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유현 내
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1 요양급여비용심사

2 - 목차 - Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 건강보험심사평가원심사와평가선별집중심사현지조사기타제도안내

3 Chapter 건강보험심사평가원

4 심사평가원 역할 보험관리 업무 요양급여 업무(진료) 급여정책 및 급여기준 업무 심사 평가 업무 심사평가 결과통보 심사결과 통보 심사청구 보험료 납부 진료비확인 신청 의료정보 제공 진료제공 진료비용 지급 4

5 심사평가원조직구성 본원 1 연구소 17 실 (72 부 4 팀 )1,088 명 7 개지원 579 명 (34.7%) 서울지원 대구지원 총 68 명 심사직 42 명 창원지원 본원 부산지원 수원지원 대전지원 광주지원 전체인력중보건의료전문인력 : 63.6% - 의사 46 명, 약사 46 명, 간호사 941 명, 의료기사 63 명

6 진료심사평가위원회 진료심사평가위원회 위원장포함 1,050 인이내 중앙심사평가조정위원회 중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회 위원장포함 400 인이내위원장포함 20 인이내지원별위원장포함 150 인이내 분과위원회 (41개) 분과위원회 (18개) - 위원장 1인 - 상근심사위원 : 3인이상각지원별로구성 - 비상근심사위원 : 5인이상 - 상근심사위원 (1인) - 비상근위원 : 98인 지역심사평가조정위원회

7 요양기관개설현황 ( 단위 : 개소 / 월 ) 구분 계 종합병원 한방병원 병원 요양병원 치과병원 한의원의원치과의원 약국 보건기관 전국 81, , ,097 27,516 14,752 21,127 3,515 대구지원 8, ,308 2,669 1,245 2, 경북 4, , , 대구 4, , , 전국대비 대구지원 8,422 개소, 전국대비 10.3% 점유, 의원 2,669 개소로지원대비 31.7%, 치과의원 1,245 개소로지원대비 14.8%, 한의원 1,308 개소로지원대비 15.5% 차지 - 전국요양기관개설추이 : 2000 년 61,776 개소에서 월 81,894 개소로 32.6% 증가

8 심사실적 심사현황 1980 년 심사건수 1,644 천건 총진료비 1,839 억원 심사건수 총진료비 2010 년 13 억 5 백만건 48 조 6 천억원 대구지원심사실적 (2010 년 ) : 심사건수 1 억 3 천만건 (10.0%) 총진료비 3 조 7 천억원 (7.6%) ü대구지원진료비증가현황 ( 단위 : 천억원 ) ʼ06 ʼ07 ʼ08 ʼ09 ʼ10

9 심평원주요기능 9 9

10 Chapter 심사와평가

11 심사의처리절차및방법 심평원 ( 명세서접수 ) 청구 단순청구오류수정서비스 심사결과정산결과전산점검전문심사통보통보심사사후관리공단 기재점검 자동점검 기준점검 ( 상병심사, 전문가정검 ) DUR 점검등 심사유형분류 ( 일반, 전문심사대상 ) 기관정보분석 - 진료비규모 - 심사ㆍ평가결과등 명세서ㆍ방문심사 진료비종합상담 심사결과통보, 종합정보제공 요양기관 정산결과통보 진료내역ㆍ명세서연계심사재점검 청구착오재점검 피드백 요양기관 심평원홈페이지 심사직원심사 (1 차심사 ) 전문심사단계 심사위원심사 (2 차심사 ) 심사위원회심사 (3 차심사 ) 요양기관 - 우리병원정보보기 - 심사기준, 현황 - 자율개선제 - 평가결과등 요양급여기준 심사기준범위내심사 전문의학적판단에의한진료적정성심사 - 상근위원 50 명 - Peer review : 300 여명 심사기준설정 개세부분과위원회 - 1,050 명심사위원 국민 - 질병, 수술진료정보 - 병원, 약품정보등

명세서심사불능 - 심사불능 30% 이상시반송 - A( 단가착오 ), F( 자료미제출 ) - K( 코드누락, 코드착오 ) 등 - 인력, 장비비교 -

12 전산점검단계 1 단계 ( 기재점검 ) 2 단계 ( 자동점검 ) 3 단계 ( 전문가점검 ) 4 단계 (DUR 점검 ) 5 단계 ( 상병전산심사 ) 필수기재사항점검 - 청구서반송 코드, 단가, 계산 착오등점검 심사기준 ( 고시 등 ) 점검 의약품허가사항 중금기점검 단순, 다빈도 상병전산심사 - 명세서심사불능 - 심사불능 30% 이상시반송 - A( 단가착오 ), F( 자료미제출 ) - K( 코드누락, 코드착오 ) 등 - 인력, 장비비교 - 정형화가능한 심사기준 - 저함량배수처방등 - 약물병용금기 - 특정연령금기 - 임부금기 - 의약품허가사항 - 심사기준 ( 고시, 지침 ) 등 12

13 전문심사대상기관 지표높은기관 - 진료비관리지표 (CI) - 자율시정지표등 의사 1 인당총진료비상위기관 전문심사 심사청구착오다발생기관 심사조정금액상위등 기타 - 민원다발생기관 - 현지조사결과문제가확인된기관등

14 심사의패러다임전환 ü 추진배경 : 요양기관의신뢰를바탕으로고객가치중시 사후건별심사 자율적진료행태 개선 사전예방및자율적진료개선 적정급여자율개선제확대 종합정보서비스제공 심사조정 적발 정확한청구유도 투명성 예측가능성제고 기준변경사전예고 청구착오사전점검 수직적관계 수평적관계 양방향의사소통강화 요양기관과의파트너십 요양기관간담회 14

15 적정급여자율개선제도 제도의개념 자율개선제는교육, 정보제공, 상담등을통하여요양기관스스로진료행태를 개선토록하는것 진료행태개선의초점은의료의질향상과진료변이, 편차의감소 15

16 적정급여자율개선제도 < 추진방향 > 필요한진료는보장, 불필요한진료는사전예방 심사패러다임전환및가치향상 진료비심사 과학화 효율화 예방과자율에 의한진료행태 개선촉진 심사기준의 합리성 투명성 제고 심사프로세스 개선을통한 심사품질향상

17 적정급여자율개선제도 q 관리대상 포괄상담 요양기관종별, 표시과목별, 질병별로산정된진료비를기초로개별요양기관 의청구진료비를포괄적으로상담 주제별상담 - 진료비변이가크거나행태개선이필요한항목 - 제도변화에따른 overuse 가능, 정책적 issue 항목 - 평가결과문제의심각성이큰항목등진료항목을선정하여기관별상담

18 적정급여자율개선제도 2011 년주제별관리항목 - 내원일수지표 (VI : Visit Index) 상위기관 - 급성상기도감염에항생제처방률 - 주사제처방률 - 처방건당약품목수 (6품목이상 ) - 외래처방약품비고가도지표및약품비총액상위기관 - 단순청구오류율 - 전문가점검조정액률 18

19 심사와적정급여자율개선제 차이점 심사는각진료건을기본단위로관리, 자율개선제는기관단위로관리하는기능 심사와자율개선제는상호보완적인업무 심사 자율개선제 목표 : 질 / 비용효과적진료관리단위 : 건관리방법 : 심사결과통보행태변화 : 건별진료 목표 : 질 / 비용효과적진료관리단위 : 요양기관관리방법 : 정보제공 / 교육행태변화 : 전반진료행태 19

20 요양급여비용평가 q 평가기능도입 적정성평가변천과정 이용도조사 평가결과공개시작 ~2004 년 임상질평가착수 2005 년 임상질평가확대 2006 년 가감지급사업착수 2007 년 질향상지원사업 2008 년 ~ 환자안전영역확대 평가결과종합화 2009 년 ~ 2000 년 7 월 20

21 연도별평가항목 u 평가추진현황 약제급여진통소염제추가 뇌졸증 ( 본평가 ) 제왕절개분만 CT 수혈 약제급여 고가약품목수추가 수술의예방적항생제 진료량지표 뇌졸중 슬관절치환술 CT 수혈 가감지급시범사업 약제급여 제왕절개분만 수술의예방적항생제 진료량지표 급성심근경색증 뇌졸중 요양병원 슬관절치환술 CT 수혈 관상동맥우회로술 가감지급시범사업 약제급여 제왕절개분만 수술의예방적항생제 진료량지표 급성심근경색증 뇌졸중 요양병원 혈액투석 의료급여정신과 수혈 관상동맥우회로술 가감지급시범사업 약제급여 제왕절개분만 수술의예방적항생제 진료량지표 급성심근경색증 뇌졸중 요양병원 혈액투석 의료급여정신과 고혈압 관상동맥우회로술 가감지급시범사업 21

22 가감지급시범사업 의료서비스의개선을위해노력하는요양기관에대해경제적인센티브 ( 또는디스인센티브 ) 를제공 요양기관의효과적인질향상 - 의료의질문제는요양기관내의시스템문제에기인 - 질개선에는인적ᆞ물적자원이투입 대상기간 대상기관 2007 년 7 월 ~ 2010 년 12 월 (3 년 6 개월 ) 종합전문병원 대상항목 평가주기 평가등급 급성심근경색증, 제왕절개분만 매년 1 회, 3 년에걸쳐평가 상대평가하여 5 등급구분 가감율 공단부담액의 1%( 의료급여포함 )

23 평가결과활용 정부 정책자료제공 의료공급자요양기관 평가결과통보질향상활동지원 평가결과 평가결과등진료정보제공 의료수요자 ( 국민 ) 심평원내부심사, 실사등 업무연계 평가결과 ( 가감지급자료 ) 통보등 보험자 23

24 2011 년상대가치점수개정 è 배경 상대가치점수전면개정시 ( 08 년 ) 급격한상대가치점수조정으로인한혼란방지를위해신상대가치점수의 20% 씩 5 개년동안반영 è 2011 년 08 년상대가치점수 =[( 기존상대가치점수 80%) + ( 신상대가치점수 20%)]+( 위험도 100%) 신상대가치점수를 60% 80% 로확대적용 11 년상대가치점수 =[( 기존상대가치점수 20%) + ( 신상대가치점수 80%)]+( 위험도 100%)

25 2011 년건강보험보장성확대계획 출산진료비지원확대 (30 만원 40 만원 ) 구분시행시기 4 월 양성자방사선치료항암제보험급여확대폐계면활성제급여인정당뇨치료제급여확대및소아당뇨소모품지원세기변조방사선치료최신암수술급여인정 ( 체부사이버나이프 ) 치료재료급여전환 (2단계) 가정용인공호흡기, 장루 요루환자요양비지원 4월 6월 6월 7월 7월 7월 10월 10월 12 년노인틀니 (75 세이상 ) 13 년초음파검사및치석제거등 25

26 Chapter 선별집중심사

27 개요 Ⅱ. 선별집중심사 필요한진료는보장, 불필요한진료는사전예방 적정진료유도 부적절한진료비용발생방지 진료행태개선 진료비의지속적인증가, 사회적이슈 등 심사와연계필요한필수항목을선정, 사전예고후집중심사 27

28 선정대상 Ⅱ. 선별집중심사 진료비청구변이가크거나 ( 진료비급증 ) 지속적증가항목 급여기준에부합하는적정청구유도항목 집중심사대상 정책 / 사회적이슈등심사연계필요항목 의약품적정사용및약제비적정화유도항목 28

29 단계별관리방법 Ⅱ. 선별집중심사 항목선정, 사전예고집중심사집중심사중간평가 ü 전년도 12월 ~ 2월 ü 진료경향모니터링등을통한집중심사대상선정 ü 웹게재, 언론보도, 관련단체안내등을통한사전안내 ü 1월 ~ 12월 ü 대상항목의청구내역분석, 문제점등파악, 건별기관별집중심사 - 진료기록부확인심사, 전문심사위원심사, 방문심사등 ü 8월경 ü 문제점개선여부, 추이등변화점검 - 관리기간조기종결여부, 대상확대및축소등결정 종합평가 Feedback ü 12 월 ~ 차기년도 3 월 ü 집중심사결과평가, 지속관리여부등추후방향설정 ü 필요시관련부서에정보제공, 심사기준개선건의등조치 29

30 2011 년선별집중심사항목 ü 대구지원 ( 대구, 경북 ) 의과 - 약제다품목처방 (14 품목이상 ) - 최면진정제장기처방 - 사지관절절제술 - 견봉성형술 - 척추수술 ( 척추고정술, VP, KP, 내시경하추간판제거술등 ) - 인공관절 ( 슬관절 ) 치환술 - 반월판연골절제술 ( 내. 외측동시 ) 치과 : 소화기관용제 (232,237,239 제제 ) 한방 : 한방물리요법 30

31 2011 년선별집중심사항목 ü 창원지원 ( 경남 ) 의과 - 약제다품목처방 (14 품목이상 ), 최면진정제장기처방 - 척추수술 (VP, KP, 추간판제거술등 ), 관절수술 ( 슬관절치환술등 ) - 요양병원입원적정성 - 의료급여장기입원 - 보건기관약제비중점심사 치과 : 소화기관용제 한방 : 장기내원 31

32 Ⅱ. 건강보험심사평가원주요업무 심사내원일수집중관리 질병별외래방문횟수가월등히높고청구건수도많은의료기관 건강보험내원일수의전년대비증가율 구분 2006년 2007년 2008년 2009년 계 입원 외래 주 ) 약국을제외한의료기관전체 집중관리방안 : 유선, 문서, 대면상담 / 전문심사, 분과위원회회부, 방문심사등

33 Chapter 현지조사및자율시정통보 33

34 현지조사의기능 개 념 요양기관의진료및청구내역이법령, 각종고시등심사기준에 맞는지, 허위 부당청구한사실이없는지를현지에출장가서 조사하는것 효 과 허위 부당청구금액환수행정처분 ( 업무정지, 과징금부과등 ) 을통해 요양기관의건전한요양급여비용청구풍토조성적정진료유도, 불필요한재정누수방지, 부정청구사전예방 34

35 현지조사의근거 타법위반 의료법, 약사법 보건복지부자원관리과, 기초의료보장과에통보 ( 의사, 약사자격정지 ) 이행실태점검 법제 84, 85 조 행정처분기관에대한이행실태점검 35

36 현지조사대상기관의뢰 대외기관국민권익위원회, 검찰, 경찰등 심사평가원 요양급여비용심사및평가결과부당청구개연성이높은기관자료제출을요구하였으나미제출한기관민원제보기관 현지조사대상기관선정 자율시정통보불응기관부당청구상시감시시스템제도운영상또는사회적문제가된분야 ( 기획조사 ) 진료내역신고및수진자조회결과부당청구개연성이높은기관자료제출을요구하였으나미제출한기관민원제보기관내부종사자공익신고기관 36

37 정기현지조사 지표점검기관 외부의뢰기관 기획현지조사 건강보험제도운영상또는사회적문제가된분야 이행실태조사 업무정지처분불이행의심기관» 긴급조사 : 증거인멸, 폐업, 사회적문제야기 37

38 기획현지조사사전예고 사전예고를통하여조사에대한거부감이나부담감감소자율시정의기회를제공 대상항목시기 의약품대체청구기관조사 2/4 척추수술청구기관 3/4 급성상기도감염항생제처방실태조사 4/4 본인부담금징수실태조사 4/4 사회복지시설수급권자청구상위기관 ( 의료급여 ) 2/4 동일주소지 ( 건물 ) 내다수개설된의료급여기관 ( 의료급여 ) 4/4 기획조사의경우조사의공정성 객관성제고를위해민간전문가가포함된기획현지조사선정위원회 를통해조사대상분야및기준등심의 38

39 현지조사대상기관 조사유형조사대상기간 3 년범위내발생시점까지소급 지표점검기관 최근 6 개월진료분 - 허위청구가확인된경우 정기조사 의뢰기관 의뢰기간 + 최근 3 개월진료분 - 무자격자또는의료자원의부당신고 ( 의사, 약사, 간호사등 ) 에의한부당청구가확인된경우 - 2 개이상의요양기관의담합혹은공모에의한조직적허위부당청구 기획조사 이행실태조사 최근 6 개월진료분 당해기관의업무정지기간 39

40 자율시정통보제도기능 현지조사사전통지 현지조사대상기관선정기준 부당청구사전예방 40

41 자율시정통보점수산정방법 1 차자율 시정통보 2 차자율 시정통보 현지조사 자율시정통보를받지 않은기관중 5 점 이상인기관 1차자율시정통보를받은기관중종합점수가 7점이상인기관 2차이상의자율시정통보를하였으나시정하지않고종합점수가 11점이상인기관 종합점수는분기별로누적 종합점수 : 분기점수 + 증감점수 ( 전분기 ) + 누적점수 ( 전분기까지 ) 예 ) 1/4 분기누적 4 점, 2/4 분기점수 5 점경우 ( 증감점수 5-3 점 =2 점 ), 전분기증감점수 2 점일경우 3/4 분기종합점수가 11 점으로현지조사대상 2 분기연속 4 점미만일경우누적점수해제 (0 점 ) 41

42 Ⅲ. 실시현지조사실시 조사인력 보건복지부 : 현지조사총괄심사평가원 : 제반업무지원 ( 선임자가팀장 ) 국민건강보험공단 : 수진자조회등지원 정산심사조사내용 각종자료및사실관계확인 - 요양기관의인력 시설 장비등의현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금수납대장등 - 국민건강보험관련법령에의한요양급여비용청구내역의약관련법령의사실관계 기타사항 사실관계확인서징구, 행정처분절차, 이의신청방법등안내현지조사제도의개선사항이나건의사항청취

43 관계서류조사 à 관련근거 8 국민건강보험법시행규칙제 46 조 ( 서류의보존 ) 8 요양급여의기준에관한규칙제 7 조 요양급여비용청구서및명세서약제및치료재료구입에관한서류요양급여비용의산정에필요한서류및이를증빙하는서류 ï 허위보고계산서 영수증부본ï또는조사본인부담금수납대장거부 방해 기피 8 업무정지1년 8 1천만원이하벌금 ï 관계서류제출명령위반 5 년간보존 43

44 행정처분의종류 행정처분 건강보험법 의료급여법에의한처분 의료법 약사법에의한처분 부당이득금환수 업무정지또는과징금처분 면허자격정지의료업정지처분 44

45 업무정지처분 업무정지처분 ( 법제 85 조 ) 요양기관이사해기타부당한방법으로보험자 가입자또는 피부양자에게요양급여비용을부담하게한때 1 년범위내에서월평균부당금액과부당비율에의하여 처분기간을산출 건강보험, 의료급여 진료기록부등관련서류제출위반, 허위자료제출, 조사 거부 방해한경우 1 년의업무정지처분 (cf: 영업정지 ) 45

과징금처분 과징금처분 ( 법 85 조의 2) 업무정지처분에갈음한과징금적용기준 의일정요건을충족하고, 과징금신청서제출한요양기관 ( 일부항목 ) -> 업무정지처분을갈음하여과징금으로처분 - 요양기관을이용하는자에게심한불편을주는경우 [ 입원실, 응급실등특수시설을갖추고해당진료를실시, 한센병,

46 과징금처분 과징금처분 ( 법 85 조의 2) 업무정지처분에갈음한과징금적용기준 의일정요건을충족하고, 과징금신청서제출한요양기관 ( 일부항목 ) -> 업무정지처분을갈음하여과징금으로처분 - 요양기관을이용하는자에게심한불편을주는경우 [ 입원실, 응급실등특수시설을갖추고해당진료를실시, 한센병, 결핵특수질환을주진료대상기관시 ( 구, 군 ) 에동일요양기관이없는경우 ] - 국, 공립요양기관, 업무정지 100 미만요양기관, 업무정지처분의실효성이없는기관등 업무정지기간이 10 일이면총부당금액의 2 배, 10 일초과 30 일은 3 배, 30 일초과 50 일은 4 배, 50 일초과하면 5 배의과징금 46

47 업무정지및과징금처분기준 월평균부당금액 0.5% 이상 1% 미만 1% 이상 2% 미만 부당비율 2% 이상 3% 미만 3% 이상 4% 미만 4% 이상 5% 미만 15 만원이상 -25 만원미만 만원이상 -40 만원미만 만원이상 -80 만원미만 만원이상 -320 만원미만 ( 단위 : 일 ) 10 일 일 일 51 일이상 총부당금액 X 2 총부당금액 X 3 총부당금액 X 4 총부당금액 X 5 ã 부당비율 (%) = ( 부당금액 / 요양급여비용총액 ) 100 ã 부당비율이 5% 이상인경우에는초과 1% 마다 3 일씩가산 47

48 의료법 약사법에의한처분 면허자격정지 관련근거 - 의료법제66조 ( 자격정지등 ) 제1항제8호 - 약사법제79조 ( 약사 한약사면허의취소등 ) 제2항부정한방법으로진료비또는약제비를허위청구한때에는 1년범위내에서면허자격정지 의료업정지 관련근거 [ 의료법제66조 ( 자격정지등 ) 제3항 ] 관련서류를위조, 변조하거나속임수등부정한방법으로진료비를거짓청구한때 ( 자격정지 ) 자격정지기간중의료업을불가 All( 모두 ) 48

건강보험공표심의위원회구성 : 위원장 1인포함 9명공표대상 - 허위청구금액 1,500만원이상 - 허위청구비율 100분의 20이상인경우공표방법 -

49 허위청구기관명단공표 ( 법제 85 조의 3) Ⅳ. 행정처분 행정처분을받은요양기관중관련서류를위조 변조하여요양급여비용을거짓으로청구한요양기관은위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자의성명등을공표 건강보험공표심의위원회구성 : 위원장 1인포함 9명공표대상 - 허위청구금액 1,500만원이상 - 허위청구비율 100분의 20이상인경우공표방법 - 보건복지가족부, 심평원, 공단, 시 군 구등의홈페이지에공표 - 거짓청구가중대한위반에해당하는경우신문또는방송에추가공표 공표절차 건강보험공표심의위원회에서공표대상선정 대상자에게의견진술기회부여 소명자료검토후최종대상확정 인터넷ㆍ언론등에공표 49

50 가중처분 업무정지가중 ( 법제 85 조 ) 5년이내에업무정지 ( 과징금처분 ) 을받은사실이있는경우당해업무정지기간또는과징금의 2배에해당하는처분부과 ( 업무정지1년, 과징금 5배초과불가 ) 5 년기산방법 : 행정처분통보문서송달일자로 부터부당청구가다시확인된날 ( 현지조사확인서징구일 ) 50

51 형사고발 고발기준 업무정지기간중요양급여를한경우 1 년이하징역및 1 천 만원이하벌금 ( 국민건강보험법제 94 조 ) 서류미제출, 허위보고, 허위서류제출및조사거부 방해 기 피할경우 1 천만원이하벌금 ( 국민건강보험법제 95 조 ) 요양급여비용을허위청구한때에는형법상사기죄로고발 10 년이하징역또는 2 천만원이하벌금 ( 형법제 347 조 ) 고발 ( 내부기준 ) 허위청구금액 750 만원또는허위청구비율 10% 이상인기관 51

52 업무정지처분의승계규정 업무정지처분을편법적으로회피하는사례를막기위해장소적효력승계 A 의원 (K 원장 ) 업무정지처분을받았거나처분절차중 B 의원 (Y 원장 ) 에게업무정지처분을받았거나처분절차중임을통지 52

53 Chapter 기타제도안내

54 한국표준질병사인분류 관련근거및주요개정내용한국표준질병 사인분류 (KCD-6차개정) ( 통계청고시제 호, , 적용 ) 주요내용 - 한국표준질병사인분류기존 KCD 5차세분화 5단분류 6단분류등 3,600여개세분화코드신설 - WHO의 ICD-10 업데이트반영 신종질병및의학성과반영 - 의학용어변경으로표준화및통일성추구 한글화된질병용어재정비 ( 거미막밑 지주막하, 샘종 선종 ) - 한의분류통합

55 KCD-6 차개정 작성예시 [ 예시 1] 편도선염종류를나타내는세분류코드를 5 번째자리에기재 KCD-5 차 J038 기타명시된병원체에 의한급성편도염 KCD-6 차 J0380 재발의언급이없는 ( 완전코드 ) J0381 재발성 ( 완전코드 ) J [ 불완전코드 ] J039 상세불명의급성편도염소포성편도염 ( 급성 ) 괴저성편도염 ( 급성 ) 감염성편도염 ( 급성 ) 궤양성편도염 ( 급성 ) J0390 재발의언급이없음 ( 완전코드 ) J0391 재발성 ( 완전코드 ) J [ 불완전코드 ]

56 KCD-6 차개정 작성예시대퇴골경부바닥의골절 (S72.06) 이폐쇄성골절인경우 ==> S72.060( 대퇴골경부바닥의폐쇄성골절 ) 으로기재 골절의형태에따라 6번째자리에분류코드 (0 또는 1) 를기재위본문의악성신생물로진행상태가조기인경우 ==> C1600( 본문의악성신생물, 조기 ) 진행정도에따라 5번째자리에분류코드 (0 또는 1 또는 9) 를기재 HIRA 홈페이지요양기관서비스 청구관련코드조회 상병분류기호 HIRA Plus Web 청구코드조회 - 상병분류기호

57 KCD-6 차개정 Ⅳ. 기타 한국표준질병사인분류 (KCD-6 차 ) 개정 질병코드조회 : HIRA Plus web => 청구코드조회 => 상병분류기호요양기관서비스 => 청구관련코드조회 => 상병분류기호 질병마스터파일 : 요양기관종합업무 => 각종급여기준정보 => EDI

58 사후관리항목 요양급여비용의심사 지급후이미심사가완료된내용에대하여심사단계 에서확인이곤란한청구건을재점검하여그점검결과를정산및심사에 반영함. 의약품항목 처방 조제상이건내역점검 급여기준항목 골밀도검사, 가정간호방문관리료, 만성질환관리료, 동일성분의약품중복처방, 양 한방협진중복등 중복청구항목 처방전, 입원진료비 의료자원항목 간호등급관리료, C-T 등부적합장비, 식대가산, 인력산정착오등

59 약국처방조제사후관리범위확대 개요 처방조제상이내역점검대상확대 현행 2 만원이상 1 천원이상 4 천원이상 확대적용일정 : 2010 년 1 월진료분부터 ( 월부터정산 ) v 처방기관착오유형.. ( 약 70% 차지 ) 착오 처방내역누락 포장단위 단순착오 상이약제 기타 사항 (39.19%) (25.93%) (24.70%) (8.17%) (1.96%) 세부내용 약제누락 외용제포장 단위또는보험등재규격과 관계없는 사용량청구 1 회투여량, 일투, 총량착오, 처방전수정및변경후수정 하지않는경우 처방약제와상이한청구 소분투여약제, 성분명처방또는원료약처방

60 시장형실거래가 국민건강보험법시행령개정 ( 대통령령제 호 ) 요양기관이의약품을저가구매시요양기관과환자모두에게이익을주는 의약품거래및약가제도투명화방안 약제요양급여비용 : 구입비용 + [( 상한금액 - 구입비용 ) 70%] 의약품구입내역목록표신고폐지 ( 고시제 호 ) 적용시작일 : v 청구금액예시 ) 상한금액 : 1000 원 / 구입비용 : 800 원 약제요양급여비용 : = 940 원 ( ) 70

61 시장형실거래가구입금액산정기준 가중평균가격산정구입분기및적용기간 구 입 분 기 적 용 기 간 1 / 4 분기 (1월 ~ 3월 ) 5월 1일 ~ 7월 31일 2 / 4 분기 (4월 ~ 6월 ) 8월 1일 ~ 10월 31일 3 / 4 분기 (7월 ~ 9월 ) 11월 1일 ~ 다음해 1월 31일 4 / 4 분기 (10월 ~ 12월 ) 다음해 2월 1일 ~ 4월 30일 9

62 시장형실거래가청구방법 v 작성예시 일반내역 진료내역 약제상한차액총액 수진자 요양급여비용총액 요양급여비용총액 본인일부부담금 ,660 25,480 9,800 청구액 15,680 항 목 코드 ( 분류 ) ( 데코펜정 ) ( 바난정 ) ( 가스모틴정 ) ( 티파론정 ) 상한가 78 1, 단가 회 투약량 일투 총투 금액 630 5,430 1,611 1,665 약제상한차액 세부작성요령 ( 고시제 ,35 호 ) 참고

63 의약품처방조제지원시스템 DUR (Drug Utilization Review) 이란? 환자가여러명의의사를방문할경우의사는환자가현재복용하는약을알지못하고처방하여환자는약물상호작용, 과다복용등에노출될수있어중복처방및병용금기등부적절처방으로인한잠재적문제를환자가약을사용하기전에실시간으로차단하는제도우리나라에서는의약품처방 조제지원시스템으로칭하고있음

64 의약품처방조제지원시스템 대상의약품 모든의약품 - 환자별복용일이종료되기전의모든의약품 ( 처방일, 조제일기준 ) 점검내용 처방전내점검 : 병용금기, 연령금기, 임부금기저함량배수처방조제의약품 안전성관련급여중지의약품 처방전간점검 : 병용금기, 중복처방의약품 치료중복주의추가예정 사업시기 2010 년 12 월 1 일전국확대 / 2011 년 4 월 1 일전격시행

65 의원외래처방요양급여비용가산지급 목적 : 의사가자율적으로처방행태를개선하여약품비를절감하면절감액의일정부분 (20~40%) 을인센티브로제공함으로써, 의사의약품비절감노력과비용효과적인처방에대한동기를부여하여의약품사용량감소를통한약품비증가율둔화및보험재정절감 지급기준 : 약품비를절감하고고가도지표도감소한기관 - 약품비절감기관은기대약품비 실제약품비 > 0 인기관 - 외래처방약품비고가도지표감소기관은전년도동일기간약품비고가도지표 - 평가대상기간약품비고가도지표 >0 인기관 - 고가도지표가낮을수록지급률높음 - 지급액 = 절감액 * 당해기관의인센티브지급률 평가주기 : 반기단위 ( 단, 10 년도에한하여분기적용 :10.1~12.31 진료분 )

66 청구오류점검서비스 청구오류사전점검서비스확대 요양기관이요양급여비용청구전에원하는때수시로우리원의청구오류사전점검서비스를이용, 스스로청구오류점검, 수정 보완후실제청구하도록하는서비스 단순청구오류수정보완서비스와비교 구분 단순청구오류수정보완서비스 청구오류사전점검서비스 실시시기 2003 년부터 월부터확대실시 대상기관 공인인증서등록기관 09 년시범기관및병원급이상 서비스제공항목청구오류점검및수정방법청구오류결과확인 23항목진료비청구후 ( 익일2일이내 ) 심사평가원홈페이지 220항목진료비청구전 ( 수시 ) 심사평가원홈페이지 66

67 청구오류점검서비스 Feedback 요양기관 2 일간 AFKLU 수정 접수 심사 결과통보 청구오류사전검검 ( 수시 ) 심평원 병원급이상 : ~ 약국및보건기관 : ~ 의원급 : ~

68 청구오류사전점검서비스 청구전진행 개요 요양기관이요양급여비용을청구하기전에청구오류를스스로 점검하여수정할수있는서비스 ( 총 220 항목 ) v 사전점검서비스제공항목 심사조정 14항목 ( 금액산정착오등 ) 심사불능 69항목 ( 보장기관기호착오등 ) 전문가점검 137항목 ( 의료장비관련 )

청구서, 명세서구분 08 : 요양개시일, 조제투약일기재누락 23 : 처방전교부번호착오 36 : 진료확인번호누락및착오 ( 의료급여 ) 38 : 연령비교납득곤란상병 04 : 상병분류기호 16 : 내 ( 입 )

69 청구오류수정보완시스템 청구후진행 단순청구오류 (6 종 ) A ( 금액착오산정 ) K ( 코드착오 ) U ( 의약분업예외구분코드 ) F ( 증빙자료미제출 ) L ( 수탁기관기호또는검사일누락및착오 ) B ( 야간가산시간미기재 ) 원외처방청구오류 (2 종 ) B ( 급여삭제 ) K ( 코드착오 ) 기재착오심사불능 (15 종 ) 02 : 보장기관기호 10 : 수진자성명, 주민등록번호 24 : 성별과다른진료 30 : 청구서, 명세서구분 08 : 요양개시일, 조제투약일기재누락 23 : 처방전교부번호착오 36 : 진료확인번호누락및착오 ( 의료급여 ) 38 : 연령비교납득곤란상병 04 : 상병분류기호 16 : 내 ( 입 ) 원일수와요양일수착오 28 : 분리청구건입원개시일누락 91 : 수진자주민등록번호상이 40 : 부정확한상병기재 66 : 처방전사용기간초과조제 ( 약국 ) 78 : 처방전발행기관기호누락및착오 : 산정특례등록번호누락

70 권리구제절차 재심사조정청구 심사결정통보받은후 90 일이내에제기 이의신청 심사결정통보받은후 90 일이내에제기 심판청구 이의신청결정에불복하는경우 90 일이내에제기 행정소송 이의신청및심판청구절차없이곧바로가능

71 홈페이지안내 ( 우리병원정보보기 Hira plus web 급여기준정보>> 급여기준신문고

72 홈페이지안내 ( HIRA Plus Web

73 홈페이지안내 ( 요양기관 / 우리병원정보보기 우리병원정보보기 약제급여평가제왕절개분만평가진료량지표평가급성심근경색증평가뇌졸중평가등의원급병원급이상인력시설장비 고시 지침 심사사례청구 심사현황질병코드오류현황적정급여자율개선제평가결과인력 시설 장비 서면자료제출 접수현황 심사진행현황청구현황심사조정현황의원급외래입원전후변화병원급이상외래입원전후변화 73

74 심사평가원고객센터 고객센터 콜센터 : 신속하고표준화된상담서비스제공 - 일평균 1,100 콜민원전화처리 ( 응대율 99.5%) 고객의소리 다양한채널로접수되는 고객의소리 (VOC) 통합관리시스템구축

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침