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일주 감
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1 보험금융연구제 26 권제 2 호 ( ) pp 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 Study on Improving the Fairness of Health Insurance in the Burden of Expenses by Diseases 김대환 * Daehwa kim 국민건강보험의낮은보장성을보완하는동시에중증질환으로인한의료비부담을완화하기위해정부는산정특례제도를도입하여암, 뇌혈관질환, 심장질환, 그리고희귀난치성질환인특정 4대중증질환에대해소득에관계없이의료비보장을강화해왔다. 앞으로도천문학적인재원을활용해 4대중증질환자의경제적부담을지속적으로경감시킬계획이다. 하지만소득이낮은계층이다른중증질환으로인해감당하기어려운의료비부담이발생할때 4대중증질환이아니라는이유로국민건강보험의혜택을받지못하고민영건강보험에도가입하기어려운공사건강보험의사각지대에방치될수있는형평성문제가야기될수있다. 한국의료패널자료를활용해질병간비용부담의형평성문제를분석한본연구의결과 4대중증질환이아닌다른중증질환에걸릴경우의료비가 151.2% 나증가해 4대중증질환자못지않은경제적부담을경험하는것으로나타났다. 그러므로산정특례제도를본인부담상한제로통합하고, 급여의료에만적용되는본인부담상한제의단점을극복하기위해비급여의료에포함된필수적인의료들을점차정부의관리체계에포함시키는접근이필요하다. 국문색인어 : 4대중증질환, 산정특례제도, 본인부담상한제, 건강보험한국연구재단분류연구분야코드 : B * 동아대학교경제학과조교수 (kim_daehwan@naver.com) 논문투고일 : , 논문최종수정일 : , 논문게재확정일 :

2 86 보험금융연구제 26 권제 2 호 I. 연구배경 우리나라는공적건강보험을주요국보다늦은 1977년도입하였으며이마저도 500인이상사업장에국한하여시행하였다. 하지만공적건강보험의도입이후불과 12년뒤인 1989년에는적용대상을전국민으로확대하였다. 우리나라공적건강보험인국민건강보험은상대적으로낮은보험료와낮은의료보장혜택이특징인데, 이러한 저부담-저보장 체계하에서도높은기대수명과낮은영아사망률과같은우수한건강성과를달성하여 OECD 국가중우월한보건의료체계를보유한나라로평가받고있다 (Hamilton, 2006). 이처럼비용대비높은건강성과에도불구하고주요국에비해현저히낮은공적건강보험의보장률은우리나라국민건강보험이풀어나가야할주요과제로남아있다. 지속적인국민건강보험의보장률강화정책에힘입어 2009년에는보장률이 65% 로상향되었으나이후 3년연속으로감소하여 2012년현재 62.5% 에불과하다 ( 국민건강보험공단, 2014) 1). OECD 회원국중공공재원으로충당하는국민의료비 (total health expenditure) 2) 의비중이덴마크와네덜란드는 85.8%, 노르웨이는 85%, 영국은 84% 에달하는반면, 미국은 47.6%, 멕시코는 50.6% 에불과하다. 특히우리나라는국민의료비중공공재원의지출비중이 54.5% 로 OECD 국가중미국과멕시코다음으로낮고, OECD 평균 72.3% 보다매우낮다. 즉우리나라는의료비보장측면에서정부의역할이매우낮다고평가할수있다 (OECD, 2014). 대신국민건강보험은다른나라와달리높은의료비지출이소요되는특정질환에대해집중적으로의료비를보장해주는 본인일부부담금산정특례제도 ( 이하산정특례제도 ) 를운영하고있다. 산정특례제도의혜택에포함되는질병은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 그리고 희귀난치성질환 이며이들그룹을하나로묶어 4 1) 의료비중건강보험공단이지불하는급여비의비율을의미하며, 일반매약비, 성형, 미용목적의보철비, 건강증진목적의첩약비등은보장률산출식의의료비에서제외된다. 2) 보건계정체계에의하면 보건의료재화와서비스의최종소비 와 보건의료비의하부구조를위한자본형성 의합으로산출된다.

3 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 87 대중증질환이라일컫는다. 4대중증질환의의료비보장을위해투입되고있는공공재원은지속적으로증가해왔으며, 2012년에는 4조 3천억이지출되었고 2014년예산안에는 5조 3천억이책정되었다 3) ( 국회예산정책처, 2013). 특히제18대대선당시제기되었던 4대중증질환무상의료 공약 ( 새누리당, 2012) 을시작으로산정특례제도에대한국민들의관심이높아지기시작했다. 그럼에도불구하고산정특례제도에대한연구는활발하지못했다. 이에본연구는패널자료를활용해산정특례제도의문제점을실증하고, 관련정책적개선방안을제시하고자한다. 특히본연구에서는산정특례제도의질병간비용부담형평성문제에집중하여분석한다 4). 즉소득이낮은계층이다른중증질환으로인해감당하기어려운의료비부담이발생할때 4대중증질환이아니라는이유로국민건강보험의혜택을받지못하게된다. 또한소득이낮은계층은민영건강보험에도가입하기어려워공사건강보험의사각지대에방치될수있다. 이에따라본연구에서는패널자료를활용해질병간비용부담형평성문제가발생하고있는지확인하고분석결과를바탕으로정책적개선안을제시하고자한다. 본연구의구성은다음과같다. 제II장에서는국민들의의료비부담을경감시키기위해운영하고있는대표적인제도를소개하면서관련선행연구를소개한다. 제III장에서는산정특례제도에서보장하고있는질병과다른질병간비용부담형평성문제에대해실증분석한다. 제IV장은분석결과이며, 마지막으로제V장은산정특례제도의형평성문제를개선하기위한정책방안을제시한다. II. 본인부담경감제및선행연구 그동안정부는국민건강보험의보장률을확대하기위해많은노력을해왔으며, 특히환자의의료비부담을경감시켜주기위해본인부담상한제와산정특례제를 3) 2014 년에실제지출된비용은아직산출되지않았다. 4) 본연구에서형평성의기준을명시적으로언급하지않더라도비용부담측면에서의형평성을의미한다.

4 88 보험금융연구제 26 권제 2 호 운영해왔다. 이두가지제도를본인부담경감제라하는데, 본인부담상한제는소득계층별로보장률을차등화한제도이며, 산정특례제는질병별로보장률을차등화한제도이다. 본인부담상한제는본인부담금보상제에서시작되었다. 국민건강보험공단은저소득및중산층의의료비부담을완화하기 1979년법정본인부담금액이매 30일동안 120만원을초과한경우초과금액의 50% 를면제하는 본인부담금보상금제 를도입하였다. 하지만본인부담금보상금제로인한실제혜택이크지않고본인이부담하는의료비에대한상한의료비기준이마련되지않아가계의의료비지출보전에는한계가있었다. 이에정부는 2004년 7월부터 6개월동안본인부담의료비가 300만원을초과할경우국민건강보험공단이초과금액전액을보장하는본인부담상한제를도입하였다 ( 보건복지부, 2004). 2009년부터는보험료를기준으로소득계층하위 50% 는 200만원, 중위 30% 는 300만원, 상위 20% 는 400만원을본인부담상한제의상한금액으로설정하고, 이기준금액을상회하는의료비에대해서는국민건강보험이보장을해주기시작했다. 나아가 2014년 1월부터는건강 < 표 1> 본인부담상한제제도개선본인부담상한액소득구간 2014년이전 2014년이후 1분위 120만원 2분위 150만원 3분위 200만원 4분위 200만원 5분위 6분위 250만원 7분위 300만원 8분위 300만원 9분위 400만원 400만원 10분위 500만원자료 : 보건복지부 (2013(b)).

5 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 89 보험이적용되는연간의료비중환자본인이최대로부담해야하는본인부담상 한제구간을소득수준별로 3 단계에서 7 단계로세분화하고의료비상한금액을조 정하였다 ( 보건복지부, 2013(b)). 질병별로보장률을차등하는산정특례제는중증질환자의경제적부담을경감 시키기위해도입되었다 년총사망자수는 266,257 명인데, 126,146 명이암, 뇌혈관질환, 그리고심장질환으로사망하여총사망자중절반 (49.5%) 이 3 대중증 질환으로사망하였다 ( 통계청, 2014). 뇌혈관질환과심장질환은사망순위가자주 바뀌지만이들세가지중증질환은과거 10 년동안변함없이주요 3 대사망원인이 었으며, 이러한추이는남성과여성모두동일하다. 희귀난치성질환으로인한사 망자는집계되지않았으나 4 대중증질환으로인한사망자는총사망자의절반을 상회할것으로추정된다. 4 대중증질환은높은사망률도문제지만발병시고액의의료비와장기간치료 가요구되는상병이다. 이에정부는암, 뇌혈관질환, 심장질환에대해법정본인부 담률을 10% 로인하하는산정특례제도를 2005 년에도입하였다. 즉, 산정특례제도 는소득수준과무관하게특정질병에대해국민건강보험의급여율 5) 을인상해주 는제도이며, 도입이후환자의비용부담을경감시켜주는질병의종류도지속적 으로확대되어왔다 6). 현재암, 뇌혈관질환, 심장질환에더해희귀난치성질환의 대상수가 141 개로확대되었으며 ( 보건복지부, 2013(a)), 2010 년에는중증화상도산 정특례제도에포함되었다. 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 그리고희귀난치성질환의경우발병즉시많은의료 비가소요되며일부가계에게는상당한경제적부담을유발한다. 산정특례제도는 이러한현실을반영한정부의결과물이라판단된다. 하지만정부가법정본인부담 률을지속적으로인하하였음에도불구하고중증질환자의의료비부담은크게개 선되기어려운구조이다. < 표 2> 에서처럼 4 대중증질환에대한지속적인의료비 혜택의강화에도불구하고여전히법정본인부담금과비급여의료비로인한환자 5) 급여율은급여의료비중국민건강보험이보장하는비율로정의된다. 6) 4 대중증질환의보장성확대에대한구체적인내용은이은영 (2013) 자료를참고하기바란다.

6 90 보험금융연구제 26 권제 2 호 의의료비부담이상당한수준이며 ( 김상우, 2013; 송원근, 2014), 3대비급여인선택진료비, 상급병실료, 간병비를제외하고도 4대중증질환자는 2012년한해 1조 2 천억이상을지출하였다 ( 이은영, 2013). 이러한비급여의문제를반영하듯 2006~2009년동안법정본인부담률이 10% 였음에도불구하고비급여의료비가지속적으로증가하여암의료비에대한국민건강보험의보장률 7) 은 2006년 71% 에서 2009년 67.9% 로오히려감소하였다 ( 박민정외, 2011). 심지어법정본인부담률을 5% 로대폭감소시킨이후에도암의료비에대한보장률은 69.0%(2010년기준 ) 에불과하였다. 즉산정특례제도는급여의료에만국한되어적용되기때문에보험료와재정투입을증가시켜급여율을인상하더라도국민의의료비부담은감소하지않고있다. 실제로최근 5년간건강보험급여의료비보다비급여의료비는 2배정도빠르게증가한것으로조사되고있다 ( 보건복지부, 2013(a)). 결국급여율을 100% 로상향하더라도비급여의료를적절하게관리하지않을경우중증질환자의의료비부담은현재보다크게개선되지않을가능성이높다. < 표 2> 4대중증질환자수및비급여비용 구분 비급여 환자수 암 7,971억원 (66.4%) 90만명 (56.6%) 심장질환 1,020억원 (8.5%) 7만명 (4.4%) 뇌혈관질환 404억원 (3.4%) 3만명 (1.9%) 희귀난치성질환 2,608억원 (21.7%) 59만명 (37.1%) 계 1조 2,003억원 159만명 자료 : 이은경 (2013). 이에정부는 2013년 6월 4대중증질환보장강화계획 을발표하였다. 현재암환자의경우법정본인부담금이 5% 이며, 희귀난치성질환자의경우법정본인부담금이 10% 이다. 암환자로등록된경우등록기간 5년동안동법정본인부담금을지불하고, 심장및뇌혈관질환으로입원하여수술받는경우 30일동안법정본인부담금 5% 를지불한다 ( 국민건강보험공단, 2014). 2013년 10월에는초음파검사에대한 7) 보장률은급여의료비와법정비급여의료비중국민건강보험이보장하는비율로정의된다.

7 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 91 국민건강보험적용을시작으로, 2014년에는고가항암제등약제와 MRI, PET 등의영상검사, 2015년에는각종수술및수술재료, 2016년에는유전자검사등각종검사를순차적으로급여화할계획이다 ( 보건복지부, 2013(a)). 향후 4대중증질환자에대한정부정책을요약하자면, 치료에필수적인의료서비스는모두건강보험을적용하고, 비필수적인의료서비스 ( 선별급여 ) 8) 에대해서는단계적으로급여화하면서본인부담을 50~80% 로조정할계획이다 ( 국회예산정책처, 2013; 보건복지부, 2013(a)). < 표 3> 4 대중증질환에대한국민건강보험의보장성강화계획 구분 의약품 항암제등고가의약품 약가협상등의절차를거쳐순차적으로보험적용 검사수술 초음파검사 영상검사 (MRT, PET 등 ) 방사선치료수술행위 검사 ( 유전자검사등 ) 및교육상담료 치료재료 자료 : 보건복지부 (2013(a)). 심장및뇌수술재료행위연계수술재료 일반수술재료 지속적인공공재원의확대를통해 4대중증질환의치료에소요되는의료비보장을비급여로까지확대하더라도질병간형평성문제는해결되기어렵다. 즉, 4 대중증질환에국한된정부의보장률확대는오히려기타고액의의료비가소요되는중증질환자와의형평성또는역차별문제를양산한다. 이러한이유때문에병에걸리려면 4대중증질환에걸려야한다거나병도선택적으로걸려야한다는지적이제기된다. 하지만국내선행연구들은산정특례제도의질병간형평성문제에대해서연구하기보다는오히려특정계층이나특정질환을중심으로국민건강보험의차등적인혜택을주장하고있다. 8) 의학적으로필요하지만비용효과성등이낮은의료.

8 92 보험금융연구제 26 권제 2 호 최정규및정형선 (2012) 은한국복지패널을활용해실증분석한결과산정특례제도수혜집단과비수혜집단모두 지불능력대비의료비부담 및 과부담의료비 의빈도가감소하였음을보였다. 하지만, 시기변수와집단변수의상호교차항을고려할경우과부담의료비감소측면에서산정특례제도의기대효과가나타나지않는다고지적하고있다. 이용재 (2009) 는산정특례제도를직접적으로연구하지않았지만노인암환자의경우젊은층에비해의료이용이많지않음을보이며, 향후노인암환자에대한정부의의료비보장혜택을더욱확대해야한다고주장하였다. 최현희 (2010) 는건강보험심사평가원의진료비청구자료를활용해산정특례제도의효과를분석하였다. 심혈관질환자와뇌혈관질환자를산정특례제도의수혜집단과비수혜집단으로구분하여분석한결과, 입원일수는두그룹간차이가없었으나진료비는수혜집단이비수혜집단보다높았음을보였다. 무엇보다중증질환인심혈관질환과뇌혈관질환에대한보장성강화정책의영향이동일하지않음을보이며, 중증질환보장성강화에대한방향결정에있어서질환에따른차별적접근이필요하다고주장하였다. 즉, 최정규및정형선 (2012) 은산정특례제도에대한연구이기는하지만산정특례에서유발되는질병간비용부담의형평성문제에대해서는의미있는시사점을도출하지못하였다. 또한이용재 (2009) 및최현희 (2010) 는특정계층과특정질환을대상으로국민건강보험의혜택수준을차등하자는주장을하고있어질병간비용부담의형평성문제를직시하지못하고있다. 해외주요국의경우우리나라처럼특정질병에한정하여보험의혜택을집중하고있는나라가없다. 이러한이유때문인지흡연, 비만, 음주등건강행태에따른의료비차이를분석한해외선행연구들은존재하더라도 (Bertakis and Azari, 2006; Sturm, 2002; Wolf and Colditz, 1998) 질병간의료비문제및형평성문제를연구한연구는찾아보기어렵다. 그만큼산정특례제도는우리나라에서만적극활용하고있는정부의보건의료정책으로평가된다. 본연구에서는선행연구에서집중했던의료이용측면이아닌질병간형평성문

9 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 93 제를실증적으로분석하고, 실증분석결과에기반하여산정특례제도에대한개선방안을제시하고자한다. 즉정부가특정질병만을대상으로보장률을지속적으로강화하고있는상황에서만약환자가산정특례제도의혜택대상이아닌다른중증질환으로감당하기어려운의료비에직면하더라도 4대중증질환이아니라는이유로국민건강보험으로부터차별을당하는형평성문제가야기된다. III. 실증분석자료및모형 실증분석을통해질병간비용부담의형평성문제를분석하기위해한국의료패널을활용하였다. 한국의료패널은국민들의보건의료이용실태와의료비지출수준, 건강수준및건강행태등에관한기초자료를생산하기위하여구축된전국규모의패널자료로, 2008년부터현재까지매년조사가진행되고있다. 한국의료패널은보건의료부문의효율성, 효과성, 형평성이라는정책목표를위해개인별질환을파악하고환자의의료비지출에대한정보를보유하고있기때문에질병간비용부담의형평성을실증하기에적합한패널자료이다. 한국의료패널의연혁에대한구체적인정보는 < 표 4> 와같다. 본연구에서는 2008년상 하반기자료, 2009년통합자료, 2010년상 하반기자료, 2011년통합자료가활용되었다. 2012~2013년설문조사는완료되었지만일반에게공개되지않았다. 질병간비용부담의형평성을분석하기위해고정효과모형을활용하였다. 고정효과모형은시간이지남에따라변하는설명변수로인해초래되는종속변수의변화정도를분석하는데활용되는모형이다 (Cameron and Trivedi, 2005). 우선아래식 (1) 을통해정부가 2013년 6월에발표한 4대중증질환보장강화계획 에포함된 4대중증질환의의료비부담정도를분석한다.

10 94 보험금융연구제 26 권제 2 호 < 표 4> 한국의료패널의연혁 데이터 가구수 샘플수 조사기간 2008년상반기 7,866 24, ~ 년하반기 7,201 22, ~ 년통합 6,798 21, ~ 년상반기 6,433 19, ~ 년하반기 6,283 19, ~ 년통합 6,042 18, ~ 년상반기 5,856 17, ~ 년하반기 2,520 7, ~ 년통합 7,000 21, ~ 자료 : 한국의료패널홈페이지 ( (1) 및 은분석에활용된샘플의수이고, 는시기를의미한다. 본연구에서 은 74,959로샘플의신규진입과탈락을허용한불균형패널 (unbalanced panel) 자료가활용되었다. 예를들어, 샘플중중증질환이나기타질환으로사망하게되면자동적으로분석샘플에서제외된다. 는종속변수 (independent variable) 또는결과변수로의료비를의미하며, 는 4대중증질환을의미하는 Four Critical Illness 의약자로개인 가 기에암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환에걸리면 1 의값이부여되고그렇지않으면 0이부여되는더미변수 (dummy variable) 이다. 는의료비에영향을줄수있는여러독립변수의벡터이며, 는오차항 (error term) 이다. 마지막으로 은연구자가관찰하기어려운특정시기의영향 (time fixed effect) 을통제하기위한더미변수이다 (Cameron and Trivedi, 2005). 예를들어, 특정연도에는연구자가관찰하기어려운의료정책의변화나전염병등으로의료비가변할수있는데, 이러한특정시기의영향을제거하고중증질환으로인한순

11 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 95 수한의료비증가정도를분석하기위함이다. 식 (1) 의오차항 는시간 에관계없이유지되는개인별고정효과 (individual fixed effect) 를포함할가능성이높다. 예를들어, 근시안적 (myopic) 인사람은상대적으로건강관리에소홀해서중증질환에걸릴가능성이높고결국의료비지출수준도달라질수있다. 반대성향의사람들은건강상태에큰문제가없음에도불구하고수시로병원을방문하여의료비지출이일반사람들에비해높을수있다. 이러한개인별고정효과를제거하기위해고정효과모형 (fixed effect model) 이주로활용된다 (Greene, 2012) 9). 만약이러한개인별고정효과가없으면고정효과모형대신에확률효과모형 (random effect model) 이적합하다. 개인별고정효과가존재하는지여부는하우스먼검정 (Hausman Test) 으로확인가능한데, 확인결과개인별고정효과가존재하는것으로판별되었다 10). 이후 4대중증질환이외에도다른다양한질환역시 4대중증질환못지않은의료비가소요됨을보임으로써질병간형평성문제를제기한다. 식 (2) 의 는 4대중증질환을제외한다른중증질환에걸리면 1을부여하고그렇지않으면 0 을부여한더미변수이다. (2) 즉, 본연구에서는식 (2) 의 과 를비교하는방법으로질병간형평성문제 를판별한다. 만약 이 보다현저히높다면 4 대중증질환중심으로의료비보 장을확대하는현정부의 4 대중증질환보장강화계획 에이의를제기하기어려 울수있다. 하지만 과 가대동소이하거나 이오히려 보다작다면 4 대중 증질환이외에도의료비문제로비슷하거나더큰고통을겪는국민이존재하고 있음을의미하기때문에특정질환만을중심으로국민의세금이나보험료를지출 하는것은질병간형평성문제를야기할수있다. 9) 패널자료를분석하기위한일반적인배경과고정효과모형에대해서는 Greene(2012) 을참고하기바란다. 10) 하우스만검정결과 ( 이 0.05 미만이면 가존재함을의미하며고정효과모형이적합하다.)

12 96 보험금융연구제 26 권제 2 호 추가적으로 를각질환별로구분한뒤에식 (2) 를재분석하는과정을통해 각중증질환별의료비부담수준을분석하였다. 또한중증질환으로명확히구분될 수는없지만일반적으로고액의장기치료비가소요되는당뇨및고혈압으로인 < 표 5> 변수명및정의 종속변수 주요설명변수 일반설명변수 변수 정의 의료비 급여의료및비급여의료의외래, 입원, 의약품값을합한월평균본인부담의료비 ( 원 ) 의로그값 4대중증 4대중증질환 ( 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 ) 중하나라도진단을받았으면 1, 아니면 0 암 암에걸렸다는진단을받았으면 1, 아니면 0 뇌혈관 뇌혈관질환에걸렸다는진단을받았으면 1, 아니면 0 심장 심장질환에걸렸다는진단을받았으면 1, 아니면 0 희귀난치성 희귀난치성질환에걸렸다는진단을받았으면 1, 아니면 0 기타중증 11) 4대중증질환이아닌다른중증질환에걸렸다는진단을받았다면 1, 아니면 0 당뇨 당뇨가있다는진단을받았다면 1, 아니면 0 고혈압고혈압이있다는진단을받았다면 1, 아니면 0 연령소득가족수 결혼상태 주택보유여부 근로활동여부 연도더미 개인의연령연간가구소득 ( 만원 ) 의로그값가구구성원의수 유혼인하여배우자가있으면 1, 없으면 0 무혼인후배우자가없으면 ( 이혼, 사별 ) 1, 그렇지않으면 0 미혼아직까지혼인한적이없으면 1, 아니면 0 유주택을소유하면 1, 소유하지않으면 0 무주택을소유하지않으면 1, 소유하면 0 근로 근로활동을하면 1, 안하면 0 무직 근로활동을하지않으면 1, 하면 년 2008년이면 1, 아니면 년 2009년이면 1, 아니면 년 2010년이면 1, 아니면 년 2011년이면 1, 아니면 0

13 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 97 한의료비도분석하였다. 식 (1) 과식 (2) 에활용된변수의종류와정의는 < 표 5> 에기술하였다. 기혼여부의경우 미혼 이기준그룹 (reference group) 으로활용되었다. 즉, 미혼자가결혼을하면설명변수값이 0에서 1로변화된다. 주택소유여부에서는 무주택 이, 근로활동여부에서는 무직 이, 시간더미에서는 2008년 이각각기준그룹으로활용되었다. 마지막으로 4대중증질환을포함한각질환을의미하는더미변수들의경우기준그룹은아무런질환이없는사람들뿐만아니라더미변수로나타내지않는다른질환에걸린사람들까지포함된다. IV. 분석결과 1. 기술통계 < 표 6> 은샘플을총샘플, 4대중증질환에걸리지않은샘플, 그리고 4대중증질환에걸린샘플로구분한뒤각샘플에대한기술통계 (descriptive statistics) 를보여준다. 본연구의실증분석에는총 74,959개의개체수가활용되었으며, 그중약 5.9% 인 4,435명이 4대중증질환자이다. 4대중증질환에걸린사람들이급여의료및비급여의료로인해부담한월평균의료비는총샘플및 4대중증질환에걸리지않은사람들보다훨씬높음을알수있다. 즉, 4대중증질환자가아닌사람은한달평균 1만 3,900원을의료비로지출하고있는반면중증질환자는비중증질환자보다 4배가더많은 6만 2,300원을지출하고있다. 11) 다른중증질환자로는폐혈증, 특정감염성및기생충성질환 ( 브루셀라증, 나병등 ), 급성회백수염 ( 소아마비 ), 특정감염증및기생충성질환, 인체면역결핍바이러스질환, 각종정신및행동장애, 신경계통의질환 ( 알쯔하이머병 ), 뇌성마비, 눈및눈부속기의질환 ( 실명및저시력 ), 순회기계통의질환 ( 급성류마티스열, 만성류마티스심장질환 ), 심장판악증, 승모판협착, 죽상경화증, 소화기계통의질환 ( 독성간질환, 염증성간질환, 간경화, 간의고름집 ), 근육골격통및결합조직의질환 ( 관절염, 요추및추간판장애 ) 등이포함되었다. 중증질환에대한명확한정의는존재하지않아 4 대중증질환 과연계선상에서편의상 중증질환 이라는용어를사용한다.

14 98 보험금융연구제 26 권제 2 호 전체샘플중암으로진단받은사람은 2.2% 이지만 4 대중증질환자중암환자가 37.3% 로가장많다. 다음으로 4 대중증질환자중 27.1% 는심장질환자이며, 뇌혈관 < 표 6> 기술통계 (descriptive statistics) 종속변수 주요설명변수 일반설명변수 구분 평균 총샘플 표준편차 비중증질환샘플 평균 표준편차 4대중증질환샘플표준평균편차 의료비 ( 원 ) 12) 15,174 97,766 13,881 74,923 62,276 1,004,841 4대중증 (%) 암 (%) 뇌혈관 (%) 심장 (%) 희귀난치성 (%) 다른중증 (%) 당뇨 (%) 고혈압 (%) 연령 ( 세 ) 소득 ( 원의로그값 ) 가족수 ( 명 ) 결혼상태 (%) 주택보유여부 (%) 근로활동여부 (%) 유 무 미혼 유 무 근로 무직 년 연도더미 2009년 (%) 2010년 년 샘플수 74,959 70,521 4,435 12) 실증분석에는로그값을활용하였으나독자의편의를위해의료비를원단위로전환한값을기술하였다.

15 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 99 질환자및희귀난치성질환자는각각 20.0% 및 19.8% 를차지한다. 다른중증질환자는전체샘플중 6.3% 를차지하며, 당뇨환자는 3.5%, 고혈압환자는 10.2% 를차지하고있다. 4대중증질환자의경우연령이높고, 배우자가있고주택을소유한비율이상대적으로높다. 반면 4대중증질환자는소득이낮고, 가족수가적은특징이있다. 또한노동시장참여비율은비중증질환자는 33.7% 인반면 4대중증질환자는 25.9% 로낮다. 실증분석에앞서 VIF(Variance Inflation Factor) 검증을활용해설명변수간다중공선성 (multicollinearity) 의존재여부를분석하였다. 일반적으로 VIF 수치가 10보다크면다중공선성이존재하는것으로결정되는데 (O Brien, 2007) 연령의 VIF 수치가 4.29로가장높게나왔으며대부분 1~3정도의 VIF 수치를보여다중공선성이없는것으로검증되었다. 2. 질병간의료비부담 < 표 7> 은 4대중증질환으로인한의료비부담정도를분석한결과를보여준다. 먼저 4대중증질환을통합하여하나의더미변수로처리한후 4대중증질환에걸릴경우발생하는의료비부담을분석하였으며, 이후 4대중증질환을암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환으로세분하여각중증질환의의료비부담을분석하였다. 우선 4대중증질환을통합하여분석한결과, 4대중증질환으로부터자유로웠던사람이 4대중증질환에걸릴경우의료비가 131.3% 증가하는것으로나타났다. 4 대중증질환을세부질환으로구분하여분석한결과에서도모든중증질환이의료비를크게증가시키는것으로나타났다. 그중뇌혈관질환자의의료비증가가 214.5% 로가장높았으며, 다음으로심장질환 (129.8%), 암 (116.7%), 희귀난치성질환 (72.4%) 순이었다. 4대중증질환을의미하는더미변수의경우, 기준그룹은질환이전혀없거나 4대중증질환이아닌다른질환에걸린사람들이기때문에질환이

16 100 보험금융연구제 26 권제 2 호 전혀없는사람들에비해서는의료비부담이추정된값보다상당히높을것이다. 연령이한살증가할때마다의료비가 0.5% 증가하는것으로나타났으며, 소득이 1% 증가할때마다의료비지출은 0.018% 감소하는것으로분석되어졌다. 근로활동여부, 가족수및주택소유여부도의료비증가에유의한영향을미치는것으로분석되어졌다. 근로활동을하지않았던사람이근로활동을시작할경우의료비가 5.7% 감소하고, 가족수가한명증가할때마다의료비는 3.7% 감소하였으며, 무주택자가주택을구입한이후의료비는 5.7% 감소하였다. < 표 7> 4 대중증질환으로인한의료비부담 4대중증질환 ( 모델1) 세부 4대중증질환 ( 모델2) 구분추정계수표준오차추정계수표준오차 4대중증 *** 암 *** 뇌혈관 *** 심장 *** 희귀난치성 *** 연령 *** *** 소득 *** *** 근로 ** * 가족수 *** *** 배우자 무배우자 주택 *** *** 2009 년 년 * ** 2011 년 _cons *** *** 주 : 1) 모형설명력 : 모델 1 과모델 2 모두 Prob > F = 0.000, 모델 1 의 =0.0272, 모델 1 의 = ) 샘플수 : 74,959 3) *, **, *** 은각각통계적유의수준 10%, 5%, 1% 수준에서유의함을의미함.

17 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 101 < 표 7> 에서 4대중증질환의기준그룹은질환이전혀없거나 4대중증질환이아닌다른질환에걸린사람들이다. < 표 8> 은 4대중증질환의기준그룹중다른중증질환, 당뇨병, 고혈압에걸린사람들을각각더미변수로추가통제하여 4대중증질환이아닌다른질환자들에게발생하는의료비수준을분석한결과이다. 모델 1은단순히다른중증질환으로진단을받은모든사람들을의미하는반면, 모델 2는다른중증질환자중에서도비록근육골격통및결합조직의질환이있음에도불구하고의료비지출이전혀없었던일부샘플을중증질환자에서제외하고분석한결과이다. 즉, 비록관절염이나허리디스크의문제가있다고판정받았으나그정도가심하지않아의료비지출이 0원인사람은중증질환자로분류하는것이논리적으로바람직하지않다고판단되기때문이다. 모델 1의분석결과, 4대중증질환으로부터자유로웠던사람이암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환으로진단을받은경우의료비증가로인한경제적부담이상당히높게나타났다. 뿐만아니라비록 4대중증질환은아니지만다른중증질환에걸렸을경우에도의료비가 42.4% 증가하는것으로나타났다. 비록 4대중증질환에비해의료비증가로인한경제적부담이상대적으로작지만여전히높은의료비증가를경험하고있음을알수있다. 당뇨로진단을받은이후에도의료비가 41.4% 증가하고고혈압은 6.7% 증가하는것으로나타났다. 비록관절염이나허리디스크의문제가있다고판정받았으나그정도가심하지않아의료비지출이 0원인사람을중증질환자에서제외하고분석한모델2의경우, 다른중증질환에걸렸을경우의료비증가율이무려 151.2% 로심장질환을제외한다른 4대중증질환자보다높은의료비부담을경험하는것으로나타났다. 즉, 비록정부의 4대중증질환보장강화계획 에포함되지않은질병이지만일부질환자는 4대중증질환보다더높은의료비증가를경험하는반면산정특례제도의보장성강화정책의사각지대에방치되어있음을의미한다.

18 102 보험금융연구제 26 권제 2 호 < 표 8> 질환간의료비부담분석 구분 모델 1 모델 2 추정계수표준오차추정계수표준오차 암 *** *** 뇌혈관 *** *** 심장 *** *** 희귀난치성 *** *** 기타중증 *** *** 당뇨 *** *** 고혈압 ** 연령 ** 소득 *** *** 근로 * 가족수 *** *** 배우자 무배우자 주택 *** *** 2009 년 년 * * 2011 년 년 *** *** 주 : 1) 모형설명력 : 모델 1 과모델 2 모두 Prob > F = 0.000, 모델 1 의 =0.0343, 모델 1 의 = ) 샘플수 : 74,959 3) *, **, *** 은각각통계적유의수준 10%, 5%, 1% 수준에서유의함을의미함.

19 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 103 V. 결론및정책적개선방안 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환으로인해매년수많은국민이사망하고있으며의료비부담역시매우크다. 그동안우리나라정부는 4대중증질환으로인한국민들의의료비부담과가계파탄을방지하고자산정특례제도를도입하여 4대중증질환에대한국민건강보험의보장성을괄목한수준으로확대하였다. 2012년대선당시여야모두 4대중증질환보장성확대정책을공약하였으며, 현정부는 2013년 6월에발표한 4대중증질환보장강화계획 에근거하여앞으로도국민건강보험을통해 4대중증질환자의의료비부담을현격히경감시키는노력을지속할계획이다. 복지부는 4대중증질환보장성강화정책을위해 5년간 (2013~2017) 8조 9,900억원이소요될것으로추정하고있으나 ( 보건복지부, 2013(a)) 일부연구에서는정부의추정치가과소추정되었을가능성을제시하고있으며 ( 국회예산정책처, 2013), 심지어소요금액을 14조 7천억으로추정하고있기도하다 ( 정형선, 2013). 문제는 4대중증질환이아닌다른중증질환으로인해상당한의료비부담을경험하거나가계파탄을경험하고있는가구들이존재한다는것이다. 본연구의실증분석결과, 다른중증질환으로인해 4대중증질환자보다더높은의료비부담을경험하고있는환자들이상당수존재하고있다는것을확인할수있었다. 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환에걸릴경우의료비가각각 120.0%, 215.2%, 130.8%, 72.6% 증가하였으며, 다른중증질환에걸릴경우에도 151.2% 나증가하여 4대중증질환자에못지않은비용부담이발생하는것으로분석되어졌다. 즉, 다른중증질환으로인해 4대중증질환만큼또는더많은경제적부담을경험하더라도산정특례제도는단순히 4대중증질환자들만의의료비를더많이보장하고있기때문에질환자간형평성문제또는역차별문제가발생하게된다. 이로인해 병에걸려도암에걸려야한다 는문제가제기될수있다. 뿐만아니라산정특례제도는질환자의소득수준을전혀고려하고있지않다. 즉, 소득이상당히높은암환자는산정특례제도의혜택을받는대신소득이턱없

20 104 보험금융연구제 26 권제 2 호 이낮아도다른중증질환에걸리면산정특례제도의혜택으로부터소외된다. 해외사례를보더라도특정질병을기준으로분류하여질병간보장성을크게확대하고있는나라는찾아보기어렵다. 이러한문제들을해결하기위해서는소득수준을전혀고려하지않고특정질병을중심으로만국민건강보험의보장률을확대하고있는산정특례제도를폐지하고소득수준별로보장률을차등화하고있는 본인부담상한제 로통합할필요가있다. 산정특례제도를폐지후본인부담상한제로통합할경우질병간형평성문제와소득계층간형평성문제모두가해결될수있다. 하지만이러한본인부담상한제는급여의료에만국한되어있다는것이한계이다. 고액의비급여의료가수반되는중증질환자의부담을현실적으로완화하기위해서는중증질환치료에수반되는주요비급여의료의관리가시급하다. 그러므로현재비급여의료로분류되어있지만기능상치료에필요한중요한비급여의료들을점차급여화하는방법으로정부의관리체계에포함해야할것이다. 다만급여화하더라도의료행위의중요성에따라정부의부담수준을다양화할필요가있다. 즉, 산정특례제도를본인부담상한제로통합하여소득계층별로의료비보장체계를강화하고중증질환자간형평성문제를해결하는동시에제도의실효성을제고하기위해비급여의료를점차정부의관리체계에포함시켜나가야할것이다.

21 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 105 참고문헌 국민건강보험공단, 암등 4대중증질환대상자및 1인당고액진료비상위 30위내질환건강보험보장률증가, 보도자료, 국회예산정책처, 2014년도예산안부처별분석 IV, 예산안분석시리즈5, 김상우, 건강보험사업평가, 국회예산정책처, 박민정 최영순 태윤희 최재혁 백수진 이호용, 2010년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단 건강보험정책연구원, 보건복지부, 4대중증질환치료, 모두건강보험으로해결한다, 보도자료, 2013(a)., 10월부터 4대중증질환초음파검사건강보험적용등, 보도자료, 2013(b)., 본인부담상한제 7월 1일부터시행, 보도자료, 새누리당, 세상을바꾸는약속책임있는변화 : 제18대대통령선거새누리당정책공약, 송원근, 복지부문정책리스크쟁점과평가, 한국경제연구원대외세미나, 이용재, 노인암환자의건강보험이용과영향요인, 노인복지연구, 제44호, 2009, pp 이은경, 4대중증질환보장성확대정책에대한소고, 현안분석, 한국조세연구원, 2013, pp 정형선, 건강보험보장성강화에따른재정소요추정및지불보상체계 수가계약방식의개선방안, 연구용역보고서, 국회예산정책처, 최정규, 정형선, 이중차이분석통해본산정특례제도의의료비부담완화효과, 보건경제와정책연구, 제18권제4호, 2012, p 최현희, 중증질환보장성강화가심뇌혈관질환자의의료이용에미치는영향, 석사학위논문, 고려대학교, 통계청, 2013년사망원인통계, 보도자료, Betrakis, K. D., and Azari, R., The influence of obesity, alcohol abuse, and

22 106 보험금융연구제 26 권제 2 호 smoking on utilization of health care services, Health Services Research, vol. 38(6), 2006, pp Cameron, A. C., and Trivedi, P. K, Microeconometrics: methods and applications, Cambridge University Press, Green, W. H., Econometric Analysis, 7th Edition, Pearson, Hamilton, C., Healthy Provinces, Healthy Canadians: A provincial benchmarking report, The Conference Board of Canada, O Brien, R. M., A caution regarding rules of thumb for variance inflation factors, Quality & Quantity, vol. 41, 2007, pp OECD, Health data, Sturm, R., The effects of obesity, smoking, and problem drinking on chromic medical problems and health care costs, Health Affairs, vol. 21(2), 2002, pp Wolf, A. M., and Colditz, G. A., Current estimates of the economic cost of obesity in the United States, Obesity Researches, vol. 6, 1998, pp

23 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안 107 Abstract The government has provided a special benefit for four main critical illnesses such as cancer, cerebrovascular diseases, cardiac disorder, and incurable critical diseases with an astronomical amount of money. The benefit will even be reinforced regardless patients income level. Therefore, numerous patients who suffer from various critical diseases other than the four diseases are left in the blind spot from the benefit even if they are impoverished. Using the Korea Health Panel data, this study investigates the fairness of the benefits from the public health insurance among patients with various critical illnesses. The empirical results release that numerous patients who suffer from critical diseases other than the four diseases face a 151.2% rise in medical costs which is even higher economic burden than those who suffer from cancer, cerebrovascular diseases, and incurable critical diseases. Therefore, the benefit program by the government is needed to be abolished and unified into another existing benefit program which covers all medical costs over the certain amounts of medical costs diversified by income levels. Moreover, countless non-payment medical treatments should be included into the government s medical control system. Key words: Critical Illnesses, Health Insurance, Fixed Effect

목차 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 및급여율 요양기관종별 진료형태별 28 가. 입원 요양기관종별진료과목별 병원 8

목차 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 및급여율 요양기관종별 진료형태별 28 가. 입원 요양기관종별진료과목별 병원 8 정책보고서 2018 2017 년도건강보험환자 진료비실태조사 이옥희최성미이장수김혜련최대성 김주혜박근희황순호서남규 목차 3 4 2017 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 5 2017년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 15 1. 및급여율 17 1. 17 2. 요양기관종별 18 3. 진료형태별 28 가. 입원 28 3. 요양기관종별진료과목별