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해영 사
6 years ago
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1 건강보험약제관리 상근평가위원김보연

2 일반현황 요양급여비용심사개요 약국요양급여비용심사 약제급여적정성평가 의약품유통관리 의약품안전사용관리 기타제도안내 2

3 3

4 건강보험제도연혁 의료보험법제정 500인이상사업장직장의료보험실시공무원및사립학교교직원의료보험실시농어촌지역의료보험실시도시지역의료보험실시, 전국민의료보험도입국민건강보험법제정심사평가독립기구설립 ( 건강보험심사평가원 ) 단일보험자체제로통합 ( 국민건강보험공단 ) 4

5 심사평가원의연혁및기능 연혁 전국의료보험협의회설립의료보험진료비심사시작의료보험연합회로개편, 진료비심사기구일원화 의료보호진료비심사수탁 건강보험심사평가원출범 의료보험연합회업무중진료비심사기능을승계 요양급여의적정성평가기능신설 기능국민건강보험법제 63 조 요양급여비용의심사및요양급여의적정성에대한평가 심사및평가기준의개발 심사및평가업무와관련된조사연구및국제협력, 교육 홍보 요양급여대상여부확인 다른법률에의해위탁받은진료비심사및평가 심사청구와관련된소프트웨어의개발 공급 검사등전산관리 보건복지부장관이필요하다고인정한업무 5

3 명 의료이용 국민 1인당의사방문횟수환자 1인당평균입원일수 12.9회 14.2일 6.5회 8.5일 건강수준 영아사망률기대수명 3.2명 80.7세 4.3명 79.8세 국민의료비 (GDP 대비 ) 7.

6 우리나라보건의료현황 구분지표대한민국 OECD 평균 인구구조 65세이상노인인구비율출산율 11.1% 1.3명 14.6% 1.7명 급성기병상수 / 인구 1,000 명 5.5 병상 3.4 병상 보건의료자원 CT MRI / 인구 100만명의사수 / 인구 1,000명 명 명 간호사수 / 인구 1,000 명 4.6 명 9.3 명 의료이용 국민 1인당의사방문횟수환자 1인당평균입원일수 12.9회 14.2일 6.5회 8.5일 건강수준 영아사망률기대수명 3.2명 80.7세 4.3명 79.8세 국민의료비 (GDP 대비 ) 7.1% 9.5% 보건지출 국민의료비대비의약품지출 21.6% 16.6% 본인부담비율 37.3% 19.8% 2012 OECD Health data, 2012 OECD Health at a Glance(2010 년기준 ), 단, 대한민국인구구조는 2011 년기준임 6

7 GDP 대비총보건의료지출변화 지난 30 여년간 GDP 에서차지하는총보건의료지출의비율은 3% 선 -> 7% 대로증가 현재는 OECD 평균이나일본에비해서는낮은편이지만조만간이에근접할것으로예상 7

8 약품비규모 연도별약품비현황 600, , , , , , , , , , , , , , ,000 72,289 84,041 95, , , , , , , 년 06 년 07 년 08 년 09 년 10 년 11 년 12 년 13 년 0.00 총약품비 ( 억원 ) 총진료비 ( 억원 ) 약품비비중 (%) 8

9 건강보험정책방향 재원조달방안 공평한부과체계마련및적정보험료인상에대한사회적합의도출 건강보장재원다각화검토 ( 소비세, 건강위해요인에대한부과등 ) 지출의효율적관리 9 예방및건강증진의체계적강화급여우선순위의설정과보장성의지속적강화저소득층본인부담진료비경감건강보험지불제도의합리적개편약제비관리제도의개선일차의료강화및의료전달체계확립, 공급자다양화 건강보험및노인의료급여와연계한노인장기요양보험의재정비방안연구 9

10 제약업계현황 국내사 / 다국적사 ('14 년 ) 제조사 / 수입사 ('13 년 ) 계국내사다국적사 483 (302) 449 (270) 34 (32) * ( ) 는 2013 년건강보험청구실적이있는제약사수 계제조사수입사 한국제약협회한국다국적의약산업협회한국바이오의약품협회한국신약개발연구조합 10

11 의약품품목현황 유통 / 등재및전문 / 일반 유통 ( 공급 ) 품목수 ( 13 년 ) 건강보험등재품목수 전체전문의약품일반의약품 24,568 16,209 8,359 17,115 15,596 1,519 ( 단위 : 품목 ) 연도별등재품목수 ( 단위 : 품목 ) 연도 등재품목수 20,775 15,223 14,900 14,883 14,410 13,814 14,576 17,115 * 08 년에미생산 미청구품목 5,900 여품목삭제 11

12 약품비규모 총진료비중약품비 ('14 년 4 대분류기준 ) 원내 / 원외처방규모 ('14 년 ) 총진료비 약품비 계원내원외 507,740 억원 134,491 억원 (26.49%) 132,491 억원 42,006 억원 (31.2%) 92,486 억원 (68.8%) 요양기관종별약품비청구현황 ('14 년 ) ( 단위 : 억원 ) 계 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 치과병원 치과의원 약국 한방병원 한의원 기타 금액 ,240 12,615 4, , 비율 100% 13.6% 9.4% 3.2% 0.5% 3.5% 0.0% 0.1% 68.8% 0.0% 0.2% 0.8% 12

건강보험에서심평원의역할 국민의료의질과비용의적정성보장 의료자원 ( 인력 시설 장비 ) 과보험재정이합리적 효율적으로분배 사용되도록하는역할국민에필요한진료는최대보장하고, 불필요하거나낭비적인진료는차단 ( 국민에대한의학적보호기능강화 ) 진료비심사 의료서비스평가 병의원현지조사 약제관리등 건강보험

13 건강보험에서심평원의역할 국민의료의질과비용의적정성보장 의료자원 ( 인력 시설 장비 ) 과보험재정이합리적 효율적으로분배 사용되도록하는역할국민에필요한진료는최대보장하고, 불필요하거나낭비적인진료는차단 ( 국민에대한의학적보호기능강화 ) 진료비심사 의료서비스평가 병의원현지조사 약제관리등 건강보험 의료급여 보훈 긴급지원의료비 자동차보험등 건강보험진료비 전체진료비 38% 평가 21항목항생제사용량, 13 뇌졸중, 대장암등 진료비가감지급 진료비사실관계확인 병의원현지출장하여부당 허위확인 행정처분부당이득환수 진료비민원 의약품처방조제지원서비스 진료기준설정 관리 의료자원관리 약제및치료재료관리등 13

14 14 조직현황 ( 약제관리는 5 개실 ) 서울지원원장기획상임이사개발상임이사업무상임이사심사평가연구소감사감사실기획조정실경영지원실고객지원실정보통신실홍보실급여기준실약제관리실관리실분류체계관리실심사기획실심사 1 실평가기획실급여평가실자원평가실급여조사실연구조정실자동차보험심사센터부산지원대구지원광주지원대전지원수원지원창원지원진료심사평가위원회 D U R 포괄수가관리실의약품관리종합정보센터의료급여실심사 2 실

15 15

16 심사의의의와목적 국민보건향상및사회보장증진 국민에게적정진료보장 부적절한진료비용방지 요양급여의기준과요양급여비용을 올바르게청구하였는지를심사 16

17 요양급여비용청구 청구명세서접수 요양급여비용은월별 ( 일자별은주단위별 ), 입원ㆍ외래, 진료분야별, 직접ㆍ처방조제등으로구분ㆍ작성하여청구 - 청구매체 : 포털서비스, EDI, 전산매체 ( 디스켓 ), 서면등선택 접수및심사담당 상급종합 17

18 심사기준 정의 요양기관에서청구한요양급여비용심사시내용적인적합성및비용적인 적합성여부를확인함에있어그판단기준이되는실체적인내용을의미 건강보험법상심사기준 법제 41 조에따른요양급여기준 - 요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령 ) - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 고시 ) - 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 심평원장공고 ) 법제 46 조에의한요양급여비용의내역 ( 고시 ) - 건강보험요양급여비용의내역 - 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및상대가치점수 - 약제및치료재료의비용에대한결정기준 - 약제급여목록및급여상한금액표 - 치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표등 기타심사기준 보건복지부행정해석및각종행정지시 심평원장이진료심사평가위원회의심의을거쳐정한심사지침 법제63조제1항제5호의거, 다른법률규정에의하여지급되는급여비용심사에관하여위탁받은경우그법령및기준 18

19 심사흐름도 심평원 ( 명세서접수 ) 청구 청구오류점검서비스 전산점검 환자성별, 자격등 단가, 코드착오등점검 전산심사 급여기준 상병별 의약품허가사항 일반심사 각종지표를통한관리 전문심사 심사인력에의한선별집중심사 심사결과통보 심사결과통보, 종합정보제공 공단 요양기관 정산결과통보 정산결과통보 심사사후관리 진료내역ㆍ명세서연계심사재점검 청구착오재점검 피드백 요양기관 전문심사단계 심평원홈페이지 심사직원심사 (1 차심사 ) 요양급여기준 심사기준범위내심사 심사위원심사 (2 차심사 ) 전문의학적판단에의한진료적정성심사 심사위원회심사 (3 차심사 ) 심사기준설정 합의에의한심사 요양기관 - 심사정보 - 의료자원현황 - 진료비청구 - 평가결과등 국민 - 상근위원 50 명 - 전문심사위원 : 300 여명 개세부분과위원회 - 1,050 명심사위원 - 질병, 수술진료정보 - 병원, 약품정보등 19

20 전산점검 ( 심사 ) 전산점검 ( 심사 ) 요양기관 청구오류수정보완 ( 접수후 2 일이내 ) 심사평가원접수 전산점검 심사부서분배 일반. 전문심사 1 단계 : 기재점검 - 청구서 명세서필수기재사항점검 2 단계 : 자동점검 - 단가착오, 코드착오등점검 3 단계 : 약제허가사항전산심사 - 정형화가능한약제허가사항점검 4 단계 : 심사기준전산심사 - 정형화가능한심사기준 ( 고시등 ) 점검 5 단계 : 상병전산심사 - 청구다빈도상병전산심사 6 단계 : DUR 점검 - 병용 연령 임부금기등점검 7 단계 : 수가코드별최대산정횟수점검 - 수가코드별일투및총투점검 심사결정 20

21 전문심사 전문심사대상분류 전산점검완료후각종통계기법을적용하여전문및일반심사대상으로구분ㆍ분배 전문심사대상 : 청구명세서건별로인력 ( 심사직원및심사위원 ) 에의한전문심사 일반심사대상 : 요양급여비용청구경향이양호하여전문심사의필요성이적다고판단되는경우전산점검후심사완료 일반심사대상중특정명세서는전문심사대상으로분류 전문심사 해당요양기관의진료경향분석등청구내역을종합적으로파악하여 진료내용의적정성, 심사기준과의적합성여부등을단계별로정밀하게심사 심사직원심사 (1 차 ) 심사위원심사 (2 차 ) 심사위원회심사 (3 차 ) 21

22 심사결과통보 심사마감및결과통보 요양기관 심사결과통보서 심사결과통보서 건보공단 ( 심사결정금액, 수진자별조정금액, 조정사유 ) 심사내역통보서 ( 심사조정근거등 ) 심평원 ( 심사결정금액, 수진자별조정금액, 조정사유 ) 법정심사기일 ( 법시행규칙제 20 조 ) * 정보통신망 ( 포탈, EDI): 15 일 * 서면, 전산매체 (CD 등 ): 40 일 22

23 심사사후관리 정의 요양급여비용의심사ㆍ지급후, 이미심사완료된내용에대해관련 법령과심사기준등에의한적합성및적정성등검토 올바른청구유도및심사의정확성, 보험재정지출건전화도모 방법 수진자별ㆍ진료기간별또는요양기관간연계가되지않아확인곤란 건대상으로재점검하여그점검결과를심사과정에반영 사후관리종류 누적관련급여기준관련 처방ㆍ조제내역점검 중복점검 착오청구오류점검 23

24 권리구제제도 이의신청등권리구제절차 심사결과불복 이의신청 심판청구 ( 행정심판 ) 행정소송 재심사조정청구 * 처분이있음을안날로부터 90 일이내신청, 접수된날로부터 60 일이내처리 24

25 25

한방병원 283 치과의원 16,517 치과병원 225 의원 28,354 약국 487,887 한방병원 3,447 한의원 101,011

26 2014 년건강보험청구현황 요양기관 : 89,183 기관 청구건수 : 13.6 억건 보건기관등, 3,484 한의원 13,810 종합병원 301 상급종합병원 3, 요양병원 1,452 약국 21,653 한방병원 283 치과의원 16,517 치과병원 225 의원 28,354 약국 487,887 한방병원 3,447 한의원 101,011 상급종합 39,215 치과의원 60,951 보건기관등 14,339 종합병원 62,551 치과병원 3,246 병원 64,536 요양병원 5,873 의원 519,727 [ 단위 : 1,000 건 ] 26

27 2014 년건강보험청구현황 청구금액 : 54 조 5,275 억원 4 대분류별진료비현황 의원 113,134 한방 22,724 보건기관등 1,707 약국 125,005 약품비 134,491 27% 재료대 21,881 4% 치과 24,266 병원 89,411 종합병원 169,027 진료행위료 208,169 41% 기본진료료 143,199 28% [ 단위 : 억원 ] [ 단위 : 억원 ] 27

28 지원별약국개설현황 2014 년 서울 (31.0%) 부산, ( 8.3%) 대구 (10.3%) 광주 (10.8%) 대전 (10.5%) 수원 (21.5%) 창원 ( 7.7%) 총기관수 : 21,653 기관 2013 년 서울 ( 31.0%) 부산 ( 8.4%) 대구 (10.4%) 광주 (10.9%) 대전 (10.5%) 수원 (21.3%) 창원 (7.5%) 총기관수 : 21,667 기관 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

약국심사실적 심결건수 요양급여비용총액 5.07 억건 수원 (21.8%) 창원 ( 8.

6%) 12 조 8 천억원 2013 년 대전 (11.2%) 광주 ( 11.

9%) 대구 (10.6%) 부산 (8.5%) 창원수원 (7.6%) (20.

29 약국심사실적 심결건수 요양급여비용총액 5.07 억건 수원 (21.8%) 창원 ( 8.6%) 서울 (27.8%) 수원, (19.8%) 창원 (7.5)% 서울 (31.6%) 12 조 8 천억원 2013 년 대전 (11.2%) 광주 ( 11.4%) 대구 (10.6%) 부산 ( 8.6%) 대전 (9.9%) 광주 (11.5%) 대구 (10.6%) 부산 (9.0%) 2014 년 5.14 억건 수원 (22.1%) 대전 (11.2%) 창원 (8.5%) 광주 (11.3%) 서울 (27.9%) 대구 (10.6%) 부산 (8.5%) 창원수원 (7.6%) (20.0%) 대전 (10.0%) 광주 (11.5%) 서울 (31.4%) 부산대구 (9.0%) (10.5%) 13 조 5 천억원

30 심사사후관리 - 처방 조제상이건점검 ( 개요 ) 의료기관의원외처방내역과조제내역이상이한건을대상으로점검하여 착오의료기관및약국에올바른청구풍토조성 ( 점검방법 ) 약국점검대상조제내역과의료기관처방내역상이건을추출하여차이발생내역을약국으로부터처방전을제출받아대조확인하여착오청구건정산 ( 다빈도착오유형 ) 약제코드입력착오, 1회투여일수상이, 총투여일수착오, 비급여또는전액본인부담약제를급여로청구 30

31 심사사후관리 - 처방조제상이유형 (2013 년도 ) 단순착오 1) 산정착오 2) 구분 점유율 계 100 소계 32.4 일회투여횟수착오 12.7 총투여일수착오 18.6 총량착오 1.1 소계 비급여또는전액본인부담 (100/100) 청구 ( 단위 :%) 21.9 상이약제 26.1 기타착오 3) ) 단순착오 : 일투및총투횟수 ( 일수 ) 착오건 2) 산정착오 : 비급여또는전액본인부담청구착오및처방내역과상이한 ( 제형, 함량등 ) 약제청구 3) 기타착오 : 자료요청미회신건등 31

[ 처방기관다빈도착오사례 ] 유형 원외처방내역 의료기관 청구내역 약국조제내역 비고 처방약제기재누락 졸민정 1*1*30 졸민정 1*1*30 누락 ( 청구안됨 ) 졸민정 1*1*30 졸민정기재누락 ( 약제코드착오 ) 등으로처방 조제내역상이발생 총투여일수상이 몰시톤 1*1*30 몰시톤 1*1*15 몰시톤 1*1*30 15 일처방후 30

32 [ 처방기관다빈도착오사례 ] 유형 원외처방내역 의료기관 청구내역 약국조제내역 비고 처방약제기재누락 졸민정 1*1*30 졸민정 1*1*30 누락 ( 청구안됨 ) 졸민정 1*1*30 졸민정기재누락 ( 약제코드착오 ) 등으로처방 조제내역상이발생 총투여일수상이 몰시톤 1*1*30 몰시톤 1*1*15 몰시톤 1*1*30 15 일처방후 30 일로변경되었으나변경전처방으로청구 청구약제상이 라닉스정 라식스정 라닉스정 유사약제로청구착오 ( 약제코드기재없이약제명만청구시다수발생 ) 약제함량착오 프레탈 100mg 프레탈 50mg 프레탈 100mg 약제명은같으나단위가상이하게청구 급여 비급여, 100 분의 100 본인부담기재상이 인사돌정 1*1*4( 급여 ) 인사돌정 1*1*4 (100/100 본인부담항목에체크표시 ) 인사돌정 1*1*4( 급여 ) 급여로처방한약제에대하여청구시 100/ 100 처방으로기재 32

33 [ 조제기관 ( 약국 ) 다빈도착오사례 ] 착오유형 사 례 약품명처방내역조제내역 비고 총투여일수착오코자 1*1*95 1*1*105 코드착오 ( 제형, 함량상이포함 ) 비급여또는 100/100 본인부담항목 노바스크정노바스크정 5mg 노바스크정 10mg 세레타이드 250 디스커스 기넥스에프정사미온정리리카, 가바펜캡슐 28 dose 60 dose 비급여또는 (100/100) 기재 요양급여로청구 입력착오로차액정산 1 일투약량착오알비스정 1*1*63 1*2*63 1 회투약량착오 휴마로그주 ( 인슐린라이스프로 100Unit/ml) 5*1*1 7*1*1 상이약제 - 글리아티린캡슐글리마린정 33

34 ( 작성예시 ) 명세서작성요령 - 팩단위청구방법 스피라바흡인용캡슐 (30 캡슐 / 팩 ) 1 팩또는 30 캡슐을처방한경우 ( 외용제 ) 처방내역 조제내역 코드 1회투여량 일투 총투 코드 단가 1회투여량 일투 총투 , 디비나정 (21 정 / 팩, 21 일분 ) 등과같이팩단위로약가가책정된의약품이처방된경우 처방내역 코드 1 회투여량일투총투 조제내역 코드단가 1 회투여량일투총투 ,

35 약국주요문의사항 항목상세내용 접수반송반송요청보완청구추가청구이의신청환수요청정산요청 지급불능이 30% 이상일경우접수시점에서반송되므로반송사유등착오부분수정후재접수 접수과정에서지급된건을청구하였거나, 동명이인등착오청구건인지시전체또는해당명세서건에대하여반송요청 심사불능 ( 주민번호착오등 ) 처리된건에대하여해당사유를보완청구 ( 심사결과통보서상의접수번호, 명세서일련번호, 심사불능항목사유코드기재 ) 지급받은명세서중조제내역일부가당초청구에서누락되어추가로청구 ( 첨부자료 : 처방전사본 ) 서면, 웹으로이의신청서및관련자료첨부하여신청 처방전변경, 취소또는입력오류건과동명이인착오청구건본인부담금산정특례대상자의특정기호누락으로인한본인부담금착오 본인부담금산정특례대상자의특정기호누락 ( 본인부담정산요청 ) - 과수납한본인부담금을수진자에게환불한영수증첨부 35

36 약국재심사, 이의신청다발생유형 요양기관 : 요양급여비용심사결과통보서를받은날로부터 90 일이내신청 심평원 : 문서접수일부터재심사는 30 일, 이의신청은 60 일이내결과통보 이의신청다발생유형 구분상병명누락현황신고누락특정내역기재누락본인일부부담금산정특례 내용 - 고혈압, 당뇨병, 골다공증등상병누락으로관련약제조정 - 인력 시설 장비등신고누락으로조정 - 약사면허번호기재누락 -희귀난치성질환( 중증암 ) 산정특례청구는반드시특정기호및등록번호를기재하여청구하여야만정확한본인일부부담금을산정 - 약국약제비청구전우리원청구오류점검서비스를통해청구오류점검필요.. -이의신청 ( 해당소명자료반드시첨부 ) 산정특례관련이의 ( 정산 ) 신청을할경우 [ 요양기관업무포털 > 진료비청구 > 재심사조정청구 ( 또는이의신청 ) > 접수번호 조회 > 5. 명일련단위 ( 환수및정산신청 )] 을이용하시면보다쉽게신청하실수있음 36

37 청구관련안내 - 진료비청구오류수정보완서비스 개요 심사평가원에서청구명세서를접수하는과정에서확인된기재착오등에의한청구오류건을요양기관에통보 (SNS), 심사전에수정보완할수있는서비스제공 청구오류점검항목 ( 총 50개 ): 주민등록번호착오, 수가및약가등의단가착오, 치료재료대미신고건등에대한심사조정이나지급불능 이용방법 요양기관업무포탈 (http//biz.hira.or.kr)> 진료비청구 > 청구오류 > ( 접수후 ) 청구오류수정보완 37

38 청구관련안내 인력등의료자원현황변경신고안내 개요 요양기관이요양급여비용청구 ( 증감 ) 와관련된시설, 인력, 장비등이변경된경우, 변경된날로부터 15일이내반드시심평원에신고하여야함 15일이내미신고또는거짓으로신고한자에게 100만원이하과태료부과 하는의무조상신설 [ 건강보험법제119조4항2호 ( 과태료 )] 신고서류 : 요양기관의료장비현황 ( 변경 ) 신고서및첨부서류제출 신고방법 요양기관업무포탈 > 현황신고 > 현황변경및신고 > 해당사유별신청 > 최종제출 38

39 청구관련안내 - 의사또는약사의차등수가적용기준 차등수가관련적용대상의사또는약사의수는요양기관현황통보서로통보된상근자를원칙으로하되다음기준에해당하는경우에도인정함 - 다음 - 가. 계약직근무자는근무시간등근무조건이정규직근무자와동일하면서 3월이상고용계약을체결한경우 1인으로인정함나. 시간제, 격일제근무자는주3일이상이면서주20시간이상인경우 0.5인으로인정함 진찰료및조제료차등수가적용제외대상은평일 18시 ( 토요일은 13시 )~ 익일 09시에발생한진찰료및조제료중식사시간포함 1일 8시간 ( 토요일은 4시간 ) 을초과하여발생한경우 ( 예시 ) 평일 13시 ~22시 ( 총 9시간진료 ) 까지개문하는요양기관 - 18시 ~22시사이에야간진찰료 ( 조제료 ) 는발생하나 13시 ~21시 ( 총 8시간 ) 에발생한진찰료는차등수가적용대상임 - 21시 ~22시 (8시간초과분 ) 에발생한진찰료는차등수가적용제외대상임 39

청구관련안내 경증외래환자약국본인부담률차등고시 고혈압등 52개경증환자가대형병원에서외래진료시발급받은처방전에따라약국에서조제받은경우본인부담률차등인상 ( 상급종합 : 50%, 종합병원 :40%) <2011.

40 청구관련안내 경증외래환자약국본인부담률차등고시 고혈압등 52개경증환자가대형병원에서외래진료시발급받은처방전에따라약국에서조제받은경우본인부담률차등인상 ( 상급종합 : 50%, 종합병원 :40%) < 월 > - 처방전에특정기호 V252 기재 대상질병구분약값본인부담률 고혈압당뇨병등 52 개질병 ( 보건복지부고시 ) 상급종합병원에서처방받은경우 종합병원에서처방받은경우 의원, 병원에서처방받은경우 50% 40% 30%

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약제급여적정성평가 ( 02 - ) 목적 약제사용적정화를통한국민건강증진기여

재정안정화정책을고려, 약품비에대한전반적인현황을모니터링 < 약물적정사용도모 > -

42 약제급여적정성평가 ( 02 - ) 목적 약제사용적정화를통한국민건강증진기여 -의약분업실시전부터오남용우려및약제급여비중이큰것등이문제제기 -국민의주사제항생제선호의식등처방행태에대한적절한관리필요성고려 < 약품비모니터링 > - 사용량의증가, 신약등재, 보장성강화등약품비는지속적으로증가 - 재정안정화정책을고려, 약품비에대한전반적인현황을모니터링 < 약물적정사용도모 > - 부적정사용약물관리를통한적정사용도모 : 권장되지않는약물사용관리, 권장약물사용정도평가, 약물사용에따른 patient safety 고려 42

약제급여적정성평가지표 '08 년 (7 항목 ) '09 년 (6 항목 ) '11 년 ~ (6 항목 )+ - 항생제 - 주사제 - 투약일당약품비 -

- 투약일당약품비 - 고가약 처방비중 약품비비중 - 진통소염제 (NSAIDs) - 약품목수 6 품목이상처방비율 소화기관용약처방률 - 항생제 -

유소아급성중이염항생제평가 '01 년항생제, 주사제, 투약일당약품비로시작 '02 년약품목수, 2003 년고가약처방비중추가 '04 년부신피질호르몬제,

43 약제급여적정성평가지표 '08 년 (7 항목 ) '09 년 (6 항목 ) '11 년 ~ (6 항목 )+ - 항생제 - 주사제 - 투약일당약품비 - 고가약 처방비중 약품비비중 - 부신피질호르몬제 - 진통소염제 (NSAIDs) - 약품목수 6 품목이상처방비율 소화기관용약처방률 - 항생제 - 주사제 - 투약일당약품비 - 고가약 처방비중 약품비비중 - 진통소염제 (NSAIDs) - 약품목수 6 품목이상처방비율 소화기관용약처방률 - 항생제 - 주사제 - 투약일당약품비 - 고가약 처방비중 약품비비중 - 진통소염제 (NSAIDs) - 약품목수 6 품목이상처방비율 소화기관용약처방률 - 유소아급성중이염항생제평가 '01 년항생제, 주사제, 투약일당약품비로시작 '02 년약품목수, 2003 년고가약처방비중추가 '04 년부신피질호르몬제, '05 년진통소염제, '06 년 6 품목이상처방비율추가 '11 년유소아급성중이염항생제 * 2010 년이후고혈압, 당뇨병, 천식, COPD 등만성질환평가추진중 43

44 평가결과활용.. 대국민공개 ( 05-), 가감지급 ( 13-) 정부 의료공급자요양기관 평가결과통보질향상활동지원 평가결과 정책자료제공 평가결과등진료정보제공 의료수요자 ( 국민 ) 심평원내부심사, 실사등 업무연계 평가결과 ( 가감지급자료 ) 통보등 보험자 44

45 대국민공개내역 ( 00 병원 ) 45

약제적정성평가 10 년.. 감기에항생제처방 % 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 60.1 72.9 57.6 62.3 56.6 56.1 58.2 57.6 52.0 65.1 59.2 56.7 평가결과대국민공개 54.3 65.6 57.0 55.4 43.2 54.0 46.4 46.3 46.2 46.3 46.1 55.3 55.5 39.

46 약제적정성평가 10 년.. 감기에항생제처방 % 평가결과대국민공개 상급종합병원종합병원병원의원 분기 - 의원은평가초기에비해약 26.9%p 감소 - 우리나라항생제사용량감소추세이나여전히 OECD 3 위, 페니실린내성 1 위로우려.. 46

47 약제적정성평가 10 년.. 주사제처방률 ( 반기 ) 의원, 병원에서상급종합, 종합병원에비해주사제사용이현저히높음 경구대체할수없는경우 ( 응급, 항혈우인자, 항암제, 성장호르몬제등 ) 제외 47

48 약제적정성평가 10 년.. 다품목처방 6 품목이상처방비율 다제병용 (poly pharmacy) 은 not evidence-based, 약물부작용발생가능성우려.. 우리나라처방품목수외국의약 2 배처방 48

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50 의약품유통정보관리 의약품의유통정보의관리및활용을위한의약품관리종합정보센터설립 국가의약품 통계인프라 의약품관리 종합정보센터 의약품유통 투명화 건강보험약가관리인프라가있는건강보험심사평가원에설치 설립근거 약사법제 47 조의 2 ( 의약품정보센터의지정 운영등 ) 50

51 의약품관리종합정보센터주요기능 의약품관리종합정보센터 의약품유통정보의수집 조사 가공 이용및제공 의약품유통정보화를위한기본계획의수립및시행 의약품유통정보데이터베이스의구축및운영 의약품표준코드의공고, 의약품바코드또는전자태그의관리 의약품유통정보의표준화에관한연구 교육및홍보 프로그램의개발 보급등의약품유통정보화의지원 의약품유통정보와관련하여보건복지부장관이필요하다고인정하는사항 51

52 의약품유통정보관리 의약품유통정보흐름 * 기준 제조 수입사 ( 생산, 수입 ) 제조 336 개소 수입 226 개소 도매상 ( 공급 ) KGSP 인증기관수 1,833 개소 도매상 ( 공급 ) 3 병 의원, 약국 ( 구입 ) 병 의원, 약국 82,948 개소 급여의약품 ( 보험청구 ) 비급여의약품 ( 일반소비자판매 ) 생산 수입 공급정보구입정보사용정보 52

치과, 약국, 보건소, 의원 도매상 요양기관 공급내역 사용내역 건강보험관련기관 관련의 약단체및요양기관 제약업체 심사,

53 의약품유통정보흐름도 정보제공자 생산 수입내역제조업자수입업자 정보센터 DW 구축 생산 수입내역 정부 ( 국회, 복지부, 식약청, 통계청 ) 감사및조사기관 정보활용 의약품정책및통계관리 (OECD 등 ) 법적이행 공급내역 보건의료연구단체 의약품산업관련연구 제약사 사용내역병원, 치과, 약국, 보건소, 의원 도매상 요양기관 공급내역 사용내역 건강보험관련기관 관련의 약단체및요양기관 제약업체 심사, 평가업무에활용급여정책지원 의약품사용실태 의약품개발및시장규모파악등활용 도매상 의약품유통정보활용 제폼정보 식약청 제품정보 소비자단체, 언론 의약품안전성등종합정보 53

54 사전예방활동 ( 의약품공급청구상이내역알림서비스 ) 의약품공급청구상이내역알림서비스 ( 약국 ) 는공급과청구가상이한내역을약국에미리공지해주는서비스이며, 공급업체가공급내역을누락또는착오신고가확인되면해당업체에수정또는추가보고를요청하면됨 요양기관업무포털서비스 / 공인인증서로그인후 / 자료정보 / 정보방 / 의약품공급청구상이내역알림서비스 서면대상기관 - 요양기관업무포털서비스 / 신청및자료제출 / 의약품공급청구상이내역 서면조사 ( 약국 ) 54

55 의약품공급. 청구내역불일치유형및처리기준 유형내역비고 - 대체조제 ( 사전 후동의가있는경우 ) - 임의대체조제 ( 사전동의가없는경우 ) - 임의변경조제 ( 동의가없는경우 ) 처방전을발행한의사또는치과의사에게사전동의를구하고의약품동등성이있는약으로대체조제후처방약으로청구 생물학적동등성이있는처방약을성분 함량및제제가같은다른생물학적동등성이있는약으로대체조제후처방약으로청구 ( 사후통보후 ) 처방약과성분 함량및제제가같으나생물학적동등성이없는다른약으로조제후, 처방약으로청구 생물학적동등성이있는처방약을생물학적동등성이없는약으로조제후청구 성분 함량및제제중일부또는전부가처방전에기재된의약품과는다른의약품을사용하여조제하여처방전과는전체적으로약효를달라지게됨 - 실제사용한의약품과청구한의약품의단가차액만조정 해당약제전액조정 조제료및타약제포함한전액약제비조정 55

56 청구불일치처리기준관련법령등 조제및청구 관련근거 약사법 27 조 ( 대체조제 ) 사후통보필요 ( 생동 생동 ) 사전동의필요 ( 생동 - 의동 ) ( 의동 생동 ) ( 의동 의동 ) 생동 대체불가, 의동- 대체불가도동일적용 -~ 생략그처방전을발행한의사, 치과의사에게대체조제한내용을 1일 ( 부득이한사유가있는경우에는 3일 ) 이내에통보하여야한다 약사법 27조 ( 대체조제 ) - 성분, 함량및제형이같은다른의약품으로대체하여조제하려는경우에는미리그처방전을발행한의사치과의사의동의를받아야한다 약사법 26조 ( 처방의변경수정 ) - 의사, 치과의사, 한의사또는수의사의동의없이처방전을변경하거나수정하여조제할수없다 56

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58 의약품안전사용관리 ( DUR ) 부적절한약물사용사전예방시스템 의약품처방조제시필요한정보실시간제공 DUR 이란 ( 의약품처방조제지원서비스 ) DUR 을의약품처방조제지원서비스로칭함 58

59 의약품부작용보고건수증가 자료출처 : 한국의약품안전관리원 59

60 의약품안전사용관리 ( DUR ) 의약품의안전하고적정한사용으로국민건강보호 처방 조제지원시스템 전국요양기관과심평원간실시간접속으로처방조제시사전확인 -DUR 기준데이타베이스 ( 식약청과연계추진 ) - 환자투약정보데이터베이스 의약품사용정보 병용 연령금기의약품 임부금기의약품 안전성관련급여 ( 사용 ) 중지의약품 저함량배수처방대상의약품 동일성분중복의약품 효능군중복의약품 60

61 DUR 점검절차 61

62 약처방즉시중복처방알림 Enter 의료기관 ABCD 캡슐 ( 이트라코나졸 ) Enter ABCD캡슐 ( 이트라 ) BC정20밀리그람 ( 심...) 1234정 1234정 BC 정 20 밀리그람 ( 심바스타틴 ) 으음.. 같이먹으면 약국안되는약이있군. 심사평가원 이약은 Enter 확인해야겠다. Enter Enter 김심사 심평약국 이평가 62

63 DUR 정보확인된처방전 처방 : 6.2%, 조제 : 2.4% 월평균 360만건, 일평균 12만건 Chui and Rupp의연구 : 청구자료 10.3% 에서 pdur 경고생성 (Indiana주 41개지역약국의약사들이받은경고메시지에대한조사 ) (%) 상급종합병원의원치과병ㆍ의원보건소약국 주. 11 년 2 분기 ~4 분기 (9 개월분 ) 요양기관종별정보제공현황 63

64 부작용발생가능약 30% 감소 처방 : 26.5%, 조제 : 3.5% 사용중지 : 88.3%... 성분중복 : 25.3% Monane et al. 논문노인환자에있어서 online DUR 을통한처방패턴의개선연구 19,368 명의의사를접촉한결과 24% 가처방변경 (JAMA. 1998; 280: ) 건, (%) ,200 (38.2%) 60,141 (51.7%) 2,384 6,616 (5.5%) (7.2%) 87,209 (82.7%) 11,700 (31.1%) 23,836 (88.3%) 4,571 (41.0%) 처방조제 2,395,925 (25.3%) 병용금기 ( 내 ) 병용금기 ( 간 ) 연령금기사용중지성분중복 271,680 (3.3%) 주. 11 년 2 분기 ~4 분기 (9 개월분 ) DUR 점검항목별약변경현황 64

65 DUR 로문제의약품발견 100 장의처방전중 4 장에서문제의약품발견 여러병원, 다른진료과에서받은처방전간점검 97.0% 처방전내 3.0% 정보제공률 3.9% 다른처방전간점검 97.0% 주 분기점검기준 65

66 부가서비스 내가먹는약! 알아보기 심평원홈페이지 ( 의약품안심서비스 (DUR) 내가먹는약! 알아보기 이미먹고있는약과새로처방받은약의병용금기등스스로확인 처방전약품입력 ( 최대 100 개까지가능 ) 병용ㆍ연령ㆍ임부금기여부, 동일성분중복확인 66

67 부가서비스 건강정보어플리케이션 의약품안심서비스 내가먹는약확인하기 이미먹고있는약과새로처방받은약의병용금기등스스로확인 67

68 부가서비스 DUR 포탈이용, 요양기관업무포탈 병용 연령 임부금기의약품등조회가능 68

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70 처방 조제약품비절감장려금제도 개요 요양기관의저가구매뿐만아니라처방약품목수절감, 저가약처방 등의약품사용량감소실적을고려하여장려금을지급 도입배경 대형병원의과도한구매할인및저가납품요구등의시장형실거래가 상환제의문제점해결 기대효과 공정하고투명한의약품유통질서확립및시장가격형성 실거래가파악을통한상한금액조정으로보험재정절감 시행일 2014 년 9 월 1 일 ~ 70

71 처방 조제약품비절감장려금제도 주요내용 장려금산정방법 = 저가구매장려금 + 사용량감소장려금 - 저가구매장려금 = 저가구매액 지급률 (10~30%) - 사용량감소장려금 = 약품비절감액 지급률 (10~50%) 지급률은사용량감소정도에따라차등지급 ( 약품비고가도지표 (PCI)) 사용량감소정도가상대적으로낮은 (PCI가 2.0 이상 ) 기관은장려금지급대상제외 지급대상 - 의료기관및약국 ( 약국은저가구매장려금지급 ) 지급시기 - 반기별지급 71

72 저가약대체조제 개요 의사가처방한의약품보다저가인생물학적동등성인정품목으로약사가대체조제한경우처방의약품상한금액과조제의약품의실구입가간차액의 30% 를약사에게인센티브로지급하는제도 ( 약사법 27 조제 2 항제 1 호, 국민건강보험법제 104 조제 2 항 ) 생물학적동등성실험 동일유효성분을함유한동일투여경로의의약품이생체이용률 ( 약물또는그활성대사체가제제로부터전신순환혈로흡수되는속도와양의비율 ) 에있어서통계학적으로동등하다는것을입증하기위해실시하는생체내시험 대체조제가능의약품 : 8,144 품목 ( 15 년 3 월기준 ) 인센티브지급액 ('14 년 ) 처방전금액 (A) 대체조제금액 (B) 인센티브지급액 (C) (A-B)*30% 재정절감액 단위 : ( 백만원 ) 3,580 2,

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액