락이하의 3 개발가락을잃은사람 장관골에경도의기형이남은사람 (10-19 도 ) 한발의엄지발가락또는그외의 4 개의발가락을제대로못쓰게된사람 한다리가 1.5 센티미터이상짧아진사람 슬관절반월상연골판을내측또는외측의한쪽만아전또는절절제술을받은사람 슬관절근위경골절골술을받은사람 14 1 나쁜쪽귀의청력이 70dB 이상이고, 다른한쪽의청력은정상인사람 14 2 한눈의눈꺼풀올림의장애로동공을가릴정도는아니나턱올림이심한사람 14 3 한눈또는두눈의조절이상, 눈물흘림증, 눈부심이있는사람 14 4 가벼운요도협착 음경의반흔또는경결 ( 硬結 ) 등으로인한음위가있는사람과명백한지배신경의변화가인정되는사람 14 5 요도협착장해중요도부지프렌치제 20 번 ( 네라톤카텔제 11 호상당 ) 이겨우통과하고때때로확장술을하여야할필요가있는사람 14 6 한손둘째손가락의말관절을굽히고펼수없는사람 14 7 한손엄지손가락의지골일부또는한손둘째손가락의지골일부를잃은사람, 14 8 다섯째손가락의말절을잃은사람 14 9 한손엄지, 둘째손가락외의손가락의말관절을굽히고펼수없는사람 한손의세끼손가락을제대로못쓰게된사람 한손엄지, 둘째손가락외의손가락의지골일부를잃은사람 국부에신경증상이남은사람 일상적으로의식소실과발작은없으나뇌파상에이상소견이관찰되며항경련제를지속적으로복용하여야하는사람

258 14 14 말하는기능또는음식물을씹는기능에장애가남은사람 제 5 번뇌신경의장애로경미한정도의조절되지않는안면신경통으로인하여일상동작 ( 씹기, 웃기, 말하기, 삼키기등 ) 에어느정도제한이있는사람 제 7 번신경은경미한장애로앞쪽혀의미각완전소실또는경도의한쪽안면근마비가남은사람 후각이완전히상실된사람 한귀의귓바퀴에경도의결손이남은사람 통상적인노동활동은가능하나기질성정신기능장애로인하여정규업무수행에불편함이있는사람 추간판탈출증을보존적치료또는비관혈적시술을받은사람 추체압박율 5-10% 또는추체외골절 2 이하인사람 슬관절측부인대이완으로슬관절의불안전성이남은사람 ( 경도 16 도이상 ) 한발의가운데발가락이하의 1 개발가락또는 2 개발가락을잃은사람 한발의둘째발가락을제대로못쓰게된사람또는둘째발가락을포함하여 2 개의발가락을제대로못쓰게된사람또는가운데발가락이하의 3 개의발가락을제대로못쓰게된사람 한발의가운데발가락이하의 1 개또는 2 개의발가락을제대로못쓰게된사람 슬관절반월상연골판을부분절제술을받은사람 별표 2 신구항목비교표 등급 기존항목수 새기준항목수 증감 * * 전체