보험금청구서 (FAX 접수용 ) 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서를작성하여보험금청구서및청구서류 ( 병원서류 ) 와함께제출하여주시기바랍니다. 계약및청구세부내용 증권번호상품명계약일자 피보험자 성명 주민등록번호 - 청구사유 입원 수술 진단 장해 사망 통원 응급치료 덴탈 기타 ( ) 청구내용 발생원인 질병 일반재해 교통재해 자살 기타 ( ) 발병일자 20.. 사고원인 병명 사고일시 : 년 월 일 시 분 사고장소 : 사고내용 사고경위 : 보험수익자정보및청구안내서비스 청구하신보험금지급금액정보 ( 지급일자, 증권번호, 지급금액 ) 를담당설계사에게제공하는것에동의합니다. 동의함 동의하시는경우동의여부를체크하여주시고, 동의자가미성년자인경우법정대리인이동의의사를표시하여주시기바랍니다. ( 미동의시담당설계사에게 안내되지않습니다.) 필수안내사항및확인서명 교통사고 : 경찰서접수 ( 경찰서명 : ) / 손해보험접수 ( 보험회사명 : ) 성명 주민등록번호 - 주소자택전화 휴대폰 보험금수령계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : 접수안내 문자메세지 (SMS) FAX ( ) e-mail ( @ ) 우편 미체크시문자메세지 (SMS) 로자동발송됩니다. 지연및지급안내 문자메세지 (SMS) FAX ( ) e-mail ( @ ) 우편 전화안내 미체크시유선으로안내해드립니다. 보험업법제 95 조의 2 제 3 항, 제 4 항등관련법령에따라다음사항에대한충분한설명을들었음을확인하고, 첨부개인 ( 신용 ) 정보처리동의서에대한내용을확인후동의합니다. 청구하신보험금은지급사유가인정될경우보험금청구서류를접수한다음날부터 3 영업일이내 ( 단, 지급사유의조사나확인이필요한때에는접수한다음날부터 10 영업일이내 ) 에심사를완료하고보험금을지급하여드립니다. 다만, 지급기일을초과한때에는그사유및예상지급일을별도안내하여드리며, 해당상품의약관에따라보험금이지급지연될경우지연이자를지급하여드립니다. 회사가필요하다고인정하는경우회사또는외부위탁업체가약관에의거의료기관이나관공서에대한확인이있을수있으며, 그에따른추가서류를요구할수있으니이점양지하시기바랍니다. 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 사고위장, 피해과장등 ) 는범죄로써, 형법에의거 10 년이하의징역이나 2 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 년월일보험수익자 ( 청구인 ) : 서명 ( 인 ) 위임장 [ 보험금청구 보험금수령 ] 위임받는분 성명 서명 ( 인 ) 주민등록번호 - 위임하는분과의관계 전화번호 위임하는분 상기위임받는분에게보험금청구또는수령을위임합니다. 성명 ( 인감 ) 주민등록번호 - 주소 전화번호 접수자소속 : 접수일자 : 20 년월일 접수자성명 : 서명 ( 인 ) 보내실곳 : 06158 서울특별시강남구삼성로 511 ( 삼성동 ) 골든타워 5~6 층처브라이프생명보험주식회사계약심사지급팀보험금담당자앞 처브라이프상담전화 : 1599-4600 Fax : 02-3480-7801 홈페이지 : www.chubblife.co.kr 지점접수번호 본사접수번호 2016 Claims-001 2016. 09. 01
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 보험금청구서별지 1 처브라이프생명보험주식회사귀중 소비자권익보호에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있고본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 피보험자와수익자가동일한경우에는 피보험자 란한쪽에만동의체크를해주셔도무방합니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용에관한동의사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이수집 이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험금지급관련민원처리및분쟁대응 금융거래 ( 보험료및보험금등출 수납을위한금융거래신청, 자동이체등접수 ) 관련업무 수집 이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 당사및당사업무수탁자는 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 개인 ( 신용 ) 정보조회목적 보험금지급 심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회할개인 ( 신용 ) 정보 보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해관련정보 조회동의유효기간및조회자 ( 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 ) 의개인 ( 신용 ) 정보의보유 이용기간 수집 이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는보험금지급, 금융사고조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에한하여보유 이용하며, 별도보관 ) 2016 Claims-002 2016. 09. 01
보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 보험금청구서별지 2 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 당사는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라귀하의개인 ( 신용 ) 정보를다음과같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 피보험자동의함 수익자동의함 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자 신용정보집중기관 : 한국신용정보원등신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출기관등공공기관, 법령상업무수행기관 ( 위탁사업자포함 ) 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내 국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 금융거래관련계좌개설금융기관, 금융결제원 업무수탁자등 : 보험금지급 심사및보험사고조사등에필요한업무를위탁받은자 ( 보험사고조사업체, 손해사정업체, 의료기관 의사, 변호사, 위탁콜센타등 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약및보험금지급관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 ( 위탁업무포함 ) 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 의료심사및자문 금융거래업무 ( 보험료및보험금등출 수납 ) 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 1. 개인 ( 신용 ) 정보의수집 이용에관한사항 의정보내용 ( 단, 각제공받는자의이용목적을위해필요한정보에한함 ) 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유 이용기간 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 (http://www.chubblife.co.kr) 에서확인할수있습니다. 4. 고유식별정보의처리에관한사항 당사및당사업무수탁자는 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라상기의개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여다음과같이귀하의민감정보 ( 질병 상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호 ) 를처리 ( 수집 이용, 조회, 제공 ) 하고자합니다. 이에동의하십니까? 질병 상해정보처리피보험자동의함 주민등록번호 외국인등록번호 운전면허증번호피보험자동의함 수익자동의함 년월일 피보험자서명 ( 인 ) 수익자서명 ( 인 ) 2016 Claims-002 2016. 09. 01
보험금청구서류안내장 구분구비서류발급처 공통 사망 입원 - 보험금청구서, 보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 청구인신분증사본 필요시추가서류 - 가족관계확인필요시 * : 가족관계확인서류 ( 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 ) * 배우자, 자녀등의보장상품, 수익자가미성년자인경우등 - 대리인청구시 : 위임장, 보험금청구권자의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ), 보험금청구권자의보험금청구를위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 - 재해사고시 : 사고입증서류 ( 표아래참고 ) - 사망진단서 ( 시체검안서 ) 원본또는사망진단서 ( 시체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 및피보험자기본증명서 ( 사망일자기재 ) 수익자미지정시추가요청서류 - 상속관계확인서류 ( 사망자가족관계증명서, 혼인증명서등 ) - 상속인이다수인경우 : 대표수익자지정동의서, 상속인각각의인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) - 진단서 [ 단, 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] - 입퇴원확인서 ( 진단서에입원기간이포함된경우 * 제외 ) * 진단서를입퇴원확인서로갈음하고자할경우 (50 만원이하 ) 에는입퇴원확인서를제출해야합니다. 통원 - 진단서 통원확인서 ( 통원일자별 ) 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 ( 진단명, 통원일자기재 ) 장해 진단 - 후유장해진단서 보험가입시기에따라구비서류및지급내용이달라질수있으므로보험금청구전반드시고객센터또는 보험금심사담당자에게확인하시기바랍니다. 팔 다리관절, 척추장해는반드시 AMA 방식의운동각도기재 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 사지절단 : 절단부위, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자기재 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출수술일자기재 - 진단서 - 진단사실확인서류 암 : 조직검사결과지 뇌졸중, 급성심근경색 : 정밀검사결과지 (CT, MRI, 심전도등 ) 종합병원 ( 대학병원 ) 골절 - 진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트등 ( 진단명기재 ) 수술 - 진단서또는수술확인서등 ( 진단명, 수술명, 수술일자기재 ) 태아보험 신생아입원비 여명급부금 - 출생증명서또는가족관계증명서 - 진단서 [ 단, 50 만원이하시진단명이포함된입퇴원확인서또는진단명및입원기간이포함된진료확인서로갈음 ] - 입퇴원확인서 *( 인큐베이터사용시해당기간명시 ) * 진단서에입원기간 ( 인큐베이터사용기간 ) 이포함된경우는제외 - 저체중아육아보험금 : 출생시체중이기재된병원서류 유산 / 사산 - 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) - 여명급부신청서 ( 회사양식 ) ( 종합병원전문의가여명확인란을작성해야함 ) - 진단서 ( 여명기간이 6 개월이내임을명시 ) 사고내용, 특성, 상품 ( 보장내역 ) 에따라추가심사서류를요구할수있습니다. 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트등에는진단명이기재되어있어야합니다. 보험금청구에대한더자세한내용은당사홈페이지 (http://www.chubblife.co.kr) 를통해확인하실수있으며, 기타자세한문의는고객센터 (1599-4600) 로 문의하시기바랍니다. 재해입증서류 교통사고 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ), 손해보험사, 공제조합 ( 버스, 화물, 택시등 ) 사고사실확인원 산업재해산업재해처리내역서또는보험급여지급확인원 자살경찰서발행변사사실확인원 군인재해사고 기타재해사고 공무상병인증서 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인원 의료사고등법원분쟁 법원판결문 확인서류발급불가재해사고 병원초진차트등재해사고증명서류및보험금청구서상재해사고내용기재 처브라이프생명보험주식회사 06158 서울특별시강남구삼성로 511 ( 삼성동 ) 골든타워 5~6 층처브라이프생명보험주식회사 Main 1599.4600 Fax 02.3480.7801 www.chubblife.co.kr
보험금청구시알아두셔야할내용 1. 보험금지급조사요청에대한동의표준약관제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 6 항에의거계약자, 피보험자또는보험수익자는제 14 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 와제 1 항및제 3 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 2. 보험금지급지연안내 보험금지급지연안내 : 표준약관제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 3 항에의거회사가보험금지급사유를조사 확인하기위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 보험금지급지연이자 : 표준약관제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 2 항에의거회사는제 1 항에따라보험금을지급할때지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산합니다. 3. 주소변경통지표준약관제 10 조 ( 주소변경통지 ) 에의거계약자또는보험수익자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야하고알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 4. 보험금등의소멸시효표준약관제 37 조 ( 소멸시효 ) 에의거보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권및배당금청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 주요안내내용 1. 접수하신보험금청구서류가심사과정에서추가로필요할경우에는서류를추가요청드릴수있습니다. 2. 현장확인대상건의경우처브라이프홈페이지를접속하면보험금지급심사진행과정을조회하실수있습니다. ( 홈페이지 : http://www.chubblife.co.kr) 3. 보험금청구시문자서비스 (SMS) 활용에동의를해주시면각종정보 ( 제지급금, 각종안내, 보험금처리진행과정등 ) 를휴대폰문자서비스로제공하여드립니다. 4. 만일보험금청구서류에허위가있다면관련법률및약관규정에의거하여보험금청구권이상실되며이에따른법적책임이따를수있습니다. 5. 처브라이프의보험금不지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우처브라이프소비자보호팀으로통보하시면재심사를받으실수있습니다. ( 대표전화 : 1599-4600) 보험금지급심사절차 고객창구 계약심사지급팀 ( 심사자 ) 심사전문회사 ( 현장확인자 ) 계약심사지급팀 ( 심사자 ) 고객창구 접수 현장확인여부심사 현장확인 지급여부심사 지급또는不지급 보험업감독규정中 금융기관의업무위탁등에관한규정 에의하면, 금융기관은인가등을받은업무를영위함에있어제3 자에게업무를위탁하거나제3자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 처브라이프생명보험주식회사 06158 서울특별시강남구삼성로 511 ( 삼성동 ) 골든타워 5~6 층처브라이프생명보험주식회사 Main 1599.4600 Fax 02.3480.7801 www.chubblife.co.kr
보험금지급절차안내 평소처브라이프를아껴주신고객님께감사의말씀을드리며, 고객님께서가입하신계약에대하여보험금청구사유발생시보험금청구서류를회사에접수하여주시면신속히처리하여드리겠습니다. 보험금청구관련안내 보험금을받으실계좌는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 본인명의의계좌이어야합니다. 단, 보험수익자가미성년자인경우에는위임장없이친권자 ( 부모 ) 계좌로수령가능합니다. 보험금청구서류안내장에기재된서류이외에도필요시추가서류를요청하는경우가있을수있습니다. 보험금청구권소멸시효 보험금청구권을 3 년이내에행사하지아니하면보험금청구권은소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) 보험금지급절차안내 청구서류가접수되는경우심사담당자가지정되며, 등록된연락처로알려드립니다. 보험금청구관련서류발송전문의사항은고객센터 (1599-4600) 로문의하시길바랍니다. 청구서류안내 청구서류접수 지급여부검토및사고조사 보험금결정및지급 결정사항통보 보험금지급지연시서면통보및지급지연이자지급 보험금지급사유를조사 확인하기위하여지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는보험금청구서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 9 항에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 회사가보험금을지급기일내지급하지못할경우에는지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여청구하신보험의보험계약대출이율을연단위복리로계산한이자를더하여드립니다. 손해사정사선임및조사 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있으며, 이경우고객님의개인정보제공 활용에대한동의가필요합니다. 회사가손해사정법인을선임하는경우그비용은회사가부담하며, 고객님께서별도로손해사정사를선임하는경우그비용은고객님께서부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3 차의료기관 * 에서진단을요청드리며, 보험계약시기별로장해판정기준이상이할수있으므로병원진단서발급전고객센터 (1599-4600) 에문의하시는것이신속한보험금지급심사에도움이됩니다. *3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 재해상해특약, 입원특약등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며이경우비용은회사가부담합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 보험금이지급되는경우서면, 전자우편또는문자메세지 (SMS) 등을통해안내되며, 청구한보험금이지급되지아니하는경우에는처리근거및사유는별도로통보하여드립니다. 홈페이지 (www.chubblife.co.kr) 에접속하시면계약내용및청구하신보험금진행상황을확인하실수있습니다. 고객님께서는생명보험협회를통하여다른보험회사의가입여부를확인하실수있습니다. 재심사청구 보험금不지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우, 처브라이프소비자보호팀으로통보하시면재심사를받으실수있습니다. 홈페이지 (www.chubblife.co.kr) 에접속하여신청 우편접수 : 06158 서울특별시강남구삼성로 511( 삼성동 ) 골든타워 5~6 층처브라이프생명보험주식회사소비자보호팀 전화상담 : 1599-4600 2016 Claims-003 2016. 09. 01