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괴옥 사
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2009. 07. JUL 이달의심사이슈 복지부, 보장성강화 5 개년계획 내년부터척추와관절질환에대한 MRI 검사도급여로전환된다. 아울러 2013 년부터는초음파검사도신규로보험적용될예정이다. MRI 검사의보험급여범위를현행암, 뇌양성종양및뇌혈관질환에서내년부터척추및관절질환으로확대하기로했다. MRI 검사중수요가많고진단효과가높은이들질환에대한검사비용을급여로전환키로한것.

보험적용대상한방요법은통증질환등의증상완화에쓰이는온습포, 적외선치료등이다. 희귀난치성치료약제중 B 형간염치료제, 류마티스치료제, 빈혈치료제및항암제중다발성골수종, 유방암치료제에대해내년부터보험급여범위를대폭확대하기로한것.

1 JUL 이달의심사이슈 복지부, 보장성강화 5 개년계획 내년부터척추와관절질환에대한 MRI 검사도급여로전환된다. 아울러 2013 년부터는초음파검사도신규로보험적용될예정이다. MRI 검사의보험급여범위를현행암, 뇌양성종양및뇌혈관질환에서내년부터척추및관절질환으로확대하기로했다. MRI 검사중수요가많고진단효과가높은이들질환에대한검사비용을급여로전환키로한것. 또광범위한영역에서필수진단검사로활용되고있는초음파검사에대해서도 2013 년보험적용을목표로사업을추진해나가기로했으며치과분야의보장성확대를위해 5~14 세아동에대한치아홈메우기, 75 세이상노인틀니, 치료목적의치석제거등도급여권으로들여오기로했다. 이밖에한방물리요법에대한급여화도예정대로올해연말부터적용하기로했다. 보험적용대상한방요법은통증질환등의증상완화에쓰이는온습포, 적외선치료등이다. 희귀난치성치료약제중 B 형간염치료제, 류마티스치료제, 빈혈치료제및항암제중다발성골수종, 유방암치료제에대해내년부터보험급여범위를대폭확대하기로한것. 복지부는 "2010 년부터 2013 년까지건강보험보험료율은보장성확대에따른추가적인보험료율인상을포함해연평균 6~8% 내외로인상되어야원활히보장성확대계획을추진할수있을것으로추계됐다 " 고밝혔다. 요양기관심사결정통보 EDI 일원화 10 월부터 이의신청결정서등심사관련사항을전자문서교환방식 (EDI) 으로일원화하려던계획이 3 개월미뤄졌다. 병원협회등의약단체가 7 월 1 일부터변경되는외래본인부담단수처리금액전산수용을이유로새통보방식도입연기를건의한데따른것. 건강보험심사평가원은기존서면으로만통보하던이의신청결정서, 재심사조정결정서, 정산심사결정서를 7 월 7 일부터 EDI( 전자문서교환방식 ) 로통보한다고발표했었으나, 관련단체의병행통보기간연장건의를반영해이같이조치한다고밝혔다. 이에따라심평원은앞서 EDI 청구기관을대상으로 6 월 15 일부터 7 월 6 까지 EDI 와서면통보를병행한뒤 7 월 7 일부터 EDI 로일원화하려던계획을연기, 오는 10 월 6 일까지병행통보를유지할예정이다. 또암환자와심혈관질환, 뇌혈관질환본인부담률을 10% 에서 5% 로경감하고 (2009~2010 년 ) 중증환상본인부담률과결핵환자본인부담률도내년부터줄여나가기로했다. 더불어복지부는저출산등사회적변화에대응하고사회적약자에대한보장성을강화하는방안들도추진하기로했다. 복지부는 " 이번에마련된보장성강화계획이순조롭게추진된다면암환자보장률은 2007 년 71.5% 에서 2013 년 8 0% 로, 500 만원이상고액진료비보장률은 67.6% 에서 85 % 로강화될것으로예상된다 " 고밝혔다. 전자문서교환방식심사결정통보계획변경사항 Page 1

척추수술청구사례공개 건강보험심사평가원은매년지속적인증가를보이며사회적이슈가되고있는척추수술청구사례를공개한다. 모든척추수술은응급상황이아닌상태에서는수술전일정기간의물리치료, 약물치료등의적극적인보존적치료시행이요구되고있다. 09년 1분기척추수술청구현황은 3만3531건에청구총진료비는 106,510백만원이다. 전년동기간대비시수술건수는 3,809 건으로 12.

2 척추수술청구사례공개 건강보험심사평가원은매년지속적인증가를보이며사회적이슈가되고있는척추수술청구사례를공개한다. 모든척추수술은응급상황이아닌상태에서는수술전일정기간의물리치료, 약물치료등의적극적인보존적치료시행이요구되고있다. 09년 1분기척추수술청구현황은 3만3531건에청구총진료비는 106,510백만원이다. 전년동기간대비시수술건수는 3,809 건으로 12.8% 증가, 금액은 10,605 백만원으로 11.1% 증가했다. 이는노인인구의증가와깊은관련이있는것으로판단된다. 요양기관별로는병원급이수술건은 32.4%(4,739 건 ) 증가, 청구금액은 32.8% (12,257 백만원 ) 증가로가장두드러진증가율을보였고, 종합전문병원 (3.4%) 종합병원 (8.7%) 수술건수가각각감소한것으로나타났다. 척추수술를많이하는순서는병원급 (57.7%) > 종합병원 (25%)> 종합전문병원 (13%)> 의원급 (4.3%) 순이다. 척추수술청구현황 ( 단위 : 건, 백만원, %) 진료비심사의패러다임을사후조정에서사전계도로변화 건강보험심사평가원은종전에는심사기준등을사전예고없이진료비를심사조정하였으나, 최근 3~4 년간사전계도를통하여의료현장의적정진료를유도, 심사패러다임을대폭전환한결과 08 년진료비심사조정액이전체청구진료비 35 조 2,684 억원의 2.2% 인 7,746 억원이라고발표했다. 심평원은 08년심사를통하여조정한 2,716억원을비롯하여, 사전예방적기능으로본재정절감효과인 적정급여자율개선제 ( 구, 종합관리제 ) 2,639 억원 평가결과공개에따른개선액 1,800억원 사전청구오류수정과자율시정통보제에의한절감금액 591억원등총 7,746억원을심사평가업무를통하여조정했다고밝혔다. 심평원은그동안환자의진료권보호를위해급변하는의료기술에발맞추어임상현실을반영한심사기준의개선, 요양기관과의불필요한마찰을해소하기위해심사지침을적극적으로공개하여이같은효과를거뒀다고밝혔다. 이러한사전계도등일련의노력에따라심사조정율이낮아진대표적인예로 의료기관의진료비청구경향등을면밀히분석하여의료인스스로진료패턴을바꾸어적정진료를유도한적정급여자율개선제 ( 구종합관리제 ) 를도입하여사전에 08 년 2,639 억원을절감했고 주사제, 항생제, 처방건당약품목수등 5 개항목평가결과를공개하여 08 년 1,800 억원의국민의료비를절감했다. 또한, 단순청구오류건은요양기관스스로수정 보완하도록하였고, 현지조사결과부당청구금액, 현지조사및자율시정통보등을통하여 591 억원을절감하였다. 08 년도심사처리실적 청구총진료비조정총액조정액률 주 ) ( ) 는전년동기건수및금액대비율 35 조 2,684 억원 7,746 억원 2.2% Page 2

심평원은심사의투명성제고및적정진료유도를위해심사기준을개선하여지속적으로확대공개하고있다. 심사기준은근거중심의학에기초하여충분한의학적인근거가있고국민에게반드시필요한진료인지여부를심층검토한결과를토대로개선대상으로하고있다. 심평원의진료비심사는근거중심의학에기반, 꼭필요한의료는보장받고, 불필요하고국민건강에해가되는의료행위는차단하도록 수행되고있다.

3 심평원은심사의투명성제고및적정진료유도를위해심사기준을개선하여지속적으로확대공개하고있다. 심사기준은근거중심의학에기초하여충분한의학적인근거가있고국민에게반드시필요한진료인지여부를심층검토한결과를토대로개선대상으로하고있다. 심평원의진료비심사는근거중심의학에기반, 꼭필요한의료는보장받고, 불필요하고국민건강에해가되는의료행위는차단하도록 수행되고있다. 심평원은 30 년간축적된진료비심사의전문성과공정성을토대로세계최고의평가기관으로거듭날것이다. 지속적관리에도불구하고여전히다품목약제처방건수가많아 09 년에는검토범위를처방전당 14 품목에서 13 품목이상으로확대하였다. 중점심사방향은소화기관용약처방, 동일성분의중복투여, 품목간약물상호작용문제, 약제용량과다여부등처방의적정성에대하여정밀심사를실시하고있다. 심평원은국민건강의지킴이역할을하기위해의료기관에서적정한진료를할수있도록지속적으로원외처방다품목약제에대해집중심사를지속적으로실시할계획이다. 심평원, 약제다품목처방청구사례공개 건강보험심사평가원은환자에게처방되는다품목약제의청구사례를공개하였다. 다품목약제 (polyphamacy) 처방은다제병용으로인한약물부작용, 약물상호작용, 동일및유사치료군의중복등으로국민건강의위해가능성이크고, 약제비의상승, 환자의복용불편을초래하는등많은문제를내포하고있다. 주 20~29 시간근무간호사간호관리료산정 보건복지가족부는시간제간호사에대한간호관리료차등적용산정기준을담은요양급여적용기준고시개정안을입법예고한다고밝혔다. 지금까지는간호관리료산정에있어시간제간호사는주 40 시간이상근무하는경우에대해서만 0.67 명으로인정됐다. 이에, 심평원은의약품적정사용유도를위해 07 년 2 분기부터처방전당 14 품목이상처방건을중점심사대상으로선정하여집중심사한결과, 07 년처방전당 14 품목이상원외처방건은전체처방건의 0.24% 에서 08 년에는 0.19% 로 5600 여건감소하여금액으로는 07 년대비 08 년에는 9 억 6400 만원감소하였다. 구분 전체 14 품목이상 처방건수처방금액처방건수처방금액 2007년 17,716,739 1,739,038 41,707 (0.24) 2008년 18,900,841 1,993,359 36,056 (0.19) ( 단위 : 건, 백만원 ) 10,467 (0.60) 9,503 (0.48) 주당근무시간별시간제간호사인정기준 ( * 의료취약지역적용 ) 개정안에따르면간호관리료산정시시간제간호사의근무시간은주 20 시간 ~40 시간에따라 0.4 명에서 0.8 명으로확대인정한다. 특히농어촌의료취약지약은 0.5 명에서 0.9 명으로, 출산휴가자를대체하는시간제간호사의경우출산휴가자를대체하는근무기간 (3 개월 ) 동안주당평균근무시간에따라 0.4 명에서 1 명까지인정받는다. Page 3

4 복지부는이번제도개선으로시간제근로제가정규직을대체할가능성을방지하기위해, 시간제간호사를고용하는경우정규직간호사비율을중소병원은 50% 이상, 종합병원은 80% 이상유지하도록했다. 또한간호인력의쏠림현상이나타나고있는서울지역종합병원과종합전문요양기관은시간제간호사확대적용대상에서제외했다. 이번시간제간호사의간호관리료산정확대방안은의견수렴등을거쳐 7 월 1 일부터시행될예정이다. 간호관리료산정이전분기간호사인력을기준으로산정하기때문에, 시간제간호사의간호관리료는 10 월 1 일부터산정된다. 전산심사 5 년내 65% 확대 - 청구사전점검도입 건강보험심사평가원이 2013 년까지전산심사를전체심사물량의 65% 선까지확대하기로했다. 실제심평원에따르면 2000 년 4 억 1000 만건에그쳤던심사물량은지난해 11 억 2000 만건수준으로늘어났으며, 2012 년에는 16 억 3000 만건에이를것으로추산되고있다. 이에심평원은현재 81 개상병, 전체심사물량의 40% 가량에적용하고있는전산심사를 2013 년까지 65% 선까지높이기로했다. 아울러사후청구건별심사또한건별심사와사전예방적요양기관별진료관리 ( 적정급여자율개선제 ) 를병행하는방향으로전환하기로했다. 같은맥락에서심평원은요양기관의진료비사전점검청구제도를도입, 올해시범사업을거쳐내년에본격적으로운영에들어갈방침이다. 진료비사전점검청구제도란, 요양기관들이심평원에요양급여비용청구자료를제출하기전사전점검시스템을활용해청구오류를줄일수있도록하는시스템. 한편심평원은평가사업과관련해서도, 그내용을개선하는한편지속적으로평가대상을확대해나가기로했다 년기준전체진료비영역의 30% 인평가대상을향후 50% 수준까지확대키로한것. 또평가의내용도의료이용도조사방법에서임장질평가중심으로전환하고, 개별진료항목별 질환별평가를의료구조와과정, 결과를연계한요양기관단위의종합적인질평가로바꾸어나갈예정이다. 7 월부터종합전문외래본인부담률 60% 로인상 7 월부터종합전문요양기관을이용하는환자의외래진료본인부담률이 60% 수준으로인상된다. 일반환자와의약분업예외환자가종합전문요양기관에서외래진료를받는경우본인부담률을요양급여비용총액에서진찰료총액을뺀금액의 100 분의 50 에서 100 분의 60 으로조정하기로한것. 반대로희귀난치성질환자에대해서는본인부담률은소폭인하된다. 개정령에의하면희귀난치성질환자의외래진료와입원진료에대한본인부담률은종전요양급여비용총액의 10 0 분의 20 에서, 100 분의 10 으로조정하기로했다. 이밖에개정령에는출산전진료비사용범위와사용기관을확대하는내용도담겼다. 정부는출산전진료비지원금액을임신기간중진료비용및출산비용에사용하도록하던것을출산전후산모의건강관리와관련된진료에도사용할수있도록했다. 또사용기관도분만예정일로부터 15 일까지만사용할수있게하던것을분만예정일로부터 60 일까지사용할수있도록그기간을연장하기로했다. 수족구병특징보이면확진없어도신고해야 수족구병과엔테로바이러스감염증이지정전염병으로고시됨에따라이들전염병에대해진단기준이개정돼임상적특징만으로신고대상으로포함됐다. 보건복지가족부는이같은내용의 ' 전염병의진단기준일부개정 ' 을고시하고시행에들어간다고밝혔다. 개정안을보면수족구병 (Hand, Foot and Mouth Disea se) 의정의로엔테로바이러스군 (Enterovirus group) 에속하는바이러스에의해주로소아에게유행하는급성바이러스성질환으로규정했다. 임상적특징은전파경로를환자의대변또는호흡기분비물 ( 침, 가래, 콧물 ) 접촉이나환자와의직접접촉으로전파하는것으로하고, 3 일내지 7 일의잠복기를규정했다. Page 3

임상증상으로영유아와어린이에게흔한질병으로발열, 식욕부진, 인후통등으로시작되고, 일반적으로열이나기시작한 1~2

또가려움이없는피부발진이주로손바닥과발바닥에나타나며엉덩이와외음부에나타날수도있고, 대개증상이경미하여대부분의학적치료없이 7~10

5 임상증상으로영유아와어린이에게흔한질병으로발열, 식욕부진, 인후통등으로시작되고, 일반적으로열이나기시작한 1~2 일후구강내통증성피부병변이혀, 잇몸, 뺨의안쪽에발생하며, 작고붉은반점으로시작하여물집이되고종종궤양으로발전하기도하는점을들었다. 또가려움이없는피부발진이주로손바닥과발바닥에나타나며엉덩이와외음부에나타날수도있고, 대개증상이경미하여대부분의학적치료없이 7~10 일안에복 복되나, 매우드물게발열, 두통, 경추경직, 요통을동반하는바이러스뇌막염이나뇌증, 소아마비와유사한마비등의중증합병증을일으킬수있다고경고했다. 신고를위한진단기준에는수족구병에합당한임상적특징을보이나실험실적확진을받지아니한자와, 합병증을동반한수족구병에는수족구병으로시작된신경학적합병증 ( 뇌막염, 뇌염, 폴리오양마비등 ) 소견을보인자를포함했다 年 7 月피닉스 EMR 현황 Page 34

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