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보현 시
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2013. 01. January 2013 년의료정책이렇게달라집니다 요양기관 10 곳중 8 곳, 진료비청구포털서비스이용 2013년에는초음파급여화등다양한보건의료정책이새롭게도입된다. 보건복지부에따르면우선예기치않은중증질환치료에따른가계부담경감을위해고가항암제와중증질환자에대한초음파검사의건강보험혜택을확대된다.

1 January 2013 년의료정책이렇게달라집니다 요양기관 10 곳중 8 곳, 진료비청구포털서비스이용 2013년에는초음파급여화등다양한보건의료정책이새롭게도입된다. 보건복지부에따르면우선예기치않은중증질환치료에따른가계부담경감을위해고가항암제와중증질환자에대한초음파검사의건강보험혜택을확대된다. 간암 ( 넥사바 ), 위암약제 (TS-1) 에대해본인부담을기존 50% 에서 5% 로낮추고, 초음파검사도 2013년 10월부터혜택을받을수있다. 건강보험심사평가원은요양기관 10곳중 8곳은진료비청구포털서비스를이용하고있으며그결과약 120억원이절감됐다고밝혔다. 진료비청구포털서비스는요양기관이요양급여비용을청구하고심사결과를받을때사용료없이인터넷망으로심평원에직접청구하고심사결과를통보받는방식으로 EDI서비스를대체하는새로운청구방법이다. 지난해 6월 29일처음개통했다. 75세이상노인에대한건강보험혜택이 2013년 7 월부터부분틀니까지 (50% 본인부담 ) 로확대된다. 영유아와 65세이상성인의필수예방접종국가지원도늘어난다. 2013년부터는 Hib(b형헤모필루스인플루엔자 ) 예방접종이필수예방접종항목으로추가돼 5000원본인부담으로예방접종을받을수있다. 또 65세이상성인은폐렴구균감염예방을위해 2013년 5월부터전국보건소에서무료로접종받도록했다. 의료급여비용을전액면제받을수있는의료급여희귀난치성질환인정대상을현재 107개에서내년부터 144개로확대한다. 자발적으로건강증진을위해노력하는수급자에게는건강생활유지비를추가로지원할계획이다. 요양기관종별가입현황진료비청구포털서비스로요양급여비용을청구하고있는요양기관은전체 6만 4499(80.3%) 기관이다. 01

2 요양기관형태별현황을살펴보면 병원급이상 2310(72%) 의원급 1만 7638(68%) 치과의원 1 만 2275(82%) 한의원 1만 1117(89%) 약국 1 만 7704(87%) 보건기관 3455(99.8%) 기관이이용하는것으로나타났다. 사례집에는영상의학과분야의구체적인수가, 급여기준, 심의사례, 주요청구착오유형등이들어있다. 사례집주요청구착오유형에는영상진단가산료, 외부병원필름판독료, 동일부위에동시 2매이상촬영시영상진단료등 15가지유형이소개됐다. 진료비청구포털서비스를운영함에있어 심사평 가원이처음에는무료로서비스하다가차후에유 료로전환할것이다, 심사평가원이모든정 보를들여다보게될것이다 등추측성오해로 어려움도많았다. 심평원은앞으로 20% 미가입기관의확산을위해 현장방문, 원격기술지원서비스등을확대할계 획이다 년부터는요양기관정보화지원을위해 3 가지 서비스를제공할예정이다. 첫째, 현재서비스되고있는청구전오류점검 소프트웨어 (SW) 의기능을확대해심사반송건수 를감소시켜요양기관의행정비용을줄이고, 둘 째, 잦은제도 ( 고시 ) 의변경에쉽게대응할수 있는수가, 약가, 치료재료대점검 SW 를제공할 방침이다. 마지막으로요양기관의개인정보보호에기술적 지원을아끼지않겠다는계획이다. 영상의학과착오청구 1 순위는 ' 가산료, 외부판독료 ' 영상의학과분야에서영상진단가산료, 외부병원 필름판독료등을주로착오청구하는것으로나 타났다. 건강보험심사평가원은최근 ' 영상의학과분야급 여기준및사례집 ( 이하사례집 )' 을발간, 홈페이 지에게시하고전국해당병의원에배포했다고밝혔다. 구체적으로살펴보면영상진단가산료는요양기관에상근하는영상의학과전문의가판독을하고판독소견서를작성했을때만 10% 를가산할수있다. 하지만내과, 가정의학과등의타과전문의가판독하고영상진단가산료 10% 를가산청구하는사례가종종있다는것이다. 또영상진단료에는촬영료와판독료가포함돼있기때문에촬영후판독소견서를작성, 비치하지않으면판독료금액이심사조정된다. 영상저장및전송시스템 (Full PACS) 을이용했을때도영상진단료를청구착오하는사례도제시됐다. Full PACS 장비는있지만영상의학과전문의가상근하지않는요양기관에서 ' 상세불명의천식 ' 상병으로흉부촬영을실시하고흉부촬영료와영상저장및전송시스템이용에대한소정점수 ( 병의원은 27.08점 ) 를청구했다. 결론적으로 Full PACS 이용에대한소정점수는심사조정된다. Full PACS를보유하고영상의학과전문의가상근하는요양기관에서 Full PACS를이용해방사선촬영시에만별도로소정점수를산정할수있기때문이다. 한편, 심평원은올해혈관ㆍ대장항문외과, 안과, 신경과ㆍ정신건강의학과, 영상의학과등총 4개분야의급여기준및사례기준집을제작, 배포했다. 02

자보청구위탁심사앞두고 ' 심평원노이로제?' 2013 년 3 월건강보험심사평가원의자동차보험진 료비위탁심사를앞두고일선의료기관들의우려 가고조되고있다. 단순한 심평원노이로제 가 아닌분쟁발생시구제에관한걱정이다. 자동차보험심사업무위탁에앞서새롭게마련된 자동차손해배상보험법시행규칙상에는심사결과 를둘러싼분쟁에대해인색한규정을두고있다.

3 자보청구위탁심사앞두고 ' 심평원노이로제?' 2013 년 3 월건강보험심사평가원의자동차보험진 료비위탁심사를앞두고일선의료기관들의우려 가고조되고있다. 단순한 심평원노이로제 가 아닌분쟁발생시구제에관한걱정이다. 자동차보험심사업무위탁에앞서새롭게마련된 자동차손해배상보험법시행규칙상에는심사결과 를둘러싼분쟁에대해인색한규정을두고있다. 실제기존에는자동차보험진료비심사결과에불 만이있을경우자동차보험진료수가분쟁심의회를 통해재심사를받을수있었다. 하지만새로운자배법에는건강보험심사평가원의 심사가부당하다고판단될경우이의신청을할수 있다는규정밖에명시돼있지않다. 설령이의신청을제기하더라도재심사는심평원에 서이뤄지는만큼분쟁에따른객관적조정이이 뤄지던자보분쟁심의위원회의기능자체를인정하 지않는셈이다. 뿐만아니라자배법적용에가장민감한정형외과, 신경외과등유관학회들에게도이같은문제를알리고공동대응에나서기로했다. 병원협회보험위원장은 심평원의위탁심사만으로도의료기관들의걱정이큰데여기에구제책까지축소된것은납득이어렵다 고토로했다. 이어 원만한분쟁조정을위해설립된자동차보험진료수가분쟁심의회가엄연히운영되고있는만큼이기구의조정기능을십분살릴필요가있다 고강조했다. 한편기존자배법에는보험회사와의료기관은협의를통해자동차보험진료수가와관련된분쟁의예방및신속한해결을위해자동차보험진료수가분쟁심의회를구성토록했다. 또지급청구가자동차보험진료수가기준을부당하게적용한것으로판단되면그지급청구일부터 60일이내에심의회에그심사를청구할수있었다. 이경우일선의료기관들은자동차보험과관련해심평원심사결과에불만이있더라도마땅한구제책을보장받지못한채새로운심사체계에들어가야할상황에놓였다. 특히이의신청에따른 2차심사에서도동일한결과가나올경우소송으로이어질수밖에없어불필요한행정력낭비와무분별한송사부담까지떠안게됐다. 대한병원협회를비롯한의료계유관단체는분쟁조정에따른구제책부재의문제점을지적, 자배법주무부처인국토해양부에관련법개정을요구할방침이다. 03

4 처방전 2 매발행강제화여부촉각 의료계긴장 정부에이어국회차원에서도처방전 2 매발행에 대한처벌규정신설움직임이현실화될조짐이어 서전운이감돌고있다. 의료계내에서는긴장감과 함께반발감이확산되고있다. 국회보건복지위원회는반드시환자에게약국제출 용과환자보관용처방전을함께발행하도록법에 명시하고이를위반할시 200 만원이하의벌금에 처하는내용을골자로한의료법개정안을발의했 다. 현행법상의사는환자에게의약품을투여할필요가 있다고인정하는경우처방전을작성해환자에게 발급해야하는데환자보관용과약국제출용에해당 하는 2 부를발행하도록규정하고있다. 보험수가도 이에따라지급된다. " 그러나상당수의의원급의료기관은약국제출용 처방전 1 부만발행하고있어환자들이불편을제기 하고있다 " 며 법적처벌이미비해관계기관이 처방전발행의무를위반하는의료기관을규제할수 없는상황 " 이라고꼬집었다. 이에의료법개정안을발의되자대한의사협회은즉 각페이스북을통해불편한심기를드러냈다. 환자가처방전을 2 매받아야소용없다. 이는약 국에서다른약으로바꿔조제하기때문 이라며 법안발의에제동을걸었다. 환자들이원하는것, 환자들의권리를보호하는 방법은의원에서처방전을 2 매를발행하는것이아 니라약국에서의원으로부터받은처방전 1 매와약 국에서실제어떤약을조제하였는지조제내역서 1 매를함께발행하는것 이라고의견을피력했다. 내년병 의원 100 여곳기획현지조사 보건복지부가 2013 년병 의원급 100 여개소를대 상으로기획현지조사에나선다. 복지부가사전예고한 '2013 년도건강보험 의료급 여기획현지조사항목 ' 에따르면건강보험기획현 지조사항목은본인부담금징수실태조사와수시 개 폐업기관실태조사이다. 의료급여기획현지조사항목은의료급여장기입원 청구기관실태조사와단순 전문재활치료청구기관 실태조사이다. 기획현지조사는민간전문가가포함 된 ' 기획조사항목선정협의회 ' 의심의를거쳐선 정했다. 본인부담금징수실태조사는종합병원과병 의원 급 20 여개소를대상으로하반기에실시하고, 수 시개 폐업기관실태조사는병 의원급과약국 30 여개소를대상으로상반기에실시할예정이다. 의료급여장기입원청구기관실태조사는병 의원 급 20 여개소를대상으로상반기에실시하고, 단 순 전문재활치료청구기관실태조사는병 의원급 30 여개소를대상으로하반기에진행한다. 복지부는사전예고한건강보험 2 개항목과의료급 여 2 개항목에대해관련의약단체에통보하고, 관계기관홈페이지에도관련내용을게재한다. 현지조사에서부당청구가확인된요양기관은업무 정지또는과징금처분을받는다. 부당청구부분 에대해서는건강보험은건보공단이, 의료급여는 의료보장기관 ( 시장 군수 구청장 / 의료급여 ) 이부당 이득으로환수한다. 04

5 월평균부당금액과부당비율에따라복지부장관 이업무정지처분또는과징금처분을부과한다. 의 료법과약사법등타법위반사항이적발되면자격 정지처분등을부과한다. 조사대상기관대표자혹은관계인이서류제출명령 을위반하거나허위보고한경우, 검사 질문을거부 방해또는기피한경우, 허위청구가확인되면형 사처분대상이다. 복지부는 " 현지조사항목을사전예고함에따라요 양기관 ( 의료급여기관 ) 이조사예정사실을예측하 고조사수용성을높이게된다 " 면서 " 스스로시정 할기회를제공해기획현지조사의파급효과와부당 청구사전예방효과가높아질것으로기대한다 " 고 말했다. 향정신성藥장기처방 MRI 등 16 항목집중심사 2013 년부터향정신성의약품장기처방및다빈도내 원수진자기관은선별집중심사를받는다. 대상은 병원급이상으로 MRI( 자기공명진단 ), 종양표지자 검사, 전문재활치료료등 16 개항목이포함됐다. 건강보험심사평가원은진료비가지속적으로증가하 거나사회적이슈등으로관리가필요한항목을미 리선정, 집중심사하는 2013 년도선별집중심사 대상 을발표했다. 선별집중심사는국민에게필요한진료는최대한보 장하되불필요하거나비용낭비적인진료는사전에 방지하기위한방안이다. 심평원은 2007년부터상급종합병원, 종합병원, 치과병원, 한방병원등심사대상기관을중심으로집중심사대상을확대, 실시중이다. 병원급이하의경우각지원별지역특성을반영해별도시행하고있다. 국정감사및언론보도에서마약류오남용관리에대한필요성이강조된향정신정성의약품장기처방등 7개부문을새롭게선정했다. 2013년도집중심사항목중지속적관리가필요한 9개부문에대해심사를강화할예정이다. 실제본ㆍ지원공통항목은 향정신성의약품장기처방 (31일이상 ) 및다빈도내원수진자기관 척추수술 약제다품목처방등 3항목이다. 본원 16항목중 향정신성의약품장기처방 (31일이상 ) 및다빈도내원수진자기관 종양표지자검사 뇌자기공명영상진단 안과용제및기타의순환계용약 2종이상투여 전문재활치료료 경피적관상동맥중재술 (PCI) 견봉성형술및회전근개파열복원술등 7항목은신설됐다. 지속관리 9항목은 척추수술 약제다품목처방 (12품목이상 ) 갑상선검사 체외충격파쇄석술 삼차원 CT 슬관절치환술 한방장기입원 의료급여장기입원 한방염좌및긴장상병입원등이다. 심평원은이번대상선정을통해국민이의료의질과비용의적정성을보장받을수있도록선별집중심사를지속적으로실시한다는입장이다. 심평원관계자는 요양기관의진료행태개선을위해관련심사기준을공개하는등사전예방활동을강화할것 이라며 미개선기관에대하여는주기적인모니터링을통하여종합정보서비스실시및문서계도등다양한채널로피드백할예정 이라고전했다. 05

6 기분장애 ' 전산심사삭감 93% 는 ' 잘못된약제처방 ' 외래 ' 기분장애 신체형장애 ' 상병전산심사삭감은 대부분의약품을잘못처방한이유였다. 약효군중 에서는정신신경용제가절반이상을차지했다. 건강보험심사평가원은 2012 년 6 월부터외래 ' 기분 장애신체형장애 ' 상병전산심사에착수했다. 이후 6~8 월첫분기접수분을분석할결과 176 만건 중 11 만건 (6.29%) 을조정해 4 억 9763 만원 (0.77%) 을 삭감했다. 진료내역별로는약제가 4 억 6338 만원 (93.12%) 으로 대부분을차지했다. 진료행위 (3422 만원, 6.88%) 와 치료재료 (2 만원, 0.005%) 금액비중은미미했다. 약제조정사유는허가사항범위초과조정 (88.78%), 세부사항고시관련조정 (4.77%), 경구소화제다종 병용 (3.32%), 소화성궤양용제 (2.57%), NSAIDs 병용 (0.24%) 등으로분포했다. 효능군별조정금액은정신신경용제가 50.22% 로가 장많았다. 이어기타중추신경용약 (9.9%), 순환기 계용약 (9.28%), 항전간제 (8.8%) 순으로뒤를이었 다. 한편조정건율은전산심사개시월인 6 월 5.94% 에 서 8 월 5.78% 로감소했다. 조정액률도같은기간 0.98% 에서 0.62% 로줄어단 기간이지만전산심사적용에따른예방적효과가 나타나고있는것으로분석됐다. 향정약 31 일이상장기처방기관집중심사받는다 2013 년부터병원급이상의료기관에서 31 일이상 향정약을장기처방하고빈번하게내원하도록하는 의료기관은선별집중심사대상에오른다. 12품목이상약제를처방하는기관또한선별집중심사를받게된다. 건강보험심사평가원은의료기관이자율적으로진료행태를개선하도록유도하기위해이같은내용을골자로한 '2013년도선별집중심사항목 ' 을선정하고심사방안을발표했다. 심사대상기관은상급종합병원을비롯해종합병원, 치과병원, 한방병원으로, 병원급이하의경우각지원별특성을반영해별도시행할예정이다. 세부계획을살펴보면올해국정감사를계기로마약류오남용관리에대한필요성이대두됨에따라 2013년부터전국공통항목으로향정약장기처방과다빈도내원수진자기관에대한집중심사가이뤄진다. 이와함께척추수술과약제다품목처방도전국공통항목으로선정됐다. 다만치과는병원급이하기관을대상으로치근활택술관리가대상에별도로포함된다. 종양표지자검사와뇌자기공명영상진단, 안과용제 기타순환계용약 2종이상투여, 전문재활치료료, 경피적관상동맥중재술 (PCI), 견봉성형술및회전근개파열복원술도새롭게신설, 심사대상에적용된다. 이밖에갑상선검사와체외충격파쇄석술, 3차원 CT, 슬관절치환술, 한방장기입원, 의료급여장기입원, 한방염좌및긴장상병입원은예년과같이심사항목에포함됐다. 심평원은 " 진료행태개선을위해관련심사기준을공개하는등사전예방활동을강화하고미개선기관에대해서는주기적인모니터링으로계도할것 " 이라고밝혔다. 06

올메텍등고혈압약적정사용평가 1826 품목공개 2012 년도하반기고혈압적정성평가대상혈압강하 제 12 개성분군별품목들이선정됐다. 평가는올 해 7 월부터 12 월까지청구분을대상으로내년초 실시된다. 건강보험심사평가원은 12 월 1 일자약제급여목록표 를기준으로전문가자문을거쳐고혈압적정성평 가약제총 1826 품목을최종선정해목록을공개 했다. 이중복합제는중복산출됐다.

7 올메텍등고혈압약적정사용평가 1826 품목공개 2012 년도하반기고혈압적정성평가대상혈압강하 제 12 개성분군별품목들이선정됐다. 평가는올 해 7 월부터 12 월까지청구분을대상으로내년초 실시된다. 건강보험심사평가원은 12 월 1 일자약제급여목록표 를기준으로전문가자문을거쳐고혈압적정성평 가약제총 1826 품목을최종선정해목록을공개 했다. 이중복합제는중복산출됐다. thiazide계열은대웅제약올메텍플러스정20/12.5mg, CJ제일제당발사원플러스정, 한독약품코아플로벨정, 동아제약텔미르탄플러스정, 유한양행다이크로짇정, LG생명과학코디오렉정이포함됐다. 아스트라제네카아타칸플러스정16/12.5mg과한국베링거인겔하임미카르디스플러스정, 노바티스코디오반정, 한국MSD 코자플러스프로정도목록에이름을올렸다. loop계열약제는한독약품라식스정, 한미약품토르셈정, 삼진제약유레틴정이선정됐고 K+spaing계열은대원제약스피락톤정50mg 등이있다. 알파차단제는한미약품독사존엑스엘서방정4mg과한국화이자카두라엑스엘서방정4mg, 한국콜마한국콜마메실산독사조신정2mg 등 22품목이포함됐다. 베타차단제는 CJ제일제당알말정과대웅제약대웅아테놀롤정, 유한양행베타록정, 한국오츠카미케란정, 머크콩코르정등 193품목이목록에올랐다. CCB 약제중 DHP계열은 CJ제일제당마디핀정을비롯해바이엘코리아아달라트연질캅셀, 대웅제약베아디핀정, 종근당애니디핀정, 한미약품아모디핀정, 한국화이자카듀엣정등 298품목이평가대상에포함됐다. NDHP계열은 CJ제일제당헤르벤정과근화제약딜테란서방캡슐등 13품목이다. 안지오텐신수용체차단제 (ARB) 는대웅제약올메텍정을비롯해보령제약카나브정, 유한양행아타칸정, 동아제약코자르탄정등 691품목으로, 가장많이포함됐다. 성분군별목록에따르면이뇨제는 thiazide 계열 362 품목, loop 계열 22 품목, K+spaing 계열 5 품목, 기타 40 품목이선정됐다. 안지오텐신전환효소억제제 (ACEI) 는유한양행포시 릴정과한독약품트리아핀정, 한국노바티스시바쎈 정 10mg 등 175 개품목이해당된다. 07

8 - 출처 - 데일리메디, 데일리팜, 메디칼타임즈 08

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침