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애리 왕
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2012. 11. November 복지부, 골다공증모호한급여기준인정 " 삭감유보 " 골다공증약제의 1 년처방제한급여기준이대폭 개선될것으로보인다.

앞서복지부는지난해 10월 1일부터골다공증약제급여기준개정을통해 DXA를이용해골밀도측정시 T-score -2.

급여기준에는골절이있거나스테로이드등의약제를장기투여하는경우로예를들고있어기준이모호하다는점이다. 투여기간 1년을초과해처방한경우, 다음달의료기관청구심사가진행된다는점에서삭감가능성도배제할수없다.

1 November 복지부, 골다공증모호한급여기준인정 " 삭감유보 " 골다공증약제의 1 년처방제한급여기준이대폭 개선될것으로보인다. 보건복지부에따르면, 국회와의료계의문제제 기에따라골다공증약제투여기간 1 년초과시진 료비삭감을유보하고의료계의의견을적극반영 하기로방침을정했다. 앞서복지부는지난해 10월 1일부터골다공증약제급여기준개정을통해 DXA를이용해골밀도측정시 T-score -2.5 이하인경우와정량적전산화단층골밀도검사 (QCT) 80mg / cm3이하인경우한해처방급여를인정하고있다. 의료계가제기하는문제는투여기간최대 1년이내로급여기준을제한한규정이다. 급여기준에는골절이있거나스테로이드등의약제를장기투여하는경우로예를들고있어기준이모호하다는점이다. 투여기간 1년을초과해처방한경우, 다음달의료기관청구심사가진행된다는점에서삭감가능성도배제할수없다. 보험약제과관계자는 "1년투여기간초과인정기준이모호하다는점은인정한다 " 면서 " 의료계에사례별기준을요청한상태인만큼한시적으로삭감하지않기로했다 " 고말했다. 이어 " 최근이같은방침을의협과학회에전달했다 " 며 " 의료계에서구체적사례를제시하면이를반영해 Q&A 형식으로배포할예정 " 이라고덧붙였다. 2011년 10월 1일개정된골다공증약제급여기준내용. 현재골다공증학회는 18개연관학회를대상으로의견수렴에들어간상태로투여기간초과에대한근거와사례를취합해조만간복지부에전달한다는방침이다. 01

진료비삭감예방솔루션으로연간 3 억절감했다 청구심사에서매번반복되는삭감을견디지못한 A 종합병 원은청구사전점검프로그램을도입했다. 이후 A 종합병원 은연간약 3 억원의삭감액을축소했다. 병의원을중심으로건강보험심사평가원의삭감을피하기 위한적정청구유도프로그램도입이활성화되고있다.

2 진료비삭감예방솔루션으로연간 3 억절감했다 청구심사에서매번반복되는삭감을견디지못한 A 종합병 원은청구사전점검프로그램을도입했다. 이후 A 종합병원 은연간약 3 억원의삭감액을축소했다. 병의원을중심으로건강보험심사평가원의삭감을피하기 위한적정청구유도프로그램도입이활성화되고있다. 활성화되고있는전자차트업체들의적정청구프로그램은보 험청구심사에서삭감 조정을예방하거나적정진료를유 도해삭감금액을줄일수있는솔루션. 삭감으로공중분해되는금액을줄여병의원의경영난해 소에도움을준다는게업체측의설명이다. 삭감사전점검프로그램을서비스중인비트컴퓨 터와유비케어에문의한결과실제로서비스개시 이후병의원도입이활발해지고있다. 비트컴퓨터의 SmartCheck( 상 ) 와유비케어의 ' 의사랑사전점검 '( 하 ) 프로그램. SmartCheck 는중 대형병원에서사용된적정청구유도서비스기술을 이용, 의원급에맞춰프로그램을간결하게만든 것. 반면지누스모듈은개발당시부터의원을염 두해두고만들어진만큼, 많은개원의사용자를 확보하고있다는평이다. 비트컴퓨터관계자는 " 현재 250여개병원급의료기관에서적정청구유도서비스를사용하고있다 " 면서 " 요양급여내의적정청구유도로심사조정을최소화해청구누수액을최소화하기때문에호응도가좋다 " 고밝혔다. 비트컴퓨터는심사지침을기준으로단가착오나청구코드착오방지에덧붙여심사동향정보까지제공, 청구누수점검을해준다. 특히 ' 건강보험요양급여기준 ' 을바탕으로 250여중 대형병원에서나타난진료패턴, 청구유형을분석해자세한삭감원인분석이가능하다. 비트컴퓨터관계자는 "A, B, C 종합병원등은솔루션도입후연간 3억이상삭감액을줄였다 " 면서 " 치료재료대미신고나수치오류로발생하는수천만원의삭감액발생을차단했다 " 고전했다. 병원규모에따라도입비용은 1천만원에서 3천만원까지다양한편. 월사용료는 30만 ~60만원정도지만평균적으로 1년내투자비용을회수하고수익이난다는게업체측설명이다. 삭감방지프로그램을도입하는개원가도증가하는추세다. 유비케어는 "2011년하반기부터삭감방지프로그램을서비스했다 " 면서 " 월회비는 6만원수준으로월평균 20명정도신규고객이늘고있다 " 고밝혔다. 2008년의료정책연구소가의원경영실태를조사분석한자료에따르면의원은월평균 23만 5천원에달하는청구액이삭감되는것으로나타났다. 해마다 280여만원이공중분해되는셈이다. 유비케어관계자는 " 사전점검프로그램은삭감액안정화로원내재정절감에기여할수있다 " 면서 " 청구기간단축을통한금융비용절약에도유효할수있다 " 고강조했다. 02

이의신청절반이상 ' 종합병원 ' 전산심사불구착오 실수등환급금 10 억초과 요양기관의이의신청건수 53% 가종합병원급이상인것으로나타났다. 건강보험심사평가원이제출한국정감사자료에따르면 2011년의경우종합병원급이상대형병원의접수비율이전체이의신청중 53% 를차지했다. 전체이의신청금액중에서는 61.6% 가종합병원급이상에서청구했다.

이어 이의신청상위기관에대한지속적인모니터링을강화하고, 무분별한이의신청을반복하는요양기관에패널티를적용하는등강력한방지대책을마련해주길바란다 고강조했다. 건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 의전산심사가확대되고있으나, 아직까지착오 실수로인한환급건수와금액비중이높은것으로드러났다. 최근 5년간심사와관련해잘못조정되거나삭감된건수는 18만 7931건이다.

3 이의신청절반이상 ' 종합병원 ' 전산심사불구착오 실수등환급금 10 억초과 요양기관의이의신청건수 53% 가종합병원급이상인것으로나타났다. 건강보험심사평가원이제출한국정감사자료에따르면 2011년의경우종합병원급이상대형병원의접수비율이전체이의신청중 53% 를차지했다. 전체이의신청금액중에서는 61.6% 가종합병원급이상에서청구했다. 이는 2007년 28만 4237건보다 61% 가증가한수치다. 일부대형종합병원의경우자체경영방치에따라심사조정시반드시이의신청을하도록하고있어무분별하게이의신청을하는경향이있다 며 심평원에서매년중복이의신청을하는병원을대상으로현지계도를하고있으나실효성은없어보인다 고말했다. 이어 이의신청상위기관에대한지속적인모니터링을강화하고, 무분별한이의신청을반복하는요양기관에패널티를적용하는등강력한방지대책을마련해주길바란다 고강조했다. 건강보험심사평가원 ( 이하심평원 ) 의전산심사가확대되고있으나, 아직까지착오 실수로인한환급건수와금액비중이높은것으로드러났다. 최근 5년간심사와관련해잘못조정되거나삭감된건수는 18만 7931건이다. 환급금액도 10억원을훌쩍넘었다. 심평원은심사건수의효율적처리, 심사의일관성제고를위해진료비청구내역과심사기준의적합성여부등에대한전산심사를늘렸다. 그러나심평원의착오와실수로잘못조정된건수와금액이줄어들기미가보이지않음으로써신뢰성에큰타격을입게됐다. 특히이와관련된착오와실수확인건대부분이심평원자체모니터링이나점검을통해확인된것이아니라해당요양기관의문의또는이의제기를통해드러나는것이대부분이라문제는더욱심각하다. 2011년에들어전체건수가감소세를보이기는했으나, 여전히전산상오류가발생하고있는것으로밝혀졌다. 해당요양기관이아예이의제기를하지않은경우까지포함한다면착오 실수로인한삭감건수와금액은훨씬더많을것 이라며 심평원은전산심사확대계획을세우기전에, 전산운영오류에대한대책마련부터해야한다 고강조했다. 03

4 " 작정하고심평원심사공개압박했다 " " 진료비심사결과공개는의료계와심평원의불신 을해소하는전환점이될것입니다." 모의원은국회에서가진 < 메디칼타임즈 > 인터뷰 에서심사결과공개의의미를이같이밝혔다. 앞서심사평가원은의원이국정감사에서진료비 심사결과를공개하라고질타하자내년조혈모세포 이식사전승인을시작으로 2014 년전산심사, 2015 년지역심사평가위원회심사건등으로단계별확 대하겠다는방안을발표했다. 의원은 " 심평원입장에서는일시적으로외부의비 판을받을수있지만수준높은심사단계를확립 할수있다 " 면서 " 의료계도유사한공개사례를토대로 진료의예측가능성을높일수있을것 " 이라고말했다. 심평원개원후 12 년간베일에싸였던심사결과는 지원별, 심사위원별상이한잣대로삭감되는경우가 적지않아의료계와갈등요인으로작용해왔다. 의원은 " 심사결과미공개는 1970 년대의료보험조 합연합회부터지속된것으로그동안중요성을인 지하지못했다 " 며 " 더이상간과할수없어심평 원국감당일답변을받겠다고작정했다 " 고소회 를피력했다. 의원은심평원의단계적공개와관련, " 심평원의 준비기간을감안해역제안했다 " 며 " 연간 1 억 5 천 만건에달하는심사결과를모두공개하는것은의미 가없어유형별로나눠공개하도록했다 " 고밝혔다. 의원은 " 심사결과공개로동일한진료행위에대한 상이한잣대를적용하는일은없어질것 " 이라면서 " 표준화된심사기준을마련하면의사들이삭감불 안감없이안심하고진료할수있는중요한전기 가될것 " 이라고강조했다. 의원은재임기간중지속적인모니터링을통해심 평원의심사결과공개방안실행을독려해나간다 는방침이다. 내년도의원급수가인상률결정유보 의원급의료기관의내년도수가 ( 환산지수 ) 인상률결정이유보됐다. 대한의사협회가건정심참여를거부하고있어 12월중순까지결정을유보하겠다는것이다. 보건복지부는건강보험정책심의위원회를열고, 의원급수가인상률에관해이같이심의 의결했다. 건정심위원들은수가인상률결정을유보하는대신의협의건정심참여를촉구하는결의문을채택했다. 건정심위원들은결의문에서 " 건정심은소위원회에의협이책임있는자세로참여해의견을개진할것을거듭촉구했으나, 끝내참여가이뤄지지않았다 " 고말했다. 위원들은이어 " 의협은초법적이고무책임한주장을하면서스스로건정심탈퇴를선언했다 " 며 " 오늘건정심은당사자인의협의참여와의견개진이환산지수결정에있어매우중요한사안임을고려해내년도의원에대한환산지수결정을유보키로했다 " 고덧붙였다. 위원들은 " 중요한결정에의협이그책임을다하지않은것에깊은유감을표하며의협이계속불참할경우건정심의사결정에성실히참여한단체와차이가있을수밖에없다 " 며 " 안타까운일이발생하지않기를바라며의협집행부가그책임을다해건정심에참여하기를촉구한다 " 고했다. 복지부보험정책과장은건정심직후브리핑에서 " 행정적절차를고려할때 12월중순까지의협이건정심에참여해야한다 " 며 " 끝까지참여하지않으면 12월내로건정심을열어수가인상률을최종결정하게된다 " 고덧붙였다. 04

치과의료기관은치과분야보험급여확대방안을 공동연구하는부대조건을전제로 2.7% 인상을의 결했다. 유형별수가인상률은평균 2.36% 이다. 초음파 3 천억 한방급여화 2 천억투입 건정심에선보장성확대계획과건강보험료율등도 심의 의결했다. 내년도보장성확대방안으로암 등중증질환초음파검사에 3000 억원을투입한다.

최대 6000 명의 간암환자가진료비감면혜택을받는다. 넥사바 1 일투약에는 9 만 1748 원이든다. 치료용첩약 ( 시범사업 3 년 ) 에는총 2000 억원의예 산을책정했다. 복지부는대한한의사협회등관련 단체와협의를통해급여화적용상병을결정키로 했다.

5 치과의료기관은치과분야보험급여확대방안을 공동연구하는부대조건을전제로 2.7% 인상을의 결했다. 유형별수가인상률은평균 2.36% 이다. 초음파 3 천억 한방급여화 2 천억투입 건정심에선보장성확대계획과건강보험료율등도 심의 의결했다. 내년도보장성확대방안으로암 등중증질환초음파검사에 3000 억원을투입한다. 본인부담금이 5~10% 로감소하고, 약 100 만명이혜 택을받을전망이다. 복지부는 2009 년초음화급여화예산을 6600 억원으 로추계했으나, 검토과정에서 1 조원이상이필요 한것으로보여금액이조정됐다. 항암제등약제와치료재료에는 1100 억원을투입 한다. 이에따라간임치료제인넥사바는향후본인 부담률이 50% 에서 5% 로인하된다. 최대 6000 명의 간암환자가진료비감면혜택을받는다. 넥사바 1 일투약에는 9 만 1748 원이든다. 치료용첩약 ( 시범사업 3 년 ) 에는총 2000 억원의예 산을책정했다. 복지부는대한한의사협회등관련 단체와협의를통해급여화적용상병을결정키로 했다. 의원당월평균청구액 3301 만원 소청과 13%( ) 상반기의원급의료기관은월평균 3301 만원을건 강보험급여비로청구한것으로집계됐다. 표시과목별로는소아청소년과와이비인후과의청구 액증가세가두드러졌다. 건강보험심사평가원이공개한 '2012 년도상반기 진료비통계지표 ' 를바탕으로데일리팜이의원의월 평균급여청구액과 10 대주요표시과목별청구액 내원환자수를집계한결과이같은경향이포착 됐다. 의원급의료기관은지난상반기한곳당월평균 3301만원을건강보험급여비로청구했다. 지난해같은기간과비교하면 10.9% 늘어난수치다. 표시과목별로는소청과와이비인후과가각각 12.47% 과 10.32% 씩증가해성장세가두드러졌다. 이들과목은기관당월평균 2907만원과 3871만원을청구한것으로집계됐다. 비뇨기과는 8.55% 늘어난 2130만원, 내과와산부인과는각각 8.04% 와 7.68% 늘어난 3931만원과 2903만원의청구실적을기록했다. 또피부과와일반의 ( 미표시전문의포함 ) 는각각 6.62% 와 6.4% 늘어난 1871만원과 2214만원을청구했다. 표시과목별내원환자수는이비인후과와정형외과가각각 110명, 102명으로가장많았다. 이어소청과 98명, 내과 85명순으로뒤를이었다. 05

6 의료급여부당청구 527 곳덜미 ' 기준위반 ' 최다 의료급여비를부당청구한요양기관 527 곳이최근 5 년간실시된현지조사에서적발됐다. 부당유형은 ' 산정기준위반청구 ' 가가장많았다. 복지부가제출한자료에따르면 2007~2012 년 7 월 까지병의원과보건소 716 곳이현지조사를받아 이중 527 곳 (73.6%) 에서부당내역이적발됐다. 실사를받은 10 곳중 7 곳이의료급여비를불법적 으로챙긴셈인데, 부당금액은 89 억원이넘었다. 종별적발기관수는의원 374 곳 (15 억원 9591 만원 ), 병원 176 곳 (72 억 2955 만원 ), 종합병원 3 곳 (5000 만 원 ), 보건소 2 곳 (3787 만원 ) 등으로분포했다. 1 회현지조사에서적발건수가가장많은경북소 재 A 의원의경우부당내역이무려 4941 건에달했다. 적발금액이가장큰경남소재 B 병원은 2854 건의 의료급여비를부당청구해 11 억여원을착복했다. 또충북소재 C 병원, 대구소재 D 병원, 충남소재 E 병원은현지조사를받은이후에도부당청구개연 성이높은기관으로의심받아재차조사를받기도했다. 부당유형은 ' 산정기준위반청구 ' 가 334 건으로가장 많았고, ' 기타부당청구 ' 214 건, ' 본인부담과당징 수 ' 172 건, ' 대체초과청구 ' 143 건, ' 허위청구 ' 104 건등의순으로뒤를이었다. 금액은 ' 기타부당청구 ' 가 57 억여원으로 ' 산정기준 위반청구 ' 22 억여원보다더많았다. 복지부는이중 283 개기관으로부터부당이득금을 환수하고, 70 개기관에는업무정지, 127 개기관에 는과징금을각각부과했다. 나머지 47 개기관에 대해서는정산및처분절차를진행중이다. 이와관련국회예산정책처는최근내년도예산분 석보고서를통해 " 엄격한사후관리를통해의료급 여지출절감에더힘쓸필요가있다 " 고복지부에 주문했다. 의료급여재정의 77% 를부담하는중앙정부의역 할을강화하고, 수급권자와의료서비스공급자 의도덕적해이를통제하기위해심평원과건보 공단의관리기능을강화할필요가있다는지적 이었다. 지표연동관리제연계, 연말의료기관현지조사추진 지표연동관리제 ( 구융합심사 ) 에현지조사를적 용, 이르면 11 월부터의료기관현지조사가진행 될전망이다. 그간지표연동관리제에대한의료계반발이거 셌음에도불구하고, 의료의질관리강화차원 에서현지조사와연계를추진하겠다는의미다. 건강보험심사평가원은최근이같은내용의국 정감사서면답변자료를국회에제출했다. 답변서에따르면심평원은지난해 12 월부터대 상기관별관리항목에대한지표를분석했으며 그결과를올 9 월현재치과를포함한병의원, 한의원, 요양병원에총 4 회에걸쳐통보한상태다. 지표연동관리대상항목은내원일수, 항생제처방률, 주 사제처방률, 약품목수, 외래처방약품비등이다. 그간의료계는지표연동관리제가심사와평가 사후관리를연계해현지조사를벌이는융합심사 와별반다를게없다는점과대상기관이지나 치게많다는점, 지표선정의비합리성등을이 유로강하게반발해왔다. 이에심평원은 " 조사연계에따른세부사항은의 료계와협의해왔고, 11 월중의료단체들과간 담회를통해의견수렴을거치겠다 " 며 " 올해말 까지현지조사를실시할것 " 이라고밝혔다. 따라서심평원은의료계의견수렴과정이마무 리되는 11 월경대상기관을최종확정해현지조 사에돌입할것으로전망된다. 06

7 당뇨병진료개원가성적표공개 외래에서당뇨병을진료하는의원급의료기관 5 곳중 1곳만 양호하다 는결과를얻었다. 건강보험심사평가원은전국 1만5960개동네의원의당뇨병진료수준을평가한결과 2541개동네의원이 양호 판정을받았다고밝혔다. 심평원에따르면전체 1만5960개동네의원중 1만 3361곳에서당뇨병을진료했다. 이중평가대상환자가 30명이상인공개대상은 6920곳이었다. 양호 판정을받은곳은 2541개기관으로, 당뇨병진료를한동네의원의 19% 가양호판정을받은셈이다. 심평원은 양호 판정을받은의원명단을홈페이지 ( 에공개할계획이다. 당뇨병치료동네의원을조사한것은이번이처음이다. 심평원은지난해진료비청구자료를이용해치료지속성, 처방및검사영역등 7개지표를바탕으로동네의원의진료수준을평가했다. 그결과동네의원들은치료지속성, 처방영역평가결과에서대부분양호판정을받았지만검사영역에서는다소낮은점수를받았다. 모든영역의평가결과는기관별로최소 0% 에서최대 100% 로큰편차를보였다. 특히심각한합병증조기발견등을위해실시하는검사의경우평균수치가낮았는데당화혈색소가 63.6%, 지질검사 40.5%, 안저검사는 34% 였다. 심평원관계자는 당뇨병평가를지속적으로추진하면서생활습관관리, 혈당조절정도등평가지표를단계적으로확대할계획 이라고전했다. 이어 고혈압, 당뇨병에이어차기에는천식및호흡기만성질환등평가확대로만성질환평가를가속화할것 이라고덧붙였다. 야간 공휴일가산료부당청구 ' 증가 ' 야간 공휴일가산료제도를악용한부당청구사례가늘고있어건강보험료가낭비되고있는것으로드러났다. 건강보험심사평가원에제출받은자료에따르면야간 공휴일가산료부당청구횟수가총 58만 7000건이었다. 그에따른환수금액은 30억 9700만원이었다. 야간가산료와공휴일가산료부당청구의구체적인내용은다음과같다. 먼저전체야간가산료청구건수는 3076만건이었고, 액수는 4790억원이었다. 이중부당청구건수는 32만 7000건에이르렀고, 15억 6000만원이환수됐다. 야간가산료부당청구가 3년간 13.6배, 액수로는 6.9배가늘어난것이다. 다음으로전체공휴일가산료청구건수 1126만건중 26만 1000 건이부당청구로밝혀졌다. 15억 3000만원이환수됐다. 공유일가산료부당청구는 3년간 2.3배가늘었고, 액수는 43.5% 가증가했다. 국민건강과편의를목적으로시행중인해당제도를악용하는사례가늘고있다 며 요양기관들의자정노력과심평원의엄격한심사로건강보험료가낭비되는일이없도록관심을쏟아야할것 이라고강조했다. 07

초음파급여, 암부터우선적용 산과는내후년에 새로적용되는초음파급여는암부터시작해다른 질환으로확대될전망이다. 건강보험재정부담을감안해단계적시행쪽으로방 향을잡은것이다. 건강보험정책심의위원회소위원회는이같은내용 의세부검토결과를전체회의에보고할예정이다. 복지부는당초암등 4 개질병을대상으로내년부 터초음파급여적용방안을마련했었다.

8 초음파급여, 암부터우선적용 산과는내후년에 새로적용되는초음파급여는암부터시작해다른 질환으로확대될전망이다. 건강보험재정부담을감안해단계적시행쪽으로방 향을잡은것이다. 건강보험정책심의위원회소위원회는이같은내용 의세부검토결과를전체회의에보고할예정이다. 복지부는당초암등 4 개질병을대상으로내년부 터초음파급여적용방안을마련했었다. 추계재정은 6000 억원규모였는데, 소위원회에서는 재정여건을감안해절반수준인 3000 억원대로금액 을줄였다. 소위원회는일단내년에는암질환에만초음파급여 를인정하고수요가많은산부인과는내후년으로 미뤘다. 대신고은맘카드지원액을늘려산모들의부담을 덜어주기로했다. 소위원회검토의견은오늘건정심전체회의에상정 돼최종확정된다. 심평원 ' 외래환자분류정보 ' 제공 건강보험심사평가원은외래진료비를청구하는모든의료기관에외래환자분류정보 (Korean Out- Patient Group, 이하 KOPG) 를제공한다. 환자분류정보는심사, 평가, 현지조사, 병원지정관련업무등에두루활용되고있고, 특히올해병원급이상에서실시되고있는 ' 약품처방인센티브사업 ' 에외래환자분류정보가활용되고있다. 외래환자분류정보는심평원홈페이지 ( 의 ' 요양기관업무포털 ' 을통해서다운로드할수있다. 화면은사용자의편의를높이기위해기존에있던입원환자분류정보제공화면과유사하게구성됐다. 심평원관계자는 " 외래환자분류정보제공으로의료기관종사자들은본인이속한기관의환자구성 & 진료비수준등다양한진료지표를효과적으로관리할수있게됐다 " 고기대했다. 08

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안