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용희 초
5 years ago
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1 June 복지부, 거짓청구 14 개요양기관공개 보건복지부는지난해 13곳에이어올해 14곳의거짓청구요양기관명단을오는 5월 24일공표한다. 거짓청구금액은 6억2300만원이다. 복지부에따르면이번에명단이공표된요양기관은총 14개기관으로병원 2곳과의원 5곳, 치과의원 1 곳, 약국 1곳, 한의원 5곳이다. 공표내용은요양기관명칭과주소, 대표자성명 ( 법인의경우의료기관장 ), 위반행위등이다. 해당요양기관은보건복지부와국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 관할특별시 광역시 도 특별자치도와시 군 자치구및보건소홈페이지에올해 11월 23일까지 6개월동안공고한다. 명단공개가결정된요양기관은작년 8월부터올해 2월까지의기간중행정처분을받은 219개요양기관중 14곳이포함됐다. 이들요양기관은실제환자를진료하지도않고진료한것처럼꾸미는방법등으로국민건강보험공단에진료비를거짓으로청구한기관이라는것이복지부의설명. 을진료후비용을환자에게전액부담시켰음에도진료기록부등에급여대상항목을진료한것으로기재후또다시보험자에게청구한경우다. 복지부는 " 향후허위 부당청구의심기관에대한현지조사를더욱강화하고엄격한처벌과허위청구기관에대해행정처분과별도의명단공표제를강력하게시행해나가겠다 " 고말 한편, 복지부는현지조사대상기관수를작년 767 곳에서올해 900곳으로대폭확대 거짓청구기관은과징금선택제한, 명단공표연 2회이상정례화등을추진한다. 내년병원급이상의료기관 ' 일별청구 ' 의무화 내년부터병원급이상의료기관도외래요양급여내역을반드시방문일자별로작성해야한다. 복지부, 심평원등에따르면현재는의원급, 약국, 보건기관등에서외래명세서를방문일자별로작성하고있다. 거짓청구금액이 1500 만원이상이거나거짓청구 금액의비율이 100 분의 20 을초과하는기관들이해 당한다. 거짓청구유형은 입원일수또는내원일수를허위로청구하거나 실제실시하지않은행위료, 약제료및치료재료대를청구하거나 비급여상병 다음페이지계속 01

2 하지만이번고시개정으로내년 1 월 1 일청구분부 터는모든병원급이상의료기관도방문일자별로외 래명세서를작성해야한다. 복지부는당초오는 7 월부터시행하려했으나의료 기관들의준비부족등을들어시행시기를내년으로 늦췄다. 이와관련심평원은외래명세서방문일자별작성방 법과질의, 응답등을안내해요양기관의적극적인 협조를당부 병원계관계자는 " 복지부가병원계의우려를반영하 지않고 6 개월만연기한채강행하고있다 " 면서 " 많 은병원들이시행에어려움을겪을것 " 이라고지적 건강검진무차별환수 - 동요하는소아과 대한소아과학회가건강보험 공단의영유아건강검진환수 조치에대해입을열었다. 이번에공단이환수조치를감행하겠다고밝힌부분은 ' 동일의료기관에서영유아건강검진을실시한당일에해당영유아의검진을담당하지않은다른의사가진료를한후이에대한진찰료를청구한것을이중청구로간주해환수하겠다 ' 는것. 이준성이사장은 " 영유아건강검진에대한검진의사교육용자료인 '2007 영유아건강검진업무처리요령 ' 과 '2008 영유아건강검진상담의사매뉴얼 ' 에서는 ' 건강검진실시당일문진을실시하지않은다른의사가외래진료를실시한경우, 요양급여비용청구시진찰료청구가능 ' 이라고기술한바있다 " 고주장 공단에서주최한 2007년검진의사교육현장에서의공단교육자도진찰료청구가가능하다고교육했다는지적이다. 건강검진은특정전문과목의의사가시행하는진료행위가아니기때문에소아청소년과전문의라하더라도검진을실시한의사는일반검진의사의자격으로검진을실시한것이라고강조 검진을실시하지않은다른소아청소년과전문의의진찰은전문과목이다른진료담당의사가진찰한경우에해당하므로진찰료산정은합당하다는것이골자다. 학회는아직제도에대한국민들의인식과홍보부족으로수검율이목표만큼이르지못해고심하고있는시점에서건강보험공단의부당한환수조치통보는유감이라고공식입장을발표 이준성이사장은 " 영유아의건강을지키기위해 2007년 11월 15일부터시행된영유아건강검진사업에학회는국민의건강을지키고, 국가를위한다는사명감을가지고사업을위한지침개발에서부터사업의시행에이르기까지적극협조해왔다 " 고운을뗐다. 이이사장은 " 공단에서시행한검진의사교육을받고, 지침대로진찰료를청구한것을부당하게진찰료를이중청구를한자로매도하며환수조치를한다는것은정부기관의일관성없는행정의책임을국민에게전가하는것 " 이라고말 이어그는 " 부당청구에대한환수가아니라적정청구에대한부당환수이므로환수조치를즉각철회해야할것 " 이라고덧붙였다. 02

3 의료기관인력 장비신고한결편해진다. 건강보험심사평가원은요양기관이제출하는의료 자원현황관리시스템을새롭게개편, 5 월 23 일부 터본격적인서비스를제공한다. 이번에제공하는현황관리시스템은심사평가원 내부의현황관리부서와요양기관담당자의의견 을수렴, 사용자위주의시스템으로개편 주요개편내용은 요양기관현황신고와진료비 심사 평가등관련업무와의연계강화 현황신고 메뉴를사용자위주로개선 변경처리이력관리 및회수기능개선 포털신고대상확대 의료인 력휴가신고메뉴신설 차등제등급신고절차 단축등요양기관의접근성과편리성을더욱강화 주요개편내용은 요양기관현황신고와진료비 심사 평가등관련업무와의연계강화 현황신고 메뉴를사용자위주로개선 변경처리이력관리 및회수기능개선 포털신고대상확대 의료인 력휴가신고메뉴신설 차등제등급신고절차 단축등요양기관의접근성과편리성을더욱강화 요양기관현황신고접속방법은대국민포탈과요 양기관업무포털홈페이지를통한방법 2 개가있 다. 대국민포털 ( 요양기관서비스클릭 현황신고 요양기관업무포털홈페이지 ( 현황신고 아울러현황관리시스템개편에따른요양기관의 업무불편및혼란을최소화하기위해 현황신고 퀵매뉴얼 및 사용자매뉴얼 을심평원홈페이지 에서다운받아활용할수있도록 약제비인상 '51 개경질환리스트 ' 확정 고혈압, 당뇨, 감기 등 51 개경증질환에 대해현행 30% 인상급 종합병원및종합병원 의약제비본인부담율 이오는 9 월부터각각 40%, 50% 로인상된다. 보건복지부는 제 3 차경증외래약제비본인부담조 정협의체회의 를갖고대형병원외래약제비본인 부담율인상에적용되는경증질환범위를확정 의사협회, 병원협회, 개원의협의회, 관련학회, 환 자단체, 복지부및심평원등으로구성된참석자들 은고혈압중중증도가높은악성고혈압을제외한 본태성고혈압등을경증질환에포함시키기로합의 병원협회관계자는 본태성고혈압, 일반당뇨까 지의원역점질환에포함되는부분에문제를제기했 으나받아들여지지않았다 면서개원의단체대비 수적열세에따른안타까움을호소 한편, 건강보험법시행령일부개정령안 입법 예고에따라오는 9 월부터아래 51 개질환으로상 급종합병원및종합병원내원시현행 30% 의약제비 본인부담이 50% 와 40% 로각각인상된다. 03

4 "EDI 는가라 " 공짜수수료청구관심고조 6 월전격도입되는새진료비청구시스템에대해일 선의료기관들이높은관심을나타내고있다. 현재진료비청구는전자문서교환방식의 EDI(Electronic Data Interchange) 로 1996 년이후 15 년넘게사용되고있는상황이다. 이시스템은 진료비청구의전산화정착 이라는의 미에도불구하고그동안심평원과일선의료기관들 의수수료지출문제때문에논란이지속돼왔다. 실제지난한해동안일선요양기관이 177 억원, 심 평원 3 억원등총 180 억원의수수료가개발자인 KT 에지급됐다. 때문에심평원은수수료문제를해결하기위해 72 억원의사업비를투입, 자체청구프로그램개발에 심혈을기울였고, 최근새로운시스템개발에성공, 본격적인운영을앞두고있다. 청구포털시스템 으로명명되는이진료비청구프 로그램출시에일선의료기관들역시기대감이커 보인다. 6 월 29 일본격시행을앞두고약두달간시행되는 시범사업에의료기관들의신청이쇄도, 개발자인심 평원이한껏고무돼있는모습이다. 실제서울지역 200 개기관으로한정돼있는이번달시범사업에벌써 190 개기관이신청, 새프로그램을사용해진료비를청구하고있다. 내달에는전국의료기관으로시범사업범위를확대, 총 1000 개기관을대상으로청구포털시스템을시범 운영할예정이다. 심평원관계자는 그동안수수료에대한부담이컸 던만큼새로운청구시스템에대한관심이높은것 같다 며 지방의경우벌써부터신청문의가이어지 고있다 고분위기를전 한편, 심평원과 KT 와의 EDI 계약은오는 6 월 28 일 종료되며새로운청구포털시스템본격운영은이튿 날인 29 일부터시작될예정이다. 다만일선요양기관의혼선을최소화하기위해기 존 EDI 프로그램은당분간유지키로 즉 EDI 와 청구포털시스템모두사용이가능하다는얘기다. 심평원, CT MRI PET 비급여촬영건수조사 심평원이 CT MRI PET 장비의비급여촬영건수 조사에들어갔다. 향후장비별사용연한등을 고려한차등수가제도입과도연계된것으로보인 다. 심평원에따르면의료장비 10 만여대에대한일제 조사를진행하면서의료기관에 CT MRI PET 비급여촬영건수를요청한것으로나타났다. 대상은건강보험 의료급여청구건을제외한 2010 년도비급여촬영건수로자동차보험과산재보험까 지포함한다. 정부는최근 CT MRI 수가인하과정에서장비당 총검사건수를하나의고려요인으로활용하려했 다. 하지만비급여촬영규모파악이안돼의료계와 대립각을세웠다. 다음페이지계속 04

5 심평원은이번조사를통해 CT MRI PET 등의비 급여촬영건수를파악해, 정확한실태를파악한다 는계획이다. 심평원은 2009 년 7 월종합병원급이상의료기관을 대상으로시범사업을진행했고, 작년 8 월에는병원 급이상의료기관을대상으로본사업을시작 특히이번조사는중장기적으로건정심과정부가 추진하고있는의료장비사용기간및사용량에따 른차등수가제도입과도무관치않다. 복지부는지난 3 월건정심에서장비목록정비및 코드표준화등을통해의료장비관리인프라를구 축하고, 사용기간및사용량등과연동한장비수 가보상체계를마련하겠다고보고 한편 CT MRI PET 수가의내구연한은 5 년이지만, CT 의경우 5 년을초과한장비가 35%, MRI 는 35%, PET 는 26% 에이르는것으로나타났다. 청구오류사전점검서비스 - 내년부터의원확대 올해하반기전국의약국과보건소등보건기관으로 청구오류사전점검서비스가확대되는것이다. 사전 점검이가능한항목은금액산정착오, 증빙자료미제 출, 주민번호착오등총 223 가지다. 심평원관계자는 " 현재병원급의 15% 가량이청구오 류사전점검서비스를활용하고있다 " 면서 " 의원급의 경우 2012 년에서비스를확대할계획 " 이라고설명 2010 년하반기 - 약제급여적정성평가결과공개안내 진료비청구과정에서의오류를사전에점검할수 있도록하는 ' 청구오류사전점검서비스 ' 가올해 보건기관과약국으로확대된다 년하반기개별기관의항생제처방률등약제 평가결과를심평원홈페이지 " 병원평가정보 " 를통해 공개하였다. 의원급의료기관은 2012 년에서비스이용이가능할전망이다. 심평원에따르면청구오류사전점검서비스를오는 아울러, 2010 년하반기약제급여적정성평가추구 관리결과를 " 요양기관서비스 / 평가 / 평가알림방 " 에 게재되었다. 7 월부터보건기관및약국을포함해전국 2 만 6000 여기관으로확대할계획이다. < 공개항목 > ㆍ급성상기도감염의항생제처방률 청구오류사전점검서비스는요양기관이요양급여 비용을청구하기전에스스로청구오류를점검해 수정 보완후실제요양급여비용을청구할수있 ㆍ주사제처방률 ㆍ호흡기계및근골격계질환의처방건당약품목수 ㆍ처방건당약품목수등급 도록하는서비스다. 이서비스를활용하면요양기관이요양급여비용접수전에청구오류수정이가능해착오청구가줄어들며이로인해이의신청등의절차를줄일수있어업무처리유연성이확대되는장점이있다. < 공개화면 > * 홈페이지 병원평가정보 출처 : 건강보험심사평가워 / 데일리메디 / 메디게이트뉴스 / 데일리팜 05

6 2011 年 06 月피닉스 EMR 현황 1. 천안혜강병원 [ 피닉스오픈 -06 월 1 일 ] 2. 청양우리병원 [ 피닉스오픈 -06 월 20 일 ] 3. 대전연세병원 [ 피닉스오픈 -06 월 30 일 ] 06

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액