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5 1. 진료비청구포털서비스 란? 요양기관이요양급여비용을청구하고심사결과를통보받을때그동안은 KT 의 EDI 서비스를사용하였으나 진료비청구포털서비스 는인터넷망을통해심사평가원에직접청구하고결과를통보받는새로운방식의청구방법으로업무처리가신속 정확해지고사용료부담이없어집니다. 진료비청구포털서비스 KT EDI ( 계약종료예정 ) 무료 유료 유료 요양기관 심사평가원 요양기관 KT 심사평가원 3

6 2. EDI 청구와비교하여진료비청구포털서비스의차별화 청구시간단축 사용자편의성과정보습득이용이 기본점검으로오류반송건 53% 감소 보안강화 행정비용절감및자료전송편리성극대화 청구비용절감 - 요양기관 181 억, 심사평가원 3.3 억 (2010 년기준 ) 4

7 3-1. 진료비청구포털서비스사용방법 ( 청구용 S/W 와연계된경우 ) 청구용 S/W 통해청구파일집계 / 생성후, 청구시자동으로진료비청구포털서비스가연계 / 실행되어인증서를통해송신 청구용 S/W 청구 ( 청구용 S/W) 송신 ( 청구용 S/W) 진료 / 조제 청구파일집계 (SAM 파일작성 ) 청구파일점검 청구 ( 인증서확인 ) 3-2. 진료비청구포털서비스사용방법 ( 청구용 S/W 와연계되지않은경우 ) 미연계청구용 S/W 의경우, 청구파일집계 / 생성후, 사용자 PC 바탕화면의심사평가원진료비청구실행 > 청구파일점검 > 청구 ( 인증서확인 ) 을통해송신 청구용 S/W 심사평가원진료비청구 진료 / 조제 청구파일집계 (SAM 파일작성 ) 청구파일점검 청구 ( 인증서확인 ) 5

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9 1. 진료비청구포털서비스이용절차 진료비청구포털 이용신청 심사평가원홈페이지 ( 를통한신청 > 우측하단바로가기서비스요양기관업무포털선택또는요양기관업무포털서비스 ( - 신청및자료제출 > 전산청구 메뉴를통하여신청 ( 전자청구이용신청 ) 9~11 페이지참고 프로그램다운로드및설치 공인인증서등록 요양기관업무포털서비스 ( > 좌측하단진료비청구프로그램다운로드 - 다운로드후설치파일실행 - Windows 98, Windows 2000 사용기관은 Win 2000이하설치파일선택 12~18 페이지참고 비회원의경우 심사평가원에공인인증서등록이필요합니다. - 심사평가원회원가입 > 로그인 > 공인인증서등록 ( 보건복지분야용 or 법인인증서 ) 전산매체청구기관인경우 - 사용하시는청구용 S/W 에서표준 SAM 파일을생성할수있는지청구용 S/W 업체에문의해주십시오. - 표준 SAM 파일생성이가능한경우, 진료비청구포털서비스를이용할수있습니다. 7

10 2. EDI 청구에서진료비청구포털서비스전환시안내사항 EDI 해지전 처리사항 EDI 중계센터에도착되어있는문서를모두수신처리합니다. 진료비청구포털서비스가입이후발생하는통보문서는진료비청구포털서비스를통하여수신하며이미 EDI 로발송된문서를수신받지못한경우, 심사평가원에재송신요청을하시기바랍니다. EDI 와진료비청구포털은동시에사용이불가능하며, EDI 미해지시요금이부과됩니다. EDI 해지신청 KT EDI 콜센터혹은홈페이지를통해서비스해지. - 전화번호 : 홈페이지 ( 접속 > 서비스안내 > 변경 ( 해지 ) 신청서양식 * 산재청구 산재청구기관은산재 EDI 서비스만가입하여근로복지공단에진료비를청구하시기바랍니다. - 건강보험 EDI 와산재 EDI 서비스요금체계분리 (2011 년 7 월 ) 청구시주의사항 - KT EDI 와진료비청구포털서비스는동시에사용이불가능합니다. - 진료비청구포털서비스에가입한경우, KT EDI 를이용하여청구한건은반송처리됩니다. 8

11 3. 홈페이지를통한이용신청방법 순서 1. 요양기관업무포털 > 신청및자료제출 > 전산청구선택 상단메뉴또는좌측메뉴를이용 1) 신청및자료제출선택 2) 전산청구선택 1. 요양기관업무포털서비스 ( > 신청및자료제출 2. 전산청구메뉴를선택합니다. 9

12 3. 홈페이지를통한이용신청방법 순서 2. 전자청구이용신청, EDI 이용신청, 매체이용신청중전자청구이용신청클릭 1) 요양기관기본정보확인 2) 전자청구이용신청클릭 1. 요양기관기본현황및현재청구방법이보여집니다. 2. 전자청구이용신청메뉴를클릭하면진료비청구포털서비스이용신청서를작성할수있습니다. 10

13 3. 홈페이지를통한이용신청방법 순서 3. 데이터를입력한후신청 청구방법은메뉴선택시자동입력 ( 진료비청구포털 = 전자청구 ) 1) 신청구분선택 2) 소프트웨어공급업체선택 3) 청구희망년월 ( 현재날짜기준 ) 4) 신청버튼클릭 1. 신청구분을선택합니다. ( 요양급여비용 -> 일반, 질병군요양급여비용 -> DRG, 검체검사공급내역 -> 수탁, 정신건강의학과 ) 2. 사용하고계신청구소프트웨어공급업체를선택합니다. 3. 청구희망년월을선택합니다. ( 기본설정은현재날짜기준 ) 선택한월부터진료비청구포털서비스를사용할수있습니다. 4. 자료입력이완료되었으면신청버튼을클릭합니다. 신청하시겠습니까? 확인창에서확인버튼을클릭하면신청이완료됩니다. 11

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15 1. 설치파일다운로드 요양기관업무포털서비스 ( > 진료비청구프로그램 > 운영체제버전별다운로드 1) 요양기관업무포털서비스접속, 메인화면왼쪽하단진료비청구프로그램클릭 2) 운영체제에따라 Win XP 이상또는 Win 2000이하선택 3) 저장또는설치선택 1. 요양기관업무포털서비스 ( 메인화면에서왼쪽하단진료비청구프로그램을선택합니다. 2. Windows 2000 과 Windows 98 버전을사용하는경우 Win 2000 이하를선택합니다. 3. 저장을선택할경우선택한폴더에 hira_ddmd_setup.exe 파일이저장되며실행하면설치과정이시작됩니다. 13

16 2. 설치환경및사양 진료비청구포털서비스를위해요구되는 PC 환경사양은다음과같습니다. 권장사양은서비스가실행되기위한최적의환경을의미하며최소사양은진료비청구프로그램이사용하는 PC 자원을의미합니다. 권장사양 최소사양 OS Windows XP Pro 이상 Windows 98 이상 Memory 1GB 이상 128MB 이상 HDD 1GB 이상 100MB 이상 인터넷서비스와 EDI 는별개의것으로 EDI 해지후에도기존인터넷은그대로사용가능합니다. 진료비청구포털서비스는추가비용이나장비설치없이사용중인인터넷을이용하는서비스입니다. 14

17 3. 프로그램설치방법 hira_ddmd_setup.exe 실행 > 설치구성요소선택 1) 설치파일실행, 설치시작화면이보이면다음버튼클릭 2) 설치원하는구성요소선택, 다음버튼클릭 1. 다운로드받은설치파일 (hira_ddmd_setup.exe) 을실행합니다. 2. 설치를원하는구성요소를선택합니다. - 시작메뉴에등록, 바탕화면에등록, 프로그램추가 / 삭제목록에등록 15

18 3. 프로그램설치방법 설치폴더설정 1) 설치폴더설정한뒤, 설치버튼클릭 2) 마침버튼클릭 3) 설치완료메시지확인후, 확인버튼클릭 1. 설치경로는변경할수있습니다. ( 단, Windows 98 인경우 C:/hira/ddmd 로고정 ) 2. 프로그램설치가완료되면설치완료화면이나타납니다. 3. 설치완료후 마침 버튼을클릭하면요양기관기호설정안내메시지가표시되며, 확인 버튼을클릭하여환경설정화면으로이동합니다. 16

19 3. 프로그램설치방법 설치시환경설정 ) 요양기관기호입력 2) 경로설정 3) 백업파일주기설정 4) 실행환경설정 5) 청구포털또는 EDI 청구모드선택 다음버튼클릭 요양기관기호는필수입력사항입니다. ( 요양기관기호와공인인증서는심사평가원에등록되어있어야합니다 ) 2. 청구 / 통보 SAM파일경로는 KT EDI프로그램이설치되어있는경우 KT EDI로자동설정됩니다.( 변경가능 ) 3. 백업파일관리기간을변경하실수있습니다. ( 기본값은 6개월설정 ) 4. PC 시작시자동실행여부와 PC해킹보안사용에대한선택을할수있습니다. 5. 진료비청구포털청구는 심사평가원진료비청구포털서비스이용모드 를선택하며, EDI 청구는 KT EDI서비스이용모드 를선택합니다. 17

20 3. 프로그램설치방법 1 청구모드설정에대한설명 1) 청구모드선택 ( 상세설명 ) 심사평가원진료비청구포털서비스모드 2 선택시메시지확인 KT EDI 서비스이용모드선택시메시지 확인 2) 설치완료 3 환경설정의청구모드설정은 KT EDI 가설치되지않은환경에서는나타나지않습니다. 1. 청구모드선택은 KT-EDI 와심사평가원진료비청구포털서비스중청구방법을선택하기위한기능입니다. 2. 환경설정이완료되면프로그램사용준비가완료되고바탕화면과시작프로그램목록에서심사평가원진료비청구아이콘을확인하실수있습니다. 18

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22 1. 메뉴및기능설명 메뉴 바로가기아이콘 청구자료 송신 청구파일점검 청구파일점검, 점검오류조회, 점검 & 청구 사전점검송신 - 사전점검송신 청구 청구 집계한 SAM 파일의오류를점검하고 심사평가원으로전송하는기능 통보자료 수신 통보서수신 통보서수신, 통보서생성 접수증및통보자료를심평원으로부터 요양기관으로수신하는기능 관리 업무 청구파일서식조회 명세서, 통보서등서식파일조회 관리 프로그램업데이트, 환경설정, 로그조회, 백업 진료비청구포털 진료비청구포털, 전자청구신청, 공인인증센터 도움말 사용도움말, 프로그램정보 진료비청구프로그램운영등을 위하여필요한관리기능 20

23 2. 요양급여비용청구흐름도 청구용 S/W 심사평가원진료비청구 청구파일집계 (SAM 파일작성 ) 청구파일점검 청구 ( 실청구 ) 점검오류발생 오류내용수정 점검오류조회 통보서내용확인 통보서확인 통보서수신 / 생성 청구파일점검시오류가발생한경우, 오류내용을확인하여청구용 S/W 에서내용수정, 청구파일을재작성하여청구파일점검 > 청구 수신받은통보서자료의청구용프로그램으로의업로드와조회절차는업체마다다를수있습니다. 21

24 2-1. 청구자료송신방법 청구파일점검 > 점검 ) 청구파일점검실행 2) 메시지확인 오류가없을경우 > 점검완료메시지확인 > 청구실행 오류발생시 > 점검오류조회 > 오류수정 2) 번메시지청구가능오류 : 오류가있으나청구가가능함 ( 보완청구건 ) 3) 번메시지청구불가능오류 : 청구할수없는오류로반드시데이터를수정하여청구파일재작성이필요함. 청구파일송신전청구파일 (SAM) 의유효성을요양기관 PC 에서자체적으로점검합니다. ( 청구하기전필수실행단계 ) 1. 청구파일점검버튼클릭하면파일점검과함께점검중메시지창이나타납니다. 2. 점검완료와함께점검결과에따른메시지창이나타납니다. 1 점검완료 : 파일점검성공메시지로점검오류가없는경우입니다. 이경우바로청구메뉴를수행하실수있습니다. 2 정보 : 청구가능오류발생으로확인버튼혹은점검오류조회메뉴를통해해당오류내역을확인할수있습니다. 3 점검오류 : 청구할수없는오류발생으로반드시청구용 S/W 에서해당오류를수정하여청구파일집계후, 점검해야합니다. 22

25 2-2. 점검오류조회 청구파일점검 > 점검오류조회 1 2 점검오류조회실행 1) 문서내역의오류오류문서선택 2) 오류내역에나타난해당문서에발생한오류리스트중조회할내용선택 3) 상세오류내역을통해발생오류에대한상세설명 ( 발생사유, 수진자정보등 ) 오류내용참고 3 점검오류조회버튼을통해청구파일점검시발생한오류내용과수진자정보확인이가능합니다. 1. 점검한문서의시간과제목을확인하여오류내역을확인하고싶은문서를선택합니다. 2. 선택한문서에발생한오류내역을확인할수있습니다. 3. 상세오류내역의내용을통해오류내용과수진자정보등을확인할수있습니다. 확인한정보를가지고청구용 S/W 에서내용을수정합니다. 주의 : EDI 보다점검기능이강화되어더많은오류가발생할수있으며오류가발생하더라도청구가능오류일경우, 송신이가능합니다. 그러나반송감소를위하여오류사항을수정한후청구해주시기를권장합니다. 23

26 2-3. 청구 청구 1 3 청구버튼실행 1) 청구대상자료선택 ( 체크박스 ) 후, 우측상단의청구버튼클릭 2) 인증서선택 / 암호입력 3) 전송결과확인 ( 청구화면의해당문서상태확인 ) 2 점검 & 청구는청구파일점검과청구버튼을 연속실행 하는것과같은동작을수행합니다. 청구버튼을클릭하여청구파일 (SAM) 을선택하여심사평가원으로청구합니다. 1. 청구문서목록에서청구할문서선택 ( 다중선택가능 ) 후청구버튼을클릭합니다. 2. 인증서선택창이나타나면심사평가원에등록된인증서를선택하여인증서비밀번호를입력합니다. ( 점검을마친파일을심사평가원으로청구하기위해송신하는필수단계 ) 3. 청구가완료되면청구한문서의상태가송신성공으로표시됩니다. 24

27 2-4. 통보자료수신방법 통보서수신 v 통보서수신버튼클릭 1) 인증서암호입력 2) 수신대상목록확인 3) 수신대상자료선택 ( 체크박스 ) 후, 수신버튼클릭 - 수신후자동통보서생성 ( 체크 ) 선택 4) 수신성공 ( 완료 ) 수신받은통보서내용확인은기존에청구용 S/W 를통한통보서확인방법대로진행합니다. 통보서수신버튼을실행하여건강보험심사평가원으로부터청구파일 (SAM) 에대한통보서를조회 / 수신할수있습니다. 1. 처음접속을위해인증서확인이필요합니다. ( 건강보험심사평가원에등록된인증서 ) 2. 해당요양기관앞으로발행된통보서목록을조회, 수신, 삭제할수있습니다. 3. 수신후자동통보서생성 옵션이설정되어있으면수신후통보서생성을하지않아도통보파일 (SAM) 이자동생성됩니다. 수신문서가여러건이있을경우일괄수신할수있습니다. 25

28 3. 청구오류사전점검흐름도 청구용 S/W 심사평가원진료비청구 청구파일집계 (SAM 파일작성 ) 청구파일점검 청구오류사전점검서비스 오류내용수정 점검오류조회 점검오류발생 * 수분이내결과통보서발행 점검오류발생 통보서내용확인 점검오류없음 사전점검결과통보서수신 청구 ( 실청구 ) 청구오류사전점검서비스 - 선택적으로수행할수있는기능이며실청구이전심평원에점검목적으로만송신하는서비스입니다. 사전점검결과확인후반드시실청구송신을해야접수가됩니다. ( 오류내용없을경우바로청구메뉴실행 > 송신 ) 사전점검결과통보서는송신후, 수분이내에발행되어지나청구업무가집중되는월초에는수시간이소요될수있습니다. 26

29 3-1. 사전점검송신방법 사전점검송신 1 3 사전점검송신전파일생성및청구파일점검 ( 필수 ) 1) 사전점검송신대상선택 ( 체크박스 ) 후, 사전점검송신버튼클릭 - 안내메시지확인 ( 실청구가아님 ) 2) 인증서선택 / 암호입력 3) 전송결과확인 2 사전점검송신은 선택적으로사용할수있는기능입니다. 사전점검송신은청구전건강보험심사평가원의 청구오류사전점검 서비스를이용하기위해송신하는기능입니다. - 청구용 S/W 에서파일을생성하여진료비청구프로그램의청구파일점검을거치면, 사전점검송신목록에점검완료된파일이나타납니다. 1. 사전점검목록에서송신할파일을선택하여 사전점검송신 버튼을클릭 ( 실청구가아님을알리는안내메시지가나타납니다 ) 2. 인증서선택창이나타나면심사평가원에등록된인증서를선택하여인증서비밀번호를입력합니다. 3. 청구가완료되면청구한문서의상태가송신성공으로표시됩니다. 사전점검은실청구가아닌점검목적을위한기능이며, 실청구는청구메뉴를통해가능합니다. 27

30 3-2. 사전점검결과수신및확인방법 2 1 통보서수신을통해사전점검결과 통보서수신 청구파일서식조회클릭 1) 수신받은사전점검결과통보서가 있을경우 청구오류사전점검결과 통보서 버튼이활성화 2) 사전점검결과확인 전송완료메시지확인 사전점검결과오류가없을경우 오류인 청구 버튼을경우 -> 통해오류조회해당청구문서를화면심사평가원으로바로청구할수있습니다. 통보서수신을통해수신받은사전점검결과통보서를확인하기위해청구파일서식조회버튼을클릭 1. 수신받은통보서 ( 청구오류사전점검결과통보서 ) 의버튼을클릭합니다. 2. 사전점검결과를확인할수있습니다. ( 해당오류내용은청구용 S/W 에서수정하여파일을재생성합니다.) - 오류내역이없는경우사전점검으로송신했던파일을청구메뉴에서선택하여심사평가원으로바로청구하실수있습니다. 28

31 4. 관리기능사용방법 청구파일 서식조회 청구자료조회 : 요양기관에서심사평가원으로전송한서식을조회하는기능 통보자료조회 : 심평원으로부터수신받은자료를조회하는기능 사전점검결과서조회 : 사전점검송신에대한결과서파일을조회하는기능 관리 요양기관 업무포털 프로그램업데이트 : 프로그램은심평원서버에접속하여자동업데이트가되나수동으로실행할수있는기능 환경설정 : SAM 파일경로, 요양기관기호, 산재 EDI와병행하고자할경우모드선택을하는기능 로그조회 : 예기치못한장애발생시심평원장애조치팀에서원인파악을위해사용하기위한기능 백업 : 청구자료를보관하기위한기능 요양기관업무포털 : 요양기관업무포털링크 전자청구신청 : 요양기관업무포털전자청구가입신청링크 공인인증센터 : 공인인증센터링크 원격제어요청 : 심사평가원의원격제어서비스를연결 도움말 사용도움말 : 사용방법도움말제공 프로그램정보 : 프로그램버전정보등제공 29

32 4. 관리기능사용방법 청구파일서식조회 청구파일서식조회선택 조회대상문서선택 명세서인경우명일련번호를선택하고 검색버튼을클릭하여해당환자의파일 조회 1. 실제서식양식을조회함으로점검오류발생항목비교, 통보서확인등의업무를수행할수있습니다. 2. 청구서식 13종, 통보서식 12종, 사전점검결과 1종제공 3. 통보서수신및생성후, 청구파일서식조회메뉴를통해통보서내용을조회합니다. 30

33 4. 관리기능사용방법 프로그램업데이트 프로그램업데이트클릭 상태정보확인 1. 프로그램구동시자동업데이트를수행하지만수동업데이트가필요한경우사용합니다. 2. 프로그램업데이트대상이있는지확인하고모듈업데이트를수행합니다. 3. 업데이트유형에따라프로그램을재시작해야하는경우도있습니다. 31

34 4. 관리기능사용방법 환경설정 청구업무에따라진료비청구포털청구시에는심평원청구모드를선택하며, EDI 청구시 KT EDI 모드를선택합니다. PC 해킹보안프로그램사용을원하지않을경우체크해제 사용중인다른보안프로그램과의충돌시체크해제 ( 기본값은 PC 해킹보안사용 ) 체크해제시다음과같은경고메시지가표시 ( 설정변경은 PC 재시작후적용 ) 요양기관기호설정 청구모드설정 PC 해킹보안사용여부설정 SAM 파일경로설정 백업파일주기설정 1. 프로그램실행을위한환경정보를관리합니다. 2. 관리항목 : 요양기관기호, 청구 / 통보파일 (SAM) 경로설정, PC보안선택, 백업파일관리등 환경설정내용과청구모드설명은 p12 ~ 18 설치시환경설정참고 32

35 4. 관리기능사용방법 로그확인 / 백업 로그확인 > 상세내역조회 백업 > 대상디렉토리설정 > 백업실행 1. 로그확인 : 시스템, 송 / 수신작업에대한로그파일을관리합니다. 사용중장애발생시문제해결을위해로그파일을시스템관리자가요청할수있습니다. 2. 백업 : 사용자 PC 에저장된청구파일 (SAM) 을다른위치로복사 / 이동 ( 백업 ) 이필요할경우사용할수있습니다. 33

36 4. 관리기능사용방법 사용도움말 / 프로그램정보 도움말 > 왼쪽메뉴클릭 프로그램정보 > 모듈별버전확인 1. 사용도움말 : 프로그램의각메뉴에대한사용자도움말을제공합니다. 2. 프로그램정보 : 설치된프로그램모듈별버전정보를제공합니다. 34

37 오류메시지 원인및해결방안 1. 프로그램연결오류 원인 : 심사평가원서버와연결이원활하지않은경우 해결방법 : 인터넷연결을확인혹은콜센터로문의. 건강보험심사평가원콜센터 ( 문의 ): 점검오류발생 (SAM 파일부재혹은파일경로설정오류 ) 원인 : 청구파일 (SAM) 이존재하지않을경우 해결방법 : 환경설정의청구파일경로확인혹은청구용 S/W 에서청구할파일을생성했는지확인 3. 점검오류발생 ( 청구불능오류 ) 원인 : 청구파일 (SAM) 에오류가존재할경우 해결방법 : 점검오류조회화면을통해오류내역을확인하고청구용 S/W 에서오류내역수정, 청구파일 (SAM) 재집계 / 작성 35

38 오류메시지 원인및해결방안 4. 점검오류발생 ( 청구가능오류 ) 원인 : 청구파일 (SAM) 에오류가존재할경우 해결방법 : 점검오류조회화면을통해오류내역을확인하고청구용 S/W 에서오류내역수정, 청구파일 (SAM) 재집계 / 작성 5. 인증서오류 원인 : 공인인증서가등록되어있지않거나요양기관기호에오류가있을경우 해결방법 : 환경설정의요양기관기호확인, 공인인증서등록여부를확인해주십시오. 6. 진료비청구미가입오류 원인 : 진료비청구포털서비스가입신청을하지않은경우 해결방안 : 요양기관업무포털홈페이지에서진료비청구포털서비스가입신청 9~11 페이지참고. 36

39 진료비청구포털서비스를사용할경우청구가잘되었는지확인은어떻게하나요? 요양기관업무포털서비스 ( 을통해송신상황및접수상황을확인하실수있습니다. * 요양기관업무포털서비스 > 진료비청구 > 진행과정 > 심사진행과정조회 or 전자청구문서조회 통보서수신및확인은어떻게하나요? 진료비청구포털서비스의 통보서수신 을통해해당문서를수신받은뒤, 통보서확인하는방법은기존과동일하게사용중인청구용 S/W 를통해조회, 확인, 출력등의업무를진행하실수있습니다. 기존에 EDI 로청구한자료의통보서를아직받지못한경우는어떻게하나요? 아직받지못한통보서의경우에는진료비청구포털서비스가입후에는진료비청구포털서비스의통보서수신을통해수신받을수있습니다. 예전에받은통보서를다시받아보고싶을경우에는어떻게하나요? 요양기관업무포털서비스 통보서재요청 을이용해이미통보서를받은내용을재수신하실수있습니다. * 통보서재요청방법 : 요양기관업무포털 > 진료비청구 > 진행과정 > 심사진행과정조회 > 통보서재요청 ( 페이지하단버튼이용 ) 37

40 진료비청구포털서비스 콜센터 : 상담시간 : 오전 9 시 ~ 오후 6 시 ( 월 ~ 금 )