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간호학석사학위논문 경동맥화학색전술을받은간암환자의 내관지압 (P6 acupressure) 에따른 오심, 구토및헛구역질경감효과 2018 년 8 월 서울대학교대학원 간호학과성인간호학 이자영
초 록 암환자의화학요법시행후발생하는오심, 헛구역질및 구토는가장빈발하고위중한부작용중하나이다. 암환자들에게 시행되는화학요법중에하나로간암환자들에게경동맥화학색전술이 효과적인치료방법으로널리사용되고있다. 경동맥화학색전술을 시행한간암환자에게서도메스꺼움, 구토및헛구역질은매우흔한 시술후부작용중하나로, 현재임상현장에서이시술후에진토제 투약외에추가적인간호중재는거의없는실정이다. 한편, 경혈점 자극은항암요법후의오심, 헛구역질및구토증상조절을위한 유망한중재방안으로여겨지는데, 이중내관부위 (Pericardium 6, P6) 는항구토효과를갖는것으로알려져있는경혈점중하나로 알려져있다. 이에본연구는간암환자의경동맥화학색전술후 빈번히호소하는오심, 구토및헛구역질에대하여손목밴드 (Sea- Band ) 를이용한내관 (P6) 부위지압의증상경감효과를파악하기 위해시행되었으며, 국내에서경동맥화학색전술이후환자에게처음 시도된내관지압연구이다. 연구대상자는서울시소재한 A 종합병원에서 2017 년 11 월부터 2018 년 3 월까지경동맥화학색전술을위해입원한간암 i
환자들중본연구의참여에동의한자로, 총 83 명의환자가연구에 참여하였으며, 대조군 29 명, Placebo (SI3) 요법군 29 명, 그리고 내관 (P6) 지압군 25 명이었다. 대조군에게는시술전후상례 간호만을제공하였고, Placebo (SI3) 요법군에게는오심, 구토의 경감에영향을끼치지않는후계혈 (SI3) 부위를지압하도록하였고, 내관 (P6) 지압군에는오심, 구토의증상경감에도움이된다고알려져 있는내관 (P6) 부위에손목밴드를이용하여지압을하도록하였다. 세군모두오심, 구토및헛구역질측정도구를시술전, 그리고시술 후당일저녁부터 12 시간간격으로총 7 회작성하였다. 연구결과를위한자료분석은 SPSS Window 20.0 program 을이용하여통계처리하였고, 대상자의일반적특성과질병 / 치료관련 사항은기술통계를통해실수, 백분율, 평균, 표준편차로, 세군간의 동질성검정은 Kolmogorov-Smirnov test, Kruskal-Wallis test 또는 ANOVA 분석방법을이용하였다. 지압요법을시행하는입원 기간동안대조군, Placebo (SI3) 군그리고내관 (P6) 지압군의오심, 구토및헛구역질점수를비교하기위하여반복측정분산 분석 (Repeated measure ANOVA) 방법을이용하였고, Tukey 검정 방법을이용하여사후분석하였다. 마지막으로, 모든통계의유의 수준은 p <.05 로하였다. ii
본연구에서도출해낸결과는다음과같다. 1. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 요법군에비하여 INVR 총점수가유의하게 감소하였으며 (p<.001), 시간의변화에따라세군의구토 정도의차이도내관지압 (P6 acupressure) 군이 대조군 (p<.001) 및 Placebo(SI3) 요법군 (p<.001) 에비해 유의하게낮았다 (p=.019). 2. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 요법군에비하여오심의정도가유의하게 감소하였으나 (p<.001), 시간변화에따른세군의오심 정도의차이는유의하지않았다 (p=.090). 3. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 요법군에비하여구토의정도가유의하게 감소하였으며 (p=.001), 시간의변화에따라세군의구토 정도의차이도내관지압 (P6 acupressure) 군이 대조군 (p=.018) 및 Placebo (SI3) 요법군 (p=.001) 에 비해유의하게낮았다 (p<.001). 4. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 군에비하여헛구역질의정도가유의하게 iii
감소하였으며 (p<.001), 시간의변화에따라세군의헛구역질 정도의차이도내관지압 (P6 acupressure) 군이 대조군 (p<.001) 및 Placebo (SI3) 요법군 (p=.018) 에비해 유의하게낮았다 (p=.032). 본연구의결과를통해비약물적인중재중하나인손목 밴드를이용한내관 (P6) 지압이구토및헛구역질의증상경감에 유의한효과를줄수있는간호중재임을알수있다. 본연구에서는 경동맥화학색전술을시행하는간암환자의시술후부작용에대한 현황조사를뿐아니라, 비약물적인중재의하나인손목밴드를 이용한내관 (P6) 지압을통해실제환자가시술후겪는오심, 구토 및헛구역질부작용을경감시킬수있다는데에큰의의가있다고 생각하며, 임상현장에서의간호중재개발에기초가되는자료를 제공할수있다는데에도큰도움이될수있는연구가된다고 생각한다. 주요어 : 간암, 경동맥화학색전술, 오심, 구토, 헛구역질, 내관 (P6) 지압 학번 : 2015-20547 iv
목 차 I. 서론... 1 A. 연구의필요성...1 B. 연구목적...5 C. 연구가설...6 D. 용어정의...7 II. 문헌고찰... 9 A. 경동맥화학색전술 (TACE) 을받은간암환자의오심, 구토및헛구역질...9 B. 오심과구토경감을위한내관지압 (P6 acupressure)...12 III. 연구방법... 17 A. 연구설계...17 B. 연구대상...19 C. 연구도구...22 D. 연구진행절차...23 E. 윤리적고려...31 v
IV. 연구결과... 32 A. 대상자의인구학적특성과질병관련특성및동질성검정...32 B. 종속변수에대한동질성검정...37 C. 가설검정...38 D. 진토제투약횟수와체중변화의군간차이검정...51 V. 논의... 55 VI. 결론및제언... 65 A. 결론...65 B. 제언...69 VII. 참고문헌... 70 VIII. 부록... 80 IX. Abstract... 85 vi
List of Tables Table 1. Research Design of the Study... 18 Table 2. Demographic and Disease-related Characteristics of the Participants at Baseline... 35 Table 3. Homogeneity Test of the Dependent Variables... 37 Table 4. INVR Scores at Each Point in Time... 41 Table 5. Repeated Measure Analysis of Variance for INVR Scores... 41 Table 6. Nausea Scores at Each Point in Time... 44 Table 7. Repeated Measure Analysis of Variance for Nausea Scores... 44 Table 8. Vomiting Scores at Each Point in Time... 47 Table 9. Repeated Measure Analysis of Variance for Vomiting Scores... 47 Table 10. Retching Scores at Each Point in Time... 50 Table 11. Repeated Measure Analysis of Variance for Retching Scores... 50 Table 12. Numbers of Antiemetic Doses... 53 Table 13. Weight Change during Hospitalization... 54 vii
List of Figures Figure 1. Participant allocation flow of this study... 21 Figure 2. Sea-Band... 27 Figure 3. Sea-Band application at P6 acupressure point... 28 Figure 4. Plastic bandage application at placebo (SI3) acupressure point... 28 Figure 5. Comparison on INVR scores among 3 groups... 42 Figure 6. Comparison on nausea scores among 3 groups... 45 Figure 7. Comparison on vomiting scores among 3 groups...48 Figure 8. Comparison on retching scores among 3 groups...51 viii
List of Appendix Appendix 1. 일반적특성기록지... 80 Appendix 2. 오심, 구토및헛구역질측정도구... 81 Appendix 3. 증례기록서... 83 ix
I. 서론 A. 연구의필요성 암환자의화학요법시행후발생하는오심, 헛구역질및 구토는가장빈발하고위중한부작용중하나이며, 심할경우치료 지연을초래하여항암효과에심각한악영향을끼칠수있는증상이다 (Shankar, Roy, Malik, Julka, & Rath, 2015). 여러가지항구토제 치료법의발달과함께항암화학요법관련오심, 구토 (Chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV) 에대한 중대한진보가이루어졌음에도불구하고, CINV 는여전히항암치료에 있어심각한부작용으로알려져있다 (Shankar et al., 2015). 국내발생률 5 번째로, 2014 년 15,757 명의신규암환자가 발생한간암은대부분간경화를동반하고있고, 간내에암의다수성 때문에전체간암환자의 20% 이하만이수술적절제를시행한다. 따라서, 수술의적응증이되지않는간암환자들에게항암화학요법중 하나로써보존적치료인경동맥화학색전술 (Trans catheter arterial chemoembolization, TACE) 이효과적인치료방법으로널리 시행되고있다 (Kawamura et al., 2013). 실제임상현장에서 경동맥화학색전술은간암의초기혹은진행단계전반에걸쳐단독 1
요법혹은병합치료로써넓게시행되고있고, 명백히중대한역할을 수행한다 (Han & Kim, 2015). 이러한경동맥화학색전술에가장널리 사용되는항암제는 Doxorubicin 과 Cisplatin 이다 (Marelli et al., 2007). 구토를유발하는정맥내항암화학요법약물을 Level 1(minimal risk, <10%), Level 2(low risk, 10-30%), Level 3(moderate risk, 31-90%), Level 4(high risk, >90%) 까지네 단계로분류했을때, Doxorubicin 은 Level 3(moderate risk, 31-90%) 단계에해당되고, Cisplatin 은 Level 4(high risk, >90%) 단계에해당되는약물로특히 Cisplatin 은거의모든환자들에게 심각한구토를유발하는것으로알려져있다 (Basch et al., 2011; Shankar et al., 2015). 이러한항암화학요법관련오심, 구토 (CINV) 를예방하기위해 미국국립보건원 (National Institutes of Health) 에서는경혈점자극 요법을보완요법 (complementary intervention) 으로써권고해 왔고 (Hazzard, 1999), 미국종양간호학회 (Oncology Nursing Society) 에서제공한근거기반실무지침에따르면, 경혈점자극은 CINV 의증상조절을위한유망한중재방안으로여겨진다 (Tipton et al., 2007). 경혈점자극방법중대표적인지압요법은적용이 용이하고, 비용이저렴하며, 안전하게적용할수있는중재 2
방법이다 (Dibble, Chapman, Mack, & Shih, 2000). 이중내관 부위 (Pericardium 6, 이하 P6) 는항구토효과를갖는것으로알려져 있는경혈점중하나로써 (Liangyue et al., 1987), 항암요법의 부작용을줄이고, 항구토제효과보완을위해이내관부위의지압 요법을적용한연구들이증가하고있다. 국내연구들을살펴보면, 김은주 (2007) 의간암환자 항암화학약물요법후의내관지압의효과에관한연구, 강미경과 서은영 (2013) 의내관지압과심상요법을접합한중재가갑상선암 환자의오심, 구토, 헛구역질, 및식욕부진경감에미치는효과에관한 연구등을통해지압요법의긍정적인효과를살펴볼수있다. 국외에서도 M.D. Anderson Cancer Center 을포함한미국내 10 개 기관을대상으로항암화학요법으로인한오심과구토에내관지압이 미치는영향에관한다기관무작위실험시행시, 내관지압이 구토량이나오심의강도에서유의한감소를보임을알수 있었고 (Dibble et al., 2007), 영국에서지압밴드를사용한 내관지압요법이항암요법시행암환자의오심, 구토경감에미치는 효과에대한연구에서도오심, 구토의경감에유의한영향을미치는 결과를얻을수있었다 (Roscoe et al., 2006). 3
오심, 구토에대한지압요법중재의효과에대한장순양과 박정숙 (2011) 의메타분석연구를살펴볼때, 항암요법환자에게 지압중재를적용한논문 204 개사례수를종합한결과, 내관 (P6) 부위를지압하는경우효과크기는 0.518 로중간효과크기를 나타냈고, 오심과구토에지압이미치는효과의크기는 0.899 로큰 효과크기를나타낸것을확인할수있었다. 하지만, 그동안의연구들을살펴보았을때, 지압요법은정맥 주사로행해지는항암화학요법이나수술후에오심구토를호소하는 대상자에게수행된연구가거의대부분이고, 항암제를사용하여 시술하는간암환자를대상으로한내관지압요법의효과에관한 연구는거의찾아볼수없었다. 하지만간암환자들에게 경동맥화학색전술은간암의모든단계에서반복하여행해지는시술로, 이시술후발생하는오심, 구토에대한중재의효과또한검증해볼 필요가있다고여겨진다. 따라서본연구에서는간암환자의경동맥화학색전술후오심, 구토및헛구역질의경감에영향을미치는내관지압 (P6 acupressure) 요법의효과에대해검증해보고자한다. 4
B. 연구목적 본연구의목적은경동맥화학색전술을시행하는간암환자들을 내관지압 (P6 acupressure) 군과오심구토와는관계가없는부위를 지압한 Placebo 요법군 (SI3 지압 ), 그리고기존의간호만제공하는 대조군으로나누어각군의오심, 구토및헛구역질의진정효과를 규명하고자하는것으로, 구체적인목표는다음과같다. 첫째, 손목밴드를이용한내관지압 (P6 acupressure) 요법시행이 경동맥화학색전술후오심에미치는효과를파악한다. 둘째, 손목밴드를이용한내관지압 (P6 acupressure) 요법시행이 경동맥화학색전술후구토에미치는효과를파악한다. 셋째, 손목밴드를이용한내관지압 (P6 acupressure) 요법시행이 경동맥화학색전술후헛구역질에미치는효과를파악한다. 5
C. 연구가설 본연구의목적중내관지압의효과를검증하기위한 구체적인연구가설은다음과같다. 제 1 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에 INVR(Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching) 도구의총점수에 차이가있을것이다. 제 2 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에오심의정도에 차이가있을것이다. 제 3 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에구토의정도에 차이가있을것이다. 제 4 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에헛구역질의정도에 차이가있을것이다. 6
D. 용어정의 1. 내관지압 (P6 Acupressure) 이론적정의 : 내관 (Pericardium 6, P6) 은오심의중재에 사용되는경혈 (acupoint) 로전완의앞면에위치해있으며, 손목이 접히는첫번째자국으로부터손가락세개의너비만큼위쪽으로 올라가는부위에자리한다. 이것은해부학적으로요측수근굴근 건 (tendons of the flexor carpi radialis) 과장장근 (palmaris longus muscles) 사이에위치한다 (Bridge, Chakraborti, Thomas, Filkins, & Fleet, 2003). 지압은기원전 2500 년전중국에서처음개발된, 몸의 특별한혈, 즉경혈을자극하는치료법으로에너지 ( 즉, Chi, 기 ) 가 몸안의선 (meridians, 경락 ) 을따라흐른다는이론에 근거한다 (Bridge et al., 2003). 조작적정의 : 본연구에서내관지압은손목이접히는첫번째 주름부위로부터손가락세개의너비만큼위에위치한경혈부위에 경동맥화학색전술후 3 일동안영국회사에서제작된손목밴드인 Sea-Band (Sea Band Ltd, Hinckley, UK,) 를착용하는것을말한다. 7
2. 오심, 구토및헛구역질 이론적정의 : 오심 (nausea) 는목구멍의뒷부분과 명치 (epigastrium), 복부에서느껴지는불유쾌한감각이나눈에는 보이지않는현상으로구토를일으킬수도일으키지않을수도 있다 (Rhodes & McDaniel, 2001). 구토 (vomiting) 는위내용물이 구강혹은비강을통하여강압적으로배출되는것으로관찰가능한 현상이며, 헛구역질 (retching) 은위내용물이분출되려는시도이나 실제어떤것도구강이나비강으로배출되지않는것이다 (Rhodes & McDaniel, 2001). 조작적정의 : 본연구에서의오심, 구토및헛구역질은 Rhodes 와 McDaniel (1999) 의오심, 구토및헛구역질측정을위한 INVR (Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching) 도구를 김영재, 김지영, 최인령, 김미원과 Verna (2000) 가한국어로번안한 도구를사용하여측정한점수를말한다. 점수가높을수록오심, 구토 및헛구역질의정도가심함을의미한다. 8
II. 문헌고찰 A. 경동맥화학색전술 (TACE) 을받은간암환자의 오심, 구토및헛구역질 간문맥과간동맥에서혈액공급을받는정상간과는 대조적으로간암의경우거의동맥으로만혈액을공급받는다. 이러한 특성때문에경동맥색전술과경동맥화학색전술이중간 단계 (intermediate stage) 의간암에서치료적으로국소화학요법과 간동맥폐쇄를위해사용된다 (Bruix, Sala, & Llovet, 2004). 간 세포암환자를위한경동맥화학색전술의원칙은동맥을통하여 doxorubicin, cisplatin, 그리고 mitomycin 과같은여러조합의 화학요법약물을종양에직접적으로영양분을공급하는간동맥으로 주입한후, 혈관폐쇄의역할을하는 gelfoam 으로선택적으로종양 내에서만보유되는 lipiodol 을뒤따라적용한다음분해가능한미소 구체를거치하는것이다 (Vogl et al., 2007). 화학요법약물과색전 물질을조합하여주입하는목적은허혈을일으켜, 화학요법약물이 종양과접촉하는시간을연장시키기위함이다 (Vogl et al., 2009). 최근경동맥화학색전술에가장널리사용되는항암제에대해 조사한체계적고찰연구에따르면, 가장공통적으로단독으로 9
사용되는항암제는 doxorubicin (36%) 이었고, cisplatin (31%), epirubicin (12%), mitoxantrone (8%), 그리고 mitomycin (8%) 등이그뒤를이은것으로조사되었다 (Marelli et al., 2007). 이시술 단계의첫단계는동맥을통하여카테터를삽입하는것인데, 혈관 조영술을통하여종양에영양을공급하는동맥을확인하고, 동맥에 변이가없는지, 폐쇄해서는안되는혈관인지, 간문맥의흐름은원활한 지확인한후, 일단동맥의구조가명확히확인되면, 가장큰종양의 부피를포함하는간엽이어디인지에따라, 카테터를오른쪽혹은왼쪽 간동맥안으로선택적으로진입시킨다. 카테터가시술을위한위치에 도달했을때, 카테터를통해약물을주입한다 (Vogl et al., 2009). 마지막으로, 종양에영양을공급하는동맥이완전히차단되었는지 시각화하는과정을거친다. 이때, 종양에간외부수적인동맥의영양 공급이있는지여부를확인하는것이필수적이다 (Miyayama et al., 2007). 시술후, 다량의수분공급과항구토제치료, 그리고적절한 항생제치료가뒤따른다. Narcotics, Perchlorpromazine, 그리고 Acetaminophen 등이통증, 오심, 그리고해열작용을위해사용된다. 환자는경구섭취가가능하고, 통증조절을위한비경구적인 Narcotics 가더이상요구되지않게될때퇴원한다 (Vogl et al., 2009). 10
한편, 경동맥화학색전술을포함한여러가지치료방법에 활용될수있는항암화학요법은성장속도가빠른암의치료에 효과적이어서암세포의증식을막고근접조직으로침범하는것을 예방하는목적은충분히충족시키지만, 암세포뿐아니라정상세포에도 악영향을미쳐환자들로하여금오심, 구토, 골수억제, 통증, 탈모, 식욕부진등을호소하게한다. 그중에서도특히오심과구토는 항암요법을시행하는환자들이가장흔히호소하는고통스러운 부작용이다 ( 김영재등, 2000). 항암제제중특히 Cisplatin 약물은 세포복제를억압하고세포주기의여러단계에서작용하여항암 효과를나타내므로여러장기의암에널리사용되는매우효과적인 약제이지만 (Fram, 1992), 투여받는거의모든환자에게서용량이나 투약스케줄과는무관하게심한오심과구토가발생한다. 오심및구토가일어나는이유는시각적, 후각적, 감정적및 정신적인요인들외에통증, 뇌의저산소증그리고전정계의자극 등이있다. 이자극들은교감, 부교감, 그리고미주신경을통해 말초에서중추신경을향하여전달되어, 구토관련중추 영역 (Chemoreceptor Trigger Zone, CTZ) 을자극하고, 이들자극이 5 번, 7 번, 9 번, 12 번뇌신경을거쳐경추, 흉추신경을통해위, 장관, 횡격막, 복근등을반응하도록하여구토를일으키게된다 (Stoelting 11
& Hillier, 2012). 이렇게오심과구토를호소하는환자들에게약물적 중재방법을사용하는데, 보통단독항구토제를투여하고, 수시로 필요할때마다추가항구토제를투여한다. 그러나이러한약물의 사용은진정, 추체로반응, 불안, 기분의변화, 설사등이나타날 우려가있다. 뿐만아니라, 오심과구토가심하면항암요법을제대로 못받거나암치료시기를놓칠위험도있다 ( 장순양 & 박정숙, 2011). B. 오심, 구토및헛구역질경감을위한내관 지압 (P6 acupressure) 비약물적간호중재중하나인지압은약물이나기구를쓰지 않고손가락과손바닥그리고팔꿈치등으로경락상의요혈을 자극함으로써정체된경락계통의기와혈의흐름을원활하게 함으로써자율신경을조절하고내분비를촉진하여내장에활력을주며, 바르지못한자세나근육의상태를복구시키고올바른신체기능을 유지시켜주는것으로, 신경자극을통해대뇌피질의기능을 억제시키는작용이있다 ( 동서간호학연구소, 2000). 오심, 구토를 감소시키는지압점은내관과족삼리, 합곡부위가있다 ( 김두원, 1999). 이중내관지압은신체의경혈점 (acupressure point) 중에하나인 12
P6(Pericardium 6) 부위에자극을주는것으로오심, 구토와 식욕부진을감소시키는데에효과가있는것으로알려져있다 (White, Cummings, & Filshie, 2008). 서양의학의관점에서지압의효과에관한이론을제시하는데 바탕이되는세가지주요기전이존재하는데, 첫번째기전으로는 지압으로인해뇌의화학물질, 감각, 그리고불수의적인신체기능에 있어변화가일어난다는것이다. 즉, 지압은신경전달물질과신경 호르몬의분비에영향을미침으로써뇌의화학물질을변화시킨다. 두 번째지압의작용기전은지압을통해아편유사물질계 (opioid systems) 의활성화가일어나는데, 이작용기전은통증에효과가 있는지압의효과들을통해서잘입증이되어있다. 마지막 기전으로는전자기적신호의전도와관련된것인데, 경혈점을 자극함으로써빠른전자기적인신호의전도를일으키고이로인해 엔도르핀과모노아민의흐름을활성화시켜, 그결과초조함이나 오심을감소시켜줄수있다는것이다 (Dibble et al., 2000). 여러연구결과에서내관지압요법이수술이나시술, 항암화학요법, 혹은방사선요법을받는환자들의오심과구토증상 완화에긍정적인효과가있음이보고되어왔다 (Lee, Chan, & Fan, 2015; Cheong et al., 2013; Suh, 2012; Roscoe et al., 2006). 이중 13
항암화학요법혹은방사선요법을받는암환자에관한연구들을 살펴보면다음과같다. 먼저, M.D. Anderson Cancer center 를포함한 9 개의독립적 센터에서항암화학요법을받는유방암환자들을대상으로오심과 구토에내관지압이미치는영향을살펴보기위해 160 명의대상자를 실험군과 Placebo 지압군 (SI3 부위지압군 ) 및대조군 ( 상례 간호군 ) 으로나누어오심, 구토에관한연구를 21 일동안진행했을 때, 지연된오심과구토의경감에있어서 Placebo(SI3) 지압군이나 상례간호군에비해실험군이통계적으로유의한구토의양및오심 정도의감소를보인것으로밝혀졌고, Placebo(SI3) 지압군과대조군 사이에는유의한차이가없었다 (Dibble et al., 2007). 국내에서 실시한연구들을살펴보면, 지압밴드를이용하여항암화학요법을 받는간암환자들을대상으로오심, 헛구역질및구토감소효과를 살펴본김은주 (2007) 의연구에서, 구토감소효과에는내관지압의 효과가유의한차이를보이지않았으나, 오심과헛구역질에서지압 밴드를적용한실험군이대조군에비해유의한감소효과를보인것을 알수있었다 ( 오심 ; p=. 001, 헛구역질 ; p=. 021). 또한, 강미경과 서은영 (2013) 의갑상선암환자의수술후방사성요오드치료를 받는환자들을대상으로한오심, 구토, 헛구역질및식욕부진에내관 14
지압이미치는효과에대한연구에서내관지압을실시한실험군이 대조군보다오심 (F=17.33, p<. 001) 및헛구역질 (F=2.22, p=. 013) 정도가유의한차이를보였음을알수있었다. 지압이항암요법환자의오심과구토에미치는효과에관한 장순양과박정숙 (2011) 의연구를살펴보면, 내관을지압했을때효과 크기는 0.518 으로중간정도의효과크기를나타냈고, 내관과족삼리, 그리고합곡을함께지압했을때효과크기는 1.368 으로가장큰 효과크기를나타낸것을알수있으며, 지압중재의처치기간에 따른효과크기는지압을 2-3 일적용했을때효과크기는 0.632, 5 일적용했을때효과크기는 0.542 으로모두중간정도의효과 크기를가지며, 지압을 11-13 일적용했을때효과크기가 0.825 로 가장큰효과크기를보여나머지집단에비해통계적으로유의하게 높았다 (F=3.678, p=. 027, 2-3 일, 5 일 <11-13 일 ). 총적용시간에 따른지압중재의효과크기에서는지압을총 60 분이하로적용했을 때효과크기 0.474 로효과크기가가장작은것으로나타났고, 총 60 분이상 180 분이하적용했을때효과크기는 0.856 로가장큰 효과크기를나타냈으며, 지압을총 180 분이상적용했을때효과 크기는 0.825 로큰효과크기를보였고, 그차이는유의한 15
것 (F=5.765, p=. 004, 60 분이하 <60 분이상 180 분이하, 180 분 이상 ) 으로나타났다 ( 장순양 & 박정숙, 2011). 16
III. 연구방법 A. 연구설계 본연구는서울시내소재한 3 차병원에내원하여 경동맥화학색전술을시행하는간암환자들을대조군, Placebo 요법 ( 후계혈 (SI3) 지압 ) 군, 그리고내관 (P6) 지압군의세그룹으로 나누어각군의오심, 구토및헛구역질진정효과의차이를규명하는 비동등성대조군전후시차설계이다. 17
Table 1. Research Design of the Study Group Treatment day Day0* Day1 Day2 Day3 Day4 Data collection time point Control Placebo(SI3) group P6 acupressure group Pre Post1 Post2 Post3 Post4 Post5 Post6 = General characteristics, = INVR Index of Nausea, Vomiting and Retching 1. * TACE(Transarterial Chemoembolization) 전측정 2.Day1 Day4 까지 P6 acupressure, placebo(si3) 요법적용 3.INVR 총 7 회측정 18
B. 연구대상 본연구의대상자는서울시소재 3 차의료기관인 A 종합병원에입원하여경동맥화학색전술을시행받는간암환자중, 아래의선정기준에해당하며연구의목적을이해하고연구참여에 동의한자를대상으로하였다. 대상자선정에앞서간담췌외과와 간이식외과교수와병동수간호사에게서면혹은방문하여연구 목적과연구진행절차에대해설명후협조를구했다. 연구대상자선정의구체적인기준은다음과같다. 1) 만 20 세이상성인남녀 2) 현재입원하여경동맥화학색전술을받을예정인자 3) 설문내용을이해할수있도록국문해독이가능한자 연구대상자선정기준에부합하여연구참여에동의한자중, 경동맥화학색전술시행이외에방사선치료, 면역요법을받고있거나 인지기능에장애가있는자는실험처치결과에영향을줄수도있어 대상자선정에서제외하였다. 표본의크기는 G power program 3.1.9 을이용하여 결정하였다. Cohen 의 Power analysis 를근거로하였고, 장순양과 19
박정숙 (2011) 의연구에따라손목밴드를이용한내관지압시의 효과크기는 0.483, 지압을총 180 분이상적용시효과크기는 0.825 로큰효과크기인것을고려하여, 효과 크기 (d) 를.50 에서.80 으로각각산정하고, 유의수준 (α).05, 검정력 (1-β) 을.80 로설정했을때, 각군당 15-22 명으로 산출되었으나, 탈락률을고려하여최초대상자는세군각각 30 명씩, 총 90 명을모집하였다. 이중대조군 30 명중 1 명, Placebo (SI3) 군 30 명중 1 명, 그리고내관 (P6) 지압군 30 명중 2 명이실험 도중연구대상의포기의사를밝혀연구대상에서제외하였고, 내관 (P6) 지압군 30 명중 3 명이지압밴드착용후불편함호소하여 탈락되었다. 따라서최종연구대상자는대조군 29 명, Placebo (SI3) 군 29 명, 내관 (P6) 지압군 25 명으로총 83 명이었다 (Figure 1). 20
102 eligible patients approached 12 patients refused to participate 90 patients agreed to participate 90 patients allocated sequentially 2017.10. ~11. 2017.11. ~2018.1. 2018.1. ~2018.3. Control group 30 allocated Placebo group (SI3 acupressure) 30 allocated P6 acupressure group 30 allocated 1 patient withdrew 1 patient withdrew 5 patients withdrew 29 patients completed 29 patients completed 25 patients completed Figure 1. Participant allocation flow of this study 21
C. 연구도구 1. 일반적특성 대상자의성별, 연령, 종교는설문지에대상자가직접기록한 설문지를통해파악하였고, 질병관련특성인병기, 전이여부, 질병력, 시술날짜, 시술횟수, 추가진토제복용유무및횟수등은의무 기록을참고하여연구자가직접기록하였다. 2. 오심, 구토및헛구역질측정도구 Rhodes and McDaniel (1999) 이개발한 Index of Nausea Vomiting and Retching (INVR) 을김영재등 (2000) 이신뢰도와 타당도를검증하여한국어로번역한한국어판 INVR 을사용하였다. INVR 은오심의지속기간, 강도와불편감에관한 3 항목, 구토의빈도, 구토한양과불편감에관한 3 항목, 헛구역질의빈도와불편감에관한 2 항목등, 총 8 문항, 5 점척도도구이다. 8 개항목중 4 개항목은 역산문항이고증상에따른항목별점수가높을수록오심, 구토와 헛구역질의정도가심함을의미한다. Kim 등 (2000) 의연구에서 INVR 번역당시 Cronbach s α=0.844 이었으며, 본연구에서의 Cronbach s α 는 0.881 이었다. 22
D. 연구진행절차 본연구는시차를두어 2017 년 10 월부터 11 월까지 대조군 ( 기존상례간호군 ) 자료수집, 2017 년 11 월부터 2018 년 1 월까지 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군자료수집, 그리고 2018 년 1 월부터 3 월까지내관 (P6) 지압군자료수집이진행되었고, 각군 별로중복되는대상자는없도록하였다. 1. 사전조사 시술전일내원하는환자들중본연구의기준에합당한 대상자들을연구자가직접방문하여환자들에게연구의목적과절차, 연구에참여함으로써얻게되는이로움과중단기준, 연구에대한 거부권과비밀유지에대하여자세히설명후연구참여에동의하는 환자들을대상으로서면동의서를받았다. 연구참여에동의한 대상자들은순서대로 30 명이채워질때까지대조군에배정하고, 그 다음모집되는 30 명은 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군, 마지막으로 모집되는 30 명은내관 (P6) 지압군에차례로배정하였다. 각군에게모두시술전일동의서작성후, 설문지의기록 방법에대해자세히설명한다음, 일반적특성설문지와 경동맥화학색전술시술전오심, 구토측정도구설문지를함께배부 23
후익일시술전까지작성할수있도록설명하였다. Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군에게는이설문지와함께의료용종이테이프혹은 종이테이프에알러지가있는경우필름반창고를제공하며, 대상자의 동의후피부에표시했을때잘지워지지않는펜을사용하여두손의 후계혈 (SI3) 부위를표시하였고, 시술을다녀온직후에표시부위에 테이프를부착할수있도록안내하였다. 내관 (P6) 지압군에게도 설문지와함께 Sea-Band 를제공하였고, 두팔의내관 (P6) 부위에 Placebo 군에게사용했던동일한펜으로적용부위를표시하였으며, 시술직후내관 (P6) 부위에 Sea-Band 를적용할수있도록 설명하였다. 각군에게모두시술당일연구자가전일배부한 설문지를수거한다음상례간호를제공하였다. 세군모두연구도중 자유의사에의해언제든지연구를거부및중단할수있음을충분히 설명하였다. 2. 실험처치 본연구에서경동맥화학색전술시행을위해시술실로내려가기 전과시술후병동으로복귀한세군모두기존의처방에따른 진토제를투약하였다. 공통적으로처방하는진토제는시술전 알록시주 25 mg (Aloxi injection 25 mg), 에멘드캡슐 125 mg 24
(Emend capsule 125 mg 1cap), 그리고시술후카이트릴주 1ml (Kytril injection 1 ml), 에멘드캡슐 80mg (Emend capsule 80 mg 1cap) 이다. 또한, 입원기간동안 PRN 처방목록에있는진토제인 나제아주사액 0.3 mg (Nasea injection 0.3 mg) 과맥페란주사액 10 mg (Macperan injection 10 mg) 도대상자가원할시투약할수 있도록하였다. 대조군의경우기존의상례간호를예정대로시행하고 추가적인실험처치는하지않았다. 내관 (P6) 지압군에게는 Bridge et al. (2003) 에따라서손목이접히는첫번째자국에서손가락세개의 너비만큼위쪽으로올라가는부위, 즉, 해부학적으로요측수근굴근 건과장장근사이에자리하는내관 (P6) 부위 (Figure3) 에손목 밴드 (Sea-Band Ltd, Hinckley, UK, Figure2) 를사용하여시술후 병동에올라온시점부터적용하였다. 대상자의손목밴드의정확한 착용을위해시술전날설문지배부시대상자의사전동의후두 팔의내관 (P6) 부위에피부에표시했을때잘지워지지않는펜을 사용하여적용부위를표시하였고, 대상자가시술후그표시부위에 손목밴드에부착되어있는지압단추 (beads) 가맞닿게끔하여손목 밴드를착용하도록하였다. 적용시점부터퇴원당일아침 9 시까지 세안할때나손목밴드가젖을만한상황을제외하고원하는팔의 25
손목부위에지속적으로적용하도록교육하였고, 만약손목밴드로 인해불편함을느낀다면, 2 시간마다 30 분동안은제거할수있음을 설명하였다 (Alkaissi, et al., 2002). 그럼에도불구하고밴드의지속적 착용으로인한불편함을호소하는경우연구자에게알리고즉시 제거하도록안내하였다. Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군에게는실제경혈점 (acupressure points) 중하나인후계혈 (SI3) 부위에 placebo 요법을적용하였다. Sun et al. (2014) 에따르면, 이후계혈 (SI3) 부위는불안, 두려움, 그리고슬픔을경감시켜주는것으로알려져있으며뻣뻣한목으로 인한경부통증에도효과가있는지압점이다 (Schram, S., 2002; Sun, Z., et al., 2014). 후계혈 (SI3) 은 5 번째중수지관절척골부위중 움푹파이는부분을사이로두고이중근위부에서흰살과붉은살의 사이경계가지어지는부위중손등쪽에위치한부분을 일컫는다 (Sun, Z., et al., 2014)(Figure4). 이부위를선택하는이유는 오심, 헛구역질및구토의경감과는관련없지만실제경혈점으로 작용하는부위이며, 실험처치부위 (P6) 와유사하나인접하지않아 placebo 요법의적용부위로선택되었다 (Dibble, Luce, Cooper, & Israel, et al., 2007). 대상자의사전동의후피부에표시했을때잘 지워지지않는펜을사용하여후계혈 (SI3) 부위를표시하였고, 26
대상자가시술후그표시부위에의료용반창고를사용하여눌려지는 느낌이들정도의강도로압박하여지속적으로부착하도록 설명하였으며, 위생상태나고정상태를연구자가매일확인후필요 시재부착하였다. 만약이반창고로인한불편함호소시연구자에게 알리고즉시제거하도록하였다. 실험적용부위, 실험적용방법을 제외하고내관 (P6) 지압군과동일한내용의교육을하였다. Figure 2. Sea-Band R 27
Figure 3. Sea-Band R application at P6 acupressure point Figure 4. Plastic bandage application at Placebo (SI3) acupressure point 28
3. 사후조사 대조군과 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군, 그리고내관 (P6) 지압 군모두시술당일 (Day1, 이하 D1) 저녁 21 시 (Post-intervention 1, 이하 Post1) 부터 4 일의입원기간동안 12 시간간격 ( 이하 Post2, Post3, Post4, Post5, Post6) 으로퇴원당일 (D4) 아침 9 시 (Post6) 까지총 6 회동안오심, 구토및헛구역질측정도구 기록지를사용하여각 12 시간간격시점의오심, 구토및헛구역질 정도를측정하도록하였다. 참여독려를위해설문지는당일저녁에 수거하고, 익일실시할설문지는당일설문지수거후바로제공하여 한번더설문지작성을안내하였다. 입원일수가하루짧아지는경우 퇴원일 (D3) 아침 9 시 (Post4) 까지의설문지를작성해수거하였다. 4. 자료분석방법 수집된연구자료는 SPSS 20.0 for Windows 프로그램을 이용하여통계처리하였다. 1) 대상자의일반적특성과질병 / 치료관련사항은기술통계를 통해실수, 백분율, 평균, 표준편차로산출하였다. 29
2) 대조군, Placebo(SI3) 군및내관 (P6) 지압군간의동질성 검증을위해 Kolmogorov-Smirnov test, Kruskal-Wallis test 또는 ANOVA 분석방법을이용하였다. 3) 지압요법을시행하는입원기간동안대조군, Placebo(SI3) 군 그리고내관 (P6) 지압군의오심, 구토및헛구역질점수를 비교하기위하여반복측정분산분석 (Repeated measure ANOVA) 방법을이용하였고, Tukey 검정방법을이용하여사후 분석을하였다. 30
E. 윤리적고려 본연구는연구의수행을위한연구대상자의윤리적보호를 위하여해당기관임상연구심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인을받아진행하였다 (S2016-1263-0009). 이후해당 부서의부서장과담당교수의허락을받은후본연구를시행하였다. 시술을위해내원하는환자들중본연구의기준에합당한 대상자들을연구자가직접방문하여연구에대한설명후참여동의를 하는환자들을대상으로, 독립된공간에서대상자에게제공한서면 동의서에연구의목적, 연구참가자선정기준, 연구절차, 위험요인, 연구중지및탈락및연구로얻을수있는이익과보상, 거부권 그리고비밀유지및연구자와의연락에관한사항을명시후구두 설명을통해대상자로하여금자발적으로연구참여를결정하도록 하고연구참여에동의한환자를대상으로서면동의서를받았다. 작성된서면동의서사본 1 부는대상자에게제공하였다. 수집된자료 중환자의신원을확인할수있는자료는삭제한뒤분석하였고, 이 자료들은연구목적이외에는사용하지않을것이며, 자물쇠가달린 안전한서랍장에연구종료후에도임상연구심의위원회가지정한 3 년 동안보관한후, 해당기간이만료되는 2020 년 6 월폐기할예정이다. 31
IV. 연구결과 A. 대상자의인구학적특성과질병관련특성및 동질성검정 본연구는대조군 29 명, Placebo (SI3) 군 29 명, 내관 (P6) 지압군 25 명, 총 83 명을대상으로분석하였으며, 대상자의인구학적 특성과질병관련특성은다음과같다. 대상자중남성은 66 명 (79.5%), 여성은 17 명 (20.5%) 이었으며, 대상자의연령의범위는 30 세에서 84 세까지였고, 평균연령은 60.6(±8.9) 세였다. 대상자중에서 종교가있는경우는 47 명 (56.6%), 무교인사람은 36 명 (43.4%) 였고, 불교신앙을가진대상자가가장많았다. 현재받고있는치료에대한 만족도에대해서는 11 명 (13.3%) 가치료에매우만족한다고 대답하였고, 40 명 (48.2%) 은대체로만족, 그리고 32 명 (38.6%) 이 치료에대해보통으로만족한다고응답하였다. 간암의분류는 B 형간염바이러스로인한간암 (HBV Hepatocellular Carcinoma, HBV HCC) 가 62 명 (74.7%), C 형간염바이러스로인한간암 (HCV HCC) 가 6 명 (7.2%), B 형간염바이러스와 C 형간염바이러스로인한간암 (HBV HCV HCC) 가 1 명 (1.2%) 이었고, 간염바이러스에감염되지않은 32
간암 (Non-B, Non-C HCC) 가 14 명 (16.9%) 로, B 형간염바이러스로 인한간암이가장많은부분을차지했다. 경동맥화학색전술을위해 사용한약물은크게 2 가지로나뉘었는데, Cisplatin 을투약하여 시술한경우가 75 명 (90.4%), Doxorubicin 을이용하여시술한 경우가 8 명 (9.6%) 였다. 전체대상자중간암의다른장기로전이를 보인대상자는 6 명 (7.3%), 그렇지않은경우는 77 명 (92.7%) 으로 나타났다. 간암과관련하여 51 명 (61.4%) 은간절제술을시행했고, 2 명 (2.4%) 은항암치료를받았던과거력이있으며, 8 명 (9.6%) 은 방사선치료를병행하거나받았으며, 수술이나항암치료혹은방사선 치료없이간동맥화학색전술만시행한환자는 24 명 (28.9%) 이었다. 대상자의인구학적특성과질병관련특성에대한대조군, Placebo(SI3) 군, 내관 (P6) 지압군사이의동질성검정을시행하기 위해연속형변수는 Kolmogorov-Smirnov test 를통해정규성검정 후정규분포를보이는변수는 One way ANOVA, 정규분포를보이지 않는변수는 Kruskal-Wallis test 를사용하여동질성검정을 시행하였다. 치료만족도, BMI 는정규성을보였고, 그외변수는 정규성을보이지않았다. 따라서정규분포를하는변수인치료만족도, BMI 는 One way ANOVA 를이용하여동질성검정을시행하고, 그 외변수는비모수적인방법인 Kruskal-Wallis test 를사용하여 33
동질성검정을시행하였다. 검정결과대조군, Placebo (SI3) 요법군, 그리고내관 (P6) 지압군세집단간에모두통계적으로유의한 차이가없었다 (Table2). 34
Table2. Demographic and disease-related characteristics of the participants at baseline Characteristics Control (N=29) Placebo (SI3) (N=29) P6 acupressure (N=25) Total (N=83) p value 30-49 2 (6.9) 2 (6.9) 4 (16.0) 8 (9.6) 0.948 Age group N (%) Gender N (%) BMI kg/m 2 (SD) Treatment Satisfaction N (%) Religion N (%) 50-69 24 (82.8) 25 (86.2) 17 (68.0) 66 (79.5) 70-84 3 (10.3) 2 (6.9) 4 (16.0) 9 (10.8) Male 24 (82.8) 20 (69.0) 22 (88.0) 66 (79.5) 0.198 Female 5 (17.2) 9 (31.0) 3 (12.0) 17 (20.5) Very dissatisfied 24.5 ± 3.3 23.2 ± 2.2 24.5 ± 2.7 24.1 ± 2.8 0.921 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.116 Dissatisfied 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Fair 7 (24.1) 10 (34.5) 15 (60.0) 32 (38.6) Satisfied 19 (65.5) 14 (48.3) 7 (28.0) 40 (48.2) Very satisfied 3 (10.3) 5 (17.2) 3 (12.0) 11 (13.3) Protestant 6 (20.7) 6 (20.7) 5 (20.0) 17 (20.5) 0.281 Catholic 1 (3.4) 7 (24.1) 2 (8.0) 10 (12.0) Buddhist 10 (34.5) 5 (17.2) 4 (16.0) 19 (22.9) Others 12 (41.4) 11 (37.9) 14 (56.0) 37 (44.6) HBV 23 (79.3) 21 (72.4) 18 (72.0) 62 (74.7) 0.921 Etiology of Liver cirrhosis N (%) HCV 2 (6.9) 3 (10.3) 1 (4.0) 6 (7.2) HBV+HCV 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (4.0) 1 (1.2) Non-B, Non-C 4 (13.8) 5 (17.2) 5 (20.0) 14 (16.9) Period of diagnosis of HCC Month (SD) 36.7 ± 32.0 31.9 ± 26.8 33.8 ± 33.3 34.1 ± 30.4 0.799 35
Characteristics Presence of distant metastasis N (%) TACE regimens N (%) Number of TACE N (SD) Past treatment history of HCC N (%) Control (N=29) Placebo (SI3) (N=29) P6 acupressure (N=25) Total (N=83) p value 2 (6.9) 3 (10.3) 1 (4.0) 6 (7.2) 0.396 Cisplatin 27 (93.1) 28 (96.6) 20 (80.0) 75 (90.4) 0.103 Doxorubicin 2 (6.9) 1 (3.4) 5 (20.0) 8 (9.6) Chemotherapy 4.1 ± 4.2 3.1 ± 1.7 2.9 ± 2.3 3.4 ± 3.0 0.508 2 (6.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (2.4) 0.098 Operation 21 (72.4) 20 (69.0) 10 (40.0) 51 (61.4) Radiation therapy 1 (3.4) 3 (10.3) 4 (16.0) 8 (9.6) None 7 (24.1) 6 (20.7) 11 (44.0) 24 (28.9) BMI Body mass index; HCC Hepatocellular carcinoma; HBV Hepatitis B virus infected; HBV+HCV Hepatitis B and Hepatitis C viruses infected; HCV Hepatitis C virus infected; Non-B, Non-C Hepatitis B or Hepatitis C not infected; TACE Transcatheter chemoembolization 36
B. 종속변수에대한동질성검정 경동맥화학색전술예정인간암환자들의사전종속변수인오심, 구토및헛구역질과관련하여대조군, Placebo 군그리고 내관지압군에대한동질성검정을위해먼저 Kolomogorow-Smirnov test 또는 Shapiro-Wilk test 를이용한정규성검정결과세군모두 정규성을띠지않아비모수적인방법인 Kruskal-Wallis test 를 사용하여동질성검정을시행하였다. 세가지종속변수의사전조사 점수에있어세군간의동질성검정결과세군모두통계적으로 유의한차이가없어대조군, Placebo (SI3) 군및내관 (P6) 지압군 모두시술전동일한집단인상태라고볼수있다 (Table3). Table3. Homogeneity test of the dependent variables (N=83) Dependent variables Control (n=29) Placebo (SI3) (n=29) M±SD M±SD M±SD P6 acupressure (n=25) F p Nausea 3.0 ± 0.0 3.1 ± 0.6 3.0 ± 0.0 1.862 0.394 Vomiting 3.0 ± 0.0 3.0 ± 0.0 3.0 ± 0.0 Retching 2.0 ± 0.0 2.0 ± 0.0 2.0 ± 0.0 37
C. 연구가설검정 내관 (P6) 지압이경동맥화학색전술을시행한간암환자의 오심, 구토및헛구역질증상의경감에효과가있는지여부를 알아보기위하여, 대조군, Placebo (SI3) 군, 그리고내관 (P6) 지압 군의시술받기전 (Post1) 과, 경동맥화학색전술을시행한당일저녁 21 시부터 12 시간간격으로측정한오심, 구토및헛구역질점수의 시간에따른그룹간차이를비교해보기위해 Repeated measure ANOVA 를이용하였고, 구형성검정결과, 구형성가정이위배되어 Greenhouse-Geisser correction 으로보정하였다. 세군중대조군 29 명중 4 명, Placebo (SI3) 군 29 명중 4 명, 내관 (P6) 지압군 25 명중 2 명이 Post 4 시점까지측정후조기퇴원하였다. 따라서 Post5 와 Post6 시점에서의대조군 4 명, Placebo (SI3) 군 4 명, 그리고내관 (P6) 지압군 2 명의결측값은 SPSS 20.0 for Windows 프로그램을통해계열평균으로결측값대체를시행하여통계분석후 결과를도출하였다. 38
1. 제 1 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에 INVR 총점수에 차이가있을것이다. 총 INVR 점수를각군별로비교했을때대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군모두시술후당일저녁에가장 높은 INVR 점수를기록했으며, 대조군의경우특별한처치없이상례 간호를제공했음에도시간이지남에따라조금씩 INVR 점수가 감소하여퇴원당일아침 (Post6) 에는시술후당일저녁 (Post1) 점수 인평균 19.8(±8.4) 점에서 13.0(±5.7) 점까지감소하는양상을 보였다. Placebo (SI3) 요법군도 Post5 시점에 INVR 점수가 15.2(±7.8) 점으로잠깐상승하기는했으나, 전반적으로시술후 감소하는양상을보이는것을확인할수있었다. 시술후모든 시점에서내관 (P6) 지압군이대조군과 Placebo (SI3) 군에비해낮은 평균점수를기록한것을확인할수있었다. 세집단의중재전후의시차별변화에대하여 Repeated measure ANOVA 를시행한결과, 집단을보정하고시간에따른비교 만을시행했을때시간에따른 INVR 총점수는통계적으로유의한 차이가있었고 (F=35.354, p<.001), 시간변화의영향을보정하고 개체 - 간효과검정을시행하였을때, 대조군과 Placebo (SI3) 요법 39
군및내관 (P6) 지압군사이에도통계적으로유의한차이가있음을 알수있었다 (F=12.075, p<.001). 더불어집단과시간의 교호작용에서도유의한차이가있었으므로 (F=2.534, p=.019) 시간과중재방법에따른집단간 INVR 점수의변화양상에차이가 있다는결론을얻을수있다. 사후검정을위한 Post-Hoc test 결과, 대조군과 Placebo (SI3) 요법군은 p=. 854, 대조군과내관 (P6) 지압군은 p<.001, Placebo (SI3) 요법군과내관 (P6) 지압군은 p<.001 으로통계적으로유의한차이가있었으므로, 대조군및 Placebo (SI3) 요법군과비교했을때내관 (P6) 지압군의 INVR 점수는통계적으로유의하게낮음을알수있었다. 따라서가설 1 은 지지되었다 (Table 4, Table 5). 40
Table 4. INVR scores at each point in time (N=83) Mean ±SD Group Pre (Post0) D1 (Post1) D2 (Post2) D2 (Post3) D3 (Post4) D3 (Post5) D4 (Post6) Control (n=29) 8.0 ± 0.0 19.8 ± 8.4 19.1 ± 8.3 18.2 ± 7.9 15.6 ± 6.9 14.6 ± 6.0 13.0 ± 5.7 Placebo (SI3) (n=29) 8.1 ± 0.6 22.0 ± 4.3 16.2 ± 6.9 15.7 ± 5.4 13.9 ± 6.7 15.2 ± 7.8 13.1 ± 5.5 P6 acupressure (n=25) 8.0 ± 0.0 14.2 ± 5.3 10.8 ± 3.7 11.4 ± 3.9 9.5 ± 2.3 9.5 ± 2.4 8.7 ± 2.0 Total 8.0 ± 0.3 18.9 ± 7.0 15.6 ± 7.4 15.2 ± 6.6 13.2 ± 6.3 13.3 ± 6.4 11.8 ± 5.2 Table 5. Repeated measure analysis of variance for INVR scores Source SS df MS F p Partial η2 Time 2555.427 3.157 809.518 35.354 <.001 1.000 Group 3413.838 2 1706.919 12.075 <.001.102 Time x Group 366.263 6.313 58.013 2.534.019 (a,b<c)*.852 Error 5782.543 252.538 22.898 Data were reported with the Greenhouse-Geisser correction * a Control; b Placebo (SI3); c P6 acupressure 41
S c o r e s IN V R S c o re 2 5 2 0 1 5 C o n tro l P la c e b o (S I3 ) P 6 a c u p re s s u re 1 0 5 0 p value =.019 P v a lu e < 0.0 0 1 P r e 0 P o s t1 P o s t2 P o s t3 P o s t4 P o s t5 P o s t6 T im e s Figure 5. Comparison on INVR scores among 3 groups 2. 제 2 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에오심의정도에 차이가있을것이다. 대조군과 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군및내관 (P6) 지압군의 오심점수는모두시술당일저녁 (P1) 에가장높은점수를 기록했으며, 대조군의경우아무런처치를하지않았음에도시간이 지날수록그점수가감소하는경향을보였다. Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군의시술당일저녁 (Post1) 의오심정도의평균점수는 42
9.8(±2.2) 점으로대조군의오심정도점수의평균인 9.9(±3.9) 점과 거의비슷하였다. 이에비해내관 (P6) 지압군은시술당일 저녁 (Post1) 부터퇴원당일아침 (Post6) 까지지속적으로대조군및 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군보다낮은점수를나타냈다. 세집단의중재전후의시차별변화에대하여 Repeated measure ANOVA 를시행한결과, 시간에따른오심정도점수는 통계적으로유의한차이가있었고 (F=43.095, p<.001), 또한개체 - 간효과검정에서시간변화의영향을보정했을때, 세집단간에 오심정도에도유의한차이가있었다 (F=9.564, p<.001). 하지만, 집단과시간의교호작용에서는각군간에유의한차이는없는것으로 나타났다 (F=1.777, p=.090). 따라서가설 2 는기각되었다 (Table 6, Table 7). 43
Table 6. Nausea scores at each point in time (N=83) Mean ±SD Group Pre (Post0) D1 (Post1) D2 (Post2) D2 (Post3) D3 (Post4) D3 (Post5) D4 (Post6) Control (n=29) 3.0 ± 0.0 9.9 ± 3.9 9.0 ± 3.8 8.8 ± 3.7 7.4 ± 3.4 7.3 ± 2.8 5.1 ± 3.0 Placebo (SI3) (n=29) 3.1 ± 0.6 9.8 ± 2.2 7.9 ± 3.6 8.3 ± 3.4 6.4 ± 3.3 6.4 ± 3.9 4.5 ± 1.8 P6 acupressure (n=25) 3.0 ± 0.0 7.6 ± 3.7 5.2 ± 2.5 5.5 ± 2.7 4.3 ± 1.9 4.3 ± 1.8 4.1 ± 1.7 Total 3.0 ± 0.3 9.2 ± 3.5 7.5 ± 3.7 7.6 ± 3.6 6.1 ± 3.2 6.1 ± 3.2 4.6 ± 2.3 Table 7. Repeated measure analysis of variance for nausea scores Source SS df MS F p Partial η2 Time 1005.070 3.573 281.301 43.095 <.001 1.000 Group 635.002 2 317.501 9.564 <.001.977 Time x Group 82.874 7.146 11.597 1.777.090*.723 Error 1865.775 285.835 6.527 Data were reported with the Greenhouse-Geisser correction. *p>.05 44
S c o r e s N a u s e a 1 0 8 6 C o n tro l P la c e b o (S I3 ) P 6 a c u p re s s u re 4 2 0 p P value v a e < = 0.090 0 1 P r e 0 P o s t1 P o s t2 P o s t3 P o s t4 P o s t5 P o s t6 T im e s Figure 6. Comparison on nausea scores among 3 groups 3. 제 3 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에구토의정도에 차이가있을것이다. Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군및내관 (P6) 지압군의구토 점수는시술당일저녁 (Post1) 에가장높은평균점수를기록했으며, 대조군의경우에는구토평균점수 5.3(±3.1) 점으로시술다음날 아침 (Post2) 에가장높은점수를나타냈다. 구토점수의경우 대조군과내관 (P6) 지압군의경우시간이지남에따라서서히 감소하는양상을보였으나, Placebo (SI3) 군의경우시술다음날 (D2) 45
감소하는추세를보이다가시술후셋째날 (D3) 다시구토평균 점수가증가하는양상을보였다. 하지만세그룹모두퇴원당일 아침 (Post6) 에는가장낮은평균점수를보였다. 내관 (P6) 지압군의 구토평균점수는시술당일저녁 (Post1) 부터퇴원당일 아침 (Post6) 까지지속적으로대조군및 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군보다낮은점수를나타냈다. 세집단의중재전후의시차별변화에대하여 Repeated measure ANOVA 를시행한결과를시점별로구분하여보면, 시간에 따른구토정도점수는통계적으로유의한차이가있었고 (F=14.095, p<.001), 개체 - 간효과검정에서시간변화의영향을보정했을 때에도, 대조군과 Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군 간에도유의한차이가있음을알수있었다 (F=7.443, p=.001). 또한, 집단과시간의교호작용에서도유의한차이가있었으므로 (F=5.252, p<.001), 시간과중재방법에따른세그룹간구토정도의변화 양상에차이가있다는결론을얻을수있다. 또한. 사후검정을위한 Post-Hoc test 결과대조군과 Placebo (SI3) 요법군은 p=.574, 대조군과내관 (P6) 지압군은 p=.018, Placebo (SI3) 요법군과 내관 (P6) 지압군은 p=.001 으로대조군및 Placebo (SI3) 요법 군과비교했을때내관 (P6) 지압군의구토점수는나머지두군에 46
비해통계적으로유의하게낮음을알수있었다. 따라서가설 3 은 지지되었다 (Table 8, Table 9). Table 8. Vomiting scores at each point in time (N=83) Mean ±SD Group Pre (Post0) D1 (Post1) D2 (Post2) D2 (Post3) D3 (Post4) D3 (Post5) D4 (Post6) Control (n=29) 3.0 ± 0.0 5.0 ± 2.9 5.3 ± 3.1 4.6 ± 2.4 4.2 ± 2.3 3.9 ± 1.6 3.6 ± 1.1 Placebo (SI3) (n=29) 3.0 ± 0.0 7.2 ± 3.1 4.9 ± 2.8 4.1 ± 2.4 4.5 ± 2.8 4.5 ± 2.8 3.8 ± 1.8 P6 acupressure (n=25) 3.0 ± 0.0 3.6 ± 1.7 3.2 ± 0.8 3.2 ± 0.6 3.0 ± 0.0 3.0 ± 0.0 3.1 ± 0.2 Total 3.0 ± 0.0 5.3 ± 3.0 4.5 ± 2.6 4.0 ± 2.1 4.0 ± 2.2 4.0 ± 2.2 3.5 ± 1.3 Table 9. Repeated measure analysis of variance for vomiting scores Source SS df MS F p Partial η2 Time 152.559 3.306 46.148 14.095 <.001 1.000 Group 242.882 2 121.441 7.443.001.934 Time x Group 113.690 6.612 17.195 5.252 <.001 (a,b<c)*.997 Error 865.915 264.470 3.274 - Data were reported with the Greenhouse-Geisser correction * a Control; b Placebo (SI3); c P6 acupressure 47
S c o r e s V o m itin g 1 0 8 6 C o n tro l P la c e b o (S I3 ) P 6 a c u p re s s u re 4 2 0 p value <.001 P v a lu e = 0.0 0 1 P r e 0 P o s t1 P o s t2 P o s t3 P o s t4 P o s t5 P o s t6 T Im e s Figure 7. Comparison on vomiting scores among 3 groups 4. 제 3 가설 : 경동맥화학색전술을시행하는간암환자에있어대조군, Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에헛구역질의 정도에차이가있을것이다. 대조군과 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군및내관 (P6) 지압군의 헛구역질점수는모두시술당일저녁 (Post1) 에가장높은점수를 기록했으며, 대조군의경우아무런처치를하지않았음에도시간이 지날수록헛구역질점수가감소하는경향을보였다. Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군의시술당일저녁 (P1) 의헛구역질정도의평균점수는 5.0(±1.8) 점으로대조군의오심정도점수의평균인 4.9(±2.8) 점과 48
거의비슷하게측정되었으며, 이에비해내관 (P6) 지압군은시술 당일저녁 (Post1) 에도헛구역질점수 3.1(±1.9) 점으로나머지두 군에비해낮은점수를가지는것을시작으로퇴원당일 아침 (Post6) 까지지속적으로대조군및 Placebo 요법 (SI3 지압 ) 군보다낮은헛구역질평균점수를보였다. 세집단의중재전후의시차별변화에대하여 Repeated measure ANOVA 를시행한결과, 시간에따른헛구역질정도점수는 통계적으로유의한차이가있었고 (F=11.905, p<.001), 개체 - 간 효과검정에서시간변화의영향을보정했을때, 대조군과 Placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에도헛구역질정도에유의한 차이가있음을알수있었다 (F=10.104, p<.001). 집단과시간의 교호작용에서도유의한차이가있었으므로 (F=2.303, p=.032) 시간과중재방법에따른집단간헛구역질정도의변화양상에 차이가있다는결론을얻을수있다. 또한. 사후검정을위한 Post- Hoc test 결과, 대조군과 Placebo (SI3) 요법군은 p=.192, 대조군과내관 (P6) 지압군은 p<.001, Placebo (SI3) 요법군과 내관 (P6) 지압군은 p=.018 으로통계적으로유의한차이가 있었으므로, 대조군및 Placebo (SI3) 요법군과비교했을때 49
내관 (P6) 지압군의헛구역질점수는통계적으로유의하게낮음을알 수있었다. 따라서가설 4 는지지되었다 (Table 10, Table 11). Table 10. Retching scores at each point in time (N=83) Mean ±SD Group Pre (Post0) D1 (Post1) D2 (Post2) D2 (Post3) D3 (Post4) D3 (Post5) D4 (Post6) Control (n=29) 2.0 ± 0.0 4.9 ± 2.8 4.8 ± 2.5 4.8 ± 2.6 4.0 ± 2.2 3.8 ± 2.0 3.4 ± 2.0 Placebo (SI3) (n=29) 2.0 ± 0.0 5.0 ± 1.8 3.4 ± 2.0 3.2 ± 1.7 3.0 ± 1.7 3.7 ± 2.2 3.2 ± 1.7 P6 acupressure (n=25) 2.0 ± 0.0 3.1 ± 1.9 2.4 ± 1.3 2.7 ± 1.6 2.2 ± 0.7 2.2 ± 0.6 2.2 ± 0.5 Total 2.0 ± 0.0 4.4 ± 2.4 3.6 ± 2.2 3.6 ± 2.2 3.1 ± 1.8 3.3 ± 1.9 3.0 ± 1.7 Table 11. Repeated measure analysis of variance for retching scores Source SS df MS F p Partial η2 Time 103.819 3.202 32.419 11.905 <.001 1.000 Group 263.238 2 131.619 10.104 <.001.988 Time x Group 40.165 6.405 6.271 2.303.032 (a,b<c)*.815 Error 697.623 256.194 2.723 Data were reported with the Greenhouse-Geisser correction * a Control; b Placebo (SI3); c P6 acupressure 50
S c o r e s R e tc h in g 1 0 8 6 C o n tro l P la c e b o (S I3 ) P 6 a c u p re s s u re 4 2 0 p P value v a e < = 0.032 0 1 P r e 0 P o s t1 P o s t2 P o s t3 P o s t4 P o s t5 P o s t6 T im e s Figure 8. Comparison on retching scores among 3 groups D. 진토제투약횟수와체중변화의군간차이검정 앞서언급한네가설에대한가설검정과함께추가로오심, 구토및헛구역질과연관하여시술후처방된항구토제이외에 대상자가원할때마다필요한때에투약하도록처방된 Pro re nata (PRN) 항구토제의입원기간동안의투약횟수, 시술전부터퇴원 당일까지의체중변화에대하여대조군, Placebo (SI3) 요법군및 내관 (P6) 지압군이세군간에차이가있는지의여부를추가 조사하였다. 51
먼저, 시술후처방된항구토제이외에대상자가원하여 추가로투약한 PRN 항구토제투약횟수에대하여대조군, Placebo (SI3) 군및내관 (P6) 지압군간에차이가있는지를조사해보고자 하였다. 대상자에게투약된 PRN 항구토제는총 2 가지로, 나제아 주사액 0.3 mg (Nasea injection 0.3 mg) 과맥페란주사액 10 mg (Macperan injection 10 mg) 이었다. 송경호 (2012) 의연구에따르면, 항구토제는그효과에따라고치료지수군과저치료지수군으로 나뉘는데, 나제아주사액은 Serotonin (5-HT 3 ) antagonists 로써 고치료지수군에해당하며 CINV 예방에첫번째로사용될수있는 약물이다. 이에반해맥페란주사액은 Metoclopramide 계열약물로써 저치료지수항구토제로분류되며이계열의약물은높은구토위험이 있는항암약물치료시초기조절약제로권고되지않고, 고치료지수군으로도증상이조절되지않을때투약을고려하는 약물이다 ( 송경호, 2012). 각군별로이두가지의 PRN 항구토제투약 횟수에차이가있는지분석을위해서우선모든대상자가입원한총 기간동안투약한 PRN 나제아주사액, PRN 맥페란주사액의투약 횟수를각약물별로합하고, 대조군, Placebo (SI3) 군및내관 (P6) 지압군각군별로두항구토제투약횟수의각각의합의평균값을 구하였다. 조기퇴원한대상자들의결측값은계열평균으로결측값 52
대체시행하여, 세군의 PRN 항구토제투약횟수대한평균값을 정규성검정시행하였고, Kolmogorov-Smirnov 방법과 Shapiro- Wilk 검정모두에서정규성을나타내지않아비모수검정인 Kruskal-Wallis 검정을사용하여세군별로각항구토제투약 횟수를비교해본결과, 내관 (P6) 지압군의나제아주사액평균투약 횟수는 0.8(±1.2) 회, 맥페란주사액평균투약횟수는 0.3(±0.7) 회로대조군및 Placebo (SI3) 군에비해모두적었으나 통계적으로유의하지는않은것으로나타났다 (p>.05)(table 12). 다음으로, 시술전과퇴원당일아침의체중의변화에대한 대조군, Placebo (SI3) 및내관 (P6) 지압군간의차이를비교하기 위해각군별로입원시체중과퇴원당일아침마지막으로측정한 체중과의차이를체중변화변수로두고각군별로체중의변화 분석을하고자하였다. 이때, 조기퇴원한대상자들의결측값은앞서 Table 12. Numbers of antiemetic doses (N=83) Group Control (n=29) Mean ±SD Placebo (SI3) (n=29) P6 acupressure (n=25) Total X 2 test p Nasea 1.3 ± 2.2 1.0 ± 1.5 0.8 ± 1.2 1.0 ± 1.7 0.453.797* Macperan 0.7 ± 1.1 0.5 ± 0.8 0.3 ± 0.7 0.5 ± 0.9 2.191.334* A Kruskal-Wallis test was conducted on the comparison of two independent variables for 3 groups. *p>.05 53
처리한방식과마찬가지로계열평균으로결측값대체를시행하여, 각군별로각각의체중변화에대한정규성검정을시행한결과, Shapiro-Wilk 검정에서정규성을나타내는결과를 얻었으므로 (p>.05), One-way ANOVA 분석방법을사용하여각군 별차이를분석하였다. 그결과, 세군모두입원당일에비해퇴원 당일아침체중이감소하였으며, 대조군이 -0.81(±1.3) kg 으로가장 많이감소하였고, 그다음은내관 (P6) 지압군이 -0.79(±1.1) kg 의 체중감소를보였으나, 세군의체중변화의차이를비교해보았을때 통계적으로유의하지않은것으로나타났다 (p>.05)(table13). Table 13. Weight change during hospitalization (N=83) Group Mean SD F p Control (n=29) Placebo (SI3) (n=29) P6 acupressure (n=25) -0.81 1.3 2.589.082* -0.14 1.3-0.79 1.1 Total -0.57 1.3 A One-way ANOVA test was conducted. *p>.05 54
V. 논의 본연구는경동맥화학색전술을받는간암환자에게입원 기간인 3 박 4 일동안손목밴드를이용하여내관 (P6) 지압을 적용하였을때오심, 구토및헛구역질의경감에효과가있는지를 알아보고자하였다. 본연구에서는내관 (P6) 지압을적용한 내관 (P6) 지압군이오심, 구토경감과관련없는부위인후계혈 (SI3) 부위를지압한 placebo 요법군및대조군에비해시간변화에따른 구토및헛구역질의증상경감효과에는유의한차이가있는것으로 나타났다. 또한, 내관 (P6) 지압군이 placebo (SI3) 요법군과 대조군에비해집단간의오심의증상정도에는유의한차이가 있었으나, 시간변화에따른오심의경감효과의차이를분석하였을 때, 그차이는유의하지않았다. 선행연구들은항암화학요법투여, 검사혹은수술후, 그리고 임신중의오심, 구토, 헛구역질및식욕부진등의증상경감을위한 간호중재방법으로경혈점의지압을적용하고그효과를검증하고자 했다. 성연실 (2010) 은항암화학요법을받는폐암환자를대상으로매 식사전내관 (P6) 부위를수기지압하여퇴원시오심정도와오심 횟수의감소, 그리고 INVR 총점수에서통계적으로유의한차이를 55
보이는결과를도출하였다. 김지현 (2015) 은내시경적역행성담췌관 조영술 (Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography, ERCP) 을시행한담석증환자에게서암봉을이용하여심포기맥의 K9 부위를자극한서암봉자극군과지압밴드를이용하여내관 (P6) 부위를자극한내관지압군, 그리고대조군으로나누어 ERCP 검사후 회복실퇴실시와회복실퇴실 1 시간후의오심, 구토의정도와 강도를시차를두어비교해보는연구를진행한결과서암봉자극군과 내관지압군모두대조군에비해오심, 구역의강도및정도가 유의하게감소한것으로나타났다. 강은영 (2017) 과유제복 (2011) 은 각각정형외과수술노인환자와슬관절전치환술을받은노인 환자를대조군과실험군으로나누어내관 (P6) 지압적용후수술후 시간경과에따른오심, 구토경감정도를비교했는데, 강은영 (2017) 의연구에서는회복실퇴실직후오심감소에는유의한 차이가있었으나, 시간이경과하면서두그룹의오심정도는 통계적으로유의하게차이나지않았고, 구토점수도대조군과실험군 간에유의한차이를보이지않았다. 유제복 (2011) 의연구의경우, 오심은유의한경감효과를보이지않았으나, 구토점수는 12 시간및 24 시간시점에서내관 (P6) 지압군이유의하게낮게측정되는결과를 도출했다. 56
이와같이최근많은연구에서오심, 구토를치료의 부작용으로호소하는환자들을대상으로지압요법의효과를보고자 한연구들이진행되어왔는데, 간암환자를대상으로한연구는 김은주 (2007) 의연구외에는거의찾아볼수없고, 경동맥화학색전술을받는환자를대상으로내관 (P6) 지압의효과를 보고자한간호학연구는찾아볼수없었다. 간암환자의특성상 수술후병용요법혹은단독요법으로경동맥화학색전술을많이 시행하고있고, 임상현장에서이시술후의가장주요한부작용으로 오심, 구토를흔하게호소하고있지만이들에관한연구는거의없는 실정이고 (Wang et al., 2013), 따라서경동맥화학색전술을받는간암 환자들의오심, 구토및헛구역질호소의정도및이증상에대한 간호중재방안을찾기위한연구가필요한시점이라고생각한다. 그 동안의관련연구들중경동맥화학색전술후오심, 구토경감을위해 경혈점중재를실시한연구는 Xie et al.(2017) 의의학연구가거의 유일하다고볼수있는데, 경동맥화학색전술시행후환자를두 그룹으로나누어합곡 (LI4), 내관 (P6), 그리고족삼리 (ST36) 부위를 6 일동안하루 2 번경피적경혈전기자극술 (Transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS) 시행후 Anorexia Visual Analogue Scale ( 이하 Anorexia VAS) 와 M. D. Anderson Symptom 57
Inventory ( 이하 MDASI) 도구를사용하여오심과구토의발생빈도와 강도를측정하였다. 그결과경동맥화학색전술후 2 일째부터실험군이 placebo 군에비해서지속적으로식욕부진점수가유의하게낮았으며 그점수또한지속적으로감소추세하는경향을보였으나, MDASI scores 로는유의한결과를도출해내지못했다. 하지만 Xie et al.(2017) 의연구에서오심, 구토측정을위해사용한도구중하나인 Anorexia VAS 는식욕부진도구이고또하나인 MDASI 도구는암 환자가호소하는오심을포함한 10 가지증상들을나열하고이 증상으로인해얼마나고통을느끼는지를측정하는도구로써이두 도구로경동맥화학색전술후오심, 구토를정확히측정하는데에는 한계가있었을것으로생각된다. 본연구에서는측정하고자하는오심, 구토및헛구역질증상에가장보편적으로사용되며신뢰도와 타당도가높은 INVR 도구를이용하여본연구를진행하였다는데에서 간암환자의경동맥화학색전술이후의오심, 구토및헛구역질증상의 경감정도를보다정확하게측정할수있었을것으로생각한다. 다음으로, 본연구와같이내관 (P6) 지압을중재로하는 연구는많이찾아볼수있었으나, 내관 (P6) 지압을지속적으로 적용하여진행한연구들은찾기어려웠다. 김은주 (2007) 는 항암화학요법을받는간암환자를대상으로 3 일의입원기간동안 58
손목밴드를이용하여저녁식사전 1 시간동안내관 (P6) 지압을 시행하였는데, 오심과헛구역질증상의경감에유의한효과를보이는 결과를도출해내었으나, 구토의경우구토경감에내관 (P6) 지압의 효과가유의하지않은결과를보고하였다. Shin et al. (2007) 의 연구에서는매식사전 10 분동안내관 (P6) 부위를수기지압한 실험군이요골동맥부위를같은방식으로수기지압한 Placebo 군 및대조군에비해임산부의악성입덧 (Hyperemesis gravidarum) 증상에유의한경감효과를나타냈다. 또한, 신미영과하주영 (2014) 은 복강경하전립선절제술후자가통증조절을하는환자들에게손목 밴드와스티커압봉을수술직전부터내관 (P6) 부위에 5 시간적용한 후 1 시간제거하는방법으로 24 시간동안총 4 회의지압요법을 제공하였다. 연구결과, 손목밴드군이스티커압봉군, 대조군보다 오심의정도가유의하게감소했으며, 구토의경우에는손목밴드군과 스티커압봉군이대조군에비해구토정도가낮은것으로나타났으나, 손목밴드와스티커압봉군간에는유의한차이보이지않았다 ( 신미영 & 하주영, 2014). 장순양 & 박정숙 (2011) 의연구에서지압을적용한 일수가클수록효과크기가크다고보고한것을토대로본 연구에서는연구진행동안연구자가 3 박 4 일의기간동안매일 연구대상자에게방문하여설문참여를독려함과동시에내관 (P6) 59
지압을올바른위치에적용하고있는지, 관련된불편사항은어떤것이 있는지를수시로관찰하면서대상자들로하여금입원기간동안 지속적인지압밴드의착용을독려함으로써지압밴드의오심, 구토 및헛구역질에미치는영향의효과크기를더크게하고자하였다. 한편, 대조군, placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군의 오심, 구토및헛구역질증상관련요인혹은증상이환자에게미치는 영향을함께파악하기위해처방된항구토제외에추가로투약한 PRN 항구토제의투약횟수, 입원시부터퇴원당일아침까지의체중의 변화를함께조사하여세군간의차이를비교해보았다. 먼저, PRN 항구토제의투약횟수는내관 (P6) 지압군이다른두군에비해적은 평균투약횟수를보였으나그차이는통계적으로유의하지않았다. 구토, 및헛구역질의증상이내관 (P6) 지압군에게서유의하게 감소하였음에도불구하고 PRN 항구토제의투약횟수에유의한차이가 없는것에대한첫번째가능한이유로는설문참여기간동안 PRN 항구토제의투약에제한이없음을대상자에게교육하면서 간접적으로는연구자가세군모두에게 PRN 항구토제의투약을 권유했을가능성이있다. 두번째이유로는반복적으로 경동맥화학색전술을시행하는간암환자들이오심, 구토및 헛구역질의적절한증상조절을위해오심, 구토및헛구역질증상의 60
강도가항구토제를투약할만큼불편감을주지않더라도식사전이나 이동전, 혹은취침전에예방적으로 PRN 항구토제를투약하는 경우도다수관찰되었는데, 이러한이유로 PRN 항구토제의투약 횟수에는세군간에유의한차이를보이지않았을것이라고생각된다. 다음으로, 입원시에측정한체중과퇴원당일아침측정한 체중과의변화또한대조군, placebo (SI3) 요법군및내관 (P6) 지압군간에유의한차이가없었다. 오심, 구토및헛구역질의 증상으로인해식사량이감소하여체중의변화가발생할수도있을 것이라는고려하에체중의변화를함께조사했으나, 실제통계적으로 유의한차이가없었던데에는경동맥화학색전술환자중식사량이 적은환자들에게는처방된수액투여를통해서부족한체액및 전해질을보충하는치료가이루어졌기때문일것으로생각된다. 하지만, 식사량이적은환자들에게수액주입이이루어졌음에도연구 결과상세군모두입원시에비해서퇴원시의체중이감소한것을 확인할수있었는데, 이는실제입원기간이 3 박 4 일혹은 2 박 3 일로짧은것을고려하였을때, 경동맥화학색전술후환자들의 식이량감소는모든대상자들에게서보편적이라고생각되며, 식이량을 함께조사함으로써시술후식욕부진에관한연구가함께이루어지지 못한것이아쉬운점이라생각된다. 61
그럼에도불구하고, 본연구는오심, 구토및헛구역질의 경감을위한내관 (P6) 지압의효과를입증함으로써이를임상 현장에서간호중재방안으로적용시키기위한근거를제공할수 있었다는데에그큰의의를가진다고믿는다. 또한, 간암환자의경동맥화학색전술이후발생하는오심, 구토 및헛구역질경감을위한중재연구를진행하기에앞서그증상의 현황에대한연구조차도현재로써는거의없는실정이었으나, 본 연구에서는상례간호를제공한대조군의오심, 구토및헛구역질 증상의호소및경감정도를자연스레살펴봄으로써경동맥화학색전술 이후의오심, 구토및헛구역질증상이어느정도인지, 그리고그 경감의정도는어떠한지그현황파악을함께관찰해볼수있었다는 데에앞으로의경동맥화학색전술후환자의증상관련연구의 필요성을알리는계기가되었다고생각한다. 연구를진행하는데에있어서예기치못한혹은예상할수 있었으나불가피했던한계점을살펴보면다음과같다. 먼저, Post4 (D3) 시점이후로조기퇴원하는대상자들이발생하면서연구도중에 대상자의수에변화가생기게되었다. 최초대상자를각군 30 명씩 총 90 명으로수집하기로했었던계획을고려할때, 마지막 Post5 와 Post6 시점에서의대상자의수는대조군 25 명, placebo (SI3) 군 62
25 명그리고내관 (P6) 지압군 23 명으로총 73 명에그쳤다. 이에 따라조기퇴원한대조군 4 명, placebo (SI3) 군 4 명, 그리고 내관 (P6) 지압군 2 명의 Post5, Post6 시점의오심, 구토및헛구역질 측정점수는결측값으로두고계열평균으로각결측값들을대체하여 통계분석을실시할수밖에없었다. 통계적으로좀더유의한결과를 도출하는데에연구를진행하면서대상자의수가점차감소하여 결측값이발생하게된것이본연구의한계점중하나였다고생각한다. 또한, 연구대상자에게연구참여모집문건과, 동의서및설문지 작성시임상연구심의위원회의권고에따라, 각문건에연구의제목을 기술하게되어있었는데, 연구의제목에 내관지압 (P6 acupressure) 이라는단어가포함되어있어대조군및 placebo (SI3) 군에게내관 (P6) 지압에대한정보가노출되었을가능성을배제할수 없다. 대조군에게는아무런처치를하지않고, placebo (SI3) 군에게는 후계혈 (SI3) 부위를지압하도록안내하였지만, 연구의제목이 노출됨으로써이두집단에속한연구대상자가내관 (P6) 지압에 대한정보를얻고이를연구기간동안시도해보았을가능성이있어 내관지압을하지않은상태에서의정확한오심, 구토및헛구역질 점수를측정하는데제한이있었을수있다. 63
본연구는실험확산의방지를위해서대조군, placebo (SI3) 군및내관 (P6) 지압군을각각시차별로모집하여연구를 진행하였다. 이로써연구대상자가속해있는각군간의중재요법의 확산을막았다는점에서본연구의또다른의의가있겠지만, 처치의 오염을줄이기위해서대상자를무작위배정하지않고임의 추출하였다는점에서진정한실험설계가이루어지지못했다는점이 또다른한계로남아있다. 그러나항암화학요법환자들이나수술후환자들의오심, 구토 및헛구역질증상에대해많은연구들이이루어진것에비하여, 상대적으로관심받지못했던간암환자의경동맥화학색전술이후의 오심, 구토및헛구역질증상에대하여그동안질적으로높은수준의 간호가잘이루어지지않고있는것이현실이다. 이러한점을고려할 때, 본연구에서는경동맥화학색전술을시행하는간암환자의시술후 부작용에대한현황조사를하였을뿐아니라, 비약물적인중재중 하나인손목밴드를이용하여내관 (P6) 지압을실시함으로써, 환자의 증상경감에유의한효과를줄수있었다. 더불어의료진에게 추가적인업무부담을주는것을최소화하면서도손쉽게교육가능한 중재방안을제공하는데에유익한참고자료가될수있으리라 생각한다. 64
VI. 결론및제언 A. 결론 본연구는내관 (P6) 지압을위한의료기기용손목밴드인 Sea-Band 를이용하여경동맥화학색전술을받은간암환자의오심, 구토및헛구역질감소에내관지압이효과가있는지를알아보기위한 유사실험연구이며, 비동등성대조군전후시차설계를이용하여 연구를진행하였다. 연구진행을위해서울소재에위치한 A 종합병원에입원하여 Cisplatin 혹은 Doxorubicin 을사용하여경동맥화학색전술예정인 간암환자 83 명 ( 대조군 29 명, Placebo (SI3) 군 29 명, 내관 (P6) 지압군 25 명 ) 을대상자로선정했으며, 자료수집은 2017 년 10 월 10 일부터 2018 년 3 월 28 일까지약 5 개월정도의기간동안 이루어졌다. 연구를위해사용한연구도구로는오심, 구토와헛구역질 정도를측정하기위해 Rhodes and McDaniel (1999) 이개발한 Index of Nausea Vomiting and Retching (INVR) 을김영재등 (2000) 이 신뢰도와타당도를검증하여한국어로번역한한국어판 INVR 을 사용하였다. 65
연구에서적용한중재방법은지압밴드인 Sea-Band 를 이용한내관 (P6) 지압요법으로이는내관 (P6) 지압군에게적용이 되었으며, 대조군에는상례간호만적용하고, Placebo (SI3) 요법 군에게는오심, 구토와아무런연관이없는경혈점인후계혈 (SI3) 부위를의료용테이프를적용하여지압하도록하였다. 연구 대상자에게연구가수행된기간은입원기간인총 3 박 4 일 동안이었으며, 이기간동안시술전 (Pre) 1 회는일반적사항과오심, 구토및헛구역질설문지를작성하도록하고, 시술후 (Post1, Post2, Post3, Post4, Post5, Post6) 6 회동안 12 시간간격으로오심, 구토 및헛구역질설문지를작성하도록하였다. 대조군과 Placebo (SI3) 군 및내관 (P6) 지압군모두동일한시간에설문지를작성하도록 안내하였다. 자료분석은 Window SPSS 20.0 program 을이용하였는데, 대상자의인구학적특성과질병관련특성은기술통계를이용하였고, 세그룹간의지압여부및지압요법이시기별오심, 구토및 헛구역질정도에미치는효과를파악하기위한가설검증은 Repeated measure ANOVA, 구형성검정후보정은 Greehouse-Geisser correction 을적용하였고, post-hoc test 로 Tukey 방법을이용하여분석하였다. 본연구의통계의유의수준은 p <.05 로하였다. 66
본연구에서도출해낸결과는다음과같다. 1. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 요법군에비하여 INVR 총점수가유의하게 감소하였으며 (p<.001), 시간의변화에따른세군의 INVR 총 점수의차이도내관지압 (P6 acupressure) 군이 대조군 (p<.001) 및 Placebo(SI3) 요법군 (p<. 001) 에비해 유의하게낮았다 (p=.019). 2. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 요법군에비하여오심의정도가유의하게감소하였으나 (p<. 001), 시간변화에따른세군의오심정도의차이는 유의하지않았다 (p=. 090). 3. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 요법군에비하여구토의정도가유의하게 감소하였으며 (p<.001), 시간의변화에따라세군의구토 정도의차이도내관지압 (P6 acupressure) 군이 대조군 (p=.018) 및 Placebo (SI3) 요법군 (p=.001) 에 비해유의하게낮았다 (p<.001). 67
4. 내관지압 (P6 acupressure) 군은대조군및 Placebo (SI3) 군에비하여헛구역질의정도가유의하게 감소하였으며 (p<.001), 시간의변화에따라세군의헛구역질 정도의차이도내관지압 (P6 acupressure) 군이 대조군 (p<.001) 및 Placebo (SI3) 요법군 (p=.018) 에비해 유의하게낮았다 (p=.032). 도출해낸결과에서알수있듯이내관 (P6) 지압은 경동맥화학색전술을받는간암환자들의오심, 구토및헛구역질 증상을감소시킬수있는효과적인중재방안이라고할수있다. 내관 (P6) 지압요법은수회혹은그이상에걸쳐 경동맥화학색전술을받아야하는간암환자들의시술후오심, 구토 및헛구역질증상의경감에기존의약물중재이외에효과적으로 증상을경감시키는데에도움이될수있는비약물적인중재가될수 있다고여겨지며, 이내관 (P6) 지압에사용한손목밴드는침습적이지 않고, 저렴할뿐아니라적용이용이하며, 의료진이사용법을 교육하기에도어렵지않은의료기기이므로임상현장에서충분히활용 가능한중재방안이될수있다고생각한다. 68
B. 제언 본연구의진행, 분석방법및결과를토대로 경동맥화학색전술을시행하는간암환자들이시술의부작용으로써 겪는오심, 구토및헛구역질증상에대해간호학적인접근방법과 추후연구방향에대하여다음과같은제언을하고자한다. 첫째, 본연구에서는경동맥화학색전술을시행하기위해온 환자들을시차에따라세집단으로나누어모집한비동등성연구 설계를채택하였는데, 추후연구는대상자들을무작위할당하여 동등성연구를시행해보는것이필요하다. 둘째, 경동맥화학색전술을받는간암환자들을역처치전후 설계 (counter balancing design) 을통해실험군, 대조군에한번씩 속하게함으로써내관지압의효과를보다정확하게검증하고, 대상자의동질성을최대한확보하려는노력이필요하다. 셋째, 보완대체요법중하나인내관지압요법의효과를보는 본연구에서더나아가대상자의수를충분히하여보완대체요법에 대한태도와보완대체요법의효과와의상관관계를보는연구를시행해 보는것또한흥미로운연구가될것이라고생각한다. 69
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