대한안과학회지 2010 년제 51 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(7):949-953 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.7.949 = 증례보고 = 30 게이지주사바늘을사용한유리체강내주사술시행후주사바늘첨단부의전자현미경관찰 김주영 이종혁 윤이나 연세대학교원주의과대학원주기독병원안과학교실 목적 : 저자들은 30 게이지주사바늘을이용한유리체강내주사술후주사전자현미경으로관찰하여주사바늘첨단부의손상을확인하였다. 대상과방법 : 본원에서유리체강내 Bevacizumab 주사술시행후회수된 11 개의주사바늘을대상으로하였다. 대조군으로어떠한처치도시행하지않은 10 개주사바늘을설정하였다. 주사술직후회수한주사바늘 11 개와대조군으로설정된주사바늘을주사전자현미경을이용하여 500 배로확대하여관찰하였다. 결과 : 회수된 11 개의주사바늘중 9 개의주사바늘에서첨단부의손상이관찰되었다. 나머지 2 개바늘은거의정상으로관찰되었다. 대조군에서는 10 개중 1 개의주사바늘에서첨단부손상이관찰되었다. 결론 : 30 게이지주사바늘을사용한유리체강내주사술시행시주사바늘첨단부의손상발생이관찰되었다. 대개의경우는경미하였으나일부에서첨단부의심한손상이관찰된경우도있으므로시술시주의가필요할것으로생각된다. 또한시술을시행하지않은대조군에서도손상된바늘이발견된바, 시술시저항이느껴지는경우는바늘을새것으로교환하여시행하는것이좋을것으로사료된다. < 대한안과학회지 2010;51(7):949-953> 지난 20여년동안유리체강내주사술의시행이여러안구내질환의치료로서널리사용되고있다. 1 특히최근들어당뇨망막증및나이관련황반변성의 triamcinolone acetonide 및 Anti VEGF 제제의유리체강내주사술이활발히시행되고있다. 2-5 Aiello et al 6 이제안한유리체강내주사술가이드라인에따르면 27게이지및그보다작은사이즈의주사바늘의사용을권장하고있으며, 실제시술에서도조직의손상을최소화하고창상누출을줄이기위해 27게이지및그보다작은사이즈의주사바늘을쓰는경우가많다. 7 Hayhoe et al 8 은침술에일회사용된침을주사전자현미경으로확대관찰하여그첨단부의손상을보고한바가있다. 그의보고에따르면침술후침의첨단부가심하게휘어지거나, 심지어는첨단부일부가유실된경우도있었다고한다. 유리체강내주사술시흔히사용하는 30 게이지주사바늘의경우도첨단부가세밀하여유리체강내주사바늘진입시에첨단부의손상이발생할수있으며, 이손상된첨단부가주사기제거시공막에추가적인손상을줄수있을 접수일 : 2009 년 10 월 26 일 심사통과일 : 2010 년 5 월 14 일 책임저자 : 윤이나강원도원주시일산동 162 연세대학교원주기독병원안과 Tel: 033-741-0632, Fax: 033-745-2965 E-mail: bswhitey@hanmail.net 것으로예상할수있다. 그러나유리체강내주사술에사용하는주사바늘의손상에대한연구는거의없는실정이다. 본저자들은유리체강내주사술시행시주사바늘첨단부의손상을알아보고자유리체강내주사술시행후주사전자현미경을통해주사바늘첨단부의손상정도를확인해보았다. 대상과방법 본원에서 11명의환자 11안을대상으로유리체강내 Bevacizumab (Avastin, Roche) 주사술시행후회수된 11개의주사바늘을대상으로연구를진행하였다. 대조군으로어떠한처치도시행하지않은 10개의주사바늘을설정하였다. 유리체강내 Bevacizumab 주사술방법은다음과같다. 대상안을 Proparacaine hydrochloride 0.5% (Proparacaine Hydrochloride Ophthalmic Solution, Bausch&Lomb, U.S.A.) 로점안마취후 5% povidone-iodine solution으로각막표면및결막낭을세척하였다. 26 게이지주사바늘이끼워진 1 ml 주사기를이용하여 Bevacizumab 을뽑은후주사바늘을 30 게이지짜리로교체하였다. 개검기 (lid speculum) 를착용한후 Bevacizumab 1.25 mg/0.05 ml를유수정체안에서는각막윤부에서 3.5 mm, 무수정체안이나인공수정체안 949
- 대한안과학회지 2010년 제 51 권 제 7 호 - Figure 2. Stubbed and malformed needle tip after intravitreal bevacizumab injection ( 500). 53.2±15.2세(33세~78세)였으며, 남자가 7명, 여자가 4명 이었다. 대상안 11안 중 당뇨망막증이 6안, 망막분지정맥 5 안이었다. 유리체강내주사술 직후 회수한 11개의 주사바늘 중 9개 의 주사바늘에서 첨단부의 손상이 관찰되었다. 주사바늘 손상은 3가지 형태로 관찰되었다. 첫 번째 는 첨단부 끝이 구부러진 첨단부 이탈형 (bent needle tip, needle point off-center)으로 7개의 바늘에서 관 찰되었다(Fig. 1). 두번째는 첨단부 끝이 뭉그러진 첨단 부 뭉그러짐형 (stubbed and malformed needle tip)으로 2 Figure 1. Bent needle tip, needle point off-center after intravitreal bevacizumab injection ( 500). 개의 바늘에서 관찰되었다(Fig. 2). 에서는 3.0 mm 떨어진 섬모체 평면부를 통해 주입하였다. 거의 정상에 가까운 형태로 관찰되었다(Fig. 3). 마지막으로 나머지 2개의 바늘은 손상이 매우 경미하여 모든 유리체강내 주사는 Becton Dickinson & Co사의 어떠한 처치도 시행하지 않은 대조군에서는 10개의 주사 PrecisionGlide 30 게이지 1/2 주사바늘을 사용하였으며, 바늘 중 1개의 주사바늘에서 첨단부의 손상이 관찰되었다. 동일한 술자에 의해 이루어졌다. 유리체강내 Bevacizumab 손상된 형태는 첨단부 이탈형으로 관찰되었으며(Fig. 4), 주사술 직후 주사바늘의 추가적인 손상을 막기 위해 세심 나머지 9개의 주사바늘은 정상 형태로 관찰되었다(Fig. 5). 하게 주사바늘 뚜껑을 씌워 회수하였다. 무균 상태의 주사바늘로 시술을 해야 하기 때문에 유리 고 찰 체강내주사술 시행 전에 주사바늘의 불량 여부를 전자현미 경 촬영으로 미리 확인할 수는 없었다. 여러 문헌에 따르면, 안구의 경성도는 연령이 많아질수 회수된 11개의 주사바늘과 대조군인 10개의 주사바늘을 9-13 록 증가한다고 한다. 12 그러나 Pallikaris et al 은 당뇨나 첨단부에 손상이 가지 않도록 최대한 조심스럽게 다루어서 고혈압, 연령관련 황반변성 같은 질환과 안구 경성도와는 주사전자현미경(TM-1000, Hitachi, Japan)을 이용해서 연관성이 없다고 하였다. 각각 500배로 확대하여 관찰하였다. 안구 경성도의 증가는 유리체강내주사 시 주사바늘 첨단 부의 손상을 유발할 수 있으며, 이 경우 주사 후 주사바늘 결 이 빠져나올 때 주위 조직에 추가적인 손상을 줄 수 있다. 과 저자들은 본 연구에서 유리체강내 Bevacizumab 주사 시 유리체강내주사술을 시행한 대상환자군의 평균연령은 950 주사바늘의 손상 여부를 주사전자현미경을 이용하여 알아
- 김주영 외 : 유리체강내 주사술 후 주사바늘의 변화 - Figure 3. Almost normal needle tip after intravitreal bevacizumab injection ( 500). Figure 5. Normal needle tip (control group) ( 500). 첫 번째로 유리체강내주사 시술 시 주사바늘이 공막을 통과하면서 첨단부의 손상이 발생한 경우이다. 두 번째로 시술 전의 주사바늘 자체가 이미 불량이었을 가능성이 있다. 즉, 주사바늘 제조공정상 발생한 불량일 수 있다. 실제로 저자들이 대조군으로 관찰한 한 번도 사용하 지 않은 새 주사바늘에서도 첨단부의 손상이 발견된 경우 가 있었다. 이처럼 이미 휘어진 불량 주사바늘을 사용하여 시술할 경우, 각종 합병증 발생 가능성이 높아질 것으로 추 정된다. 세 번째로 저자들이 극도로 주의를 기울이기는 하였지만 전자현미경 촬영 도중에 주사바늘 첨단부의 손상이 발생했 을 가능성도 완전히 배제할 수는 없다. 유리체강내주사술 시행 전이나 시행 도중 주사바늘이 손 Figure 4. Bent needle tip, needle point off-center (control group) (X500). 상되어 있다면 시술 시 주사바늘이 공막을 통과하거나 제 거되는 과정에서 주사바늘 첨단부가 유리체 감돈을 일으키 거나 공막 조직에 추가적인 손상을 줄 수도 있다. 또한 이 보았으며, 사용된 주사바늘 대부분에서 첨단부의 손상이 발 러한 공막 손상으로 인하여 이차적으로 창상 유합 부전 및 생한 것을 관찰하였다. 유리체 감돈 등의 합병증도 발생할 수 있다. 본 연구에서는 이번 연구에서는 주사바늘 오염의 가능성 때문에 시술 주사술 시행 전후 안압의 급격한 변화나 안구 내 염증 발생 전에 주사바늘 자체의 불량 여부를 주사전자현미경으로 정 7 등의 이상소견은 관찰되지 않았지만, Rodrigues et al 은 확하게 확인할 수 없었다. 그러므로 주사바늘의 손상이 모 30 게이지 주사바늘을 사용한 유리체강내주사술 후 유리체 두 순수하게 주사 시행 중 발생한 것이 아닐 수도 있다는 감돈 및 저안압이 발생했음을 보고한 바 있다. 점은 본 연구에서 가장 아쉬운 점 중 하나이다. 또한 주사 8 Hayhoe et al 은 침술 시행 후 일부에서 침 첨단부 소실 전자현미경 사진만으로는 주사바늘 손상 정도를 정량적으 이 관찰되었다고 보고하였다. 이로 미루어 볼 때, 유리체강 로 측정할 수 없었으므로 환자의 연령이나 성별, 질병에 따 내주사 시에도 주사바늘 첨단부 일부가 유실되어 인위적인 른 주사바늘의 손상 정도의 연관성을 확인할 수 없었다는 안내 이물을 만들게 될 가능성을 염두에 두어야 한다. 이러한 주사바늘 손상으로 인한 이차적인 합병증 발생을 것도 본 연구의 다른 한계점이다. 저자들이 관찰한 주사바늘 손상 원인으로는 다음의 몇 가지를 생각해 볼 수 있다. 최소화하기 위해서는 유리체강내주사술 시행 시 섬세한 조 작이 필요하며, 특히 시술 시 공막을 관통한 주사바늘 제거 시에는 바늘을 누이거나 하지 말고 가급적 바늘을 주입한 951
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 7 호 - 각도그대로제거하는것이좋을것으로보인다. 저자들은본연구에서대조군즉, 한번도사용하지않은일부의새주사바늘첨단부의손상이있음을발견하였다. 물론이손상이전자현미경촬영시에발생했을가능성을완전히배제할수는없으나, 만약제조시에손상이발생한불량바늘이라면이같은불량주사바늘을사용하여시술할경우, 앞에서언급하였던각종합병증의발생가능성을높일수있다. 그러므로, 유리체강내주사시시술초기에주사바늘이공막을뚫을때평소와는달리저항이느껴진다면, 무리하게시술을진행하지말고주사바늘을새것으로교환하여시행하는것이바람직할것으로사료된다. 참고문헌 1) Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina 2004;24:676-98. 2) Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, et al. For the VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group, Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004;351:2805-16. 3) Jeganathan VS, Verma N. Safety and efficacy of intravitreal anti-vegf injections for age-related macular degeneration. Curr Opin Ophthalmol 2009;20:223-5. 4) Bakri SJ, Beer PM. The effect of intravitreal triamcinolone acetonide on intraocular pressure. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003;34: 386-90. 5) Jonas JB, Kreissig I, Söfker A, Degenring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2003;121:57-61. 6) Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina 2004;24:S3-19. 7) Rodrigues EB, Meyer CH, Schmidt JC, et al. Unsealed sclerotomy after intravitreal injection with a 30-gauge needle. Retina 2004;24:810-2. 8) Hayhoe S, McCrossan M, Smith A, et al. Single-use acupuncture needles: scanning electron-microscopy of needle-tips. Acupunct Med 2002;20:11-8. 9) Friedenwald JS. Contribution to the theory and practice of tonometer. Am J Ophthalmol 1937;20:985-1024. 10) Goodside V. Ocular rigidity. A clinical study. Arch Ophthalmol 1959; 62:839-41. 11) Mehra KS. Ocular rigidity in emmetropes. Acta Ophthalmol 1965; 43:105-8. 12) Pallikaris IG, Kymionis GD, Ginis HS, et al. Ocular rigidity in living human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;45:409-14. 13) Lee IS, Youn DH. Ocular rigidity in Korean. J Korean Ophthalmol Soc 1979;20:461-7. 952
- 김주영외 : 유리체강내주사술후주사바늘의변화 - =ABSTRACT= Electron Microscopy of Needle Tips Following Intravitreal Injections Using 30-Gauge Needles Ju-Young Kim, MD, Jong-Hyuck Lee, MD, PhD, Ie-Na Yoon, MD Department of Ophthalmology, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea Purpose: To observe the degree of damage in a 30-gauge injection needle by observing the changes in needle tip following an intravitreal injection with the use of a scanning electron microscope. Methods: The present study evaluated 11 injection needles collected following the use of an intravitreal injection of bevacizumab. Ten unused injection needles were selected as the control group. Needle examination was performed using a scanning electron microscope. Results: Following 11 intravitreal injections, seven bent needle tips, two stubbed needle tips and two almost normal needle tips were observed following intravitreal injections. In the control group, a single damaged needle tip was observed. Conclusions: Significant damage to the needle tip was observed following intravitreal injection using a 30-gauge injection needle. The results indicate that needles should be manipulated carefully during an intravitreal injection. Additionally, in the control group where no procedures were performed, a single injection needle with damaged status was found. These results indicate that needles should be replaced in cases in which resistance is perceived during the procedure. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(7):949-953 Key Words: Intravitreal injection, Needle tip, Electron microscope Address reprint requests to Ie-na Yoon, MD Department of Ophthalmology, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine #162 Ilsan-dong, Wonju 220-701, Korea Tel: 82-33-741-0632, Fax: 82-33-745-2965, E-mail: bswhitey@hanmail.net 953