2012 의료급여사업안내
목차 CONTENTS 제 1 편 의료급여제도의개요 Ⅰ. 의료급여의개요 3 Ⅱ. 보장기관등 12 제 2 편 의료급여수급자선정및자격관리 Ⅰ. 의료급여수급자선정기준 19 Ⅱ. 의료급여수급자자격관리 55 i
2012 년도의료급여사업안내 제 3 편 의료급여수급자지원내용, 절차, 제한 Ⅰ. 의료급여지원범위및절차 75 Ⅱ. 의료급여수급자본인부담완화 161 Ⅲ. 의료급여의제한, 변경, 중지 196 ii
목차 제 4 편 의료급여수급자사례관리 Ⅰ. 개요 203 Ⅱ. 의료급여사례관리사업체계 204 Ⅲ. 의료급여사례관리운영 209 제 5 편 의료급여기금의관리 운용 Ⅰ. 의료급여기금의설치및관리 213 Ⅱ. 의료급여비용지급관리 219 Ⅲ. 의료급여비용의정산및결손처분 220 iii
2012 년도의료급여사업안내 제 6 편 의료급여사후관리및권익구제 Ⅰ. 사후관리 243 Ⅱ. 의료급여권익구제 286 제 7 편 각종서식 각종서식 291 제 8 편 부록 iv
2012 년의료급여사업안내주요변경사항 2012 의료급여사업안내주요변경사항 페이지 2011 년사업안내페이지 2012 년사업안내 v
2012 년도의료급여사업안내 페이지 2011 년사업안내페이지 2012 년사업안내 상실사유코드상실일상실사유코드상실일 상실사유코드상실사유코드 vi
2012 년의료급여사업안내주요변경사항 페이지 2011년사업안내 페이지 2012년사업안내 vii
2012 년도의료급여사업안내 페이지 2011년사업안내 페이지 2012년사업안내 viii
2012 년의료급여사업안내주요변경사항 페이지 2011 년사업안내페이지 2012 년사업안내 ix
2012 년도의료급여사업안내 페이지 2011 년사업안내페이지 2012 년사업안내 지역구분 의료급여관리사 1 인당연간사례관리대상자수 장기입원사례관리외래이용사례관리신규 장기입원자 고위험군 예방군 일시군 의료급여수급자관리 총계 대상자별사례관리기간및목표관리횟수 분류 사례관 리기간 목표관리횟수 방문전화서신집합교육 지역구분 < 의료급여관리사 1 인당연간사례관리대상자수 > (A) 장기입원자 (B) 고위험군 (C) 집중관리군 신규수급권자 총계 < 대상자별사례관리기간및목표관리횟수 > 분류사례관리목표관리횟수기간방문전화서신집합교육 x
2012 년의료급여사업안내주요변경사항 페이지 2011년사업안내 페이지 2012년사업안내 xi
제 1 편 의료급여제도의개요 Ⅰ. 의료급여의개요 / 3 1. 의료급여의개념및목적 / 3 2. 지원대상 / 5 3. 지원유형 / 6 4. 급여기준 / 6 5. 전산시스템활용 / 8 6. 의료급여업무흐름도 / 10 Ⅱ. 보장기관등 / 12 1. 보장기관 ( 법제5조 ) / 12 2. 의료급여심의위원회 ( 법제6조 ) / 12 3. 업무위탁기관 ( 법제33조제2항 ) / 16
제 1 편의료급여제도의개요 의료급여의개요 1. 의료급여의개념및목적 법제 1 조 ( 목적 ) 가. 의료급여제도란 나. 용어의정의 법제2조 ( 정의 ) 3
2012 년도의료급여사업안내 4
제 1 편의료급여제도의개요 2. 지원대상 가. 국민기초생활보장수급권자 나. 의료급여법에의한수급권자 다. 타법에의한수급권자 5
2012 년도의료급여사업안내 3. 지원유형 4. 급여기준 가. 급여내용 : 나. 급여범위및급여비용 : 다. 급여절차 : 6
제 1 편의료급여제도의개요 * *, < 수급권자가의료기관등을이용한경우본인이부담해야하는금액 > 구분 1 차 ( 의원 ) 2 차 ( 병원, 종합병원 ) 3 차 ( 지정병원 ) 약국 PET 등 7
2012 년도의료급여사업안내 5. 전산시스템활용 가. 사회복지통합관리망을통한업무처리 8
제 1 편의료급여제도의개요 나. 의료급여종합정보지원시스템을통한업무처리 의료급여종합정보지원시스템 포탈 자격관리 사후관리 사례관리 진료내역 지급관리 재정정보 연보 9
2012 년도의료급여사업안내 6. 의료급여업무흐름도 가. 예산주기 10
제 1 편의료급여제도의개요 나. 시행절차 * * 11
2012 년도의료급여사업안내 보장기관등 1. 보장기관 ( 법제 5 조 ) 2. 의료급여심의위원회 ( 법제 6 조 ) 가. 중앙의료급여심의위원회 (1) 설치 (2) 구성 12
제 1 편의료급여제도의개요 (3) 심의사항 나. 시 도및시 군 구의료급여심의위원회 (1) 설치 (2) 구성 13
2012 년도의료급여사업안내 (3) 심의사항 다. 각의료급여심의위원회운영등 (1) 의원의임기와직무 (2) 위원장및부위원장의직무 (3) 위원회의회의 14
제 1 편의료급여제도의개요 (4) 시 군 구의료급여심의위원회소위원회운영 ( 신설 ) ( 영제7조개정예정 ) (5) 수당등 (6) 관련공무원출석등 (7) 기타운영세칙결정 15
2012 년도의료급여사업안내 3. 업무위탁기관 ( 법제 33 조제 2 항 ) 가. 업무위탁 나. 건강보험심사평가원 다. 국민건강보험공단 16
제 1 편의료급여제도의개요 제 2 편 의료급여수급자선정및자격관리 Ⅰ. 의료급여수급자선정기준 / 19 1. 의료급여단위 / 19 2. 수급자유형별선정기준 / 20 Ⅱ. 의료급여수급자자격관리 / 55 1. 수급자유형별선정절차 / 55 2. 수급자종별선정요령 / 56 3. 급여개시및종료 / 57 4. 의료급여증 ( 법제8조 ) / 58 5. 의료급여수급자자격취득및상실 / 60 6. 사회복지시설신설업무처리절차 / 71 17
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 의료급여수급자선정기준 1. 의료급여단위 가. 가구단위급여 나. 개인단위급여 19
2012 년도의료급여사업안내 * ( ) e 2. 수급자유형별선정기준 가. 국민기초생활보장법 에의한수급자 (1) 1종의료급여수급자자격기준 ( 영제3조제 2항 ) * 18 2 * 20 1 ( ) 20
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 *, (,, ) ( ), 1 1) 현역사병등의경우의료급여적용방법 : 현재가구단위의종별에따라적용 - 기존 1 종가구는군에입대한현역사병에게도 1 종적용 - 기존 2 종가구에서근로능력자의군입대로근로무능력가구가되어 1 종가구로변경시현역사병에게도 1 종적용 - 기존 2 종가구에서군입대후에도다른근로능력자가있어계속 2 종유지시현역사병에게도 2 종적용 - 군입대중건강보험에서의료급여로자격이변경된경우군입대중에있는현역사병은신규로의료급여취득처리 - 군입대중의료급여에서건강보험으로자격이변경된경우자격상실처리 - 군입대자단독가구일경우의료급여유지 (2 종 1 종으로변경 ) 21
2012 년도의료급여사업안내, ( 3 ) ( 나 ) 국민기초생활보장법시행령제38조의규정에의한보장시설 2) 에서급여를받고있는자 ( 국민기초생활보장시설수급자 ),. ( 다 ) 국민기초생활보장법제5조제2 항의규정에해당하는자로서보건복지부장관이인정하는자 ( 국민기초생활보장특례수급자 ( 의료급여및자활급여특례 ) 중의료급여 1종수급권자 ) ( 라 ) 보건복지부장관이정하여고시하는희귀난치성질환등록자가속한가구의구성원 ( 가구단위급여 ) 2 1 ( ) 2) 국민기초생활보장법시행령제 38 조에서정하는보장시설 1. 장애인복지법 에의한장애인생활시설 2. 노인복지법 에의한양로시설및노인요양시설 3. 아동복지법 에의한아동복지시설및종합시설 4. 정신보건법 에의한정신질환자사회복귀시설및정신요양시설 5. 사회복지사업법 에의한부랑인보호를위한시설 6. 기타보건복지가족부령이정하는시설 - 한부모가족지원법 에의한모자보호시설 모자자립시설 부자보호시설 부자자립시설 미혼모시설또는일시보호시설 - 성매매방지및피해자보호등에관한법률 에따른일반지원시설및청소년지원시설 - 성폭력범죄의처벌및피해자보호등에관한법률 에의한성폭력피해자보호시설 - 가정폭력방지및피해자보호등에관한법률 에의한가정폭력피해자보호시설 - 사회복지사업법 에의한사회복지시설중결핵및한센병요양시설 22
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 (2) 2 종의료급여수급자선정기준 나. 국민기초생활보장법 에의한특례수급자 (1) 의료급여특례자 * 6 (2) 자활급여특례자, 23
2012 년도의료급여사업안내 (3) 희망키움통장가입자이행급여특례자 12 년최저생계비및이행급여지급상한소득인정액 ( 단위 : 원 ) 24
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 다. 의료급여법 에의한수급권자 : 행려환자 (1) 적용대상 (2) 급여자격 : (3) 보장기관 : (4) 급여개시일 (5) 선정기준 ( (,,,,, ) 25
2012 년도의료급여사업안내 * (1 ) :, *, *. (6) 선정절차 - - ( ) - 10 26
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 응급의료관련규정 응급의료에관한법률 응급의료에관한법률시행규칙 [ 별표 1] 응급증상및이에준하는증상 췌 27
2012 년도의료급여사업안내 (7) 유의사항 28
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 * ( 2 ) : 6 *. (.) -,, * / - 4 4 8-2 1 21 1-10 3 1 5 * / : / (000 ) * ( ) 29
2012 년도의료급여사업안내 지문채취요령 * 1 유전자감식용샘플채취요령 * 1 * 30
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 성명변경요령 * e : e * : ( 9 ) () (02-3275-8041) ) A B 1 A 31
2012 년도의료급여사업안내 *,,,, 5 32
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 * * ( ) 33
2012 년도의료급여사업안내 외국인행려환자처리요령 * : 34
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 < 행려환자관리카드 > ( 작성예 ) 35
2012 년도의료급여사업안내 36
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 라. 타법에의한의료급여수급권자 * 70 40, *, *, 5.18 (1, 2, 3 ) * * (-) * * : 5.18 37
2012 년도의료급여사업안내 38 (1) 이재민 () 9 1 300 2() : 3 1 3). * ( ) 3) 재난및안전관리기본법 제 3 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의정의는다음과같다. 1. 재난 이라함은국민의생명 신체및재산과국가에피해를주거나줄수있는것으로서다음각목의것을말한다. 가. 태풍 홍수 호우 ( 호우 ) 폭풍 해일 ( 해일 ) 폭설 가뭄 지진 황사 ( 황사 ) 적조그밖에이에준하는자연현상으로인하여발생하는재해
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 *,, * (, ). (2) 의사상자 39
2012 년도의료급여사업안내 17 3 ) 1 3 13, (1~3), 3, 3 13 *. * (, ) *,, *,,,, 40
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 * 1 -, 1, 1 : 6() 18460 (3) 입양아동 41
2012 년도의료급여사업안내,,. (, ) 구 분 사후지원방식 사전지원방식 42
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 (http://www.nhic.or.kr) < 참고 > 입양아동수급권자의료급여적용방식 1. 사후지원방식 43
2012 년도의료급여사업안내 2. 사전지원방식 (4) 국가유공자 44
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 () : 2010.10.1~2011. 9.30 / *, 시군구추천양식 * :,,,, 45
2012 년도의료급여사업안내 * (, ) *,, *,,, ( ), * ( ) 1 4) 생계형이란자동차를이용하여직접적소득활동에참여하거나, 차량이없을경우소득활동이 46 곤란한경우를말함 예시 ) ž 화물운반을통해소득활동에참여하는경우 ž 농어촌지역에서농어업을위해사용하는경우 ž 전기공이나인테리어기술자들이도구를차에싣고공사현장을찾아다니며소득활동을하는경우등 ž 새벽 야간에소득활동을하는등대중교통을이용하기어려운경우및여러지역을빈번히이동하는경우
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 * ( ) 47
2012 년도의료급여사업안내 (5) 중요무형문화재보유자 *, 시군구추천양식 48
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 1/4 : ( ) - ⅰ) : - ⅱ) : 1 ⅲ) - (1 ),,,, 49
2012 년도의료급여사업안내 (6) 북한이탈주민 ( 새터민 ) 50
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리, *,, * 2010. 8 51
2012 년도의료급여사업안내 2012년북한이탈주민소득인정액 ( 최저생계비 120%) 기준 ( 단위 : 원 ) 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인이상. * * : ( ), (, ) * : 2010 12 52
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리.. -. (1) ( 1 ) (2) ( ) (3). (2). - () 1 (, ), 1, (7) 5 18 민주화운동관련자 * 5.18 (062-613-2081) 53
2012 년도의료급여사업안내 : () e ( ) ( ) * (, ) *,,,, * 1 -, 1, 1 * 5.18 54
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 의료급여수급자자격관리 1. 수급자유형별선정절차 가. 국민기초생활보장수급권자 나. 행려환자 다. 타법의료급여대상자 (1) 북한이탈주민 55
2012 년도의료급여사업안내 (2) 중요무형문화재보유자 (3) 이재민, 입양아동, 의사상자, 국가유공자, 5 18민주화운동관련자 1, 2, 1, 2, 2. 수급자종별선정요령 56
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 3. 급여개시및종료 가. 의료급여개시일 나. 의료급여종료일 * 57
2012 년도의료급여사업안내 4. 의료급여증 가. 의료급여증발급 * *,.( 42) 나. 의료급여증추가발급및재발급 다. 급여유형별변경시처리 58
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 * ( ) 라. 의료급여증반납및회수 * 8 ( ), ( 23) 1 1 ( 35) 59
2012 년도의료급여사업안내 ) 마. 의료급여자격이력증명서발급 5. 의료급여수급자자격취득및상실 가. 자격취득 (1) 대상자종별유형및급여유형기호 60
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 급여유형 코드 급여유형 코드 (2) 취득사유 코드및취득일 취득사유 코드 취득일 취득사유 코드 취득일 61
2012 년도의료급여사업안내 ) 2012. 6. 4. / 2012. 7.11 2012. 6. 4 * 2012. 7. 1. A 2012. 7.15. B 2012. 7. 10. 2012. 7.30. 2012. 7.10. B ( : ) * 2012. 7.10. A 2012. 7.15. B 2012. 7. 5. 2012. 7.30. 2012. 7.10. B ( : ) * 2012. 7. 1. A 2012. 7.15. B 2004. 1. 1. 2012. 7. 5. : 2012. 7. 5. B ( : ) (3) 취득유형 ( 코드 ) (4) 의료급여전산관리번호부여요령 62
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 구분전산관리번호구성적용대상자 < 예시 > 서울종로구 (30000) 에서 2007 년도 7 번째발 생한행려환자 (1960.3.30 일생남자 ) 의경우 전산관리번호는? 603300-107000 7 < 예시 > 07.1.15 일대전동구 (3640000) 100 번째 기초생활보장번호부여자 63
2012 년도의료급여사업안내 구분전산관리번호구성적용대상자 (1957.5.30 일생남자 ) 574364-107010 0 < 예시 > 04. 1. 15 일 시감로당 (2349) 에입소된 150 번째노인 (1930.3.30 일생, 여자 ) 의경우 전산관리번호는? 305150-204234 9 외국인등록번호가있는경우는외국인등록번호를사용하고, 외국인등록번호가없는경우주민등록번호불명자로전산관리번호 (4) 를사용할것 (5) 행복e음상자격취득 64
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 * e * M001, M002, B001, B002, * p84 p85 * p144 변경사유코드변경사유코드변경사유코드 65
2012 년도의료급여사업안내,,,, 나. 자격상실 (1) 상실사유 코드상실사유 코드 상실사유 코드 66
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 (2) 자격상실일 90 90 90 ) 2012. 6.15 2012. 2.1 2012. 2.1 : ( ( ) 67
2012 년도의료급여사업안내 (3) 상실유형 ( 코드 ) (4) 행복e음상자격상실 * e * e 다. 보장시설입소자의자격관리 (1) 보장시설입소시관리요령 68
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 ) 1 2008. 7. 10. 2008. 7. 15. [: 2008. 7. 10, :(99)] [: 2008. 7. 10, :(11)], (2) 보장시설퇴소시관리요령 * 10, 10 69
2012 년도의료급여사업안내 * 10, 10 (3) 입양대상아동의료급여처리요령, ( 1) 70
제 2 편의료급여수급권자선정및자격관리 6. 사회복지시설신설업무처리절차 71
2012 년도의료급여사업안내 사회복지시설기호 시설종별 시설종별유형 명칭부호명칭부호 72
제 3 편 의료급여수급자지원내용, 절차, 제한 Ⅰ. 의료급여지원범위및절차 / 75 1. 의료급여지원범위 / 75 2. 의료급여본인부담 / 80 3. 요양비 / 87 4. 임신 출산진료비지원 / 93 5. 장애인보장구 / 99 6. 의료급여절차 / 124 7. 의료급여일수연장승인관리및선택의료급여기관제도 / 128 8. 동일성분의약품중복투약자관리 / 153 Ⅱ. 의료급여수급자본인부담완화 / 161 1. 본인부담보상금제도 / 161 2. 본인부담금상한제 / 167 3. 의료급여대불금제도 / 174 4. 건강생활유지비지원제도 / 179 5. 중증질환자산정특례등록 / 186 6. 희귀난치성질환자등록 / 190 Ⅲ. 의료급여의제한, 변경, 중지 / 196 1. 의료급여의제한 ( 법제 15 조 ) / 196 2. 의료급여의변경 ( 법제 16 조 ) / 198 3. 의료급여의중지 ( 법제 17 조 ) / 199
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 의료급여지원범위및절차 1. 의료급여지원범위 가. 지원내용 (1) 의료급여의내용 ( 법제7조 ) (2) 의료급여의적용기준과방법 (3) 의료급여의범위 75
2012 년도의료급여사업안내,, 비급여대상 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표 2]) 1. 다음각목의질환으로서업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 2. 다음각목의진료로서신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 76
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 4. 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는경우로서다음각목에서정하는비용 행위 약제및치료재료 77
2012 년도의료급여사업안내 5. 삭제 <2006.12.29> 78
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 6. 영별표2 제2호의규정에의하여보건복지부장관이정하여고시하는질병군에대한입원진료의경우에는제1호내지제4호 ( 제4호하목을제외한다 ), 제7호에해당되는행위 약제및치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호사목, 제4호거목은다음각목에서정하는경우에한한다. 7. 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 8. 약사법령에따라허가를받거나신고한범위를벗어나약제를처방 투여하려는자가보건복지부장관이정하여고시하는절차에따라의학적근거등을입증하여비급여대상으로승인받은경우. 다만, 제5조제 3항에따라중증환자에게처방 투여하는약제중보건복지부장관이정하여고시하는약제는건강보험심사평가원장의공고에따른다. < 참고 > 의료급여수급권자대상건강검진관련근거및지원내용 의료급여법제14조 시장 군수 구청장은이법에의한수급권자에대하여질병의조기발견과그에따른의료급여를하기위하여건강검진을실시할수있다. 건강검진실시기준 ( 고시 ): 의료급여수급권자대상건강검진실시 ( 의료급여수급권자의검진비용은국가와지자체에서부담 ) 일반건강검진 < 신설 >: 19세 39세세대주, 41세 64세전체 생애전환기건강진단 : 만40세, 만66세 영유아건강검진 : 생후 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 5세에걸쳐각 1회이중영유아구강검진은생후 18개월, 5세에실시 암조기검진 : 위암 : 40세이상, 간암 : 40세이상고위험군, 대장암 : 50세이상, 유방암 : 40세이상의여성, 자궁경부암 : 30세이상의여성 79
2012 년도의료급여사업안내 2. 의료급여본인부담 5) 가. 1 종수급권자 80 (1) 입원 : (2) 외래 2007 7 1 2008 4 1 5) 의료급여수급권자의본인부담 - 본인부담 : 영제 13 조제 1 항및시행령별표에의한의료급여기금의부담금을제외한의료급여비용 - 다만, 영제 13 조제 3 항및규칙제 19 조, 규칙별표 1 의 2 에해당하는경우에는수급권자가 100/100 본인부담하여야함 - 법제 7 조제 3 항및규칙제 9 조에따른비급여대상은전액본인부담함 - 선택의료급여기관적용자는규칙별표 1 및 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 고시에따라선택의료급여기관이용및선택의료급여기관으로부터의뢰받아이용한경우에한하여의료급여적용 6) 그이외의경우 - 원외처방전발행이있는경우, 원내직접조제와원외처방이동시에발생한경우, 원내또는원외로의약품처방없이진료를실시한경우
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (3) 1 종수급권자외래본인부담금면제자 - 당연적용 ( 사유발생시일괄적용 ) : 18 세미만인자, 행려환자, 등록희귀난치성질환자, 선택의료급여기관적용자 - 신청에의한적용 ( 외래진료본인일부부담면제신청서 [ 서식 13] 제출시적용 ) : 20 세미만재학자, 임산부, 가정간호대상자, 장기이식환자 ( ) (www.hira.or.kr/ / //-) 7) 단, 선택의료급여기관에서외래진료를받거나선택의료급여기관에서교부한처방전에따라의약품을조제받은경우, 응급상황및장애인보장구를지급받고자하는경우에한하여선택의료급여기관이아닌다른의료급여기관에서외래진료를받은경우에한함. 선택의료급여기관으로부터의뢰및재의뢰받아외래진료를받거나교부된처방전에따라의약품을조제받은경우에는본인일부부담하여야함 ( 시행규칙제 19 조의 4 제 2 항 ) 81
2012 년도의료급여사업안내 나. 2종수급권자 (1) 입원 : (2) 외래 대상자본인부담구분코드의료급여기관구분본인부담금 (3) 2 종수급권자본인부담금특례 82
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 다. 약국 ( 한국희귀의약품센터 ) 의본인부담금 : 1, 2 종공통 구분본인부담금 1 2007. 7. 1 라. 보건기관이용및식대본인부담 (1) 보건기관 ( 보건소, 보건지소, 보건진료소 ) 이용 (2) 식대 83
2012 년도의료급여사업안내 < 참고 > 본인부담구분코드 8) 구분대상본인부담구분코드 8) 의료급여수가의기준및일반기준 별표 1 제 3 장 2 호 (8) 에따라의료급여기관은의료급여비용명세서작성시해당 본인부담구분 코드를기재하여야하며, 원외처방전을발행하는경우처방전의 조제시참고사항 란에해당본인부담구분코드를반드시기재하여야함 84
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 < 참고 > 본인부담코드유효기간및종료일자 ( 면제및일부부담 ) 코드대상유효기간종료일자 * : e 85
2012 년도의료급여사업안내 < 참고 > 본인부담구분및선택의료급여기관변경 ( 중지 ) 사유 구분코드변경및중지유형명칭비고 86
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 3. 요양비 가. 요양비지급요건 (1) 긴급하거나그밖의부득이한사유가발생할것 (2) 의료급여기관과동일한기능을수행하는기관으로서보건복지부령이정하는기관 121 1. 35 2. 66 792 5 2 3. 28 29 5 2 4. 28 87
2012 년도의료급여사업안내 나. 요양비지급요건및절차 (1) 질병 부상 출산요양비 e e e- ( ) 요양비지급시확인사항 88
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (2) 자동복막투석에사용되는복막관류액또는소모성재료비 * / & * ( ( ) ) * * http://www.nhic.or.kr/ * 1 89
2012 년도의료급여사업안내 (3) 제1형당뇨환자의소모성재료 * ( ( ), ) (4) 가정산소치료요양비 90
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한. 1 6., 1 2 1 1. (2010-70, 10.9.7) 7 ( ) [3],.,. * :, ( ),. * ( ) * *,,.( ) * 91
2012 년도의료급여사업안내 ( ( ), ) > > > > >, 6( 1/2 1) (1),. * ( ) 1 5 3 * 2012. 3.17 4.16 4.20 7.19 : 4.17~4.20, 7.19 * ( ) 1 3 3 7 * 2012. 2.14-2012. 3.13 3.13 96,000 (80% ) 92
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 4. 임신 출산진료비 가. 목적 나. 법적근거 다. 임신 출산진료비지원대상및방법 (1) 대상자 (2) 제출서류 *, * 1 (3) 지급절차 1 () 93
2012 년도의료급여사업안내 3 (4) 지원기간 60 ) 7. 1, 7. 2 60 8. 30 (5) 지원금액 * 2012. 4. 1. 50 : 6, : 1 6( ) (6) 사용기관 94
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 ( 5) : ( ) () => (10) (7) 임신 출산진료비지원기간중자격변경에따른유의사항 e, 1 2 95
2012 년도의료급여사업안내 DW ( ) DW ( ) 96
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 임신 출산진료비신청및지원절차 1 임신사실증명서발급 2 신청 3 임신 출산진료비지원결정및관련자료전송 4 임신 출산진료비사용 5 임신 출산진료비지급 임산부 2 지원대상신청 시, 군, 구청 ( 읍, 면, 동포함 ) 4 병의원및보건기관이용 1 임신사실증명발급 ( 소견서등 ) 7 지급현황등관련자료제공 3 지원대상등록 ( 가상계좌입금 ) 병의원, 보건기관 ( 산부인과 ) 5 임신출산전진료비청구 6 임신출산전진료비지급 건강보험공단 (D/B) 97
2012 년도의료급여사업안내 건강보험과의료급여임신 출산진료비지원방식비교 구분건강보험의료급여 98
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 5. 장애인보장구 가. 지원대상 * e e e- ( ) 나. 관련법령 다. 지급기준 (1) 일반원칙, 99
2012 년도의료급여사업안내 ( 10.9.17. ), ( 10.9.27. 10.12.15. ) (http://www.nhic.or.kr/ in ),, 90 100
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 - - - (, ), (, ) (, ) 101
2012 년도의료급여사업안내 (2) 급여대상장애인보장구의유형 기준액및내구연한 분류유형용도구분기준액 ( 원 ) 내구연한 102
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 분류유형용도구분기준액 ( 원 ) 내구연한 103
2012 년도의료급여사업안내 분류유형용도구분기준액 ( 원 ) 내구연한 104
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 분류유형용도구분기준액 ( 원 ) 내구연한 105
2012 년도의료급여사업안내 분류유형용도구분기준액 ( 원 ) 수동휠체어 내구연한 106
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 분류유형용도구분기준액 ( 원 ) 내구연한 소모품 107
2012 년도의료급여사업안내 라. 장애인보장구지원절차 1 장애인보장구처방 2 신청 3 보장기관의수급자격 여부판단 4 보장구구입 5 보장구검수 6 구입비용지급청구 7 구입비용지급 8 사후점검 전동휠체어및전동스쿠터의처방전에는해당보장구의처방을위해실시한검사결과지를첨부하여야한다. 제작 판매업자대행불가 보장기관은장애인보장구급여신청서를반드시민원접수등록하여민원기한내에처리할것 수급적격여부판단을위해필요시읍ㆍ면ㆍ동에의뢰하여실태조사등을실시할수있음 적격통보받은대상자가보장구구입비용지급청구서를빠른시일 (6 개월 ) 내에제출할수있도록안내및홍보 적격통지공문을업체에제출 제작 판매업자대행불가 장애인복지법 에따라개설된의지 보조기제작 수리업자이거나 의료기기법 에따라허가받은수입 제조 판매업자또는보장구소모품의경우에는 의료기기법 에따라신고한수리업자임을증명하는서류제출 108
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 보장구유형별처방 검수확인전문의전문과목 분류보장구유형전문과목,,, () * 26, 27, 28 109
2012 년도의료급여사업안내 ) : 50 10 3 ( ) < 보장구급여신청시보장기관에서확인해야할사항 > (http://www.nhic.or.kr) in 110
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 :,,,, (, ),, 111
2012 년도의료급여사업안내 ) 5, 2 2 * 112
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한,,,, * * *, / - / 8km..,. - :., 113
2012 년도의료급여사업안내 - :..,, (2 ) (). / (, ) 114
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 : 14 14-3.,. * ( (v), ) 115
2012 년도의료급여사업안내 116
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 마. 장애인보장구부적정수급자에대한조치 (1) 장애인보장구를속임수또는부정한방법으로의료급여를받은자또는제3자로하여금장애인보장구를받게한자를대상으로사법기관에형사고발조치 ( 의료급여법제35조 ) (2) 부당이득징수절차에의해장애인보장구또는보장구비용에상당하는금액의전부또는일부를징수함 ( 의료급여법제23조 ) (3) 전동휠체어판매업체가특정의료기관과결탁하여독립보행이가능한수급자에게장애인보장구처방전을발급받도록하여동수급자가시군구로부터전동휠체어를지원받도록한것이적발된경우부당이득금환수방안 * 15., 바. 행정사항 (1) 장애인보장구지원현황행복e음자료입력철저 117
2012 년도의료급여사업안내 (2) 의료급여 -건강보험간자격전환시처리요령 * (3) 종별변경및자격상실등에따른처리 (4) 국가유공자인수급권자의사후장애발생에따른처리 9) 장애인복지사업안내 중장애인등록업무지침편참조 118
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (5) 경찰서의전동휠체어야광판부착사업관련협조 * / / 2009 ( 50. 9.4.3 ) 119
2012 년도의료급여사업안내 장애인보장구보험급여기준등세부사항 ( 보건복지부고시 ) - [ 별표 1] 급여대상보장구및보험급여의세부기준 1. 급여대상보장구의세부기준 : 2. 보장구보험급여의세부기준가. 전동휠체어 절단장애 1 년경과후에도, 의지를장착한상태로평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있는자 평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있는자 도수근력검사 ( 상지 ) : 최대근력 0~3 등급 간이정신진단검사 (MMSE) : 24 점이상 일상생활동작검사 (MBI 이용 ) : 적합 T10( 흉수10번 ) 이상손상자 평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있는자 120
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있는자 전신기능이저하된자로평지에서 100m 이상보행이어려운자또는평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있는지체중복장애자주 1) 전신기능이저하된자로평지에서 100m 이상보행이어려운자또는평지에서 100m 이상보행이어려우며상지기능장애가있어지체에대한중복장애를가진자주 2,3) 도수근력검사 ( 상지 ) : 최대근력 0~3 등급 간이정신진단검사 (MMSE) : 24 점이상 일상생활동작검사 (MBI 이용 ) : 적합 운동부하검사 : 2METs 이상 ~ 3METs 미만 도수근력검사 ( 상지 ) : 최대근력 0~3 등급 ( 지체장애가있는경우해당 ) 간이정신진단검사 (MMSE) : 24 점이상 일상생활동작검사 (MBI 이용 ) : 적합 BODE Index : 9 점이상 도수근력검사 ( 상지 ) : 최대근력 0~3 등급 ( 지체장애가있는경우해당 ) 간이정신진단검사 (MMSE) : 24 점이상 일상생활동작검사 (MBI 이용 ) : 적합 * 주 1) 심장장애인으로상지기능장애가있는경우운동부하검사가 3METs 이상 ~4METs 미만이더라도도수근력검사 ( 상지 ) 상 3 등급이하의경우에는전동휠체어지급대상으로한다. * 주 2) 호흡기장애인중상지기능장애가있는경우 BODE Index 검사가 8 점이상이더라도도수근력검사 ( 상지 ) 가 3 등급이하에해당하는경우에는전동휠체어지급대상으로한다. * 주 3) 호흡기장애로 BODE INDEX 검사항목중 6 분보행검사를실시할수없는경우, 호흡기장애 1 급에한하여 6 분보행검사를 3 점으로대체할수있다. 121
2012 년도의료급여사업안내 나. 전동스쿠터 122 * 주 ) 호흡기장애로 BODE INDEX 검사항목중 6 분보행검사를실시할수없는경우, 호흡기장애 1 급에한하여 6 분보행검사를 3 점으로대체할수있다.
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 다. 전동보장구용전지 123
2012 년도의료급여사업안내 6. 의료급여절차 가. 의료급여기관 (1) 의료급여기관의범위 (2) 의료급여기관의유형 124
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 3 2 34 33 3 [ 10] (3) 의료급여기관별진료범위 제 1 차의료급여기관제 2 차의료급여기관제 3 차의료급여기관 125
2012 년도의료급여사업안내 < 참고사항 > 제1차의료급여기관입원진료범위 ( 의료급여수가의기준및일반기준 제 5조 ) (4) 의료급여기관개설등통보 나. 의료급여절차 (1) 의료급여이용절차 126
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (2) 의료급여이용절차예외 127
2012 년도의료급여사업안내 7. 의료급여일수연장승인관리및선택의료급여기관제도 가. 의료급여상한일수 나. 의료급여일수산정방법 ) A A 7 7 : 7( 7) 10) 11 개만성질환 ( 의료급여수가의기준및일반기준제 22 조 ) 1 정신및행동장애 ( 간질포함 )(F00-F99, G40-G41) 2 신경계질환 (G00~G37, G43~G83) 3 고혈압성질환 (I10-I15) 4 간의질환 ( 만성바이러스간염포함 ) (B18, B19, K70~K77) 5 당뇨병 (E10-E14) 6 호흡기결핵 (A15~A16, A19) 7 기타만성폐쇄성폐질환 (J44) 8 대뇌혈관질환 (I60-I69) 9 두개내손상 (S06) 10 갑상선의장애 (E00~E07) 11 심장질환 (I05~I09, I20~I27, I30~I52) 128
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 다. 급여일수통보 ( 시행규칙제8조의5) (1) 통보주체 : 건강보험공단 (2) 통보대상및통보횟수 DW (3) 통보내용 (4) 급여일수확인 11) 희귀난치성질환 (107 개 ), 고시질환 (11 개 ) 및기타질환 ( 들 ) 로구분하여급여일수를산정하여통보함 12) 의료급여법시행규칙제 8 조의 3 제 1 항 129
2012 년도의료급여사업안내 라. 급여일수연장승인 ( 시행규칙제 8 조의 3) [ 의료급여일수연장승인절차 ] 보장기관 상한일수를초과한것을안날부터 14 일이내에독촉장발부 수급권자 - 상한일수초과전연장승인신청 - 독촉장이도달후 14 일이내연장승인신청 통보 결정후 14 일이내통보 급여일수통보 ( 건보공단 ) 의료급여심의위원회심의 시장, 군수, 구청장의승인여부결정 승인여부통보 동기간진료에대하여는부당이득금적용제외사후일괄승인신청 (1) 신청 ( 대리신청등 ) 130
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 사례 사례 13) 응급의료에관한법률시행규칙제 2 조제 1 호참조 131
2012 년도의료급여사업안내 ( 필수입력항목 ) 사례 1 132
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 2011 2012, 2012.12 (), 2013.1.1 12.31. (2012.12.31 2011 ), 1,3,4, 2 2 사례 133
2012 년도의료급여사업안내 (2) 시 군 구의료급여심의위원회개최 134
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 사례 135
2012 년도의료급여사업안내 ( 자문의유형 ) 자문료예시 자문유형 자문료예시 (3) 보장기관의연장승인심의결과통보 14) 보장기관에서정함 136
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (4) 급여일수연장승인종류 15) 급여일수를희귀난치성질환, 11 개고시질환및기타질환별로상한일수로관리 137
2012 년도의료급여사업안내 (365), 2012 ( ) 2013 ( ) 2012 사례 16) 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 제 2 조 138
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 사례 139
2012 년도의료급여사업안내 사례 * 100/100 (, ) 17) 2007 년부터는천재지변, 응급환자등의경우를제외하고수급권자가급여일수상한기간인 365 일을초과한후에연장신청하여불승인될경우에는 365 일을초과한날부터부당이득으로징수 140
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (5) 연장승인 ( 선택의료급여기관 ) 미신청자에대한보장기관의업무처리., 141
2012 년도의료급여사업안내 142
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한. < 의료급여기관수진자자격확인조회화면 > 143
2012 년도의료급여사업안내 (6) 급여일수상한기준초과자에대한부당이득금징수 365 DW 마. 선택의료급여기관제도 (1) 관련근거 (2) 선정기준 조건부연장승인신청자가진료절차예외자 ( 규칙제3조 ) 인경우 18) 의료급여법시행규칙제 3 조제 1 항제 7 호내지제 11 호 7. 단순물리치료가아닌작업치료 운동치료등의재활치료가필요하다고인정되는자가재활의학과에서의료급여를받고자하는경우 8. 한센병환자가의료급여를받고자하는경우 144
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 6 6개월이상지속적으로진료가필요한복합질환예시 9. 장애인복지법 제 32 조의규정에따라등록한장애인이의료급여를받고자하는경우 10. 국민건강보험법시행령 제 43 조의 3 제 1 호에해당하는지역의의료급여수급권자가의료급여를받고자하는경우 11. 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제 14 조에의한상이등급을받은자가의료급여를받고자하는경우 19) 희귀난치성질환자의경우, 선택의료급여기관은주로 2 3 차병의원이기에감기등의경증질환발생시거리등의사유로거주지인근의 1 2 차병의원을이용하도록편의를도모 20) 이경우의료급여심의위원회의심의는생략할수있음 21) 제 1 선택의료급여기관및제 2 선택의료급여기관에서의외래진료시본인부담이없으나, 제 3 치과의원, 한의원에서는외래진료시본인부담금있음. 145
2012 년도의료급여사업안내 선택의료급여기관선정기준일람표 ( 시행규칙제 8 조의 3 [ 별표 1]) 적용대상자 급여상한일수초과자, 자발적참여자 구분 제 1 선택의료기관 * 심의불필요 제 2 선택의료기관 * 심의필요 ( 희귀난치성질환자는불필요 ) 제 3 선택의료기관 * 심의불필요 제 4 선택의료기관 * 심의불필요 1) 급여상한일수초과자 : 제2 선택의료급여기관지정시심의필요 ( 단, 제1선택의료급여기관은연장승인심의를거쳐선지정하고, 희귀난치성질환자가제2선택기관지정시에는심의불필요 ) 2) 선택의료급여기관별본인부담여부 - 1종수급권자는제1, 2 선택의료급여기관이용시본인부담없으나, 제 3, 4 선택의료급여기관이용시본인부담있음 - 2종수급권자는선택의료급여기관이용시본인부담있음 - 선택의료급여기관에서진료의뢰받아진료시본인부담있음, 의뢰서없이다른병의원이용시전액본인부담 3) 복합질환으로 6개월이상진료가필요한자 ( 진단서등확인 ) 146
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 * (3) 선택의료급여기관이용절차 B005 ( 3, 10. 3 1 ), 22) 희귀난치성질환또는 11 개고시질환으로 1 차연장승인을받거나기타질환으로 2 차연장승인신청을받을당시에선택의료급여기관 ( 신규, 변경 ) 신청서를받기때문에보장기관은조건부연장승인적용에따른별도의연장승인신청을받지않고조건부연장승인적용대상자임을안날부터 14 일이내에조건부연장승인적용시기와선택의료급여기관을해당수급권자에게통보 23) 선택의료급여기간적용대상자및이용절차등에관한규정 제 2 조 24) 선택의료급여기관이용자본인부담구분코드 147
2012 년도의료급여사업안내, 2 3 1 2 ( -4292, 07.10.05) 선택의료급여기관적용자 ( 조건부연장승인자 ) 1 종 선택의료급여기관자발적참여자 1 종 응급환자인선택의료급여기관이용자 1 종 장애인보장구지급받는선택의료급여기관이용자 1 종 선택의료급여기관적용자 ( 조건부연장승인자 ) 2 종 선택의료급여기관자발적참여자 2 종 응급환자인선택의료급여기관이용자 2 종 장애인보장구지급받는선택의료급여기관이용자 2 종 선택의료급여기관에서의뢰된자 (1 2 종 ) 선택의료급여기관에서의뢰되어재의뢰된자 (1 2 종 ) 대상본인부담구분코드 선택의료급여기관적용대상자이면서사회복지시설에서선택의료급여기관이아닌기관의촉탁의에게진료받은자중원외처방전을발행받은자또는원내직접조제 투약받은자 (1 2 종 ) M001 M002 M009 M010 B001 B002 B003 B004 B005 B006 B007 제 3 선택의료급여기관 ( 한의원 ) 또는제 4 선택의료급여기관 ( 치과의원 ) 에서진료받은자 (1 2 종 ) 선택의료급여기관적용자로서 선택의료급여기관적용대상자및이용절차등에관한규정 에따른경과규정적용자등의료급여의뢰서를제출한것으로갈음하는자 (1 2 종 ) B008 B009 25) 다른의료급여기관으로의진료의뢰서를지나치게많이발부하거나, 의료강도가높아지는경우등을집중관리할예정 148
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 ( 8( ) 26) 응급상황이아닌경우로판정된경우에는의료비는본인이전액부담함 149
2012 년도의료급여사업안내 선택의료급여기관이용절차도 150
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 사례 M002 M001, B002 B001 151
2012 년도의료급여사업안내 () ( 2007-49( 07.6.15 2 )) 2 3 사례 152
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 8. 동일성분의약품중복투약자관리 가. 목적 나. 법적근거 다. 중복투약관리기준 153
2012 년도의료급여사업안내 라. 중복투약시약제비전액본인부담기준 < 위반횟수에따른약제비전액본인부담적용사례 > 154
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 마. 관리절차 ( ) 155
2012 년도의료급여사업안내 바. 수급권자통보 ( 계도 ) 서발송및확인조사 * * () DW *, 156
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 * 사. 중복투약자미해당자 (N)( 이하 미해당자 로함 ) 결정기준 *, / * 2 * * 157
2012 년도의료급여사업안내 * : 아. 약제비전액본인부담예외인정기준 158
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 < 예외인정사례별분석 > (1 차위반 ) (2 차위반 ) ( 전액본인부담해당기간 ) 가정간호대상자 1 종 ( 예외사유해당 ) 일반수급권자 ( 예외사유없음 ) 위반자로결정 통보 가정간호종료로예외사유해제 ( 전액본인부담대상 ) 가정간호대상자 1종 ( 전액본인부담예외적용 ) A: B: < 예시 > 선택의료급여기관적용자 1종수급권자사례 159
2012 년도의료급여사업안내 < 참고 > 중복투약관리업무흐름도 160
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 의료급여수급자본인부담완화 1. 본인부담보상금제도 가. 개요 2,000 ( 135) 나. 지급기준 (1) 지급금액 30 1 2, 2 20 50% 161
2012 년도의료급여사업안내 (2) 산정개시일 지급기준변경시산정적용예시 명세서구분진료개시일입원일수본인부담금 (3) 지급제외대상 162
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 < 참고 > 지급대상보상금산정방법예시 < 1종수급권자 > 1. 진료기간이 30일이내인경우 2. 진료기간이 30일을초과한경우 < 2종수급권자 > 1. 진료기간이 30일이내인경우 (400,000원 - 200,000원 )/2 = 100,000원 163
2012 년도의료급여사업안내 2. 진료기간이 30일을초과한경우 (4) 발췌시기 : 매월 다. 업무처리절차 (1) 수급권자가지급요청한경우 :,, ( ) 164
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 [ 지급절차도 ] 3 5 1 2 4 기관명 기관별업무분장 (2) 공단에서지급대상통보받은후지급하는경우 165
2012 년도의료급여사업안내 [ 지급절차도 ] 6 1 2 5 3 4 기관명 기관별업무분장 라. 대불금과의업무연계 166
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 2. 본인부담금상한제 가. 개요 2,000 ( 135) 나. 지급기준 (1) 지급금액 (2) 산정개시일 27) 시행시기 1 종 : 07. 7. 1 2 종 : 04. 7. 1 167
2012 년도의료급여사업안내 (3) 지급제외대상 168
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 다. 업무처리절차 (1) 수급권자가지급요청한경우 :,, ( ) [ 지급절차도 ] 3 5 1 2 4 169
2012 년도의료급여사업안내 기관명 기관별업무분장 (2) 공단에서지급대상통보받은후지급하는경우, 170
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 [ 지급절차도 ] 수급권자 6 보장기관 1 2 5 3 건강보험공단의료급여기관 4 심사평가원 기관명 기관별업무분장 (3) 의료급여기관의급여비용청구 (4) 의료보장제도간자격변경시처리방안 171
2012 년도의료급여사업안내 라. 행정사항 (1) 시 도, 시 군 구 (2) 국민건강보험공단 [ 초과금액산정예시 : 2 종수급권자 ] 172
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 173
2012 년도의료급여사업안내 구분 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계 3. 의료급여대불금제도 가. 법적근거 나. 대불기준 다. 신청및승인 (1) 신청절차 174
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 예시 ) 기납부한본인부담금을대불금으로소급하여신청할수있는지여부 (2) 승인절차 ( 21) (3) 지급절차, 175
2012 년도의료급여사업안내 라. 대불금상환 (1) 대불금상환 1 ( 23), 768 (2) 상환기준 ( ) 예시 ) 수급권자가대불을받은날이 2006 년 3 월 10 일인경우 176
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 마. 대불금독촉 예시 ) 대불금납부기한경과시의료급여정지여부 바. 대불금결손처분 (1) 기준 * ( 31) 177
2012 년도의료급여사업안내 (2) 절차 178
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 4. 건강생활유지비지원제도 가. 법적근거 나. 지원대상 : 18,,,,,, 다. 지원금액 (1) 1인당매월 6천원지원 (2) 건강생활유지비지급중지, 6 ( ) (3) 의료급여수급권을소급하여취득하는경우 179
2012 년도의료급여사업안내 사례 라. 건강생활유지비에서본인부담금납부 (1) 1종수급권자의본인부담금납부 (2) 건강생활유지비차감취소 (3) 건강생활유지비의료급여기관지급 (4) 잔액내역통보 180
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 마. 건강생활유지비잔액지급 (1) 지급주체 (2) 지급시기및방법 (3) 계좌미파악건처리 ) (4) 잔액이월관리 (5) 계좌관리 181
2012 년도의료급여사업안내 바. 건강생활유지비지급후정보제공 (www.medi.nhic.or.kr) 사. 건강생활유지비정산 (1) 정산유형 (2) 건강생활유지비용환수 182
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한, 1 23( ), 183
2012 년도의료급여사업안내 (3) 건강생활유지비용지급 e, 184
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (4) 기타사항 185
2012 년도의료급여사업안내 5. 중증질환자산정특례등록 가. 목적 나. 법적근거 다. 지원대상 (: C00 C97, D00 D09, D32 D33, D37 D48) ( - ) ( ) (2011 2010-246 (2010.11.01) ) 라. 등록절차 186
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 마. 적용기간 e 30. 30 ) 1 9/1, 9/11 9.11 30 187
2012 년도의료급여사업안내 바. 기타행정사항 사. 중증암환자등록기간만료시업무처리방법 188
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 등록종료대상자확인, 종료및재등록방법 확인 종료 재등록 : 기존등록종료 ( 중지처리 ) 후신규추가등록 189
2012 년도의료급여사업안내 6. 희귀난치성질환자등록 가. 목적 나. 법적근거 다. 등록대상 라. 등록절차, 190
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한, ( C90 C96 / C00 C86.5, C88, C97, D00 D09): 2 1 : (01), (05), (09) 마. 적용기간, (, e 5, 5 ), ( 5) 191
2012 년도의료급여사업안내 바. 등록접수 ( 입력 ) 및관리방법 ( 기본원칙 ) 의료급여희귀난치성질환자산정특례등록은수급권자의근로능력을판정 관리하는기준이되므로, 기존의해당구비서류 ( 진단서 ) 접수방법과동일하게처리 사. 의료급여 -건강보험간등록기간연계적용 192
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (107 ) (138 ) - < 희귀난치성질환자등록제에따른산정특례적용내용 > 193
2012 년도의료급여사업안내 < 의료급여희귀난치성질환에해당하는중증암환자의희귀등록 > 194
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 < 희귀난치성질환자 N18( 만성신부전증 ) 등록시유의사항 > 195
2012 년도의료급여사업안내 의료급여의제한, 변경, 중지 1. 의료급여의제한 ( 법제 15 조 ) 가. 의료급여의제한사유 (1) 수급권자가자신의고의또는중대한과실로인한범죄행위에기인하거나고의로사고를발생시켜법제7조의규정에의한의료급여가필요하게된경우 ( 법제15조제1 항제1호 ) (2) 수급권자가정당한이유없이이법의규정이나의료급여기관의진료에관한지시에따르지아니한경우 ( 법제15조제1 항제3호 ) 나. 급여제한처리절차 (1) 급여의제한사유통보, 196
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 (2) 급여제한사유 28) 조사 확인 (3) 급여제한여부결정통보 사례 28) 의료급여법제 15 조제 1 항제 2 호삭제 (2006.12.28) 참고 197
2012 년도의료급여사업안내 다. 의료급여제한예외 ( 의료급여수가기준및일반기준 제18조 ) (1) 의료급여법 제15조제1 항제1호에해당하는경우 라. 수급권보호 (1) 양도및압류금지 ( 법제18조 ) (2) 구상권행사 ( 법제19조 ) 2. 의료급여의변경 ( 법제 16 조 ) 198
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 3. 의료급여의중지 ( 법제 17 조 ) 가. 급여의중지사유 나. 급여중지절차 199
제 3 편의료급여수급권자지원내용, 절차, 제한 제 4 편 의료급여수급자사례관리 Ⅰ. 개요 / 203 Ⅱ. 의료급여사례관리사업체계 / 204 1. 수행체계 / 204 2. 의료급여관리사 / 205 3. 예산 / 208 Ⅲ. 의료급여사례관리운영 / 209 1. 지역유형 / 209 2. 사례관리대상분류및정의 / 209 3. 사례관리대상자수 / 210 4. 사례관리수행횟수 / 210 201
제 4 편의료급여수급권자사례관리 개요 1. 정의 2. 목적 3. 필요성 203
2012 년도의료급여사업안내 의료급여사례관리사업체계 1. 수행체계 가. 보건복지부기초의료보장과 : 총괄 나. 시 도의료급여담당부서 다. 시 군 구의료급여담당부서 라. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 마. 의료급여사례관리사업지원단 204
제 4 편의료급여수급권자사례관리 2. 의료급여관리사 가. 역할 나. 인력배치 (1) 시 도의료급여관리사 (2) 시 군 구의료급여관리사 2011 205
2012 년도의료급여사업안내,, 6 다. 업무권한 < 신분증 : 예시 > 206
제 4 편의료급여수급권자사례관리 라. 업무내용 (1) 시 도의료급여관리사 (2) 시 군 구의료급여관리사 207
2012 년도의료급여사업안내 마. 직무교육 (1) 경력의료급여관리사교육 (2) 신규의료급여관리사교육 ( 배치후최소분기내에이수 ) (3) 시 도주관직무교육 ( 간담회, 정례모임 ) (4) 사이버교육 3. 예산 가. 인건비 나. 기존텔레케어지역에대한운영예산 4, 208
제 4 편의료급여수급권자사례관리 의료급여사례관리운영 1. 지역유형 구분내용 2. 사례관리대상분류및정의 가. 장기입원 나. 고위험군 다. 집중관리군 라. 신규수급권자 209
2012 년도의료급여사업안내 3. 사례관리대상자수 의료급여관리사 1 인당연간사례관리대상자수 지역구분 (A) 장기입원자 (B) 고위험군 (C) 집중관리군신규수급권자총계 (A) + (B) 90 200 4. 사례관리수행횟수 대상자별사례관리기간및목표관리횟수 분류 사례관리기간 목표관리횟수 방문전화서신집합교육 * 210
제 5 편의료급여기금의관리 운용 제 5 편 의료급여기금의관리 운용 Ⅰ. 의료급여기금의설치및관리 / 213 1. 의료급여기금의설치및운영 / 213 2. 의료급여비용의예탁 / 216 Ⅱ. 의료급여비용지급관리 / 219 1. 의료급여비용청구및심사 ( 법제11조제1항및제2항 ) / 219 2. 의료급여비용지급기준및순위 ( 법제11조제3항내지제5항 ) / 219 Ⅲ. 의료급여비용의정산및결손처분 / 220 1. 의료급여비용의정산 / 220 2. 결손처분 / 237 211
제 5 편의료급여기금의관리 운용 의료급여기금의설치및관리 1. 의료급여기금의설치및운영 가. 의료급여기금의설치및조성 ( 법제25조 ) 구분 서울특별시광역시도 시자치구시자치구도시군 213
2012 년도의료급여사업안내 나. 의료급여기금의관리및운용 ( 법제26조 ) (1) 별도계정설정및사용용도 (2) 기금관리공무원 (3) 기금의운용방법 214
제 5 편의료급여기금의관리 운용 (4) 기금의관리 운용절차 다. 의료급여기금의운용현황및결산보고 ( 법제26조 ) 215
2012 년도의료급여사업안내 < 참고 > 결산잔액반납관련처리기준 < 참고 > 의료급여기금이자발생시결산방법 2. 의료급여비용의예탁 가. 의료급여비용의예탁 ( 법제 27 조등 ) (1) 업무위탁 (2) 급여비용의예탁 216
제 5 편의료급여기금의관리 운용 (3) 급여비용의예탁금결정액 (, ) 나. 급여비용의예탁절차 217
2012 년도의료급여사업안내 < 참고 > 현물급여비용 ( 의료급여진료비 ) 예탁금의예치및지급흐름 < 참고 > 본인부담금지원비용예탁금의예치및지급흐름 218
제 5 편의료급여기금의관리 운용 의료급여비용지급관리 1. 의료급여비용청구및심사 2. 의료급여비용지급기준및순위 가. 의료급여비용지급원칙,, 나. 의료급여비용지급순위 219
2012 년도의료급여사업안내 의료급여비용의정산및결손처분 1. 의료급여비용의정산 가. 정산및환수대상 나. 정산처리방법 (1) 건강보험재정과의료급여기금의진료비상호정산 일자 지급 2001. 9 220
제 5 편의료급여기금의관리 운용 (2) 의료급여기관의부당이득금상계환수 환수기관시 군 구건강보험공단 환수기관시 군 구건강보험공단 구 분 시 군 구 환수기관및환수범위 건강보험공단 * 221
2012 년도의료급여사업안내 < 참고 > 정산사례 다. 유의사항 (1) 실사에의한환수의료급여비용중장애인기금, 대불금은보장기관에서직접환수 e (2) 의료급여기관에서진료비청구가없을경우 (3) 시장 군수 구청장은건강보험공단지사장이송부한환수결정내역서를해당의료급여기관에지체없이통보 ( 지연시민원발생 ) 222
제 5 편의료급여기금의관리 운용 (4) 의료급여비정산및환수의뢰시작성서식 라. 수급권자책정지연통보등으로인한본인부담금정산방법 (1) 정산방안 : (2) 정산대상, [ 3 ] 223
2012 년도의료급여사업안내 (3) 정산기준일 (4) 정산절차, (5) 정산액산정방법 224
제 5 편의료급여기금의관리 운용 구분 1 종변경시 2 종변경시 (6) 소멸시효적용 (7) 지출예산항목 < 참고 > 본인부담금상환액산정예시 사례 1 : 의료급여 1종수급권자입원진료시 225
2012 년도의료급여사업안내 사례 2 : 의료급여 2종수급권자외래진료시 ( 원내조제의경우 ) 사례 3 : 의료급여 2종수급권자외래진료시 ( 원외조제의경우 ) 사례 4 : 의료급여 2종수급권자약국본인부담반환 사례 5 : 의료급여 2종수급권자입원진료시 226
제 5 편의료급여기금의관리 운용 마. 의사상자의료비반환정산 (1) 정산배경 (2) 정산대상 (3) 정산방법 : 의료급여 1종수급권자에준하여정산구분건강보험에서정산의료급여2 종에서정산 식대비용 (1 227
2012 년도의료급여사업안내 (4) 정산절차 (5) 소멸시효적용 ( 법제31조 ) (6) 지출예산항목 바. 입양아동정산 (1) 정산배경 228
제 5 편의료급여기금의관리 운용 (2) 정산대상 시기및발췌주기등 ( 41 221) (3) 발췌기준및방법 ( ) (4) 업무처리절차 229
2012 년도의료급여사업안내 () 부당이득금결정통보서 ( 예시 ) 230 29) 본인부담금 이란 - 입양아동이병의원등에서건강보험가입자로진료를받은후병의원등에지불한법정본인부담금을말함. 30) 입양아동정산진료비구분 : 전산관리번호의일련번호두번째자리가 7 로시작처리구분 (1 : 발췌종별 ) - 처리사유 (31 : 발췌사유 )) - 일련번호 (070000) 지사및센터별일련번호체계 : 070000( 모지사 ), 170000( 센터 1), 270000( 센터 2), 370000( 센터 3) 31) 진료개시일및내원일자 32) 처리구분 : 1- 완전적용, 2- 일부적용 ( 본인부담금구분산정대상 ) 33) 의료이용형태 * 입원 : 02( 일반입원 ), 04( 치과입원 ), 06( 조산입원 ), 07( 보건기관입원 ), 10( 정신과입원 ), 12( 한방기관입원 ) * 외래 : 03( 일반외래 ), 05( 치과외래 ), 08( 보건기관외래 ), 11( 정신과외래 ), 13( 한방기관외래 ) * 약국 : 20( 약국직접조제 ), 21( 처방조제 )
제 5 편의료급여기금의관리 운용 (08.3.1) 35) (5) 본인부담금정산방법 < 건강보험 -의료급여간자격변동에따른본인부담금환급방법 > 처리구분 * 완전적용 (1) 일부적용 (2) 34) 본인부담환급을위해 입양아동의료급여적용신청서 에기재한계좌번호 35) 의료급여기관에서의료급여대상자를건강보험으로착오청구하여발생한건 231
2012 년도의료급여사업안내 < 입양아동본인부담금정산진료비행복 e 음화면 > 본인부담금환급사례 (6) 본인부담금환급시유의사항 232
제 5 편의료급여기금의관리 운용 < 입양아동진료비정산업무처리흐름도 > 결정및지급의뢰 4 (5,8,11,2 월말일 ) 1 자료발췌및분배 (4,7,10,1 월말일 ) 정산내역통보 5 ( 행복 e 음 ) 정산결정통보 : 공문 3 (5,8,11,2 월 20 일 ) 2 정산진료비확인 (5,8,11,2 월 10 일 ) : 부당이득금결정통보서에포함 이의제기 7 ( 진료비영수증제출 ) 6 본인부담금환급 (6,9,12,3 월 10 일 ) 8 착오분추가환급 ( 영수증및의료기관확인 ) 233
2012 년도의료급여사업안내 사. 의료급여종별착오에따른정산 (1) 목적 (2) 의료급여비용착오청구유형 구분수급권자착오청구내역지급내역정산여부 (3) 정산대상 234
제 5 편의료급여기금의관리 운용 ( ) < 장애인의료비정산시참고사항 > (4) 정산절차 235
2012 년도의료급여사업안내 청구기간중종별변경 (2종 1종 ) 발생으로착오청구한경우 1. 수급권자 2. 의료급여기관 (5) 정산제외사항 (6) 행정사항 236
제 5 편의료급여기금의관리 운용 2. 결손처분 가. 목적 나. 근거 다. 결손처분대상 라. 결손처분기준 (1) 관계법령이정하는바에의하여당해채권의권리에대한소멸시효가완성된건 237
2012 년도의료급여사업안내 (2) 소멸시효완성전이라하더라도다음사유에해당된건 예시 예시 238
제 5 편의료급여기금의관리 운용 마. 결손처분방법 바. 업무처리절차 (1) 결손대상발췌및명부작성 (2) 납부의무자의재산조사및결손처리조서작성 (3) 의료급여심의위원회에심의신청 (4) 시 군 구의료급여심의원회결손처분심의 239
2012 년도의료급여사업안내 (5) 결손처분 (6) 부당이득금등보건복지부장관보고 240
제 7 편 제 6 편 의료급여사후관리및권익구제 Ⅰ. 사후관리 / 243 1. 의료급여수급권확인업무 /243 2. 의료급여부정청구신고보상금제도 /245 3. 상해요인조사 /250 4. 부당이득징수및손해배상청구 / 259 5. 보고및검사 ( 법제32조 ) / 280 6. 행정처분 / 281 Ⅱ. 의료급여권익구제 / 286 1. 권리구제 / 286 241
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 사후관리 1. 의료급여수급권확인업무 가. 수급권불일치유형 (1) 지급불능건 (2) 지급보류건 243
2012 년도의료급여사업안내 나. 수급권확인업무처리절차 ( 행복e음 ) 다. 보장기관업무처리요령 ( 행복e음 ) (1) 지급대상건 (2) 지급불능건 244
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 (3) 재확인의뢰건 (4) 회신통보내역의의료급여비결정내역입력요령 2. 의료급여부정청구신고보상금제도 가. 필요성 :,,, 나. 의료급여부정청구신고보상금제도개요 245
2012 년도의료급여사업안내 180 : 1 300 : 1 다. 신고자및신고대상 라. 신고방법및절차 246
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 신고기관 보건복지부 확인의뢰 [60] 247
2012 년도의료급여사업안내 마. 보상금지급대상 : () 바. 보상금지급 사. 보상금지급기한및방법 아. 보상금을지급하지않는경우 248
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 자. 행정사항 보장기관 ( 시 군 구 ) 현지조사의뢰세부기준및절차 가. 부당여부사실관계확인 나. 현지조사의뢰기준및절차 249
2012 년도의료급여사업안내 3. 상해요인조사 가. 목적 나. 근거 250
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 다. 상해요인관리대상 36)1. 도로교통법 제 5 조에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법 제 13 조제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법 제 17 조제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법 제 21 조제 1 항, 제 22 조, 제 23 조에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법 제 24 조에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법 제 27 조제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법 제 43 조, 건설기계관리법 제 26 조또는 도로교통법 제 96 조를위반하여운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법 제 44 조제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법 제 13 조제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법 제 39 조제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법 제 12 조제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 251
2012 년도의료급여사업안내 라. 상해요인통보서식등자료제공 ( 국민건강보험공단 보장기관 ) 마. 조사구분 바. 업무처리절차및요령 ( 가 ) 상해발생원인이교통사고로확인된경우 252
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 ( 나 ) 교통사고이외에수급권자의고의또는중대한과실로인한범죄행위에 기인하거나수급권자가고의로사고를발생시켜의료급여가필요하게된 경우에는급여비용을부당이득금으로결정환수 ( 예 : 폭행, 자해등 ) ( 다 ) 상해발생원인이제 3 자의행위로인하여발생한경우 ( 손해배상청구권의 합의 면제 포기와구상권 ) 3 (, ) 3 ( ) 253
2012 년도의료급여사업안내 예시 ) 상해요인적용대상자가후유증으로치료시의료급여적용여부 254
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 [ 업무처리절차 ] 20 255
2012 년도의료급여사업안내 사. 정당급여인정 상해요인비적용처리 3 2 11 256
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 전산관리번호수진자처리결과결정일처리구분처리사유적용개시일적용일수결정금액 비고 257
2012 년도의료급여사업안내 조사시참고사항 서류확인 ( 사고발생일, 사고내용등일치여부확인 ) 사고 ( 부상 ) 발생경위확인조사 부당이득금결정 구상금결정 정당급여인정 ( 상해요인비적용 ) 258
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 결정시참고사항 범죄행위고의중대한과실기인성 < 정의 > < 성립요건 > < 판단 > < 정의 > < 정의 > < 정의 > 4. 부당이득징수및손해배상청구 가. 부당이득의징수 ( 법제23조 ) 259
2012 년도의료급여사업안내 1005 755 913. 상속순위및상속지분별납부금액결정방법 < 상속순위 > 상속개시가있음을안날로부터 3 월경과시발생 < 상속지분별납부금액결정방법 > 나. 부당이득금및구상금징수절차 ( 가 ) 부당이득금징수절차 260
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 :,,,,,, " - " : ( 21 3) ) 4,, 25 (, : 750 ) e 261
2012 년도의료급여사업안내 ( 나 ) 구상금청구절차 262
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 3 1005 ( 다 ) 채권보존관리 ( 시효중단등 ) : () 766( )1 3. 2 10. 263
2012 년도의료급여사업안내 甲 2006.4.15 乙 98 乙, 2008.10.15 6 다. 사망상실자급여비용관리 ( 가 ) 발췌주기 : 매월 ( 나 ) 발췌기준 264
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 ( 다 ) 발췌구분 : 보장기관별발췌 ( 라 ) 출력서식 ( 마 ) 업무처리절차 D/B e 1 2 3,,,,, 265
2012 년도의료급여사업안내 라. 중복이중청구급여비용관리 ( 가 ) 개요 ( 나 ) 발췌주기 : 매월 ( 다 ) 발췌기준 266
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 ( 라 ) 전산관리번호부여방법 1 2 3 4 5 1 : (1 ) 2 : (01, 02 ) 267
2012 년도의료급여사업안내 3 : ( : 2012 01 1201 ) 4 : 5 : ( 001, 002 ) ( 마 ) 업무처리요령 - ( ) - 268
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 보조번호의료급여기관의료급여개시일입원 / 외래내원일수중복유형 - - - () - (, ) - 269
2012 년도의료급여사업안내,,, 유형내용 270
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 유형내용 유형환수기준비고 271
2012 년도의료급여사업안내 중복청구급여비용관리업무흐름도 사후관리업무체계도 ( 의료급여비용중복청구분리심사업무 ) 보장기관 ( 시 군 구청 ) ❷ 환수예정통보 ❽ 환수결정통보 ❸ 이의신청 의료급여기관 ❶ 중복청구진료비발췌대장송부 ❻ 중복청구진료비처리결과통보 ( 환수또는비적용결정 ) ❼ 의료급여비용지급통보서 ( 중복으로확인된비용상계환수 ) ❺ 분리심사의뢰결과통보 ❹ 분리심사의뢰 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 마. 투여기간관리의약품및시술관리치료재료초과수급권자관리 1) 목적 272
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 2) 종류및인정기준 구분 품명 비 고 273
2012 년도의료급여사업안내 274
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 275
2012 년도의료급여사업안내 276
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 구분품명인정기준 ( 다 ) 행정사항 277
2012 년도의료급여사업안내 () 일련번호 전산관리번호 전산관리번호 보조번호 수진자 결정일자 처리구분 처리결과 처리사유 적용개시일 적용일수 ( 적용개수 ) 결정금액 비고 278
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 유형내용 구분처리사유내용 *, : 2010.10.1 279
2012 년도의료급여사업안내 투여기간관리의약품및시술관리치료재료초과수급권자관리업무흐름도 건강보험 공 단 1 투여기관관리의약품및시술관리치료재료초과수급권자내역자료제공 4 처리내역통보 보장기관 2 진료사실확인서발송 3 관련자료제출및이의신청 수급권자 5 부당이득금고지및징수 5. 보고및검사 가. 시 도및시 군 구에대한지도 감독 나. 의료급여기관에대한현지조사 280
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 : 다. 의료급여수급권자에대한조사 라. 증표제시등 6. 행정처분 가. 의료급여기관의업무정지 ( 법제28조 ) (1) 개념, (2) 업무정지사유 281
2012 년도의료급여사업안내 (3) 처분권자 : 보건복지부장관 3, 1 3. (4) 업무정지의행정처분기준 (5) 업무정지의효과 나. 과징금 ( 법제29조 ) (1) 개념 (2) 과징금사유 2008-153( 08.11.26) : (3) 처분권자 : 보건복지부장관 282
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 (4) 과징금의행정처분기준 (5) 과징금부과대상,,,, 772 1 ( 1 ), 1 283
2012 년도의료급여사업안내 (6) 과징금신청 (7) 과징금분할납부 284
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 < 과징금분할납부산정기준 > 유형별과징금규모분할납부기간 ( 횟수 ) (8) 과징금징수절차 285
2012 년도의료급여사업안내 의료급여권익구제 1. 권리구제 가. 이의신청 ( 법제30조 ) (1) 개념 (2) 이의신청기관및대상 286
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 (3) 이의신청당사자 (4) 이의신청절차 (5) 이의신청의서식등 287
2012 년도의료급여사업안내 (6) 이의신청불복 (7) 소멸시효 ( 법제31조 ) 나. 행정쟁송 (1) 행정심판 288
제 6 편의료급여사휴관리및권익구제 (2) 행정소송, : (www.spo.go.kr) 289