Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 20, No. 3 pp. 188-193, 2019 https://doi.org/10.5762/kais.2019.20.3.188 ISSN 1975-4701 / eissn 2288-4688 간세포암의경동맥화학색전술중발견된후천성동정맥기형에관한드문증례보고 문성남 *, 서상현원광대학교병원영상의학과 A Rare Case of Acquired Arteriovenous Malformation in Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma Sung-Nam Moon *, Sang-Hyun Seo Department of Radiology, Wonkwang University Hospital 요약경동맥화학색전술은널리이용되며빠르게발전하고있는간세포암의비수술적치료법이다. 만족할만한치료결과를얻기위해서는환자의해부학적특성을이해하고종양공급동맥을찾아내서올바른치료계획을세워야한다. 본연구에서는간세포암의경동맥화학색전술중에방해요인으로작용한후천성동정맥기형의증례를보고하고자한다. 72 세남자가 2 일전부터지속된복통으로내원하였다. 만성 B 형간염환자로 10 년전간세포암에대한고식적경동맥화학색전술을시행받고완치된과거력이있었다. 전산화단층촬영상간우엽의 8 분절에결절성간세포암이발견되었으며우간동맥은상장간막동맥에서기시하는기형을가지고있었으며종양주변에과혈관성종양구조가관찰되었다. 1 차경동맥화학색전술을실시하였을때좌간동맥에서기시하는종양공급동맥을찾아이를약물방출미세구와 Adriamycin 50mg 을이용하여화학색전하였다. 우간동맥조영술을시행하였을때동정맥기형이관찰되었으며간세포암은관찰되지않았다. 1 개월후시행한전산화단층촬영상괴사된종양과남은병변이관찰되어 2 차경동맥화학색전술을시행하였다. 우간동맥을통하여미세유도철사와카테터를이용하여동정맥기형을지나쳐초선택하였고시행한조영술에서남은간세포암의병변이조영됨을확인할수있었다. 이를약물방출미세구와 Adriamycin 을이용하여화학색전하였다. 시술후혈관조영술에서간세포암이조영되지않는것을확인하였고, 그후환자는특별한합병증없이퇴원하였다. 저자들은매우드물게발생하는간세포암주변의후천성동정맥기형을발견하였고, 방해요인으로작용한동정맥기형을넘어초선택적경동맥화학색전술을시행하여간세포암을치료하였다. Abstract Transarterial chemoembolization (TACE) is a commonly used and rapidly evolving non-invasive treatment for hepatocellular carcinoma (HCC). It is important that understanding individual anatomical variants and planning for tumor-feeding artery access to acquire adequate treatment effectiveness. In this study, we will report acquired arteriovenous malformation which interferes with TACE for HCC. A 72-year-old man with persistent abdominal pain for 2 days visited our hospital. The patient was chronic hepatitis B carrier and had a history of HCC treated with conventional TACE 10 years ago. Hypervascular nodular HCC in the liver segment 8 and aberrant right hepatic artery from the superior mesenteric artery were detected on computed tomography (CT). When first TACE was performed, the tumor-feeding artery originating from the left hepatic artery was found and embolized. There was no tumor-feeding artery from the right hepatic artery but arteriovenous malformation was found. After a month, follow up CT showed necrotic lesion and residual HCC and we performed secondary TACE. On secondary TACE, we selected the right hepatic artery and passed through arteriovenous malformation. Superselective-angiogram showed remnant tumoral staining and remnant tumor was embolized using drug-eluting bead and Adriamycin. Final angiogram showed no remnant tumoral staining and the patient was discharged without complication. We found the rare case of arteriovenous malformation adjacent to HCC, and we performed superselective TACE beyond arteriovenous malformation to treat HCC. Keywords : Hepatocellular Carcinoma, TACE, Arteriovenous Malformation, Aquired, Superselective * Corresponding Author : Sung-Nam Moon(Wonkwang University Hospital) Tel: +82-10-2704-9205 email: sungnam0422@gmail.com Received January 24, 2019 Revised February 20, 2019 Accepted March 8, 2019 Published March 31, 2019 188
간세포암의경동맥화학색전술중발견된후천성동정맥기형에관한드문증례보고 1. 서론간세포암의치료방법은간기능의여력, 병기등의여러가지요인에의해정해진다 [1,6]. 그리고가능하다면외과적절제술이가장좋은치료방법임이널리알려진사실이다 [2]. 그러나간세포암으로진단받은환자들의경우대다수가이미외과적치료의기회를놓쳐버린상태로오는경우가많으며이러한경우대체요법으로고주파색전술이나알코올경화술등의국소침습적인치료법과더불어경동맥화학색전술을선택하는경우가많다. 성공적인치료를위해서는시술전전산화단층촬영과자기공명영상등의영상의학적기법을이용해환자개개인마다다른해부학적변이나병변의위치등을고려하여올바른치료계획을수립하는것이필수적이다 [1, 3]. 즉, 간세포암을직접공급하는동맥을찾아서최대한초선택적경동맥화학색전술을시행하는것이치료의성패를좌우한다고할수있다. 또한시술과정에서초선택적경동맥화학색전술을시행하는것이보다더좋은결과를얻을수있다. 이러한종양공급동맥을찾아내어초선택하는데있어서방해요인으로작용하는가장흔한해부학적변이로는동정맥류 (arteriovenous shunt) 가있다 [4]. 그에반해간에발생한동정맥기형은그자체로드문질환이며과거에시행한수술이나경동맥화학색전술후에후천적으로발생한보고는더욱드물다 [5]. 이에저자들은간세포암의경동맥화학색전술중에방해요인으로작용한드문후천성동정맥기형을발견하고이를지나쳐초선택적경동맥화학색전술을실시하여치료한증례를보고하고자한다. 2. 본론 2.1 증례 72세남자가 2일전부터지속된복통으로내원하였다. 만성 B형간염환자로 10년전간세포암에대한고식적경동맥화학색전술을 2차례시행받고완치된과거력이있었다. 사회력및가족력에특이사항은없었다. 시행한컴퓨터단층촬영상간우엽의 8분절에동맥기에서는경계가불분명하고비균질적조영증강을보이며 (Fig1A) 지연기에서는조영증강이사라지는결절성종양 (Fig1B) 이관찰되었다. 일반혈액검사상환자는혈색소 (Hemoglobin) 13.4g/dL, 백 혈구 (WBC) 7210/μL, 혈소판 (Platelet) 135000/dL, 프로트롬빈시간 (PT) 11.9초로경한혈소판수치감소외에다른수치들은정상범위에속해있었다. 이후추가적인혈액검사에서혈청아밀라아제수치 (AST 26IU, ALT 24IU, GGT 30IU) 는비교적정상범위였으나종양표지자인 protein induced by vitamin K absence or antagonist-ii (PIVKA-II) 는 45mAU/mL 로약간증가하였고혈청태아단백값 (α-fetoprotein) 이 2385 ng/ml로크게증가하였다. 환자의과거력과더불어혈액학적임상적, 영상의학적결과로미루어간세포암에합당한소견이었다. 따라서 1차경동맥화학색전술을실시하기로하였다. 우선 5F 진단적카테터를이용하여복강동맥조영술을시행하였고강한조영증강을보이는종양이뚜렷하게관찰되었다 (Fig1C). 곧이어좌간동맥에서기시하는종양의공급동맥을미세유도철사와카테터를이용하여초선택후이를약물방출미세구 (DC Bead 10-30μm) 와 Adriamycin (50mg) 의혼합물을이용하여색전하였다. 이어서상장간동맥조영술을시행하였을때우간동맥은상장간막동맥에서기시하는변이를보이고있었고, 공급혈관, 혈관꽈리, 수출혈관으로이루어진과혈관성종괴역시관찰되었다 (Fig1D). 이는영상의학적으로동정맥기형에합당한소견이다. 충분한지연적조영술을실시하였음에도불구하고전산화단층촬영에서보였던위치에뚜렷한조영증강을보이는종양은관찰되지않아서시술을마치고환자는퇴원하였다. 시술 1개월후시행한조영증강전산화단층촬영상괴사된종양 (Fig2A) 과여전히조영증강을보이는남은병변 (Fig2A, 2B) 이관찰되어부분적효과가있었음을판단하였다. 추적전산화단층촬영 1주일후에 2차경동맥화학색전술을시행하였다. 진단적카테터 (5F RH) 를이용하여시행한우간동맥조영술에서여전히동정맥기형은강하게관찰되고있었으며 (Fig2C) 지연기에서이전조영술상보이지않았던위치에종양번짐이미약하게관찰되었다. 5F 진단적카테터를통하여 0.016인치미세유도철사 (Asahi Meister; Asahi Intecc, Nagoya, Japan) 를이용해 1.7-F 미세카테터 (ASAHI Veloute; Asahi Intecc, Aichi, Japan) 를동정맥기형을지나쳐초선택하였고이후미세카테터로시행한조영술에서남은간세포암의병변이약간더뚜렷하게조영됨을확인할수있었다 (Fig2D). 이를약물방출미세구 (DC Bead 10-30μm) 와 Adriamycin (50mg) 을이용하여재차화학색전하였다. 시술후혈관조영술에서 189
한국산학기술학회논문지제 20 권제 3 호, 2019 동일위치에간세포암이조영되지않는것을확인하였고 (Fig2E), 그후환자는특별한합병증없이퇴원하였다. 2.2 고찰경동맥화학색전술은종양으로직접공급하는동맥을막는효과와더불어항암제의효과를동시에볼수있는치료법이기때문에그동안널리이용되었으며검증된치료법으로그위치를공고히하며발전해왔다 [1]. 그러나이러한공급동맥을찾는데있어여러가지방해요인으로작용하는요소들이존재하는데, 그중가장흔한것이동정맥류 (Arteriovenous shunt) 이며그빈도가매우흔하여 28.8-63.2% 에이른다 [7]. 방해요인으로서의동정맥류는매우빠른혈류속도를가지며이는결과적으로색전물질의흐름을가로채게되며, 색전물질이종양까지이르지못하게하거나원치않는부분을색전하게되는부작용을발생시켜나쁜결과를초래한다. 이와유사한성향으로빠른혈류를지니며경동맥화학색전술에방해요인으로작용하는동정맥기형 (Arteriovenous malformation) 이있으며선천적으로발생한경우도매우낮게보고되고있으며 [5], 본증례에서와같이 10년전에경동맥화학색전술로완치된환자에게서후천적으로발생한경우는더욱더드문경우라고할수있다. 혈관이상 (Vascular anomaly) 은일반적으로종양근원성과선천성의두가지분류로나뉘게된다 [8]. 종양근원성혈관이상 (Vascular anomaly) 은연부조직종괴를포함하여세포증식의형태로보이게된다. 그러나단순혈관기형 (Vascular malformation) 은오직비정상적으로자란혈관들이결합한형태로만이루어져있다 [9,10]. 이러한특성은동정맥기형을다른질환들과감별하는데있어서커다란근거가된다. 또한단순혈관기형은동맥부분의유무에따라서느린혈류또는빠른혈류의병변으로나뉘는데본증례와같은경우가동맥부분 (Feeding artery), 혈관꽈리 (Nidus), 정맥부분 (Draining vein) 을모두가진빠른혈류의단순혈관기형에속한다고할수있다 [11,12]. 비록수술을통한병리학적확진을얻지는못하였지만본증례에서보인동정맥기형을영상의학적기법만으로충분히진단할수있었다. 그근거를살펴보면전산화단층촬영에서간의동정맥기형은비정상적으로자란동맥과정맥그리고혈관꽈리로이루어져있으며매우빠른혈류를가지는특성을보인다. 그에따라조영증강후전산화단층촬영에서간실질에비하여매우 강한조영증강을보인다 [10,12]. 본증례에서도조영증강후전산화단층촬영에서대동맥과비슷한정도의매우강한조영증강을보이는혈관꽈리, 공급동맥, 수출정맥모두를관찰할수있었다 (Fig1E). 중요한감별진단으로흔한간혈관종을들수있는데, 본증례의경우에는앞서언급한바와같이간혈관종과달리연부조직종괴가전혀보이지않는다는점에서쉽게구별이가능하였다. 또, 카테터를통한혈관조영술에서보이는동정맥기형의확진소견은전산화단층촬영에서의소견과마찬가지로매우빠르게나타나는혈관꽈리와확장된공급동맥과수출정맥을보이며동반된간실질의조영번짐 (blush) 이보이지않는것이다 [13]. 특히혈관꽈리의존재유무로써동정맥류와구별할수있다. 본증례에서역시시행한혈관조영술에서전형적동정맥기형에해당하는공급동맥, 혈관꽈리, 수출정맥의모든소견을관찰할수있었으며 (Fig1D) 너무빠른혈류속도로인하여간실질은전혀조영되지않았다. 그외도플러초음파나자기공명영상을통하여서도간의동정맥기형을진단할수있는데 [10,12], 본증례에서는시행하지않았다. 일반적으로간의 7,8분절에있는간세포암을경동맥화학색전술로치료할때본증례에서처럼우간동맥이상장간막동맥에서기시하는변이를가진환자들의경우에는진단적카테터를우간동맥에직접거치한후혈관조영술을하여야한다. 그러나저자들은 1차경동맥화학색전술을시행할때일반적인환자에서실시하는것과같이상장간막동맥기시부에서혈관조영술을실시하는오류를범하였다. 그러한이유로우간동맥으로가는조영제의양이충분치않아서간세포암이조영되지않았을가능성이있다고생각할수있다. 하지만상장간막동맥조영술시충분하게지연기영상을얻었으며, 그럼에도불구하고간실질이나종양이전혀조영되지않은것은부족한조영제의양이아니며, 매우빠른혈류의동정맥기형에의한조영제및색전물질흐름의단락이더중요한방해요인으로작용한것이라고생각한다. 빠른혈류의동정맥기형으로인하여조영제가간세포암까지도달하지못하고단락이되어결과적으로간세포암을은폐했기때문이다. 거기에복강동맥조영술에서간세포암의공급동맥이매우뚜렷하게관찰된점도영향을미쳤을것으로사료된다. 이렇게빠른혈류의동정맥류나동정맥기형은경동맥화학색전술의성패에중요한영향을미치기때문에이러한방해요인을극복하려는노력은지속되 190
간세포암의 경동맥 화학색전술 중 발견된 후천성 동정맥 기형에 관한 드문 증례보고 어 왔다. 우선 더욱 작은 직경을 가진 미세도관 카테터와 유도철사가 개발됨에 따라서 본 증례처럼 방해요인을 지 나쳐서 카테터를 더욱더 진입시켜 초선택적 경동맥 화학 색전술을 실시하는 방법이 있다. 그리고 다른 방법으로 몸의 다른 부위에 발생하는 동정맥 기형을 치료할 때와 마찬가지로 병변의 혈관꽈리 자체를 동맥과 정맥을 통해 직접 선택해 색전술을 시행하는 방법으로 치료를 할 수 있으며[11,14], 그 색전 물질로 onyx(covidien, Plymouth, MN)를 주로 이용한다. 그러나 동정맥 기형의 복잡성으 (B) 로 인해 수술적 치료, 방사선치료 등의 다양한 방법이 연 구 되는 추세이다[15]. 따라서 경동맥 화학색전술의 치 료계획을 수립하는데 있어서 먼저 시행한 영상검사를 통 해 환자 개개인의 해부학적 변이를 파악하는 것이 필수 적이다. 더불어 본 증례 에서와 같이 매우 드문 빠른 혈 류의 혈관기형이 발견되었을 경우에 치료자들은 조금 더 신중하게 이러한 방해요인을 극복하려는 노력을 해야 할 것으로 사료된다. (C) 3. 결 론 본 증례에서 저자들은 간세포암의 경동맥 화학색전술 의 효과적인 치료에 방해요인으로 작용한 드문 후천성 동정맥 기형을 발견하였고, 이를 지나쳐 초선택적 경동 맥 화학색전술을 이용하여 간세포암을 치료하였다. 시술 에 따른 합병증은 없었다. 추후 경동맥 화학색전술의 치 료계획을 세울 때 이러한 드문 해부학적 변이도 고려한 다면 더 성공적인 결과를 얻을 수 있을 것이라고 기대한 다. 향후 간세포암과 동정맥 기형 자체를 동시에 치료하 (D) 는 전향적 또는 후향적 연구가 필요할 것으로 사료된다. (E) (A) st Fig. 1. 1 session transarterial chemoembolization (TACE) 191
한국산학기술학회논문지 제20권 제3호, 2019 Computed tomography (CT) images show mass in the liver segment 8 with heterogeneous enhancement in arterial phase (A, arrows) and washout in delayed phase (B, arrows), suggesting hepatocellular carcinoma. Celiac angiogram(c) obtained during the 1stsession TACE shows tumoral staining at the end of the left hepatic artery (C, arrows). Superior mesenteric artery (SMA) angiogram shows replaced right hepatic artery (D, thin arrows) from SMA and a hypervascular mass with its feeder (D, arrowheads), nidus (D, open (C) arrows), and a draining vein (D, thick arrows), compatible with arteriovenous malformation. The nidus of arteriovenous malformation was also found as a hypervascular lesion (E, arrowheads) at the posterior segment of the liver on CT scan. (D) (A) (E) nd Fig. 2. 2 session transarterial chemoembolization (TACE) One month follow-up computed tomography (CT) scan after 1st session of TACE showed a tumor with necrotic change (A, arrows) and remnant hepatocellular carcinoma (HCC) (A, B, arrowheads). Secondary session TACE was performed 1 week after the CT (B) scan. Arteriovenous malformation (AVM) was still observed in delayed phase of right hepatic arteriogram 192
간세포암의경동맥화학색전술중발견된후천성동정맥기형에관한드문증례보고 (C, arrowheads) and suspicious tumoral staining (C, open arrows) was observed faintly. When we advanced the microcatheter to distal area, tumoral staining (D, arrowheads) was observed a little more obviously. After the superselective TACE, tumoral staining was disappeared(e). References [1] Saraswat VA, Pandey G, Shetty S. Treatment algorithms for managing hepatocellular carci-noma. J Clin Exp Hepatol ; 4 Suppl 3: S80-9, 2014. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jceh.2014.05.004 [2] Chen D, Wang R, Meng X, Yan H, Jiang S, Feng R, Zhu K, Xu X, Dou X, Jin L. Prognostic value of serum gamma- glutamyl transferase in unre-sectable hepatocellular carcinoma patients treated with transcatheter arterial chemoem-bolization combined with conformal radiotherapy. Oncol Lett; 8: 2298-304, 2014. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jceh.2014.05.004 [3] Murata S, Mine T, Sugihara F, Yasui D, Yamagu-chi H, Ueda T, Onozawa S, Kumita S. Interven-tional treatment for unresectable hepatocellu-lar carcinoma. World J Gastroenterol; 20: 13453-65, 2014. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i37.13453 [4] Ngan H, Peh WC. Arteriovenous Shunting in Hepatocellular Carcinoma: Its Prevalence and Clinical Significance. Clin Radiol ; 52: 36-40, 1997. DOI: https://doi.org/10.1016/s0009-9260(97)80303-0 [5] DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver. Hepatology ; 49: 1729-1764, 2009. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.22772 [6] Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet ; 362: 1907-17, 2003. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)14964-1 [7] Kumar A, Ahuja CK, Vyas S, Kalra N, Khandel-wal N, Chawla Y, Dhiman RK. Hepatic arterio-venous fistulae: role of interventional radiolo-gy. Dig Dis Sci; 57: 2703-12, 2012. DOI: https://doi.org/10.1007/s10620-012-2331-0 [8] Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg; 69: 412-422, 1982. [9] Kollipara R, Odhav A, Rentas KE, Rivard DC, Lowe LH, Dinneen L. Vascular anomalies in pediatric patients: updated classification, imaging, and therapy. Radiol Clin North Am; 51: 659-672, 2013. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2013.04.002 [10] Lowe LH, Marchant TC, Rivard DC, Scherbel AJ. Vascular malformations: classification and terminology the radiologist needs to know. Semin Roentgenol; 47: 106-117, 2012. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ro.2011.11.002 [11] Legiehn GM, Heran MK. A Step-by-Step Practical Approach to Imaging Diagnosis and Interventional Radiologic Therapy in Vascular Malformations. Semin Intervent Radiol; 27: 209-231, 2010. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0030-1253521 [12] Donnelly LF, Adams DM, Bisset GS 3rd. Vascular malformations and hemangiomas: a practical approach in a multidisciplinary clinic. AJR Am J Roentgenol; 174: 597-608, 2000. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.174.3.1740597 [13] Burrows PE, Mulliken JB, Fellows KE, Strand RD. Childhood hemangiomas and vascular malformations: angiographic differentiation. AJR Am J Roentgenol; 141: 483-488, 1983. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.141.3.483 [14] Alomari A, Dubois J. Interventional management of vascular malformations. Tech Vasc Interv Radiol; 14: 22-31, 2011. DOI: https://doi.org/10.1053/j.tvir.2010.07.006 [15] Guevara CJ, Alomari AI. Interdisciplinary approach to treatment of vascular anomalies. Tech Vasc Interv Radiol; 16: 55-58, 2013. DOI: https://doi.org/10.1053/j.tvir.2013.01.008 문성남 (Sung-Nam Moon) [ 정회원 ] < 관심분야 > 영상의학, 인터벤션영상, 외상학 2002년 3월 ~ 2008년 2월 : 원광 대학교 의과대학 의학과 ( 의학학 사 ) 2010년 3월 2012년 2월 : 원광대 학교 의과학대학원 졸업 ( 의학석 사 ) 2016년 5월 : 원광대학병원인터 벤션영상의학교수 서상현 (Sang-Hyun Seo) [ 정회원 ] < 관심분야 > 영상의학, 인터벤션영상, 외상학, 종양학 2002 년 2 월 ~ 2009 년 3 월 : 원광대학교의과대학의학과 ( 의학학사 ) 2011 년 3 월 ~ 2013 년 2 월 : 원광대학교의과학대학원졸업 ( 의학석사 ) 2016 년 5 월 ~ 현재 : 원광대학병원인터벤션영상의학교수 193