2015 년도한국철도학회추계학술대회논문집 KSR2015A301 KTX 기장의휴먼에러발생원인분석및개선방향도출 - 운전중사고, 장애발생시대응조치중심으로 - 오재경, 김진태 *, 김연웅 **, 김시곤 * 초록최근사회전반에걸쳐안전에대한국가적관심이고조되는가운데정부, 학계등에서도안전문화를정착하기위한노력이지속되고있다. 안전에대한관심은철도분야도예외는아니라할수있다. 철도는크게운전, 시설, 관리의 3 개분야로분류되며이중운전분야는철도이용객의안전을책임지고있는중요한분야라할수있다. 그러나잦은규정변경, 기술분야와의커뮤니케이션오류등에의하여열차운행중발생되는사고 ᆞ, 장애조치시 KTX 기장의휴먼에러가발생되고있어, 안전에큰위협이되고있는실정이다. 따라서본논문에서는사고사례조사를통하여실제운행중에발생되는휴먼에러에대한원인을분석하고그에따른개선방향을도출하고자한다. 주요어 : 휴먼에러, 철도문화, 철도안전, 대응조치 1. 서론 2014년세월호사고이후사회전반에안전에대한관심이매우많아졌다. 세월호사고는휴먼에러의집합체라할만큼많은에러가산재한상태로운항을하다가사고가발생했는데마지막침몰때역시휴먼에러에의한침몰이원인이었다고한다. 이를계기로정부와학계는안전문화를정착하기위한노력으로안전처를신설하고안전을대폭강화하는조치를하고사회전반에걸쳐안전문화를강조하고있다. 안전에관한관심은철도분야도예외는아니다. 철도의안전은운전, 시설, 신호, 차량, 관제, 관리등각부서의유기적통합으로운행이되어야안전을확보할수있다. 특히운전은모든분야를통합해서운행하기때문에무엇보다안전이강조되고있다. 따라서코레일에서발생한 2007년부터 2015년까지의사고와장애를통계로휴먼에러의원인을살펴보고사고사례를통하여적절한대응조치로휴먼에러를줄이는방법은없는지알아보고자한다. 교신저자 : 서울과학기술대학교철도전문대학원철도경영정책학과 (cjkim@hk.ac.kr) * 한국철도공사 ** 탑엔지니어링기술연구소 * 서울과학기술대학교 2. 본론 2.1 연구배경및목적 2.1.1 연구배경세월호사고이후정부와학계는안전의정착을구호에만머물고있는안전을문화로인
식을같이해안전문화로정착하고자노력을하고있다. 철도역시안전을확보하지않으면제역할을하지못하기때문에안전을매번강조하고시설도투자하고설비도개량하지만아직많이부족한편이다. 휴먼에러를줄이기위해휴먼에러위원회도신설해운영을하지만휴먼에러로인한사고는줄어들지않고있다. 동일한사고나장애가계속발생하는데이는안전문화와철도문화와는어떤관계가있을까? 운행중사고나장애가발생하였을때사고나장애의조치과정에서는정말완벽한시스템으로조치를하는것일까? 복잡한절차와규정으로인해병발사고는발생하지않는지이러한의문으로사고나장애를분석해보면서새로운시각으로바라보면어떨까하는마음으로연구를하게되었다. 2.1.2 목적안전의교과서는사고사례라고한다. 사고사례는정말로모든것을포함하고있다. 따라서사고사례를통하여대안을만들며그대안은적용하는데적절한지, 적절하면어떠한방법으로교육을하며직원을선발할때는어떠한직원을선발할것인가를예측할수있다. 따라서사고사례를통한사고의예방과잘못된부분을개선하여 KTX기장이운전업무를임하는데휴먼에러를최대한줄이고안전운행을확보하기위한목적을가지고연구를시작했다. 2.2 연구의내용및방법 2.2.1 연구의내용철도사고의통계를보면인적오류 ( 휴먼에러 ) 를원인으로인한사고의발생이꾸준히발생하고있다. 시설과장비의보강과개선을했음에도발생하는이유는뭘까? 그러면휴먼에러를발생하게하는업무환경은얼마나어떻게개선이되었나? 그래도발생하는이유는왜일까? 인간이기에휴먼에러를완전히없애지는못한다. 또한인간이기에휴먼에러가발생한다는가정하에접근을해야한다고하는데과연얼마나지켜지고있을까? 2007년부터 2015년 8월까지코레일에서발생한 KTX기장과관련된사고를토대로휴먼에러에노출된환경을조사하고사고사례를통하여휴먼에러예방가능한방법을적합한교육시스템에도입을하면다소나마휴먼에러를줄여열차안전운행의확보에기여를하지않을까한다. 2.2.2 연구의방법철도사고중 KTX기장의운전업무환경을조사하고운전업무중발생하는사고나장애가발생시고장조치나대응조치를함에있어서의휴먼에러가발생한경우가있는지, 있으면어떠한원인으로발생을하였는지등을조사분석하여운전업무에서직무스트레스로인한휴먼에러의발생을줄여보고자한다. 2.3 관련문헌의검토
2.3.1 인간이존재하는한휴먼에러는발생한다. 그러한휴먼에러가발생하는원인은무수히많다. 착각, 망각, 기억상실, 실수, 편향, 건망증등을휴먼에러라한다. 휴먼에러란무엇인가. 무엇을휴먼에러라말하는가. Reason(1990) 은휴먼에러를 인간이계획하고실행한일련의정신적, 신체적활동이의도한결과에이르지못한경우중, 그실패가다른우발적인환경의영향이아닌경우 라고정의를하고있다.(1) Shankar Vedantam은 The Hidden Brain (2010.5) 에서 기억, 감정그리고주의관심이작용할때발생하는무의식적편향때문에오해를낳는다 (2) 고말하고있다. 이는무엇을말하는가? 기계를다루는직업을가진사람이나자동차나열차, 항공기, 배등을조정하는사람들에게서나타나는현상으로자신의무위식적행위가무의식적편향으로인해발생한다는것이다. 사람은이미마음속에서한번의이미지트레이닝이되면그기억이단기기억에서장기기억으로이전하기전단계로전향이된다. 그러한순간에자신이행위를하려고하는어떠한목적이눈앞에현실로다가오면자신의의지와는상관없이일관된생각으로행동을옮긴다. Vedantam은같은책에서 무의식적편향때문에사람들은판단에중대한실수를범하고도결국자신이내린결론에대해확신하게된다. 우리가무의식적편향을의식하지못한다는사실때문에무의식적편향을의식하지못한다는사실때문에무의식적편향은영향력을발휘하는것이다. (3) 라고말하고있다. 이러한무의식적편향도휴먼에러를유발하는인자중아주중요한비중을차지한다. 왜냐하면무의식적행동은사고유발을불러오기때문에본인의의지와상관없는행동을하기때문에사고와직결된다. EBS가 2013년에인간의기억에대한특별기획된프로그램을책으로편찬한 인간의두얼굴 (2013) 에서인간의기억에대해서밝혀진바에따르면 태도와사실사이에모순이일어났을때이를일치시키기위해태도를바꾸는경향이있는데이를설득당하는마음이라하고 (4) 우리는항상착각속에살고잇고, 그착각은우리가눈앞의변화를못보게하거나보고싶은것만보게하거나또는자신이실제로생각하는것까지바꾸게만들었다 (5) 라고말하고있다. 2.4 철도사고통계와사고사례및규정변경철도사고는크게철도교통사고철도안전사고로분류되고있다. 철도사고중 2013년부터급증을한이유는고속열차의국산자체제작을운행하는과정에발생한고장으로실질적으로철도사고와는관련이없다. 또한열차의간단한고장은철도사고로분류되는것이아니라운행장애로분류가되어있으나언론의집중이높아지면아무리사소한것이라도중요하게다루고있는현실이기때문에장애지만철도사고로다루어지고있다. 철도사고통계와별개로사고사례를중심으로살펴보면차량고장이거나차량의잘못된구조와시스템으로인한사고도있음을알수가있다. 결국시스템과제도, 규정그리고안전문화가중요하게부각되고있다고볼수있다.
2.4.1 철도사고통계 출처 : 2015 년철도공사국정감사자료 table. 1 (1) 2007 년도부터 2015 년 8 월까지사고및장애통계 사고종별 철도사고 철도 안전 운행 ( 관리 ) 장애 - 지연운행 / 위험사건 년도열차사고건널목교통사상안전 사고 차량 고장 규정 위반 선로 장애 급전 장애 신호 장애 기타 2007 6 0 21 2 3 0 0 0 2008 12 0 23 1 1 1 1 2 2009 12 0 21 3 1 0 1 3 2010 8 0 59 4 0 0 5 5 2011 10 3 93 1 4 2 12 24 2012 7 0 78 3 8 0 4 13 2013 1 0 6 0 52 12 3 1 1 16 2014 0 1 5 0 30 0 2 0 5 9 2015.8 0 0 2 0 19 0 5 0 0 2 합계 1 1 68 3 396 26 27 4 29 74 철도사고통계는주로안전조사처에서정식으로사고또는사회적물의가있는경우에사고조사를거쳐서보고된것을사용하나이번자료는 2015년국정감사에사용된자료를토대로휴먼에러연구의기본데이터로활용을하였는데, 이사고및장애를조치하는과정에제대로된절차를준수하지못해서발생한사고, 절차를제대로지켰지만순서를잘못적용을해서벌어진사고, 절차와순서및모든것을잘지켰으나모니터링을잘못해서벌어진사고등이있다. 이를연구의기본중심축으로삼았다.
2.4.2 사고사례 사례1. 2012.1월경부선영등포역을정차하지않고통과한장애로원인은 KTX기장이정차역을정차하지않고통과한장애로 KTX기장이정차역을순간적으로정차역임을잊어버린사고였다. 이사고의경우통상적으로모든 KTX는통과운전을하였는데오전에 1개열차오후에 1개열차는정차운전을하는상황에서벌어진사고로완전한휴먼에러이다. 휴먼에러의원인을여러가지로제공을하였다. 사례2. 2013년4월천안아산역비상정차한사례로원인은운전자졸음방지장치를승무가방이넘어지면서장치를눌러서비상제동이복귀되지않은사고로이사고의원인은운전실디자인의휴먼에러로운전실설계시매우신중한설계를하여야한다. 1990년이후에우리나라도작업선반이나자동차운전장치, 각종안전장치를사람의행동특성을반영한제품설계가이루어지고있는데우리나라의철도현실은아직미비한점이많다. 사례3. 2014년경부선금청구청역에서진로를잘못들어간장애가있다. 열차는관제실에서열차의진행방향을미리설정을해서운행을하고있다. 당시의열차는고속선으로진입을해야하는열차인데경부선 ( 일반선 ) 으로진로가구성이되어경부선으로진로가구성된것을기장이늦게발견하여후진운전 ( 퇴행운전 ) 을한후정상적인고속선으로운행한사례로이또한관제실의휴먼에러로관제실에서충분히발견을해서조치를취할수있었음에도소홀히하여사고를유발하였다. 2.4.3 규정변경횟수코레일에서규정변경이일어난수를조사하였다. Table 2. 사규및운전관계규정 2006-2013 년간변경수사규및운전관계규정 2006-2013 년간변경수 운전취급규정 23 회철도운행안전지침 10 회 철도안전관리규정 11 회동력차승무원지도규정 10 회 운전보안장치관련규정 18 회운전취급지침 18 회 연결선운전취급절차 15 회열차운전시행세칙 20 회 철도사고보고절차관련 16 회고속철도운전취급세칙 11 회
이렇듯열차운전을하는입장에서잦은규정의변경은또다른휴먼에러유발인자로각인되고있다. 사례에서보다시피규정적절차를지키고는있지만개정된절차를혼동하여발생한사례도발견되고있어규정을변경시에는충분한검토가이루어져야한다. 3. 결론 3.1 사고사례를통한개선방향사례1에서발생한열차의정차역통과사고는열차방호개념을도입한 ATP : Automatic Train Protection( 열차방호방식을기본으로하는방식 ) 를사용함으로써정차역통과사고는일반선에서는발생하지않고있다. 그러나 ATS : Automatic Train Stop( 열차정지정위로운행하는방식 ) 를사용하는광역전철과일부지선에서는아직도종종발생하고있다. ATS를사용하는방식도출발신호를정지신호를정상적으로사용하면많이줄일수있다. 그러나열차를운행하는면에서는운행효율성이많이낮아져서사용자입장에서는권장하지않고피하는입장이다. ATC : Automatic Train Control( 열차중앙집중컨트롤방식 ) 방식을사용하는구간에서도정차역통과사고는잘일어나지않는다. 사례2에서발생한사고는운전자졸음방지장치의하나인 VDS(Vigilance Driver System, 기관사운전경계장치 ) 로운전자가심신을상실하거나졸음으로인한행동의둔화가있을때열차에비상제동을걸어열차를정차시키는장치다. 이장치의배치를인적오류의소지를여러차례건의를하였으나결국에는반영되지않고현재의위치에부착되었다. 조금만주의를기울이면이장치를해결할수있음에도반영되지않은것은아쉽다. 사례3에서발생한사고는관제의상호보완적인커뮤니케이션이되지않았음을보여준다. 관제사도사람이기에생리현상을발생할수있고, 또한다른일로인해잠시자리를비우면안되지만비울일이있기때문에반드시자리를비울때는현재의상태를확실하게인계를하고업무를마친다음반드시원상복귀를하여야한다. 이러한절차의준수가잘지켜지기만한다면관제에서의실수는많이줄일수있다. 잠깐만이라는생각으로인계를하지않고자리를비우면반드시사고와장애로연결된다. 3.2 향후개선되어야할방향열차의안전은종합적으로살펴야한다. 어느한분야만잘해서사고가방지되지는않는다. 규정을개정할때는운전자의입장에서받아들이는용어를사용해야하며, 운전자 ( 기술자 ) 들이사용하는전문용어를국어순화운동을한다는이유로전문용어를난해한한글이름으로바꿔알아듣지도못하게하는것은하지말아야한다. 예를들어퇴행운전이라하면열차의최초운전방향과반대방향으로운행하는것을말하는데이를용어순화한다고되돌이운전으로바꿔서사용하거나, 입환운전을열차바꿈운전으로사용하는등이다. 또한열차의운전실이나각종장치를부착할때도사용자의입장을고려해서부착하거나만들어야한다. 인간공학을접목하지않은설계나장치의부착은반드시휴먼에러나안전사고와
직결된다는마음으로설계에임해야한다. 최고경영자나중간관리자즉의사결정권자의휴먼에러에대한재인식이필요하며집중적인관심과관리를해야한다. 안전문화의정착은결국최고의사결정자의의지와관련이있다. 최고읫가결정자가어떠한사고와의지를가지고있느냐에따라안전문화의정착이이루어질수있다고본다. 참고문헌 (1) Reason, J, Human Error, Cambridge University Press, 1990 (2) Shankar Vedantam(2010.5) The Hidden Brain, 초록물고기, 8쪽 (3) Shankar Vedantam(2010.5) The Hidden Brain, 초록물고기, 10. (4) EBS제작팀 (2013.6) 인간의두얼굴, 지식너머, 74 (5) EBS제작팀 (2013.6) 인간의두얼굴, 지식너머, 79 (6) 한국철도공사 (2015) 철도국정감사자료