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시현 어금
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3 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 * 최성은선임연구위원 ( ) 김우현부연구위원 ( ) Ⅰ. 서론 02 Ⅱ. 노인의료보장재정정책현황및재정지출증가의특징 03 Ⅲ. 고령층의료서비스이용의이상치식별 11 Ⅳ. 노인장기요양서비스의효과성과정책과제 13 Ⅴ. 결론및정책적시사점 20 * 본조세재정 Brief 는최성은 김우현박사가 2017 년도에수행한연구인 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 ( 연구보고서 17-11, 한국조세재정연구원, 2017) 을요약 정리한것으로저자들의개인적인견해이며본원의공식적인의견이아님을밝힘. 1

4 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 Ⅰ 서론 인구고령화와평균수명의연장은노인의료비지출과더불어노인돌봄및노인장기요양보험의돌봄관련서비스수요를현저히증가시키고관련비용도증가시킬것으로예측됨. 고령인구의건강보험급여비지출은 2008년약 8.1조원에서 2015년약 16.9조원으로 7년간약 2배이상빠르게증가하였음. 2008년도입된노인장기요양보험급여비지출은 2008년약 4천억원에서 2015년에는약 4조원으로약 10배가까이급증 의료비지출중많은부분은고령인구의의료비지출로, 고령인구의 1인당의료비지출은전체인구의 1인당의료비지출보다현저히높음. 2015년기준건강보험대상자중 65세이상노인약 12% 가전체급여비지출의약 38% 를지출함. 저소득층을대상으로하는의료급여는대상자의약 32.1% 가 65세이상고령인구이며, 고령인구급여비지출은전체지출의 45.6% 임. 노인질병과노인의돌봄에대한노인의료보장을강화하면서도재정적위험에대비하기위해서는노인의료비및장기요양서비스에대한관리체계의확충과제도개선이필요 의료서비스이용자측면과공급자측면에서불필요한의료사용으로인한지나친의료비지출의증가가발생할수있는제도적유인을보다중점적으로살펴보고, 지속가능한노인의료보장강화를위한첫단추로서노인의료보장과관련한재정정책을정비할필요성이있음. 노인의료비증가의재정위험요인을파악하고고령화시대노인들의의료보장과요양서비스를지속가능하면서도효과적으로제공할수있도록, 노인의료보장을위한대표적재정정책인건강보험, 의료급여, 노인장기요양보험제도효율화가필요함. 2

5 Ⅱ 노인의료보장재정정책현황및재정지출증가의특징 1. 노인의료보장재정정책재정지출현황 노인을대상으로한의료보장재정정책으로는건강보험, 의료급여와같은의료서비스지원정책과노인장기요양보험및노인돌봄서비스와같은서비스정책이있음. 2015년기준건강보험 (44조원), 의료급여 (5.9조원) 및노인장기요양서비스 (4조원) 을포함한의료비및서비스에대한재정지출은총 53.8조원에달함. 이중 65세이상고령인구의급여비지출은건강보험 16.9조원, 의료급여 2.7조원, 노인장기요양서비스 3.8조원으로전체지출의총 43.4% (23.4조원) 에달함. 고령인구의급여비지출비중은 2008년 33.9% 에서 2015년에는 43.4% 로급속한증가양상을보이고있음. 고령인구의건강보험지출이동기간동안 2배이상증가하였고, 장기요양서비스급여지출은약 10배증가하였으며, 고령인구의료급여지출도동기간약 1.5배증가함. 고령인구급여비지출증가속도 ( 연평균 8%) 는전체대상자의급여비지출증가속도 (11.1%) 에비해현저히높음. 고령인구의 1인당급여비는전체인구 1인당급여비에비해매우높음. 건강보험 1인당급여비는약 87만원 (2015년) 이나 65세이상 1인당급여비는이보다약 3배높은약 272만원으로나타나고있음. 의료급여대상고령인구의 1인당급여비는약 540.9만원 (2015년) 으로건강보험대상고령인구급여비보다약 2배이상의급여비를지출하고있음. 노인장기요양보험인정대상자의 65세이상 1인당급여비는건강보험이나의료비에비해현저히높은 862만원으로나타나고있음. 3

6 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 < 표 1> 노인의료보장재정지출현황 ( 단위 : 조원, %) 건강보험의료급여노인장기요양보험전체급여비합계 전체급여비 65 세이상급여비 ( 지출비중 ) 전체급여비 65 세이상급여비 ( 지출비중 ) 전체급여비 65 세이상급여비 ( 지출비중 ) 전체급여비 65 세이상급여비 ( 지출비중 ) (31.6%) (41.1%) (95.4%) (33.9%) (32.5%) (41.6%) (93.8%) (36.7%) (33.4%) (42.2%) (93.4%) (38.1%) (34.2%) (42.8%) (93.4%) (38.8%) (35.3%) (43.6%) (93.7%) (39.9%) (36.3%) (44.6%) (94.2%) (41.1%) (37%) (45.1%) (95.2%) (42%) (38.4%) (45.6%) (95.5%) (43.4%) 자료 : 1. 국민건강보험공단, 건강보험통계, 각년도, 국가통계포털 ( 접속일 : ) 2. 국민건강보험공단, 의료급여통계, 각년도, 건강보험공단 ( 접속일 : ) 3. 국민건강보험공단, 노인장기요양보험통계, 각년도, 건강보험공단 ( 접속일 : ) 4

7 < 표 2> 의료보장제도별 1 인당급여비 ( 단위 : 조원, 만명, 만원 ) 건강보험의료급여노인장기요양 전체 65 세이상 80 세이상 전체 65 세이상 80 세이상 전체 65 세이상 주 : 노인장기요양보험의 1 인당급여비는등급인정대상자 1 인당급여비를의미함자료 : 1. 국민건강보험공단, 건강보험통계, 각년도, 국가통계포털 ( 접속일 : ) 2. 국민건강보험공단, 의료급여통계, 각년도, 건강보험공단 ( 접속일 : ) 3. 국민건강보험공단, 노인장기요양보험통계, 각년도, 건강보험공단 ( 접속일 : ) 2. 노인의료보장재정지출증가의특징 높은입원비비중과입원비의빠른증가율 노인인구진료비는입원비의비중이매우큼. 65세이상노인인구의입원비는 8.07조원으로전체대상자입원비의약 47% 를차지함. 2015년건강보험전체대상자의경우외래와입원의비중이각각 39% 와 39.4% 로유사한데비해, 65세이상노인인구의급여비는입원비가 47.7% (8.07조원), 외래급여비가 30.7% (5.18 조원 ) 으로입원비의비중이상대적으로큰것을볼수있음. 5

8 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 80세이상초고령인구의경우 2015년입원비는전체급여비의약 64%(2.98조원 ), 외래비는약 20%(0.92조원 ) 로, 입원비의비중이두드러지게큼. 2008~2015년기간동안노인인구의입원비 ( 연평균증가율 13.1%) 는건강보험총급여비 ( 연평균증가율 8%) 나전체대상자의입원비 ( 연평균증가율 10.2%) 보다빠른속도로증가하고있음. 80 세이상초고령인구의입원비증가율은연평균 20.4% 에달하고있음. 의료급여대상자의경우 1종의료급여대상자는입원의본인부담금이전무하기때문에, 65세이상노인뿐아니라전체대상자의장기입원현상이흔히관찰되고있음. 80세이상초고령인구의의료급여입원비비중은전체급여비의약 65.8% 를차지하고있어서, 의료급여대상자의고령화가진행됨에따른입원비증가현상이나타남. 장기입원환자수의증가 노인인구의입원비비중이높고빠른증가율을보이고있는것은노인질환으로인한노인인구의입원이장기화되는경향이있기때문임. 입원기간이 270일이상이되는장기입원환자수는 2005~2015년기간동안연평균약 23% 의증가율로빠르게증가하고있는데, 75세이상노인장기입원환자수는연평균 31% 의증가율로증가한것으로나타나고있음. 노인인구의입원수요가기타연령층에비해높은것은당연한현상이기는하지만, 장기입원의급속한증가는병상관리시스템적측면에서의비효율성과연관된측면이있기도함. 급성기병상이불필요하게장기입원환자들에게점유되는현상은, 호스피스및요양시설기능등의재정립을필요로하는부분임. 6

9 < 표 3> 의료서비스유형별건강보험급여비지출추이 ( 단위 : 조원, %) 구분 연도 총급여비 입원 외래 약국 (100.0) 8.76 (34.2) 9.99 (39.0) 6.84 (26.7) (100.0) 9.96 (34.4) (38.9) 7.70 (26.6) (100.0) (36.4) (38.0) 8.32 (25.6) (100.0) (36.6) (38.0) 8.76 (25.3) 전체인구 (100.0) (37.0) (39.1) 8.51 (23.8) (100.0) (38.4) (39.1) 8.58 (22.5) (100.0) (38.3) (39.6) 9.03 (22.1) (100.0) (39.4) (39.0) 9.50 (21.6) 연평균증가율 8.0% 10.2% 8.0% 4.8% (100.0) 3.40 (42.0) 2.47 (30.5) 2.23 (27.5) (100.0) 3.95 (42.0) 2.88 (30.7) 2.57 (27.3) (100.0) 4.81 (44.4) 3.20 (29.5) 2.83 (26.1) (100.0) 5.28 (44.7) 3.49 (29.6) 3.03 (25.7) 65세이상 (100.0) 5.73 (45.5) 3.84 (30.5) 3.02 (24.0) (100.0) 6.44 (46.5) 4.24 (30.7) 3.15 (22.8) (100.0) 7.13 (46.7) 4.73 (31.0) 3.40 (22.3) (100.0) 8.07 (47.7) 5.18 (30.7) 3.65 (21.6) 연평균증가율 11.1% 13.1% 11.1% 7.3% (100.0) 0.81 (57.5) 0.29 (20.8) 0.31 (21.7) (100.0) 1.01 (57.6) 0.37 (20.8) 0.38 (21.6) (100.0) 1.30 (59.9) 0.43 (19.6) 0.44 (20.5) (100.0) 1.54 (60.9) 0.48 (19.2) 0.50 (19.9) 80세이상 (100.0) 1.80 (62.4) 0.56 (19.5) 0.52 (18.2) (100.0) 2.14 (63.5) 0.66 (19.5) 0.57 (17.0) (100.0) 2.51 (63.2) 0.80 (20.0) 0.67 (16.7) (100.0) 2.98 (63.9) 0.92 (19.6) 0.77 (16.5) 연평균증가율 18.6% 20.4% 17.6% 14.0% 주 : 괄호안은각연도급여비에서해당진료유형이차지하는비중자료 : 국민건강보험공단, 건강보험통계연보, 각연도 7

10 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 < 표 4> 의료서비스유형별의료급여급여비지출추이 ( 단위 : 조원, %) 구분 연도 소계 입원 외래 약국 (100.0) 2.11 (48.3) 1.32 (30.3) 0.93 (21.3) (100.0) 2.32 (50.0) 1.36 (29.3) 0.96 (20.7) (100.0) 2.49 (51.1) 1.40 (28.8) 0.98 (20.1) (100.0) 2.62 (51.9) 1.44 (28.5) 0.99 (19.7) 전체인구 (100.0) 2.74 (53.5) 1.47 (28.7) 0.91 (17.8) (100.0) 2.84 (54.3) 1.50 (28.8) 0.88 (16.9) (100.0) 3.02 (54.3) 1.62 (29.2) 0.91 (16.5) (100.0) 3.21 (54.4) 1.72 (29.3) 0.96 (16.3) 연평균증가율 4.4% 6.2% 3.9% 0.5% (100.0) 0.85 (47.6) 0.45 (25.4) 0.48 (27.0) (100.0) 0.94 (48.9) 0.48 (24.7) 0.51 (26.3) (100.0) 1.05 (50.9) 0.49 (23.8) 0.52 (25.3) (100.0) 1.13 (52.0) 0.51 (23.5) 0.53 (24.5) 65세이상 (100.0) 1.21 (54.2) 0.53 (23.8) 0.49 (22.0) (100.0) 1.29 (55.4) 0.56 (24.0) 0.48 (20.7) (100.0) 1.39 (55.4) 0.61 (24.5) 0.50 (20.1) (100.0) 1.49 (55.6) 0.66 (24.7) 0.53 (19.7) 연평균증가율 5.9% 8.3% 5.5% 1.3% (100.0) 0.26 (58.5) 0.08 (19.0) 0.10 (22.5) (100.0) 0.31 (59.5) 0.10 (18.4) 0.11 (22.1) (100.0) 0.37 (61.7) 0.10 (17.2) 0.13 (21.0) (100.0) 0.43 (63.0) 0.11 (16.7) 0.14 (20.2) 80 세이상 (100.0) 0.48 (65.4) 0.12 (16.7) 0.13 (17.9) (100.0) 0.53 (66.3) 0.14 (16.8) 0.14 (16.9) (100.0) 0.59 (65.7) 0.16 (17.5) 0.15 (16.7) (100.0) 0.65 (65.8) 0.17 (17.5) 0.16 (16.7) 연평균증가율 12.0% 13.9% 10.7% 7.4% 주 : 괄호안은각연도급여비에서해당진료유형이차지하는비중자료 : 국민건강보험공단, 건강보험통계연보, 각연도 8

11 < 표 5> 입원기간별연도별입원환자증가추이 ( 단위 : 명, %) 대상구분 0~30 일 31~90 일 91~180 일 181~270 일 271~365 일총입원자 ,581, ,532 51,391 14,144 17,555 3,940,912 전체인구 ,111, ,793 93,997 31,768 70,769 5,734, ,933, , ,181 44, ,276 6,657,656 연평균증가율 5.2% 4.6% 8.0% 12.0% 22.6% 5.4% , ,874 20,671 6,823 10, , 세이상 , ,062 44,882 18,988 51,602 1,209, ,230, ,148 60,536 28, ,579 1,628,894 연평균증가율 6.7% 7.1% 11.3% 15.4% 26.6% 7.6% ,190 43,543 10,070 3,759 6, , 세이상 ,929 83,415 27,094 12,803 36, , , ,398 41,159 21,300 86, ,657 연평균증가율 8.9% 10.3% 15.1% 18.9% 30.5% 10.5% 자료 : 고령사회를대비한노인의료비효율적관리방안, 건강복지정책연구원, 2017, p.41 에서재인용및재구성 의료서비스이용량 ( 입내원일수 ) 의증가와 1인당입내원일수의증가 입원비를비롯한진료비의증가는수가증가보다는의료서비스이용량의증가에기인하는바가큼. 2008~2015년기간동안 65세이상노인인구의입내원일수는연평균 6%, 80세이상초고령인구의입내원일수는연평균약 13% 로증가하여, 전체대상자입내원일수증가율 ( 연평균 2.6%) 에비해빠른속도로증가하고있음. 입원일수는외래서비스이용에비해더급속히증가함. 65세이상노인인구의입원일수는 2008~2015년기간동안연평균 11%, 80세이상초고령인구의입원일수는연평균 17% 증가하였음 ( 전체대상자입원일수증가율 7%). 총입내원일수의증가는의료서비스를이용하는진료실인원의증가와이용자 1인당입내원일수증가에기인한것임. 9

12 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 2015년의경우총입내원일수는전년대비증가하였으나, 진료실인원은전년대비감소함. 이는입내원일수의증가가이용자의증가보다는 1인당입내원일수의증가로인하여발생하는부분이크다는것을시사함. 요양기관유형별로는요양병원의 1인당입원일수가약 165일로장기입원양상을보였으며, 상급병원들에비해병원의 1인당입원일수가높게나타나고있음. 요양병원진료비의급속한증가 의료기관유형별로보았을때진료비는의원, 상급종합병원, 종합병원순으로진료비가높게나타남. 외래진료비가대부분인의원급의진료비가입원진료비의비중이높은상급병원에비해높은것은외래진료비관리도주요함을시사함. 요양병원진료비는상대적으로낮은편이기는하지만, 연평균 23% 의빠른속도로증가하고있음. 요양병원진료비는대부분이입원비로구성되어있어, 노인인구대상요양병원입원비가빠르게증가하고있음을보임. < 표 6> 요양기관별진료비추이 ( 단위 : 십억원 ) 구분 연도 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 의원 , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,982.8 소계 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,840.9 연평균증가율 8.8% 8.0% 9.8% 23.0% 5.3% 자료 : 통계청, 국가통계포털, ( 접속일 : ) 10

13 Ⅲ 고령층의료서비스이용의이상치식별 1. 연구의목적 이상치 (outlier) 는사회현상을설명하는모형의안정적추정을방해하는정보임과동시에, 우리가탐지해야할중요한정보를가지고있는것으로취급되기도함 ( 박대인외, 2013). 환자진료기록, 의료비청구자료등을활용하여, 의료이용패턴의이상치를발견해내는빅데이터분석모형이개발되어왔음 ( 이준우외, 2009). 이연구에서는환자의의료서비스이용수준을설명하는회귀모형을추정하고, 추정결과를이용해이상치에해당하는의료이용행태를식별하고자함. 환자의의료서비스이용수준을나타내는국민건강보험의총급여비및의료기관방문횟수정보를관찰가능한환자정보로설명함. 회귀모형추정이후잔차분석을통해, 모형에서추정한의료이용수준의예측값을벗어나는의료이용패턴을분석함. 이상치에속하는의료이용수준의패턴이고령층과비고령층간에차이를보이는지확인함. 2. 자료소개와분석방법 2002~2013년건강보험표본코호트 DB를이용해의료서비스이용수준을설명하는고정효과회귀모형 (fixed-effects model) 을추정함. 종속변수는심사결과요양급여비 ( 입원 / 외래 / 합계 ), 의료기관이용횟수 ( 인당입원횟수 / 인당외래방문횟수 / 총방문횟수 ) 를활용함. 설명변수는환자의성별, 연령 (20~34세/35~44세/45~54세/55~64세/65~69세/70~74세/75~79 세 /80~84세/85 세이상 ), 소득10분위, 장애유무 ( 장애없음 / 경증장애 / 중증장애 ), 당해사망여부, 건강보험가입형태 ( 지역세대주 / 지역세대원 / 직장세대주 / 직장세대원 ) 를이용함. 11

14 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 미국공적의료보험서비스센터 (Centers for Medicare and Medicaid) 에서사용하고있는계층적증상분류회귀모형 (Hierarchical Condition Categories Model) 의개념을활용하여각종질병이의료비지출에미치는영향을자세하게통제하고자했음. 모형추정이후, 매년실제이용치와회귀모형예측치의차이인잔차를스튜던트화잔차 (studentized residual) 를이용하여표준화한후, 잔차가지속적으로한방향으로유지되는지살펴봄. 표본기간동안실제의료이용수준이지속적으로모형예측치를양 (+) 혹은음 (-) 의방향으로벗어나이상치에속하는경우, 환자의의료이용이과대혹은과소하다고판단 스튜던트화잔차가 t 분포를따르므로, 잔차가 [-2,2] 의구간을벗어나는경우이상치로판단 3. 결과및시사점 실제의료이용수준이지속적으로모형예측치보다높거나낮은수준을지속하는비율이비고령층보다고령층에서더높은것으로나타남 (< 표 7>, < 표 8> 참조 ). 이는동연령대의평균적인의료이용수준을벗어나는성향이고령층에서더욱강한것을의미하여, 고령층의의료서비스이용이과대및과소양방향에서적절하게통제되지못하고있음을의미함. 의료비지출분포의변이가연령의상승에따라커지는현상을확인한정완교 (2009) 의연구결과와일치함. 고령층의료서비스이용의양극화로인해의료서비스이용의편차가커짐을확인함으로써, 고령층의의료서비스이용에대한적절한통제와더불어의료사각지대의해소를위해서노력해야함을알수있음. 12

15 < 표 7> 과대이상치비율 연령 20~34 35~44 45~54 55~64 65~69 70~74 75~79 80~ 총급여 입원지출 입원횟수 ( 단위 : %) 주 : 1. 표본기간중 10 년이상속한표본의잔차 ( 실제이용수준 - 모형예측치 ) 가 +2 보다큰기간이 75% 이상인경우를비율로표시한결과임 2. 1 인당평균이용수준임자료 : 저자작성 < 표 8> 과소이상치비율 연령 20~34 35~44 45~54 55~64 65~69 70~74 75~79 80~ 총급여 입원지출 입원횟수 ( 단위 : %) 주 : 1. 표본기간중 10 년이상속한표본의잔차 ( 실제이용수준 - 모형예측치 ) 가 2 보다작은기간이 75% 이상인경우를비율로표시한결과임 2. 1 인당평균이용수준임자료 : 저자작성 Ⅳ 노인장기요양서비스의효과성과정책과제 1. 노인장기요양서비스의현황과국제비교 노인장기요양서비스대상확대와빠른급여지출증가 우리나라는 2008년노인장기요양보험이도입된후약 10년이경과하면서장기요양보험지출도빠르게증가하고있음. 우리나라노인장기요양보험지출은 GDP의약 0.8% (2014년) 으로 OECD 평균 1.4% 보다는낮은수준임. 그러나대부분의노인이요양시설을이용하고있는네덜란드 (4.3%), 핀란드, 스웨덴, 덴마크, 노르웨이등북유럽국가들과일본 (2.1%) 을제외하면, 현재의노인장기요양보험지출도작다고는할수없는수준임. 13

16 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 유럽국가들의경우노인장기요양서비스는공공의영역에서제도화되어있는경우가많은데, 대부분의국가에서노인장기요양서비스에대한재정지출부담의증가를줄이기위한대안들이모색되고있음. [ 그림 1] OECD 국가의 GDP 대비장기요양에대한공적지출비중 (2014 년 ) ( 단위 : %) 주 : 장기요양지출은보건부문및사회부분을모두포함함자료 : OECD Health Statistics 2017, ( 접속일 : ) 노인장기요양보험서비스의재원분담 대부분의유럽국가에서노인장기요양서비스비용은공공부문이부담하고본인부담은 30% 미만 ( 영국, 스위스, 에스토니아제외 ) 으로나타나고있음. 노인장기요양서비스는일반조세로충당되거나사회보험방식으로운영되기도하는데, 조세를재원으로한정부지출조세로재원조달되는장기요양서비스체계를가진국가들에서는주로저소득층을대상으로요양서비스를제공하거나, 소득계층별로차등화된지원체계로요양서비스를제공하는것이일반적임. 장기요양서비스가사회보험방식으로운영되는네덜란드, 독일, 일본과같은국가에서는장기요양서비스가건강보험과는분리되어보편적으로제공되는것이일반적인형태임. 14

www.kipf.re.kr 사회보험방식의노인장기요양보험은의사나공급자의역할을최소화하고, 의료비를감소시키며, 건강보험재정증가를방지하는측면이있음. 하지만의료서비스부분과요양서비스의분리가비효율성을초래하는문제도간과할수없음.

aspx?datasetcode=health_stat ( 접속일 : 2017. 10.

17 사회보험방식의노인장기요양보험은의사나공급자의역할을최소화하고, 의료비를감소시키며, 건강보험재정증가를방지하는측면이있음. 하지만의료서비스부분과요양서비스의분리가비효율성을초래하는문제도간과할수없음. [ 그림 2] OECD 국가의장기요양비용에서각재원이차지하는비중 (2015 년 ) 주 : 보건부문의장기요양지출에대한각재원의비중을의미함자료 : OECD Health Statistics 2017, ( 접속일 : ) 노인장기요양서비스의효과성과문제점 노인요양서비스는특히 80세이상노인들에게수요가큰서비스이며, 여성경제활동이늘어나고핵가족화되는사회적변화에직면하여가정내비공식적서비스제공의어려움이증가함에따라공공서비스제공의필요성이큰영역임. 장기요양서비스의제공은전통적으로여성의역할이었던노인부양의부담을완화하고여성의노동참여율을제고하며, 요양서비스제공을통한일자리창출효과를가져올수있는것으로알려져있음. 또한노인장기요양보험의도입으로노인의건강이향상되며의료서비스이용수요가줄어들게 15

18 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 되면노인의료비의절감과건강보험재정의절감으로이어질수있음. 그러나우리나라와같이노인요양시설과노인요양병원이각각노인장기요양보험과건강보험으로이원화되어있는구조에서는시설과병원간의기능중복으로인해의료비절감이이루어지기어려움. 또절감된건강보험의료비가노인장기요양서비스이용료의증가보다큰경우에는의료비절감으로인한재정절감효과라고보기는어려움. 노인장기요양보험이도입된이후 65세노인의건강보험진료비증가율이둔화되고있는것이관찰되고는있으나, 노인장기요양보험급여증가도동반하여일어나고있기때문에이를재정절감효과라고보기는어려움. 노인건강보험진료비증가율의둔화는요양병원급여의감소가눈에띄는부분인데, 이는요양시설급여가증가한것에기인하는측면도있기때문임. 이론적으로노인장기요양보험이의료비를절감시킬수있는효과는노인장기요양보험으로인해노인의건강이증진되는채널을통해서임. 그런데노인장기요양보험의노인건강증진효과가의료비절감으로이어지기위해서는노인장기요양보험제도와건강보험제도간의기능이잘정립되어야함. 우리나라의경우제도적으로노인요양시설과요양병원의기능이중첩되어있기때문에노인장기요양보험으로인한전반적인의료비부분의재정절감효과가발생하기힘든구조라고보여짐. 요양병원과요양시설의기능중첩 요양병원은 1994년부터 의료법 에의해노인성질환자, 만성질환자, 수술후회복기환자등장기입원과요양이필요한환자에게의료서비스를제공하는것을목적으로지정된의료기관으로, 30명이상수용시설이면허가되는구조임. 요양병원의시설및인력기준은다른병원기준에비해낮은편이어서비교적신규진입이용이한데다 2002년부터 2007년까지실시된 ' 요양병상확충지원융자사업 ' 1) 으로인해소규모열악한요양병원이한때우후죽순처럼설립되는현상들도발생하였음. 요양병원은 2003년 68개에불과하였으나 2004년에서 2007년사이에는연평균증가율이 72% 로 2007년에 591개로급증하였음. 1) 보건복지부 (2006), 2006 년도요양병상확충사업계획 16

19 노인장기요양보험도입이후요양시설이급격히증가함 (2008년대비 2016년약 3배증가 ) 에따라소규모열악한요양병원이자동퇴출되는순기능도있었으나, 여전히요양병원의수적증가는계속되고있음. 노인요양시설과공동생활가정시설이모두빠르게증가하고있지만, 특히소규모요양시설인공동생활가정시설이빠르게증가하고있다는점은요양시설증가가서비스질을담보하지못하는형태로증가하고있다는문제점을일견보여주고있는부분이기도함. 노인요양시설은등급판정자에게필요한요양서비스제공을목적으로하여의사는배치되지않고사회복지사, 간호사, 물리치료사, 요양보호사등의인력이배치되도록되어있어, 요양시설입소자라도의료서비스가필요한경우는병원이나요양병원등에서의료서비스를따로받아야함. 반면, 요양병원의경우는의료서비스가필요없고요양및장기입원만필요하여요양시설과호스피스로이전이보다필요한환자들도다수수용하고있는문제점등이제기되고있음. 본인부담금측면에서요양병원은건강보험의적용을받기때문에소득수준에따라본인부담금상한제가적용되고, 요양시설은의료급여수급권자감경조치외에는본인부담금상한제가적용되지않기때문에경우에따라서는요양시설보다는요양병원입원의본인부담이덜한경우도발생할수있어, 공급측면과더불어수요측면에서의이용유인도제공할수있음. < 표 9> 요양병원과요양시설의비교 구분 요양병원 요양시설 연혁 1994년 1월 2008년 7월 법률 의료법, 국민건강보험법 노인복지법, 노인장기요양보험법 재원 건강보험 노인장기요양보험 개념정의급여내용서비스대상자 30인이상수용시설, 장기요양을요하는입원환자에게의료목적 노인성질환자, 만성질환자, 외과적수술후또는상해후회복기간에있는자에대한치료및간병 질병이나장애가발생한자가본인및의사의판단에따라의료서비스제공 치매, 뇌졸중등노인성질환으로인한심신의상당한장애로도움, 일상생활편의제공 신체활동지원 ( 개인위생, 목욕등 ), 일상생활지원 ( 간병, 수발등 ), 일상동작훈련, 기능훈련, 간호, 취미, 오락, 운동등프로그램운영 노인장기요양인정등급 (3등급이상 ) 을받은자가급여이용계약시서비스실시 서비스한도의학적으로질병이나부상의치료종결시 노인장기요양보험의한정된자원을효율적으로집행하기위해월한도액범위내에서실시 17

20 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 구분요양병원요양시설 인력기준 - 의사 (40인당 1인 ) - 간호사 (1일입원 6명당 1인 ) - 사회복지사 ( 병원당 1인 ) - 의사또는한의사 ( 입소자 30명이상인경우 1명이상 ) - 간호사 ( 입소자 10명이상의경우 1인, 30명이상의경우 25명당 1명 ) - 사회복지사 ( 입소자 10명이상의경우 1인, 입소자 100명초과시 1명추가 ) - 요양보호사 ( 입소자 2.5명당 1명 ) 물리치료사또는작업치료사 ( 입소자 30명이상의경우 1명, 입소자 100명초과시 1명추가 ) 시설기준 - 입원실 30병상이상 (1실 6병상이하 ) - 의무기록실, 소독시설, 식당, 화장실, 휴게실등 - 노인요양시설 : 입소정원 10명이상 - 노인요양공동생활가정 : 입소정원 5명이상 9명이하 - 침실 (1실 4인이하 ), 식당, 조리실, 화장실, 세면장등 - 10인이상시설에는의료및간호사실, 프로그램실, 물리치료실 본인부담금 1 일반환자가입원진료를받는경우 : 비용총액의 20% 및입원기간중식대의 50% 2 요양시설또는외래진료가적합한환자인경우1): 입원진료비의 40% 및입원기간중식대의 50% 장기요양급여비용의 20% 본인부담상한제 환자가부담한본인부담액이연도별상한액기준을초과할경우초과분을가입자에게환급함 ( 소득수준에따라 7단계차등적용 ) 없음 ( 단, 의료급여수급권자등은본인일부부담금의 50% 를감경함 ) 주 : 김진수외 (2013), 요양병원과요양시설의역할정립방안연구 - 연계방안을중심으로, 한국보건사회연구원, p.54 에서재인용자료 : 의료법시행규칙 제 38 조 [ 별표 5] 의료기관에두는의료인의정원, 법령정보센터, 법령 / 의료법시행규칙 ( 접속일 : ) 의료법시행규칙 제 34 조 [ 별표 3] 의료기관의종류별시설기준및 [ 별표 4] 의료기관의시설규격, 법령정보센터, 법령 / 의료법시행규칙 ( 접속일 : ) 노인복지법시행규칙 제 22 조제 1 항 [ 별표 2] 노인주거복지시설의시설기준및직원배치기준, 법령정보센터. 법령 / 노인복지법시행규칙 /(00497, ) ( 접속일 : ) 18

21 < 표 10> 요양병원및요양시설현황 ( 단위 : 개, 조원 ) 의료기관전체요양병원요양시설 연도기관수급여비기관수급여비기관수급여비 , (0.9%) 0.7 (3.9%) 1, , (1.0%) 1.0 (4.6%) 2, , (1.1%) 1.3 (5.4%) 3, , (1.2%) 1.6 (6.2%) 4, , ,103 (1.3%) 2.0 (7.2%) 4, , ,232 (1.4%) 2.4 (8.2%) 4, , ,337 (1.5%) 2.84 (9.0%) 4, , ,372 (1.6%) 3.2 (9.4%) 5, 자료 : 1. 통계청, 국가통계포털, ( 접속일 : ) 2. 통계청, 국가통계포털, ( 접속일 : ) 요양병원과요양시설간의기능재정립필요성 노인장기요양보험은의료서비스와잘연계되었을때, 급성병상이용이나의료서비스이용을줄일수있는기제로작용하고, 요양시설의서비스질이잘담보되는경우노인의의료서비스이용필요도가현저히줄어들수있음. 그러나현재우리나라는유사한대상자에대하여요양병원, 요양시설등서비스공급기관이분절되어노인장기요양서비스의효과성과효율성을위협하는요인으로작용하고있음. 국내의다수선행연구들에서도노인장기요양보험시설과요양병원의서비스통합과연계에대한필요성은강조되고있음. 노인장기공급기관유형별로분절된서비스제공을연계하고, 일차의료의강화를통한관문효과 (gate keeping) 을제고할필요성이있음. 더나아가서는노인돌봄서비스에대한각종서비스의통합적제공을위한시스템을구축하여, 노인돌봄과관련한돌봄서비스를연계할필요가있음 한편, 소규모열악한요양시설들의서비스품질제고를위한평가기제를구축하고, 불가피한경우퇴출할수있는기제를마련할필요도있음. 보다근본적으로는요양시설허가기준강화, 평가인증제등을통해어느정도의진입장벽을마련하는것도필요하다고판단됨. 19

22 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 Ⅴ 결론및정책적시사점 건강한노년을보낼수있도록노인의료보장정책을강화하는것은인구고령화와더불어국가적으로도매우주요한우선순위를가짐. 문재인케어의본격적시행과초고령사회로의진입으로인해향후늘어나게될재정부담을미연에완화하고더불어노인의료보장을강화할수있기위해서는, 현시점에서정책과지출의비효율화를유인하는제도적요인들을개선하여야함. 건강보험, 의료급여, 노인장기요양보험및각종노인돌봄서비스지원들을통합적베이스에서재검토하고, 보장성강화와요양서비스등의확대와더불어수요측면과공급측면에서비효율성을야기하고있는각종제도적장치들을개선해나가야함. 수요자측면에서는건강보험과의료급여의입원관련본인부담금제도를일부개선하고, 경증질환본인부담금강화방향성에따른제도개선필요가있음. 공급자측면에서는지불제도, 수가체계등을개선하고, 1차의료를강화하며, 병상관리를통해불필요한장기입원현상들을방지할필요도있음. 노인요양서비스는관련돌봄서비스와함께통합적관리체계에서관리될필요가있으며, 호스피스, 요양시설및요양병원등으로적재적소에요양수요가효과적으로분산될수있도록기관간역할재정립이필요함. 또한서비스시설의질확보를위한평가인증관리등을강화하고, 열악한시설이퇴출할수있는기제를강화할필요가있으며, 신규시설에대한인허가제도도강화할필요도있음. 20

23 참고문헌 건강복지정책연구원, 고령사회를대비한노인의료비효율적관리방안, 2017 국민건강보험공단, 2014 년 3 분기건강보험주요통계, 2014., 2014 건강보험주요통계, 2015., 건강검진통계, 2010~2015., 건강보험통계연보, 2007~2016., 노인장기요양보험통계, 각년도., 의료급여통계, 각년도. 김진수외, 요양병원과요양시설의역할정립방안연구, 한국보건사회연구원, 2013 박대인외, 선형회귀모형에서의이상치탐색방법들의비교연구, Journal of the Korean Data Analysis Society, 15(1), 2013, p.177~186. 이준우 지원철 박하영 신현정, 데이터마이닝을이용한의료사기탐지시스템, 한국회계학회 2009 년도추계국제학술대회발표논문집, 2009, p.357~360. 정완교, 고령화와의료서비스비용, 한국개발연구원, 최성은, 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구, 한국조세재정연구원, < 웹사이트 > 국민건강보험공단, 국민건강보험홈페이지, ( 접속일 : ), 노인장기요양보험홈페이지, ( 접속일 : ) 법제처, 법령정보센터, ( 접속일 : ) 통계청, 국가통계포털, ath=i2 ( 접속일 : ), 국가통계포털, ath=i2 ( 접속일 : ) 21

24 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구, 국가통계포털, ath=i2 ( 접속일 : ) OECD Health Statistics 2017, ( 접속일 : ) 22

25 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 ( 통권제 64 호 ) 발행인 : 박형수 발행처 : 한국조세재정연구원 주소 : 세종특별자치시시청대로 336 전화 : 팩스 : 인쇄처 : ( 주 ) 아미고디자인

26 조세ㆍ재정 BRIEF 인구고령화와노인의료보장재정정책에대한연구 24

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안