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1 발간등록번호 G000F8I 의료급여청구경향통보제개선방안

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3 발간등록번호 G000F8I 의료급여청구경향통보제개선방안 연구진 연구책임자이현주부연구위원공동연구자채정미주임연구원유혜림주임연구원동재용연구원

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5 머리말 의료급여제도는 1977년도입이후, 저소득국민의의료문제를국가가보장하는기초생활보장제도로지난 40여년간취약계층의의료안전망으로중요한역할을해왔다. 최근건강보험보장성강화정책이추진되면서의료급여보장성도함께지속적으로확대되어수급자의의료접근성이향상되었다. 하지만장기입원, 중복투약등의부적정의료이용으로의료급여수급자에대한적정건강관리기능이취약해지고, 의료급여재정안정성도위협을받고있는실정이다. 의료급여진료비증가와지출증가에는수요자측면과공급자측면의요인, 관리운영체계의문제등여러가지측면이복합적으로맞물려있다. 이연구에서는청구경향통보제의개선사항을파악하기앞서의료급여제도전반에대한개괄적검토를하여의료급여수요 공급자측면에서제도적관리가필요한부분을확인하였다. 또한진료비현황자료분석, 관련문헌고찰결과를토대로이용행태관리영역과진료행태관리영역을구분하였다. 그과정에서다양한이해관계자들의의견을수렴하여예비지표 ( 안 ) 를선정하고, 지표의타당성, 산출가능성, 적용가능성을다차원적으로고려하여최종신규지표 ( 안 ) 를제시하였다. 연구의결과를통해서 청구경향통보제 를보다정교하게개선됨으로써의료급여제도의효율적관리에기여할수있기를기대해본다. 끝으로본보고서에서연구의내용과결과는연구자의개인적인의견이며, 건강보험 심사평가원의공식적인견해가아님을밝혀둔다 년 7 월 건강보험심사평가원원장김승택 심사평가연구소소장허윤정

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7 목차 요약 i 제1장서론 1 1. 연구배경및필요성 1 2. 연구목적 4 3. 연구내용및방법 5 제2장의료급여관련문헌검토 9 1. 의료급여제도개괄 9 2. 의료급여제도의문제점 외국유사제도 : 미국 32 제3장의료급여관련현황및고찰 의료급여현황 청구경향통보제사업개요및현황 사업방향성고찰 56 제4장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 입원관리지표 ( 안 ) 외래관리지표 ( 안 ) 소결 91 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 93

8 의료급여청구경향통보제개선방안 1. 사업개선방안검토 실효성강화방안 108 제6장결론및제언 연구결과 제한점및고찰 결론및제언사항 123 참고문헌 127 부록 130 부록 1. 청구경향통보제안내문 131 부록 2. 청구경향통보제지표연혁 133 부록 3. 의료급여사례관리관련 135 부록 4. 의료급여환자의외래상병 136 부록 5. 의료급여환자의연령별진료비구성비 138 부록 6. 벤조디아제핀 141 부록 7. 마약류처방금액 ( 처방기준 ) 145 부록 8. 동일성분의약품중복처방관리에관한기준 149

9 목차 표목차 < 표 1> 의료급여수급권자구분 11 < 표 2> 의료급여진료절차 12 < 표 3> 의료급여의급여범위 13 < 표 4> 의료급여종별일부부담금 14 < 표 5> 본인부담면제 14 < 표 6> 의료급여일수상한의변화 16 < 표 7> 선택의료급여기관선택범위 17 < 표 8> 정신질환정액수가산정기준 20 < 표 9> 식대수가 : 1식당금액 21 < 표 10> 국고보조비율 26 < 표 11> 의료급여와건강보험제도비교 27 < 표 12> 의료급여연혁 28 < 표 13> 요양병원과요양시설환자의특성자원이용군 (RUG-Ⅲ) 분류적용결과 30 < 표 14> 건강보험과의료급여진료비추이 38 < 표 15> 건강보험과의료급여환자 1인당진료비추이 39 < 표 16> 의료보장수진자수추이 40 < 표 17> 의료급여진료비현황추세 41 < 표 18> 진료내역별입원 / 외래별진료비구성비 42 < 표 19> 2016 년의료기관종별입원진료비현황 44 < 표 20> 2016 년의료기관종별외래진료비현황 45 < 표 21> 청구경향통보제통보항목및기준 46 < 표 22> 청구경향통보제와지표연동자율개선제지표비교 47 < 표 23> 2016 년분기별통보현황 49 < 표 24> 2016 년분기별진료지표통보기관수현황 50 < 표 25> 2016 년유형별지표통보기관수현황 51 < 표 26> 분류그룹내평균대비 100% 이상인기관현황 ( 예시 ) 52

10 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 27> 통보기관추이기관수현황 53 < 표 28> 2016 년 2분기청구기관의통보여부에따른통보전 후증감률 ( 전체 ) 54 < 표 29> 2016 년 2분기청구기관의통보여부에따른통보전 후증감률 ( 종별 ) 54 < 표 30> 의료급여 3개년기본계획 [2018~2020] 증의료이용현황및문제점 58 < 표 31> 지표개발프레임워크 59 < 표 32> 이해관계자에따른지표개선방향성 60 < 표 33> OECD 국가별장기입원기준 61 < 표 34> 의료급여의과 / 치과 / 한방에따른기관별환자당입원일수 ( 요양병원포함 ) 62 < 표 35> 2016 년의료급여 1종의료기관종별에따른기관별환자당입원일수 63 < 표 36> 의료급여의과 / 치과 / 한방에따른기관별환자당입원일수 ( 요양병원제외 ) 64 < 표 37> 2016 년건강보험과의료급여별환자당입원일수의기관수분포비교 65 < 표 38> 2016 년동일의료기관에입원한환자의입원일수에따른환자수 (2016 년 ) 65 < 표 39> 병원급의료기관의의료급여장기입원비율 (Rate) 분포 67 < 표 40> 병원급의료기관의의료급여장기입원비율 (Rate) 분포 68 < 표 41> 건강보험장기입원환자비율대비의료급여장기입원환자비 (Ratio) 분포 68 < 표 42> 의료급여장기입원환자비율에따른지표 (Ratio) 분포 (2016 년도 ) 69 < 표 43> 건강보험대비의료급여장기입원비 (Ratio) 구간별의료기관수 70 < 표 44> 신체기능저하 (A7 군 ) 의료급여환자의병원당입원일당금액분포 72 < 표 45> 요양병원신체기능저하군 90일, 180 일초과입원환자의분포별기관수 ( 14 16) 73 < 표 46> 노인복지생활시설수현황 74 < 표 47> 동일종별의료기관에 1회이상재입원한에피소드수 76 < 표 48> 동일종별의료기관에 2회이상재입원한에피소드수 76 < 표 49> 의원대상 2016 년벤조디아제핀 30일이상처방분포별기관 79 < 표 50> 약효분류별 ( 마약류 ) 청구금액 81 < 표 51> 의료급여환자의의료기관종별마약류청구금액추이 82 < 표 52> 2016 년마약성진통제종별청구현황 83 < 표 53> 마약성진통제한환자의년투여일수분포 84 < 표 54> 의과외래의종별에따른대분류상병처방약품비 87

11 목차 < 표 55> 2016 년입원기간중외래방문환자비율 90 < 표 56> 의과병원의급성기장기입원비 (Ratio) 지표통보의료기관수 93 < 표 57> 통보가정시진료비 94 < 표 58> 통보가정시환자수및환자당입원일수결과 94 < 표 59> 통보가정시환자당진료비및입원일당진료비 95 < 표 60> 통보대상의료기관의환자분류군분포 96 < 표 61> 2016 년통보가정여부에따른차이검증진료비 97 < 표 62> 통보가정시진료비 98 < 표 63> 통보가정시환자수및환자당내원일수결과 98 < 표 64> 통보가정시환자당진료비및내원일당진료비 99 < 표 65> 2016 년통보지표별환자당진료비, 일당진료비비교 100 < 표 66> 통보지표별에피소드건당진료비, 일당진료비비교 101 < 표 67> 통보지표별신체기능저하군환자비율비교 102 < 표 68> 통보지표별환자당진료비, 일당진료비비교 103 < 표 69> 통보지표별환자당약품비및마약성진통제약품비비교 104 < 표 70> 2016 년병원급입원대상통보유형에따른기관수및환자당진료비 105 < 표 71> 2016 년의원급외래대상통보유형에따른기관수및환자당진료비 106 < 표 72> 2016 년위원급외래대상통보유형에따른기관수, 환자당진료비, 환자당약품비 107 < 표 73> 영역별의료급여기획현지조사연혁 113 < 표 74> 2016 년현지조사실시여부와요양병원환자분류군별에피소드건수 115 < 표 75> 의료급여청구경향통보제최종신규지표 ( 안 ) 120 < 표 76> 의료급여청구경향통보제현행지표와신규지표 ( 안 ) 비교 124

12 의료급여청구경향통보제개선방안 그림목차 [ 그림 1] 연구수행체계도 5 [ 그림 2] 연구방법및내용요약도 6 [ 그림 3] 연구추진방향도식도 7 [ 그림 4] 의료급여관리체계의주체및역할 23 [ 그림 5] 영역별의료급여의료이용관리기전 25 [ 그림 6] 미국의의료보장심사체계 34 [ 그림 7] 2016년건강보험과의료급여의진료비추이 37 [ 그림 8] 2016년건강보험과의료급여의환자수및진료비구성비 39 [ 그림 9] 의료급여진료행태별진료비추이 (2012 ~ 2016년 ) 41 [ 그림 10] 의료급여진료내역별구성비 (2016년 ) 43 [ 그림 11] 청구경향통보제와지표연동자율개선제프로세스비교 48 [ 그림 12] 2016년통보기관의종별비중 50 [ 그림 13] 청구경향통보제지표통보에따른의료기관별분포변화도식도 55 [ 그림 14] 동일종별 30일이내재입원환자수 (1회이상 ) 77 [ 그림 15] 동일종별 30일이내재입원환자수 (2회이상 ) 77 [ 그림 16] 건강보험과의료급여의마약처방률현황 81 [ 그림 17] 의료기관종별마약류청구금액추이 82 [ 그림 18] 진료내역항별외래별요양급여비용구성비 85 [ 그림 19] 신규지표 ( 안 ) 개발과정흐름도 91 [ 그림 20] 현지조사업무프로세스 111

13 요약 요약 1. 연구배경및목적 가. 연구배경및필요성 1977년에제정된 의료보호법 이 2001년 의료급여법 으로법명이변경되면서의료급여제도는규모와범위측면에서현재까지지속적으로확대 발전해왔음 년기준의료급여비용지출규모는약 6.7조원으로건강보험약 65조원대비약 10% 수준이며, 수진자는약 150만명으로건강보험약 5,200 만명대비 2.9% 에해당함 보건복지부는 기초생활보장법 개정 ( 15) 에따라빈곤층의료안전망의지속적확충과재정의효율적관리를위한 의료급여 3개년기본계획 을수립하였음 - 의료급여이용이건강보험대비의료이용량 진료비가빠른속도로증가하고있으며, 입원이장기화되면서입원이의료비증가의주요요인으로지목하고있음 - 의료급여진료비증가를장기입원이견인하고있는것으로의료이용관리를현행외래 투약관리중심에서장기입원중심으로전환하겠다는정책방향을제시함 최근의료급여제도를둘러싼정책및환경변화에향후의료급여재정에부담을가중시킨다는연구보고가있음. 의료급여제도에서지출의효과성과효율성을제고하기위한제도개선이필요하다는선행연구결과보고가있음 - 의료급여진료비증가는공급자가주도하는유인수요가있어이에대한적절한통제기전, 즉공급자관리체계가필요하다고언급하였음 1) 의료급여진료비및지출증가에는수요자측면과공급자측면의요인, 의료급여관리체계의문제등여러가지측면이복합적으로맞물려있어그에대한 1) 신현웅등, 의료급여공급자진료행태분석및개선방안, 한국보건사회연구원, i

14 의료급여청구경향통보제개선방안 해결방안마련도단순하지않음. 그러나의료급여비용심사기관인심평원의 기능과역할에입각해서관련사업을효과적으로운영하는것은의료급여 재정안정화에일정부분기여할수있는일임 청구경향통보제는의료급여재정안정화측면에서의료공급자의자율적적정진료를 유도하는것으로목적으로건강보험심사평가원에서 2002 년부터시행해오던 사업임 - 분기별의료급여비용심사지급내역을진료체계별, 종별, 병상규모별로분류하여 진료지표와월평균청구금액등을산출하고분류그룹의평균치보다일정지표또는 금액이상인의료급여기관 2) 을대상으로의료급여상병별청구경향을통보하는 사업임 3)4) 의료급여청구경향통보제는도입이후그동안지표의보완 개선이이루어지지 못한바현재의의료이용및진료행태를적절하게반영하지못하고있음. 또한 의료기관의진료행태자율개선이한계시점에달해신규지표개발및현지조가 연계강화등을통한청구경향통보제효과성제고에대한대내외적인요구가있는 상황임 5) 의료급여청구경향통보제에서도부적청청구사전예방을위한의료이용행태및 진료행태를반영한개선방안마련이필요함 - 건강보험은지표연동자율개선제를통해요양기관의자율적진료행태개선을위한 사전예방관리활동을시행하고있음 - 의료급여와건강보험의특성의차이로사업내용은일부상이할수있지만, 보장성 강화를위한재정효율화및의료공급자의자율성확대를위한사전예방관리 방향성은건강보험과동일함 이에본연구에서는의료급여제도의특성을반영한청구경향통보제신규지표 개발및현지조사연계방안을주요내용으로제시함 2) 의료급여법제 9 조 1 항에따르면, 의료급여는의료급여기관에서실시하며 의료법 에따라개설된의료기관, 지역보건법 에따라설치된보건소 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 에따라설치된보건진료소, 약사법 에따라개설등록된약국및같은법제 91 조에따라설립된한국희귀의약품센터를포함함 3) 의료급여법제 33 조 2 항에의거의료급여관련업무를위탁수행하고있음 4) 의료급여실무편람, 보건복지부 & 건강보험심사평가원 5) 신현웅등, 의료급여발전방안모색연구, 2015, 한국보건사회연구원 & 건강보험심사평가원 ii 건강보험심사평가원

15 요약 나. 연구목적 본연구의목적은의료급여청구경향통보제의효과성제고를위해의료급여특성을반영한신규지표를개발하는것과실효성강화방안을마련하는것임 - 청구경향통보제현황및효과분석을통해개선방향성을모색함 - 의료급여재정안정화를고려하여 의료급여사례관리 와연계가능한신규지표를개발함 - 청구경향통보제신규지표결과를의료급여현지조사에활용할수있는방안을검토함 이를통해의료급여부적정청구사전예방체계구축에기반에될수있는정책적근거자료및기초자료를제시하고자함 2. 연구내용및방법 가. 연구수행체계및방법 의료급여청구경향통보제를이해하고개선방안관련이슈를검토하기위하여사업현황관련자료를사업부서, 심평원내부자료검색, 국내외관련자료검색을통해문헌을수집함 - 수집한자료를토대로검토및효과성분석등을통해관련현황을파악함 의료급여사례관리자인터뷰, 의료기관방문, 실무부서협의, 정책집행자협의, 전문가자문회의등다양한이해관계자들의의견을수렴하여연구를수행함 선행연구고찰과실무자료분석결과를토대로사업목적부합성및모형타당성을검토하고, 국내외관련문헌을통해유사사업및이슈를고찰함 문헌고찰결과및현황분석을통해서지표로서가능성을검토한후예비지표들을선정함 - 선정된예비지표들을통계적분석방법및실무 전문가등다양한의견수렴을통해신규지표로서의타당성 (validity) 및도입가능성 (feasibility) 을검증함 전반의연구과정에서의료급여제도의특수성을간과하지않도록제도적고찰관점에서연혁, 현안, 법적근거등을고려함 iii

16 의료급여청구경향통보제개선방안 의료급여청구경향통보제결과와현지조사연계방안을모색하고자관련유사 제도및법적기준을검토하여사업의실효성제고방안을마련하고자함 위의전반적인과정으로통해청구경향통보제의개선방안으로제시하고자함 [ 요약그림 1] 연구수행체계도 나. 연구방향 본연구에서는 자율적적정진료 유도라는청구경향통보제목적에적합하게사업방향및모형이구성되었는지확인함 - 자율적적정진료, 사전예방관리, 의료의질과비용크게세가지방향성을염두에두고효과성분석, 사업지표의적절성검토들을통해사업모형의타당성을검증함 - 지표개선측면에서는세부지표구성및내용, 산출프로세스, 산출기준과사업관리측면에서는중재활동, 사후관리등을검토함. 이를활용한사업관리방안을연구결과에포함하고자함 iv 건강보험심사평가원

17 요약 3. 연구결과 가. 신규지표 ( 안 ) 검토결과 [ 요약그림 2] 신규지표 ( 안 ) 개발과정흐름도 문헌고찰결과및현황분석을통해서선정된예비지표 ( 안 ) 를입원관리영역과외래관리영역으로구분하여검토함 - 입원관리영역중장기입원비율, 요양병원환자중신체기능정하군장기입원비율, 병원간전원관리지표는모두산출가능한것으로검토되었으나병원간전원관리지표는현재지표로적용하기에한계가있어중장기지표로제안함 - 외래관리영역중환자안전측면의지표로의약품지표를검토하였음. 이중벤조디아제핀지표만을최종지표로선정함 - 외래관리영역중부적정청구지표로입원환자중타기관외래방문환자비율을검토하였으나현재시행하기에는제도적미비점이있는바최종지표에서제외함 v

18 의료급여청구경향통보제개선방안 4. 의료급여청구경향통보제개선방안 가. 사업개선방안검토 본연구에서개발된신규지표적용을가정하여통보대상이되는의료기관이통보되지않는의료기관보다분기별진료비가많은것으로나타남 현재지표가입원진료비및외래약제처방이많은의료기관을대상으로선정하여비용절감과일부진료과목에편중되는경향이있는것으로보임. 사전예방사업지표뿐아니라신규지표적용시추가적으로고려해야할사항임 나. 실효성강화방안 의료급여현지조사대상기관의선정은효과적 효율적인제도운용을위해구체 적인기준마련과제도적보완이필요해보임. 대상기관선정과정에서심평원 청구자료이외에추가적인진료기록 (EMR), 수진자자료를이용할수있는기반 마련이우선되어야할것임 - 현재심평원에서는의료기관 EMR 과연계한표준서식기반의심사평가정보제출 및심사업무연계를위한시스템구축방안을검토중에있음. 6) 실제전자서명 포함전자의무기록을청구 심사시스템에도입하게되면진료기록에대한이력 관리가가능하므로심사이전사전통보기능이강화될수있을것임 - 미국의사례를살펴보면청구 심사단계에서 EMR 등을통한광범위한자료확보는 정확한심사뿐만아니라부당 허위청구를확인하는근거가됨 7) 사업의실효성제고를위해서무엇보다중요한것은해당의료기관에대한청구 경향통보제결과와현지조사대상기관선정연계임 - 청구경향통보제결과에따른지속적미개선기관은현지조사대상기관으로선정 되도록선정기준을개선해야함 - 이는의료기관에게자율적진료행태개선여지를줄수있으며, 지속적미개선 6) 전자의무기록기반심사평가정보수집 활용체계구축추진계획 ( 안 ), , 건강보험심사평가원기획조정실혁신기획부내부자료에서발췌 7) CMS, Report to Congress Fraud Prevention System First Implementation Year, 2012 vi 건강보험심사평가원

19 요약 기관에대해서는현지조사사전예고의기능을할수도있음 미국 CMS는의료공급자의부당청구를관리하기위한예방-감지 -사후관리의순환적연계체제를구축하여운영하고있음 - 예방 감지영역은두가지시스템을활용하여효율적으로운영하고있는데, 사기예방시스템 (Fraud Prevention Sysrtem) 과자동- 공급자스크리닝시스템 (Automated Provider Screening Technology) 이해당함 - 의료공급자사후관리영역은 Medicaid Fraud Control Unit(MFCU) 을통해서운영됨. 서비스공급자의 fraud 를조사하고제재하는역할을하며 fraud 에의해과잉청구된비용을징수하거나과잉청구비용징수를징수기관에위탁하는업무실시함. 우리나라의현지조사와유사한성격의업무로볼수있음 미국의부적절한의료서비스이용제한기전은다음과같음. 주정부는부적절한진료비또는과도한의료서비스를삭감하여메디케이드수혜자확대와재정누수를방지하기위해필수적으로제공하는서비스에대하여제공총량과제공기간에대한제한을둘수있음 - 세부적으로총량과기간에대해규제를적용할수있는항목은연간입원일수, 처방전수, 한달간약처방에지불되는비용, 일정기간동안에의사의진료를위해내원하는일수등이있음 vii

20 의료급여청구경향통보제개선방안 5. 결론및제언 가. 연구결과요약 의료급여진료비증가와지출증가에는수요자측면과공급자측면의요인, 의료급여관리운영체계의문제등여러가지측면이복합적으로맞물려있음 이에의료급여청구경향통보제의개선사항을파악하기앞서의료급여제도전반에대한개괄적검토를하여의료급여수요 공급자측면에서제도적관리가필요한부분을확인하였음. 또한의료급여진료비현황자료분석및관련문헌고찰을결과를토대로사례관리를통한이용행태관리영역과진료행태관리영역을구분함 - 다양한이해관계자들의의견을수렴하여예비지표 ( 안 ) 를구성한후입원관리영역과외래관리영역을구분하여예비지표 ( 안 ) 를검토하고선정함 - 지표의타당성, 산출가능성, 적용가능성을다차원적으로고려하여최종신규지표 ( 안 ) 를선정함 연구결과 3개의단기지표와 2개의중 장기지표로총 5개의최종신규지표 ( 안 ) 를제시함. 개발한최종신규지표 ( 안 ) 는다음과같음 < 요약표 1> 의료급여청구경향통보제최종신규지표 ( 안 ) 구분 단기지표 중 장기지표 지표명 장기입원비율 ( 급성기 ) 요양병원환자중신체기능저하군장기입원비율 65 세이상벤조다이아제핀장기처방률 약물과다처방병원간전원관리 청구경향통보제최종신규지표 ( 안 ) 를사업에적용가능성 (feasibility) 여부를확인하기위해모의시험 (simulation) 을통해최종적합성을검증함 의료급여현지조사관련현황, 제외국사례등을검토하여제도의실효성제고방안을모색함 viii 건강보험심사평가원

21 요약 나. 제한점및고찰 의료급여적정관리를위해서는사례관리 ( 수급자의료이용 ) 와의료급여기관의진료행태관리가상호보완적으로병행되어야함 - 의료급여제도에서발생하는문제점은근본적인보건및복지정책의개선이없이는해결될수없는구조적이문제인경우가많은제한점이있음 사례관리와연계성을고려한신규지표 ( 안 ) 을제시하였으나의료공급자에대한관리영역 ( 입원관리및외래관리 ) 을중심으로연구범위를한정하여진행하였다는제한점이있음 - 의료급여제도전반관점에서볼때수급자및시설관리영역에대한고려사항이연구에미흡하게반영되었을수있음 본연구에서장기입원관리, 요양병원입원관리, 약물과다처방영역등을청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 에포함시킴으로써거시적측면으로는향후의료급여재정안정화에간접적인기여를할수있을것이라생각함 미시적측면을살펴보면, 현행의료급여청구경향통보제는상대지표인진료지표와청구건단위유형별지표로구성되어있음. 본연구에서는상대지표만이아닌해당기관의절대값수치를제시가능한지표와청구건단위기반이아닌기관단위지표를개발하였다는데의미가있음 의료기관을대상으로중 장기적모니터링및사후관리방안마련에연구결과를활용할수있을것으로예상됨. 이는의료기관의사전예방적진료행태개선에긍정적방향으로작용할것으로생각됨 다. 결론및제언사항 보건복지부는건강보험보장성강화정책추진을위한지속가능한재정관리일환으로진료경향심사체계로전환대책을마련하고있음. 의료급여보장성정책또한건강보험보장성강화대책과연계하여추진한다는계획을발표하였음 - 이러한보건의료환경및정책의변화에따라심평원의의료급여심사방식및관련사업에서도개선이요구되는시점임 ix

22 의료급여청구경향통보제개선방안 효과성분석결과진료지표는통보의효과가없는것으로나타났으며, 유형별지표또한 1유형과 2유형지표의통보건수가적어서실제사전예방성격의지표로서는의미가없었음 - 특히요양병원은환자분류군에따른일당정액제로상병보다는환자분류군에따라비용차이가발생하는구조이므로현행유형별지표는요양병원의특성을적절하게반영하지못하는것으로보임 전반적연구결과를토대로의료급여청구경향통보제의현행지표를본연구에서개발한신규지표 ( 안 ) 을변경할것을제안함 < 요약표 2> 의료급여청구경향통보제현행지표와신규지표 ( 안 ) 비교 영역 현지표 단기 신규지표 ( 안 ) 중 장기 진료지표 유형별지표 ( 종병이상 ) 진료지표 1.2 이상인기관 ( 급성기 ) ( 병 의원급 ) 진료지표 1.45 이상인기관 장기입원비율 ( 요양병원 ) 상병별진료지표가 140% 이상인기관 (1) 동일상병건당입원일수 ( 분류그룹평균대비 100% 이상인기관 ) (2) 동일상병건당내원일수 ( 분류그룹평균대비 100% 이상인기관 ) (3) 상병별처방건당처방일수 ( 분류그룹처방건당처방일수상위 10% 이내기관 ) 요양병원환자중신체기능저하군장기입원비율 65 세이상벤조디아제핀장기처방률 병원간전원관리 약물과다처방 사업관리측면에서실효성제고를위해서무엇보다중요한것은해당의료기관에대한청구경향통보제결과와현지조사대상기관선정연계체제마련임 - 청구경향통보제결과에따른지속적미개선기관은현지조사대상기관으로선정되도록선정기준을개선해야함 - 해당기관에보내는문서 ( 정보제공자표혹은통보지 ) 에청구경향통보제지속적미개선기관은현지조사대상기관이될수있음을명시할필요가있음 x 건강보험심사평가원

23 요약 - 이는해당기관의진료행태개선효과및주변다른의료기관에게도경찰효과를기대할수있을것임 사업의대외적이미지제고를통한의료기관의수용성확보를위해서는신규지표개발및적용이외에도신규사업명칭마련이필요함 - 청구경향통보제사업의목적인의료급여기관의자율적적정진료및사전예방관리를위해서는사업의특성을구체적으로드러낼수있는신규명칭이바람직할것으로판단함 - 본연구에서는의료급여제도의특성을반영하고현지조사와연계성을고려한신규지표를개발하여 의료급여지표자율개선제, 의료급여진료자율개선제, 혹은 의료급여자율개선제 와같은신규사업명칭 ( 안 ) 으로의변경을제언함 xi

24 제 1 장서론 제 1 장서론 1. 연구배경및필요성 1977 년에제정된 의료보호법 이 2001 년 의료급여법 으로법명이변경되면서 의료급여제도는규모와범위측면에서현재까지지속적으로확대 발전해왔다 년 기준의료급여비용지출규모는약 6.7 조원으로건강보험약 65 조원대비약 10% 수준 이며, 수진자는약 150 만명으로건강보험약 5,200 만명대비 2.9% 에해당한다. 8) 최근 5 년간 ( 12 16) 의료급여진료비추이를살펴보면수진자수는큰차이가없음에도 불구하고, 의료급여진료비는 2012 년약 5.2 조원에서 2016 년약 6.7 조원으로 5 년간약 6.7% 의증가율을보였다. 또한 2016 년기준환자 1 인당외래일수는건강보험대비약 1.7 배수준이며, 환자 1 인당입원일수는 91 일로건강보험대비약 4.8 배수준이다. 9) 보건복지부는 기초생활보장법 개정 ( 15) 에따라빈곤층의료안전망의지속적 확충과재정의효율적관리를위한의료급여 3 개년기본계획을수립하였다. 10) 3 개년 기본계획에서의료급여이용이건강보험대비의료이용량 진료비가빠른속도로증 가하고있으며, 입원이장기화되면서입원이의료비증가의주요요인으로지목했다. 보건복지부는의료급여진료비증가를장기입원이견인하고있는것으로의료이용관리를 현행외래 투약관리중심에서장기입원중심으로전환하겠다는정책적의지를밝혔다. 최근의료급여제도를둘러싼정책및환경변화에향후의료급여재정에부담을 가중시킨다는연구보고가있다. 11) 의료급여보장성확대정책등으로인해추가적인 의료급여재정지출이발생하고있으며, 건강관리가미흡한수급자의고령화로인한 의료수요증가및의료비부담이가중되고있다는지적이있다 ( 신현웅등, 2015). 12) 또한의료급여대상자의장기입원, 약제비과다지출등의도덕적해이현상이의료비 통계에서도드러나고있고, 의료급여부당청구등공급자부정행위도상당히발생하 고있다는재정적관점에서의의견도있다 ( 최성은, 2014). 13) 이외에도의료급여제도 8) 의료급여통계연보 (2016), 건강보험통계연보 (2016) 년참고 9) 최근 5 년간환자 1 인당외래일수의연평균증가율은의료급여는 4.3%, 건강보험은 3.8% 임. 보건복지부의료급여 3 개년계획내용을참고하였음 10) 보건복지부, 의료급여 3 개년기본계획 ( ), ) 이정택 (2017), 황도경등 (2015), 신현웅등 (2015), 최성은 (2014), 참고문헌에보고서명은제시함 12) 신현웅등, 의료급여발전방안모색연구, 건강보험심사평가원 & 한국보건사회연구원,

25 의료급여청구경향통보제개선방안 에서지출의효과성과효율성을제고하기위한제도개선이필요하다는선행연구결과보고가있다. 14)15) 의료급여제도는생활이어려운자에게의료급여 16) 를실시함으로써국민보건의향상과사회복지증진에이바지함을목적으로하고있으며, 헌법 및사회보장기본법상생활유지능력이없거나생활이어려운국민의최저생활을보장하고자립을보장하는제도인공공부조제도를의료보장분야에서구체적으로실현한제도이다. 의료급여는국민의의료문제를국가가개입한다는점에서는건강보험과동일한목적을가진다. 그러나적용대상, 재정부담, 급여비용의본인부담등관리운영및제도적인측면에서차이가있으며, 급여기준은 의료급여수가의기준및일반기준 등관련규정에서별도로정하고있다. 17) 즉, 국가조세재정으로수급권자의건강위험을해결하는방식인의료급여제도와건강보험제도의가장큰차이점은재원과본인부담수준이다르다는것이다. 의료급여법 에서의료급여사업기관인국가 ( 보건복지부 ) 및지방자치단체 ( 보장기관 ), 수급권자, 건강보험심사평가원 ( 비용심사기관 ), 국민건강보험공단 ( 비용지급기관 ), 의료급여기관 ( 의료공급자 ) 등으로구분하여각각의역할을부여하고있다. 건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 은의료급여법제33조제 2항및시행령제20조제 1항에의거보장기관으로부터급여비용심사와적정성평가업무를위탁받은의료급여비용심사기관이다. 의료급여기관이수급권자를진료하고그급여비용을심사 청구하는경우의료급여비용심사및적정성여부를평가하여그결과를보장기관 ( 시 도및시 군 구 ), 국민건강보험공단에통보하는역할을한다. 18) 최근의료급여진료비분석연구결과에서의료급여진료비증가는공급자가주도하는유인수요가있어이에대한적절한통제기전, 즉공급자관리체계가필요하다고언급하였다 ( 신현웅등, 2012). 19) 또한의료공급자는수요를유인하고그들이원하는만큼의수요량을창출할수있으며반대로환자의지불능력을고려하여진료량을 13) 최성은, 의료급여지출전망과재정효율성에관한연구, 한국조세제정연구원, ) 김진현등, 의료급여제도중장기발전방안, 보건복지부, ) 신현웅등, 의료급여진료비지출실태및효율화방안, 한국보건사회연구원, ) 의료급여란수급권자의질병 부상 출산등에대한진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술과그밖의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치를말함 17) 2018 년건강보험심사평가원기능과역할, p.360 에서인용 18) 의료급여법제 11 조제 2 항및제 4 항및시행규칙제 20 조 20 항 19) 신현웅등, 의료급여공급자진료행태분석및개선방안, 한국보건사회연구원, 건강보험심사평가원

26 제 1 장서론 조절할수있다는연구보고도있었다 ( 지영건등, 2006). 20) 물론의료급여진료비및지출증가에는수요자측면과공급자측면의요인, 의료급여관리체계의문제등여러가지측면이복합적으로맞물려있어서그에대한해결방안마련도단순하지않다. 그러나의료급여비용심사기관인심평원의기능과역할에입각해서관련사업을효과적으로운영하는것은의료급여재정안정화에일정부분기여할수있는일이다. 청구경향통보제는의료급여재정안정화측면에서의료공급자의자율적적정진료를유도하는것으로목적으로건강보험심사평가원에서 2002년부터시행해오던사업이다. 이는분기별의료급여비용심사지급내역을진료체계별, 종별, 병상규모별로분류하여진료지표와월평균청구금액등을산출하고분류그룹 21) 의평균치보다일정지표또는금액이상인의료급여기관 22) 을대상으로의료급여상병별청구경향을통보하는사업이다. 23)24) 그러나의료급여청구경향통보제는 2002년도입이후지표의보완 개선이이루어지지못한바현재의의료이용및진료행태를적절하게반영하지못하고있는실정이다. 또한의료기관의진료행태자율개선이한계시점에달해신규지표개발및현지조가연계강화등을통한청구경향통보제효과성제고에대한대내외적인요구가있는상황이다. 25) 청구경향통보제지표개선과관련해동일한의료기관에대해건강보험과의료급여대상자간의료제공형태를비교하는지표를추가하거나, 현재의료급여주요지출요인이나부당청구개연성이높은요인을중심으로신규지표를개발할필요가있다고지적하였다 ( 신현웅 & 여나금, 2016) 26). 또한현지조사와연계를강화하게되면, 청구경향통보제대상기관으로선정시의료공급자가자율적으로개선조치를할수있도록공급자의인식개선에영향을미칠수있을것이라고언급하였다. 20) 지영건등, 의료급여본인부담제및인센티브도입방안연구, 포천중문의과대학교 & 보건복지부, ) 분류그룹은자율시정통보제분류기준 ( 상급종합병원, 종합병원 (200/400/800 병상을기준으로 4 그룹 ), 병원 (60 병상을기준으로 2 그룹 ), 치과병원, 치과의원, 한방병원, 한의원으로구분됨 22) 의료급여법제 9 조 1 항에따르면, 의료급여는의료급여기관에서실시하며 의료법 에따라개설된의료기관, 지역보건법 에따라설치된보건소 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 에따라설치된보건진료소, 약사법 에따라개설등록된약국및같은법제 91 조에따라설립된한국희귀의약품센터를포함함 23) 의료급여법제 33 조 2 항에의거의료급여관련업무를위탁수행하고있음 24) 의료급여실무편람, 보건복지부 & 건강보험심사평가원 25) 신현웅등, 의료급여발전방안모색연구, 2015, 한국보건사회연구원 & 건강보험심사평가원 26) 신현웅, 여나금, 맞춤형급여체계도입이후의료급여제도현황과정책과제, 한국보건사회연구원보건복지포럼,

27 의료급여청구경향통보제개선방안 한편건강보험의경우지표연동자율개선제를통해요양기관의자율적진료행태개선을위한사전예방관리활동을시행하고있다. 의료급여와건강보험의특성의차이로인한사업내용은미미하게상이할수있지만, 보건의료영역의보장성강화를위한재정효율화및의료공급자의자율성확대를위한사전예방관리는건강보험과동일한사업방향일것이다. 따라서의료급여청구경향통보제에서도부적청청구사전예방을위한의료이용행태및진료행태를반영한개선방안마련이필요한시점이다. 이에본연구에서는의료급여제도의특성을반영한청구경향통보제신규지표개발및현지조사연계방안을주요내용으로제시하였다. 2. 연구목적 본연구의목적은의료급여청구경향통보제의효과성제고를위해의료급여특성을반영한신규지표를개발하는것과실효성강화방안을마련하는것이다. 이를위한세부적인목적은다음과같다. 첫째, 청구경향통보제현황및효과분석을통해개선방향성을모색하는것이다. 둘째, 의료급여재정안정화를고려하여 의료급여사례관리 와연계가능한신규지표를개발하는것이다. 셋째, 청구경향통보제신규지표결과를의료급여현지조사에활용할수있는방안을검토하는것이다. 이를통해의료급여부적정청구사전예방체계구축에기반에될수있는정책적근거자료및기초자료를제시하고자한다. 4 건강보험심사평가원

28 제 1 장서론 3. 연구내용및방법 가. 연구수행체계의료급여청구경향통보제를이해하고개선방안관련이슈를검토하기위하여사업현황관련자료를사업부서, 심평원내부자료검색, 국내외관련자료검색을통해문헌을수집하였다. 수집한자료를토대로검토및효과성분석등을통해관련현황을파악하였다. 또한사례관리자인터뷰, 의료기관방문, 실무부서협의, 정책집행자 ( 보건복지부 ) 협의, 전문가자문회의등을통해다양한이해관계자들의의견을수렴하여연구를수행하였다. 본연구는 [ 그림1] 과같은수행체계로진행되었다. [ 그림 1] 연구수행체계도 5

29 의료급여청구경향통보제개선방안 나. 연구내용및방법 [ 그림 2] 연구방법및내용요약도 선행연구고찰과실무자료분석결과를토대로사업목적부합성및모형타당성을검토하였고, 국내외관련문헌을통해유사사업및이슈를고찰하였다. 문헌고찰결과및현황분석을통해서지표로서가능성을검토한후예비지표들을선정하였다. 이렇게선정된예비지표들을통계적분석방법및실무 전문가등다양한의견수렴을통해신규지표서의타당성 (validity) 및도입가능성 (feasibility) 을검증하였다. 전반의연구과정에서의료급여제도의특수성을간과하지않도록제도적고찰관점에서연혁, 현안, 법적근거등을고려하였다. 또한의료급여청구경향통보제결과와현지조사연계방안을모색하고자관련유사제도및법적기준을검토하여사업의실효성제고방안을마련하고자하였다. 위에서서술한전반적인과정으로통해도출한연구결과를청구경향통보제의개선방안으로제시하였다. 6 건강보험심사평가원

30 제 1 장서론 다. 연구방향 [ 그림 3] 연구추진방향도식도 본연구에서는 자율적적정진료 유도라는청구경향통보제목적에적합하게사업방향및모형이구성되었는지확인하였다. 자율적적정진료, 사전예방관리, 의료의질과비용크게세가지방향성을염두에두고효과성분석, 사업지표의적절성검토들을통해사업모형의타당성을검증하였다. 구체적으로지표개선측면에서는세부지표구성및내용, 산출프로세스, 산출기준과사업관리측면에서는중재활동, 사후관리등을살펴보았다. 위의과정을거쳐의료급여특수성을반영한신규지표를개발하고사업에적용가능성을검토하였다. 또한이를활용한사업관리방안을연구결과에포함하고자하였다. 7

31 의료급여청구경향통보제개선방안 8 건강보험심사평가원

32 제 2 장의료급여관련문헌검토 제 2 장의료급여관련문헌검토 의료급여제도는사회보험원리를기반으로하는건강보험과는달리, 생활유지능력이없거나경제능력을상실한사람들을대상으로정부가의료서비스를제공하는공공부조제도이며, 저소득층의의료보장을통한건강증진과복지향상을목적으로하는사회보장제도이다. 의료급여는 국민기초생활보장법 의 7가지급여중하나이기때문에 국민기초생활보장법 과연계된다. 역사적으로도의료급여제도는 1961년제정된 생활보호법 에서생활보호자를대상으로의료서비스에대한급여를제공하였고, 이후 2000년 10월 생활보호법 이 국민기초생활보장법 으로개정됨에따라 2001년 의료급여법 으로개정되어, 급여의성격이국가의시혜적인성격에서벗어나권리적인성격으로변화하였다. 본장에서는의료급여제도의현황및문제점과심사평가원의역할을제시하고제외국의사례로미국에대해고찰하고자한다. 1. 의료급여제도개괄 가. 의료급여대상자 국민기초생활보장법 은생활이어려운사람에게필요한급여를실시하여이들의최저생활을보장하고자활을돕는것을목적으로하여수급권자중근로능력이있는대상과그렇지않은대상을구분한다. 근로능력이있는수급권자는근로능력이없는수급권자보다본인부담을높게책정하고있다. 국민기초생활보장법 과연계되는 의료급여법 에따라의료급여를받을수있는자격을가진사람은수급권자라한다. 의료급여수급권자의범위는 의료급여법 제 3조 ( 수급권자 ) 27) 및동법시행령 27) 의료급여법 제 3 조 ( 수급권자 ) 1 이법에따른수급권자는다음각호와같다. < 개정 , > 1. 국민기초생활보장법 에따른의료급여수급자 2. 재해구호법 에따른이재민으로서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 3. 의사상자등예우및지원에관한법률 에따라의료급여를받는사람 4. 입양특례법 에따라국내에입양된 18 세미만의아동 5. 독립유공자예우에관한법률, 국가유공자등예우및지원에관한법률 및 보훈보상대상자지원에관 9

33 의료급여청구경향통보제개선방안 제3조 ( 수급권자의구분 ) 28) 에따라 1종수급권자와 2종수급권자로구분한다. 1종수급권자는 국민기초생활보장법 에따른수급권자와타법적용에따른수급권자이며, 2종수급권자는국민기초생활보장대상자중 1종수급대상이아닌자이다. 의료급여수급권자구분은다음 < 표 1> 과같다. 한법률 의적용을받고있는사람과그가족으로서국가보훈처장이의료급여가필요하다고추천한사람중에서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 6. 무형문화재보전및진흥에관한법률 에따라지정된국가무형문화재의보유자 ( 명예보유자를포함한다 ) 와그가족으로서문화재청장이의료급여가필요하다고추천한사람중에서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 7. 북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률 의적용을받고있는사람과그가족으로서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 8. 5 ㆍ 18 민주화운동관련자보상등에관한법률 제 8 조에따라보상금등을받은사람과그가족으로서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 9. 노숙인등의복지및자립지원에관한법률 에따른노숙인등으로서보건복지부장관이의료급여가필요하다고인정한사람 10. 그밖에생활유지능력이없거나생활이어려운사람으로서대통령령으로정하는사람 28) 의료급여법시행령 제 3 조 ( 수급권자의구분 ) 1 수급권자는법제 3 조제 3 항에따라 1 종수급권자와 2 종수급권자로구분한다. < 개정 > 2 1 종수급권자는다음각호의어느하나에해당하는자로한다.< 개정 , , , , , , , , , , , > 1. 법제 3 조제 1 항제 1 호에따른 국민기초생활보장법 에의한수급자중다음각목의어느하나에해당하는자가. 다음각항목의어느하나에해당하는자또는근로능력이없거나근로가곤란하다고인정하여보건복지부장관이정하는자만으로구성된세대의구성원 (1) 18 세미만인자 (2) 65 세이상인자 (3) 장애인고용촉진및직업재활법 제 2 조제 2 호에해당하는중증장애인 (4) 국민기초생활보장법시행령 제 7 조제 1 항제 2 호에해당하는자 (5) 임신중에있거나분만후 6 개월미만의여자 (6) 병역법 에의한병역의무를이행중인자나. 국민기초생활보장법 제 32 조에따른보장시설에서급여를받고있는자다. 삭제 < > 라. 보건복지부장관이정하여고시하는결핵질환, 희귀난치성질환또는중증질환을가진사람 2. 법제 3 조제 1 항제 2 호부터제 9 호까지의규정에해당하는자 3. 제 2 조제 1 호에해당하는수급권자 4. 제 2 조제 2 호에해당하는자로서보건복지부장관이 1 종의료급여가필요하다고인정하는자 3 2 종수급권자는다음각호의어느하나에해당하는자로한다.< 개정 , , , , , > 1. 법제 3 조제 1 항제 1 호의규정에해당하는자중제 2 항제 1 호에해당하지아니하는자 2. 삭제 < > 3. 제 2 조제 2 호에해당하는자로서보건복지부장관이 2 종의료급여가필요하다고인정하는자 10 건강보험심사평가원

34 제 2 장의료급여관련문헌검토 < 표 1> 의료급여수급권자구분 구분대상 국민기초생활보장수급자 : 근로무능력가구, 희귀난치성질환등록자, 중증질환등록자, 시설수급자 타법률대상자 : 이재민, 의상자및의사자의유족, 입양아동 (18 세미만 ), 국가유공자, 1종중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5 18 민주화운동관련자, 노숙인 행려환자 2종 국민기초생활보장대상자중 1종수급권자기준에해당하지않는자자료 : 보건복지부 건강보험심사평가원 (2017) 나. 진료절차 의료급여는본인부담이없거나소액만지급하는특성으로인해 2ㆍ3차의료급여기관으로진료가집중될수있는소지가높다. 따라서의료자원의효율적활용과대형병원으로의환자집중현상을방지하기위해의료급여에서는 3단계급여절차가있다. 의료급여법 제 9조 29) 에의한의료급여기관에서의료급여를제공하며, 의료급여수급권자는 의료급여법시행규칙 제 3조에따라 1차, 2차, 3차의료급여기관에서단계적인진료를받을수있다. 1차의료급여기관은 의료법 에따라시장 군수 구청장에게개설신고한의료기관, 보건소 보건의료원및보건지소, 약국이포함된다. 2 차의료급여기관은 의료법 에따라시 도지사가개설을허가한의료기관이다. 3차의료급여기관은 2차의료급여기관중보건복지부장관이지정하는의료기관이었으나, 2018년부터모든상급종합병원으로변경되었다. 29) 의료급여법 제 9 조 ( 의료급여기관 ) 에따른의료급여기관은다음과같다. Ÿ 의료급여법 에따라개설된의료기관 Ÿ 지역보건법 에따라설치된보건소 보건의료원및보건지소 Ÿ 농어촌등보건의료를위한특별조치법 에따라설치된보건진료소 Ÿ 약사법 에따라개설등록된약국및같은법제 91 조에따라설립된한국희귀의약품센터 11

35 의료급여청구경향통보제개선방안 의료급여진료절차 30) 를나타내면 < 표 2> 와같다. 수급권자가의료급여를받고자 하는경우, 먼저 1 차의료급여기관에의료급여를신청하여야한다. 진찰결과또는진 료중에다른의료급여기관의진료가필요한경우에는진료담당의사의진료의견이 기재된의료급여의뢰서를제출하여의료이용을하게된다. < 표 2> 의료급여진료절차 1 단계진료 2 단계진료 3 단계진료 의원보건기관보건의료원 의뢰 ( 의료급여의뢰서 ) 회송 ( 의료급여회송서 ) 자료 : 보건복지부 건강보험심사평가원 (2016) 병원종합병원 의뢰 ( 의료급여의뢰서 ) 회송 ( 의료급여회송서 ) 상급종합병원 다. 급여범위 의료급여는의료서비스형태로제공되는현물급여와현금급여로구분된다. 수급권자가 받을수있는급여의범위는 의료급여법 제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에명시되어있다. < 표 3> 의의료급여의급여범위는국민건강보험법제 41 조 ( 요양급여 ) 의내용과동일하다. 또한 의료급여법시행규칙 제 8 조 ( 의료급여의범위등 ) 에서는법제 7 조에서명시하는 30) 의료급여진료절차에대한예외사항은다음의표와같다. 의료급여기관 제 2 차의료급여기관또는제 3 차의료급여기관에의료급여신청가능 제 2 차의료급여기관에의료급여신청가능 대상자 - 응급환자 - 분만 - 결핵질환, 희귀난치성질환또는중증질환자 ( 보건복지부장관고시 ) - 의료급여기관에서근무하는자가그근무하는기관에서진료받는경우 - 등록한장애인이장애인보장구를지급받는경우 - 감염병의확산등긴급한사유가있는경우 ( 보건복지부장관고시 ) - 재활의학과에서작업치료ㆍ운동치료등의재활치료를받는경우 - 한센병환자 - 등록장애인 - 섬ㆍ벽지지역 ( 국민건강보험법시행령제45 조제 1호 ) 의료급여수급권자 - 상이등급을받은자 - 8세미만의소아가야간 공휴일에의료급여를받으려는경우 12 건강보험심사평가원

36 제 2 장의료급여관련문헌검토 범위와 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 의제 8 조 ( 요양급여대상의고시 ) 제 2 항및제 4 항의범위를준용한다고명시되어있다. < 표 3> 의료급여의급여범위 의료급여법제7조 ( 의료급여의내용등 ) 1 이법에따른수급권자의질병 부상 출산등에대한의료급여의내용은다음각호와같다. 1. 진찰 검사 2. 약제 ( 藥劑 ) 치료재료의지급 3. 처치 수술과그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과그밖의의료목적달성을위한조치 의료급여는의료서비스라는현물급여 31) 뿐만아니라, 의료급여법 제 12 조및동 법시행규칙제 24 조에따른요양비, 동법시행규칙제 8 조의 2 에따른임신 출산진료 비의현금급여도제공한다. 1) 본인부담금의료급여는생활이어려운사람을대상으로하기때문에건강보험의요양급여본인부담에비해그수준이낮은편이다. 의료급여비용의부담은 의료급여법 제 10 조 ( 급여비용의부담 ), 동법시행령제13조 ( 급여비용의부담 ) 제1항및 [ 별표 1] 에명시되어있으며간략하게 < 표 4> 에나타나있다. 본인부담금은외래및약국에대해정액제방식을적용하며, 입원등에대해정률제방식의본인일부부담제를적용하고있으며, 2종수급권자에비해 1종수급권자의본인부담금비용이높으며, 상위의료전달체계일수록본인부담수준이높아진다. 한편본인부담금면제의경우는 의료급여법시행령 제13조, 시행령 [ 별표1], 동법시행규칙제19조의 4에따라다음의 < 표 5> 와같다. 31) 건강검진은건강보험과달리기초자치단체장의재량에따라실시하므로, 건강검진이의무사항이아니기때문에검진결과에따른사후관리가이루어지지않는다. 의료급여법 제 14 조 ( 건강검진 ) 1 시장ㆍ군수ㆍ구청장은이법에따른수급권자에대하여질병의조기발견과그에따른의료급여를하기위하여건강검진을할수있다. 13

37 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 4> 의료급여종별일부부담금 의료급여종별 1종 2종 의료급여기관 일반 일반 장애인 원내직접조제 1,500원 1,500원 750원의원그밖의외래진료 1,000원 1,000원 250원제1 차보건원내직접조제없음의료없음없음기관그밖의외래진료없음급여외래약국및처방조제 500원 /3% 500원 /3% 1) 기관및한국희귀직접조제 900원 900원좌동 약국 의약품센터 보건기관처방조제 없음 없음 제2차원내직접조제 2,000원의료급여기관그밖의외래진료 1,500원 15% 2) 없음 3) 제3차원내직접조제 2,500원의료급여기관그밖의외래진료 2,000원 15% 없음 3) 입원 제1 2 3차의료급여기관 없음 10% 없음 3) 입원외래 65세이상노인틀니, 치과임플란트 5% 15% 주 1: 52 개경증질환으로 ( 상급 ) 종합병원외래진료시발생한원외처방에대한본인부담금은약국약제비총액의 3% 를부담 2: 제 2 차의료급여기관에서만성질환자 ( 만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자 ) 가그상병으로자율신경제또는면역억제제투여를받은당일, 장기 ( 신장, 간장, 심장, 췌장 ) 이식환자가조직이식거부반응억제제를투여받은당일의외래진료인경우는그밖의외래진료시 1,000 원, 원내직접조제시 1,500 원을부담 3: 장애인의료비에서부담 4: CT, MRI, PET 은 1 종은외래 : 5%, 입원 : 없음이며, 2 종은외래 : 15%, 입원 10% 임자료 : 건강보험심사평가원 (2018) < 표 5> 본인부담면제 구분 1 종 2 종 식대 CT, MRI, PET면제 자료 : 건강보험심사평가원 (2018) 내용 18세미만인자, 20세이하인자로중고등학교재학중인자 임산부, 가정간호를받고있는자가외래를이용하는경우 ( 구 ) 등록희귀난치성환자 ( 이전적용수급권자 ) 행려환자, 응급환자인선택의료급여기관이용자 장애인보장구를지급받는선택의료급여기관이용자 노숙인진료시설을이용하는노숙인 응급 분만으로노숙인진료시설이외의의료급여기관을이용하는노숙인 노숙인진료시설에서의뢰되어제3차의료급여기관을이용하는노숙인 등록희귀난치성질환자 등록중증질환자 입원본인부담면제자 : 자연분만, 제왕절개분만, 6세미만, 심장및뇌혈관질환, 중증외상환자인중증환자 외래본인부담면제자 : 심장및뇌혈관질환자인중증환자 행려환자, 자연분만, 6세미만아동 심장, 뇌혈관질환자, 중증외상환자인중증환자 14 건강보험심사평가원

38 제 2 장의료급여관련문헌검토 2) 건강보험과별도로적용되는제도의료급여의범위가건강보험과전반적으로동일하지만, 재원과수급자의특성을고려하여의료급여관련법령에서별도로정하고있어건강보험과다르게운영되는제도도있다. 이는의료급여의상한이정해진 의료급여일수상한제 와 연장승인제 가있으며, 건강보험보다본인부담수준을경감시켜주는 본인부담보상금및상한제, 건강생활유지비지원제 가있다. 의료급여일수상한제및연장승인제의료급여일수상한제는수급자가병 의원을방문하여진료받은일수 ( 외래 ) 와입원일수, 투약일수를모두합산한일수 32) 인급여일수의상한을정하여관리하는것이다. 시행초기 180일로제한되었던급여일수는 < 표 6> 과같이확대되어, 현재 의료급여법시행규칙 제 8조의3( 의료급여일수의상한 ) 에따라수급권자가의료급여기금의부담으로의료급여를받을수있는상한일수가 365일 ( 윤년366 일 ) 로규정되어있다. 그러나예외적으로보건복지부장관이고시한결핵질환, 희귀난치성질환및중증질환과 10개고시질환 33) 에대하여는질환별로상한일수를산정하며, 인체면역결핍증바이러스질환자에대하여는상한일수를제한이없다. 그러나이외질환에대해서는모든질환의의료급여일수를합하여연간 365일 ( 윤년366 일 ) 로제한되어있다. 32) 의료급여법시행규칙 제 8 조의 4( 의료급여일수의산정방법등 ) 1 의료급여일수 ( 이하 " 급여일수 " 라한다 ) 는매년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지의입원일수, 투약일수, 투약없이외래로의료급여를받는경우의급여일수및제 4 호의규정에의한경구약제만을투여받는경우의급여일수를합하여산정한다. 다만, 다음각호의일수를제외한다. < 개정 , , , , > 1. 입원중입원한의료급여기관에서투약받는경우그입원기간중의투약일수 2. 동일처방에의하여원내투약과원외투약이동시에이루어지는경우중복되는투약일수 3. 삭제 < > 4. 혈액투석또는복막투석을받고있는만성신부전증환자와장기이식을받은환자가 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 5 조제 2 항에따라보건복지부장관이정하여고시하는필수적인경구약제를투여받는경우그투약일수 33) 정신및행동장애 ( 뇌전증포함 )(F00-F99, G40-G41), 신경계질환 (G00-G37, G43-G83), 고혈압성질환 (I10-I15), 간의질환 ( 만성바이러스간염포함 )(B18-19, K70-77), 당뇨병 (E10-E14), 기타만성폐쇄성폐질환 (J44), 대뇌혈관질환 (I60-I69), 두개뇌손상 (S069), 갑상선의장애 (E00-E07), 심장질환 (I05-I09, I20-I27, I30-I52) 15

39 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 6> 의료급여일수상한의변화 * 의료보호기간연간 180 일제한 * 의료보호기간연간 270 일로확대 * 의료보호기간연간 300 일로확대 * 의료보호기간연간 330 일로확대 * 의료보호기간연간 365 일로확대 * 의료급여일수연간 365 일제한, 정신질환등 11 개질환군에 30 일추가인정 연장승인제는의료급여상한일수를초과하여의료급여를받아야할경우, 상한일수초과전에보장기관 ( 시 군 구 ) 에서연장승인을받는제도로, 의료급여법시행규칙 제8조의3 제2항에명시되어있다. 중증 희귀난치성질환 만성고시질환의경우, 각질환별 90일연장되며, 그외기타질환은 180일까지연장된다. 연장승인제와관련하여조건부연장승인제도가있다. 조건부연장승인제는선택의료급여기관제와연동되는것으로, 급여일수연장승인신청자중본인이선택한 1-2개의료급여기관을이용할것을조건으로차기연도말까지급여일수를연장해주는제도로, 해당수급자 ( 선택의료기급여기관적용자 ) 의여러의료급여기관이용에따른중복투약으로위해발생가능성을줄이는것을목적으로한다. 결핵, 희귀난치성, 중증질환자및고시된 10개만성질환의질환으로급여일수 455일 ( 상한일수 365일 + 연장승인 90 일 ), 이외질환 ( 기타질환 ) 으로급여일수 545일 (365일 +180일 ) 을초과하여의료급여를받고자하는자가대상이다. 건강보험의경우요양급여일수상한제도가 2006년 1월 16일폐지된것과달리, 의료급여제도는현재까지급여일수상한제가유지되고있다. 선택의료급여기관제선택의료급여기관제는중복투약으로인하여건강상위해가발생할우려가있는수급권자의집중적인관리와의료급여제도의효율적인운영을위한제도로, 부터시행하였다. 선택의료급여기관적용대상자는의료급여수급자종별과관계없이조건부연장승인자와자발적참여자로구분한다. 조건부연장승인자는중복투약등으로건강상위해발생의가능성이높아의료급여심의위원회에서선택의료급여기간을이용할것을 16 건강보험심사평가원

40 제 2 장의료급여관련문헌검토 조건으로연장승인을받은자 ( 질환군별급여일수초과자 ) 이며 ( 의료급여법시행규칙 제8조의3 제3항 ), 자발적참여자는급여일수초과자가아니더라도시 도및시 군 구에신청한자가대상 ( 동법시행규칙제8조의3 제5항 ) 이다. 수급권자는제1차의료급여기관 ( 의원급 ) 중한곳을선택할수있으며, 복합질환으로 6개월이상진료가필요한경우시 군 구의료급여심의위원회의심의를거쳐 < 표 7> 과같이추가적으로제1차또는제2차의료급여기관중한곳을추가로선택할수있다. 재활치료가필요한자의재활의학과진료, 한센병환자, 등록장애인, 도서 벽지거주자, 상이등급을받은국가유공자인경우는제2차의료급여기관중어느한곳을선택할수있으며, 보건복지부장관이고시한결핵질환, 희귀난치성질환자및중증질환자, 당해의료급여기관근무자인경우에는제2차또는제3차의료급여기관중한곳을선택할수있다. 한편, 선택또는추가선택의료급여기관으로치과의원또는한의원을선택하지않은경우필요시치과의원및한의원을하나씩선택가능하다. < 표 7> 선택의료급여기관선택범위 구분 일반 한센병환자, 등록장애인, 도서벽지거주자, 국가유공자중상이등급자결핵질환자, 희귀난치성질환자, 중증질환자 2-3 차기관근무 선택의료급여기관제 1 선택제 2 선택 1) 제 3 선택 2) 제 4 선택 2) 1 차기관 1-2 차기관 1-3 차기관 2-3 차기관 ( 본인근무 ) 1-2차기관 (6개월이상진료필요자 ) 1-2차기관 (6개월이상진료필요자 ) 1-2차기관 ( 심의불필요 ) 1-2차기관 (6개월이상진료필요자 ) 한의원 주 1: 심의필요 2: 1-2 선택의료급여기관을해당기관으로선택하지않은경우에한하며, 본인부담이있음자료 : 건강보험심사평가원 (2018) 치과의원 선택의료급여기관의의료급여의뢰절차는다음과같다. 선택의료급여기관이제 1 차 17

41 의료급여청구경향통보제개선방안 의료급여기관인경우다른제1차의료급여기관또는제2차의료급여기관으로의뢰할수있고, 선택의료급여기관이제2차또는제3차의료급여기관인경우다른의료급여기관 ( 제1차의료급여기관등 ) 으로의뢰할수있다. 선택의료급여기관으로부터의료급여를의뢰받은제1차의료급여기관또는제2차의료급여기관은 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 6조제1항에따라진찰결과또는진료중에다른의료급여기관에서진료가필요하다고판단되는경우타의료급여기관으로진료의뢰할수있다. 다만, 선택의료급여기관으로부터진료를의뢰받은의료급여기관에서동일단계의의료급여기관으로재의뢰는할수없다. 본인부담금보상금 상한제본인부담금보상금은 의료급여법시행령 제13조제5항에따라수급권자본인부담금을경감하기위하여매 30일간의본인부담금이기준금액을초과하는경우초과한금액의 50% 에해당하는금액을보장기관 ( 시 도및시 군 구 ) 이지급하는제도이며, 기준금액은 1종수급권자는월 2만원, 2종수급권자는월 20만원이다. 본인부담금상한제는 의료급여법시행령 제13조제6항에따라 1종수급권자는매 30일간본인부담금이 5만원, 2종수급권자는매 6개월간의본인부담금이 80만원을초과 34) 하는경우초과한금액을보장기관이지급하는제도로, 입원, 외래및약국약제비에대해적용하며, 비급여와 100분의100 본인부담진료비는제외한다. 건강생활유지비지원제건강생활유지비지원제도는 의료급여법시행규칙 제28조제7항과 급여비용의예탁및지급에관한규정 ( 제26조 ~ 제30조 ) 에의거하여수급권자에게월 6,000원을지급하는것으로, 1종수급권자본인부담제도입 ( ) 에따라본인부담금을경감하고자마련되었다. 공단에수급권자별가상계좌가있으며, 1종수급권자는외래진료시건강생활유지비선 ( 先 ) 차감의무에따라본인부담금을건강생활유지비에서차감한다. 건강생활유지비잔액이부족하거나없는경우에는직접본인부담금전부또는일부를납부한다. 의료급여기관은진료 조제후공단에가상계좌차감을요청한다. 34) 단, 요양병원에연간 240 일초과입원한경우에는연간 120 만원의상한이적용된다. 18 건강보험심사평가원

42 제 2 장의료급여관련문헌검토 공단은주 1 회이상의료급여기관에지급하고, 매년도말일을기준으로계좌별잔액을 확정하여보장기관으로통보한다. 보장기관은잔액을수급권자의계좌에입금한다. 3) 건강보험과별도로고시되는의료급여수가의료급여는국민의의료문제를국가가개입한다는점에서건강보험과동일한목적을가진다. 그러나적용대상, 재정부담, 급여비용의본인부담등관리운영및제도적인측면에서차이가있으며, 급여기준은 의료급여법 제 7조에따라별도로고시하는 의료급여수가의기준및일반기준 을따르며, 의료급여수가의기준에별도로명시하지아니한의료급여수가는건강보험수가를준용한다. 의료급여기관종별가산율의료급여의종별가산율은제3차의료급여기관의경우 22%, 종합병원 18%, 병원 15%, 의원 11% 로, 건강보험가산율의약 72% 수준으로낮게책정되어있다. 동일한서비스를제공하더라도건강보험적용환자에비해의료급여환자진료시지불받는서비스의가격이상대적으로낮기때문에, 의료기관이의료급여환자에게차별적인진료를제공하거나, 진료를기피하도록만드는구조적요인으로작용할가능성이있다. 한편, 조산원 보건지소 보건진료소 약국은종별가산율을적용하지않는다. 정액수가의료급여에서정액수가로책정되는영역은혈액투석과정신과이다. 만성신부전증환자가외래에서혈액투석시의료급여기관종별불문하고 1회당 146,120 원의정액수가 35) 를산정하며, 정신질환 (F00-F99, G40, G41) 으로정신건강의학과전문의료급여기관 ( 병원및종합병원급의정신건강의학과포함 ) 에서진료한경우에 1일당정액수가를신정한다. 정신과영역에서는인력확보수준에따른정신건강의학과입원료수가를 35) 진찰료, 혈액투석수기료, 치료재료대, 투석액, 필수경구약제및 Erythropoitein 제제등투석당일투여된약제및검사료등일체의비용포함한다. 단, 혈액투석을위한정맥내카테타삽입술비용은별도산정할수있으며, 혈액투석을받는만성신부전증환자가동일날다른상병으로다른진료과목전문의에게진료를받는경우이에대한비용은행위별수가로별도산정가능하다. 19

43 의료급여청구경향통보제개선방안 차등화하고있다 부터인력 36) 대비환자수에따라기관등급이 5 등급 (G1-G5) 으로구분된다. 상세한정신질환정액수가산정기준은 < 표 8> 과같다. < 표 8> 정신질환정액수가산정기준 구분 입원수가 낮병동수가 외박수가 1) 외래수가 내용 기관등급에따라입원1일당 55,300원 (G1)~33,400원 (G5) 입원료체감적용 (1~90일, 91~180일, 181일 ~360일, 361일이상 ) 기관등급이 G1, G2인경우에는 1주일에정신요법료 4회이상실시 ( 개인정신치료 2회이상포함 ) G3인경우에는 1주일에정신요법료 3회이상실시 ( 개인정신치료 1회이상포함 ) G4 G5 인경우에는 1주일에정신요법료 2회이상실시 ( 개인정신치료 1회이상포함 ) 동일의료급여기관퇴원후 30일이내에재입원하는경우입원기간에종전입원기간을합산하여입원수가를적용 ( 외박일수포함 ) 입원기간중다른상병의진료를위하여수술등을동시에실시한경우에는그에소요된비용은행위별수가로적용하여별도산정 기관등급에따라 1일당 38,160원 (G1)~23,320원 (G5) 정신건강의학과전문의료급여기관에서정신질환자를 1일 6시간이상진료하고당일귀가시킨경우에적용하며, 1식이포함된수가임 기관등급에따라 1일당 9,100원 (G1)~5,500 원 (G5) 외박 1회당 6일이내로산정 정신질환자에외래진료후치료약제는원내직접조제 투약하여야함 향정신병장기지속형주사제급여비용 10% 본인부담 정신요법산정기준 ( 개인정신치료주2회이내, 개인 집단가족치료각각주1회 ) 주 1: 외박수가의산정은외박당일부터귀원전일까지의일수를산정자료 : 건강보험심사평가원 (2018) 의료급여입원환자식대는의료급여기관에서의사처방에의하여입원환자에게식사를제공한경우에산정 37) 하며, 1일 3식이상제공할수없으며 38), 금식 (NPO), 경구투여불가능으로 1일 3식이하를제공시에는실제제공한급식회수로산정한다. 종류에따른식대금액은 < 표 9> 과같다. 36) 정신건강의학과전문의및레지던트. 정신건강의학과간호사및간호조무사, 정신보건전문요원 ( 수련생포함 ) 37) 건강보험과달리영양사, 조리사, 직영에대한식사가산은산정할수없다. 38) 산모식의경우에는 1 일 4 식이내산정한다. 20 건강보험심사평가원

44 제 2 장의료급여관련문헌검토 < 표 9> 식대수가 : 1 식당금액 분유경관영양일반식치료식멸균식산모삭일반특수유동식 3,440 4,180 14,620 2,110 5,940 4,180 4,100 자료 : 건강보험심사평가원 (2018) 라. 의료급여관리운영체계 1) 거버넌스의료급여관리운영주체는의료급여사업기관인국가 ( 보건복지부 ) 및법정보장기관인법정보장기관인시 군 구 ( 기초자치단체 ) 이며국가는의료급여사업의기본방향, 급여기준및수가등에대한사항을결정하며, 수급권자자격관리업무는해당기초자치단체에서담당하고있다. 이들로부터각각의료급여비용심사업무와의료급여비용지급업무를위탁받아수행하는기관으로는건강보험심사평가원과국민건강보험공단이있다. 의료급여법 은의료급여수급권자가원활한의료보장을받을수있도록다양한주체에의해관리 운영되고있다. 보장기관은 의료급여법 제 5조 ( 보장기관 ) 에따라수급자의거주지를관할하는시 군 구 ( 이하보장기관 ) 가의료급여의보장기관으로서의료급여사업및관련업무를수행한다. 보장기관은조직내에사회복지과나보건행정과등의부서를두고의료급여의수급자선정및자격관리, 진료비사후관리등의업무를수행한다. 의료급여비용은원칙적으로보장기관에서급여비용에대한심사와지급업무를담당하여야하나, 전문성과효율성을고려하여보장기관의업무중심사 조정및지급업무등에대해관계전문기관에위탁할수있으며, 위탁하는경우비용은기금에서부담한다. 관련하여건강보험심사평가원과국민건강보험공단이있다. 건강보험심사평가원은 의료급여법 제 33조 ( 권한의위임및위탁 ) 제2항에따라동법제11조 ( 급여비용의청구와지급 ) 제2항의규정에의한급여비용 ( 건강검진비용포함 ) 의심사 조정, 동법제11조제4항의규정에의한의료급여 ( 건강검진비용포함 ) 의적정성평가, 동법제11조제2항및제4항과관련된심사및평가기준의설정의업무를수행하고있다. 국민건강보험공단은 의료급여법 제 33조 ( 권한의위임및위탁 ) 제2항에따라동법제11조제3항부터제6항까지의규정에따른급여비용의지급과 21

45 의료급여청구경향통보제개선방안 급여비용의지급과관련된전산기기에의한수급자의자격, 개인별진료내역의관리, 동법제5조에따른의료급여의제한에필요한실태조사및자료수집의업무를수행하고있다. 의료급여비용의청구및지급방법은원칙적으로건강보험과동일하다. 다만건강보험심사평가원은의료급여비용심사결과를의료급여기관, 국민건강보험공단, 심사업무를위탁한보장기관에도통보하며, 심사결과를통보받은국민건강보험공단은의료급여비용을해당의료급여기관에지급한다. 단대지급금및장애인의료비는보장기관에서의료급여기관에직접지급한다. 의료급여관리체계의특징으로의료급여심의위원회가있다. 의료급여법 제 6조 ( 의료급여심의위원회 ) 에따라의료급여사업의실시에관한사항을심의하기위하여보건복지부, 시 도및시 군 구에각각의료급여심의위원회를두며, 이는중앙의료급여심의위원회와시 도및시 군 구의료급여심의위원회로구성된다. 중앙의료급여심의위원회는보건복지부차관인위원장을포함하여 10인이내의위원으로구성하고, 위원은보건복지부장관이위촉 지명하는사람 39) 구성되며, 중앙의료급여심의위원회는의료급여사업의기본방향, 및대책수립에관한사항, 의료급여의기준및수가에관한사항, 그밖의보건복지부장관또는위원장이부의하는사항등을심의한다. 시 도및시 군 구의료급여심의위원회는위원장및부위원장각 1인을포함하여 7인이하의위원으로구성하고, 시 군 구의료급여심의위원회는위원장및부위원장각 1인을포함하여 5인이하의위원으로구성하며, 위원은시장 도지사또는시장 군수 구청장이아래에해당하는사람중에서위촉 지명한자 40) 로써, 동법 25조의규정에의한의료급여기금의관리 운영에관한주요사항, 시 군 구의의료급여사업의조정에관한사항, 그밖에의료급여사업과관련하여시 도지사가필요하다고인정하여회의에부치는사항을심의한다. 또한, 동법 24조에따른대지급금및부당이익금등의결손처분에관한사항, 의료급여일수의연장승인에관한사항, 그밖에의료급여사업과관련하여시장 군수 구청장이필요하다고인정하여회의에부치는사항등에관하여심의한다. 39) 의료급여법 제 6 조제 3 항에규정된자격은다음과같다. 공익을대표하는사람 ( 의료보장에관한전문가로서대학의조교수이상인사람또는연구기관의연구원으로재직중인사람 ), 의약계를대표하는사람및사회복지계를대표하는사람, 관계행정기관소속의 3 급이상의공무원. 40) 의료급여법 제 6 조제 4 항에규정된자격은다음과같다. 의료보장에관한학식과경험이있는사람, 공익을대표하는사람, 관계행정기관소속의공무원 22 건강보험심사평가원

46 제 2 장의료급여관련문헌검토 위의내용을바탕으로의료급여관리체계의주체및역할을도식화하면다음의 [ 그림 4] 와같다. 자료 : 신현웅등 (2017) [ 그림 4] 의료급여관리체계의주체및역할 2) 의료급여이용관리기전의료급여제도의관리운영과관련한주요한이슈중하나는수급권자의적정의료이용과의료서비스공급자의적정의료공급을유도하는것이라고할수있다. 의료서비스공급자가환자에게적절한의료서비스를제공할의무가가있으나, 수급권자의이전의료이용내역을확인할수없는경우중복된진료와처방을제공할가능성이존재한다. 따라서의료급여의적정한의료이용및공급관리를위한기전으로현지조사, 사례관리, 선별집중심사, 청구경향통보제가있다. 의료급여현지조사는의료급여기관의건전한의료급여비용청구풍토조성및적정진료유도를유도하고의료급여수급자의수급권보호및건전한의료공급자보호와더불어불필요한의료급여재정누수를방지하는것을목적으로하며, 정기조사와기획현지조사로구분된다. 이중기획현지조사는사전에항목을예고하고있으며주로의료이용과장기입원에집중되어있다. 의료급여사례관리는의료급여수급권자의건강관리능력향상, 합리적의료이용유도, 지자체계구축을통하여건강삶의질 23

47 의료급여청구경향통보제개선방안 향상과의료급여재정안정화에기여하는것을목적으로하며, 보건복지부기초의료보장과총괄하에시 도및시 군 구의보장기관, 건강보험심사평가원과국민건강보험공단이수행하고있다. 관리영역은장기입원자, 고위험군, 집중관리군, 신규수급권자, 동일성분의의약품중복처방 조제제한과관련하여관리하고있다. 의료급여의이용관리에대해건강보험심사평가원에서수행하는기전은선별집중심사와청구경향통보제가있다. 선별집중심사는 2009년부터지속적으로의료급여장기입원에대해지표로써관리하는것으로건당입원일수전년대비감소를목표로하고있다. 청구경향통보제는분기별의료급여비용심사지급내역을진료체계별, 종별, 병상규모별로분류하여진료지표와월평균청구금액등을산출하고일정지표또는금액이상인기관에통보하는제도로 2002년도부터수행한제도이다. 의료급여기관스스로급여내역을이해하고시정하도록함으로써자율적적정진료를유도하고의료급여재정누수를방지하며건전한의료급여진료수급풍토를정착하는것을목적으로지표산출결과를해당기관에서면 ( 웹 ) 으로통보하고있다. 의료급여관리기전을적용대상 ( 환자또는기관 ) 과포괄범위 ( 중앙또는지방 ) 의두축을기준으로구분하면다음의 [ 그림 5] 와같다. 서술한바와같이의료급여의적정한의료이용및공급에대한관리기전이있으나, 각제도마다한계가있다. 현지조사의경우건강보험과중복문제가있으며, 특히기획현지조사는대상기관의수가적은문제 41) 가있다. 선별집중심사는의료급여제도와관련하여한지표만으로관리하고있으며, 사례관리는주로보장기관내수급자를대상으로이루어지므로의료기관대상으로는제약적이다. 따라서의료급여서비스관련하여전국의료급여기관에대해시행되는청구경향통보제는관리기전으로중요하다. 41) 일례로, 2018 년상반기병 의원급 20 개소, 하반기병원급 20 개소에대하여실시한다. 24 건강보험심사평가원

48 제 2 장의료급여관련문헌검토 [ 그림 5] 영역별의료급여의료이용관리기전 마. 의료급여의재정분담의료급여의재원은국고보조금 ( 일반회계 ), 지방자치단체출연금및기타재원 42) 으로구성되며, 국고와지방비의비율은서울의경우국고 50%, 지방비 50%, 광역시의경우국고 80%, 지방비 20%, 도의경우국비 80% 와시및군에따라비중이다소상이하다 < 표 10>. 서울특별시및광역시자치구는의료급여비용을분담하지않아적극적으로의료급여재정을관리하기위한동기가낮다. 또한자치단체의재정자립도와지역별수급자분포의차이가있음에도불구하고획일적인재정분담률로인하여비용분담형평성문제가있다. 예를들어, 재정자립도가낮은지역에서전체인구중수급권자비율과그에따른의료급여기금부담액이높은수준이어서지역간의료급여비용부담의역진성문제 ( 신영전, 2006) 가현재까지지속되고있다. 42) 의료급여법 제 21 조의규정에의하여상환받은대지급금, 의료급여법 제 23 조의규정에의하여징수한부당이득금, 의료급여법 제 29 조의규정에의하여징수한과징금, 당해기금의결산상잉여금및그밖의수입금 25

49 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 10> 국고보조비율 ( 단위 : %) 구분 서울특별시광역시도시자치구시자치구도시군 지방비 50 없음 20% 없음 14~ 국비 합계 자료 : 보건복지부 (2018) 의료급여사업안내 바. 소결본절에서검토한내용을정리하면다음의 < 표 11> 와같다. 의료급여는건강보험과동일한급여범위를갖고있으나, 보험료를재원으로하는건강보험과는달리조세를기반으로재원이구성되어있기때문에보장기관을중심으로하는관리운영체계와수급권자의범위및급여이용절차는건강보험과차별적이다. 또한수급권자의특성을고려하여본인부담을건강보험에비해낮게설정하고있으나, 적정한의료이용을유도하기위하여급여일수상한제와선택의료급여기관제를시행하고있다. 이제도들은 < 표 12> 에서보는것과같이 2007년 의료급여법시행령 과 의료급여법시행규칙 개정이후지속된제도이다. 의료급여의제도시행후전면적으로변화한 2007년이후, 2015년국민기초생활보장법개정에따라맞춤형개별급여체계전환되어급여별기본계획을법에따라수립하였다. 이에근거하여보건복지부는 의료급여 3개년기본계획 (2018~2020) 을발표하였다 (2017). 기본계획에따르면수급자의건강수준향상을위한의료보장성강화, 사전예방적건강관리와더불어의료급여진료비증가를관리하기위한장기입원중심으로의료이용관리가여전히중요하다. 26 건강보험심사평가원

50 제 2 장의료급여관련문헌검토 < 표 11> 의료급여와건강보험제도비교 구분의료급여건강보험 재원 조세 ( 국세 + 지방세 ) 보험료 ( 일부국고 ) 급여범위 수가기준 급여절차 건강보험준용 - 영안실안치료별도급여 행위별수가 정액수가 : 정신과, 혈액투석 3 단계 - 의원 병원 3 차기간 진찰, 검사, 약제, 치료, 입원등 행위별수가 2 단계 - 의원 / 병원 / 종합병원 상급종합병원 상급종합병원 22% 상급종합병원 30% 종별가산율 종합병원 18% 종합병원 25% 병원 15% 병원 20% 본인부담 운영기관 이의신청 의원 11% 의원 15% 1 종수급권자 - 입원 : 본인부담금없음 - 외래 : 1 차 1,000 원, 2 차 1,500 원, 3 차 2,000 원, 약국 500 원 - CT, MRI 등급여비용의 5% 2 종수급권자 - 입원 : 10% - 외래 : 1 차 1,000 원, 이외 15% 약국 : 500 원 ( 종별구분없음 ) 2) 보건복지부 - 시 도 - 시 군 구 ( 보장기관 ) 업무위탁 - 심사 : 건강보험심사평가원 - 지급 : 국민건강보험공단 보장기관 : 자격등보장기관처분 건강보험심사평가원 : 심사, 적정성평가 입원 20% 외래 1) - 의원이하 : 30% - 병원 : (35%) 40% - 종합병원 (45%) 50% - 상급종합병원 : 60% 약국 : 30~50% - 처방전발생의료기관종별에따라차등 ( 병 의원 30%, 종합병원 40%, 상급종합병원 50%) 보건복지부 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 공단 : 자격등공단의처분 건강보험심사평가원 : 심사, 적정성평가 주 1: 괄호안농어촌등의료취약지경감을반영한본인부담율임. 2: 경증질환으로종합병원급이상기관을이용하여처방받는경우약국약제비본인부담금 3% 부과함자료 : 보건복지부 (2017) 27

51 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 12> 의료급여연혁 연월 내용 생활보호법 제정 : 의료보호에관한규종최초제정 : 시행령미비로미실시 의료보호에관한규칙 제정 - 생활보호의일부분으로의료보호사업시작 의료보호법 전면개정 - 보호기간을연간 180 일로제한및보호기간연장승인제도도입 - 지정의료기관사후관리제도도입 - 부당이득의징수규정도입및자료제출요구권강화 의료보호관리의 3 원화 - 의료보험연합회는행위별수가적용건심사 - 공 교공단은심사건자격점검, 전산에의한자격통제관리 - 시 군 구는자격관리, 진료비지급및정액수가건심사 의료보호법 개정 - 2 종외래본인부담금 1,000 원 1,500 원으로조정 국민기초생활보장법 제정 의료급여법시행규칙 개정 - 상병및분만을제외하고의료보호진료전달체계를 3 단계로구분 의료보호기간 365 일확대 건강보험심사평가원설립 국민기초생활보장법 시행 의료급여법시행규칙 개정 - 급여일수를 365 일로제한, 계속급여필요시연장승인제도입 의료급여청구경향통보제실시 의료급여혁신종합대책수립 - 의료급여혁신기획단, 의료급여제도혁신위원회운영 의료급여법시행령 의료급여법시행규칙 개정 - 1 종대상자외래본인일부부담제도입및건강생활유지비지원 - 1 종대상자본인부담보상제및본인부담상한제도입 - 1 종 2 종선택병의원제시행 : 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제정 노인장기요양보험시행에의한장기요양기관에서촉탁의등원외처방허용 의료급여차상위 2종 ( 만성질환자, 18세미만아동 ) 건강보험으로전환 의료급여법시행령 개정 - 중증질환자본인부담률인하 ( 등록암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 ) 의료급여기관간동일성분의약품중복투약관리에관한기준제정 의료급여수가의기준및일반기준개정 - 의료급여중증질환자에증증화상환자, 희귀난치성질환자추가 기등재의약품약가일괄인하 (6,506품목, 평균 15% 가격인하 ) 의료급여사례관리사업지원단설치 운영에관한규정신설 실손의료보험의료급여수급권자보험료할인제도 맞춤형개별급여체계전환 : 생계, 의료, 주거, 교육급여로개별급여화 경증질환대형병원이용시약값본인부담조정 (500 원 3%) 자료 : 보건복지부 건강보험심사평가원 (2017) 요약발췌 28 건강보험심사평가원

52 제 2 장의료급여관련문헌검토 2. 의료급여제도의문제점 과거에비해의료급여제도가보장성및관리운영측면에서많은개선이이루어져왔으나수급권자선정, 급여범위, 수가및진료비지불방법, 관리운영, 재정등의측면에서개선이필요하다고지속적으로지적되고있다 ( 이준영, 2002; 남기동, 2004; 신영석, 2005). 본연구에서는의료급여제도의다양한문제점중의료급여이용측면에한정한다. 의료급여이용및재정측면에서의문제점은의료이용량증가이다. 특히건강보험대비의료이용량증가가두드러진다. 2016년을기준으로건강보험대비 1인당외래일수가약 1.7배높으며, 1인당입원일수또한약 4.8배높다 ( 보건복지부, 2017). 그원인으로수급권자대상의증가가있다. 2015년맞춤형의료급여제도실시로부양가족기준이완화되어부양가족 12만명이유입되었다. 다음으로관련제도의실효성부족으로장기입원및외래이용관리기전의문제이다. 급여일수상한에대한연장승인제가실질적으로는 2016년기준으로연장불승인건수가 35건에불과하고, 미신청자도급여제한없이이용하는등제도의실효성이미미하다 ( 보건복지부, 2017). 또한, 선택병의원지정시본인부담이면제되는반면에의료이용행태에변화가없다 ( 보건복지부, 2017), 의료급여는제도상으로급여일수의상한이있음에도불구하고미미한제도로인해입원과외래이용량이오히려증가하였다 43). 이후의료급여의이용량증가의측면을장기입원과외래이용으로나누어살펴본다. 가. 장기입원 의료급여수급권자의장기입원에대한문제는이전부터지속적으로제기되었다. 신 영석등 (2005) 은의료급여 1 종과 2 종환자의재원일수가건강보험환자에비해높고, 필요이상의장기입원이많은것으로보고하였다. 김의숙등 (2009) 도장기입원이전 체입원에대해차지하는비율은입원자수의 29.1%, 입원일수의 81.5% 를차지하였고, 43) 상세한내용은본보고서의제 3 장의료급여관련현황및고찰의 1. 의료급여 ( 진료비 ) 현황을참고하시오. 29

53 의료급여청구경향통보제개선방안 2종수급권자보다 1종수급권자가많다고하였으며주로요양병원에서수급권자가장기입원하는문제도제기되었다. 이용재 (2017) 의연구에서는의료급여환자의장기입원의원인으로퇴원후주거와보호자부재임을주장하였다. 요양병원에서본인부담을감당할수없는경우, 감당이가능한다른요양병원으로전원이이루어짐을보고하였다. 이는환자는부담하는비용이저렴한곳으로입원하며, 의료기관은개원초기병상채우기, 병원간수입구조유지를위한기관연계 전원을통해장기입원유도한다. 관리기관의개입이효과적이지않음을주장하였다. 송현종등 (2010) 은요양병원에입원한환자를자원소모량에따라구분하였을때신체기능저하군환자들은입원이부적합하여사회적인입원요구도가발생하는집단이고, 이용자와공급자의도덕적해이가발생하고있다고하였다. 또한권순만등 (2015) 의연구에서는요양병원에입원한환자의약 40% 정도가 6개월이상입원하고있으며, 신체기능저하군이외국에비해높다고제시하였다. 요양병원과요양시설에입원 ( 소 ) 한환자를자원이용군 (RUG-Ⅲ) 기준에따라캐나다와비교할경우, 국내요양병원의신체기능저하군은 28.2%, 요양시설은 50.6% 이지만, 캐나다는요양병원이 4.5%, 요양시설은 44.3% 로, 요양병원에서자원이용이우리나라가캐나다보다월등히높았다 < 표 13>. < 표 13> 요양병원과요양시설환자의특성자원이용군 (RUG-Ⅲ) 분류적용결과 자원이용군분류 연구 (%) n=1,364 요양병원 온타리오 (%) n=14,600 연구 (%) n=1,472 요양시설 온타리오 (%) n=90,115 재활군 (Rehabilitation) 진료집중군 (Extensive Care) 특수진료군 (Special Care) 복합증후군 (Clinically Complex) 인지장애군 (Cognitively Impaired) 행동장애군 (Behavior Problems) 신체기능저하군 (Reduced Phy.Func) 자료 : 권순만, 조윤민 (2015). 인구고령화와건강보험. 서울대학교시장과정부연구센터. 30 건강보험심사평가원

54 제 2 장의료급여관련문헌검토 국내에서도국외처럼장기입원, 불필요한입원을방지하는정책을시행하고있다. 장기입원자, 부적정입원자, 장기입원자또는부적정입원자가있는의료급여기관및사회복지시설을대상으로사례관리하고있으며, 이를통해의료급여수급권자의적정의료이용도모및의료급여재정안정화를목적으로시행하고있다. 그러나적정의료이용을위한노력에도불구하고, 2008년부터 2016년까지요양병원진료비는 9,900억원에서 4조 7000억원으로약 4.7배증가하였다. 치료가필요없는요양병원환자는 2014년부터 2016년간 35% 증가하였고, 신체기능저하군의요양병원입원은지속적으로증가하고있다. 또한요양병원입원환자의 35.6% 가 180일이상입원하고, 18% 가 361일이상입원하고있다. 반면의료서비스가필요하지만의료비부담으로요양시설에입소환자는전체 30.4% 로추정하고있다 ( 이정택, 2017). 나. 외래이용 의료급여제도에서과다외래이용의문제가지속적으로지적되어, 이전부터사례관 리제도에서는질병대비과다이용자로의료쇼핑, 비합리적의료이용, 약물과다, 중복 처방등이의심되는대상자를 고위험군사례관리 로선정하여관리하고있다. 사례 관리제도를통해급여재정지출의효율적관리, 합리적의료이용, 건강한삶의질 향상등을목적으로실시하고있으며, 전체적으로사례관리사업의효과가긍정적이 라는평가 ( 신영석등, 2007; 김진수 이기주, 2012) 가있다. 또한약제관리의기전으로정부는의료급여수급권자가여러의료기관을다니면서 동일성분의약품을중복투약 ( 의료쇼핑 ) 에대한제한기준개정 44) 하였다. 이는의약품 중복투약에대한관리방안은수급권자가동일상병으로여러의료기관을이용하여, 동일성분의약품을 6 개월동안 215 일을초과하여중복처방 조제받고자하는경우 3 개월간약제를전액본인부담하는것으로기준을제시하였다. 또한최초위반자에 대해사례관리를실시하여, 수급자의의료이용행태가개선되어약제전액본인부담 대상자가발생하지않도록하는것을목적으로개정안을제시하였다. 이후 2010 년의 료급여법시행규칙제 8 조의 6( 동일성분의의약품중복처방 조제제한 ) 에신설되어 법적인효력을가지고있다. 44) 의료급여법시행규칙의일부개정안 보건복지부고시제 호. 이개정안은선택병의원적용자의의료오남용, 의약품중복투약관리, 출산전진료비, 고가의보장구에대한내용이다. 31

55 의료급여청구경향통보제개선방안 3. 외국유사제도 : 미국 미국의의료보장체계는공적의료보장체계와민간의료보험으로구분되며, 공적의료보장제도는 65세이상노인을대상으로하는 Medicare( 메디케어 ) 와저소득층을대상으로하는의료급여제도인 Medicaid( 메디케이드 ) 로구분된다. 메디케이드 45) 의재원은연방정부와주정부가공동으로부담 46) 한다. 관리운영은연방정부의운영규정에따라주정부가상당부분자율성을가지고직접운영한다. 적용대상메디케이드의적용은기준소득인연방빈곤선 (Federal Poverty Level, FPL) 133% 이하 47)48) 인소득기준이하이며부합하며, 다음의범주별자격집단 (categorically eligible groups) 인 1 빈곤가구한시지원 (Temporary Assistance to Needy Families, TANF) 프로그램대상가족, 2 기준소득이하가구에속한 6세이하아동및임산부, 3 기준소득이하가구에속한 6세부터 19세까지의아동, 4 생계보조금제도 (Supplement Security Income, SSI) 수혜자, 5 사회보장법에따른수혜자, 6 일시적인 Medicaid 수혜대상자에대해적용하며, 이범주에속하는대상자는적용의무집단이다 ( 이근정등, 2015). 위대상자외에도기준소득요건은충족하지않으나, 의료적필요가요구되는대상및집단에메디케이드의선택서비스 (optional service) 를제공한다. 급여범위메디케이드의급여범위는기본적인의료서비스에대한비용의대부분을포괄하고잇다. 급여는필수의료서비스 (Federally-mandated service) 와선택서비스 (optional service) 로구분된다. 먼저, 필수의료서비스는연방정부의재정지원을받기위해범주 45) 아동건강보험 (Children's Health Insurance Program, CHIP) 은주정부가적용대상및서비스를자율적으로할수있는제도로, 소득수준이연방빈곤선 133%319% 이내소득을가진만 18 세이하의아동에대해적용한다. 46) 연방정부와주정부의분담비율은주마다상이하다. 47) 2010 년 3 월승인된 Affordable Care Act of 2010 으로기존의 FPL 65% 에서 133% 로확대되었다. 48) 연방정부는 Medicaid 의자격조건의최저선을제시하나, 주마다최저선이상으로보장을확대할수있다. 32 건강보험심사평가원

56 제 2 장의료급여관련문헌검토 별자격집단에게필수적으로주정부에서이행해야하는서비스로, 종류는병원의입원 외래서비스, 의사 조산사 간호사에의한의료서비스, 임상검사및방사선검사, 21 세이상수혜자대상요양원과재가의료서비스, 21세미만아동대상조기검사와진단및치료서비스, 가족계획서비스및가족계획용품제공, 지역보건센터서비스, 치료를위한이송등을포함한다. 다음으로. 선택서비스 (optional service) 는자격집단및의학적필요집단에게선택적으로제공하는것으로처방약, 치과서비스, 의치및보철, 시력측정서비스및안경, 정신질환및정신지체자를위한중간시설이용서비스, 장애인및만성노인성질환자를위한가정간호및지역사회서비스, 물리치료및작업치료, 호스피스및사례관리, 정신지체아중간시설서비스및 21세이하아동정신과입원서비스, 결핵관련서비스등을포함한다 49). 수가체계메디케이드의수가체계는행위별수가제또는관리의료 (managed care) 형태의사전지불방식이보편적이며, 행위별수가제에의한지불은민간보험과 Medicare 의수가를참고하여비용이결정된다. 세부적으로전달체계에따라약간상이한데, 병원서비스는주로 DRG(Diagnosis-related group) 지불방식을사용하며, 일당정액제 (Per 야드 ) 와비용상환제 (Cost reimbursement) 를사용하며, 의사서비스는주마다차이가있으나주로행위별수가제 (Fee for Service) 를적용하며인두제 (Capitation) 를사용하는경우도있다 ( 이진이등, 2014). 관리의료는일정한예산하에의료공급자네트워크를통해서비스가제공되며비용이관리되는 health plan을의미하는것으로, 주정부는서비스공급자단체와계약을통해메디케이드수급자 1인당일정액을매월공급자에게지급한다. 또한대부분의주에서메디케이드수급자에게관리의료에의무적으로가입하도록규정하고있다. 한편, 메디케이드수급자의증가및의료비지출의증가에따른주정부의재정안정화를위해수혜자에게일부본인부담금을부과한다. 그러나본인부담금의총액이수급자수입의 5% 를초과하지않도록규정하고있으며, 연방빈곤선의 150% 미만집단에대해서는본인부담을부과하지않도록제한하고있다 (Kaiser Family Foundation, 2012). 49) 상세한내용은 European Observatory 의 Health Systems in Transition(2013) 을참고하시오 33

57 의료급여청구경향통보제개선방안 의료이용관리미국의국가의료보장과관련한허위청구및과잉청구관리에직 간접적으로관련된기관은다양하다. Medicaid 의부정청구관리사업의주체는 Center for Medicare and Medicaid Service(CMS) 를포함한미국보건부와법무부이며, 그밖에주정부, 공적보험의청구자료를처리하는외부계약기관 (Fiscal Intermediary 와 Carrier), 질평가기관 (QIOs) 등이 [ 그림 6] 과같이연관되어있다. 특히, Medicaid Fraud Control Unit(MFCU) 는 Medicaid 공급자의과잉청구나부당청구로인한부적절한지출의방지를위해주정부에서설치 운영한다. [ 그림 6] 미국의의료보장심사체계 자료 : 국민건강보험공단 (2012), 강희정등 (2008) 재인용 총재정적측면에서연방정부는주정부의 Medicaid 지출을 Medicaid Budget and Expenditure System 을통해추적하는동시에회계사와재정전문가로구성된팀을통 해주정부예산청구및지출상태를심의 검토한다. Medicaid 예산및지출보고서검 34 건강보험심사평가원

58 제 2 장의료급여관련문헌검토 토, 현장실사검토, 특정서비스와행정비용에대한집중심의를통해불필요한비용을절약하고있다. 미국의메디케이드관리방안으로지불제도, 부적절한지출및이용제한, 연방정부의재정관리가있다. 먼저, 지불제도로는앞서언급하였던관리의료의도입과확산이다. managed care은사전지불제도를원칙으로운영되어제공되는서비스가미리정해진비용을초과하더라도초과금액을청구할수없으므로과잉진료를방지하여의료비용을감소시키는역할을하였으며, 1985년부터메디케이드에포괄수가제를도입하여공급자의과잉진료를억제함으로써메디케이드지출비용감소효과가있다고보고되었다 ( 신영석 김정근,2007) 함의미국의부적절한의료서비스이용제한기전을정리하면다음과같다. 주정부는부적절한진료비또는과도한의료서비스를삭감하여메디케이드수혜자확대와재정누수를방지하기위해필수적으로제공하는서비스에대하여제공총량과제공기간에대한제한을둘수있으며, 세부적으로총량과기간에대해규제를적용할수있는항목은연간입원일수, 처방전수, 한달간약처방에지불되는비용, 일정기간동안에의사의진료를위해내원하는횟수등이다. 특히, Medicaid Fraud Control Unit(MFCU) 는서비스공급자의 fraud를조사하고제재하는역할을하며 fraud에의해과잉청구된비용을징수하거나과잉청구비용징수를징수기관에위탁하는업무실시한다. 이와같이부적절한지출을억제하기위하여다양한국가기관들이관리를하는것은우리나라의의료급여제도에시사점을줄수있다. 35

59 의료급여청구경향통보제개선방안 36 건강보험심사평가원

60 제 3 장의료급여관련현황및고찰 제 3 장의료급여관련현황및고찰 1. 의료급여현황 가. 의료급여및건강보험진료비추이 < 표 14> 를보면, 의료급여진료비는 2016년기준약 6조 7천억원으로건강보험진료비약 65조 2천억원대비약 10.3% 수준이다. 특히, 의료급여총진료비중입원진료비비중이건강보험대비높은수준이다 (53.4%( 의료급여 ), 36.5%( 건강보험 ), 2016년기준 ). 의료급여환자는최근 5년간연평균증가율이감소한반면, 진료비는지속적으로증가하고있다. 특히, 의료급여총진료비중입원진료비의증가율이높았다. [ 그림 7] 2016 년건강보험과의료급여의진료비추이 37

61 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 14> 건강보험과의료급여진료비추이 ( 단위 : 천명, 억원, %) 구분연도의료급여건강보험환자수진료비환자수진료비 전체 입원 ,681 (100.0) 51,949 (100.0) 46,307 (100.0) 478,392 (100.0) ,555 (100.0) 53,037 (100.0) 46,601 (100.0) 509,552 (100.0) ,555 (100.0) 56,404 (100.0) 47,312 (100.0) 463,471 (100.0) ,591 (100.0) 59,823 (100.0) 47,267 (100.0) 587,869 (100.0) ,619 (100.0) 67,375 (100.0) 47,703 (100.0) 651,844 (100.0) 연평균증가율 (27.2) 27,535 (53.0) 6,178 (13.3) 161,791 (33.8) (26.4) 28,531 (53.8) 6,420 (13.8) 178,911 (35.1) (29.1) 30,355 (53.8) 4,876 (10.3) 126,692 (27.3) (26.3) 32,236 (53.9) 6,656 (14.1) 211,776 (36.0) (28.4) 35,984 (53.4) 7,431 (15.6) 237,928 (36.5) 연평균 증가율 ,638 (97.4) 24,413 (47.0) 45,996 (99.3) 316,601 (66.2) ,514 (97.4) 24,506 (46.2) 46,294 (99.3) 330,640 (64.9) ,497 (96.3) 26,049 (46.2) 35,740 (75.5) 336,779 (72.7) 외래 ,540 (96.8) 27,586 (46.1) 47,103 (99.7) 376,093 (64.0) ,568 (96.8) 31,391 (46.6) 47,458 (99.5) 413,916 (63.5) 연평균 증가율주 1. 환자수는진료실인원으로수진자수와차이가있음 2. 약국은외래에포함하였음자료 : 의료급여통계연보 (2012~2016), 건강보험통계연보 (2012~2016) 38 건강보험심사평가원

62 제 3 장의료급여관련현황및고찰 건강보험과의료급여의 1인당진료비를비교하면, 2016년환자 1인당진료비는건강보험이 137만원인데반하여의료급여는 416만원으로약 3배이상높았으며최근 5년간연평균증가율도의료급여가건강보험보다다소높았다. 건강보험대비의료급여입원진료비는 2.4배, 외래진료비비 2.3배로나타났으며의료급여외래진료비대비입원진료비는 3.9배수준으로건강보험외래진료비대비입원진료비 3.6배보다높았다. < 표 15> 건강보험과의료급여환자 1 인당진료비추이 연도 의료급여 건강보험 ( 단위 : 천원, %) 전체입원외래전체입원외래 ,090 6,025 1,490 1,033 2, ,411 6,942 1,619 1,093 2, ,627 6,716 1, , ,760 7,712 1,791 1,244 3, ,162 7,823 2,002 1,366 3, 연평균증가율 주 1: 약국은외래에포함하였음자료 : 의료급여통계연보 (2012~2016), 건강보험통계연보 (2012~2016) 2016 년건강보험과의료급여의환자수및진료비구성비를보면의료급여환자가 3% 인데 반해진료비는 9% 를점유하고있어의료급여환자의환자당진료비가높음을알수있다. [ 그림 8] 2016 년건강보험과의료급여의환자수및진료비구성비 39

63 의료급여청구경향통보제개선방안 나. 의료급여와건강보험수진자수추이 2016년기준의료급여수진자수는 1,509천명으로전체수진자의 2.9% 를차지하였으며건강보험대비약 3.0% 수준이다. 수진자수 ( 건강보험과의료급여 ) 중의료급여수진자는약 3% 를차지하고있으며의료급여수진자중 1종이약 70% 를차지하고있다. < 표 16> 의료보장수진자수추이 연도 계 의료급여 소계 1 종 1) 2 종 1) ( 단위 : 천명, %) 건강보험 ,169 1,507 (3.0) 1,058 (70.2) 449 (29.8) 49,662 (97.1) ,448 1,459 (2.8) 1,040 (71.3) 419 (28.7) 49,990 (97.2) ,757 1,441 (2.8) 1,037 (72.0) 404 (28.0) 50,316 (97.2) ,034 1,544 (3.0) 1,078 (69.8) 466 (30.2) 50,490 (97.0) ,273 1,509 (2.9) 1,066 (70.6) 444 (29.4) 50,763 (97.1) 주 1: 의료급여 1 종과 2 종의비율임자료 : 건강보험통계연보 (2016), 의료급여통계연보 (2016) 다. 의료급여종별진료비추이의료급여종별에따른진료비추이를보면의료급여 1종의진료비증가율이 7.1% 로 2종대비높았다. 또한의료급여 1종은입원진료비가 50% 이상을차지하고있는반면의료급여 2종은건강보험과비슷한약 34~36% 를차지하고있다. 즉, 입원시식대를제외하고본인부담이없는의료급여 1종환자는외래진료보다입원진료를선호하는것으로판단되었다. 40 건강보험심사평가원

64 제 3 장의료급여관련현황및고찰 < 표 17> 의료급여진료비현황추세 ( 단위 : 천명, 억원, %) 구분 연도 전체 1종 2종 ,949 46,403 (100.0) 5,546 (100.0) ,037 47,834 (100.0) 5,203 (100.0) 전체 ,404 51,274 (100.0) 5,130 (100.0) ,823 54,438 (100.0) 5,384 (100.0) ,375 60,975 (100.0) 6,400 (100.0) 연평균증가율 ,535 25,602 (55.2) 1,934 (34.9) ,531 26,675 (55.8) 1,856 (35.7) 입원 ,355 28,547 (55.7) 1,807 (35.2) ,236 30,320 (55.7) 1,916 (35.6) ,984 33,711 (55.3) 2,272 (35.5) 연평균증가율 ,225 12,962 (27.9) 2,263 (40.8) ,591 13,434 (28.1) 2,157 (41.5) 외래 ,807 14,637 (28.5) 2,170 (42.3) ,854 15,580 (28.6) 2,274 (42.2) ,252 17,560 (28.8) 2,692 (42.1) 연평균증가율 ,188 7,840 (16.9) 1,349 (24.3) ,915 7,725 (16.1) 1,190 (22.9) 약국 ,242 8,090 (15.8) 1,153 (22.5) ,732 8,538 (15.7) 1,194 (22.2) ,139 9,704 (15.9) 1,435 (22.4) 연평균증가율 자료 : 의료급여통계연보 (2012~2016 년 ) [ 그림 9] 의료급여진료행태별진료비추이 (2012 ~ 2016 년 ) 자료 : 의료급여통계연보 (2012~2016) 41

65 의료급여청구경향통보제개선방안 다. 의료급여진료내역별구성비 의료급여진료비구성을살펴본결과, 외래에서는진찰료의비중이높았으며입원 에서는입원료가가장높았다. 사용량을보면외래는투약료, 입원은처치및수술의 사용량이많았다. 하지만투약진료내역의사용량은처방전내약의개수로약의용량 등추가적으로고려할사항이많으므로타진료내역과절대적으로비교할수는없다. < 표 18> 진료내역별입원 / 외래별진료비구성비 진료내역 외래 입원 ( 단위 : %) 실인원수총사용량금액실인원수총사용량금액 진찰 입원 투약 주사 마취 이학요법 정신요법 처치및수술 검사 영상진단및방사선치료 기타 ( 특수장비등 ) 주 1: 2016 년정액 ( 혈액투석, 정신과 ) 수가제외한행위별수가의구성비임 2: 금액은청구금액이아닌가산적용금액 42 건강보험심사평가원

66 제 3 장의료급여관련현황및고찰 [ 그림 10] 의료급여진료내역별구성비 (2016 년 ) 43

67 의료급여청구경향통보제개선방안 라. 의료급여기관종별에따른진료비현황 2016년의료급여 1종수진자중 16.0% 는종합병원, 13.6% 는병원, 요양병원은 8.2% 순으로입원하였으나의료급여 1종진료비 3조 3,711억원중요양병원이 1조 2,170 억원으로 36.1% 가장높았다. 요양병원의 2016년기준의료급여 1종환자 1인당내원일수를보면 198.9일로다른의료기관종별보다길었으며연간 1인당진료비도 1천 387만원으로다른의료기관종별대비높았다. 또한병원의의료급여 1종환자 1인당입원일수도 107.6일로요양병원보다짧았으나장기입원을나타내고있었다. < 표 19> 2016 년의료기관종별입원진료비현황 구분 의료급여 1 종 의료급여 2 종 ( 단위 : 명, 천원, 일 ) 종별실인원수진료비내원일수 1 인당진료비 1 인당입원일수 상급종합병원 70, ,104,307 1,068,474 6, 종합병원 170, ,676,655 4,399,938 4, 병원 144, ,518,686 15,571,304 5, 요양병원 87, ,216,981,633 17,451,702 13, 의원 17, ,815, ,367 2, 치과병원 ,824 1,060 1, 치과의원 , 보건의료원 ,305 3, 한방병원 5, ,633, ,604 1, 한의원 , 수진자수 1,065, 상급종합병원 11, ,078,752 90,208 2, 종합병원 32, ,975, ,493 2, 병원 27, ,626,635 1,053,503 2, 요양병원 4, ,986, ,342 9, 의원 4, ,376,281 64,922 1, 치과병원 , , 조산소 , 보건의료원 , 한방병원 2, ,124,971 64,467 1, 한의원 , 수진자수 443, 주 : 실인원수는진료실인원으로의료급여기관종별로실인원을각각산정하여합산할경우수진자수와일치하지않음자료 : 의료급여통계연보 (2016) 44 건강보험심사평가원

68 제 3 장의료급여관련현황및고찰 의료기관종별에다른외래진료비현황을보면, 의료급여 1종수진자중 91.3% 가의원에서진료를받고있었으며종합병원에진료받는환자도 43.7% 이었다. 진료비는약국이 35.6%, 의원이 27.2% 로 50% 이상을차지하고있었으며약국은인당진료비도상급종합병원다음으로약 94만원으로높았다. < 표 20> 2016 년의료기관종별외래진료비현황 구분 의료급여 1 종 의료급여 2 종 ( 단위 : 명, 천원, 일 ) 종별 실인원수 진료비 내원일수 1인당 1인당내원진료비일수 상급종합병원 216, ,417,373 1,736,261 1, 종합병원 465, ,275,116 5,218, 병원 363, ,488,515 3,469, 요양병원 41, ,383, , 의원 973, ,220,242 23,982, 치과병원 22, ,807,943 71, 치과의원 383, ,614,363 1,626, 보건기관 126, ,685, , 한방병원 14, ,802, , 한의원 361, ,317,844 4,216, 약국 1,037, ,376,596 20,890, 수진자수 1,065, 상급종합병원 48, ,460, , 종합병원 118, ,725, , 병원 116, ,932, , 요양병원 5, ,130,044 32, 의원 486, ,594,095 6,453, 치과병원 10, ,267,202 26, 치과의원 176, ,961, , 보건기관 27, ,107 89, 한방병원 5, ,410 26, 한의원 132, ,578,168 1,078, 약국 490, 수진자수 443, 주 : 실인원수는진료실인원으로의료급여기관종별로실인원을각각산정하여합산할경우수진자수와일치하지않음자료 : 의료급여통계연보 (2016) 45

69 의료급여청구경향통보제개선방안 2. 청구경향통보제사업개요및현황 가. 사업개요 1) 배경및목적분기별의료급여비용심사지급내역을진료체계별, 종별, 병상규모별로분류하여진료지표와월평균청구금액등을산출하고일정지표또는금액이상인기관에통보하는제도로의료급여기관스스로급여내역을이해하고시정하도록함으로써자율적적정진료를유도하고의료급여재정누수를방지하며건전한의료급여진료수급풍토를정착하는것을목적으로하고있다. 2) 운영방식자료산출기준에따라진료지표및유형별지표산출하여통보대상의료기관에대하여심사결정진료비기준으로 3,6,9,12 월에전분기를대상으로자료생성하여해당기관에서면 ( 웹 ) 으로통보하고있다. 3) 관리지표관리지표는고가도지표인진료지표와 1) 내원일당진료비, 2) 건당내원 ( 입원 ) 일수, 3) 상병별처방건당처방일수로관리되는유형별지표가있다. < 표 21> 청구경향통보제통보항목및기준 관리항목통보기준종합병원이상 진료지표 1.2 이상인기관진료지표 1) 병 의원급 진료지표 1.45 이상인기관요양병원 상병별진료지표가 140% 이상인기관 입원별로건당입원일수가분류그룹평균동일상병의 1 유형건당입원일수대비 100% 이상건당입원일수 ( 심사분기상병병청구건수가 30건이상 ) 유형별지표 2 유형 동일상병의건당내원일수 상병병처방건당 3 유형처방일수주 1: 분류그룹별입원 외래, 수술 비수술로구분 외래별로건당내원일수가분류그룹평균건당내원일수대비 100% 이상 ( 심사분기상병별청구건수 50건이상 ) 처방건당처방일수가분류그룹처방건당처방일수상위 10% 이내 46 건강보험심사평가원

70 제 3 장의료급여관련현황및고찰 진료지표는의료급여기관종별 병상수 ( 규모별 ), 진료과목 ( 의원은세부표시과목 ) 별로분류하여진료비크기와임상적유사성을고려한환자분류체계 ( 입원 KDRG, 외래 KOPG ( 한의 KOPG-KM)) 를이용한질병군단위로산출한진료비에대한상대지표를산출하고있다. 진료지표 = Σ 특정기관의 KOPG/KDRG/KOPG-KM 별진료비 Σ 분류그룹의 KOPG/KDRG/KOPG-KM 별표준진료비 건강보험사전예방사업인지표연동자율개선제지표와비교하면아래표와같으며 유형별지표가건강보험과달리입원, 외래, 약국의입내원일수로만구성되어있다. < 표 22> 청구경향통보제와지표연동자율개선제지표비교 진료지표 의료급여청구경향통보제지표연동자율개선제관리항목선정기준관리항목선정기준 종병이상 병 의원급 요양병원 진료지표 1.2 이상인기관 진료지표 1.45 이상인기관 상병별진료지표가 140% 이상인기관 내원일수 입원진료비 내원일수지표 (VI)1.1이상 & 건당진료비고가도지표 (CI)1.0 이상 & 전체개설기관상위 15% 기관의료급여제외입원건당진료비고가도지표 (CI) 1.35( 종합병원이상의과 1.20) 이상 1 유형 동일상병건당입원일수 ( 분류그룹평균대비 100% 이상인기관 ) 급성상기도감염항생제처방률 급성상기도염항생제처방률 70% 이상기관 유형별지표 2 유형 3 유형 주사제동일상병건당내원일수처방률 ( 분류그룹평균대비 100% 이상인기관 ) 6품목이상처방비율 상병별처방건당처방일수 ( 분류그룹처방건당처방일수상위 10% 이내기관 ) 65 세이상벤조디아제핀관련약제장기처방률 주사제처방률 40% 이상기관 6 품목이상처방비율 40% 이상기관 65 세이상벤조디아제핀관련약제 30 일이상처방률 30% 이상기관 47

71 의료급여청구경향통보제개선방안 운영프로세스를비교하면지표연동자율개선제는관리지표변화추이및개선여부 를지속적으로모니터링하고있으나청구경향통보제는통보이후과정이없다. [ 그림 11] 청구경향통보제와지표연동자율개선제프로세스비교 48 건강보험심사평가원

72 제 3 장의료급여관련현황및고찰 나. 사업의현황및효과 1) 통보기관현황 2016 년통보기관은 2016 년의료급여진료기관 50) 의약 4.3% 로진료지표통보기관이 80% 이상을차지하였으며유형별지표중 1 유형은 4~5 건, 2 유형은한건도통보되지 않았다. < 표 23> 2016 년분기별통보현황 통보유형 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 총계 ( 기관수 ) 2,593(100) 2,597(100) 2,607(100) 2,601(100) 진료지표 ( 기관수 ) 2,216(85.5) 2,146(82.6) 2,169(83.2) 2,261(86.9) 유형별지표 기관수 377(14.5) 451(17.4) 438(16.8) 340(13.1) 항목별건수 유형 유형 유형 주 : 지표연동분기별통보기관수 : 1 분기 10167, 2 분기 8310, 3 분기 10753, 4 분기 기관 2016 년 1 사분기진료지표종별비율을보면한의원 36.2%, 치과의원 35.8%, 의원 21.3% 순으로기관수가많은의원급에서통보기관이많았다. 50) 심사년월기준 2016 년 1 사분기의료급여청구기관수 : 57,494 기관 49

73 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 24> 2016년분기별진료지표통보기관수현황 2016년개설구분의료기관수 1분기 2분기 3분기 4분기 기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 % 기관수 % 총 계 63,388 (100) 2,216 (100) 2,146 (100) 2,120 (100) 2,261 (100) 종합병원 337 (0.5) 58 (2.6) 65 (3.0) 5 (0.2) 55 (2.4) 소계 2,868 (4.5) 71 (3.2) 67 (3.1) 78 (3.7) 77 (3.4) 병원 병 원 1,496 (2.4) 53 (2.4) 47 (2.2) 56 (2.6) 57 (2.5) 요양병원 1,372 (2.2) 18 (0.8) 20 (0.9) 22 (1.0) 20 (0.9) 의 원 29,488 (46.5) 472 (21.3) 457 (21.3) 447 (21.1) 501 (22.2) 치과병원 213 (0.3) 7 (0.3) 10 (0.5) 7 (0.3) 7 (0.3) 치과의원 16,609 (26.2) 793 (35.8) 747 (34.8) 760 (35.8) 801 (35.4) 한방병원 260 (0.4) 12 (0.5) 9 (0.4) 19 (0.9) 12 (0.5) 한의원 13,613 (21.5) 803 (36.2) 791 (36.9) 804 (37.9) 808 (35.7) [ 그림 12] 2016 년통보기관의종별비중 2016 년유형별 51) 통보기관을보면 3 유형 ( 상병별처방건당처방일수 ) 의통보기관 수가많았으며 3 유형중의원의통보기관이많았다. 51) 항목 1, 2: 분류그룹별다빈도 10 순위상병기준추출, 항목 3: 만성질환및희귀난치성질환을제외한분류그룹별다빈도 10 순위상병기준추출 50 건강보험심사평가원

74 제 3 장의료급여관련현황및고찰 < 표 25> 2016 년유형별지표통보기관수현황 구 분 1 유형 1 유형동일상병건당입원일수의경우입원환자의 4 단상병으로의료기관당 30 건 이상인의료기관을대상으로분류그룹평균대비건당입원일수가 100% 이상인기관 에통보하고있었다. 연구진에서재산출한결과산출대상인분류그룹별비교할수있 는상병이적었다. 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 2 유형 3 유형 1 유형 2 유형 3 유형 1 유형 2 유형 3 유형 2 유형동일상병건당내원일수의경우 4 단상병으로의료기관당 50 건이상인의료 기관을대상으로분류그룹평균대비건당내원일수가 100% 이상인기관에통보하고 있었다. 연구진이재산출한결과산출대상인분류그룹별비교할수있는상병은충 분하였으나통보기준인 100% 이상인기관은없는것으로확인되었다. 1 유형 2 유형 3 유형 총계 상급종합병원 30 4 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 주 1: 1 유형 : 동일상병의건당입원일수, 2 유형 : 동일상병의건당내원일수, 3 유형 : 상병별처방건당처방일수 51

75 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 26> 분류그룹내평균대비 100% * 이상인기관현황 ( 예시 ) 의료기관명청구건내원일수 건당내원일수 의료기관명청구건내원일수 건당내원일수 A M B N C O D P E Q F R G S H T I U J V K W L X 평균 주 1: 본자료는산출기준및통보기준으로연구진이재산출한값으로실제값과차이가있을수있음. 2: * 100%=(0.95*2=1.90) 52 건강보험심사평가원

76 제 3 장의료급여관련현황및고찰 2) 청구경향통보효과분석진료지표를중심으로효과분석을수행하였다. 분석대상은 2016년의료급여로심사완료된청구건이있는의료기관 ( 의과, 치과, 한방 ) 을대상으로추세분석, 전후지표비교분석을수행하였다. 1) 통보이후추이분석 년 1분기 ~2016년 2분기통보기관의 3분기통보이력추이분석 2) 전 후지표비교분석 년 2분기청구된의료기관을대상으로통보 2016년 1분기 ( 전 ) 2016년 3분기 ( 후 ) 절대지표변화분석 환자당진료비, 일당진료비 통보받은의료기관의 3 분기변화추이 ( 외래 ) 를추세분석한결과, 3 분기모두통보 기관은 13.1~14.6% 수준, 3 분기미통보기관은 48.4~55.0% 수준으로일정한비율로통 보되고있었다. < 표 27> 통보기관추이기관수현황 통보분기 통보기관수 3 분기모두미통보 통보이후 ( 단위 : 개소 ) 3 분기모두통보통보 / 미통보반복 1 분기 2,006(100) 1,040(51.8) 262(13.1) 704(35.1) 2015 년 2 분기 2,057(100) 1,049(51.0) 283(13.7) 725(35.3) 3 분기 2,295(100) 1,262(55.0) 301(13.1) 732(31.9) 4 분기 2,117(100) 1,064(50.3) 297(14.0) 756(35.7) 2016 년 1 분기 2,207(100) 1,069(48.4) 297(13.5) 841(38.1) 2 분기 2,130(100) 1,066(50.1) 311(14.6) 753(35.4) 2016 년 2 분기통보기관을대상으로 2016 년 1 분기 ( 전 ) 자료와 2016 년 3 분기 ( 후 ) 자 료의환자당진료비, 일당진료비의증감율을산출하여분석한결과, 통보여부에따른 환자당진료비및일당진료비의차이는통계적으로없었다. 53

77 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 28> 2016 년 2 분기청구기관의통보여부에따른통보전 후증감률 ( 전체 ) 구분 통보무 (N=50,206) M ± SD 통보유 (N=2,041) M ± SD 전체 환자당진료비 0.65 ± ± 일당진료비 0.20 ± ± 외래 환자당진료비 0.65 ± ± 일당진료비 0.20 ± ± 입원 환자당진료비 0.49 ± ± 일당진료비 0.08 ± ± 종별로통보여부에따른지표를분석한결과, 환자당진료비는병원급입원에서만 통보를받은의료기관의증가율이낮아서효과가있는것으로나타났으며은환자당 진료비가입원에서효과가있는것으로나타났다. 일당진료비는의원과치과의원에 서통보를받은의료기관의증가율이낮아서효과가있는것으로나타났다. 하지만 대부분효과가없는것으로나타났다. < 표 29> 2016 년 2 분기청구기관의통보여부에따른통보전 후증감률 ( 종별 ) 환자당진료비 일당진료비 구분 외래 입원 통보무 통보유 통보무 통보유 (N=48,061) (N=1,963) p (N=2,145) (N=78) M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD 상급종합병원 0.76 ± ± 종합병원 0.62 ± ± ± ± 병원 0.45 ± ± ± ± 의원 0.31 ± ± 치과병원 1.06 ± ± 치과의원 1.47 ± ± 한방병원 0.49 ± ± 한방의원 ± 상급종합병원 0.16 ± ± 종합병원 0.04 ± ± ± ± 병원 0.05 ± ± ± ± 의원 0.05 ± ± 0.21 <.01 치과병원 0.47 ± ± 치과의원 0.69 ± ± 한방병원 0.01 ± ± 한방의원 0.00 ± ± p p 54 건강보험심사평가원

78 제 3 장의료급여관련현황및고찰 다. 현행지표의문제점및시사점현행지표를검토한결과청구경향통보제지표통보의효과가없는것으로나타났다. 즉, 진료지표의경우아래의그림과같이통보를하게되면지표값이평균에수렴하여의료기관간변동이작아져서통보기관수가감소할것을예측하였으나매분기일정비율의의료기관에통보되고있어 ( 기준선이상의의료기관이일정비율로항상존재 ) 통보의효과가없는것으로나타났다. 그리고통보여부에따른절대지표 ( 환자당진료비, 일당진료비 ) 를비교한결과차이도없는것으로나타났다. [ 그림 13] 청구경향통보제지표통보에따른의료기관별분포변화도식도 건강보험은현재지표연동자율개선제에관리지표를추가및발전시킴으로써건강보험의급여비용을줄이는데효과가있었던것에반하여의료급여청구경향통보제는관리지표는개선되지않았다. 그리고사업운영방식에서도기준선초과의료기관에대한통보만있었으며, 별도의관리기전이미흡하여의료기관의입장에서별도의노력을하지않았을것으로판단된다. 유형별지표또한 1유형과 2유형통보건수가적어서사전예방사업의효과를나타낼수없었던것으로보인다. 55

79 의료급여청구경향통보제개선방안 3. 사업방향성고찰 의료급여청구경향통보제의개선방안을구체화하기위해서가장중요한것은사업의목적과취지등기존사업의제한점및방향을명확하게검토할필요가있다. 의료급여청구경향통보제는건강보험지표연동자율개선제와유사한성격의사업이다. 지표연동자율개선제사업의목적은진료비의비용효과성측면에서관리를통해자율적적정진료를실현하고의료의질향상을도모하는것이다. 52) 의료급여청구경향통보제사업의목적은의료급여재정누수를방지하며건전한의료급여진료수급풍토를정착시키기위해의료급여기관스스로자율적적정지료를실현하는데있다. 각사업의목적이유사하지만미미한차이점을확인할수있다. 청구경향통보제의사업목적은지표연동자율개선제와비교했을때, 의료의질적측면이상대적으로결여되어있음을알수있다. 두사업의도입배경및발전과정을검토해보면, 53) 현지표연동자율개선제의전신이자시작점이라볼수있는건강보험의급여적정성종합관리제 ( 03.3.) 는의료급여청구경향통보제 ( 02.7.) 와거의비슷한시기에도입되었다. 그러나건강보험은급여적정성종합관리제 ( 03.3.) 이후적정급여자율개선제 ( 09.1.), 지표연동관리제 ( ), 지표연동자율개선제 ( 14.7.) 에이르기까지보건의료환경및정책의변화에따라지속적으로개선 보완을통해발전해왔다. 그과정에서사업내용및특징의변화에따라사업명칭도적절하게변경된것으로해석된다. 이에반해청구경향통보제는사업의도입이후괄목할만한개선사항이나변화는없었던것으로확인하였다. 위에서비교 검토한두사업의목적, 도입및발전과정을토대로본연구의 1장연구방향에서제시한자율적적정진료, 사전예방관리, 의료의질과비용크게세가지방향성을염두에두고사업모형의타당성을검증해보았다. 그결과, 거시적으로는의료의질 ( 예, 환자안전 ) 과관련한사업내용에반드시포함되어야할것이라는알수있었다. 미시적관점에서는청구경향통보제의사업의지표개선이필요하며그지표는의료급여특성을반영할수있도록지표의특이도 (specificity) 를높이는방식에중점을두어야한다는것이다. 즉, 의료공급자에게정보를제공하는사업의특성상이해 52) 이현주등, 지표연동자율개선제개선방안, 건강보험심사평가원, ) 위와동일보고서 p.8, 그림 5 [ 심평원의자율 예방중심의심사 ( 관리 ) 제도 ] 참고 56 건강보험심사평가원

80 제 3 장의료급여관련현황및고찰 가쉽고명확하게해석될수있는특이적지표로구성되어야사업의효과성을높일수있는방안이될수있을것이다. 본연구에서는의료급여의특수성을잘반영할수있는실증적지표개발을위해서사례관리자심층인터뷰를두차례에걸쳐시행하였고, 요양병원환자사례관리현장을방문하기도하였다. 그결과장기입원관리, 외래이용관리, 약제관리가반드시필요하다는점을확인할수있었다. * 사례관리자인터뷰및현장방문을통한문제점고찰 - ( 장기입원관리 ) 1동일기관내불필요한장기입원에대해관리지표가필요하나, 사회적파장을고려하여구체적이고신중한접근필요 2 동일기관내장기입원뿐만아니라기관간연계 ( 타기관전원 ) 로장기입원이유도되는현상에대한관리필요 - ( 외래이용관리 ) 입원환자의불필요한외래이용에대한관리필요 - ( 약제관리 ) 1 의료급여에서의약품중복처방및부정청구에대한관리필요 2건강보험지표연동자율개선제벤조디아제핀지표에대한의료급여적용가능성검토필요 또한, 연구결과의정책적시의성확보를위해보건복지부의료급여 3개년기본계획 [ ] 을면밀히검토하였고그중청구경향통보제사업과관련성이있는부분을요약정리하였다 < 표 30>. 해당자료에서의료급여이용환자는건강보험환자대비의료이용량과진료비가큰상황으로, 이는낮은본인부담 사후관리미흡등에기인한다고하였다. 또한현재외래방문및투약일수가많은수급자를집중관리하고있는장기입원자에대한적정의료이용유도효과는미흡한실정이라고하였다. 이에보건복지부는적정의료이용관리방향으로외래적정이용강화, 장기입원관리강화, 적정의료공급관리강화를제시하였다. 위에서검토한전반의내용을토대로사업의방향성을고찰하고연구결과에반영하였다. 57

81 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 30> 의료급여 3개년기본계획 [2018~2020] 증의료이용현황및문제점의료이용현황및문제점 적정의료급여이용유도 1 외래적정이용강화 1 건보대비의료이용량증가 - 자격연장승인제도실효성제고 - 16년기준 1인당외래일수약 1.7배높음 - 선택병의원제관리강화 - 16년기준 1인당입원일수약 4.8배높음 - 경증질환약제비인상 - 15년맞춤형급여개편후의료이용량증가 - 외래본인부담적정화 2 입원의료비지출증가 2 장기입원관리강화 - 16년진료비는 6.7 조원으로, 07년 4.2 조원에 - 입원일수기준의장기입원비해약 2.5 조원 (60%) 증가. 이중입원진연장승인제도신설료비증가 (1.6조원 ) 가 64% 차지 - 요양병원본인부담인상검토 - 장기입원중심사례관리개편 - 주거 시설연계 적정의료공급관리강화 1 청구경향통보제실효성낮음 1 청구경향분석개선 - 최근 3년청구경향통보기관은 2 현지조사강화 29,360 개소, 이중조사기관은 7개소 3 진료비허위 부당청구기관공표 2 허위 부당청구기관제재실효성미흡 4 사후관리실효성제고 - 최근 3년업무정지처분대상기관 5 적정관리 TF 설치 199개소중 81개소가폐업자료 : 보건복지부 (2017). 의료급여 3개년기본계획 [2018~2020] 에서일부발췌하여재구성함 58 건강보험심사평가원

82 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 3장의의료급여진료비현황을보면 2016년입원진료비가 50% 이상을점유하고있으며입원환자도증가하고있으며진료비도 2012~2016 년연평균증가율이 6.9% 로나타났다. 의료급여입원진료비중요양병원 35.2%, 병원 26.0%, 종합병원 24.7%, 상급종합병원 12.7% 순이었다. 특히, 요양병원과병원은 1인당입원일수가 100일이상으로장기입원으로인한진료비지출규모가큰것으로보이므로의료급여장기입원을관리할수있는지표가마련되어야할것이다. 외래진료비현황을보면의료급여 1종및 2종환자모두의원을 90% 이상방문하고, 1인당진료비도상급종합병원, 약국다음으로의원이높았으며전체진료비도가장높았다. 이에외래이용관리를위한지표는의원급을대상으로하는지표또는상급종합병원다음으로 1인당진료비가많은약국 ( 약제비 ) 과관련된지표가필요할것으로판단된다. 약제비는처방지속성이필요한상병이있으므로비용관리의측면보다는환자안전의관점에서접근할필요가있을것이다. 이에복지부의료급여 3개년기본계획의방향및의료급여환자의특성, 의료급여사례관리와연계할수있는지표를개발하고자제도관련문헌검토및이해관계자의견을수렴하여의료급여의문제를입원관리 ( 장기입원 ), 외래관리 ( 약제, 외래이용 ) 로구분하고신규지표 ( 안 ) 를개발하였다. < 표 31> 지표개발프레임워크 영역 복지부 3 개년계획 선행연구 사례관리 현지조사 선별집중심사 실무자 관리대상항목 59

83 의료급여청구경향통보제개선방안 이해관계자에따른공통적인지표개선방향성은크게비용측면과환자안전측면으로구분할수있다. 첫째, 의료급여재정원의특성상부적절한지출을피해야하므로의료기관의부적정청구예방에기여할수있는지표를개발해야한다. 둘째, 의료급여수급권자들은건강위험에상대적으로취약한환경에놓일수있으므로지표개발에있어서환자안전을고려한지표도포함시켜야할것이다. 또한신규지표는의료기관의행태개선을유도함으로써사전예방기능이있어야할것이다. 그러기위해서는의료기관입장에서통보이유가명확하고이해하기쉬워야할것이다. 또한가능하다면보험재정과는무관하게건강보험과의료급여를동시에통보할수지표이어야할것이다. 다음으로고려할사항은의료기관에통보하는심평원실무부서의입장에서중재여부를쉽게파악할수있으며통보된내역을설명하기쉽게산출과정이단순하여야할것이다. 이러한지표는의료급여수급권자의과다이용을낮추고적정이용을유도할수있을것이다. < 표 32> 이해관계자에따른지표개선방향성 이해관계자목표개선방향 공통 의료기관 실무부서 수급권자 보건복지부 환자안전 비용 부적정청구 통보사유 개선가능성 재정 ( 건강보험, 의료급여 ) 무관 중재효과 자료산출 과다이용 적정이용 의료급여재정 부적정청구 주 1: 비용절감은환자안전을저해하지않는한도에서절감함 높임절감예방명확높음통합지표명확단순낮춤유도절감사전예방 60 건강보험심사평가원

84 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 1. 입원관리지표 ( 안 ) 가. 개요선행연구에서의료급여 1종과 2종환자의재원일수가건강보험환자에비해높고, 필요이상의장기입원이많다 54) 고하였으며 2008년연속입원 ( 에피소드당 ) 중 31일이상장기입원이차지하는비율은입원자수의 20.9%, 입원일수의 71.7% 를차지하였다 55). 정부에서는의료급여수급권자의적정의료이용도모및의료급여재정안정화를목적으로장기입원사례관리를시행하고있다. 장기입원 에대한기준은국가별로차이가있어오스트리아는 28일, 벨기에는 90 일, 핀란드는 7일혹은 3개월, 프랑스는 30일, 독일은 28일, 일본은 14일혹은 90일, 미국의 LTCH 56) 는 25일로정하고있다 57) 특히, 일본은급성기병원에서 90일이상입원하는환자, 병원간전원을포함해 180일넘으면사회적입원 (Social admission) 으로간주하여비용을환자가부담하도록하는정책을시행하고있다 58) < 표 33> OECD 국가별장기입원기준 국가 기준 비고 오스트리아 28일 본인부담비용증가기준 벨기에 90일 본인부담비용증가기준 핀란드 7일, 3개월 본인부담비용증가기준 프랑스 30일 본인부담비용증가기준 독일 28일 연간 28일로제한, 본인부담비용증가기준 일본 14일, 90일 입원료차등제기준 미국 25일 LTCH의정의 ( 평균재원일수 25일이상 ) 자료 : 정설희등 (2006). 입원의료이용의현황분석과수가개선방안. 건강보험심사평가원. 재구성 54) 신영석, 최병호, 신현웅, 황도경, 윤석준 (2005). 의료급여환자지출실태및급여개선방안, 한국보건사회연구원. 55) 김의숙, 이주열, 유원섭, 이용표, 임승주, 조정현, 신선미, 이광옥 (2009). 의료급여수급권자의적정의료이용을위한사례관리방향 ; 장기입원자를중심으로, 한국보건복지인력개발원. 56) LTCH = Long Term Care Hospital 57) 송현종, 채정미, 이병란, 이경민 (2010). 요양병원의효율적인관리방안, 건강보험심사평가원연구보고서 58) 권순만, 조윤민 (2015). 인구고령화와건강보험. 서울대학교시장과정부연구센터. 61

85 의료급여청구경향통보제개선방안 나. 지표관련검토결과의과, 치과, 한방모두의료급여 1종은의료급여 2종대비입원일수가약 2배길었다. 2014~2016 년환자당입원일수상위 5% 와평균입원일수를의료급여 1종환자만을살펴보면의과입원은상위 5% 는약 130일, 평균입원일수는상위 5% 는약 34일이었으며치과입원은상위 5% 는약 50일이내, 평균입원일수는약 14~16일이었다. 한방입원은약 124~128 일이내, 평균입원일수는약 70일로의과와치과보다길었다. < 표 34> 의료급여의과 / 치과 / 한방에따른기관별환자당입원일수 ( 요양병원포함 ) 구분 ( 단위 : 기관, 일 ) 의과 (02) 치과 (04) 한방 (12) 1 종 2 종 1 종 2 종 1 종 2 종 N( 기관 ) 5,214 4, ,681 1,006 평균 표준편차 분위수 N( 기관 ) 5,101 3, , 평균 표준편차 분위수 N( 기관 ) 5,039 3, , 평균 표준편차 분위수 주 : 년의료급여의과입원분석자료임 ( 요양병원포함, 정신과제외 ) 2. 환자에피소드구축하지않고동일의료기관에서환자 1 명의 1 년동안입원기간을합산한환자수 3. 의료기관간회전문현상을고려하지않은자료임 62 건강보험심사평가원

86 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 장기입원일수기준선을 30 일이상으로할경우, 의료급여 1 종은의원 ( 의과, 치과, 한의원 ) 및상급종합병원, 치과병원, 한방병원은상위 5% 가 30 일이하로나타났다. 또한 3 장결 과를보면의료급여 1 종입원환자중요양병원과병원입원환자는수진자중 20% 를차지 하였고의료급여 1 종진료비의 50% 이상이었다. 이에장기입원일수지표는병원및 요양병원을대상으로선정할필요가있을것으로판단되었다. < 표 35> 2016 년의료급여 1 종의료기관종별에따른기관별환자당입원일수 구분 N( 기관 ) 평균표준편차 분위수 ( 단위 : 기관, 일 ) 상급종합 종합병원 병원 요양병원 의원 보건진료원 한방병원 주 : 년의료급여의과입원분석자료임 ( 요양병원포함, 정신과제외 ) 2. 환자에피소드구축하지않고동일의료기관에서환자 1 명의 1 년동안입원기간을합산한환자수 3. 의료기관간회전문현상을고려하지않은자료임 장기입원에영향을미치는요양병원을제외한 < 표 36> 과요양병원을포함한 < 표 34> 를비교하면, 의과, 치과, 한방의기관별환자당입원일수가많이감소하한것을확인할수있으나여전히의료급여 1종은의료급여 2종대비입원일수가약 2배길었다. 하지만 2016년의과의료급여 1종환자당입원일수상위 5% 는 35일로요양병원을포함하였을때 131일보다많이감소하였고평균입원일수또한 2016년의과기준 34일에서 10.2일로감소하였다. 장기입원일수지표는급성기병상의지표와비급성기병상지표를구분하여산출할필요가있다. 63

87 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 36> 의료급여의과 / 치과 / 한방에따른기관별환자당입원일수 ( 요양병원제외 ) 구분 ( 단위 : 기관, 일 ) 의과 (02) 치과 (04) 한방 (12) 1 종 2 종 1 종 2 종 1 종 2 종 N( 기관 ) 3,621 2, 평균 표준편차 분위수 N( 기관 ) 3,663 2, 평균 표준편차 분위수 N( 기관 ) 3,721 3, 평균 표준편차 분위수 주 : 년의료급여의과입원분석자료임 ( 요양병원제외, 정신과제외 ) 2. 환자에피소드구축하지않고동일의료기관에서환자 1 명의 1 년동안입원기간을합산한환자수 3. 의료기관간회전문현상을고려하지않은자료임 요양병원을제외하고의료기관별환자당입원일수 ( 입원일수 / 환자수 ) 구간비 율을산출한결과선행논문등의국가에서사용하고있는 30 일초과를적용할경우 의료급여를청구하는의료기관의 5.5% 약 206 개기관에통보될것으로예상된다. 64 건강보험심사평가원

88 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 < 표 37> 2016 년건강보험과의료급여별환자당입원일수의기관수분포비교 구분 급성기 ( 의과입원 ) ( 단위 : 기관수, %) 의료급여 1 종의료급여 2 종건강보험 기관수 % 기관수 % 기관수 % 180 일초과 일초과 일초과 일초과 일초과 일초과 , 일이하 3, , , 주 : 년의료급여의과입원분석자료임 2. 환자에피소드구축하지않고동일의료기관에서환자 1 명의 1 년동안입원기간을합산한자료로누적환자수 3. 의료기관간회전문현상을고려하지않은자료임 의료기관당환자 1 명의입원기간을보면의료급여는 30 일초과환자가 15.3% 인 반면건강보험은 5.6% 로의료급여 1 종환자의입원기간은약 2 배길었으며 60 일초 과환자는건강보험대비약 3 배길었다. < 표 38> 2016 년동일의료기관에입원한환자의입원일수에따른환자수 (2016 년 ) 구분 급성기 ( 의과입원 ) 의료급여 1 종의료급여 2 종건강보험 ( 단위 : 명, %) 기관수 % 기관수 % 기관수 % 180 일초과 3, , 일초과 7, , 일초과 12, , 일초과 24, , 일초과 62, , , 일초과 130, , ,299, 일이하 411, , ,839, 주 : 년의료급여의과입원분석자료임 2. 환자에피소드구축하지않고동일의료기관에서환자 1 명의 1 년동안입원기간을합산한자료로누적환자수 3. 의료기관간회전문현상을고려하지않은자료임 65

89 의료급여청구경향통보제개선방안 다. 지표 ( 안 ) 1) 급성기병상의장기입원지표 ( 안 ) 장기입원은의료기관종별, 환자의상태, 사술등다양한조건에의하여장기입원이발생할수있다. 선행연구에서장기입원은병원특성, 환자특성, 보건정책등에영향을받고있는것으로나타났다. 따라서본연구에서는병원특성을보정하기위하여동일의료기관에입원한건강보험환자와의료급여환자의입원일수를비교하여산출하였다. 그러나동일의료기관이라도환자구성이다르면입원일수의차이는발생할수있어대분류별상병구성비를비교하였다. 대부분의의료기관은의료급여와건강보험의환자구성비의차이는없는것으로확인되었다. 급성기병상의장기입원지표는분기별기관당 30 일초과건강보험입원환자수의 비대비 30 일초과의료급여입원환자수의비이다. 지표정의 분자 분모 해당의료기관의분기별건강보험대비의료급여장기입원비 (Ratio) 분기별의료급여환자의기관당 30일초과입원환자수의비율 의료급여환자중 30일초과환자수 / 의료급여환자수분기별건강보험환자의기관당 30일초과입원환자수의비율 건강보험환자중 30일초과환자수 / 건강보험환자수 자료원및분석대상등산출과정은다음과같다. 자료원 : 건강보험및의료급여 1종을포함한전체종별청구자료자료기간 : 2016 ~ 2017년 6월까지심결완료지급건대상기간 : 2016년진료분기 (1,2,3,4) 별분석대상 : 병원급의료기관제외대상 : 정신과입원, 요양병원 66 건강보험심사평가원

90 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 병원급의과의료기관의의료급여환자 30 일이상평균장기입원비율은 13.2%(2016 년 1 사분기 ) 이었으며상위 5% 는약 50% 이상이었다. 치과및한방의료기 관의장기입원비율은의과의료기관보다높았다. < 표 39> 병원급의료기관의의료급여장기입원비율 (Rate) 분포 구분분기기관수평균 의과 치과 한방 표준편차 백분위수 P 50 P 75 P 95 ( 단위 : 기관수, %) 최대 , , , , 주 1: 의료급여장기입원비율은장기입원지표의분자지표임 병원급의과의료기관의건강보험환자 30 일이상평균장기입원비율은 22.5%(2016 년 1 사분기 ) 이었으며상위 5% 는약 85% 이상이었다. 치과및한방의료기 관의장기입원비율은의과의료기관보다낮았다. 두표를비교하면의과는의료급여보다건강보험의장기입원일비율이높았으나 치과및한방은건강보험보다의료급여의장기입원비율이높았다. 67

91 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 40> 병원급의료기관의의료급여장기입원비율 (Rate) 분포 ( 단위 : 기관수, %) 구분 분기 기관수 평균 표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대 , 의과 , , , 치과 한방 주 1: 건강보험장기입원비율은장기입원지표의분모지표임 장기입원비율지표를산출한결과, 의과의료기관기준의료급여장기입원비율이 건강보험장기입원비율의 2 배이상으로높았다. 반면, 치과및한방의료기관은의료 급여장기입원비율이건강보험장기입원비율의 2 배이하이었다. < 표 41> 건강보험장기입원환자비율대비의료급여장기입원환자비 (Ratio) 분포 ( 단위 : 기관수, Ratio) 표준백분위수구분분기기관수평균최대편차 P 50 P 75 P , 의과 치과 한방 , , , 주 1: Ratio: 동일의료기관의건강보험장기입원비대비의료급여장기입원비 68 건강보험심사평가원

92 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 의료급여장기입원비율이건강보험장기입원비율보다높은이유를확인하기위하 여비율이높은몇몇기관의현황을살펴본결과, 건강보험보다의료급여환자수가 작아발생하는경우등여러가지원인으로확인되었다. 따라서이를보정하기위하여 의료급여장기입원비율의최소기준설정이필요할것으로사료되어직접적인제제의 수단이아닌사전예방사업의특성을반영하여 50%, 30% 로검토하였다. 의료급여장기입원비율이 50% 이상인의료기관을대상으로분석한결과, 의과의료 기관수는평균 100 개미만이었으며건강보험대비의료급여의장기입원비는약 2 배이 상이었다. 의료급여장기입원비율이 30% 이상인의료기관을대상으로분석한결과는 100 개이상의과의료기관이선택되었으며건강보험대비의료급여의장기입원비는약 3 배이상이었다. < 표 42> 의료급여장기입원환자비율에따른지표 (Ratio) 분포 (2016 년도 ) ( 단위 : 기관수, Ratio) 구분 분기 기관수 평균 표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대 의과 치과 % 이상 30 % 이상 한방 의과 치과 한방 주 1: 비 (Ratio) 는동일의료기관의건강보험장기입원비대비의료급여장기입원비 69

93 의료급여청구경향통보제개선방안 장기입원비 (Ratio) 구간별의료기관수를산출한결과, 의료급여장기입원비율이 50% 이상인의료기관을대상으로선정한다면 2016년 1사분기기준의과는 101기관치과는 5개기관한방은 14개기관이되며통보기준에따라 Ratio 2이상인기관을통보한다면의과 6개기관만통보될수있다. 통보기준을하향조정하여 1과 2사이인 1.5를초과하는의료기관에통보한다면의과 14개기관만통보될수있을것이다. 따라서최종통보기준선과의료급여장기입원비율은의료기관의의견을충분하게수렴하여조정할필요가있을것이다. < 표 43> 건강보험대비의료급여장기입원비 (Ratio) 구간별의료기관수 ( 단위 : 기관수 ) 구분 분기 전체 Ratio 구간 1 1< < 2 2< 3 3< 4 4< 의 과 % 치 이 과 상 % 이상 한방 의과 치과 한방 주 1: 비 (Ratio) 동일의료기관의건강보험장기입원비율대비의료급여장기입원비율 70 건강보험심사평가원

94 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 2) 요양병원 ( 비급성기병상 ) 의장기입원지표 ( 안 ) 신체기능저하군 ( 이하 A7군 ) 은국민건강보험법시행령제19조제1 항 [ 별표2] 의 1. 가.2) 의규정을적용받는경우로서, 요-1 의료최고도내지요-6 의료경도에해당하지않거나입원치료보다요양시설이나외래진료를받는것이적합한환자에게산정한다. 로되어있다. 따라서선행연구에서입원이부적합하여사회적인입원요구도가발생하는집단이고, 이용자와공급자의도덕적해이가발생하고있다 59) 고하였으며요양병원에입원한환자의약 40% 정도가 6개월이상입원중에있으며, 외국에비해환자가많은것으로나타났다 60). 요양병원은지속적으로증가하고있으며, 치료가필요없는요양병원환자는 2014년비해 2016년 35% 증가한것으로보고하였다 61). 청구자료를분석한결과, 2016년요양병원환자중의료급여 1종환자의상위 5% 입원일수는 157일로급성기병원 73일보다 2배이상길었다. 특히, 2016년신체기능저하군한명의 1일입원료는약 2만6천으로인력가산, 행위별수가 ( 한방, 물리요법 ) 을추가하게되면금액이상승하게되어있다. 다음표를보면 50% 이상의환자가 5만원이상청구하고있는것으로나타났으며입원일당금액의 5% 62) 는약 3~4만원으로나타났다. 59) 송현종, 채정미, 이병란, 이경민 (2010). 요양병원의효율적관리방안. 건강보험심사평가원 60) 권순만, 조윤민 (2015). 인구고령화와건강보험. 서울대학교시장과정부연구센터. 61) 이정택 (2017). 요양병원현황및개선과제. 보험연구원고령화리뷰, 14 호. 62) 신체기능저하군연도별산정금액 ( 약제치료재료비포함 ) 약제신체기능저하군 ( 소정점수 ) 연도점수당단가치료재료 A71(367.70) A72(339.54) A7(294.56) ,150 30,257 28,257 25,

95 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 44> 신체기능저하 (A7 군 ) 의료급여환자의병원당입원일당금액분포 ( 단위 : 명, 원 ) 구분 의료급여 1종 2종 건강보험 N( 명 ) 14, ,962 평균 56,217 50,381 60,364 표준편차 18,543 10,852 15, ,560 99, ,615 분 ,457 60,655 75,868 위 75 57,153 55,787 63,206 수 50 53,676 52,180 58, ,450 32,512 주 1: 제2부요양병원산정지침에따라입원 181~360 일까지는정액수가소정점수에서입원료소정점수의 5% 를감산하여산정하고 361일쩨부터는입원료소정점수의 10% 를감산하여산정한다. 의료급여 1종환자의요양병원장기입원일수지표선정을위하여신체기능저하군의 180일초과 63) 환자비율과 90일초과 64) 환자비율을살펴보았다. 특히, A7군은사회적입원이발생하는환자분류군이지만 A71군의환자는일상생활수행능력점수가 13~20점으로혼자생활하기어려움이있어요양시설입소등급을받지못한경우퇴원이불가할수있다. 이에 A7군을입원에피소드를구축하여세부분류하여살펴보았다. 자료원및분석대상등산출과정은다음과같다. 자료원 : 의료급여 1종환자의요양병원청구자료자료기간 : 2014 ~ 2017년 6월까지심결완료지급건대상기간 : 2014 ~ 2016년 12월분석대상 : 요양병원의료기관산출방법 : 신체기능저하군으로청구된환자를의료기관별로환자에피소드를구축하여입원일수를합산함 63) 제 2 부요양병원산정지침 4 의라 입원 181 일째부터 360 일째까지는소정점수에서요양병원원입원료소정점수의 5% 를감산하여산정하고, 입원 361 일째부터는요양병원원입원료소정점수의 10% 를감산하여산정한다. 64) 선행연구의입원료차등제기준 ( 일본 ) 72 건강보험심사평가원

96 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 < 표 45> 요양병원신체기능저하군 90 일, 180 일초과입원환자의분포별기관수 ( 14 16) ( 단위 : 누적기관, %) 90일초과 180일초과구분의료급여건강보험의료급여건강보험 75% 이상 분 50% 이상 위 A71 25% 이상 수 25% 미만 총기관수 1,086(100%) 870(100%) 1,086(100%) 870(100%) 75% 이상 분 50% 이상 위 A72 25% 이상 수 25% 미만 총기관수 1,276(100%) 1,139(100%) 1,276(100%) 1,139(100%) 75% 이상 분 50% 이상 위 A73 25% 이상 수 25% 미만 총기관수 485(100%) 380(100%) 485(100%) 380(100%) 주 : 1. 의료급여수급권자는 1종만해당함 2. A71: 신체기능저하군 ADL 점, A72: 신체기능저하군 ADL 6-12 점, A73: 신체기능저하군 ADL 4-5 점 요양병원장기입원지표는요양병원의료급여 1 종입원환자중신체기능저하군장 기입원비율로기관당신체기능저하군환자중신체기능저하군으로 180 일초과입원환 자수의합이다. 의료급여 1 종을한정하여지표를선정하는이유는의료급여 2 종은본 인부담이있지만의료급여 1 종은본인부담이없어서도덕적해이가발생할가능성이 많기때문이다. 지표정의 분자 분모 해당연도신체기능저하군 (A7) 입원환자중 180 일초과장기입원환자비율 기관당신체기능저하군환자중 180 일초과입원환자수의합 기관당신체기능저하군입원환자수의합 실제요양병원장기입원의경우의학적필요도가낮지만가족들의돌봄곤란, 주거문제, 생활비용증가등 사회적입원 으로발생되는경우많다. 즉, 요양병원장기입원관리를위해서는우선적으로요양시설, 지역사회및가정에서관련서비스를받을수있는인프라가확보되어야한다. 이에본연구에서는노인복지생활시설현황을살펴보았다. 73

97 의료급여청구경향통보제개선방안 노인복지생활시설은 2016년기준주거복지시설은 5,556개소이며노인의료복지시설은 5,163개소이다. 노인주거복지시설의정원은 2016년기준 14,345명이며노인의료복지시설정원은 167,899 명으로전체 182,244 명이거주할수있다. 2016년 151,669 명이거주하고있는것으로확인되었다. < 표 46> 노인복지생활시설수현황 구분 계 소계 노인주거복지시설 양로시설 노인공동생활가정 소계 ( 단위 : 개소 ) 노인의료복지시설노인요양노인요양공동생활시설가정 , ,754 1, , ,651 1,642 1, , ,775 2,429 1, , ,079 2,489 1, , ,610 1, , ,585 2,497 2, , ,841 2,707 2, , ,063 2,933 2, , ,163 3,136 2,027 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 세종 경기 1, , 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 자료 : 보건복지통계연보 (2017) 74 건강보험심사평가원

98 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 나. 병원간전원관리 ( 건 / 비율 ) 자료원 : 의료급여환자의입원 ( 의과, 치과, 조산원, 정신과낮병동, 정신과, 한방 ) 청구자료자료기간 : 2014 ~ 2017년 6월까지심결완료지급건대상기간 : 2014 ~ 2016년 12월분석대상 : 의료급여환자중대상기간에입원한환자 ( 환자단위 ) 산출방법 : 환자의이동경로추적을위하여에피소드구축시의료기관을고려하지않고퇴원후 30일이내재입원한환자를하나의에피소드로산출하였음 2014~2016 년입원한환자를대상으로환자단위에피소드 65) 를구축하여분석하였으며약 15.4% 의환자에피소드가 30일이내입원하였다. 재입원한에피소드중약 31.1% 의에피소드가동일종별기관에입원하였다. 본지표는환자의동일의료기관장기입원은입원료차등제등으로감산을하고있으나타병원으로전원시부적정청구또는과잉청구를제기하기에어려움이있다. 특히, 환자치료를위하여전원이될수있는가능성이내포되고있는부분으로몇년의모티터링후문제점이있을경우사례관리및현지조사로연계가가능할수있을것이다. 따라서현재사용가능한지표보다 1~2년환자및요양기관의추적관리를이용하여통보하는장기적인관점의지표로최종지표에서제외하였다. 1회이상동일종별재입원의료급여에피소드를분석한결과, 요양병원은 2014년대비 2016년 35.2% 에서 62.1% 로 26.9%p 증가였으며한방병원은 2014년대비 2016년 31.5% 에서 52.0% 로 20.5%p 증가하였다. 요양병원의증가율이높았다. 2016년요양병원의타의료기관재입원율은 62.1% 를차지하고있다. 65) 퇴원이후 30 일이내입원 ( 의과, 치과, 한방, 정신과 ) 한환자는동일에피소드로산출함 75

99 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 47> 동일종별의료기관에 1회이상재입원한에피소드수 종별 2014년 2015년 2016년 n % n % n % 상급종합병원 종합병원 1, , , 병원 2, , , 요양병원 1, , , 의원 한방병원 총합 5, , , 회이상동일종별재입원의료급여에피소드수를분석한결과, 종합병원은 2014 년대비 2016년 9.0% 에서 13.6% 로 4.6%p증가하였으며요양병원은 2014년대비 2016 년 13.8% 에서 16.8% 로 3.0%p증가하였다. 한방병원은 2014년대비 2016년 15.3% 에서 23.8% 로 8.5%p증가하였다. 한방병원의전원비율이높아지고있다. < 표 48> 동일종별의료기관에 2회이상재입원한에피소드수 종별 2014년 2015년 2016년 n % n % n % 상급종합병원 종합병원 병원 1, , 요양병원 의원 한방병원 총합 2, , , 건강보험심사평가원

100 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 [ 그림 14] 동일종별 30 일이내재입원환자수 (1 회이상 ) [ 그림 15] 동일종별 30 일이내재입원환자수 (2 회이상 ) 77

101 의료급여청구경향통보제개선방안 2. 외래관리지표 ( 안 ) 3장의의료급여 2012~2016 년 5년간연평균증가율을보면입원진료비는 6.9% 이며외래진료비는 7.4%, 약국진료비는 4.9% 로외래진료비의증가율이높음을알수있다. 특히, 약국을포함할경우그증가율은더높아질것이다. 또한복지부의료급여 3개년계획에서도외래적정이용강화를정책적으로계획하고있다. 특히, 외래적정이용강화는의료기관외래이용관리와약제비관리로나눌수있을것이다. 따라서본연구에서는외래이용관리측면지표및환자안전측면을고려한지표를검토하고자하였다. 가. 약제관리 1) 벤조디아제핀벤조디아제핀은미국내과의사협회재단에서보건의료의질과안전을향상하기위하여불필요한검사및시술을제거하고치료를개선하기위하여만들었던 Choosing wisely campaign 중한항목 66) 이며미국노인의학회 (AGS) 에서는불면증, 불안, 섬망증세를치료하기위해노인들에게벤조디아제핀이나다른항간질제 (sedative -hypnotics) 를사용하지않도록권고하였다. OECD에서는환자안전성의관점에서노인환자의벤조디아제핀계약물장기처방비율과노인환자의장기작용벤조디아제핀계약물처방률을선정하여국가간비교를하고있으며우리나라도위지표를산출하여제출하고있다. 이러한대 내적으로향정신성의약품관리필요성이대두되어건강보험에서는 2017년부터지표연동자율개선제로새로운지표로도입되어환자안전측면의지표로병원과의원을대상으로 65세이상벤조디아제핀관련약제장기처방률을선정하여관리하고있다. 이에의료급여환자의환자안전측면의지표로건강보험기준으로선정기준등을준용하였다. 건강보험의벤조디아제핀관리대상약제목록은의약품일반명기준 17개를선정하여관리하고있다. 66) International Choosing Wisely Top 10 list (Gnjidic & Elshaug, 2015) 78 건강보험심사평가원

102 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 지표정의 분자 분모 65 세이상벤조디아제핀관련약제장기처방율 65 세이상벤조디아제핀관련약제 30 일이상처방건수 65 세이상벤조디아제핀관련약제처방건수 건강보험과동일한기준으로 2016년 30일이상장기처방률이 30% 이상인기관 67) 은 2016년 1분기기준의료급여약 311기관 15.6% 이었으며건강보험약 1,147기관 11.4% 이었다. 의료급여와건강보험을분리하여산출하지않고건강보험통보기준및산출할경우약 1,178기관 11.3% 이었다. 본지표는환자안전측면의지표로의료급여종별을구분하지않고산출하였다. < 표 49> 의원대상 2016 년벤조디아제핀 30 일이상처방분포별기관 의료급여 건강보험 전체 구분 ( 단위 : 누적기관, %) 1사분기 2사분기 3사분기 4사분기 n % n % n % n % 50% 이상 % 이상 % 이상 % 이상 % 이상 총기관수 1, , , , % 이상 % 이상 % 이상 1, , , , % 이상 2, , , , % 이상 4, , , , 총기관수 10, , , , % 이상 % 이상 % 이상 1, , , , % 이상 2, , , , % 이상 4, , , , 총기관수 10, , , , 주 : 1. 의료급여의모든수급권자포함임 67) 지표연동자율개선제지표통보기준 : 신경과정신과제외및기관당 30 건미만처방한의료기관제외하여장기처방건율이 30% 이상인의료기관 79

103 의료급여청구경향통보제개선방안 2) 마약성진통제건강보험대비의료급여의마약성진통제사용량이많고천정효과 (ceiling effect) 가없는문제점및국정감사 3회, 보도자료다수등향정신성의약품관리필요성에대한대 내외지적이대두됨에따라환자안전측면에서관리가필요할수있다는전문가의견을바탕으로마약성진통제를검토하였다. 미국은 2000년부터 2014년까지미국내약물과다복용으로약 50만명이사망하였고, 1999년이래로 4배의처방 Opioid 과다복용률을보인다고하였다. 또한 CMS는 Opioid의오 남용을줄이고자하였다. Partnership Health Plan of California(PHC) 는안전한처방과다른치료법 (Managing Pain Safely (MPS) Initiative) 과함께적절한 opioid 처방을관리하기위해다음의지표를설정하여관리하고있다. 구분측정처방전 / 명세서데이터목표 총처방률 (Total rescriptions) 결과 월별 Opioid 총처방률 = 전체처방건수 / 월 * 환자수 MedImpact, Amisys 75% 초기처방률 (Initial rescriptions) 처방증가율 (Prescription Escalations) 불안전용량 (Unsafe Dose) 결과 결과 결과 자료 : Partnerhip HealthPlan of California (2016). 월별초기 Opioid 처방률 = 초기전체처방건수 / 월 * 환자수 - 초기 (Initial) 의정의 : 이전 90일동안 Opioid 미복용 총 opioid 사용자증증가된용량을처방받은환자비율 - 분모 = 측정기간 ( 현재월과이전 90일 ) 중최소 84일간 Opioid 처방을받은환자 - 분자 = 동일기간동안증가된 opioid 처방을받은환자 - 증가 : 평균일일투여량 (total daily dose, TDD) 보다최근 90일동안평균 TDD 가 5% 이상높은환자 120mg을초과하는 Opioid 처방받은비율 - 분모 = opioid 처방을받은총환자수 - 분자 = 평균 TTD> 120mg 인환자수 MedImpact, Amisys 50% MedImpact 90% MedImpact 75% 80 건강보험심사평가원

104 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 마약성진통제청구현황을보면전체약제비중건강보험의마약비중은 0.5% 인반 면의료급여는 0.9~1% 수준으로건강보험대비의료급여의마약비중은높았으나전 체약제비중마약의비중은높지않았다 년대비 2016 년마약류증가율은건강 보험 24.1%, 의료급여 28.2% 이었다. < 표 50> 약효분류별 ( 마약류 ) 청구금액 ( 단위 : 억원 ) 구분 의료급여건강보험전체마약마약비중전체마약마약비중 , , , , , , , , , , 주 1: 약효분류별마약 : (811) 아편알카로이드계제제, (821) 합성마약자료 : 2016 급여의약품청구현황 건강보험과의료급여의마약처방률현황을비교해보면 2016 년건강보험처방률 은 2012 년대비 0.04%p 증가한데비해, 의료급여는 0.13%p 증가하였음. 의료급여는 건강보험보다약 3 배이상의증가율이나타났다. [ 그림 16] 건강보험과의료급여의마약처방률현황 자료 건강보험심사평가원 급여의약품청구현황 81

105 의료급여청구경향통보제개선방안 마약성진통제종별청구현황을보면상급종합병원 35.1%, 종합병원 38.8%, 약국 18.6% 로종합병원의청구가가장많았다 년대비 2016 년병원에서마약류가 30% 증가하였다. < 표 51> 의료급여환자의의료기관종별마약류청구금액추이 ( 단위 : 백만원 ) 2016 구분 년대비백만원 % 증가율 계 11,673 10,857 11,421 12,383 15, 상급종합병원 4,665 4,081 4,062 4,367 5, 종합병원 5,267 4,837 5,067 5,059 6, 병원 , 의원 치과병원 치과의원 보건기관 약국 762 1,099 1,432 2,027 2, 한방병원 자료 : 2016 급여의약품청구현황 [ 그림 17] 의료기관종별마약류청구금액추이 82 건강보험심사평가원

106 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 의료급여 1 종환자당진료비는건당보험대비약 3.2 배, 의료급여 2 종대비 5.3 배높 았으며기관당환자수가의원은 2 명, 환자당진료비도 3 만원이내로나타났다. < 표 52> 2016 년마약성진통제종별청구현황 ( 단위 : 명, 원 ) 구분 기관당환자수 ( 명 ) 환자당금액 ( 원 ) 종별 의료급여 건강보험 1종 2종 2종 상급종합병원 ,864 종합병원 ,134 병원 요양병원 의원 치과병원 치과의원 보건의료기관 한방병원 2-13 합계 상급종합병원 158,252 24,949 58,460 종합병원 105,414 20,280 29,798 병원 44,545 12,953 12,016 요양병원 74,235 22,295 46,773 의원 27,362 16,377 5,250 치과병원 12,022 10,400 8,415 치과의원 2,704 1,945 2,666 보건의료기관 한방병원 95,463-80,807 합계 99,981 18,806 31,324 상병에따른마약성진통제사용현황을분석한결과, 마약성진통제환자수가많은상병순위는소화계통의질환 (K), 근골격계통및결합조직의질환 (M), 신생물 (C), 호흡계통의질환 (J) 순이었으며, 사용량이많은상병순위는신생물 (C), 근골격계통및결합조직의질환 (M), 호흡계통의질환 (J) 순이었다. 암환자에게많이처방되고있었다. 환자당사용량이많은상병대분류는불확실한병인의신종질환, 한의병증, 항생제내성세균감염체 (U), 신경계통의질환 (G), 정신및행동장애 (F), 신생물 (C) 이었다. 83

107 의료급여청구경향통보제개선방안 의료급여환자의 1년사용량을건강보험과비교하는것은환자안전측면에서의미있는부분이라판단되어추가로환자단위로분석을수행한결과, 의료급여 1종상위 5% 의투여일수 ( 마약성진통제투여일수의합 ) 는 210일 / 년이상이었다. 반면상위 5% 의료급여 2 종은 42일 / 년, 건강보험은 42일 / 년이었다. 본인부담율이낮은의료급여환자의마약류투여일수가길었다. < 표 53> 마약성진통제한환자의년투여일수분포 ( 단위 : 명, 일 ) 구분 의료급여 1종 2종 건강보험 N( 명 ) 124,257 16,872 2,482,460 평균 표준편차 분위수 100 2,899 1,440 4, N( 명 ) 128,380 16,348 2,662,302 평균 표준편차 분위수 100 3,347 1,413 3, N( 명 ) 123,199 15,068 2,630,058 평균 표준편차 분위수 100 2,545 1,229 2, 건강보험심사평가원

108 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 환자단위추적조사결과건강보험대비많이처방받고있는것으로나타났으나의원의기관당환자수가 2명, 환자당진료비도 3만원미만이며주로병원급이상에서처방받는것으로나타났다. 특히, 마약성진통제를처방받는환자들의상병만을가지고산출하기에는한계가있어마약성진통제관리는의료기관단위보다환자에게사례관리로접근할필요가있어최종지표에서제외하였다. 3) 약물과다처방외래구성요소중환자가많은항목은진찰, 검사. 영상진단및방사선, 처치및수술이었다. 사용량이많은항목은투약, 주사, 진찰, 검사, 이학요법료로나타났으나진료비 ( 가산적용금액 ) 는진찰, 처치및수술, 검사, 주사순이었다. 사용량이많은투약의사용량 ( 알약1알 ) 과진찰 1회를절대적으로비교할수없다. 하지만사용량이많았던만큼약국의약제비또한증가할개연성이큰부분이다. 따라서약은과다처방및중복처방등환자안전측면에서관리될필요가있으며약국의약제비와의료기관투약료를합산하여산출한다면환자당비중이큰항목으로비용관리도필요한항목이다. [ 그림 18] 진료내역항별외래별요양급여비용구성비 85

109 의료급여청구경향통보제개선방안 만성질환의일부상병 ( 고혈압, 당뇨등 ) 은처방지속성이좋은환자가심혈관질환발생위험을감소시키고있어평가지표로사용되고있다. 따라서의료급여환자의상병현황및상병에따른의약품규모를파악할필요가있어검토하였다. 외래환자의대분류상병별현황을살펴보면의료급여 1종과 2종모두근골격계및결합조직의질환의진료비가 1위이며실인원수는 2위, 1인당내원일수 15.7일로가장길었다. 또한의료기관종별외래진료비현황을보면의료기관수가많은의원에서환자수및진료비비중이가장높았다. 외래약제비규모를종별과상병별로파악하기위하여의과외래의처방약품비를살펴본결과, 1위순환기계의질환 (I00 I99), 2위내분비, 영양및대사질환 (E00 E90), 3위근골격계및결합조직의질환 (M00 M99) 으로나타났다. 특히처방약품비는의원에서도같은순위를보였다. 검토결과, 처방지속성이필요한상병이아니면서의료급여환자의약제비규모가큰상병을선택하여약제비과다지표로사용할수있을것이다. 약제비과다지표는상병의특성및의료기관의특성등다양하게고려하여중장기지표로고려할수있을것이다. 86 건강보험심사평가원

110 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 < 표 54> 의과외래의종별에따른대분류상병처방약품비 ( 단위 : 백만워, %) 대분류 상급종합병원 종합병원 병원 의원 총합 09 21, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , 총합 165, , , , ,152,225 주 특정감염성및기생충성질환 신생물 혈액및조혈기관의질환과면역메커니즘을침범한특정장애 내분비 영양및대사질환 정신및행동장애 신경계통의질환 눈및눈부속기의질환 귀및유돌의질환 순환계통의질환 호흡계통의질환 소화계통의질환 피부및피하조직의질환 근골격계통및결합조직의질환 비뇨생식계통의질환 임신 출산및산후기 출생전후기에기원한특정병태 선천기형 변형및염색체이상 달리분류되지않은증상 징후와임상및검사의이상소견 손상 중독및외인에의한특정기타결과 질병이환및사망의외인 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 특수목적코드 87

111 의료급여청구경향통보제개선방안 4) 약물중복처방약물중복처방검토결과, 의료급여수급권자가여러의료기관을다니면서동일성분의약품을중복투약 ( 의료쇼핑 ) 에대해규제하였으며 68) 2010년의료급여법시행규칙제8조의 6( 동일성분의의약품중복처방 조제제한 ) 이제정되어관리중이며수급권자가동일상병으로여러의료기관을이용하여, 동일성분의약품을 6개월동안 215일을초과하여중복처방 조제받는경우에대한구체적인인정기준과관리등을규정. 공단에서시군구청으로통보하여사례관리실시하고 3개월간약제를전액본인부담하고있다. 또한동일의료기관내동일성분의의약품중복처방 ( 동일성분의약품중복처방 ) 관리에관한기준에따라전산심사 ( 당뇨 / 혈압강화제 ) 와사후관리에적용하고있다. 이에본지표는현재는실무에서적용가능성이낮아최종지표 ( 안 ) 에서제외하였다. 나. 외래이용관리외래이용관리측면지표로는입원기간외래를청구한환자를중심으로살펴보았다. 입원중타기관외래진료는입원기관의의뢰를통하여진료를받을수있다. 입원기관의의뢰서가없이타기관에서외래진료를받을경우는원칙적으로환자본인부담으로청구하여야함에도불구하고입원중외래진료로타기관에서중복청구가발생하고있다. 외래이용환자중본인부담이없는 1종환자는 13.0%, 본인부담이있는 2종환자는 8.2% 이다. 의료급여 1종환자는 2종환자의 1.5배이상입원기간중외래진료를이용하고있었다. 요양병원, 병원, 한방병원에입원한환자의외래이용비율이높으며입원환자의 12.6% 가외래진료를받았다. 입원환자의외래진료는부적정청구를유발하고있는부분으로볼수있다. 위와같은문제에대한해결방안모색차원에서법적검토를해보았다. 입원환자의관리감독책임은입원환자병원에있는것이원칙이다. 환자를진료하는중에해당요양기관에인력 시설또는장비가갖추어져있지아니하거나기타부득이한사유로해당진료가가능한다른요양기관으로환자를보내야할경우의뢰기관은환자의 68) 보건복지부공고제 호. 이개정안은선택병의원적용자의의료오남용, 의약품중복투약관리, 출산전진료비, 고가의보장구에대한내용이다. 88 건강보험심사평가원

112 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 일반사항및질병상태, 의뢰항목등을의뢰받은요양기관에제공하여해당진료를실시하게할수있다 ( 관련고시제 호 ). 그러나입원중진료는입원기관에서타기관외래진료내역도청구하여야한다. 만약, 환자가타기관외래진료시입원여부를밝히지않는다면외래진료의료기관은환자의입원여부를알수없다. 현재의의료법에서는이경우외래진료의료기관에책임을부가할수없다. 그러나이로인해불필요한의료급여재원이소모될수있으므로관리의필요성은명백하다. 입원환자의관리감독책임은입원환자병원에있는것이원칙이지만최근유사사례소송판례 ( 대구고등법원 선고 2015누 7471 판결 ) 에서 요양병원환자들이진료의뢰절차를거지지않고타병원에서진료나약제를처방을받음으로인하여요양급여비용이이중으로지급되는불합리한결과를방지하려는목적은그에적합한법적인근거를마련한다음이를통하여실현되어야한다. 고하였다. 따라서입원환자를타병원에서확인할수있는시스템보완및법적근거마련후지표로활용가능할수있을것으로사료된다. 그럼에도불구하고이부분은관리가필요한부분인것은자명하며, 특히의료급여에서는더욱그러하다. 이에직접적인심사조정이아닌청구경향통보제같은사전예방관리사업에서는지표로향후제도적보완이후도입가능할것으로판단된다. 자료원 : 의료급여 1종과 2종환자의입원및외래청구자료자료기간 : 2016~2017년 6월까지심결완료지급건대상기간 : 2016년 1 ~ 2016년 12월분석대상 : 의료기관을고려하지않고입퇴원 1일이내입원환자에피소드산출 ( 환자단위 ) 산출방법 : 입원기간중타기관외래진료일자가발생한환자를산출제외기준 : 정신과로입원한환자 (E코드생성후외래진료가능 ) 외래진료중한방 / 치과 / 약국진료건제외 ( 진료청구가능 ) 입원 ( 퇴원 ) 당일과외래일자같은명세서건 외래진료후입원, 또는퇴원후외래진료가능성이있음협의진료로별도명세서 69) 69) 특정내역에 'MT001' 와 'C 코드기재 89

113 의료급여청구경향통보제개선방안 지표정의 분자 분모 해당연도입원환자중외래진료환자비율 입원기간중외래진료환자수 / 년 입원에피소드진료환자수 / 년 < 표 55> 2016 년입원기간중외래방문환자비율 의료급여 1 종 종별입원환자수 (A) 외래방문환자수 (B) 외래환자비율 (B/A*100) 상급종합병원 75,588 2, 종합병원 345,442 25, 병원 200,798 38, 요양병원 176,858 36, 의원 21,789 2, 치과병원 보건의료원 한방병원 14,888 4, 소계 835, , 종 상급종합병원 6, 종합병원 42,661 1, 병원 28,881 2, 요양병원 4, 의원 4, 치과병원 보건의료원 한방병원 6,977 1, 소계 94,164 7, 총합 930, , 건강보험심사평가원

114 제 4 장청구경향통보제신규지표 ( 안 ) 검토 3. 소결 [ 그림 19] 신규지표 ( 안 ) 개발과정흐름도 선행연구를통하여입원관리지표와외래관리지표를선정하여검토하였다. 입원관리지표중장기입원비율, 요양병원환자중신체기능저하군장기입원비율, 병원간전원관리지표는모두산출가능한것으로검토되었으나병원간전원관리지표는현재지표로적용하기에는선행되어야하는법적제도등이있어서중장기지표로최종논의하였다. 외래관리지표중환자안전측면의지표로의약품지표 (1벤조디아제핀, 2마약성진통제, 3약물과다처방, 4약물중복처방 ) 를검토하였다. 이중지표연동자율개선제사업에서사용되고있는 1벤조디아제핀지표만현재가능한지표로검토되었고 2마약성진통제및 4약물중복처방지표는현재사례관리를통하여수행하고있거나 (4약물중복처방지표 ) 산출할수있는기관수가적어 (2마약성진통제 ) 의료기관에적합한지표가아닌것으로판단하여최종지표에서제외하였다. 의약품지표중 3약물과다처방지표는환자의상병등고려사항이많은부분으로약품비절감과환자안전측면에서필요한지표로판단되었으나현재상병별처방건당처방일수지표가작동되고있어중장기적으로상병별처방건당처방일수지표의대체지표로제안하고자한다. 91

115 의료급여청구경향통보제개선방안 마지막으로입원환자중타기관외래방문환자비율은부적정청구지표로검토하였으나현재시행하기에는제도적미비점이있는바향후법적 시스템적보완이후의료기관의입장을최대한수용한후지표로선정가능할것으로판단하여최종지표에서는제외하였다. 92 건강보험심사평가원

116 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 1. 사업개선방안검토 가. 신규지표로통보되는기관특성 1) 장기입원비율 병원급의과의료기관을대상으로의료급여장기입원 50% 이상, 통보기준선을장기 입원비 ( 건강보험장기입원비율대비장기입원비율 ) 가 1.5 로가정하여시뮬레이션을 수행하였다. 통보를받게되는의료기관수 ( 이하통보기관 ) 는 2016 년 1 분기 14 기관, 2 분 기 61 기관, 3 분기 18 기관, 4 분기 13 기관이었다 년동안 1 번통보받은의료기관은 68 기관, 2 번통보를받은의료기관은 13 기관 3 번통보를받은기관은 4 개기관이었다. < 표 56> 의과병원의급성기장기입원비 (Ratio) 지표통보의료기관수 50% 이상 ( 단위 : 기관수 ) 구분 분기 전체 Ratio 구간 1.5< 2 2< 3 3< 4 4< 의과 주 1: 동일의료기관의건강보험장기입원비율대비의료급여장기입원비율 통보기관의상병특성을살펴본결과, 대분류상병 VI. 신경계통의질환 (G00-G99) 과 Ⅸ. 순환계통의질환 (I00-I99) 이 50% 이상을차지하고있었으며 3 단상병으로살펴보면 G81 ( 편마비 ), I61( 뇌내출혈 ), I63( 뇌경색증 ), I69( 뇌혈관질환의후유증 ) 이었다. 통보기관청구 건환자의 70% 이상이재활의학과에입원하고있었다. 이에의료급여와건강보험의대 분류상병환자구성을 Fisher 검정으로수행한결과차이가없는것으로나타났다 (P > 0.9) 통보기관의청구현황을분석한결과, 2016 년 1 분기기준통보기관의진료비는분기 별평균 1 억 5 천 4 백만원이었으며통보받지않는의료기관보다 2 배이상많았다. 93

117 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 57> 통보가정시진료비 ( 단위 : 기관수, 백민원 ) 구통보분기분대상기관수평균표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대값 1 무 1, ,478 분기 유 무 1, ,439 진분기유 료 3 무 ,419 비분기유 무 ,404 분기 유 주 1: 의료급여환자대상으로산출하였음 통보기관의환자분포를보면 2016 년 1 분기기준 33 명으로통보받지않는기관 44 명보다작았으며환자당입원일수는평균 47 일로통보를받지않는의료기관 14 일보 다 3 배이상길었다. 상위 5% 의환자당입원일수도통보기관이통보를받지않는의 료기관보다약 1.5 배길었다. < 표 58> 통보가정시환자수및환자당입원일수결과 구분 환자수 환자당입원일수 ( 단위 : 기관수, 명, 일 ) 통보분기대상기관수평균표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대값 1 무 1, 분기 유 무 1, 분기 유 무 1, 분기 유 무 1, 분기 유 무 1, 분기 유 분기 3 분기 4 분기 무 1, 유 무 1, 유 무 1, 유 주 1: 의료급여환자대상으로산출하였음 94 건강보험심사평가원

118 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 통보기관이환자당입원일수가길어서환자당진료비또한통보받지않는의료기관 보다 2016 년 1 분기기준평균환자당진료비는 2.6 배이상높았다. 하지만입원일당진 료비는통보받지않는의료기관이 2.3 배높았다. < 표 59> 통보가정시환자당진료비및입원일당진료비 구분 환자당진료비 입원일당진료비 통보분기대상기관수평균표준편차 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 백분위수 ( 단위 : 기관수, 천원 ) 최대값 P 50 P 75 P 95 무 1,210 1,636 1,448 1,190 1,945 4,841 10,095 유 14 4,331 2,030 4,204 5,343 8,486 8,486 무 1,148 1,501 1,199 1,159 1,862 4,066 9,197 유 61 5,397 2,258 5,328 6,842 9,199 11,803 무 1,202 1,605 1,465 1,169 1,855 4,651 10,158 유 18 5,072 2,258 4,955 6,042 9,338 9,338 무 1,200 1,724 1,561 1,198 2,127 5,109 10,832 유 13 4,933 2,414 5,109 6,871 8,405 8,405 무 1, , ,388 유 무 1, ,829 유 무 1, , ,774 유 무 1, ,804 유 주 1: 의료급여환자대상으로산출하였음 95

119 의료급여청구경향통보제개선방안 2) 요양병원환자중신체기능저하군장기입원비율해당요양병원의환자중신체기능저하군 50% 이상을기준으로시물레이션을수행하였다. 통보를받게되는의료기관수 ( 이하통보기관 ) 는 2014년 110기관, 2015년 96기관, 2016년 52기관이었다. 2014~2016 년동안 1번통보받은의료기관은 184기관, 2번통보를받은의료기관은 31기관 3번통보를받은기관은 4개기관이었다. 통보대상기관의환자분류군을살펴보면, 고도, 중도, 인지장애, 신체기능저하군이약 18% 전후로균등하게분포되어있다. < 표 60> 통보대상의료기관의환자분류군분포 ( 단위 : 기관수, 천원 ) 환자분류군 총합 최고도 60 (9.9) 55 (10.8) 25 (9.0) 140 고도 109 (18.0) 95 (18.6) 52 (18.7) 256 중도 109 (18.0) 96 (18.8) 52 (18.7) 257 문제행동 84 (13.9) 60 (11.7) 33 (11.9) 177 인지장애 108 (17.8) 95 (18.6) 52 (18.7) 255 경도 26 (4.3) 14 (2.7) 12 (4.3) 52 신체기능저하 110 (18.2) 96 (18.8) 52 (18.7) 258 주 1: 의료급여 1종환자대상으로산출하였음 2016 년기준통보대상여부에따른환자분류군을비교한결과, 최고도, 고도, 중도는 통보대상아닌의료기관의환자가많았으며신체기능저하군은통보대상의료기관에서 다소많았다. 96 건강보험심사평가원

120 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 61> 2016 년통보가정여부에따른차이검증진료비 환자분류군 통보대상아님 통보대상 전체 최고도 762 (10.8) 25 (9.0) 787 고도 1,351 (19.1) 52 (18.7) 1403 중도 1,383 (19.6) 52 (18.7) 1435 문제행동 690 (9.8) 33 (11.9) 723 인지장애 1,333 (18.9) 52 (18.7) 1385 경도 370 (5.2) 12 (4.3) 382 신체기능저하 1,183 (16.7) 52 (18.7) 1235 총합 7, 주 1: 의료급여 1종환자대상으로산출하였음 3) 벤조디아제핀장기처방률의과의원을대상으로지표연동자율개선제통보기준 70) 을가정하여시물레이션을수행하였다. 통보를받게되는의료기관수 ( 이하통보기관 ) 는 2016년 1분기 311기관, 2분기 323기관, 3분기 336기관, 4분기 335기관이었다. 2016년동안 1번통보받은의료기관은 183기관, 2번통보를받은의료기관은 104기관 3번통보를받은기관은 94개기관, 4번모두통보를받은기관은 158개기관이었다. 통보기관의상병특성을살펴본결과, 2016년 1분기기준대분류상병 Ⅸ. 순환계통의질환 (I00-I99) 20.9%, Ⅹ. 호흡계통의질환 (J00-J99), 20.0%, ⅩⅢ. 근골격계통및결합조직의질환 (M00-M99) 15.8%, Ⅳ. 내분비, 영양및대사질환 (E00-E90) 13.2%, Ⅺ. 소화계통의질환 (K00-K93) 11.3% 로 80% 이상을차지하고있었다. 3단상병으로살펴보면 I10( 고혈압성질환 ) 21.1%, E11( 당뇨병 ) 11.8%, J20( 기타급성하기도감염 ) 9.1% 이었다. 통보기관청구건환자의약 70% 이내과였으며약 12~15% 가정형외과이었다. 2016년 1분기기준통보기관의진료비는분기별평균 1천 5백만원이었으며통보받지않는의료기관보다 2.5배이상많았다. 진료비상위 5% 의기관도통보기관이통보를받지않는의료기관보다많았다. 70) 지표연동자율개선제지표통보기준 : 신경과정신과제외및기관당 30 건미만처방한의료기관제외하여장기처방건율이 30% 이상인의료기관 97

121 의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 62> 통보가정시진료비 ( 단위 : 기관수, 백민원 ) 구통보분기분대상기관수평균표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대값 1 무 25, ,864 분기 유 무 26, ,024 진분기유 료 3 무 26, ,901 비분기유 무 26, ,656 분기 유 주 1: 의료급여환자대상으로산출하였음 통보기관의환자분포를보면 2016 년 1 분기기준 230 명으로통보받지않는기관 79 명보다 2.9 배많았으며환자당내원일수는평균 3 일로통보대상유무와관련이없는 것으로보였다. < 표 63> 통보가정시환자수및환자당내원일수결과 ( 단위 : 기관수, 명, 일 ) 구분분기통보대상기관수평균표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대값 1 무 25, ,409 분기 유 무 26, ,473 환분기유 자 3 무 26, ,465 수분기유 무 26, ,363 분기 유 무 25, 환분기유 자 2 무 26, 당분기유 내 3 무 26, 원분기유 일 4 무 26, 수분기유 주 1: 의료급여환자대상으로산출하였음 98 건강보험심사평가원

122 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 환자당진료비는통보대상의료기관이낮은반면내원일당진료비는통보대상의료 기관이높았다. < 표 64> 통보가정시환자당진료비및내원일당진료비 구분 환자당진료비 내원일당진료비 ( 단위 : 기관수, 천원 ) 통보분기대상기관수평균표준백분위수편차 P 50 P 75 P 95 최대값 1 무 25, ,640 분기 유 무 26, ,337 분기 유 무 26, ,793 분기 유 무 26, ,646 분기 유 ,846 1 무 25, 분기 유 ,295 2 무 26, 분기 유 ,869 3 무 26, 분기 유 ,086 4 무 26, 분기 유

123 의료급여청구경향통보제개선방안 나. 신규지표통보기관과현지조사기관및현행지표통보기관특성비교 1) 장기입원비율 병원급입원환자를대상으로 2016 년현지조사를받은의료기관, 현행청구경향통 보제를통보받은의료기관, 신규지표의환자당진료비및일당진료비를비교하였다. 신규지표롤통보되는기관은 2016 년 4 분기기준 13 개기관으로현행진료지표로 통보되는 48 개기관보다적었으며일당진료비를비교하면신규지표가일당진료비 가작았다. 환자당진료비와일당진료비가낮은기관이현지조사를받은것으로확 인되었다. < 표 65> 2016 년통보지표별환자당진료비, 일당진료비비교 구분연도구분기관수평균표준편차 환자당진료비 일 당 진 료 비 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 단위 원 원 백분위수 P 50 P 75 최대값 현지조사 8 1,790,432 1,429,397 1,579,899 2,793,941 4,220,043 진료지표 35 3,929,292 2,015,435 3,909,565 5,646,796 8,655,064 신규지표 14 4,357,677 2,056,579 4,251,802 5,443,606 8,655,064 현지조사 7 1,849,585 1,602,309 1,891,207 3,064,131 4,463,242 진료지표 51 4,568,561 1,976,412 4,800,246 6,018,779 9,196,672 신규지표 61 5,445,058 2,238,048 5,350,411 6,896,520 11,802,867 현지조사 7 1,349,471 1,970,563 98,480 3,670,648 4,651,426 진료지표 47 4,643,176 2,237,469 4,191,625 6,319,286 10,158,338 신규지표 18 5,157,082 2,251,008 4,969,688 6,302,038 9,338,433 현지조사 6 1,877,451 2,106, ,717 4,511,453 4,618,739 진료지표 48 4,992,554 2,295,060 4,396,678 7,164,912 10,027,299 신규지표 13 4,971,544 2,408,394 5,536,283 6,645,798 8,404,959 현지조사 8 68,573 29,948 74,675 85, ,050 진료지표 ,483 33,533 99, , ,516 신규지표 14 93,754 47,468 90, , ,504 현지조사 7 60,050 43,716 80,525 99, ,159 진료지표 ,772 26, , , ,965 신규지표 61 92,099 28,681 94, , ,466 현지조사 7 40,527 43,384 10,960 87,461 96,792 진료지표 ,565 36,084 96, , ,904 신규지표 18 95,616 27,672 95, , ,346 현지조사 6 43,992 47,009 29,287 73, ,403 진료지표 ,337 34, , , ,026 신규지표 13 93,715 33,500 96, , ,928 주 : 1. 현지조사 : 현지조사후부당금액이있는의료기관, 진료지표 : 분기별진료지표로청구경향통보를받은의료기관, 신규지표 : 분기별건강보험대비의료급여장기입원일수 1.5 배이상인의료기관 100 건강보험심사평가원

124 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 2) 요양병원환자중신체기능저하군장기입원비율입원일수의증가는건당진료에영향을미치는요인이므로신규지표로통보를할경우에피소드건당진료비가높은의료기관이선택되고있었다. 지표가제기능을할경우진료비절감효과를기대할수있을것이다. 신체기능저하군의일당진료비를비교하면현재청구경향통보지표보다일당진료비가낮은의료기관이선택되었다. < 표 66> 통보지표별에피소드건당진료비, 일당진료비비교 단위 백만원 원 구분연도구분기관수평균표준백분위수최대값편차 P 50 P 75 현지조사 ,045 건당진료비 일 당 진 료 비 지표통보 , ,875 신규지표 110 1, ,509 2,090 5,385 현지조사 ,827 지표통보 ,264 신규지표 96 1, ,229 1,820 6,371 현지조사 ,168 지표통보 ,320 신규지표 52 1, ,153 3,395 현지조사 4 50,008 1,391 50,431 51,051 51,057 지표통보 11 55,552 11,123 51,629 58,885 78,635 신규지표 ,165 12,193 50,412 52, ,250 현지조사 19 57,509 17,669 52,875 55, ,407 지표통보 23 61,104 20,048 53,910 56, ,337 신규지표 96 55,660 17,096 51,935 53, ,752 현지조사 28 60,720 17,448 53,747 67, ,074 지표통보 28 63,374 19,042 55,709 57, ,417 신규지표 52 53,751 12,538 51,926 53, ,333 주 : 1. 현지조사 : 현지조사후부당금액이있는의료기관, 지표통보 : 1 년중한번이라도청구경향통보를받은의료기관, 신규지표 : 환자에피소드구축후신체기능저하군 180 일이상환자비율이 50% 이상인의료기관 101

125 의료급여청구경향통보제개선방안 정액수가중신체기능저하군환자비율이청구경향통보제로통보된의료기관보다 적은것으로나타났다. < 표 67> 통보지표별신체기능저하군환자비율비교 단위 연도 구분 기관수 평균 표준백분위수편차 P 50 P 75 최대값 현지조사 년 2015 년 2016 년 지표통보 신규지표 현지조사 지표통보 신규지표 현지조사 지표통보 신규지표 주 : 1. 현지조사 : 현지조사후부당금액이있는의료기관, 지표통보 : 1 년중한번이라도청구경향통보를받은의료기관, 신규지표 : 환자에피소드구축후신체기능저하군 180 일이상환자비율이 50% 이상인의료기관 102 건강보험심사평가원

126 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 3) 벤조디아제핀장기처방률 의원급외래환자를대상으로 2016 년현지조사를받은의료기관, 현재청구경향통 보제를통보받은의료기관, 신규지표의환자당진료비및일당진료비를비교하였다. 신규지표로통보되는의료기관의수가진료지표로통보되는의료기관의수보다 작았으며환자당진료비와일당진료비또한신규지표가작았다. 벤조디아제핀지표는 진료비측면보다환자안전측면의지표이기때문에선정되는기관수가작더라도신 규지표에포함되어야할것으로판단된다. < 표 68> 통보지표별환자당진료비, 일당진료비비교 구분연도구분기관수평균표준편차 환자당진료비 일 당 진 료 비 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 단위 원 원 백분위수 P 50 P 75 최대값 현지조사 ,705 77,102 71, , ,852 진료지표 , , , ,174 1,247,464 신규지표 ,143 27,808 57,859 77, ,439 현지조사 ,971 92,102 84, , ,699 진료지표 , , , ,756 1,197,052 신규지표 ,426 32,286 60,137 80, ,199 현지조사 ,749 85,993 82, , ,183 진료지표 , , , ,273 1,943,679 신규지표 ,490 31,062 59,203 80, ,081 현지조사 ,825 95,752 72, , ,686 진료지표 , , , ,649 1,407,541 신규지표 ,380 32,325 57,980 76, ,099 현지조사 50 35,402 37,167 22,441 36, ,040 진료지표 ,244 31,195 37,435 60, ,060 신규지표 ,085 8,357 18,004 22,080 87,999 현지조사 51 36,650 38,779 23,925 39, ,489 진료지표 ,167 29,473 38,986 61, ,417 신규지표 ,762 8,655 18,794 22,774 89,559 현지조사 50 36,727 39,367 22,485 38, ,366 진료지표 ,102 31,271 34,050 59, ,366 신규지표 ,830 8,191 18,929 23,434 88,511 현지조사 50 35,999 37,734 23,877 39, ,467 진료지표 ,970 31,927 37,720 62, ,128 신규지표 ,977 8,322 18,077 22,651 88,834 주 : 1. 현지조사 : 현지조사후부당금액이있는의료기관, 진료지표 : 분기별진료지표로청구경향통보를받은의료기관, 신규지표 : 지표연동자율개선제통보기준 71) 71) 지표연동자율개선제지표통보기준 : 신경과정신과제외및기관당 30 건미만처방한의료기관제외하 103

127 의료급여청구경향통보제개선방안 의원급외래환자를대상으로 2016 년현지조사를받은의료기관, 현재청구경향통 보제를통보받은의료기관, 신규지표의환자당약품비및마약성진통제약품비를비교 하였다. 환자당약품비는벤조디아제핀을처방하는기관에서높았으나마약성진통제 약품비는벤조디아제핀을많이처방하는기관에서오히려낮았다. 하지만환자당약 품비가높은의료기관에통보되는지표가좋은지표라고판단하기어려움이있으므 로의료기관의상병을고려하여해석할필요가있다. < 표 69> 통보지표별환자당약품비및마약성진통제약품비비교 단위 원 원 구분연도구분기관수평균표준백분위수편차 P 50 P 75 최대값 유형지표 ,654 58,148 54,374 92, ,252 1 분기 진료지표 ,137 85,665 66, , ,252 신규지표 ,452 47, , , ,032 환자당약품비 마 약 성 진 통 제 약 2 분기 3 분기 4 분기 1 분기 2 분기 3 분기 유형지표 ,432 61,857 45,027 85, ,379 진료지표 ,678 91,199 63, , ,379 신규지표 ,344 49, , , ,975 유형지표 ,831 72,640 50,414 86, ,817 진료지표 ,805 94,832 71, , ,817 신규지표 , , , ,980 1,939,969 유형지표 ,862 76,049 51,009 90, ,711 진료지표 ,761 88,696 70, , ,730 신규지표 ,728 56, , , ,703 유형지표 71 33,556 62,299 3,848 25, ,460 진료지표 65 26,416 41,490 11,273 33, ,600 신규지표 82 14,533 40, , ,362 유형지표 44 30,267 86,950 1,437 27, ,720 진료지표 69 27,496 56,085 4,509 35, ,809 신규지표 84 17,994 43,817 1,398 10, ,796 유형지표 27 47, ,050 5,818 51, ,740 진료지표 72 23,342 63,670 1,990 16, ,888 신규지표 ,611 44, , ,800 품유형지표 31 54, ,531 3,990 51, ,920 비 4 진료지표 78 24,032 52,016 2,033 16, ,032 분기신규지표 66 21,499 45,701 1,283 15, ,356 주 : 1. 유형지표 : 분기별처방건당처방일수로청구경향통보를받은의료기관, 진료지표 : 분기별진료지표로청구경향통보를받은의료기관, 신규지표 : 지표연동자율개선제통보기준 72) 여장기처방건율이 30% 이상인의료기관 72) 지표연동자율개선제지표통보기준 : 신경과정신과제외및기관당 30 건미만처방한의료기관제외하 104 건강보험심사평가원

128 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 다. 신규지표통보기관요약비교장기입원일수신규지표와현재지표와비교한결과, 장기입원일수신규지표의환자당진료비가높았으며진료지표중신규지표와진료지표가함께통보되는기관이있었으나기관수는 5개미만이었다. < 표 70> 2016 년병원급입원대상통보유형에따른기관수및환자당진료비 단위 개소 원 분기 통보유형 기관수 평균 표준편차 통보없음 1,149 1,637,171 1,430,030 신규지표 11 3,851,911 1,807,452 3유형지표 23 2,682,381 1,154,708 1분기 진료지표 29 3,900,106 1,892,657 진료지표 + 신규지표 3 6,212,151 2,142,881 진료지표 +3유형지표 1 2,625,905 - 현지조사 6 1,860,610 1,670,806 현지조사 + 진료지표 2 1,579, ,460 통보없음 1,082 1,489,206 1,127,204 신규지표 42 5,296,096 2,566,152 3유형지표 27 2,681,032 1,186,757 2분기 진료지표 33 3,871,132 1,969,271 진료지표 + 신규지표 18 5,847,182 1,230,357 현지조사 6 1,413,976 1,219,395 현지조사 + 신규지표 1 4,463,242 - 통보없음 1,127 1,553,678 1,364,000 신규지표 15 4,847,987 1,972,173 3분기 3유형지표 24 2,641,053 1,302,667 진료지표 44 4,502,763 2,121,919 진료지표 + 신규지표 3 6,702,559 3,397,685 현지조사 7 1,349,471 1,970,563 통보없음 1,121 1,662,885 1,419,685 신규지표 12 4,710,020 2,314,672 4분기 3유형지표 26 2,540,984 1,440,194 진료지표 47 4,926,230 2,272,898 진료지표 + 신규지표 1 8,109,824 - 현지조사 6 1,877,451 2,106,592 주 1: 신규지표 : 장기처방일수지표, 3유형지표 : 상병별처방건당처방일수지표, 진료지표 : 진료지표 1.45 이상인기관, 여장기처방건율이 30% 이상인의료기관 105

129 의료급여청구경향통보제개선방안 벤조디아제핀신규지표와현재지표와비교한결과, 벤조디아제핀신규지표로통보 되는기관중 3 유형지표 ( 처방건당처방일수 ) 와매칭되는의료기관이약 20 개소정도였 으며진료지표와매칭되는의료기관은약 10 개소이었다. 진료비가높은기관보다약 품비와연관된지표에매칭되는의료기관이많았다. < 표 71> 2016 년의원급외래대상통보유형에따른기관수및환자당진료비 단위 개소 통보유형 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 통보없음 25,019 25,234 25,353 25,362 신규지표 유형지표 유형지표 + 신규지표 진료지표 진료지표 + 신규지표 진료지표 +3 유형지표 진료지표 +3 유형지표 + 신규지표 현지조사 현지조사 + 신규지표 현지조사 +3 유형지표 현지조사 +3 유형지표 + 신규지표 현지조사 + 진료지표 주 1: 신규지표 : 벤조디아제핀처방률지표, 3 유형지표 : 상병별처방건당처방일수지표, 진료지표 : 진료지표 1.45 이상인기관 약품비와연관된 3 유형지표와벤조디아제핀지표로통보되는의료기관의환자당진 료비, 환자당약품비를비교한결과, 신규지표의환자당진료비가낮았으나환자당약품 비는높았다. 106 건강보험심사평가원

130 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 < 표 72> 2016 년위원급외래대상통보유형에따른기관수, 환자당진료비, 환자당약품비 단위 개소 원 분 환자당진료비 환자당약품비 기통보유형 기관수 평균표준편차 기관수 평균표준편차 1 분 기 통보없음 25,487 75, ,560 25,300 40, ,185 신규지표 ,976 27, ,297 48,246 3 유형지표 ,287 62, ,134 57,671 3 유형지표 + 신규지표 27 66,897 26, ,071 43,106 2 분기 3 분기 통보없음 25,692 78, ,395 25,461 42, ,139 신규지표 ,620 31, ,709 49,878 3유형지표 ,636 59, ,016 61,622 3유형지표 + 신규지표 18 82,042 45, ,219 46,008 통보없음 25,858 77, ,528 25,611 44, ,815 신규지표 ,915 30, , ,783 3유형지표 ,624 61, ,124 71,702 3유형지표 + 신규지표 11 85,314 49, ,588 68,082 통보없음 25,913 79, ,009 25,618 43, ,302 4 신규지표 ,289 31, ,652 57,091 분기 3유형지표 ,554 66, ,276 77,128 3유형지표 + 신규지표 16 68,167 46, ,595 41,317 주 1: 신규지표 : 벤조디아제핀처방률지표, 3유형지표 : 상병별처방건당처방일수지표 본연구에서개발된신규지표로통보를가정하여대상이되는의료기관이통보되지않는의료기관보다분기별또는연진료비가많은것으로나타났다. 병원급급성기장기입원지표로통보대상이되는진료과목은 70% 이상이재활의학과로확인되었으며의원급벤조디아제핀지표로통보대상이되는진료과목은내과가약 70% 이었다. 현재지표가입원진료비및외래약제처방이많은의료기관을대상으로선정하여비용절감과일부진료과목에편중되는경향이있는것으로보이고있어사전예방사업지표뿐아니라신규지표적용시추가적으로고려해야할사항으로보인다

131 의료급여청구경향통보제개선방안 2. 실효성강화방안 보건복지부는 2018년 2월의료급여기관현지조사를강화하는등기초생활보호대상자부정수급방지제도를개선하기위해의료급여법시행령을개정한다고발표했다. 73) 구체적으로허위 부당청구의료급여기관현지조사강화를위해심평원의조사인력증원을추진하고, 의료급여수급권자의출국기간중진료지청구등부당이득관리항목을확대한다고밝혔다. 또한의료급여적정이용을위해심평원 지자체협업을토대로장기입원자집중관리등사례관리를강화한다고하였다. 한편, 신현웅등 (2015) 74) 은의료급여청구경향통보제의효과성향상을위해인력 조직강화를통한현지조사를확대할필요가있음을언급했다. 박은철등 (2016) 75) 은현지조사제도의실효성제고를위해서는대상기관확대가필요하다는연구결과를제시했다. 이와관련하여본연구에서는의료급여심사와현지조사에서심평원의기능과역할을점검하고의료급여현지조사관련현황등을검토함으로써제도의실효성강화방안을모색하고자한다. 가. 의료급여현지조사개요 1) 의료급여현지조사의법적근거 76) 및절차의료급여현지조사는 의료급여법 제 23조 ( 부당이득의징수 ), 제28조 ( 업무정지 ), 제29조 ( 과징금 ), 제32조 ( 보고및검사 ), 제35조 ( 과태료 ) 및행정조사기본법에의거한다. 관련 의료급여법 법적근거의세부주요내용은다음과같다. 73) 보건복지부보도자료, 기초생활보장부정수급방지를위한제도개선나서, ) 신현웅등, 의료급여발전방안모색연구, 2015, 보건사회연구원 75) 박은철등, 현지조사제도중장기발전방안연구, 2016, 건강보험심사평가원 & 연세대학교 76) 보건복지부, 요양기관현지조사지침서, 건강보험심사평가원

132 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 제 23 조 ( 부당이득의징수 ) 1 시장 군수 구청장은속임수나그밖의부당한방법으로의료급여를받은사람또는급여비용을받은의료급여기관에대하여는그급여또는급여비용에상당하는금액의전부또는일부를부당이득금으로징수한다. 2 시장 군수 구청장은속임수나그밖의부당한방법으로의료급여를받으려는사람이공모하여그밖의부당한방법으로제 1 항에따른의료급여가이루어진경우에는그의료급여기관에대하여의료급여를받은사람과연대하여제 1 항의부당이득금을납부하게할수있다. 이하중략 제 28 조 ( 의료기관의업무정지등 ) 1 보건복지부장관은의료급여기관이다음각호의어느하나에해당하면 1 년의범위에서기간을정하여의료급여기관의업무정지를명할수있다. 1. 속임수나그밖의부당한방법으로수급권자, 부양의무자또는시장 군수 구청장에게급여비용을부담하게한경우 2. 제 11 조의 4 를위반하여본인부담금을미리청구하거나입원보증금등다른명목의비용을청구한경우 3. 제 32 조제 2 항에따른보고또는서류제출을하지아니하거나거짓보고르ㄹ하나거짓서류를제출하거나소속공무원의질문및검사를거부 방해또는기피한경우 2 보건복지부장관은제 3 차의료급여기관이제 1 항각호의어느하나에해당하면그지정을취소할수있다. 이하중략 4 제 1 항에따라업무정지처분받은자는해당업부정지기간중에는의료급여를하지못한다. 이하중략 제 29 조 ( 과징금등 ) 1 보건복지부장관은의료급여기관이제 28 조제 1 항제 1 호에해당하여업무정지처분을하여야하는경우로서그업무정지가수급권자에게심한불편을주거나그밖의특별한사유가있다고인정되는때에는그업무정지처분에갈음하여속임수그밖의부당한방법으로부담하게한그급여비용의 5 배이하의금액을과징금으로부과 징수할수있다. 이하중략 제 32 조 ( 보고및검사 ) 1 보건복지부장관은필요한경우에는기금의관리 운용및의료급여와관련된사항에관하여시 도및시 군 구를지도 감독하거나필요한보고를하게할수있다. 2 보건복지부장관은의료급여기관및제 11 조제 5 항에따라급여비용의심사청구를대행하는단체 ( 이하 대행청구단체 라한다 ) 에대하여진료 약제의지급등의료급여에관한보고또는관계서류의제출을명하거나소속공무원으로하여금질문을하게하거나관계서류를검사하게할수있다

133 의료급여청구경향통보제개선방안 이하중략 제 35 조 ( 벌칙 ) 1 제 3 조제 3 항에따라준용되는 국민기초생활보장법 제 23 조의 2 제 6 항을위반하여금융정보를사용 제공또는누설한사람은 5 년이하의징역또는 3 천만원이하의벌금에처한다. 이하중략 4 다음각호의어느하나에해당하는사람은 3 년이하의징역또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 1. 제 9 조제 3 항을위반하여정당한이유없이이법에따른의료급여를거부한자 2. 제 11 조제 5 항에따른대행청구단체가아닌자로하여금급여비용의심사청구를대항하게한자 3. 속임수나그밖의부정한방법으로의료급여를받은자또는제 3 자로하여금의료급여를받게한자 4. 제 28 조제 4 항을위반하여업무정지기간중에의료급여를한의료급여기관의개설자 5 정당한이유없이제 32 조제 2 항에따른보고또는서류제출을하지아니하거나거짓으로보고하거나거짓자료를제출하거나검사를거부 방해또는기피한사람은 1 천만원이하의벌금에처한다. [ 시행일 : ] 제 35 조제 1 항, 제 35 조제 3 항 110 건강보험심사평가원

134 제 5 장의료급여청구경향통보제개선방안 [ 그림 20] 현지조사업무프로세스 자료 : 보건복지부 (2017). 요양기관현지조사지침. 발췌하여인용 111