대상포진 (1) 저자최혁재경희의료원한약물연구소부소장약학정보원학술자문위원 개요 수두의기왕력이있는사람에서면역력의약화로인하여재발되는질환인대상포진은특히고령층, 갱년기여성등면역력이약한환자들에게빈발하는질환으로서초기증상은감기와비슷하여적절한치료시기인 72시간을놓치게되는경우가많고, 장기간신경통증의후유증으로고통을겪는경우가많다. 뿐만아니라바이러스의침입형태에따라안면마비, 뇌수막염, 심근경색, 뇌졸중등의심각한합병증으로이어지기때문에초고령화사회로진전되는우리사회에서는더욱관심을가지고적극적으로대처해야한다. 키워드 대상포진, 수두, 바이러스, 면역력, 고위험군, 고령화사회, 신경통증, 후유증 1. 고령층에게찾아오는위험 (1) 어느쓸쓸한죽음 2015년 8월초, 75세의영국인질패러우는스위스의한병원에서눈을감았다. 그런데그녀의죽음에는평범하지않은면이많았다. 그녀는불치의병을앓고있지도않았고, 그녀자신이호스피스간호사로서수많은불치병환자들의안락사를도우며, 그들의여명을보살폈던삶을살아왔던이력도갖고있었다. 그녀가숨을거둔곳도자신이평생동안살아온영국도아닌다른나라였을뿐만아니라, 결정적으로그녀는자신의적극적인의사에의해서안락사를선택한것이다. 이를위해서스위스로마지막여정을떠나기전에장례식준비까지스스로마쳤을뿐만아니라그녀의남편과자녀들도결국그녀의선택을존중한것으로전해졌다. 불치의병을앓는환자들에게위로가되어주었던그녀는왜이의문의죽음을선택한것일까? 그답은그녀의블로그에남아있었다. 블로그에서그녀는 70세가될때까지건강하다고느꼈고, 여전히바쁘고쓸모있다고느꼈다 고했다. 그런데이어서 대상포진을심하게앓은뒤생각이변했다 고진짜이유를밝혔다. 고령때문에면역력이떨어졌다는이유로다시대상포진의끔찍한고통이찾아올수있다는것을자각하게되면서삶에대한미련을접고말았다. 그래서스스로의선택에의한것이라도영국에선안락사가불법이지만, 자의에의한안락사가합법인스위스로건너간것이다. 결국가족들에게이별을고하고, 생을마칠준비를끝낸후에한병원에서약물투여에의해숨을거둔것이다. 대상포진의통증이얼마나심각한것이길래건강하다고생각했고, 누구보다건강한마음을갖고있던사람에게죽음을선택하게한것일까? (2) 고령층에서증가하는발생률 2013 년건강보험공단자료에의하면, 대상포진환자의약 60% 는연령층으로볼때, 50 대이상이었다. 면 1
역력이자연스럽게떨어지기마련인 65세고령층을놓고비교해보면, 40세이하의청장년층보다무려 8~10 배발병위험이크다. 또, 폭염으로인해체력소모가심해지는 7~9월에노년층의대상포진발병률이높아졌다는것을볼수있다. 즉, 대상포진은면역력만충분히유지된다면발병을걱정하지않아도되는병인데, 면역력이약해지기마련인노년층에게는쉽게찾아올수있는불청객이라는것이다. 이대상포진으로인한끔찍한고통은노령인구에게심각한부담을주기마련이다. 특히대상포진이가져오는가장큰고통은 대상포진후신경통 이라는후유증인데, 일반적으로환자의 20~30% 에서이후유증이남지만, 60세이상에서는무려그비율이 70% 로상승하기때문이다. 잘못하면, 단순한통증이아니라안면마비나망막염, 청력손실, 수족마비, 장운동이상으로확대되기쉽다. 따라서전술했던안락사를선택한이의심정이조금이나마공감이간다. 그림 1. 연령대별환자비중 ( 출처 : 연합뉴스 ) 그런데특이한것은건강보험심사평가원의자료에따르면, 대상포진환자가점점증가하고있다는사실이다. 2010년에 45만여명이었던환자가 2012년에는 57만명이상으로증가하였고, 다시그 2년후인 2014년에는 64만명수준까지대폭증가하였다. 4년전인 2010년에비하면무려 42% 나증가한것이다. 우리나라의대상포진환자는왜이렇게급작스런증가율을보이는것일까? 여기에는대상포진만의특별한발병상의특징과사회학적인요인이같이작용한다. 2. 대상포진의발병과증상 (1) 대상포진의발병과역학대상포진 (Shingles) 은수두-대상포진바이러스 (Varicella-zoster virus) 가소아기에수두를일으킨뒤, 몸속에잠복상태로존재하고있다가신체의면역력이약해지면다시활성화되면서발생하는질환이다. 즉, 수두가가라앉은뒤에수두증상은다시나타나지않더라도바이러스는사멸하지않고신경절에잠복해있다가면역력이약해진틈을타고신경을통해피부로내려와염증을일으키는것이다. 따라서기본적으로는어릴적수두를앓았던사람에게만발병하는질환인것이다. 2
그림 2. 대상포진환자증가추이 ( 출처 : 건강보험심사평가원 ) 그림 3. 수두바이러스의신경절내잠복과대상포진의발병과정 수두와발병상의차이점을든다면, 수두는호흡기를통한감염으로시작되면서전신에증상이나타나지만, 대상포진은신경절을따라국소적으로나타나는것이특징이다. 그렇다면, 왜수두바이러스는신경절에잠복해있는것일까? 해답은간단하다. 신경세포가주된구성세포인신경절은염증에대해서취약할뿐만아니라염증반응으로인해발생하는피해도막심하기때문에인체내에서면역계에의한통제가가장약한곳이다. 따라서바이러스가면역계에의한공격으로부터비교적안전하게숨어있을수있는곳이되기때문이다. 그렇다면, 대상포진의역학적인면은어떠할까? 이란에서 200 여명의대상포진환자와같은수의일반 3
인을 3년동안추적한결과, 가족중대상포진을앓은사람이있으면가족중에환자가전혀없는사람에비해대상포진에걸릴위험이 6.2배가되었다. 비슷한연구가미국에서도진행되었는데, 결과가 6.55배로역시높았다. 이수치는폐암, 대장암, 당뇨병등의가족력위험 (1.5~5배) 보다도높은것이다. 대상포진이일반전염성질환과달리수두를앓았던병력이있어야만발병이가능하다면, 어떻게이런결과가나오는것일까? 수두의전염력을놓고본다면, 그해답이나온다. 수두는가족중에환자가발생했을때, 같은생활권내에있는가족들이예방접종을미리받지않았다면, 그전염력이 65~86% 나될정도로매우높다. 따라서대상포진의높은가족력은이미한참전에그가족들내에서수두가유행한적이있다는것을의미한다고볼수있다. 여기에대상포진이면역력의약화와직접적으로관련이있다는것을감안할때, 같은유전정보를대부분공유하는가족들도유전적으로면역력이취약할수있다는것을가정할수있다. 따라서가족내에서수두의발생, 그리고일정시기가되면대상포진의발생등이공유될수있다는것이다. 이사실에바탕을둔다면, 전술했던우리나라의대상포진환자증가세에대해서설명이된다. 즉, 최근몇년동안대상포진환자가증가했다고해서유독그환자들이유아였을적의특정몇년동안수두가크게유행한것은아니라는것이다. 만약그렇다면, 국가예방접종사업에포함되어 2005년부터의무적으로수두백신을맞은세대들이기성세대가되면, 대상포진이자취를감추게된다는얘기가된다. 그보다우리나라에서대상포진환자가점점증가하는가장큰실체적인이유는역시노령화의속도와관련이있는것이다. 전세계적으로가장빠른노령화속도를보이고있는우리나라에서는노령화에따른면역력약화의영향으로인해대상포진의발생률이자연스럽게상승하고있는것이다. 이것은수두백신을맞은세대들이오랜시간이지나노령층이되어도대상포진의발생률이저하될것이라는기대를하기어려운이유도된다. 최근수두환자가오히려증가하고있기때문이다. 일단백신의효과가 100% 에미치지못하기때문인것으로평가되고있고, 또백신이효과를발휘한다고해도가벼운증상을앓고지나가는정도로질환의양태가변화되었기때문에바이러스는여전히신경절에남아면역력이약해지길기다리고있을수있기때문이다. 이대상포진의고위험군은노년층만이아니다. 갱년기에접어든여성이나당뇨병, 고혈압같은만성질환자도면역력이약해지므로고위험군에속하게된다. 대상포진환자는전술한대로유독여름철에집중되어발생한다. 2009~2014년국민건강보험공단의자료를분석해보면, 7~9월에환자가몰려있으며, 그중 8월이으뜸이다. 여름에환자가많은이유에대해전문가들은에어컨같은냉방기의사용을주된이유로든다. 실내외온도차가커지면서면역력이상대적으로떨어져컨디션을유지하기어렵기때문이라는것이다. 4
그림 4. 월별대상포진발병환자수 ( 출처 : 국민건강보험공단 ) 한편 2016년 1월발표된메이요클리닉과가톨릭의대연구진의연구발표에의하면, 천식과대상포진의상관관계가아주높은것으로나타났다. 미네소타주에거주하는 50세이상연령층을대상으로분석한결과, 천식증상이없는환자에비해천식환자에게대상포진이발생할위험은 70% 가량높다는결과가나왔다. 또한, 아토피성피부염환자에서도발생위험이높은것으로나타났다. 연구진의주장에의하면, 천식또는아토피질환이기도와피부의면역기능을손상, 교란시켜적응면역 (adaptive immunity) 1) 을억제하는바람에대상포진바이러스의증식위험을증가시킨다는것이다. 따라서 50세이상천식환자에게선제적백신접종을권고하였다. (2) 임상증상 임상적인발병상의특징을본다면, 신경근의지각신경이분포하는부위에심한통증과함께감각이상이동반되는증상이먼저나타난다. 이어서붉은반점이신경을따라나타난후에여러개의수포들이동시에무리를지어나타난다. 이수포들은 10~14일동안차차변화하는데, 고름이차면서탁해지다가딱지로변하게된다. 접촉등에의해수포가터지면궤양이형성될수있다. 일반적으로보통 2주정도지나면딱지가생기면서증상이호전된다. 1) 후천적면역, 획득면역이라고하며, 선천적면역에의해항원이완전히제거되지않았을때, 유도되는면역반응으로서항원에특이적인면역세포들을활성화시킨다. T cell 이주로관여하는세포매개성면역반응 (Cell mediated immunity) 과 B cell 이주로관여하는체액성면역 (humoral immunity) 으로분류된다. 5
그림 5. 대상포진의대표증상인수포 ( 출처 : 경향신문 ) 대상포진의발생초기에는감기와비슷한증상으로시작하기때문에초기대응이늦는경우가많다. 치료의골든타임은늦어도 3일 (72시간) 이내라고보는데, 수포가생기기전까지는대상포진인것을사실상알기힘들다. 초기에는감기몸살에걸린것처럼온몸이욱신거리다가 2~3일이지나야팔, 다리, 어깨, 몸통에울긋불긋한물집이올라오기때문이다. 이러한피부병변은길어야 2~4주면흉터나색소침착을남기고치유된다. 그러나대상포진은 통증의왕 이라고불릴정도로신경절에생기는통증이무섭다. 통증정도도산통에견줄만큼극심하다. 바이러스가신경절에직접작용하면서통각을침범하기때문이다. 바이러스가통증을느끼는신경세포를지속적으로망가뜨리면서견디기힘들고지속적인통증을유발한다. 예리하고찌르는듯한, 전기에감전된듯한, 화끈거리면서옷깃만스쳐도통증이생기는신경병성양상의통증이나타나는것이다. 이통증의정도도 30대에발생하는통증과노년기에발생하는통증의강도가다르다. 노년기에자각되는통증의정도가훨씬더심하다. 노령환자의절반정도는마약성진통제가필요할정도이다. 그렇다면통증은얼마나오래가는것일까? 대상포진이완치되어도후유증의형태로계속남을수있다는것이다. 발병당시급성통증강도와발진이심한경우일수록후유증의발생위험이크다. 짧게는수개월, 길게는수년간지속될수있는것이다. 발병당시적절한치료를받지않은환자의 25% 는이같은 대상포진후신경통 이라는후유증으로진행된다. 이통증의지속은우울증, 수면장애등의 2차적인문제를유발시킬수있다. 대상포진이유발하는신경변성문제는탈장이나운동신경장애 2) 와도연관이된다. 대상포진환자의약 5% 가합병증으로운동신경장애를겪는것으로알려졌다. 바이러스가주로감각신경을공격하면신경통이주가되고, 운동신경을공격하면운동신경장애로진전되는것이다. 전체의 90% 는신경통으로나타나지만, 운동신경장애가생길경우주로척추부위에발생하여등과허리에통증이나타나는것이다. 그외에어깨부위에발생할경우, 오십견과유사한증상이나타나기도하고, 위와장에있는운동신경이손상될경우, 위장폐쇄나탈장등의증상으로확산되기도하는것이다. 2) 인체의움직임을담당하는운동신경이특정한원인에의해이상을일으킨것으로근육이마비돼움직이기어렵거나힘이갑자기빠지는등의증상이생긴다. 6
그림 6. 대상포진의후유증별비율 ( 출처 : 데이터뉴스 ) 7
약사 Point 1. 초고령화사회로접어든우리나라에서면역력의약화가예상되는고위험군에대하여여러가지합병증의동반이예상되는대상포진에대한충분한대비가필요하다 2. 대상포진의발병과진행경과, 예방에대한지식을충분히갖고있는것이환자에게효과적인대응법을전달하는데유용하게사용될수있다. 참고문헌 1) 네이버지식백과, 생명과학대사전 2) Prescott s Microbiology Ninth Edition, McGraw Hill Education, 2014 3) 서울대학교병원의학정보 4) 보건복지부 / 대한의학회홈페이지질환정보 5) 병원미생물학, 김종배외, 라이프사이언스, 2012년 6) 동아닷컴, http://news.donga.com/3/all/20150803/72850780/1 7) 중앙일보, http://news.joins.com/article/18416853 8) 연합뉴스, http://www.yonhapnews.co.kr/bulletin/2015/09/27/0200000000akr20150927008900017.html 9) 헬스조선, http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2015/05/26/2015052602825.html 10) H Real Foods, http://realfoods.heraldcorp.com/realfoods/view.php?ud=20150504000052&sec=01-75-03&jeh=0&pos = 11) 겅향신문, http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201407211026562&code=900303 12) 하이닥뉴스, http://www.hidoc.co.kr/news/meta/item/c0000109062 13) 서울경제, http://www.sedaily.com/newsview/1kyp439ka7/ 14) 메디컬업저버, http://www.monews.co.kr/news/articleview.html?idxno=88703 15) 헬스조선, http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2016/06/22/2016062200237.html 8