제출문 보건복지부구강생활건강과과장귀하 이보고서를 2014 구강보건사업장기기본계획 연구방안 연구용역의최종보고서로제출합니다 년 12 월 주관연구기관명 : 경희대학교치과대학예방사회치과학교실 책임연구원 : 박용덕 ( 경희대학교치과대학 ) 공동연구원 : 신승철 ( 단

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2014 구강보건사업장기기본계획연구방안 박용덕신승철조자원장종화유수민황경숙강종오이선경양달님황수연김선영박아름 보건복지부

제출문 보건복지부구강생활건강과과장귀하 이보고서를 2014 구강보건사업장기기본계획 연구방안 연구용역의최종보고서로제출합니다. 2014 년 12 월 주관연구기관명 : 경희대학교치과대학예방사회치과학교실 책임연구원 : 박용덕 ( 경희대학교치과대학 ) 공동연구원 : 신승철 ( 단국대학교치과대학 ) 조자원 ( 단국대학교치과대학 ) 장종화 ( 한서대학교치위생학과 ) 유수민 ( 경동대학교치위생학과 ) 황경숙 ( 신한대학교치기공학과 ) 강종오 ( 신한대학교치위생학과 ) 이선경 ( 경동대학교치기공학과 ) 양달님 ( 경희대학교치과대학 ) 황수연 ( 경희대학교치과대학 ) 김선영 ( 대한구강보건협회 ) 박아름 ( 대한구강보건협회 )

n 목차 n 요약문...1 Ⅰ. 연구목적과비전및연구배경...7 Ⅱ. 구강보건행정기관체계구성 ( 안 )...18 Ⅲ. 법령 / 제도 ( 안 )...27 1. 구강보건법개정...27 2. 지역보건법과구강보건법의연계개정...42 3. 의료기사등에관한법률개정...45 Ⅳ. 구강보건사업 ( 안 )...55 1. 수돗물불소농도조정사업활성...55 2. 치과의료기관의금연진료및보건소연계금연사업...60 3. 장애인치과진료센터...95 4. 보건소구강보건센터 ( 구강보건실 ) 설치 운영사업...109 5. 전국민구강건강실태조사 - 특수계층조사추가등...136 6. 지역사회치과의료전달체계사각지대인력요청...151 7. 촉탁치과의사제도도입- 시설장애인과시설노인대상...164 8. 학교치과주치의제도와학교구강보건실...171 Ⅴ. 치과의료인력과잉공급...193 1. 치과의사...193 2. 치과기공사...212 3. 치과위생사...231 Ⅵ. 향후치과의료의전망과비전...266 1. 전망...266 2. 비전 : 새로운치과의료기술과미래...272

n 요약문 n Ⅱ. 구강보건행정기관체계구성 ( 안 ) 국민에게적극적인의료전달과국민의구강보건향상을위한비전과목표그리고추동력이없는현실에서가장우선적으로필요한것이중앙에서지역에이르기까지구강보건사업전담부처의존립을주장함. 중앙부처인보건복지부에구강보건업무전담부서로서구강보건국과그산하에구강보건정책과, 구강산업과그리고구강생활복지과등이전제되어야하며, 또한, 서울시에도중앙직제와유사한구강보건관련부처를, 그리고서울을제외한광역자치단체나기초자치단체지역까지구강보건사업전담부서의존치를주장함. Ⅲ. 법령 / 제도 ( 안 ) 1. 구강보건법개정 구강보건법의목적에타법령과동일형식을갖추고, 구강보건사업의주체인국가나지방자치단체를삽입함으로서구강보건법의실질적인업무수행자를밝히며, 이들의역할을강조함. 또한, 이법에서시행하는구강보건사업으로인하여국민의건강증진이라는향상뿐아니라미래의구강병예방을위한사업을구체적으로추가하고자함. 구강보건의날의지정, 구강보건관리용품위원회, 수돗물불소농도조정사업의강화와홍보, 장애인과노인구강보건사업의강화, 대한구강보건협회의역할규정등을제시함 2. 지역보건법과구강보건법의연계개정 시 군 구의보건소 ( 보건의료원포함 ) 에구강보건전문인력인치과의사와치과위생사를둘수있다는규정을두고있으나, 치과의사와치과위생사를두지않는일부도시보건소와보건의료원이여전히존재하고있어, 이들지역에서의구강보건사업추진에큰장애요인으로작용하고있음. 따라서시 군 구의보건소 ( 보건의료원포함 ) 에서효과적으로구강보건사업을추진할수있도록치과의사와치과위생사의배치를의무화해야함 - 1 -

3. 의료기사등에관한법률 치과위생사는전문적인구강보건교육담당자로서업무적임자이며, 진료실내임시치아제작이현실성과업무적합성등에서치과기공사와더불어치과위생사의업무범위에포함되어야함. 따라서이러한내용이의료기사등에관한법률에서치과위생사의업무범위에포함되도록법제화해야함. 또한의료법과형평을위해, 의료기사등의전국적인단체인협회에회원의당연가입이라는법제화가우선시되어야전문성의제고와더불어전문가집단의역량강화에옳음. 더욱이해외치과기공물의활발한유입이진행되는현실에서해외치과기공물에대한제작과정을합법적인수준과국가적관리측면이강화되기위해이를법제화할필요가있음. Ⅳ. 구강보건사업 ( 안 ) 1. 수돗물불소농도조정사업활성 수불사업의확대및유지를위해 홍보 와 여론확대 에도상당한경비와전문적인기술이필요함. 이를위해효율적인운영은기존영상제작물자료의재활용, 불소에대한빈번한매스컴노출, 치과의료기관대기실에서환자에게불소를상시소개하는정책등이필요함 2. 치과의료기관의금연진료및보건소연계금연사업 서구선진국에서흡연율감소는치과의사의역할이매우중요한전략적위치에있음. 이에치과의료기관과보건소를연계한금연프로그램으로서, 흡연의 1차수단인구강진료시에치과의사의역할강조와업무창출이중요하며, 장기적으로치과의료보험정책에연계하고자함. 3. 장애인치과진료센터 장애인복지법과응급의료에관한법률에따라정부는장애와응급시설에대한준비와운영그리고유지에대한책무가있으며, 더불어장애유형과관계없이장애인치과진료센터는제주도, 강원도를포함하여, 모든권역별설치가 - 2 -

우선적이어야하며, 서울, 경기지역의특수성에의하여, 장애인구와지역적특징으로복수기관의설치가요망되며, 모든시설에서는통일되고일관성있는의료서비스가필요함으로이들을통괄할수있는국가차원의장애인구강진료센터의설립및개소가시급함. 4. 보건소구강보건센터 ( 구강보건실 ) 설치 운영사업 현재구강보건센터는시설및외형적인조직의구성은갖추게되었으나실질적인업무는구강보건실업무를나열식으로진행하고있는실정이며, 중간허브형사업구조를위한운영프로그램이부족하므로구강보건센터취지에적합한구체적인운영방안이요구됨. 아울러지역사회인프라구축과구강보건지지세력의확대를위해민간및관학협력체계를형성하고, 자원봉사자등지역커뮤니티와의연계가필요함. 구강보건실의업무는생애주기별업무, 구강건강증진업무, 취약계층치아홈메우기업무등으로아래와같으며, 별도사업또는타사업과의통합사업으로수행가능함. 5. 전국민구강건강실태조사 특수계층조사추가등 현행 3년주기의전국민대상구강보건실태조사사업은만성질환인치아우식증의 2012년에 1.6개이내로조사됨에따라격주기마다특수계층으로접근하는것이생애주기별혹은취약층등의다양한국가자료가산출될것임. 더불어만성질환조사주기로서전세계적구강보건실태조사와궤를같이하며, 특수계층, 취약계층에대한정부정책의집중적사업전개나보험정책등다양한국가정책이가능함. 특정주기마다전국민개인구강건강지수조사는향후미래치과의사들의신뢰와예방이라는비전에서관리정책이나학교, 직장, 학생주치의제도등에매우밀접하며, 치아우식증의감소, 치주질환의증가에서상황에알맞은국가구강보건정책과보험정책에신속한입안과전략이가능해짐. 실질적인지역사회중심으로구강보건사업이전개되는바실태조사표본크기의 확대로인하여, 기초지방자치단체인시 ž 군 ž 구단위의역학자료결과가필요함. - 3 -

6. 지역사회치과의료전달체계사각지대인력요청 도농복합형태의도시나군단위이하에서공중보건치과의사나치과의사의부재로인한실질적업무수행자인치과위생사를지도 감독할수없어구강보건사업의진행이불가능한지역이등장하기시작함. 치과의사와치과위생사간의지도방식과의료전달체계에서업무공백현실이존재함. 따라서사전지도에따른치위생사업무확대 / 구강보건사업전문치과위생사제도도입이필요함. 7. 촉탁치과의사제도도입 - 시설장애인과시설노인대상 향후예방적기능강화연속적케어망 (Continuum of Care) 구축을위해시설입소방지및재가서비스이용활성화를위해지역사회재가급여-지역사회서비스- 의료서비스간에연계강화방안마련계획을포함하여, 포괄적서비스 ( 장기요양시설전담주치의 도입검토 ) 를검토함. 형식적으로운영되던촉탁의및협력의료기관제도를실질화하고, 요양시설에대한적정의료서비스제공강화가필요함. 따라서, 현행협약의료기관및촉탁의사운영규정 (2008.8) 에서인력의보안을우선개정할필요가있으며, 정확한구강보건의료수요계측과함께공급체계를갖추어야할것임. 8. 학교치과주치의제도와학교구강보건실 현행의료전달체계에서가장취약계층에존재하는층은노인층과어린이청소년계층임. 의료기관의종별기능과역할분담이약해지고, 상호경쟁이치중된의료공급전달체계의붕괴가현실적으로나타남. 또한, 지역사회일차의료기관의붕괴와더불어지역간뚜렷한의료자원의비효율적분포로인하여, 경증의진료조차제시간에받지못하는군단위이하지역이나도시지역의대형병원으로전달없이직행하는접근현상에대해결국국민의의료비증가는현실화되어지속적인의료비증가의주요요인을작용함. 따라서예방적 1차의료의담당역할자로서학교주치의제도를확대할필요가있으며, 노인층에게서는동네치과주치의제도를준비해야함. 이와대비하여, 보건소구강보건실과유사한, 학교보건실설치의지속화 ž 전국 화로초등학교, 특수학교에구강보건실을설치 운영함으로써, 예방서비스위주 - 4 -

의계속구강건강관리를실시하고, 바른잇솔질실천과불소용액양치등의구강 건강증진사업의활성화를유도하여, 어린이의구강건강을보다효과적으로향상 시키고자함. Ⅴ. 치과의료인력과잉공급 1. 과잉치과의사 사립치과대학의경우, 정원외입학률이현재 5-10% 로서전체치과의사입학정원의 35-75명내ž외의교육부입학정원외에신규입학자가추가로발생할수있으므로최근까지의정원외에입학자공급을통제할필요가있으며, 전과금지, 혹은정원외입학규정폐지의견도고려할필요가있음. 해외치과의사의유입 : 현재인정되는해외치과의사면허국가의교육과정을국내치과대학의평균적수준과비교하여면허시험진입장벽을엄격히가져야할필요가있음. 해외치과의사면허취득자에게국내면허허용은국가간호혜주의로동등한기준이필요하지만, 국내치과의사의질적수준저하라는귀결과국민의료수혜에직결될수있음. 치과의사의사회적역할확대정책으로현재의과잉인력의일정부분해소할수있음. 통일대비치과의사준비, 해외환자유치업무확대와치과의료인력의수출, 시ž군단위의치과의사부족분에대한지역보건소에최소배치인력의규정강화로지역사회에서의료전달체계확립이나응급의료체계를갖출수있는인력으로역할, 군치과의료의전문성강화, 해외공관에치과외교관배치, 학교주치의제도의확대등을고려해볼수있음. 2. 치과기공사초과인력대책 치과기공사면허는 2014년현재 31,352명이지만대한치과기공사협회에등록된수는 7,764명이며, 활동중인치과기공사는약 1만7천여명으로추산되어 50% 정도가과잉공급되어있음. 이를해소하기위해, 정원감축과더불어학과의다변화를제시함. 치과영상학과, 치의공학과, 치의산업경영학과, 치과재료학 - 5 -

과등으로다변화할필요가있음. 또한전문기공사제도의도입으로치과기공물 전달체계확립과더불어기공수가현실화혹은상승시킬수있음. 3. 과잉공급치과위생사와지역별편차에따른구인난해소방안 대도시, 혹은광역시와군단위지역간의치과위생사공급이지역적으로편중이큼. 또한이들의이직과짧은직장연령으로과잉배출임에도불구하고현실적으로사장된면허때문에다수의보조인력난을겪고있음. 따라서이들의자부심과성취감향상정책이우선연구되어자존감에대한강화정책이가시적으로나와야인력의이탈이멈출것이며, 또한유휴인력의임상적회귀는치과위생협회의보수교육과회원관리를통하여지속적으로현업에종사할수있도록계도와전문성교육이필요함. 이들을고용하는치과의사들의고욕정책의변화, 임금, 복지, 노동시간등 다양한요소를복합적으로운영할필요가있으며, 치과의사들의직원에대한고 정관념으로부터적극적인변화도필요한요소임. Ⅵ. 향후치과의료의전망과비전 1. 전망 : 건강보험보장성확대-수요자요구도설문조사 본연구시설문조사를통하여, 치과의료전문가나혹은소비자집단에서공통적으로보험료의추가적인지출을인정하며, 대신치과의료보장성보험의강화를확인함. 특히, 기능적레진치료 ( 충치와치경부마모치료 ) 의신설에높은응답을보였으며, 두번째로치관보철치료, 치아교정치료등의요구도가높았음. 2. 비전 : 새로운치과의료기술과미래 2014년 9월현재, 신의료기술평가위원회에 7년간시청된신의료치과기술은 24건에불과함. 신의료기술은치과의료산업의신성장동력으로서향후적극적인치과계노력을필요한부분임. 더욱이외국인환자의유치에서도적극적인국가차원의홍보강화가필요하며, 담배세인상분이치과의료계현실에적절히반영되어함 - 6 -

Ⅰ. 연구목적과비전및연구배경 1. 연구목적 제 3차국민건강증진계획을보면 ( 그림 1), 형평성제고와건강수명연장이라는목표로온국민이함께만들고누리는건강세상을만드는비전을제시하고있다. 이에예방중심상병관리사업분야로서구강보건을적시하고있다. 본연구는현행구강보건관련법령및제도를확인하여법령체계내에서장기적인국민구강보건기본계획을수립하고, 실질적이고유효한구강보건사업을전개함으로서국민의피부에와닿는가시적인사업구상을계획함에있다. 향후구강보건사업의활성화와미래구강보건향상에이바지할수있는법령과제도의틀도제시하여사업수행의주체를명확히함으로서최종적으로국민의구강보건향상에이바지하여건강수명을연장하고온국민이함께누리고만드는건강세상을계획함에있다. 그림 1. 제 3 차국민건강증진종합계획 (Health Plan 2020) - 7 -

2. 구강보건사업의비전 미래구강보건사업강화로의료사각과불평등해소를위한구강보건사업활 성화에최고의가치를부여함. 구강병은만성질환으로서복합적접근이필요 그림 2. 미래구강보건사업강화구축 따라서현행구강보건법에서제시된구강보건사업가운데, 소외되거나문제시 된요소들에서보다공공사업의강화를위한구체적인접근방향으로서공급인력 과사업중심으로향후 4 년간유지 ž 확장정책으로구성됨 그림 3. 공공구강보건의료체계개선방향개념도 - 8 -

3. 연구배경및필요성 국민의구강건강증진을위해서국가의책무로서적절한법령제도와더불어이를추진할수있는장기적인사업의계획이필요하다. 즉, 정부의구강보건사업의실행과예산은법령제도에근거하여강력히뒷받침될때장기적으로미래의최대구강건강을현재의최소지출로담보할수있는것이다. 이러한관점에서현실적인국내구강보건관련제도와법령및관련사업등을보면, 장기적인비전과목표가없고구체적계획도없이진행되는요소들이많다. 구강보건사업에대한종류의나열은어느관련법령들에잘적시되고있지만, 실질적사업의실행주체의불명확성, 예산의부족, 관계법령의홍보부족등으로업무의연속성이떨어지며, 단발성의선심성사업에그치는사례가빈번한것이사실이다. 이러한법적현황을우선살펴보면, 국민을위한국가의구강보건사업기본계획수립관련법령체계는현행보건의료기본법, 구강보건법, 국민건강증진법그리고지역보건법에명시되고있다. 이중보건의료특별법으로서보건의료기본법제4조에따르면, 국가및지방자치단체의책임으로서국민건강의보호 증진을위해필요한법적 제도적장치를마련하고이에필요한재원을확보하도록노력한다라고규정하고있다 ( 법제31조 ). 이에따라동법에서평생국민건강관리사업으로서여성과어린이, 노인, 장애인, 학교및산업등생애주기별건강증진관련규정을포함하여환경과식품위생영양을추가하였으며, 국민건강을크게위협하는질병중에서국가가특별히관리하여야할필요가있다고인정하는질병으로서감염병, 만성질환, 정신보건그리고구강보건을적시하였다 ( 제39조내지 43조 ). 그러나국민보건관련법규로서최상의가치를구현하는보건의료기본법과연관된법령에서는사업의종류와행위만제시하고있을뿐장기구강보건관련기본계획이전무한실정이다. 설령기본계획의수립에대한관련법령체계가매우다양하고동일한사업을법령체계마다모두달라서그업무수행의주체자가매우혼란한정도로예시하고있다. - 9 -

표1. 지역보건법국민건강증진법및구강보건법에제시된구강보건사업지역보건법국민건강증진법구강보건법 1. 구강건강사업계획수립, 시행 1. 구강건강에관한교육사업 1. 구강보건에관한조사 연구 2. 구강건강에관한교육사업 2. 수돗물불소농도조정사업 및교육사업 3. 수돗물에대한불소화사업 3. 구강건강관련조사ž연구사업 2. 수돗물불소농도조정사업 4. 구강건강관련조사ž연구사업 4. 기타구강건강의증진을위3. 학교구강보건사업 5. 치아홈메우기사업 하여대통령령이정하는사업 4. 사업장구강보건사업 6. 불소용액양치사업 5. 치아홈메우기사업 6. 불소용액양치사업 5. 노인 장애인구강보건사업 6. 임산부 영유아구강보건사업 7. 구강건강의증진을위하여 7. 기타대통령령이정하는사업 보건복지부령이정하는사업 표 2. 구강보건법에제시된구강보건사업열거식표현의내용 1. ž 및교육사업 구강보건법 전국민구강건강실태조사 2. 수돗물불소농도조정사업시 도지사, 시장 군수 구청장또는한국수자원공사사장 3. 학교구강보건사업학교구강보건교육학교구강건강진단불소용액양치사업학교계속구강건강관리집단잇솔질사업 4. 사업장구강보건사업사업장구강보건교육 사업장구강건강진단 5. 노인 장애인구강보건사업노인 ž 장애인구강보건교육사업 노인 ž 장애인구강건강진단사업 6. 임산부 영유아구강보건사업모자보건수첩의기재사항 7. 기타대통령령이정하는사업 1. 임산부의산전및산후의구강건강관리 2. 임산부또는영유아의정기구강건강진단 3. 영유아구강발육과구강관리상의주의사항 4. 구강질환예방진료에관한사항 - 10 -

한편으로이러한구강보건사업의구체적인기본계획을담은법령인구강보건법령 (2000년제정 ) 으로서앞서언급한다수의법령들이제시하고있는다양한사업을구체화하고있지만, 제정당시의환경과현재의사뭇다른환경을함축하지못하는법령체계로서실효성여부와진부함에국가적접근사업의한계를노출하고있다. 중ž장기적인구강보건사업의활성화정책이배제되었고, 장애인의구강진료등실질적인사업의방향에서구호뿐이며, 더욱이 2003년이후정체되거나오히려감소한수불사업에홍보나개선방향이부재하다. 뿐만아니라미래국민구강의책임과더불어장기적으로비용ž효과적인질병예방과비용절감이라는측면에서구강보건인프라구축사업과구강보건예방및홍보사업에대한절실한방향제시가요구된다. 한편, 이러한구강보건사업에대한적절한자원분배와유효한성과를얻기위해서는구강보건관련법령제도의근거가뒷받침되어야한다. 현행치과의료인력의수급방향이나구강보건관련사업의총체적역량을확보한구강보건법의현실적인전면재정비가필요하며, 관련법인과단체의역량강화로국민의구강보건향상을위한참여확대를유도함으로서자발적인사업활동의구상을제공할필요가있다. 2000년국민구강보건실태조사에서 12세아동의 1인당우식경험영구치아개수는 2.8에서 2012년 1.8로감소되었을때, 당시에시급한만성질환인충치의억제를위한구강보건법령이적절한사업체계를갖추었지만, 현재는충치라는만성질환요소의목표달성이큰성과를이룬만큼현실에알맞게사업의재조정이필요하듯이다양한사업의전개와목표의변화를모색할필요가대두되었다 ( 표 3, 4). 표 3. 우리나라 12 세아동의 1 인당영구치우식경험치아개수변화 년도 1998 2000 2003 2006 2009 2012 개수 3.3 2.8 3.3 2.2 2.1 1.8 * 자료출처 ; 국민구강보건실태조사, 보건복지부, 2013-11 -

표4. 선진국과한국의 12세아동의우식경험영구치치아수의비교 국가 조사년도 DMFT index 한국 2009 2.1 호주 2004 1.1 덴마크 2010 0.6 독일 2009 0.7 네덜란드 2005 0.9 노르웨이 2009 1.4 영국 2008 0.7 일본 2010 1.3 미국 2004 1.3 * 자료출처 ; WHO Date Bank 즉, 서구선진국에서는 1990년이후양대만성구강병중 12세아동의충치개수가 1.0 내외로 20여년간지속해왔다. 한국의경우도최근 10년사이 2.0개이하로진입함으로서 1.0이하의진입을앞두고있는데, 이는구강보건법제정이후다양한사회적ž국가적정책수용으로얻어진현실의결과임에분명하다. 그러나그보다국민사이에구강병에대한예방의인식이포괄적으로확대되었고, 이를적극적으로수용하고있다는사실에주목할필요가있다. 따라서국가의정책적변화유도에서국민에게구강보건증진과예방정책의홍보가얼마나중요한지알려주는사례가되며, 현재의 3년주기의국가자료생산의의미가감소되었다. - 12 -

국내에서는 Health Plan 2020 에서제시되었듯이예방중심의만성병관리가 보다도구강질병과연관된통합적인관리가필요한시점이다. 예방적구강병정책속에소외되었던내용으로서정부정책상에서기본계획에필요한요소가치주질환이다. 충치와달리국가사업군으로서예방중심으로효과적인결과를얻을수있는부분임에도국민적지출과고통의호소가매우큰영역이다. 더욱이치주질환은치아의발거요소가운데가중큰원인임에도불구하고정책적으로많은소외를받은것이현실이다. 2013 년부터치료적 ž 예방적모든경우에보험화가도입됨으로서국민구강보건 향상에이바지할수있지만이는병을얻은후치료에접근하는것으로서구강 상병관리원칙에어긋나는정책이다. 즉지역사회에서철저한질환양상과정책그리고교육으로얼마든지예방이 가능한만성질환이바로치주질환이다. 즉, 국가는만성질환으로부터벗어날수 있도록예방과관리정책이우선시되어야한다. 구체적으로우리나라의실태를보면, 2013년 2월국민건강보험공단의만성구강병가운데치주질환에대한보도자료를보면치주질환의예방이라는구강보건사업의중요한방향이구강보건법령이나사업에서철저히배제되었음을확인할수있다 ( 표 5. 6). - 13 -

표 5. 2011 년구강검진종합소견현황 ( 단위 : 명, %) 구분 계 20 대미만 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 세이상 수검인원 치석제거 ( 스케일링 ) 필요 치아와 입안이 건강함 치아우식증 치료필요 이를해 넣어야함 잇솔질방법 교육필요 이를 빼야함 치주질환 치료필요 의치보철물 수리, 재제작 해야함 구강연조직정밀추가검사필요 4,126,936 14,408 635,720 1,053,458 966,900 906,455 360,943 170,140 18,912 (100) (0.3) (15.4) (25.5) (23.4) (22.0) (8.7) (4.1) (0.5) 2,088,057 5,852 290,656 541,736 517,188 476,012 178,890 71,732 5,991 50.6 40.6 45.7 51.4 53.5 52.5 49.6 42.2 31.7 1,129,041 4,508 203,845 314,310 253,656 217,890 85,292 43,924 5,616 27.4 31.3 32.1 29.8 26.2 24.0 23.6 25.8 29.7 957,025 5,515 198,804 286,635 209,071 166,364 60,490 27,288 2,858 23.2 38.3 31.3 27.2 21.6 18.4 16.8 16.0 15.1 702,024 1,134 56,867 116,324 165,770 217,352 95,603 44,137 4,837 17.0 7.9 8.9 11.0 17.1 24.0 26.5 25.9 25.6 658,319 1,229 59,845 121,040 168,686 183,265 81,921 38,331 4,002 16.0 8.5 9.4 11.5 17.4 20.2 22.7 22.5 21.2 481,304 2,077 115,988 152,130 89,145 71,424 30,364 17,685 2,491 11.7 14.4 18.2 14.4 9.2 7.9 8.4 10.4 13.2 373,104 496 27,159 61,955 91,264 111,174 52,673 25,812 2,571 9.0 3.4 4.3 5.9 9.4 12.3 14.6 15.2 13.6 158,462 108 9,934 19,809 27,567 41,731 31,023 24,510 3,780 3.8 0.7 1.6 1.9 2.9 4.6 8.6 14.4 20.0 4,293 3 388 738 887 1,101 624 479 73 0.1 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.3 0.4-14 -

표 6. 치은염 건강보험연령별 / 성별인구 10 만명당환자수현황 ( 단위 : 명 ) 계 9 세이하 10 대 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 세이상 구분 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 계 11,881 13,079 14,093 15,263 16,316 16,220 남성 11,920 13,118 14,088 15,238 16,182 16,133 여성 11,841 13,040 14,097 15,288 16,452 16,309 계 3,289 4,050 4,940 5,792 6,105 5,767 남성 3,296 4,050 4,955 5,800 6,113 5,778 여성 3,282 4,050 4,923 5,784 6,097 5,754 계 4,978 5,805 6,518 7,593 8,385 8,119 남성 4,304 5,102 5,802 6,789 7,504 7,277 여성 5,739 6,599 7,325 8,496 9,368 9,058 계 9,751 10,529 11,269 12,147 12,924 12,531 남성 7,846 8,566 9,161 9,825 10,525 10,309 여성 11,778 12,628 13,523 14,647 15,525 14,953 계 10,684 11,387 11,964 12,755 13,531 13,121 남성 10,397 11,158 11,631 12,350 12,971 12,584 여성 10,986 11,629 12,317 13,183 14,123 13,687 계 15,025 16,128 16,875 17,868 18,789 18,416 남성 16,382 17,486 18,166 19,183 19,942 19,545 여성 13,601 14,711 15,530 16,498 17,582 17,232 계 19,971 21,487 22,660 23,880 25,098 24,944 남성 21,761 23,146 24,251 25,406 26,354 26,170 여성 18,183 19,824 21,062 22,349 23,841 23,720 계 21,353 23,417 24,844 26,385 27,813 27,916 남성 23,285 25,384 26,673 28,303 29,451 29,487 여성 19,619 21,635 23,171 24,619 26,293 26,450 계 19,002 20,833 22,271 23,501 24,676 24,763 남성 21,704 23,381 24,799 25,983 26,970 26,944 여성 17,218 19,097 20,508 21,738 23,010 23,154 계 11,205 12,629 13,637 14,718 15,335 15,399 남성 14,874 16,463 17,637 19,126 19,712 19,808 여성 9,583 10,942 11,887 12,792 13,441 13,496 * 주 1 수진기준 ( 양방기준, 금액약국제외 ) 이며, 2011 년은 2012 년 6 월지급분까지 2 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 3 진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라 1 차진단명을부여하고청 구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 - 15 -

4. 연구방법 국가와지방자치단체의입장에서필요한연구내용을근간으로이에구강보건 관련전문가와해당영역에관심있는전문가를연구자툴로구성하여장기구강 증진에대한보건계획을수립한다. 4-1. 인적구성형성 1 치의학계전문가그룹 : 치과의사, 치과위생사및치과기공사등관련업종의구강보건정책전문가집단 2 비치과계종사자로서보건학전문가그룹 : 공중보건학에해박한전문가 3 공공인으로서구강보건사업정책가및보건소실무담당자 4 통계학자 4-2. 연구내용 1 구강보건의료의수요측정방법 : 보건소샘플링과직접적필요도내용의설문조사로국민의료수요조사 2 구강보건의료에관한장단기공급대책 : 장애인구강진료센터, 학교구강보건실, 보건소구강보건실설치, 공공의료기관의역할과임무, 치과의사, 치과위생사및치과기공사의인력수급안과치과전문의제도의개선책 3 인력 조직 재정등구강보건의료자원의조달및관리 : 장기적인구강보건사업의확장과개발및관리를위해안정적운영체계확립 연구, 구강보건법인과단체의역할과역량강화필요성 4 구강보건의료의전달체계 : 지역적의료전달체계 ( 수평적체계 ), 질적의료전달체계 ( 수직적전달체계 ), 업종간의 료전달체계 ( 분업적체계 ) 방안확립, 치과의료병원인증, 치과의료인업무재정립. - 16 -

5 구강보건의료에관련된통계의수립및정리 : 국가검진사업의활성화및계속적관리를위해현행국민구강보건실태조사사 업의타당성과조사사업의효율성 4-3. 자료분석및법령분석 1 구강보건관련법령 ( 보건의료기본법, 구강보건법, 국민건강증진법, 지역보건 법 ) 과의료법, 학교보건법, 국가검진법, 산업보건법등을분석하여국가, 지방자 치단체의역할, 임무, 사업의주체등의확립 2 서구의선진화된구강보건정책을표방하는동남아시아를살펴보고, 한국의구 강보건정책과비교하여한국적환경에적용연구 3 현실에맞는구강보건법의개정방안제시 4 구강보건관련법령체계의기획단계에서평가단계까지상호간모순점지적과 타당한기획방안마련 그림 4. 연구모식도 - 17 -

Ⅱ. 구강보건행정기관체계구성 ( 안 ) 각국의행정인력은나라마다다양한형태로전문가들이진입한다. 구강보건선진국이라할수있는말레이시아의경우, 치과의사인력만도 50여명이정부중앙부처에서근무하며, 행정이론가와더불어나라의국가구강보건사업을기획하고통괄한다. 이에 2014년현재대한민국행정기관에서갖추어진정부조직체계를보면, 구강보건사업을실시할전담부서는 구강생활건강과 라하여, 중첩된두개의전문행정이혼합되어있는실정이다. 1998년보건복지부내에구강보건과라는단독의구강관련전담부서의존재는치과계의오랜숙원으로서적은예산과더불어, 예산대비많은민간자원의지원으로다양한구강보건사업의전개로인해국민구강보건향상이이루지게되었다. 그러나그사이에도수차례의개명과더불어타영역의전문부서와통ž폐합이반복되면서, 오늘의구강생활건강과에이른다. 치과계는치과의사 3만여명, 치과위생사 5만여명, 치과기공사 3만여명그리고치과의료사업를담당하는각종인력만도, 조무사를포함하여 2만여명이넘는거대한전문직업군임에도불구하고여전히타전담업무영역과공존하고있는것이다. 더욱이외국인환자유치및진료는타부처에구강보건사업업무가나뉘어져운영하고있는현실이다. 한방의경우, 한의학정책관이존재하며, 그하부조직에두개의한의학관련전담부서가존재한다. 이는국가가장려한다는한국적인요소로서한방사업기반확대나발전에그역량을밑받침하는것으로이해된다. 그러나동일한의료직종으로서해외역량확대라는현실에이르러여전히단독의전담부서조차없는현실이치의학계의비전과목표를수행하는한계에부딪힐것이다. 본연구원들은중앙부처의구강보건업무전담부서가없듯이동일한인식의각인으로서광역자치단체나기초자치단체지역까지구강보건사업전담부서가없으며, 국민에게적극적인의료전달과국민의구강보건향상을위한비전과목표그리고추동력이없는현실에서가장우선적으로필요한것이중앙에서지역에이르기까지구강보건사업전담부처의존립을주장하는바이다. - 18 -

1. 행정조직 일반적으로구강보건행정조직이란구강보건행정목적달성과정에참여하는인력이협동적으로활동하도록체계적으로결합한구조이다. 따라서아래와같은흐름의구강보건전담부서의존재는세계어느나라에서도쉽게찾아볼수있는구조일것이다 ( 그림 5). 보건복지부중앙구강보건행정조직 : 구강보건국 구강보건행적조직 광역지방자치단체구강보건행정조직 : 구강보건과 기초지방자치단체구강보건행정조직 : 구강보건편대 장관 장관정책보좌관 운영지원과 인사과 차관 대변인 홍보기획담당관 감사관 감사담당관 복지급여조사담당관 기획조정실 보건의료정책실 사회복지정책실 인구정책실 정책통계담당관 보건의료정책관 복지정책관 인구아동정책관 정보화담당관 보건의료정책과 복지정책과 인구정책과 보건복지콜센터 의료자원정책과 사회보장제도과 출산정책과 정책기획관 의료기관정책과 기초생활보장과 아동복지정책과 기획조정담당관 약무정책과 자립지원과 아동권리과 재정운용담당관 공공보건정책관 기초의료보장과 노인정책관 창조행정담당관 질병정책과 복지행정지원관 노인정책과 규제개혁법무담당관 공공의료과 지역복지과 노인지원과 국제협력관 응급의료과 급여기준과 요양보험제도과 국제협력담당관 복지정보과 요양보험운영과 통상협력담당관 사회보장조정과 - 19 -

비상안전기획관 한의약정책관 복지정보통합관리추진단 보육정책관 한의약정책과 총괄팀 보육정책과 한의약산업과 제도표준화팀 보육사업기획과 사회서비스정책관 보육기반과 사회서비스정책과 사회서비스사업과 사회서비스자원과 사회서비스일자리과 건강보험정책국 건강정책국 보건산업정책국 장애인정책국 연금정책국 보험정책과 건강정책과 보건산업정책과 장애인정책과 국민연금 보험급여과 건강증진과 보건의료기술 장애인권익 정책과 보험약재과 구강생활 개발과 지원과 국민연 보험평가과 건강과 생명윤리 장애인자립 금재정과 정신건강 정책과 기반과 기초연금과 정책과 보건산업진흥과 장애인서비스과 기초연금 해외의료진출 사업지원단 지원과 그림 5. 2014 년현재보건복지부중앙부처행정조직도 - 20 -

2. 전문전속직제의중요성 2-1. 전담부서존속의중요성 의료는국민의삶의질을확보하고, 생활을연속하게하는기본이며, 질병없이 건강한삶을영위하는것은행복의우선순위이며, 모든국민의 1 차적희망요소이다. 따라서전담부서는국가데이터를지속적으로생산하며, 역학적규명과원인을파악하며, 지속적인자료의누적으로인한국민의구강질병양상을규명하는것은전국가적인사업이며, 비용의절감과국민의고통을줄이고삶의질을높이는첩경이다. 이를전문적이고전담하는부서의존재는한나라의정책을움직이며, 이것은국민의삶의질과곧바로연결된다. 특히, 구강보건의특성은타산업이나정책과혼합하여국가적으로운영할성격이되지못하며, 전세계적으로그러한사례가없다. 따라서 1998년이후존재해온구강보건전담부서의복귀와 2000년부터적용되어온구강보건법의공중구강보건사업강화를연계하여국가적차원에서운용할필요성이있으며, 이미세계의다수국가에서는구강건강이전신건강의시작이라는모토아래매우활발히연구되고있으며, 실제로적용되고있다. 2-2. 전문가의지속적인업무담당 직제편성과관련하여동시에전문가인력의배치를통하여, 행정전문가를보좌하며, 정책의방향을제시할수있고, 시의적절한정책의운용으로국민의건강한삶을확보할수있다. 최근의료계각직종별로전문성이있는인력배양이가속화되는현실에서이들이현실적으로정책에이바지하고, 활동할수있는공간이필요하다. 북부유럽의경우, 의료인의준공무원화를통한공중구강보건사업을전개하고있 으며, 또한그상부에는구강보건전문가가배치되어의료인으로서준공무원의활 동영역과방향을제시함으로서매우효율적인운용체계를갖는다. 싱가폴, 말레이 - 21 -

시아등을예를들어보면, 치과의사나치과위생사를국가행정업무에동참시킴으로서그들의전문성을활용하고있었으며, 행정전문가들은이들의의료접근적인사고방식을원활하게운용하고배치함으로서국민의의료필요사항을적재적소에발휘할수있도록하고있다. 이들의료전문가와행정전문가의융합된국가정책은매우효율적인복합체로서전문가의지속적인업무유지를통한경험과실무를유지할수있으며, 행정전문가의변화에도국민을위한기본적인정책변화에최소한으로할수있음으로서매우안정적인운용이가능하다. - 22 -

3. 구강진료기관의지원과육성 ( 안 ) 3-1. 중앙보건행정조직 이는광역자치단체와기초자치단체를통괄하며, 지휘감독할부처이다. 2014년현재보건복지부중앙부처행정조직도를보면, 건강정책국산하에구강생활건강과를배치하였다. 한국의의료전문인력전담부처로서는전문성이매우결여된조직체계로서, 구강보건국으로승격하여그산하에구강보건정책과, 구강산업과, 구강생활복지과등으로구분하여 3과를운영할필요가있다. 구강보건국 ( 안 ) 1 구강보건정책과 : 국가통계를관할하며, 전문인력의공급과수요예측, 치과의료전달체계, 보험제도와의료수요관련전반적인정책업무 2 구강산업과 : 치과진료관련업무, 해외환자유치, 치과의료, 치과기공, 치위생등치과의료산업분야전반관할 3 구강생활복지과 : 공중구강보건사업, 응급의료체계, 장애인치과진료, 저소득및의료사각지대의발굴등공공의료정책의 현장업무담당, 타직종간의협업등 - 23 -

3-2. 광역자치단체구강보건행정조직 광역지방자치단체내부의보건행정조직으로서시도에존재하며, 중앙보건행정조 직과일선보건행정조직을연결하는중간관리업무를담당하는보건행정조직이다. 아래서울특별시직제를들었는데, 여전히보건정책관하부에보건의료정책과, 건강증진과로구분하여제시되었지만, 구강보건과를확인할수없었다. 중앙부처와기초단체를연계할수있는조직체계상구강보건과는전문전담부서로서반드시필요하며, 최소한건강증진과산하에구강보건정책팀, 구강산업팀, 구강생활복지팀의존재는인구 1000만명의대도시에서는반드시필요한직제가아닌가한다. 또한전라북도라는광역자치단체직제에서보듯이, 복지여성보건국산하구강보 건과를단독직제로서개설하기에한계가있다면, 보건의료과산하에구강보건정책 팀, 구강생활복지팀은제시되어야한다 ( 그림 6, 7). - 24 -

그림 6. 2014 년현재광역자치단체구강보건행정조직 ( 예, 서울특별시 ) - 25 -

전라북도도지사 행정부지사 정우부지사 감사관 행정지원관 안전정책관 규제개혁추진단 기획관리실 민생일자리본부 문화체육관광국 새만금환경녹지국 -정책기획관 -일자리정책관 -문화예술과 -새만금개발과 -예산과 -민생순환경제과 -삶의질정책과 -환경보전과 -성과관리과 -투자유치과 -관광산업과 -물환경관리과 -세무회계과 -기업지원과 -스포츠생활과 -산림녹지과 -교육법무과 -창조정보과 전략산업국 농수산국 복지여성보건국 건설교통국 -미래산업과 -농업정책과 -사회복지과 -지역개발과 -주력산업과 -유통가공과 -여성청소년과 -도로공항과 -녹색에너지 -축산과 -노인장애인복지과 -교통물류과 산업과 -해양수산과 -보건의료과 -치수방재과 -차세대식품과 -건강안전과 -토지주택과 대외소통국 소방본부 -대외협력과 -소방행정과 -공보과 -대응구조과 -다문화교류과 -119종합상황실 -홍보기획과 그림 7. 2014 년현재광역자치단체구강보건행정조직 ( 예, 전라북도 ) - 26 -

Ⅲ. 법령 / 제도 ( 안 ) 1. 구강보건법개정의견 1-1. 법령개정의필요성 1 본법령과관련되어개정된법령을고찰할때, 제정당시누락된내용과 10 여 년간새로이개발된구강보건사업의내용들이질적 ž 양적으로팽창하였음 2 제정당시구강보건법의전반적인내용은시급성이라는당시의구강보건학자 들의의지대로수돗물불소농도조정사업위주의내용으로서그외의구강보건사 업은구체적이지못하고나열식배열로구성되어있음 3 구강보건법은사업의계획과시행에있어타법령 ( 지역보건법, 국민건강증진법등 ) 과의부조화된내용이다분하며, 사업시행의주체가명확하지않고, 관련업무를수행할치과의료전문가의부재를방기하며, 구강보건사업의전반적기획과추진인력등구체적이지못하여보건관련법으로서문제가존재함 4 민간인력과정부의노력으로수년전까지가장만성적이었던양대구강병 중치아우식증이점차선진국형태로전환되고있지만, 효율적인사업의활성화 나방법등의연구개발이미진함 5 구강보건법제정당시정부의직제에포함되었던 구강보건과 는구강의료라는선진국사례나업무의전문적인특수성을볼때그존속은당연함에도불구하고, 지속적으로개편과축소를반복하면서정부의구강보건사업의실질적인축소에이르렀고, 예산의확보와명맥유지조차버거운실정임 6 정부의구강보건법에대한인식의부족으로기초지방자치단체 ( 시 군 구 ) 에서 조차치과의료전문인력의부족에따른의료전달수급이파괴되고있으며, 실제 구강보건사업을담당할보건소치과위생사의업무에따른치과의사의적절한업 - 27 -

무지도가부재한탓에이법과타법등에서국민의권리로서정부가제공해야 할보건의료수급혜택불가능지역이증가하고있는실정임 1-2. 현행구강보건관련법령에관하여 현행제 1 조 ( 목적 ) 은 이법은국민의구강보건에관하여필요한사항을정함 으로써국민의구강건강을증진함을목적으로한다. 라고규정되어있다. 그런데타보건관련법률에비해구강보건법의목적은매우선언적 ž 추상적이며, 구체적이지못하다. 현행구강보건법에서제3조 ( 국가및지방자체단체의책무 ) 및제4조 ( 국민의의무 ) 를제시하였음에도불구하고보건의료기본법과같은국가나지자체의책무에대한언급이배제되어있다. 이들사업주체들이법의존재나가치를잘인식할수있도록법률의목적에 서국가와지방자치단체의책무를강조하는것은바람직할것이다. 따라서구강보건법의실질적목적과사업주체를제시함이타당하다. 타보건법들에서제시된목적비교 - 현행보건의료기본법제1조 ( 목적 ) 이법은보건의료에관한국민의권리 의무와국가및지방자치단체의책임을정하고보건의료의수요와공급에관한기본적인사항을규정함으로써보건의료의발전과국민의보건및복지의증진에이바지하는것을목적으로한다.[ 전문개정 2010.3.17] - 현행의료법제 1 조 ( 목적 ) 이법은모든국민이수준높은의료혜택을받을 수있도록국민의료에필요한사항을규정함으로써국민의건강을보호하고 증진하는데에목적이있다. - 28 -

- 지역보건법제1조 ( 목적 ) 이법은보건소등지역보건의료기관의설치 운영및지역보건의료사업의연계성확보에필요한사항을규정함으로써보건행정을합리적으로조직 운영하고, 보건시책을효율적으로추진하여국민보건의향상에이바지함을목적으로한다.[ 시행 2010. 3.19] - 학교보건법제 1 조 ( 목적 ) 이법은학교의보건관리와환경위생정화에필요한 사항을규정하여학생과교직원의건강을보호 증진함을목적으로한다.[ 전문 개정 2007.12.14] - 모자보건법제 1 조 ( 목적 ) 이법은모성 ( 母性 ) 및영유아 ( 영幼兒 ) 의생명과건강 을보호하고건전한자녀의출산과양육을도모함으로써국민보건향상에이 바지함을목적으로한다.[ 시행 2010. 3.19] - 산업안전보건법제1조 ( 목적 ) 이법은산업안전 보건에관한기준을확립하고그책임의소재를명확하게하여산업재해를예방하고쾌적한작업환경을조성함으로써근로자의안전과보건을유지 증진함을목적으로한다.[ 전문개정 2009.2.6] - 정신보건법제 1 조 ( 목적 ) 이법은정신질환의예방과정신질환자의의료및사 회복귀에관하여필요한사항을규정함으로써국민의정신건강증진에이바지 함을목적으로한다.[ 시행 2010. 3.19] 1-2-1. 개정이유 구강보건법의목적에타법령과같은형식을갖추어, 구강보건사업의주체인국가나지방자치단체를삽입함으로서구강보건법의실질적업무수행자를밝히고이들의역할을강조한다. 또한, 이법에시행하는구강보건사업으로인하여국민의건강증진이라는향상된결과뿐아니라미래의발생가능한구강병의예방이라는요소를추가하여이를위해구체적인사업의확대를찾고자한다. - 29 -

별첨 1. 신 구조문대비표 ( 구강보건법 [ 법률제 9932 호, 2010.1.18] 중심으로 ) 현행제1조 ( 목적 ) 이법은국민의구강보건에관하여필요한사항을정함으로써국민의구강건강을증진함을목적으로한다. 개정안제1조 ( 목적 ) 이법은국민의구강보건에관하여필요한사항을규정하고, 구강보건사업을효율적으로추진함으로써국민의구강질환을예방하고구강건강을증진함을목적으로한다. 제2조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 1. " 구강보건사업 " 이라함은구강질환의예방ㆍ진단, 구강건강에관한교육ㆍ관리등을행함으로써구강건강을유지ㆍ증진시키는사업을말한다. 2. " 수돗물불소농도조정사업 " 이라함은치아우식증의발생을예방하기위하여상수도정수장또는수돗물저장소에서불화물첨가시설을이용하여수돗물의불소농도를적정수준으로유지ㆍ조정하거나이와관련되는사업을말한다. 3. " 구강보건용품 " 이라함은구강질환의예방등의목적으로제조된용품으로서보건복지부장관이정하는것을말한다. 제2조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 1. " 구강보건사업 " 이라함은국가나지방자치단체가구강질환의예방ㆍ진단, 구강건강에관한교육ㆍ관리등을행함으로써구강건강을유지ㆍ증진시키는사업을말한다. 2. 좌동 3. " 구강보건용품 " 이라함은구강질환의예방, 구강보건의유지및증진등의목적으로제조된용품으로서보건복지부장관이정하는것을말한다. 제4조 ( 국민의의무 ) 국민은구강건강에관한올바른지식을습득하여구강보건사업이효율적으로시행되도록협조하고스스로의구강건강증진을위하여노력하여야한다. 제4조 ( 국민의의무 ) 모든국민은자신및가족의구강건강을증진하도록노력하여야하며, 타인의구강건강에해를끼치는행위를하여서는아니된다. - 30 -

제5조 ( 구강보건사업계획의수립 ) 1보건복지부장관은구강보건사업기본계획을수립하고, 특별시장 광역시장 도지사 ( 이하 " 시 도지사 " 라한다. 이하같다 ) 및시장 군수 구청장 ( 자치구의구청장에한한다. 이하같다 ) 은구강보건사업기본계획에따라각각세부계획및집행계획을수립하여야한다. 이경우제6조제3호의규정에의한학교구강보건사업에관하여는당해교육감또는교육장과미리협의하여야한다. 2제1항의규정에의한계획의수립절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 제5조 ( 구강보건의날 ) 1구강보건에대한국민의이해와관심을높이기위하여매년 6월 9일을구강보건의날로정한다. 2국가와지방자치단체는구강보건의날취지에맞는행사등사업을시행할수있다. ( 신설 ) 제6조 ( 구강보건사업기본계획수립 ) 1보건복지부장관은구강보건사업기본계획의효율적인추진을위하여 5 년마다구강보건사업에관한기본계획 ( 이하 기본계획 이라한다 ) 을수립하여야한다. 2기본계획에는다음각호의사업이포함되어야한다. 1. 구강보건에관한조사 연구및교육사업 2. 수돗물불소농도조정사업 3. 학교구강보건사업 4. 사업장구강보건사업 5. 노인 장애인구강보건사업 6. 임산부 영유아구강보건사업 7. 구강보건관련인력의자질향상에관한사업 8. 그밖에대통령령으로정하는사업 3보건복지부장관은기본계획을수립할때에는미리관계중앙행정기관의장과협의하여야한다. 4기본계획의수립절차등에필요한사항은보건복지부령으로정한다. - 31 -

제7조 ( 구강보건사업의시행 ) 1 ( 생략 ) 2시 군 구의보건소 ( 보건의료원을포함한다. 이하같다 ) 에는치과의사또는치과위생사를둘수있다. 3 ( 생략 ) 4< 신설 > 5< 신설 > 제9조 ( 구강건강실태조사 ) 1보건복지부장관은국민의구강건강상태및구강건강의식등구강건강실태에대하여정기적으로조사하여야한다. < 단서신설 > 제10조 ( 수돗물불소농도조정사업의계획및시행 ) 1수돗물불소농도조정사업을시행하고자하는시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장또는한국수자원공사사장은다음각호의사항이포함된사업계획을수립하여야한다.( 각호생략 ) 2시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장또는한국수자원공사사장은공청회또는여론 제 8 조 ( 구강보건사업의시행 ) 1( 현행과같음 ) 2 시 군 구의보건소 ( 보건의료원을포 함한다. 이하같다 ) 에는치과의사 와치과위생사를두어야한다. 3( 현행과같음 ) 4 시 도지사, 시장 군수 구청장은제 1 항에따른구강보건사업을효율적으 로시행하기위하여구강건강정책책 임관 ( 이하 책임관 이라한다 ) 을지 정하여야한다.< 신설 > 5 제 4 항에따른책임관의지정및 역할등에필요한사항은대통령령 으로정한다.< 신설 > 제10조 ( 구강건강실태조사 ) 1 보건복지부장관은국민의구강건 강상태및구강건강의식등구강건 강실태에대하여정기적으로조사하 여야한다. 다만, 장애인혹은아동 청소년의구강건강실태인경우에 는별도로계획을수립하여조사하 여야있다.< 단서신설 > 제 11 조 ( 수돗물불소농도조정사업의 계획및시행 ) 1 시 도지사또는시 장 군수 구청장은다음각호의사 항이포함된사업계획을수립하여 수돗물불소농도조정사업을시행하여 야한다. 다만, 보건복지부장관이정 하는바에의하여실시한지역주민 여론조사결과가과반수이상의반 대의견인경우에는그러하지아니할 수있다.( 각호생략 ) 2 한국수자원공사장은시 도지사또 는시장 군수 구청장의사업시행요청 - 32 -

조사등을통하여관계지역주민의의견을적극수렴하고그결과에따라수돗물불소농도조정사업을실시할수있다. 3 보건복지부장관은제1항의규정에의한사업계획의수립ㆍ시행에필요한기술적ㆍ재정적지원을할수있다. 제12조 ( 학교구강보건사업 ) 1유아교육법제2조제2호의규정에의한유치원및초 중등교육법제2조의규정에의한학교 ( 이하 학교 라한다 ) 의장은다음각호의사업을실시하여야한다. 1. 구강보건교육 2. 구강건강진단 3. 집단잇솔질 4. 불소용액양치 5. 계속구강건강관리 6. 기타학생의구강건강증진에필요하다고인정되는사항 에따라수돗물불소농도조정사업을 시행하여야한다. 3 보건복지부장관은제 1 항의규정에 의한사업계획의수립ㆍ시행ㆍ홍보및 여론조사에필요한기술적ㆍ재정적지 원을할수있다. 제13조 ( 학교구강보건사업 ) 1 유아교육법제 2 조제 2 호의규정에 의한유치원및초 중등교육법제 2 조 의규정에의한학교 ( 이하 학교 라 한다 ) 의장은다음각호의사업을 실시하여야한다. 1. 구강보건교육 2. 구강검진 3. 잇솔질과치실질등의구강위생관 리실천 < 신설 > 4. 불소용액양치와전문가불소도포 5. 치과주치의에의한계속구강건강관 리 < 신설 > 6. 치아우식증예방을위한치아홈메우기 < 신설 > 7. 비수불사업지역에서학교불소급수사 업 < 신설 / 신설반대 > 8. 기타학생의구강건강증진에필요 하다고인정되는사항 제 조 학교계속구강건강관리 학교의장은학생에대하여법제 조제 항제 호의규정에의한계속구강건강관리를실시하는경우에는구강질환예방및조기치료등에관한사항을포함하여야한다 제 조 학교계속구강건강관리 학교의장은학생에대하여법제 조제 항제 호의규정에의한계속구강건강관리를실시하는경우에는치과주치의를지정하고구강질환예방및조기치료등에관한사항을포함하여야한다 - 33 -

현행시행규칙제 조 구강보건사업계획등의통보 생략 생략 시장 군수 구청장은제 항의규정에의하여통보된구강보건사업세부계획에따라당해시 군 구의구강보건사업집행계획을수립한후이를당해계획이실시되는연도의전년도 월 일까지관할시 도지사에게통보하여야한다 시 도지사는구강보건사업세부계획을제 항의규정에의하여통보받은시 군 구의구강보건사업집행계획과함께당해계획이실시되는연도의전년도 월 일까지보건복지부장관에게통보하여야한다 제 조 구강보건사업시행결과의제출및평가 시장 군수 구청장은법제 조제 항의규정에의하여구강보건사업집행계획의시행결과를시행이완료되는연도의다음연도 월 일까지관할시 도지사에게제출하여야한다 법제 조제 항의규정에의하여시 도지사는제 항의규정에의하여제출된시 군 구의구강보건사업집행계획의시행결과를평가한후그평가결과와당해시 도의구강보건사업세부계획의시행결과를시행이완료되는연도의다음연도 월말일까지보건복지부장관에게제출하여야한다 보건복지부장관및시 도지사는구강보건사업집행계획및구강보건사업세부계획의시행결과를평가하는때에는해당계획및그추진실적에기초하여평가하되 필요하다고인정하는경우에는해당계획에의하여변화된다음각호의사항을조사하여 개정안제 조 구강보건사업계획의제출시기 삭제 삭제 시장 군수 구청장은법제 조제 항의규정에의하여시 군 구의구강보건사업계획을수립한후이를당해계획이실시되는연도의전년도 월말까지관할시 도지사에게제출하여야한다 시 도지사는법제 조제 항의규정에의해시 도의구강보건사업계획을수립한후제 항의규정에의하여제출받은시 군 구의구강보건사업계획과함께당해계획이실시되는연도의전년도 월말까지보건복지부장관에게제출하여야한다 제 조 구강보건사업시행결과의제출및평가 시장 군수 구청장은법제 조제 항의규정에의하여구강보건사업계획의시행결과를시행이완료되는연도의다음연도 월말까지관할시 도지사에게제출하여야한다 법제 조제 항의규정에의하여시 도지사는제 항의규정에의하여제출된시 군 구의구강보건사업계획의시행결과와함께당해시 도의구강보건사업계획의시행결과를시행이완료되는연도의다음연도 월말까지보건복지부장관에게제출하여야한다 보건복지부장관또는시 도지사는각각제 항과제 항의규정에의하여제출받은구강보건사업계획의시행결과를평가하고자하는경우에는보건복지부장관이정하는평가기준에따라평가하여야한다 다만 필요하다고인정하는경우에는해당계획에의하여변화된다음각호 - 34 -

평가에포함시킬수있다 당해시 도또는시 군 구의주민의구강건강에대한지식 태도및행동 당해시 도또는시 군 구의주민의구강질환의증감등구강건강상태제 조 불소용액의농도 생략 제 항의규정에의한불소용액양치에필요한불소용액의농도는매일 회양치하는경우에는양치액의 퍼센트로하고 주 회양치하는경우에는양치액의 퍼센트로한다 제 조 학교구강보건시설의설치 법제 조제 항에서 보건복지부령이정하는구강보건시설 이라함은다음각호의시설을말한다 생략 신설 의사항을조사하여평가에포함시킬수있다 당해시 도또는시 군 구의주민의구강건강에대한지식 태도및행동 당해시 도또는시 군 구의주민의구강질환증감등구강건강상태제 조 불소용액의농도 현행과같음 제 항의규정에의한불소용액양치에필요한불화나트륨용액의농도는매일 회양치하는경우에는양치액의 퍼센트로하고 주 회양치하는경우에는양치액의 퍼센트로한다 제 조 학교구강보건시설의설치 법제 조제 항에서 보건복지부령이정하는구강보건시설 이라함은다음각호의시설을말한다 현행과같음 구강보건교육과구강위생관리실천을위한양치시설혹은교실 제 조 사업장구강보건사업 산업안전보건법에의하여사업장의사 제 조 사업장구강보건사업 산업안전보건법에의하여사업장의사 업주가보건교육및건강진단을실시하는업주가보건교육및건강진단을실시하 때에는대통령령이정하는바에따라구강보건교육및구강건강진단을함께실시하여야한다 신설 는때에는대통령령이정하는바에따라구강보건교육및구강건강진단을함께실시하여야한다 국가와지방자치단체는사업장에종 사하는성인의구강건강증진을위해필 요한조치를강구하여야한다 신설 제 조 노인 장애인구강보건사업등 시장 군수또는구청장은노인복지시설및장애인복지시설을이용하거나입소하여생활하는노인및장애인에대하여 제 조 노인 장애인구강보건사업등 시장 군수또는구청장은노인복지시설및장애인복지시설을이용하거나입소하여생활하는노인및장애인에대하 - 35 -

구강보건사업을실시하여야한다 국가및지방자치단체는국 공립의료기관에장애인구강보건진료시설을설치할수있다 제 조의 제 조의 신설 여구강보건사업을실시하여야한다 삭제 제 조의 노인의구강건강진단등 국가또는지방자치단체는노인복지법에의하여 세이상의노인에게건강진단과보건교육을실시할때구강건강진단및구강보건교육을함께시행하여야한다 신설 국가또는지방자치단체는제 항의규정에의한구강건강진단결과필요하다고인정한때에는그구강건강진단을받은자에대하여필요한조치를하여야한다 신설 제 조의 독거노인의구강건강보호 국가또는지방자치단체는홀로사는노인에대한구강건강보호및증진조치를강구하여야한다 신설 제 조의 저소득층노인의구강건강증진 국가또는지방자치단체는저소득층노인의구강건강증진을위하여노력하여야한다 신설 제 조의 장애인구강진료시설의설치 국가및지방자치단체는장애인의구강건강보호및증진을위하여보건복지부령이정하는바에따라권역별로장애인구강진료시설을설치하여야한다 신설 국가및지방자치단체는 항의장애인구강진료시설의운영에필요한비용을지원할수있다 신설 - 36 -

국가및지방자치단체는장애인의구강진료이용의접근성을보장하기위하여장애인구강진료시설에대한정보를제공하여야한다 신설 제 조의 장애인실태조사 보건복지부장관은장애인구강건강증진을위하여 년마다장애인의실태조사를실시하여야한다 신설 제 조의 장애인구강보건용품의공급 국가및지방자치단체는장애인의구강건강보호및증진을위하여필요한구강보건용품을지원하여야한다 제 조 영유아의구강건강진단 영유아보 육법에의한보육시설의장이영유아에 국가와지방자치단체는장애인구강보건용품의개발 보급을촉진하기위하여장애인구강보건용품을생산하는업체에대하여연구개발및생산장려금지급 기술지원등의지원을할수있다 신설 제 조의 장애인구강진료비의지원 보건복지부장관 특별시장 광역시장 도지사 특별자치도지사또는시장 군수 구청장은구강진료비를부담하기어려운장애인에게구강진료비의일부또는전액을지원할수있다 신설 제 조의 장애인구강보건전문인력의양성및교육 국가와지방자치잔체는장애인구강진료의질적향상을도모하여장애인구강진료가원활히이루어질수있도록장애인구강보건진료인력의양성및교육에적극협력하여야한다 신설 제 조 영유아의구강건강진단 영유아보육법에의한보육시설의장이영유아 - 37 -

대하여건강진단을할때에는구강진단을 함께실시하여야한다 제 조의 제 조의 신설 에대하여건강진단을할때에는구강진 단을함께실시하여야한다 제 조의 취학전구강건강진단 취학전아동은초등학교입학을할 때구강건강진단을받아이결과를학 교장에게제출하여야한다 신설 제 항의구강건강진단을위하여필요 하면 지역보건법 제 조와제 조 에따른보건소및보건지소 의료 법 제 조에따른의료기관에협조를 구할수있다 신설 제 항에따라협조를요청받은보건소 보건지소및의료기관의장은적절 한조치를취하여야한다 신설 제 조의 지역아동센터구강보건사업 국가및지방자치단체는아동의구강건 강증진을위하여아동복지법에서규정 하고있는지역아동센터를이용하는아 동의구강건강증진에필요한지원및 조치를할수있다 신설 제18조 ( 구강보건용품의관리등 ) 제19조 ( 구강보건용품의관리등 ) 1보건복지부장관은국민의구강건강증 1보건복지부장관은국민의구강건강증진을위하여구강보건용품에대한관리진을위하여구강보건용품에대한관리를하여야한다. 이를위해구강보건용를하여야한다. 품관리위원회를관련보건단체에위탁하거나보건복지부내에둘수있다. 2보건복지부장관은구강보건용품의생 2보건복지부장관은구강보건용품의생산을위한연구개발에재정적지원을할산을위한연구개발에재정적지원을할수있다. 수있다. 제 조 대한구강보건협회 제 조 대한구강보건협회 좌동 구강보건교육및홍보등의업무를행 하기위하여대한구강보건협회 이하 협 회 라한다 를둔다 - 38 -

협회의회원이될수있는자는협회의설립취지와그사업에찬성하는자로한다 협회는법인으로한다 협회에관하여이법에규정된사항을제외하고는민법중사단법인에관한규정을준용한다 조항추가 국가및지방자치단체는협회의업무 를행하기위하여필요한비용의일부를 지원할수있다 신설 현행시행령제 조 협회의업무 법제 조제 항의규정에의한대한구강보건협회 이하 협회 라한다 의업무는다음각호와같다 개정안제 조 협회의업무 법제 조제 항의규정에의한대한구강보건협회 이하 협회 라한다 의업무는다음각호와같다 구강보건사업의지원및자문에관한사 항 신설 구강질환예방대책및조사에관한사항 구강건강에대한교육및홍보에관한사항 치아건강식품섭취의교육및홍보에관한사항 구강질환예방대책및조사에관한사항 구강건강에대한교육및홍보에관한사항 치아건강식품섭취의교육및홍보에관한사항 수돗물불소사업의교육및홍보사업 신설 불소식품인증사업 신설 구강보건용품연구및인증자문 신설 기타구강보건증진을위하여필요하다고 인정되는사항 기타구강보건증진을위하여필요하다고 인정되는사항 - 39 -

현행제20조 ( 구강보건연구기관의설치 ) 1국가는국민의구강건강증진을위하여구강보건에관한연구 조사를행하는전문연구기관을설치할수있다. 2< 신설 > 3< 신설 > 제23조 < 신설 > 개정안제21조 ( 구강보건연구기관의설치 ) 1보건복지부장관은국민의구강건강증진을위하여구강보건에관한연구 조사를행하는전문연구기관을설치할수있다. 2구강보건연구기관은법인으로한다. < 신설 > 3구강보건연구기관의설치및운영등에관하여필요한사항은대통령령으로정한다.< 신설 > 제24조 ( 전문보건복지인력과협력강화 ) 국가및지방자치단체는보건복지인력이구강보건증진에기여할수있도록협력체계의구축, 구강보건에관한직무교육등필요한조치를강구하여야한다.< 신설 > - 40 -

o 참고문헌 o 1. 구강보건법 [ 시행 2010.3.19] [ 법률제9932호, 2010.1.1] 및하위법령 2. 노인복지법 [ 시행 2010.4.26] [ 법률제9964호, 2010] 및하위법령 3. 아동복지법 [ 시행 2010.9.27] [ 법률제10191호, 2010] 및하위법령 4. 장애인복지법 [ 시행 2010.7.1] [ 법률제10255호, 2010] 및하위법령 5. 노인장기요양보험법 [ 시행 2010.3.19] [ 법률제9932호, 2010.1.18] 및하위법령 6. 학교보건법 [ 시행 2010.7.1] [ 법률제9770호, 2009.6.9] 및하위법령 7. 감염병의예방및관리에관한법률 [ 시행 2010.12.30] [ 법률제9932호, 2010] 및하위법령 8. 영유아보육법 [ 시행 2010.7.5] [ 법률제10339호, 2010.6] 및하위법령 9. 산업안전보건법 [ 시행 2010.7.5] [ 법률제10339호, 2010.6] 및하위법령 10. 건강검진기본법 [ 시행 2010.3.19] [ 법률제9932호, 2010.1] 및하위법령 11. 보건의료기본법 [ 시행 2010.6.18] [ 법률제10131호, 2010.3.1] 및하위법령 12. 의료법 [ 시행 2010.11.28] [ 법률제10325호, 2010.5.27] 및하위법령 13. 모자보건법 [ 시행 2010.3.19] [ 법률제9932호, 2010.1.18] 및하위법령 14. 정신보건법 [ 시행 2010.3.19] [ 법률제9932호, 2010.1.1] 및하위법령 15. 황보민, 김신. 유치원아동의구강건강관리실태에대한조사연구. 대한소아치과학회지 22권 1호, 1995. 16. 정세환, 마득상. 보건소구강건강증진프로그램표준화와지침서개발연구, 2003. 17. 정세환등. 2006 미래사회대비평생건강관리체계구축을위한구강보건사업강화방안. 저출산고령사회위원회, 2006. - 41 -

2. 지역보건법과구강보건법의연계개정 2-1. 개정이유 구강보건법제7조 ( 구강보건사업의시행 ) 제1항에보건복지부장관과시 도지사, 시장 군수 구청장의구강보건사업시행의무를명시하고있으나, 시 도와시 군 구의구강보건조직체계가제6조 ( 구강보건사업기본계획의내용 ) 에명기된구강보건사업을효과적으로책임질수없는실정임 시 도에는한명의담당자가여러업무중하나로서구강보건업무를담당하고있고, 시 군 구보건소에는건강증진계 ( 혹은방문보건계 ) 등특정업무를담당하는부서의일부로써포함되어있어, 다양한형태의구강보건사업을추진하는데에큰장애를겪고있음. 구강보건법제7조 ( 구강보건사업의시행 ) 제2항에서시 군 구의보건소 ( 보건의료원포함 ) 에구강보건전문인력인치과의사와치과위생사를둘수있다는규정을두고있으나, 치과의사와치과위생사를두지않는일부도시보건소와보건의료원이여전히존재하고있어, 이들지역에서의구강보건사업추진에큰장애요인으로작용하고있음. 지역보건법시행규칙제 6 조 ( 전문인력등의배치 ) 제 1 항의별첨 2 에의하 면, 모든보건소에는치과의사와치과위생사가각각 1 명이상씩반드시 배치되어야함. - 42 -

2-2. 참고사항 시 도지사, 시장 군수 구청장은구강보건사업을보다효율적으로시행하기위하 여구강건강정책책임관 ( 이하 책임관 이라한다 ) 을지정하도록함 ( 구강보건법 제 7 조제 4 항 제 5 항신설 ). 2-3. 개정안 구강보건법제 7 조제 2 항개정 1 시 군 구의보건소 ( 보건의료원포함 ) 에서효과적으로구강보건사업을추진할 수있도록치과의사와치과위생사의배치를의무화하도록, 구강보건법제 7 조제 2 항을개정한다. 2 시 군 구의보건소 ( 보건의료원을포함한다. 이하같다 ) 에는치과의사와치과위 생사를두어야한다. - 43 -

별첨 2. 전문인력등의면허또는자격의종별에따른최소배치기준 ( 제 6 조제 1 항 ) 1. 보건소 ( 단위 : 명 ) 구분 특별시의구 광역시의구, 인구 50만명이상인구30만명도농복합보건의료원이의시의구및인구 30만명군미만의시형태의시설치된군이상의시 직종별 의사치과의사한의사조산사간호사약사임상병리사방사선사물리치료사치과위생사영양사간호조무사의무기록사 3 1 - (1) 18 3 4 2 1 1 1 (2) - 3 1 - (1) 14 2 4 2 1 1 1 (2) - 2 1 - (1) 10 1 3 2 1 1 1 (2) - 2 1 1 (1) 14 1 4 2 1 1 1 (2) - 1 1 1 (1) 10 1 2 2 1 1 1 (2) - 6 1 1 (1) 23 2 4 3 2 1 2 (6) 1 위생사 (3) (3) (2) (2) (2) (2) 위생시험사 정신보건 1 1 1 1 1 1 전문요원 정보처리기사 정보 (1) (1) (1) (1) (1) (1) 처리기능사 응급구조사 - - - - (1) 1 비고 : 1. 이기준은보건소장을제외한기준이며, 당해지방자치단체의실정에따라이기준을초과하여필요 한전문인력을배치할수있다. 2. 의사및치과의사의기준은공중보건의사를포함한다. 3. 한의사의기준은공중보건의사로서의한의사가배치되는경우에적용한다. 4. 조산사및간호조무사는간호사전체인력의범위안에서간호사에갈음하여배치할수있다. 5. 위생사및위생시험사의기준은보건소에서위생업무를관장하는경우에한하여적용한다. 6. 정보처리기사 정보처리기능사및응급구조사의기준중 ( ) 로표시된기준은당해시 군 구의여건에 따라이기준을조정하여배치할수있다. 7. 영양사는인구 5만명미만의군 ( 보건의료원이설치된군을제외한다 ) 지역의경우에는당해군의여건 에따라이기준을조정하여배치할수있다. 2. 보건지소 ( 단위 : 명 ) 구분 의사 치과의사 간호사 / 간호조무사 치과위생사 보건지소 1 1 3 1 통합보건지소 1 관할읍 면수 1 관할읍 면수 3 관할읍 면수 1 관할읍 면수 비고 : 1. 치과의사는공중보건의사로서의치과의사의인력사정에따라이기준을조정하여배치할수있다. 2. 치과위생사는치과의사의배치를고려하여이기준을조정하여배치할수있다. - 44 -

3. 의료기사등에관한법률개정 3-1. 배경 : 치과위생사, 전문적인구강보건교육담당자로서업무적임자 3-1-1. 구강보건전문가교육 구강보건혹은구강건강전문가라함은일반적으로치과의사, 치과위생사를지칭한다. 현행 82개의대학교들의치과위생사교육과정은전반적인표준화를통하여교육의질적향상이지속적으로이루어지고있다. 표 7은 2008년 9월에서 10월까지전국치위생 ( 학 ) 과가개설되어있는대학중설립순서로표본추출한 3년제 3개대학과 4년제 3개대학을선정하여교육과정을분석한결과이다 ( 이형숙, 2009). 표 7. 국제표준교육과정의치위생 ( 학 ) 과 3ž4 년제교양, 교직, 전공학점평균비교 ( 일부제외 ) 단위 : 학점 구분 3년제 4년제 교양 10.4 34.5 전공 108 96.5 교직 8.0 6.0 계 126.4 137.0 * 자료출처 ; 이형숙. 치위생교육과정분석. 한국치위생교육학회지, 제9권제4호, p.808-823, 2009. 이처럼, 치과위생사교육과정은국민의구강건강증진을위한전문직업인으로 서의치과위생사를양성하는것을목적으로하고있으며, 이러한목적을달성하 기위한주요세부전공영역은표 8 와같다. - 45 -

이는치위생 ( 학 ) 과국제표준교육과정에따라 2009 년 10 월까지전국치위생 ( 학 ) 과가개설되어있는대학중설립순서로표본추출한 3 년제 3 개대학과 4 년제 3 개대학에서개설된주요교과과정이다 ( 원복연등, 2010). 표 8. 치위생 ( 학 ) 과에개설된주요교과과정 전공영역교과목 4 년제평균학점 3 년제평균학점 생의학과학생략 14 13.7 치과학생략 24 29.4 예방과공중 구강보건 지역사회구강보건교육및실습구강보건교육학및실습예방치과학및실습치면세마론및실습공중구강보건학및실습구강보건통계치과응급처치감염방지 27.5 26.2 임상치위생생략 27.5 35.0 교육학개론 교직이수 교육방법및교육공학교육행정및교육경영교육심리학교육과정및평가교육사회학교육철학및교육사 4.6 5.3 * 자료출처 ; 원복연, 황미영, 천석연. 한국과미국의치위생과교육과정운영실태. 한국치위생교육학회지, 제 10 권제 6 호, p.1061-1071, 2010. 이처럼치위생 ( 학 ) 과국제표준교육과정에따른주요치위생교육은기초생의학과학분야, 치과학분야, 예방과공중구강보건분야, 임상치위생분야, 교직이수분야등으로구성되어있으며, 이러한교육과정을통해임상가, 교육가, 경영관리자 ( 치과의료분야 ), 중재자, 변화주도자로서의치과위생사의역할을수행할수있도록양성되어지고있다 ( 원복연등, 2010). - 46 -

특히구강병예방관련보건교육은환자의상담부터치료및관리단계까지지속적으로많은시간을통하여철저히교육함으로써임상에서환자를대상으로예방혹은질병치료단계를설명, 교육, 지도그리고관리등의형태로, 전문가로써구강보건교육이가능할수있는실질적인교육이이루어지고있다. 치과위생사제도의도입초기부터임상에서는환자에대한예방과질병의설 명에서상대적으로처음과마지막접촉이있는치과위생사는환자구강보건교육 전문가라는측면에서일선에있었다. 그러나현행의료기사등에관한법률 [ 법률제11860호, 2013.6.4 일부개정 ] 시행령에따르면, 제2조제1항제6호에따르면, 치과위생사의주업무로서치석등침착물 ( 沈着物 ) 제거, 불소도포, 임시충전, 임시부착물장착, 부착물제거, 치아본뜨기, 교정용호선 ( 弧線 ) 의장착 제거, 그밖에치아및구강질환의예방과위생에관한업무로규정되어있으며, 이경우는 의료법 제37조제1항에따른안전관리기준에맞게진단용방사선발생장치를설치한보건기관또는의료기관에서구내 ( 口內 ) 진단용방사선촬영업무를할수있는것을뜻한다. 그럼에도불구하고학교교육을이수받고, 실제치과의료현장과구강보건현장에서구강보건전문가로서환자혹은일반인을대상으로교육하는역할수행자임에도불구하고, 현행의료기사등에관한법률에는명확히제시되고있지않은실정이다. 의료기사등에관한법률에서는치과의사의지도하에시행하는임상기술위주의업무범위를제시하고있지만, 환자의진료후에반드시수반되는환자교육부분에관련법률조항에서빠져있다는것은두가지이유가있을것이라사료된다. 첫번째의료법에서의료인의의료행위의범위나설명의의무등이포괄적으로기술되었음을볼때, 치과위생사의업무에당연히전문가교육의범위가들어감으로포괄적인정부분으로서법제화하지않을수있고, 둘째로는 의료기사등에관한법률 에서는치과진료와관련된업무범위를제시한것이므로굳이전문적인교육이라는측면이보조적진료행위와무관하여삽입하지않을수도있었을것이다. - 47 -

그러나일반적으로임상에서의치과위생사는환자뿐만아니라일반인에게전 문적인교육을전달하는단계에서치과의사의지도감독없이도전문적인구강 보건교육자의역할을수행하고있다. 따라서 구강보건교육 이라는항목이의료기사등에관한법률시행령에규정하지않는것은부작위행위요소가아닌당연한교육전문가로서치과위생사의업무범위에포함되어야한다는행정유권해석보다법률조항에삽입함으로서이들의안정적인전문가직업활동을보장해야할필요가있다고사료된다. 3-1-2. 임시치아제작 치과보철적인치료과정중에환자의치아삭제시반드시필요한구강내장착물이임시치관이다. 임시치관제작은행정적으로치과의사의주업무로서직접제작하거나때로는치과의사의지도하에치과기공사가제작하는업무이다. 하지만실무적으로는치과위생사의경우에도관습적으로업무의범위에포함되어보편적인임시치아제작이수행되고있다. 구강보건전문가로서의치과위생사를양성하기위한치위생 ( 학 ) 과국제표준교육과정은크게 4개의전공분야로구분되어지며, 특히임상가로서의면모를갖추기위한교육과정에많은세부과목이개설되어있다. 그중임시치아제작은치과진료실에서치아삭제후환자에게즉시필요로하는부분으로서가장효율적인접근도에위치하여야한다. 환자의치아삭제후기공사에제작의뢰하면, 치과의원에기공사가배치되지않는경우최소 1일이소요되며, 즉시부착이불가능하여그공백동안환자의고통, 저작불가능, 상하악의임상적이탈등의여러가지문제점이발생할수있다. 이를예방하기위하여치과위생사가임상에서즉각적으로치아를삭제한환자에게임시치아를제작할수있도록교육과정에포함되어있고, 임상에서도전통적이고관행적으로이루어지고있는데, 그교육시간이나질적측면은치과기공사교육에결코뒤지지않는다. 표 9는치과위생사가임상에서임시치아제작에필요한대학별개설교육과정이다. - 48 -

표 9. 임시치아제작을위한대학별개설교육과정비교 시간 ( 학점 ) 대학 4 년제 3 년제 과목 A B C 평균 A B C 평균 치과재료학실습 6(4) 3(3) 3(3) 4(3.3) 3(3) 5(4) 6(4) 4.6(3.6) 치과보철학 2(2) ž ž 0.6(0.6) 2(2) 2(2) 2(2) 2(2) 치아형태학 3(3) 3(2) 4(3) 3.3(2.6) 5(4) 6(4) 5(4) 5.3(4) 치주학 3(3) 3(3) 3(3) 3(3) 2(2) 3(3) 3(3) 2.6(2.6) 임상실습 9(3) 9(9) ž 6(4) 20(10) 20(10) 20(10) 20(10) 임상전단계실습 ž ž ž ž 2(1) ž 4(2) 3(1.5) 치위생학및실습 4(3) ž 19(7) 11(5) ž ž ž ž 포괄치위생실습 3(2) ž ž 1(0.6) 8(4) ž ž 2.6(1.3) 30 18 29 28.9 42 36 40 40.1 계 (20) (17) (16) (19.1) (26) (23) (25) (25) * 자료출처 ; 원복연, 황미영, 천석연. 한국과미국의치위생과교육과정운영실태. 한국치위생교육학회지, 제10권제6호, p.1061-1071, 2010. 따라서임시치아제작은환자의구강건강를위하여치과의사의지도하에치과기공사나치과위생사모두가공유해야할기본적인치과준비술식으로판단된다. 현행의료기사등에관한법률에서는치과위생사만이할수있는업무범위를제시한것으로서, 타직역의간섭을받지않는범위를제시한것이다. 그러므로임시치아제작이나구강보건교육은타직역과공존하는것이므로현 행법령에삽입하는것은다소무리가있을수있다. - 49 -

3-2. 법령 두가지내용을근거로의료기사등에관한법률의시행령에서아래와같이 치과위생사의업무범위를확인하고자한다. 의료기사등에관한법률 [ 법률제11860호, 2013.6.4, 일부개정 ] 현행변경안제1조의2( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 좌동 1. " 의료기사 " 란의사또는치과의사의지도아래진료나의화학적 ( 醫化學的 ) 검사에종사하는사람을말한다. 의료기사등에관한법률시행령 [ 대통령령제23802호, 2012.5.22, 일부개정 ] 현 행 변경안 제2조 ( 의료기사, 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 1 의료기사등에관한법률 ( 이하 " 법 " 이라한다 ) 제3조에따른의료기사, 의무기록사및안경사 ( 이하 " 의료기사등 " 이라한다 ) 의업무의범위와한계는다음각호의구분에따른다. 제2조 ( 의료기사, 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 1 좌동 6. 치과위생사 : 치석등침착물 ( 沈着物 ) 제거, 불소도포, 구강보건및예방교육, 임시충전, 임시부착물장착, 부착물제거, 치아본 뜨기, 교정용호선 ( 弧線 ) 의장착 6. 치과위생사 : 치석등침착물 ( 沈着物 ) 제거, 불소도포, 임시충전, 임시부착물장착, 부착물제거, 치아본뜨기, 교정용호선 제거, 그밖에치아및구강질환의예방과위생에관한업무. 이경우 의료법 제37조제1항에따 ( 弧線 ) 의장착 제거, 그밖에치아및구강른안전관리기준에맞게진단용 질환의예방과위생에관한업무. 이경우방사선발생장치를설치한보건기 의료법 제37조제1항에따른안전관리기준 관또는의료기관에서구내 ( 口內 ) 에맞게진단용방사선발생장치를설치한진단용방사선촬영업무를할수 보건기관또는의료기관에서구내 ( 口內 ) 진 있다. 단용방사선촬영업무를할수있다. - 50 -

3-2-1. 타법령과의동등성강화 의료인은의료법에따라직종별해당의전국적인조직단체를설립운영하고있다. 이에각중앙회는국가적행정요청, 국민에게의료행위를통한건강권제공, 그리고동일직종인의권익보호등을위해관련법령이체계화되어있다. 그러나의료인과더불어비록국민의건강권회복을위해보조적인업무자이지만법률간의균등성측면에서중앙회의법적구성단계와달리의료기사등에관한법률은느슨한경향이있다. 예를들면, 의료인은면허취득과동시에자신들의전국적인조직의당연가입을통하여회원의권익신장과더불어국가적요청등에효율적인대응을도모할수있지만, 의료기사등에관한법률에서의협회는현행법령으로선택적가입상황에직면한다. 오늘날의료기사의종별에따라인력의수급에서차이는있겠지만치과기공사의경우, 면허취득후해당업무로부터탈직하는경향이매우크다. 이는회원의권익보호가미비하고, 법률적인차별이이들의권익신장에서미비한인적관리가이루어짐으로서악순환의연속으로이어질수있다. 따라서의료기사등에관한법률에서가장시급히이들의직종별전국적인단체의가입당연성을제고하여, 스스로의역량을확대하고국가적관리의효율성을높일수있으며, 전문가집단으로서의자부심이향상될수있도록의료법과동등한수준으로인력조직체계구축이시급하다. 따라서아래와같이의료기사등에관한법률 ( 안 ) 을제안한다. 또한후속시행령과시행규칙은모법의추이를살피며진행하고자우선, 모법의관련타법령과균등한체계화를제시한다. 의기법의료법의기법개정 ( 안 ) 제16조 ( 협회 ) 1의료기사등은그면허의종류에따라전국적으로조직을가지는단체 ( 이하 " 협회 " 라한다 ) 를설립할수 제 28 조 ( 중앙회와지부 ) 1 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사ㆍ조산사및간호사는대통령령으로정하는바에따라각각전국적조직을두는의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회및간호사회 ( 이하 " 중앙회 " 라한다 ) 를각각설립하여야한다. 제16조 ( 협회 ) 1 의료기사등은그면허의종류에따라전국적으로조직을가지는단체 ( 이하 " 협회 " 라한다 ) 를설립할수있다. 2 협회는법인으로한다. 3 제1항에따라협회가설립된 - 51 -

있다. 2 협회는법인으로한다. 3 삭제 <1999.2.8> 4 협회에관하여이법에규정되지아니한사항은 민법 중사단법인에관한규정을준용한다. 제17조삭제 <1999.2.8.> 제18조삭제 <1999.2.8.> 제19조삭제 <1999.2.8> 제20조 ( 보수교육 ) 보건기관 의료기관 치과기공소 안경업소등에서각각그업무에종사하는의료기사등은보건복지부령으로정하는바에따라보수 ( 補修 ) 교 2 중앙회는법인으로한다. 3 제 1 항에따라중앙회가설립된경우에는의료인은당연히해당하는중앙회의회원이되며, 중앙회의정관을지켜야한다. 4 중앙회에관하여이법에규정되지아니한사항에대하여는 민법 중사단법인에관한규정을준용한다. 5 중앙회는대통령령으로정하는바에따라특별시ㆍ광역시ㆍ도와특별자치도 ( 이하 " 시ㆍ도 " 라한다 ) 에지부를설치하여야하며, 시ㆍ군ㆍ구 ( 자치구만을말한다. 이하같다 ) 에분회를설치할수있다. 다만, 그외의지부나외국에의사회지부를설치하려면보건복지부장관의승인을받아야한다. 6 중앙회가지부나분회를설치한때에는그지부나분회의책임자는지체없이특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 ( 이하 " 시ㆍ도지사 " 라한다 ) 또는시장ㆍ군수ㆍ구청장에게신고하여야한다. 7 각중앙회는제 66 조의 2 에따른자격정지처분요구에관한사항등을심의ㆍ의결하기위하여윤리위원회를둔다. 8 윤리위원회의구성, 운영등에관한사항은대통령령으로정한다. 제 29 조 ( 설립허가등 ) 1 중앙회를설립하려면대표자는대통령령으로정하는바에따라정관과그밖에필요한서류 경우에는의료기사는당연히 해당하는협회의회원이되 며, 협회의정관을지켜야한 다.< 신설 > 4 협회에관하여이법에규정 되지아니한사항은 민법 중사단법인에관한규정을 준용한다. 5 협회는대통령령으로정하는바에따라특별시ㆍ광역시ㆍ도와특별자치도 ( 이하 " 시ㆍ도 " 라한다 ) 에지부를설치할수있다.< 신설 > 6 협회가지부를설치한때에는그지부의책임자는지체없이특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 ( 이하 " 시ㆍ도지사 " 라한다 ) 에게신고하여야한다.< 신설 > 7 각협회는제22 조에따른자격정지처분요구에관한사항등을심의ㆍ의결하기위하여윤리위원회를둔다.< 신설 > 제 16 조의 2 ( 설립허가등 ) 1 협회를설립하려면대표자는대통령령으로정하는바에따라정관과그밖에필요한서류를보건복지부장관에게제출하여설립허가를받아야한다. 2 협회의정관에적을사항은대통령령으로정한다. 3 협회가정관을변경하려면보건복지부장관의허가를받아야한다.< 신설 > 제 16 조의 3( 협조의무 ) 1 협회는보건복지부장관으로부터의료와국민보건향상에관한 - 52 -

육을받아야한다. 를보건복지부장관에게제출하여설립허가를받아야한다. 2 중앙회의정관에적을사항은대통령령으로정한다. 3 중앙회가정관을변경하려면보건복지부장관의허가를받아야한다. 제 30 조 ( 협조의무 ) 1중앙회는보건복지부장관으로부터의료와국민보건향상에관한협조요청을받으면협조하여야한다. 2중앙회는보건복지부령으로정하는바에따라회원의자질향상을위하여필요한보수 ( 補修 ) 교육을실시하여야한다. 3의료인은제2항에따른보수교육을받아야한다. 제 31 조삭제 <2011.4.7> 제 32 조 ( 감독 ) 보건복지부장관은중앙회나그지부가정관으로정한사업외의사업을하거나국민보건향상에장애가되는행위를한때또는제 30 조제 1 항에따른요청을받고협조하지아니한경우에는정관을변경하거나임원을새로뽑을것을명할수있다. 협조요청을받으면협조하여야한다. 2 협회는보건복지부령으로정하는바에따라회원의자질향상을위하여필요한보수 ( 補修 ) 교육을실시하여야한다. 3 의료기사는제 2 항에따른보수교육을받아야한다.< 신설 > 제 16 조의 4( 감독 ) 보건복지부장관은협회나그지부가정관으로정한사업외의사업을하거나국민보건향상에장애가되는행위를한때또는제 16 조 3 의제 1 항에따른요청을받고협조하지아니한경우에는정관을변경하거나임원을새로뽑을것을명할수있다.< 신설 > 최근해외치과기공물의국내유입이잦다. 이는한국의우수한치과기공사교육제도와더불어기술의세계적수준을의미한다. 향후에해외환자의국내유입과더불어치과기공물의국내유입도갈수록커질것으로판단되는시점에이와관련된규정이치과기공사의업무범위에있어야할필요가있다. 즉, 현행치과기공물은치과의사의치과기공물제작의뢰서에의해서만제작되며, 기존의치과 - 53 -

기공사마다존재했던지도치과의사제도가폐지됨에따라해외수출기술에대한무분별한업무가무면허자에게서도발생할수있다. 국내와해외면허제도가다르며, 해외에서는면허자가아니더라도기업형태로치과기공소를운영할수있는점을볼때, 현행의법령으로서는무면허자로서국내에서일정한기술숙달자가해외로부터얼마든지치과기공물제작을의뢰받아치과기공물제작의뢰서가없이업무를수행할수있는상태이다. 따라서이들무면허자의치과기공업무행위를막고, 국가적해외시장파악등이 가능하며, 향후업무국가적해외유망기술직군으로발돋움하기위해조속히전문 가집단의전문성보호와인정을위해관련규정이필요하다. 현행변경 ( 안 ) 제11조의 3 ( 치과기공사등의준수사항 ) 1 치과기공사는제3조에따른업무 ( 이하 " 치과기공물제작등업무 " 라한다 ) 를수행할때치과의사가발행한치과기공물제작의뢰서에따라야한다. 2 치과기공물제작등업무를의뢰한치과의사및치과기공소개설자는보건복지부령으로정하는바에따라치과기공물제작의뢰서를보존하여야한다. 3 치과기공물제작등업무를의뢰한치과의사는실제기공물제작등이치과기공물제작의뢰서에따라적합하게이루어지고있는지여부를확인할수있으며해당치과기공소개설자는이에따라야한다. 제11조의 4 ( 해외치과기공물의업무등 ) 해외에서국내에요청되는치과기공물의제작은개설된치과기공소에서업무를수행할수있다. 치과기공물제작의뢰서대신치과기공물제작요청서로갈음할수있으며, 다만, 제작업무결과는보건복지부에다음해 3월말까지업무보고를해야한다. - 54 -

Ⅳ. 구강보건사업 ( 안 ) 1. 수돗물불소농도조정사업활성 구강보건법제3장 ( 수돗물불소농도조정사업 ) 은제10조 ( 수돗물불소농도조정사업의계획및시행 ), 제11조 ( 수돗물불소농도조정사업의관리 ) 로구성되어있는바, 국가사무와위임사무의범위를조정하고지방자치단체업무지원에관한사항을명확히한다. 1-1. 수돗물불소농도조정사업의계획및시행 1-1-1. 개정이유 구강보건법제10조 ( 수돗물불소농도조정사업의계획및시행 ) 제1항에서수돗물불소농도조정사업의계획수립이지방자치단체장에게위임되어있다. 그러나 (1) 치아우식증유병률이전국적으로큰차이가나지않고, (2) 수돗물불소농도조정사업의계획에는사업의 치아우식증예방효과 및 안정성 등을검토하는데에고도의전문가가요구되어지자체에서검토할능력이없는곳이대부분이며, (3) 수돗물공급이 1개정수장에서 1개지방자치단체가있는지역에만공급하지않고, 광역화되어복수의지자체가행정권을행사하는여러지역에한꺼번에수돗물을공급하는정수장이늘어나고있다. 복수지역에수돗물을공급하는정수장의경우, 어떤지자체는 수돗물불소농도조정사업 을하자고하고, 어떤지자체는하지않으려할경우, 아무런해결책이없는실정이다. 전국적으로치아우식증유병률이모두높으므로, 지역별로별도의사업으로대처할것이아니라, 동일한사업으로대처를해야할필요성이있다. - 55 -

따라서, 수돗물불소농도조정사업 의결정은 지자체의사무 가아니라 국가사 무 이므로지자체수준에서결정을하도록위임할것이아니라, 국가차원에서 결정을하는것이바람직하다고사료된다. 수돗물불소농도조정사업의계획및시행이의무화될경우, 지자체가관할하지않 고, 한국수자원공사가관할하는정수장에서도수불사업시행의의무화가필요하 다. 수불사업의시행에는 홍보 와 여론조사 에도상당한경비와전문지식과기술이 필요한실정이지만, 지자체의재정자립도가열악하여효과적인 홍보 와 여론조 사 를하지못하는경우가많은실정이다. 1-1-2. 개정안 수돗물불소농도조정사업을원칙적으로모든정수장에서시행하도록의무화함. 그러나주민들의여론조사결과과반수가반대할경우, 실시하지않을수도있 도록하여지자체의자율권을존중함. 한국수자원공사장이관할하는정수장에서도수불사업시행의의무화함. 수불사업의시행에 홍보 와 여론조사 에도상당한경비와전문지식과기술이 필요하므로보건복지부장관이 홍보 와 여론조사 에도지원을할수있도록규 정함. 따라서, 구강보건법제 10 조제 1 항을다음과같이개정함 - 56 -

제 10 조 ( 수돗물불소농도조정사업의계획및시행 ) 1 시 도지사또는시장 군수 구청장은다음각호의사항이포함된사업계획을수립하여수돗물불소농도조정사업을시행하여야한다. 다만, 보건복지부장관이정하는바에의하여실시한지역주민여론조사결과가과반수이상의반대의견인경우에는그러하지아니할수있다.( 각호현행과동일 ) 2 한국수자원공사장은시 도지사또는시장 군수 구청장의사업시행요청에따라 수돗물불소농도조정사업을시행하여야한다. 3 보건복지부장관은제 1 항의규정에의한사업계획의수립 ž 시행 ž 홍보및여론조 사에필요한기술적 ž 재정적지원을할수있다. - 57 -

1-2. 수불사업의확장방안 수불에대한국민의친밀한홍보정책이중요 1 국내 / 외국의수불사례전파의중요성 라디오, TV 광고를포함하여드라마속충치이야기등을제작하여배포할필요성있음. 2008년보건복지부에서는북경아시안게임무렵에세계각국의수불사업의현황을시리즈로방영한바있음. 당시제작방영된영상매체를각국의학교에전달하여교육자로하여금숙지하고전체학생들에게교육적차원에서반복적으로재상영한다면매우효과가클것임. 이때국내옥천지역아동을대상으로한충치프로그램도제작방영된바있으며 ( 보건복지부, 대한구강보건협회공동제작, 2008), 이러한기존영상교육매체는 1회성이아닌지속적으로지역이나학교단위로재상영이필요함 2 치과의료진의불소사용에대한빈번한매스컴노출 안전한수돗물마시기, 안전한아리수등정부의다양한수돗물안전성을강조하는표어나광고에서수불에대한언급이필요하며, 이때전문가인치과의사의전문적인역할은신뢰성을향상시킬수있음. 실례로치과계신문을벗어나널리읽히는잡지에칼럼게재하기. 특히, 무미건조할지라도여성잡지등에기사나칼럼게재, 충치와불소와의관계홍보 3 결국기초자치단체인시군구단위의수불사업에대한결정권은해당지자체장의역할이중요하므로지역사회구강보건정책에치과의사들의적극적인활동을전달하고, 이들이지역보건사업계획시참여도록함으로서그영향력이나결정요소에작용할수있도록대학교육과치과계교육의꾸준한노력이필요함 - 58 -

4 치과내원환자에게불소소개하기 보건복지부나대한치과의사협회, 대한치과위생사협회등에서불소에관한홍보물이나영상매체를제작하여치과대기실에서직접듣고접할수있도록기획물이필요함. 치과진료를위한방문환자에게지속적인불소를노출시킴으로서흥미와관심을유발할필요가있고, 친숙한단계에이를때불소의필요성을전달한다면매우효율적일것임. 특히, 치과내원환자에게치과위생사나치과의사의불소에대한전문적인언급이나수불사업에대한짧은언급은매우효율적일것임 현실적으로수돗물불소농도조정사업을전파하고자하는전문인력은매우소 수이며, 그것도방법에고루하여사고의전환이필요할때임 - 59 -

2. 치과의료기관의금연진료및보건소연계금연사업 2-1. 현재흡연율추이 성인현재흡연율 : 평생담배 5갑 (100개비) 이상피웠고, 현재담배를피우는분율, 만 19세이상 (1998년 : 만 20세이상 ) 청소년 ( 중1~ 고3) 현재흡연율 : 최근 30일동안 1일이상흡연한사람의분율 * 자료출처 ; 국민건강영양조사, 청소년건강행태온라인조사, 2014 발표자료. 위의그래프에서보는바와같이현재흡연율추이는성인남자와여학생에서는계속적으로낮아지는양상을확인할수있으며, 성인여자와남학생에서는일시적증가와감소가반복되는양상을보이고있다. 또한담배값인상과공중이용시설전체금연구역지정의행정적변화가있을때모든표본에서전년도에비해현재흡연율이감소됨을확인할수있다. - 60 -

2-1-1. 현재흡연율연령별추이 ( 성인 ) 연도별은 2005 년추계인구로연령보정한표준화율로제시 * 자료출처 ; 국민건강영양조사, 청소년건강행태온라인조사, 2014 발표자료. 성인남자의현재흡연율연령별추이를살펴보면, 20대에서는 2008년도를제외하고감소하는양상을보인다. 30대에현재흡연율이가장높고, 2010-11년도에일시적증가양상을보이나, 그외감소되는양상을보인다. 70대이상에서현재흡연율이가장낮았으며 2011년도이후부터급격한감소양상을확인할수있다. 또한모든연령층을포함한성인남성의현재흡연율은 10%~70% 로여성에비해흡연범주가훨씬넓음을확인할수있다. 성인여자는 2007 년까지 70 대이상에서현재흡연율이가장높게나타났으 나, 이후에는 20 대에서흡연율이가장높게관찰되었으며, 계속적인증가와감소 양상이반복되고있다. 또한 30 대에서흡연율이점차증가하는양상을보인다. - 61 -

2-1-2. 현재흡연자일일평균흡연량 현재흡연자의 1 일평균흡연량 : 현재흡연자의하루평균피우는담배개비 수, 만 19 세이상 ( 조율 ) * 자료출처 ; 국민건강영양조사, 청소년건강행태온라인조사, 2014 발표자료. 현재흡연자의 1 일평균흡연량은남자 15.8 개비, 여자 8.6 개비로남자의흡 연량이더많은것을확인할수있으며, 전체흡연자의 1 일평균흡연량은 2007 년이후부터점차감소되는양상을보이고있다. 또한전체흡연자중 1일평균흡연량은 65세이상의그룹 (12.1개비) 보다 19-64세의그룹 (15.1개비) 에서조금더높게조사되었으며, 64세이하그룹의 1 일평균흡연량은 2007년이후부터차츰줄어들고있음을확인할수있다. 반면 65세이상에서는 2010년도에흡연량의증가가있었지만그이후로조금씩감소하는양상이관찰되었다. - 62 -

2-1-3. 현재흡연자의금연시도율및금연계획률 금연시도율 : 현재흡연자중최근 1년동안담배를끊고자하루 (24시간) 이상금연을시도한사람의분율, 만 19세이상 금연계획률 : 현재흡연자중 1개월이내금연할계획이있는분율, 만 19세이상 남자는 2005년추계인구로연령보정한표준화율, 여자는조율로제시 * 자료출처 ; 국민건강영양조사, 청소년건강행태온라인조사, 2014 발표자료. 연간금연시도율을통해서알수있듯이, 남성은 58.5% 에비해여성이 60.7% 로조금더높음을확인할수있으며, 금연시도변화폭도여성이남성보 다큼을알수있다. 1 개월내금연계획률남성보다여성이조금더높음을확인할수있다. - 63 -

2-2. 금연정책 2-2-1. 우리나라금연정책현황 1 1995년, 국민건강증진법제정, 금연구역지정등본격적금연정책시작 2 1997년담배부담금 ( 권련 1갑당 2원 ) 부과및건강증진기금조성 3 2003년 7월 21일, WHO 담배규제기본협약 (FCTC) 서명 : 금연구역강화, 담배자동판매기에성인인증장치부착 4 2005년 5월 16일, WHO 담배규제기본협약 (FCTC) 비준 : 전국보건소금연클리닉운영실시, 담배부담금인상 (1갑당 150원에서 354원 ) 5 2007년, 발암성물질경고문구표시 6 2009년 ~2010년군면세담배폐지, 지자체에금연구역지정권한부여 7 2011년 6월, 국민건강증진법개정, 제 3차국민건강증진종합계획수립 (2011 년 ~2020년 ) : 전자담배부담금도입, 담배관고제한강화 8 2012년, 국민건강증진법개정 : 공공기간청사및공중이용시설 (PC방등 ) 전면금연시행, 담뱃갑및광고에표기하는경고문구추가및가향물질표시금지 9 2013년담뱃갑에오도문구 ( 라이트, 저타르등 ) 사용금지 10 2014년신종담배에건강증진부담금부과, 금연지도원재도입, 불편한금연광고실시 2-2-2. 2014 년도금연사업정책 담배, 술에대한규제강화 : 담배경고그림도입, 금주구역지정등위해 요인관리강화로건강생활여건조성 담배, 술에대한규제강화추진배경 1 성인남성흡연율은여전히 OECD 국가중최고수준이며, 흡연자평균수명 이비흡연자와 10 년차이가나는등질병부담의주요인 - 64 -

2 고위험음주율 (2007 년도 12.3% 에서 2012 년 13.4%) 및알코올관련사망률 (2012 년 9.0/10 만명, 전년대비 0.8% 증가 ) 은증가추세 F( 국정과제 )49-1. 담배 - 술에대한규제강화를통한예방적건강관리기반마련 표 10. OECD Health Data 2014 지표명 한국 OECD 평균 주류소비량 (15세이상인구 1인당 ) 9.1 9.0 흡연인구비율 (15세이상남성 ) 21.6 20.3 남성흡연인구비율 (15세이상, %) 37.6 24.9 담배술에대한규제강화주요내용 : 범정부금연종합대책발표 (9.11) 1 담뱃값인상, 강력한비가격정책, 금연지원 2 국민건강증진법개정추진 (9.12) - 건강증진부담금인상 ( 궐련 1갑당 354원에서 841원으로인상 ) - 담뱃갑에흡연위험을알려주는경고그림 ( 사진포함 ) 도입 - 담배표시규제 ( 경고문구 / 경고그림 ) 모니터링및평가실시 3 금연치료와흡연예방을위한예산확대 - 금연치료 ( 건강보험적용추진등 ), 학교 / 군 / 사업장금연지원등 - 65 -

2-3. 치과의료기관과보건소연계 (5A s & 5R s 금연상담법 ) 우리나라에서가장흔한흡연에기인한질병으로매년약 3만여명이사망하고있다. 또한매년 ( 새해가되면더 ) 많은흡연 ( 환 ) 자들이금연을시도하기는하지만그들중상당수가다시재흡연을하게된다. 흡연을나쁜습관정도로받아들이기도하고니코틴의존이라는질환의개념으로보는시각도있지만, 자신의 ( 또는주변인의 ) 노력까지포함하여, 지역사회및국가적차원의적극적개입과다각적인접근을당연시하는분위기가점차자리매김하고있고, 전략적중재의필요성또한대두되고있다. 중독 (addiction) 은대상에대한집착, 심리적혹은신체적위해가있음에도강박적으로사용하려는경향, 중단하려는노력에도반복적으로재발하는상황을일컫고, 특정물질 (substance) 이나행동 (behavior) 에탐닉하고습관적으로사용하는행위를의존 (dependence) 이나남용 (abuse) 등의용어로진단하며, 의학적인치료와관리를필요로하는하나의질병으로보는경향이많다. 또한이러한특정물질이나행동에대한의존은재발이쉽고회복되기어려운만성질환으로인식되어왔으며, 적절한약물로보조해주고, 심리사회적치료즉동기강화치료, 인지행동치료, 대처기술훈련등과병행할것을강조하고있다. 최근우리나라를비롯한전세계적으로건강에심각한정도의위해를미치는문제로등장하는것이흡연이며, 담배를의존과재발이쉬운만성질환으로받아들이는인식이증가하고있다. ( 담배의의존성을일으키는 ) 니코틴에의한생리적장애를조절키위해사용하는니코틴대체요법과심리사회적치료 ( 즉동기강화전략, 인지행동치료, 대처기술훈련등 ) 를적절하게병행하면서전략적으로, 흡연 ( 환 ) 자에게적절한치료와서비스를제공하고효과적인금연의단계로이를수있도록, 5A와 5R의중재전략을보건소에도입할수있다. 2-3-1. 이론적근거 단계변화이론 / 변화단계이론 ( 행동의 ) 변화단계이론은문제행위들이역동적인변화의과정을거쳐서변화가일어난다는것을기본으로개발되었으며, 이이론은다양한건강문제들을갖고있는사람들의변화과정을매우효과적으로이해하고기술하고또한예측할수있는모델로, 1979년 Prochaska에의해개발되었다. 행동변화단계이론의 - 66 -

기본가정은개인의행동이변화하는과정은예측이가능하도록단계단계의시리즈로옮겨간다는것이다. 이이론은 2개의상호연관된차원으로구성되어있는데, 하나는단계 (stage) 이고, 하나는과정 (process) 이다. 단계는모두다섯단계로구분되며, 과정은단계별로 10가지의과정을거치는것으로설명하고있다. 가령, 흡연행위를보면, 참여자들은금연하기위한노력으로각기다른시기에 다른과정을사용하며일련의변화과정을거쳐서행동변화로나타났으며, 획일적 인접근보다는대상자가처해있는단계에맞는접근이필요한것으로나타났다. 이이론은인간행동의변화를점차적으로계속되는역동적인과정으로강조하는것이특징이며개인이어떻게의도적으로행위변화를수행해나가는지에대한이론적틀을제공한다. 즉, 개인의행동변화단계는일련의다섯단계를거쳐진행되며, 이러한과정에서각단계별로열가지의변화과정이다양하게이루어진다는것이주요내용이되고있다. 그개념을도식화하면그림 7과같다. 그림 7. 개념모형도 - 67 -

위의개념모형도는흡연을주제로단계변화이론의개념과그에따른행위변화의과정을제시한것이다. 다시말하면, 흡연자는흡연이문제라고생각하지도않으며금연의필요성도느끼지못하는단계에서, 금연의필요성을인지하고금연을해야겠다고생각은하지만, 막연히 언젠가해야지 라고나중으로미루는단계로접어든다. 그다음단계로, 금연을한달이내의날로실행에옮기고자행동실행계획을세우게되고, 금연을실행에옮기게되면 6개월이상금연의행위가지속되면서비흡연자로접어들게된다. 연구결과에따르면, 6개월이상금연을지속하기전에대부분의많은사람들은 (70-80%) 재발단계를겪게되며, 대상자가평균적으로, 5-6번의재발단계를거치고난후에비로서유지단계로접어들어비흡연자가된다고한다. 따라서, 재발과정을긍정적인시각에서보면, 재발을겪는대상자는실패자가아니라행동변화 (behavioral change) 의과정단계를밟고있는승리자인것이다. 금연을이미 3번이나실패한후, 다시금연을시도하는남편은책망의대상이아니라비흡연자로근접한승리자인것이다. 2-3-2. 구성요소 행위변화에대한이해를제공하여주는변화의 5 단계 (stages of change) 는아래 의구성요소와일련의과정으로설명된다. 행동변화후 유지단계 종료단계 행동변화과정 행동단계 준비단계 계획단계 계획이전단계 행동변화전 - 68 -

가. 계획이전단계 (precontemplation stage) 계획이전단계는변화의의도가전혀없는단계를말하며, 자신이문제를갖고있다 고생각하지도않으며, 변화해야할필요성이나위험을느끼지않는단계이다. 행동과학자들이행위의변화로인정하기위한최소한의 6개월지속기간을감안하여, 비교적가까운장래인향후 6개월이내에어떠한행위를수행할의도가전혀없는시기를말한다. 행동변화의의도가없는단계이다. 이단계에있는사람은대부분자신들의행위결과에대하여전혀모르거나잘알지못하기때문에혹은그이전에행동변화를몇번시도는해보았으나변화능력에대한자신감이저하되어있는경우이다. 이들을저항자또는동기화되지않거나준비가안된사람등으로부르며, 관련문제의인식을돕거나, 자신의위험행동에관심이가도록, 관련기사또는다른사람과의대화혹은생각을가질기회를제공하여개인을동기화되도록중재의노력이필요하다. 나. 계획단계 (contemplation stage) 계획단계는문제라고받아들이고 6 개월이내에행위변화를실행할의도를 가지고있으며, 자신의문제에관심을두고있는단계이다. 하지만, 문제를인식하고변화를생각해보면서도당장실행으로옮기지는않는단계라고볼수있다. 이단계에있는사람들은행위변화로인한장단점을잘인식하고있지만, 변화에따른비용과유익성간의저울은이러지도저러지도못하고망설이게만들어이시기에오랫동안지체하는기간을두게한다. 구체적인계획은없이장기간안에행위변화를해야한다는생각만하고막상행위실천은지연되는특성을보인다. 만성적심사숙고자혹인행동지체자로부를수있으며, 직접행동으로의결단을내리도록 (action to cue) 의자극이필요하다. 다. 준비단계 (preparation stage) 준비단계는아주가까운시기인향후 1 개월이내에행위를취할의도가있는단계 이다. - 69 -

특히이시기의사람들은이미과거에건강교육에참가하거나, 상담가나의사의상담을받거나자신에게도움이되는책을사는등을시도한경험이있기도하며자기변화를위한노력의계획을세우기도한다. 또한, 금연등의활동중심프로그램에참여해야하는경우에해당된다. 라. 행동단계 (action stage) 행동단계는최근 6 개월이내에생활양식이특정방법으로외형적인변형이이루어진 경우를말한다. 활동은관찰가능한것이므로행위변화 (behavioral change) 와활동 (action) 을같은것으로볼수있으나이모형에서는모든행위변형이활동으로간주되지는않는다. 이는행동이지속적으로이루어지지않고부분적이될수있기때문에, 전문가에의하여제시된질병위험을충분히감소시킬수있는기준을성취하여야한다. 예를들어행동단계에서의운동수준은적어도일주일에 3회이상, 1회에 30분이상을운동한경우로볼수있고, 흡연의경우엔완전히금연한것을말한다. 이때행동을결심하고잘실천할수있도록기회를제공하여돕는교육적전략이바람직하다. 마. 유지단계 (maintenance stage) 유지단계는재발의유혹에빠지지않고새로운행동을 6 개월이상계속하는시기이 지만활동단계에서처럼변화과정을자주사용하지는않는다. 여기서재발은행위변화의과정에서일반적으로거쳐가는위기의상황이며, 행동변화이전의상태로다시돌아가는것을말한다. 대상자가원래의행동양식으로돌아가려는재발유혹을적게받으며새로운행동을지속하여지켜나갈수있는자신감이보다증가되는시기이기는하지만, 행동을유지해나갈수있도록재발방지의기술습득이선행되어대상자가이러한위기상황을잘대처하여재발을방지할수있도록하여새로운습관으로유지되도록돕는것이중요하다. 유지단계는보통 6개월에서약 5년까지지속되는것으로추정된다. - 70 -

바. 종료단계 (termination) 바람직한행동변화는유지단계가계속되는것으로볼수있지만, 약물중독과같은행동에는마지막으로종료단계가적용된다. 이단계의사람은유혹을전혀받지않으며완전한자기효능을갖는다. 또한이들은우울, 불안, 싫증, 고립감, 분노나스트레스를받는다해도건강하지못한과거습관으로확실하게되돌아가지않기때문에처음부터그러한행동습관이없었던것으로생각될수있다. 흡연과알코올의일부의연구에서, 약 20% 미만의대상자만이유혹을전혀받지않는완전한자기효능의수준에있는것으로나타났다. 행위변화가계속되어야하는암검진이나지방식이감소와같은행위변화에는종료단계가적절하지않을수있다. 2-3-3. 금연상담적용 (5A s & 5R s) 변화단계에따라흡연 ( 환 ) 자별흡연상태와금연의지를진단하여야한다. 흡연상태및의지평가 당신의흡연상태를설명할때다음의어떤사항에해당되십니까? 1. 나는정기적으로담배를피운다. 2. 나는정기적으로담배를피우지만, 줄이고있다. 3. 나는가끔씩담배를피운다. 4. 나는이전에담배를피웠지만, 금연한지 6 개월미만이되었다. 5. 나는이전에담배를피웠지만, 금연한지 6 개월미만이되었다. 6. 나는담배를피워본적이없다. 6 흡연해본적이없는경우, 개입이필요없음 1,2,3 당신은한달이내로금연할계획이십니까? 행동 (Action) 5 유지 (Maintenance) 예 아니오 이전에 24 시간동안금연을해본적이있으십니까? 예 아니오 예 당신은 6 개월이내로금연할계획이있으십니까? 아니오 준비 (Preparation) 고려 (Contemplation) 고려이전 (Precontemplation) - 71 -

가. 금연계획이전단계 : ( 고려이전단계 ) 흡연을하고있으면서금연하고자하는동기를전혀가지고있지않고있고, 일반적으로흡연자의약 1/3 가량이이단계에해당된다. 흡연을하고있으면서금연하고자하는동기가전혀없는상태이다. 이단계의흡연자들은금연을전혀생각해보지않을수도있고, 흡연의위험성을모를수도있기때문에금연에관해이야기할때거의관심을보이지않는다. 또어떤흡연자들은위험성은알지만현재로서는행동을바꾸고싶은마음이없을수도있다. 5R을적용 : 1. Risk ( 위험 ) 2. Relevance ( 민감 ) 3. Rewards ( 보상 ) 4. Roadblocks ( 장애물 ) 5. Repetition ( 반복 ) 이단계에서는흡연 ( 환 ) 자의금연결심을유도하는동기화 / 동기부여를목표로 하여야한다. 단기개입 (Brief Interventions) 을이용한접근이가장효과적일수 있다. 효과적인개입은다음과같다. - 첫째, 흡연이환자에게미치는영향을설명하며, 흡연의위험성 (RISK) 을강조한다. 흡연 ( 환 ) 자가겪게될 ( 흡연으로인한 ) 부정적결과들을꼭이야기하도록한다. 둘째, 흡연행동을금연의행동으로변화시킬수있도록금연결심을이끌어내고자흡연이남의문제가아니라내자신의문제인것으로느끼도록흡연 ( 환 ) 자와관련지어민감 (Relevance) 하게접근한다. 흡연자의질병상태 / 위험요인, ( 직면한 ) 가족및사회적상황, 건강염려, 연령, 성별, 또는그외흡연자에관련한주요상황들과연관지어접근하는것이영향력있다. 셋째, 흡연의행동변화를위해제안점을흡연 ( 환 ) 자와함께리스트 (Listing) 로만들어금연시생기는이익점또는기대하는보상 (Rewards) 들에대해묻고, 이야기나누면서, 각흡연 ( 환 ) 자에게관련성있는큰이익들이무엇인가를살펴보고연결시킨다. 넷째, 흡연 ( 환 ) 자가예상하는장애물 (Roadblocks) 에대하여묻고, 장애물을해결할수있는 - 72 -

방안 ( 가령, 금연보조제, 행동인지요법 ) 등이가능함을언급한다. 임상가의피드백과충고에대한환자의반응을관찰하고, 이에대하여환자와함께이야기해보며, 다섯째, 행동의변화를강화하고검토하기위해다시만날것을약속하고 (Follow-up), 이러한위의메시지를반복 (Repetition) 한다. - 이와같이단기개입에서고려해야할사항은환자에게흡연의위해와금연의이득에대한지식전달을명확하면서도개별화된메시지를전달하는것이다. 예를들어, 씨, 금연하는것이당신의건강을향상시키는데에최상의방법입니다. 당신이금연준비가되면, 금연에필요한유용한정보를제공하고당신을돕기위해보건소에많은인력들이있습니다. 한번신중하게생각해보시고, 다음방문때다시이야기해봅시다. 당신이금연하는것은 ( 우리에게도 ) 중요한일입니다. 이러한대화는단지 30초정도밖에걸리지않을것이다. - 이시기에흡연자는어떠한변화도원하지않고있다. 그들의행동의결과에대해잘모르고있거나알고있더라도잘못알고있을가능성이있다. 또한변화를위한금연의노력을몇번했다고하더라도반복되는실패로인하여좌절감과죄책감을가지고있을가능성이있다. 이런경우에는금연에관한책이나정보를피해버리거나이에대하여이야기하거나생각하는것조차도피한다. 이시기의흡연자들은저항하거나의지가없는사람들로여겨진다. - 이들은금연으로인한여러가지이익을과소평가하며이로인한불이익을과대평가한다. 이들중극심한질병 ( 중증의기관지염, COPD, 심혈관계질환, 폐암 ) 등극한적인상황을겪기전까지는변화할생각을하지않는다. 금연의날행사등과금연에대한교육, 흡연에따른폐해를인위적으로만들어서보여주거나, 공익광고, 홍보물다큐멘터리등을보여줌으로써흡연자에게자극을주는방법을쓰는것이좋다. 나. 금연계획단계 : ( 고려단계 ) 금연의지를가지고계획하는단계로흡연이건강에유해하며담배를끊고싶 은욕구가있으나실제담배를끊는것에대한두려움으로주저하는상태이다. - 73 -

5A를적용 : 1. Ask ( 묻기 ) 2. Assesss ( 파악하기 ) 3. Advise ( 권하기 ) 4. Assist ( 도움주기 ) 5. Arrange ( 마련해주기 ) 계획 / 고려단계에있는흡연 ( 환 ) 자는흡연에대한문제인식이있으면서, 그문제를해결하기위해자신의행동에변화를주어야함을알고있는수준이다. 아직금연을위한행동에옮길결정은내리지않았지만금연가능성을마음에품고있는흡연자들에게해당되는단계이다. 이단계에있는환자들은종종 저는금연을하고싶지만담배피우는것을정말즐깁니다. 제가실제로금연을할수있을지에대한확신이서지않습니다. 라고말한다. 이단계에서는금연하는방법에대한정보를제공하고격려하는것에시간을투자해야한다. 또한흡연 ( 환 ) 자가의심을품고있는부분에대해자세히토론하고흡연에대한양가적 (Ambivalent) 태도에관하여충분한이야기를나누도록한다. 예를들어, 임상가는 나는당신이담배피우는것을여전히즐기고그것때문에금연을결정하기가매우어렵다는것을이해합니다. 그렇지만금연을위해시도되어질수있는방법들과약들이아마많은도움을드릴수있을것입니다. 라고말할수있다. - 이시기에는금연으로얻는이익은알고있지만금연으로인한불이익을항상 생각한다. 이들에게알게할중요한것은이시기의흡연자들이금연을함으로써 얻을수있는불이익에대한생각이늘어날수있다는것을명심해야한다. - 이시기의흡연자들은심한양가감정을가지고있다. 그들이좋아했던담배와 의 사랑 - 미움 의전투가지속되고있다는것이다. 이것이지속되면이단계에 만성적으로머무르게되거나행동을계속미루는양태를보이게된다. - 74 -

다. 금연준비단계 금연을위한구체적인계획을세우는단계로예를들어금연클리닉을방문하 고, 금연일을정하고의사와의상담을통해금연을위해이용되어질치료방법에 대해결정한다. 5A를적용 : 1. Ask ( 묻기 ) 2. Assesss ( 파악하기 ) 3. Advise ( 권하기 ) 4. Assist ( 도움주기 ) 5. Arrange ( 마련해주기 ) - 이시기는조만간금연을위해행동을하도록결심을한상태이므로보건의료 인력을만나거나금연상담가를찾거나, 금연프로그램을알아보고자신이변화 할수있는방법을심각하게숙고하게되므로이러한요구에반응하도록한다. - 흡연 ( 환 ) 자들은금연하는방법과임상가로부터받는약물및치료방법에대해알기를원한다. 그러므로이단계에서는다양한니코틴대체체계들 (Nicotine Replacement Systems), 즉약물사용이나사회적 가족적지지필요성에대해의견을나누는것이적합하다. 또한, 환자와함께금연을위한명확하면서도구체적인금연계획을세운다. - 자신의흡연행태관찰 (self monitoring), 흡연자극조절 (Stimulus control), 흡연행동파악, 니코틴의존도검사, 금연경험탐색, 금연동기파악등이이루어지 며, 금연준비및대처전략을세우게한다. - 75 -

라. 금연행동 / 유지단계 금연을시작하여실행에옮기고, 금연을지속하는단계이다. 행동이일어났기때문에금연이라는목표가완전히달성되었다고생각할수있지만, 금연행동자체가목표라기보다는하나의과정일수있다는것을이해하는것이재흡연요인을줄이는데도움을줄수있다. 재발 ( 재흡연 ) 은일반적으로나타나며완벽한금연에이르기까지몇번의변화단계를순환적으로거치게된다. 행동단계에서, 근래에금연을시작한흡연자들에게, 먼저축하와격려의메시지를전하고, 계속하여금연을실천해나가도록용기를주는것이중요하다. 또한금연을함으로써얻는이익과장점들을강조하고흡연 ( 환 ) 자스스로가그중요성을되새기고유혹상황을이겨나갈수있도록대화한다. - 흡연 ( 환 ) 자들의흡연갈망과이에따른적절한지지가필요함을인식해야한다. 약물사용과그에대한효과, 흡연갈망을다루는과정, 자신에대한신뢰, 스트레스관리등에관심을기울여야한다. 흡연의유혹상황, 가령, 음주를동반한회식자리, 혹은식사후에어떻게대처할지를함께고려해야한다. 유지단계에서흡연 ( 환 ) 자들은담배를끊은후비흡연자로서의생활에적응하는중이다. 니코틴의존으로인한금당증상과흡연과관련된사회적 심리적습관을적절히극복했으므로, 이제는담배를완전히끊었다고생각한다. 그러나담배를끊은사람들중여전히담배생각이나고가끔은한대피워보고싶다고말하는환자들이많다. 특히술을마시면결심이약해질수있음을환자에게알린다. 그러므로환자들이단단히준비를한다고해도고위험 / 위기상황이닥치면속수무책일수있으며, 한대는괜찮겠지 라고생각하면담배를다시피울수있다는가능성이높음을상기시키고적절한대처전략에대하여의논한다. - 흡연 ( 환 ) 자들은재발을방지하기위하여노력한다. 이시기의흡연자들은행동단계의흡연자에비하여재발이덜하고금연실행에대해더욱자신을가질수있다. 행동단계에있던환자들이재발되는가장큰이유는유지단계를지속하려는준비가덜된것이라고할수있다. 금연은결코단거리경주가아니라는사 - 76 -

실을명심해야한다. - 중간중간에고비가나타난다. 우울, 불안, 분노, 따분함, 외로움, 스트레스등에따라재발을일으킬수있으므로이러한정서적불안정상태를타개할수있는여러가지방법을숙지하는것이도움이된다. 흡연을다시시작하지말고다른사람과의대화, 운동, 명상, 요가, 기도, 마사지, 근육이완법등각가지방법을동원하도록한다. - 77 -

2-4. 흡연과치과의사의역할 2-4-1. 서구선진국흡연율감소와치과의사역할 최근흡연이만병의원인요인으로밝혀짐에따라의료인들의의무가한층중요시되어가고있다. 금연활동이의료인들의전매표는아니지만, 이들의전문가적인견해에서흡연자에게금연에관한충고와상담은이미기타의방법보다금연성공율이알려졌기때문에더욱관심있게접근해야한다. 특히, 1990년들어전세계보건의료인의금연운동활성으로흡연율감소에절대적인역할은주지의사실이다. 더구나 2003년 WHO의 FCTC( 담배규제국제협약 ) 에따라 2008년까지각국의법령완비의무를부과하고있으며, 우리나라도여기에맞춰져보건법령을지속적으로개정해나가고있다. 의료계역할에서, 내과의사가치과의사보다환자들의흡연상태를챠트에기록하여금연관련상담과함께환자의금연에대해더욱적극적이라고주장하지만, 환자금연에대한일차적인상담자로써치과의료계종사자역할이강조되었는데, 치과의사 [45%], 의사 [26%], 간호사 [21%] 순이라는연구결과도보고되었다. 이는금연상담의적임자로서진료시간이길며, 또한수시로적절한대화가가능하고, 더욱이흡연의일차적인수단이구강임을볼때, 치과의사들은매우쉽게환자의구강상태를검진하고흡연여부나흡연정도를쉽게파악할수있기때문이다. 따라서, 북구권에서치과의사는자신의흡연환자에게치아를치료하는과정에서흡연이구강조직에미치는영향과함께나타날수있는각종질환을설명해야할의무가있으며, 호주의금연운동은치과의사가주도하고있으며, 금연교육은대학교육과정및직업의식의당위성으로강조되고있다. 핀란드에서는 1994년부터치과의사의금연에대한적극적인역할을주장하면서, 치과진료실에서의흡연전략, 방법및예방법을체계적으로재교육화하고있다. - 78 -

이를위해보다체계적으로흡연환자의금연으로의성공을위해, 미국보건성에발행하는 The Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline에서의사가조언하는그룹이조언하지않는그룹보다금연성공율이 30% 가량높고, 금연권고시 5A와 5R 이론기법으로흡연환자에게접근할것을권고하고있다. 행동의변화단계이론은문제행위들이역동적인변화의과정을거쳐서변화가일어난다는것을기본으로개발되었으며, 이이론은다양한건강문제들을갖고있는사람들의변화과정을매우효과적으로이해하고기술하고또한예측할수있는모델로, 1979년 Prochaska에의해개발되었다. 행동변화단계이론의기본가정은개인의행동이변화하는과정을예측가능하도록단계단계의시리즈로옮겨간다는것이다. 따라서우리나라치과대학에서는 2008년현재까지구체적으로금연에관한교육과정이없고, 흡연으로인한구강병발생에관한일관적인교육주체도없기때문에본내용이모두옳다라고할수는없지만, 술자의이러한이론을근거로연구결과타당성을얻었기때문에 5A와 5R의기법을토대로치과의료기관에서어떻게흡연환자에게접근해야하는지를서술하고자하며, 향후, 모든치과의료기관에서금연을위한진료행위가조속히의료보험화되도록노력해야한다. 따라서치과의원에서흡연환자를치료할수있도록하기위해일관성있는진료와상담체계를구축하기위해서는결코치과의사혼자담당할수없다. 치과위생사또한, 정확한지식과적절한협력이동반되어야하며, 환자와함께협업의체계에서금연에성공할수있음을인식해야한다. 2-4-2. 치과의원에서흡연환자진료준비단계 흡연으로인한구강질환의발생은기본적으로습득해야하며, 구강병발생원 리를충분히인식하고환자상담을준비해야한다. 행위변화전략을우선숙지한 뒤, 환자문진단계에서자신만의전략과보조인력과역할분담을협의해야한다. - 79 -

2-4-2-1. 행위변화상담기법인 5A 와 5R 의구성 Treating Tobacco Use and Dependence[Clinical practice Guideline] 에따르면, 흡연환자를두분류로나누어, 흡연환자의금연의지유무에따라의지가있을때, 치료단계로서 5A를활용하도록권고하며, 금연의지가결코없을때는금연에대한의지발생에대한동기부여를제공할수있도록조언하는것이 5R 이다. l Ask : 담배를피우는지물어라. l Advise : 모든흡연자에게금연을권하라. l Assess : 금연할의사가있는지평가하라. l Assist : 환자가금연하도록도와라. l Arrange : 계속추적할수있도록마련하라. l Relevance : 현재흡연자의건강과흡연을관련지어민감하게접근하라. l Risks : 흡연했을때환자에게위험성을제시하라. l Rewards : 금연했을때, 환자에게발생하는경제적, 신체적모든보상을스스로물어라. l Roadblocks : 금연의지에대한장애물을파악하고이를해결하라 l Repetition : 행동의변화를강화하고검토하기위해예약을하고 (Follow-up), 위의메시지를반복하라. 2-4-2-2. 행동변화단계이론 행동변화단계이론은문제의행위들이역동적인단계를거쳐서변화가일어난다는것을기본원리로개발되었으며, 이이론은사회과학뿐만아니라다양한건강문제들을갖고있는사람들의행위변화과정을매우효과적으로이해하고기술하고또한예측할수있는모델이다. 즉, 행동변화단계이론의기본가정은개인의행동이변화하는과정을예측가능하도록단계단계의시리즈로옮겨간다는것이다. 이이론은 2개의상호연관된차원으로구성되어있는데, 하나는단계 (stage) 이고, 하나는과정 (process) 이다. 행동변화 5단계의이론을보면, - 80 -

가. 계획이전단계 (precontemplation stage) - 무의식단계 행동변화의의도가전혀없는무의식단계로서, 이단계에있는대부분의사람들은자신의행위결과에대한영향이나장단점을전혀모르거나거의알지못한다. 또한, 이전에행동변화를수차례시도해보았지만, 변화에대한자신의능력의지가저하되는경우도포함된다. 따라서이들을저항자, 또는동기부여가안되었거나준비가안된사람으로부르는데, 이들에게동기부여를제공하기위해서는중재의노력이필요하고, 스스로자신의행동에의식이나관심을가지도록대화나기회제공을해야한다. 행동과학자들은일반적으로인간의행위변화를자각하기위해서최소 6개월지속기간이필요하다고했는데, 이기간을감안할때, 여기에저항자들은비교적가까운장래인향후 6개월이내엔자신의행동변화가어떠한의도도전혀없는시기라했다. 나. 계획단계 (contemplation stage) - 심리적이해단계 자신의특정한행동이문제라고받아들이는단계로서, 이들은 6개월이내에행위변화를실행할의도를가지고있다. 그러나, 문제를인식하고변화를고려해보지만, 당장실행으로옮겨지지는않는단계라할수있다. 이단계에있는보통사람들은행위변화로인한장단점을잘인식하고있지만, 변화에따른비용과유익성간의저울은이러지도저러지도못하고망설이게만드는내적갈등을겪는, 지체하는기간을갖게한다. 따라서, 구체적인계획없이장기간동안에행위변화를해야한다고생각할뿐, 막상행위실천은지연되는특성을보인다. 만성적심사숙고자혹인행동지체자로부를수있으며, 직접행동으로의결단을내리도록 action to cue 의자극이필요하다. 그러나전문가의계획된도움이중재된다면, 행동단계를보다쉽고자신있게접근할수있도록한다는점에서감시자역할이필요한부분이다. 다. 행동변화준비단계 (preparation stage) 향후 1 개월이내인가까운시기에행위변화를취할의도가있는단계이다. 특 히이시기에해당되는사람들은과거자신의동일한행동에대한변화를위해 - 81 -

다양한시도경험이있기도하며, 의사의상담을받기도했고, 이를위해책을 구입하기도하며, 스스로계획을세우기도한다. 라. 행동단계 (action stage) 최근 6개월이내에자신의행동양식이특정한방향으로변화되는등외형적인변화가이루어지는시기이다. 그러나활동은관찰가능한것으로서, 행위의변화와활동은동일하지않는것으로간주하는데, 이는활동이지속적이지않고, 단속적일수있기때문이다. 따라서전문가에의해제시된기준을중심으로활동을파악하여행위변화로간주해야할것이다. 이시기엔행동변화로인한단점이부각되는시기이고, 재발단계로이끌어질수있는단계로서자신감이매우결여된상태이므로중재된전문가가적극적인칭찬과자신감을부여해주어야한다. 마. 활동유지단계 (maintenance stage) 재발이나무의식적인과거의활동으로돌아가지않고, 변화된새로운행동을 6 개월이상계속하는시기이다. 이단계는반복적인외형적행동변화로습관화, 의식화단계를접어들면서, 재발단계에빠지지않도록중재가필요하다. 행동단계에서처럼재발이쉽지않기때문에자신의행동을유지할수있는기술습득이터득되고선행되어야한다. 보통유지기간은 6개월에서 5년까지지속되는것으로추정된다. 바. 종료 (termination) 바람직한행위변화는유지단계가지속되는것을전제로하지만, 이단계의사람은행위변화전단계의과거행동으로부터전혀유혹되지않으며, 완전한자기효능을갖게되는것이다. 또한, 이들은새로운행위변화나기타의심적갈등에서유발될수도있는우울, 불안, 초초, 싫증, 고립감, 분노나스트레스등에접해도건강하지못한과거의습관으로재발되지않기때문에과거의자신습관이새로운것일수밖에없다. 일부연구에따르면, 알콜이나흡연약물중독에서완전한자기효능을얻게되는비율은 20% 미만으로조사되기도했다. - 82 -

위와같이 5단계행위변화를흡연행위에적용하여금연으로이끌어갈때, 현재흡연가는금연하기위한노력으로각기다른장소와시기에다른과정을사용하고있으며, 일련의변화과정을거쳐서행동변화로나타나므로획일적인접근보다는대상자가처해있는단계에맞는접근이필요한것으로나타났다. 본이론은인간행동의변화를단계적으로계속되는역동적인과정임을강조 하는것이핵심이며, 개인이어떻게의도적으로행위변화를수행해나가는지에 대한관찰과예측그리고파악할수있는이론적틀을제공한다. 즉, 개인의행동변화단계는일련의다섯단계를거쳐진행되며, 이러한과정에 서각단계별로열가지의변화과정이다양하게이루어진다는것이주요내용이 되고있다. - 83 -

도표 1. 5A 와 5R 을근거로치과의사가개입된흡연전략모식도 - 84 -

2-4-2-3. 치과의사와보조인력간의역할분담 l case 1. 22 년흡연경력남성환자의치과의원내원 주소 : 어금니임플란트상담 ( 금연의지가있을때 ) 최소 3 개월에서 6 개월내의기간을활용하여환자의금연유도과정을설정한다. 환자의금연의지가있으므로상황에따라적절한접근이필요하며, 치과위생사의 역할이많고, 중요하다. 치과위생사 1 흡연문진 : 구강검사및잔류흡연띠나구취등흡연과관련된구강질환으로 연계하여가능한거울로자신의확인을거치기 - 이때, 구강상태를파악하여흡연여부를평가할수있어도흡연여부를물어라 2 흡연평가 : 흡연차트를이용하여흡연시기, 1 일흡연량, 흡연의지유무, 전신질 환, 과거금연경험및금단증상등확인하여기록하기 - 이때, 금연의지여부를확인하고기록하라 - 금연의지가없다면, 5R 로접근하라. - 반드시재내원때도 5R 을반복하되, 5R 중금연장애물이무엇인지를파악해라 치과의사 3 금연충고 : 작성된차트를보고, 금연권고를권위로서짧고단호하게충고 - 흡연과관련된현재진료과정에연계하여실패가능성을열어두고간략히충고 하기. 이때, 금연여부에관계없이모든흡연자에게금연을권하라. - 흡연과임플란트수술실패와연계하여육체적, 정신적, 시간적인손실을강하게 - 85 -

상기시켜라 ( 경제적인부분은치과위생사에게 ). -금단증상은환자의흡연량을보고짧게 2-3일정도, 길게일주일정도이나견디지못할만큼은아니라고얘기하라. -그리고중증의흡연환자에게금연처방을내릴때는반드시치과의사가치과위생사에게지시해라. 만약, 금연과정에서환자의실패로재내원시는치과의사의역할이중요한데, 현재진료의실패나예후를환자에게도의적인책임이있음을보이고, 단호하게 금연을재시도할것을권고한다. 치과위생사 ( 보험청구단계 ) 4 금연도움 : 치과의사의강한충고에의식한금연의지생성여부를재확인후, 보조적인금연자료가무엇인지묻고, 답하기, 금단증상설명하기 ( 준비물 : 흡연과구강병관련책자, 술후주의사항이나그림, 사진보여주기, 기타보건소에서도금연교육이있다는사실을알려주고, 자료도또한보건소에서구할수있음 ) -특히, 고가의임플란트수술의성공과유지를위해반드시금연필수임을강조 -가능하면치과내흡연측정기활용 (CO측정기활용및자신폐속일산화탄소기록 ) -반드시일회방문환자라도재방문 2주내에예약을잡아라. -또한, 보건소와연계하는프로그램을소개할수있도록점차확인하라. -흡연정도에따라보조제처방을받을수있도록확보하고마지막에치과의사에게제시하라 ( 최종적으로치과의사의판단하에금연처방을내릴것 ) -금연치료과정에서환자자신의동의를자주확인해라. 지시하기보다는스스로선택할수있도록하며, 다양한치료법을제시하라. 5 흡연추적 : 최소 3-4 일간격으로전화나단문자 SMS 를활용하여치과치료 주의사항및예약과함께금연진행여부도확인하라. - 이때, 금단증상을확인하고, 금연진행의칭찬을아끼지말아라. - 86 -

-금연처방환자의경우, 감소된흡연정도에따라재처방하라. -재내원시, 환자의흡연여부, 흡연정도, 금단증상을다시기록하고, 현재의 5단계에서금연의지를재확인하라. -금연의지가없어졌거나실패했다면, 원인이무엇인지를묻고확인하라. -그리고 5R로접근하되, 장애물이있다면, 해결할수있는방법을설명하라. l case 2. 치주질환을주소로내원한 40 대남성환자 ( 금연의지가결코없을때 ) 최소 6 개월의기간을활용하여환자의금연유도과정을설정한다. 환자의금연의지가결코없으므로상황에따라적절한접근이필요하며, 치과의 사의권위나역할이중요하다. 치과위생사 1 흡연문진 2 흡연평가는 5A 의 1, 2 단계와동일하게진행하되, -금연의지가결코없을때, 5R로접근하라. -금연의지가없다면, 장애물등그이유를체크하여치과의사에게보이기. -현재흡연과자신의치주질환을연계하여민감하게접근하라. -치주치료과정과예후를흡연했을때환자에게위험성을제시하라. -금연했을때, 환자에게발생하는경제적, 신체적건강등모든보상을직접물어라. -왜금연의지가없는지장애물을파악하고이를해결하라. -이때, 장애물이금단증상이라면, 본장에서언급한방법으로설명하고, 치과의사에게재확인하도록하라. - 87 -

치과의사 3 금연충고는 5A 의 3 단계와동일하게진행하되, 결코금연의지가없는환자의 경우는치과의사의역할이중요하다. -흡연의지가생길수있는의식변화를유도하기위해, 5R을활용하되, 반드시현재치주질환의수술과예후에관계지어라. -치주질환치료과정의실패시환자에게도의적인책임을전가하라. -그리고구강건강뿐만아니라전신건강과도연계하되, 자신이나주위의금연성공담을들려줘라. -그리고치과위생사에의해파악된장애물의제거를치과의료인의권위에호소하라. 치과위생사 4 금연도움 : 치과에서환자의치주치료와함께금연에관한상담과전략이있 음을간략히보여라 5 흡연추적 : 내원전까지는되도록흡연문제로전화나 SMS 로접촉하지말고, -재내원시까지기다려라. -재내원의의미는치과의료기관의신뢰를확인한것이므로환자의흡연여부, 흡연정도, 금단증상을다시확인하고, 금연권고를다시시작하라 -그리고 5R로접근하되, 장애물이있다면, 해결할수있는방법을설명하라. -행동의변화를강화하고검토하기위해예약을하고 (Follow-up), 위의메시지를반복하라. -행동의변화가생기면 5A의 1, 2단계를정리하고, 3단계부터시작하라. - 88 -

2-4-3. 금단증상극복 2-4-3-1. 금단증상 금연을시작한후두통이나현기증을느낄수있다. 이것은금연전보다폐에흡수되는산소양이많아져서그렇다. 이럴때는잠시눈을붙이고편히휴식을취한다. 또한갑자기가래와기침이심해지는것은담배연기로오랫동안손상된기관지점막이섬모운동을통해유해물질을체외로배출하기위한것으로회복의과정인것이다. 불면증이생기기도하지만기관지, 호흡장애등으로숙면을취하지못하였을뿐기상시간이앞당겨졌다고걱정할필요는없다. 대표적인금단증상으로는신경과민, 우울증, 불안, 두통, 갈증, 잇몸, 혀의통증, 집중력감소, 소화장애, 기침, 공복감, 배고픔, 불면, 피로감, 이따금씩쑤시는느낌등을들수있다. 금단증상은금연후사흘사이에최대로겪게되고 2주동안서서히감소한다. 그러나 2주후수년까지도스트레스를받는상황이되면담배를피우고싶은욕구를느낄수있다. 신체적금단증상은길어야 3주정도면대개사라지게되므로첫 1-3주간만잘참고넘겨도금연성공이가깝다. 1 금연시나타나는심리변화 최초이젠죽어도담배안피워 1 시간후 담배생각만가득, 허전, 흡연욕구에대한심리적저항 ( 담배따위에신경안써, 나도남자야!) 4 시간후불안초조, 안절부절못함, 손둘곳을모름 11 시간후신경이대단히날카로워짐 13 시간후굴복, 역시난안돼!! ( 이후여기서굴복하지않는다면 ) 24 시간후불굴의의지 ( 투지 ), " 어제하루도참았는데 " - 89 -

2 금연시나타나는신체변화 흡연중단후신체증상 20 분 ž 맥박이정상으로회복된다. ž 혈압이정상으로회복된다. ž 손, 발의온도가정상으로된다. 폐활량이증가한다. 24 시간이내 ž 혈액속의산소량이정상으로회복된다. ž 혈액속의일산화탄소함량이줄어들어정상적으로된다. 48 시간이내 ž 냄새, 맛등에대한감각이향상된다. ž 신경계통이니코틴없는환경에적응하게된다. 72 시간이내기관지가이완함에따라호흡이더자연스러워진다. 2 주 - 3 달이내순환기계및폐의기능이원활해져서걷기가수월해진다. 1 달에서 9 달피로, 기침, 축농증등이사라진다. 1 년이내심장질환으로인한사망가능성이반으로줄어든다. 5 년이내 ž 심장질환으로인한사망가능성이비흡연자정도로낮아진다. ž 폐암으로인한사망률이반으로줄어든다. 10 년이내 ž 폐암으로인한사망확률이비흡연자의폐암사망률정도로줄어든다. ž 암을유발할수있는세포가새로운세포로대치된다. ž 구강암, 식도암, 방광암, 신장암, 췌장암, 등의발생확률이줄어든다. - 90 -

2-4-3-2. 금단현상과완화방법 우선심리적인부분에서자신을극복할수있어야한다. 따라서주의를환기시 키고, 흡연외에자신만이집중할수있는적절한습관이나취미를찾아라. l 갈증, 목, 잇몸, 혀등의통증 : 얼음물혹은과일주스를한모금마시거나껌을씹는다. l 두통 : 따뜻한물로목욕이나샤워를한다. 긴장을풀고명상법을시도한다. l 불면증 : 오후 6시이후에는카페인이함유된커피, 홍차, 음료수등을마시지않는다. 이경우도긴장을풀고명상법을시도해본다. l 불규칙한배변 : 식사를할때생야채, 과일, 도정하지않은곡류등섬유소가많은음식을먹는다. 매일 6~8잔의물을마신다. l 피로감 : 잠깐잠을잔다. 금단증상이있는동안무리하지않는다. 약 2주일에걸쳐몸이자체적으로회복 치유될때까지신체에너무무리를가하지않는다. l 공복감 : 물을마시거나칼로리가낮은음료수를마신다. 저지방, 저칼로리스낵을먹는다. l 긴장, 신경과민 : 산책을하거나뜨거운물로목욕을한다. 긴장을풀고명상법을시도한다. 2-4-3-3. 금연과신체변화상담 1 금연시체중증가 금연하고싶은소극적인원인으로작용이가능하며, 일면타당한근거가있다. ( 근거 : Center for Disease Control, 1990) 미국질병관리본부에따르면, 비흡연자와흡연자모두를대상으로금연과정을거치게한후, 금연성공자의 80% 에서체중이증가했다. 그러나흡연지속자 56% 도몸무게증가함에따라이는통계적허상에불과하다. 또한, 연구결과담배를끊은후평균적으로몸무게는 2kg 증가하지만이들중 40% 만증가분을유 - 91 -

지했다. 이를바탕으로체중이증가하는원인을 4 가지로분석하였는데, 1) 금연시코가민감해져서입맛이살기때문이며, 2) 음식으로담배를대신하려는경향이있고, 3) 니코틴은일종의흥분제로서흡연시몸엔진이빠르게돌아가지만, 금연시 10% 정도속도가떨어져신진대사가느려지는데, 덜먹거나더운동하지않으면체중이증가한다. 4) 흡연은위장을비우는속도를 40% 정도늦출수있어서오랫동안포만감을느끼도록하지만금연시위장이더빨리비워진다고함. ( 근거 : Nowak A, jonderko K, et al. 1987) 따라서금연후상담시몸무게증가를피하는법으로 1) 금연의괴로움을극복할수있도록신체활동즉, 운동을늘려라. 2) 알코올은대다한칼로리공급원일뿐만아니라의지력을약화시켜쉽게과식하도록만든다. 따라서반드시금주해라. 3) 지방과설탕식품을적게섭취하라 - 과일, 통곡식야채위주로식단구성 이는금연초기에나타나는변비를해소하는데도도움이된다. (US Dept. of Health and Human Services, National Institute of Health Publication Number 7, 1989) - 92 -

o 참고문헌 o 1. Guyton, A.C. textbook of Medical Physiology. Philadelphia; 1991: 684-685. 2. White EG. Counsels on Diet and Foods. Hagerstown. MD: Review and Herald Publishing Asso.;1997: 386-397. 3. 한국금연운동본부. 담배없는세상. 서울 2003 12월호, 2004년 1, 2월호 4. 조원웅역, 건강생활습관. ( 사 ) 국제절제협회한국총본부, 웰빙나라 ;2004: 287-310. 5. 보건사회연구원 / 보건복지부. 담배와철저히갈라서기. 2001. 6. 박용덕, 흡연과구강병발생, 보거복지부구강보건사업지원단, 치과위생사금연교육현장, 2006, 2007. 7. 국제절제협회한국총부, 금연성공전략지침서 ;2005:9-12. 8. White EG. Counsels on Diet and Foods. Hagerstown. MD: Review and Herald Publishing Asso. p 386, 1997. 9. 서울메디칼투데이, 2007,9.10 10. 치의신보, 출생전간접흡연 ADHD유발원인, 2006.9.28. 11. 조한국, 구강병리학, 고문사, 1993. 12. Contemporary oral and maxillofacial pathology, J.Philip Shpp et al, Mosby, USA, 2000. 13. 흡연으로인한임플란트실패 http://www.kash.or.kr/user_new/pds_list.asp 14. Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH, Brekke ML:Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice: A meta-analysis of 39 controlled trials. J Am Med Assoc 1988;259(19):2883-2889. 15. Chestnutt IG, Binnie VI: Smoking cessation counselling - a role for the dental profession. Br Dent J 1995;411-415. 16.Hill HA. Braithwaite RL: Attitudes. beliefs. and practices regarding smoking and smoking cessation among african-american physicians and dentists. J Nat Med Assoc 1997;89(11):745-751. 17. Hastreiter RJ, Bakdash B, Roesch MH, Walseth J. Use of tabacco - 93 -

prevention and cessation strategies and techniques in the dental office. J Am Dent Assoc 1994;125:1475-1484. 18. Fiore MC er al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD, US Dept. of Health and Human Services, 2000. 19. 한국보건복지인력개발원, 금연교육현장, 2007. 20. Center for Disease Control ;The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, At a Glance 1990, 2 21. Nowak A, jonderko K, et al, Cigarette smoking delays gastric emptying of a radiolabelled solid food in healthy smokers. Scand J Gastroenterol 1987 Jan;22(1);54-58 22. National Health, Lung and Blood Institute. How You can your patients stop smoking:us Dept. of Health and Human Services National Institute of Health Publication Number 89-2961, 1989 p.17-94 -

3. 장애인치과진료센터 3-1. 장애인현황 2011 년보건복지부자료에따르면, 전체장애인등록분율은 96.4%( 최고 - 지 적장애 99.2%, 최저 - 언어장애 87.6%) 를보였다. 표 11 에제시된기타장애에는신장, 심장, 호흡기, 간, 안면, 장루 ž 요루, 간질 장애가포함된다. 표 11. 2011 년장애인등록분율 (%) 구분 2011 년 전체 96.4 지체장애 97.7 뇌병변장애 96.4 시각장애 96.6 청각장애 93.2 언어장애 87.6 지적장애 99.2 자폐성장애 97.3 정신장애 96.1 기타장애 생략 * 자료출처 ; 보건복지부, 장애인현황발표자료. 2012.9.6. - 95 -

2014 년 11 월보건복지부의발표자료에따르면, 2012-2013 년전국장애유 형별등록장애인수를파악할수있다 ( 표 12 참조 ). 2012 년의등록장애인수 는 2,511,159 명이며, 2013 년은 2,501,112 명으로파악되었다. 표 12. 2012-2013 년전국장애유형별등록장애인수 장애유형 2012 년 2013 년 총계 2,511,159 2,501,112 지체 1,322,131 1,309,285 뇌병변 257,797 253,493 시각 252,564 253,095 청각 ž 언어 276,332 273,229 청각 258,589 255,399 언어 17,743 17,830 지적 173,257 178,866 자폐 16,906 18,133 정신 94,638 95,675 기타 ( 신장등 ) Sth Sth * 자료출처 ; 보건복지부, 전국연도별등록장애인현황. 2014.11.11. - 96 -

2013년도시도별, 유형별등록장애인현황 ( 표 13 참조 ) 에서는지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적장애만제시되어있고, 그외자폐, 정신, 신장, 심장, 호흡기, 간, 안면, 장루ž요루, 간질장애가생략되어있다. 전국에등록되어있는장애인 2,501,112명중에서경기도가 506,464명으로가장높았고, 서울특별시 403,435명, 경상남도 (176,530명) 순이었다. 광역시중에서는부산이가장높았으며, 울산이 48,950명으로등록장애인수가가장작았다. 표 13. 2013 년도시도별, 유형별등록장애인현황 행정구역 총계 지체 뇌병변 시각 청각 언어 지적 전국 2,501,112 1,309,285 178,866 253,493 253,095 255,399 17,830 서울특별시 403,435 204,168 23,739 44,236 43,027 41,375 2,856 부산광역시 169,750 87,995 9,876 19,967 18,354 14,207 1,111 대구광역시 116,567 57,925 8,456 13,267 12,228 11,536 984 인천광역시 133,778 72,626 8,599 12,667 13,606 13,291 1,031 광주광역시 68,372 33,408 5,482 6,915 7,361 8,234 489 대전광역시 71,441 36,409 5,204 7,664 7,203 7,396 478 울산광역시 48,950 25,373 3,484 4,745 4,902 6,145 302 세종자치시 7,202 3,701 659 635 711 762 50 경기도 506,464 270,229 35,331 52,020 50,087 47,438 3,533 강원도 99,660 53,706 7,382 9,497 9,497 11,026 706 충청북도 93,563 48,436 8,973 8,713 8,934 9,935 620 충청남도 124,561 66,470 10,174 10,836 12,116 13,532 897 전라북도 132,006 71,618 10,920 12,547 12,061 13,654 1,076 전라남도 144,324 77,849 10,613 11,937 14,794 16,881 995 경상북도 168,836 86,924 14,104 16,867 17,053 18,685 1,167 경상남도 176,530 98,037 13,077 17,621 16,930 16,982 1,229 제주도 32,673 14,411 2,793 3,359 4,231 4,320 306 * 자료출처 ; 보건복지부, 2013년도시도별, 유형별등록장애인현황. 2014.11.11. - 97 -

3-2. 진료특성 3-2-1. 정기적예방관리필요성 1 구강관리와치료가자발적이지못하고, 타인에게의지되는수동적관리상태 2 장애를유발한전신질환에비해구강질환에대한관심과비중이상대적으로 낮아, 비장애인보다치아우식증과치주질환의발생률이높은경우가많음 3 또한구강질환의치료시에도비장애인에비해소모되는의료인력및추가 로필요한의료시설과자원으로인하여치과진료를수행하기에한계점이많음 4 일반적으로방치되는수준의정도가높은계층이경제적어려움을겪는경우 가많음 따라서장애인을대상으로구강보건실태조사의필요성과더불어전문적인치 료와관리기관이필요함 - 98 -

3-2-2. 장애인이해및정책적필요성 그림 8. 장애인치과진료시어려운점 그림 9. 장애인치과진료확대위해시급요소 * 자료출처 ; 스마일재단, 2008 년장애인치과진료실태조사. 1 장애인의지역적편차가매우큼. 특히면적보다인구비례에따른장애인이 서울과경기에집중됨 2 장애인치과진료에대한전문가부재, 특히장애인환자의정신적 ž 심리적요 소에접근하는치의학영역에서의전문가및전문성양성교육이결여됨 3 환자의의지혹은진료행태나자세가비협조적이며, 일반인의이해부족으로 접근되는경우가많음. 이에따라의료분쟁에대한두려움이매우큼 4 장애인진료를위한권역별전문기관의부족과이에비례하여시설과장비 역시없거나부족함 5 일반적으로고도의장애를가진사람은가정에서관리를받는경우보다공동 복지시설에입원하여관리를받는시설장애인의비율이더높음 - 99 -

이러한문제점으로그동안의장애인치과진료는치과계내부의자생적인단체들과대규모치과병원들, 그리고일반개원치과의원들의협력속에서진행되어왔다. 그러나민간의료의특징상국가공익에대한접근의한계성탓으로공적인접근강화정책이중요하여국가적접근이요청되어권역별장애인치과진료센터가설치ž운영되고있으며, 2014년현재 8곳이운영되고있다. 그러나여전히수요에비하여공급이절실히필요하며그요서는아래와같다. 1 장애인의효율적인구강관리는치료보다구강질환의예방을목표로하여야 하며, 이를위해서는짧은주기의정기적인구강검진과예방관리, 환자와보호자 교육이반드시필요함 2 국가적인차원에서의장애인치과의료시설증대및유지, 건강의료보험을 통한장애인의재정적인의료비지원등의탄탄한뒷받침도필요함 3 장애인의구강건강상태에는장애등급도영향을미치는변수이지만, 보호자 ( 또는시설복지사및간병인등 ) 의역할과능력또한큰영향을미치는주요한 인자임 4 일반적으로시설장애인의구강환경은재가장애인에비하여더높은위험 성을가지고있는실정임에도불구하고, 시설장애인의구강질환치료는재가 장애인에비해더많은제한점과한계점을지님 5 구강보건전문가는재가장애인및시설장애인과보호자, 시설관계자등을위한상담및구강관리에대한교육자의역할이매우중요하며, 장애인의자발적인구강위생관리실천에도움을줄수있는구강위생용품에대한보호장구개발및연구자로서의역할도매우중요할것임 그러므로장애인의전국적인분포, 장애환자의특징과그들의삶의질을고 려할때, 전담치과의료기관, 치과의사, 인력, 시설등이권역별로지속적확대 가되어야한다. - 100 -

3-3. 장애인치과진료센터 3-3-1. 목적 치과대학병원에장애인구강진료센터를설치하여장애인이치과진료를받을수 있도록치과의료서비스전문성및접근성강화 3-3-2. 사업대상 치과 ( 대학 ) 병원및시도 3-3-3. 설치계획 - 전국을 9 개권역으로나누어권역별 1 개소선정 / 설치및운영 - 권역별설치현황 (2013. 9 월현재 ) 3-3-4. 사업주체별역할 주체 역할 보건복지부 - 구강보건사업총괄 - 장애인치과진료센터설치예산확보및지원 - 장애인치과진료센터선정및지도감독 - 장애인치과진료센터지도감독 시도 - 시도구강보건사업총괄 - 장애인치과진료센터예산 ( 신청 ) 확보및지원 - 장애인치과진료센터지도감독 해당치과병원 - 장애인치과진료센터운영 - 장애인치과진료제공 - 장애인및보호자 ( 기관 ) 대상구강보건교육실시 - 장애인구강보건담당자와진료인력에대한교육및훈련 - 101 -

3-3-5. 현황 3-3-5-1. 장애인치과진료센터 지역기관명진료과목장애유형 ( 동일 ) 인천센터 가천대학교길병원치과센터 경기센터단국대학교치과대학죽전치과병원전체과목 충남센터단국대학교치과대학부속치과병원전체과목 전북센터전북대학교치과병원전체과목 전남센터전남대학교치과병원전체과목 청각, 지각, 시각, 지체등 대구센터경북대학교치과병원전체과목 부산센터부산대학교치과병원교정과, 보철과 - 102 -

3-3-5-2. 지방자치단체지원기관 지역기관명진료과목장애유형 서울서울특별시장애인치과병원전체과목 진주진주고려병원치과보철과, 소아치과, 보존과, 구강내과 청각 / 지각 시각 / 지체 등 부산부산의료원치과전체과목 - 103 -

3-3-5-3. 치과계단체 ( 협회지부, 재단 ) 지역기관명진료과목장애유형 인천인천치과진료봉사회소아치과, 보존과 서울스마일재단전체과목대전대전광역시치과의사회보철과, 소아치과, 보존과, 장애인치과진료소구강내과전남전남동부지역장애인치과진료소소아치과, 보존과, 구강내과 청각, 지각, 시각, 지체등 전남전남서부지역장애인치과진료소소아치과, 보존과, 구강내과 - 104 -

3-3-5-4. 장애인진료가능한일반개원치과의원 대한치과의사협회에가입등록한장애인진료가가능한일반개원치과의원은전국 213개로, 서울 145개, 경기 26개, 충북 2개, 전남 1개, 경북 6개, 경남 7 개, 대구 21개, 울산 1개, 부산 4개가등록되어있으며, 진료가능한장애유형도청각과시각이주를이루고있다 ( 대한치과의사협회 2014년 10월기준 ). - 105 -

3-4. 장애인치과진료센터운영방안 2011년도 4월 19일충청남도천안시에소재한단국대학교치과대학부속치과병원의치과진료센터가개소되기이전의장애인치과진료는치과계내부의자생적인단체들과대규모치과병원들, 그리고일반개원치과의원들의협력속에서진행되어왔다. 그러므로장애유형과관계없이모든장애인에게전체적인치과의료서비스를제공하는데에는재정적ž시설적인문제와한계가많았다. 그러하기에민영치과의료기관에서제공할수있는장애인치과의료서비스는비교적부담이적은청각장애인과시각장애인위주의진료로진행되어왔으며, 그로인하여장애정도가심한장애인과치과의료서비스제공에어려움이많은고도의지적장애인의치과진료는거의현실적으로불가능하였다. 또한장애인치과치료시설또한자발적인참여에의해운영이되다보니특정지역에한하여, 극소수의치과에서만장애인치과치료가이루어져이에따른장애환자의치과의료시설접근성에대한문제가심각한수준이었다. 이렇듯장애인치과진료의특수성과응급성, 한계점등으로인하여민영치과의료기관및단체만으로장애인구강진료사업을수행하는데에는많은어려움이있다. 따라서장애인복지법과응급의료에관한법률에따라정부는장애와응급시설에대한준비와운영그리고유지에대한책무가있으며, 더불어장애유형과관계없이장애인치과진료서비스를제공하는모든지역, 모든시설에서는통일되고일관성있는의료서비스가필요함으로이들을통괄할수있는국가차원의장애인치과진료센터의설립및개소가시급한실정이다. 그리하여정부에서는전국규모로체계적인장애인치과진료환경을구축하기위해 2011년충남지역의단국대학교치과대학부속치과병원에치과진료센터개소를시작으로 2014년인천과대구센터의개소를예정하고있다. 그럼에도불구하고 2014년까지개소예정인국가기관에서운영하는장애인치과진료센터는인천, 경기, 충남, 전북, 전남, 대구, 부산센터 7개에불과하며, 그러므로시ž도단위별로장애인치과진료센터가설치되어있지않은서울, 강원도, 충청북도, 제주도에조속한센터설치가필요할것으로사료된다. - 106 -

3-5. 장애인치과진료센터추가설치제안 ( 국가적준비사항 ) 1 시설 : 시설과장비의국가적지원필요. 더욱이치과의료시설까지의접근단 계에서인력과교통편의시설의절대적필요 2 전문인력의필요 : 현행치과전문의제도에는장애인을대상으로하는전문의가없는상태임. 또한일반개업가에서는장애환자의진료에대해전문성결여및비장애환자의치과진료시얻을수있는자신의이익에대한영향으로장애환자를기피하는경향이있음 따라서현행장애인치과진료센터중심으로장애인진료전문치과의사를양 성하거나부가적교육이진행될수있도록일정한수련기관의역할이필요함 이때, 장애인진료전문치과의사에게는정신과적상담영역및치과진료시 전신마취영역을포함해야함. 특히장애인에대한상담응대와특성을충분히 숙지하며, 그들을이해할수있는소양이근본적으로필요함 3 협진진료체계의필요 : 치과의료기관을방문한장애인의특성상구강영역에서만의질병으로내원하는것이아니며, 또한치과의료기관을방문하기까지매우어려운결정이므로, 구강과전신질환에관련된치과ž의과의협진체계를긴밀히구축할필요가있음 4 지역적응급환자극복 : 현재장애인치과진료센터는사업의주체별로보건복 지부, 지방자치단체, 치과계단체의지원으로운영되어지고있음 위와같은요소를모두갖추거나유사한조건을갖춘치과대학부속치과병원 을중심으로장애인치과진료센터의전국적확대가필수적이다. 현재, 보건복지 부지원기관은인천, 경기, 충남, 전북, 전남, 대구, 부산지역에 1 곳씩, 총 8 개 - 107 -

의센터가설치ž운영되고있으나, 장애인환자들의수요에부합되기에는매우미흡한실정이다. 이를보완하기위하여지방자치단체와민간치과계단체의지원으로장애인치과진료센터가소수운영되고있으나, 여전히부족하다. 그러므로수평적의료전달체계의개념으로서권역별로보건복지부가지원하는장애인치과진료센터의설치는의무화되어야하며, 특히장애인치과진료센터미설치지역중등록장애인수가많은지역의우선설치가시급하다. 안 ) 우선순위별제안 1 권역별미설치지역 : 강원도, 제주도, 충청북도가우선설치지역임 강원도와제주도는지리적접근성의어려움. 특히강원도는의료기관분포의희 소성을볼때전국적인 1 차의료전달체계를완성할수있음 2 장애인의분포나지역적접근을고려할때경남, 부산과경북, 대구의권역별 분리설치가필요함 3 서울과경기지역의장애인치과진료센터분소설치필요서울은민간진료소가많이분포하지만, 의료비와교통접근도등을고려할때, 서울강남과강북권을구분하여설치가필요함. 더욱이경기권은서울을중심으로현재경기남북으로나뉘어 1일생활권임에도상대적상호접근의어려움에따라행정권분할이지속적으로논의되는바추가설치가요구됨 - 108 -

4. 보건소구강보건센터 ( 구강보건실 ) 설치 운영사업 4-1. 사업개요 4-1-1. 목적 보건소구강보건실을구강보건센터로확대 전환하여인적, 물적토대를강화함으로써, 보건지소와보건소로분산되어있는진료체계를보건소구강보건센터중심의조직적이고효율적인구강보건진료사업구조로변화를도모하고지역주민을대상으로한구강건강교육 홍보를강화하여, 취약계층에대한구강진료활성화로지역주민의구강건강형평성을확보하고자한다. 4-1-2. 근거법령 구강보건법 제 7 조, 제 15 조 4-1-3. 설치대상및예산 대상 : 시 군 구보건소 설치비지원 : 개소당 180,000 천원 ( 국비 50%, 지방비 50%) 2014 년에는구강건강관리 ( 국민건강증진기금 ) 에예산이편성됨 - 109 -

4-1-4. 주요업무 4-1-4-1. 구강보건센터 구강보건센터업무는구강보건실의업무를기본으로하고, 아래의추가업무를 수행함 ( 보건소건강증진사업과연계 ) 1) 구강보건센터의추가업무 ( 구강보건실의업무를기본업무로함 ) 지역내민간협력체계강화 구강보건사업전문가 ( 집단 ), 구강보건사업수혜자 ( 집단 ) 참여강화 구강보건자원봉사모임조직운영 지역의자원봉사자나단체와연계운영, 구강보건홍보및교육과정을통해자원봉사자발굴 지역구강보건사업실시 구강보건사업계획및평가 대상별구강질병관리업무 생애주기별취약계층대상구강질병예방및초기치료사업 구강건강증진업무 구강보건교육및홍보, 바른양치 ( 칫솔질등 ) 환경구축, 불소용액양치사업, 수돗물불소농도조정사업등불소이용환경구축 취약계층치아홈메우기사업 장애인구강보건진료사업활성화 장애인대상구강질병예방관리와치료서비스제공 - 110 -

4-1-4-2. 구강보건실 구강보건실의업무는생애주기별업무, 구강건강증진업무, 취약계층치아홈메 우기업무등으로아래와같으며, 별도사업또는타사업과의통합사업으로수 행가능함 ( 보건소건강증진사업과연계 ) 1) 생애주기별업무 임산부및영유아 모자보건사업, 건강증진사업, 취약계층대상사업과연계하여자체사업발굴추진 정기구강검진, 개별구강상담및교육제공 임산부에게치면세정술, 스케일링등예방서비스제공 유아에게불소도포, 치아홈메우기, 치면세정술등예방서비스제공 학생 초등및특수학교구강보건실운영사업등 치아홈메우기, 불소도포등취약계층 ( 농 어촌초등학생등 ) 지원자체사업추진 치아홈메우기, 불소도포등취약계층 ( 농 어촌초등학생등 ) 지원자체사업추진 정기구강검진, 개별구강보건교육제공 불소도포, 치아홈메우기, 치면세정술등예방서비스제공 노인및장애인 취약계층대상사업과연계하여자체사업발굴추진 노인의치 ( 틀니 ) 사업, 노인불소도포 스케일링사업등 정기구강검진, 개별구강보건교육제공 불소도포, 치면세정술, 스케일링등예방서비스제공등 - 111 -

2) 구강건강증진업무 구강보건교육 대상 : 생활터별전체주민 내용 : 생활터별건강관리자대상구강보건교육중심 기개발 보급된교육프로그램및교육매체적극활용 구강보건홍보 대상 : 전체주민 내용 : 대중매체를통한홍보자료개발및홍보강화 매년 6월 9일 ( 구강보건의날, 치아의날 ) 이속한구강보건주간에는국민적관심제고를위한구강보건행사개최 어린이구강보건연극제 표어 포스터선발전시및대회우수자 구강보건봉사자, 지역치과의사회등에상장과포상제공가능 구강보건교육및홍보시구강위생용품제공가능 국가구강검진안내및홍보 3) 취약계층치아홈메우기사업 목적 치아우식증이많이발생하는연령층아동의구치 ( 어금니 ) 교합면홈을메워주는예방처치를실시하여, 취약계층아동의구강건강증진을도모하고지역사회의건강형평성확보에기여 추진방법 시술대상자 : 보건소장및학교장이치아홈메우기가필요하다고인정하는취약계층아동 ( 저소득, 혹은보호가취약한아동 ) 대상치아 : 치아우식증이발생하지않은영구치 ( 제1대구치우선 ) 이미전색한치아중전색재가탈락또는파절되고치아우식증이발생하지않은영구치 - 112 -

4-1-5. 설치기준 4-1-5-1. 시설장비 표 14. 보건소구강보건센터시설별장비기준 시설명장비용도비고 구강진료실 (40 m2이상 ) - 치과용유니트체어 2 대 - 진료용의자 - 공기압축기, 석션 - 멸균기 - 구내 X-ray 촬영기 - 이동용모바일 - 치석제거기 - 광중합기 - 불소이온도입기 - 아말감혼합기등 - 진료물품보관장 - 진료물품보관냉장고 - 냉난방기 - 취약계층저소득층, 장애인, 노인등 ) 에대한일차구강진료 - 유니트체어 2 대 ( 장애인유니트체어포함 ) 이상을이용하여예방, 치료등의일차진료를행할수있는정도의시설장비 구강보건교육실 (33 m2이상 ) - 칫솔질용세면대 - 간이위상차현미경 - 컴퓨터 - 모니터 - 구강카메라 - 교육상담용탁자 - 교육물품보관장 - 냉난방기등 - 개별또는집단구강보건교육 구강보건사업실 (27 m2이상 ) - 컴퓨터, 프린터 - 노트북 - 전화기 - 팩스 - 사무용책상, 의자 - 회의용탁자, 의자 - 복사기 - LCD 프로젝트 - 노트북 - 이동용진료장비 - 서류보관장 - 냉 난방기등 - 구강보건사업계획, 평가 - 구강병예방사업추진 - 구강보건사업, 행정업무를위한시설 - 113 -

4-1-5-2. 인력과조직 ( 최소인력 : 치과의사 2 인, 치과위생사 5 인 ) 1 진료팀 : 치과의사 1인, 치과위생사 1인 2 치과의사인력 2인중최소1인은계약직공무원 ( 공중보건의사등 ), 기간제근로자로상근하여야하며, 나머지 1인은 2일 ( 주 16시간, 연간 100일 ) 이상근무를조건으로지역치과의사회나치과병원 ( 대학 ) 등의기관이나단체에서지원하는치과의사또는기간제치과의사를활용할수있음 3 MOU 체결을통해지역치과의사회, 치과대학, 치위생 ( 학 ) 과인력을활용하는경우에는사업계획서상 MOU 체결사항을명시하고 MOU 체결후관련문서를보건복지부에송부하여야함 4 진료팀의치과의사와치과위생사는국립재활원에서실시하는장애인직무교육등장애인구강진료에필요한교육을이수하여야함 표 15. 구강보건센터업무별인력편성 - 114 -

4-1-5-3. 사업수행요령 구강보건센터신규설치완료후 1개월내에위의표 ʻʻ보건소구강보건센터시설별장비기준 충족여부를포함하여구강보건센터설치완료보고를보건복지부 ( 구강생활건강과 ) 로하여야함 : 표에명시된품목은보건소구강보건센터설치를위한최소구비품목으로서품목대장을비치하고, 각각의품목에대하여대장관리를하여야함 구강보건센터관련물품은구청또는교육청에등록하여화재등만일의사 태발생시한국지방재정공제회또는교육시설재난공제회의보상이가능할수 있도록조치 - 115 -

4-1-6. 사업추진방법 4-1-6-1. 구강보건센터운영비 구강보건센터의장애인진료에소요되는경비 ( 자재비, 인건비등 ) 확보필요 구강보건센터의장애인구강보건사업활성화에우선지원하는비용 4-1-6-2. 구강보건센터조직운영 구강보건센터운영시설치기준인력유지필수 모든보건 ( 지 ) 소구강보건인력은구강보건센터에배치되고업무분장이이루어 지는것을원칙으로함 구강진료실운영이필요한보건지소의경우, 구강보건센터인력으로주 2-3 일출장진료시행 장애인등취약계층구강보건진료사업의활성화를위하여구강보건센터와방 문보건조직및지역복지담당부서와원활한협력체계구축 구강건강증진사업의활성화를위하여금연, 영양, 만성병관리등관련부서 와의원활한교류와협력체계구축 - 116 -

4-1-6-3. 사업수행요령 사업대상인영구치가맹출하여이미초기우식이발생한경우, 우식상태에따 라우식병소를제거하고초기치료와예방처치 ( 불소도포등 ) 를동시에실시할수 있으며, 이경우각각을별도의실적으로산정할수있음 학교구강보건실의진료동의서식에따라보호자의동의를얻어치아홈메우기 를시행함 치아홈메우기탈락여부를조사하여유지도평가 [ 별첨 3] 시술후기록부에시술일자, 학교명, 학년, 반, 이름, 나이, 시술치아등을기 록관리 [ 별첨 4] 보건소에서시술후 2 년간연 1 회이상 (6 개월추천 ) 유지도검사결과를기 록부에기록할수있음 - 117 -

별첨 3. 치아홈메우기유지도평가 ( 표준안 ) 시 도명 : 보건소명 구분 시술량 (A+B+C 유지 ) (A) ( 치아수 ) 부분탈락 (B) 완전탈락 (C) 유지율 (%) 90 100% (5) 80 90% (4.5) 유지율 (%) 70 60 80% 70% (4) (3.5) 60% 미만 (3) 점수 소계 시술량은대상치아중실제시술한치아의개수를적을것 시술량 = 유지 + 부분탈락 + 완전탈락 < 계산법 > 유지치아수 (A) 유지율 (%) = 시술한치아수 (A+B+C) 100-118 -

별첨 4. 치아홈메우기기록부 ( 표준안 ) 학교 학년 반 이름 연령 : 전색및유지확인날짜 17 16 15 14 24 25 26 27 2차점검 1차점검초기전색및충전초기전색및충전 S A 1차점검 S 2차점검 C1 A 47 46 45 44 34 35 36 37 < 작성요령 > 1) 전색및충전 : 치아홈메우기 (S), 아말감 (A), 레진 (R) 2) 점검시치아우식증발생여부 :C1, C2, C3 3) 점검시탈락여부 : 유지 ( ), 부분탈락 ( ), 완전탈락 ( ) - 완전유지 : 구치부치면의주된열구나소와에완전히부착되어우식예방에기 여하고있는경우 - 부분탈락 : 열구나소와를완전히덮지못하고일부가노출되도록탈락한경우 - 완전탈락 : 잔존치아홈메우기를찾을수없을정도로완전히탈락한경우 4) 점검시탈락확인후재전색및충전하는경우, 빗금 ( / ) 표시하고재전색 및충전여부기록 < 예시 > 46 번치아의예 초기전색및충전 S 건전치아로치아홈메우기 (S) 를하였음 1 차점검 2 차점검 C1 S A 완전탈락 ( ) 하여재전색 (S) 을하였음 초기우식 (C1) 이발생해서아말감 (A) 충전을하였음 위서식의내용이공공보건통합정보시스템등의전산프로그램으로기록, 관리 되고있는경우해당서식별도작성생략가능 - 119 -

4-2. 구강보건센터설치 운영현황및문제점 4-2-1. 구강보건센터설치 운영현황 우리나라구강보건센터는 WHO 의정책기조에따른취약계층의구강건강을효 율적으로관리하여구강건강불평등문제를해소하기위해설립되었다. 표 16. 전국보건소구강보건센터설치현황 ( 06 ~ 14 년 ) ( 단위 : 개소 ) 설치현황 구분 합계 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 합계 44 5 5 7 9 9 4 2 2 1 서울 4 마포구노원구강북구 강서구서대문구 부산 - 부산진구 대구 - 인천 - 광주 2 서구 남구 대전 - 울산 1 동구 경기 4 화성시 평택시 구리시 용인시 남양주시북부 강원 1 강릉시 충북 7 제천시옥천군청원군 충남 5 아산시청양군논산시예산군 음성군진천군괴산군영동군 전북 3 전주시 익산시 군산시 전남 - 경북 8 포항시북구영주시 영천시포항시남구 경주시김천시칠곡군 당진군부여군서천군 경산시 경남 4 진주시 김해시 거제시 함안군 제주 - * 자료출처 ; 보건소구강보건센터운영활성화프로그램개발. 한국건강증진재단정책연구보고서, 2012. 현재구강보건센터는전국에 44 개가설치되어있으며표 16 에서, 보건소구강 보건실을인적물적자원을보강하고나열식으로운영되고있는사업구조를중 - 120 -

핵형사업구조로전환시켜운영함으로써, 지역주민의생애주기별구강건강증진과 치과의료불평등해소에중추적역할을담당하고자하였다. 지역사회구강보건사업의기획, 수행및평가를체계적으로수행할뿐아니라구강질병관리업무와구강건강증진업무를포괄적으로수행하여취약계층등장애인을대상으로구강보건진료사업을확대하고자하였다. 즉, 인적, 물적토대를강화하여보건지소와보건소로분산되어있는진료체계를센터중심의조직적이고효율적인구강보건진료사업구조로변화시켜서효율적인구강보건인력활용을위한조직체계를확보하고, 구강건강교육및홍보를강화하며장애인, 노인등취약계층에대한구강진료를활성화하여지역주민의구강건강의형평성을확보하기위해설립되었다 ( 보건복지부, 2012). 4-2-2. 구강보건센터설치 운영에서의문제점 구강보건센터의설치 운영은구강보건예방서비스와저소득층및치과의료불평등계층에대한치과진료서비스제공을확대할수있는인프라를확충하는일환으로지원하고있다. 그러나현재시행중인구강보건센터운영및평가에서구강보건센터공중보건의는임상이나장애인진료에대한경험이적고계약직의경우수급의어려우며치과위생사의경우에도센터별인력수나활용에차이가크며타업무를보는사례가증가하고있다 ( 서울대학교 & 보건복지부, 2010). 구강보건센터현장평가결과, 운영면에서전년도사업결과를차년도사업계획서에충분히반영하지못하고있었으며이해관계자협의나전문가자문에대한관련서류가미흡한실정이었다. 실제사업에대한활동내역의집계및관련자료에대한근거가불충분하고타부서와의협력사업종류는다양하나내용과과정은한계가있었다 ( 구강보건사업지원단, 2009). 한편, 구강보건센터치과위생사를대상으로한업무인식조사에서구강보건센 터운영에서가장개선되어야할사항은전문인력확보라고하였으며 ( 문하영, 2009), 지역사회주민들에게지역사회인력활용방안과구강보건센터를체험학 - 121 -

습장으로활용하여보건소접근성을용이하게함으로써구강건강에대한실천을 증대시켜공공보건기관과친숙해질수있는기회제공가능한프로그램을개발 하여제시한바있다 ( 황윤숙등, 2010). 2005년구강보건센터시범사업에서는도시형과도농복합형보건소에적합한구강보건센터모형을개발하였다. 도시형모형은의료취약계층을대상으로한 4 주계속구강건강관리를시행하였으며, 도농복합형모형은 65세이상을대상으로방문구강보건사업을실시하고의료전달체계를구축하여의료형평성을강화시킬수있을것으로예측하였다 ( 조선대학교 & 보건복지부, 2005). 2009년한국건강증진재단의구강보건센터및구강보건이동용진료차량사업평가결과보고서 ( 한국건강증진재단, 2009) 에서는현장조사결과를통해구강보건센터의활성화를위해서장애인진료활성화를위한교육훈련및인센티브등보건복지부의제도적뒷받침이필요하며구강보건센터인력배치비율을높여야한다고제안하였다. 또한취약계층아동을위한치아홈메우기사업에관한지원의필요성이있으며기존의구강보건실과차별적인기획이필요하다고지적하였다. 2010년보건소구강보건사업평가에서구강보건센터사업에관한평가보고서 ( 서울대학교 & 보건복지부, 2010) 에서는구강보건예방서비스, 저소득층, 치과의료불평등계층을위한인프라확충일환으로구강보건센터를설치지원하였으나구강보건센터에배치된인력의비율이너무낮고장애인진료에관한경험이적고교육매체, 홍보자료등사업에필요한인프라준비가충분하지않다고하였다. 따라서장애인구강진료의원활한수행을위해담당구강보건인력의역량강화와센터중심의인력구조확립, 구강보건교육매체의체계적공급과활용이필요하다고하였다. 또한, 취약계층구강진료활성화를위한재정지원과장애인구강진료의뢰체계확립이시급하다고하였다. 전반적으로선행연구에의하면현재구강보건센터는시설및외형적인조직의 구성은갖추게되었으나실질적인업무는구강보건실업무를나열식으로진행하 고있는실정이며, 중간허브형사업구조를위한운영프로그램이부족하므로구 - 122 -

강보건센터취지에적합한구체적인운영방안이요구된다. 아울러지역사회인프 라를구축과구강보건지지세력의확대를위해민관및관학협력체계를형성 하고, 자원봉사자등지역커뮤니티와의연계가필요하다. 장애인구강진료수행을위한담당구강보건인력을대상으로특수한직무역량에관한교육이거의이루어지지않고있으므로, 장애인구강진료사업을원활히진행하기위해서는체계적인직무교육이선행되어야한다. 해당보건소의특색을살려그지역주민을위한특화된구강보건사업의기획및운영이시급하며, 지역사회인력을연계활용하여자체취약계층및지역특화대상을발굴하여기존구강보건사업외보건소만의독자적인사업수행이필요하다. 이렇게여러문제점으로인해구강보건센터운영을위한프로그램이부족한바, 구강보건센터취지에적합한운영방안이요구된다. 현장에서적용가능한프로그램의개발및보급으로구강보건센터업무의활성화하여지역사회주민의적극적인참여로구강건강에관한중요성인식및구강건강증진행위의실천을증진시킴으로써구강보건에대한옹호자, 동조자, 지지세력의확대가필요한시점이다. 프로그램개발방향은지역사회의요구 (Need) 를반영하여주민의관심과참여를적극적으로유도할수있어야하며, 공중보건치과의사감소로인한문제점등을대비하기위해치과위생사가자기주도적으로실행할수있는사업이우선순위로개발되어야한다. 지역사회주민이보건소를상시이용가능하도록기회를제공함으로써일반주민의보건소접근성이용이하고체험학습중심의건강생활실천프로그램으로친근감을형성하여구강건강에대한실천을증대시키고아울러주민들이더욱공공보건기관과친숙해질수있는기회제공이요구된다. - 123 -

4-3. 구강보건센터직무 구강보건센터에서실제적으로수행하고있는구강보건사업은대상별구강질병 관리업무와구강건강증진업무로대별할수있다. 대상별구강질병관리업무 1 임산부및영유아 임산부에게치면세정술, 스케일링등예방서비스제공 유아 에게불소도포, 치아홈메우기, 치면세정술등예방서비스제공 2 학생 정기구강검진, 개별구강보건교육제공 불소도포, 치아홈메우기, 치면세 정술등예방서비스제공 3 노인및장애인 노인의치 ( 틀니 ) 지원사업, 노인불소도포스케일링사업등 국가지원사업위주 정기구강검진, 개별구강보건교육제공 불소도포, 치면세정 술, 스케일링등예방서비스제공등 구강건강증진업무 1 구강보건교육 2 구강보건홍보 구강보건의날 (6 월 9 일 ) 을매개로한홍보및주간행사개최 3 바른양치 ( 칫솔질등 ) 실천유도 학교, 보육시설등에서건강관리자감독하식 후집단칫솔질중심 사업장, 경로당등성인들의생활터에서스스로의조직을 통하여바른양치활동을실천할수있도록기획자, 독려자, 촉진자역할담당 4 불소용액양치사업 5 수돗물불소농도조정사업 - 124 -

6 금연등일반보건사업과의연계사업 만성병관리에있어공통위험요인에해당 하는건강행태를통합관리 4-3-1. 구강보건센터직무내용 현재구강보건센터에서수행하고있는전반적인직무내용은표 17 과같이분 류할수있다. 대영역 4 개 - 4 개 ( 현황부문, 운영부문, 성과부문, 기관역량부문 ) 중영역 11 개 - 11 개 ( 지역사회현황, 지역사회협력, 내부협력, 구강건강상담및정보제공, 홍보 및캠페인, 교육사업, 예방사업, 진료사업, 직원역량강화, 인력관리, 행정관리 ) 세부영역 - 59 개 - 125 -

표 17. 구강보건센터직무 대영역중영역세부영역 현황 1) 기초자료수집부문 1. 지역사회현황 2) 현황분석및전년도평가반영 3) 우선순위결정 1) 협력가능한자원파악및개발 2) 기관협약및협의회구성 2. 지역사회협력 3) 회의및전문가자문실시 4) 자원의협력체계와업무분장운영 1) 협력가능한사업파악및개발 3. 내부협력 2) 업무분장부문 1) 내소자상담 4. 구강건강상담및정보제공 2) 전화및홈페이지상담 3) 대상자방문상담 1) 홍보 ( 홈페이지, 신문, 지역방송등 ) 5. 홍보및캠페인 2) 행사 ( 구강보건주간캠페인등 ) 1) 모자구강보건 2) 유아구강보건 3) 학생구강보건 4) 성인구강보건 5) 노인구강보건 6) 장애인구강보건 6. 교육사업 7) 임산부구강보건 8) 만성질환자구강보건 9) 사업장구강보건 10) 보건 유아교육기관교사구강보건 11) 다문화가족구강보건 12) 지역아동센터구강보건 성과부문 기관역량부문 7. 예방사업 8. 진료사업 9. 직원역량강화 10. 인력관리 11. 행정관리 1) 모자구강보건 2) 유아구강보건 3) 학생구강보건 4) 성인구강보건 5) 노인구강보건 6) 장애인구강보건 7) 임산부구강보건 8) 만성질환자구강보건 9) 사업장구강보건 10) 다문화가족구강보건 11) 지역아동센터구강보건 1) 모자구강보건 2) 유아구강보건 3) 학생구강보건 4) 성인구강보건 5) 노인구강보건 6) 장애인구강보건 7) 임산부구강보건 8) 만성질환자구강보건 9) 사업장구강보건 10) 다문화가족구강보건 11) 지역아동센터구강보건 12) 치과병의원연계 1) 연수 2) 슈퍼비전과정수료 1) 전담인력관리 2) 자원봉사자관리 3) 실습생관리 1) 사업기획및기획서작성 2) 사업평가 3) 각종내부회의 4) 공문처리및문서관리 5) 회계관리 6) 보고서작성 * 자료출처 ; 보건소구강보건센터운영활성화프로그램개발. 한국건강증진재단정책연구보고서, 2012. - 126 -

4-3-2. 복합가중치를적용한직무의중요도및우선순위 Analytic Hierarchy Process 분석을이용하여구강보건센터직무중요도및 우선순위에대하여복합가중치를적용하여전체적인분포도를나타낸결과이다. 순위 표 18. 구강보건센터직무의우선순위 1계층 2계층 3계층순위 1 계층 2 계층 3 계층 1 성과 교육사업 학생구강보건교육 31 현황 지역사회현황현황분석및전년도평가반영 2 성과예방사업학생구강보건예방 32 운영구강건강상담전화및홈페이지상담및정보제공 3 성과 예방사업 장애인구강보건예방 33 기관 행정관리 사업기획및기획서작성 4 성과 교육사업 장애인구강보건교육 34 성과 교육사업 성인구강보건교육 5 성과 교육사업 만성질환자구강보건교육 35 현황 지역사회현황기초자료수집 6 성과 예방사업 유아구강보건예방 36 현황 지역사회현황우선순위결정 7 성과 교육사업 보건교육기관교사구강보건교육 37 운영홍보및캠페인홍보 ( 홈페이지, 지역방송등 ) 8 성과교육사업노인구강보건교육 38 운영구강건강상담및정보제공내소자상담 9 성과 교육사업 임산부구강보건교육 39 성과 예방사업 성인구강보건예방 10 운영 지역사회협력자원의협력체계와업무분장 40 운영 지역사회협력회의및전문가자문 11 성과 교육사업 유아구강보건교육 41 성과 진료사업 장애인구강보건진료 12 성과 교육사업 지역아동센터구강보건교육 42 운영 지역사회협력기관협약및협의회구성 13 성과 예방사업 만성질환자구강보건예방 43 기관 행정관리 공문처리및문서관리 14 운영 내부협력 협력가능한사업파악및개발 44 기관 행정관리 회계관리 15 성과 교육사업 사업장구강보건교육 45 운영 내부협력 업무분장 16 성과 예방사업 임산부구강보건예방 46 운영홍보및캠페인행사 ( 구강보건주간캠페인등 ) 17 기관 직원역량강화연수 47 기관 인력관리 자원봉자자관리 18 성과 교육사업 다문화가족구강보건교육 48 기관 행정관리 각종내부회의 19 성과 예방사업 모자구강보건예방 49 성과 진료사업 유아구강보건진료 20 성과 교육사업 모자구강보건교육 50 성과 진료사업 만성질환자구강보건진료 21 성과 예방사업 노인구강보건예방 51 성과 진료사업 지역아동센터구강보건진료 22 성과 예방사업 지역아동센터구강보건예방 52 성과 진료사업 치과병의원연계진료 23 운영구강건강상담 및정보제공대상자방문상담 53 성과 진료사업 노인구강보건진료 24 기관 인력관리 전담인력관리 54 성과 진료사업 임산부구강보건진료 25 성과 예방사업 사업장구강보건예방 55 성과 진료사업 다문화가족구강보건진료 26 성과 예방사업 다문화가족구강보건예방 56 성과 진료사업 모자구강보건진료 27 기관 직원역량강화슈퍼비전관정수료 57 성과 진료사업 사업장구강보건진료 28 운영 지역사회협력협력자원파악및개발 58 기관 인력관리 실습생관리 29 기관행정관리사업평가 30 기관행정관리보고서작성 59 성과 진료사업 성인구강보건진료 출처 : 보건소구강보건센터운영활성화프로그램개발. 한국건강증진재단정책연구보고서, 2012. - 127 -

상위 9순위까지는성과부문의학생구강보건교육, 학생구강보건예방, 장애인구강보건예방, 장애인구강보건교육, 만성질환자구강보건교육, 유아구강보건예방, 보건교육기관교사구강보건교육, 노인구강보건교육, 임산부구강보건교육순이었고, 10순위는운영부문의자원의협력체계와업무분장으로나타났다. 구강보건센터현황및직무를현황, 운영, 성과, 조직역량부문으로분류하여 우선순위를분석한결과, 현재구강보건센터는성과중심으로운영되고있었으며 개선되어야할사항을다음과같이제언한다. 첫째, 구강보건센터의활성화를위해서먼저지역주민의구강건강수준을정확 하게진단하는것이선행되어야하지만, 기초자료조사등이제대로이루어지지 않고있었기에지역별구강건강실태조사에대한보완이필요하다. 둘째, 선정된사업의원활한진행을위해서는지역사회와내부협력, 구강건강 상담및정보제공, 홍보및캠페인등의구강보건센터별운영을체계적으로진행 할수있는표준화된매뉴얼을개발하여보급하는것이요구된다. 셋째, 기존의구강보건실과차별화되어구강보건센터가시행할수있는독창적 인프로그램모형개발이필요하다. 넷째, 직원역량강화, 인력과행정관리등을포함하는조직역량이강화되었을때구강보건사업의효율성이증가할수있는데, 본조사결과구강보건센터운영에서조직부문의인력문제가가장큰문제점으로도출되었다. 특히구강보건사업의전담인력인치과의사와치과위생사가업무수행에몰입할수있는법적근거가마련되어야한다. - 128 -

4-4. 보건소구강보건센터설치 운영의개선방안 4-4-1. 구강보건센터의조직개편 4-4-1-1. 구강보건센터중심의인력조직구성 구강보건센터설치로센터중심의인력조직을구성하기위하여보건 ( 지 ) 소구강보건인력은구강보건센터에배치하고진료실운영이필요한보건지소의경우, 출장으로진료를시행하도록하고있으나일선에서는센터중심의구강보건조직구성과인력배치및활용이지켜지고있지않은실정이다. 구강보건센터운영에관한현황조사결과, 구강보건센터선정기준에최소배치인력으로치과의사 2인, 치과위생사 5인으로인력구조에대한기준항목이포함되어있고구강보건사업안내지침에도제시되어있으나최소배치인원이기준에적합하지않게구성되어있는경우가과반수를넘고있다. 구강보건센터운영의문제점에대해초점집단토론과델파이연구의실무자및전문가의견모두동일하게인력부족, 인력의재배치및활용에관한문제점이가장큰것으로지적하였다 ( 한국건강증진재단정책연구보고서, 2012). 인력부족해결방안으로구강보건센터의기능을직접서비스제공에서건강증진사업과같은허브기능으로전환이필요하며, 자원봉사센터연계, 인근지역대학과관학협조체계, 민간치과의료기관과협조체계구축과같은지역사회의다양한인프라구축및활용이요구된다. 4-4-1-2. 인력의구체적인업무범위제시및역량강화 인력활용에서가장큰장애요인은공중보건치과의사의부재및비협조로사업 수행이어려운실정이며, 현행법안으로는치과위생사단독의구강보건사업수행 에한계가있다. - 129 -

공중보건의사업무규정에대하여지역보건법및중앙부서의사업안내지침내용을세분화된업무지침과근거자료제시가필요하다. 원활한구강보건센터업무수행을위해치과의사와치과위생사의직무역량을강화하고자율성확대와구강보건센터전담인력의전문교육과정개발및교육을실시하여기존의구강보건실과는차별화된구강보건센터운영이필요하다. 4-4-2. 특화된구강보건센터사업의개발및확대 4-4-2-1. 구강보건센터사업수혜자의다양화및확대필요 현재구강보건센터사업은유아, 초등학생, 노인등일부계층에게치중된경향이다. 중 고등학생, 성인, 다문화가족, 새터민등을포함한다양한취약계층을대상으로확대가필요하며, 특히저소득층에게는생애주기별로일생동안지속적으로구강보건사업의수혜를받을수있는시스템이개발되어운영될필요가있다. 4-4-2-2. 타부서와의연계사업개발 사업의활성화및 2013 년부터실시되는포괄보조금제도실시에의한예산확 보를위해타부서와협력체계를구성하는프로그램이필요하다. 예를들어건강증진팀의영양플러스사업과연계하여 가족체험교실 운영함으로써대상자모집과홍보는영양플러스팀에서, 사업수행은구강보건센터에서진행하여영양과구강건강의밀접한관계, 구강건강의중요성과전신건강의선행조건내용을포함하도록한다. 또다른방법은가족보건팀의북스타트사업과연계하여 읽어주는구강동화및구강건강체험학습 으로가족보건팀의읽어주는동화프로그램에구강동화를접목하여동화구연가가동화구연, 구강건강체험학습은구강보건센터실무자진행하도록한다. - 130 -

4-4-3. 장애인구강보건진료사업활성화 구강보건센터의설치취지중장애인과취약계층을대상으로구강질병관리와치료서비스제공함을목적으로하고있으나사업수행인력인공중보건의사의장애인진료에관한경험부족으로진료의한계가있는것으로나타나고있다 ( 한국건강증진재단정책연구보고서, 2012). 취약계층인장애인구강관리는국가차원의공공기관에서담당하는것이효율적이나현실적으로장애요인이있다. 장애인구강건강관리는지속적인계속관리가이루어져야하며, 대상자에대한병력정보와진료기록을공유하고지속적으로관리하는보건정보시스템개발이필요하다. 장애인진료에관해공직치과의사를대상으로직무교육이필요하며, 직무교육은이론적교육이아닌실습을포함한실질적인교육이이루어져야함. 또한이는구강보건센터운영의의무조항으로규정함이필요하다. 지역사회인프라를활용한지역내치과의료기관의협조로민관협조체계구축이필요하며, 보건소홈페이지에협조체계의료기관명명시, 장애인진료인증기관제도실시, 인증기관현판부착등의치과의료기관의적극적인협조체계유지가요구된다. 4-4-4. 구강보건인력부족문제해결을위한정책적지원및법적근거마련 한국건강증진재단정책연구보고서 (2012) 에의하면 2006년에구강보건센터가개설된지 8년이지났으나업무운영면에서활용가능한구강보건인력부족이가장시급한문제점으로대두되고있어이에대한개선책이요구된다. 아울러이전의구강보건실사업과는차별화된구강보건센터사업에대한강력한대책마련및지원이요구되며이를뒷받침할수있는세부매뉴얼개발이필요하다. 구강보건센터에근무하고있는구강보건인력을대상으로한설문조사에서 현 재구강보건센터업무운영에서가장큰장애요인이무엇인가? 에대한다중응 답분석결과, 구강보건인력부족 이라는응답률이 58.1% 로 1 순위로나타났다. - 131 -

다음으로 실적위주사업 과 형식적인행정업무 (49.6%), 사업의종류가너무 다양함 (35.7%), 활용가능한매체부족 (34.9%), 대상자별적용가능한프로그 램부족 (32.^%) 등의순이었다고보고하고있다 ( 표 19). 표 19. 구강보건센터업무운영에대한장애요인 구강보건센터에서수행하고있는구강보건사업은현재공중보건치과의사의부족으로인해구강보건사업수행이축소되거나중단되고있는실정이다. 이를해결하기위해서는실현가능한개선안을파악하여수행될수있는적극적인지원이필요하며, 이를위한정책적대안을다음과같이제시한다. - 132 -

첫째, 지방자치단체에서자체적으로보건소에치과의사를고용하기위한정책 결정및예산수립이이루어져야하며, 이에대해관련단체의적극적인협조가 필요하다. 둘째, 보건소에서 10년이상장기근속으로지역사회구강보건사업에종사하고있는치과위생사들에게 지역사회치과위생사 등의자격을부여하여치과의사의직접지도없이일정부문의구강보건사업을수행할수있도록제도개선을통한법적근거마련이필요하다. 구강보건센터및구강보건실에서수행하고있는생애주기별업무, 구강건강증진업무, 취약계층치아홈메우기업무등에서구강보건교육및홍보, 스케일링, 치아홈메우기, 불소도포, 치면세정술등은현재일선에서치과위생사가주된업무로수행하고있다. 그러나현실적으로는치과의사의부재에의해축소되거나중단되는경우가증가하고있는추세이다. 따라서구강보건사업수행을원활하게진행하기위해서는치과위생사의역량을확대하여직접지도없이업무수행이가능한제도개선에의해지역사회구강보건사업은활성화되어국민구강건강증진에기여할것으로여겨진다. 표 20은 현재구강보건센터업무운영에서가장우선적인개선사항은무엇인가? 에대한다중응답분석결과에서도장애요인과유사한결과가도출되어 구강보건인력확충 이 1순위로나타났으며 (54.3%), 실적위주사업 과 형식적인행정업무 (48.8%), 활용가능한프로그램개발 (37.0%), 대상자별적용가능한프로그램부족 (34.6%), 활용가능한매체개발 (34.6%) 등의순으로나타났다. - 133 -

표 20. 구강보건센터업무운영에대한개선사항 - 134 -

o 참고문헌 o 1. 구강보건사업지원단. 2008년구강보건사업지원단사업보고서. 서울 : 구강보건사업지원단, 111-123, 2009. 2. 권태일. 관광지리모델링사업의영향요인우선순위도출에관한연구 : 델파이기법 (Delphi) 과계층적의사결정방법 (AHP) 적용. 박사학위논문, 세종대학교, 2009. 3. 류영아. 부산시구강보건사업분석. 한국지방행정학회추계학술대회발표논문집, 2013. 4. 문하영. 구강보건센터치과위생사의업무인식조사. 대한구강보건학회지, 32(4), 617-624, 2009. 5. 보건복지부. 2014년구강보건사업안내. 서울 : 보건복지부, 2014. 6. 보건복지부. 보건소구강건강증진프로그램표준화와지침서개발연구. 서울 : 보건복지부, 2003. 7. 보건복지부. 보건소구강보건사업평가. 서울 : 보건복지부, 2010. 8. 조선대학교, 보건복지부. 구강보건센터시범사업. 서울 : 보건복지부, 2005. 9. 보건소구강보건센터운영활성화프로그램개발. 한국건강증진재단정책연구보고서, 2012. - 135 -

5. 전국민구강건강실태조사 특수계층조사추가등 5-1. 조사배경 국민의구강건강을증진, 유지시키기위해구강보건의실태를파악해구강보건사업기본계획수립과구강질환관리프로그램개발을위한기초자료로활용하기위한취지에서실시되며, 이를위해구강보건법에서는국민구강건강실태조사를구강건강상태조사및구강건강의식조사로구분해 3년마다정기적으로실시하도록규정하고있음 국민을대상으로효율적인구강건강관리를위해서는구강질환발생양상을모니터링할수있는구강질환역학자료에대한데이터메이스구축이필요하며, 이를위하여대표적인구강병인치아우식증과치주질환에대한질병관리를위한데이터구축사업의기초사업으로대표연령별구강질환실태조사가필요함 5-2. 조사필요성 사회가발전함에따라건강과삶의질의향상이중요한사회적관심사항으 로대두되고있고, 특히구강건강향상은삶의질향상과밀접한관련이있다는 점에서국가적으로체계적인관리를하여야할필요성이있음 2000 년에제정된구강보건법은정부차원의체계적인구강건강사업의기획과 시행평가를할수있는최소한의법적근거와체계를보장하고있음 그러나이러한국가단위의구강보건목표설정및계획, 국가보건사업의개 발및우선순위선정, 사업평가하기위한전국단위의구강건강실태에대한역 학자료와의료이용실태및건강행태에대한실태조사가필수적임 - 136 -

구강보건법제 5조및제 9조의규정에근거하여국민의구강건강에관한실태를파악하여구강보건사업목표설정및기본계획수립과구강질환관리사업개발을위한기초자료로활용하고, OECD, WHO 등국제기관으로부터공식적인자료로써국제적으로인정받을수있는한국의구강건강지표를구축하기위한체계적인구강건강실태조사가필요함 표 21. 2011 년구강검진종합소견현황 ( 단위 : 명, %) 구분 계 20 대미만 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 세이상 수검인원 치석제거 ( 스케일링 ) 필요 치아와입안이건강함 치아우식증치료필요 이를해넣어야함 잇솔질방법교육필요 이를빼야함 치주질환치료필요 의치보철물수리, 재제작해야함 구강연조직정밀추가검사필요 4,126,936 14,408 635,720 1,053,458 966,900 906,455 360,943 170,140 18,912 (100) (0.3) (15.4) (25.5) (23.4) (22.0) (8.7) (4.1) (0.5) 2,088,057 5,852 290,656 541,736 517,188 476,012 178,890 71,732 5,991 50.6 40.6 45.7 51.4 53.5 52.5 49.6 42.2 31.7 1,129,041 4,508 203,845 314,310 253,656 217,890 85,292 43,924 5,616 27.4 31.3 32.1 29.8 26.2 24.0 23.6 25.8 29.7 957,025 5,515 198,804 286,635 209,071 166,364 60,490 27,288 2,858 23.2 38.3 31.3 27.2 21.6 18.4 16.8 16.0 15.1 702,024 1,134 56,867 116,324 165,770 217,352 95,603 44,137 4,837 17.0 7.9 8.9 11.0 17.1 24.0 26.5 25.9 25.6 658,319 1,229 59,845 121,040 168,686 183,265 81,921 38,331 4,002 16.0 8.5 9.4 11.5 17.4 20.2 22.7 22.5 21.2 481,304 2,077 115,988 152,130 89,145 71,424 30,364 17,685 2,491 11.7 14.4 18.2 14.4 9.2 7.9 8.4 10.4 13.2 373,104 496 27,159 61,955 91,264 111,174 52,673 25,812 2,571 9.0 3.4 4.3 5.9 9.4 12.3 14.6 15.2 13.6 158,462 108 9,934 19,809 27,567 41,731 31,023 24,510 3,780 3.8 0.7 1.6 1.9 2.9 4.6 8.6 14.4 20.0 4,293 3 388 738 887 1,101 624 479 73 0.1 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.2 0.3 0.4-137 -

표 22. 치은염 건강보험연령별 / 성별인구 10 만명당환자수현황 ( 단위 : 명 ) 계 9 세이하 10 대 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 80 세이상 구분 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 계 11,881 13,079 14,093 15,263 16,316 16,220 남성 11,920 13,118 14,088 15,238 16,182 16,133 여성 11,841 13,040 14,097 15,288 16,452 16,309 계 3,289 4,050 4,940 5,792 6,105 5,767 남성 3,296 4,050 4,955 5,800 6,113 5,778 여성 3,282 4,050 4,923 5,784 6,097 5,754 계 4,978 5,805 6,518 7,593 8,385 8,119 남성 4,304 5,102 5,802 6,789 7,504 7,277 여성 5,739 6,599 7,325 8,496 9,368 9,058 계 9,751 10,529 11,269 12,147 12,924 12,531 남성 7,846 8,566 9,161 9,825 10,525 10,309 여성 11,778 12,628 13,523 14,647 15,525 14,953 계 10,684 11,387 11,964 12,755 13,531 13,121 남성 10,397 11,158 11,631 12,350 12,971 12,584 여성 10,986 11,629 12,317 13,183 14,123 13,687 계 15,025 16,128 16,875 17,868 18,789 18,416 남성 16,382 17,486 18,166 19,183 19,942 19,545 여성 13,601 14,711 15,530 16,498 17,582 17,232 계 19,971 21,487 22,660 23,880 25,098 24,944 남성 21,761 23,146 24,251 25,406 26,354 26,170 여성 18,183 19,824 21,062 22,349 23,841 23,720 계 21,353 23,417 24,844 26,385 27,813 27,916 남성 23,285 25,384 26,673 28,303 29,451 29,487 여성 19,619 21,635 23,171 24,619 26,293 26,450 계 19,002 20,833 22,271 23,501 24,676 24,763 남성 21,704 23,381 24,799 25,983 26,970 26,944 여성 17,218 19,097 20,508 21,738 23,010 23,154 계 11,205 12,629 13,637 14,718 15,335 15,399 남성 14,874 16,463 17,637 19,126 19,712 19,808 여성 9,583 10,942 11,887 12,792 13,441 13,496 * 주 1 수진기준 ( 양방기준, 금액약국제외 ) 이며, 2011 년은 2012 년 6 월지급분까지 2 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 3 진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라 1 차진단명을부여하고청구 한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 - 138 -

2011년전국민구강보건실태조사결과, 치아우식증은 2000년구강보건법제정이후국가주도의관리와적극적인평가정책으로선진국수준에근접하여, 조기에 HP 2020의만성질환목표치에근접함. 따라서치아우식증중심의만성질환정책보다관련된질환중심의통합적관리나예방정책이필요함 ( 표 21) 하지만, 2011년전국민구강보건실태조사결과, 치주질환의특징은치아우식증과달리갈수록심각한상태의문화병이되가는것을확인할수있음, 따라서 3년주기의전국민실태조사를유지할경우, 격주기조사시표 22에제시된전국민구강건강지수조사를통하여향후개인의구강연령과건강지수를확인할때, 국가주도의치주질환관련구강보건정책판단에필수불가결할것이다. 이미이러한평가기준의개발이완료되었으며, 본장의후반에제시한다. 2010년이전의실태조사는우리나라국민의구강건강을하나의지표로파악하는데역점을두었으나 2010년과 2012년도실태조사는 16개특별ž광역시와도단위지역에대한지표를새로이추가함. 그러나 16개지역사회에대한지표를체계적으로해석하고지역사회단위로구강지표를활용할방안을마련하지못하고있어추후이를활용할방안을개발할시도필요 부가하여시ž군ž구단위의구강보건실태조사결과가누적될필요가있음. 이는지역사회의특징적요소를감안할수있으며, 지역보건법, 구강보건법에서구강보건사업시행계획을시 군 구단위평가가기본이며, 보건소치위생사의배치나현행공중보건치과의사의배치기준으로볼때, 사업의주체로서지역보건의료계획을수립하고, 시행할때, 이들시 군 구단위의구강실태조사자료는지역의특징에맞는특성화사업을활성화시킬수있으며, 사업의직접적혹은구체성을띌수있는장점이있음. 또한사업의평가에서도지역사회의사업의결과에서상호고취나시 도지역에서의주무사업관장이용이하고평가도형식적이지않고지역사회특징에따른평가가가능해짐 국민구강건강실태조사는 2000 년, 2003 년, 2006 년, 2010 년, 2012 년총다섯 번의실태조사가이루어져원시자료또한매우방대한양이되었으나, 연구수행 책임자가계속바뀜으로인해 10 여년간구축된실태조사원시자료의형태가상 - 139 -

호연계성과분석체계의일관성이부족하여구강보건정책및연구분야에서자 료의적극적인활용이원활하지않은실정이다. 2010 년이전과이후의조사연계성을재검토할필요가있으며, 총체적인검 토후계속적인실태조사의체계적방향과원시자료배포체계의재정립필요 2007년제 4기국민건강영양조사에구강검진이함께포함되면서국민구강건강실태조사와겹치는부분발생으로재원의낭비초래, 국민건강영양조사와구별되는국민구강건강실태조사의독립성구축을위한새로운국가구강건강조사형태개발필요시점. 즉 3년단위현행사업에서격주기실태조사를계층별, 장애유무별, 성별, 직업별, 혹은생애주기별로구분하여한축은건강한계층을꾸준히조사하되, 다른한축은특수층조사를실시함으로서국민영양조사와차별화를이루며, 그실효성을갖추어야함 2000년부터현재까지매 3년을주기로국민구강건강실태조사를실시하고있으나우리나라국민의적극적인호응을얻지못하고있음. 이를극복하기위한현국민구강검진제도체계및운영에대한분석을시행하고발전적이면서다양한접근법을개발하고적용할필요 구강건강취약계층의구강실태조사가부족하다. 우리나라는국가차원에서장애인의구강건강의실태를정확히파악하지못하고있으며, 2010년실태조사에서예비조사의성격으로소수의장애인에대한구강상태를조사하였으나, 예비조사가가지는한계, 즉구강지표의신뢰성과타당성에결함이있어보다본격적인국가차원의장애인구강건강실태조사를시행할필요가있다. 또한국가차원에서상대적으로건강취약계층인노인층의실태조사가부족하다. 추후노인층에서빈발하는구강질환을중심으로실태조사사업의체계적인개발과수행이필요하며기존의노인의치보철사업의확대와방문보건진료자원의이용과협력을통한노인계속구강건강관리사업의연계성을개발할시도필요 - 140 -

5-3. 조사목적 국가및단위대표성과신뢰성을확보한구강건강지표와구강보건행태및 구강보건의료이용실태를조사함으로써국가치원의체계적인구강보건사업목 표개발과사업계획및사업우선순위결정에필요한기초자료를확보함에있음 구체적인목표는아래와같음 1 만 5 세, 만 8 세연령층의유치우식실태파악 2 만 8 세, 만 12 세, 만 15 세연령층의영구치우식실태파악 3 연령별치아질환관리필요파악 4 만 15 세연령층의치주건강실태와치주질환관리필요파악 5 조사대상자의구강보건행태및구강보건의료이용실태파악 6 만 12 세영구치의반점치유병상태파악 - 141 -

5-4. 조사내용 표 23. 전국민구강보건실태조사의내용 대분류 중분류조사내용 소분류 ( 세부 ) 조사내용 유치우식경험유무, 우식유치수, 우식유치면수, 충전유치수, 충전유치면수, 유치충전재료, 영구치우식경 험유무, 우식영구치수, 우식영구치면수, 충전영구치치아상태및수, 충전영구치면수, 영구치충전재료, 치아홈메우기관리필요구강수령률, 1면수복필요율, 2면이상수복필요율, 주조금 검진 관제작필요율, 치수치료와수복처치필요율, 발치필요 율, 치아우식증고위험군지수 치주조직상태 지역사회치주지수활용 구강건강관련행태조사 반점치아일반적정보조사항목구강진료기관이용실태조사항목구강보건의식행태조사항목기타구강건강관련보건의식행태조사항목 지역사회반점치지수거주지, 성별, 학령, 생년월일, 보호자교육수준, 보호자경제수준상대구강보건진료수요, 구강진료비소비요인, 과거소비한구강진료, 구강진료필요미충족또는진료지연자율자녀에대한구강건강인식, 잇솔질횟수, 잇솔질시기, 기타구강관리용품사용유무우식관련식품섭취빈도, 자녀치통경험률, 자녀치은출혈경험률, 부모흡연상태, 부모흡연정도 - 142 -

5-5. 현행국민구강건강실태조사내용의추가요구 ( 안 ) 5-5-1. 국민구강보건사업단위인시 ž 군 ž 구단위자료필요 지역보건법, 구강보건법에따라시 ž 군 ž 구단위의구강보건사업전개로보건소 주체의사업이진행되는현실임으로현행조사방법에서시 ž 군 ž 구자료가추가되 어야함 따라서시 ž 군 ž 구단위의구강보건사업활성화가이어지고, 지역사회에알맞은 정책이확정됨 5-5-2. 조사격주기조사사업으로의수정 현행국민구강건강실태조사는 3 년주기로이루어지는이점을활용하여, 격주 기조사를통하여국가의구강보건자료확보로구강보건사업의전개가중요할 것임 즉, 6 년단위로전국민실태조사가진행되면서, 그사이의격주기는특수계 층으로접근하는것이생애주기별혹은취약층등의다양한국가자료가산출 될것임 이는현행구강보건법에서제시한구강보건사업의생애별로전개되는것과궤 를같이함 따라서다음과같이제시함 ( 표 24) - 143 -

표 24. 실태조사격주기별사업대상 ( 예 ) 연도 대상 2015 전국민실태조사현행 + 시 ž 군 ž 구자료추출필요 2018 전국민개인구강건강지수조사 + 예방과관리사업전개자료필요, 현행샘플유지 24 년주기 2021 전국민실태조사 현행 + 시ž군ž구자료추출필요 2024 5세아동 / 12세아동 현행조사샘플 10배로확대할필요가있음 2027 전국민실태조사 현행 + 시ž군ž구자료추출필요 2030 장애인 / 65세이상 현행조사샘플 10배로확대할필요가있음 2033 전국민실태조사 현행 + 시ž군ž구자료추출필요 2036 근로자 / 취약계층 사회적약자층 ( 하위 20% 이내대상 ) 2039 전국민실태조사 현행 + 시ž군ž구자료추출필요 반 2042 복 전국민개인구강건강지수조사+ 예방과관리사업전개자료필요, 현행샘플유지 2045 전국민실태조사 현행 + 시ž군ž구자료추출필요 + 전국민개인구강건강지수조사 : 참조사항으로후술함 5-5-3. 격주기조사시국가자료의특징과중요성 만성질환으로서전세계적구강보건실태조사와궤를같이하며, 특수계층, 취약계층에대한정부정책의집중적사업전개나보험정책등다양한국가정책이가능하다. 특히전국민개인구강건강지수조사전국개발이본연구원팀에의해서이 루어졌다. 이러한개인구강건강지수는향후미래치과의사들의신뢰와예방이라는비전 에서관리정책이나학교, 직장, 학생주치의제도등에매우밀접하다. - 144 -

5-6. 참조사항 ( 전국민개인구강건강지수조사 ) 5-6-1. 개인구강건강지수조사 (Real age) Real age 착안배경 1 내과의사이자마취가의사인 Michael F. Roizen 에의해 1994 년에착안 2 생활습관에따른달력나이와신체나이의차이를보고 Real age 개념착안 Real age 개념 1 Real age program = Oral anti-aging strategy( 구강항가령전략 ) 으로구강 건강관리지침 (guide-line) 필요 2 구강항가령전략및구강건강관리지침의핵심개념및요구조건 - Oral-Health age 는젊어질수있어야함 < 연령감소항목 > Ÿ 빠진부위 기능복구 Ÿ 우식부위 치료 Ÿ 2차우식부위 재치료 Ÿ Mobility 감소 (1도이하 ) 되어저작기능가능 -Update 가능 Ÿ 변화하는구강건강상태를재평가할수있어야함 Ÿ 최신의임상결과들을지속적으로반영할수있는융통성 - 145 -

Real age 측정은 Clune 의제 1 대구치건강도를활용하여측정한다 ( 표 25). 표 25. Clune 의제 1 대구치건강도 Ÿ 건전제1대구치 : 10점 ( 총 40점만점 ) Ÿ 1치면이이환되었으면 1점감점 Ÿ 2치면이이환되었으면 2점감점 Ÿ 3치면이이환되었으면 3점감점 Ÿ 4치면이이환되었으면 4점감점 Ÿ 5치면이이환되었으면 5점감점 Ÿ 발거지시나발거시 0점 Ÿ 충전되어있는제1대구치는충전치면의수에따라감점한다. Ÿ 충전이 1치면에국한된경우 0.5점감점 Ÿ 충전이 2치면에국한된경우 1.0점감점 Ÿ 충전이 3치면에국한된경우 1.5점감점 Ÿ 충전이 4치면에국한된경우 2.0점감점 Ÿ 충전이 5치면에국한된경우 2.5점감점 류현의구강연령함수 (2006) - 선형회귀분석 - 연령범위 20 세 ~ 100 세 - Real (Oral-Health) age = 65.688-0.443 x 제2소구치건강도 - 0.645 x 제1대구치건강도 - 3.481 x 제2대구치건강도 + 0.886 x CPI sum + 0.965 x Denture Needs - 146 -

Star Diagram for Oral Health Condition(R-Program) : 100 점만점기준 그림 10. 개인구강건강지수 개인구강건강지수 (Real age) 의적용 1 개인별구강건강도파악 ( 현재의구강건강상태 ) 2 구강건강관리동기부여 - 자신이선택한일련의행동양식이구강건강에어떤영향을미쳤는가? - 건강한생활양식을선택하면노화의속도를늦출수있다는것을인식 3 구강연령을젊게유지하는개인별방법제시 4 구강건강지수의이용 - 치과진료전ž후계속관리및건강상태변화평가 - 개인 / 집단구강건강상태평가 - 국가구강보건기획및건강보험활용가능 - 구강건강관리비산정의근거 - 147 -

5-7. ( 참고 ) 관련구강보건법의개정 5-7-1. 조사주기관련참고확인 조사대상과관련하여장애인과아동 청소년의경우별도로계획을수립하여조사할수있도록규정할필요성이있다. 즉, 구강보건법제9조 ( 구강건강실태조사 )1항에서 국민 의구강건강실태를조사하도록규정하고있고, 2007년도부터국민건강영양조사 ( 제4기 ) 의일환으로매년 4,000여가구, 1만명가량의국민을조사대상으로삼고있으나, 치과의료의접근성이크게떨어지는장애인이극소수만포함되고있어장애인에대한실태가제대로파악되지못하고있다. 또한 18세미만의아동 청소년의경우 3년자료를합산하여발표할지라도충분한표본수를확보하지못하여일년씩의연령증가에따라급증하는치아우식증의발생실태를제한적으로파악하는실정이므로, 장애인과아동 청소년의경우별도로계획을수립하여조사할수있도록규정할필요성이있다고사료된다. 제 4 기 (07-09 년 ) 국민건강영양조사중구강건강실태조사전체표본수 (18 세 미만자수 ): 07 년 -4,246 명 (1,163 명 ), 08 년 -9,308 명 (2,374), 09 년 -10,078 (2,427 명 ), 07-09 년 -23,632 명 (5,964 명 ) 06 년국민구강건강실태조사전체표본수 (18 세미만자수 ): 15,777 명 (11,231 명 ) 5-7-2. 참고안 보건복지부장관은장애인과아동 청소년의구강건강실태에대한별도의계획을 수립하여조사하도록하여, 구강보건법제 9 조제 1 항단서를신설한다. - 148 -

5-7-3. 구강보건실태조사주기 5-7-3-1. 확인요소 구강보건법제9조 ( 구강건강실태조사 ) 제1항에서 정기적 으로조사하도록규정하였고, 구강보건법시행령제4조 ( 구강건강실태조사등의시기및방법 ) 에서 3 년마다정기적 으로실시하도록규정하고있어, 구강보건법이제정된 2000년부터매 3년마다조사가실시되었으나, 2007년도부터의국민건강영양조사 ( 제4기 ) 의개편에의해구강건강실태조사가매년실시됨에따라구강보건법시행령에명기된 3년마다 라는표현을삭제할필요성이있다. 제 4 기국민건강영양조사부터구강건강실태조사가매년실시되어, 18 세이상 의성인결과는매년발표되고, 18 세미만의아동 ž 청소년결과는 3 년마다 발표됨. 국민건강영양조사를규정한국민건강증진법에의하면, 정기적 이라는표현만 을사용하여조사주기를명확히규정하고있지않고 ( 법제 16 조 ), 시행규칙 제 10 조에서조사시기만을 조사연도의 11 월 에실시한다고규정하였음. 조사대상으로새로이규정된장애인혹은아동 청소년대상의조사주기를 구강보건법시행령에 5 년마다 로명시하여구체화할필요성이있음. 최근선진각국의국민구강보건실태조사자료에의하면, 5년이상의장기적구강보건정책비전을가지고접근하는경향을보인다. 그이유는구강병이만성질환이라는근거에서접근하기때문이다. 몇몇국가에서는특수한상황에서주기가짧아지거나국가영역의방대함으로 2년에걸친만성질환조사가이루어지기도한다 ( 표 26). - 149 -

표 26. 각국의국민구강보건실태조사 국가 추정주 기 ( 년 ) DMFT index(age of 12 years) 조사년도 index 조사년도 index 조사년도 index 그리스 7 1965 4.4 1993 1.6 2000 2.2 네덜란드 10 1965 6.5-8.2 1992-1993 0.9 2002 0.8 뉴질랜드 20 1973 6 1993 1.5 2013? 덴마크 7 1995 1.2 2002 0.9 2009 0.6 독일 9 1997* 1.7 2000 1.2 2009 0.7 미국 10 1992-1994 1.3 2004 1.3 스웨덴 5 1977 6.3 1997 1 2002 1.1 스위스 9 1963-1975 2.3-9.9 1991 1.1 2000 0.9 아이슬란드 16 1980 8.7 1996 1.5 아일랜드 10 1972 5.4 1992 1.9 2002 1.1-1.3 영국 8 2000-2001 0.9 2008 0.7 핀란드 6 1975 7.5 1994 1.2 2000 1.2 호주 6 1993 1.1 1999 0.8 2004 1.1 일본 6 1996 2.44 2005 2011 1.3 한국 3 1972 0.6 1995 3.1 2000 3.3 source: WHO homepage(http://www.whocollab.od.mah_se) * 통일독일의필요성에따라중간주기가짧아짐 5-7-3-2. 참고 ( 안 ) 구강건강실태조사주기를전체국민일경우정기적으로, 장애인혹은아동 청소 년대상일경우 5 년주기로규정하도록구강보건법시행령제 4 조제 1 항개정필요 - 150 -

6. 지역사회치과의료전달체계사각지대인력요청 6-1. 논의의필요성 본장에서구강보건의료의사각지대인공중보건치과의사인력부족지역 ( 관련법령 ; 구강보건법농어촌보건의료를위한특별조치법, 지역보건법, 의료기사등을위한법령, 의료법 ), 시설및재가장애인시설 ( 구강보건법, 노인복지법, 노인장기요양보험법등 ) 과기타구강보건사업에필요적접근에서국가의장기구강보건사업의기본계획에준비되어야한다. 치과의사와치과위생사간의지도방식과의료전달체계에서업무공백현실이존재함. 구강보건법은구강보건에대한국가의사업을주로하는법령으로서보건소등에근무하는치과위생사의업무범위는연결해볼수있으나직접적인업무범위를본법령에명시할수없다고사료된다. 치과위생사의업무범위는 의료기사등에관한법령 의개정을작업을통해서이루어져야한다. 도농복합형태의도시나군단위이하에서공중보건치과의사나치과의사의부재로인한실질적업무수행자인치과위생사를지도 감독할수없어구강보건사업의진행이불가능한지역이등장하기시작했다. 이러한지역에서는현행의료기사등에관한법령에서치과위생사의진료는치과의사의지도가필요하기때문에구강보건사업의내용중에는진료행위가일부분포함된구강보건사업의수행이불가능하다 ( 치과의사의업무위임혹은한지치과위생사제도의필요성 ). 또한, 새로이도입된 노인장기요양보험법 에서치과위생사가요양급여행위를치과의사의지도하에실시함이원칙임에도실질적으로이러한치과계의인식부족과함께치과위생사의단독사업자로서활동할수있음에도불구하고제도적으로가능하나업무체계상사업의진전이나확대가불가능하다. 실제로재가노인이나장기요양의내용중구강보건에관한내용은치과의사의방문간호지시서가필요한만큼치과계에서전체의료계로의영역확대에무리가있다 ( 촉탁치과의사제도의필요성 ). - 151 -

6-2. 공중보건제도이전의한국의농어촌의료제도의흐름 1960년대와 1970년대에한국사회가근대화물결에파고를높일때정부의주요정책은분배보다는경제개발우선정책을사용함에따라도시와농촌의소득과사회복지및문화수준의격차가해를거듭할수록커졌으며, 이는보건의료부분에서도마찬가지이었다. 특히, 자유민주주의초기국가로서전쟁의황폐함을딛고난후절대권력의 구심점아래개발위주의정책은의료자원의절대부족과자유방임적인의료체계 로인하여무의촌지역이농어촌을중심으로폭넓게나타났다. 이러한문제점을해결하기위해정부는 1962년에保健所法 ( 현재 地域保健法 ) 을제정하여시행함으로서농어촌지역의각면에현지의사나限地醫師를公醫로촉탁함으로써읍면의방역및진료활동을담당하도록하였다. 1969년保健所法제 7조의규정으로각읍면마다 1개소이상의보건지소를설치하고 1명의委囑醫와가족계획요원, 결핵관리요원등을배치하도록하였지만이들委囑醫들은보건지소에상근하는것이아니라예방접종등필요한경우에만일시적으로동원되는것에불과했다. 1972년에는전문의수련과정중 6개월을주로농어촌지역의보건기관에의무적으로근무하는 < 전공의파견제도 > 가실시되었으나짧은근무기간과전문의시험준비등에따른진료업무소홀과재배치까지의장기간공백으로비효율적이며불합리하여문제점이많았다. 그래서정부는 1976년에의대를졸업한의학사중에서의사국가고시에불합격한사람에게 2년간국가가지정하는특정한지역에서근무할것을면허의조건으로선발시험을거쳐조건부면허를주는 < 특정의무지정의사제도 > 가실시되었으나주민들의불신으로실효가낮아효율이적었다. 그래서정부는 1977 년에의과대학 6 년간등록금전액과별도의장학금을지 불한뒤졸업후 5 년간공공보건기관에의무적으로근무하는 < 공중보건장학제 - 152 -

도 > 가도입되기도하였다. 이후업무에종사할의료요원의수급이원활해짐에따 라의사는 1990 년에간호사는 1996 년에공중보건장학생의선발을중단하고현 재는그동안배출된장학생의조건이행을위해동법률을 2002 년에폐지하였다. 1978 년 12 월에 국민보건의료를위한특별조치법 이제정되면서 < 공중보건 의사제도 > 가시작되어최초로의사 300 명과치과의사 304 명을배출하였다. 그러나이법은 1980 년에폐지되고새로이개정된현재의 농어촌보건의료를 위한특별조치법 ( 이하 농특법 ) 이공포되어농어촌지역의 < 보건진료원제도 > 가 시행되고있는실정이다. 이어보건복지부는 농특법 에의해배출되는공중보건의사를보다효율적으 로관리하고배치하며이들의복리와신분을보장하기위해 공중보건의사운영 지침 을만들어몇차례수정을거쳐오늘에이르고있다. 특히, 공중보건의사관리지침은농어촌등보건의료를위한특별조치법 ( 이하 농특법 이라고함 ) 에근거하여농어촌등의보건의료취약지구또는보건의료시설이배치되어공중보건업무에종사하는공중보건의사로하여금공중보건업무를성실하게수행하게함으로써지역주민들에게충실한보건의료서비스를제공하게하고국민보건향상에기여하도록이들의배치와복무관리등에관한세부사항을규정함에목적으로두고있다. 이규정에의하면, 공중보건의사우선배치원칙은접적지역, 도서, 오지벽지및의료취약지역을우선순위로하며, 보건소 & 보건지소를그리고병원선및도내이동진료반등에의사, 치과의사, 한의사를획일적으로그동안배치하고있음을알수있다. 이들지역은최근인구의탈도시화와인구대비의료인의절대적증가로이들 취약지구에도경제활동의료인의분포가증가됨에따라점차의료혜택에어느 정도접근할수있는기회가확대되고있는현실이다. - 153 -

또한, 중대도시의경제적빈곤층에절대적증가와사회적인구유입으로급격 한공공의료서비스를필요로하는계층이증가하며, 실제도시보건소의기능과 역할은날로커지며또한실제의료수요자가크게증가하고있는현실이다. 그러나공공의료의핵심으로인식되었던보건소업무수행을보면, 구강보건사 업은우선순위가낮게지적되며, 보건소구강보건인력또한총인력대비 1.2% 에 불과한실정이다. 이에치과계는공공의료에대한정책제시와함께공공성개발에현실화와사 업의다변화를이끌어가야할과제가공공구강보건인력의재배치와그들의역 량강화라는과제를안고있다. 그래서이번연구의핵심은이전의획일적으로배치되고있는공중보건의사 가운데치과의사만을기준으로각지역보건소에서의역할과시설그리고인력 등의실태를파악하고공공의료인의재배치를위한업무의효율을높여야한다. 1980 년 12 월 31 일기준으로 국민보건의료를위한특별조치법 의폐지와동 시에승계 농어촌보건의료를위한특별조치법 에서시행당시종전의공중보건 의사는새로운법률에서도공중보건의사로이어졌다. 신규로제정된 농어촌보건의료를위한특별조치법 은농 어촌등보건의료취 약지역의주민에게보건의료를효율적으로제공함으로써국민의의료균점과보 건향상에기여하려는것이다. 국민보건의료를위한특별조치법 을폐지하고동법의규정내용을이법에흡수 통합함으로써, 공중보건의사를군보건소에도배치할수있도록하고, 12주이내의직무교육기간을의무기간에포함하도록하며, 군수는보건의료취약지역의주민에대한보건의료를행하기위하여보건진료소를설치 운영하도록하였다. - 154 -

6-3. 구강보건진료의사각지대에대한제언 미국등선진국을포함한해외치과위생사의주요업무를보면, 그들은 1차기관에서하위개념의치과의료행위를함으로써의료의사각지대를국가적차원에서접근하고있다. 물론한국과달리시대적 / 역사적차이에따른교육적방법에서도한국과차이는있겠지만, 서구의제도를도입한한국의치위생학교육과정은세계의어느곳에서도찾아볼수없을정도로전문적이고, 우수한교육을받는곳은없을것이다. 이렇게우수한교육생산자를의료현실, 더욱이치과의료사각지대에서접근해본다면국민복지뿐만아니라삶의질측면에서도국민만족도가대단히높을것이다 ( 표 28). 표 28. 외국의치과위생사제도 국가명칭교육제도및연한주요업무 -처음은수습기간형태로 2년제치과치과위생사위생사교육기관설립 -예방치과진료, 구강보건교육, 한국 (Dental -2년제 3년제로전환, 4년제신설치과진료협조업무 Hygienist) -현재 3년제 (40개), 4년제 (3개) 일본 중국 미국 캐나다 치과위생사 ( 齒科衛生士 ) 치과진료조무사 위생의사 ( 치위생사 + 치기공사 ) 치과위생사 (Dental Hygienist) 치과진료조무사 (Dental Assistant) 치과위생사 (Dental Hygienist) 치과치료사 (Dental Therapist) 치과진료조무사 -2 년 or 3 년제로전국에 135 개 (1997 년기준 ) 로치과위생사교육기관이나초급대학, 전문대학, 시립으로운영되는치과위생사교육기관 - 치과진료조무사제도별도로없음 -3 년제 44 개 -2 년제전문대학과정 (70%) -4 년제학부과정 (30%) - 치위생관련교육자 연구자 경영자를위한대학원과정이 12 개대학에있음 - 치과대학에서단기과정 (6 개월 ) 양성 - 사설 공공교육기관에서단기과정 -Association에서 인정한 전문대학 이상 최소한 2~3년간의치과위생사과정 -토론토, 몬트리올대학에 4년제학사 과정 - 미국과비슷한과정으로양성 - 예방치과처치, 구강보건교육, 치과진료보조업무 -단기간실무능력을습득시켜보조업무에투입 -구강보건교육, 치과진료보조업무, 필요한치과기공업무, 학교구강보건사업 -예방치과진료( 잇솔질교습, 스켈링, 불소도포, 치아홈메우기 ), 구강보건교육 ( 개별구강보건교육 ), 계속구강관리제도, 구내방사선사진촬영및현상 - 예방및진료보조영역을확장부여 - 미국과같이예방진료와구강보건교육 - 벽지나오지에서 1 차치과진료를해주며순회하는국가공무원 ( 초기치료단계업무 ) - 155 -

호주 뉴질랜드 스웨덴 싱가폴말레이지아 치과위생사 (Registered D.H) 치과치료사 치과위생사 치과치료사 치과위생사예방치과간호사 학교치과간호사 -1 년과정의치과진료조무사학교수료후 2 년간지역사회보건소나진료기간에서실무경험을한후치과위생사교육기관입학 - 전문대학수준인 TAFE 에서 15 개월간교육후면허취득 -2 년과정 - 치과위생사보다더욱강화된내용으로 TAFE 에서교육 - 외국에서면허취득, 15 개월간교육 -2 년과정 -2 년제 -2 년과정후 1 년더수련받으면 예방치과간호사 칭호줌 -3년과정 (2년의학교교육과 1년의실무교육 ) -환자교육과관리및불소도포, 치면세마, 치아홈메우기등예방진료와구내방사선촬영 현상및채득된인상의모형제작등의업무 -주로어린이를대상으로한예방진료와노인을대상으로한스켈링 -학교구강보건사업, 예방진료, 유치발치및초기우식병소충전 -예방진료에우선순위둠 -구강보건교육과치면세마등의예방진료, 방사선촬영및현상 -학교구강보건사업, 예방진료, 유치발치및초기우식병소충전등예방과치료업무 -일반치과위생사: 예방치과진료, 구강보건교육, 진료보조 -예방치과간호사: 학교구강진료실에서조기치료등 1차치과진료담당 -예방업무와우식병소충전, 교환기유치발치등의치료업무 -예방업무와유치 영구치의우식와동충전, 응급성치통제거등의 1차구강진료시행 [ 재인용 ] : 박용덕등. 보조인력에대한연구, 대한치과의사협회, 2009, 강부월 외공저, 치과위생학개론, 청구문화사, 2003. 이은숙외공저, 치과위생학개론, 고문사, 2003. 6-3-1. ( 제언 1) 사전지도에따른치위생사업무확대 / 구강보건사업전문치과위생사 제도 치의학전문대학원으로의학제변화는군필한남학생의증가로신규공중보건치과의사의부족에이르렀으며, 이에더불어또다른특징은여학생의전체적인구성비를증가를가져왔다. 따라서졸업후치과의사의 농어촌보건의료를위한특별조치법 에따른공중보건의사로서입대자원이학제변경전보다최대 1/3 까지감소하였으며, 심각한구강보건의료자원의불균형현상이농어촌을중심으로나타났다. - 156 -

따라서공중보건의배치가원활하지못하거나배치하지못한지역에서는기존의지역사회에서의사의지휘없이일정한자격을갖춘간호사로서보건진료원에서처방과함께하위개념의의료행위를시행되고있는바, 치과위생사에게도유사한제도의도입이필요하다고사료된다. 즉, 치과의사의부족으로인한지역구강보건사업이불확실한지역에서치과의 사가서류지도를근거로하위개념의치과의료행위로서기타치아및구강질환 의예방과위생에관한업무를수행할수있는근거를추가할수있다. 6-3-1-1. 사전지도와치과위생사업무확대에따른의료기사등에관한법률수정 ( 안 ) 현행의료기사등에관한법률에서치과의사와치과위생사의업무지도관련 규정과업무 의료기사등에관한법률 제1조 ( 목적 ) 이법은의사또는치과의사의지도하에진료또는의화학적검사에종사하는자 ( 이하 " 의료기사 " 라한다 ), 의무에관한기록을주된업무로하는자 ( 이하 " 의무기록사 " 라한다 ), 시력보정용안경의조제및판매를주된업무로하는자 ( 이하 " 안경사 " 라한다 ) 의자격 면허등에관하여필요한사항을정함으로써국민의보건및의료향상에이바지함을목적으로한다. 의료기사등에관한법률시행령 제2조 ( 의료기사 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 1~5호생략 6. 치과위생사 : 치석등침착물 ( 沈着物 ) 제거, 불소도포, 임시충전, 임시부착물장착, 부착물제거, 치아본뜨기, 교정용호선 ( 弧線 ) 의장착 제거, 그밖에치아및구강질환의예방과위생에관한업무. 이경우 의료법 제37조제1항에따른안전관리기준에맞게진단용방사선발생장치를설치한보건기관또는의료기관에서구내 ( 口內 ) 진단용방사선촬영업무를할수있다. 참고방문간호지시서 ( 치과의사용 ) - 157 -

따라서현행의료기사등의업무를수정하여업무를확대하는방안이있으며 ( 아래표참조 ) 이는사전검토사항을통하여진행될수있다. - 158 -

현행의료기사등에관한법률시행령제2조 ( 의료기사 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 6. 치과위생사는치석제거및치아우식증의예방을위한불소도포기타치아및구강질환의예방과위생에관한업무에종사한다. 이경우의료법제32조의2제1항의규정에의한안전관리기준에적합하게진단용방사선발생장치를설치한보건기관또는의료기관에서구내진단용방사선촬영업무를할수있다. 개정안제2조 ( 의료기사 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 1~5호 ( 생략 ) 6. 치과위생사 : 치석등침착물 ( 沈着物 ) 제거, 불소도포, 임시충전, 임시부착물장착, 부착물제거, 치아본뜨기, 교정용호선 ( 弧線 ) 의장착 제거, 그밖에치아및구강질환의예방과위생에관한업무. 이경우 의료법 제37조제1항에따른안전관리기준에맞게진단용방사선발생장치를설치한보건기관또는의료기관에서구내 ( 口內 ) 진단용방사선촬영업무를할수있다. 다만, 치과의사의부족으로인한지역구강보건사업이불확실한지역에서치과의사가서류지도를근거로기타치아및구강질환의예방과위생에관한업무를수행할수있다 ( 추가 ). 6-3-1-1-1. 사전검토사항 치아및구강질환의예방과위생에관한업무 에대한법률적해석을사전에 요청하고자한다. 기타라는구절이의미하듯이구체적이지못하고포괄적인내용으로서본법 구절의의미는앞에서제시한업무들보다경미하고사소한치과위생사업무를 지칭함 따라서이구절에의해불소도포나스켈링보다난이도의치료기술인치아홈 메우기 ( 즉, 실란트 ) 가기타라는예방술식에포함될수있는지해석이필요함 - 159 -

그러므로향후보건소치과위생사의업무역량에서간접지도라는포괄적인방식보다간접지도방식중보다구체화된 서류지도방식 을채택하더라도치과위생사의업무를예방적업무에국한시킬수있으므로 서류지도방식 을인정한다면보건소치과의사부족인력을일부분이나마구강보건법의시정을않더라도치과위생사의요구를해결할수있는방법이될수있다사료됨 결론적으로이러한유권해석을갖춘다면, 보건소치과위생사의서류지도를허용하더라도핸드피스를이용한치아에직접적접촉을회피할수있는근거가되고, 보건소치과위생사를서류로서지도하는방식을고려할때구강보건사업에서그들의업무접근이매우용이할것으로사료됨 6-3-1-2. 사전지도와치과위생사업무확대 - 구강보건법과지역보건법개정 ( 안 ) 의료기사등에관한법률에서직역의업무범위는다소의혼란을가져올수도 있다. 즉, 모든치과위생사에대한통합적인업무범위를규정한의료기사등에관한법률에서치과위생사의업무범위확대는필요한영역에서뿐만아니라전체적인치과위생사의업무확대로이어질수있으므로 2안으로의료기사등의업무범위는현행대로할필요성이있다. 그러나구강보건법과지역보건법에서구강보건사업의범위내에서실제농어촌지역에서부족한치과의사의인력으로말미암아발생하는 1차치과의료기관인지역보건소중심으로근무하는일정경력의치과위생사만을대상으로예방등에국한된치과위생사의업무범위를확대할수있을것이라사료된다. - 160 -

현행구강보건법제7조 ( 구강보건사업의시행 ) 1보건복지부장관, 시 도지사또는시장 군수 구청장은이법에서정하는바에따라구강보건사업을시행하여야한다. 2특별자치시 특별자치도또는시 군 구 ( 자치구를말한다 ) 의보건소 ( 보건의료원을포함한다. 이하같다 ) 에는치과의사나치과위생사를둘수있다. 3보건복지부장관, 시 도지사또는시장 군수 구청장은구강보건사업의시행을위하여필요하면관계기관또는단체에인력, 기술및재정지원을하거나협조를요청할수있다. 개정안제7조 ( 구강보건사업의시행 ) 1좌동 2특별자치시 특별자치도또는시 군 구 ( 자치구를말한다 ) 의보건소 ( 보건의료원을포함한다. 이하같다 ) 에는치과의사나치과위생사를둔다. 다만, 치과의사의부족으로인한사업시행이불확실한지역에서치과의사가서류지도를근거로치과위생사가기타치아및구강질환의예방과위생에관한업무를수행할수있다. 3 좌동 이는의료기사등에관한치과위생사의업무를지역별로규정하고, 필요한지 역에서만구강보건사업의필요성에따라국민에게기초구강보건의료를전달함으 로서직종간업무의불협화음을최소화할수있다. 현행지역보건법제 9 조의보건소업무중가운데, 이를상세화한규칙제 5 조 1 항의예시된업무를관장할때, 치과위생사의업무를공중보건치과의사의부족에 따른구강보건사업의사각지대를해소할수있을것으로사료된다. - 161 -

별첨 5. < 개정 2010.3.19> 보건소에서관장할수있는업무의예시 ( 제 5 조제 1 항관련 ) 구분업무 1. 국민건강증진 보건교육 구강건강및영양개선사업가. 국민건강증진생략나. 보건교육생략다. 구강건강 (1) 구강건강사업계획의수립 시행 (2) 구강건강에관한교육사업 (3) 수돗물에대한불소화사업 (4) 구강건강에관한조사 연구사업 (5) 충치예방을위한치아홈메우기사업 (6) 불소용액양치사업라. 영양개선사업생략 2. 전염병의예방 관리및진료생략 3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15 생략 16. 기타지역주민의보건의료의향상 증진및이를위한연구등에관한사업 ( 신설 ) 1 의다. 구강건강 에대한업무를시행할때, 치과의사의부족으로인 한사업시행이불확실한지역에서치과의사가서류지도를근거로치과위생사 가해당업무를수행할수있다. - 162 -

6-3-1-3. 구강보건사업전문치위생사제도 ( 제언 ) 6-3-1-3-1. 근거유사제도 ( 한지의사제도 ) 의료법제79조 ( 한지의료인 ) 은의료법이시행되기전의규정에따라면허를받은한지의사 ( 限地醫師 ), 한지치과의사및한지한의사는허가받은지역에서의료업무에종사하는경우의료인으로본다. 특히이들은제1항에따라의료인이허가받은지역밖에서의료행위를하는경우에는그면허를취소할수있다. 또한한지의료인의허가지역변경, 그밖에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 특히한지의사, 한지치과의사, 한지한의사로서허가받은지역에서 10년이상의료업무에종사한경력이있는자또는이법시행당시의료업무에종사하고있는자중경력이 5년이상인자에게는제5조에도불구하고보건복지부령으로정하는바에따라의사, 치과의사또는한의사의면허를줄수있다. 6-3-1-3-2. 구강보건사업전문치과위생사제도고려 한지의사제도를준용하여, 치과위생사로하여금지역사회에서 구강보건사업전문치과위생사제도 ( 이하, 구강사업치과위생사 ) 를두어보건소에한하여배치된치과위생사로하여금, 관할시 ž 도지역내에서는지역보건법에예시된구강보건사업을스스로할수있는규정을둘수있다. 이는한지의사제도를시도범위내에서국한하여시도지사가관할할수있듯이구강사업치과위생사도시도지사의명령과관할하에지역공중보건치과의사의부족에대한하위개념의치과의료행위범위안에서 1차의료전달자역할을수행할수있도록제도를만드는것도고려해볼수있다. 이들구강사업치과위생사의자격조건으로임상경력이 10년이상의치과위생사로서, 지역보건소에전문인력으로배치되어실무경력을추가로 2년이상거친자에한하여보건복지부장관의일정한자격심사를통하여자격을부여할수있다. 장점은의료기사등에관한법률의직역업무범위를해치지않고, 소수의인력을대상으로국가에서반드시필요로하는 1차구강보건사업의사각지대를해소할수있을것이다. - 163 -

7. 촉탁치과의사제도도입 - 시설장애인과시설노인대상 7-1. 필요성및목적 현행의료법제 33 조제 1 항에따르면, 의료인은의료기관을개설하지아니하고 해당의료기관이아닌곳에서는의료행위를할수없다. 즉, 의료기관을개설한 자는반드시자신의의료기관에서만진료를해야한다. 2008년부터시행 / 운영되어온노인장기요양보험법의실효적운영상당시의법제정사각지대예방이필수적이었다. 이를위해보건복지부에서는현재의 협약의료기관및촉탁의사운영규정 (2008.6, 보건복지부요양보험운영과 ) 에따르면, 노인복지법시행규칙 별표 3 제1호및별표 5 제1호다목적규정에따라노인주거복지시설및노인의료복지시설 ( 이하 " 시설 " 이라한다 ) 이의료기관과협약을체결하거나촉탁의사를두는경우해당협약의료기관의의사또는촉탁의사 ( 이하 " 의사 " 라한다 ) 가시설을방문하는횟수등운영에관하여필요한사항을규정하였다. 즉, 본규정의목적은진찰, 처방, 응급시이송대책등의료적측면을강화, 입소노인에대한적정한의료서비스제공목적으로협약의료기관제도도입ㆍ시행 에있다. 운영규정주요구체적인내용으로 1 촉탁의또는협약의료기관의사가시설방문하여입소자별, 2 주에 1 회이상 진찰등을실시한다. 2 가급적가정의학과, 내과, 재활의학과, 신경과, 정신과또는한방신경정신과 등노인성질환과관련된과목으로선정한다. 3 촉탁의또는협약의료기관의의사는입소자마다환자의건강상태와치료에 관한정보를진료기록부에기록ㆍ보관하여환자치료에이용한다. - 164 -

4 간호사 ( 간호조무사 ) 는시설입소시입소자마다의식상태ㆍ호흡양상ㆍ소화기 기능ㆍ일상생활수행능력정도등건강수준을평가, 기록ㆍ보관하여시설방문 의사가활용하도록한다. 5 간호사등은입소자마다과거ㆍ현재병력, 투약상태, 정서적상태등환자의 간호에관한기록을작성ㆍ보관하여시설을방문하는의사가이를활용하도록 한다. 6 간호사등은입소자의혈압ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ체온등건강상태를매일체크하여 건강관리기록부에기록, 시설방문의사등이이를활용하도록한다. 7 입소자의건강상태악화등응급상황에대처하기위해협약의료기관등과협 의, 응급이송시스템을갖추도록한다. 등이있다. 따라서, 1 노인의료복지시설에는입소자건강관리를위한책임자를두고의사 ( 한의사를 포함 ) ㆍ간호사등기타자격이있는자가그임무를수행하여야하며, 2 전담의사 ( 한의사를포함 ) 를두지아니한시설에서는가급적신경과, 정신과 또는한방신경정신과전문의로촉탁의사 ( 시간제계약에의한의사또는한의사 포함 ) 를두거나의료기관과협약을체결, 의료연계체계를구축하여야하고, 3 촉탁의사를두거나의료기관과협약을체결한경우에는해당촉탁의사또는의료기관의의사는매월시설을방문, 입소자의건강상태를확인하고건강상태가악화된입소자에대하여적절한조치를하여야함. 시설입소정원에따른방문횟수등세부사항은보건복지부장관이정한다. 그러나당시의미래수요예측의간과로결국구강보건의료의전달체계에서사 각지대가발생되고있으며, 구강보건의료에관한의료전달체계가노인장기요양보 호제도와전혀연계되지못하고있다. 현행구강보건법제 15 조 ( 노인 장애인구강 - 165 -

보건사업등 ) 1항에따르면, 특별자치시장 특별자치도지사또는시장 군수 구청장은노인복지시설및장애인복지시설을이용하거나입소 ( 入所 ) 하여생활하는노인및장애인을대상으로구강보건사업을하여야한다. 당위성을지닌구강보건사업에대한국가의기속적행위를노인장기요양제도가실시된이래 8년간방치되어왔음이현실이다. 이를국가가실현하기위해구강보건사업의특징을알아야한다. 구강보건의료는업무의특징상치과의사 1인의활동으로업무를할수없으며, 진료실내외의공동의분업의형태로이루어진다. 진료실내에서는전통적인 4-hands system과진료실외에서는구강보철물의제작이라는전문인력으로서치과기공사까지 3인의협업이기본인것이다. 따라서노인복지법제13조 ( 노인재활요양사업의지원 ) 1항에서규정하는 복지실시기관은법제30조의규정에의하여보건소또는노인복지시설에대하여노인건강증진및노인성질환예방등노인재활요양에필요한전문인력및장비를지원할수있다. 에서정부는자활이불가능한시설장애인등에대하여구강보건의료자원의공급의무가있다. 보건복지부 노인복지시설현황, 2014년보건복지부발표에따르면, 노인인구의증가와평균수명의증가로고령화시대에요양보호수요의증가, 취미등여가활동을통한삶의질향상을위한공간확보의필요성이대두된다. 이에대한욕구의해소를위해국가나사회가확충한노인복지시설의인프라수준을평가할수있는지표이다. - 166 -

표 30. 노인복지법제 31 조 ( 노인복지시설의종류 ) 에의한노인복지시설종류별현황 노인복지시설현황 [ 단위 : 개소 ] 2009 2010 2011 2012 2013 노인주거복지시설 노인의료복지시설 노인여가복지시설 재가노인복지시설 노인보호전문기관 소계 360 397 414 416 435 양로시설 285 300 303 285 285 노인공동생활가정 56 75 87 108 125 노인복지주택 19 22 24 23 25 소계 2,712 3,852 4,079 4,352 4,585 노인요양시설 1,642 2,429 2,489 2,610 2,497 노인요양공동생활가정 1,009 1,346 1,590 1,742 2,088 노인전문병원 61 77 - - - 소계 61,065 62,469 63,375 64,077 64,983 노인복지관 237 259 281 300 319 경로당 59,543 60,737 61,537 62,442 63,251 노인교실 1,280 1,464 1,557 1,335 1,413 노인휴양소 5 9 - - - 소계 2,696 2,496 2,750 3,003 2,832 방문요양서비스 1,228 1,118 1,180 1,113 1,042 주야간보호서비스 714 786 842 840 848 단기보호서비스 288 67 95 94 110 방문목욕서비스 466 525 633 633 603 재가지원서비스 - - - 323 229 노인보호전문기관 21 24 25 25 25 합계 66,854 69,238 70,643 71,873 72,860 2008년도노인장기요양보험의시행이후재가서비스단기보호의시설전환등으로인하여 2010년도는노인의료복지시설의수가큰폭으로증가하였으며, 2011년도는특히노인요양공동생활가정의수가큰폭으로증가하였으며, 주요사업의대상인노인요양시설은2008년 1,332개소 2010년 2,429개소 2011년 2,489개소 2012년 2,610개소 2013년 2,497로 2008년대비 87.5% 증가하여완화되는추세이고, 노인요양공동생활가정도 2008년 422개소 2010-167 -

년 1,346 개소 2011 년 1,590 개소 2012 년 1,742 개소 2013 년 2,088 개소로 2008 년대비 394.8% 증가하여재가시설에비하여노인요양공동생활가정이향후 에도증가할것이다. 반면, 재가노인으로서재택하여재활의도움을받는상대적인노인층은방문요 양서비스등노인장기요양보험법의등장으로어느정도보건의료에대한충족도 및접근도가이루어지고있다. 2010년하반기어르신의기능과건강호전, 가족의부양부담경감등 [ 사회적 ž 경제적성과 ] 와향후 [ 성과지향적정책비전 ] 을발표한내용에따르면, 2010년 4월현재요양등급을받은어르신은 30만명으로, 노인인구의 5.6% 에해당되며, 이중 26만명이요양서비스를이용하고있다. 대상자 구분 08. 7 월 09 10. 4 월 인정자 14 만명 ( 노인인구의 2.9%) 26 만명 (5.2%) 30 만명 (5.6%) 이용자 7 만명 18 만명 26 만명 제도시행이후금년까지연속하여요양서비스를이용중인 23천명 (3년연속등급판정 ) 에대해기능상태변화조사결과, 전반적으로건강기능개선되었고, 시설이용자의욕창발생비율또한현저히감소 (6.3% 3.7%), 입원일수감소 ( 재가 ; 연간 8.87일 6.41일, 시설 ; 7.45일 2.21일 ) 로서입원율이 2008년도 22.3% 2009년도 17.5%(4.8%p 감소 ) 로호전되었다. 또한이러한결과를바탕으로향후예방적기능강화연속적케어망 (Continuum of Care) 구축을위해시설입소방지및재가서비스이용활성화 (Ageing in Place) 를위해지역사회재가급여-지역사회서비스-의료서비스간연계강화방안마련계획을포함하여, 포괄적서비스 ( 장기요양시설전담주치의 도입검토 ) 를검토하여형식적으로운영되던촉탁의및협력의료기관제도를실질화하고, 요양시설에대한적정의료서비스제공간화시키겠다는정부의복안을 - 168 -

발표한바있다. 그러나이러한정부의노인요양보호제도를시행한이후시설과 재가노인의구강의료의필요성에의지가부족했으며, 그에따른자료도전무한 상태이다. 위의결과를보면, 대부분전신질환에대한접근과시설노인을재가노인으로 환원하는작업에치중하고있으며, 스스로도촉탁의사제도의실효성에의문을제 기했고그활용도에서매우비효율적임을확인하였다. 따라서구강보건의료제도 의필요성이현저한현실에서구강보건의료의사각지대인시설과재가노인층의 구강보건의료필요도조사와함께동시에시설노인에대한적극적인의료접근 도로서촉탁치과의사제도를도입해야하며, 이에따른 6-hands system의인력 활용방안을강구해야한다. 따라서현행협약의료기관및촉탁의사운영규정 (2008.8) 을아래와같이인력의보완을우선개정할필요가있으며, 정확한구강 보건의료수요계측과함께공급체계를갖추어야할것이다. 표31. 협약의료기관및촉탁의사운영규정 현 행 (2008.8) 개정안 제1조 ( 목적 ) 이규정은 노인복지법시행규칙 별표 3 제1호다목및별표 5 제1호다목적규정에따라노인주거복지시설및노인의료복지시설 ( 이하 " 시설 " 이라한다 ) 이의료기관과협약을체결하거나촉탁의사를두는경우해당협약의료기관의의사또는촉탁의사 ( 이하 " 의사 " 라한다 ) 가시설을방문하는 의사는 의사등 으로표현하여의사, 치과의사, 한의사를지칭한다. 따라서촉탁의사라함은현행규정에촉탁치과의사를포함한다. 횟수등운영에관하여필요한사항을정함을목적 으로한다. 제2조 ( 협약체결 ) 시설의장은붙임 1의서식을참고 좌동 하여해당의료기관과협약을체결하되, 협약사항을 반드시포함하여야한다. 제3조 ( 과목선정기준 ) 촉탁의사를두거나의료기관과협약을체결한시설의장은가급적가정의학과, 내과, 재활의학과, 신경과, 정신과또는한방신경정 제3조 ( 과목선정기준 ) 진료과목에 치과 를추가한다. 신과등노인성질환과관련된과목으로선정하되, 입소자의건강상태에맞게적절히운영하여야한다. - 169 -

제4조 ( 의사의입소자방문횟수 ) 의사는시설을방문하여입소자별로 2주에 1회이상진찰등을실시하여야한다. 제5조 ( 입소자에대한의사의진료기록부작성ㆍ보관 ) 의사는입소자에대한효과적인건강수준을평가하게하기위하여입소자마다건강상태와치료에관한정보를붙임 2의서식에따른진료기록부에기록하여그원본을의료기관에보관하여야한다. 다만, 입소자의동의를얻을경우에한하여그사본을시설에보관하도록하며입소자의진찰등에이용하도록하여야한다. 제6조 ( 간호사등의입소자에대한건강수준평가등 ) 시설의장은시설의간호 ( 조무 ) 사로하여금입소자의시설입소시붙임 3의양식에따라입소자마다건강수준을평가ㆍ기록하여보관하도록하고, 붙임 4의양식에따라입소자마다간호기록을작성ㆍ보관하게하여시설을방문하는의사가이를활용하도록하여야한다. 제7조 ( 입소자에대한간호사등의건강관리기록부작성ㆍ보관 ) 시설의장은시설의간호 ( 조무 ) 사로하여금붙임 5의서식에따른건강관리기록부에입소자의혈압ㆍ맥박ㆍ호흡ㆍ체온등건강상태를매일체크ㆍ기록하게하여야하며, 의사가시설을방문하였을때에건강관리기록을보고적절한조치나지도를할수있도록하여야한다. 좌동좌동간호사 ( 간호조무사 ) 는 간호사등 으로하여간호사, 치과위생사, 간호조무사를지칭한다. 다만, 치과의경우, 치과기공사를포함하여실질적현장진료보조업무로서포함시킬수있다. 좌동 제8조 ( 응급이송시스템구축 ) 시설의장은입소자의건강상태악화등응급상황에대처하기위하여협약의료기관등과협의하여응급이송시스템을갖추어야한다. 제9조 ( 시행일 ) 이규정은 2008년 7월 1일부터시행한다. 좌동 좌동 - 170 -

8. 학교치과주치의제도 ( 아동주치의제도의수정 ) 와학교보건실 8-1. 배경 우리나라현실에서일차의료는형평성, 포괄성, 지속성, 조정성과책임성, 효율성에있어문제가제기되고있다. 우리나라국민 1인당연간외래진료는 11.8회, 평균입원일은 10.6일로 OECD 평균 6.8회, 6.6일보다각각높고, 더욱이경증질환의상급종합병원으로쏠림비율이급격하다. 의료비의연평균증가율은 11.3% 이며, 65세이상의의료비증가율을별도로추계한결과 18.8% 에이른다. 이로인해나타나는폐해를보면, 진료형태 ( 입원 / 외래 ) 및질환의중증도 ( 경, 중 ) 에따라의료기관의종별기능과역할분담이약해지고, 상호경쟁이치중된의료공급전달체계의붕괴가현실적으로나타났다. 또한, 지역사회일차의료기관의붕괴와더불어지역간뚜렷한의료자원의비효율적분포로인하여, 경증의진료조차제시간에받지못하는군단위이하지역이나도시지역의대형병원으로전달없이직행하는접근현상에대해결국국민의의료비증가는현실화된사실이다. 이러한현행의료전달체계에서가장취약계층에존재하는층은노인층과어린이청소년계층이다. 프랑스에서는우리나라와비슷한건강보험과의료체계를가지고있으며, 이미주치의제도를활용한지가 15년이지났다. 우리와비교해본다면, 전국민건강보험유형, 의료비지출이국내생산대비 11% 를차지 ( 한국은 6.3%), 인구 10만명당활동의사는 34명 ( 한국 1.7명, OECD평균 3.1명 ) 로서 1차도입시기인 1998년에는참여율이저조했으나 2004년대대적인홍보와수가제도개편으로현재 2차도입의안정화되어가고있다. 주치의제도 1차의료역할을의사중심으로전환하여전담의사가건강을관리하고, 과잉진료와질병악화를막고, 국민모두가건강해지는제도핵심어 ( 등록제, 인두제, 의뢰체계 ) 등록제 : 환자가특정한의사에게정해진기간동안진료받기위해예약함인두제 : 일정기간의사에게등록된환자수를단위로진료비를결정함의뢰체계 : 주치의를통한상위병원으로의뢰하고진료받도록함 - 171 -

8-2. 학교보건실 (2014 년지역사회통합건강증진사업안내 - 구강보건분야및 건강증진연구사업 07-48 참조 ) 8-2-1. 국내학교보건실설치 ž 운영사업 1 정의 : 초등학교, 특수학교에양치시설설치및구강보건실운영을통해취 약계층아동의구강건강관리능력을향상시키고치아우식증및치주병예방등 구강건강증진을도모하고자하는사업 2 목적 : 초등학교, 특수학교에구강보건실을설치 운영함으로써, 예방서비스위주의계속구강건강관리를실시하고, 바른잇솔질실천과불소용액양치등의구강건강증진사업의활성화를유도하여, 어린이의구강건강을보다효과적으로향상시키는데기여하고자한다. 3 근거법령 : 구강보건법 제 12 조, 제 13 조 4 사업대상 : 초등학생및특수학교학생 초등학생우선선정이유 : - 치아우식증은초등학생연령층에서가장발생율이높다. - 치주병은일반적으로초등학교고학년연령층부터발생하기시작한다. - 초등학교연령층은아동의특성상당성분의섭취빈도가높고구강위생관리가소홀히하기쉬운시기인지라치아우식과치주병의발생위험이크다. - 초등학생시기에형성된구강건강관리지식과태도와습관이일생동안유지될가능성이높다. 5 사업수행주체 : 시 도및시 군 구보건소 6 운영비 : 특수학교구강보건실은장애인진료에소요되는경비 ( 자재비, 인건 비등 ) 확보필요 - 172 -

7 역할 : 초등학교또는특수학교에구강보건실을운영함으로써, 해당학교에서 구강보건예방사업활성화 구강보건실에설치된진료대와장비등을이용하여, 전학년학생을대상으 로불소도포, 치아홈메우기, 전문가치면세정술등의구강건강예방활동수행 구강보건실에서개별구강보건교육과바른잇솔질실습교육을실시하여, 학 교에서바른잇솔질및불소용액양치사업활성화유도 8 인력과조직 학교구강보건실에상근하는치과위생사 1~2 명및치과위생사를간접지도하는 목적으로해당지역사회보건 ( 지 ) 소에서근무하는 ( 공중보건 ) 치과의사 1 인 특수학교와같이보다전문적인진료가요구될경우또는보건 ( 지 ) 소에서 근무하는 ( 공중보건 ) 치과의사또는민간병 ( 의 ) 원치과의사의참여가능 9 수행업무 구강질병관리업무 ( 계속구강건강관리 ) 구강보건실설치후사업담당치과위생사는담당치과의사의간접지도를받아독립적으로학생의구강건강을관리하되, 관리학년을순차적으로증가시켜전체학생들모두에게매년정기구강검진, 불소도포, 치아홈메우기, 치면세정술, 스케일링등의예방서비스를계속적으로제공 담당치과의사의간접지도및교육을받은사업담당치과위생사는정기적 으로학생들의구강을검진하여, 결과에따라초기우식증치료, 초기잇몸병 치료, 유치발거등의초기치료서비스를제공 - 173 -

그러나, 학생들에게구강검진결과에따른치과의료서비스를제공하기위해 서는학생들의부모에게진료동의서 [ 참고 1] 를사전에제출받아야하고, 서비스제공후에그결과를반드시통보 [ 참고 2] 하여야함 구강보건실에서개별구강보건교육과바른잇솔질실습교육을실시하여, 학교에서식후바른잇솔질및불소용액양치사업활성화유도 10 사업현황 - 1980 년대 : 서울창경초등학교에구강보건실시범사업시작 - 1990 년대 : 충남천안시목천초등학교에구강보건실시범사업시작 - 1999 년 : 15 개학교에구강보건실신설 - 매년 15 개학교이상씩확대실시 - 2007 년 : 총 349 개초등학교에서구강보건실설립 ž 운영 - 근래에는양적으로많이축소되었으며, 연속성및효율성있는구강보건사업의 수행은많이미흡한실정이다. - 174 -

8-2-2. 국외학교구강보건실설치 ž 운영사업 1 미국 - 주정부보건당국이관장하며, 공중구강보건국담당 - 학교치면열구전색사업과학교구강보건교육사업에주력 2 뉴질랜드 - 전국모든학교에학교구강진료실설치 - 1923년부터학교치아간호사 (School Dental Nurse) 제도를확립하여 2년간교육시킨후예방과교육, 조기치료훈련 - 학교구강진료실에학교치아간호사를근무하게함으로써아동의계속구강건강관리 (Increamental Dental Health Care System) 을철저히하도록의무화함 - 학교구강진료실에학교치아간호사 1~2명씩매일상근하여철저한관리로아동의구강병발생율을현저히떨어뜨림 3 호주 - 치아치료사 (Dental Therapist) 제도를시행하여초등학교뿐만아니라중ž고등학교까지확대 ž 발전 - 학교구강진료실에학교치아간호사 1~2명씩매일상근하여철저한관리로아동의구강병발생율을현저히떨어뜨림 4 영국, 스웨덴, 스위스등유럽에서도자국실정에맞추어운영되어지고있다. 5 일본 - 학교구강보건사업의중요성을인식하고, 학교치과의사제도확립 - 민간병 ( 의 ) 원치과의사들의자발적인참여로관할지역사회학교구강보건사업 담당자로위촉되어사업수행 - 175 -

8-2-3. 학교구강보건실설치계획 제 3 차국민건강증진종합계획 (2011 년 ~2020 년 ) 중학교구강보건실에관한세부 목표를살펴보면표 32 와같다. 표32. 학교구강보건실에관한세부목표 목표 : 어린이집단생활시설의양치설비설치비율을증가시킨다. 지표명 2008년 2012년 2020 초등학교양치설비설치비율 0.0% 1.0% 50.0% 지역아동센터양치설비설치비율 0.0% - 50.0% 초등학교구강보건실설치비율 6.5% 6.8% 8.0% 특수학교구강보건실설치비율 29.3% 33.0% 50.0% * 자료출처 ; 보건복지부사업추진실적 이처럼정부에서도학교구강보건사업에대한중요성을인식하고 2020년까지초등학교구강보건실설치비율을 8.0% 로확대할것을목표로하고있으며, 이와더불어특수학교구강보건실설치비율또한 2020년까지 50.0% 로확대할목표를가지고있다. 8-2-4. 학교구강보건실설치 ž 운영사업의문제점및해결방안 학교구강보건실방문횟수가너무적다 : 양적인성장위주의사업을진행하면서사업의질적평가가제대로이루어지지않아, 구강보건사업의본의미가퇴색됨으로인하여근래에는형식적인사업수행으로사업실행빈도수가낮아지거나심지어중단되는등사업이축소되는양상을보이고있다. 학교구강보건실설치 ž 운영사업은계속적이며연속적으로예방관리사업을 수행하였을때비로소아동의구강상태를최고도로유지 ž 증진시킬수있는 - 176 -

사업이다. 그러나현재보건소에서치과위생사가주 1회학교로파견되어사업을수행하기에형식적이며, 사업실행건수보고 ( 양적평가 ) 를목적으로사업이시행되어왔으며, 이러한문제들로인하여학교구강보건실설치 ž 운영사업의축소가야기되어왔다. 그러므로학교구강보건실설치 ž 운영사업의본래취지와걸맞은실용적이며실질적인효용이창출될수있도록유도하는것이필요하다. 이문제를해결할수있는방안으로가장우선시되어야하는방안은학교구강보건실에담당치과위생사를상주시켜사업의책임자로선정하여학생구강건강을책임감있게, 연속적이며계속적으로예방 ž 관리할수있는환경을제공하는것이다. 더불어현재의양적평가뿐만아니라사업결과에대한질적평가역시이루어져야할필요성이있다. 그리하여구강보건실에상주하는담당치과위생사는평가결과를통한피드백으로사업내용의계속적인개선 ž 보완등의노력을의무화하는법적제도를확립하여야하며, 이를통해학교구강보건실설치 ž 운영사업의활성화를유도할수있을것이라사료된다. 담당자의잦은교체 : 사업의고유한특성과효율성을높이기위해서는구강보건실에치과위생사가상주하며, 이들의장기근속을통해연속적이며계속적으로학생들의구강이관리되어져야함에도불구하고, 현재국내학교구강보건실설치 ž 운영사업은보건소에서근무하는치과위생사가학교로파견하여사업이수행되어지고있다. 그러므로보건소에근무하는치과위생사의인사이동및학교사정에의해사업담당치과위생사가 1~3년주기로교체되는경우가많다. 학교구강보건실설치 ž 운영사업의실용적이고효율성높은사업수행을위해서는사업담당치과위생사 1~2명이학교구강보건실에상주하고, 이들의장기근속을뒷받침할수있는정부의제도적규정을확립할필요성이있다. 이를통해담당자의잦은교체로인한사업수행의불연속성, 관리학생의구강건강에대한불연속적인관리체계등의문제를개선할수있으며, 학생의구강건강을계속적으로관리함으로써치아우식증및치주병발병율을낮추고예방하는학교구강보건실사업의본래의의미와취지를실현시킬수있을것이다. 이미호주나뉴질랜드등은장기운영방식으로학교구강보건실사업이시행되고있으나, 이러 - 177 -

한제도적뒷받침은우리나라에서는미흡한실정이다. 그러므로국내에서도실용 적이고효율성있는학교구강보건실설치 ž 운영사업을수행할수있도록담당 치과위생사의상주및장기근속근무등에관한제도의신설이필요하다. 학교와의협조문제 : 현재의학교구강보건실설치 ž 운영사업은수행장소가학교내에설치되어학생을대상으로이루어지는사업이므로학교장의협조가절대적으로필요한형태였다. 또한많은예산과시설및장비를투입하여학교내구강보건실을개설하였음에도불구하고학교장의인사이동및불협조등에의해사업수행에많은어려움과걸림돌이야기되기도하며, 심지어사업이중단되는경우도발생한다. 학교구강보건실설치 ž 운영사업은수행장소가학교구강보건실이긴하나사업을고유한특성상학교의산하부서의개념보다독립적으로사업이수행 ž 평가되어져야하는사업이다. 그러므로학교와독립적으로사업담당치과위생사는 ( 공중보건 ) 치과의사의간접지도를받아학생의구강건강을계속적으로유지 ž 관리하여야한다. 또한학교구강보건실을개설및운영시에는학교와의사전협약서를작성하거나운영체제의독립등을통하여학교장의인사이동및협조등과관계없이학교구강보건실설치 ž 운영사업의연속적인수행이가능한법적제도장치의신설이필요하다. 평가부실및부재 : 사업내용및건수의실적보고수준으로양적평가만 이루어진실정이므로사업의질적평가 ( 아동의구강건강수준의변화, 사업효과 성등 ) 는전무한상태이다. 학교구강보건사업의양적평가뿐만아니라질적평가도동시에이루어져야하며, 여기에는구조평가, 시설및장비평가, 진료공급평가, 구강건강증진도평가, 지역사회호응도평가등평가항목의세분화가이루어져야하며, 평가담당자의평가교육및훈련을통한객관적인사업의양적 ž 질적평가의무화가필요하다. - 178 -

8-2-5. 제언 초등학생은치아우식증의발생율이가장높으며, 일반적으로고학년연령층부터치주병이발생하기시작한다. 또한연령의특성상당성분의섭취빈도가높은반면구강위생관리가소홀하기쉬운시기라구강상병에대한위험률이높은집단이다. 그러나이러한시기에바르게형성된구강건강관리지식과태도, 습관은일생동안구강건강을유지할가능성이높으므로초등학생을대상으로하는학교구강보건실설치 ž 운영사업은다른구강보건사업에비해기대가능한효율성과효과성이매우큰사업이라할수있다. 이러한사업의효율성과효과성을기대하기위해서는학생들의구강건강을지 속적 ž 연속적으로관리하였을때최고조로학생들의치아우식증및치주병이환 율의감소를기대하고예방가능하다. 그러나학교구강보건실설치 ž 운영시범사업은초기구강보건실을개설하기위해많은시설과장비와예산이필요하다. 이러한막대한초기투자로구강보건실을설치하였음에도불구하고현재의사업시스템은보건소에서파견되는치과위생사의인사이동과학교실정에따라사업의성과가크게좌우되며, 사업이수행되고있는학교조차도사업평가가제대로이루어지지못하거나실적위주의양적평가만으로인해본래의목표를달성하지못하고형식적인학교구강보건실설치 ž 운영사업으로전략하거나, 계속축소되고있는실정이다. 그러므로이러한사업의특수성과제기되고있는문제를인지하고, 본래의취지와높은효율성을달성하기위해서는보건소에서주 1회파견된치과위생사에의한사업수행보다구강보건실에서상주하는치과위생사가필요하며, 학교학생수에따라 1~2인의치과위생사가필요하다. 이는치과위생사배치에따른추후인력문제를해소할가능성의여지또한제공할수있다는관점에서의미가있을것이라사료된다. 또한사업담당치과위생사들의장기근속을통하여연속적이고지속적이며 책임감있는사업수행으로학교구강보건실설치 ž 운영사업에서의최대의효용 - 179 -

과목표를달성하여, 형식적인사업수행에그치지않고효율적인사업수행이 가능할수있는법적제도확립이필요하다고생각된다. 이에사업수행담당치과위생사는관할지역의보건소에근무하는 ( 공중보건 ) 치과의사들의간접지도하에학생들의구강보건활동및업무가시행되어야하 며, 학교운영방침과독립적으로사업수행이시행되어야한다. 또한사업에대한양적평가로인해발생되는문제에대해서는질적평가도동시에이루어져야하며, 여기에는구조평가, 시설및장비평가, 진료공급평가, 구강건강증진도평가, 지역사회호응도평가등평가항목의세분화가이루어져야하며, 평가담당자의평가교육및훈련을통한객관적인사업의양적 ž 질적평가의무화가필요하다. 이처럼학교구강보건실설치 ž 운영사업의문제점을인지하고문제해결방안을정부의제도등으로점차적인개선을시도한다면, 학교구강보건사업은다른구강보건사업에비해효용성과효율적인측면이상당히높고강력한사업이라사료된다. 즉, 학교구강보건실설치 ž 운영사업의실용적이고효율성있는수행을위해서는 w 학교구강보건실이설치되어있는모든학교에서는구강보건실에상주하는담당치과위생사가필요하며 w 이들의장기근속을보장하는법적제도의신설이필요하고 w 사업학교의관할보건소에서는 ( 공중보건 ) 치과의사를파견하여사업담당치과위생사를간접지도하고 w ( 공중보건 ) 치과의사의간접지도하에학생들의구강건강관리사업을담당치과위생사가수행하여야하며 w 사업효용성및효율성을평가할수있는세부적인질적평가개발과 w 사업평가결과를바탕으로평가담당자와치과위생사의피드백을통한사업수행개선과 w 사업수행및평가에관련된인적자원의계속적인보수교육등이필요하다고생각되며, 이를위한정부의법적 ž 행정적인제도개선이필요하다고사료되는바이다. - 180 -

별첨 6. 구강진료동의서 ( 표준안 ) 학부모님의자녀를구강검진해본결과다음과같은치과진료를받는것이권장됩니다. 초등학교내에설치운영중인학교구강보건실에서는학부모님의동의하에아래의 내용에대하여최선의진료를해드릴수가있습니다. < 아동들이진료받아야할내용 > 1 구강검진및진료기록부작성 회 2 구강건강실태조사 회 3 구강보건교육 회 4 개인별직접구강위생용품선정 회 5 초기우식제거후충전전색 ( 예방충전 / 전색 ) 개 6 치아홈메우기 개 7 개인별칫솔질교습 회 8 치면세마 회 9 불소용액양치 ( 수돗물불소농도지역제외 ) 회 10 불소도포 회 11 식이조절 12 우식활성검사 / 구강미생물검사 회 13 교환기유치발거 개 14 우식병소충전 개 15 유치치수절단등기본치과진료 16 환자의이송및진료통보서발송 회 17 기타 예상진료비용 ( 계 ) 원산정근거 년월일 치과의사 초등학교학교구강보건실담당자 치과위생사 학년반번 ( 회신용 ) 본인은아동가 초등학교재학중에학교구강보건실에서구강진료를받기를 ( 원함, 원하지않음 ) 년월일보호자성명 ( 인 ) - 181 -

별첨 7. 구강진료결과보고서 ( 표준안 ) 학년 반이름 초등학교학교구강보건실에서는, 귀댁의자녀에게다음과같은치과진료를하였음을통보해드립니다. 1 구강검진및진료기록부작성회 2 구강건강실태조사회 3 구강보건교육회 4 개인별직접구강위생용품선정회 5 초기우식제거후충전전색 ( 예방충전 / 전색 ) 6 치아홈메우기개 7 개인별칫솔질교습회 8 치면세마회 9 불소용액양치 ( 수돗물불소농도지역제외 ) 10 불소도포회 11 식이조절 12 우식활성검사 / 구강미생물검사회 13 교환기유치발거개 14 우식병소충전개 15 유치치수절단등기본치과진료 16 환자의이송및진료통보서발송회 17 기타의견 회 개 년월일 치과의사 초등학교학교구강보건실담당자 치과위생사 - 182 -

o 참고문헌 o 1. Lim KA. Dental caries status of children and you in Singapore. Ann Acad Med Singapore 15;27-86, 1986. 2. 보건복지가족부구강보건업무편람, 2000. 3. 김영수, 김종배. 학교계속구강건강관리사업에관한사례연구, 대한구강보건학회지 9(1);111-125, 1985. 4. 보건복지가족부. 2006년국민구강건강실태조사보고서, 2007. 5. 강승훈, 김명섭, 이선미, 배광학, 오막엽, 김진법. 학교구강보건실계속구강건강관리사업효과평가. 대한구강보건학회지 30(3);231, 2006. 6. 조웅휘, 신승철, 서현석. 학교계속구강보건시범사업에관한사례연구및확대방안에관한연구. 대한구강보건학회지 24(2);185-204, 2000. 7. 서현석. 시범학교구강보건실운영평가에관한연구. 한국구강건강증진학회지 1(1);23-33, 2000. 8. Stoll FA, Fances A. Dental Health Education. London : Henry Kimpton. 32-68, 1997. 9. Sterritt GR, Frew RA. Evaluation of a school based fluoride mouthrinsing and clinic-based sealant program on a non fluoride island. Community Dent oral Epidemiol. 18;288-294, 1990. - 183 -

8-3. 학교치과주치의제도도입 1 증거중심학문에서주치의제도는예방과관리위주의영역이가장활성화될수있고, 비용대비효율적이다. 이에치과의료영역에서주치의제도가가장효율적인영역이라는근거가되고있음. 질병의기준척도가가장분명하며, 척도의개발이쉽고, 제도의도입으로인한결과가가장확실하며, 단기간의목표를달성할수있고, 특정대상으로한제도의도입으로결국모든국민에게전반적확대가용이한제도임. 특히, 1인의의료인에의해서짧은시간에다수의아동을돌볼수있는의료영역이가장효율적이며, 비용이저렴한제도로정착될수있음 2 그러한의미에서구강보건정책연구회의타당한정책발견을제시하고자함 (http://cafe.naver.com/policyteam/2358), 이하 우리나라의의료전달체계의문제점이야수없이노출되어온것이고, 이를더이상방치할수없다는위기의식이커지고있다. 아직까지우리나라보건의료는 OECD 평균보다낮은의료비수준으로높은건강수준을유지하는등, 나름대로효율적인의료제도라칭할수도있지만, 앞으로의상황이녹록치않다. 이미의료비의증가율은세계최고수준에속하고, 2015년에는 GDP대비의료비지출자체도 10.20% 로 OECD 평균을추월하고, 2024년에는 16.08% 로세계최고수준의의료비를지출하게된다. 이러한의료비증가의적절한관리는더이상왜곡된의료전달체계를방치할여유를주지않는것이다. 또한대형병원에의환자집중과지방환자들의역외유출, 1 차의료기관까지내 몰리고있는격렬한경쟁등은의료계내부에서도현재의의료제도에대한대안 모색에나서게하는등주치의제도에대한인식은조금씩변화하고있다. 그러나이러한주치의제도는우리나라에서여러차례도입을시도하다실패한 바있고, 최근의관련토론회에서도의협과내과개원의협회등은반대입장을나 타낸바있다. - 184 -

주치의제도가의료비를적절히관리하면서도국민건강을지킬수있을지에 대해서이해관계자마다판단이다르고, 국민들도본격적인주치의제도에대한 사회적경험이부족하다보니제도에대한요구도가그다지높지못한형편이다. 이런상황에서아동청소년의치과주치의제도는주목받고있다. 아동청소년치과주치의제도란아동청소년들이일정정도의비용으로치과의원에등록하고, 이등록된환자들에대해해당치과의원의치과의사가주치의가되어검진, 예방, 필수적인치료등을포괄적으로제공하며구강건강을관리하는제도로서, 건치는이를 2007년이미제시한바있다. 이러한예방중심의포괄적진료를제공하는단계적주치의제도도입방안은의료계전반에가져오는급격한변화를완충하면서도, 주치의제도가가지는순기능을우리사회가경험할수있는좋은기회라여겨지는것이다. 얼마전주치의제도추진을위한여러시민사회단체의모임에서도아동청소년치과주치의제도는매우긍정적인평가를받은바있다. 대다수선진국들이성인의치과의료보장보다아동청소년의보장에집중하고, 거의무상에가까운의료서비스를제공하고있는세계적추세에도부합하는제도이다. 또한건치가지속적으로제기하였듯이치과의료전달체계를바로세우고, 치과의료이용의불평등을개선하는데있어서도획기적인전환점이될것으로예상된다. 더나아가서는잘못된의료전달체계를개선하고, 주치의제도를통한우리나라의료전달체계변화의소중한사회적경험이될것이다. 그러나이러한제도도치과의료의주체가이를어떻게운영하는지에따라상이한결과를나타낼수도있다. 특히나공급자위주의의료전달이이루어져온우리나라에서는치과의료를공급하는치과의사들의제도에대한바른이해와의지가중요한역할을할것이다. 예방중심의포괄적서비스를제공하는방향으로진료행태가바뀌어야할것이고, 국민들의치과진료이용행태도변화가필요하다. 다행히다른영역에비해서치과부분은기존의의료전달이 1차기관중심으로이루어지는등주치의제도를위한개선이용이한편이고, 이를적용시키기가상대적으로쉬울것이다. - 185 -

그러나이를위해서는주치의제도의순기능을이해하고, 실천하는주체들의강 력한의지가필요하리라본다. 여기에건치가주치의제도시행을위해해야할 중대한몫이있는것이다. 국민구강건강을위한강력한의지를가진주체로서의역량을건치는충분히가지고있다고본다. 건치는오랫동안국민들의구강건강향상을위한노력을기울여온역량있는집단이며대다수회원이 1차의료기관을직접운영하는개원의로구성되어있다. 그리고민간에서실행하는주치의모델이라할수있는틔움과키움사업도수행하고있다. 이러한역량을잘모아나간다면, 우리나라보건의료제도의개선에획기적인전기가될아동청소년주치의제도를견인해내고실행해낼수있을것이다. - 186 -

8-4. 제도의정착과활성화기대 주치의제도의대상은초등학생등취약계층을목표로학교주치의제도를도입하고, 이후제도의안정기에는노인층과직장등으로확대가용이하며. 더욱이치과의료영역뿐만아니라기존의전국민주치의제도도입으로확산할수있을것이다. 즉, 세계적경험에서볼때제도화된 1차의료시스템이라함은곧국민주치의제도를의미하며, 이것이전문의중심의현행우리나라동네의원체계보다더효율적임과동시에국민주치의제도가정착되어있어야 1차의료가튼실해질것이다. 또한포괄적의료서비스이용의형평성, 질병관리효과성, 국가의료체계의만 족도를제고해보았을때에도국민주치의제도를통해해소할수있는부분이 많다. 과잉처방, 중복처방등처방에대한관리와만성질환관리가제대로이루어지 며, 국민의미래건강정책의핵심이될것이다. - 187 -

8-5. 학교주치의제도사례 - 서울지역 ( 학생주치의제도 ) 2014 년서울시는미래의주인공인어린이들의몸과마음의질병을사전에예 방하고관리하기위해서울시건강지킴이 5 대중점사업을발표함. 그내용으로 1 치과주치의제도 2 취약계층선택예방접종확대 3 발달장애아동을위한아이존운영 4 외국인근로자등취약계층자녀무료진료 5 건강증진을위한어린이튼튼버스운영등 치과주치의제도도입배경 학교에서시행하는구강검진의한계점 ( 구강검진결과에따른사후관리체계가 미흡하고예방중심의서비스제공부족 ) 을보완하기위하여도입됨. 1 올해부터전국최초로초등학생및저소득층아동 3 만명을대상으로실시 2 치과주치의제도란단순히치과 1 차진료뿐만아니라구강검진, 건강상담 및예방교육등에대해서학생별로치과주치의를선정하고등록한후에포괄적 ž 예방적구강건강관리서비스를지속적으로제공하는제도임. - 188 -

치과주치의제도가이드라인 구강검진문진표의 [ 구강건강행태에대한물음 ] 과 [ 구강위생검사 (PHP 검사 )], 구강검진결과통보서의 [ 구강검사결과및판정 ](1) 의응답결과를활용한서비스기준 (2) 에따라서비스내용 (3) 을선택하여알맞은구강건강증진및예방진료서비스를제공함. * 아동이추가내원 (2~3차) 할경우, 칫솔질, 치실질 을전체 ( 필수 ) 교육한다. 표33. 치과주치의제도가이드라인 1 구강위생검사및문진표항목 구강위생지수 (PHP지수) (30점만점, 높을수록구강위생상태불량 ) 문진표 _ 구강건강행태 ( 물음 8) 문진표 _ 구강건강행태 ( 물음 9) 과자등단음식이나콜라등청량음식을즐겨먹습니까? 문진표 _ 구강건강행태 ( 물음10) 현재사용중인치약에불소가들어갔습니까? 문진표 _ 구강건강행태 ( 물음 11) 성인이되면담배를피워보고싶다고생각한적이있나요? 문진표 _ 구강건강행태 ( 물음 12) 성인이되면술을먹어보고싶다고생각한적이있나요? 문진표-구강검진결과및판정우식치아, 우식발생위험치아가아닌경우문진표 _ 구강증상 ( 물음 4, 6) 잇몸이아프거나피가남불쾌한입냄새가남 2 치과주치의의서비스기준 전체 전체 1그렇다 2보통 3 아니다 2아니오 3불소를모름 1 예 1예 2아니오 1예 2아니오 제1 대구치 치주질환으로인한구강증상 3 치과주치의의서비스내용 구강건강증진 예방진료 여부주요내용여부주요내용 필수 필수 선택 구강 위생관리 바른 식습관 필수전문가위생관리 필수불소이용필수불소도포 선택 필수 선택 필수 선택 - 금연 - 절주 - - 선택치아 홈메우기 - 선택치석제거 - 189 -

구강위생검사 ( 구강환경관리능력지수, PHP 지수 ) 구강환경관리능력을측정하는지표로상악우측제1대구치 ( 협 ), 상악우측중절치 ( 순 ), 상악좌측제1대구치 ( 협 ), 하악좌측제1대구치 ( 설 ), 하악좌측중절치 ( 순 ), 하악우측제1대구치 ( 설 ) 치면에세균막이부착된정도를조사하며구강환경관리능력지수를구하는절차는다음과같다. 검사방법및기준 1 검사대상치면을근심부, 중앙부, 원심부로삼등분하고, 중앙부를다시치경 부, 중앙부, 절단부로세분하여, 한개의치면은총 5 개부위로구분한다. 2 각부위별로다음평정기준에의하여평점한다. ( 불부착 : 0 점, 부착 : 1 점 ) 3 치면세균막이한점부착되어있는경우는평점하지않는다. - 음식물잔사아래에는치면세균막이형성되어있다고간주한다. - 치석면위에는치면세균막이존재한다고간주한다. - 평점결과를합산하여절대치를구강환경관리능력지수로한다. - 구강환경관리능력지수의최고치는 30점이되고, 최저치는 0점이된다. - 190 -

8-6. 제언 - 학교치과주치의제도 학교치과주치의제도는현재저비용의예방과관리위주의구강보건정책임 (2015 년서울시는본사업과유사한아동주치의제도확대예정 ) 지방재정자립도가 60% 이상인광역지역에서시범사업등으로효능성평 가필요 (2005 년도부산시, 인천시, 대구시, 광주시, 대전시, 울산시등각지역 에 3 곳의치과의료기관을선정하여시범사업을통하여제도의장단점보완 ) 향후보건복지부 ( 시 ž 군 ž 구보건소 ), 대한치과의사협회, 광역자치단체중심으로 주치의제도확대가필요함 1 형태 : 학생주치의제도보다학교주치의제도형태를주장함 2 학교치과주치의제도장점 - 기관중심으로주치의역할이교육과예방으로중점할수있음 - 사업의신속한결정과효율성평가가학생주치의보다우수함 - 치과의료공급자의경우와학생의경우학교단위별접근으로매우효율적 - 사업의변형과추가적도입이용이함 ( 국민구강보건실태조사결과초등학생중심의충치예방사업이가장민감하고수요도가큼 ) - 학교구강보건실활용도증가 3 학교주치의사업내용 - 전문가불소도포 - 반복적이고규칙적인구강위생교육 Ÿ 서울시가실시하는개인위생관리법활용 Ÿ 흡연과구강병-성장기부정교합발생, 비정상세포변이, 착색등포함 Ÿ 잇솔질 / 치실등구강용품교육 Ÿ 구취와청정및구성식품섭취교육 - 191 -

- 불소용액양치 - 학교보건실과연계 - 6 개월단위의만성질환인치아우식증검진과즉시예방처치 4 형태 - 1인치과의사가지역사회초등학교 20곳담당 (1팀 : 치과의사 1인, 치과위생사 2인구성 ) - 주1회치과의사의학교방문과학생검진, 교육, 예방처치그외치료요소는치과의원개별방문 ( 치석제거, 구취측정, 치면열구전색등 ) - 6개월단위 1회지정학교방문 - 진료기록형태제작및보관 / 계속적관리필요 - 국가와민간의료인 Ÿ 치과의사및치과위생사 : 촉탁치과의사혹은 1일기준진료비책정 Ÿ 동네치과중심으로자발적선택적참여시보건소 / 학교장 / 치과의사협정 --> 반대급부로환자유인알선행위에서제외함 ( 현행의료법상가능 ) --> 이경우최소의실비및진료재료비지급, 국가정기구강검진기관으로지명되어보험청구가능 효과 1 치과의사의사회적참여로자긍심성취감향상 2 유년시절부터예방교육의중요성확대로자아존중감확대 3 저비용으로고효능확대 4 아이들의조기구강보건관찰과진단으로계속적관리형태를취할수있음 5 향후인두제등예방적사업의확대에대한교두보확보 6 구강보건선진국형구강보건정책달성 - 192 -

Ⅴ. 치과의료인력과잉공급 1. 치과의사 1-1. 연구배경 : 치과의사의직업적특징의이해 한국치과의사의직업적특성에따른역할은살펴보면 첫째, 치과의사는치과 ( 병 ) 의원을경영하는경영자임과동시에치과의사로써환 자들을진료하는집약적, 집중적전문노동자임 둘째, 치과의사는국가에서정하는공휴일및주말에도개인의필요혹은환자의요구에의해서주말없이치과의료서비스를제공해야하는노동자이며, 의료인의특성상때와장소에불문하고환자로부터치과의료서비스제공을의뢰받으면환자의요구에응해야되는의무를지닌전문가집단임 셋째, 치과의사는개인이개설한치과 ( 병 ) 의원에서의료기사등의다양한직군 을고용하고있는피고용자이며, 진료행위에대해일절책임질뿐만아니라피 고용자임에도불구하고고용인에게위임할수없는고유의노동영역임. 넷째, 치과의사는타기업과달리일반적으로자녀에게세속이가능한경우가 적으므로노동을하고있는동안자신의노후설계를준비해야하는경영자임. 다섯째, 치과의사는집약적, 집중적전문노동자이기에 1 인생산성에는한계가 있는근무자이다. 즉, 치과의사의직업적특성에따른역할을정리하면 경영자 & 노동자 - 집약적, 집중적전문노동자 주말없는노동자 1인책임집중관리자 노후준비가덜된경영자 1인생산성한계근무자 - 193 -

1-2. 한국의치과의사과잉배출 1-2-1. 치과대학현황 현재치과대학및치의학전문대학원에서는연간 750명의입학정원과고등교육법시행령제29조별표1에의거하여외국치과대학출신자중예비시험을통과한치의국시합격자 (10~20명) 을포함한약 850명내 외인원이치과의사국가시험에응시하여 800명내 외의인력이배출됨. 이는전국 11개치과대학 치의학전문대학원이외에 1개이상의치과대학이설치된것과같음 2017 년치의학전문대학원중경북 경희 조선 전북 연세대학이치과대학 으로전환함에따라, 치과대학으로정원이 290 명이복귀되어정원외입학이최 대 30 여명이증가할것으로예상됨 표 34. 치과대학및치의학전문대학원입학정원 서울 경희 연세 조선 경북 부산 90 80 60 80 60 80 전남 전북 원광 단국 강릉원주 계 70 40 80 70 40 750 표 35. 2017 년치전원 -> 치대완전전환대학모집전형 ( 교육부 /2012) 구분치의학 경북 경희 조선 전북 연세 계 대학명 입학정원 12년 13년 15년 17년 치전원 60 60 60 치대 - - 42 60(42+18) 치전원 80 80 80 치대 - - 56 80(56+24) 치전원 80 80 80 치대 - - 56 80(56+24) 치전원 40 40 40 치대 - - 28 40(28+12) 치전원 30 30 - - 치대 30 42(30+12) 60(42+18) 78(60+18) 치전원 290 290 260 치대 30 42 242 338-194 -

표36. 치과의사국가고시합격현황 ( 한국보건의료인국가시험원 /2014) 직종 횟수 시험시행일 합격자접수응시합격발표일인원인원인원 합격률 (%) 60 2008.01.18 2008.01.28 907 895 854 95.4 61 2009.01.16 2009.01.30 820 816 777 95.2 62 2010.01.15 2010.01.28 839 831 800 96.3 치과의사 63 2011.01.14 2011.01.27 787 782 737 94.2 64 2012.01.17 2012.01.27 827 821 775 94.4 65 2013.01.18 2013.01.29 818 814 766 94.1 66 2014.01.17 2017.01.28 818 809 792 97.9 표37. 해외대학출신자국가고시합격현황 ( 한국보건의료인국가시험원 /2014) 연도응시인 합격인합격률원 ( 명 ) 원 ( 명 ) (%) 국가별합격인원 2001 234 60 25.6 미국 2, 필리핀 58 2002 172 10 5.8 미국 2, 필리핀 7, 브라질1 2003 202 17 8.4 미국 2, 필리핀 14, 독일 1 2004 200 52 26.0 미국 12, 필리핀 36, 뉴질랜드 2, 일본 1, 아르헨티나 1 2005 162 12 7.4 미국 5, 필리핀 4, 브라질 2, 뉴질랜드 1 2006 1 0 0.0 2007 3 1 33.3 미국 1 2008 2 1 50.0 미국 1 2009 5 5 100.0 필리핀 3, 일본 1, 뉴질랜드 1 2010 8 7 87.5 미국 5, 필리핀 1, 독일 1 2011 7 5 71.4 미국 7, 필리핀 1, 일본 1, 호주 1, 독일1 2012 12 11 91.6 뉴질랜드 1 2013 8 7 87.5 미국 3, 일본 2, 호주 1, 독일 1, 뉴질랜드 1 2014 15 15 100.0 미국 10, 일본 2, 영국 2, 뉴질랜드 1 계 1.031 203-195 -

표 38. 치과의사관련학과양성현황 ( 단위 : 명 ; %) 치의과대학 치의학전문대학원 정원 정원외 정원 정원외 2000 760 43 - - 2001 757 43 - - 2002 790 45 - - 2003 470 27 - - 2004 387 22 - - 2005 387 22 340-2006 477 27 420-2007 437 25 420-2008 330 19 420-2009 330 19 420 - 주 : 정원외입학은의사의정원외입학생비율인 5.7% 를적용하였음. - 196 -

1-2-2. 치과의사현황 표 39. 연도별치과의사합격자및면허등록자현황 ( 단위 : 명 ; %) 연도 응시자 합격자 합격률 면허등록자 ( 누계 ) 2000 1,070 753 70.4 17,952 2001 1,054 843 80.0 18,880 2002 1,008 789 78.3 19,586 2003 1,083 841 77.7 20,429 2004 1,086 898 82.7 21,327 2005 1,043 839 80.4 22,170 2006 893 799 89.5 22,968 2007 949 873 92.0 23,855 2008 895 854 95.4 24,708 표 40. 대한민국치과의사면허자수 ( 단위 : 명 ) 연도 치과의사면허자수 연도 치과의사면허자수 1995 13,668 2006 22,255 2000 18,026 2007 23,114 2001 18,874 2008 23,968 2002 19,659 2009 24,745 2003 20,434 2010 25,545 2004 20,760 2011 26,282 2005 21,569 2012 27,057 * 자료출처 ; 보건복지가족부 [ 면허관리정보시스템 ], 2012. 위의표에서보는바와같이한국의치과의사면허자수는계속하여증가되고 있는상황이며 2004 년도에 20,000 명을넘어 2014 년 12 월현재는 29,000 명에 이른다. - 197 -

연령 29 세 이하 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 세 이상 합계 단위 활동 인력수 의료계 1 의료계 2 학교 연구 행정 복지 시설 비 의료계 명 2,033 1,992 0 11 31 0 0 % 10.4 10.5 0.0 1.9 13.3 0.0 0.0 명 7,202 6,937 1 168 187 2 38 % 36.9 36.6 20.0 28.4 80.3 13.3 17.0 명 7,090 6,960 3 235 6 6 98 % 36.3 36.7 60.0 39.8 2.6 40.0 43.8 명 2,281 2,204 0 139 3 3 54 % 11.7 11.6 0.0 23.5 1.3 20.0 24.1 명 630 608 0 34 0 1 21 % 3.2 3.2 0.0 5.8 0.0 6.7 9.4 명 267 250 1 4 5 2 10 % 1.4 1.3 20.0 0.7 2.1 13.3 4.5 명 23 19 0 0 1 1 3 % 0.1 0.1 0.0 0.0 0.4 6.7 1.3 명 19,526 18,970 5 591 233 15 224 % 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 주 : 활동인력은 2007 년 12 월말기준임. 표 41. 연령별활동치과의사현황 표 42. 치과의사공급추계 ( 단위 : 명 ) 년도면허발급자수가용인력수활동인력임상인력비임상인력 2010 26,357 23,719 21,148 20,108 1,040 2015 30,597 26,986 24,061 22878 1,183 2020 34,438 29,603 26,394 25,096 1,298 2025 38,278 31,356 27,958 26,583 1,375-198 -

표 43. 치과의사인력수급비교 1 : CURVE ESTIMATION ( 단위 : 일, 명 ) 수요방법 수요시나리오 1: 로짓모델적용 진료일수 255 265 구분 2010 2015 2020 2025 2010 2015 2020 2025 공 급 - 면허등록 26,357 30,597 34,438 38,278 26,357 30,597 34,438 38,278 - 가용 23,719 26,986 29,603 31,356 23,719 26,986 29,603 31,356 - 활동 (A) 21,148 24,061 26,394 27,958 21,148 24,061 26,394 27,958 수요 (B) 생산성시나리오1 생산성시나리오2 생산성시나리오3 생산성시나리오4 생산성시나리오5 17,371 18,193 19,016 19,662 16,715 17,507 18,298 18,920 18,950 19,847 20,745 21,449 18,235 19,098 19,962 20,640 20,845 21,832 22,819 23,594 20,059 21,008 21,958 22,704 23,161 24,258 25,355 26,216 22,287 23,342 24,398 25,227 26,056 27,290 28,524 29,493 25,073 26,260 27,488 28,380 수급차 (A-B) 생산성시나리오1 생산성시나리오2 생산성시나리오3 생산성시나리오4 생산성시나리오5 3,777 5,867 7,378 8,296 4,433 6,554 8,096 9,038 2,198 4,214 5,650 6,508 2,913 4,962 6,432 7,318 303 2,229 3,575 4,363 1,090 3,053 4,436 5,254-2,013-197 1,040 1,742-1,139 718 1,996 2,731-4,908-3,229-2,130-1,535-3,925-2,199-1,053-422 2015 년을기점으로 1 년간진료일수를 255 일로상정할때, 현재활동치과의사 대비생산성시나리오 4 에의한치과의사공급은과잉이예상된다. 치과의료인력 의생산성대비수급인원은 2025 년에최고과포화상태에이를예정이다. - 199 -

1-2-3. 한국의치과의료기관 표 44. 대한민국치과의료기관수 연도 치과병원 치과의원 증가된기관수 1974 3 1,566-1975 3 1,611 45 1976 4 1,660 50 1977 4 1,720 60 1978 5 1,785 66 1979 4 1,901 115 1980 3 2,025 123 1981 3 2,155 130 1982 3 2,317 162 1983 3 2,519 202 1984 4 2,749 231 1985 4 2,994 245 1986 4 3,274 280 1987 4 3,592 318 1988 6 3,999 409 1989 7 4,536 538 1990 6 5,286 749 1991 6 5,952 666 1992 7 6,632 681 1993 7 7,269 637 1994 8 7,718 450 1995 12 8,292 578 1996 15 8,807 518 1997 20 9,280 478 1998 33 9,742 475 1999 44 10,204 473 2000 60 10,592 404 2001 68 10,746 162 2002 80 11,120 386 2003 99 11,890 789 2004 107 11,968 86 2005 123 12,520 568 2006 134 12,808 299 2007 151 13,280 489 2008 162 13,799 530 2009 183 14,242 507 2010 191 14,681 447 2011 199 15,058 385 2012년 6월 201 15,277 221 * 자료출처 ; 국민건강보험공단, 1974~2012. - 200 -

표 45. 2001-2008 년의료기관별급여현황 Medical institution 연도 Total cost General profession General al medical hospital institution Hospital Clinic Oriental clinic Dental clinic Number of dental clinics Number of dentists 2001 17,819, 469,989 54,959,236 9,558, 788 1,515,674 273,963 80,908 84,536 10,800 18,346 2002 18,831, 672,298 61,719,922 (12.30) 9,605, 652 (0.49) 1,496,896 (-1.24) 259,852 (-5.15) 87,106 (7.66) 79,760 (-5.65) 11,200 19,040 2003 20,741, 996,729 (10.14) 12,063, 72,219,915 1,616,091 496 (17.01) (7.96) (25.59) 252,974 (-2.65) 92,904 (6.66) 79,326 (-0.54) 11,989 19,832 2004 22,506, 038,333 (8.50) 13,098, 77,874,499 1,673,698 243 (7.83) (3.56) (8.58) 253,059 (0.03) 98,616 (6.15) 78,946 (-0.48) 12,075 20,712 2005 24,861, 515,311 84,273,875 14,084, 541 1,694,006 264,349 102,993 78,722 12,643 21,545 2006 28,410, 271,934 (14.27) 16,093, 96,087,547 1,790,048 407 (14.02) (5.67) (14.26) 285,954 (8.17) 109,996 (6.80) 78,340 (-0.49) 12,942 22,321 2007 32,258, 974,677 (13.55) 112,909, 281 (17.51) 18,561, 1,954,068 186 (9.16) (15.33) 302,520 (5.79) 110,509 (0.47) 78,834 (0.63) 13,431 23,165 2008 35,036, 562,324 (8.61) 123,927, 924 (9.76) 19,792, 2,079,914 582 (6.44) (16.63) 310,874 (2.76) 111,115 (0.55) 78,452 (-0.48) 14,359 23,991 * 자료출처 ; Park YD et al. Retirement plans for Korean dentists after the economic crisis in 1998,pp241-6, INTERNATIONAL DENTAL JOURNAL,61(5), 2011-201 -

표45 [2001-2008년의료기관별급여현황 ] 에서치과의원의수를살펴보면 2001년 10,800개에서 2008년 14,359개로 7년간 3,559개의치과의원이개설되었음을확인할수있으며, 치과의사수또한 2001년 18,346명에서 2008년 23,991명으로 7년간 5,645명이증가되었음을확인할수있다. 반면치과의원의급여현황을살펴보면 2001 년 84,536 에서 2008 년 78,452( 천 원 ) 으로늘어난치과의료기관과치과의사수에반비례하여계속줄어들고있음 을확인할수있다. 표 46. 의료보장적용인구 1 인당연간치과내원일수 ( 단위 : 일 ) 연도 건강보험의료급여외래입원외래입원 2003 1.081 0.003 1.024 0.007 2004 1.093 0.003 1.064 0.007 2005 1.100 0.003 1.049 0.005 2006 1.108 0.003 1.158 0.006 2007 1.112 0.003 1.178 0.006 주 : 외래 : 외래방문회수 / 입원 : 재원일수 자료 : 건강보험심사평가원내부자료 2007년재분석 표 47. 치과의사및치과의료기관안정화 17 년후, 2031 년 년도 면허자 ( 명 ) 치과기관 ( 개 ) 1974 2,000 1,500 1995 13,668 8,292 2012.6 27,057 15,277 ** 2030 예상 40,334 (41,000) 20,762 (21,000) * 박용덕 : 2013년대한치과의사협회공청회발표 ( 치과의료기관의양수양도관계 ) ** 평균수명 80세, 70세정년은퇴가정시예산되는추계임 - 202 -

표 47에서보는바와같이현재를기준으로치과의사의평균수명을 80세로가정하고, 이들의은퇴연령을 70세로환산했을때, 17년후치과의사및치과의료기관의수를추계해본결과 2030년에는치과의사면허자수가약 41,000명으로추계되며, 치과의료기관역시약 21,000개로예상된다. 1-2-3-1. 우리나라치과의료기관개원형태의심각성 그러므로우리나라치과의료기관개원형태에따른심각성을정리해보면 규모의경제 착각 : 최근치과개원형태 ( 대형치과의원, 박리다매식브랜드 ) 그러나규모의경제는한계생산성감소원칙에적용, 자본의재분배경향 인구감소의예견, 반면향후 20 년까지지속적인치과의사와치과의료기관의 양적증가 고가의료장비와고급사양의일반화 개원과폐업의반복에따른국민의신뢰감소 v 위의표는보건의료인력중 ž 장기수급추계연구 (2010). 책임연구자오영호 ( 한국보건사회연구원 ) ---- 한국보건의료인국가시험원연구에서다수인용함 - 203 -

1-3. 선진국치과의사들 1-3-1. 미국 미국의경우 2007년을기준으로치과의사의증감변화를나타낸다. 즉, 그이전에는과잉치과의사의공급으로인하여치과대학의정원을감소시키고, 폐교시키는가하면, 대학의이전등으로주마다부족분과과잉공급분의조절을시도해왔다. 그결과가 2007년이후치과의사의부족분에접어들면서, 오히려최근 7 개의치과대학의신설을가져왔고, 더욱이영어권치과의사의공급으로인하여한지치과의사를두는등 ( 노스다코다, 사우스다코다, 몬테나주등 ) 치과의사의공급확대정책으로돌아섰다 ( 표 48 참고 ). 표 48. 미국치과의사증감현황및예상 연도 은퇴치과의사 졸업치과의사 비율 차이 2001 3546 4090 0.867-544 2002 3631 4130 0.879-499 2003 3754 4172 0.900-419 2004 3805 4213 0.903-409 2005 4028 4256 0.946-228 2006 4149 4298 0.965-149 2007 4226 4341 0.974-115 2008 4447 4385 1.014 62 2009 4563 4428 1.030 135 2010 4816 4472 1.077 344 2011 5029 4517 1.113 512 2012 4928 4563 1.080 365 2013 517 4608 1.110 509 2014 5114 4654 1.099 460 2015 5114 4701 1.088 413 2016 5233 4748 1.102 485 2017 5060 4795 1.055 265-204 -

2018 5237 4843 1.081 394 2019 5003 4892 1.023 111 2020 4965 4941 1.005 24 * 자료출처 ; TRYFON BEAZOGLOU,HOWARD BAILIT, L. JACKSON BROWN, Selling Your Practice at Retirement JADA, Vol. 131, December 2000. 1-3-2. 호주 1-3-2-1. 호주치과의료수요공급및추세 호주에서의치과의료수요공급추세는전문인력이줄어들고있는추세이며호주의치과의사들의퇴직희망연령은월등히 60대가높음을알수있다. 또한 2026년에는현재치과의사의반이상이은퇴할것으로예상되고있다. 이로인해발생할수있는문제점으로는첫째, 치과의사인력의평균연령대증가및고령화, 둘째, 치과치료수요증가로수요공급의불균형이예상된다 (Schofield at al. 2010). 도표 2. 퇴직희망연령 * 자료출처 ; Schofield at al. Retirement intentions of dentists in New South Wales, Australia, Human Resources for Health 2010. - 205 -

1-3-2-2. 최근은퇴지연의지경향 치과의사들이은퇴를지연하고싶어함 : 60 세이전에은퇴를희망하는치과 의사가 9% ( 같은연령층에대하여진행되었던 20 년전의연구에서는 60 세이전 은퇴를희망하는치과의사들은 16%) 이것은 2006 년 superannuation policy 정책의변화로 60 세까지일하는이들에게 면세연금정책의효과 치과의사들은다른건강관련전문직종사자들에비하여 1 주일에적게일 하였으며, 이점이왜치과의사들이은퇴연장설명이됨 지난 10년동안의치과계의변화로서치아발치와 filling보다는예방쪽에더많은중점을두고있다. 이러한변화는늘새로운기술에투자를해야하는치과의사들에게자신의투자로부터투자가치를얻기위해자신의예상은퇴기간을연장해야할수있음 1-3-3. 영국치과의사사회에서은퇴에대한연구 F. M. J. Stewart, J. R. Drummond, L. Carson and E. D. Theaker; Senior dental students career intentions, work-life balance and retirement plans, British Dental Journal Volume 203 No 5 SEP 8 2007. F 영국의치과의사인력부족 : 치과의사의성비원인 - 1960 년대이후로여성 치과의사가늘어난가장큰이유. 1995 년에등록된전체의사의 27%, 2007 년 현재 36% 의여성치과의사가등록하여개업치과의원의현실적감소를초래함 - 206 -

1-4. 외국인환자의국내유입현황 표 49. 의료기관종별외국인환자유치실적 ( 단위 : 명, %) 구분 2011년 2012년 2013년전년대비실환자비중실환자비중실환자비중증가율 상급종합 47,000 38.4 60,262 37.8 77,738 36.8 29.0 종합 26,495 21.7 33,933 21.3 52,996 25.1 56.2 병원 11,016 9.0 16,269 10.2 18,638 8.8 14.6 치과병원 2,219 1.8 3,382 2.1 3,513 1.7 3.9 치과의원 1,299 1.1 1,778 1.1 2,543 1.2 43.0 한방병원 4,822 3.9 5,597 3.5 4,799 2.3 14.3 한의원 5,067 4.1 3,995 2.5 4,592 2.2 14.9 의원 24,370 19.9 34,166 21.4 46,366 22.0 35.7 기타 ( 요양병원 ) 9 0 82 0.1 33 0.0 59.8 계 122,297 100 159,464 100 211,218 100 32.5 * 자료출처 ; 한국보건산업진흥원, 2014년발간, 외국인환자백서 2011년부터 2013년까지한국을찾아온외국인환자중의료기관종별외국인환자유치실적을살펴보면전체의료기관에서 2011년도실제외국인환자수는 122,297명에서 2013년에는 211,218명으로 2년만에 88,921명으로급속히증가하였음을확인할수있다. 치과병원에서도 2011 년 2,219 명에서 2013 년 3,513 명으로전년대비 3.9% 증 가하였으며, 치과의원도 2011 년 1,299 명에서 2013 년 2,543 명으로전년대비무 려 43.0% 가증가하였음을알수있다. - 207 -

1-5. 자료분석을통한치과의사과잉정리 1 2015 년을기점으로치과의사과잉공급이예상됨 2 2025 년 ( 오영호박사, 보건사회연구원 ), 2031 년 ( 박용덕, 경희대학교 ) 에각각치 과의사최고극점의과잉예상 3 개업의료환경의악화 : 평균진료수입의감소, 타의료직역에비하여최근 10 년간평균보험급여의감소혹은정체 4 이직치과의료기관의연간 300 군데발생과 200 군데의신규개업발생으로치 과의료기관전체보험료상승에도불구하고치과의료기관당보험급여의급감. 이에따라덤핑치과의료기관의활개 5 치과의료기관당한계생산성의극복미지수 - 고용법의변화, 산재, 고용보험, 국민건강보험등과 1 인노동시간의단축으로피고용자정책에경영난이급습 6 신규개업에따른각종장비및시설의경쟁적강화로비용의폭발적증가 7 치과의사의질적악화로시장성의저하가급속히빨라짐 8 국내치과대학졸업생외에해외치과대학졸업생의증가현상이두드러지는 변수의등장으로오영호, 박용덕등의극대점치과의사포화시기가빨라질전망 9 최근치과의료기관의경영난과보조인력난등각종개업환경의열악화 10 더욱이대한민국출산율저하로급격한고령화와더불어인구감소국으로예 상됨에따라치과의사 1 인당진료환자의감소가급속히빨라짐 이에과잉치과의사의정부차원에서정책이필요한실정이며, 직접적인주무 부서인교육부와보건복지부가협의하여치과의사공급정책에적절한규제필요 - 208 -

1-6. 제언 1-6-1. (1 안 ) 치과의사입학정원동결내지규제연구 1 사립치과대학의경우, 정원외입학률이현재 5-10% 로서전체치과의사입학정원의 35-75명내ž외의교육부입학정원외에신규입학자가추가로발생할수있으므로최근까지의정원외에입학자공급을통제할필요가있으며, 전과금지, 혹은정원외입학규정폐지의견도고려할필요가있음 2 치과대학정원감축 : 현행 11개치과대학을중심으로일정치과의사정원감축으로현상황을유지할수있음. 이러한감축추계통계는새로운연구용역을통해서밝혀야할것으로사료됨. 특히일본의경우, 최근치과의사의 20여년전과잉배출에의한정원감축내지치과대학폐지가이루어지고있어서일본의사례를확인해볼필요가있음 3 해외치과의사의유입 : 현재인정되는해외치과의사면허국가의교육과정을국내치과대학의평균적수준과비교하여면허시험진입장벽을엄격히가져야할필요가있음. 해외치과의사면허취득자에게국내면허허용은국가간호혜주의로동등한기준이필요하지만, 국내치과의사의질적수준저하라는귀결과국민의료수혜에직결될수있음 [ 평가요소 : 해당국가치과대학과국내치과대학의비교 - 교육기간과학제의동등성 - 교육의내용 ( 임상과기초및인문사회역역으로구분하여파악할필요있음 ) - 임상술기능력의피교육내용수학평가 - 필요에따라현지치과대학의방문으로실사가필요할수있음 ] 4 해외의료기관의국내특정무역자유지역에유치할경우신중한고려 - 해외의료기관의유치필요성 ( 수요도포함 ) 과지속적유지가능성연구 - 국내와해외의료인간의질적수준평가등이기본적으로연구되어야함 - 209 -

1-6-2. (2 안 ) 치과의사의사회적역할확대로과잉공급인력해소 치과의사가많아지는것은국민의의료문턱이낮아져접근성이확대되었음을 의미함. 그럼에도불구하고한국의치과의사의수는선진국에비해여전히부족 한것이현실임 ( 선진국 800 명 /1 인치과의사 ) 치과의사수의증가와치과의료서비스의질적향상이항상정비례하는것은 아니지만, 치과의료의접근성에따른형평성의문제에대해서는적어도해결될 실마리를제공한다는측면은의심할여지가없음 오히려치과의사수의증가보다치과의료기관수의증가는사회적문제를야기할가능성이있을수있으며, 현재제도가유지된다고가정할경우, 2031년에는치과의사의수가극대치인 42,000명이치과의료기관을개소하여, 총 21,000 개소의치과의료기관이개설될것이라예상되기에이에따른적정성의미를확인하는것이더욱중요한문제라판단됨. 따라서의료자원의감축은국가적역량에해당되므로 2014년현재정책적으로준비해야할요소는치과대학정원감축에앞서서 2031년에치과의사적정성연구와더불어치과의사의적극적활동영역을확대하는것이우선시되어야한다. 그이유는 1 통일대비치과의사인력준비 ( 북한의낙후된치과의료수준대비필요. 독일 의통일에서보듯이꾸준한준비는국가적장기기본계획에포함됨 ) 2 해외환자유치나해외인력수출의경향 : 최근외국인환자의국내유입속도가매우가파르며, 또한국내의료수요의포화상태내지감소에따라일정부분재정상의문제가이들요소에의해해결되고있음. 따라서경제적위기는현재의환경에서얼마든지극복할수있는요소들이각처에있으며, 또한국내의료수준의향상에따른의료인력의해외수출을기대해볼만함. 2014년 11월에보건복지부에보건산업정책국산하해외의료진출지원과의탄생으로국내의료자원의해외진출에대한국가적지원과보증정책이강화될예정임 - 210 -

3 시ž군단위이하의농 어 산촌지역에면단위기준으로치과의료인력이매우부족한상태로서지역사회에서의개입여지가충분하며, 혹은지역보건소에최소배치인력으로규정할필요가있다. 이로써지역사회에서의료전달체계확립이나응급의료체계를갖출수있는인력으로역할을할수있음. 기본적으로정원감축에앞서서국가의제도보완책으로의료전달이확립될수있도록해야함 이를위해 - 군단위이하지역의치과의료기관실태파악 - 보건지소의활성화나공중보건치과의사의배치확인이필요함 - 이들지역의치과의료수요자측정과구강보건상태가조사되어야함 - 치과의료인력의지방분산정책 : 앞서언급한호주의경우처럼보험정책과면세혹은우대정책으로접근할수있음 4 군대의료영역에치과의사군무원의배치, 전문가의정책공무원으로서배치 - 국내전문가인력의행정적요소재배치는지원자부족으로무망한현실임. 따 라서군공무원인치무군무원제도에대해적극적인흡수요소가있어야함 5 해외공관배치, 학교치과의사 ( 초ž중ž고학교보건실혹은대학의보건소의무배치등 ) 치과의료의사각지대나가정외에국민활동근거지를중심으로주치의제도의신설, 대학등의보건의료인력기관의배치가다수의치과의료인력을흡수할수있음 F 그러므로 1 안의정원감축정책도고려대상이나선진국의사례나치과의사들 의신규역할확대를보듯이여전히사회적으로필요한요소들이다분하여이들 의역할을확대할수있는정책등도적극적으로고려되어야할필요가있다. - 211 -

2. 치과기공사 2-1. 치과기공사정의 치과기공사 (Dental Technician) 는상실된치아또는주위조직의기능과외관을회복시키기위하여치과에서보내온개개의인상체에관 (crown), 교의치 (bridge), 국소의치 (partial denture), 총의치 (complete denture), 매식의치 (implant), 도재의치 (porcelain), 교정장치등의제작에필요한금속, 도재, 수지등의치과용재료를이용하여본을뜨거나, 깎거나, 주조하거나, 교정선을구부리는등구강내의물리적, 생리적조건을반영하고, 과학적인사고와숙련된예술성을겸비한기술로산화나부식, 침식등이발생하지않도록, 치과기공소 ( 실 ) 에서치과기공물을제작, 수리, 가공하여저작, 발음, 심미기능이원활하도록협력하는직무를수행한다. 2-2. 치과기공사직무분석의정의 치과기공소경영자들이먹고사는문제에집착하던시대를벗어나전문인으로 서자아를실현하는것과, 삶의질적가치를추구하고자하는본질을외면한채 성공적인경영성과를이루기란쉬운일이아니다. 치과기공사를채용하는과정부터능력개발, 배치, 근로, 평가, 승진, 보상, 이 직, 해고, 퇴직할때까지의인력관리실패는곧치과기공소경영의실패라고해 도과언이아니다. 따라서치과기공소의인력수요분석과직무분석결과에따라모집과정을거쳐예측된인력을채용하고, 직무와관련된교육, 훈련을통하여개인의업무능력을개발하며인력을평가하여승진과보상체계를확립하기위한, 치과기공사의일을목적, 방법, 장소에따라수행하는절차등을알아보고, 이일을수행하는데필요한지식, 능력, 기술, 도구, 책임등을과학적이고합리적으로알아내는것이직무분석이다. - 212 -

2-3. 치과기공사의양성실태 우리나라치과기공사의인력양성은 1963 년의료보조원법이제정되면서시작 되었다. 1965년부터 1973년까지 9년간은동법에근거한국가시험에의해면허가부여되었다. 1973년의료보조원법은의료기사법으로승계되었고, 치과기공사가치과의사의선임으로단독치과기공소를개업할수있게되었다. 1975년보사부훈령에근거해치과기공소인정에관한 T/O제 (1980년보사부훈령에의해전면해체 ) 와지도치과의사제도가만들어졌고 2011년 4월지도치과의사제도가폐지되었다. 치과기공사배출을담당하는최초의교육기관은 1971 년에설립된고려대학교 병설보건대학이다. 2014 년현재는 4 개의 4 년제대학교와 15 개의 3 년제대학이치기공학과또는 치기공과를개설하고있다. 전국대학의치기공 ( 학 ) 과입학정원은 1,430 명이지만 그외에매년대학별로약간의변동이있다. 정원외특별전형모집인원이 2008 년기준으로보아도 393 명으로실질적인 입학정원은 1,823 명이다. 졸업생수는가장많은졸업생을배출한대구보건대학 6,197 명을비롯해총졸업생의수는 30,763 명이다. - 213 -

2-4. 치과기공사직무고찰 치과기공사는치과보철물의제작을위한경석고모델을붓는일, 치과용교합기에저작관계를기록하는일, 그리고 acrylic 또는도재치아를선택하고다양한 wax를사용하여새로운치과보철물을만드는일, 치과의사의처방에따라치과용 base plates와 wax bite rim을만들고총의치그리고국소의치를수리또는첨상하는일, finishing bur와연마도구를이용하여치과보철물을연마하고, polishing 하는일, trimmer, grinder, lathes, 세척기구와같은다양한치과기공용도구와기계들을작동시키고관리하는일, 업무와관련된것들을기록하고, 보고하고서신왕래하는일, 의뢰된대로관련업무를수행하는일등다양한치과보철물을제작하고수리하는데필요한방법과기술을사용한다. 작업은기공시설에서직원들의훈련, 감독, 품질관리검사를돕는일을포함하 기도한다. 치과기공사의등급은숙련도에따라대략 5가지로분류한다. 초급자단계는고용인의면밀한관리감독하에배우는단계의할당업무를수행한다. 중급자단계는할당업무를수행하는데있어책임감이커지고능력을발전시킨다. 능숙한단계는전체적인업무를수행하고특정작업상황에대한가이드라인의해석과적용에있어결정을해야할때독립적인판단을내린다. 상급자단계는작업반장으로서다른치과기공사들의작업을감독하거나상급자로서가장복잡한치과기공업무를수행한다. 상급자는능숙한단계자에게할당한업무보다더복잡한업무를수행한다. 전문가단계는해당프로그램에대한권위를포함한아주복잡한치과기공업무를수행하는데전문적인지식을사용한다. 전문가단계자는해당프로그램에대해전반적이고단독적인책임을진다. - 214 -

2-5. 치과기공사면허시험 2-5-1. 치과기공사면허시험의의의 치과기공은정교하고시간이많이드는일이다. 보수를받는치과기공사들은 주로일주일에 40 시간이상을일한다. 그러나혼자일하는치과기공사들은주로 더많은시간을일한다. 치과기공사는직무를수행하는데필요로하는손과눈의좋은조정능력, 정확한작업을하기위한훌륭하고섬세한손기술, denture, crown, 다른장치물들을가능한자연스럽게보이게만들기위한예술적기술과색깔구분을잘하는눈, 장시간일에집중할수있는능력, 세부사항에대한정확성과집중하는능력, 몇몇의특정한기술, 복잡한기술적의뢰사항들을이해하고해석하는지식등의개인자격조건을갖춰야한다. 일반적으로, 치과기공사들은모두그렇지는않겠지만대부분청결하고조명이 좋은장소에서일한다. 치과기공사들은주로자신의작업대를갖고분젠버너, grinding 기구와 polishing 기구, 조각도를갖추고일한다. 그러나치과기공기술은위험하므로직업상의노출, 직업병등을방지하기위하여치과보철학, 치과교정학등직무와관련된지식과능력, 기술, 도구사용방법들을익히고 solvents, 미네랄산, 가스, polymerisation, 금속주조, 도재 baking할때의증기, 석고, 금속합금, 도재, 아크릴레진의먼지를포함한화학적위험성, 호흡기영향, grinding, cutting, polishing 작업과관련된물리적위험등의직업위험성에항상대비해야한다. 또한제대로살균되지않은치과보철물로부터감염될위험에처해있다. 그리고손으로작은물체들을정확히다루면서작업시간동안앉아있는자세는등의통증과근육골격계통시스템에긴장을줄수도있다. 그리고작은조각들을조사하고만들기때문에확대렌즈를장시간사용하므로눈의피로를가져오며연마작업중때로는눈에상처가날수도있다. - 215 -

이러한지식, 능력, 기술, 위험성등은새로운기술과치과재료의도입에따라변화하므로치과기공사국가시험또한아래와같은내용으로고용인의면밀한관리감독하에배우는초급자단계의지식, 능력, 기술등을구체적으로평가할수있어야하며평가과정을거쳐면허를취득한치과기공사일지라도정기적으로보수교육을받아야할필요가있다. 치과기공에대한규율, 관행, 방법, 그리고기술에대한지식 위생과안전절차에대한지식 치과기공사란직업에서사용되는치과기공전문용어에대한지식 치과기공도구와기계에대한지식 치과기공에대한규율, 관행, 방법, 기술에대한지식을적용시키는능력 치과보철물을만드는데있어주어진인상체를이용하여작업하는능력 석고와경석고모델을부을수있는능력 의치를수리하고첨상하는능력 크롬-주조국소의치를 (chrome-cast partials) 작업할수있는능력 base plates와 wax bite rim을만들수있는능력 치아의선택, 장착, 교합을맞추는데있어서세부적인지침을따르는능력 국소의치를만들기위해 clasp와이어구부리고납착된 rest 만드는능력 의치를만들고, 마무리하고, polishing하는능력 치과기구와기계를작동시키고관리하는능력 업무와관련된것들을기록하고, 보고하고, 서신을왕래하는능력 원활하게의사소통하는능력 우선순위를정하고, 업무를할당하고, 다른치과기공사들의작업을평가할수있는능력 단위당업무를할당하여일전체를조직하는능력 가장복잡한치과기공업무를수행하는능력 해당프로그램의발전적인면에대한지식 해당프로그램을조직하고운영할수있는능력 효과를증대시키기위한새로운기술과방법을적용시킬수있는능력 - 216 -

2-5-2. 치과기공사국가시험 국가정변인 5.16혁명으로인하여모든법령의재정비작업에따라검정시험제도가폐지되고 1963년의료보조원법제정공포 ( 법률제1380호-1963년 7월 18 일법안통과, 7월 31일공포되고 1개월이경과한후부터시행하고이법시행당시그업무에종사하고있는자는 2년간국가시험에응시할자격을부여한다고규정 ) 에의하여치과계에종사하는사람들은국가가시행하는국가시험에합격하고면허를취득해야만계속적으로현업에종사할수있게되었다. 같은해인 4 월 29 일제 1 회국가시험학과시험을연세대학교에서실시했고 30 일에는서울대학교치과대학에서실기구술시험을마친결과 937 명이응시하여 638 명이합격 (68.1%) 하였다. 의사국가시험은 1952년에시행한제 1회시험에서 1993년의제 56회시험까지는정부기관인국립보건원고시과에서시행해왔으나 1993년정부로부터보건의료관계국가시험중일부인의사국가시험업무가의사국시원으로이관됨으로써그기능이시작되었다. 이에앞서 1987년 11월 28일에는의료법이개정됨으로써시험관리능력이있다고인정되는관계전문기관이시행할수있다는법적근거가마련되었고이어 1992년에는한국의사국가시험원이설립되면서시험업무를위탁받을준비를마쳤다. 1993년에는정부로부터시험업무를위탁받아 1994년제57회의사시험부터의사국시원에서독자적으로시행하기에이르렀다. 지금의한국보건의료인국가시험원은 1992 년에설립된한국의사국가시험원 ( 이 하 의사국시원 으로줄여부름, National Medical Licensing Examination Board) 으로부터시작되어 1998 년지금의기관으로바뀐것이다. 현재우리나라의치과기공사면허취득방법은한국보건의료인국가시험원에서 실시하는치과기공사국가시험에전문대이상의치기공과를졸업한자가응시하 여합격해야의료기사법에따른보건복지부장관의면허를받을수있다. 1965 년 - 217 -

에시작된치과기공사국가시험은 2013 년도기준으로 31,352 명이합격하였으 며, 2001 년 ~2013 년까지의국가시험합격률평균은 80.7% 이다 ( 표 50 참조 ). 표 50. 치과기공사의연도별면허취득현황 ( 단위 : 명 ) 회 년도 응시자수합격자수누계응시자누계합격자 합격률 (%) 1 1973 1,229 94 779 45 47.9 2 1974 1,347 118 806 27 22.9 3 1975 1,562 215 915 109 50.7 4 1976 1,793 231 969 54 23.4 5 1977 2,010 217 1,034 65 30.0 6 1978 2,365 355 1,155 121 34.1 7 1979 2,767 402 1,314 159 39.6 8 1980 3,310 543 1,492 178 32.8 9 1981 3,931 621 1,755 263 42.4 10 1982 4,589 658 1,941 186 28.3 11 1983 5,500 911 2,214 273 30.0 12 1984 6,733 1,233 3,024 810 65.7 13 1985 7,972 1,239 3,882 858 69.2 14 1986 9,314 1,342 4,889 1,007 75.0 15 1987 10,758 1,444 5,681 792 54.8 16 1988 12,194 1,436 6,638 957 66.6 17 1989 13,535 1,341 6,980 342 25.5 18 1990 14,820 1,285 7,752 772 60.1 19 1991 15,914 1,094 8,528 776 70.9 20 1992 16,970 1,056 9,250 722 68.4 21 1993 18,101 1,131 9,978 728 64.4 22 1994 19,310 1,209 10,850 872 72.1 23 1995 20,593 1,283 11,569 719 56.0 24 1996 21,220 627 12,003 434 69.2-218 -

25 1997 22,103 883 12,650 647 73.3 26 1998 23,054 951 13,323 673 70.8 27 1999 23,850 796 13,975 652 81.9 28 2000 25,064 1,214 14,956 981 80.8 29 2001 26,304 1,240 16,031 1,075 86.7 30 2002 27,557 1,253 17,002 971 77.5 31 2003 28,945 1,388 18,079 1,077 77.6 32 2004 30,447 1,502 19,243 1,164 77.5 33 2005 32,077 1,630 20,523 1,280 78.5 34 2006 33,720 1,643 21,864 1,341 81.6 35 2007 35,340 1,620 23,250 1,386 85.6 36 2008 37,071 1,731 24,740 1,490 86.1 37 2009 38,694 1,623 26,119 1,379 85.0 38 2010 40,343 1,649 27,474 1,355 82.2 39 2011 42,050 1,707 28,886 1,412 82.7 40 2012 43,585 1,535 30,164 1,278 83.3 41 2013 45,130 1,545 31,352 1,188 76.9 * 자료출처 ; 이규선. 치과기공사 2 차직무분석연구. 한국보건의료인국가시험원, 2011. - 219 -

2-6. 치과기공사인력현황 현재치과기공사의교육은 2014년 10월현재 4개교의 4년제과정과 15개교의 3년제과정으로전국적으로 19개의대학에서담당하고있다. 정규교육기관을통해교육훈련을마친졸업자 ( 혹은졸업예정자 ) 들은의료기사등에관한법률에의거하여시행되는국가시험을통해면허를취득해야치과기공관련보건의료행위를할수있는치과기공사가된다. 치과기공사면허는 2014년현재 31,352명에이른다. 그러나현재대한치과기공사협회에등록된치과기공사수는 7,764명이며, 활동중인치과기공사는약 1 만7천여명으로추산된다 ( 민병국, 2008). 학위과정이심화되고학년제가 4년제로변화하고있지만, 치과기공사면허를취득하고활동하지않는기공사가약 1만3 천명으로추산될때이들이모두이직했다고가정하면실로엄청난수라고할수있다. 복잡해진직무환경속에서다양해진업무를수행하고있는치과기공사가받는스트레스는주목해야할문제로인간생명에직접관여하는의사나간호사, 의료기사등의료종사자들은다른전문분야에서일하는사람들에비해스트레스가더심각하다고하였으며민병국 (1989) 과이경순 (1982) 의연구에서는치과기공사의대다수가업무과다, 낮은임금, 열악한근무환경등으로인하여신체적으로나정신적으로스트레스를이기지못하여이직을하고있는것으로보고되었다. 이직한치과기공사들은현재에대한치과기공만족도가떨어질뿐만아니라노후에대한불확실성때문에이직했을가능성이매우크다. 치과기공사라는직업의특성상대부분이소규모작업장으로이루어졌으며, 이직이자주이루어지고, 정년과복지에대한규정이없는만큼퇴직과은퇴에대한정해진규정이없는것이현실정이다. 현재대한치과기공사협회에등록된치과기공사는 7,764명, 등록하지않고활동하는인구까지약 1만 7천명의치과기공사가활동하는것으로추계된다 ( 민병국, 2008). 30,272명의면허자수에도불구하고약 1만3천명이치과기공사로활동하지않는현실은치과기공계에커다란문제일것이다. 치과기공사의활동인력이면허자대비약 56% 수준이라는것은어렵게면허를취득하고도왜치과기공사로활동하지않으려하는가에서그원인을찾아야한다. 치과의료종사자는 - 220 -

정립되지않은정년제도와복지제도로많은인력이이탈하는것으로한국보건산업진흥원 (2003) 의연구에서조사되어진바있다. 이는평생직업을찾으려는심리이며, 또한은퇴후의안정적인생활을위해서이직을하려는것으로사료된다. 치과의사, 치과기공사, 치과위생사는전문직이라는이점에도불구하고, 특별한경우를제외하곤정년보장, 복지, 은퇴에관련된많은부분이여전히문제로남아있다. 2-6-1. 치과기공사의인력추계 표 51은치과기공사의공급추계로면허취득자와활동가능인력, 손실인력을나타낸다. 2013년면허취득자는 31,352명이며활동가능인력은 17,933명 (57.2%), 손실인력은 13,419명 (42.8%) 으로추산된다. 또한 2020년에는손실인력이약 1만 5천명에이를것으로추산된다. 손실인력의이탈원인으로치과기공사의정립되지않은정년제도와복지제도 미비등의직업만족도가낮아많은젊은인력이이탈하는것으로조사되어진 바있다 ( 한국보건산업진흥원, 2003). 표 51. 치과기공사의공급추계및인력손실현황 단위 : 명 (%) 연도 면허취득자 활동가능인력 손실인력 * 2013 31,352(100.0) 17,933(57.2) 13,419(42.8) 2014 33,323(100.0) 19,288(57.9) 14,035(42.1) 2015 34,624(100.0) 20,393(58.9) 14,231(41.1) 2016 36,036(100.0) 21,498(59.7) 14,538(40.3) 2017 37,448(100.0) 22,603(60.4) 14,845(39.6) 2018 38,860(100.0) 23,708(61.0) 15,152(39.0) 2019 40,272(100.0) 24,813(61.6) 15,459(38.4) 2020 41,684(100.0) 25,918(62.2) 15,766(37.8) 손실인력은면허취득자수에서활동가능인력의차로계산하였다. * 자료출처 ; 민병국. 한국치과기공사의인력수급정책에관한연구 - 221 -

2-6-2. 치과의사와치과기공사의분포현황및적정비율 2012 년 10 월치과의사면허취득자수는 27,788 명이며, 치과기공사는 30,272 명이다. 그중상급종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 보건 ( 지 ) 소등에서 근무하는치과의사와치과기공사의의료기관별분포현황은표 52 와같다. 치과기공사가운데대다수의치과기공사인 50.0% 는치과기공소에근무하고있는것으로나타났고, 치과의원 38.9%, 치과병원 8.1% 에근무하고있는것으로나타났다. 치과의사는치과의원에서 83.1%, 치과병원에서 8.7% 가활동하는것으로나타났으며, 그구성비율은전체치과의사의약 90% 이다. 나머지치과의사는상급종합병원에 3.0%, 종합병원, 일반병원, 보건 ( 지 ) 소등에다양하게분산되어있다. 표 52. 치과의사와치과기공사의주요의료기관별분포현황 ( 단위 : 명 ) 의료기관 면허구분취득자합계상급종보건보건치과종합요양치과치과한방병원의원 ( 지 ) 의료기공합병원병원병원병원의원병원소원소 21, 1, 17, 치과의사 27,788 644 477 101 1 6 497 29 2 0 410 863 790 4, 1, 2, 치과기공사 30,272 80 50 11 57 1 319 1 1 1 702 830 351 * 자료출처 ; 건강보험심사평가원, 2011년도요양기관종별의료인력현황 ; 대한치 과기공사협회전국회원명부, 2012; 대한치과의사협회전국회원명부, 2012. 현재 OECD 회원국에서는치과의사의적정비율을인구천명당 0.5명으로보고있다. 여기에서치과기공사의적정수는치과의사 1명당 0.5명을기준으로삼고, 적절하다고판단하고있다. 하지만적정비율로보고있는국내치과의사면허를취득한인원은 27,788명이라는점에서치기공교육분야에서는인력과잉배출이라는짐을안고있다. 반면임상현장에서는인력수급이원활하게이뤄지지않는문제점이수년째이어져치과기공소의경영을어렵게하고있으며, 이들의노후준비의필요성인식에도불구하고실천에어려움이있다 ( 임진호, 2012). - 222 -

2-6-3. 치과기공사인력수급의추계 한국보건사회연구원 (2010년) 에의하면 2009년 6월약국을포함한총보건의료기관은 80,161개로조사되었으며, 이중병 의원과약국이가장많았는데, 병 의원은 29,279개로 36.5%, 약국은 21,351개로 26.6% 의비중을차지하였다. 그리고치과병의원이 14,215개 (17.7%), 한방병의원이 11,855개 (14.8%), 보건기관 3,461개 (4,3%) 순으로나타났다. 인구 10만명당보건의료기관의수는 164.5개이며, 이중인구 10만명당병 의원은 60.1개, 치과병 의원은 29.2개, 한방병 의원은 24.3개, 보건기관은 7.1개, 약국 43.8개로조사되었다. 현재우리나라는소득의지속된증가와함께건강한삶의추구는의료서비스에대한소요가첨차증가될것으로기대될뿐만아니라, 서비스의질에대한관심도높아질것으로예상된다. 이러한의료서비스에대한관심의증가는국가정책에대한입력 (input) 요인으로중요한관심대상이아닐수없다. 한국의치과기공사인력은 1990년대를넘어서면서이미공급의과잉현상을보이기시작했다. 이러한추세를쫓아보면, 그공급의과잉규모는 2010년에 6,457명을넘어서고, 2015년에는 11,844 명을넘어설전망이다. 이는수요의추계를최대값으로적용한수치라는점에서도놀랄만하다. 이러한현상은현재전국의 19개치기공 ( 학 ) 과에서매년배출되는졸업생가운데최근약 80% 가신규치과ㅣ공사면허시험에합격하고도, 실제치과기공사분야의현업에취업하는비율이 55.5% 선을맴도는실정으로이미예상될수있었다. 이러한현상은이분야산업의인력시장을왜곡할우려가있을뿐아니라, 심지어예기치못할사회적부작용까지일으킬소지마저배재할수없다 ( 민병국 2008). 그뿐만아니라국민의건강권확보의관점에서도의료이용의균등및건강수준의평등실현은보건정책의중요한과제인것이다. 의료인력의수급정책은이러한변화에대응해서현재및미래의의료서비스를제공하는데필요한적정의료능력 (right skills) 을갖춘알맞은수 (right numbers) 의의료서비스인력을적절한시기 (right time) 에생산 (production), 배치 (placement) 및활용 (utilization) 하는데있다. - 223 -

표 53. 치과기공사의향후인력수요추계 가정 1 가정 2 가정 3 구분 치과기공사생산성치과기공사생산성치과기공사생산성 ( 현상태유지 ) (95% 수준 ) (90% 수준 ) 인원 인구십만당 인원 인구십만당 인원 인구십만당 2008 8,567 17.42 8,995 18.3 9,424 19.2 2009 8,595 17.42 9,025 18.3 9,455 19.2 2010 8,624 17.42 9,056 18.3 9,487 19.2 2011 8,651 17.42 9,084 18.3 9,516 19.2 2012 8,675 17.42 9,109 18.3 9,542 19.2 2013 8,700 17.42 9,135 18.3 9,570 19.2 2014 8,726 17.42 9,162 18.3 9,598 19.2 2015 8,750 17.42 9,188 18.3 9,625 19.2 2016 8,775 17.42 9,214 18.3 9,653 19.2 2017 8,800 17.42 9,240 18.3 9,680 19.2 2018 8,825 17.42 9,266 18.3 9,707 19.2 2019 8,850 17.42 9,292 18.3 9,735 19.2 2020 8,875 17.42 9,319 18.3 9,762 19.2 * 자료출처 ; 민병국. 한국치과기공사의인력수급정책에관한연구. 표54. 치과기공사공급추계 ( 단위 : 명 ) 연도 면허취득자 활동가능인력 인구십만명당 2008 24,740 13,734 28.25 2009 26,152 13,763 28.23 2010 27,564 14,868 30.42 2011 28,976 15,973 32.60 2012 30,388 17,078 34.79 2013 31,800 18,183 36.98 2014 33,212 19,288 39.18-224 -

2015 34,624 20,393 41.38 2016 36,036 21,498 43.59 2017 37,448 22,603 45.81 2018 38,860 23,708 48.04 2019 40,272 24,813 50.29 2020 41,684 25,918 52.54 * 자료출처 ; 민병국. 한국치과기공사의인력수급정책에관한연구. 표 55. 치과기공사수요와공급의비교분석 ( 단위 : 명 ) 수요 공급 과잉인력 구분가정 3 가정 1 가정 2 가정 3 가정 1 가정 2 가정 3 가정 1 가정 2 (A) (B) (C) (D) (B-A) (C-A) (D-A) 2008 8,567 8,995 9,424 13,734 13,734 13,734 4,310 4,310 4,310 2009 8,595 9,025 9,455 14,839 14,831 14,613 5,384 5,376 5,158 2010 8,624 9,056 9,487 15,944 15,928 15,510 6,457 6,441 6,023 2011 8,651 9,084 9,516 17,049 17,025 16,407 7,533 7,509 6,891 2012 8,675 9,109 9,542 18,154 18,122 17,304 8,612 8,580 7,762 2013 8,700 9,135 9,570 19,259 19,219 18,201 9,689 9,649 8,631 2014 8,726 9,162 9,598 20,364 20,316 19,098 10,766 10,718 9,500 2015 8,750 9,188 9,625 21,469 21,413 19,995 11,844 11,788 10,370 2016 8,775 9,214 9,653 22,574 22,510 20,892 12,921 12,857 11,239 2017 8,800 9,240 9,680 23,679 23,607 21,789 13,999 13,927 12,109 2018 8,825 9,266 9,707 24,784 24,704 22,686 15,077 14,997 12,979 2019 8,850 9,292 9,735 25,889 25,801 23,583 16,154 16,066 13,848 2020 8,875 9,319 9,762 26,994 26,898 24,480 17,232 17,136 14,718 가정 1: 입학정원 + 정원외특별전형모집인원 30% 가정 2: 입학정원 + 정원외특별전형모집인원 15% 가정 3: 입학정원 + 정원외특별전형모집인원 0% * 자료출처 ; 민병국. 한국치과기공사의인력수급정책에관한연구. - 225 -

2-7. 결론 현재의치기공과인력은과잉포화상태이며, 2014년당장신입생과졸업생을선발하거나배출하지않아도향후 30년후에나치과의사와치과기공사의인력수급이적정하다. 따라서현재의과잉공급치과기공사나치기공학과의변화가반드시필요하며, 이를제도화해야한다. 이는국가적전문가양성과정에서과잉공급이불러일으킨전문인력낭비측면에서대단히시급한문제이다. 따라서해결책을제언한다. 학과의다변화 정부는현재의치기공과과잉인력을타치과의료산업과연계하여다양하게변화시킬필요가있다. 유사사례로서한방에서한약학화, 한방재료학과등으로직업군을다변화하여, 한방재료와기기를전담하는인력군을만들었으며, 현재의약학과에서약국개설에중점군과연구에중점을두는약학과와제약학과로구분하고있다. 따라서치기공학과를치의영상의학과치과재료학과치의산업공학화, 치의생체공학과등으로다변화하여치과전반에관한연구인력과의료공급그리고성장동력을함게할수있는인력군으로재배치해야한다. 그림 11. 치기공학과의다변화 - 226 -

전문기공사제도를도입하여대학교육과전문화교육의이분화할필요 현실대학보다현장교육이심화교육담당하며, 그영역으로교정, 틀니, 보철, 디지털보철화등을고려해볼수있으며, 전망은틀니보험화수혜화교수의보수교육의담당자로전환, 치과기공물전달체계확립으로수가상승과치과전문의제도에따른인력수급과맞물린다. 이는전문가의기술능력을인정하며, 학문의후속세대를동시에양성할수있는시스템으로서현행치과기공수가에서도안정적인역할을할것으로사료된다. 치기공 ( 학 ) 교육인증평가제도도입 2014년현재교육기관평가제도도입으로현재예비평가를비롯해 2017년부터직접적인면허응시자격에제한까지두는제도로서이에참여하는면허그룹은의사, 치과의사한의사간호사그외공학평가인증위원회까지있다. 이들학과는이미평가를대비하여교내법인으로부터탄탄한지원 ( 시설, 공간, 인력, 학생정원, 실습재료 ) 을받고있으며, 그체계가견고해지고있다. 따라서치기공학과에도인증평가제도를도입하여전문가교육양성에내실을기하고, 국가에필요한만큼의인력양성에제도적마련이필요하다. 학제의인증절차의견고함은치과기공기술부분에서세계적인수준에서교육의약량까지확보되어우수인력을해외로수출할수있는기회가될것이다. * 참고의료법제5조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) [ 시행일 : 2017.2.2] 1 의사 치과의사또는한의사가되려는자는다음각호의어느하나에해당 하는자격을가진자로서제 9 조에따른의사 치과의사또는한의사국가시험에 합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. 1. 고등교육법 제11조의2에따른인정기관 ( 이하 " 평가인증기구 " 라한다 ) 의인증 ( 이하 " 평가인증기구의인증 " 이라한다 ) 을받은의학 치의학또는한의학을전공하는대학을졸업하고의학사 치의학사또는한의학사학위를받은자 2. 평가인증기구의인증을받은의학 치의학또는한의학을전공하는전문대학원을졸업하고석사학위또는박사학위를받은자 - 227 -

3. 보건복지부장관이인정하는외국의제1호나제2호에해당하는학교를졸업하고외국의의사 치과의사또는한의사면허를받은자로서제9조에따른예비시험에합격한자 2 평가인증기구의인증을받은의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원을 6개월이내에졸업하고해당학위를받을것으로예정된자는제 1항제1호및제2호의자격을가진자로본다. 다만, 그졸업예정시기에졸업하고해당학위를받아야면허를받을수있다. < 개정 2012.2.1> 3 제1항에도불구하고입학당시평가인증기구의인증을받은의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원에입학한사람으로서그대학또는전문대학원을졸업하고해당학위를받은사람은같은항제1호및제2호의자격을가진사람으로본다. < 신설 2012.2.1> 현행의료기사등에관한법률에서의료법과의형평성차원의변화 ( 법률간동등화 ) 의료법 ([ 시행 2013.8.13] [ 법률제 12069 호, 2013.8.13, 일부개정 ]) 제28조 ( 중앙회와지부 ) 1 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사ㆍ조산사및간호사는대통령령으로정하는바에따라각각전국적조직을두는의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회및간호사회 ( 이하 " 중앙회 " 라한다 ) 를각각설립하여야한다. 2 중앙회는법인으로한다. 3 제1항에따라중앙회가설립된경우에는의료인은당연히해당하는중앙회의회원이되며, 중앙회의정관을지켜야한다. 의료기사등에관한법률 ( 시행 2013.12.5.)[ 법률제 11860 호,2013.6.4, 일부개정 ] 제16조 ( 협회 ) 1 의료기사등은그면허의종류에따라전국적으로조직을가지는단체 ( 이하 " 협회 " 라한다 ) 를설립할수있다. 2 협회는법인으로한다. 3 삭제 <1999.2.8> 4 협회에관하여이법에규정되지아니한사항은 민법중사단법인에관한규정을준용한다. - 228 -

현행의료법에서직종별의료인은해당직종별전국적인단체에회원의당연가입규정이있으나의료기사등에관한법률에서는이러한규정이없어치과기공사들은면허취득후에도보건복지부장관에게실태등을보고해야하는의무 ( 의료기사등에관한법률제 11조 ) 에서스스로의정보부재등관리가어려운점이있다. 따라서아래와같이의견을제안한다. 의료기사등에관한법률 ( 현행 ) 개정안 제 16 조 ( 협회 ) 제 16 조 ( 협회 ) 1 의료기사등은그면허의종류에따라 전국적으로조직을가지는단체 ( 이하 " 협회 " 라한다 ) 를설립할수있다. 1 좌동 2협회는법인으로한다. 3삭제 <1999.2.8> 4협회에관하여이법에규정되지아니한사항은 민법 중사단법인에관한규정을준용한다. 2 좌동 3 제1항에따라협회가설립된경우에는의료기사는당연히해당하는협회의회원이되며, 중앙회의정관을지켜야한다.( 신설 ) 4 좌동 - 229 -

o 참고문헌 o 1. 이규선. 치과기공사 2차직무분석연구. 한국보건의료인국가시험원, 2011. 2. 김웅철. 치과기공사국가시험제도및시행관리개선에관한조사연구. 국립보건원보, 1994. 3. 김웅철. 치과기공사국가시험과목타당성연구. 한국보건의료인국가시험원, 2003. 4. 노재경. 한국의치과기공사교육시스템연구, 대한치과기공학회지 Vo,20 No,1, 1998. 5. 박용덕등. 보건의료관계법규. 의료기사등에관한법률. 대한나래출판사, 2014. 6. 김원태. 치과기공사국가시험과목개선실행방안연구. 한국보건의료인국가시험원, 2007. 7. 민병국. 한국치과기공사의인력수급에관한연구. 천안 : 단국대학교박사학위논문, 2008. 8. 송근배, 정성화, 정선영, 박용덕, 권호근, 최연희. 우리나라개원치과의사들의은퇴및노후계획에관한조사연구. 대한구강보건학회지 34(2):139-149, 2010. 9. 건강보험심사평가원. 2011년도요양기관종별의료인력현황. 10. 임진호. 치과기공사면허취득 3만명시대. 서울 : 덴탈포커스, 2012.03.04. 11. 박용덕. 대한치과기공과교수협의회하계공청회발표자료. 대전, 2014.7.3. - 230 -

3. 치과위생사의과잉공급 3-1. 치과위생사제도유래및현황 19세기말까지치료중심의치과의술이 20세기초구강위생운동이전개되면서치아의건강유지와질병예방에대해관심을가진미래지향적인치과의사들에의해치과위생학의출발을가져왔다. 1902년 Dr. C. M. Wright는치의학에잇솔질과잇몸마사지를내용으로하는부전공을제안하면서이부분은여성업무로서적합하다고했다. 1903년 Dr. L. M. Rhein는잇몸마사지, 처방전작성등치과의사를보조하는치과간호원제도를주장했다. 이후 Dr. A. C. Fones는치아를깨끗이하는전공분야를교육시켜자신의보조원으로활용했다. 초기엔치과간호원이라는명칭을사용했지만, 질병치료와연관되지않는용어로서치과위생사를라는명칭을처음사용하였고, 1913년에는 Fones 치과위생학교를개교하여치과위생사과정을교육시켰다. 1917년 Forsy -th 치과위생학교졸업생들이최초로자격을획득했다. 따라서당시치과위생사의고유업무로예방진료와구강보건교육을위주로정체성을확립해왔다. 우리나라에서는최초로 1965년연세대학교의과대학부속의학기술학과내에 2년교육과정으로치과위생사교육기관이발족되었으며, 제도도입당시일본식제도의틀을그대로도입한결과, 현재까지치과진료보조업무가주가되어오늘에이르렀다. 1977년에경희대학교치과대학부속병원에수습기관설치와더불어 4개의대학에서치위생과가개설되었다. 이후지속적으로증가하여 2003년에 35곳이었다가, 2013년 5월현재 82개의학교에서치위생과를설치하여매년 5,020여명의정원을선발하고국가시험을거쳐치위생사를배출한다. 2013년 5월현재 56,850명이치과위생사면허를소지하고있다. 2001년기준으로우리나라치과위생사취업현황을보면, 전체면허자의 45.07% 가경제활동을하며, 이중치과병 의원에 33.5%, 보건 ( 지 ) 소에 7.3%, 종합병원에 1.2%, 치과대학부속병원에 0.54% 가각각기관에취업하고있다. 이들의업무를살펴보면, 크게공중구강보건업무와구강진료보조업무로구분할수 - 231 -

있는데, 보건 ( 지 ) 소근무자의업무경우는대체로공중구강보건업무로서학교구강보건사업, 불소관련사업등비교적해당본연의업무에알맞게진행되고있다. 다만, 대다수의치과위생사가근무하는치과병 의원에서의업무는예방진료와구강보건교육등이등한히되고, 대체로치면세마, 전문가불소도포, 방사선치아사진촬영등진료보조업무에치중하고있으며, 심지어접수대에서환자등록과계산업무, 체어사이드에서석션등위생보조자역할, 구강진료기구소독등각종기타업무를포괄하고있다. 우리나라치위생 ( 학 ) 계의주요현황 우리나라치위생 ( 학 ) 과교육기관은 2013년현재 82개교로그중 3년제 55개교 (67%), 4년제 27개교 (33%) 이고, 년입학정원은 5,020명으로정원외를포함하면 5,500명이상에달한다. 또한현재까지총면허자수는 56,850명이며, 2013 년면허자는 4,632명으로 2000년이후의면허자연평균 9.68% 의증가율을보이고있다. 이는전년대비증감률이 2001년부터치과의사는 4% 대를유지하는반면, 치과위생사는 10% 대를넘나들고있어상당한차이를보여주고있다. 이중대한치과위생사협회에등록된남자치과위생사의비율은 119명 (0.004%) 으로이는 1960년대중반에우리나라에도입된치과위생사제도는당시에대부분을차지하던치과의사에비해사회적약자이던여성이주류를이루는직종이었기때문으로그현상이반영된것으로볼수있다. 그러나최근에는치위생 ( 학 ) 과대학에입학하는남학생들이증가추세에있어치과위생사성비의차이는좁혀질것으로생각된다. 치과위생사의의료기관종별인력분포를살펴보면취업자중에서는종합병원, ( 치과 ) 대학부속병원, 국 공립시립병원, 치과 ( 병 ) 의원등에서근무하는임상기관종사자가 13,571명 (23.87%) 로가장많았고, 그다음이보건 ( 지 ) 소, 보건의료원, 보건기관, 학교보건소, 학교구강보건실, 정부및지자체, 산하기관등에서근무하는보건관련기관종사자가 1,501명 (2.58%) 으로많은분포를보였다. - 232 -

표 56. 우리나라치위생 ( 학 ) 계의주요현황 ( 기준연도 : 2013.5 월현재 ) * 자료출처 ; 대한치과위생사협회제공. 2013. - 233 -

표 57. 연도별치과위생사면허취득현황 연도별 회차 응시자 1차합격 최종합격 합격률 (%) 총면허자 1971 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 15 15 21 24 28 37 177 325 404 500 663 750 772 811 890 850 993 1,025 1,011 1,048 1,029 1,109 1,102 122 1,173 1,568 1,992 2,224 2,644 2,386 2,426 2,694 2,700 3,007 3,533 3,777 3,962 3,943 4,329 4,771 5,318 5,650 - - - - - - - - 325 391 440 568 673 704 803 771 922 945 933 1,009 970 1,066 1,043 108 1,082 1,437 1,820 1,538 2,229 2,383 - - - - - - - - - - - - 13 11 18 20 25 36 132 246 265 356 346 563 646 679 760 663 735 798 841 992 964 1,062 1,001 107 1,079 1,413 1,800 1,535 2,227 2,050 2,016 2,340 2,526 2,519 3,080 3,216 3,541 3,511 3,903 4,158 4,632 5,093 86.67 73.33 85.71 83.33 89.29 97.30 74.58 75.69 65.59 71.20 52.19 75.07 83.68 83.72 85.39 78.00 74.02 77.85 83.18 94.66 93.68 95.76 90.83 87.70 91.99 90.11 90.36 69.00 84.20 85.90 83.10 86.90 90.50 83.80 87.20 86.20 89.40 89.40 90,20 87.70 87.10 90.10 11 22 40 60 85 121 253 499 764 1,120 1,466 2,029 2,675 3,354 4,114 4,777 5,512 6,310 7,151 8,143 9,107 10,169 11,170 11,277 * 12,356 13,769 15,569 17,104 19,331 21,381 23,397 25,737 28,263 30,782 33,862 37,078 40,619 44,130 48,033 52.218 56,850 61,943 참고 : 보건복지부에서 1997년도면허번호발급시 11,278번부터번호를부여 하여야하는데 1,000 번이누락된 12,278 번부터부여한관계로 57,850 번까지번 호가부여될예정임. - 234 -

표 58. 치과위생사기관별취업현황 ( 단위 : 명 ) 구분 인원수 2012.12.31 2011.12.31 2010.12.31 대학부속병원 291 286 272 치과대학부속병원 347 328 303 종합병원 420 413 397 치과의원 11,196 8,741 8,299 치과병원 1,228 1,112 1,084 보건 ( 지 ) 소, 의료원, 보건기관 1,457 1,417 1,395 국 공립시립병원 89 81 77 교육기관 390 359 348 학교보건소 7 6 6 학교구강보건실 6 6 6 의무실 25 24 24 종합검진센터 6 6 6 의료관계기관 24 24 23 정부및지자체, 산하기관 31 28 28 군진 12 8 - 기타 306 276 276 미취업 5,757 5,754 5,721 해외 11 12 11 사망 - 4 4 소재불명 ( 미가입포함 ) 35,234 33,333 25,850 합계 56,850 52,218 44,130-235 -

구분 인원수 2014 3/4 2013 3/4 2012 3/4 2011 3/4 상급종합병원 295 248 227 198 종합병원 556 451 434 431 병원 89 77 74 43 요양병원 10 3 5 3 의원 17 18 18 14 치과병원 2,514 2,433 2,365 2,210 치과의원 23,683 21,745 20,056 18,932 보건의료원 26 26 26 32 보건소 434 432 418 409 보건지소 731 740 741 740 보건진료소 1 1 1 1 합계 28,356 26,174 24,368 23,016 Source : http://kosis.kr/customstatis/customstatis_04list.jsp 남자치과위생사회원의비율 전체회원수 : 26,595 명 / 남자치과위생사회원수 : 119 명 / 비율 : 0.004% 현재대한민국에소재하고있는치위생 ( 학 ) 과는 82개대학에서운영되고있으며매년배출되는치위생 ( 학 ) 과졸업생수도약 5000여명이상이배출되리라는예측속에서도일반개원의치과의료기관에서는치과위생사인력의구인란에어려움을토로하고있다. - 236 -

[ 치과의료인력배출현황 ] (2013.12) 치과의사면허취득자수 : 27,788명 ( 보건복지가족부면허 ) 치과위생사면허취득자수 : 33,792명 ( 보건복지가족부면허 ) 간호조무사자격취득자수 : 608,701명 ( 한국간호조무사협회 ) [ 치과의료보조인력근무현황 ] (2013.12) 치과의료기관수 : 치과병원 153개소, 치과의원 13,339개소 치과위생사치과의료기관근무자수 : 16,872명 간호조무사치과의료기관근무자수 : 14,965명 ( 건강보험공단통계자료 ) 이러한치과위생사인력의낮은취업률은여러가지원인이있을수있으나, 주요요인으로여성이라는특수성때문에직업수명이짧은것을들수있고, 과거와달리복지나자아실현을위한요구도가증가했고, 열악한근무조건을비롯하여진료보조인력이비인기직종으로간주되는세태가일부반영된것으로사료된다. - 237 -

3-2. 치과의료기관에서의법적인보조인력정원 의료법제36조제5호및동법시행규칙제38조 ( 의료인등의정원 ) 제1항제1호따라치과병원및치과의원에의무적으로두어야하는치과위생사또는간호사의정원을 연평균 1일입원환자 5명을기준으로 2명을기준으로두며, 그단수에는 1인을추가하고, 외래환자 12인은입원환자 1인으로환산한다 로규정되어있는바, 입원환자가없는경우 1일외래환자 60명을기준으로하면보조인력의정원은 2명으로산정된다. 한편, 의료법시행규칙제 38 조제 1 항제 3 호에따라간호사나치과위생사의인력 수급상필요하다고인정할때에는간호사또는치과위생사정원의일부를간호조 무사로충당하게할수있다. 이에따른 간호조무사정원에관한고시 (1990.03.23. 보건사회부고시제 90-26 호 ) 에서는치과위생사의정원을간호조무사로대체할수있도록규정되어있다. [ 간호조무사정원에관한고시 ] (1990.3.23. 보건사회부고시제 90-26 호 ) 의료법시행규칙 ( 별표 4) 의의료기관에두는의료인등의정원중간호사 의정원을간호조무사로충당할수있는대상및범위는다음과같다. 1 입원환자 5 인이상을수용하는의원, 치과의원및한의원에있어서는 간호사정원의 100 분의 50 이내 2 입원환자 5 인미만외래환자만을진료하는의원, 치과의원및한의원에 있어서는간호사정원의 100 분의 100 이내 - 238 -

3-3. 치과보조인력의법적업무 현행의료기사등에관한법률제1조를분석하면, 치과위생사와치과기공사는치과의사의지도하에진료또는의화학적검사에종사하는자로서의료기사에포함된다. 간호조무사는의료법제 80조간호조무사규정에따라시 도지사의자격인정을받아의료법제27조무면허의료행위등금지에도불구하고간호보조업무에종사할수있다. 이때치과위생사의업무가진료보조업무에치중함으로써상당부분치과근무간호조무사와업무상중첩이생김으로서마찰이생기기도했다. 치과위생사는대학에서구강병예방과구강보건교육을중심으로교육을받았음에도불구하고취업후치과의료기관에서대부분이구강진료보조업무를수행하고있다 ( 정세환. 새로운구강진료분담인력개발방안에대한구강의료인력의견해조사연구. 대한치과의사협회지, p33, 2003). 그러므로업무역할에대한법적인배경이우선필요하다. 3-3-1. 치과위생사 의료기사등에관한법률시행령제2조치과위생사의업무의범위와한계는치과기공사의경우, 치과진료를행하는의료기관또는시장ž군수ž구청장이인정하는치과기공소에서치과의사의진료에필요한치과기공물ž충전물또는교정장치의제작 수리또는가공기타치과기공업무에종사한다. 또한치과위생사는치석제거및치아우식증의예방을위한불소도포기타치아및구강질환의예방과위생에관한업무에종사한다. 이경우의료법제37조의규정에의한안전관리기준에적합하게진단용방사선발생장치를설치한보건기관또는의료기관에서구내진단용방사선촬영업무를할수있다 ( 의료법일부개정 2008.2.29 법률제 8852호 ). 위와같은법적근거에따르면, 치과위생사의주요업무는치석제거와같은스 켈링및치면연마를포함한치면세마진료, 치아우식예방을위한불소도포나치 - 239 -

면열구전색등의각종예방적치과진료, 구강보건교육업무, 기타치면세균막관리나구강위생관리를위한진료행위를포함되어진다. 또한구내용표준필름, 교익필름및교합필름등을이용한구강내방사선사진촬영및현상관련업무를할수있다. 그러나치과의사의지도ž감독하에진료를행하는의료기사등에관한법률제1조에나타난의료기사등에관한규정을볼때, 동법시행령제2조의규정은치과위생사가진료보조를할수있다는언급도없으며, 엄격한의미로서 100여년의역사속에유지되어온치과위생사의고유업무라할수있는구강보건교육업무도규정되어있지않다. 더욱이치면열구전색이예방치과영역의주된업무라고볼때, 관행적으로치과위생사의업무범주라고여겨왔으나, 불소도포와술식을비교할때훨씬복잡하고전문가적인지식과행위가필요한치면열구전색이엄격한의미에서치과위생사의업무라고하기에는법적인논란부분도있다. 3-3-2. 간호조무사 의료법제80조간호조무사의규정으로볼때, 간호조무사는시 도지사의자격인정을받아의료법제27조무면허의료행위등의금지에도불구하고간호보조업무에종사할수있으며간호사에관한규정을따르도록되어있다. 구체적으로간호조무사의자격인정및업무한계를정해놓은간호조무사및의료유사업자에관한규칙 [ 전부개정 2008.4.15 보건복지가족부령제10호 ] 제2조간호조무사등의업무한계규정에따르면, 첫째, 간호보조업무, 둘째, 진료보조업무라고정확히규정하고있다. 우리나라에서는치과조무사제도 (Dental Assistant System) 가법적으로확립되어있지않다. 즉, 일부의간호조무사가치과위생사배출이전부터치과위생사를대신하여치과진료보조업무를담당해왔는데, 이들은치과진료에대한지식과교육및훈련을정식으로받지않았고, 현재에도부족한치과위생사의인적자원을대신하여진료보조업무에종사하는경우가많다. 한편, 치과계일부에서는치과위생사가의료기사로서치과진료보조업무를별도 의법적인규정에의하지않고서도행할수있는것이라할수도있으나현행법 - 240 -

에엄연히진료보조업무를할수있는간호조무사관련규정을두고있기때문에논란의소지가있다. 반면, 치과에서근무하는간호조무사는법적으로규정된간호보조업무와진료보조업무가운데, 진료보조업무를주된업무로활동하고있으며, 따라서현행법상치과에서근무하는간호조무사의업무를규정한다면, 치과진료보조업무라할수있을것이다. 세계보건기구 (WHO) 가권장하는치과조무사의업무를보면, 환자접수, 진료기구소독및관리, 구강진료전환자관리, 진료장비, 기구운반, 충전재료의준비와연화, 구강진료후환자관리, 방사선사진현상, 진료기록부의작성과관리보조, 잇솔질교습등이다. - 241 -

3-4. 치과보조인력현황 표 59. 치과의원의일반적특성에따른치과의원당근무하는 치과위생사, 간호조무사및기타보조인력의평균인력수현황 보조인력전체 Mean(SD) 치과위생사 Mean(SD) 간호조무사 Mean(SD) 기타보조인력 Mean(SD) 전체 5.0(5.3) 2.6(4.3) 1.5(1.6) 0.8(1.4) 의료기관의위치대도시중소도시군지역 P-value 대표자성별남여 P-value 대표자연령 30 대이하 40 대 50 대이상 P-value 개원형태단독개원공동개원 P-value 유니트체어수 1-3 대 4-5 대 6 대이상 P-value 개설기간 5 년이하 6 년 -15 년 16 년 -25 년 26 년이상 P-value 근무치과의사수 1 명 2 명 3 명이상 P-value 4.6(5.4) a 5.8(5.4) b 4.0(2.7) c <.0001 5.3(5.7) 3.7(2.4) <.0001 4.6(4.4) a 5.7(6.2) b 4.0(4.3) c <.0001 3.8(2.6) 9.7(9.4) <.0001 2.5(1.0) a 3.6(1.1) b 8.9(7.9) c <.0001 5.1(5.2) a 5.1(3.9) a 4.3(2.8) b 2.2(1.3) c <.0001 3.2(1.3) a 6.6(2.3) b 17.0(12.6) c <.0001 2.3(4.4) a 3.3(4.3) b 1.4(1.6) c <.0001 2.8(4.6) 1.7(2.1) <.0001 2.5(3.1) a 3.0(5.3) b 1.9(3.6) c <.0001 1.7(2.1) 6.2(7.7) <.0001 0.9(1.1) a 1.6(1.3) b 5.4(6.6) c <.0001 3.0(4.0) a 2.6(3.4) b 1.7(2.2) c 0.9(1.2) d <.0001 1.3(1.3) a 3.5(2.5) b 12.3(10.1) c <.0001 1.5(1.6) 1.6(1.5) 1.7(1.7) 0.0639 1.6(1.6) 1.2(1.1) <.0001 1.6(1.6) ab 1.6(1.5) a 1.3(1.5) b <.0001 1.4(1.2) 2.1(2.4) <.0001 1.3(1.0) a 1.4(1.2) b 1.9(2.1) c <.0001 1.3(1.4) a 1.7(1.6) b 1.7(1.7) c 1.0(0.8) d <.0001 1.3(1.1) a 2.1(2.2) b 1.7(2.2) c <.0001 0.8(1.4) a 0.9(1.4) b 1.0(1.1) c <.0001 0.9(1.5) 0.6(0.8) <.0001 0.6(1.1) a 1.0(1.7) b 0.8(1.2) c <.0001 0.7(1.1) 1.5(2.2) <.0001 0.4(0.6) a 0.6(0.8) b 1.5(2.0) c <.0001 0.8(1.2) a 0.8(1.2) a 0.9(1.1) b 0.4(0.6) c <.0001 0.6(0.9) a 1.0(1.1) b 3.0(3.1) c <.0001 참고 Tamhane 의다중비교법사용 등분산가정되지않음 Tamhane 의다중비교법사용 등분산가정되지않음 Tamhane 의다중비교법사용 Tamhane 의다중비교법사용 Tamhane 의다중비교법사용 치과의원의일반적특성에따른치과의사일인당근무하는치과보조인력의현 황은표 59 에나타난바와같다. 먼저치과의원의위치별로근무하는평균치과 - 242 -

보조인력의수를비교하여보면중소도시가 3.7 명으로가장많았다. 대표자성별 에따른평균치과보조인력의수는대표자가남성인경우 3.4 명, 여성인경우 2.9 명으로남성이대표자인경우가여성에비하여더많았다. 치과의원의위치별로근무하는평균간호조무사의수는군지역 1.3 명, 대도시 1.2 명, 중소도시 1.1 명등의순으로많았다. 대표자의연령대에따라서는 30 대와 40 대에 1.2 명으로 50 대이상의 1.0 명에비하여많았다. 치과의원의개설기간에따라서는 6년-25년과 16-25년인경우가 1.3명으로가장많았고, 5년이하 1.0명, 26년이상 0.9명등의순으로많았다. 치과의원에근무하는치과의사수에따라서는 1명의치과의사가근무하는경우 1.3명으로가장많았고 2명이상의치과의사가근무하는경우 1.1명, 3명이상의치과의사가근무하는경우 0.5명등의순으로많았다. 치과의원의위치별로근무하는평균기타보조인력의수는군지역이 0.8 명으 로가장높았고, 중소도시 0.6 명, 대도시 0.5 명등의순으로많았다. 표 60. 치과의원의일반적특성에따른치과의사일인당근무하는 치과위생사, 간호조무사및기타보조인력의평균인력수현황 - 243 -

표 61. 치과보조인력을위하여제공하는복지정책의유무와종류 - 244 -

치과의원의일반적특성에따른연간주차, 월차, 정기휴가등의휴가일수평균비교 ( 일요일과공휴일등법정공휴일제외 ) 는표 62에나타난바와같다. 의료기관의위치에따른비교는통계적으로유의한차이를보이지않았다. 대표자성별에따른평균휴가일수는남성이대표자인경우 (18.1일) 가여성 (16.0일) 에비하여많았다. 대표자의연령에따라서는 30대이하 21.1일, 40대 16.7일, 50 대이상 14.4일등의순으로많았다. 개원형태에따라서는공동개원인경우가 25.5일으로단독개원보다많았다. 각치과의원에구비한유니트체어의수에따라서는 6대이상, 4-5대, 1-3대등의순으로많았다. 치과의원의개설기간에따라서는 5년이하인경우가 21.3일으로가장많았다. 치과의원에근무하는치과의사수에따라서는 3명이상의치과의사가근무하는경우가가장많았다. 표 62. 치과의원의일반적특성에따른연간주차, 월차, 정기휴가등의 휴가일수평균비교 ( 일요일과공휴일등법정공휴일제외 ) - 245 -

3-5. 과잉공급그러나치과위생사지역적편차에따른구인난현황 치과의원의일반적특성에따른현재치과위생사구인난여부는표63에나타난바와같다. 전체치과의원의 74% 는구인난을겪고있다고응답하였다. 치과의원에서현재치과위생사의구인난이있는경우대도시ž군지역이 75.8% 로가장많았고, 남성이대표자인경우가여성에비하여더많았다. 대표자의연령대에따라서는 40대가, 개원형태에따라서는공동개원인경우가현저히많았다. 각치과의원의유니트체어의수에따라서는 4-5대, 6대이상등의순으로많았다. 치과의원의개설기간에따라서는 5년이하, 16년-25년등의순으로많았다. 치과의원에근무하는치과의사수는 2명이근무하는경우가가장많았다. 표 63. 치과의원의일반적특성에따른현재치과위생사구인난여부 * by the Pearson chi-square - 246 -

치과의원의현재치과위생사구인난의가장큰이유는표 64 에나타난바와 같다. 치과의원의현재치과위생사구인난의가장큰이유는인력의시장공급부 족이 63.7% 로가장많았다. 적합한치과위생사확보위해구인난을겪고있는치과의원이 20.4%, 근무지까지교통접근성어려움으로인해구인난의겪고있는경우가 9.8%, 복지수준의상대적저하가 3.2%, 특별한이유없음 2.2%, 과도한업무시간과기타가각각 0.3% 등으로나타났다. 표 64. 현재치과위생사구인난의가장큰이유 순위 구인난이유 빈도 (%) 1 인력의시장공급부족 5,933(63.7) 2 적합한치과위생사확보위해 1,902(20.4) 3 근무지까지교통접근성어려움 913(9.8) 4 복지수준의상대적저하 300(3.2) 5 특별한이유없음 204(2.2) 6 과도한업무시간 29(0.3) 7 기타 26(0.3) 계 9,307(100.0) - 247 -

치과의원의현재치과위생사구인난의가장큰이유의지역별비교는표 65에나타난바와같다. 치과의원의현재치과위생사구인난의이유를지역별로비교하여보면인력의시장공급부족이모든지역에서가장큰이유로지적되어, 대도시에서 62.8%, 중소도시에서 64.4%, 군지역에서 70.9% 가인력의시장공급부족을가장큰이유로지적하였다. 표 65. 현재치과위생사구인난의가장큰이유의지역별비교 ( 단위 : %) 구인난이유대도시빈도중소도시빈도군지역빈도 P-value 인력의시장공급부족 3,398(62.8) 2,240(64.4) 295(70.9) 적합한치과위생사확보 1,106(20.4) 783(22.5) 13(3.1) 근무지까지교통접근성힘듦 567(10.5) 278(8.0) 69(16.6) 복지수준의상대적저하 136(2.5) 160(4.6) 5(1.2) 특별한이유없음 185(3.4) 19(0.5) 0(0.0) <.0001 과도한업무시간 15(0.3) 0(0.0) 13(3.1) 기타 5(0.1) 0(0.0) 21(5.0) 계 5,412(100) 3,480(100) 416(100) - 248 -

3-5-1. 치과위생사구인난경험 치과의원의치과위생사구인난이심각한이유에대한치과의료기관대표자의응답결과는표 66에나타난바와같다. 치과위생사구인난이심각한이유의 1 순위는치과의사와의수급불균형 38.8%, 치과위생사들의대도시선호현상 26.0%, 대형치과선호현상 13.5%, 짧은직업수명 11.7%, 낮은복지수준 5.4%, 업무정체성미확립 4.1%, 기타 0.4% 등의순으로많았고, 치과위생사구인난이심각한이유의 2순위는대형치과선호현상 35.7%, 업무정체성미확립 20.9%, 짧은직업수명 20.2%, 치과위생사들의대도시선호현상 11.3%, 치과의사와의수급불균형 5.9%, 낮은복지수준 4.0%, 기타 1.9% 등의순으로나타났다. 표 66. 치과위생사구인난이심각한이유에대한치과의료기관대표자의응답결과 ( 단위 : %) - 249 -

치과의원의치과위생사구인난이심각한이유 1순위에대한치과의료기관대표자의응답결과의지역별비교는표 67에나타난바와같다. 치과위생사의구인난이치과의사와의수급불균형이 1순위이유라고응답한지역별비교는대도시 42.9% 로가장많았고, 중소도시 34.6%, 군지역 22.8% 등의순으로나타났다. 표 67. 치과위생사구인난이심각한이유 1 순위에대한 치과의료기관대표자의응답결과의지역별비교 ( 단위 : %) 구인난의이유대도시빈도중소도시 빈도 군지역빈도 P-value 치과의사와의수급불균형 3,117(42.9) 1,721(34.6) 129(22.8) 치과위생사의대도시선호현상 934(12.9) 2,073(41.7) 326(57.5) 짧은직업수명 838(11.5) 570(11.5) 89(15.7) 낮은복지수준 593(8.2) 96(1.9) 0(0.0) 대형치과선호현상 1,389(19.1) 318(6.4) 23(4.1) <.0001 업무정체성미확립 348(4.8) 180(3.6) 0(0.0) 기타 41(0.6) 14(0.3) 0(0.0) 계 7,260(100) 4,972(100) 567(100) - 250 -

치과의원의치과위생사이직을낮추기위해효과적인방법에대한치과의료기관대표자의응답결과는표 68에나타난바와같다. 치과위생사의이직을낮추기위해효과적인방법에대한치과의료기관대표자의응답결과 1순위는적정급여의제공이 41.4% 로가장많았고, 원장과의원활한인간적관계 34.8%, 직종별업무정체성확립 10.4%, 급여이외의복지부분처우 5.6%, 기타 4.6%, 자기개발여건확대 3.2% 등의순으로나타났다. 표 68. 치과위생사의이직을낮추기위해효과적인방법에대한 치과의료기관대표자의응답결과 ( 단위 : %) 이직낮추기위한방법 1 순위빈도 2 순위빈도 3 순위빈도 4 순위빈도 적정급여의제공 5,167(41.4) 3,703(30.8) 1,215(10.7) 890(8.6) 원활한인간적관계 4,347(34.8) 3,471(28.8) 2,041(18.0) 1,018(9.9) 직종별업무정체성확립 1,295(10.4) 1,047(8.7) 1,328(11.7) 2,567(24.9) 급여이외의복지부분 699(5.6) 3,124(26.0) 5,034(44.5) 1,756(17.0) 자기개발여건확대 400(3.2) 570(4.7) 1,559(13.8) 4,002(38.8) 기타 579(4.6) 122(1.0) 140(1.2) 85(0.8) 계 12,488(100) 12,037(100) 11,316(100) 10,318(100) - 251 -

치과의원의일반적특성에따른치과위생사구인난의경험여부는표 69에나타난바와같다. 전체치과의원중 72.7% 가치과위생사구인난을경험하였다고응답하였고, 27.3% 는경험이없다고응답하였다. 치과위생사구인난의경험이있는의료기관의위치를비교하여보면대도시가 74.4% 로가장많았고, 중소도시 70.5%, 군지역 70.4% 등의순으로나타났다. 표 69. 치과의원의일반적특성에따른치과위생사구인난의경험여부 경험하였음, 빈도 (%) 경험않음, 빈도 (%) P-value * 전체 9,060(72.7) 3,401(27.3) 의료기관의위치대도시중소도시군지역 대표자성별남여 대표자연령 30 대이하 40 대 50 대이상 개원형태단독개원공동개원 유니트체어수 1-3 대 4-5 대 6 대이상 개설기간 5 년이하 6 년 -15 년 16 년 -25 년 26 년이상 근무치과의사수 1 명 2 명 3 명이상 5,303(74.4) 3,376(70.5) 380(70.4) 7,489(72.8) 1,571(72.3) 3,089(74.7) 4,506(77.3) 1,465(58.6) 6,923(72.8) 1,803(73.0) 2,673(68.0) 3,269(75.3) 2,960(74.4) 2,771(70.0) 4,059(81.3) 1,557(66.3) 473(59.4) 6,199(74.2) 1,969(71.3) 666(71.2) * by the Pearson chi-square 1,829(25.6) 1,413(29.5) 160(29.6) 2,799(27.2) 602(27.7) 1,044(25.3) 1,322(22.7) 1,035(41.4) 2,585(27.2) 666(27.0) 1,260(32.0) 1,071(24.7) 1,016(25.6) 1,188(30.0) 933(18.7) 791(33.7) 323(40.6) 2,154(25.8) 792(28.7) 269(28.8) <.0001 0.6364 <.0001 0.8320 <.0001 <.0001 0.0038-252 -

치과의원의일반적특성에따른치과위생사구인난의평균경험횟수는표 70 에나타난바와같다. 전체치과의원이평균적으로 3회의치과위생사구인난을경험한것으로조사되었다. 먼저치과의원의위치별로는대도시가평균 3.1회로가장많았고, 중소도시 2.9회, 군지역 2.5회등의순으로나타났다. 대표자의성별에따른치과위생사구인난의평균경험횟수는남성인경우 3.5회, 여성인경우 3.0회로남성이대표자인경우가여성에비하여더많았다. 연령대에따라서는 40대 4.1회, 50대이상 3.1회, 30대이하 2.7회등의순으로많았다. 표 70. 치과의원의일반적특성에따른치과위생사구인난의평균경험횟수 Mean(SD) 전체 3.5(3.0) 의료기관의위치대도시중소도시군지역대표자성별남여대표자연령 30대이하 40대 50대이상개원형태단독개원공동개원유니트체어수 1-3대 4-5대 6대이상개설기간 5년이하 6년-15년 16년-25년 26년이상근무치과의사수 1명 2명 3명이상 3.1(0.05) 2.9(0.05) 2.5(0.14) 3.5(3.1) 3.0(2.4) P-value 0.272 <.0001 2.7(2.2) a 4.1(3.5) b 3.1(1.9) c <.0001 3.2(2.6) 3.8(2.9) <.0001 2.8(2.0) a 3.2(3.3) b 4.2(3.1) c <.0001 2.7(1.8) a 3.6(3.0) b 4.6(4.1) c 2.7(1.7) a <.0001 3.2(2.9) a 3.5(3.0) b 5.5(3.2) c <.0001 Tamhane 의다중비교법사용 등분산가정되지않음 Tamhane 의다중비교법사용 등분산가정되지않음 Tamhane 의다중비교법사용 Tamhane 의다중비교법사용 Tamhane 의다중비교법사용 - 253 -

치과의원의치과위생사구인난시대신하였던보조인력현황은표 71에나타난바와같다. 치과의원에서치과위생사구인난시대신하였던보조인력은간호조무사가 70.3% 로가장많았고, 치위생 ( 학 ) 과학생 ( 파트타임 ) 17.3%, 기타 12.4% 등의순으로많았다. 표 71. 치과위생사구인난시대신하였던보조인력현황 보조인력구분 빈도 (%) 간호조무사 6,177(70.3) 치위생과학생 ( 파트타임 ) 1,520(17.3) 기타 1,086(12.4) 계 7,607(100.0) 치과의원의치과위생사인력난에접하였을때, 가장직접적인이유가되었던사항은표 72에나타난바와같다. 치과위생사인력난에접하였을때, 직접적인이유가되었던사항은결혼, 출산, 학업등의개인적인사유가 35.9% 로가장많았고, 결혼, 출산, 학업등을제외한개인적인사유가 12.2% 로나타났다. 표 72. 치과위생사인력난에접하였을때, 가장직접적인이유가되었던사항 순위 인력난이유 빈도 (%) 1 결혼, 출산, 학업등의개인적인사유 3,218(35.9) 2 결혼, 출산, 학업등을제외한개인적인사유 1,097(12.2) 3 뚜렷한이유없이갑자기사직 1032(11.5) 4 치과경영상감당못할급여의상승요구 884(9.9) 5 원장과의인간적인마찰 850(9.5) 6 근무태만, 업무미숙으로인한해고 831(9.3) 7 업무정체성미확립 745(8.3) 8 기타 237(2.6) 9 과도한업무등복지환경의미약 67(0.8) 계 8,961(100.0) - 254 -

치과의원의치과위생사인력난에접하였을때, 가장직접적인이유가되었던사항의지역별비교는표 73에나타난바와같다. 결혼, 출산, 학업등의개인적인사유가대도시에서 36.5% 로가장많았고, 중소도시 35.5%, 군지역 31.9% 순으로많았다. 결혼, 출산, 학업등을제외한개인적인사유가군지역 23.5% 로가장많았고, 중소도시 15.6%, 대도시 9.3% 의순으로나타났다. 표 73. 치과위생사인력난에접하였을때 가장직접적인이유가되었던사항의지역별비교 ( 단위 : %) 이유구분 대도시빈도중소도시빈도군지역빈도 P- 값 결혼, 출산, 학업등개인적인사유 1,920(36.5) 1,180(35.5) 118(31.9) 결혼 ž 출산 ž 학업제외개인적인사유 491(9.3) 519(15.6) 87(23.5) 뚜렷한이유없이갑자기사직 599(11.4) 376(11.3) 57(15.4) 치과경영상감당못할급여상승요구 608(11.5) 276(8,3) 0(0.0) 원장과의인간적인마찰 475(9.0) 360(10.8) 15(4.1) 근무태만, 업무미숙으로인한해고 439(8.3) 377(11.3) 15(4.1) 업무정체성미확립 578(11.0) 118(3.5) 48(13.0) 기타 141(2.7) 66(2.0) 30(8.1) 과도한업무등복지환경의미약 15(0.3) 52(1.6) 0(0.0) 계 5,266(100) 3,324(100) 370(100) <.0001-255 -

3-6. 치과위생사수급및대체인력관련사항 현재개원치과병 ž 의원에서치과위생사부족으로장기간경영차질이발생할 때치과위생사를대체하는인력은표 74 와같다. 치과위생사대체인력중 81.1% 로가장높은빈도를보이는보조인력직군은간호조무사로조사되었으며, 그외에도치위생 ( 학 ) 과아르바이트학생, 치과기공사, 치과위생사를구할때까지기다린다, 친인척을활용한다, 기타의순으로조사되었다. 표 74. 치과위생사부족으로장기간 경영차질이발생할때치과위생사를대체할인력 ( 단위 : %) 대체보조인력구분 빈도 간호조무사 10,315(81.1) 치위생 ( 학 ) 과아르바이트학생 989(7.8) 치과기공사 606(4.7) 구할때까지기다림 438(3.4) 친인척활용 264(2.1) 기타 98(0.8) 계 12,711(100.0) - 256 -

현재의제도하에서치과위생사의대체인력으로가장적합한보조인력에대한의견의개원형태별비교는표 75에나타난바와같다. 먼저치과위생사의대체인력으로가장적합한보조인력에대한전체의견은간호조무사가 82.0% 로가장많았고, 치과기공사 8.6%, 대체인력불가 6.7%, 기타 2.7% 등의순으로나타났다. 또한개원형태별중단독개원치과의료기관에서의치과위생사의대체인력으 로가장적합한보조인력은 84.6% 가간호조무사로조사되었고, 치과기공사 7.2%, 대체인력불가 4.9%, 기타 3.4% 의순으로조사되었다. 반면개원형태별중공동개원치과의료기관에서의치과위생사의대체인력으로가장적합한보조인력은 72.7% 가간호조무사로조사되었고, 치과기공사 13.6%, 대체인력불가 13.7% 의순으로조사되어단독개원치과의료기관에서보다공동개원시치과위생사의요구도는높았음을확인할수있었으나, 여전히치과위생사의대체인력으로의간호조무사의요구도는높은수준임을확인할수있다. 표 75. 현재의제도하에서치과위생사의대체인력으로 가장적합한보조인력에대한의견의개원형태별비교 ( 단위 : %) 직종 전체빈도 단독개원빈도 개원형태별 공동개원빈도 P-value 간호조무사 10,048(82.0) 8,154(84.6) 1,894(72.7) 치과기공사 1,051(8.6) 696(7.2) 355(13.6) 대체인력불가 825(6.7) 468(4.9) 357(13.7) <.0001 기타 325(2.7) 325(3.4) 0(0.0) 계 12,249(100.0) 9,643(100.0) 2,606(100.0) 치과위생사대체인력으로적합하다고응답한범주별적당한이유는표 76 에 - 257 -

나타난바와같다. 치과위생사대체인력으로적합하다는이유에서일정교육을받았고업무수용용이하다는점이 51.1% 로가장많았고, 손쉬운구인 20.5%, 저렴한급여 10.9%, 숙련기간짧음 9.9%, 구강에대한지식이높음 4.0%, 장기간고용가능 2.6%, 기타 1.0% 등의순으로나타났다. 또한치과위생사대체인력으로적합하다는이유에서일정교육을받았고업무 수용용이하다는점에관해서는간호조무사가 53.5% 로가장높게조사되었다. 표 76. 치과위생사대체인력으로적합하다고응답한범주별적당한이유 ( 단위 : %) 치과위생사대체인력 이유 전체빈도 간호조무사치과기공사기타빈도 P- 값 교육, 업무수용용이 5,714(51.1) 5,347(53.5) 316(32.6) 51(18.7) 손쉬운구인 2,311(20.5) 2,155(21.6) 151(15.6) 5(1.8) 저렴한급여 1,232(10.9) 1,232(12.3) 0(0.0) 0(0.0) 숙련기간짧음 1,121(9.9) 929(9.3) 109(11.2) 83(30.4) 구강에대한지식높음 455(4.0) 62(0.6) 393(40.6) 0(0.0) <.001 장기간고용가능 296(2.6) 214(2.1) 0(0.0) 82(30.0) 기타 111(1.0) 59(0.6) 0(0.0) 52(19.0) 계 11,240(100) 9,998(100) 969(100) 273(100) - 258 -

3-7. 치위생사인력난에대한대책관련조사결과 치위생과정원증원이나대학증설이장기적으로치과위생사의수급에도움이 된다고보는지에대한답변은표 77 과같이전체응답자의 83.2% 는도움이된 다고응답한반면, 16.8% 는도움이되지않는다고응답하였다. 표 77. 치위생과정원증원이나대학증설이 장기적으로치과위생사의수급에도움이된다고보는지에대한답변 도움됨빈도 (%) 도움안됨빈도 (%) 전체 10,643(83.2) 2,147(16.8) 의료기관의위치 대도시 6,058(82.9) 1,248(17.1) 중소도시 4,121(83.8) 797(16.2) 군지역 464(82.1) 101(17.9) 대표자성별남여대표자연령 30대이하 40대 50대이상개원형태단독개원공동개원유니트체어수 1-3대 4-5대 6대이상개설기간 5년이하 6년-15년 16년-25년 26년이상근무치과의사수 1명 2명 3명이상 8,953(84.0) 1,690(79.5) 3,594(81.9) 5,016(85.5) 2,033(80.2) 8,346(86.0) 1,883(72.3) 3,241(80.9) 3,694(84.1) 3,519(84.2) 3,430(82.8) 4,218(84.0) 2,148(90.2) 575(70.0) 7,267(85.1) 2,251(78.8) 831(83.9) 1,711(16.0) 436(20.5) 795(18.1) 851(14.5) 501(19.8) 1,354(14.0) 723(27.7) 765(19.1) 699(15.9) 660(15.8) 712(17.2) 806(16.0) 234(9.8) 247(30.0) 1,270(14.9) 605(21.2) 159(16.1) P-value * 0.3458 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001-259 -

치과위생보조인력단기양성기관개설에대한의견은표 78에나타난바와같이전체의 85.1% 응답자가찬성하였고 14.9% 는반대한다고응답하였다. 먼저치과의원의위치별로치과위생보조인력단기양성기관개설에대한의견에찬성한경우를비교하여보면군지역이 88.4% 로가장많았고, 대도시 85.6%, 중소도시 84.0% 등의순으로나타났다. 대표자성별에따른치과위생보조인력단기양성기관개설에찬성이라고응답한경우는대표자가여성인경우 86.9%, 남성인경우 84.7% 로여성이대표자인경우가남성에비하여더많았다. 표 78. 치과위생보조인력단기양성기관개설에대한의견 찬성빈도 (%) 반대빈도 (%) P-value * 전체 10,907(85.1) 1,910(14.9) 의료기관의위치대도시중소도시군지역대표자성별남여대표자연령 30대이하 40대 50대이상개원형태단독개원공동개원유니트체어수 1-3대 4-5대 6대이상개설기간 5년이하 6년-15년 16년-25년 26년이상근무치과의사수 1명 2명 3명이상 6,254(85.6) 4,163(84.0) 490(88.4) 9,023(84.7) 1,884(86.9) 3,377(76.6) 5,195(88.6) 2,335(91.9) 8,506(87.0) 1,940(76.0) 3,546(87.5) 3,968(87.4) 3,305(80.1) 3,154(76.5) 4,618(90.9) 2,179(92.0) 755(91.3) 7,589(88.0) 2,183(77.9) 806(81.4) 1,052(14.4) 794(16.0) 64(11.6) 1,625(15.3) 285(13.1) 1,033(23.4) 671(11.4) 207(8.1) 1,275(13.0) 612(24.0) 508(12.5) 560(12.6) 819(19.9) 968(23.5) 462(9.1) 190(8.0) 72(8.7) 1,039(12.0) 619(22.1) 184(18.6) 0.0037 0.0114 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 <.0001-260 -

3-8. 유사제도의사례 ( 한지의사제도 ) 의료법제 79 조 ( 한지의료인 ) 은의료법이시행되기전의규정에따라면허를받 은한지의사 ( 限地醫師 ), 한지치과의사및한지한의사는허가받은지역에서 의료업무에종사하는경우의료인으로본다. 특히이들은의료법제 1 항에따라보건복지부장관은의료인이허가받은지역 밖에서의료행위를하는경우에는그면허를취소할수있다. 또한한지의료인의허가지역변경, 그밖에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 특히한지의사, 한지치과의사, 한지한의사로서허가받은지역에서 10 년이상의료업무에종사한경력이있는자또는이법시행당시의료업무에종사하고있는자중경력이 5년이상인자에게는의료법제5조에도불구하고보건복지부령으로정하는바에따라의사, 치과의사또는한의사의면허를줄수있다. - 261 -

3-9. 결론및제언 수직적인력유동성문제는치과위생사와간호조무사간의업무분담이명확하지않아파생되는현상이라파악할수있다. 즉, 법적인진료업무와진료보조업무를구성원간의혼동하여이루어지고있으며, 이를해결하기위해치과의료기관을운영하는치과의사의역할이중요하다할것이다. 또한치과진료인력으로서면허를취득자한치과위생사가현업에종사하는비율이 60% 가넘지않으며, 이들을보조하고있는진료보조업무자의구성을비교할때, 현재의인적구조는피라미드구조가아닌항아리형으로심각한치과인력구조를형성하고있다. 수평적인력유동성문제는대도시, 중소도시, 군지역에관계없이현실적인 문제로고착된상태라파악할수있다. 그러나개업치과의사들의인터뷰결과, 대도시내에서도치과위생사의지역적선호도나편차가매우크게나타났다. 결국, 국내치과의료기관개설중인치과의사들의 70% 이상이지역, 성별, 개원형태나규모에관계없이치과보조인력에대한인력부족의심각성을느끼고있으며, 치과의사대부분이개원이후평균 3회정도의인력난을경험한적이있다고밝혔다. 또한, 부족한인력난해소를위해치위생과정원을증가하거나대학증설을원 했고, 특히, 대한치과의사협회가주무부서로서 1 년기간의치과진료보조인력의 양성기관개발에역할이되어줄것을주문했다. 그러나위의사항만으로치과위생사의인력난을극복할수없다. 그해결책은 - 262 -

치과위생사의자존감회복을위해, 이들의직업적성취감을향상시킬수있는 제도적보완이이루어져야함 1 이를위해, 치과위생사와조무사간업무범위에대한설계와더불어치과위생 사의역량강화를위한정책이필요함 2 또한전문직업인으로서이들에게임금과삶의질측면에서복지관련정책이 고용인이될수있는치과의사들에게변화된인식이필요함 3 소위장롱면허에대하여사회적기여를위하여홍보와과거경력단절에대한 기회회복교육이정규적으로이루어져야하며, 이들에대한임금의차별화등에대 한고용주교육도수반되어야함 4 치과위생보조인력제도를고안하여, 치과위생사를전문업무에집중시킴으로서 업무의효율적보완정책이강화되어야함 한지의사제도의사례에서보듯이이렇게양성된치과보조인력을군단위 지역사회치과의료기관에서만限地的으로치과위생사업무를대체할수있도록 제언함 1 피라미드구성의치과인력을도출하기위해서현재의치과인적구성개선을위해무리한치위생 ( 학 ) 과증설이나증원을하기보다는우선일정기간치과위생사면허취득자들이현업이종사할수있도록자존감회복정책과임금개선과복지책을강구해야할것이다. 2 또한치과진료보조인력개발에더욱노력해야하며, 한지치과위생사제도를도입함으로서, 치과위생사인력의부족난을해소하며, 치과진료의특성상치과의사에집중된진료업무를분담하기위해법적으로치과위생사의업무역할확대나개발이시급히필요하다고사료된다. - 263 -

o 참고문헌 o 1. 1990.03.23. 보건사회부고시제90-26호 2. 강부월외공저. 치과위생학개론. 청구문화사, 2003. 3. 김숙향. 치과위생학총론. 의치학사, 1992. 4. 김영경. 치과위생사의인력공급에관한연구. 단국대학교행정대학원석사논문, 2000. 5. 김은희. 치과위생사와간호조무사의업무실태연구-치과의원중심으로. 인제대학교보건대학원석사논문, 2004. 6. 김정숙. 치과위생사의의료서비스질이환자만족과재이용의사에미치는영향. 계명대학교대학원공중보건학과석사학위논문, 2003. 7. 박용덕외 8인. 보건의약관계법규. 명문출판사, 서울, 2008. 8. 신승철외. 치과보조인력에관한연구. 단국대학교예방치과 대한임상예방치과학회 대한간호조무사협회, 2007. 9. 안용순, 신선정, 정세환, 이영수, 임도선. 치과의원에근무하는치과위생사와간호조무사의업무및이직현황비교분석. 대한구강보건학회지, 2006. 10. 연세대학교치위생학과예방치과학교실. 치과위생사와간호조무사의치과진료실에서의업무범위가이드라인제정에관한연구. 대한치과의사협회연구보고서, pp19-82, 2004. 11. 이성자. 일부지역치과위생사의구강보건교육업무에대한직무분석. 중앙대학교석사논문, 2006. 12. 이은숙외. 치과위생학개론 4판. 고문사, 2003. 13. 임정희. 치과에서의바람직한간호조무사의역할과전망. 서울특별시간호조무사회, 서울시치과의사회, 2001. 14. 임해경. 치과위생사의이직에관한연구. 경희대학교석사학위논문, 2001. 15. 정성화, 서영규, 손은영, 최연희, 송근배. 치과의료보조인력의직무만족도와관련요인. 구강보건학회지, 29권 3호, 2005. 16. 정세환. 구강진료부담인력부족현상의원인과해결방안모색, 치과에서바람직한간호조무사역할과그영역. 서울시치과의사회, 서울시간호조무사회, 2001. 17. 정세환. 새로운구강진료분담인력개발방안에대한구강의료인력의견해조사연구. 대한치과의사협회지, p33, 2003. - 264 -

18. 한국산업보건진흥원. 치과의사등구강보건인력수급및관리체계개발, 2003. 19. 신성정등. 치과위생사인력추계와업무범위에관한고찰. 치과위생학회지 7(1), 2007. 20. 박용덕등. 치과보조인력실태조사. 대한치과의사협회, 2008. - 265 -

Ⅵ. 향후치과의료의전망과비전 1. 전망 1-1. 2015-2018 중기보장성강화계획 ( 건치신문보도자료 ) 지난 2014년 11월 5일자건치신문에의하면 2015년부터 2018년까지시행될 3차건강보험중장기보장성강화계획 은 생애주기별핵심적인건강문제의필수의료보장강화 비급여의적극해소및관리체계도입 취약계층및사회적약자에대한보장성강화라는 3가지기본방향을중심으로약 60개에이르는세부항목이발표되었다. 이중치과분야에서는광중합형복합레진의급여적용등 5개항목이포함되어있음을보도하였다. 표 79. 3 차건강보험급여세부항목 주요목적및특성 법정급행위제재원급여보장성주요과제별세부내용본인여신설도조달연간재정기준부담전 ( 인상개 ( 국군 ( 억원 ) 확대인하환가산 ) 선건보 ) 가. 생애주기별핵심적인필수의료보장강화 1. 건강한임신과출산환경조성 1-1. 의료비부담없는임신출산환경 임산부초음파검사건강보험적용 763-1093 제왕절개분만법정본인부담인하 439-729 분만시상급병실입원료건강보험적용 607 고운맘카드제도개선 ( 영유아예방접종등시용범위확대 ) 1-2. 고위험임산부지원강화고위험임산부진료비본인부담경감 71 산모태아집중치료실수가개발 52 청소년산모초기위기임신상담서비스도입 0.5 임신성당뇨병진단및자가관리급여기준확대 39 진단적양수천자검사건강보험적용 143-200 1-3. 영유아지원강화고위험신생아비급여항목일부건강보험적용 144-170 선별검사, 언어치료, 구순구개열건강보험적용 1008-1215 - 266 -

1-4. 분만취약지역에대한의료지원강화분만취약지산모임신 / 출산진료비지원 100 분만수가, 야간분만수가등수가개선 100 1-5. 난임가정의경제적부담완화 난임시술지원국고에서건강보험전환 563-856 2. 질병예방및관리강화 2-1. 초기충치치료위한치과의료보장강화 치아홈메우기본인부담완화 163-241 충치치료수가개선 ( 행위료, 재료비 ) 47 충치치료급여확대 ( 광중합형복합레진 ) 1325-13281 2-2. 병적고도비만수술치료건강보험적용 수술치료 ( 복강경조절형위밴드술등 ) 건강보험 90 2-3. 효과적인만성질환관리지원강화 지역사회일차의료시범사업실시 44-101 만성질환약제급여기준확대 203-368 당뇨환자자가관리소모품품목확대 404 2-4. 금연치료건강보험적용 니코틴의존성진단 / 금연상담료등수가인상 니코틴보조제제공 / 금연치료의약품보험적용 2000 3. 질병과외상에대한의료비안심 3-1. 외상및응급의료에대한지원강화 응급환자전용중환자실확대 중증응급환자진찰료신설 / 중환자실가산 206 취약지응급환자본인부담급여화 3-2. 정신질환에대한보장확대정신과상담본인부담경감 175 정신과상담료인상 390 자살, 외상후스트레스장애등급여기준개선 165 비급여정신요법 ( 행동치료, 인지치료 ) 급여전환 269 중증정신질환 ( 조현병 ) 치료제급여기준완화 300 3-3. 결핵치료비전액건강보험지원 법정본인부담중10% 국고부담포함건강보험에서전액지원 176 3-4. 척추및관절질환에대한지원강화 MRI 검사에대한급여확대 1251-1299 한방물리요법급여확대 180 3-5. 장기이식환자의지원강화장기이식간접비용 / 공여적합성검사급여적용 121 3-6. 중증화상치료지원강화 화상치료재료급여기군, 적용범위등제한완화 203 3-7.4대중증질환필수의료건강보험적용 5360 4. 노년을위한지원강화 4-1. 치매조기진단및치료를위한급여확대치매비급여검사급여전환 118-267 -

치매약제급여기준확대 46 4-2. 노인틀니및임플란트지원강화 590 5. 존엄한죽음을위한지원강화 5-1. 호스피스완화의료건강보험적용 완화의료전문기관수가신설 ( 시범사업이후 ) 호스피스완화의료시범수가부여 541 나. 비급여적극해소 / 급여관리체계도입 1. 의료비부담이큰고가검사급여확대 MRI 검사급여확대 - 초음파검사급여확대 ( 출산, 만성간질환 ) 765-1039 1061, 간질환 2. 환자안전을위한치료재료의료보장치료재료별도가격산정 (1회용재료), 소독료신설 600 3. 3대비급여제도개선 6550 4. 비급여의공적관리체계구축 다. 취약계층 / 사회적약자에대한보장성강화 1. 장애인의의료보장강화 장애인보장구급여품목확대 280-371 장애인보장구급여기준개선 3 장애인보장구본인부담인하 41 장애인보장구기준금액인상 177 장애인보장구수리비용신설 39 2. 필수재가치료에대한건강보험적용 휴대용산소치료요양비적용 115 재가호흡치료기건강보험급여로전환 211 3. 필수의료취약지지원강화 의료취약지역수가가산적용 10-50 4. 건강보험본인부담상한제개선 2900-268 -

1-2. 건강보험보장성확대 - 수요자요구도설문조사 지난 2014년 8월 13일경희대학교에서는보건복지부주최하에 2014 국가구강보건장기기본계획을위한공청회가개최되었다. 공청회에서는각치과의료영역별로전문가의발표및패널토의등국가구강보건정책을위한토론이이루어졌으며, 공청회에참석한구강보건전문가를대상으로국가장기구강보건사업기본계획수립에대한기초자료로활용되기위해보험화확대필요성유무및향후치과건강보험적용우선순위항목을설문조사하였다. 조사는참석자 91명에게진행되었고, 현장에서검토및확인을하며수거하였기에누락되거나결측된설문지는없었다. 반면치과의료소비자의주관적인의견을수립하기위하여 2014 년 9 월 22 일부터 10 월 11 일까지 2 주간서울과부산에거주하는사람들중설문조사에동의한 180 명 중결측값이있는설문지를제외하고총 154 부만이용하여연구하였다. 수거된설문지의통계분석은각변수들의분포를알아보기위하여빈도분석을하였고, 향후국민건강의료보험치과보장부분에서추가적인보험화추진항목에대한공청회참석자와의료소비자의의견을파악하기위하여범주형다중응답분석을실시하였다. 또한치과의료공급자는직군별로순위를파악하기위해재분류하여다중응답분석을실시하였고, 통계처리는 SPSS.21을이용하였다. 공청회에참석한구강보건전문인력과공청회에참석하지않은비전문인력의국민건강의료보험치과영역보장범위확대의견은찬성의비율이 92.7% 로반대에비해절대적인빈도로조사되었으며, 찬성으로응답한사람들의찬성이유는 60.8% 로비급여치과진료비의부담에응답율이가장높았다. 반면, 치과건강보험보장범위확대반대자의이유를조사한결과 77.8% 가치과경영이어려워질수있다의응답율이가장높았는데, 이는조사대상자중치과종사자가많이포함되어있음으로인해나타난특이적결과로생각된다. 또한추가적질문인치과건강보험보장범위확대를위한보험료상승에관한조사에서도 73.1%(179명 ) 가 보험료상승을받아들일수있다 고응답하였다 ( 표 80, 81 참조 ). - 269 -

표 80. 국민건강의료보험치과영역보장범위확대찬반의견 찬성 or 반대 (n=245) 찬성이유 ( 찬성자만응답, 복수응답가능 ) (n=227) 반대이유 ( 반대자만응답, 복수응답가능 ) (n=18) 치과건강보험보장범위확대 빈도 (%) 치과건강보험보장범위확대찬성 227(92.7) 치과건강보험보장범위확대반대 18(7.3) 비급여치과진료비부담 138(60.8) 치과건강보험보장항목부족 96(42.3) 건강보험확대는보편적인복지 76(33.5) 기타 8(3.5) 국민의건강보험료가상승할수있음 9(50.0) 치과경영이어려워질수있음 14(77.8) 현재보험보장범위로도충분함 1(5.6) 무분별진료로구강건강악화초래가능성 6(33.3) 타영역의보험보장범위확대우선 0(0.0) 기타 0(0.0) 표 81. 치과종사자직군별 - 의료소비자치과건강보험보장범위확대우선순위 (%) 1 지망 2 지망 3 지망 치과건강보험보장범위확대우선순위 치과의사 (N=6) 치위생사 (N=34) 치기공사 (N=26) 소비자 (N=154) 심미레진 0(0.0) 1(2.9) 0(0.0) 9(3.7) 기능적레진 ( 충치, 치경부마모 ) 2(33.3) 19(55.9) 12(46.2) 133(54.3) 구취 2(33.3) 0(0.0) 2(7.7) 9(3.7) 치아교정 0(0.0) 2(5.9) 1(3.8) 21(8.6) 악관절등악안면외과수술 0(0.0) 4(11.8) 4(15.4) 25(10.2) 보철 (Gold/ Porcelain 포함 ) 0(0.0) 7(20.6) 6(23.1) 42(17.1) 기타 2(33.3) 1(2.9) 1(3.8) 6(2.4) 심미레진 1(16.7) 3(8.8) 1(3.8) 22(9.0) 기능적레진 ( 충치, 치경부마모 ) 2(33.3) 9(26.5) 6(23.1) 56(22.9) 구취 0(0.0) 0(0.0) 4(15.4) 22(9.0) 치아교정 1(16.7) 4(11.8) 6(23.1) 56(22.9) 악관절등악안면외과수술 0(0.0) 6(17.6) 4(15.4) 25(10.2) 보철 (Gold/ Porcelain 포함 ) 1(16.7) 10(29.4) 4(15.4) 60(24.5) 기타 1(16.7) 2(5.9) 1(3.8) 4(1.6) 심미레진 0(0.0) 5(14.7) 3(11.5) 40(16.3) 기능적레진 ( 충치, 치경부마모 ) 1(16.7) 2(5.9) 4(15.4) 19(7.8) 구취 0(0.0) 3(8.8) 3(11.5) 27(11.0) 치아교정 0(0.0) 7(20.6) 3(11.5) 32(13.1) 악관절등악안면외과수술 2(33.3) 10(29.4) 6(23.1) 54(22.0) 보철 (Gold/ Porcelain 포함 ) 2(33.3) 7(20.6) 7(26.9) 69(28.2) 기타 1(16.7) 0(0.0) 0(0.0) 4(1.6) - 270 -

공청회참석자중치과계종사자 (66명, 72.5%) 에게치과건강보험보장범위확대에관한우선순위를조사하였다. 치과의사, 치과위생사, 치과기공사모두기능적레진의요구도가가장높게조사되었다. 참석자 91명을대상으로실시한조사에서도기능적레진이 51.6%(47명 ) 로가장높은요구도를보였다. 또한치과의료소비자역시치과건강보험확대우선순위로충치치료와치경부 마모가포함되어지는기능적레진의선호도가 54.3%(133 명 ) 으로가장높게나 타났음을알수있었다. 즉, 국민건강의료보험의치과의료영역은오래전부터보장범위부족이라는지적을받고있었고, 이에정부는노인을대상으로의치와임플란트까지보험확대를실시하고있다. 그럼에도불구하고여전히치과의료영역의보장범위확대필요성은제시되어왔으며, 그중에서도충치와치경부마모증이포함되어지는기능적레진의보험화요구도가높음을이번연구결과를통하여알수있었다. 특히치과건강보험보장범위확대를위한건강보험료상승을받아들일수있다는의견이 73.1%(179명 ) 으로현저히높은것도눈여겨볼필요가있다. 그러므로국민의요구에적합한국민건강의료보험치과의료영역의보험화방 안을적극적으로검토할필요성이있으며이번연구결과와향후관련연구를바 탕으로적절한제도적대응정책을수립하여야할것이다. - 271 -

2. 비전 : 새로운치과의료기술과미래 2-1. 배경 치아우식증감소등구강보건환경개선 임플란트이후활력이보이지않음 보장성보험의확대 (2012 년 7 월부분의치 ~2014 년 7 월임플란트... 그리고...) 치과의료기관의증가 (2032 년에는 21,000 개예상 ) 치과의사신뢰저하및과다경쟁 치료기술의고전적 - 극복한계 F 경영의위기 F 타의료직종의반면교사 ( 기존환자와기술로는...) - 272 -

2-2. 최근기관유형별요양급여의상대가치점수변화 표 82를통해알수있듯이최근기관유형별요양급여의상대가치점수변화는모든의료기관에서계속적으로증가되고있음을확인할수있으며, 특히치과의원및치과병원의점수당단가는 2011년 70.1원에서 2014년 75.8원으로상당한증가를보임을확인할수있다. 또한의료기관의유형가운데조산원의점수당단가가가장높음을확인할수 있으며, 그럼에도불구하고조산원역시 2011 년 100 원에서 2014 년 110 원으로 계속적인증가양상을확인할수있다. 표 82. 의료기관유형별요양급여의점수당단가 ( 단위 : 원 ) 유형별분류 점수당단가 2011 2012 2013 2014 병원, 요양병원및종합병원 64.9 66.0 67.5 68.8 의원 66.6 68.5 70.1 72.2 치과의원및치과병원 70.1 71.9 73.8 75.8 한의원및한방병원 68.8 70.6 72.5 74.4 조산원 100.0 104.2 106.9 110.0 한국희귀의약품센터 67.1 68.8 70.8 72.8 보건소ž보건의료원및보건지소와보건진료소 64.4 67.7 69.1 71.0 * 자료출처 ; 보건복지부보험정책과고시, 최근 4 년간, 2014. - 273 -

2-3. 최근분기별치과보험급여실적 최근분기별치과보험급여실적은표 83을통해서파악할수있다. 표83은 2014년국민건강보험공단의자료를인용한것으로치과병원의기관수는계속적인감소양상을보이는반면, 치과의원의기관수는계속적인증가양상을보이는것을확인할수있다. 또한치과병원및치과의원의기관당급여비는 2013 년에서는 3 분기에비해 4 분기에서, 2014 년은 1 분기에비해 2 분기에서소량증가됨을알수있다. 표 83. 분기별치과보험급여실적현황 ( 단위 : 개, 원 ) 구분 2013 년 2014 년 3 분기 4 분기 1 분기 2 분기 치과병원 기관수 205 203 202 201 기관당급여비 29,460 32,783 31,672 35,427 치과의원 기관수 15,702 15,727 15,837 15,976 기관당급여비 6,804 7,937 7,734 7,799 * 자료출처 ; 국민건강보험공단자료인용, 최근 4 분기, 2014 년. - 274 -

2-4. 7 년간분야별, 기관별신의료기술평가원회에신청된의료기술현황 (2007.5.1.-2014.7.31) 표 84. 분야별신청현황 표 85. 기관별신청현황 구분 계 의과 1,494 치과 24 한의과 32 기타 7 총계 1,557 구분 계 종합전문 631 종합병원 137 병의원 119 치과병의원 4 한방병의원 14 비의료기관 652 총계 1,557 * 자료출처 ; 보건의료연구원, 신의료기술평가위원회, 2014 년 7 월공개자료. 위의표에서알수있듯이, 2007 년 5 월 1 일부터 2014 년 7 월 31 일까지분야 별 ž 기관별신의료기술평가위원회에접수된의료기술은총 1,557 개이다. 그중 90% 이상이의과에서신청한신의료기술이며, 한의과, 치과, 기타의순 이었으며, 치과와관련된신의료기술은 24 개가신청되어있다. 기관별신청현황에서는 40% 이상이비의료기관에서신청한의료기술이며, 그 외종합전문병원, 종합병원, 병의원, 한방병의원, 치과병의원순으로치과의료기 관에서신의료기술을신청한빈도는매우낮음을확인할수있다. - 275 -

2-5. 신의료기술평가제도도입전후절차비교 신의료기술평가제도도입전후절차는아래그림과같다. 그림 12. 신의료기술평가제도도입전후절차 - 276 -

2-6. 7 년간신의료기술평가원회에신청된치과의료기술 (07-14 ) 연도 신의료기술평가원회신청된치과의료기술 2007 투키브릿지 2007 레이저형광을이용한우식진단 / 레이저형광우식진단법 2008 고주파열적응고술 2009 자가치아뼈이식재 2010 치관절제술 2010 자가치아뼈이식술 2010 합성골이식 2011 혈소판농축섬유소 2011 치주질환원인균9종검사 2011 재조합골형성촉진단백질을적용하여골재생을유도하는골이식술 2011 자기치아뼈이식술 2011 말초혈액줄기세포를활용한구강조직재생치료술 2011 고주파열적응고술 2011 매복된제3대구치의치관절제술 2012 치아의의도적재식술 2012 초음파골절단기를이용한안면골내낭종제거 2012 사랑니의교정적발치 2013 부분치수절단술 2013 Quantitative Light-induced Fluorescence촬영을이용한충치진단 2013 자가치아뼈이식술 2013 인체유래탈회골이식재를사용한치조골보존용골이식술 2014 진료실내발치후즉시탈회자가치아뼈이식술 2014 Novosis Dent 재조합골형성촉진단백질 (rhbmp-2) 을사용한신생골형성유도술 2014 골결손충진용탈회골이식재의제조기술 * 자료출처 ; 보건의료연구원, 신의료기술평가위원회내부자료정리, 2014년 9월. - 277 -

2-7. 국민건강증진기금의인상 그림 13. 담배값인상내용및인상가격 - 278 -

2-8. 담뱃값인상후담뱃세배분변화 그림 14. 담뱃값인상후담뱃세배분변화 정부는담뱃값인상후담배소비량이현재보다 34% 줄어든다는가정하에 담뱃값인상방침을발표하였으며, 이에따라담뱃값은 2,000 원이인상되며, 담 뱃값인상후담뱃세배분변화및금액은위의그림을통해파악할수있다. 현행의담뱃세로인한총액은총 6 조 7286 억원으로그중 44.3% 인 2 조 9780 억원은지자체의자금으로배분되었으며, 31.9% 인 2 조 1512 억원은중앙 정부로, 23.8% 인 1 조 5994 억원은시 ž 도교육청의예산으로배분되었다. 그러나담뱃값이 2,000 원상승함으로인해서담뱃세총액은 9 조 5061 억원으 로현행의담뱃세총액에서 2 조 7775 억원이증가하게된다. 담뱃세인상후담뱃세로인한총액은총 9조 5061억원으로그중 44.1% 인 4조 1893억원은중앙정부의자금으로배분될예정이며, 36.3% 인 3조 4512억원은지자체로, 19.6% 인 1조 8656억원은시 ž 도교육청의예산으로배분될예정이다. - 279 -

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