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미선 창
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1 치과건강보험요양급여기준및해설 민원상담사례 초 재진료산정방법진료기간간격이치료종결이명확하지않은경우 90일, 치료가완전히종결된후는 30 일이내시재진료로산정하는것으로알고있는데, 감기증상같은경우는진료기간간격이 90일에속하는지, 아니면 30일에속하는지궁금합니다. 1. 초 재진진찰료산정방법관련세부사항고시내역 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 은다음과같습니다. - 다음 - 1) 초 재진진찰료산정시감기와같은호흡기계환, 위염과같은소화기계환, 내과적인환, 염과같은부인과적환등은어느일정기간에완치여부가불분명하고치료가단기간에종결되었다하더라도다시치료를받을때그상병이새로운상병인지, 재발하였는지, 치료의중단으로진행상태에있었는지가불분명하기때에해당상병의치료가종결된후 ( 해당상병의치료를위한내원일수및투약일수를포함 ) 30일이내에내원하였을경우에는동일상병의계속진료로보아재진진찰료를산정하도록함. 2) 또한, 편도선염 과 감기 와같이그주요증상이나치료과정이유사할뿐아니라일반적으로같은부류 ( 상기도감염증 ) 의상병으로분류되는경우에도동일상병의계속진료로보아치료가종결된후 30일이내에진찰을행하게되면재진진찰료를산정함. 3) 또한, 하나의상병치료중전혀다른상병이발생하여진찰을한경우에도재진진찰료를산정하여야하며이경우진찰료는 1회만산정함.

2 290 치과건강보험요양급여기준및해설 2. 따라서감기와같은호흡기계환등은상기세부사항의사유로인하여해당상병의치료가종결된후 ( 해당상병의치료를위한내원일수및투약일수를포함 ) 30일이내에내원하였을경우에는동일상병의계속진료로보아재진진찰료를산정하여야함을알려드립니다. 타법령진료환자의건강보험적용여부 산재보험으로본원에서입원또는외래진료를받는환자의산재보험승인상병외의병에대하진찰료를별도로청구할수있는지요? 1. 국민건강보험법제48조제1항에는 업무상또는공무상병, 부상, 재해로인하여다른법령에의한보험급여나보상 ( 報償 ) 또는보상 ( 補償 ) 을받게되는때 에는보험급여를하지아니한다고규정하고있습니다. 2. 다만, 다음의보건복지부의관련행정해석에의거산업재해보상보장법에의한요양급여를받고있는자라하더라도본인의지병이거나업무상병이아니라면건강보험요양급여를적용하도록하고있습니다. - 다음 - 산재환자에대한폐결핵의보험급여시진료비산정방법 ( 급여 호 ) 1) 산재환자 의폐결핵이근로기준법제78조제2항및동법시행령제54조제7호에해당되는경우에는동법제78조제1항의규정에의거사용자가요양보상을하여야하나, 업무상병이아닌것으로판명되면의료보험법제41조제5항에해당되지아니하므로의료보험법제29조에의거보험급여를하여야합니다. 2) 산업재해보상보험법령에의거요양급여를받고있는자에대하여의료보험요양급여를할경우진찰료 ( 초, 재진료 ), 입원료, 조제료, 주사료, 방사선진단등에서산재요양급여와중복되는행위료는의료보험진료비로

3 치과건강보험요양급여기준및해설 291 산정할수없으나의료보험요양급여에필요한약제료, 주사, 조제, 처치및수술등의진료비용은의료보험으로산정할수있음. 이경우진료비명세서내역여백에그사유를기재하여심사업무에참고할수있도록하여야함. 3. 따라서산업재해로입원또는외래진료중인환자에서업무상병이아닌것으로판명된병및부상에대하여건강보험을적용할경우, 산재요양급여와중복되는진찰료등행위료는건강보험진료비로별도산정할수없음을알려드립니다. MRI 검사인정기준 2005년 1월 1일부터 MRI 검사가건강보험이적용되는것으로알고있는데보험적용이안되는환도있는지알고싶습니다 부터자기공명영상진단 (MRI) 검사가요양급여대상이되는환은 암, 뇌양성종양및뇌혈관환, 간, 뇌염증성환및치매등, 척수손상및척수환 으로이는고액의중증환에대한보장성강화, 병의위급도및동검사의진단적가치등을고려하여우선적으로보험으로적용된것으로불임의 환별급여대상및산정기준 에해당하지않는경우는비급여대상 ( 보건복지부고시제 호, , 2005년 1월 1일부터시행및제 호, , 2005년 9월 15일시행 ) 임을알려드립니다. 2. 아울러상기 환별급여대상및산정기준 ( 보건복지부고시제 호, , 2005년 9월 15일시행 ) 은다음과같습니다. - 다음 - 환별급여대상가. 암

4 292 치과건강보험요양급여기준및해설 (1) 원발성암 ( 부위별 ) - 뇌종양, 두경부암, 연조직육종및골육종, 척추 ( 척수 ) 를침범한경우, 생식기관암 (2) 전이성암 ( 원발종양에관계없이전이혹은침범된부위별 ) - 뇌, 척추 ( 척수 ), 연조직및골, 생식기관 (3) 타진단방법이후 2차적으로시행한경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암등 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방부위의원발성암진단시에는 CT 등타진단방법을우선시행함을원칙으로한다. 다만, 진료담당의사가필요하다고판단하여 MRI를 2차적으로시행할필요가있는경우에는소견서를첨부하여야한다. 나. 뇌양성종양및뇌혈관환 (1) 두개강내양성종양 ( 대뇌낭종포함 ) (2) 뇌혈관환 : 뇌경색, 두개강내출혈 ( 만성기 ), 기타뇌혈관환 (3) 타진단방법이후 2차적으로시행한경우 : 두개골의양성신생물, 두개강내출혈 ( 급성기 ) 등다. 간, 뇌염증성환및치매등 (1) 간 ( 단순열성경련, 전형적인소발작은제외 ) (2) 중추신경계통의탈수초성환및퇴행성환 (3) 다발성경화증 (4) 중추신경계의염증성환 ( 낭미충증포함 ) (5) 경증, 중등도치매 (6) 파킨슨병 (7) 수두증 (8) 신경계의기타선천기형라. 척수손상및척수환 (1) 척수손상 (2) 척수종양 ( 척추강내종양 )

5 치과건강보험요양급여기준및해설 293 (3) 혈관성척수병증 ( 척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염등 ) (4) 척수에발생한탈수초성환 ( 급성횡단성척수염등 ) (5) 척수의염증성환 ( 척수염, 척수내농양및육아종, 기생충등 ) (6) 척수기형 ( 척수공동증, 구공동증등 ) 산정횟수가. 진단시 1회산정하되, 진료상추가촬영의필요성이있는경우별도인정함. 나. 추적검사 (1) 추적검사는아래와같이시행함을원칙으로하되, 그외에환자상태화가있어추가적으로촬영시에도인정함. ( 가 ) 수술후 ( 중재적시술포함 ):1개월경과후 1회다만, 수술후잔여뇌종양 뇌동정맥기형 (AVM) 등확인을위해 48시간이내촬영한경우인정함. ( 나 ) 방사선치료후 ( 뇌정위적방사선수술포함 ):3개월경과후 1회 ( 다 ) 항암치료중 :2-3주기(cycle) 간격 ( 라 ) 위 ( 가 )~( 다 ) 항이후의장기추적검사 1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그이후부터매2년마다 1회씩 2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그이후부터매2년마다 1회씩 ( 마 ) 수술, 방사선 항암치료등을시행하지않는종양, 뇌혈관환의경우는위 ( 라 )-1) 양성종양의장기추적검사와동일하게적용함. (2) 위 (1) 이외에도진료상추적촬영의필요성이있는경우인정함. 외래환자조제 복약지도료의약분업예외환자 ( 예 : 응급환자등 ) 는야간에응급으로원내조제가가능한데, 이때의사가처방하고직접조제하여투여할경우외래환자조제 복약지도료 ( 라-1-1) 를산정할수있는지요? 아니면약사가조제를해야만산정가능한지요?

6 294 치과건강보험요양급여기준및해설 투약및조제료산정지침 (2) 에는외래환자조제 복약지도료 ( 라-1-1) 는약사법제21조제5항에따라의약분업예외환자 ( 예외의약품을조제한경우포함 ) 에게요양기관인의료기관의의사또는치과의사가처방하고당해의료기관의약사가조제실에서조제투약한경우에산정토록규정되어있으므로의약분업예외환자에게의료기관의의사가처방하고직접조제하여투여하였다면외래환자조제 복약지도료는산정할수없습니다. 야간조제료의산정기준 의원에서발행한처방전으로야간에약국에서약조제시진료비용에차이가있는지요? 약국에서처방전에의하여평일 20시 ( 토요일은 15시 ) - 09시또는관공서의공휴일에관한규정에의한공휴일에조제투약하는경우에는기본조제기술료 ( 약-2), 복약지도료 ( 약-3) 및조제료 ( 약-4) 소정점수의 30% 가가산되므로평일의주간조제비용과다름을알려드립니다. 단순코골음진단및치료의보험급여여부 단순코골음의진단및치료가급여대상인지궁금합니다.

7 치과건강보험요양급여기준및해설 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 1-라. 에 단순코골음 은업무또는일상생활에지장이없는경우에시행되는행위로비급여대상으로규정되어있습니다. < 경 > 보건복지부고시제 호 ( 년 9월 15일시행 ) 1) 다만, 수면무호흡증후군의진단및치료여부를결정하기위한검사는수면다원검사로실시하며, 이는행위급여 비급여목록표및상대가치점수고시 Ⅲ. 비급여항목에의거비급여대상임. 2) 수면다원검사상호흡곤란지수 (RDI:Respiratory Disturbance Index) 가 15이상인경우또는 5이상이면서아래 가 중하는또는 나 에해당하는경우에 수면무호흡증후군 으로확진하며, 약물치료또는외과적수술요법등으로치료하는경우에는그때부터요양급여함. - 다음 - 가. 불면증, 주간졸음, 인지기능감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성심장환, 뇌졸중의기왕력나. 산소포화도가 85% 미만일때 2. 아울러 2004년 7월 1일부터적용되는수면중무호흡증후군의급여기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 은다음과같음을알려드립니다. - 다음 - 1) 수면무호흡증후군 은수면중에코골이와호흡장애를보이는것으로, 주간의졸림증, 피로감, 정신기능장애등으로교통사고, 작업중사고학습장애등을초래할뿐만아니라치료를받지않는경우부정맥, 고혈압, 뇌졸중, 뇌기능장애등순환기-신경계합병증을유발할수있으므로급여대상으로함 2) 다만, 동증후군이의심되는환자가단순코골음까지합하면전인구의 50% 인점과동증후군의원인과이에따른선별및확진검사가다양한

8 296 치과건강보험요양급여기준및해설 점을감안하여, 수면무호흡증후군의진단및치료여부를결정하기위한검사는국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 에의거비급여대상이며, 수면무호흡검사상무호흡 저호흡지수 (AHI:Apnea Hypopnea Index) 가 15.0이상이거나, 7시간수면중에 30회이상의무호흡이있을때, 무호흡으로인한혈중산소포화도가 85% 미만등으로 수면무호흡증후군 이확진되어약물치료나외과적수술요법등으로치료하는경우에는그때부터급여함. 초음파영상의보험급여여부 초음파는보험이적용되지않는지요? 초음파영상은요양급여의기준에관한규칙제9조제1항에의거 2006년 12월 31일까지적용되는한시적비급여대상입니다. 아울러비급여대상과관련된일련의비용즉, 건강보험이적용되지않는경우의의료수가는의료기관이지방자치단체에신고하는수가를적용토록의료법에규정하고있음을알려드립니다. 스켈링보험급여여부잇몸이좋지않아서치과로치료받으러갔는데요잇몸치료전의스켈링을해야된다고비급여로비용을지불했습니다. 이와같이치료를목적으로한스켈링은건강보험적용대상이안되나요?

9 치과건강보험요양급여기준및해설 보건복지부고시제 호 ( , 2001년 7월 9일진료분부터적용 ) 에의거부분치석제거는치주환처치에실시한경우에인정하며, 전악치석제거는치주환치료를위한전처치의경우에만인정하며, 2. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3-다. 에는구취제거, 치아착색물제거, 치아교정및보철을위한치석제거및구강보건증진차원에서정기적으로실시하는치석제거는비급여대상으로규정하고있습니다. 3. 따라서, 치석제거만으로치료가종료되는전악치석제거는요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3. 다에의거비급여대상입니다. < 경 > 보건복지부고시제 호 ( 년 9월 15일시행 ) 치석제거만으로치료가종료되는전악치석제거는요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3. 다에의거비급여대상이나다음과같은경우에는급여토록함. - 다음 - 가. 치주환처치에실시한부분치석제거나. 치주환치료를위한전처치로실시하는전악치석제거다. 개심술전에실시하는전악치석제거 임플란트와관련된처치의보험급여여부 임플란트는보험적용이되지않지만, 임플란트와관련해접수한진찰료, 처치, X-ray도모두보험적용이안되는지궁금합니다.

10 298 치과건강보험요양급여기준및해설 1. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 4-바. 에의거 임플란트 를포함하는 치과의보철 ( 보철재료및기공료등포함 ) 은보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는경우로비급여로규정되어있습니다. 2. 따라서상기규정에의거하여임플란트시술을위한검사및전처치등제반비용은비급여가타당함을알려드립니다. 인사돌정보험급여여부잇몸이약하여치과에서인사돌을권하였는데처방은안된다고합니다. 일반으로구입할때와처방전을끊어서구입할경우약값의차이가많이나는데, 처방전을발급받을경우일반병원과치과병원중어디에서처방전을받아야하는지요? 1. 인사돌정 ( 동국제약 ) 은일반약제로전의약품과같이의사의처방전이반드시필요한경우에해당되지는않으나, 건강보험적용대상약제입니다. 2. 또한인사돌정의건강보험요양급여의세부인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 은다음과같습니다. - 다음 - 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값의 100분의 100을본인부담토록함. - 아래 - 치주염, 치은염환자중당뇨, 임산부, 전신환자와관혈적수술인치은박리소파술 ( 치주염 3,4도 ) 과같은경우

11 치과건강보험요양급여기준및해설 임신, 당뇨, 전신환 :4-6주간으로 4주까지는 1일 6정씩, 4주이상 6주까지는 1일 3정씩투여 - 치은박리소파술 :4주간 1일 6정이내 ( 이경우 Full Mouth Standard X-ray 촬영또는파노라마촬영후요양급여비용명세서내역란에그사실을명기토록함 ) 발치후치조골재생에효과가있어인사돌을사용한경우 ( 이경우요양급여비용명세서에상병, 상태및치료경과등을명기토록함 ) 3. 아울러인사돌정을반드시치과에서만처방해야한다는규정은없으나치주환과관련된상기세부인정기준을확인하여적용하기위해서는주로치과에서처방됨을알려드립니다. 오라메디연고보험급여여부 치과에서오라메디연고처방이가능한지요? 처방이가능하다면어떤경우에처방이가능한지알고싶습니다. 1. 건강보험환자진료에투여되는의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항의범위안에서환자의증상등에따라필요적절하게처방투여할경우보험급여가인정되고있습니다. 2. 따라서 0.1% 오라메디연고는약사법령에의한효능 효과범위내인만성박리성치은염등의완화를위하여동약제를치과에서처방할수있습니다. 3. 참고로 처치시도포한오라메디연고 에관한세부인정기준은다음과같으니참조하시기바랍니다. - 다음 - 구내염등상병처치시도포한트리암시놀론아세토니트제제 ( 오라메디등 ) 연고는기본진료료에포함되므로인정하지아니한다.

12 300 치과건강보험요양급여기준및해설 섬유성이형성증과안면비대칭보험급여여부 25세여자환자로하악에섬유성이형성증과그로인해안면비대칭이발생하여치과에서교정술을받았습니다. 보험급여가되는지알고싶습니다. 1. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상에는저작또는발음기능개선의목적이아닌외모개선목적의악안면교정술및교정치료는비급여대상으로규정하고있습니다. 2. 상기이외의저작또는발음기능개선목적으로시행한경우보험급여대상이며보험급여적응증 (2002년 11월 1일진료분부터 ) 은다음과같습니다. - 다음 - 가. 악안면교정수술을위한교정치료전상하학전, 후교합차가 12mm이상인경우나. 양측으로 1개치아씩또는편측으로 2개치아만교합되는부정교합다. 상하악중절치치간선 (dental midline) 이 11mm 이상어긋난심한안면비대칭라. 구순구개열등선천성악안면기형으로인한악골발육장애마. 종양및외상의수술후유증으로인한악골발육장애 장애인의의미 의료급여진료체계에서진료의뢰서없이진료가가능한경우중에, 장애인복지법제29 조의규정에따라등록한장애인의의미를알고싶습니다.

13 치과건강보험요양급여기준및해설 의료급여수급권자가의료급여를받고자하는경우의료급여법시행규칙제3 조 ( 의료급여의절차 ) 에의거의원등제1차의료급여기관부터단계별로의료급여를신청하여야하나, 등록한장애인의경우에는그예외를인정하여병원이나종합병원등의제2차의료급여기관에의료급여를신청할수있도록하고있습니다. 2. 장애인복지법제29조의규정에따라등록한장애인 이란, 장애인본인이나그법정대리인또는대통령령이정하는보호자가장애상태기타보건복지부령이정하는사항에관하여시장 군수또는구청장 ( 자치구의구청장에한함 ) 에게등록신청하여, 시장 군수 구청장이등록을신청한장애인에게장애인등록증을교부한장애인을의미합니다. 3. 참고로, 장애인등록절차는다음과같습니다. - 다음 - 사진2매를첨부하여관할읍면동사무소에장애인등록신청 읍면동사무소에서장애진단의뢰서발급 장애진단의료기관을방하여장애진단실시 장애진단서읍면동사무소에송부 읍면동사무소에서검토 장애인등록증교부 약가코드경시청구방법 약가등록시 A 코드로되었다가중간에코드가경되면서 E 로경되었다면, 청구코드를어떻게해야하나요? 요양기관에서사용하고있던의약품중동일한의약품으로약가코드만바뀐경우에는해당의약품의새로운약가코드적용일을기준으로하여해당의약품의재고수량만큼을의약품구입내역목록표에최초구입구분란 A 로표기하여우리원에신고하신후바뀐코드로청구하시면됨을알려드립니다.

14 302 치과건강보험요양급여기준및해설 사용장려비용청구방법 시메티딘정이퇴장방지품목으로지정되어있어서이를처방하는의원에게는장려금을지급한다는이야기를들었습니다. 이장려금을받으려면어떻게하여야하는지요? 1. 퇴장방지의약품은제약회사의생산원가를보전하는생산원가보전대상의약품과요양기관에서해당약제를처방시사용장려비용을지급하는사용장려비용지급대상의약품등으로크게나눌수있습니다. 이중, 사용장려비용지급대상의약품을요양기관에서처방시에는해당품목상한금액의 10% 에해당하는금액 ( 원 단위미만은 4사 5입, 1원미만은 1 원 ) 을사용장려금으로산정할수있습니다. 2. 따라서사용장려비용지급대상의약품으로단위 ( 규격 ) 당상한금액이 30원이며 10% 에해당하는 3원이사용장려비용으로, 요양기관에서는단가란에해당약제의실구입가와장려비용 (3원) 을합한금액으로청구하시면됩니다. 요양급여비용청구취소방법 8월분요양급여비용청구를하여야하는데실수로 7월분을청구하였습니다. 바로취소할수있는방법은없나요? 요양기관이청구시착오로인하여이전에이미청구하였던청구분을다시청구한경우에는건강보험심사평가원에서중복청구로해당청구분을반송하고있으므로건강보험심사평가원관할지원으로의하시기바라며, 확인결과반송되지않았다면반송요청을하시기바랍니다.

15 치과건강보험요양급여기준및해설 303 폐업당일진료분청구방법 14일자로폐업신고를한다면, 14일오전, 오후에이루어진진료는보험급여청구가가능한지요? 폐업일에정상진료를하고그날로폐업신고를하여폐업처리된요양기관의경우요양기관경사항통보서와관할보건소에서발행한폐업확인서, 폐업당일에진료를했다는객관적인증빙자료 ( 진료기록부사본등 ) 를건강보험심사평가원해당지원에제출하여폐업신고하면폐업당일진료비를청구하실수있음을알려드립니다. 동일날다른진료의사가처방한처방전교부시청구방법약국인데환자가같은병원의같은진료과에서오전, 오후각각따로처방 ( 오전, 오후진료의사가다름 ) 을받고처방전 2부를가지고왔습니다. 이경우에진료비용의청구는합산청구하여야하는지아니면진료의사가다르므로각각청구해야하는지궁금합니다. 1. 건강보험요양급여행위및그상대가치점수제2부제15장약국약제비산정지침 ( 라 ) 에서는동일환자에대하여 2매이상의처방전에의하여조제하는경우에는약국관리료 ( 약-1), 기본조제기술료 ( 약-2), 복약지도료 ( 약-3), 조제료 ( 약-4) 및의약품관리료 ( 약-5) 는각각산정한다고규정되어있으므로, 2. 명세서작성시각처방전에대한내역을교부번호별로각각작성하여청구하시면됨을알려드립니다.

16 304 치과건강보험요양급여기준및해설 요양급여비용청구방법 심사청구서서식및작성요령 의원에서해당월의말일이나익월초에청구하는데 7월처럼 30일이토요일이고 31일이일요일인경우 31일에진료를하지않는다면 30일토요일에청구를해도제가없는지요? 1. 건강보험요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령에서는 외래진료 ( 약국의경우를포함한다 ) 는내원일이속한날의다음달초일부터월별로청구한다 라고규정하고있으며, EDI접수는전일 24시까지도착한데이터에대해당일접수일자를부여하고있으므로귀하가의하신 30일날송신된데이터는 31일자로접수일자가부여됩니다. 2. 그러나 31일이휴일인경우는근무일자에접수일이부여되므로 7/30일 - 7/31일에송신된데이터는 8/1일자로접수가됩니다. 따라서 7월 30일에 7 월분을송신하셔도접수가가능함을알려드립니다 일에데이터를송신할경우 31일이휴일이아닌경우에는 31일접수가되므로당월청구로반송처리됨을첨언합니다. 사업장부속의원수가산정기준사업장부속의원입니다. 청구에관해몇가지의를드리고자합니다. 각종검사나방사선촬영료치과의경우마취나방사선촬영료를건강보험으로청구할수없는데비급여로받으면서진찰료는건강보험으로청구할수있는지요 1. 건강보험요양급여행위및그상대가치점수제 1 부일반원칙일반기준 10.

17 치과건강보험요양급여기준및해설 305 에서규정하고있는의료법제31조에의한사업장부속요양기관에서산정가능한수가는다음과같습니다. - 다음 - 가. 제2부제1장재진진찰료, 의약품관리료나. 제2부제4장퇴장방지의약품사용장려비다. 제2부제5장, 제9장, 제10장, 제13장및제14장에분류된분류항목 2. 따라서귀하가의하신바와같이위에서규정한수가이외의진료에대한비용을비급여로환자에게징수하는것은가능하지않음을알려드립니다. 진단서발급수수료원시로인한외향성사시로수술을하고진단서 3부를발급받았습니다. 진단서비용이 10,000원이고같은진단서추가발급시마다 1,000원씩부과되는걸로알고있는데, 병원에서 30,000원을청구하였습니다. 병원에서착오청구한건지알고싶습니다. 진단서등각종증명서발급비용은요양급여의적용기준및방법에관한세부사항에의거비급여대상으로진단서발급수수료에대하여는현행의료법등에서별도의규정을두고있지는않으나, 보건복지부에서는의료기관별진단서발급수수료차이로인한민원을해소하고과다한수수료를징수하지않도록하기위해 1995년도대한병원협회, 대한의사협회및시 도등과협의하여각종진단서별수수료상한기준을책정하여각의료기관이자율적으로준수하도록하고있습니다. 그러므로진단서발급수수료에관한자세한사항은이업무를담당하고있는보건복지부보건의료정책본부로의하여주시기바랍니다.

18 306 치과건강보험요양급여기준및해설 공인인증서신청관련 요양기관서비스를이용하려면공인인증서로는로그인은안되는지요. 그렇다면법인용으로신청하려면반드시원장님정보로만신청해야하는지요? 건강보험심사평가원의료정보포탈서비스를이용하기위해사용되는공인인증서는기관회원 ( 요양기관 ) 의경우기관 ( 사업장 ) 명의의인증서만등록이가능하며개인회원의경우는개인명의의인증서로등록할수있습니다. 기관용공인인증서는원장명의가아닌사업장명의 ( 사업자등록번호, 요양기관기호이용 ) 의인증서를말하며기관용공인인증서를등록하여 A, F, K 건처리, 요양기관현황경등의요양기관서비스를이용할수있음을알려드립니다. 대체조제방법에대하여 약국에서대체조제시병, 의원에통보하여야하는규정이있는지궁금합니다. 약사법시행규칙제13조의7 ( 대체조제 ) 에서는 1 약사는의사또는치과의사처방전에기재한의약품을대체조제하고자하는때에는그처방전을발행한의사또는치과의사에게대체조제하고자하는사유및내용에대하여전화 모사전송또는컴퓨터통신등을이용하여동의를얻어야한다. 2 약사가의사또는치과의사가처방전에기재한의약품을대체조제한때에는그처방전을발행한의사또는치과의사에게그대체조제한내용

19 치과건강보험요양급여기준및해설 307 을전화 모사전송또는컴퓨터통신등을이용하여통보하여야한다. 라고되어있음을알려드립니다. 진료에관한기록의보존기간 의료기관에서진료기록부, 수술기록지, 진단서등진료에관한기록의보존기간에대하여알려주십시오. 의료법시행규칙제18조제1항에서는진료에관한기록의보존에대하여다음과같이규정하고있음을알려드립니다. 1) 환자의명부 5년 2) 진료기록부 10년 3) 처방전 2년 4) 수술기록 10년 5) 검사소견기록 5년 6) 방사선사진및그소견서 5년 7) 간호기록부 5년 8) 조산기록부 5년 9) 진단서등부본 ( 진단서 사망진단서및시체검안서등별도구분하여보존할것 ) 3년 의약분업예외지역처방전발급가능여부 의약분업예외지역에서치료약품의종류를많이구비하기어려운데, 이경우, 원외처방전발급이가능한지요?

20 308 치과건강보험요양급여기준및해설 의약분업예외사항에대한원외처방에관련된행정해석 ( 급여 호, ) 은다음과같습니다. - 다음 - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5 조제1항 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 1. 요양급여의일반원칙중마. 항에서 요양기관은정당한사유가없는한요양급여에필요한약제 치료재료를직접구입하여가입자등에게지급하여야한다. 고규정되어있음에따라입원환자의약제등을원외처방하는경우에는상기규정을근거로약제등관련비용을심사 조정토록하며, 또한약사법에근거하여이용환자의불편과특수성을감안하여의약분업예외환자및예외의약품을정하여제도를시행중인바, 요양기관이이러한제도시행의취지에반하여의약분업예외인경우에도불구하고원외처방하는경우에도관련비용을심사, 조정하되 단, 요양기관으로하여금위사항에도불구하고불가피하게원외처방하는경우에는이를청구명세서상에명기하여심사시이를고려하여심사 조정하도록하시기바랍니다. 처방전내용의경시수정 처리방법 병원의착오로처방이잘못된경우, 처방내용을수정하면수정시의처리방법을알고싶습니다. 1. 의사 치과의사가발행한처방전의오류등의사유로약사가이를경 수

21 치과건강보험요양급여기준및해설 309 정하고자할경우, 약사는처방전을발행한의사 치과의사에게전화, 팩스또는통신등의방법으로이를알리고의사 치과의사의동의하에처방전을수정하여환자에게안전하게조제 투약하여야하고, 2. 이에대한사항을처방전의 처방시경 수정 확인 대체시그내용등 란에기재하여보관하시면되며, 담당의사의날인이나서명은필요하지않음을알려드립니다. 3. 아울러, 위와관련처방전을경 수정한후요양급여비용청구시약국의처방내역은의사 치과의사가동의하여경 수정된약제로, 조제내역은최종조제한약제로기재하고처방전발행기관은진료의가동의하여경 수정된처방전내역으로명세서에기재하면됨을알려드립니다. 이의신청방법 이의신청은어떻게하는것인지알려주시기바랍니다. 1. 요양급여비용에관한건강보험심사평가원의처분에이의가있는요양기관등은국민건강보험법제76조제2항의규정에의하여별지제25호서식에의한이의신청서에관련서류를첨부 ( 진료기록부등 ) 하여해당요양기관의요양급여비용청구처인우리원관할지원으로이의신청하실수있으며, 이의신청서작성요령에대하여다음과같이알려드립니다. - 다음 - - 서번호 : 해당요양기관의서체계에따른서번호기입 - 진료분야 : 진료과목을표기 ( 예 : 내과, 외과등 ) - 이의신청건수총계 : 이의신청을하고자하는총건수 - 이의신청비용총액 : 이의신청총건수에대한총금액

22 310 치과건강보험요양급여기준및해설 - 접수번호, 묶음번호, 심사차수 : 요양급여비용심사결과통보서에서확인하여기재 - 분류 ( 단순심사, 의학적심사 ) : 이의신청내용이단순착오인경우에는단순심사를체크하고, 의학적판단을요구하는이의신청의경우에는의학적심사를체크 - 이의신청금액 (1항, 2항 ) : 이의신청대상이되는명세서의 1항과 2항을기재 2. 또한건강보험심사평가원에서는요양기관의권리구제업무의효율성을도모하기위해 부터이의신청전에재심사조정청구를할수있도록요양급여비용청구방법을개선하여, 요양급여비용심사결과통보서를받고심사결과에대하여이의가있는경우요양기관의선택에따라건강보험심사평가원에심사결과통보서를받은날부터 60일이내에재심사조정청구를하거나 90일이내에이의신청을할수있도록하였음을알려드립니다. 3. 아울러요양기관에서재심사조정청구를할경우건강보험심사평가원은 30일이내에결정 ( 부득이한경우 30일연장 ) 하도록하고있으며, 이의신청의경우에는 60일이내에결정 ( 부득이한경우 30일연장 ) 하도록하고있음을알려드립니다. 신의료기술등에대한결정사항은어디에안내가되어있는지 1. 신기술이나신장비등의결정사항이나조정사항을일목요연하게볼수있는자료실안내및결정이나조정을받으려면어떻게해야하는지요? 2. 단일환에관한건강보험과심사사항등을정리한자료를열람할수있도록안내하여주세요. 1. 신의료기술결정신청에대한결정사항은보건복지부에서고시로공포되며, 신의료기술결정신청에관하여국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제10

23 치과건강보험요양급여기준및해설 311 조 ( 신의료기술등의결정신청 ) 에서는요양기관, 의약관련단체, 약제 치료재료의제조, 수입업자 ( 이하 결정신청자 라한다 ) 는요양급여대상또는비급여대상으로결정되지아니한새로운행위 약제및치료재료 ( 이하 신의료기술등 이라한다 ) 에대하여는행위의경우에는가입자등에게최초로실시한날, 약제및치료재료의경우에는식품의약품안전청장으로부터품목허가를받거나품목신고를한날 ( 다만, 식품의약품안전청장의품목허가또는품목신고의대상이아닌치료재료의경우에는당해치료재료를최초로사용한날 ) 부터 30일이내에요양급여대상여부의결정을보건복지부장관에게신청하여야한다고규정하고있으며, 신고서류는다음과같습니다. - 행위의경우 : 별지제14호서식에의한요양급여행위결정신청서가. 신청행위에대한관련학회또는관련단체의의견서나의료법제54 조의2의규정에의한중앙의료심사조정위원회의심의관련자료나. 상대가치점수의산출근거및내역에관한자료다. 비용효과에관한자료 ( 동일또는유사행위와의장, 단점, 상대가치점수의비교등을포함 ) 라. 국내외의실시현황에관한자료 ( 최초실시년도, 실시기관명및실시건수등을포함 ) 마. 소요장비, 소요재료, 약제의제조 ( 수입 ) 허가 ( 신고 ) 관련자료바. 국내외의연구논등기타참고자료 - 약제의경우 : 별지제15호서식에의한약제결정신청서가. 제조 ( 수입 ) 품목허가증 ( 신고서 ) 사본 ( 품목허가를받거나품목신고를한약제에한한다 ) 나. 식품의약품안전청장의인정서류 ( 제1항제3호의규정에의하여식품의약품안전청장이환자의치료를위하여긴급한도입이필요하다고인정한약제에한한다 ) 다. 판매예정가산출근거및내역에관한자료라. 비용효과에대한자료 ( 동일또는유사약제와의장 단점및판매가의비교등을포함한다 )

24 312 치과건강보험요양급여기준및해설 마. 국내외의사용현황에관한자료 ( 최초사용연도 사용기관명및사용건수등을포함한다 ) 바. 국내외의연구논등기타참고자료 - 치료재료의경우 : 별지제16호서식에의한치료재료결정신청서가. 제조 ( 수입 ) 품목허가증 ( 신고서 ) 사본나. 판매예정가산출근거및내역에관한자료 ( 관세법제241조의규정에의한수입신고필증과제조국의공적의료비보상관련자료를포함 ) 다. 비용효과에관한자료 ( 동일또는유사목적의치료재료와의장, 단점, 판매가의비교등을포함 ) 라. 국내외의사용현황에관한자료 ( 최초사용연도, 사용기관명및사용건수등을포함 ) 마. 구성및부품내역에관한자료및제품설명서바. 국내외의연구논등기타참고자료 사례 101 상병명 : 잇몸환 (41세/ 남 ) 민원요지 : 풍치치료및치료의전단계에실시한치석제거에대한보험급여여부를확인의뢰함. 처리결과 : 잇몸상태가치주수술이필요한정도로심한상태가아니므로 2차적인수술연계적응증에해당되지아니한단순치석제거술로확인됨. 건강보험은한정된보험재정으로운영하는사회보험으로부득이보험급여의범위와한계를정하고있으며, 보건복지부고시제 호에의거전악치석제거는치주환치료 ( 치근활택술또는치주환수술 ) 가필요할정도로치주환이심한경우에보험급여하고치석제거만으로치료가종결되는경우에는비급여로정하고있어비급여함이타당함.

25 치과건강보험요양급여기준및해설 313 사례 102 상병명 : 치아교정 (14세/ 여 ) 민원요지 : 치아교정후진료비를비급여로부담한것이타당한지확인의뢰함. 처리결과 : 진료기록부와방사선필름등을확인한결과, 치아교정 을실시후계속적인경과관찰을위해진료한것으로확인됨. - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상제3호다목에의거비급여로정하고있어비급여함이타당함. 사례 103 상병명 : 매복치 (42세/ 남 ) 민원요지 : 하악전치부총생으로겨정치료를위하여매복된사랑니를발치하였으나비급여하여민원을제기함. 처리결과 : 사랑니발치의경우교정치료도중이라도지치주위염, 우식증, 수평매복지치등병상태에서발치하는경우는요양급여대상이나, 동건은교정을위하여사랑니를발치하였다고하나, 42세환자로정상으로맹출하기곤란한수평매복지치이므로매복발치는요양급여비용으로인정함. 사례 104 상병명 : 치주염 (32세/ 남 ) 민원요지 : 치주환치료를계획후실시한치석제거비용을비급여로적용하여민원을제기함 처리결과 : 민원내용및관련자료등을참조하여볼때초진진단결과치주염증상이있었으며치석제거실시이후계속적인치주소파술을실시하는등치주환치료를위해치석제거를실시한것이확인되어요양급여비용으로인정함.

26 314 치과건강보험요양급여기준및해설 사례 105 상병명 : 치수염 (37세/ 남 ) 민원요지 : 근관치료치아에대한재근관치료후납부한비용이적정하였는지는확인의뢰함. 처리결과 : 근관치료한치아를재근관치료하면서근관성형시사용된파일이나기구비용은별도로산정불가하여요양급여비용으로인정하지아니함. 사례 106 상병명 : 우식증 (34세/ 여 ) 민원요지 : 진단용으로파노라마촬영후납부한진료비용에대하여민원을제기함. 처리결과 : 구강카메라를이용하여전체적인구강상태진단또는전악에걸친치아및치주상태진단을위해시행한파노라마촬영은요양급여비용으로인정함. 사례 107 상병명 : 풍치 (43세/ 남 ) 민원요지 : 풍치및잇몸염증으로치과에서부분적으로치석제거를했는데보험적용이되지않아민원을제기함. 처리결과 : 진료기록부및방사선필름검토결과부분적으로치석제거를시행된부위에치주농양이있는상태로계속적인치주치료를요하는상태이므로보건복지부고시제 호에의거부분치석제거가치주환처치에실시된경우에해당되므로요양급여비용으로인정함.

27 치과건강보험요양급여기준및해설 315 요양기관이본인부담금과다징수등으로보건복지부장관으로부터업무정지처분을받아업무가정지되었을경우 1. 요양기관이국민건강보험공단에보험급여를청구하지않는다면업무정지기간중에도환자를진료하고처방전을발행할수있는지 2. 환자들이위제1항과같이발행된처방전으로약국에서의약품을받아도업무정지를받지않은요양기관이발행한처방전과동일하게환자들이보험급여를받을수있는지 ( 약국에서 ) 3. 업무정지기간중비급여항목의진료나산재환자, 자동차보험환자등의진료는가능한지여부를회신해주시면감사하겠습니다. 국민건강보험법제85조제1항제1호에의한요양기관업무정지기간중요양급여가능여부등관련의에다음과같이회신합니다. 의1에대하여 - 업무정지의처분을받은자는당해업무정지기간중에는요양급여를행하지못하도록규정하고있는바, 건강보험법상요양기관의업무정지란당해업무정지처분을받은요양기관은가입자등의요양급여와관련한요양기관으로서의법률관계를일정기간동안정지하는제도로서요양기관은업무정지기간동안요양기관으로서의기능즉, 가입자등에대한법상의요양급여를행할수없는것임 - 법제39조제1항및제3항및법제41조의규정에따라업무정지기간동안요양기관은진찰. 검사등의요양급여중보건복지부령이정하고있는비급여대상을제외한일체의사항인요양급여대상의실시또는사용이금지되는것이며, 요양급여대상의실시또는사용에따른비용부담즉, 보험자에게청구하는보험급여비용뿐만아니라요양급여를받은

28 316 치과건강보험요양급여기준및해설 자가부담하는본인일부부담금을본인에게부담하게하는것도금지되는것임 - 한편, 처방전발급을위해서는진찰또는검안이반드시전제되어야하고, 진찰및검사는법제39조제1항에서열거한요양급여에포함되어있으며, 건강보험요양급여행위및상대가치점수 ( 보건복지부고시제 호, ) 제1편제2부제1장 산정지침 1. 진찰료에서는 진찰료중기본진찰료는병원관리및진찰권발급등, 외래관리료는외래환자의처방등에소요되는비용을포함한다. 고하여처방전발급에따른비용을진찰료로지급하고있는바, 처방전발급행위는법에서인정하고있는요양급여에해당되는것임 - 따라서, 업무정지기간중에는요양기관이국민건강보험공단에보험급여를청구하지않는다하더라도가입자등을진료하고처방전을발행할수는없다할것임 의 2에대하여 - 법제40조제3항에서는요양기관은정당한이유없이요양급여를거부하지못하도록규정하고있고, 약사법제22조제1항에서는약사는조제의요구가있을때에는정당한이유가없는한이를거부하지못하도록규정하고있으며, - 약사법제23조제2항에서는약사또는한약사는처방전의내용에의심이나는점이있을때에는그처방전을발행한의사등에게의하여그의심나는점을확인한후가아니면조제를하여서는아니되도록규정하고있음 - 이는약사가의사가발행한당해처방전에의거조제할경우의약품상호작용에제가있는등약학적으로의심이나는점이있을때에는그처방전을발행한의사에게의하여의심나는점에대해확인한후조제하도록하고자하는것이며, 폐업또는업무정지등의사유로처방전발행등의요양급여가제한되는요양기관에서발행한것인지에대

29 치과건강보험요양급여기준및해설 317 한확인의무까지를규정하고있는것으로볼수는없다할것임 - 따라서, 약국은처방전을발행한요양기관의업무정지여부에대한확인이실적으로곤란하고확인의무가없으며, 보험급여를제한할수있는근거규정이없으므로업무정지처분을받고있는요양기관에서의처방전발행은의1에서회신한바와같이금지됨에도불구하고처방전발행및이에따른조제. 투약이이루어졌다면약국에대한요양급여는인정될수밖에없다할것임 의3에대하여 - 의1에서회신한바와같이업무정지의효과는법상가입자등에대한비급여대상을제외한요양급여에한정하는것이므로비급여항목의진료, 타법률의규정에의한자동차보험환자, 산업재해보상보험환자등에대하여는의료법상의료행위가가능하다할것임

30 318 치과건강보험요양급여기준및해설 외래진료및고가특수의료장비를이용한진료의경우의요양급여비용총액에관한조건및본인부담액 ( 건강보험법시행규칙제9조제1항관련 ) 현재 1) 종합병원및병원 기관종별 소재지역 요양급여비용총액에관한조건 요양급여비용총액 ( 처방전을발급하지아니하고치과를이용하는경우 ) 본인부담액 종합병원 병원치과병원한방병원요양병원 읍 면지역 읍 면지역 1 만 5 천원 (1 만 7 천원 ) 을초과하는경우 요양급여비용총액 45/100 1 만 5 천원 (1 만 7 천원 ) 을초과하지아니하는경우 원 1 만 5 천원 (1 만 7 천원 ) 을초과하는경우 요양급여비용총액 35/100 1 만 5 천원 (1 만 7 천원 ) 을초과하지아니하는경우 4,100 원 2) 의원및보건의료원 기관종별 요양급여비용총액에관한조건 요양급여비용총액 ( 처방전을발급하지아니하고치과를이용하는경우 ) 환자의연령 본인부담액 의원 1만5천원을초과하는경우한의원보건의료원 ( 의과 한방과 ) 1만5천원을초과하지아니하는경우 요양급여비용총액 30/ 세이상 1,500 원 65 세미만 3,000 원 치과의원보건의료원 ( 치과 ) 1 만 5 천원 (1 만 7 천원 ) 을초과하는경우 1 만 5 천원 (1 만 7 천원 ) 을초과하지아니하는경우 요양급여비용총액 30/ 세이상 1,500 원 65 세미만 3,500 원

31 치과건강보험요양급여기준및해설 319 3) 보건의료원을제외한보건기관 기관종별진료과요양급여비용총액진료내역또는투약일수본인부담액 의과 치과한방과 12,000 원을초과하는경우 요양급여비용총액 30/100 처방전만을발급한경우 500 원 보건소 의과 치과 12,000 원을초과하지아니하는경우 1 일분이상 3 일분이하의투약을한경우 1,100 원 4 일분이상 6 일분이하의투약을한경우 1,300 원 7 일분이상투약을한경우 1,600 원 재활및물리치료를한경우 (1 일당 ) 500 원 12,000 원을초과하는경우 요양급여비용총액 30/100 처방전만을발급한경우 500 원 보건지소 의과 치과 12,000 원을초과하지아니하는경우 1 일분이상 3 일분이하투약을한경우 900 원 4 일분이상 6 일분이하투약을한경우 1,100 원 7 일분이상투약을한경우 1,400 원 재활및물리치료를한경우 (1 일당 ) 500 원

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액