신상윤외, 간동맥화학색전술에서의표준진료지침 따라서진료를진행한환자였으며대조군으로는 CP 적용전인 2015 년 6월부터 2015 년 TACE 를시행받은환자들과 CP 적용후인 2015 년 10월 01일부터 2016 년 3월 31일까지기간의환자중 CP적용의결격사유가없으나 CP

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선화 상
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1 ISSN 일산병원학술지 2018;17(1):44-49 간세포암환자의간동맥화학색전술에대한표준진료지침개발및임상적용후효과분석 국민건강보험일산병원건강증진센터 1, 소화기내과 2, 영상의학과 3, 적정진료실 4, 간호부 5 신상윤 1, 김태환 3, 김현진 4, 박애희 5, 정복연 5, 이천균 2 Critical Pathway of Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular carcinoma Sang Yun Shin 1, Tae Hwan Kim 3, Hyun Jin Kim 4, Ae hui Park 5, Bok yeon Jung 5, Chun Kyon Lee 2 1 Health Promotion Center, Department of 2 Internal Medicine, Department of 3 Radiology, 4 Performance Improvement Team, 5 Nursing management, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea. 배경및목적 표준진료지침 (Critical pathway; CP) 는효율적인환자관리 를위하여각진료단계에수행할관련의료진의활동과그결과 예상되는환자의결과를미리상정하여전체진료과정을쉽게 파악할수있게도식화한프로그램이다. 1,2 이미여러기관에서 다양한질환에 CP 를적용하고있다. 3-6 표준화된진료과정을통 하여환자와의료진의만족도를높이고, 병원경영에도도움이 되는것으로보고되고있다. 3,7,8 CP 를시행하는목적은다음과 같다. 첫째, 치료과정을시간의진행에따라적절한순서로배열 해표준화하여, 체계적환자관리를통해병원내자원을효율적 으로이용하여입원기간의지연을최소화하고비용을절감하기 위한것이다. 2,3,8 둘째는치료과정에서표준진료를행함으로써 의료진간의사소통을개선하여치료결과의변이를감소시키고, 환자와의료진의만족도를향상시키기위함이다. 3,4,8 간암은우리나라에서 5 번째로많이발생하는암이며세계적 책임저자 : 이천균 경기도고양시일산동구일산로 100 국민건강보험일산병원소화기내과전화 : (031) , 팩스 : cklee33@nhimc.or.kr * 본연구는국민건강보험일산병원의연구비지원으로이루어졌음 (NHIMC 2015CR046). 으로도암연관사망에 2번째원인이된다. 9,10 간동맥화학색전술 (Transarterial chemoembolization; TACE) 은수술이나국소치료가어려운다양한병기의간암의치료법중가장대표적인방법이며, 간세포암의진행에따라반복적인시술을필요로한다. 7,9,10 또한, 2014 년우리병원소화기내과환자의입원사유들중에서간및간내담관의암이가장높은비율을보이고있다. 우리병원에서는 2014 년에만 110건의 TACE 를시행하였다. 본연구의목적은우리병원에서간세포암환자의간동맥화학색전술치료를위해단기입원이필요한환자들을대상으로하는 CP를개발하는것이다. CP를적용함으로써효율을높여재원일수단축과의료비절감을도모하여환자와의료진의만족도를증대하고자본연구를시행하였다. 방법 본연구는 2015 년 6월 1일부터 2016 년 3월 31일까지국민건강보험공단일산병원에내원한간암환자중병기에관계없이입원중 TACE 를시행한환자들을대상으로하였으며아래의제외기준에해당할경우등록에서제외되었다. CP 적용시의효과를알아보기위해 CP 적용군과비적용군 ( 대조군 ) 의두군으로구분하였으며 CP 적용군은 CP 적용후인 2015 년 10월 01일부터 2016 년 3월 31일까지간세포암에대한치료로 TACE 를시행받기위해입원한환자중준비된 CP에 44 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

2 신상윤외, 간동맥화학색전술에서의표준진료지침 따라서진료를진행한환자였으며대조군으로는 CP 적용전인 2015 년 6월부터 2015 년 TACE 를시행받은환자들과 CP 적용후인 2015 년 10월 01일부터 2016 년 3월 31일까지기간의환자중 CP적용의결격사유가없으나 CP를적용하지않고 TACE 를진행한환자였다. CP 적용시의효과는양군간의재원일수와진료비용을산출, 비교를통해분석하였으며각군간의임상적동질성을확인을위해환자의의무기록조사를통하여나이, 성별, 간세포암의 Modified UICC stage 에따른병기, 시술전후 Child-Pugh score, Child-Pugh score를결정하는항목들인 total bilirubin level, serum albumin level, Prothrombin time(inr), 복수, 간성뇌증여부등을비교하였다. TACE 시행전검사나동반질환의치료등을위해입원기간이경과한환자의경우 ( 간세포암의치료를위해입원하였으나입원후간세포암확진및병기확인등을위한추가검사후 TACE 를통한치료가결정된환자, TACE 를위한입원이아닌간암이나간경변증의합병증으로입원치료중 TACE 를시행한환자, TACE 를위해입원하였으나시술전기본검사에서간기능이좋지않아보존적치료후 TACE 를시행받은환자, 다른주진단으로입원하여간암진단되어 TACE 를시행받은환자, 간세포암의파열등으로보존적목적의 TACE 를시행받은환자등 ) 는연구에서제외되었으며양군의대상자중 TACE 후발생한연관합병증으로 CP 에정한기간이외의추가입원이필요하다고판단된환자는 CP 이탈사유 로정의하였고연구에서제외하였다. 그러나 TACE 와연관된합병증이아닌사유로입원이연장되는경우는 CP 이탈사유 로간주하지않았으며연구대상에포함하였다. 후향적으로 CP 적용군과 CP 비적용군의분석을기술통계, Chi-square test 를통해동질성검증을실시하고 t-test 와 chi-square test 를이용하여가설검증을하는탐색적인연구로연구대상자수에대한통계적근거를두지않았다. 범주형변수는 Chi-square 혹은 Fisher s exact test 를이용하여비교하였고연속형변수는 t-test 를이용하였다. P 값이 0.05이하일때의미있는것으로판단하였고모든통계분석은 IBM SPSS 23.0 for windows 를이용하였다. 결과 1. CP의개발 소화기내과전문의, 영상의학과전문의, 적정진료팀, 병동간호팀으로구성된 CP 개발팀을구성하여의료진인터뷰를통해 현행시행되고있는 TACE 를위해입원하는간세포암환자의관 리실태를파악한바의무기록및처방전산화후약속처방을이 용한 TACE 환자처방관리가되고있어시술전검사, 준비, 시 술처방에대한일관성은있으나적정재원일수 ( 퇴원시점 ) 및시 술후추적검사의횟수나시점에대한일관성이없이주치의및 전공의에따라달랐다. 이에문헌고찰및소화기내과전문의의 견수렴및외부병원에서시행하고있는 TACE CP 를참고하여 CP 를개발하였다. CP 의개요는아래 Table 1 과같으며 CP 에 대한약속처방은 Table 2 와같다. 5-7 Table 1. TACE Critical Pathway (CP) outline HOD1 HOD2 HOD3 HOD4 입원검사 ( 간기능검사등 ) 영상의학과 TACE 협진의뢰 2. 양군에서의등록례와제외사유 2015 년 6 월 1 일부터 2016 년 3 월 31 일까지국민건강보험공 단일산병원에내원한간암환자중병기에관계없이입원중 TACE 를시행한환자들은 78 례였다. 이중 CP 를시행한 2015 년 10 월 01 일부터 2016 년 3 월 31 일까지 CP 에등록된대상은 26 례였으며, 대조군은 52 례가포함되었다. 대조군중 16 례는 CP 시행후기간내원한환자이며예외사유나이탈사유없이 CP 에 서누락된경우이다. 담당전공의들중일부가 CP 시행에대한 인수인계및교육부족으로 CP 에환자를참여시키지못하고 CP 시행전의방식으로환자관리를시행한경우이다. 이증례들을 대조군에포함하였다. TACE 시행 시술후 24 시간 ABR Post TACE lab (CBC, INR, LFT) 퇴원및외래방문일정조율. 표준재원일을 4 일로하되환자상태에따라주치의재량으로 HDO 5 일퇴원을허락하였다. HOD: Hospital day, TACE: Transarterial Chemoembolization, CBC: complete blood count, INR: International normalized ratio, LFT: Liver function test, ABR : Absolute bed rest 이 78 증례들중 15 례 (CP 적용군에서 2 례 ) 는의무기록검토 결과 CP 적용의예외사유가발생하였다. 예외사유가발생한경 우는 TACE 전간암병기결정을위해추가검사가필요하였던경 우 4 례, 입원후검사에서간기능저하로보존적치료후 TACE 를시행하였던경우가실험군에서 2 례, 대조군에서 1 례, TACE 후전신항암화학요법이나간동맥화학요법을시행하기위해입 원한환자 2 례가있었다. 다른문제로입원중간암이진단되어 TACE 를시행한경우도 6 례가있었다. 이들을제외한 63 례 ( 실 Volume 17 Number 1 June

3 SY Shin, et al. Critical Pathway of Transarterial Chemoembolization Table 2. Prescription Codes for TACE Critical Pathway Date Order Date Order HOD1 Check Body weight 1 회 HOD3 Comment: 아침에인턴선생님통해 Angio site dressing 합니다. Comment: 지참약조회해서메모남겨주세요 General Diet ( 석식 ) Routine CBC with Diff( 응급 ) Electrolyte (Na, K, Cl)( 응급 ) Comment: TACE 후발열은담당전공의에게보고합니다. Comment: Myprodol, celebrex 는아프거나열날때담당전공의에알린후 PRN 으로투약합니다 Comment: 익일아침 lab 결과확인후퇴원결정합니다. Middle Protein Liver Disease Diet ( 조식, 중식, 석식 ) T-CO2( 응급 ) AST (GOT) ( 응급 ) ALT (GPT) ( 응급 ) Total Bilirubin ( 응급 ) Metoclopramide 10mg qd (PRN) Myprodol 1T qd (PRN) Celebrex 1T qd (PRN) 퇴원처방 : HOD4 HOD2 Total Protein ( 응급 ) Albumin ( 응급 ) Glucose, Random ( 응급 ) BUN ( 응급 ) Cr ( 응급 ) PT & aptt ( 응급 ) Routine Urinalysis (11 종 ) ( 응급 ) Chest PA Abdomen(S&E) Uric Acid Ca P Cholesterol ALP GGT EKG (By Dr) MN NPO Get Permission( 검사및시술 ) Shaving & Cleansing on Both Inguinal Area 협진의뢰 ( 영상의학과, For: TACE) N/S 0.9% inj 500mL 정주 1 회 (on call fluid) Comment: TACE 종료하면자유롭게식사합니다. Comment: TACE 후 4 시간동안 puncture site 에 sandbag 적용합니다. Comment: TACE 후 8 시간동안 ABR 후 ambulation 가능합니다. Comment: prep analgesics 는중복가능성있어영상의학과처방으로받습니다. HOD4 Comment: TACE 후발열은담당전공의에게보고합니다. Middle Protein Liver Disease Diet( 조식 ) Metoclopramide 10mg qd (PRN) Myprodol 1T qd (PRN) Celebrex 1T qd (PRN) Routine CBC with Diff( 응급 ) Electrolyte (Na, K, Cl)( 응급 ) T-CO2 ( 응급 ) AST (GOT) ( 응급 ) ALT (GPT) ( 응급 ) Total Bilirubin ( 응급 ) Albumin ( 응급 ) BUN ( 응급 ) Cr ( 응급 ) PT & aptt ( 응급 ) Comment: 아침 Lab 결과확인후퇴원여부결정합니다. Comment: TACE 후 2 주뒤외래내원합니다. Comment: 외래당일혈액검사는다음과같습니다. Routine CBC with Diff( 응급 )( 외래 F/U) Electrolyte (Na, K, Cl)( 응급 )( 외래 F/U) T-CO2 ( 응급 )( 외래 F/U) AST (GOT) ( 응급 )( 외래 F/U) ALT (GPT) ( 응급 )( 외래 F/U) T. Bilirubin ( 응급 )( 외래 F/U) Albumin ( 응급 )( 외래 F/U) BUN ( 응급 )( 외래 F/U) Cr ( 응급 )( 외래 F/U) ALP( 외래 F/U) PT & aptt ( 응급 )( 외래 F/U) Comment: 퇴원약은다음과같습니다. Macperan 1T TID, 5 일치 (PRN 복용 ) Celebrex 1T BID, 5 일치 (PRN 복용 ) Myprodol 1T TID, 5 일치 (PRN 복용 ) Comment: TACE 후발열은담당전공의에게보고합니다. Comment: Myprodol, celebrex 는아프거나열날때담당전공의에게보고후 PRN 투약합니다. Metoclopramide 10mg qd (PRN) Myprodol 1T qd (PRN) Celebrex 1T qd (PRN) Middle Protein Liver Disease Diet ( 시술후 ) Na: Natrium, K: Kalium, Cl: Chloride, T-CO 2: Total carbon dioxide, AST: aspartate aminotransferase, ALT: Alanine aminotransferase, BUN: Blood urea nitrogen, Cr: Creatinine, PT: Prothrombin time, aptt: active partial thromboplastin time, Ca: Calcium, P: Phosphate, ALP: Alkaline phosphatase, r-gtp: Gamma-glutamyl transpeptidase, EKG: Electrocardiography, MN NPO: Midnight nil per os, PRN: Pro re nata 46 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

4 신상윤외, 간동맥화학색전술에서의표준진료지침 험군 24례 ) 중 18건에서이탈사유에해당하는문제가발생하였다. 실험군에서 10례, 대조군에서 8례가발생하였다. 14례가발열, 통증, 간기능이상, 위장장애등을호소하여추가입원이필요하여제외되었다. 2례는 TACE 시술과관련된문제가 (puncture site complication 등 ) 있어추가입원이필요하였다. 1례에서는조영제알레르기에의해서, 나머지 1례에서는폐부종발생으로분석대상에서제외되었다. 이에최종적으로실험군 14례, 대조군 31례가분석대상이되었다. 최종분석대상의증례중각각 2례식총 4건의증례에서 합병증이있었으나재원기간에영향을주지않았다. 단순발열 3 건과조영제알러지 1건이있었다. 연구기간중 CP가적용된비율은 42건중 26건으로 62% 였다. 3. 양군간의임상적특징및 CP의효과분석최종연구대상에포함된 45례 ( 대조군 31례, CP군 14례 ) 에대한치료전임상적특징에는양군간에차이가없었다 (Table 3). TACE 전총빌리루빈치와 TACE 후혈중알부민치간의통 Table 3. Comparison of the baseline characteristics between the control and Factor (n=31) (n =14) Age 65.7 ± ± Gender, n (%) Male Female Stage, n (%) I II III IV-A IV-B Pre TACE status Child Pugh score Total bilirubin (mg/dl) INR Albumin (g/dl) Ascites None Slightly Moderate HEP Post TACE status Child Pugh score Total bilirubin (mg/dl) INR Albumin (g/dl) Ascites None Slightly Moderate HEP 22 (71) 9 (29) 10 (32.3) 12 (38.7) 6 (19.4) 2 (6.5) 1 (3.2) 5.68 ± ± ± ± (87.1) 3 (9.7) 1 (3.2) 6.13 ± ± ± ± (87.1) 3 (9.7) 1 (3.2) 11 (78.6) 3 (21.4) 2 (14.3) 4 (28.6) 6 (42.9) 2 (14.3) 6.21 ± ± ± ± (78.6) 3 (21.4) 6.57 ± ± ± ± (78.6) 3 (21.4) N/A N/A CP : Critical pathway, SD : Standard deviation, HEP : Hepatic encephalopathyl Table 4. Comparison of outcome between the control and Factor (n=31) Cost ( ) ± (n =14) ± Hospital stay (day) 5.48 ± ± Subanalysis according to Stage. Stage I and II (n= 22) Cost ( ) ± (n=6) ± Hospital stay (day) 5.73 ± ± Stage III and IV (n= 9) Cost ( ) ± (n=8) ± Hospital stay (day) 4.89 ± ± Subanalysis according to Child-Pugh score Child-pugh score A (n= 25) Cost ( ) ± (n=9) ± Hospital stay (day) 4.88 ± ± Child-pugh score B and C (n= 6) Cost ( ) ± (n=5) ± Hospital stay (day) 8 ± ± Volume 17 Number 1 June

5 SY Shin, et al. Critical Pathway of Transarterial Chemoembolization 계적으로의미있는차이를보이나평균수치는 Child-Pugh score 를나누는데있어같은아군에해당하는범위내에존재하였다. 본연구의목표인 CP 시행군과대조군간의재원일수와진료비에있어차이는보이지않았다 (Table 4). 간기능및간암병기에따른차이를보기위한추가분석에서도두그룹간차이를보이지않았다 (Table 4). 그러나 CP를시행한증례들의평균재원일은 4.14일로 CP를시행하지않은경우의평균재원일 5.48 일보다는재원일이단축되는경향을보였으며총진료비도 CP군이 CP를시행하지않은군보다낮은경향성은확인되었다. 결론및고찰 본연구는 CP 적용을통한체계적이며표준화된환자관리를통해입원기간의지연을최소화하고의료의질을최대화하는것에목적을두었다. 또한표준진료 (minimal standards) 를시행하여절차를간소화하고비용을절감할수있으며의료진간에도동일한치료과정을통해치료결과의변이를감소시켜양질의진료를하는것도 CP 개발의목적이다. 2-4,8 연구결과 CP의적용전과후의재원일수및입원진료비의유의미한차이를보이지못하였다. 통계적유의성은확보하지못하였으나 CP를시행한그룹이그렇지않은그룹보다재원일및비용이절감되는경향은확인하였다. 이런결과의이유는두가지로추정할수있다. 첫째로는연구에포함된증례의부족이다. 증례부족의원인으로는본원의경우모든소화기내과주치의가간세포암의 TACE 를시행하고있기때문에주치의나해당전공의의관심이무엇보다중요한상태이나연구후반전공의교육부족및관심저하에의한 CP 미시행이 CP 등록환자부족의한원인으로추정되며주치의의입원처방단계에서 TACE 가예정된경우 CP 등록을시행하지못한문제도생각해볼수있다. 따라서시스템적으로어떠한소화기내과전문의가처방을하더라도누락되지않고 CP등록이가능하도록처방단계에서의보완이필요하겠다. 입원처방시 CP가등록된다면전공의들의순환근무에상관없이일관된 CP 관리가가능하리라판단된다. 두번째이유는본원의처방시스템이완전히전산화되어있다는점이다. 별도 CP를지정하지않더라도통합의료정보시스템상에이미등록되어있는 TACE 환자관리약속처방이있고담당전공의바뀌더라도처방의틀이바뀌지않기때문에같은일정으로관리되고있었다. 더욱이약속처방은연세의료원세브란스병원에서 2003 년이후개발하여시행중인 TACE CP의내용과유사하다. 이번개발한본원의 CP도세브란스병원을포함 한외부병원의기존 CP 를참고하였기때문에전체적인맥락은 다르지않았다. 따라서 CP 의시행전후환자관리에큰차이가없 었을것으로판단된다. 또다른본연구의한계는무작위화된환 자선정을바탕으로한코호트연구가아니었고, 대조군은후향 적자료수집과정을걸쳤기때문에통계학적검증에한계도고 려해야하겠다. CP 사용에의한합병증발생의증가부분은비교검토하지 않았다. CP 이탈사유 대부분은입원중발생한합병증이며이 런경우환자안전을위하여충분기관입원관찰을하였다. 합병 증발생시퇴원기준을구체적으로설정하여조기퇴원을유도하 지는않았기때문에본연구에서는합병증발생빈도에대한조 사는의미없다고판단하였다. 그럼에도통계적의미는없으나 CP 와비 CP 군의재원일평균 이차이나는이유는주치의들이 CP 내용을인지하여재원 4 일째 퇴원을독려했기때문으로판단된다. 이는긍정적인부분으로생 각할수있겠다. 이런점을고려하면처방단계의보완, 전공의 교육, 간호팀등다른부서와공유할수있는 worksheet 그리고, 환자안내문등이보완되면 TACE 를위해입원하는모든환자에 대한체계적인관리에더도움이되겠다. REFERENCES 1. Hirasaki S, Tanimizu M, Moriwaki T, Hyodo I, Shinji T, Koide N, et al. Efficacy of clinical pathway for the management of mucosal gastric carcinoma treated with endoscopic submucosal dissection using an insulated-tip diathermic knife. Intern Med 2004;43(12): Espinosa-Aguilar A, Reyes-Morales H, Huerta-Posada CE, de Leon IL, Lopez-Lopez F, Mejia-Hernandez M, et al. Design and validation of a critical pathway for hospital management of patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2008;64(5): 조민수, 이준상, 이해란. Critical Pathway for Operable Stomach Cancer. 한국의료 QA 학회가을학술대회 2005: 윤여옥, 김민영, 김우정, 강영준, 박주옥, 박경혜. Critical pathway 적용을통한급성뇌졸중환자의응급실체류시간단축효과. 간호행정학회지 2011;17: 남홍우, 곽미영, 서지우, 이흥훈, 이태호, 김정수등. 지방의료원표준진료지침개발과적용연구결과보고서. 국립중앙의료원정책연구보고서 -2014; 2014: Zhu L, Li J, Li XK, Feng JQ, Gao JM. Impact of a clinical pathway on hospital costs, length of stay and early outcomes after hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15(13): 천갑진, 나병규, 최영순, 황인정, 김명진. 간동맥화학색전술환 48 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

6 신상윤외, 간동맥화학색전술에서의표준진료지침 자의표준진료지침개발을통한재원일수단축과고객만족도증가. 한국의료 QA 학회가을학술대회 2005: Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD doi(3):cd Au JS, Frenette CT. Management of Hepatocellular Carcinoma: Current Status and Future Directions. Gut Liver 2015;9(4): Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG), National Cancer Center, Korea (NCC) KLCSG-NCC Korea Practice Guideline for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Gut Liver 2015;9(3): Volume 17 Number 1 June

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<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of