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화연 학
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1 REVIEW ARTICLE 혈관접근의치료지침 Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea, M.D. 가톨릭대학교의과대학외과학교실이인규 초록 Vascular access devices (VAD) 는진행성암환자에있어근본적또는완화치료를위한사용이증가되고있다. VAD 의삽관에는위험성이따르며적절한기구의선택과관리또한매우중요하다. 하지만임상의실제적용에있어충분한근거를바탕이부족하다. 이에 VAD 의삽입과치료에관련된지침에대해알아보고자한다. 중심단어 : 혈관삽입장치, 치료지침 서론 Vascular access devices (VAD) 는모든분야의환자치료에있어서없어서는안될장치이지만신체적합병증이많으며정신적합병증또한무시할수없을정도로많이있다. 또한, VAD 종류, 접근혈관, 삽입방법등이너무나다양하여, 꼭필요한환자에적절한 VAD 를선택하여치료하는것이어렵다. 아직까지각각의임상적상황에따른적절한 VAD 선택에대한 evidence based guideline이거의없는상태에서 British Committee for Standards in Haematology 1) 와 The American Cancer Society 2) 의자료를근거로암환자에있어가장적절한 VAD 선택의 guideline에대하여논하고자한다. 본론 VAD 의선택에있어서고려해야할많은사항들이있으며이에대해서는 Table 1에정리하였다. 3) 이러한많은고려사항중사용기간, 접근혈관 ( 말초 vs. 중심 ), 카테터의종류, 약물종류에따 책임저자 : 이인규 , 서울시영등포구여의도동 62 가톨릭대학교성모병원외과 Tel : , Fax : , cmcgslee@catholic.ac.kr 접수일 : 2009년 5월 3일 ; 게재승인일 : 2009년 5월 26 일 른 VAD 선택, 삽관방법에대해알아본후일반적 CVD 삽입및유지의주권장사항과 The American Cancer Society에서나온암환자에있어가장적절한 VAD 선택의기본 guideline을소개하겠다. 1. VAD 선택에있어고려사항 1) VAD 사용기간 VAD는사용기간에따라 short-term, intermediate, long-term으로나눌수있다 (Table 2). 2) Short-term 사용시에는말초혈관의경우 72~96시간사용하거나중심혈관의경우 1~3 주가량연속적인필요를위해입원환자에사용되며피하터널을이용하지않는다. 2) Intermediate venous VAD의경우로는 midline 카테터, 말초혈관을통한중심도관 (peripherally inserted central catheters, PICCs), Hohn 카테터가있다. Midline 카테터의경우 15~30 cm의길이로팔의말초정맥을통해삽입하는비터널, 말초혈관에위치하는카테터로 2~3개월미만사용할수있다. PICCs의경우 50~60 cm 길이의실리콘 Table 1. Assessing Patients Prior to Selection of the Appropriate VAD Term of VAD using Frequency of therapy Type of drug Number of VAD lumen Past clinical Hx Vascular status Haematological stability Pateint s venous access Respiratory function Risk of infection Cardiaovascular stability Allergic status 4

2 Korean Journal of Clinical Oncology Summer 2009 ; Vol.5, NO.1: 4-8 이나폴리우레탄으로만들어진것으로말초혈관을통해비터널, 중심혈관에팁이위치하는카테터로 3~12개월까지사용이가능한것으로되어있으며침상옆에서삽입이가능하므로혈소판수가적거나출혈의위험성이높은환자에게안전하게사용할수있는이점이있다. 중심혈관카테터 (central venous catheters, CVCs) 에비하여 PICCs의의미있는장점이나단점은없으나일부논문에서는삽입시낮은합병증, 낮은비용, 낮은감염률을보고하고있다. Hohn 카테터의경우 20 cm의길이의중심정맥을통해삽입하는비터널실리콘카테터로 3개월까지비연속적으로사용할수있다. 4) 중간에 antimicrobial cuff가있어카테터와연관된감염예방에도움을준다. Long-term VAD는 3개월이상의사용하는경우로터널형중심도관이나피하삽입포트와같은것이속한다. 터널형카테터의경우 cuff가있어삽입후 3~4주후에섬유화되어고정되며이러한것은비터널식에비해낮은감염률을보인다. 2) Valved 카테터의경우헤파린 flushing을필요로하지않는이점이있으나가격이비싸고혈액의투입시에는 pressurized infusion을필요로하지만일반적인효과나합병증면에있어서 open end catheter의경우에비해이점이없다. 5) 피하삽입포트의경우감염률이터널식이나비터널식중심혈관카테터에비해낮으며대부분은한개의 lumen 을가지는경우로장기간비연속적인항암치료를하는고형암을가진환자에적합하다. 하지만삽입이나제거에비용이비싸고큰피부상처를남기는문제점이있다. 결론적으로 long-term VAD의경우 US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) guideline 6) 에따 르면피하삽입포트는장기간, 비연속적 ( 매주, 한달에두번 ) 으로사용하는환자에적합하고외부노출카테터의경우는매일연속적인치료와함께통증조절, 수액보충, TPN 등집중적치료를요하는환자에적합하다. Intermediate과 long-term VAD의경우외래환자에대해서도적합한반면에 short-term CVC의경우는외래환자에대해서는감염, 카테터폐쇄, dislocation, 혈관혈전등의가능성이크므로피해야한다. 6) 2) 접근혈관 ( 말초 vs. 중심 ) 투여약제의성상에따라말초정맥이나중심정맥을통해약제가들어가야한다. 중심정맥 (PICC포함) 을통해투여되는경우로는 1) PH 5, PH 9 이상약제, 2) osmolarity 600 mosm/l 4 또는 500 mosm/l 3 약제, 3) 10% 이상의글루코즈, 또는 5% 아미노산을포함한 parenteral nutrition, 4) vesicant drug 또는혈관 intimal damage를유발가능약물, 5) multiple-lumen intravenous treatment를필요로하는경우, 6) 3개월이상의 venous access를요하는경우로권유하고있다. 2) 하지만, 이런경우일지라도말초혈관을사용해야할때는매번투여시새로운접근 site를사용하여야하고반복적인사용을피하기위해표시를해야한다. 1) Palliative care program으로치료받는암환자의경우대부분의수액및약제는말초혈관을통해가능하다. 하지만 peripheral parenteral nutrition은한정된기간동안이나 lipid 제제를호함한 800 mosm/l를초과하지않는 nutrient solution의경우 short peripheral cannula나 midline catheter의사용이가능하다. 2) Table 2. Features, Advantages and Disadvantages of Different Types of Vascular Access Devices Tip Technical VAD Expected type ldeal main main Position Feature material Duration of Use Setting Advantage Disadvantage Short-term VADs short peripheral cannulas Peripheral Nontunneled Teflon, silicon 72 to 96 hours Continuous Hospital Low cost short duration short-term CVCs Central Nontunneled polyurethane 1 to 3 weeks Continuous Hospital Low cost High risk for CRBSI Medium-term VADs midline catheters Peripheral Nontunneled polyurethane, <2 to 3 months Discontinuous Hospital and/or Low risk of Peripheral route silicon outpatient CRBSI PICCs Central Nontunneled polyurethane, 3 to 12 (?) Discontinuous Hospital nd/or No risk at Low flow silicon months outpatient insertion Hohn Central Nontunneled silicon <2 to 3 months Discontinuous Hospital and/or Low risk of Risk of outpatient thrombosis dislocation Long-term VADs Tunneled catheters Central Tunneled polyurethane, Months to Discontinuous outpatient indefinite High cost (Groshong, silicon years duration Hickman, Broviac) Ports Central Totally polyurethane, Months to Discontinuous outpatient indefinite High cost implanted silicon years duration 5

3 3) 카테터의종류가 ) Nontunneled central venous catheters Catheter-related blood stream infection (CRBSI) rate 을줄이기위해 antimicrobial/antiseptic impregnated catheter를사용하여효과가있었으나이러한것의사용은 10일미만의 short-term centeral venous catheterization하는감염의고위험군성인에서효과가있는것으로권고하고있다. 1) 나 ) Tunneled catheters 터널형카테터의경우 30일이상의중심혈관접근환자에서권유하고있으며비터널형에비해합병증이적다. 7) 앞에서언급한것처럼벨브형카테터를사용하기는하나비용에비해큰이점은없는것으로보고하고있다. 5) 다 ) Implanted ports CRBSI가가장낮으며소아나고형암을가진환자에서주로사용되며혈액질환환자에있어서는정기적으로수혈을받는 sickle cell anemia나 thalassaemia 환자에서유용하다. 2) 장기간의 neutroneutropenia 가능성이적으며덜집중적치료를요하는말초혈관의접근이나쁜암환자에서 port를주로이용한다. 라 ) PICC Central venous access의중간적인기능을하며 antecubital vein을통한침상에서접근이가능하며 ambulatory나 outpatient therapy가가능하다. 8) 일반적으로실리콘제제가혈전증의위험성이떨어지나폴리우레탄의경우탄력성이있으며, 얇게만들수있어내경이큰것으로되어있어유속을증가시키고카테터의 breakage와 rupture의가능성을줄일수있다. 9) 4) 삽관방법과거에는삽관방식과삽관혈관선택에많은방법이있어왔다. 현재에는초음파를이용한피부접근방식 (percutaneous approach) 을권고하고있다. 2) Cut-down 방식은피부접근방식에비해감염률이높은것으로알려져있어더이상권고하고있지않으나, 6) 신생아나아이의선택적인경우에있어서는가장안정한방법으로생각된다. 2) 시술자에있어서도외과의사나중재방사선시술자에관계없이초음파를이용한피부접근방식을수련한사람은누구나할수있는것으로되어있다. 하지만소아에있어서는소아전문가가삽관하도록권고하고있다. 1,2) 삽관끝의위치는상대정맥과우심방이만나는부위에위치하는는것이혈전의가능성이가장적어, 외부에서보았을때 2nd rib이만나는 sternal angle (angle of Louis) 하방 3rd rib부위가가장적당하다. 2,10) 2. 일반적 CVD 삽입및유지의주권장사항 1) 11) 환자는카테터에관한위험성, 이점과관리에관한명확하고포괄적인설명을구두와문서로받아야한다. 이러한사항을시술자는삽관전에서명을받아야한다. 12) 비터널형카테터는말초정맥접근이불가능할때단기간사용시적응이된다. 13) 터널형중심정맥카테터는항암제, 항생제, parenteral feeding과혈액제제의반복적인투여가장기간 (30일이상 ) 동안중심정맥을통한접근이예상시적응이된다. 14) 포트는아이에게더적합하며또한장기간잦은혈관접근이필요하지않은환자에적합한반면터널형카테터는집중적인치료에적합하다. 15) PICC는제한된카테터의사용기간과혈전발생의가능성증가때문에입원환자치료에는피하여야한다. PICC는외래환자치료에적합하다. 16) 폴리우레탄 PICC는얇은두께로인하여큰내경을가질수있기때문에얻어지는빠른유속으로인하여혈액제제투여에적합하다. 하지만, 실리콘에비해혈전의위험성이크므로선택에신중을기해야한다. 17) Lumen의수나직경은최소화해야한다. 18) 전문분야에상관없이경험많은시술자가카테터의삽관을시행해야하며소아의경우소아전문가가삽관을시행해야한다. 19) 초음파를이용한삽관이모든중심정맥삽관에권장된다. 또한 PICC 삽관시말초정맥이보이지않거나촉지되지않을때초음파하삽관이권장된다. 10) 영상장치 (fluoroscopy, intravenous contrast study, standard radiography) 가터널형중심정맥카테터와포트삽관시사용되어야한다. 11) 카테터는수술실이나이와유사한깨끗한환경에서시행되어야한다. 하지만침상에서삽관은응급경우와 PICC의경우를제외하고는실행되지말아야한다. 12) 카테터삽관전에피부는 2% 의 chlorhexidine gluconate 을이용하여소독해야한다. 13) 항생제 / 항균제를함유한카테터 (chlorhexidine과 siver sulfadiazine을함유한카테터 ) 는감염의위험성를낮추기위해서는적절한고위험도환자에게사용해야하며이러한경우는터널형카테터에유용하다. 14) 정기적인예방적항생제는권장되지않는다. 15) 헤파린 vs. 생리식염수를이용한 flushing은아직논쟁의여지가있다. 16) 단기간사용카테터의주기적인교체 ( 주단위 ) 는감염감소의목적으로는권장되지않는다. 6

4 Korean Journal of Clinical Oncology Summer 2009 ; Vol.5, NO.1: ) Guidewire를이용한기능을하지않는카테터교환은감염이없다면받아들일수있지만, 감염이있는경우에는제거를해야하고다른위치에새로삽관을시행해야한다. 18) 드레싱은삽관후 24시간뒤에다시시행해야하며그후주 1회시행한다. 19) Positive pressure를이용한 flushing이카테터의 patency를유지하는데필수적이다. 20) IV therapy set는혈액제제투여시에는 24~48 시간간격으로교환하여야하며다른경우는 72~96시간간격으로교환해야한다. 21) 이미존재하는출혈성, 혈전성, 감염성문제는삽관전에효과적으로해결되어야한다. 22) 혈액제제는두개의구멍을가진카테터를통해다른약이나주입액과함께투여될수있다. 23) 저용량 wafarin의예방적사용은권고되지않으나혈전발생의고위험군에서는선택적으로치료용량으로사용될수있다. 24) 혈전과감염은즉각진단되어강력하게치료되어야하며이런합병증발생은카테터제거를하게만든다. 25) 중심정맥카테터에관련된합병증에대하여감시를받아야하며이러한자료는예방적방법을개발하는데사용되어야한다. 감염관리팀과밀접한연락을통해감염을모니터하는것이필수적이다. 결론위의사항들을고려해볼때암환자에있어가장적절한 VAD 선택의기본개념은다음과같다. 2) 1) 비터널형중심정맥관은말초혈관사용이불가능하거나사용의적응증이되지않는환자에있어서단기간입원환자사용에적응이된다. 말초혈관접근 (short cannula, midline catheter) 은 nonvesicant drug, nonhyperosmolar parenteral nutrition, 5 PH 9 사이의용액인경우에만사용해야한다. 2) Vesicant drug인항암치료의경우 extravasation의위험성을줄이기위해중심정맥접근을해야한다. 3) 터널형중심정맥관은장기간중심정맥접근이필요하고집중적치료를요하는환자에적응이된다. 반복적인항암제, 항생제, parenteral feeding, 혈액제제의투여와잦은혈액채취가필요한경우에권장된다. 4) 포트는소아와장기간동안 (2~3개월이상 ) 잦은혈관접근이필요하지않는, 즉고형암의간헐적인 bolus 항암치료를요하 는환자에적합하다. 5) PICC는 medium term(3개월 ) 기간이치료가예상되는외래치료기본의환자에적합하다. 폴리우레탄 PICC가카테터의내경이크기때문에빠른속도로혈액제제투여가용의하다. PICC와관련된정맥혈전증은 4 French 보다큰직경을가지는카테터를초음파를이용해삽관한경우줄어든다. 6) Lumen의수와직경은최소로유지해야한다. 이러한카테터선택뿐만아니라관리유지가보다중요하므로이에대한철저한숙지가필요하며앞으로전향적연구를통해 evidence based guideline의적립이필요하다. REFERENCES 1. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, Mansi J, Crowe P, Kibbler C, et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol 2007;29: Gallieni M, Pittiruti M, Biffi R. Vascular access in oncology patients. CA Cancer J Clin 2008;58: Dougherty L. Central venous access devices. Nurs Stand 2000;14: Raad I, Davis S, Becker M, Hohn D, Houston D, Umphrey J, et al. Low infection rate and long durability of nontunneled silastic catheters: a safe and cost-effective alternative for long-term venous access. Arch Intern Med 1993;153: Biffi R, De Braud F, Orsi F, Pozzi S, Arnaldi P, Goldhirsch A, et al. A randomized, prospective trial of central venous ports connected to standard open-ended or Groshong catheters in adult oncology patients. Cancer 2001;92: Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR Recomm Rep 2002;51: Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, Smith GW, Barrett S, et al. The epic project: developing national evidencebased guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase I: guidelines for preventing hospital-acquired infections. Department of Health (England). J Hosp Infect 2001;47:S3-S Whitman ED. Complications associated with the use of central venous access devices. Curr Probl Surg 1996;33: Mayer T, Wong DG. The use of polyurethane PICCs an alternative to other materials. J Vasc Access Devices 2002;3: Lee IK. Vascular access: procedure and long-term management. Korean J Clin Oncol 2007;3:

5 Vascular Systemic Access Overview Guideline of 5-FU Based Chemotherapy in stomach Cancer Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea, M.D. Abstract Vascular access devices (VAD) are used increasingly in oncology patients for the management and palliative care of advanced cancer. The insertion of VAD is not without hazards, and carefully selecting the right device and ensuring good care are very important. However, Clinical practice is still lacking an evidence-based background. We review the guidelines related to the insertion and management of VAD. Key Words : Vascular access, Practice guideline Correspondence :, M.D. Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, , Korea. TEL : , FAX : , cmcgslee@catholic.ac.kr Received : May 3, 2009; Accepted : May 26,

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