재가급여포함 ) 는당해장기요양급여비용의 100 분의 15 를, 시설급여는 100 분의 20 을 부담하도록하고있다. 또한 노인장기요양보험법 제 35 조제 5 항에따라장기요양기관 ( 복지용구사업소 등 ) 은영리를목적으로수급자가부담하는본인부담금을면제하거나감경하는행위 4) 를

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선진 방
6 years ago
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1 감사원 통 보 제목복지용구본인부담금제도운영부적정 소관기관 조치기관 보건복지부 보건복지부 내 용 1. 업무개요보건복지부는 부터 노인장기요양보험법 에따라신체활동또는가사활동지원등을통해일상생활을혼자서수행하기어려운노인등이노후의건강증진및생활안정을도모하도록노인장기요양보험제도를운영하면서이를총괄하고있다. 그리고 노인장기요양보험법 제23조등에따라국민건강보험공단으로하여금장기요양급여중하나인노인복지용구사업을추진하도록하여수급자에게필요한목욕의자등복지용구 1) 를연 160만원을상한으로복지용구사업소 2) 로부터구입또는대여하도록하고있다. 2. 관계법령및판단기준한편위관서는장기요양보험제도가도입된초기부터수혜자부담원칙및서비스과다이용방지등을위해본인일부부담금제도를도입하고 노인장기요양보험법 제40조제1항제1호및제2호에따라수급자본인이재가급여 3) ( 복지용구등기타 1) 복지용구품목별제품목록및급여비용등에관한고시 에따라고시된품목으로복지용구는구입품목 9 종, 대여품목 8 종으로총 17 개품목으로고시되고있음 2) 복지용구를제공하는재가장기요양기관을복지용구사업소라하며, 복지용구를제공하는자는시설및인력을갖추어시장 군수 구청장에게신고하여야하고신고를받은시장 군수 구청장은신고명세를국민건강보험공단에통보 3) 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 야간보호, 단기보호, 기타재가급여가해당함

2 재가급여포함 ) 는당해장기요양급여비용의 100 분의 15 를, 시설급여는 100 분의 20 을 부담하도록하고있다. 또한 노인장기요양보험법 제 35 조제 5 항에따라장기요양기관 ( 복지용구사업소 등 ) 은영리를목적으로수급자가부담하는본인부담금을면제하거나감경하는행위 4) 를 하지않도록되어있다. 그런데장기요양기관등이노인장기요양보험제도시행후부터수급자를유인하기 위하여본인부담금을면제 감경하여주거나상품권, 물품등을제공하는사례 5) 가 발생 6) 하고있으며특히복지용구공급사업에서이러한사례가자주발생하고있다. 실제로위공단은 2016 년 9 월수급자를대상으로복지용구본인부담금납부의 적정성을검토하기위해 복지용구급여제공내용확인 설문조사를실시한결과 설문대상 20 개복지용구사업소중 20 개소모두가부당하게본인부담금제도를 운영하고있는것으로나타났고, 2017 년 3 월위공단이위 20 개복지용구사업소에 대해현장조사 7) 를실시한결과에서도 17 개소 (85%) 에서본인부담금면제 감경 행위가있어복지용구공급사업에서다른장기요양급여보다높은비율 8) 로본인부 담금관련부당행위가발생하고있음이확인되었다. 4) 노인장기요양보험법 제 37 조에따라 6 개월범위에서업무정지, 같은법제 67 조제 1 항제 3 호에따라 2 년이하의징역또는 2 천만원이하의벌금에처함 5) 노인장기요양보험법 일부개정법률입법예고개정사유중주요내용의일부 6) 2016 년정부합동부패척결추진단은 2014~2015 년장기요양기관정기평가에서장기요양급여를부당청구한것으로의심되는 681 개시설을점검, 재가장기요양기관 388 개소중 76 개소 (19.6%), 시설장기요양기관 293 개소중 9 개소 (3.1%) 에서본인부담금면제 감경행위를적발 7) 관할국민건강보험공단지사에서본인부담금면제불법행위등에대한현지조사실시 ( ~3. 31.) 8) 장기요양기관현장조사관련현황 ( 단위 : 개소, %) 구분재가장기요양기관시설장기요양기관복지용구사업소 조사연도 2016 년 2016 년 2017 년 단속대상기관 적발기관 적발률

3 복지용구급여제공내용확인 관련설문조사 복지용구급여비용지급기준으로평균이용금액이 73만원이상인 20개사업소를대상으로동일월, 동일사업소에서 3개이상품목구입및대여자에게본인부담금면제및감경여부, 지불방법등을설문조사 부터 까지 1년동안설문대상 20개사업소에서구입 대여한 4,426 건의계약중 768 건의복지용구계약에서본인부담금을부당하게면제또는감경한것으로조사됨 ( 면제건수는최저 8건에서최고 130건으로사업소평균 38.4 건이었음 ) 이와관련하여이번감사원감사기간 ( ~4. 18.) 동안장기요양급여중에서도복지용구사업에서본인부담금면제 감경행위가빈발하는원인을검토해보았는데, 다음과같은세가지가주요원인으로판단된다. 첫째, [ 표 1] 과같이연평균 1인당시설장기요양기관본인부담금이약 260만원 9) 이고재가장기요양기관은약 56만원 10) 인반면복지용구는다른장기요양급 여의본인부담금보다적은약 9 만원 11) 정도로복지용구사업소가복지용구본인부 담금을면제 감경하는데상대적으로부담이적다. [ 표 1] 2015 년장기요양기관유형별본인부담금등운영현황 ( 단위 : 백만원, 명, 원 ) 구분 재가장기요양기관 시설장기요양기관 복지용구사업소 총급여비 ( 백만원 ) 2,175,152 2,347, ,568 수급자 ( 명 ) 574, , ,139 연평균 1인당사용액 ( 원 ) 3,784,644 13,030, ,436 본인부담금 ( 원 ) 567,696 2,606,016 90,065 9) 2015 년시설서비스인노인요양시설및노인요양공동생활가정을이용한수급자 1 인당연평균금액은 1,300 여만원으로그중 20% 가자기부담금금액임 10) 2015 년재가서비스 ( 기타재가서비스제외 ) 를이용한수급자 1 인당연평균금액은 640 여만원으로그중 15% 가자기부담금금액임 11) 2015 년복지용구를이용한수급자 1 인당연평균금액은 60 여만원으로그중 15% 가자기부담금금액임

4 둘째, 다른장기요양급여는수급자의등급및이용서비스시간이나양에따라급여금액이달라지지만복지용구는수급자의등급에관계없이복지용구사용한도가정해져있는특징이있어 [ 표 2] 와같이최근 5년간복지용구사용액을보면위관서가수급자별복지용구구입 대여로사용할수있는금액을연한도액 160만원으로하고있음에도복지용구를구입하는데연평균약 60만원만을사용하고있다. [ 표 2] 노인복지용구수급자및사용액등현황 (2012~2016 년 ) ( 단위 : 원, 명, 백만원 ) 구분 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 연평균 1인당사용액 ( 원 ) 639, , , , ,386 수급자 ( 명 ) 133, , , , ,803 총급여비 ( 백만원 ) 85, , , , ,263 이로인해복지용구사업소가본인부담금을면제 감경할경우수급자가필요보다 많이복지용구구입 대여할여지가있다. 셋째, 복지용구사업소가 [ 표 3] 과같이장기요양보험제도가시행되기전에는 2008년 6월기준 157개소에불과했지만매년증가하여 2016년 1,817개사업소로 늘었기때문에복지용구사업소간의과당경쟁이본인부담금의부당한면제 감경 행위를발생시키는또다른원인이되고있다. [ 표 3] 복지용구사업소현황 (2008~2016 년 ) ( 단위 : 개 ) 구분 2008 년 6 월 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 사업소 ,072 1,318 1,351 1,501 1,578 1,601 1,705 1,817

5 따라서위관서는장기요양급여중복지용구사업에대해서복지용구사업소가 본인부담금을면제 감경함으로써수급자를유인하지못하도록근본적인대책마련이 필요하다. 복지용구본인부담금면제 감경행위방지대책 단기적으로반기당 3회이상본인부담금면제 감경행위를하는등반복적으로부당행위를하는복지용구사업소명단을관할지방자치단체에통보하여행정지도등의사후관리를강화할필요가있으며, 장기요양기관부당청구신고포상금제도등 12) 에대한요양보호사교육, 보호자홍보강화를통해신고활성화를유도하고복지용구사업소로하여금본인부담금수납내역에대한기록을의무화 13) 하는등의관리 감독방안을강화할필요가있음 중 장기적으로는일괄적인복지용구구입한도액을수급자별필요도에맞게조정할필요가있으며무엇보다도복지용구사업소가본인부담금의면제 감경행위를반복하는것은수급자가복지용구사업소에본인부담금을납부하고복지용구를제공받는복지용구계약체결방식에있으므로수급자가본인부담금을금융기관에납부를하고바우처를발급받아복지용구를사업소로부터제공받는사회서비스전자바우처시스템 14)15)16) 등의도입을검토할필요가있음 3. 감사결과확인된문제그런데위관서는 2013년 8월 노인장기요양보험법 에본인부담금에대한장기요양기관의의무와위반할경우의처벌규정을마련하고복지용구사업소에대해현장조사를하도록하고있지만이를관할하는지방자치단체의단속은전무한실정이며위공단이실시한단속건수도 2013년 8월법률이시행된후 2014년 1건, 2015년 9건, 2016년 9건으로총 19건에그치고있다. 12) 복지용구사업소등의알선 유인행위방지를위해복지용구신고센터 ( 홈페이지개설 ) 및본인부담금면제신고자에대한포상금지급 13) 노인장기요양보험법 제 35 조의 2 에따라모든장기요양기관의재무 회계내역을전산에등록하도록추진하고있으며총계정원장에본인일부부담금수납내역에대한기록이의무화되면수급자의본인일부부담금내역확인이용이해짐 14) 수요자지원방식이며, 서비스비용은본인부담금과정부지원금으로이루어지며이용가능한서비스의금액이나수량이기재된이용권 ( 증표 ) 으로서보건복지서비스를구입할수있도록제공된소득지원의한형태로서비스신청, 이용, 비용지불 정산등의전과정을전산시스템으로처리하는전달수단임 15) 우리나라는장애인활동지원등사회서비스바우처 8 개사업에전자바우처시스템을도입하여부당 허위청구등부정수급차단및재정누수방지를통해복지재정의투명성및효율성을제고하고있음 16) 미국은푸드스탬프프로그램방식으로식료품쿠폰을제공하고, 영국은저소득층학생을대상으로보육바우처시스템을시행중

6 그리고복지용구사업소의본인부담금면제 감경으로인한수급자유인을막기위해현재의현장조사방법등을보완할필요가있으며동시에현장조사에만의지하는것은한계가있으므로적절한방안을강구할필요가있는데도이에대한근본적인대책을마련하지못하고있다. 그결과노인복지용구구입 대여에서본인부담금면제 감경행위가일반화되어본인부담금제도가수급자의서비스오 남용방지등의기능을하지못하고있으며궁극적으로는복지용구사업소가본인부담금면제 감경으로발생한손실을보전하기위해복지용구의질을떨어뜨릴우려도있다. 관계기관의견 보건복지부는향후복지용구사업소에대한현장조사방법을보완 하여복지용구사업소에대한관리 감독을더욱강화하겠으며, 복지용구사업소의본인 부담금면제 감경을통해수급자에게복지용구를사용하도록유인 알선하는행위를 방지하기위해복지용구급여제도를합리적으로개선해나가겠다고답변하였다. 조치할사항보건복지부장관은복지용구사업에서본인부담금제도가장기요양보험의재정건전성확보, 수급자의복지용구과다사용방지등본래의취지에따라운영될수있도록사회서비스전자바우처시스템등복지용구본인부담금제도운영에대한개선방안을강구하시기바랍니다.( 통보 )

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침