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1 발간등록번호 GOOOL 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정, 청구서 명세서세부작성요령 2017 년 1 월판

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3 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정, 청구서 명세서세부작성요령 C O N T E N T S 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 1 ( 국토교통부고시제 호 ) Ⅰ. 별지서식 ( 전산청구 ( 포털, EDI) 신청서 ) 20 Ⅱ. 별첨 1) 서면서식작성요령 49 Ⅲ. 별첨 2) 전자문서작성요령 57 Ⅳ. 별표 1. ( 별표 1) 자동차보험진료수가청구체계 ( 별표 2) 전자문서서식번호 ( 별표 3) 진료과목별코드 ( 별표 4) 의약분업예외구분코드 ( 별표 5) 특정내역구분코드 ( 별표 6) 보험회사등코드 ( 별표 7) 진료코드 ( 별표 8) 치식구분기재요령 162

4 자동차보험진료수가청구서 명세서세부작성요령 165 ( 건강보험심사평가원 ) Ⅰ. 진료수가청구서및명세서구분방법 168 Ⅱ. 진료수가청구서작성요령 170 Ⅲ. 진료수가명세서작성요령 일반 ( 공통 ) 사항가. 명세서일반내역 172 나. 명세서상병내역 177 다. 명세서진료내역 185 라. 명세서처방내역 187 마. 명세서특정내역란 189 바. 기타 진료내역별사항가. 의과명세서 195 나. 치과명세서 223 다. 한방명세서 227

5 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정, 청구서 명세서세부작성요령 C O N T E N T S 3. 첨부자료 보완청구및추가청구요령 239 Ⅳ. 요양병원진료수가작성요령 241 Ⅴ. 완화의료전문기관진료수가작성요령 248 Ⅵ. 특정내역구분코드작성요령 254 [ 별첨참고자료 ] 1. 확인코드및혈명코드 ( 정보통신망청구 ) 진료수가심사 ( 조정 ) 내역사유별코드 심사조정상세사유코드 진료수가심사보류, 불능및반송, 기타사유별코드 수탁기관통보확인결과통보서처리사유별코드 감염병의예방및관리에관한법률 에따른감염병상병분류기호 수술일자기재수술 양측으로구분되는수술 321

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7 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 ( 국토교통부고시제 호 )

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9 국토교통부고시제 호 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 일부를다음과같이개정 고시 합니다 년 12 월 27 일 국토교통부장관 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 제정 고시제 호 ( 시행 ) 개정 고시제 호 ( 시행 ) 개정 고시제 호 ( 시행 ) 개정 고시제 호 ( 시행 ) 개정 고시제 호 ( 시행 ) 제 1 장총칙 제1조 ( 목적 ) 이고시는 자동차손해배상보장법 제12조의2, 제19조, 같은법시행령제11조의2, 제16조의2, 같은법시행규칙제6조의5에따라건강보험심사평가원에위탁된자동차보험진료수가의청구 심사 지급및이의제기등에관한절차와방법, 서식과작성요령및자동차보험진료수가분쟁심의회심사청구의대상및절차를규정함을목적으로한다. 제2조 ( 정의 ) 이고시에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1. 자동차보험진료수가 란 자동차손해배상보장법 ( 이하 법 이라한다 ) 제2조제7호에서정한것을말한다. 2. 교통사고환자 란자동차의운행으로인한사고 ( 이하 자동차사고 라한다 ) 로말미암아의료기관에서진료를받았거나받는자를말한다. 3. 의료기관 이란 의료법 제3조에따른 의료기관 및 지역보건법 제8조에따른 보건의료원 을말한다. 3

10 4. 보험회사등 이란다음각목의어느하나에해당하는자를말한다. 가. 보험업법 에따른보험회사 ( 이하 보험회사 라한다 ) 나. 여객자동차운수사업법 화물자동차운수사업법 및 건설기계관리법 에따른공제사업을하는자 ( 이하 공제사업자 라한다 ) 다. 법제45조제1항에따라같은항제2호의업무를위탁받은자 ( 이하 자동차손해배상보장사업자 라한다 ) 5. 비용산정목록표 란다음각목의어느하나에소요되는실제비용에대한목록표를말한다. 가. 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제1항에따른인정범위 ( 이하 건강보험기준 이라한다 ) 에서정한비급여행위, 건강보험기준에서정한급여 비급여대상이아닌행위및치료재료 ( 신의료기술등 이라한다 ) 의급여결정신청건나. 자동차보험진료수가에관한기준 별표2의항목중비용이정해지지않은진료항목 6. 비급여약제 란건강보험기준에서상한금액이정해지지않은약제를말한다. 7. 심사청구 란보험회사등또는의료기관이규칙제6조의4제2항에따른심사평가원의이의제기결과에불복하여법제19조제1항에따라자동차보험진료수가분쟁심의회 ( 이하 심의회 라한다 ) 에청구하는것을말한다. 8. 심사 ( 피 ) 청구인 은심사청구의주 ( 객 ) 체로서이들을당사자라한다. 9. 심사청구액 이란심사청구인이제28조제3항에따른이의제기결과통보에불복하여심의회에심사청구하는금액을말한다. 10. 시범재활치료 란 자동차손해배상보장법 제 31조제1항제1호에따른의료재활시설에서 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제5항에따라시행한재활치료를말한다. 제3조 ( 적용범위 ) 이고시는다음각호의경우에이를적용한다. 1. 자동차손해배상보장법시행규칙 ( 이하 규칙 이라한다 ) 제6조의2부터제6조의4 까지의규정에따라의료기관이자동차보험진료수가 ( 이하 진료수가 라한다 ) 를 국민건강보험법 제62조에따른건강보험심사평가원 ( 이하 심사평가원 이라한다 ) 에청구한경우 2. 의료기관이교통사고환자에게진료비를직접받은후보험회사등으로부터자동차보험진료수가의지급의사와지급한도를통지받고심사평가원에청구할것을요청받은경우 3. 보험회사등및의료기관이법제19조에따라심의회에심사청구하는경우 4

11 제 2 장진료수가의청구 지급절차및방법등 제 1 절진료수가의청구 제4조 ( 청구인 ) 진료수가의청구인또는검체검사공급내역통보인은해당의료기관의대표자 ( 개설자 ) 가된다. 제5조 ( 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률 의준용 ) 의료기관이진료수가를 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률 제2조제1항제1호에따른정보통신망 ( 이하 정보통신망 이라한다 ) 을이용하여청구하거나, 보건복지부장관이고시하는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 중 검체검사위탁에관한기준 에따른수탁기관 ( 이하 수탁기관 이라한다 ) 이검체검사공급내역을정보통신망으로통보하는경우전자문서, 전자서명, 전자문서의효력, 전자문서의도달시기, 전자문서내용의추정등은 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률 의관련규정을준용한다. 제6조 ( 진료수가청구및자료제출매체 ) 1 의료기관은진료비청구포털서비스 ( 이하 포털 이라한다 ), EDI를이용한전자문서교환방식 ( 이하 EDI 라한다 ) 의정보통신망을이용하여전산으로진료수가를청구한다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는경우에는서면으로진료수가를청구할수있다. 1. 보건복지부장관이고시하는 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 제5조제1항에따라정보통신망 ( 포털, EDI) 이외의방법으로요양급여비용을청구하는경우 2. 국민건강보험법 제47조제1항에따른요양급여비용청구실적이없는경우 2 의료기관이정보통신망으로진료수가를청구하거나수탁기관이정보통신망으로검체검사공급내역을통보하고자하는경우에는별지제1-1호서식에따른전산청구 ( 포털, EDI) 신청서를심사평가원에제출한다. 단, EDI의경우에는보건복지부장관이지정한전산망관리자의전산망이용서비스에가입한후전산청구 ( 포털, EDI) 신청서를심사평가원에제출한다. 3 제2항에도불구하고보건복지부장관이고시한 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 제5조제2항에따른정보통신망을동일하게이용하는의료기관은전산청구신청서제출을생략할수있다. 4 정보통신망으로청구하는의료기관에서제2항에따른청구방법을변경하고자하는경우에는사전에별지제1-2호서식에따른전산청구 ( 포털, EDI) 변경신청서를심 5

12 사평가원에제출한다. 5 심사평가원은제2항및제4항에따른신청이접수되면정보통신망청구기관으로등록, 변경한후의료기관에통보한다. 6 의료기관은제1항에따른진료수가청구를 국민건강보험법 제47조제6항각호의단체가대행하게할수있고, 대행청구통지방법은보건복지부장관이고시한 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 제15조에따른다. 7 전산청구 ( 포털, EDI) 신청ㆍ변경신청서제출및결과등에대한통보는정보통신망을이용할수있다. 제7조 ( 진료수가청구서등의제출및자료의전송등 ) 1 의료기관이규칙제6조의2 제1항에따라진료수가를청구하고자하는때에는청구서에명세서와기타필요한자료를첨부하여심사평가원에제출하여야한다. 2 보험회사등은의료기관이교통사고환자로부터진료비를직접받은후보험회사등으로부터자동차보험진료수가의지급의사와지급한도를통지받은경우에한하여제1항의명세서에교통사고환자가납부한진료비의세부내역을기재하여심사평가원에청구할것을별지제19호서식에따라요청할수있다. 3 의료기관은제2항에따라보험회사등으로부터청구요청을받은경우통보받은날로부터 30일이내에심사평가원에진료수가를청구하여야한다. 4 의료기관은진료수가를청구할때에전송한전자문서가심사평가원에접수되었는지여부를확인하여야하고, 접수일은전자문서전체가심사평가원에도달한날로한다. 5 의료기관이진료수가를서면으로청구한경우접수일은서면청구전체자료가심사평가원에도달한날로한다. 제8조 ( 진료수가청구시기 ) 1 입원진료의청구시기는다음각호와같다. 1. 정보통신망으로진료수가를청구할경우에는퇴원일이속한날의다음주월요일부터청구할수있다. 다만, 월의말일과초일이모두포함된주의진료수가를청구하는경우에는이를월별로구분하여청구한다. 2. 서면으로진료수가를청구하는경우에는퇴원일이속한다음달초일부터월별로청구한다. 2 30일을초과하여입원진료를하는경우에는연계심사가가능하도록다음각호의기재방법에따라월단위로분할청구할수있다. 다만, 의약품관리료의경우에는일괄하여청구한다. 1. 정보통신망의경우청구구분란에분리청구코드, 기청구명세서의접수번호, 명세서 6

13 일련번호및최초입원개시일을기재한다. 2. 서면의경우명세서상단에최초입원개시일을기재하고, 진료내역하단의 특정내역 란에기청구명세서의접수번호, 명세서일련번호, 당월진료개시일, 수술명, 주요진료내용및월별진료비총액등을기재한다. 3 외래진료는내원일이속한날의다음달초일부터월별로청구하거나, 내원일이속한다음주월요일부터주단위로구분하여청구할수있다. 다만, 월의말일과초일이모두포함된주의진료수가를청구하는경우에는이를월별로구분하여청구한다. 4 제1항및제2항의규정에도불구하고요양병원형수가를적용하는진료수가는청구매체및입원기간에관계없이월별로구분하여진료월다음달초일부터청구한다. 이경우명세서기재방법은제2항각호에따른다. 제9조 ( 목록표등의제출 ) 1 의료기관은진료수가를최초로청구하는때에는실제구입가격을확인할수있는구입증빙자료를첨부한다음각호의목록표등을심사평가원에제출하여야한다. 이경우목록표등은진료수가청구전에도달될수있도록한다. 1. 원료약구입목록표 2. 치료재료및비급여약제구입목록표 3. 자체조제 ( 제제 ) 약목록표 4. 비용산정목록표 2 의료기관은제1항에따라제출한내용이변경된경우에는변경사항을심사평가원에제출하여야한다. 3 의료기관으로부터검체검사를수탁받은기관은위탁기관에검사결과를통보하는시점에검체검사공급내역을심사평가원에제출하여야한다. 4 요양병원은보건복지부장관이고시한 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제3편제2부에따른환자평가표를해당진료분의명세서청구전에심사평가원에제출하여야한다. 5 제1항부터제4항까지의규정에따른목록표등은정보통신망을이용하여제출한다. 다만, 제6조제1항에따라서면으로청구하는의료기관은이를서면으로제출할수있다. 6 제1항및제2항에도불구하고보건복지부장관이고시한 요양급여비용청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식및작성요령 제6조제2항에따라원료약, 자체조제 ( 제제 ) 약및치료재료의실구입가격을확인할수있는목록표를심사평가원에제출한경우에는이를생략할수있다. 7

14 제10조 ( 의료기관의신고등 ) 1 의료기관은진료수가를최초로청구하는때에는 국민건강보험법 제43조제1항에따라시설ㆍ장비및인력등에대한현황을심사평가원에신고하여야한다. 2 의료기관은제1항에따라신고한내용이변경된경우에는 국민건강보험법 제43조제2항에따라 15일이내에변경사항을심사평가원에신고하여야한다. 3 제1항및제2항에도불구하고 국민건강보험법 제43조제1항및제2항에따라시설ㆍ장비및인력등에대한현황을심사평가원에신고한의료기관은제1항및제2항에따른신고를생략할수있다. 제 2 절청구서, 명세서서식및작성요령 제11조 ( 전자청구서식 ) 1 의료기관과심사평가원이진료수가청구와관련하여사용할수있는전자청구서식의종류는다음각호와같다. 1. 자동차보험진료수가청구서 2. 자동차보험진료수가명세서가. 의 치과용명세서나. 한방용명세서 3. 치료재료및비급여약제구입내역통보서 4. 의료기관자체조제 제제약내역통보서 5. 비용산정통보서 6. 보완자료제출내역서 7. 검체검사공급내역통보서 8. 자동차보험진료수가청구서 명세서등접수 ( 반송 ) 증 9. 자동차보험진료수가심사결과통보서 10. 보완자료요청내역서 11. 수탁기관통보확인결과통보서 12. 이의제기 ( 정산심사 ) 결과통보서 13. 정산심사내역서 14. PACS 등영상자료제출내역서 15. 환자평가표파일 2 제1항각호에서정한전자문서의서식번호는별표 2와같다. 8

15 제12조 ( 서면청구서식 ) 1 심사평가원진료수가청구와관련하여사용할수있는서식은다음각호와같다. 1. 자동차보험진료수가청구서 (C001, 별지제2호및제2-1호서식 ) 2. 자동차보험진료수가명세서 ( 의과입원 )(C002, 별지제3호및제3-1호서식 ) 3. 자동차보험진료수가명세서 ( 의과외래 )(C003, 별지제4호서식 ) 4. 자동차보험진료수가명세서 ( 치과입원 )(C004, 별지제5호서식 ) 5. 자동차보험진료수가명세서 ( 치과외래 )(C005, 별지제6호서식 ) 6. 자동차보험진료수가명세서 ( 한방입원 )(C006, 별지제7호서식 ) 7. 자동차보험진료수가명세서 ( 한방외래 )(C007, 별지제8호서식 ) 8. 교통사고환자에대한진료비지급보증서 ( 별지제9호서식 ) 9. 치료재료구입목록표 ( 별지제10호서식 ) 10. 비급여약제구입목록표 ( 별지제11호서식 ) 11. 조제 ( 제제 ) 약목록표 ( 별지제12호서식 ) 12. 비용산정목록표 ( 별지제13호서식 ) 13. 자동차보험진료수가청구서 명세서접수증 ( 별지제14호서식 ) 14. 진료수가현지확인통보서 ( 별지제15호서식 ) 15. 진료수가심사결과통보서 ( 별지제16호서식 ) 16. 이의제기서 ( 별지제17호서식 ) 17. 이의제기결과통보서 ( 별지제18호서식 ) 18. 교통사고환자진료비에대한심사요청서 ( 별지제19호서식 ) 2 심의회심사청구와관련하여사용할수있는서식은다음각호와같다. 1. 심사청구서 ( 별지제20호서식 ) 2. 접수증 ( 별지제21호서식 ) 3. 심사청구접수내역통보서 ( 별지제22호서식 ) 4. 답변서 ( 별지제23호서식 ) 5. 심사의견서 ( 별지제24호서식 ) 제13조 ( 청구서와명세서의구분작성등 ) 1 청구서와명세서는보험회사별 ( 공제사업자를포함한다 ), 의과 치과및한방, 입원과외래로각각구분하여작성한다. 2 수탁기관의검체검사공급내역통보서는위탁기관별로구분한다. 3 제1항에도불구하고요양병원입원진료수가청구서와명세서는 국민건강보험법시행령 제21조제3항제1호및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조제4 항의규정에의하여포괄적인행위가적용되는환자 ( 이하 장기환자 라한다 ) 와포괄적인행위가적용되지않는환자 ( 이하 제외환자 라한다 ) 로각각구분한다. 9

16 4 서면으로진료수가를청구하는의료기관중검체검사를위탁한의료기관은검체검사위탁분에대하여입원, 외래로분철하여작성청구한다. 5 제1항부터제4항까지규정과제6조에따른진료수가의청구는별표1과같이한다. 6 동일교통사고환자에대한명세서는제1항에따라구분하여다음각호와같이작성한다. 1. 입원의경우입원진료기간의진료내역을동일한명세서에통합하여작성. 다만, 다음각목의경우는진료내역을구분하여각각작성한다. 가. 요양병원형수가를적용하는교통사고환자의명세서는정액수가적용기간과행위별수가적용기간 ( 특정기간 ) 의진료내역나. 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제5항에따른시범재활치료대상자의명세서는시범재활치료적용기간과적용외기간의진료내역 2. 외래의경우진료내역을방문일자별로작성 7 제6항제2호에따른동일교통사고환자의명세서는연이어각각작성한다. 제14조 ( 끝수계산 ) 1 청구서와명세서에기재하는금액중진료비총액, 청구액, 환자납부총액은 10원미만의끝수가있을때에는그끝수는계산하지아니한다. 2 제1항에서정한금액이외의금액은원미만을사사오입한다. 다만, 정보통신망으로청구하는기관은코드단위금액을기재한다. 제15조 ( 한글전용 ) 청구서, 명세서및진료수가청구에필요한자료의기재사항은한글과아라비아숫자로정확하게기재한다. 다만, 의학용어등특수한용어가필요한경우에는영문또는한문으로표기할수있다. 제16조 ( 사고접수번호및지급보증번호 ) 1 보험회사등이부여한사고접수번호를명세서에기재한다. 2 법제12조제1항에따라자동차보험진료수가의지급의사유무와지급한도를통보받은별지제9호서식의지급보증번호를명세서에기재한다. 제17조 ( 교통사고환자성명, 주민등록번호등 ) 1 신생아로서주민등록번호를받지못한경우에는 환자성명 란에산모이름과신생아임을구분할수있도록 아기 를함께쓰거나 이름 을쓰고, 주민등록번호 란에는앞부분에생년월일과뒷부분은남아는 3, 여아는 4 로기재한다. 다만, 쌍태아의경우에는 주민등록번호 란의끝자리에첫째아이는 1, 둘째아이는 2 를기재한다. 10

17 2 주민번호가없는경우에는 주민등록번호 란에는앞부분에생년월일과뒷부분은다음각호로기재한다. 1. "9": 1800 ~ 1899년에태어난남성 2. "0": 1800 ~ 1899년에태어난여성 3. "1": 1900 ~ 1999년에태어난남성 4. "2": 1900 ~ 1999년에태어난여성 5. "3": 2000 ~ 2099년에태어난남성 6. "4": 2000 ~ 2099년에태어난여성 7. "5": 1900 ~ 1999년에태어난외국인남성 8. "6": 1900 ~ 1999년에태어난외국인여성 9. "7": 2000 ~ 2099년에태어난외국인남성 10. "8": 2000 ~ 2099년에태어난외국인여성 제18조 ( 상병명및상병분류기호 ) 1 진료수가청구시사용하는상병명및상병분류기호는 한국표준질병 사인분류 에따라기재하되, 분류기호가 6단위로분류되어있는경우 6단분류기호까지기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위또는 5단위까지만분류된경우는 3단, 4단또는 5단분류기호를기재하며, 분류기호란의앞자리에서부터기재한다. 다만, 국토교통부장관이별도의기재요령을정하는경우는그에따른다. 2 치과진료의경우에는상병의부위 ( 치식 ) 를상병명과함께기재하되치식의구분은별표 8 치식구분기재요령 에따른다. 제19조 ( 진료결과 ) 명세서상의최종진료일의교통사고환자상태를다음과같이구분하여해당코드를기재한다. 1. 명세서상최종진료일당시입원중이거나계속내원이예정된경우 : 계속 (1) 2. 다른의료기관으로진료를의뢰한경우 : 이송 (2) 3. 당초의뢰한의료기관으로보낸경우 : 회송 (3) 4. 의료기관내에서사망이확인된경우 : 사망 (4) 5. 제2호부터제4호까지에해당되지않은퇴원또는외래치료종결인경우 : 퇴원또는외래치료종결 (9) 제20조 ( 기타작성요령 ) 1 서면으로진료수가를청구하는경우에는별첨1 서면서식작성요령 에따른다. 2 정보통신망으로진료수가를청구하거나검체검사공급내역을통보할경우에는별첨2 전자문서작성요령 을따른다. 11

18 3 진료과목은실제진료를받은진료과목 ( 병원급의료기관 ) 또는상병명에해당하는진료과목 ( 의원급의료기관 ) 을별표 3 진료과목별코드 에따라기재하되, 진료과목이 2개이상에해당되는경우에는이를모두기재한다. 4 의약분업예외사항발생으로의료기관에서자체조제 투약하는경우에는별표 4 의약분업예외구분코드 에해당하는코드를기재한다. 5 별도명세서작성구분등특정의진료내역및청구내역에대한추가적기술사항등이있을경우에는별표 5 특정내역구분코드 에따라해당구분코드및내역을 특정내역기재란 에기재한다. 6 진료수가청구시사용하는보험회사등코드와명칭은별표 6 보험회사등코드 에따른다. 7 진료수가청구시사용하는진료코드는별표 7 진료코드 에따른다. 8 제1항및제2항에따른요령에서정하지않은세부작성요령은심사평가원장이정할수있으며, 심의회심사청구세부작성요령은심의회위원장이정할수있다. 제 3 절진료수가청구의접수, 심사및통보등 제21조 ( 진료수가청구의접수 ) 1 의료기관이제7조제1항에따라진료수가를청구한경우심사평가원은별지제14호서식에따른자동차보험진료수가청구서 명세서접수증을발급하여야한다. 2 심사평가원은제7조제1항에따른청구내역을보험회사등에통보하여야하며, 보험회사등은청구내역통보를받은날부터 2일이내에진료수가심사에필요한자료를심사평가원에제출하여야한다. 제22조 ( 청구서등의반려및수정 보완요청 ) 1 심사평가원은의료기관으로부터제출받은청구서와명세서가이규정에서정한기재사항중진료수가심사에필요한필수사항을누락하였거나착오기재등 ( 이하 청구오류 라한다 ) 으로진료수가의심사가곤란한경우에는그사유를명기하여반려하거나, 2일이내에수정 보완할것을정보통신망을이용하여요청할수있다. 2 제1항에따라심사평가원으로부터청구서와명세서를반려받은의료기관은그사유를수정 보완하여다시청구하여야하며, 진료수가명세서에대한수정 보완요청을받은의료기관은제1항에서정한기간이내에청구오류를수정 보완하여야한다. 제 23 조 ( 진료수가의심사 ) 1 심사평가원은진료수가의청구를받은때에는그청구 12

19 내역이국토교통부장관이고시하는 자동차보험진료수가에관한기준 에적합한지를심사하여야한다. 2 심사평가원은진료수가를심사 ( 제3항에따른심사내역확인을포함한다 ) 함에있어효율성을기하기위하여전문가로구성된자문단을운영할수있으며, 국민건강보험법 제66조에따른진료심사평가위원회의의학적전문지식에대한자문을받을수있다. 3 심사평가원은다음각호의어느하나에해당하는경우에는진료수가의지급후심사내역에대하여확인 조정할수있다. 1. 약제및치료재료의금액 2. 기타심사평가원장이진료수가심사내역의확인이필요하다고인정하는경우 제24조 ( 심사관련보완자료의요청 ) 1 심사평가원은제7조및제28조에따라의료기관으로부터제출받은자료만으로진료수가의심사및이의제기처리가곤란하다고인정되는경우에는법제14조제2항및규칙제6조의3제2항에따라진료기록부, 환자에게발행된진료비계산서사본등진료수가심사에필요한보완자료의제출을요청할수있다. 2 제1항에따라보완자료의제출을요청하는경우에는심사평가원은 10일의기간을정하여요청하여야하며, 보완자료요청을받은의료기관은동기간내에제출하여야한다. 제25조 ( 진료수가내역의현지확인 ) 심사평가원장은규칙제6조의3제2항에따라심사평가원의소속직원이현지를방문하는경우에는별지제15호서식에따른진료수가현지확인통보서와심사평가원의소속직원임을증명할수있는신분증을의료기관의장에게제시하여야한다. 제26조 ( 진료수가심사결과의통보등 ) 1 심사평가원은진료수가를심사한경우에는별지제16호서식에따른진료수가심사결과통보서 ( 이하 심사결과통보서 라한다 ) 에다음각호의사항을기재하여의료기관및보험회사등에통보하여야한다. 1. 심사청구서에관한사항 2. 진료수가심사담당자의성명및전화번호 3. 명세서별심사내역 ( 심사조정내역이없을경우생략할수있다.) 4. 진료수가심사조정사항이있을경우항목별, 사유별조정내역및심사결정사항 5. 진료수가의심사가불가하거나보류중일경우그내역 2 심사평가원은제23조제3항에따른심사내역에대한확인결과새로운조정사유를확인한경우에는그내역을의료기관및보험회사등에통보하여야한다. 13

20 3 심사평가원은제21조제1항에따른청구서접수증및제1항에따른심사결과통보서를정보통신망을이용하여의료기관또는보험회사등에통보할수있으며, 의료기관이진료수가를서면으로청구한경우도이와같다. 4 심사평가원은제28조제3항에따른이의제기결과를정보통신망을이용하여의료기관또는보험회사등에통보할수있으며, 의료기관이진료수가를서면으로청구한경우도이과같다. 제 4 절진료수가지급, 이의제기및자료보존등 제27조 ( 진료수가의지급등 ) 1 보험회사등은심사평가원의심사결과에따라지체없이진료수가를지급하고그내역을의료기관에통보하여야한다. 2 보험회사등이의료기관에지급할진료수가는명세서별로 10원미만의끝수가있을때에는끝수를제외한금액으로한다. 3 보험회사등은보험회사등의변경등으로진료수가지급주체가다른경우에는해당의료기관에게우선지급한후해당보험회사등과상호정산하여야한다. 4 보험회사등은의료기관이제7조제3항에따라청구하지아니한경우환자납부액을의료기관에지급할진료비금액중에서공제하거나정산할수있다. 5 보험회사등이의료기관에지급할진료비금액중에서공제하거나정산하는경우에는그내역을의료기관및심사평가원에통보하여야한다. 제28조 ( 심사결과에대한이의제기 ) 1 의료기관또는보험회사등이심사평가원의진료수가심사결과에이의가있을때에는규칙제6조의4에따라심사결과통보서를받은날부터 25일이내에별지제17호서식에따라이의제기를하여야한다. 2 의료기관은제23조제3항에따른조정사유에대하여는조정사유를통보받은날로부터 25일이내에이의제기를하여야한다. 3 심사평가원은제1항부터제2항까지의규정에따른이의제기를받은때에는규칙제6조의4제2항에따라이의제기를받은날로부터 30일이내에별지제18호서식에따른문서로의료기관및보험회사등에게이의제기에대한결과를통보하여야한다. 제29조 ( 진료에관한기록등의보존 ) 의료기관이교통사고환자를진료한경우에는다음각호의서류를해당진료가끝난날부터 5년간보존하여야한다. 1. 자동차보험진료수가청구서및자동차보험진료수가명세서 2. 약제및치료재료기타진료의구성요소의구입에관한서류 3. 개인별투약기록 14

21 4. 그밖에보건복지부장관이고시한 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부에따른간호관리등급료의산정자료등진료수가의산정에필요한서류및이를증명하는서류 5. 제1호부터제4호까지의서류등을디스켓 마그네틱테이프등전산기록장치를이용하여자기매체에저장하고있는경우에는해당자료 제30조 ( 청구서와명세서의보관 ) 1 보험회사등및심사평가원은청구서와명세서를 5년간보관한다. 다만, 조사연구등을위하여필요한경우에는보험회사등의장및심사평가원장은보관기간을별도로정할수있다. 2 제1항에따른보관기간의기산일은심사가완결된날이속하는연도의다음연도 1월 1일로한다. 제 3 장심의회심사청구절차등 제31조 ( 심사청구 ) 1 제28조제3항에따른이의제기결과가자동차보험진료수가기준을부당하게적용한것으로판단되면심사청구인은별지제20호서식의심사청구서를심의회에제출하여야한다. 이경우심사청구서제출방법은우편또는직접방문으로한다. 2 심사청구인은제1항의심사청구서에다음각호를첨부하여야한다. 1. 제28조에의한이의제기서및이의제기결과통보서 2. 제13조제1항에의한자동차보험진료수가명세서 3. 심사청구접수비용예치확인서 4. 심사청구서부본 5. 심사청구인사업자등록증사본 3 제2항제1호의이의제기서는심사평가원의이의제기결과가기각처리된경우이의제기주체가그결과에대해심의회에심사청구하는경우에만제출한다. 4 제2항제4호는심사청구인이심의회에최초로심사청구한경우에만제출한다. 다만, 이미제출한내용이변경된이후심사청구할때에도이와같다. 5 제1항의심사청구는교통사고환자별로심사평가원의이의제기결과통보서를기준으로청구하여야하며, 심사청구액의범위는제28조제1항및제2항의이의제기금액이내로한다. 제 32 조 ( 심사청구접수 ) 1 심의회는제출된심사청구서가관련법령및이고시에서 15

22 정한사항에부합하지아니하는경우에는그접수를거부하여야한다. 다만, 심의회는법제19조제1항의기간이내에심사청구인에게필요한사항에대해수정 보완할것을요청할수있다. 2 심의회가심사청구서를접수한때에는별지제21호서식의접수증을심사청구서에기재된심사청구인의전자우편주소로송부하여야한다. 3 심사청구인은제2항의접수여부를확인하여야하며, 심의회에접수된심사청구서의심사청구액을임의로변경할수없다. 제33조 ( 답변서등 ) 1 심의회는제32조제2항에따라심사청구를접수한때에는심사피청구인에게심사청구서사본으로그사실을통보하고, 심사평가원에게는별지제22호서식으로그사실을통보한다. 2 심사피청구인은제1항의통보를받은날부터 30일이내에별지제23호서식에따라작성한답변서와이와관련된증빙자료를심의회에제출하여야한다. 다만, 답변서를제출하지아니한경우에는심사평가원의이의제기결과와동일한것으로본다. 3 심사평가원은제1항의통보를받은날부터 30일이내에별지제24호서식에따라작성한해당사건의심사의견을심의회에제출하여야한다. 제33조의2( 심사청구접수비용부담등 ) 1 심사청구인은심사청구사건 1건당다음의산식에의하여산정되는접수비용을심의회가정하는금융기관계좌로예치하여야한다. (10 원미만절사 ) 접수비용 = 기본비용 (5만원) + 부가비용 ( 심사청구액 10%) 2 심의회가심사청구사건을심사결정한때에기본비용은심사청구인이부담한다. 단, 심사청구액이 10만원미만인경우청구인이부담하는기본비용은다음의산식에의하며그금액이제1 항의기본비용과차이가있는경우심의회는이를청구인에게반환한다.(10원미만 4사 5입 ) 심사청구인부담액 = 기본비용 (5만원) (1-심사청구인인정금액/ 심사청구액 ) 3 심의회가심사청구사건을심사결정한때에부가비용은다음각호의산식에따라당사자가각각부담한다.(10원미만 4사 5입 ) 1. 심사청구인 : 부가비용 (1-심사청구인인정금액 / 심사청구액 ) 2. 심사피청구인 : 부가비용 심사청구인인정금액 / 심사청구액 4 심사피청구인은자기부담접수비용이발생하는경우에는심의회심사결정통지를 16

23 받은날로부터 30 일이내에심사청구인에게이를반환하여야한다. 제34조 ( 심의회운영규정 ) 심의회심사청구절차등과관련하여이규정에서정하지않은사항및시행에필요한세부사항은심의회가정한다. 제 4 장보칙 제35조 ( 기간의계산 ) 1 규칙제6조의3제3항및제6조의4제2항에따른기간의계산은심사평가원이의료기관으로부터자동차보험진료수가를청구받은날또는이의제기를받은날부터기산한다. 2 다음각호의어느하나에해당하는경우에는그에소요되는기간은규칙제6조의3제3항및제6조의4제2항에따른기간에산입하지아니한다. 1. 제21조제2항에따른자료제출 2. 제22조에따른청구오류에대한수정 보완 3. 제23조제2항및제3항에따른자문 4. 제24조에따른심사관련보완자료의제출 5. 제25조에따른현지확인 제36조 ( 수수료의지급등 ) 1 보험회사등은 자동차손해배상보장법시행령 제11조의2에따른업무위탁수수료를심사평가원에지급하여야한다. 2 심사평가원과보험회사등은협의체를구성하여심사업무위탁에따른수수료를협의하여정할수있다. 이경우수수료가협의되기전까지는전년도수수료를준용하여운영한다. 3 제2항에따라장기간수수료가협의되지아니하는경우국토교통부장관이중재할수있다. 4 제2항및제3항에따라협의체에서정하여진수수료는심사평가원과각각의보험회사등사이에합의된것으로본다. 5 기타수수료의징수, 납부절차및방법등에관하여필요한사항은심사평가원장과보험회사등의장과의협의에의하여별도로정하여운영할수있다. 제 37 조 ( 재검토기한 ) 국토교통부장관은 훈령 예규등의발령및관리에관한규정 에 따라이고시에대하여 2017 년 1 월 1 일기준으로매 3 년이되는시점 ( 매 3 년째의 12 월 31 까지를말한다 ) 마다그타당성을검토하여개선등의조치를하여야한다. 17

24 부칙 ( ) 1 ( 시행일 ) 이고시는고시일로부터시행한다. 2 ( 적용례 ) 이고시는 2013년 7월 1일진료분부터적용한다. 3 ( 정보통신망을이용한진료수가청구에관한적용례 ) 제6조제1항에도불구하고보건복지부장관이고시한 요양급여비용청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식및작성요령 제5조제2항에따라전산청구프로그램을자체개발하여사용하는것으로심사평가원에신청한의료기관은 2013년 9월 30일까지서면으로진료수가를청구할수있다. 부칙 ( ) 제1조 ( 시행일 ) 이고시는고시한날부터시행한다. 제2조 ( 심사청구에대한적용례 ) 제31조제1항의심사청구는이고시시행일이후제28조제3항의이의제기결과통보분부터적용한다. 제3조 ( 특정내역구분코드신설에관한적용례 ) 별표5의개정규정은 2014년 5월 1일진료분부터적용한다. 제4조 ( 진료수가청구서 명세서등접수 ( 반송 ) 증에관한적용례 ) 별첨 2의진료수가청구서 명세서등접수 ( 반송 ) 증의개정규정은 2014년 3월 1일부터적용한다. 부칙 ( ) 제1조 ( 시행일 ) 이고시는 2014년 9월 1일부터시행한다. 제2조 ( 적용례 ) 이고시의개정규정은 2014년 9월 1일진료분부터적용한다. 다만, 별표5 제1호의 MT001란의주된사고로입원 ( 외래 ) 진료중다른사고로인한상병에대한진료는 2014년 10월 1일청구분부터적용한다. 부칙 ( ) 제1조 ( 시행일 ) 이고시는 2015년 7월 1일부터시행한다. 제2조 ( 심의회심사청구에대한적용례 ) 제33조2의심사청구는 2015년 7월 1일청구접수분부터적용한다. 제3조 ( 전자문서작성요령에관한적용례 ) 별첨2 전자문서작성요령Ⅰ. 개정규정은 2015년 3월 1일청구분부터적용한다. 18

25 부칙 ( ) 제1조 ( 시행일 ) 이고시는 2017년 1월 1일부터시행한다. 제2조 ( 적용례 ) 이고시의개정규정은 2017년 1월 1일진료분부터적용한다. 제3조 ( 전자문서작성요령에관한적용례 ) 별첨2 전자문서작성요령Ⅰ. 개정규정은 2016년 6월 27일진료분부터적용한다. 제4조 ( 특정내역구분코드에관한적용례 ) 별표 5 개정규정중응급의료수가에관한특정내역구분코드는 2016년 2월 1일청구분부터적용한다. 다만, 제2호의 JT003 중환자실, 완화의료임종실개정규정은 2016년 6월 27일진료분부터적용한다. 19

26 [ 별지제 1-1 호서식 ] [ 자동차보험 ] 전산청구 ( 포털, EDI) 신청서 1. 의료기관현황및청구관련사항 의료기관명칭 의료기관기호 대표자성명 의료기관주소 ( 우편번호 - ) 전화번호 신청구분 * 해당란에 표기청구방법 * 해당란에 표기 청구희망청구년월 자동차보험진료수가 ( ), 검체검사공급내역 ( ) 포털 ( ), EDI 청구방식 VAN( ), WEB( ) 수 발신식별자 (KT 가부여 ) * EDI 청구기관만기재 2. 프로그램관련사항 가. 의원급 형태 * 해당란에 표기공급업체명소프트웨어명 1 상용패키지 ( ) 2 외주개발 ( ) 3 자체개발 ( ) 나. 병원급이상 1 상용패키지 2 외주개발 3 자체개발 구 분 의과 치과 한방 공급업체명 소프트웨어명 공급업체명 소프트웨어명 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정제 6 조제 2 항에따라정보통신망으로자동차보험진료수가를청구하기위해신청합니다. 건강보험심사평가원장귀하 신청인의료기관 년월일 대표자 ( 원장 ) ( 인 ) 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 20

27 [ 별지제 1-2 호서식 ] [ 자동차보험 ] 전산청구 ( 포털, EDI) 변경신청서 1. 의료기관현황 별지서식 의료기관명칭 의료기관기호 대표자성명 의료기관주소 ( 우편번호 - ) 전화번호 신청구분 * 해당란에 표기 자동차보험진료수가 ( ), 검체검사공급내역 ( ) 2. 프로그램변경관련사항 가. 의원급 구분변경전변경후 1 상용패키지공급업체명소프트웨어명 2 외주개발공급업체명소프트웨어명 3 자체개발 ( 표기 ) 변경년월년월청구분부터년월청구분부터 나. 병원급이상 구 1 상용패키지 분 공급업체명소프트웨어명 변경전 변경후 의과 치과 한방 의과 치과 한방 2외주개발공급업체명 소프트웨어명 3자체개발변경년월 년 월청구분부터 년 월청구분부터 위와같이변경사항을신청하고자합니다. 년월일 신청인의료기관대표자 ( 원장 ) ( 인 ) 건강보험심사평가원장귀하 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 21

28 [ 별지제 2 호서식 ] 서식번호 C ( 년월분 ) 자동차보험진료수가청구서 접수번호보험회 1코드사등 2명칭 의료기관 3기호 4명칭 5전화번호 6청구단위구분 7소재지 8우편번호 9성명 ( 서명또는날인 ) 11기호대행청구작성자단체 10생년월일 12명칭 구분 13 건수 14 진료비총액 15 환자납부총액 16 청구액 계 의과 치과 한방 입원 1 외래 2 입원 3 외래 4 입원 5 외래 6 주 ) 보험회사등 ( 코드 ) 는 [ 별표 6] 에따른다. 자동차손해배상보장법시행규칙제 6 조의 2 제 1 항의규정에의거진료수가의심사 지급을청구합니다. 청구일자 : 년월일 청구인 : ( 서명또는날인 ) 건강보험심사평가원장귀하 보험회사및공제조합의장귀하 첨부 : 자동차보험진료수가명세서매 주 : 란은건강보험심사평가원이기재합니다. 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 22

29 [ 별지제2-1호서식 ] 서식번호 C ( 년월분 ) 요양병원자동차보험진료수가청구서 접수번호 1코드보험회사등 2명칭 별지서식 의료기관의과치과한방 3기호 4명칭 5전화번호 6청구단위구분 7소재지 8우편번호 9성명 ( 서명또는날인 ) 작성자 10생년월일 11기호대행청구단체 12명칭 구분 13건수 14진료비총액 15환자납부총액 16청구액 계 장기환자 11 입원제외환자 1 외래 2 입원 3 외래 4 입원 5 외래 6 주 ) 보험회사등 ( 코드 ) 는 [ 별표 6] 에따른다. 자동차손해배상보장법시행규칙제 6 조의 2 제 1 항의규정에의거진료수가의심사 지급을청구합니다. 청구일자 : 년월일 청구인 : ( 서명또는날인 ) 건강보험심사평가원장귀하 보험회사및공제조합의장귀하 첨부 : 자동차보험진료수가명세서매 주 : 란은건강보험심사평가원이기재합니다. 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 23

30 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제 3 호서식 ] < 개정 > [ 의과입원 ] 보험회사등명칭서식번호 C 보험회사등코드의료기호환자성명자동차보험진료수가명세서기관명칭환자주민번호 - 사고접수번호당월진료개시일상병명분류기호수술진료과목지급보증번호최초입원개시일.. 당월진료일수 ( 투약일수포함 ).. 진료결과. 입원일수 일 기본진료, 약제, 진료행위 (Ⅱ) 처방전발급번호 구 분 특정재료 (Ⅰ) ( 원 ) ( 원 ) 점검번호 1초진줄번호코드약품코드약품명 ( 일반명 ( 일반명또는 1회투약량 1일투여 2재진구분제품명코드 ) 또는제품명 ) 횟수 1. 줄번호 코드 단가 의약품관리료 4응급및회송료 5선택진료비 6기타 1일반 2내과질환자. 정신질환자만8세미만의소아 3중환자실 4격리병실 5신생아 6기타 7기본식대 8가산식대 9상급병실료 1내복 2외용 3처방전 1피하또는근육내 2정맥내 3수액제 4기타 5특정재료 6수혈 5. 1마취 2선택진료비 6. 1이학요법료 7. 1정신요법료 1처치및수술 3캐스트 8. 4선택진료비 5기타 9. 1자체검사 2위탁검사관리 3위탁검사 1진단 10. 2치료 3선택진료비 11. 1환자납부액 1CT S. 2MRI 3PET 12. 소계 13. 가산율 % 15. 진료비총액 16. 환자납부총액 특정내역 코드구분 분류 ( 예외구분코드 ) 1일투여량 1회투약량또는실시횟수 처방일수 총투약일수 총투여일수또는실시횟수 구분 코드 조정 Ⅰ.Ⅱ 구분 코드 조정 Ⅰ.Ⅱ 17. 청 구 액 심사 일련번호 심사조정내역 계 계 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 2. 입원료, 3. 투약료및처방전, 4. 주사료, 5. 마취료, 6. 이학요법료, 7. 정신요법료, 8. 처치및수술료, 9. 검사료, 10. 영상진단및방사선치료료, 11. 환자납부액, S. 특수장비 일 금액 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 24

31 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제3-1호서식 ] < 개정 > [ 의과입원 - 요양병원정액 ] 보험회사등명칭서식번호 C 보험회사등코드의료기호환자성명자동차보험진료수가명세서기관명칭환자주민번호 - 사고접수번호당월진료개시일상병명분류기호수술진료과목지급보증번호최초입원개시일. 당월진료일수일. ( 투약일수포함 ).. 진료결과. 입원일수일기본진료, 약제, 진료행위 (Ⅱ) 처방전발급번호특정재료 (Ⅰ) 처방일수구분점검번호 ( 원 ) ( 원 ) 1초진줄번호코드약품코드약품명 ( 일반명 ( 일반명또는 1회투약량 1일투여총투약 2재진구분제품명코드 ) 또는제품명 ) 횟수일수 3의약품관리료 1. 4응급및회송료줄번호코드 1일투여량분류총투여일수또는코드단가 1회투약량또는금액 5선택진료비구분 ( 예외구분코드 ) 실시횟수실시횟수 6기타 1일반 2내과질환자. 정신질환자만8세미만의소아 3중환자실 4격리병실 2. 5신생아 6기타 7기본식대 8가산식대 9상급병실료 1내복 3. 2외용 3처방전 1피하또는근육내 2정맥내 3수액제 4. 4기타 5특정재료 6수혈 1마취 5. 2선택진료비 6. 1이학요법료 7. 1정신요법료 1처치및수술 3캐스트 8. 4선택진료비 5기타 1자체검사 9. 2위탁검사관리 3위탁검사 1진단 10. 2치료 3선택진료비 11. 1환자납부액 L. 1요양병원정액 1CT S. 2MRI 3PET 12. 소계 13. 가산율 % 특정내역 15. 진료비총액 16. 환자납부총액 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 17. 청구액심사계계일련번호 심사조정내역 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 2. 입원료, 3. 투약료및처방전, 4. 주사료, 5. 마취료, 6. 이학요법료, 7. 정신요법료, 8. 처치및수술료, 9. 검사료, 10. 영상진단및방사선치료료, 11. 환자납부액, S. 특수장비 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 별지서식 25

32 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제4호서식 ] < 개정 > [ 의과외래 ] 보험회사등명칭서식번호 C 보험회사등코드의료기호환자성명자동차보험진료수가명세서기관명칭환자주민번호 - 사고접수번호 구 1 초진 2 재진 상병명분류기호수술진료과목내원일자지급보증번호 분 3의약품관리료 4응급및회송료 5가정간호기본방문료 6만성질환관리료 7선택진료비 8기타 1내복 2외용 3처방전 1피하또는근육내 2정맥내 3수액제 4기타 5특정재료 6수혈 1마취 2선택진료비 기본진료, 약제, 특정재료 (Ⅰ) ( 원 ). 당월진료일수. ( 투약일수포함 ).. 진료결과. 진료행위 (Ⅱ) 처방전발급번호 ( 원 ) 줄번호 줄번호 점검번호 코드구분 코드구분 6. 1이학요법료 7. 1정신요법료 1처치및수술 8. 3캐스트 4선택진료비 5기타 1자체검사 9. 2위탁검사관리 3위탁검사 1진단 10. 2치료 3선택진료비 11. 1환자납부액 1CT S. 2MRI 3PET 12. 소 계 13. 가 산 율 % 특정내역 15. 진 료 비 총 액 16. 환자납부총액 17. 청일련번호 구 액 심사 환자일련번호 - 심사조정내역 약품코드 ( 일반명또는제품명코드 ) 코드 약품명 ( 일반명또는제품명 ) 분류 ( 예외구분코드 ) 단가 1 회투약량 1 회투약량 1일투여횟수 1일투여량또는실시횟수 처방일수 총투약일수 총투여일수또는실시횟수 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 계 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 2. 입원료, 3. 투약료및처방전, 4. 주사료, 5. 마취료, 6. 이학요법료, 7. 정신요법료, 8. 처치및수술료, 9. 검사료, 10. 영상진단및방사선치료료, 11. 환자납부액, S. 특수장비 계 일 금액 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 26

33 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제5호서식 ] < 개정 > [ 치과입원 ] 보험회사등명칭서식번호 C 보험회사등코드의료기호환자성명자동차보험진료수가명세서기관명칭환자주민번호 - 사고접수번호당월진료개시일상병명분류기호수술진료과목지급보증번호최초입원개시일. 입원일수일기본진료, 약제, 진료행위 (Ⅱ) 처방전발급번호특정재료 (Ⅰ) 구분 ( 원 ) ( 원 ) 점검번호 1초진줄번호코드 2재진구분 1. 3의약품관리료 4응급및회송료 줄번호 5선택진료비 6기타 1일반 2내과질환자. 정신질환자 만8세미만의소아 3중환자실 2. 4격리병실 5신생아 6기타 7기본식대 8가산식대 9상급병실료 1내복 3. 2외용 3처방전 1피하또는근육내 2정맥내 4. 3수액제 4기타 5특정재료 6수혈 5. 1마취 2선택진료비 6. 1이학요법료 1처치및수술 8. 3캐스트 4선택진료비 5기타 1자체검사 9. 2위탁검사관리 3위탁검사 1진단 10. 2치료 3선택진료비 11. 1환자납부액 1CT S. 2MRI 3PET 12. 소 계 13. 가 산 율 % 특정내역 15. 진 료 비 총 액 16. 환자납부총액 17. 청구액심사 일련번호 심사조정 내 역. 당월진료일수. ( 투약일수포함 ).. 코드구분 약품코드 ( 일반명또는제품명코드 ) 코드 약품명 ( 일반명또는제품명 ) 분류 ( 예외구분코드 ) 단가 진료결과 1 회투약량 1 일투여횟수 1 회투약량 1 일투여량또는실시횟수 처방일수 총투약일수 총투여일수또는실시횟수 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 계 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 2. 입원료, 3. 투약료및처방전, 4. 주사료, 5. 마취료, 6. 이학요법료, 7. 정신요법료, 8. 처치및수술료, 9. 검사료, 10. 영상진단및방사선치료료, 11. 환자납부액, S. 특수장비 계 일 금액 별지서식 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 27

34 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제6호서식 ] < 개정 > [ 치과외래 ] 보험회사등명칭 서식번호 C 보험회사등코드의료기호환자성명자동차보험진료수가명세서기관명칭 환자주민번호 - 사고접수번호 상병명 분류기호 수술 진료과목 내원일자 지급보증번호... 당월진료일수 ( 투약일수포함 ) 일 8 구 1초진 2재진 1. 3의약품관리료 4응급및회송료 5선택진료비 6기타 1내복 3. 2외용 3처방전 1피하또는근육내 2정맥내 4. 3수액제 4기타 5특정재료 6수혈 5. 1마취 2선택진료비 1처치및수술 보통 x 복조 x 즉처 x 지각과민 x 9. 치수절단 x 발수 x 치면세마 x 치석제거 x 치주처치 x 충전물연마 x 즉발근충 x 근세척 x 치근활택술 x 치주소파 x 교합조정 x 신부착 x 분 근관와동 x 근충 x 후처치 x x 치은박리 x 러버댐 x 보철물제거 x 근관성형 x 근관확대 x 내소염 x x 치은절제 x 응급근관 x 치아진정 x 발유치전구난매 x x x x xxx 충아 1면 x 복 1면 x 와 1면 x 말 2면 x 합 2면 x 동 2면 x 감 3면 x 레 3면 x 형 3면 x 전 4면 x 진 4면 x 성 4면 x 2기타 3선택진료비 1자체검사 2위탁검사관리 3위탁검사 1진단 10. 2치료 3선택진료비 11. 1환자납부액 1CT S. 2MRI 3PET 12. 소계.. 기본진료, 약제, 진료행위 (Ⅱ) 특정재료 (Ⅰ) ( 원 ) ( 원 ) 처방전발급번호 줄번호 줄번호 특정내역 점검번호 코드구분코드구분 약품코드 ( 일반명또는제품명코드 ) 코드 약품명 ( 일반명또는제품명 ) 분류 ( 예외구분코드 ) 단가 진료결과 1 회투약량 1 일투여횟수 13. 가산율 % 15. 진료비총액 16. 환자납부총액 17. 청구액심사일련번호내 심사조정역환자일련번호계계 처방일수 총투약일수 1회투약량 1일투여량또총투여일수또는 (3,4항해당 ) 는실시횟수실시횟수 금액 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 구분코드조정 Ⅰ.Ⅱ 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 2. 입원료, 3. 투약료및처방전, 4. 주사료, 5. 마취료, 6. 이학요법료, 7. 정신요법료, 8. 처치및수술료, 9. 검사료, 10. 영상진단및방사선치료료, 11. 환자납부액, S. 특수장비 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 28

35 [ 별지제 7 호서식 ] [ 한방입원 ] 보험회사등명칭 보험회사등코드의료명칭환자성명자동차보험진료수가명세서기관기호 환자주민번호 - 사고접수번호 상병명 한방상병당월진료개시일진료과목분류기호최초입원개시일 지급보증번호.. 당월진료일수. ( 투약일수포함 ).. 진료결과. 입원일수일기본진료, 약제, 진료행위 (Ⅱ) 특정재료 (Ⅰ) 줄번호코드구분코드분류단가 구 분 ( 원 ) ( 원 ) 1 초진 서식번호 C 일투여량또는실시횟수 총투여일수또는실시횟수 일 금액 별지서식 1. 2 재진 3 기타 선택진료비 1 일반 2 내과질환자. 정신질환자 만 8 세미만의소아 3중환자실 4기본식대 5가산식대 6상급병실료 1내복약 3 처방 조제 복약지도료 1 침술 2구술 3부항술 4처치료 5기타 1 양도락검사 2 맥전도검사 3 경락기능검사 4 기타 환자납부액 12. 소계 13. 가산율 % 14. 진료비총액 15. 환 16. 청 자 납구 부 총 액액 심사내 일련번호 심사조정 역 특정내역 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 2. 입원료, 3. 투약료, 4. 시술및처치료, 5. 검사료, 11. 환자납부액 구분코드조정금액 Ⅰ.Ⅱ 구분코드조정금액 Ⅰ.Ⅱ 계 계 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 29

36 [ 별지제 8 호서식 ] [ 한방외래 ] 보험회사등명칭 보험회사등코드의료명칭자동차보험진료수가명세서환자성명기관기호환자주민번호 - 사고접수번호 1 초진 상병명 구 분 기본진료, 약제, 특정재료 (Ⅰ) ( 원 ) 한방상병분류기호..... 진료행위 (Ⅱ) ( 원 ) 줄번호 진료과목내원일자지급보증번호 코드구분 서식번호 C 당월진료일수 ( 투약일수포함 ) 진료결과 코드분류단가 1 일투여량또는실시횟수 총투여일수또는실시횟수 일 금액 재진 3기타 4가정간호기본방문료 5선택진료비 1내복약 3처방 조제 복약지도료 1 침술 2 구술 4. 3 부항술 4 처치료 5 기타 1 양도락검사 5. 2 맥전도검사 3 경락기능검사 4 기타 환자납부액 12. 소계 13. 가산율 % 14. 진료비총액 15. 환자납부총액 16. 청일련번호 구 액 심사 심사조정 내 환자일련번호 - 역 특정내역 주 ) 구분 : 1. 진찰료 ( 외래관리료포함 ), 3. 투약료, 4. 시술및처치료, 5. 검사료, 11. 환자납부액 구분코드조정금액 Ⅰ.Ⅱ 구분코드조정금액 Ⅰ.Ⅱ 계 계 257 mm 364 mm (B4 일반용지 70g/ m2 ) 30

37 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제 9 호서식 ] < 개정 > 지급보증번호 : 별지서식 교통사고환자에대한진료비지급보증서 수제 신 : 병 ( 의 ) 원장귀하목 : 교통사고환자에대한진료비지급보증서 1. 귀의료기관의발전을기원합니다. 2. 귀의료기관에진료한다음교통사고환자는우리회사 ( 조합 ) 가보상책임을지고있는피해자로서우리회사 ( 조합 ) 는자동차손해배상보장법제12조제1항에의거하여귀의료기관에자동차보험진료수가기준에의해진료비를지급할것을보증합니다. - 다음 - 환자성명 ( 남, 여 ) 생년월일 접수번호 피보험차량번호 사고일자담보종목 상해급수보상한도 보상담당자연락처 특이사항 주소 : 20 년월일 보험주식회사 센터장 ( 인 ) 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 31

38 [ 별지제 10 호서식 ] [ 자동차보험 ] 치료재료구입목록표 의료기관 기 호 명 칭 T E L 작성자 확인자 ( 인 ) ( 인 ) 코드 구입내용구입처 ( 상호 & 제조회사품명규격구입년월일수량구입가단가납세번호 ) 비고 첨부 : 구입증빙자료 ( 사본 ) 매 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 32

39 [ 별지제 11 호서식 ] [ 자동차보험 ] 비급여약제구입목록표 별지서식 의료기관 기호명칭 T E L 작성자 ( 인 ) 확인자 ( 인 ) 구입내용 코드 품명규격 / 단위 수입업소명 / 제조회사명 구입년월일구입량구입가단가 비고 첨부 : 구입증빙자료 ( 사본 ) 매 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 33

40 [ 별지제 12 호서식 ] [ 자동차보험 ] 조제 제제약목록표 의료기관 기호명칭 T E L 작성자 확인자 ( 인 ) ( 인 ) 조제 ( 제제 ) 약품명 코드약품명규격 / 단위 사용약품내용용법용량 단위당구입일자가격분량분량당가격 규격 / 단위 조제 ( 제제 ) 약품코드 ( 건강보험심사평가원이기재 ) 효능 효과 청구가 가격적용일 비고 구 분 제제약 ( ) 조제약 ( ) 주 ) 제제약및조제약구분에는해당란에 V 로표시 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 34

41 [ 별지제 13 호서식 ] [ 자동차보험 ] 비용산정목록표 별지서식 의료기관 기 명 T E L 호 칭 작성자 확인자 ( 인 ) ( 인 ) 코드구분 진료구분 코드 분류 ( 신청 ) 명 비용 ( 단가 ) 적용 ( 신청 ) 일 주 1) 코드구분은해당코드를기재 - A: 수가, B: 신의료기술등급여결정신청건 ( 행위 ), C: 신의료기술등급여결정신청건 ( 치료재료 ) 2) 진료구분은해당구분자를기재 - 1: 의과, 2: 치과, 9: 한방 3) 자동차보험진료수가에관한기준 별표2의항목중비용이정해지지않은진료항목의경우규격 ( 단위 ) 당단가를원미만을 4사5입하여기재 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 35

42 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제 14 호서식 ] < 개정 > 자동차보험진료수가청구서 명세서접수증 ( 앞쪽 ) 의료기관기호 : 의료기관명 : 접수번호 진료년월 보험회사등코드 청구구분 청구건수 청구액접수번호진료년월 보험회사등코드 청구구분 청구건수 청구액 주 ) 1. 보험회사등코드는뒤쪽과같다. 2. 청구구분란은 0= 원청구, 1= 보완청구, 2= 추가청구 귀하께서제출하신자동차보험진료수가청구서와명세서를상기와같이접수하였음을알려드립니다. 20 년월일 건강보험심사평가원장 직인 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 36

43 ( 뒤쪽 ) 보험회사등 코드 보험회사등 코드 메리츠화재해상보험 01 전국택시공제조합 21 한화손해보험 02 전국버스공제조합 22 별지서식 롯데손해보험 03 전국화물자동차공제조합 23 MG손해보험 04 전국개인택시공제조합 24 흥국화재해상보험 05 전국전세버스공제조합 25 삼성화재해상보험 08 전국렌터카공제조합 30 현대해상화재보험 09 AXA손해보험 41 KB손해보험 10 The-K 손해보험 42 동부화재해상보험 13 BNP파리바카디프손해보험 43 AIG손해보험 17 현대하이카다이렉트자동차보험 45 37

44 [ 별지제 15 호서식 ] [ 자동차보험 ] 진료수가현지확인통보서 의료기관명칭 : 기호 : 대표자 : 소재지 : 자동차손해배상보장법시행규칙제 6 조의 3 에따라자동차보험진료수가에대한 현지확인을아래와같이실시하고자합니다. 가. 기간 : 나. 내용 : 다. 방문자성명 : 건강보험심사평가원장 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 38

45 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제 16 호서식 ] < 개정 > 진료수가심사결과통보서 페이지 : 증감내역사항 ( 주 2) 진료개시일 대표자귀하의료기관기호 : 진찰횟수사고접수번호내원일수청구사항심사결정사항수탁기관지급액심사결정액초재진계환자성명가산횟수진료일수진료비총액진료비총액환자납부총액환자납부총액항사생년월일성별처방횟수목유청구액청구액 명세서일련번호 증액 Ⅰ Ⅱ 기타감액 Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ 감액 사유 항목 Ⅰ Ⅱ 감액 진료구분 ( 주 1) 구분 건수 진료비총액 환자납부총액 청구액 구분 건수 환자납부총액 청구액 수탁기관지급액 심사결정액 청구사항 심사불능사항 심사결정사항 증감사항 합계 297 mm 210 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 별지서식 39

46 [ 별지제 17 호서식 ] [ 자동차보험 ] 이의제기서 ( 의료기관 보험회사등 ) 처리기간 30 일 문서번호 진료과목 명칭의료기관기호보험명칭회사등코드이의제기건수총계 접수번호진료수가묶음번호심사결과심사차수통보서통보서도달일자이의제기비용총액 첨부서류 1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타이의제기사유를입증할수있는서류 순번 명세서번호 환자성명 진료구분 ( 입원 외래 ) 이의제기금액 Ⅰ 항 Ⅱ 항 이의제기사유및내역 ( 상세히기술 ) 첨부서류 자동차손해배상보장법시행규칙제6조의4에따라위와같이심사평가원의심사결과에대하여이의제기합니다.... 신청인 : ( 서명또는인 ) 주소 : 건강보험심사평가원장귀하 전화번호 : 주 ) 첨부서류란은환자별로상단의첨부서류의해당번호를기재하며, 기타는해당자료의명칭을기재하시기바랍니다. 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 40

47 [ 별지제 18 호서식 ] [ 자동차보험 ] 이의제기결과통보서 ( 의료기관 보험회사등 ) 별지서식 문서번호 관련근거 의료기관 명칭 기호 보험회사등 명칭 코드 귀원 ( 보험회사등 ) 에서이의제기한사항에대한처리결과를아래와같이알려드립니다.... 건강보험심사평가원장 접수번호 ( 연번 ) 심사차수 명세서일련번호 환자성명 심사결정금액 Ⅰ 항 Ⅱ 항 결정내용 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 41

48 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정 [ 별지제 19 호서식 ] < 개정 > 지급보증번호 : 교통사고환자진료비에대한심사요청서 수제 신 : 병 ( 의 ) 원장귀하목 : 교통사고환자진료비에대한심사요청서 1. 귀의료기관의발전을기원합니다. 2. 귀의료기관에진료한다음교통사고환자는우리회사 ( 조합 ) 가보상책임을지고있는피해자로서우리회사 ( 조합 ) 는자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정제7조에따라귀의료기관이교통사고환자로부터직접지급받은진료비를통보하오니세부내역을기재하여건강보험심사평가원에 30일이내에심사청구하여주시기바랍니다. - 다음 - 환자성명 ( 남, 여 ) 생년월일 사고접수번호 진료기간 담당자이름 사고일자 환자납부액 담당자연락처 특이사항 주소 : 20 년월일 보험주식회사 센터장 ( 인 ) 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 42

49 [ 별지제 20 호서식 ] 심사청구서 ( 의료기관 보험회사등 ) 심사청구접수번호 1 진료과목기호 / 코드명칭 2 심사주소 - 청구인전화번호전자우편작성자명 ( 서명또는날인 ) 기호 / 코드명칭 ➂ 심사피청구인주소 - 담당자전화번호 4 환자성명 5 생년월일성별 6 사고일시 7 사고접수번호 8 환자탑승차량견적 9 사고경위 10 이의제기결과통보서도달일자 11 심사수수료예치액원 ( 예치일 : 월일 ) 12 연번 13 접수번호 14 명일련 총합계 15 진료비청구기간 16 진료구분 ( 입 통원 ) 17 이의제기금액 18 심사청구액 별지서식 19 주요진단명 12 연번 20 치료경과 21항 22목 23분류및약품명 ( 코드 ) Ⅰ 심사청구세부내역 24심사청구액 Ⅱ 25심사청구사유및내역 29제출서류 26소계27가산율 % 28합계 1. 이의제기서및이의제기결과통보서 2. 자동차보험진료수가명세서필수 3. 심사수수료예치사실확인서류 ( 예 : 무통장입금증등 ) 4. 심사청구서부본 5. 심사청구인사업자등록증사본 ( 신규 변경 ) 6. 진료기록부사본 7. CD 추가 8. 필름 9. 기타 ( 예 : 심평원 1차심사결과통보서, 진단서등 ) * 제출근거 : 자동차보험진료수가심사업무처리에관한규정제 31 조제 2 항 자동차손해배상보장법제19조제1항의규정에의하여위와같이심사청구합니다. 청구일 : 년 월 일 청구인 : ( 인 ) 자동차보험진료수가분쟁심의회귀중 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 43

50 [ 별지제 21 호서식 ] 심사청구접수증 심사청구접수번호 심사청구인명기호 / 코드 심사피청구인명기호 / 코드 환자성명생년월일 사고번호심사청구액 심사담당자연락처 자동차보험진료수가심사업무처리규정제 32 조제 2 항에따라심사청구접수증을송부합니다. 년월일 자동차보험진료수가분쟁심의회위원장 ( 직인생략 ) 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 44

51 [ 별지제 22 호서식 ] 심사청구접수내역통보서 별지서식 순번 심사청구접수번호연번심사청구인심사피청구인이의제기금액이의제기결과통보서환자성명기호 ( 코드 ) 기호 ( 코드 ) 심사청구금액접수번호명일련분류및약품명 심사청구내역 심사청구사유 자동차보험진료수가심사업무처리규정제 33 조제 1 항에따라심사청구접수내역을통보하니, 같은조제 3 항에따라 귀원의심사의견을 30 일이내에심의회로제출하여주시기바랍니다. 년월일 자동차보험진료수가분쟁심의회위원장 ( 직인 ) 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 45

52 [ 별지제 23 호서식 ] 답변서 1 심사청구접수번호 2 연번 3 환자성명 4 진료비청구기간 5 심사청구인명 6 심사피청구인명 7 코드 8 분류및약품명 9 심사청구사유에대한답변 10 제출서류 1. 진료기록부사본 2. CD 3. 필름 4. 기타 ( ) 자동차보험진료수가심사업무처리규정제33조제2항에따라위와같이답변서를제출합니다. 제출일 : 년 월 일 제출인 : ( 인 ) 자동차보험진료수가분쟁심의회귀중 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 46

53 [ 별지제 24 호서식 ] 심사의견서 1 심사청구접수번호 2 연번 3 환자성명 별지서식 4 명세서접수번호 5 명세서일련번호 심사의견 자동차보험진료수가심사업무처리규정제33조제3항에따라심사청구접수내역에대한심사의견을위와같이제출합니다. 제출일 : 년월일 자동차보험진료수가분쟁심의회귀중 210mm 297mm( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 47

54 자동차보험진료수가청구서 명세서서식규격 용지의크기 서식실제크기 지질및정량 연번서식명서식번호 활자색채 수작업용지 ( mm ) 전산용지 (inch) 수작업용지 ( mm ) 전산용지 (inch) 인쇄의면 수작업용지전산용지 서식매수 1 자보진료수가청구서 C001 녹색 (B4) (B4) 단면 일반용지 2 매 2 자보진료수가명세서 ( 의과입원 ) C002 남색 (B4) (B4) 9 12 단면일반용지 전산용지 2 매 3 자보진료수가명세서 ( 의과외래 ) C003 녹색 (B4) (B4) 9 12 단면일반용지 전산용지 1 매 4 자보진료수가명세서 ( 치과입원 ) C004 흑색 (B4) (B4) 9 12 단면일반용지 전산용지 1 매 5 자보진료수가명세서 ( 치과외래 ) C005 갈색 (B4) (B4) 9 12 단면일반용지 전산용지 1 매 6 자보진료수가명세서 ( 한방입원 ) C006 흑색 (B4) (B4) 9 12 단면일반용지 전산용지 1 매 7 자보진료수가명세서 ( 한방외래 ) C007 흑색 (B4) (B4) 9 12 단면일반용지 전산용지 1 매 48

55 ( 별첨 1) 서면서식작성요령 ( 제 12 조및제 20 조제 1 항관련 ) 청구서및명세서작성시유의사항 1. 청구서및명세서는반드시제12조 ( 서면서식 ) 에서정한양식과규격을사용하여작성한다. 2. 청구서및명세서의각항목은정해진작성요령에따라명확히기재한다. 3. 의료기관기호 는 국민건강보험법시행규칙 제12조에따라요양기관현황신고를함에있어심사평가원으로부터부여받은요양기관기호를기재한다. Ⅰ. 자동차보험진료수가청구서 ( 별지제2호부터제2-1호까지의서식 ) 서면서식 작성요령 1. 란은심사평가원이기재한다. 2. 보험회사등 란의 1코드 와 2명칭 은 ( 별표 6) 에따라기재한다. 3. 6청구단위구분 란은외래진료수가를주단위나월단위로통합청구하는경우해당구분자를기재한다. 구분자 : 월단위청구 (0), 주단위청구 (1주-1, 2주-2, 3주-3, 4주-4, 5주-5, 6주-6) 4. 13건수 란은첨부된명세서의건수를기재한다 환자납부총액 과 16청구액 은각명세서상의환자납부총액및청구액을각각합계한금액으로기재하고, 14진료비총액 란은 15환자납부총액 과 16청구액 의합계액을기재한다. 6. 검체검사위탁의경우일반진료수가청구서와구분할수있도록 3cm 7cm의 위탁검사용 적색도장을진료수가청구서청구일자상단여백에날인한다. 7. 청구인 란에는해당의료기관의대표자 ( 개설자 ) 가청구내용및금액을확인한후성명을기재하고, 서명또는날인하여야한다. 8. 작성자 란에는청구서및명세서를직접작성한자의 9성명및 10생년월일을정확히기재하고서명또는날인한다. 만약 2인이상이공동으로작성한경우작성책임자만기재한다. 9. 대행청구단체 11기호및 12명칭 란에는심사평가원에서 대행청구단체 에부여한기호및대행청구업무를수행하는관련의약단체 ( 지부, 분회포함 ) 의명칭을기재한다. 49

56 Ⅱ. 진료수가명세서 ( 별지제3호부터별지제8호까지의서식 ) 1. 진료개시일및내원일수등가. 상병명및상병분류기호 란에는통계청고시에따른 한국표준질병 사인분류 의상병명및분류기호를주상병, 부상병, 배제된상병순으로기재 ( 영문자는반드시대문자로기재, 또는 *, 등특수기호는기재생략 ) 한다. 이경우주상병은반드시첫번째자리 ( 제1단 ) 에기재하여야하며, 주상병과함께있었거나발생된병태로서환자진료에영향을주었던병태 ( 부상병 ) 는두번째자리 ( 제2단 ) 부터중요도순으로기재한다. 또한, 배제된상병 ( 최종상병이확진된경우이전에고려하였지만배제된상병 ) 은상병명에배제된상병임을별도명시한다. 나. 사고접수번호및지급보증번호 는보험회사등이부여한사고접수번호와보험회사등으로부터받은 교통사고환자에대한진료비지급보증서 ( 별지제9호서식 ) 에기재된자동차보험진료수가의지급의사와한도를통지받은관리번호를기재한다. 다. 당월진료개시일 란에는해당의료기관에해당상병의진료를위하여그달에최초입원한연, 월, 일을기재하고, 30일을초과한입원진료수가의분리청구시에는 최초입원개시일 란에해당상병의진료를위해최초입원한연, 월, 일을기재한다. 라. 내원일자 란에는해당의료기관에해당상병의진료를위하여외래에내원한일자를기재하며, 동일인에게초진및재진을 1일에 2회이상행하고초 재진진찰료를 2회이상산정하는경우에는명세서 특정내역 란에그사유를기재하고내원일수는 1일로기재한다. 마. 당월진료일수 에는해당상병으로당월 ( 당일 ) 에진료를받은실일수를기재하며, 입원또는내원일수에투약일수 ( 의료기관의경우원내투약일수 ) 를산입하여산정한다. 이때입원또는내원일수와투약일수가중복될때에는 1일로계산한다. 바. 입원일수 는 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 이하 상대가치점수표 라한다 ) 제2부제1장 2. 입원료등산정지침에도불구하고환자가입원한날부터퇴원일까지의일수를기재한다. 사. 요양병원입원환자중동일인에대하여의과명세서, 요양병원정액명세서및 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제5항에따른시범재활치료적용등으로각각작성될경우에 최초입원개시일 은환자의최초입원일자를, 당월진료일수 는해당명세서상의투약일수를포함한진료기간만을기재한다. 아. 특정내역 란은신생아체중등특정의진료내역, 처방내역및청구내역에대한추가적기술사항등을기재한다. 50

57 자. 환자일련번호 란 ( 외래명세서에만해당 ) 에는동일환자가진료를받은일수가여러날인경우해당명세서마다총내원 ( 방 ) 일수에일련번호를부여하여기재한다. 2. 진료의내용및처방내역등 ( 별지제 3 호부터별지제 8 호까지의서식 ) 가. 명세서중단우측란에는 진료내역과처방내역 을다음과같은순서로구분하여기재하되, 항목간구분을위하여시작과끝에가로선을삽입하고항목의시작시 분류 란에제목을기재한다. 1) 상병명및상병기호 ( 상병란의 5개초과시 ) 2) 진료내역 ( 가로선으로각항별구분 ) 3) 처방내역 - 처방전발급내역별처방전발급번호, 점검번호, 처방일수, 처방내역 4) 특정내역 ( 심사시참고사항등 ) 서면서식 작성요령 나. 진료내역과처방내역 은내역별 ( 줄번호, 코드구분, 코드, 분류, 단가등 ) 로구분할수있도록세로선을삽입하여인쇄하되, 좌측세로선과우측세로선사이에각각한칸의공백을두어기재한다. 또한, 코드 는심사평가원에서제공하는코드 ( 마스터파일 ) 를기재하고, 분류 란기재시 1줄을넘기지않는범위내에서기재한다. 다. 동일월에하나의상병에대한진료중에다른상병에대하여진료를한경우또는하나의상병에대한진료가끝나고새로운다른상병에대하여진료한경우에는한장의명세서에작성하되, 상병별진료내역등은구분하여기재한다. 라. 명세서중단좌측란에 진료의내역과처방내역 을구분한내역에따라기본진료 약제 특정재료 (Ⅰ) 에해당하는금액, 진료행위 (Ⅱ) 에해당하는금액을각각구분기재한다. 1) 기본진료, 약제, 특정재료 (Ⅰ) 란은기본진료료, 의약품관리료, 약제, 치료재료및혈액등의료기관종별가산율이적용되지아니하는비용을기재한다. 2) 진료행위 (Ⅱ) 란은의료기관종별가산율이적용되는비용을기재한다. 마. 처방전발급번호 는발급연월일 (CCYYMMDD) 과일련번호 (5자리수이내) 로구성된처방전발급번호를발급일자순으로기재하고, 하단의 점검번호 는 처방전발급번호의일련번호 를합산한값을기재한다. 바. 처방일수 는처방전에기재된처방약품별처방일수중가장긴처방일수를기재하되, 일자별로처방내역이달라각각다른의약품을조제하도록처방된경우에는각각의처방일수를합산하여기재한다. 51

58 사. 처방내역은 처방전발급번호 를기재한순서대로각각구분하여약품코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수를기재한다. 이때 약사법 제26조와제27조에따라처방내역을수정또는변경한경우에는수정 변경된처방내역을기재하되, 대체조제의경우에는원처방내역을기재한다. 아. 진료의내역은진찰료, 입원료 ( 식대 상급병실료포함 ), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치및수술료, 검사료, 영상진단및방사선치료료, 환자납부액, 요양병원정액, 특수장비순서로줄번호, 코드구분, 코드, 분류, 단가, 1회투약량 [ 의약품인경우만해당. 단, 한방은제외 ], 1일투여량또는투여 ( 실시 ) 횟수, 총투여일수또는실시횟수, 금액을각각기재한다. 1) 명세서좌측의 구분 의분류별 ( 항 별 ) 로합계금액을기재하되, 분류별 ( 항 별 ) 끝가로선윗줄에 분류 란에 합계 라기재하고 금액 란에금액합계를기재한다. 2) 줄번호 는진료코드에일련번호를 4자리숫자로부여하되연이어부여기재한다. 3) 코드구분 은코드를구분하는구분자로서, 코드를기재할경우는해당구분자를 별표 7. 진료코드 의코드개요를참조하여반드시기재한다. 자. 평일 18시 ( 토요일은 13시 )~09시또는공휴일 ( 관공서의공휴일에관한규정 ) 에진찰또는기타진료행위를하여가산하는경우진료일자와진료개시시간을명시한다. 차. 약사법 의관련규정에해당되어원내투약한경우에는 분류 란에 별표 4. 의약분업예외구분코드 의해당코드와의약품명을함께기재한다. 카. 검체검사위탁의경우의뢰기관은 검사료 란의 (Ⅰ) 란에 2위탁검사관리료, 3위탁검사료를구분하여각각총합산한금액을기재하되, 3위탁검사료에는위탁검사해당항목의소정검사료와별도산정가능한재료대를합산하여기재하여야하며, 이경우해당검사항목뒷줄여백에검체검사위탁구분코드 L 과실시 ( 수탁 ) 한의료기관의 기호, 검사의뢰일 을기재한다. 타. 의료법 제39조 ( 시설등의공동이용 ) 에따라의료자원 ( 시설 장비및인력등 ) 을공동이용하는계약에따른경우에는해당진료항목뒷줄여백에시설등의공동이용진료구분자 K 와실시한의료기관 ( 수탁기관 ) 의 기호, 진료의뢰일 을기재하며, 공동이용계약에따른경우가아닌시설 장비및인력등을보유한다른의료기관에진료를의뢰한경우에는해당진료항목뒷줄여백에위탁진료구분자 T 와수탁한의료기관의 기호, 진료의뢰일 을기재한다. 참여의의참여없이개방병원에검사등만의뢰하여진료한경우해당진료항목뒷줄여백에개방병원진료구분자 P 와실시한의료기관 ( 개방병원 ) 의 기호, 진료의뢰일 을기재하고, 참여의에의해개방병원에서이루어진입원및외래수술등의진료인경우에는 특정내역 란에 52

59 개방병원진료구분자 P 와의뢰한의료기관 ( 참여병 의원 ) 의 기호, 진료형태 ( 입원, 외래 ) 를기재한다. 파. 상대가치점수표 제1부 Ⅰ. 일반기준제3호에따라제2부각장에분류되지아니한진찰 처치 수술및기타의치료에대한진료를실시한경우에우선적으로행위의내용 성격과상대가치점수가가장유사한분류항목으로산정하는경우에는 준용 항목임을명시하고해당코드외에실진료행위명칭을기재한다. 다만, 급여결정신청후건강보험급여또는비급여로결정 고시되기전인신의료기술등은 SSSSSS' 코드로청구하고, 급여결정신청일과신의료기술등명칭을기재한다. 하. 환자가상급병실을사용한경우 입원료 란의 (Ⅰ) 란에 9상급병실료에상급병실을사용한금액을기재 ( 코드에대한세부내역은 별표 7. 진료코드 참조 ) 한다. ( 단, 환자가직접지불한경우환자납부액란에기재 ) 거. 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제3항에의거선택진료비용이발생하는경우선택진료비산정가능행위료의아랫줄에해당선택진료비를별도로구분하여기재 ( 코드에대한세부내역은 별표 7. 진료코드 참조 ) 하고, 해당항목의 (Ⅰ) 란에선택진료비횟수와금액을기재한다.( 단, 환자가직접지불한경우환자납부액란에기재 ) 서면서식 작성요령 너. 환자납부액 란에는의료기관이교통사고환자 ( 환자보호자포함 ) 로부터직접받은진료비세부내역을의료기관종별가산율적용여부에따라기본진료 약제 특정재료 (Ⅰ) 란과진료행위 (Ⅱ) 란을구분하여기재한다. 3. 한방의료기관 ( 별지제7호부터제8호까지의서식 ) 가. 한방건강보험기준처방별가격표 에따른한방기준처방을투여하는경우에는진료수가명세서코드란에투여처방의표준코드를, 분류란에는처방명 ( 제품명 ) 을기재한다. 나. 단미엑스산제를 56개고시처방에의하지아니하고한의사임의처방으로투여하는경우에는분류란상단에처방명을기재하고, 그하단에 한약제제급여목록및상한금액표 에등재된단미엑스산제의코드, 품명, 단가등을기재한다. 다. 단가 란에는기준처방 ( 임의처방 ) 별 1일당약가, 한약제제급여목록및상한금액표 상의단위가격, 건강보험기준에서의비급여약제의경우구입내역목록표상의단가를기재하되, 원미만을 4사5입하여금액을정확히기재한다. 단미엑스산제 ( 분할투여한처방 ) 인경우 1일투여량란에 1일총투여량 ( 소수셋째자리에서 4사5입 ) 을기재하며, 총투여일수란에는실투여일수를기재한다. 금액은단가에 1일투여량및총투여일수를곱한후원미만은 4사5입하여금액란에기재한다. 53

60 라. 처방 조제 복약지도료 란은외래또는입 ( 퇴 ) 원환자에게투약한경우에산정하며, 만 6세미만의소아에게내복약을처방 조제한경우에는소정금액의 20% 를가산하여 진료행위 (Ⅱ) 란에기재한다. 입원환자에대하여입원기간중투약한경우에는투약 1일당으로산정하며, 퇴원환자에게투약한경우에는퇴원익일부터산정하되, 입원명세서의 분류 란에투약내역기재시 퇴원약 일분 이라고기재한다. 마. 부항술-자락관법 ( 하-31-나 ) 에사용된 1회용부항컵과고정용신축성붕대및처치시사용된재료대는 4. 시술및처치료 5기타 란의 기본진료, 약제, 특정재료 (Ⅰ) 란에기재한다. 바. 변증기술료 (40400) 는 4. 시술및처치료 5기타 란의 진료행위 (Ⅱ) 란에기재한다. 사. 첩약 (13010) 및탕전료 (13020) 는 4. 시술및처치료 5기타 란의 기본진료, 약제, 특정재료 (Ⅰ) 란에기재한다. 첩약을투여하는경우에는진료수가명세서코드란에코드 (13010) 와분류란에 첩약 이라고기재하고, 처방한첩약명은특정내역란에기재하되, 처방명이 2개이상인경우 2개이상의처방명을모두기재한다. 4. 소계, 가산율및금액, 진료비총액, 환자납부총액, 청구액등가. 소계 란은 1 란부터 S 란까지 ( 11 란포함 ) 의 (Ⅰ) 란의합계금액과 (Ⅱ) 란의합계금액을각각기재한다. 나. 가산율 란은의료기관종별가산율을기재하고, 가산금액 란은 (Ⅱ) 란의소계금액에의료기관종별가산율을곱한금액으로기재하되, 원 미만은 4사5입한다. 다. 진료비총액 란은기본진료, 약제, 특정재료 (Ⅰ) 란의소계와진료행위 (Ⅱ) 란의소계와가산금액을모두합하여총금액에서 10원미만절사하여기재한다. 라. 환자납부총액 란은환자납부액 (Ⅰ) 란과 (Ⅱ) 란및의료기관종별가산율에따른가산금액을합한총금액에서 10원미만절사하여기재한다. 마. 청구액 란은진료비총액에서환자납부총액을제외한금액을기재한다. 5. 기타가. 상대가치점수표 의각장별산정지침과자동차보험진료수가기준등에의거첨부 ( 증빙 ) 자료를제출하여야하는건에대하여는해당진료수가명세서에자료 ( 검사결과지등 ) 를첨부하여야한다. 나. 보건의료원은의료기관과같은명세서를사용한다. 다. 가정간호기관으로등록된의료기관에서가정간호를실시한경우명세서는외래의서식 ( 별지제4호, 제8호 ) 을사용하며, 명세서하단 특정내역 란에가정간호구분자 54

61 Z 를반드시기재하되, 응급상황으로인한외래진료가발생한경우에는가정간호건과함께앞뒤로편철하여청구한다. 라. 사업장부속의료기관은해당산정항목에대하여공휴 야간가산등각종가산율을산정하지아니한다. III. 심사청구서 ( 별지제20호서식 ) 1. 란은자동차보험진료수가분쟁심의회에서기재한다. 2. 심사청구사건 1건 이란 1인의심사청구인및 1회의이의제기결과통보서를기준으로한다. 다만, 이요건을갖추더라도환자가다른경우에는그각각을 1건으로한다. 3. 1진료과목 란에는제20조제3항에따라기재하되, 진료과목이 2개이상일경우는주상병에따른진료과목만기재한다. 서면서식 작성요령 4. 2심사청구인 과 3심사피청구인 란의 기호 / 코드 는의료기관기호또는 ( 별표6) 에따른보험회사등코드를기재한다. 5. 7사고접수번호 란에는보험회사등이부여한사고접수번호를 - 포함하여기재한다. 6. 8환자탑승차량견적 란에는차대차사고의경우환자탑승차량의피해견적금액을기재한다 이의제기결과통보서도달일자 란에는심사평가원이의제기결과통보서도달일자를정확히기재한다 연번 란은해당심사청구사건에 2개이상의진료수가명세서가있는경우진료기간이앞선청구서부터번호를부여한다. 다만, 심사청구대상이아닌진료수가명세서의경우에는연번을부여하지아니한다 접수번호 와 14명일련 란에는심사평가원이부여한청구명세서의접수번호와진료수가명세서상의일련번호를기재한다 진료비청구기간 란에는심사청구대상진료수가명세서별진료비청구기간을기재한다 이의제기금액 란에는심사청구대상진료수가명세서별로심사평가원에이의제기한금액을기재한다 심사청구액 란에는심사청구대상진료수가명세서별로심사청구액을기재 ( 각연번별로28심사청구액의합계 ) 하고, 총합계액을기재한다 치료경과 란에는환자의치료관련주요사항을기재한다.( 예 : 주요치료내용, 환자의직업, 장해발생여부등 ) 55

62 14. 심사청구세부내역은연번이여러개일경우연번별로각각작성하여야하고내용이서식의범위를넘을때는별지로작성한다. 가. 21항 과 22목 란에는진료수가명세서구분중항과목를기재한다. 나. 23분류및약품명 ( 코드 ) 란에는심사청구하고자하는진료수가명세서상의분류또는약품명을기재하고해당코드를기재한다. 다. 24심사청구액 란에는해당분류및약품명에대하여심사청구인이이의제기결과통보서의심사결정금액중이의가있어심사청구하는금액을 I항과 II항으로구분하여기재한다. 라. 25심사청구사유및내역 란에는해당분류및약품명에대한심사청구내역과주장에대한근거 기준 사유등을구체적으로기재한다. 마. 26소계 란에는각항목의내역란 금액 의합계액을 (I) 란, (II) 란에그대로기재한다. 바. 27가산율 란에는 % 표앞에는의료기관의해당가산율을기재하고, 진료행위 (II) 란의소계란금액에의료기관종별가산율을곱한금액을기재한다.( 원미만 4사5입 ) 사. 28합계 란에는 (I) 란, (II) 란의소계와의료기관종별가산금액을모두합한금액에서 10원미만의끝수는절사하여기재한다 제출서류 란의필수제출서류 5. 심사청구인사업자등록증사본과추가제출서류는해당란에 표시한다. 56

63 ( 별첨 2) 전자문서작성요령 ( 제 11 조및제 20 조제 2 항관련 ) Ⅰ. 의료기관이심사평가원에전송하는전자문서 1. 진료수가청구서 항목명 MODE POSI TION 청구서서식버전 an(3) 항목설명 명세서서식버전 an(3) 보험회사등 ( 코드 ) an(2) 7 보험회사등 ( 코드 ) 는 별표 6 에의해기재 청구번호 an(10) 9 진료수가심사청구시의료기관에서부여하는번호로서 진료년월 과해당진료월에발생된청구서의개수를 일련번호 로연이어기재 유형 :CCYYMM+일련번호 서식번호 an(4) 19 서식번호 CCYYMM: 진료년월 (6자리) 일련번호 : 해당진료년월에발생한청구서의일련번호 (4자리) C010: 자동차보험진료수가청구서 전자문서 작성요령 의료기관기호 an(8) 23 국민건강보험법시행규칙 제12조에따라요양기관현황신고를함에있어심사평가원으로부터부여받은요양기관기호를기재 수신기관 an(1) 31 1 로기재한다 보험자종별구분 an(1) 32 8 로기재 (8: 자동차보험 ) 청구구분 an(1) 33 의료기관이당초청구한명세서중심사불능건에대해서는심사불능사유를확인하여보완청구할수있으며, 의료기관이기청구하여심사지급된명세서중진료내역의일부가당초청구에서누락된경우는누락된내역을추가청구할수있다. 이경우청구구분란에반드시 보완청구 또는 추가청구 구분자를기재 청구구분 1: 보완청구 2: 추가청구 57

64 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구단위구분 an(1) 34 제8조제3항에따라외래진료수가를주단위로구분청구하거 나, 월단위로청구하는경우해당구분자를기재 구분 진료구분 an(1) 35 진료구분 1~6 : 해당주단위 0 : 월단위통합청구 1: 의과 2: 치과 9: 한방 진료분야구분 an(1) 36 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원및한방병원의 진료수가명세서는구분하여기재 진료분야구분 2: 의과 ( 치과 한의과를제외한진료분야 ) 6: 치과 9: 한의과 진료형태 an(1) 37 진료형태 1: 의과입원 2: 의과외래 3: 치과입원 4: 치과외래 8: 한방입원 9: 한방외래 A: 요양병원장기환자입원 ( 의과 ) B: 완화의료정액입원 ( 의과 ) 진료년월 an(6) 38 입원의경우퇴원일이속한월을진료년월로기재 유형 :CCYYMM 건수 n(6) 44 진료수가명세서의청구건수를합하여기재 진료비총액 n(12) 50 진료수가명세서의진료비총액을합하여기재 환자납부총액 n(12) 62 진료수가명세서의환자납부총액을합하여기재 청구액 n(12) 74 진료수가명세서의청구액을합하여기재 청구일자 an(8) 86 청구일자를아래유형 (8자리) 으로기재 청구일자 :CCYYMMDD 58

65 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구인 an(20) 94 의료기관대표자 ( 개설자 ) 의성명을한글로기재 작성자성명 an(20) 114 진료수가청구명세서작성자또는 2인이상이공동으로작성한경우작성책임자의성명을한글로기재다만, 대행청구단체로하여금심사청구하게하는경우에는대행청구단체의작성자또는 2인이상이공동으로작성한경우작성책임자의성명을기재 작성자생년월일 an(13) 134 진료수가청구명세서작성자또는 2인이상이공동으로작성한경우작성책임자의생년월일을기재다만, 대행청구단체로하여금심사청구하게하는경우에는대행청구단체의작성자또는 2인이상이공동으로작성한경우작성책임자의생년월일을기재 대행청구단체기호 an(5) 147 의약단체에서심사청구를대행하는경우대행청구단체의기호 (5자리) 를기재이경우기호는제6조제6항에따라대행청구통지를받은심사평가원장이부여한기호를말한다. 참조란 an(1750) 152 추가기술사항을기재 전자문서 작성요령 59

66 2. 진료수가명세서 (1) 의 치과 1) 명세서일반내역 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 내역구분 an(1) 16 A : 일반내역 서식번호 an(4) 17 서식번호 의료기관기호 an(8) 21 ( 진료수가청구서와동일 ) C020 : 자동차보험의과입원진료수가명세서 C120 : 자동차보험의과입원진료수가명세서 ( 요양병원장기환자 ) C021 : 자동차보험의과외래진료수가명세서 C022 : 자동차보험치과입원진료수가명세서 C023 : 자동차보험치과외래진료수가명세서 정액수가 행위별수가, 시범재활치료기간구분 청구구분 an(1) 29 요양병원장기환자입원진료수가명세서의경우정액수가적용과행위별수가적용 ( 특정기간 ) 및 자동차보험진료수가에관한기준 제5조제5항에따른시범재활치료적용여부를기재 1: 정액수가적용 2: 행위별수가적용 ( 특정기간 ) 9: 시범재활치료기간보완청구, 추가청구 ( 진료내역일부누락분추가청구 ), 입원진료수가분리청구시구분코드를기재 코드 an(1) 30 1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구 접수번호 an(7) 31 보완청구, 추가청구, 입원진료수가분리청구의경우당초 청구한명세서의접수번호를기재 명세서일련번호 an(5) 38 보완청구, 추가청구, 입원진료수가분리청구의경우당초 청구한명세서의일련번호를기재 60

67 항목명 MODE POSI TION 항목설명 사유코드 an(2) 43 보완청구의경우당초청구한명세서의심사불능사유를 기재 최초입원개시일 an(8) 45 입원진료수가분리청구의경우최초입원개시일을기재 유형 : CCYYMMDD 사고접수번호 an(30) 53 자동차사고접수시보험회사등에서부여한일련번호를 기재하되 - 기재포함 지급보증번호 an(17) 83 자동차보험진료수가의지급의사와한도를통지받은관리 번호를기재하되 - 기재포함 환자성명 an(20) 100 환자의성명을한글로기재하되반드시성과이름을붙 여서기재 환자주민등록번호 an(13) 120 환자의주민등록번호를기재하되생년월일다음의 - 는 기재생략 진료일수 n(3) 133 해당진료수가명세서에서진료를받은실일수를기재하되, 입원또는내원일수에원내투약일수를산입하여기재. 이때내원또는입원일수와투약일수가중복될때에는 1일로계산함 입원일수, 총내원일수 n(3) 136 입원또는내원하여진료를받은실일수를기재 입원경로 an(2) 139 병원급이상입원환자의경우의료기관도착경로와입원 경로를조합하여기재 도착경로 1: 타의료기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타 입원경로 1: 응급실 2: 외래 전자문서 작성요령 진료결과 an(1) 141 진료수가명세서상최종진료일의환자상태를구분하여기재 진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원또는외래치료종결 공란 n(10) 142 진료비총액 n(10) 152 기본진료료, 약제등의료기관종별가산율이적용되지않는진료수가, 의료기관종별가산율이적용되는진료행위료와가산금액을합한총금액을 10원미만절사하여 기재 61

68 항목명 MODE POSI TION 항목설명 환자납부총액 n(10) 162 환자납부액의기본진료료, 약제등의료기관종별가산율이적용되지않는진료수가, 의료기관종별가산율이포함된진료행위료를모두합하여, 10원미만절사한금액을기재 청구액 n(10) 172 진료비총액에서환자납부총액을제외한금액을기재 2) 명세서상병내역 POSI 항목명 MODE 항목설명 TION 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 내역구분 an(1) 16 B : 상병내역 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 상병분류구분 an(1) 17 - 각상병분류기호별주 부상병, 배제된상병을구분하는 구분자로서상병분류기호별로반드시해당구분자를기재 - 구분코드 1 ( 주상병 ) 은 상병분류기호 첫번째자리 ( 제 1 단 ) 의상병에만기재 구분코드 1: 주상병 ( 진료기간중치료나검사등에대한환자의요구가가장컸던상병 ) 2: 부상병 ( 진료기간중주상병과함께있었거나발생된상병으로환자진료에영향을주었던상병 ) 3: 배제된상병 ( 최종상병이확진된경우이전에고려하였지만배제된상병 ) 상병분류기호 an(6) 18 - 통계청고시에따라 한국표준질병 사인분류 의분 류기호를주상병, 부상병, 배제된상병순으로기재하되, 주상병은반드시첫번째자리 ( 제1단 ) 에만기재하고, 62

69 항목명 MODE POSI TION 항목설명 부상병, 배제된상병은각각 2개이상인경우중요도순으로각각기재 - 영문자는반드시대문자로기재하고 또는 *, 등특수기호는기재생략 진료과목 an(2) 24 진료를받은진료과목 ( 병원급이상 ) 또는상병명에해당하는진료과목 ( 의원급 ) 을기재하되, 진료과목이 2개이상에해당되는경우상병별로모두기재하며, 진료과목별코드는 ( 별표 3) 과같이한다 내과세부전문과목 an(2) 26 - 내과진료과목중 세부전문의제도인증규정 ( 대한의학회 ) 에따라인증받은세부전문과목을운영하고있는종합병원, 상급종합병원의경우진료를받은세부전문과목을기재하되, 세부전문과목이 2개이상인경우상병별로모두기재 - 세부전문과목코드는 ( 별표 3) 을참조 내원일자, 당월진료개시일 an(8) 28 - 내원일자 : 외래진료수가명세서의경우진료일자를기재 - 당월진료개시일 : 입원진료수가명세서의경우의료기관에해당상병진료를위하여그달에최초입원한년 월 일을기재. 단, 입원진료수가분리청구시해당진료수가명세서의최초입원일자를기재 유형 :CCYYMMDD 전자문서 작성요령 치식구분 치식번호를우상, 좌상, 우하, 좌하순으로일렬로위치한뒤상병명과관련된치식번호를 ( 별표 8. 치식구분기재요령 ) 과같이기재 우상 an(8) 36 우측윗부분의치아 좌상 an(8) 44 좌측윗부분의치아 우하 an(8) 52 우측아랫부분의치아 좌하 an(8) 60 좌측아랫부분의치아 63

70 3) 명세서진료내역 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 내역구분 an(1) 16 C : 진료내역 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 항번호 an(2) 17 진찰료 항부터 특수장비 항까지 13개항에부여된번호를기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치및수술료 09: 검사료 10: 영상진단및방사선치료료 11: 환자납부액 L: 요양병원 완화의료정액 S: 특수장비 목번호 an(2) 19 13개항의소분류단위로부여된번호기재 목번호분류예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급및회송료등 98: 선택진료비 - 입원료 01: 일반 02: 내과, 정신질환자, 만 8 세미만의소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 14: 상급병실료 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취료 98: 선택진료비 64

71 항목명 MODE POSI TION 항 목 설 명 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치및수술료 01: 처치및수술, ( 치과 ) 보통처치외처치항목 02: ( 치과 ) 절개외수술항목 03: 캐스트 98: 선택진료비 99: 치과기타 - 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단및방사선치료료 01: 진단 02: 치료 98: 선택진료비 - 환자납부액 01: 진료행위 02: 의약품 03: 치료재료 - 요양병원 완화의료정액 01: 요양병원정액수가 02: 완화의료정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치및수술료 89: 검사료 90: 영상진단및방사선치료료 91: 특수장비 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 전자문서 작성요령 줄번호 n(4) 21 진료코드에일련번호를 4자리숫자로부여하되항, 목순으로연이어부여기재 유형 (101번째줄번호인경우다음과같이기재 ) 코드구분 an(1) 25 코드를구분하는구분자로서, 코드를기재할경우는반드 시해당구분자를기재. 코드구분 1: 수가 2: 준용수가, 신의료기술등급여결정신청건 ( 행위및치료재료포함 ) 65

72 항목명 MODE POSI TION 항목설명 3: 약제 ( 코드구분 4 제외 ) 4: 원료약, 의료기관자체조제 ( 제제 ) 약 8: 치료재료 코드 an(9) 26 진료수가, 약제, 원료약, 조제 제제약, 치료재료코드를기 재하며, 코드에대한세부내역은 별표 7. 진료코드 참조 단가 n(8.2) 35 상대가치점수표 상의점수에점수당단가를곱하여 10 원미만은 4사5입한금액을기재단, 다음의경우는원미만은 4사5입하여기재하되, 단가 ( 비용 ) 가 1원미만인경우 1원으로기재 - 건강보험기준에서의급여약제, 치료재료, 원료약등의경우는 약제및치료재료의비용에대한결정기준 에따른단가 - 건강보험기준에서비급여치료재료 ( 이하 비급여치료재료 라한다 ) 및비급여약제는치료재료및비급여약제구입내역통보서상의단가 - 건강보험기준에서비급여행위, 신의료기술등급여결정신청건, 자동차보험진료수가에관한기준 별표2의항목중비용이정해지지않은진료항목은비용산정통보서상비용또는단가 1일투여량, 투여 ( 실시 ) 횟수 총투여일수, 실시횟수 n(5.2) 45 1일실시횟수 ( 소수셋째자리에서 4사5입하여소수둘째자리까지기재 ) 를기재 ( 의약품의경우는 1일투여횟수를기재 ) 단, 위탁검사의경우위탁검사관리료를반영하여 1.1을기재하며, 위탁진료, 개방병원진료및시설등의공동이용진료시에는실시 ( 수탁 ) 한기관의종별가산율을적용하여기재 n(3) 52 총투여일수또는실시횟수를기재 단, 수탁기관에위탁한진료 ( 검사 ) 료산정시에는총실시횟 수 (1일진료 ( 검사 ) 실시횟수 총실시일수 ) 를기재 1회투약량 n(5.4) 55 1회투약량 ( 소수다섯째자리에서 4사5입하여소수넷째자 리까지기재 ) 을기재 ( 의약품인경우만해당 ) 금액 n(10) 64 단가 1회투약량 1일투여량 ( 투여 ( 실시 ) 횟수 ) 총투여일수 ( 실시횟수 ) 를계산한후원미만은 4사5입하여기재 공란 n(10) 74 공란 n(10) 84 66

73 항목명 MODE POSI TION 항목설명 변경일 an(8) 94 다음의 ( 당월진료개시일이후에신설되거나단가가변경된 ) 경우, 변경 ( 또는신설 ) 된단가의최초투여 ( 실시 ) 일자를기재 당월진료개시일이후에단가가변경된경우 치식구분 우상 an(8) 102 우측윗부분의치아 좌상 an(8) 110 좌측윗부분의치아 - 수가등의고시가가변경고시된경우 - 실구입가인정품목 ( 치료재료, 조제 제제약등 ) 을진료개시일이후에구입 ( 조제 ) 하여사용한경우 - 보건복지부에서실구입가인정품목중가격을기준단가범위내실구입가로인정하도록별도고시한품목의기준단가기준이변경된경우 - 비용산정통보서상해당진료에소요되는실제비용이변경된경우 당월진료개시일이후에코드가신설된경우 - 수가항목이신설되거나의약품이신규등재된경우, 의약품을최초구입사용한경우등 유형 : CCYYMMDD 치과의경우검사, 마취, 처치및수술의해당치식번호를 ( 별표 8. 치식구분기재요령 ) 과같이기재 전자문서 작성요령 우하 an(8) 118 우측아랫부분의치아 좌하 an(8) 126 좌측아랫부분의치아 67

74 4) 명세서처방내역 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 내역구분 an(1) 16 D : 처방내역 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 처방내역 처방전을발급한경우에기재 처방전발급번호 an(13) 17 의료기관에서부여하는번호로서처방전발급일과처방전발급순서에따른일련번호를연이어기재 유형 :CCYYMMDD+( 일련번호 ) CCYYMMDD: 처방전발급년 월 일 (8자리) 일련번호 : 처방전발급년 월 일에발생한처방전의일련번호 (5자리) 처방일수 n(3) 30 해당처방전에따라조제투약하도록처방한일수를기재 줄번호 n(4) 33 처방전발급번호별로처방약품의일련번호를 4자리숫자로연이어부여기재 유형 (3번째줄번호인경우다음과같이기재 ) 코드구분 an(1) 37 처방약품의코드를구분하는구분자로서, 코드를기재할 경우는반드시해당구분자를기재 코드구분 3: 약제 4: 원료약 5: 약제의일반명 코드 an(9) 38 처방약품의약제또는일반명코드, 원료약코드를기재하며 코드에대한세부내역은 별표 7. 진료코드 참조 1회투약량 n(5.4) 47 1회투약량 ( 소수다섯째자리에서 4사5입하여소수넷째자리 까지기재 ) 을기재 1 일투여횟수 n(2) 56 1 일투여횟수를기재 총투약일수 n(3) 58 총투약일수를기재 68

75 5) 명세서특정내역기재란 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 번째명세서인경우다음과같이기재 내역구분 an(1) 16 E : 특정내역기재란 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 특정내역기재란 원내투약일수등을기재 발생단위구분 an(1) 17 특정내역발생단위별로해당구분자를기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위 3: 처방내역줄번호단위 4: 처방내역단위 처방전발급번호 n(13) 18 처방내역줄번호단위또는처방내역단위로특정내역을기재 할경우해당처방전발급번호를기재 줄번호 n(4) 31 진료내역또는처방내역의줄번호단위로특정내역을기재할 경우에해당줄번호를 4자리숫자로기재 ( 단, 명세서단위의 특정내역인경우에는기재하지않음 ) 전자문서 작성요령 특정내역구분 an(5) 35 당해내역의구분코드를특정내역구분란에기재하고그에 해당되는기술사항을특정내역란에기재하되, 세부구분코드 특정내역 an(700) 40 는별표 5. 특정내역구분코드 를참조 69

76 (2) 한방 1) 명세서일반내역 POSI 항목명 MODE 항목설명 TION 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 서식번호 an(4) 16 서식번호 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 의료기관기호 an(8) 20 ( 진료수가청구서와동일 ) C110 : 자동차보험한방입원진료수가명세서 C111 : 자동차보험한방외래진료수가명세서 청구구분 보완청구, 추가청구 ( 진료내역일부누락분추가청구 ), 입원진료수가분리청구시구분코드를기재 코드 an(1) 28 1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구 접수번호 an(7) 29 보완청구, 추가청구, 입원진료수가분리청구의경우당초 청구한명세서의접수번호를기재 명세서일련번호 an(5) 36 보완청구, 추가청구, 입원진료수가분리청구의경우당초 청구한명세서의일련번호를기재 사유코드 an(2) 41 보완청구의경우당초청구한명세서의심사불능사유를 기재 최초입원개시일 an(8) 43 입원진료수가분리청구의경우최초입원개시일을기재 유형 : CCYYMMDD 사고접수번호 an(30) 51 자동차사고접수시보험회사등에서부여한일련번호를기재하되 - 기재포함 지급보증번호 an(17) 81 자동차보험진료수가의지급의사와한도를통지받은관리번호를기재하되 - 기재포함 환자성명 an(20) 98 환자의성명을한글로기재하되반드시성과이름을붙여서 기재 환자주민등록번호 an(13) 118 환자의주민등록번호를기재하되생년월일다음의 - 는 기재생략 70

77 항목명 MODE POSI TION 항 목 설 명 진료일수 n(3) 131 해당진료수가명세서에서진료를받은실일수를기재하되, 입원또는내원일수에원내투약일수를산입하여기재. 이때내원또는입원일수와투약일수가중복될때에는 1일로계산함 입원일수, n(3) 134 입원또는내원하여진료를받은실일수를기재 총내원일수 진료결과 an(1) 137 진료수가명세서상최종진료일의환자상태를구분하여기재 진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원또는외래치료종결 진료비총액 n(10) 138 기본진료료, 약제등의료기관종별가산율이적용되지않는 진료수가, 의료기관종별가산율이적용되는진료행위료와 가산금액을합한총금액을 10원미만절사하여기재 환자납부총액 n(10) 148 환자납부액의기본진료료, 약제등의료기관종별가산율이 적용되지않는진료수가, 의료기관종별가산율이포함된 진료행위료를모두합하여, 10원미만절사한금액을기재 청구액 n(10) 158 진료비총액에서환자납부총액을제외한금액을기재 2) 명세서상병내역 전자문서 작성요령 항목명 MODE POSI TION 항목설명 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 상병분류구분 an(1) 16 - 각상병분류기호별주 부상병, 배제된상병을구분하는 구분자로서상병분류기호별로반드시해당구분자를기재 - 구분코드 1 ( 주상병 ) 은 상병분류기호 첫번째자리 ( 제 1 단 ) 의상병에만기재 71

78 항목명 MODE POSI TION 항목설명 구분코드 1: 주상병 ( 진료기간중치료나검사등에대한환자의요구가가장컸던상병 ) 2: 부상병 ( 진료기간중주상병과함께있었거나발생된상병으로환자진료에영향을주었던상병 ) 3: 배제된상병 ( 최종상병이확진된경우이전에고려하였지만배제된상병 ) 상병분류기호 an(6) 17 - 통계청고시에따라 한국표준질병 사인분류 의분류기호를주상병, 부상병, 배제된상병순으로기재하되, 주상병은반드시첫번째자리 ( 제1단 ) 에만기재하고, 부상병, 배제된상병은각각 2개이상인경우중요도순으로각각기재 - 영문자는반드시대문자로기재하고 또는 *, 등특수기호는기재생략 진료과목 an(2) 23 진료를받은진료과목 ( 병원급이상 ) 또는상병명에해당하는진료과목 ( 의원급 ) 을기재하되, 진료과목이 2개이상에해당되는경우상병별로모두기재하며, 진료과목별코드는 별표 3 과같이한다 내원일자, 당월진료개시일 an(8) 25 - 내원일자 : 외래진료수가명세서의경우진료일자를기재 - 당월진료개시일 : 입원진료수가명세서의경우의료기관에해당상병진료를위하여그달에최초입원한년 월 일을기재. 단, 입원진료수가분리청구시해당진료수가명세서의최초입원일자를기재 유형 :CCYYMMDD 72

79 3) 명세서진료내역 항목명 MODE POSI TION 항 목 설 명 청구번호 an(10) 1 ( 진료수가청구서의항목설명참조 ) 명세서일련번호 an(5) 11 진료수가명세서의일련번호로아래예시와같이 5자리숫자로순차적으로기재하되반드시 00001부터연이어기재단, 100,000번째부터는 A0000부터연이어기재 유형 번째명세서인경우다음과같이기재 ,500번째명세서인경우다음과같이기재 - A0500 항번호 an(2) 16 진찰료 항부터 환자납부액 항까지 6개항에부여된번호기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 시술및처치료 05: 검사료 11: 환자납부액 목번호 an(2) 18 6개항의소분류단위로부여된번호기재 목번호분류예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 98: 선택진료비 99: 기타 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만 8 세미만의소아 03: 중환자실 04: 기본식대 11: 가산식대 14: 상급병실료 99: 기타 - 투약료 01: 내복약 02: 조제 복약지도료 99: 기타 - 시술및처치료 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 05: 기타 - 검사료 01: 검사료 - 환자납부액 01: 진료행위 02: 의약품 03: 치료재료 전자문서 작성요령 73

80 항목명 MODE POSI TION 항 목 설 명 줄번호 n(4) 20 진료코드에일련번호를 4자리숫자로부여하되항, 목순으로연이어부여기재 유형 (3번째줄번호인경우다음과같이기재 ) 코드구분 an(1) 24 코드를구분하는구분자로서, 코드를기재할경우는반드시 해당구분자를기재 코드구분 A: 수가 B: 준용수가, 신의료기술등급여결정신청건 ( 행위및치료재료포함 ) C: 약제 H: 치료재료 코드 an(9) 25 진료수가, 약제, 치료재료코드를기재하며, 코드에대한세부내역은 별표 7. 진료코드 참조 단가 n(8.2) 34 상대가치점수표 상의점수에점수당단가를곱하여 10원미만은 4사5입한금액을기재단, 다음의경우는원미만은 4사5입하여기재하되, 단가 ( 비용 ) 가 1원미만인경우 1원으로기재 - 건강보험기준에서의급여약제, 치료재료, 원료약등의경우는 약제및치료재료의비용에대한결정기준 에따른단가 - 비급여치료재료및비급여약제는치료재료및비급여약제구입내역통보서상의단가 - 신의료기술등의급여결정신청건, 자동차보험진료수가에관한기준 별표2의항목중비용이정해지지않은진료항목은비용산정통보서상비용또는단가 1일투여량, 투여 ( 실시 ) 횟수총투여일수, 실시횟수 n(5.2) 44 1일투여량 ( 소수셋째자리에서 4사5입하여소수둘째자리까지기재 ) 또는투여 ( 실시 ) 횟수를기재개방병원진료및시설등의공동이용진료시에는실시 ( 수탁 ) 한기관의종별가산율을적용하여기재 n(3) 51 총투여일수또는실시횟수를기재 금액 n(10) 54 단가 1일투여량 총투여일수 ( 실시횟수 ) 를계산한후원미만 은 4사5입하여기재. 기준처방에대하여감미한경우는해당 단미제에 - 금액으로기재 74