ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2018;17(1):53-58 Chemoport & PICC 시술관련표준지침개발및적용효과분석 국민건강보험일산병원종양혈액내과 1, 2 유현미 1, 홍수정 1, 김태환 2, 장명희 1 Development of Chemoport & PICC Critical Pathway and Analysis of applied effectiveness Hyun Mi You 1, Soojung Hong 1, Tae Hwan Kim 2, Myung Hee Chang 1 Department of 1 Internal Medicine, 2 Diagnostic Radiology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital Goyang, Korea 배경및목적 중심정맥관은중심정맥압의측정, 지속적인항암제주입, 고 단위영양수액과수혈이필요하거나, 정맥혈관의접근이어려운 경우에삽입하며, 특히반복적인치료와장기간사용이필요한 환자들에게유용하게활용되고있다. 중심정맥관은삽입하는술 식에따라쇄골하정맥또는경정맥을통하여삽입하는방법과, 팔에있는정맥 (Basillic vein or cephalic vein) 을통하여삽입 하는방법으로구분되며종류로는히크만카테터 (Hickman catheter), 센트라실 (Centrasil), 케모포트 (Chemoport), 대정 맥을이용하는인트라실 (Intrasil) 등이있다. 1 많은암환자는치 료기간동안반복적인항암화학요법치료에따른다양한약제투 약및수혈, 채혈로인해정맥이손상됨에따라정맥혈관확보에 많은어려움을겪게되며정맥염합병증발생률도증가하게된 다. 2 특히수포성 (vesicant) 항암제주입과관련된합병증발생 은환자에게치명적인부작용을초래하기도한다. 그래서장기적 인치료가예상되거나수포성 (vesicant) 항암제주입이필요한 경우암진단을받고치료방법이결정되는처음시점에적절한 중심정맥관을삽입함으로써안전한투약과합병증발생예방, 환 자의안위를돕고자한다. 3 다양한중심정맥관에서암환자의장 책임저자 : 장명희 10444 경기도고양시일산동구일산로 100 국민건강보험일산병원종양혈액내과전화 : (031)900-0963, 팩스 : 0303-3448-7107 E-mail : mhchang@nhimc.or.kr 기적인치료특성상 Chemoport 와 PICC(Peripherally Inserted Central Catheter) 중재적시술이다빈도로실시되고있다. 하지만현재시행되고있는 Chemoport 와 PICC 중재적시술업무프로세스에서금식시간, 검사용수액, 모래주머니적용시간등이상이하여환자에게치료과정의불편함을줄수있으며의료진들에게는혼란을줄수있다. 또한 Chemoport 와 PICC 를실시하는에서는시술을끝마친후촬영한가슴촬영영상을통해카테터의삽입위치, 기흉이나혈흉발생등을최종확인하고중재적시술을종료한다. 하지만실제임상에서는 Chemoport 와 PICC 중재적시술을끝낸환자에게추가적으로흉부X 선촬영검사를실시하고담당간호사는진료과에 Chemoport 및 PICC 사용여부를확인한뒤에 Chemoport 및 PICC 를활용하고있다. 특히 Chemoport 의경우 Chemoport 를활용하기까지소요되는시간은, 사용가능여부가확인되고수련의가 Chemoport 바늘삽입을완료하는시간까지고려하면더욱늘어나게된다. 이렇게불필요한검사및업무로인해환자는불편감을경험하고, 의료인은업무과잉으로인한업무지연, 인력낭비등업무효율성이저하될수있다. 이러한상황들을개선하기위해 Chemoport 와 PICC 중재적시술에대한표준진료지침 (CP, Critical Pathway) 을개발하여활용하고자한다. 표준진료지침은각진료단계에수행할관련의료진의활동과그결과예상되는환자의결과를미리상정하여전체진료과정을쉽게파악할수있게도식화한프로그램으로, 의료비비용절감과동시에서비스질향상을위해현재많이적용되고있으며실제표준화된진료과정으로인해병원경영에도움이되고의료진및환자의만족도를높인다고보고되었다. 4 본연구에서는 Volume 17 Number 1 June 2018 53
HM You, et al. Chemport & PICC, Critical Pathway Chemoport 와 PICC 중재적시술표준진료지침개발과적용에따른효과를확인하고자한다. 본연구의목적은암환자를대상으로 Chemoport 와 PICC 중재적시술표준진료지침개발과적용에따른효과확인을위해 Chemoport 시술전금식시간단축, Chemoport 시술후 sand bag 적용시간일원화, Chemoport 시술전불필요한검사용수액처방제한을확인하고자한다. 그리고효율적인업무활동효과확인을위해 Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무, Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지의소요시간을확인하기위한것이다. 방법 본연구는암환자의 Chemoport 와 PICC 시술을받은환자들의시술과정에대한 Chemoport 와 PICC 표준진료지침적용전후효과를확인하기위한비동등성대조군전후서술적조사연구이다. 본연구는 2016 년 1월 1일부터국민건강보험일산병원에서암치료를위해 Chemoport 와 PICC 중재적시술을받은종양혈액내과환자중에서표준진료지침적용시의효과분석항목을만족시키는 Chemoport 삽입중재적시술을받은입원환자를 대상으로하였다. 그리고치료목적의금식환자, 검사목적으로흉부X선촬영을시행한환자, 중재적시술을받고당일퇴원한환자를제외하고, 표준진료지침적용군 ( 실험군 ) 과비적용군 ( 대조군 ) 으로구분하였다. 표준진료지침비적용군 ( 대조군 ) 은표준진료지침적용전인 2016 년 1월 1일부터 2016 년 7월 10일에 Chemoport 삽입중재적시술을받은환자중에서제외조건에맞는환자를제외하고총 25명을대상자로선정하였다. 그리고표준진료지침적용군 ( 실험군 ) 은표준진료지침적용후인 2016 년 7월 11일이후부터 Chemoport 삽입중재적시술표준진료지침에따라시술받은환자중에서제외조건에맞는환자를제외하고표준진료지침비적용군 ( 대조군 ) 과의대상자수 25명에맞춰순차적으로대상자를선정하였다. Chemoport 와 PICC 시술표준진료지침개발을위해종양혈액내과전문의, 전문의, 종양혈액내과전담간호사, 병동간호사, 외래책임간호사가표준진료지침개발팀이되어기존방안의문제점과개선안에대한표준지침설정의기초자료를마련하였다. Chemoport & PICC 중재적시술전, 후주의사항에서금식시간, 모래주머니적용시간이상이하게이뤄지고있어환자에게불편감을초래하고있어종양혈액내과와전문의의협의를통해업무프로세스를명확히하였다. 또한 Chemoport 중재적시술과정을파악하여시술후시행되는흉 Table 1. Chemoport & PICC Critical Pathway summary 1. Inpatient 구분현행변경 금식시간 검사용수액 시술후흉부 X 선촬영 모래주머니적용시간 chemoport 사용시점및바늘삽입시행 2. Outpatient * 처방시점에따라다름 - 시술전날검사예약확정된환자 : 자정이후금식 - 시술협진의뢰된환자 : 자정이후금식유지하며 Hold meal - 당일오전검사예약환자 : 조식후금식또는처방시간이후금식 - 응급검사환자 : 처방시간이후금식 기존수액에생리식염수수액있는경우제외하고검사용수액 (N/S 500ml) 연결하고시술내려감. 중재적시술후흉부 X 선촬영시행하여카테터위치및합병증확인 2-6시간적용출혈지속시파트확인 시술및흉부 X 선촬영검사완료후전공의유선연락하여 chemoport 사용가능여부확인함. 사용가능한경우수련의 chemoport 바늘삽입함. 조식후금식 - 기존수액있는경우그대로유지하고시술내려감. - 말초혈관정맥주사가없는경우검사용수액 (N/S 500ml) 연결하고시술내려감. PACS 사진으로카테터위치및합병증확인 2 시간적용출혈지속시파트확인 혈관촬영실에서시술후 chemoport 바늘삽입하여기능확인한뒤바늘제거하지않고병실로올라오면바로 chemoport 사용함. 구분현행변경 PICC 시술유무불가능가능 검사용수액검사실에유선연락하여검사일정예약함. 처방시외래부서에서검사가능한일정확인후전산등록하여검사예약함 54 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
유현미외, 키모포트 & PICC, 표준진료지침 부X선촬영검사와입원환자의경우 Chemoport 바늘삽입과정을업무효율적인방향으로조정하였다. 기존에는 PICC 중재적시술이필요한경우에는입원이필요하였지만, 표준진료지침개발회의를통해외래환자에게도 PICC 중재적시술이가능하도록범위를확대하였다. 또한외래진료후 Chemoport & PICC 중재적시술이처방된경우, 기존에는유선연락으로중재적시술스케줄을정함으로써유선업무로인해업무과중이있었으므로, 정보팀에의뢰하여전산으로중재적시술이가능한날짜와시간을검사예약하고환자에게안내하도록하여외래부서와혈관촬영실의업무효율성을높였다. 종양혈액내과전문의는의사결정과각전문의와병동간호사의의견을취합하여표준진료지침처방등록결정시의견이반영되도록하였다. 종양혈액내과전담간호사는회의를통해결정된사항들을표준진료지침처방을개발하였으며, 전문의와 Chemoport & PICC 표준진료지침처방내용을검토하고수정보완하였다. Chemoport & PICC 표준진료지침의개요는아래 Table 1과같으며 Chemoport & PICC 표준진료지침에대한약속처방은 Table 2 와같다. 연구를시행하기전에국민건강보험일산병원의연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의연구승인 (2017-03-021) 을받고자료수집에대한허락을받았다. 의무기록을통하여해당자료를수집하였으며, 후향적의무기록분석연구로서면동의면제사유에해당하였다. 표준진료지침적용시의효과는양군간의 Chemoport 시술전금식시간, Chemoport 시술후모래주머니적용시간, Chemoport 시술전검사용수액처방유무, Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무, Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지소요시간을챠트리뷰하고비교분석하였다. 이때 Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지소요시간은표준진료지침적용후에바늘삽입하고올라오는특성을고려하여일괄 10분으로자료수집하였다. 각군간의임상적동질성을확인하기위해나이, 성별, 재원일수, 진단명을확인하였다. 수집된자료는 SAS version 9.4(SAS Institute, Cary, NC, USA) 프로그램을이용하여분석하였다. 두군의일반적특성은실수, 백분율, 평균과표준편차로제시하였으며, 두군간의동질성검정은 Fisher s exact test 과 t-test 으로하였다. 표준진료지침적용군 ( 실험군 ) 과비적용군 ( 대조군 ) 의Chemoport 시술전금식시간은 t-test, Chemoport 시술후모래주머니적용시간과 Chemoport 시술전검사용수액처방유무는 Fisher s exact test 으로비교분석하였다. 그리고 Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무는 χ2-test, Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지소요시간은 t-test 를이용하여비교분석하였다. 결과 연구대상자는표준진료지침적용군 ( 실험군 ) 과비적용군 ( 대조군 ) 각 25명씩총 50명이었다. 일반적특성으로성별, 연령, 재원기간, 진단명에대해분석하였으며, 적용군 ( 실험군 ) 과비적용군 ( 대조군 ) 간에통계적으로유의한차이가없었다 (Table 3). Chemoport & PICC 중재적시술의표준진료지침개발및적용효과분석을위해양군간의 Chemoport 시술전금식시간, Chemoport 시술후모래주머니적용시간, Chemoport 시술전검사용수액처방유무, Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무, Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지소요시간을비교하였다. 표준진료지침시행후 Chemoport 시술전금식시간은 448.4±243.3( 분 ) 에서 240.6±162.9( 분 ) 으로단축되어 ( p=0.001) 유의한차이가있었다. Chemoport 시술후모래주머니적용시간은총 50명중간호기록으로확인가능한표본크기는표준진료지침적용전 7명, 표준진료지침적용후 4명으로결측값이 39명이었다. 하지만표준진료지침적용전에는모래주머니적용시간이 1시간, 2시간, 4시간상이하며 4시간적용하는비율이 36.36% 로제일많은비중을차지하였다. 하지만표준진료지침적용후 2시간적용으로일원화되는모습을확인할수있었다. Chemoport 시술전검사용수액처방유무에서는표준진료지침적용전에는처방율이 28% 였으나표준진료지침적용후 8% 로감소되었다. Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무결과표준진료지침적용전에는흉부X 선촬영실시한경우가 64% 였으나표준진료지침적용후 4% 로현저히감소되어유의한차이를보였다 (p.0001). 또한 Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지소요시간확인결과표준진료지침적용전 172±142.2( 분 ) 에서표준진료지침적용후 10±0( 분 ) 으로유의한차이가있었다 (p.0001)(table 4). 결론및고찰 표준진료지침개발의목적은표준진료를시행하여의료절차간소화및비용절감을할수있으며, 의료진간에도동일한치료과정을통해치료결과의다양성을감소시켜양질의진료를하는것이다. 5 본연구는암환자를대상으로 Chemoport 와 PICC 중재적시술의표준진료지침개발과적용에따른효과확인을위해 Chemoport 시술전금식시간단축, Chemoport 시술후모래주머니적용시간일원화, Chemoport 시술전불필요한검사용 Volume 17 Number 1 June 2018 55
HM You, et al. Chemport & PICC, Critical Pathway Table 2. Chemoport & PICC Critical Pathway order set 1. Inpatient 1) Chemoport insert 2. Outpatient 1) Chemoport insert Date Order 실시부서 Date Order 실시부서 comment: 선택진료 comment: 비선택진료 초음파비급여설명서확인 Maintain IV Line On Lt. Arm comment: main fluid 있을경우 main fluid 유지하고내려주세요, main fluid 없는경우 N/S 500ml on call fluid 입력후연결하고시술내려갑니다. comment: 환자상의속옷탈의후환자복만착용확인!! [ 외용 ] Epinephrine soln 50mg/50ml/btl CHEMO NEEDLE/19G(WING SET)(19G*25MM) chemo port needle 바로사용합니다 HOD 2 Simple Dressing(Other) (1 일당 ) MEDIX BAND/6*8(2*4)CM comment: 선택진료, for CTx or Transfusion comment: 비선택진료, for CTx or Transfusion 초음파및더마본드비급여동의서확인 comment: 시술당일간편복장설명 [ 외용 ] Bosmin solution 50ml/btl comment: for 2hrs Tegaderm 6*7cm 2) Chemoport insert 2) Chemoport insert Catheter Intravenous 24G Date Order 실시부서 Date Order 실시부서 comment: CP 처방등록, 선택진료, for CTx or Transfusion comment: CP 처방등록, 비선택진료, for CTx or Transfusion 초음파비급여설명서확인 comment: 선택진료 comment: 비선택진료 초음파비급여설명서확인 Maintain IV Line On Lt. Arm 56 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
유현미외, 키모포트 & PICC, 표준진료지침 comment: 간편한복장착용설명 / 상진상사 comment: for 2hrs Tegaderm 6*7cm Catheter Intravenous 24G comment: main fluid 있을경우 main fluid 유지하고내려주세요, main fluid 없는경우 N/S 500ml on call fluid 입력후연결하고시술내려갑니다. comment: 환자상의속옷탈의후환자복만착용확인!! [ 외용 ] Epinephrine soln 50mg/50ml/btl 시술후사용가능합니다 HOD 2 Simple Dressing(Other) (1 일당 ) 3) Chemoport remove 3) Chemoport remove Date Order 실시부서 Date Order 실시부서 Removal of Chemoport Tunneled Cuffed comment: 중재적시술동의서확인 Maintain IV Line On Lt. Arm comment: main fluid 있을경우 main fluid 유지하고내려주세요, main fluid 없는경우 N/S 500ml on call fluid 입력후연결하고시술내려갑니다. comment: 환자상의속옷탈의후환자복만착용확인!! SUTURE MERSILK 3/0 W570H(W570H(36EA/BOX))ETHICON HOD 2 Simple Dressing(Other) (1 일당 ) MEDIX BAND/6*8(2*4)CM ( 큐앤큐메딕스밴드 ) (1 호 (100EA/BOX)) Removal of Chemoport Tunneled Cuffed comment: CP 처방등록 comment: 중재적시술, 비급여 ( 더마본드 ) 동의서확인 comment: 시술당일간편한복장설명 comment: for 2hrs Tegaderm 6*7cm Catheter Intravenous 24G Volume 17 Number 1 June 2018 57
HM You, et al. Chemport & PICC, Critical Pathway Table 3. Comparison of the baseline characteristics between the control and CP group Factor Gender, n(%) Control group (n=25) CP group (n=25) Male 15(60) 14(56) Female 10(40) 11(44) p-value Age, M±SD 65.48±11.93 68.04±10.69 0.594 Hospital Days, M±SD 12.28±11.48 16.68±16.21 0.097 Diagnosis, n(%) colorectal cancer 11(44) 11(44) breast cancer 4(16) 1(4) lymphoma 5(20) 7(28) MDS 1(4) 0(0) Other 4(16) 6(24) 1 0.132 Table 4. Comparison of outcome between the control and CP group Factor Control group CP group p-value 금식시간, M±SD 448.4±243.3 240.6±162.9 0.001 모래주머니적용시간 1hr 1 0 0.060 2hrs 2 4 4hrs 4 0 검사용수액처방, n(%) Yes 7(28) 2(8) 0.138 No 18(72) 23(92) 흉부 X 선촬영, n(%) Yes 16(64) 1(4) <.0001 No 9(36) 24(96) 바늘삽입시간, M±SD 172±142.2 10±0 <.0001 수액처방제한을확인하였다. 그리고효율적인업무활동효과확인을위해 Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무, Chemoport 시술후 Chemoport 바늘삽입까지소요시간을확인하였다. 연구결과 Chemoport 시술전금식시간은 448.4±243.3( 분 ) 에서 240.6±162.9( 분 ) 로단축되어환자분에게불필요한금식시간을최소화할수있음을확인하였다. Chemoport 시술후 sand bag 적용시간의경우모래주머니적용시간에대한간호기록의미비로인해결측값비중이높아측정값을정확히검정하기에어려움이있었다. 이를토대로담당간호사는시술후주의사항을정확히인지하고환자에게교육하며간호기록을상세히해야할필요가있겠다. Chemoport 시술전검사용수액처방유무에서는표준진료지침적용전에는처방율이 28% 였으나표준진료지침적용후 8% 로감소됨을확인하였고, Chemoport 시술후흉부X 선촬영실시유무결과표준진료지침적용전에는흉부X 선촬영을실시한경우가 64% 였으나표준진료지침적용후 4% 로현저히감소되었다. 이결과는불필요한수액처방및검사시행을줄여비용절감효과를기대할수있다. 또한표준진료지침적용후 Chemoport 시술과정에 Chemoport 바늘삽입을유지함으로써효율적인업무활동과환자분의편리함을높일수있게되었다. 이러한결과는표준진료의목적인절차간소화와비용절감, 양질의진료를이룰수있는결과라고생각할수있다. 그리고통계지표로분석되지는않았지만 PICC 중재적시술을외래환자에게범위를확대함으로써환자의만족도를높이며, 검사예약시스템을전산화로변경하여내부 직원의업무효율성과만족도향상에이바지할수있었다. 하지만 타병동간호사와전공의의표준진료지침에대한이해도가부족 하여표준진료지침적용이제대로이뤄지지않아지속적인교육 및인수인계가필요하겠다. 진료지침에따른표준화추세에맞춰 지속적인표준진료지침사용에대한모니터링과피드백관리가 필요하며추후중심정맥관관리지침표준진료지침개발과이행 율및감염률발생에대한연구도고려해볼수있겠다. REFERENCES 1. Yeste SL, Galbis CJ, Fuster DC, Moledo EE. Protocol for the implantation of a venous access device (port-a-cath system). the complications and solutions found in 560 cases. Clin Transl Oncol. 2006;8:735-41. 2. Pector JC. Vascular access problems. Support Care Cancer. 1997; 6: :20-2. 3. Gallieni M, Pittiruti M, Biffi R. Vascular access in oncology patients. CA Cancer J Clin 2008;58:323-46. 4. Hirasaki S, Tanimizu M, Moriwaki T, Hyodo I, Shinji T, Koide N, Shiratory Y. Efficacy of clinical pathway for the management of mucosal gastric carcinoma treated with endoscopic submucosal dissection using an insulated-tip diathermic knife. Intern Med 2004;43: 11205. 5. Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Sys Rev 2010;17:CD006632. 58 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital