제1 장. 근로능력판정제도개요 1 11. 근로능력판정제도개요 3 12. 사업추진경과 3 13. 주요변경내용 5 제2 장. 근로능력판정 17 21. 근로능력판정대상 22 22. 질병 부상자에대한근로능력판정 25 제3 장. 근로능력평가 47 31. 근로능력평가개요 49 32. 의학적평가 50 33. 활동능력평가 55 제4 장. 근로능력평가지원제도 61 41. 동행서비스 63 42. 진료기록등직접확보서비스 64 43. 자료보완비용지원서비스 66 제장 5. 서식 69 제장 6. 부록 81 61. 근로능력평가의기준등에관한고시 83 62. 희귀난치성질환및중증질환목록 140 63. 국민연금공단전국지사주소록 150
01 근로능력판정제도개요 11. 근로능력판정제도개요 12. 사업추진경과 13. 주요변경내용
제1 장. 근로능력판정제도개요 11. 근로능력판정제도개요 국민기초생활보장법제9조제5항 국민기초생활보장법시행령제7조 국민기초생활보장법시행규칙제6조의2 수급자에게자활에필요한사업에참가할것을조건으로하여생계급여를실시할수있음 근로능력이없는수급자는최저생활을보장하고, 근로능력이있는사람은근로를통해자활기회를제공 기초수급자및수급권자중질병, 부상또는그후유증으로치료나요양이필요한사람중에서근로능력이없다는판정을받고자하는사람에대하여근로능력유무를판정 12. 사업추진경과 1961. 생활보호법제정 1999. 9. 7. 국민기초생활보장법제정 2000.10. 1. 국민기초생활보장법시행, 자활사업실시 2010. 1. 1. 국민기초생활보장법시행령및시행규칙개정 ( 근로능력평가근거마련) 2010. 1. 1. 근로능력평가기준등에관한규정( 고시) 제정 2010. 3. 1. 근로능력평가기준등에관한규정( 고시) 1차개정 ( 평가기준에없는질환에대한평가근거마련, 활동능력평가용어보완) 2011. 1. 1. 근로능력평가기준등에관한규정( 고시) 2차개정 ( 협력병원근거, 의학적평가기준개선, 중앙근로능력심사위원회기능확대 ) 3
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 2012. 6. 12. 국민기초생활보장법시행령개정 ( 근로능력평가국민연금공단의뢰근거마련) 2012. 12. 1. 근로능력평가기준등에관한규정( 고시) 3차개정 ( 근로능력평가국민연금공단에의뢰, 의학적평가기준개선및활동능력평가세분화 ) 2012. 12. 1. 근로능력평가사업국민연금공단위탁 2014. 3. 19. 근로능력평가기준등에관한고시 4 차개정( 고착대상확대및유효기간연장, 장애판정기준및실질적임상증상등을고려한의학적평가기준개선 ) 2015. 4. 17. 근로능력평가기준등에관한고시 5 차개정( 호전가능성이없는경우에도고착질환으로인정, 활동능력평가기준개선 ) 2016. 6.10. 근로능력평가기준등에관한고시차개정근로능력판정의유효기간등 6 ( 개선 ) 4
제1 장. 근로능력판정제도개요 13. 주요변경내용 1 2016년근로능력평가제도개선요약 (1) 근로능력판정유효기간확대를통한비용부담경감 정기평가를실시하여의학적평가결과가 2 년으로확대 정기평가를실시하여의학적평가결과가 유효기간을 2년에서 3년으로확대 2~3단계비고착인경우그유효기간을 1년에서 2~4단계이며고착으로평가된경우에는그 (2) 평가유예를통한장애 5~6급등록장애인의비용부담경감등록장애와동일한질환에관한정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4 단계이며근로능력없음으로판정되는경우, 장애를유지하고있는경우평가를유예 유효기간만료당시해당등록 2 변경내용비교표 자세한내용은사업안내본문을반드시확인하여처리 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 근로능력없는수급자 근로능력없는수급자 (p22) 21. 근로능력판정대상 (2) 그밖에근로가곤란하다고보건복지부 (2) 그밖에근로가곤란하다고보건복지부 장관이정하는사람 장관이정하는사람 < 생략> < 생략> 5
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 보건복지부고시의료급여수가의기준및일반기준( 제2014 110 호) 별표2의희귀난치성질환해당자및건강보험의본인일부부담산정특례에관한기준( 제2015 39 호) 별표3 의중증질환( 암환자, 중증화상환자만해당) 등록자 산정특례등록한본인에한해희귀난치성질환자및암환자는 5 년간, 중증화상환자는 1 년(6 개월연장가능) 간근로능력평가유예 < 신설> 희귀난치성질환자등록제에따른 ʻ의료급여산정특례등록신청서ʼ 또는 ʻ건강보험산정특례등록확인증( 건강보험산정특례등록확인요청서내포함)ʼ 제출 확인 (2015년의료급여사업안내 421 쪽참고) 지방자치단체에서국민건강보험공단에확인요청하는방법 ʻ건강보험산정특례등록확인요청서를 ʼ 작성하여의료급여수급권자가국민건강보험공단지사를방문( 개인에대한자료제공여부이므로우편, 팩스불가 ) 신규급여신청자( 신청일현재건강보험가입대상 ) 의경우 ʻ건강보험산정특례등록신청서ʼ, ʻ건강보험산정특례등록확인증ʼ 제출 확인 인체면역결핍바이러스환자( 상병코드 B20~B24) 의경우최초급여신청시에만 ʻ일반진단서ʼ로확인 의료급여사업안내 ʻ희귀난치성질환자등록 ʼ 참고 보건복지부고시 ʻ의료급여수가의기준및일반기준( 제2016 23 호) ʼ 별표2의희귀난치성질환해당자및건강보험의 ʻ본인일부부담금산정특례에관한기준 ( 제 2015 226호) ʼ 별표3 의중증질환( 암환자, 중증화상환자만해당) 등록자 산정특례등록한본인에한해희귀난치성질환자* 및암환자는 5 년간, 중증화상환자는 1 년(6 개월연장가능) 간근로능력평가유예 * 결핵질환의경우일반결핵(A15~A19) 은 2년 희귀난치성질환자등록제에따른산정 특례등록자확인방법 사업안내 253~254 쪽참조) (2016년의료급여 ( 기존수급자) 사회보장정보시스템 ( 행복e 음) 에서산정특례등록여부확인 후산정특례등록자인경우근로능력평가 유예 ( 신규수급권자/ 신청일현재건강보험 가입대상) 건강보험공단( 지사) 에산정 특례등록여부확인하여산정특례등 록자에대해 ʻ근로능력없음ʼ 판정처리 단, 건강보험공단에확인이어려운경우 신청자가 ʻ건강보험산정특례등록신청서를 ʼ 발급받아제출하도록조치 인체면역결핍바이러스환자( 상병코드 B20~B24) 의경우최초급여신청시에만 ʻ일반진단서ʼ로확인하고, 이후유효기간 없이계속적용 의료급여사업안내 ʻ희귀난치성질환자등록 ʼ 참고 6
제1 장. 근로능력판정제도개요 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 근로능력평가용진단서및진료기록부사본등확인 (2) 제출된근로능력평가용진단서가근로능력평가의기준등에관한고시의의학적평가기준에따라진단후발급된것인지확인 < 생략> 근로능력평가용진단서및진료기록부사본등확인 (p27) (2) 제출된근로능력평가용진단서가근로능력평가의기준등에관한고시의의학적평가기준에따라진단후발급된것인지확인 < 생략> 기질성정신질환( 정신건강의학과전문의외진단서발급가능 ) 기질성정신질환( 정신건강의학과전문의 외진단서발급가능 ) 표참고(38 개상병) 표참고(38 개상병) 정신신경계질환에대해의사가발급가능한 지역 정신신경계질환에대해의사가발급가능한 지역 22. 질병 부상자에대한근로능력 표참고(39 개시군구 ) 진료기간에따라평가대상질환별근로능력평가용진단서발급기준 정신신경계질환 3개월이상충분한치료를시행하였음에도불구하고증상이지속되는경우 ( 자해및타해등의위험으로시급한입원치료가필요한경우또는선천적지적능력저하등질병이고착되어상태의호전및악화의변화가능성이없는경우는예외 ) 만성질환을제외하고 < 생략> 질병이나부상이고착되어더이상의치료에도상태의호전및악화등변화가능성이없는경우 (3)~(4) 동일 표참고(38 개시군구 ) 진료기간에따라평가대상질환별근로능력평가용진단서발급기준 정신신경계질환 3 개월이상충분한치료를시행하였음에도불구하고증상이지속되는경우 ( 자해및타해등의위험으로시급한입원치료가필요한경우또는선천적지적능력저하등질병이고착되어상태의호전가능성이없는경우는예외 ) 만성질환을제외하고 < 생략> 질병이나부상이고착되어더이상의치료에도상태의호전가능성이없는경우 (3)~(4) 동일 근로능력판정신청서류접수 (1) < 생략> 필수적으로소견서첨부해야하는경우 1 < 생략> 2 통원이나입원치료기록은없으나질병이나부상이고착되어더이상의치료에도상태변화가능성이없는경우 근로능력판정신청서류접수 (p30) (1) < 생략> 필수적으로소견서첨부해야하는경우 1 < 생략> 2 통원이나입원치료기록은없으나질병이나부상이고착되어더이상의치료에도호전가능성이없는경우 7
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 근로능력평가의뢰 (1) < 생략> 근로능력평가를요청할결정대상자가구에대한전체판정을거쳐근로능력평가를요청할대상자의판정근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등구비서류를등록한후근로능력평가를요청 < 생략> 평가자료의스캔상태및파일명등이평가대상자와정확하게부합하는지확인 진단서상필수기재사항및확인사항누락등평가를진행할수없는경우국민연금공단에서반려할수있음 근로능력평가의뢰 (p31) (1) < 생략> 근로능력평가를요청할결정대상자가구에대한전체판정을거쳐근로능력평가를요청할대상자의판정근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등구비서류를등록한후근로능력평가를요청 < 생략> 평가자료의스캔상태및파일명등이평가대상자와정확하게부합하는지확인 < 근로능력평가반려로이동> (3) 판정신청에따른근로능력평가의유형구분 1 신규평가 : 기존수급자중질병 부상등으로근로능력없음판정을받지않은사람및또는신규수급권자가근로능력판정을신청하는경우 [ 예시] ʻ근로능력있음ʼ 판정이후질환을추가하여신청하는경우신규평가에해당 ( 재평가아님) 2 정기평가: 근로무능력판정의유효기간만료도래예정자에대한평가 3 재평가:124,, 의근로능력판정결과에불복하여재판정을신청한경우 4 직권평가: 지자체공무원이대상자의상태변화에대해직권으로평가를실시하는경우 (3) 판정신청에따른근로능력평가의유형구분 1 신규평가 : 기존수급자중질병 부상등으로근로능력 ʻʻ없음ˮ 판정유효기간내에 있지않은경우또는신규수급권자가근로능력판정을신청하는경우 [ 예시 ] ʻ근로능력있음 ʼ 판정이후질환을추가하여신청하는경우신규평가에해당 ( 재평가아님) 2 정기평가: 근로능력ʻʻ없음ˮ 판정의유효기간만료도래예정자에대한평가 3 재평가:1, 2, 4 의근로능력판정결과에불복하여재판정을신청한경우 4 직권평가: 지자체공무원이대상자의상태변화에대해직권으로평가를실시또는의뢰하는경우 8
제1 장. 근로능력판정제도개요 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) (5) 구비서류별확인사항 (5) 구비서류별확인사항 구분 확인사항 구분 확인사항 근로능력평가용진단서 발급기준 일반질환: 통원이나입원치료가있는경우발급가능 * 통원이나입원치료기록없는경우로서다음의경우에는소견서를첨부하여발급가능 이전진료기관의진료내용확인시발급가능 질병부상이고착되어상태변화가없는경우 근로능력평가용진단서 발급기준 일반질환: 통원이나입원치료가있는경우발급가능 * 통원이나입원치료기록없는경우로서다음의경우에는소견서를첨부하여발급가능 이전진료기관의진료내용확인시발급가능 질병부상이고착되어호전가능성이없는경우 소견서 통원이나입원치료기록이없으나이전진료기관등의해당질병으로인한진료내용을확인하는경우나질병 부상이고착되어상태변화가능성이없는경우로서근로능력평가용진단서발급시소견서첨부 소견서 통원이나입원치료기록이없으나이전진료기관등의해당질병으로인한진료내용을확인하는경우나질병 부상이고착되어호전가능성이없는경우로서근로능력평가용진단서발급시소견서첨부 근로능력평가반려 (1) < 생략> < 근로능력평가의뢰에서이동> 근로능력평가반려 (p36) (1) < 생략> (2) 진단서상필수기재사항및확인사항누락등평가를진행할수없는경우반려가능 (2) 국민연금공단으로부터평가의뢰가반려 (3) 국민연금공단으로부터평가의뢰가반려 된경우시군구는 근로능력이있는것으로 된경우시군구는 근로능력이있는것으로 판정가능 판정가능 근로능력판정의유효기간 (1) ʻ근로능력없음으로 ʼ 판정된경우그판정의유효기간은 1 년. 다만, 의학적평가결과가 4 단계이거나, 1~3단계중질병이나부상이 고착되어상태호전가능성이없는것으로 평가된경우그유효기간을 2년으로판정 가능 근로능력판정의유효기간 (p39) (1) ʻ근로능력없음으로 ʼ 판정된경우그판정의 유효기간은판정을받은날부터 1 년, 다만, 정기평가를실시하여의학적평가결과가 1단계고착및 2~4단계비고착인경우및 정기평가이외의의학적평가를실시하여 고착또는 4단계비고착인경우에는그 유효기간을 2 년, 정기평가를실시하여 9
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 의학적평가결과가 2~4단계이며고착으로 평가된경우에는그유효기간을 3년으로 할수있음 < 생략> < 신설> < 신설> (2) 유효기간설정방법 < 생략> < 생략> 평가의뢰된 2가지질환중한가지질환만고착 으로평가된경우에도고착유효기간적용가능 < 근로능력없음판정자의판정유효기간> 구분단계판정유효기간 1단계 2년고착정기 2~4단계 3년평가 1단계 1년비고착 2~4단계 2년고착 1~4단계 2년그외 1~3단계 1년비고착 4단계 2년 (2) 유효기간설정방법( 시점) < 생략> 당초평가질병에다른질병을추가하여 (3) 당초평가질병에다른질병을추가하여신규평가의뢰시신규평가의뢰시 당초평가질병은진단서유효기간내에서당초평가질병은진단서유효기간내에서평가결과인정평가결과인정 < 생략> < 생략> < 신설> < 신설> < 유효기간설정방법적용표> 구분신규평가정유효기간기만료전판정평유효기간가만료후판정재평가 재판정결과 ʻ근로능력없음ʼ 판정인경우 유효기간설정시점판정일유효기간만료일의다음날 판정일 당초의 근로능력있음 판정일 신청인귀책에따른유효기간만료후판정시( 평가기간 ʻ근로능력없음 ʼ 유지한경우 ) 에는유효기간만료일다음날부터유효기간설정 10
제1 장. 근로능력판정제도개요 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 유효기간만료예정자관리 (4) 유효기간만료시처리방법 < 생략> < 신설> (4) 유효기간만료예정자관리 (p41 43) 유효기간만료시처리방법 장애인복지법 제2조제2항및같은법 시행령제2조제2항에따른 5~6급장애인에 대하여등록장애와동일한질환에관한 정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4단계이며 ʻ근로능력없음ʼ으로판정 되는경우, 유효기간만료당시해당등록 장애를유지하고있는경우평가를유예할 수있음 < 평가질환별상응장애유형표> 근로능력평가장애질환 (11 개) 유형(11 개) 장애등급 근골격계 지체 1 급~6급 신경기능계 뇌병변 1~6급뇌전증 2 급~5급 정신신경계 감각기능계 시각 1 급~6급청각 2 급~6급 심혈관계 심장 1 급~3 급, 5급 호흡기계 호흡기 1 급~3 급, 5급 소화기계 간 1~3 급, 5급 비뇨생식계 신장 2 급, 5급장루및요루 2 급~5급 내분비계 혈액및종양질환계 피부질환계 안면장애 2 급~5급 < 신설> (5) 유효기간만료미도래자에대한 2016.6.10. 개정고시적용방법 ( 적용원칙) 고시개정시행일이후 ʻʻ유효 기간만료도래하는건ˮ부터변경된고시 사항적용판정유효기간일괄연장처리 11
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) < 판정유효기간일괄연장적용방법> 구분 단계 판정유효기간 정기 고착 2~4단계 2년 3년 평가 비고착 2~3단계 1년 2년 < 예시> 유효기간만료예정일도래자일괄연장 정기평가 구분 판정시기 유효기간만료예정일 연장( 전) 연장 ( 후) 고착 2014.6~12 2016 2017 24 2015 2017 2018 단계 2016.1~5 2018 2019 비고착 2015.6~12 2016 2017 23 단계 2016.1~5 2017 2018 다만, 유효기간만료예정일도래전안내 (70 일전) 로인해지자체에서평가를접수 하는경우와평가가이미진행되고있는 경우는정기평가로진행 ( 적용예시) ʻ16.6.10 고시개정과동시에유 효기간연장 ( ʼ16.6.30 ʻ17.6.30) ʻ16. 4.20 평가안내 ʻ16. 6.10 종전정기평가 ʻ16. 6.30 고시개정시행 유효기간연장 유효기간만료 ʻ17. 6.30 2~4단계고착 ʻ근로능력 없음ʼ 평가된후 ʻ16.4.20 평가안내받아 ʻ16.5.20 정기평가로평가의뢰, ʼ16.6.10 현재평가진행중인경우 정기평가로 평가진행, 판정유효기간은판정일로부터 설정 종전정기평가 2~3단계비고착근로능력 없음평가된후 ʻ16.4.20 평가안내받아 ʻ16.6.20 정기평가로평가의뢰한경우 12
제1 장. 근로능력판정제도개요 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 정기평가로평가진행, 판정일로부터설정 판정유효기간은 ʼ16.6.10( ʼ16.6.20) 현재판정유효기간이 1년 이상남아있어향후평가신청권장이원칙 이나, 안내및서류발급진단서등이 ( ) 이미 이루어졌음을감안하여평가진행 32. 의학적평가 평가방법 (4) 11개평가대상질환에속하지아니하더라도질병이나부상이근로수행능력에영향을미쳐평가가필요하다고판단되는경우해당질병이나환자의상태와가장근접한평가대상질환중한개를선택하여그단계를평가 평가방법 (p51) (4) 11 개평가대상질환에속하지아니하더라도 질병이나부상이근로수행능력에영향을미쳐평가가필요하다고판단되는경우아래평가기준을기초로해당질병이나환자의상태와가장근접한평가대상질환중한개를선택하여그단계를평가할수있음 < 신설> 단계평가기준 1 단계 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애로인한증상이있어주기적인치료또는관찰이필요한경우 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어주기적인치료중인경우 2 단계 3 단계 4 단계 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어지속적인치료중이나증상이존재하는경우 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어적극적인치료에도불구하고근로수행능력에제한이따르는경우 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어적극적인치료에도불구하고근로수행능력에상당한제한이따르는경우 적용원칙이외에질병이나부상이근로수행능력에영향을미쳐평가가필요하다고판단하는경우상기기준을기초로그단계를평가할수있음 13
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 32. 의학적평가 자료보완및직접진단 (2) 직접진단 < 생략> 직접진단업무처리흐름도 자료보완및직접진단 (p54) (2) 직접진단 < 생략> 직접진단업무처리흐름도 대상자 결과통보 직접진단실시 자문위원 진단요청 국민연금공단 직접진단실시및종료통보 시군 구 43. 자료보완비용지원서비스 자료보완비용지원절차 2 3 4 1 보완자료수령등 보완자료, 영수증, 통장사본수령 < 생략> 지자체 자료보완비용지원절차 (p67) 2 3 4 1 보완자료수령등 보완자료, 진료비계산서영수증, 통장사본수령송부 < 동일> 지자체 업무처리방법 업무처리방법 (p67) < 생략> < 생략> (3) 자료보완비용지원신청자료및발송방법 (3) 자료보완비용지원신청자료및발송방법 ( 자료보완비용지원신청인) 평가대상자본인, 평가대상자의직계가족( 조부모, 부모, 자녀, 손자 ) 생략 ( 자료보완비용지원신청인) 평가대상자본인, 평가대상자의배우자, 직계존 비속 ( 조부모, 부모, 자녀, 손자등) 생략 ( 필수구비서류) 영수증원본 < 생략> ( 필수구비서류) 진료비계산서영수증원본 < 생략> 14
제1 장. 근로능력판정제도개요 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) 61. 근로능력평가의기준등에관한고시 < 생략> 제12 조( 근로능력판정의유효기간등) 1제 11조에따른 ʻʻ근로능력없음ˮ 판정의유효 기간은판정을받은날부터 1 년으로한다. 다만, 의학적평가결과가 4단계이거나 질병이나부상이고착되어상태호전가능 성이없는것으로평가된경우에는그유효 기간을 2 년으로할수있다. (p86) < 생략> 제12 조( 근로능력판정의유효기간등) 1제 11조에따른 ʻʻ근로능력없음ˮ 판정의유효 기간은판정을받은날부터 1 년으로한다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는 경우에는그러하지아니한다. 1. 정기평가를실시하여의학적평가결과 가 1단계고착및 2~4단계비고착인경우 및정기평가이외의의학적평가를실시 하여고착또는 4단계비고착인경우에는 그유효기간을 2 년으로할수있다. 2. 정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4 단계이며고착으로평가된경우에는 그유효기간을 3 년으로할수있다. 62. 희귀난치성질환및중증질환목록 의료급여희귀난치성질환목록 해당상병코드및상병명은당해질환만을의미하는것이아닌동상병코드이하의자릿수에해당하는세부상병은모두포함단, E23.0( 콜만증후군, 쉬한증후군 ), H35.31 ( 노년황반변성( 삼출성 )) 등과같은경우해당상병코드의상기병기한상병명에대해서만희귀난치성대상질환으로인정 3. 장애인복지법 제2조제2항및같은법 시행령제2조제2항에따른 5~6급장애인에 대하여등록장애와동일한질환에관한 정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4단계이며근로능력없음으로판정되는 경우, 다른정기평가대상자와동일하게 유효기간을설정한다. 다만, 유효기간 만료당시해당등록장애를유지하고있는 경우평가를유예할수있다. 의료급여희귀난치성질환상병목록 (p140) 한국표준질병 사인분류(KCD 7) ( 통계 청고시제2015 309 호, 2016.1.1. 시행) 에 따른상병명및상병코드변경사항반영 해당상병코드및상병명은당해질환만을의미하는것이아닌동상병코드이하의자릿수에해당하는세부상병은모두포함. 15
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 ( 페이지) 2015 년 ( ʼ15.5.1 ~) 2016 년 ( ʼ16.6.10 ~) [ 표 1] 다만 [ 표 2] 에해당하는질환의경우상병 코드와세부상병명이일치하여야만희귀 난치성질환으로인정 ( 예시 : E23.0 콜만 증후군 ) < 신설> [ 표 2] 산정특례대상세부상병명 중증질환자산정특례대상( 본인일부 부담산정특례에관한기준 ) 중증질환자산정특례대상 ( 본인일부 부담금산정특례에관한기준 ) (p149) 16
02 근로능력판정 21. 근로능력판정대상 22. 질병 부상자에대한근로능력판정
제2 장. 근로능력판정 근로능력판정조직체계도 근로능력판정업무흐름도 19
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 근로능력판정업무처리절차 단계업무내용처리 유효기간만료예정자추출 근로능력평가정기평가대상자추출및명단읍 면 동에제공시 군 구 근로능력판정신청 질병 부상으로인한근로능력판정신청접수 근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등근거자료 서류확인, 신청인정보등록후시 군 구에근로능력판정요청 ( 행복e 음) 질병 부상으로인한근로능력평가및정기평가안내근로능력판정결과불복에따른재판정신청안내진단서제출곤란자에대한진단서발급동행서비스 ( 선별적서비스) 행려환자는공문으로근로능력평가신청가능 읍면동 평가의뢰 평가대상자정보및진단서등평가관련자료공단이송 ( 행복e 음) 시군구 평가접수 평가자료접수( 근로능력평가번호부여) 질환별로심사센터또는지역본부에심사배부 (NPIS) 진단서발급동행서비스지원및직접진단서비스 ( 선별적서비스) 국민연금공단지사 의학적평가 진단서및진료기록부사본등을검토하여의학적평가 의학적평가자문위원을활용, 심사실시및질환별단계평가의학적평가결과관할지사로통보 (NPIS) 국민연금공단심사센터지역본부 활동능력평가 간이평가등활동능력평가실시 체력, 만성적증상, 알코올의존등등 15개항목점수부여 (0~4 점) 면접평가, 관찰평가및주변인정보활용( 상황평가 ) 평가실시 필요한경우시군구( 읍면동) 에자료제공및협조요청 국민연금공단지사 20
제2 장. 근로능력판정 단계업무내용처리 평가결과통보 의학적평가및활동능력평가등근로능력평가결과시 군 구통보( 연계망활용) 국민연금공단에접수된날부터 21일이내 국민연금공단 근로능력판정및통지 국민연금공단의평가결과토대로근로능력판정( 행복e 음) 시 군 구 시 군 구청장에게재판정신청서제출( 통지일부터 60 일이내) 진료기록부사본, 검사결과지등불복에대한입증서류첨부 신청자 ( 시군구 ) 재판정 ( 의학적재평가) 자문의사재선정후재평가 국민연금공단심사센터지역본부 권리구제 ( 활동능력재평가) 평가자재선정후재평가 ( 근로능력재판정) 근로능력재평가결과토대로재판정 신청일부터 30일이내통지 국민연금공단지사 시군구 이의신청 (1 차) 시 군 구처분에불복하는경우시 군 구를경유하여시 도지사에이의신청( 국민기초생활보장법제38 조) 근로능력평가관련자료제공등지원( 국민연금공단) 처분일부터 60 일이내신청, 송부일부터 30일이내통지 (2 차) 시 도지사경유, 복지부제출( 국민기초생활보장법제40 조) 근로능력평가관련자료제공등지원( 국민연금공단) 처분일부터 60 일이내신청, 송부일부터 30일이내통지 시도 보건복지부 21
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 21. 근로능력판정대상 1 근로능력있는수급자 18세이상 64세이하의수급자로서다음의근로능력없는수급자에해당하지아니하는사람 [ 만 18 세( ʼ16년기준 1998 년생 ) 생일이속한달의다음달부터만 65 세( ʼ16년기준 1951 년생) 생일이속한달의이전달까지 ] 2 근로능력없는수급자 가. 근로능력없는수급자 (1) 질병 부상또는그후유증으로치료또는요양이필요한사람중에서근로능력평가를통해시장 군수 구청장이근로능력이없다고판정한사람 질병 부상자에대한근로능력평가용진단서등의제출을통한근로능력평가는생계 의료급여수급( 권) 자만적용하며, 주거 교육급여수급( 권) 자는적용하지않음 (2) 그밖에근로가곤란하다고보건복지부장관이정하는사람 20 세미만의중 고교재학생( 재학증명서첨부) 만 20세가되는날이속한달의다음달 1일근로능력자로전환 한겨레중고등학교( 북한이탈주민자녀) 에재학중인 20세이상재학생은근로곤란자로판단 장애인복지법 제2조제 2항및 동법시행령 제2조제2항에따른 4급이내장애인 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제14조제3항에따른상이등급에해당하는자중 3급이상의상이등급해당자 노인장기요양보험법시행령 제7조에따른장기요양 1~5등급판정자 22
제2 장. 근로능력판정 보건복지부고시 ʻ의료급여수가의기준및일반기준( 제2016 23 호) ʼ 별표2의희귀난치성질환해당자및건강보험의 ʻ 본인일부부담금산정특례에관한기준( 제2015 226 호) ʼ 별표3의중증질환( 암환자, 중증화상환자만해당) 등록자 산정특례등록한본인에한해희귀난치성질환자 * 및암환자는 5 년간, 중증화상환자는 1 년(6 개월연장가능) 간근로능력평가유예 * 결핵질환의경우일반결핵 (A15~A19) 은 2년 희귀난치성질환자등록제에따른산정특례등록자확인방법 (2016년의료급여사업안내 253~254 쪽참조) ( 기존수급자 ) 사회보장정보시스템( 행복e 음) 에서산정특례등록여부확인후산정 특례등록자인경우근로능력평가유예 ( 신규수급권자/ 신청일현재건강보험가입대상) 건강보험공단( 지사) 에산정특례등록여부 확인하여산정특례등록자에대해 ʻ근로능력없음ʼ 판정처리 단, 건강보험공단에확인이어려운경우신청자가 ʻ건강보험산정특례등록신청서를 ʼ 발급받아 제출하도록조치 인체면역결핍바이러스환자( 상병코드 B20~B24) 의경우최초급여신청시에만 ʻ일반진단서ʼ로확인하고, 이후유효기간없이계속적용 의료급여사업안내 ʻ희귀난치성질환자등록ʼ 참고 나. 근로무능력자로만구성된가구 (1) 근로능력은있으나가구원의양육 간병등의사유로근로가곤란한자중다음조건을만족하는자 ( 가) 미취학자녀( 초중등교육법제13 조에따라취학의무기간이도래하지않은자녀) 를양육하는다음조건을모두충족하는수급( 권) 자 1 판정대상가구원이미취학자녀양육 2 양육할수있는다른가구원이없음 3 보육료( 양육수당은제외), 유아학비를지원받지않음 4 하루 8시간이상의아이돌보미서비스를이용하고있지않음 23
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 ( 나) 질병 부상또는장애등으로거동이곤란한가구원이나치매등으로특히보호가필요한가구원을간병* 보호** 해야하므로근로가곤란한수급( 권) 자중다음요건을모두충족하는자 1 간병. 보호대상자가다음중어느하나에해당 스스로식사가불가능하다. 스스로용변이불가능하다. 실내에서의이동이불가능하다. 치매, 정신질환등인지능력결함으로인하여상시보호가필요하다. 질병 부상등으로스스로일상생활을수행하기어려워타인의돌봄이필요하다. 2 간병또는보호할수있는다른가구원이없음 3 월평균 20 일이상, 1일 4 시간이상의사회복지서비스( 돌봄서비스, 노인장기요양보험, 시군구자체사업등포함) 를제공받지않음 * 간병대상자: 질병부상 등으로인하여스스로일상생활을수행하기어려워타인의돌봄을필요로하는자 ** 보호대상자 : 스스로식사나용변이불가능하거나보장구가있어도실내에서의이동이불가능한경우또는치매, 정신질환등인지능력결함으로종일보호가필요한경우 (2) 조건부과제외자중다음조건을만족하는자 ( 가) 임신중에있거나분만후 6개월미만의여자 임신사실확인서( 소견서) 및출생증명서또는공부확인 ( 나) 사회복무요원등법률상의무를이행중인자 보장가구에포함되는사회복무요원, 상근예비역등 복무확인서를첨부하고, 복무기간종료후에는새로이근로능력여부를판정 단, 산업기능요원및직업군인( 부사관, 장교) 은근로능력있음처리 24
제2 장. 근로능력판정 22. 질병 부상자에대한근로능력판정 1 근로능력판정신청안내 (1) 수급권자, 수급자중근로능력있는사람및근로능력판정유효기간만료예정자로서 ʻ근로능력없음ʼ으로판정받고자하는사람에대하여는근로능력평가용진단서및진료기록부사본등을제출하도록안내 희귀난치성질환자( 장기이식포함) 및중증질환자( 암, 중증화상) 에대해서는산정특례등록대상인지확인하지않고판정신청하는사례가없도록유의 근로능력평가용진단서를제출해야하는수급자등이근로능력판정유효기간만료일자까지제출하지않는경우에는 ʻ근로능력있음ʼ 으로판정 (2) 정확한근로능력평가( 의학적평가) 를위해서는검사결과지, 소견서등의자료를제출하도록보완요청할수있음을안내 구비서류와함께제출할경우의학적평가에도움이되는자료는다음과같음 질환유형구분해당자료 < 공통> 진료기록지 투약기록지 평가부위와관련된수술이력이있거나최근 1 년이내입원치료이력이있는경우입퇴원요약지 근골격계 신경기능계 검사결과지 진료기록지 검사결과지 해당부위영상자료(X ray 등) 또는판독지 관절기능제한( 각도) 에대한검사결과 도수근력검사결과 뇌전증발작을확인할수있는최근 1년이내경과기록 뇌 척수영상자료(MRI 또는 CT) 또는판독지 신경손상( 마비) 여부를확인할수있는검사결과( 근전도등) 25
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 질환유형구분해당자료 정신신경계 감각기능계 심혈관계 진료기록지 초진기록지 검사결과지 임상심리검사결과, 인지기능검사(MMSE, GDS, CDR 등) 청력검사( 순음청력검사, 뇌간유발반응검사등) 평형검사( 평형기능, 온도안진, 회전의자, 직립반사, 체위검사등) 안과검사( 안저사진, 전안부사진, 시야검사결과지) 심전도검사, 운동부하검사, 심장초음파검사등 호흡기계 폐기능검사, 흉부영상(X ray) 판독지 소화기계 혈액검사( 간기능검사포함), 복부초음파및 CT판독지검사결과지 비뇨생식계 신장기능검사( 혈청크레아티닌, 사구체여과율등혈액검사), 소변검사 내분비계 혈액및종양질환계 피부질환계 혈액검사결과 혈액검사결과, 영상자료(CT 또는 MRI) 판독지 일반칼라사진( 해당부위를확인할수있는사진) (3) 정신질환 알코올질환자등근로능력평가용진단서발급이어려운경우다음과같이처리 해당지역보건소( 보건지소, 보건진료소) 의협조( 진료기록등확인) 를받거나정신보건센터에의뢰하여의료기관의진료를받게한후근로능력평가용진단서제출하도록안내 원활한근로능력평가용진단서발급을위해특별자치도지사 시장 군수 구청장은 ʻ협력병 의원ʼ 지정 활용가능 위와같은처리에도불구하고근로능력평가용진단서발급이어려운경우평가대상자와그친족등의신청으로동행서비스를실시할수있으며, 국민연금공단에동행서비스와관련하여필요한지원을요청할수있음( 제4장근로능력평가지원제도참조 ) 26
제2 장. 근로능력판정 2 근로능력평가용진단서및진료기록부사본등확인 (1) 근로능력평가를위해제출하는진단서는국민기초생활보장법시행규칙별지제6호서식에따른근로능력평가용진단서사용 (2) 제출된근로능력평가용진단서가근로능력평가의기준등에관한고시의의학적평가기준에따라진단후발급된것인지확인 근로능력평가용진단서발급주체는지속적으로진찰하고진료했던의사또는한의사로 근로능력평가의기준등에관한고시 의의학적평가기준에따라진단후발급 한의사는근골격계및신경기능계질환에대해서만근로능력평가용진단서를발급가능 정신신경계는정신건강의학과전문의자격을취득한의사만이발급가능. 다만, 다음의경우에는정신건강의학과전문의외에도발급가능 기질성정신질환은신경과, 신경외과, 재활의학과전문의및동질환으로입원중인경우담당의사도진단서발급가능 기질성정신질환( 정신건강의학과전문의외진단서발급가능) 연번상병코드상병비고 1 F00 알츠하이머병에서의치매 2 F00.0 조기발병알츠하이머병에서의치매 3 F00.1 만기발병알츠하이머병에서의치매 4 F00.2 비정형또는혼합형알츠하이머병에서의치매 5 F00.9 상세불명의알츠하이머병에서의치매 6 F01 혈관성치매 (Vascular dementia) 7 F01.0 급성발병의혈관성치매 8 F01.1 다발 -경색치매 9 F01.2 피질하혈관성치매 10 F01.3 혼합형피질및피질하혈관성치매 11 F01.8 기타혈관성치매 12 F01.9 상세불명의혈관성치매 27
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 연번상병코드상병비고 13 F02 달리분류된기타질환에서의치매 14 F02.0 피크병에서의치매 15 F02.1 크로이츠펠트-야콥병에서의치매 16 F02.2 헌팅톤병에서의치매 17 F02.3 파킨슨병에서의치매 18 F02.4 인체면역결핍바이러스병에서의치매 19 F02.8 달리분류된기타명시된질환에서의치매 20 F03 상세불명의치매 21 F04 알콜및기타정신활성물질에의해유발된것이아닌기질성기억상실증후군 22 F05 알콜및기타정신활성물질에의하여유발된것이아닌섬망 23 F05.0 치매에병발되지않은섬망 24 F05.1 치매에병발된섬망 25 F05.8 기타섬망 26 F05.9 상세불명의섬망 27 F06 뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한기타정신장애 28 F06.0 기질성환각증 29 F06.1 기질성긴장성장애 30 F06.2 기질성망상성[ 조현병 - 유사] 장애 31 F06.3 기질성기분[ 정동] 장애 32 F06.4 기질성불안장애 33 F06.5 기질성해리장애 34 F06.6 기질성정서불안정[ 무력성] 장애 35 F06.7 경도인지장애 36 F06.8 뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한기타명시된정신장애 37 F06.9 뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한상세불명의정신장애 38 F07 뇌질환, 뇌손상및기능이상에의한인격및행동장애 39 F07.0 기질성인격장애 40 F07.1 뇌염후증후군 41 F07.2 뇌진탕후증후군 42 F07.8 뇌질환, 뇌손상및뇌기능이상에인한기타기질성인격및행동장애 43 F07.9 뇌질환, 뇌손상및뇌기능이상에인한상세불명의기질성인격및행동장애 44 F09 상세불명의기질성또는증상성정신장애 28
제2 장. 근로능력판정 정신건강의학과전문의가없는다음지역의경우에는의사도진단서발급이가능함 정신신경계질환에대해의사가발급가능한지역 시도계시군구 계 38 부산 1 강서구 인천 1 옹진군 울산 1 북구 강원 9 고성군, 양양군, 영월군, 인제군, 정선군, 화천군, 횡성군철원군, 평창군 경기 1 연천군 충북 2 단양군, 증평군 충남 2 청양군, 태안군 전북 4 무주군, 임실군, 장수군, 진안군 전남 7 강진군, 구례군, 신안군, 완도군, 장흥군, 진도군, 함평군 경북 7 고령군, 군위군, 봉화군, 영덕군, 영양군, 예천군, 울릉군 경남 3 남해군, 함양군, 산청군 정신건강의학과전문의미근무지역은분기별변경사항통보예정 진료기간에따라평가대상질환별근로능력평가용진단서발급기준 일반질환 만성질환 ( 고혈압, 당뇨등) 통원이나입원치료기록이있는경우가능 최근 2개월이내에치료받은기록이있는경우에만가능 정신신경계질환 3 개월이상충분한치료를시행하였음에도불구하고증상이지속되는경우 ( 자해및타해등의위험으로시급한입원치료가필요한경우또는선천적지적능력저하등질병이고착되어상태의호전가능성이없는경우는예외 ) 29
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 만성질환을제외하고, 통원이나입원치료기록이없으나다음에해당되는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시근로능력평가용진단서발급가능 이전진료기관등에서해당질병으로인한진료가있었던경우 질병이나부상이고착되어더이상의치료에도상태의호전가능성이없는경우 (3) 근로능력평가용진단서의유효기간은진단서발급일로부터 2개월임 (4) 근로능력평가용진단서에기재된평가대상질환에대한최근 2개월동안의진료기록부사본첨부 3 근로능력판정신청서류접수 (1) 근로능력판정구비서류가근로능력판정에필요한서류가맞는지확인한후접수 평가구비서류( 일반적인경우) 필수구비서류: 근로능력평가용진단서( 최근 2 개월이내발급), 진료기록부사본( 최근 2 개월분), 소견서( 해당하는경우) 필수적으로소견서첨부해야하는경우 1 통원이나입원치료기록은없으나이전진료기관등에서해당질병으로인한진료가있었던경우 2 통원이나입원치료기록은없으나질병이나부상이고착되어더이상의치료에도호전가능성이없는경우 추가구비서류( 필요시): 검사결과지등 (2) 평가구비서류가미비하거나근로능력평가용진단서기재사항흠결등형식적인하자가있는경우보장기관은근로능력평가의뢰전평가대상자에게자료보완을요구 평가대상자는자료보완을통지받은날부터 15일이내에보완제출 30
제2 장. 근로능력판정 (3) 국민연금공단이평가진행과정에서평가대상자에게추가로자료보완요구또는공단자문의사에게직접진단을받도록할수있음을안내 직접진단 : 서면평가원칙의예외로서제출된서면자료로의학적상태를확정할수없는경우평가대상자를공단자문위원이직접대면하여의학적상태를진단하는절차 자료보완을 2회이상요청하였음에도불구하고자료보완에불응하는경우는평가반려함을안내 자료보완등기간은평가처리기간에포함되지않으므로자료보완등지연시수급권결정이지연될수있음에대해서도안내 (4) 희귀난치성질환에해당하는질병인경우근로능력평가를유보하고, 희귀난치성질환자확인및등록하도록안내 희귀난치성질환등록대상이아닌것으로확인된평가대상자에대하여만국민연금공단에근로능력평가의뢰 ʻ근로능력평가요청ʼ 메뉴하단의비고란에희귀난치성질환등록대상이아닌것으로확인되어평가의뢰함을기재 4 근로능력평가의뢰 (1) 근로능력판정구비서류접수시행복e 음을통해국민연금공단에근로능력평가를요청 근로능력평가요청시기 기존수급자는접수된근로능력판정구비서류확인이끝나는대로근로능력평가를요청 신규수급권자는소득 재산에대한공적자료조회회신( 금융재산은회신전) 후기초수급자기준선범위안에있는경우에한해평가를요청 다만, 긴급하게급여를하여야할필요가있다고인정될때에는근로능력판정구비서류접수즉시평가요청가능 근로능력평가를요청할결정대상자가구에대한전체판정을거쳐근로능력평가를요청할대상자의판정근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등구비서류를등록한후근로능력평가를요청 31
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 평가대상질환, 신청일자, 신청인의기본정보, 신청유형등필수입력사항을확인 평가대상자의근로수행능력에영향을크게미치는 2 개이내의평가대상질병을등록하여평가의뢰 다수의질병에대해평가를요청하는경우에도평가는 2종류의질병까지만인정하므로평가받을질병을평가대상자에게확인하여상태가더중한 2종류이내로확정하여평가의뢰 근로능력평가용진단서에기재되어있는평가대상질환과질병명또는 KCD( 한국표준질병사인분류) 분류번호등을확인하여바르게분류되어있는지확인 평가자료의스캔상태및파일명등이평가대상자와정확하게부합하는지확인 평가대상자의신체적 정신적특성등근로능력평가시참고사항에대하여는 근로능력평가요청 메뉴하단의비고란에기입 감염성질환, 음주습관, 생활환경, 활동능력평가가능시간 장소등 (2) 근로능력평가서류는행복e음을통해국민연금공단에송부 근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등스캔가능한서류는행복e 음을통해 PDF, TIFF 등파일전송( 우편송부불가). 다만근로능력평가신청시진료기록부사본을저장매체(CD) 에담아제출한경우이를국민연금공단에우편송부하는방법으로평가의뢰가능 근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등평가서류원본은근로능력평가신청기관에서보관 행복e음은이미지파일만전송가능하므로예외적으로 X RAY 필름, CD 영상자료, 안저사진및안면사진등스캔이불가능한자료의경우우편( 등기), 휴대용저장매체등의방법을활용하여송부 32
제2 장. 근로능력판정 (3) 판정신청에따른근로능력평가의유형구분 1 신규평가 : 기존수급자중질병 부상등으로근로능력 ʻʻ없음ˮ 판정유효기간내에있지않은경우또는신규수급권자가근로능력판정을신청하는경우 [ 예시] ʻ근로능력있음ʼ 판정이후질환을추가하여신청하는경우신규평가에해당 ( 재평가아님 ) 2 정기평가 : 근로능력 ʻʻ없음ˮ 판정의유효기간만료도래예정자에대한평가 3 재평가 : 1, 2, 4의근로능력판정결과에불복하여재판정을신청한경우 4 직권평가: 지자체공무원이대상자의상태변화에대해직권으로평가를실시또는의뢰 하는경우 (4) 주소변경통보 국민연금공단평가중대상자의주소가변경되는경우활동능력평가관할지사변경을위해변경내역을지체없이공단으로통보 33
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 (5) 구비서류별확인사항 구분확인사항 근로능력평가용진단서 유효기간 발급주체 발급기준 진단서기재사항 평가의뢰질병건수 지자체접수일자부터최근 2개월이내발급된것이어야유효 의사, 한의사 * 한의사는근골격계및신경기능계질환발급가능 * 정신신경계는정신건강의학과전문의가진단서발급, 다만, 기질성정신질환의경우신경과, 신경외과, 재활의학과전문의및입원시에는담당의사도발급가능 일반질환: 통원이나입원치료가있는경우발급가능 * 통원이나입원치료기록없는경우로서다음의경우에는소견서를첨부하여발급가능 이전진료기관의진료내용확인시발급가능 질병부상이고착되어호전가능성이없는경우만성질환:2 개월이내치료받은기록있는경우정신신경계:3 개월이상치료시행하였음에도증상지속시 진단대상자인적사항( 성명, 생년월일등), 진단질환명( 평가대상질환명, 상세질환명, KCD 분류번호, 진료기간 ), 근로능력평가내용, 치료경과내용, 발급기관( 의료기관명, 면허번호, 발급의성명등), 발급일자, 의료기관직인등확인 2종류질병동일평가대상질환내에서는 1개질병만을평가의뢰 * 근골격계( 상하지/ 척추), 감각기능계( 청각/ 평형/ 시각), 소화기계( 간질환/ 위장질환), 피부질환계( 피부질환/ 외모및결손질환) 는별도의평가대상질환으로보아평가가능 진료기록부사본 소견서 추가전송( 진료기록부등) 최근 2개월분 * 최근 2 개월의진료기록전부( 예: 10일간의진료기록이있을경우에는 10일치의기록첨부 ) 통원이나입원치료기록이없으나이전진료기관등의해당질병으로인한진료내용을확인하는경우나질병 부상이고착되어호전가능성이없는경우로서근로능력평가용진단서발급시소견서첨부 근로능력평가요청중인평가대상자에대한추가자료발생시국민연금공단에송부가능 송부가능서류: 평가요청중인질병관련진료기록부등 * 당초평가요청한질병과다른질병에대한서류 ( 진단서등) 는불가능 전송가능시기: 국민연금공단진행단계중접수단계까지 34
제2 장. 근로능력판정 5 자료보완 (1) 국민연금공단은의학적평가를하던중정확한평가를위하여검사결과등의필요한자료에대한보완을시 군 구에요청가능 국민연금공단에서는보완이필요한자료와제출기한등을정하여시 군 구에통보 자료보완의기한은원칙적으로 15 일이내이며, 자료의성질이나확보의난이도등을고려하여국민연금공단에서결정 시 군 구에서는자료보완안내서를행복e음에서출력하여평가대상자에게송부하고, 보완요청한자료를기한내에제출하도록안내 검사예약대기등제출기한내에자료를보완하기불가능한경우시 군 구에서제출기한을연장하고, 이를국민연금공단에통보 동행서비스를제공받은평가대상자가거동불편등으로자료를직접보완하여제출할수없는경우평가대상자의동의및위임에따라국민연금공단에서진료기록등직접확보서비스제공가능 보완요청자료접수및미제출시처리방법 제출기한이만료되었으나보완이되지않은경우국민연금공단은시 군 구에자료보완재요청 2 회의자료보완요청( 제출촉구포함) 에도불구하고자료의보완이이루어지지않은때에는국민연금공단은평가의뢰를반려 자료보완업무처리흐름도 자료보완송신 자료보완요청 공단지자체대상자 자료보완수신 보완자료제출 35
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 6 근로능력평가취소요청 (1) 평가대상자가사망, 수급자격상실또는수급자격미해당, 근로능력평가신청철회등의사유로평가가불필요한경우평가의뢰취소 신규수급권자가금융소득자료확인으로수급미해당시평가의뢰취소 (2) 평가의뢰취소시행복e 음을통해국민연금공단에자동통보되며, 국민연금공단은진행중인평가중단 7 근로능력평가반려 (1) 평가대상자에게자료보완, 직집진단또는활동능력평가에대하여 2회에걸친요구에도불응한경우국민연금공단은평가의뢰반려가능 (2) 진단서상필수기재사항및확인사항누락등평가를진행할수없는경우반려가능 (3) 국민연금공단으로부터평가의뢰가반려된경우시군구는 근로능력이있는것으로판정가능 8 근로능력평가방법 근로능력평가( 국민연금공단) :[ 의학적평가] 활동능력평가 ( 간이평가 전체평가 )] (1) 국민연금공단에서실시하는근로능력평가에관한내용을정확히안내하여불필요한민원발생및평가수행에차질이발생하지않도록사전에예방 (2) 의학적평가 36 의사또는한의사가의학적평가기준에따라발급한근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등을국민연금공단의심사전문직원및자문위원( 의사또는한의사) 이평가하여의학적평가단계결정(1 단계~4 단계) 평가대상질병 부상이근로수행능력에영향을미치는정도가미약하여의학적평가기준에해당하지않을경우에는 ʻ단계외로 ʼ 평가
제2 장. 근로능력판정 다수의질병에대해평가를요청하는경우에도의학적평가기준에따라 2종류의질병까지만평가실시 2종류의질병모두의학적단계가인정되는경우에는높은단계보다 1단계상향결정 (3) 활동능력평가 국민연금공단의활동능력평가담당자가평가대상자에대한면담또는실태조사등을통하여활동능력평가기준에따라평가항목별로점수(0 점~4 점) 부여 국민연금공단에서활동능력평가수행에필요한협조를요청한경우관련정보제공, 출장동행, 장소제공등에최대한협조 9 ʻ근로능력없음ʼ 판정기준 (1 차) 의학적평가결과가 3단계및 4단계인경우 (2 차) 활동능력평가의간이평가결과가 3점이하인경우 (3 차) 의학적평가단계별활동능력평가결과가다음에해당하는경우 의학적평가 2단계인경우: 활동능력평가 44점이하 의학적평가 1단계인경우: 활동능력평가 36점이하 근로능력판정흐름도 의학적평가단계외 1단계 2단계 3단계 4단계 활동능력평가 전체평가 간이평가 근로능력있음 * 활동능력평가불필요 60 점 44 점 36 점 근로능력있음 근로능력없음 간이평가 3 개항목(12 점) 합계 3점이하 근로능력있음 근로능력없음 근로능력없음 근로능력없음 * 활동능력평가불필요 근로능력없음 * 활동능력평가불필요 37
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 10 근로능력평가결과수신및판정 (1) 근로능력평가결과수신 국민연금공단에서는의학적평가및활동능력평가등근로능력평가결과를행복e음을통해시 군 구로통보 시 군 구는근로능력평가결과를확인, 통보받은내용을토대로근로능력판정실시 반드시국민연금공단의근로능력평가결과대로판정해야만하는것은아니며, 국민연금공단의평가결과와다르게판정하고자할때에는근로능력판정조정위원회의심의를거쳐판정할수있음 (2) 근로능력판정및통지 시 군 구에서는근로능력판정결과를다음과같이신청인에게통지 근로능력있음: 서면( 제5 장서식 ʻ근로능력판정결과서ʼ) 으로통지 근로능력없음: 서면, 구두, 전화, 전자우편(e 메일) 등의방법으로통지 근로능력평가결과, 단계외또는평가반려로결정된경우에는이를신청인에게통지하고, 재판정등불복절차안내 (3) 민원상담및사후관리 근로능력판정결과에이의가있는경우판정결과에대해설명하고, 추가서류의보완등을거쳐 근로능력평가의기준등에관한고시 제14조에따라판정통지를받은날부터 60일이내에이의신청할수있음을안내 국민연금공단은지자체요청시이의신청에따른검토의견서( 의학적평가판정관련질환별 구체적사유, 활동능력평가관련평가기준별점수등) 를작성하여지방자치단체에제출 38
제2 장. 근로능력판정 11 근로능력판정의유효기간 (1) ʻ근로능력없음으로 ʼ 판정된경우그판정의유효기간은판정을받은날부터 1 년, 다만, 정기 평가를실시하여의학적평가결과가 1단계고착및 2~4단계비고착인경우및정기평가이외의 의학적평가를실시하여고착또는 4단계비고착인경우에는그유효기간을 2 년, 정기평가를 실시하여의학적평가결과가 할수있음 2~4단계이며고착으로평가된경우에는그유효기간을 3년으로 질병 부상고착이란근골격계질환의절단및척추상병등의질병에서의학적상태가 2년이상호전가능성이없는상태를말하며, 질병의특성, 중증도, 치료경과등을고려하여국민연금공단에서결정 평가의뢰된 2가지질환중한가지질환만고착으로평가된경우에도고착유효기간적용가능 < 근로능력없음판정자의판정유효기간> 구분단계판정유효기간 정기평가 그외 고착비고착고착비고착 1단계 2년 2~4단계 3년 1단계 1년 2~4단계 2년 1~4단계 2년 1~3단계 1년 4단계 2년 판정결과 ʻ근로능력없음ʼ 대상자가수급자탈락후재신청한경우기존근로능력판정의유효기간까지결과인정 (2) 유효기간설정방법( 시점) 신규평가대상자의경우 판정일부터유효기간설정 정기평가대상자의경우 39
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 유효기간만료전판정시유효기간만료일다음날부터유효기간설정 유효기간만료후판정시판정일부터유효기간설정 신청인귀책에따른유효기간만료후판정시( 평가기간 ʻ근로능력없음ʼ 유지한경우) 에는유효기간만료일다음날부터유효기간설정 재판정( 평가) 대상자의경우 재판정결과 ʻ근로능력없음ʼ으로되었을경우당초의 ʻ근로능력있음ʼ 판정일을기준으로유효기간설정 < 유효기간설정시점> 정기평가 구분신규평가유효기간만료전판정유효기간만료후판정 유효기간설정시점판정일유효기간만료일의다음날판정일 재평가 재판정결과 ʻ근로능력없음ʼ 판정인경우 당초의 근로능력있음 판정일 신청인귀책에따른유효기간만료후판정시( 평가기간 ʻ근로능력없음ʼ 유지한경우) 에는유효기간만료일 다음날부터유효기간설정 (3) 당초평가질병에다른질병을추가하여신규평가의뢰시 당초평가질병은진단서유효기간내에서평가결과인정 단, 진단서유효기간만료일까지공단에서평가가끝나지않은경우평가결과통보일로부터 60일이내까지기존질병의평가결과인정가능 12 유효기간만료예정자관리 (1) 유효기간만료예정일 70일전에행복e 음에서안내대상자를확인, 근로능력판정유효기간이만료예정임을통보 시 군 구( 통합조사관리팀에서총괄) 40
제2 장. 근로능력판정 유효기간만료 70일전에행복e음의변동관리의 ʻ유효기간만료예정ʼ 메뉴에서대상자생성 ( 매일) 유효기간만료예정자명단을추출, 3 일이내에읍 면 동에제공( 시 군 구별업무여건따라시 군 구에서처리가능 ) 기존수급자중신규평가대상자를인지한경우해당읍 면 동에구비서류를제출하도록안내하고, 동내용을해당읍 면 동에통보 읍 면 동 읍 면 동에서안내시유효기간만료예정자에게해당구비서류를만료일 30일전까지제출하도록안내(20 세미만등일반확인조사대상은변경예정사항을안내) 근로능력판정대상자가구비서류( 근로능력평가용진단서, 진료기록부사본, 의료급여산정특례신청서등) 를제출하는경우, 행복e음에접수 등록하고시 군 구로전달 다시근로능력이없다는판정을받으려는사람은만료일반드시제출 30일전까지해당구비서류를 (2) 판정의유효기간만료예정자에대한판정은신규평가와동일하게국민연금공단에평가 ( 정기평가) 를의뢰하고그결과를토대로판정 (3) 근로능력평가용진단서를제출하지않아유효기간이지난경우에는 ʻ유효기간초과ʼ 대상자로변동됨( ʻ근로능력있음ʼ 처리대상) (4) 유효기간만료시처리방법 근로능력평가자료를유효기간만료평가미완료의경우 판정완료일까지 ʻ근로능력없음ʼ 유효기간연장처리 30일이전제출하였으나유효기간만료일이후까지 근로능력평가자료를유효기간만료 30 일미만 만료일이전제출하였고, 유효기간만료일이후까지평가미완료의경우 부득이한사유가있다고시장 군수 구청장이인정하는경우판정완료일까지 ʻ근로능력없음ʼ 유효기간연장처리 그외의경우유효기간만료다음날부터 ʻ근로능력있음ʼ 처리 41
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 감염병의예방및관리에관한법률에따른감염병을앓거나골절치료를위해고정( 깁스, 부목등) 이필요하고, 일상생활이현저히제한되는등일시적으로근로능력이없는경우 일시적인근로무능력사유가해소될때까지( 최대 3 개월) ʻ근로능력없음ʼ 유효기간연장 질병, 부상등으로 3 개월이상장기입원환자의경우, 일반진단서또는입원확인서등을검토후해당보장기관담당공무원의판단에따라 일시적인근로무능력사유가해소될때까지( 최대 6 개월) ʻ근로능력없음ʼ 유효기간연장 장애인복지법 제2조제2항및같은법시행령제2조제2항에따른 5~6급장애인에대하여 등록장애와동일한질환에관한정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4단계이며 근로능력없음으로판정되는경우, 유효기간만료당시해당등록장애를유지하고있는 경우평가를유예할수있음 < 평가질환별상응장애유형표> 근로능력평가질환 (11 개) 장애유형(11 개) 장애등급 근골격계 지체 1 급~6급 뇌병변 1~6급신경기능계뇌전증 2 급~5급정신신경계 감각기능계 시각 1 급~6급청각 2 급~6급 심혈관계 심장 1 급~3 급, 5급 호흡기계 호흡기 1 급~3 급, 5급 소화기계 간 1~3 급, 5급 비뇨생식계 신장 2 급, 5급장루및요루 2 급~5급 내분비계 혈액및종양질환계 피부질환계 안면장애 2 급~5급 (5) 유효기간만료미도래자에대한 2016.6.10. 개정고시적용방법 42 ( 적용원칙) 고시개정시행일이후 ʻʻ유효기간만료도래하는건ˮ부터변경된고시사항 적용판정유효기간일괄연장처리
제2 장. 근로능력판정 판정유효기간일관연장적용표 구분단계판정유효기간 정기평가 고착비고착 2~4단계 2년 3년 2~3단계 1년 2년 ( 예시) 유효기간만료예정일미도래자일괄연장 정기평가 구분 고착 24 단계 비고착 23 단계 판정시기 유효기간만료예정일개정( 전) 개정( 후) 2014.6~12 2016 2017 2015 2017 2018 2016.1~5 2018 2019 2015.6~12 2016 2017 2016.1~5 2017 2018 다만, 유효기간만료예정일도래전안내(70 일전) 로인해지자체에서평가를접수하는 경우와평가가이미진행되고있는경우는정기평가로진행 적용예시> ʻ16.6.10 고시개정과동시에유효기간연장( ʼ16.6.30 ʼ17.6.30) ʻ16.4.20 ʻ16.6.10 ʻ16.6.30 유효기간연장 ʻ17.6.30 평가안내 고시개정시행 유효기간만료 종전정기평가 2~4단계고착근로능력없음평가된후 ʻ16.4.20 평가안내받아 ʻ16.5.20 정기평가로평가의뢰, ʼ16.6.10 현재평가진행중인경우 정기평가로평가진행, 판정 유효기간은판정일로부터설정 종전정기평가 2~3 단계비고착근로능력없음평가된후 ʻ16.4.20 평가안내받아 ʻ16.6.20 정기평가로평가의뢰한경우 정기평가로평가진행, 판정유효기간은판정일로부터설정 ʼ16.6.10( ʼ16.6.20) 현재판정유효기간이 1 년이상남아있어향후평가신청권장이원칙이나, 안내 및서류발급( 진단서등) 이이미이루어졌음을감안하여평가진행 43
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 13 근로능력판정의조정( 직권평가) (1) 국민연금공단의근로능력평가를거쳐근로능력판정결과 ʻ근로능력없음ʼ 판정을받았으나수급자의판정상태가변화되어 ʻ근로능력있음ʼ으로판정의조정이필요하다고판단되는때에는다시근로능력판정을받게하는등필요한조치가능 근로능력상태를확인하려는경우이를해당수급자에게서면통지 해당수급자는판정상태가변화되지않았다는근로능력평가용진단서등증빙서류를시 군 구에제출 시 군 구에서는이를기초로근로능력판정조정여부판단을위한근로능력평가의뢰여부를결정 근로능력판정을조정할필요가있다고결정시국민연금공단에근로능력평가를의뢰 (2) 수급자가이를거부하는경우에는 ʻ근로능력있음ʼ으로판정할수있음 14 근로능력판정에따른권리구제( 재판정) (1) 근로능력판정결과에이의가있는사람은재판정을신청할수있음 근로능력판정통지를받은날부터 60일이내에국민기초생활보장법시행규칙별지제1호서식에따른 ʻ재판정신청서ʼ와추가서류를시 군 구에제출 재판정을신청하고자할때에는당초근로능력평가를위해제출했던서류( 근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등) 외에주장하는내용에대하여증빙하는추가서류를반드시제출 (2) 신청서를접수한시 군 구에서는재판정신청서와추가서류를행복e음을통해국민연금공단에근로능력평가( 재평가) 를의뢰 재판정신청서가누락되지않도록주의하고, 추가서류는근로능력판정구비서류 ( p.25 참고 ) 에한함 44
제2 장. 근로능력판정 (3) 국민연금공단에서재평가를실시하는경우당초근로능력평가에참여했던직원및자문위원을배제하고평가진행 공단은재평가를실시하고그결과를재평가접수일로부터기간은제외) 에시 군 구에통보 21 일이내( 서류보완등에따른 (4) 시 군 구는국민연금공단에서통보받은재평가결과를토대로근로능력재판정을실시하고, 그결과를신청일로부터 30일이내에통지 (5) 재판정결과에대해서도수급자가불복할경우국민기초생활보장법제38조에따라시 도에이의신청할수있음 (6) 시 도지사의처분등에대하여이의가있는사람은국민기초생활보장법제40조에따라보건복지부에이의신청할수있음 위의절차와별도로행정심판및행정소송제기가능 근로능력판정권리구제업무처리흐름도 처리절차 재판정신청 접수및평가의뢰 의학적평가 ( 심사센터및지역본부) 활동능력평가 ( 공단지사) 판정 ( 주체) 수급권자수급자 읍면동 시군구 국민연금공단 시군구 ( 기한) 통지후 60 일이내 접수후 접수후 21일이내 30일이내 ( 방법) 신청서평가의뢰 의학적평가 ( 서류심사: 진단서, 진료기록부등) 활동능력평가 ( 실태조사: 활동능력평가표) 결과전송 구두또는서면통지 45
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 15 근로능력판정조정위원회 (1) 근로능력판정조정위원회설치 시 군 구는국민연금공단의근로능력평가및재평가결과에대하여보다정밀한심의와근로능력판정조정을위하여필요한경우근로능력판정조정위원회활용 (2) 심의대상 국민연금공단의근로능력평가결과및재평가결과와달리판정할필요가있다고인정하는사항 수급자의판정상태가변화되어판정의조정이필요한사항 그밖에시장 군수 구청장이근로능력판정과관련하여심의에부치는사항 (3) 근로능력판정조정위원회구성 근로능력판정조정위원회는위원장을포함하여 9명이내의위원으로구성 위원장은지자체소속근로능력판정업무담당부서장으로임명 위원은의료전문가및관련분야에학식과경험이풍부한사람과관계공무원중에서시장 군수 구청장이위촉하거나임명 위원의임기는 3 년으로하며, 연임가능 간사는시 군 구소속공무원중에서위원장이임명 (4) 심의결과반영 시 군 구는심의결과를토대로근로능력판정하고, 판정대상자에게통지 46
03 근로능력평가 31. 근로능력평가개요 32. 의학적평가 33. 활동능력평가
제3 장. 근로능력평가 31. 근로능력평가개요 1 근로능력평가대상 (1) 근로능력이있는수급자는 18세이상 64세이하의수급자임 (2) 위수급자중에서질병, 부상또는그후유증으로치료나요양이필요한사람중에서근로능력이없다는판정을받고자근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등을시 군 구에제출한사람 2 근로능력평가항목 (1) 의학적평가 국민연금공단에서근로능력평가용진단서및진료기록부사본등을검토하여근로능력평가의기준등에관한고시의의학적평가기준에따라평가대상질환별로단계를결정 (2) 활동능력평가. 국민연금공단이평가대상자에대한면담또는실태조사등을통해근로능력평가의기준등에관한고시의활동능력평가기준에따라평가 활동능력평가는의학적평가결과가 1 2단계에해당하는평가대상자에대하여실시 활동능력간이평가는평가항목중중요한항목 3개를대상으로평가하는것으로, 간이평가 결과 3.0점이하시전체평가제외 49
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 32. 의학적평가 1 의학적평가의목적 근로수행능력에영향을미치는신체적또는정신적질환이나장애정도를평가 2 의학적평가의적용범위및평가대상질환 (1) 적용범위 국민기초생활보장법에의한수급권자및수급자에대해근로능력판정을위한의학적평가를하는때에적용함 (2) 평가대상질환 근골격계, 신경기능계, 정신신경계, 감각기능계, 심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식계, 내분비계, 혈액및종양질환계, 피부질환계등 11개질환군 3 평가방법 (1) 질병 부상고착평가 질병이나부상의의학적상태가 2년이상호전가능성이없는경우에고착으로평가 의학적상태의호전가능성에대한판단은질병또는부상의특성, 중증도, 치료경과, 치료의종결가능성등을종합적으로고려하여판단 50
제3 장. 근로능력평가 (2) 평가대상질환별단계는근로능력평가의기준등에관한고시의의학적평가기준( 질환별평가기준) 에따라결정 (3) 동일한평가대상질환내에서는 1 개의질병만을평가하며, 각기다른평가대상질환별질병이 2종류이상있는경우평가대상자의근로수행능력에영향을크게미치는 2개의질병에대해서만평가실시 다만, 다음의평가대상질환내의질병의경우에는별도의평가대상질환으로보아평가가능 근골격계질환 < 상 하지> 및 < 척추> 감각기능계질환 < 청각>, < 평형> 및 < 시각> 소화기계질환 < 간질환> 및 < 위장질환> 피부질환계질환 < 피부질환> 및 < 외모및결손질환> (4) 11개평가대상질환에속하지아니하더라도질병이나부상이근로수행능력에영향을미쳐평가가필요하다고판단되는경우아래평가기준을기초로해당질병이나환자의상태와가장근접한평가대상질환중한개를선택하여그단계를평가할수있음 단계평가기준 1단계 2단계 3단계 4단계 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애로인한증상이있어주기적인치료또는관찰이필요한경우근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어주기적인치료중인경우근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어지속적인치료중이나증상이존재하는경우근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어적극적인치료에도불구하고근로수행능력에제한이따르는경우근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어적극적인치료에도불구하고근로수행능력에상당한제한이따르는경우 적용원칙이외에질병이나부상이근로수행능력에영향을미쳐평가가필요하다고판단하는경우상기기준을기초로그단계를평가할수있음 51
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 (5) 국민연금공단은의학적평가과정에서지자체에서의뢰된평가대상질환이나질병등과다르게평가할필요가있을경우다른평가대상질환및질병등으로평가할수있음 (6) 평가대상질병의정도가미약한경우에는 ʻʻ단계외ˮ로평가함 4 평가결과합산 2종류의질병이있는경우 2종류의질병중단계가높은질병의단계보다 1단계상향평가 5 의학적평가자문위원활용 (1) 국민연금공단은평가대상질환의상태및의학적단계결정, 질병 부상고착평가, 직접진단등을위해의학적평가자문위원을구성 활용가능 (2) 제출된근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등을통해정확한의학적평가가어려울경우자문위원으로하여금직접진단가능 (3) 의학적평가시다음사항에대한보다전문적이고다양한의견을수렴하기위하여자문회의를구성하여운영가능 의학적평가기준의문리적해석만으로의학적평가단계결정을하기어려운사항 질병의특성, 다른질병과의형평성및복합질환등을고려해야하는사항 그밖에국민연금공단이사장이의학적평가와관련하여심의에부치는사항 52
제3 장. 근로능력평가 6 자료보완및직접진단 (1) 자료보완 국민연금공단은근로능력평가를위해전송된서류를이용하여최대한평가하되, 심사과정에서자료가불충분하다고인정되는경우에는시 군 구에자료보완요청가능 자료보완시주요요청자료 환자병력및진료내역이기록되어있는진료기록부, 혈액검사등각종검사결과지 경과기록지등 초음파, CT 등영상자료 기타의학적평가관련단계를결정하기위한자료 자료보완의처리기한은원칙적으로고려하여국민연금공단에서결정 15 일이내로하되, 자료의성질, 확보의난이도등을 시 군 구및평가대상자가보완내용을이해하기쉽게기재하여요청 보완하는자료가의학적자료임을감안, 국민연금공단은시 군 구에자료보완을요청함과동시에필요한경우평가대상자에게자료보완내용에대해직접설명 검사예약대기등으로인해불가피하게제출기한내에자료를보완하기불가능한경우에는시 군 구에서제출기한을연장처리하고이를국민연금공단에통보 동행서비스를실시한평가대상자가거동불편등으로보완자료제출이곤란한경우평가대상자의동의및위임에따라국민연금공단은진료기록등직접확보서비스를제공가능 보완요청자료접수및미제출시처리방법 자료보완제출기한이만료되었으나보완이되지않은경우국민연금공단은기한을정하여다시보완을시 군 구로요청 2 회의자료보완요청( 제출촉구포함) 에도불구하고자료의보완이이루어지지않은때에는평가의뢰를반려가능 53
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 (2) 직접진단 국민연금공단은제출된서류만으로정확한의학적평가가어려울경우국민연금공단이정한자문위원으로하여금직접진단을시행할수있음 직접진단대상 근로능력평가용진단서에기재된질병상태와진료기록부등의상태가서로다른경우 자문회의에서직접진단평가를요구하는경우등 심사과정에서직접진단이결정되면국민연금공단은이를시 군 구에통보하고, 평가대상자에게직접진단대상자로결정되었음을안내 국민연금공단은직접진단평가의일시, 장소를평가대상자및시 군 구에통지 직접진단의실시 국민연금공단은직접진단을위해필요시시 군 구 ( 읍 면 동 ) 에협조를요청 국민연금공단은자문위원이직접진단평가대상자를대면하여질병상태를확인할수있도록조치 직접진단완료시이를시 군 구에통보 직접진단평가를 2회이상불응한경우에는평가의뢰를반려할수있음 직접진단업무처리흐름도 54
제3 장. 근로능력평가 33. 활동능력평가 1 활동능력평가의목적 근로수행능력에영향을미치는활동능력정도를평가하기위함 2 활동능력평가의적용범위및평가항목 (1) 적용범위 국민기초생활보장법에의한수급권자및수급자에대해근로능력판정을위한활동능력평가를하는때에적용함 (2) 평가항목 체력, 만성적증상, 알코올의존( 이상간이평가항목), 취업가능성, 자기관리, 집중력, 근로의욕, 자기통제, 대인관계, 이해력, 기초학습활용능력, 공간지각력, 습득력, 대처능력및동시업무수행능력등 15개항목 활동능력평가항목별정의 항목정의 1. 체력일상생활이나신체적활동을수행할수있는능력 2. 만성적증상통증, 복통, 어지럼증, 경련, 기침, 소화불량이만성화된상태 3. 알코올의존알코올문제로인해정상적인사회생활에어려움이있는상태 4. 취업가능성노동시장에서취업될가능성 5. 자기관리 원활한근로수행을할수있도록자신을조절하여건전한심신의유지나자기관리를할수있는능력 6. 집중력주변환경에좌우되지않고일을마무리하는능력 7. 근로의욕일을하려는마음의상태또는일을적극적이며능동적으로하고자하는마음과의지 55
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 항목정의 8. 자기통제기분나쁜상황에도비판을받아들이고분노를자기스스로통제할수있는능력 9. 대인관계 10. 이해력 11. 기초학습활용능력 근로수행을원활하게할수있도록자신의감정과충동을조절하면서타인과의상호작용을유지할수있는능력 다른사람이말하는것을집중해서듣고상대방이말하려는요점을이해하거나적절한질문을할수있는능력 기초학습능력( 사칙연산, 읽기, 쓰기) 을활용하여근로수행을원활하게할수있는능력 12. 공간지각력 자신의위치를파악하거나다른대상들이자신을중심으로어디에있는지( 방향) 파악할수있는능력 13. 습득력 작업의방법을빨리터득할수있는능력 14. 대처능력 문제를인식하고해결하는능력 15. 동시업무수행능력 여러가지일을동시에수행할수있는능력 3 평가방법 (1) 평가는간이평가 전체평가순서로하되, 평가항목별기준에따름 (2) 면접평가를원칙으로평가를실시하되관찰평가, 상황평가의결과를종합하여평가항목별기준에따른점수를부여 구분면접평가관찰평가상황평가 평가방법 평가항목의구체적내용을확인하기위해대상자와의질의응답을통해평가평가장소에서평가대상자의행동, 언행, 태도등의관찰을통해평가 초기상담과정에서획득하거나또는주변사람으로부터얻은주거현황, 건강상태, 가족과의관계등상황정보에근거하여평가 (3) 평가척도 56 각평가항목의평가기준별로 0점에서 4 점중하나의점수를부여하고최종적으로 15개항목의평균점수를합산하고총점을소수점첫째자리에서반올림하여평가 4. 평가항목별평가기준 에따라평가하되, 개별평가항목에대한경험적전문성활용하여평가가능
제3 장. 근로능력평가 4 평가항목별평가기준 문항항목정의평가기준 점수 0점 1점 2점 3점 4점 보행이나이동하기 ( 평지걷기정도) 거의불가능 수시로제한 가끔제한 드물게제한 제한없음 1 체력 ( 간이평가) 일상생활이나신체적활동을수행할수있는능력 보행이나이동하기 ( 계단오르내리기정도 ) 매우어려움 어려움보통수준임 어렵지않음 문제없음 손기능 ( 물건들고옮기기정도 ) 전적으로도움필요 대부분도움필요 간헐적 ( 때때로 ) 도움필요 약간도움필요 도움필요없음 총점/ 평균 2 만성적증상 ( 간이평가) 통증, 복통, 어지럼증, 경련, 기침, 소화불량이만성화된상태 만성적증상의빈도 병원진료경험 약복용정도 지속적으로나타남 장기간 지속적복용 수시로나타남 중기간 수시로복용 간헐적 ( 때때로) 나타남 단기간 간헐적 ( 때때로 ) 복용 드물게나타남 거의없음 드물게복용 거의없음 전혀없음 전혀없음 총점/ 평균 3 알코올의존 ( 간이평가) 알코올문제로인해정상적인사회생활에어려움이있는상태 음주빈도 음주량 음주로인한문제발생정도 매우빈번함 매우많이마심 매우심각함 빈번한편임 많이마시는편임 보통임드문편임 보통임 보통임 약간마시는편임 전혀안마심 전혀안마심 문제없음 총점/ 평균 57
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 문항항목정의평가기준 4 취업가능성 총점/ 평균 노동시장에서취업될가능성 국가공인자격증 ( 유무 및개수 ) 취업경력기간 ( 최근 3 년내) 연령대 점수 0점 1점 2점 3점 4점 3 개월미만 60 세이상 3 개월이상 6 개월미만 50 세이상 60 세미만 없음 6 개월이상 1 년미만 40 세이상 50 세미만 1개 1개이상 1 년이상 2 년미만 2 년이상 30세이상 30세미만 40세미만 5 자기관리 원활한근로수행을할수있도록자신을조절하여건전한심신의유지나자기관리를할수있는능력 주거환경상태 개인위생관리상태 건강관리상태 매우미흡함 매우미흡함 전적으로도움필요 미흡한편임 미흡한편임 대부분도움필요 보통임 보통임 간헐적 ( 때때로) 도움필요 양호한편임 양호한편임 약간도움필요 매우양호함 매우양호함 도움필요없음 총점/ 평균 6 집중력 주변환경에좌우되지않고일을무리하는능력 전반적집중력수준 매우낮음낮은편임 보통임 높은편임 매우높음 7 근로의욕 일을하려는마음의상태또는일을적극적이며능동적으로하고자하는마음과의지 구직활동의적극성 일자리수용자세 매우소극적임 매우부정적임 소극적인편임 부정적인편임 보통임 보통임 적극적인편임 긍정적인편임 매우적극적임 매우긍정적임 58
제3 장. 근로능력평가 문항항목정의평가기준 총점/ 평균 점수 0점 1점 2점 3점 4점 8 자기통제 기분나쁜상황에도비판을받아들이고분노를자기스스로통제할수있는능력 전반적자기통제수준 매우낮음 낮은편임 보통임 높은편임 매우높음 9 대인관계 근로수행을원활하게할수있도록자신의감정과충동을조절하면서타인과의상호작용을유지할수있는능력 전반적대인관계수준 ( 교류수준) 거의교류없음 드물게교류함 간헐적 ( 때때로 ) 교류함 수시로교류함 지속적교류함 10 이해력 다른사람이말하는것을집중해서듣고상대방이말하려는요점을이해하거나적절한질문을할수있는능력 전반적이해력수준 매우미흡함 미흡한편임 보통임 양호한편임 매우양호함 11 기초학습활용능력 기초학습능력( 사칙연산, 읽기, 쓰기) 을활용하여근로수행을원활하게할수있는능력 기초학습활용능력수준 ( 사칙연산, 읽기, 쓰기) 세가지모두거의불가능 세가지중한가지만가능 세가지중두가지만가능 세가지모두세가지가능하나모두가능약간의어려움 59
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 문항항목정의평가기준 점수 0점 1점 2점 3점 4점 12 공간지각력 자신의위치를파악하거나다른대상들이자신을중심으로어디에있는지( 방향) 파악할수있는능력 전반적공간지각력수준 ( 동행필요정도 ) 전적으로동행필요 대부분동행필요 간헐적 ( 때때로) 동행필요 약간동행필요 동행필요없음 13 습득력 작업의방법을빨리터득할수있는능력 전반적습득력수준 전적으로도움필요 대부분도움필요 간헐적 ( 때때로) 도움필요 약간도움필요 도움필요없음 14 대처능력 문제를인식하고해결하는능력 전반적대처능력수준 인식조차못함 인식하나대처없음 인식하나서툴게대처함 인식하나소극적으로대처함 인식하고적극적으로대처함 15 동시업무수행능력 여러가지일을동시에수행할수있는능력 전반적동시업무수행능력수준 매우어려움 어렵지어려운편임보통임않은편임 어렵지않음 60
04 근로능력평가지원제도 41. 동행서비스 42. 진료기록등직접확보서비스 43. 자료보완비용지원서비스
제4 장. 근로능력평가지원제도 41. 동행서비스 1 동행서비스내용 (1) 읍 면 동담당직원이거동이불편하거나정신질환 알코올문제등으로근로능력평가용진단서발급이어려운평가대상자와동행하여근로능력평가용진단서발급을지원하는서비스 (2) 공단은동행서비스가원활히제공될수있도록물적 인적자원지원 동행서비스제공주체는지자체이며, 공단은적극적으로지원업무수행 2 동행서비스대상자 (1) 질병, 부상등으로거동이불편한사람 (2) 정신질환, 알코올의존등으로진단및치료등이어려운사람 3 동행서비스제공방법 (1) 본인, 친족및기타관계인이읍 면 동에동행서비스신청 본인이신청하는것을원칙으로하되, 본인이신청하기어려운경우신청인의배우자, 직계존 비속, 직계존 비속의배우자, 형제 자매, 형제 자매의배우자가신청대행가능 읍 면 동이직권으로동행서비스제공가능 동행서비스는반드시본인이동의해야가능함 (2) 지자체에서는동행서비스신청서접수후동행서비스대상자인지를확인하고, 동행서비스대상자로결정시행복e음에등록 서비스대상자, 내용, 시간, 방문장소등을확정 보건소, 정신보건센터, 알코올상담센터등에협조요청하여원활하게서비스가제공될수있도록준비동행서비스제공에지원이필요한경우국민연금공단과사전지원내용, 장소, 시간등의협의후지원요청가능 63
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 42. 진료기록등직접확보서비스 1 직접확보서비스내용 자료보완요청된평가자료에대해평가대상자의동의및위임에의해국민연금공단이대리인의위치에서직접평가대상자의진료기록사본을확보하는서비스임 2 진료기록직접확보대상자 질병, 부상등으로거동이불편하여근로능력평가용진단서발급이어려워동행서비스를받은사람으로서자료보완요구된사람 3 직접확보서비스방법 (1) 원칙적으로자료보완은평가대상자본인이자료를확보하여제출하며, 예외적으로동행서비스실시한사람중자료보완요구된사람을대상으로직접확보서비스제공 (2) 신청인이거동불편등으로보완요구자료제출이곤란하여시 군 구( 읍 면 동) 나국민연금공단( 지사) 에진료기록직접확보서비스제공을요청하는경우지사업무여건등을감안하여서비스를제공 (3) 직접확보서비스는국민연금공단이개별법령에의해실시하는제도가아니라의료법상의대리인규정에근거하여실시하는것으로지자체에서도대리인의발급요건만구비하면직접확보가가능 다만, 발급비용발생등의문제가있을수있으므로신중하게고려 직접확보서비스근거: 의료법시행규칙 64
제4 장. 근로능력평가지원제도 시행규칙제13조의2( 기록열람등의요건) 2 법제21조제2항제2호에따라환자가지정하는대리인이환자에관한기록의열람이나그사본의발급을요청할경우에는다음각호의서류를갖추어의료기관개설자에게제출하여야한다. 1. 기록열람이나사본발급을요청하는자의신분증사본 2. 환자가자필서명한별지제9호의2서식의동의서및별지제9호의3서식의위임장 3. 환자의신분증사본 (4) 직접확보서비스제공방법( 국민연금공단) 의료기관등에진료기록등요청에관한공문및서류발송 우편/ 팩스또는출장으로관련서류직접확보하여국민연금공단의학적평가관할지에제출 4 직접확보서비스대상자료 (1) 병력및진료내역등이기록되어있는진료기록부, 경과기록지등 (2) 혈액검사등각종검사결과지 (3) 초음파, CT 등방사선사진등영상자료 진단서, 소견서는본인에게직접발급되어야하므로제외 5 직접확보서비스신청및제공 직접확보서비스를신청하려면다음서류를국민연금공단( 지사) 에제출( 지자체에제출하는경우행복e 음을통해전송) 진료기록열람및사본발급동의서 진료기록열람및사본발급위임장 신분증사본 65
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 43. 자료보완비용지원서비스 1 자료보완비용지원서비스내용 국민연금공단심사부서에서자료보완( 직접진단대상자포함) 을요청하고, 그자료보완을 위해추가로진단비, 검사비및발급비용등이소요된경우국민연금공단에서해당비용을지 원하는서비스 2 자료보완비용지원대상자 근로능력평가를신청하여국민연금공단에서요청한자료보완에대해발급비용을지출한 대상자중비용지원을희망하는자 3 자료보완비용지원기준 (1) 지원한도 자료보완에소요된비용의합산금액이 1인당연간 10만원한도에서지원가능 국민연금공단의자료보완비용지원액상한선은회계연도기준 (1.1~12.31) 으로적용하고, 초과분은본인부담 (2) 국민연금공단지사에배정된예산의범위내에서지원이가능하며, 배정예산이소진되는 경우당해연도지원불가 66
제4 장. 근로능력평가지원제도 4 자료보완비용지원절차 1보완자료수령등 2요청등록 3결과등록 4비용지급 보완자료, 진료비계산서영수증, 통장사본수령송부 신청인이제출한심사서류종류입력 수량과금액, 지급방법입력 비용지원대상자에게비용지급 지자체 국민연금공단( 지사) 국민연금공단( 지사) 국민연금공단( 지사) 5 업무처리방법 (1) 시 군 구에서는평가대상자로부터보완자료, 자료보완과관련된영수증원본및통장사본을제출받아국민연금공단지사로발송 (2) 보완자료발송방법 검사결과지등자료보완제출서류는기존과동일하게행복e음에스캔하여등록후공단에전송 (3) 자료보완비용지원신청자료수령및발송방법 ( 자료보완비용지원신청인) 평가대상자본인, 평가대상자의배우자, 직계존 비속( 조부모, 부모, 자녀, 손자등) 평가대상자본인이미성년자또는신용불량자인경우가족계좌로지급가능 ( 필수구비서류) 진료비계산서영수증원본 통장사본 ( 평가대상자본인통장. 단, 평가대상자본인이미성년자또는신용불량자인경우가족계좌사본 ) 가족관계증명서( 가족이신청하는경우) 67
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 ( 서류확인) 신청인이제출한서류확인 영수증에는발급의료기관, 발급대상자사항, 발급비용, 발급일자, 발급기관직인, ( 발급된서류명, 발급수량) 등이반드시표출되어야함 ( 발송방법) 시 군 구에서는영수증원본및통장사본등제출받아국민연금공단지사로등기우편발송 (4) 유의사항 비용지원은연간 1인당 10 만원한도에서이루어지고, 국민연금공단( 지사) 의예산이조기에소진되는경우비용지원이어려움을보완자료를제출받은때반드시신청인에게안내 68
05 서식 51. 52. 53. 54. 근로능력평가신청서자료보완안내문동행서비스신청서근로능력판정결과서 55. 기타 ( 관련법령서식) 551. 근로능력평가용진단서 552. 근로능력재판정신청서 553. 진료기록열람및사본발급동의서 554. 진료기록열람및사본발급위임장
제5 장. 서식 51. 근로능력평가신청서 근로능력평가신청서 성명 생년월일 주소 ( 전화번호: ) 구분의학적평가신청여부( 해당란에 표시) 의학적평가 고착질병 기존평가결과인정 ( 질병:1 2 ) 평가신청 평가미신청 추가질병 평가신청 평가미신청 활동능력평가의학적평가여부와관계없이평가를실시합니다. 근로능력평가의기준등에관한고시제4조제1항에따라위와같이근로능력평가를신청합니다. 년월일 신청인 ( 서명또는인) ( 시장 군수 구청장) 귀하 의학적평가신청시구비서류 1. 근로능력평가용진단서 2. 진료기록부사본( 최근 2 개월분) 3. 소견서( 해당시) 71
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 52. 자료보완안내문 자료보완안내문 성명생년월일 주 소 요청번호 귀하께서제출하신자료로근로능력평가중이나질병상태확인을위하여다음과같이자료보완을요청하오니년월일까지읍 면 동주민센터로제출하여주시기바랍니다. 자료보완요청사항 1. 2. 년월일 ( 시장 군수 구청장) 진료및검사예약지연등으로부득이기한내에자료보완제출이어려운때에는읍 면 동주민센터담당자에게연락하시기바랍니다. 210mm 297mm( 일반용지60g/ m2( 재활용품)) 72
제5 장. 서식 53. 동행서비스신청서 ( 앞면) 동행서비스신청서 동행서비스대상자 성명 주소 생년월일 전화 자택: 휴대전화: 성명: 동행서비스신청인 주소: 전화번호: 대리인신청인경우( 가구의가구원, 친척등) 동행서비스사유 대상자와의관계: 정신질환 알코올중독의심 거동불편 기타 ( ) 근로능력평가용진단서발급이어려운상기대상자에대하여동행서비스를신청합니다. 년월일 신청인: ( 인) 특별자치도 특별자치시 시장 군수 구청장귀하 기타사항 동행서비스시진료 진찰및진단서발급에소요되는비용은근로능력평가대상자본인이부담합니다. 대리인이동행서비스를신청하는경우대상자본인의동의가반드시있어야합니다. 210 mm 297 mm[ 일반용지60g/ m2( 재활용품)] 73
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 54. 근로능력판정결과서 근로능력판정결과서 성명생년월일년월일 주 소 요청번호 근로능력판정내용 판정결과 국민기초생활보장법시행령제7조및근로능력평가의기준등에관한고시제11조에따라위와같이근로능력판정되었음을알려드립니다. 년월일 특별자치도지사 시장 군수 구청장직인 귀하는판정결과에대하여근로능력판정결과서의통보를받은날부터 60일이내에특별자치도 시 군 구청의장에게이의신청( 재판정신청) 을할수있으며, 재판정을신청할때에는다음서류를제출하여야합니다. 1. 근로능력재판정신청서 2. 진료기록부사본( 당초근로능력평가를위해제출했던진료기록부사본외에주장하는내용에대하여증빙하는자료이어야함 ) 3. 기타주장하는내용을증명할수있는서류 또한이와는별도로근로능력판정결과서의통보를받은날부터 90일이내에행정심판또는행정소송을제기할수있습니다. 210 mm 297 mm[ 일반용지 60g/ m2( 재활용품)] 74
제5 장. 서식 55. 기타( 관련법령서식) 국민기초생활보장법시행규칙 [ 별지제6 호서식] 진단대상자 진단질환명 근로능력평가내용 발급기관 근로능력평가용진단서 성 명 성 별 생년월일 주 소 전화번호 평가대상질환유형 1 근골격계 ( 상하지 ) 한 2근골격계 ( 척추) 한 3 신경기능계한 4 정신신경계 5 감각기능계 ( 청각) 6감각기능계 ( 평형) 7 감각기능계 ( 시각) 8 심혈관계 9 호흡기계 10소화기계 ( 간질환) 11 소화기계 ( 위장질환) 12 비뇨생식계 13내분비계 14 혈액및종양질환계 15피부질환계 ( 피부질환) 피부질환계 ( 외모 결손질환) 상기질환유형중근로수행에영향을미칠만한가장중한질환 2개까지기재가능하며, 동일질환유형으로는중복불가 상기질환유형에속하지아니하더라도가장근접한평가대상질환유형을선택하여기재 한표시는한의사도진단서발급이가능한질환유형을의미 구분 질환유형 (1) 질환유형 (2) 질환유형 ( 1~ 중선택 ) 상세질병명 KCD 분류번호 발생일 / 진단일 ( 해당기관의진료기간 ) 주요증상및검사소견 치료 투약내용 ( 투약내용은투약기록지로대체가능 ) 기타특이사항 향후치료계획 ( 해당되는곳에 표 ) 의료기관명소재지면허번호 ( 전문의자격번호)... /... (... ~...)... /... (... ~...) ( 구체적인치료내용, 약물명, 용량, 복용기간) ( 구체적인치료내용, 약물명, 용량, 복용기간) 1 관찰필요[ ] 2 통원치료나약물치료필요[ ] 3 적극적인입원이나수술필요[ ] 4 기타[ 내용기재 : ] 1 관찰필요[ ] 2 통원치료나약물치료필요[ ] 3 적극적인입원이나수술필요[ ] 4 기타[ 내용기재 ] 전문과목전화번호 성명 ( 서명또는인 ) 국민기초생활보장법시행규칙 제35조제 1항제2 호에따라위와같이근로능력평가용진단서를발급합니다. 년월일 의료기관 직인 210 mm 297 mm[ 백상지 80g/ m2] 75
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 ( 뒤쪽) 유의사항 1. 진단및근로능력평가용진단서발행시진단받는사람이본인임을확인하여야합니다. 2. 진단대상자및평가내용등을투명테이프처리하여발급하되, 부득이한경우봉투의봉합부분에의료기관의간인을찍습니다. 3. 근로능력평가내용란은 국민기초생활보장법시행령 제7조제4항에따라보건복지부장관이고시하는의학적평가기준에따라기재하고해당질병과관련된주요증상및발현횟수, 치료및투약내용, 검사명및검사소견, 기타특이사항등을상세히기재하여야합니다. 4. 근로능력의학적평가와관련한사항을사후에확인할수도있습니다. 의학적평가에도움이되는자료 질환유형구분해당자료 < 공통> 진료기록지 투약기록지 평가부위와관련된수술이력이있거나최근 1년이내입원치료이력이있는경우입퇴원요약지 근골격계 신경기능계 검사결과지 진료기록지 검사결과지 해당부위영상자료(X ray 등) 또는판독지 - 관절기능제한( 각도) 에대한검사결과 - 도수근력검사결과 - 뇌전증발작을확인할수있는최근 1년이내경과기록 - 뇌 척수영상자료(MRI 또는 CT) 또는판독지 - 신경손상 ( 마비 ) 여부를확인할수있는검사결과 ( 근전도등) 정신신경계 진료기록지 초진기록지 검사결과지 임상심리검사결과, 인지기능검사 (MMSE, GDS, CDR 등) 감각기능계 검사결과지 - 청력검사( 순음청력검사, 뇌간유발반응검사등) - 평형검사 ( 평형기능, 온도안진, 회전의자, 직립반사, 체위검사등 ) - 안과검사( 안저사진, 전안부사진, 시야검사결과지) 심혈관계검사결과지 심전도검사, 운동부하검사, 심장초음파검사등 호흡기계검사결과지 - 폐기능검사, 흉부영상(X ray) 판독지 소화기계검사결과지 - 혈액검사( 간기능검사포함), 복부초음파및 CT판독지 비뇨생식계검사결과지 - 신장기능검사( 혈청크레아티닌, 사구체여과율등혈액검사), 소변검사 내분비계검사결과지 - 혈액검사결과 혈액및종양질환계 검사결과지 - 혈액검사결과, 영상자료(CT 또는 MRI) 판독지 피부질환계검사결과지 - 일반컬라사진( 해당부위를확인할수있는사진) 76
제5 장. 서식 근로능력재판정신청서 접수번호접수일처리기간 30일 신청인 ( 처분은받은자) 성명주소 아래대리인란은신청인( 처분을받은자) 외의자가신청하는경우만작성합니다. 대리인 성명주소 생년월일전화번호신청인과의관계전화번호 처분의요지 처분이있은( 도달한) 날년월일 ( 여백부족시별지사용) 재판정신청의취지와이유 ( 여백부족시별지사용) 국민기초생활보장법시행령 제7조제3항및같은법시행규칙제6조의 2제1 항에따라위와같이재판정을신청합니다. 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 년월일신청인 ( 대리인) ( 서명또는인) 첨부서류 1. 진료기록부사본수수료 2. 주장하는내용을증명할수있는서류없음 처리절차 재판정신청 접수및처리분류 의학적평가 활동능력평가 평가자재선정 평가 판정 평가자재선정 평가 신청자 특별자치도 시군구 평가기관 평가기관 특별자치도 시군구 210 mm 297 mm[ 백상지 80g/ m2] 77
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 의료법시행규칙 [ 별지제9호의 2서식 진료기록열람및사본발급동의서 성명 연락처 환자본인 생년월일 ( 외국인등록번호) 주소 신청인 성명 생년월일 ( 외국인등록번호) 주소 환자와의관계 연락처 열람및사본발급범위 열람하고자하는내용및사유 사본발급받고자 하는내용및사유 본인( 또는법정대리인) 은상기신청인( ) 이의료법제21조제 2항및같은법시행규칙제13조의2 에따라본인의진료기록등을열람하거나사본을발급받는것에대하여동의합니다. 년월일 본인( 또는법정대리인) ( 자필서명) 210 mm 297 mm[ 일반용지 60g/ m2( 재활용품)] 78
제5 장. 서식 의료법시행규칙 [ 별지제9호의3서식 진료기록열람및사본발급위임장 성명 전화번호 1 수임인 생년월일 ( 외국인등록번호) 위임인과의관계 주소 성명 전화번호 2 위임인 생년월일 ( 외국인등록번호) 주소 위임인은의료법제21조제2항및같은법시행규칙제13조의2에따라진료기록등열람및사본발급동의서에기재된사항에대하여일체권한을상기수임인에게위임합니다. 년월일 위임인 ( 자필서명) 210 mm 297 mm[ 일반용지 60g/ m2( 재활용품)] 79
06 부록 61. 근로능력평가의기준등에관한고시 62. 희귀난치성질환및중증질환목록 63. 국민연금공단전국지사주소록
제6 장. 부록 61. 근로능력평가의기준등에관한고시 근로능력평가의기준등에관한고시 제정보건복지가족부고시제2009 243 호 (2009. 12. 31) 개정보건복지가족부고시제2010 34 호 (2010. 3. 4) 개정보건복지부고시제2010 134 호 (2010. 12. 29) 개정보건복지부고시제2012 151 호 (2012. 11. 22) 개정보건복지부고시제2014 41 호 (2014. 3. 19) 개정보건복지부고시제2015 62 호 (2015. 4. 17) 개정보건복지부고시제2016 89 호 (2016. 6. 10) 제조목적 1 ( ) 이고시는 국민기초생활보장법시행령 제7조제 4항에따른치료또는요양이필요한사람에대한근로능력평가의기준, 방법및절차등에관한사항을정하는것을목적으로한다. 제2 조( 적용범위) 이고시는 국민기초생활보장법 ( 이하 ʻʻ법ˮ이라한다) 제5조에따른수급권자또는법제26 조에따른수급자( 이하 ʻʻ평가대상자ˮ 라한다) 중에서 국민기초생활보장법시행령 제7조제1항제2 호에따른질병, 부상또는그후유증으로치료나요양이필요한사람에대하여의학적평가와활동능력평가를통해근로능력유무를판정하는업무처리에적용한다. 제조정의 3 ( ) 이고시에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 1.ʻʻ의학적평가ˮ 란 국민연금법 제24 조에따른국민연금공단( 이하 ʻʻ공단ˮ 이라한다) 이 의료법 제2조제1항에따른의사또는한의사가발급한근로능력평가용진단서및진료기록부사본등을검토하여별표 1의의학적평가기준에따라평가대상질환별로단계를결정하는것을말한다. 2. ʻʻ활동능력평가ˮ란공단이평가대상자에대한면담또는실태조사등을통해별표 2의활동능력평가기준에따라평가하는것을말한다. 3. ʻʻ활동능력간이평가ˮ란활동능력평가항목중중요한항목 3개를대상으로평가하는것을말한다. 83
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 4. ʻʻ의학적평가자문위원( 이하 ʻʻ자문위원ˮ 이라한다) ˮ이란제1호의의학적평가를실시함에있어자문을구하기위해공단에서위촉한의사또는한의사를말한다. 제조평가 4 ( 신청) 1 근로능력이없다는판정을받고자하는평가대상자는근로능력평가용진단서, 진료기록부사본등의학적평가에필요한서류를시장 군수 구청장에게제출하여야한다. 2제1항에따른근로능력평가용진단서및진료기록부사본등을제출받은시장 군수 구청장은질병상태의확인등평가를위하여검사결과등의자료가추가로필요한경우평가대상자에게자료의보완또는추가제출을요구할수있다. 이경우자료제출을요구받은평가대상자는특별한사유가없으면해당자료를제출하여야한다. 3시장 군수 구청장은제2항에따라자료제출을요구받은평가대상자가 2회이상자료제출을거부한때에는 ʻʻ근로능력있음ˮ으로판정할수있다. 제5 조( 근로능력평가용진단서발급등) 1의사또는한의사가근로능력평가를위해발급하는진단서는 국민기초생활보장법시행규칙 제35조제 1항제2호에따른근로능력평가용진단서로한다. 2제1항에따라의사또는한의사가발급하는근로능력평가용진단서에는별표 1의의학적평가기준에따른평가내용이포함되어야한다. 3의사또는한의사는근로능력평가용진단서외에자신이진료한것에대한진료기록및검사결과등관련서류의발급을요구받은때에는이에따라야한다. 제6 조( 평가의뢰및취소) 1제4조에따라서류를제출받은시장 군수 구청장은소득 재산확인이끝나는대로공단에근로능력유무를판정하기위한평가를의뢰하여야한다. 2공단에평가의뢰중평가대상자가사망, 수급자격상실, 수급자격미해당등수급권변동사유가발생한경우즉시공단에평가취소를의뢰하여야한다. 제7 조( 근로능력평가) 1근로능력평가항목은다음각호와같다. 1. 의학적평가 2. 활동능력평가 2공단은근로능력평가를위하여검사결과등의자료가보완이필요한경우에는시장 군수 구청장에게보완을요청할수있다. 이경우자료보완을요청받은시장 군수 구청장은특별한사정이없으면이에응하여야한다. 84
제6 장. 부록 3공단은제2항에따라자료의보완을 2 회이상요청하였음에도불구하고자료의보완이이루어지지않아평가를진행할수없는때에는시장 군수 구청장에게평가의뢰를반려할수있다. 4공단은근로능력평가를위하여필요하다고인정하는때에는시장 군수 구청장, 정신보건센터그밖의관계기관에대하여필요한협조를요청할수있다. 5공단은근로능력평가가공단에접수된날부터 21일이내에그결과를시장 군수 구청장에게통보하여야한다. 이경우서류보완등에따른기간은제외한다. 제8 조( 의학적평가) 1의학적평가는제출된관련서류에의한서면평가를원칙으로한다. 2공단은제1항에도불구하고제출된서류를통하여정확한의학적평가가어려운경우에는공단이정한자문위원으로하여금진단을하게할수있다. 3의학적평가기준은별표 1 과같다. 제9 조( 의학적평가자문) 1공단은제8조에따른의학적평가시자문위원의의학적자문을평가를할수있다. 받아 2공단은의학적평가시보다전문적이고다양한의견을수렴하기위하여필요한경우자문회의를구성하여운영할수있다. 3제2 항에따른자문회의는다음각호의사항을심의한다. 1. 의학적평가기준의문리적해석만으로의학적평가단계결정을하기어려워정밀한심의가필요한사항 2. 질병의특성, 다른질병과의형평성및복합질환등을고려해야하는사항 3. 그밖에공단이사장이의학적평가와관련하여심의에부치는사항 4 이고시에서규정한사항외에의학적평가자문에관하여필요한사항은공단이정한다. 제10 조( 활동능력평가) 1활동능력평가는평가대상자에대한면접평가, 관찰평가및상황평가등을통해실시한다. 2제1항에따라활동능력평가를실시하는공단직원은그권한을표시하는증표를지니고이를관계인에게보여주어야한다. 85
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 3공단은평가대상자가정당한사유없이면접평가, 관찰평가등을 2회이상거부하는등활동능력평가가현저히어려운경우에는시장 군수 구청장에게평가의뢰를반려할수있다. 4활동능력평가기준은별표 2 와같다. 제11 조( 근로능력의판정및통지) 1제7조부터제10조까지의규정에따른근로능력평가결과를공단으로부터통보받은시장 군수 구청장은통보받은내용을토대로근로능력판정을실시하며, 그기준은다음각호와같다. 1. 근로능력없음 86 가. 의학적평가결과가 3단계및 4단계인경우 나. 활동능력간이평가결과가 3점이하인경우 다. 의학적평가결과가 2단계로서활동능력평가결과가 44점이하인경우 라. 의학적평가결과가 1단계로서활동능력평가결과가 36점이하인경우 2. 근로능력있음: 제1호각목의어느하나에해당하지않는경우 2제1 항에도불구하고제7조제3항및제10 조제3항에따라평가의뢰가반려된경우에는 ʻʻ근로능력있음ˮ으로판정할수있다. 3시장 군수 구청장은제1항및제2항에따른판정결과를근로능력평가신청을받은날부터 30 일이내에구두또는서면으로평가대상자에게통지하여야한다. 이경우서류보완등에따른기간은제외한다. 제12 조( 근로능력판정의유효기간등) 1제11조에따른 ʻʻ근로능력없음ˮ 판정의유효기간은판정을받은날부터 1 년으로한다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는경우에는그러하지아니한다. 1. 정기평가를실시하여의학적평가결과가 1단계고착및 2~4단계비고착인경우및정기평가 이외의의학적평가를실시하여고착또는 4단계비고착인경우에는그유효기간을 2년으로 할수있다. 2. 정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4단계이며고착으로평가된경우에는그 유효기간을 3 년으로할수있다. 3. 장애인복지법 제2조제2항및같은법시행령제2조제2항에따른 5~6급장애인에대하여 등록장애와동일한질환에관한정기평가를실시하여의학적평가결과가 2~4단계이며 근로능력없음으로판정되는경우, 다른정기평가대상자와동일하게유효기간을설정한다.
제6 장. 부록 다만, 유효기간만료당시해당등록장애를유지하고있는경우평가를유예할수있다. 2제1항에따라판정유효기간이만료되어다시 ʻʻ근로능력없음ˮ 판정을받으려는사람은판정의유효기간만료일 30일전까지제5조제1항에따른진단서및진료기록부사본등의학적평가에필요한서류를시장 군수 구청장에게제출하여야한다. 제13 조( 근로능력판정조정) 1시장 군수 구청장은제12조에도불구하고수급자의판정상태가변화되어판정의조정이필요하다고판단되는때에는다시근로능력판정을받게하는등필요한조치를할수있으며, 수급자가이를거부하는경우에는 ʻʻ근로능력있음ˮ으로판정할수있다. 2시장 군수 구청장은제1항에따라근로능력상태를확인하려는경우에는이를해당수급자에게서면으로통지하여야하며, 근로능력상태를확인하기위한근로능력평가및판정의조정에대하여는제4조부터제12 조까지의규정을준용한다. 제14 조( 재판정신청) 1제11조의근로능력판정결과에대하여이의가있는사람은근로능력판정통지를받은날부터 60일이내에 국민기초생활보장법시행규칙 별지제1호서식의근로능력재판정신청서에다음각호의서류를첨부하여시장 군수 구청장에게제출하여야한다. 1. 2. 이의신청과관련된질병의내용이포함된진료기록부사본 기타주장하는내용을증명할수있는서류 2제1항에따른재판정신청서를접수한시장 군수 구청장은재판정신청서와추가서류등을첨부하여제6 조에따라재평가를의뢰하여야한다. 3공단은제7조부터제10 조까지의규정에따라재평가를실시하고, 그결과를재평가접수일부터 21 일이내에시장 군수 구청장에게통보하여야한다. 이경우서류보완등에따른기간은제외한다. 4제3항에따른재평가를실시하는경우해당근로능력평가를실시했던공단의직원및자문위원은재평가에관여하지못한다. 5시장 군수 구청장은제3항에따라통보받은재평가결과를토대로근로능력재판정을실시하고, 그결과를제11 조에따라신청인에게서면으로통지하여야한다. 6제5항에따른재판정에이의가있는사람은통지를받은날부터 60일이내에법제38조에 87
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 따라시 도지사에게이의신청을하거나, 통지를받은날부터 90일이내에행정심판또는행정소송을제기할수있다. 제15 조( 근로능력판정조정위원회) 1제7조부터제10조까지에따른근로능력평가결과및제14조에따른재평가결과에대한정밀한심의와제13 조에따른근로능력판정조정을위하여필요한경우특별자치도 시 군 구에근로능력판정조정위원회( 이하 ʻʻ판정조정위원회ˮ라한다) 를둘수있다. 2 판정조정위원회는다음각호의사항을심의한다. 1. 공단의근로능력평가결과및재평가결과와달리판정할필요가있다고인정하는사항 2. 수급자의판정상태가변화되어판정의조정이필요한사항 3. 그밖에시장 군수 구청장이근로능력판정과관련하여심의에부치는사항 3판정조정위원회는위원장 1명을포함한 9 명이내의위원으로구성하며, 위원장은특별자치도 시 군 구소속근로능력판정업무담당부서의장이된다. 4판정조정위원회의위원은의료전문가및관련분야에학식과경험이풍부한사람과관계공무원중에서시장 군수 구청장이위촉하거나임명한다. 5판정조정위원회위원의임기는 3 년으로하되, 연임할수있다. 6판정조정위원회의회의는재적위원과반수의출석으로개의하고, 찬성으로의결한다. 출석위원과반수의 7판정조정위원회의사무를처리할간사 1 명을두며, 간사는특별자치도 시 군 구소속공무원중에서위원장이임명한다. 8이고시에서규정한사항외에판정조정위원회의운영등에관하여필요한사항은시장 군수 구청장이정한다. 제16 조( 근로능력평가기준변경) 보건복지부장관은근로능력평가의기준변경및그밖의업무수행을위하여필요한경우에는이해관계인의의견을듣거나관계전문가에게의견진술을요청할수있다. 제17 조( 규제의재검토) 보건복지부장관은 행정규제기본법 제8조에따라이고시에대하여 2015년1월1일을기준으로매 3 년이되는시점( 매 3년째의 12월31 일까지를말한다) 마다그 88
제6 장. 부록 타당성을검토하여개선등의조치를하여야한다. 부 칙 제1 조( 시행일) 이고시는 2012년 12월 1 일부터시행한다. 제2 조( 평가등에관한경과조치) 개정된고시에도불구하고종전의규정에의하여행한의학적평가및활동능력평가는이고시에따라평가한것으로본다. 제3 조( 국민기초생활보장법시행규칙일부개정령( 보건복지부령제144 호, 2012.8.2) 부칙단서시행일 ) 국민기초생활보장법시행규칙일부개정령( 보건복지부령제144 호, 2012. 8.2) 부칙단서의별지제6호서식의개정규정은 2012년 12월 1 일부터시행한다. 부 칙 이고시는발령한날부터시행한다. 부 칙 이고시는 2015년 5월 1 일부터시행한다. 부 칙 이고시는 2016년 6월 10 일부터시행한다. 89
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 [ 별표 1] 의학적평가기준 ( 제8조제3 항관련) 제장 1 총론 1. 목적 이기준은 국민기초생활보장법시행령 제7조제4항에따라근로수행능력에영향을미치는신체적또는정신적질환이나장애정도를평가하기위하여필요한사항을정함을목적으로한다. 2. 적용범위 가. 이기준은 국민기초생활보장법 제5조에의한수급권자와같은법제26조에의한수급자에대해같은법시행령제7 조제4 항에따라근로능력판정을위한의학적평가를하는때에적용한다. 나. 평가대상질환유형은다음과같다. 1) 근골격계 2) 신경기능계 3) 정신신경계 4) 감각기능계 5) 심혈관계 6) 호흡기계 7) 소화기계 8) 비뇨생식계 9) 내분비계 10) 혈액및종양질환계 11) 피부질환계 3. 근로능력평가용진단서발급기준 가. 근로능력평가용진단서발급주체 1) 지속적으로진찰하고진료했던의사또는한의사가제2장의질환별평가기준에따라진단후근로능력평가용진단서를발급한다. 90
제6 장. 부록 2) 평가대상질환유형별근로능력평가용진단서발급주체 평가대상질환유형 근골격계신경기능계 정신신경계 감각기능계, 심혈관계호흡기계, 소화기계비뇨생식계, 내분비계혈액및종양질환계피부질환계 근로능력평가용진단서발급주체 의료법제2조에따른의사또는한의사 의료법제77조에따라정신건강의학과전문의자격을취득한의사 정신건강의학과전문의가없는시 군 구중보건복지부장관이정하는지역의경우에는의료법제2조에따른의사가발급가능 기질성정신질환의경우신경과, 신경외과, 재활의학과전문의및담당의사( 동질환으로입원중인경우) 도발급가능 의료법제2조에따른의사 나. 근로능력평가용진단서작성기준 1) 질병이 2종류이상있는경우에는평가대상자의근로수행능력에영향을크게미치는최대 2 개의질병에한하여진단서작성이가능하다. 2) 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 다만, 다음의평가대상질환내의질병의경우에는별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. 가) 근골격계질환 < 상 하지> 및 < 척추> 나) 감각기능계질환 < 청각>, < 평형> 및 < 시각> 다) 소화기계질환 < 간질환> 및 < 위장질환> 라) 피부질환계질환 < 피부질환> 및 < 외모및결손질환> 3) 질환별진단서작성기준 일반질환 만성질환 ( 고혈압, 당뇨등) 정신신경계질환 통원이나입원치료기록이있는경우가능 최근 2개월이내에치료받은기록이있는경우에만가능 3 개월이상충분한치료를시행하였음에도불구하고증상이지속되는경우 ( 자해및타해등의위험으로시급한입원치료가필요한경우또는선천적지적능력저하등질병이고착되어상태의호전및악화의변화가능성이없는경우는예외 ) 만성질환을제외하고통원이나입원치료기록이없으나다음에해당되는경우에는해, 당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시근로능력평가용진단서발급이가능함 91
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 가) 이전진료기관등에서해당질병으로인한진료가있었던경우 나 ) 질병이나부상이고착되어더이상의치료에도상태의호전및악화등변화가능성이없는경우 4) 진단서작성내용 제2 장질환유형별평가기준에따라상세히기재한다. 다. 진단서유효기간 근로능력평가용진단서의유효기간은진단을받은날부터 2 개월로한다. 라. 진료기록부사본첨부 의사또는한의사는근로능력평가용진단서를발급하는경우평가대상질병에대한최근 2 개월간의진료기록부사본을첨부하여야한다. 4. 평가방법 가. 평가대상질환별단계결정은제2 장의질환유형별평가기준에따른다. 나. 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 다만, 다음의평가대상질환내의질병의경우에는별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. 92 1) 근골격계질환 < 상 하지> 및 < 척추> 2) 감각기능계질환 < 청각>, < 평형> 및 < 시각> 3) 소화기계질환 < 간질환> 및 < 위장질환> 4) 피부질환계질환 < 피부질환> 및 < 외모및결손질환> 다. 각기다른평가대상질환유형별질병이 2종류이상있는경우에는평가대상자의근로수행능력에영향을크게미치는 2 개의질병에대해서만평가를실시한다. 라. 질병이 11개평가대상질환유형에속하지아니하더라도질병이나부상이근로수행능력에영향을미쳐평가가필요하다고판단되는경우에는아래평가기준을기초로해당질병이나환자의상태와가장근접한평가대상질환유형중한개를선택하여그단계를평가할수있다.
제6 장. 부록 단계평가기준 1 단계 2 단계 3 단계 4 단계 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애로인한증상이있어주기적인치료또는관찰이필요한경우근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어주기적인치료중인경우 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어지속적인치료중이나증상이존재하는경우 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어적극적인치료에도불구하고근로수행능력에제한이따르는경우 근로수행능력에지장을줄수있는질병이나장애가있어적극적인치료에도불구하고근로수행능력에상당한제한이따르는경우 마. 평가대상질병이평가대상자의근로수행능력에영향을미치는정도가미약하여제2장의질환유형별평가기준에해당하지않을경우에는 ʻʻ단계외ˮ로평가한다. 바. 평가대상질환유형별평가표에따른단계평가외에도평가대상자의질병이나장애의고착여부를평가한다. 1) 고착이란질병이나부상의의학적상태가 2년이상호전가능성이없는경우를말한다. 2) 의학적상태의호전가능성에대한판단은질병또는부상의특성, 중증도, 치료경과, 치료의종결가능성등을종합적으로고려하여판단한다. 사. 각질환유형별평가방법및검사방법등과관련하여장애인복지법상장애판정기준을준용할수있다. 5. 평가결과합산 가. 2종류의질병이있는사람에대한의학적평가결과는 2종류의질병중단계가높은질병의단계보다 1 단계위로평가한다. 나. 다음의경우에는동일질환유형내에서라도근로수행에영향을미치는중증도를고려하여 1 단계위로평가할수있다. 1) 신경기능계: 뇌병변등기질적병변에의한실어증또는지적능력저하등이동반된경우 2) 감각기능계( 청각 ): 적극적인치료에도불구하고진료기록상심한이명이확인되는경우 3) 내분비계: 당뇨병으로인해합병증이발생하였으나, 다른질환유형에해당되지않는경우 93
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 제2장질환유형별평가기준 1 근골격계질환 1. 의사용 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견( 근력검사결과, 척추고정술시행한경우수술종류및수술일등) 을기재하고, 평가에영향을미치는내용( 입퇴원요약, 수술기록, 근전도검사등검사자료) 이있을경우이에대한임상소견을상세히기재하거나관련자료를첨부할수있다. 다. 검사방법 94 관절운동범위는수동적운동범위를기준으로한다. 다만, 근육의마비가있거나외상후건이나근육의파열이있는경우( 능동적관절운동범위가수동적관절운동범위에비해현저히작을 경우) 에는능동적관절운동범위를사용하여측정할수있다.
제6 장. 부록 라. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질병만을평가하나, 근골격계질환유형의 < 상 하지> 및 < 척추> 는별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. < 상 하지> 질환과 < 척추> 질환이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나, 상 하지( 또는척추) 질환내에서는 1개의질병만평가가능 상하지 해당질병 사지골의절단, 골절, 변형및기능장애가있는근골격계질병 평가방법 약물치료및재활치료경과, 질환의악화여부, 합병증발생정도, 수술및입원치료경과, 질환의중증도에따른신체활동의제한, 검사결과등을고려하여평가한다. 절단, 변형, 골절등에의한운동신경마비는신경기능계질환으로분류하여평가한다. 절단, 골절, 변형정도의확인을위해서는판정에근거가되는영상의학검사등을확인할수있다. 팔의 3 대관절은어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을말하고, 다리의 3대관절은고관절, 무릎관절, 발목관절을말한다. 관절염등으로인해관절구축등관절운동범위제한이동반된경우관절기능으로분류하여평가할수있다. 95
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 평가표 절단 구분 상지 1단계 2단계 3단계 4단계 한손의제2수지근위지관절이상절단 한손의제3.4.5수지중 2개이상의수지에서근위지관절이상절단 한손의제1수지지관절이상절단 한손의 2수지포함하여 2개의손가락을근위지관절이상절단 한손의 3,4,5수지근위지관절이상절단 한손의제1수지지관절이상절단을포함하여 1개수지근위지관절이상절단 한손의제1수지중수수지관절이상절단 한손의 2수지포함하여세손가락근위지관절이상절단 두손의제1수지지관절이상부위절단 한손의제1수지지관절이상부위및 2수지근위지관절이상부위절단 한손의제1수지지관절이상절단및 2개의손가락근위지관절이상절단 하지 한발의제1 족지지관절이상절단 한발의중족족근관절 ( 리스프랑) 이상절단 두발의제1족지지관절이상절단및다른모든발가락근위지관절이상절단 한발의족근관절 ( 쇼파관절 ) 이상절단 두발의중족족근관절 ( 리스프랑) 이상절단 한다리를발목관절이상절단 변형 신장이 145cm이하인남성 신장이 140cm이하인여성 다리길이차이 1.5cm 이상 5cm 미만차이 건측보다 5cm 이상또는건측길이의 15분의 1 이상짧은경우 건측보다 10cm 이상또는건측길이의 10 분의 1 이상짧은경우 연부조직 ( 건초염, 활액낭염, 염좌등 ) 연부조직손상의소견으로주기적인치료중이거나, 주기적인치료가필요한경우 연부조직손상소견으로지속적인치료중이나증상이있음 연부조직손상소견으로적극적치료에도불구하고, 조절되지않는통증또는기능제한이있음 관절기능 팔또는다리의 3대관절중한관절운동범위가 25% 이상제한 관절의불안정성 ( 인대손상, 동요관절, 인공관절등) 이있음 한팔또는한다리의두개이상관절운동범위가 25% 이상제한 관절의불안정성( 인대손상, 동요관절등) 으로보조기가필요함 한팔의어깨관절, 팔꿈치관절또는손목관절중한관절의운동범위가 50% 이상제한 한손의엄지손가락의관절총운동범위가 50% 이상 75% 미만 한팔의 3대관절중 2개의운동범위가 50% 이상 75% 미만제한 한팔의모든 3대관절의운동범위가각각 25% 이상 50% 미만제한 두손의엄지손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한손의엄지손가락의관절총운동범위가 75% 이상제한 한손의엄지손가락과 한팔의어깨관절, 팔꿈치관절또는손목관절중한관절의운동범위가 75% 이상제한 두손의엄지손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락과둘째손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락또는둘째손가락을포함 96
제6 장. 부록 구분 1단계 2단계 3단계 4단계 제한 한손의둘째손가락을포함하여 2개손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락을포함하여 2개손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한손의셋째손가락, 넷째손가락그리고다섯째손가락모두의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한다리의고관절또는무릎관절의운동범위가 50% 이상제한 한다리의발목관절의운동범위가 75% 이상제한 둘째손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한손의엄지손가락또는둘째손가락을포함하여 3개손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한다리의고관절또는무릎관절의운동범위가 75% 이상제한 한다리의발목관절이완전강직되었거나운동범위가 90% 이상제한 한다리의 3대관절중 2개의운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한다리의모든 3 대관절의운동범위가각각 25% 이상 50% 미만제한 두발의모든발가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 하여 3개손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락또는둘째손가락을포함하여 4개손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 두다리각각의 3대관절중 2개의운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 두다리의모든 3대관절의운동범위가각각 25% 이상 50% 미만제한 한다리의고관절또는무릎관절이완전강직되었거나운동범위가 90% 이상제한 한다리의 3대관절중 2개의운동범위가각각 75% 이상제한 한다리의모든 3대관절의운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 골절 골절로인해주기적으로치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 골절로인해지속적으로치료중이나, 신체활동의제한이예상되는경우 골절발생병력이있고, 그로인해기능장애등합병증이발생하였거나, 합병증발생이예상되는경우 장관골의급성골절이발생하여치료중으로, 1 개월이상고정이필요하고일상생활이현저하게제한되는경우 가관절이남거나불유합되어기능장해가있는경우 관절염 방사선검사또는이학적검사상관절염소견이있으며주기적으로치료중이거나, 주기적인치료가필요한경우 방사선검사또는이학적검사상관절염소견이있으며, 지속적인치료중이나통증이있음 방사선검사또는이학적검사상관절염소견이있으며, 적극적치료에도불구하고조절되지않는통증또는기능제한이있음 97
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 척추 해당질병 척추골절및척추퇴행성질환, 척추신경근병증을일으키는질환, 척추변형등 평가방법 수술후운동마비( 후유증으로근로가어려운경우) 가발생한경우척추질환에준하여적용하고, 근력은도수근력검사를통해평가한다. * 근력평가방법 근력등급근력등급근력등급근력등급근력등급근력등급 0( 不用 ): 근육수축이불가능 1( 重症 ): 약간의근육수축은가능하나관절운동은불가능 2( 無力 ): 중력은이겨내지못하지만수평적관절움직임은가능 3( 中症 ): 중력은이겨내지만약한힘에도저항하지못함 4( 輕症 ): 중력과약한힘에대해이겨내어움직일수있음 5( 正常 ): 강한힘에대해충분히이겨내어움직일수있음 운동마비는이학적검사외에영상의학검사또는근전도검사소견등객관적검사소견을확인할수있다. 척추분절에운동을허용하도록고안된인공디스크삽입술, 연성고정술, 와이어고정술은고정된분절로보지않는다. 척추의운동범위는장애부위에따라경추부와체간부( 흉 요추) 로나누어측정하는데각추체간의정상운동범위는다음과같다. 경추부 후두 1 경추 12 경추 < 척추운동단위별표준운동가능영역> 23 경추 34 경추 45 경추 56 경추 67 경추 7 경추 1 흉추 운동범위 13 10 8 13 12 17 16 6 95 흉요추부 10 11 흉추 11 12 흉추 12 흉추 1 요추 12 요추 23 요추 34 요추 45 요추 5 요추 1 천추 운동범위 9 12 12 12 14 15 17 20 111 계 계 98
제6 장. 부록 평가표 구분 척추고정 1단계 2단계 3단계 4단계 1구간이하고정술경추운동범위 1/5 이상감소( 운동제한 19 이상) 흉요추운동범위 1/5 이상감소( 운동제한 23 이상) 경추운동범위 2/5 이상감소( 운동제한 38 이상) 흉요추운동범위 2/5 이상감소( 운동제한 45 이상) 경추운동범위 3/5 이상감소( 운동제한 57 이상) 흉요추운동범위 3/5 이상감소( 운동제한 56 이상) 척추골절 척추골절로주기적인치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 척추골절로인해지속적으로치료중이나, 신체활동의제한이예상되는경우 척추골절발생병력이있고, 그로인해기능장애등합병증이발생한경우 척추의급성골절이발생하여치료중으로, 1개월이상고정이필요하고일상생활이현저하게제한되는경우 척추질환 척추질환으로주기적인치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 척추신경근병증소견이있고한팔또는한다리에운동마비가있는경우( 근력등급 4) 척추질환으로지속적인치료중이나증상이존재하는경우 척추신경근병증소견이있고한팔또는한다리에운동마비가있는경우( 근력등급 3) 척추질환으로적극적치료에도불구하고조절되지않는통증또는기능제한이있는경우 척추신경근병증소견이있고양팔또는양다리에운동마비가있는경우( 근력등급 3) 척추질환으로대소변조절이어려운경우 척추측만증이있으며, 척추변형 만곡각도가 40도이상 척추후만증이있으며, 만곡각도가 60도이상 99
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 2. 한의사용 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던한의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. * 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견( 근력검사결과등) 을기재하고, 평가에영향을미치는내용( 입퇴원요약, 검사자료등) 이있는경우이에대한임상소견을상세히기재하거나관련자료를첨부할수있다. 다. 검사방법 관절운동범위는수동적운동범위를기준으로한다. 다만, 근육의마비가있거나외상후건이나근육의파열이있는경우( 능동적관절운동범위가수동적관절운동범위에비해현저히작을경우) 에는능동적관절운동범위를사용하여측정할수있다. 라. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질병만을평가하나, 근골격계질환유형의 < 상 하지> 및 < 척추> 는별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. < 상 하지> 질환과 < 척추질환 > 이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나, 상 하지 ( 또는 척추) 내에서는 1개의질병만평가가능 100
제6 장. 부록 상하지 해당질병 사지골의절단, 골절, 변형및기능장애가있는근골격계질병 평가방법 근골격에대한한의학적근로능력평가기준은신체검사와증후학적평가를위주로한다. 근로수행능력에영향을미치는지절의절단, 골절의병력, 관절의가동범위로평가한다. 상지의경우견, 주, 완, 지관절을, 하지의경우고, 슬, 족관절등의관절운동범위와통증유무, 결손상태등을종합적으로평가한다. 통증의평가는통증의부위와진찰시압통이있는관절부위를확인하고통증의종류와강도를구분하여평가( 예, 자통, 둔통, 작열통, 간혈통, 마비통등과경통, 중등도통, 중통등) 하며, 사지중에절단이나질환및기타이유로결손이있는지확인한다. 절단, 변형, 골절등에의한운동신경마비는신경기능계질환으로분류하여평가한다. 절단, 골절, 변형정도의확인을위해서는판정에근거가되는영상의학검사등을확인할수있다. 팔의 3 대관절은어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을말하고, 다리의 3대관절은고관절, 무릎관절, 발목관절을말한다. 관절염등으로인해관절구축등관절운동범위제한이동반된경우관절기능으로분류하여평가할수있다. 평가표 절단 구분 상지 1단계 2단계 3단계 4단계 한손의제2 수지근위지관절이상절단 한손의제3.4.5수지중 2 개이상의수지에서근위지관절이상절단 한손의제1 수지지관절이상절단 한손의 2 수지포함하여 2 개의손가락을근위지관절이상절단 한손의 3,4,5수지 한손의제1 수지지관절이상절단을포함하여 1개수지근위지관절이상절단 한손의제1수지중수수지관절이상절단 두손의제1 수지지관절이상부위절단 한손의제1 수지지관절이상부위및 2수지근위지관절이상부위절단 101
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분 변형 하지 다리길이차이 연부조직 ( 건초염, 활액낭염, 염좌) 관절기능 1단계 2단계 3단계 4단계 한발의제1족지지관절이상절단 1.5cm 이상 5cm 미만차이 연부조직손상으로주기적침구치료또는한방물리요법또는한약치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 팔또는다리의 3대관절중한관절운동범위가 25% 이상제한 관절의불안정성( 인대손상, 동요관절, 인공관절등) 이있음 근위지관절이상절단 한발의중족족근관절 ( 리스프랑) 이상절단 신장이 145cm이하인남성 신장이 140cm이하인여성 건측보다 5cm 이상또는건측길이의 15분의 1 이상짧은경우 연부조직손상소견으로지속적인치료중이나증상이있음 한손의 2수지포함하여세손가락근위지관절이상절단 두발의제1 족지지관절이상절단및다른모든발가락근위지관절이상절단 한발의족근관절( 쇼파관절 ) 이상절단 건측보다 10cm 이상또는건측길이의 10분의 1 이상짧은경우 연부조직손상소견으로적극적치료에도불구하고, 조절되지않는통증또는기능제한이있음 한팔또는한다리의두개이상관절운동 한팔의 3대관절중 2개의운동범위가 50% 범위가 25% 이상제한 이상 75% 미만제한 관절의불안정성( 인대손상, 동요관절등) 으로보조기가필요함 한팔의어깨관절, 팔꿈치관절또는손목관절중한관절의운동범위가 50% 이상제한 한손의엄지손가락의관절총운동범위가 50% 이상 75% 미만제한 한손의둘째손가락을 한팔의모든 3대관절의운동범위가각각 25% 이상 50% 미만제한 두손의엄지손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한손의엄지손가락의관절총운동범위가 75% 이상제한 한손의엄지손가락과둘째손가락의관절총 한손의제1 수지지관절이상절단및 2개의손가락근위지관절이상절단 두발의중족족근관절 ( 리스프랑) 이상절단 한다리를발목관절이상절단 한팔의어깨관절, 팔꿈치관절또는손목관절중한관절의운동범위가 75% 이상 제한 두손의엄지손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락과둘째손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락또는둘째손가락을 포함하여 3개손가락의관절총운동범위가각각 102
제6 장. 부록 구분 골절 관절염 1단계 2단계 3단계 4단계 골절로인해주기적으로치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 이학적검사상관절염소견이있으며주기적으로치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 포함하여 2개손가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한손의엄지손가락을포함하여 2개손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한손의셋째손가락, 넷째손가락그리고다섯째손가락모두의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 한다리의고관절또는무릎관절의운동범위가 50% 이상제한 한다리의발목관절의운동범위가 75% 이상제한 골절로인해지속적으로치료중이나, 신체활동의제한이예상되는경우 이학적검사상관절염소견이있으며, 지속적인치료중이나통증이있음 운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한손의엄지손가락또는둘째손가락을포함하여 3개손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한다리의고관절또는무릎관절의운동범위가 75% 이상제한 한다리의발목관절이완전강직되었거나운동 범위가 90% 이상제한 한다리의 3대관절중 2개의운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 한다리의모든 3대관절의운동범위가각각 25% 이상 50% 미만제한 두발의모든발가락의관절총운동범위가각각 75% 이상제한 골절발생병력이있고, 그로인해기능장애등합병증이발생한경우 이학적검사상관절염소견이있으며, 적극적치료에도불구하고조절되지않는통증또는기능제한이있음 75% 이상제한 한손의엄지손가락또는둘째손가락을 포함하여 4개손가락의관절총운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 두다리각각의 3대관절중 2개의운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 두다리의모든 3대관절의운동범위가각각 25% 이상 50% 미만제한 한다리의고관절또는무릎관절이완전강직되었거나운동범위가 90% 이상제한 한다리의 3대관절중 2개의운동범위가각각 75% 이상제한 한다리의모든 3대관절의운동범위가각각 50% 이상 75% 미만제한 장관골의급성골절이발생하여치료중으로, 1 개월이상고정이필요하고일상생활이현저하게제한되는경우 가관절이남거나불유합되어기능장해가있는경우 103
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 척추 해당질병 척추골절및척추퇴행성질환, 척추신경근병증을일으키는질환, 척추변형등 평가방법 운동마비( 후유증으로근로가어려운경우) 가발생한경우척추질환에준하여적용하고, 근력은도수근력검사( 근력등급 0 근력등급 5) 를통해평가한다. * 근력평가방법 근력등급근력등급근력등급근력등급근력등급근력등급 0( 不用 ): 근육수축이불가능 1( 重症 ): 약간의근육수축은가능하나관절운동은불가능 2( 無力 ): 중력은이겨내지못하지만수평적관절움직임은가능 3( 中症 ): 중력은이겨내지만약한힘에도저항하지못함 4( 輕症 ): 중력과약한힘에대해이겨내어움직일수있음 5( 正常 ): 강한힘에대해충분히이겨내어움직일수있음 운동마비는이학적검사외에영상의학검사또는근전도검사소견등객관적검사소견을확인할수있다. 척추분절에운동을허용하도록고안된인공디스크삽입술, 연성고정술, 와이어고정술은고정된분절로보지않는다. 척추의운동범위는장애부위에따라경추부와체간부( 흉 요추) 로나누어측정하는데각추체간의정상운동범위는다음과같다. 경추부 후두 1 경추 12 경추 < 척추운동단위별표준운동가능영역> 23 경추 34 경추 45 경추 56 경추 67 경추 7 경추 1 흉추 운동범위 13 10 8 13 12 17 16 6 95 흉요추부 10 11 흉추 11 12 흉추 12 흉추 1 요추 12 요추 23 요추 34 요추 45 요추 5 요추 1 천추 운동범위 9 12 12 12 14 15 17 20 111 계 계 104
제6 장. 부록 평가표 구분 척추고정 1단계 2단계 3단계 4단계 1구간이하고정술경추운동범위 1/5 이상감소( 운동제한 19 이상) 흉요추운동범위 1/5 이상감소( 운동제한 23 이상) 경추운동범위 2/5 이상감소( 운동제한 38 이상) 흉요추운동범위 2/5이상감소( 운동제한 45 이상) 경추운동범위 3/5 이상감소( 운동제한 57 이상) 흉요추운동범위 3/5 이상감소( 운동제한 56 이상) 척추골절 척추골절로주기적인치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 척추골절로인해지속적으로치료중이나, 신체활동의제한이예상되는경우 척추골절발생병력이있고, 그로인해기능장애등합병증이발생한경우 척추의급성골절이발생하여치료중으로, 1 개월이상고정이필요하고일상생활이현저하게제한되는경우 척추질환 척추질환으로주기적인침구치료또는한방물리요법또는한약치료중이거나, 증상이있어주기적인치료가필요한경우 척추신경근병증소견이있고한팔또는한다리에운동마비가있는경우( 근력등급 4) 척추질환으로지속적인치료중이나증상이존재하는경우 척추신경근병증소견이있고한팔또는한다리에운동마비가있는경우( 근력등급 3) 척추질환으로적극적치료에도불구하고조절되지않는통증또는기능제한이있는경우 척추신경근병증소견이있고양팔또는양다리에운동마비가있는경우( 근력등급 3) 척추질환으로대소변조절이어려운경우 척추측만증이있으며, 척추변형 만곡각도가 40도이상 척추후만증이있으며, 만곡각도가 60도이상 105
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 2 신경기능계질환 1. 의사용 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 진찰소견, 뇌전증발작이최근 1년이내발생한이력이있는경우발생횟수등을기재한다. 평가결과에영향을미치는내용( 최근 1년이내뇌전증발작을확인할수있는경과기록, 입퇴원요약, 수술기록, 근전도검사등검사결과) 이있을경우기재하거나, 관련자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 신경기능계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 뇌졸중, 뇌손상, 뇌종양, 척수병변등중추신경계와관련된질환및근육병, 말초신경병증등신경기능계와관련된질병 106
제6 장. 부록 평가방법 신경계의질환으로인하여사지의기능장애소견으로일상생활동작이나기립및보행의제한정도 상지의일상생활동작: 식사, 세면, 양치질, 용변처리, 물건옮기기, 목욕하기, 옷입기등 상지의미세한동작: 글씨쓰기, 젓가락사용, 단추끼우기, 컵쥐기, 지퍼열고닫기, 지폐세기등 기립및보행기능: 일어서기, 기립자세유지하기, 눈감고서기, 계단오르기, 계단내려가기, 고르지못한길걷기, 언덕길걷기등으로평가한다. 기립, 보행의경도의제한: 보행시파행이관찰되며계단오르내리기에불안정성이보이는경우 기립, 보행의중등도의제한: 평지는가능하나고르지못한길을걷기에제한, 계단오르내리기시보조기를사용해야하는경우 기립, 보행의고도의제한: 평지보행시에도보조기의사용이필요하며계단이나언덕길등은타인의도움이필요한경우 뇌전증발작정도, 안면마비정도 뇌병변등기질적병변에의한실어증또는지적능력저하등이동반된경우일상생활에영향을미치는중증도등을고려하여 1 단계상향할수있다. 신경손상등의확인을위해서는판정에근거가되는객관적검사등을확인할수있다. 평가표 단계 1 단계 상태기준 가. 상지: 경도의마비나근긴장도상승이있으나일상동작수행에지장이없는경우나. 하지: 경도의마비나근긴장도상승이있으나보행에어려움이없는경우다. 약물조절이되는뇌전증발작 라. 한쪽경도의안면마비 마. 후각상실 107
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 단계 2단계 3단계 4단계 상태기준 가. 상지: 손가락의미세한동작에제한을보여, 손을사용하는일을할때비교적오랜시간이필요한경우나. 하지: 보행시경도의파행을보이는경우다. 약물조절이되나뇌전증발작위험에처할수있는경우라. 한쪽중등도의안면마비 가. 상지: 손가락의미세한동작에뚜렷한제한을보여, 손을사용하는일을할때어려움이있는경우나. 하지: 보행시파행이관찰되며, 계단을오르내리기가조금불안한경우 다. 약물조절등치료에도불구하고예측되지않는뇌전증발작이간헐적으로발생하는경우 ( 월 1회이상뇌전증발작이연 3 회이상발생하는상태로인정되는경우) 라. 한쪽완전안면마비 가. 상지 : 손가락의미세한동작에뚜렷한제한을보여, 손을사용하는일을할때매우어려운경우나. 하지: 평지보행은가능하나고르지못한길을걷기어려운경우, 계단을오르내릴때안정성이떨어져넘어지기쉬운경우다. 약물조절등치료에도불구하고뇌전증발작이주기적으로발생하는경우 ( 월 1회이상뇌전증발작이연 6 회이상발생하는상태로인정되는경우) 라. 양쪽완전안면마비 2. 한의사용 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던한의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2 개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 108
제6 장. 부록 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 진찰소견, 뇌전증발작이최근 1년이내발생한이력이있는경우발생횟수등을기재한다. 평가결과에영향을미치는내용( 최근 1 년이내뇌전증발작을확인할수있는경과기록, 입퇴원요약, 검사결과등) 이있을경우기재하거나관련자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 신경기능계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 뇌졸중, 뇌손상, 뇌종양, 척수병변등중추신경계와관련된질환및근육병, 말초신경병증등신경기능계와관련된질병 평가방법 신경계의질환으로인하여사지의기능장애소견으로일상생활동작이나기립및보행의제한정도 상지의일상생활동작: 식사, 세면, 양치질, 용변처리, 물건옮기기, 목욕하기, 옷입기등 상지의미세한동작: 글씨쓰기, 젓가락사용, 단추끼우기, 컵쥐기, 지퍼열고닫기, 지폐세기등 기립및보행기능: 일어서기, 기립자세유지하기, 눈감고서기, 계단오르기, 계단내려가기, 고르지못한길걷기, 언덕길걷기등으로평가한다. 기립, 보행의경도의제한 ; 보행시파행이관찰되며계단오르내리기에불안정성이보이는경우 기립, 보행의중등도의제한 ; 평지는가능하나고르지못한길을걷기에제한, 계단오르내리기시보조기를사용해야하는경우 기립, 보행의고도의제한 ; 평지보행시에도보조기의사용이필요하며계단이나언덕길등은타인의도움이필요한경우 뇌전증발작정도, 안면마비정도 109
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 뇌병변등기질적병변에의한실어증또는지적능력저하등이동반된경우일상생활에영향을미치는중증도등을고려하여 1 단계상향할수있다. 신경손상등의확인을위해서는판정에근거가되는객관적검사등을확인할수있다. 평가표 단계 상태기준 가. 상지: 경도의마비나근긴장도상승이있으나일상동작수행에지장이없는경우나. 하지: 경도의마비나근긴장도상승이있으나보행에어려움이없는경우 1 단계 2 단계 다. 의과치료병행혹은한의과단독치료로조절되는뇌전증발작 라. 한쪽경도의안면마비 마. 후각상실 가. 상지 : 손가락의미세한동작에제한을보여, 손을사용하는일을할때비교적오랜시간이필요한경우나. 하지: 보행시경도의파행을보이는경우 다. 의과치료병행혹은한의과단독치료로조절이되나뇌전증발작위험에처할수있는경우 라. 한쪽중등도의안면마비 3 단계 가. 상지 : 손가락의미세한동작에뚜렷한제한을보여, 손을사용하는일을할때어려움이있는경우나. 하지: 보행시파행이관찰되며, 계단을오르내리기가조금불안한경우다. 의과치료병행혹은한의과단독치료중이나예측되지않는뇌전증발작이간헐적으로발생하는경우( 월 1회이상뇌전증발작이연 3 회이상발생하는상태로인정되는경우) 라. 한쪽완전안면마비 4 단계 가. 상지: 손가락의미세한동작에뚜렷한제한을보여, 손을사용하는일을할때매우어려운경우나. 하지: 평지보행은가능하나고르지못한길을걷기어려운경우, 계단을오르내릴때안정성이떨어져넘어지기쉬운경우다. 의과치료병행혹은한의과단독치료중이나뇌전증발작이주기적으로발생하는경우 ( 월 1회이상뇌전증발작이연 6 회이상발생하는상태로인정되는경우) 라. 양쪽완전안면마비 110
제6 장. 부록 3 정신신경계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준( 정신건강의학과전문의) 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사( 정신건강의학과전문의자격을취득한사람) 가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 기질성정신질환의경우에는신경과, 신경외과, 재활의학과및담당의사( 기질성정신질환으로입원중인경우) 도발급가능. 단, 정신건강의학과전문의가없는시 군 구의경우에는일반의사도발급가능 3개월이상충분한치료를시행하였음에도불구하고증상이지속되는경우에만진단서발급이가능하다. 단, 자해및타해등의위험으로시급한입원치료가필요한경우또는선천적지적능력저하등질병이고착되어상태의호전및악화의변화가능성이없는경우는예외로한다. 최근 2 개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료(3 개월이상 ) 가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견, 검사를시행한경우검사결과에대한임상소견등을기재한다. 다. 유의사항 정신신경계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 근로수행능력에영향을줄수있는정신질환 111
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 배제질환 성인의인격및행동장애 (F60 F69) 평가방법 자해및타해등의위험으로인하여시급한입원치료등이필요한경우또는선천성지적능력저하등질병이고착되어상태의호전및악화의변화가능성이없는경우를제외하고는, 평가전에정신과적으로 3개월이상충분한치료를시행하였음에도증상이지속되는경우에한하여평가를시행함. 약물치료정도, 외래및입원치료경과, 진단명의특성, 질환의중증도에따른일상생활의제한정도등을고려하여평가함 알코올을포함한중독장애의경우증상의심각성에관계없이 1단계로만평가한다. 다만중독장애의후유증으로섬망, 환시, 환청, 환촉등정신병적증상이나기억력장애등을동반하는경우에는중증도를고려하여 2 단계이상으로평가할수있다. 평가표 단계 1단계 2단계 3단계 4단계 상태기준 정신질환으로인한사회적, 직업적어려움은없으나증상의재발을막기위해유지치료와안정가료가필요한경우 정신질환으로인해사회적, 직업적어려움이간헐적으로나타나고유지치료와안정가료가필요한경우 정신분열및망상성장애 (F20~F29), 뇌손상후유장애(F00~03, F06~09) 로인해사회적, 직업적어려움이지속적으로나타나고유지치료와안정가료가필요한경우 양극성장애(F31), 우울장애중중증삽화(F32.2~32.3, F33.2~33.3), 강박장애(F42), 외상후스트레스장애(F43.1) 로인해과거 6 개월이내에사회적, 직업적, 일상생활의어려움이지속적으로나타나입원이나타인의도움이필요한정도의심한증상이진료기록상객관적으로확인되며, 평가당시일상생활을저해하는중등도이상의증상이유지되는경우에한함 정신분열및망상성장애(F20~F29), 뇌손상후유장애(F00~03, F06~09) 로인해사회적, 직업적어려움이지속적으로나타나고일상생활에상당한어려움이객관적으로확인되며유지치료와안정가료가필요한경우 양극성장애(F31), 우울장애중중증삽화(F32.2~32.3, F33.2~33.3), 강박장애(F42), 외상후스트레스장애(F43.1) 로인해 6 개월이내에자해( 자살) 및타해등의심한증상이명백히관찰되거나, 평가당시일상생활* 을저해하는심각한증상이유지되어타인의도움이필요한경우 * 일상생활의수행: 청결유지, 가족관계유지, 약물복용, 간단한물건사기, 대중교통이용하기등생명유지를위한기본적인능력 112
제6 장. 부록 4 감각기능계질환( 청각, 평형, 시각) 청각 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2 개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재한다. 최근 2개월내의신뢰도높은순음청력검사등객관적검사결과를기재하거나검사결과를첨부할수있다. 다. 검사방법 평균순음역치는청력측정기( 오디오미터) 로측정하여데시벨(dB) 로표시하되, 주파수별로 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz 에서각각청력검사를실시한다. 라. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질환만을평가하나, 감각기능계질환유형의 < 청각>, < 평형>, < 시각> 은별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. 청각질환과시각질환이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나청각질환내에서는 < > < >, 1 개의질병만평가가능 113
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 해당질병 감각신경성난청, 전음성난청, 혼합성난청, 중추성난청등 평가방법 순음청력검사, 청성뇌간유발반응검사, 어음청력검사 평가는순음청력검사의기도순음역치를기준으로하고, 평균치는 6분법에의하여계산한다 (a+2b+2c+d/6). (500Hz (a), 1000Hz (b), 2000Hz (c), 4000Hz (d)) 6분법계산에서소수점이하는버린다. 만약주어진주파수에서청력역치가 100 데시벨(dB) 이상이거나청력계의범위를벗어나면 100 데시벨(dB) 로간주하고, 청력역치가 0 데시벨(dB) 이하이면 0 데시벨(dB) 로간주한다. 기도순음역치의신뢰도가확보되지않은경우재검사결과를확인하거나청성뇌간반응검사( 또는청성지속반응검사) 등을확인할수있다. 적극적인치료에도불구하고진료기록상심한이명이확인되는경우에는그중증도를고려하여 1 단계상향할수있다. 평가표 단계 상태기준 1 단계 한귀의청력손실이 60dB 이상인경우 2 단계 한귀의청력손실이 80dB 이상, 다른귀의청력손실이 40dB이상인경우 3 단계 두귀의청력손실이각각 60dB 이상인경우 4 단계 두귀의청력손실이각각 70dB 이상인경우 평형 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 114 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다.
제6 장. 부록 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을상세히기재한다. 전정기능이상등현재상태를확인할수있는객관적검사결과가있는경우검사결과를기재하거나자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질환만을평가하나, 감각기능계질환유형의 < 청각>, < 평형>, < 시각> 은별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. < 평형> 질환과 < 시각> 질환이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나, 평형질환내에서는 1 개의질병만평가가능 해당질병 중추성현훈, 말초성현훈( 양성발작성체위변환성현기증, 메니에르병, 전정신경염등) 평가방법 전정기관이상으로인한평형 전정감각장애인경우객관적소견이확인되어야한다. 양측전정기능의이상은온도안진검사, 사지구간의평형검사, 회전의자검사, 직립반사검사로확인하며, 그외동요시(oscillopsia), 자발및주시안진, 체위(postulography) 검사등으로객관성을높일수있다. < 평형> 질환의경우다른기관에의해평형질환이발생하거나다른기관에뚜렷한영향을미쳐다른질환유형에해당되는경우에는해당질환유형으로평가한다. 115
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 평가표 단계 상태기준 1 단계 이학적소견및검사자료상평형 전정계질환으로진단되어증상이있는경우 2 단계 3 단계 4 단계 이학적소견및검사자료상평형 전정계질환으로진단되어평형재활등지속적인치료중이나증상이존재하는경우 이학적소견및검사자료상평형 전정계질환으로진단되어일측평형 전정기능감소나소실이있으며, 두눈을뜨고 10 미터거리를일직선으로걸을때중앙에서벗어나고( 임상적으로불가피한경우 6 미터를걷게하여진단할수있음) 복잡한활동또는엄격한주의가요구되는특정업무나활동만불가능한경우 이학적소견및검사자료상평형 전정계질환으로진단되어양측또는일측의평형 전정기능감소가있으며두눈을뜨고 10미터거리를직선으로걸을때중앙에서 60센티미터이상벗어나고( 임상적으로불가피한경우 6 미터를걷게하여진단할수있음) 일상에서복합적인신체운동이필요한활동이불가능한경우 이학적소견및검사자료상평형 전정계질환으로진단되어양측또는일측의평형 전정기능감소나소실이있으며두눈을뜨고 10미터거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하고( 임상적으로불가피한경우 6 미터를걷게하여진단할수있음) 일상에서자신을돌보는일과간단한보행이나활동만가능한경우 시각 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 116
제6 장. 부록 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 현재시력정도와병변정도의확인을위해전안부관찰소견( 각막등의질환) 또는안저관찰소견( 망막및시신경등의질환) 등안구상태의진찰소견을상세히기재하거나, 질병에해당되는검사자료를첨부할수있다. 두눈각각에대하여안경, 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정법을이용한최대교정시력( 원거리시력) 측정결과와굴절이상정도를기재한다. 시야가감소되는질환으로인해평가에영향을미치는시야감소가있을경우시야검사결과지를첨부할수있다. 다. 검사방법 시력은공인된시력표에의해측정된것을사용할수있다. 시력표에규정된거리에서같은줄의여러시표중옆으로반이상의시표를정확하게읽은경우에만그줄의시력으로인정한다. 0.1 보다나쁜시력을측정할경우에는 ETDRS 시력표나저시각용시력표(low vision chart) 를사용할것을권장한다. 이와같은시력표가없는경우에는 0.1과 0.2 의시표를가까이다가가서보게하여측정하여각각을비교한다. 예를들어 4m용시력표에서 0.1 시표의 3개중 2개를읽으면 0.1 이되고, 0.2시표의 5개중 3개를 2m에서읽었다면시력은 0.1(0.2 2/4) 이되며, 이 0.2시표를 1m에서읽었다면시력은 0.05(0.2 1/4) 가된다. 시야검사는동적시야검사가원칙이나경우에따라정적시야검사를할수있다. 검사기계의종류로는골드만시야계또는험프리시야계등공인된시야검사계로측정한결과를기준으로한다. 골드만시야검사계와험프리자동시야계의동적시야검사를사용할때는시표는 III 4e로한다. 옥토퍼스시야계로할때는상기두검사의자극강도인 10 db에상응하는자극강도인 7 db 로한다. 피검자의최대교정시력이 0.2 미만이거나말기녹내장에서는시표를 ʻV(5) ʼ로한다. 정적시야검사결과지의신뢰도지표가낮은경우에는골드만시야검사를시행하며이때 ʻ비고란ʼ 에피검사자의중심부주시정도및협조도를기록해야한다. 고도근시( 8디옵터이상) 와무수정체안은콘택트렌즈를착용한상태에서검사하며무수정체안은 IV 4e 시표를사용한다. 117
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 라. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질환만을평가하나, 감각기능계질환유형의 < 청각>, < 평형>, < 시각> 은별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. < 시각> 질환과 < 청각 > 질환이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나, 시각질환내에서는 해당질병 1 개의질병만평가가능 시력저하와시야결손을일으키는질환 평가방법 시각( 시력, 시야) 의이상에대한평가를위하여병력, 안구와시각계의현상태, 관련해부학적이상소견의기록등을확인한다. 두눈각각의굴절교정검사에따른최대교정시력( 원거리시력) 을기준으로한다. 치료경과및향후호전가능성등을고려하여평가한다. 눈의상태에비해현저한시력저하또는시야감소가있을경우에는객관적인평가를위해검사자료등기타자료를확인할수있다. 평가표 단계 상태기준 1단계 시력에영향을미칠만한안과질환( 녹내장및망막출혈등) 으로인해주기적으로치료중인경우또는주기적인치료나경과관찰이필요한경우 2 단계 나쁜눈의시력이 0.02이하인경우 3 단계 4 단계 좋은눈의시력이 0.2 이하인사람 두눈의시야가각각정상시야의 50% 이상감소한경우 좋은눈의시력이 0.1 이하인경우 두눈의시야가각각모든방향에서 10도이하로남은경우 118
제6 장. 부록 5 심혈관계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 만성질환을제외하고는, 통원이나입원치료기록은없어도이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. ( 만성질환은최근 2 개월이내에치료받은기록이있는경우에만가능) 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재하고, 심초음파검사 운동부하검사를실시한경우검사결과를기재하거나검사자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 심혈관계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 심부전, 심근허혈, 심혈관계통의질병, 기타혈관질환등 평가방법 질병의급 만성여부, 약물치료여부, 약물부작용에대한주의, 질병의급성악화여부, 6 분간운동부하검사상걷는정도, 심초음파에서심장기능정도, 전신증상여부, 질병중증도에따른신체활동의제한정도 119
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 평가표 단계 상태기준 1 단계 심혈관질환으로인한증상이있어, 주기적인약물치료나평가가요구되는경우 심혈관질환으로진단받고주기적인약물복용중인경우 고혈압이있으나약물로조절이가능한경우 혈관질환( 정맥, 동맥, 림프부종) 이있으나주기적인약물복용으로증상조절이가능한경우 2 단계 3 단계 4 단계 고혈압외의심혈관질환으로지속적인약물복용중으로, 일상사회생활이가능하고, 부작용이일상생활에영향을미치지않으며, 약으로조절이가능한경우 고혈압이있고그로인해일상생활에제한이있는경우 혈관질환( 정맥, 동맥, 림프부종) 으로인해지속적인약물복용중이나( 작업또는보행시) 증상이존재하는경우 심혈관질환으로진단받고약물복용등적극적인치료에도불구하고, 신체활동이제한되거나합병증이발생한경우( 안정시에는무증상인데, 보통이상의신체활동에서는피로, 동계, 호흡곤란, 또는협심통이있어, 운동부하검사와심초음파로심장기능검사가필요 ) 진행성심혈관질환으로판단되어, 주기적인정밀검사( 운동부하검사및심초음파검사, 혈관검사나방사선검사) 가필요한경우 심장이식을받은상태 혈관질환 ( 정맥, 동맥, 림프부종 ) 으로인해약물복용및수술등적극적인치료에도불구하고 ( 작업또는보행시) 신체활동이제한되는증상이있거나수술이필요한경우 심혈관질환으로약물복용및수술등적극적인치료에도불구하고신체활동에상당한제한이있는경우 ( 안정시에는무증상인데가벼운일상생활의신체활동에서피로, 동계, 호흡곤란, 또는협심통이있거나심초음파에서심장기능이 40% 이하인경우) 심장이식을받은상태이나거부반응이있는경우 120
제6 장. 부록 6 호흡기계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. * 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재하고, 최근 2개월내에폐기능검사등을시행한경우검사결과를기재하거나검사자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 호흡기계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 천식, 만성폐쇄성폐질환, 제한성만성폐질환부류등 평가방법 질병의급 만성도, 약물치료여부, 약물부작용에대한주의, 질병의급성악화여부, 폐환기 기능, 호흡곤란정도, 동맥혈산소분압, 질병의중증도에따른신체활동의제한정도 121
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 평가표 단계 1 단계 상태기준 호흡기질환으로인한증상이있어주기적인약물치료및평가가요구되는경우 호흡기질환으로진단받아주기적인약물복용중인경우 2 단계 호흡기질환으로지속적인약물복용중이나, 운동시호흡곤란증상이있는경우 3 단계 4 단계 만성호흡기질환으로약물복용등적극적인치료에도불구하고평상시의 1초간강제호기량또는폐확산능이 50% 이상 60% 미만인상태로인정되는경우 만성호흡기질환으로약물복용등적극적인치료에도불구하고경사진길을오르거나빨리걸으면호흡곤란을느끼는등신체활동에제한이있는경우 폐이식을받은상태 늑막루가있는경우 만성호흡기질환으로약물복용등적극적인치료에도불구하고평상시의 1초간강제호기량또는폐확산능이 50% 미만인상태로인정되는경우 만성호흡기질환으로약물복용등적극적인치료에도불구하고신체활동에상당한제한이있는경우 폐이식을받은상태이나거부반응이있는경우 122
제6 장. 부록 7 소화기계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재하고, 특히최근 1 년이내간질환으로인한간성뇌증, 자발성세균성복막염, 식도또는위정맥류출혈, 복수등의합병증이발생한경우이를기재한다. 평가에영향을미치는내용( 간기능검사, 복부초음파, 복부전산화단층촬영결과등) 이있을경우소견을상세히기재하거나관련자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질병만을평가하나, 소화기계질환유형의 < 간질환>, < 위장질환> 은별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. < 간질환 > 과 < 위장질환> 이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나, 간질환 ( 또는위장질환 ) 내에서는 1개의질병만평가가능 123
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 간질환( 담 췌장질환포함) 해당질병 만성간질환( 담 췌장질환포함) 평가방법 약물치료정도, 질환의악화여부, 합병증발생정도, 수술및입원치료경과, 질환의중증도에따른신체활동의제한, 간기능검사및영상검사소견등을고려하여평가 평가표 단계 상태기준 1 단계 만성간질환( 만성간염, 간경변증등) 으로인한증상이있어, 주기적인약물치료나관찰을요하는경우 만성간질환으로간장약투여등주기적인치료중인경우 2 단계 만성간질환으로항바이러스제복용중인경우 만성간질환으로지속적으로치료중이나증상이존재하는경우 3 단계 만성간질환의객관적증거가있으면서, 최근 1년이내복수가발생한경우 만성간질환으로적극적치료에도불구하고신체활동의제한이있는경우 간이식을받은상태 4 단계 만성간질환의객관적증거가있으면서, 아래증상이최근 1년이내발생한경우 간성뇌증 자발성세균성복막염 식도또는위정맥류출혈 중등도이상의복수 만성간질환으로적극적치료에도불구하고신체활동의상당한제한을보이는경우 간이식을받은상태이나거부반응이있는경우 124
제6 장. 부록 위장질환 해당질병 상부, 하부만성위장관질환 평가방법 약물치료정도, 질환의악화여부, 합병증발생정도, 수술및입원치료경과, 질환의중증도에따른신체활동의제한정도등을고려하여평가 평가표 단계 상태기준 1 단계 만성위장관질환으로진단받고, 주기적인치료중인경우 2 단계 만성위장관질환으로지속적인치료중이나증상이존재하는경우 3 단계 만성위장관질환으로약물복용이나수술등적극적인치료에도불구하고신체활동의제한이있거나합병증이동반된경우 4 단계 만성위장관질환이나손상으로약물복용이나수술등적극적인치료에도불구하고신체, 활동의상당한제한이있거나입원치료가필요한경우 위루가있는경우 장루가있는경우 125
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 8 비뇨생식계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재하고, 평가에영향을미치는내용( 혈액검사등의검사결과등) 이있을경우소견을상세히기재하거나관련자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 비뇨생식계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 신장질환, 요로질환, 방광질환, 전립선질환, 생식기질환등 평가방법 질병의급 만성도, 약물치료정도, 약물부작용에대한주의, 질병의급성악화여부, 투석여부, 검사소견, 질환의중증도에따른신체활동의제한정도를고려하여평가 126
제6 장. 부록 평가표 단계 1단계 2단계 3단계 4단계 상태기준 비뇨생식질환으로인한증상이있어주기적인약물치료나평가가요구되는경우 비뇨생식질환으로진단받고, 주기적인치료중인경우 소변검사상이상소견으로추적이필요한경우 신장기능이만성적으로경도로저하된경우( 객관적검사결과등으로사구체여과율 61~90 ml/ 분으로인정되는상태) 비뇨생식질환으로지속적인치료중이나증상이존재하는경우 진행성신장질환으로주기적인추적이필요한경우 신장기능이만성적으로중증도로저하된경우( 객관적검사결과등으로사구체여과율 31~60ml/ 분으로인정되는상태) 비뇨생식질환으로적극적인치료에도불구하고, 신체활동의제한이있는경우 배뇨를위해간헐적인도뇨관이필요한경우( 상부요로의해부학적, 기능적변화없음) 신장이식을받은상태 신장기능이만성적으로고도로저하된경우( 객관적검사결과등으로사구체여과율 30ml/ 분이하로인정되는상태 ) 신장기능저하로일시적으로혈액투석이필요한경우 비뇨생식질환으로적극적인치료에도불구하고, 신체활동에상당한제한이있는경우 요루를가지고있는경우 도뇨관을지속적으로유치하고있는경우 배뇨를위해간헐적인도뇨관이필요한경우( 상부요로의해부학적, 기능적변화있음) 신장이식을받은상태이나거부반응이있는경우 127
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 9 내분비계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 만성질환을제외하고는, 통원이나입원치료기록은없어도이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다.( 만성질환은최근 2개월이내에치료받은기록이있는경우에만가능 ) 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견및검사결과등을상세히기재한다. 다. 유의사항 내분비계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 갑상선, 당뇨병등 평가방법 약물치료정도, 질환의악화여부, 합병증발생정도, 치료경과등을고려하여평가 당뇨병으로인한합병증이발생한경우다른질환유형에해당되지않는경우에한하여 128 일상생활에미치는영향등중증도를고려하여 1 단계상향할수있다.
제6 장. 부록 평가표 단계 1 단계 상태기준 당뇨병이확진되었고, 경구복용약투여로관리되는경우 갑상선약물복용을해야하는경우 2 단계 당뇨병이확진되었고인슐린을투여하며, 확실한식이요법이필요한경우 3 단계 당뇨병이확진되었고, 경구약과인슐린치료등모든치료에도불구하고혈당조절이잘안되며, 적극적인식이요법이필요한경우 4 단계 해당없음 129
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 10 혈액및종양질환계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 복용중인약물이있을경우약물명, 용량및복용기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재하고, 종양의경우항암치료병력및방사선치료력을기재한다. 다. 유의사항 혈액및종양질환계질환유형내에서는 1 개의질병만을평가한다. 해당질병 적혈구질환, 백혈구감소, 혈소판이상, 혈액응고이상, 골수이상, 혈액암( 백혈병, 림프종), 종양등 평가방법 질병의급 만성여부, 약물치료여부, 약물부작용에대한주의, 질병의급성악화여부, 혈구이상에따른심기능, 전신증상여부, 치료경과, 신체활동의제한정도를고려하여평가 130
제6 장. 부록 평가표 단계 1단계 2단계 3단계 상태기준 혈액질환으로인한증상이있어주기적인약물치료나평가가요구되는경우 혈액질환으로인해주기적인약물치료중인경우 종양치료를완료한상태로특별한치료없이부정기적관찰이필요한경우 혈액질환으로지속적인약물복용중이나, 경도의증상이있는경우 종양치료가완료된상태로정기적관찰이필요한경우 혈액질환으로약물복용등적극적인치료에도불구하고신체활동에제한이있는경우 진행성혈액질환으로주기적인치료( 수혈등) 또는정밀검사( 골수검사등) 를시행하는경우 골수이식을받은상태 종양의경과를확인하기위해 3개월~6개월간격의통원가료를필요로하는경우 4 단계 혈액질환으로약물복용등적극적치료에도불구하고, 활동중에숨이차는등신체활동에상당한제한이있거나, 만성적백혈구감소로항생제를투여하는경우 혈액암이나골수이상으로화학요법중인경우 종양치료 ( 항암요법이나방사선치료) 중이거나수술후상태로집중적인관찰이필요한경우 최근 6개월이내항암치료나방사선치료가끝난경우 종양이재발한경우 골수이식을받은상태이나거부반응이있는경우 131
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 11 피부질환계질환 진단서발급및작성기준 가. 진단서발급기준 진단은지속적으로진찰하고진료했던의사가실시하고아래의평가기준에따라근로능력평가용진단서를발급한다. 통원이나입원치료기록이있는경우에진단서발급이가능하고, 최근 2개월간의진료기록부를첨부하여야한다. 통원이나입원치료기록은없으나, 이전진료기관등에서해당질환으로인한진료가있었거나질병이고착되어상태의호전및악화등변화가능성이없는경우에는해당내용및현재상태의구체적진찰소견을기재한소견서첨부시진단서발급이가능하다. 나. 진단서작성기준( 기재사항및첨부사항) 치료중인약물이있을경우약물명, 용량및복용( 사용) 기간을기재하고, 기재가어려울경우최근 2 개월간의투약기록지를첨부할수있다. 질병의발생일, 치료내용, 치료기간, 평가기준에따른진찰소견을기재한다. 외모및결손질환의경우병변부위, 크기( 면적) 에대한소견을상세히기재하거나, 피부의색조이상, 국소적추형등병변정도를객관적으로확인할수있는사진자료를첨부할수있다. 다. 유의사항 동일한평가대상질환유형내에서는 1 개의질병만을평가하나, < 피부질환> 및 < 외모및결손질환> 은별도의평가대상질환으로보아평가할수있다. < 피부질환 > 과 < 외모및결손질환> 이동반된경우각각의질병에대하여평가가가능하나, 피부질환( 또는외모및결손질환) 내에서는 1개의질병만평가가능 132
제6 장. 부록 피부질환 해당질병 피부의기능적장애를동반하는선천성, 유전성, 난치성및진행성인피부질환 평가방법 각각의질환별로피부과전문의의육안진단( 전형적인소견으로교과서의임상진단기준에맞아야함), 첩포검사( 패치검사), 유발검사, 병리조직검사, 알레르기검사등객관적인검사소견이뒷받침되어야한다. 징후및증상의정도는지속기간, 이환범위, 증상의정도를평가하도록한다. 평가표 단계 상태기준 1 단계 피부질환으로인해약물치료등주기적인치료중인경우 2 단계 피부질환으로인해약물치료등지속적인치료중이나증상이존재하는경우 3 단계 4 단계 피부질환으로인해지속적인약물치료및외용제도포등적극적인치료에도불구하고, 신체활동의제한이있는경우 피부질환으로인해모든치료에도불구하고, 신체활동의상당한제한이있거나, 외부활동등의제한이필요한경우 외모및결손질환 해당질병 일상활동(ADL) 에는지장이없으나선천기형, 유전, 질병, 화상, 사고등으로인한피부의구조적증상이적절한치료나처치에도불구하고더이상개선될여지가없이고착된상흔( 흉터) 을위시하여피부의색조이상, 국소적추형 ( 예) 켈로이드(Keloid), 신경섬유종(Neurofibromatosis), 반흔(Scar) 133
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 평가방법 외모는신체에서평상의의복으로가려있지않고일상적으로노출되는부분을말하며안면부와팔꿈치이하, 무릎관절이하로정의한다. 안면부또는팔다리전체로구분하고, 각부위에대하여병변의크기( 면적) 를산출하며, 안면부와팔다리부위에각각병변이확인되는경우에도병변의크기를합산하지않고, 높은단계로적용되는부위의산출값을기준으로하여단계를평가한다. 피부의반흔, 색소침착, 조직의비후나함몰등을확인할수있는사진자료등을확인할수있다. 평가표 단계 노출된안면부또는팔다리의눈에띄는반흔, 색소침착, 조직의비후나함몰 코의결손 귀, 눈꺼풀의결손 1단계 10% 이상 1/4 미만한쪽귀대부분의결손 2단계 25% 이상 1/4 이상 양쪽귀대부분의결손한쪽눈꺼풀의뚜렷한결손 3단계 45% 이상 1/3 이상양쪽눈꺼풀대부분의결손 4단계 60% 이상 2/3 이상 134
제6 장. 부록 [ 별표 2] 활동능력평가기준제 ( 10조제4 항관련) 제장 1 총론 1. 목적 이기준은 국민기초생활보장법시행령 제7조제4항에따라근로수행능력에영향을미치는활동능력정도를평가하는데필요한사항을정함을목적으로한다. 2. 적용범위 이기준은 국민기초생활보장법 제5조에따른수급권자와같은법제26조에따른수급자에대해같은법시행령제7조제4 항에따라근로능력판정을위한활동능력평가를하는때에적용한다. 3. 평가항목 항목정의 1. 체력일상생활이나신체적활동을수행할수있는능력 2. 만성적증상통증, 복통, 어지럼증, 경련, 기침, 소화불량이만성화된상태 3. 알코올의존알코올문제로인해정상적인사회생활에어려움이있는상태 4. 취업가능성노동시장에서취업될가능성 5. 자기관리 원활한근로수행을할수있도록자신을조절하여건전한심신의유지나자기관리를할수있는능력 6. 집중력주변환경에좌우되지않고일을마무리하는능력 7. 근로의욕 일을하려는마음의상태또는일을적극적이며능동적으로하고자하는마음과의지 8. 자기통제기분나쁜상황에도비판을받아들이고분노를자기스스로통제할수있는능력 135
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 9. 대인관계 10. 이해력 항목정의 11. 기초학습활용능력 근로수행을원활하게할수있도록자신의감정과충동을조절하면서타인과의상호작용을유지할수있는능력 다른사람이말하는것을집중해서듣고상대방이말하려는요점을이해하거나적절한질문을할수있는능력 기초학습능력( 사칙연산, 읽기, 쓰기) 을활용하여근로수행을원활하게할수있는능력 12. 공간지각력 자신의위치를파악하거나다른대상들이자신을중심으로어디에있는지( 방향) 파악할수있는능력 13. 습득력 작업의방법을빨리터득할수있는능력 14. 대처능력 문제를인식하고해결하는능력 15. 동시업무수행능력여러가지일을동시에수행할수있는능력 4. 평가방법 가. 평가는간이평가 전체평가순으로하되, 평가항목별평가기준에따른다. 나. 평가항목별평가기준적용시면접평가 관찰평가 상황평가순으로평가하여점수를부여하며, 각평가방법은다음과같다. 구분평가방법 면접평가 관찰평가 상황평가 평가항목의구체적인내용을확인하기위해평가대상자와대면하여질의응답을통해평가 평가대상자의행동, 말투, 태도등을관찰하여평가 사전에이미획득하거나또는주변사람으로부터얻은주거현황, 건강상태, 가족과의관계등상황정보에근거하여평가 5. 평가척도 가. 각평가항목의평가기준별로 0점 4 점중하나의점수를부여하고, 평가항목별평균점수를합산후반올림하여산정나. 점수를부여하는기준은 1차적으로점수별로형성하고있는기준을우선적용다. 이에대한판단이어려운경우, 지침에서제시한방법에따라적용 136
제6 장. 부록 제2장활동능력평가항목별기준 문항항목정의평가기준 1 체력 ( 간이평가항목) 총점/ 평균 일상생활이나신체적활동을수행할수있는능력 보행이나이동하기 ( 평지걷기정도) 보행이나이동하기 ( 계단오르내리기정도 ) 손기능 ( 물건들고옮기기정도 ) 점수 0점 1점 2점 3점 4점 거의불가능 수시로제한 가끔제한 매우어려움어려움보통수준임 전적으로도움필요 대부분도움필요 간헐적 ( 때때로) 도움필요 드물게제한 어렵지않음 약간도움필요 제한없음 문제없음 도움필요없음 2 3 4 만성적증상 ( 간이평가항목) 총점/ 평균 알코올의존 ( 간이평가항목) 취업가능성 총점/ 평균 통증, 복통, 어지럼증, 경련, 기침, 소화불량이만성화된상태 알코올문제로인해정상적인사회생활에어려움이있는상태 노동시장에서취업될가능성 만성적증상의빈도 병원진료경험 약복용정도 음주빈도 음주량 음주로인한문제발생정도 국가공인자격증 ( 유무 및개수) 취업경력기간 ( 최근 3 년내) 연령대 지속적으로나타남 장기간 지속적복용 매우빈번함매우많이마심매우심각함 3 개월미만 60 세이상 수시로나타남 중기간 수시로복용 빈번한편임많이마시는편임 3개월이상 6개월미만 50세이상 60세미만 간헐적 ( 때때로) 나타남 드물게나타남 거의없음 단기간거의없음전혀없음 간헐적 ( 때때로) 복용 보통임 보통임 보통임 없음 6 개월이상 1 년미만 40 세이상 50 세미만 드물게복용 드문편임약간마시는편임 전혀없음 전혀안마심 전혀안마심 문제없음 1개 1개이상 1 년이상 2 년미만 2 년이상 30세이상 30세미만 40세미만 137
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 문항항목정의평가기준 5 자기관리 총점/ 평균 원활한근로수행을할수있도록자신을조절하여건전한심신의유지나자기관리를할수있는능력 주거환경상태 개인위생관리상태 건강관리상태 점수 0점 1점 2점 3점 4점 매우미흡함 매우미흡함 전적으로도움필요 미흡한편임 미흡한편임 대부분도움필요 보통임 보통임 간헐적 ( 때때로) 도움필요 양호한편임 양호한편임 약간도움필요 매우양호함 매우양호함 도움필요없음 6 집중력 7 8 9 근로의욕 자기통제 대인관계 총점/ 평균 총점/ 평균 주변환경에좌우되지않고일을마무리하는능력 일을하려는마음의상태또는일을적극적이며능동적으로하고자하는마음과의지 기분나쁜상황에도비판을받아들이고분노를자기스스로통제할수있는능력 근로수행을원활하게할수있도록자신의감정과충동을조절하면서타인과의상호작용을유지할수있는능력 전반적집중력수준 구직활동의적극성 일자리수용자세 전반적자기통제수준 전반적대인관계수준 ( 교류수준) 매우낮음낮은편임 매우소극적임 매우부정적임 매우낮음 거의교류없음 보통임 높은편임 소극적인편임보통임적극적인편임 부정적인편임보통임긍정적인편임 낮은편임 드물게교류함 보통임 간헐적 ( 때때로) 교류함 높은편임 수시로교류함 매우높음 매우적극적임 매우긍정적임 매우높음 지속적교류함 138
제6 장. 부록 문항항목정의평가기준 점수 0점 1점 2점 3점 4점 10 이해력 다른사람이말하는것을집중해서듣고상대방이말하려는요점을이해하거나적절한질문을할수있는능력 전반적이해력수준 매우미흡함 미흡한편임 보통임 양호한편임 매우양호함 11 기초학습활용능력 기초학습능력( 사칙연산, 읽기, 쓰기) 을활용하여근로수행을원활하게할수있는능력 기초학습활용능력수준 ( 사칙연산, 읽기, 쓰기) 세가지모두거의불가능 세가지중한가지만가능 세가지중두가지만가능 세가지모두가능하나약간의어려움 세가지모두가능 12 공간지각력 자신의위치를파악하거나다른대상들이자신을중심으로어디에있는지( 방향) 파악할수있는능력 전반적공간지각력수준 ( 동행필요정도 ) 전적으로동행필요 대부분동행필요 간헐적 ( 때때로) 동행필요 약간동행필요 동행필요없음 13 습득력 작업의방법을빨리터득할수있는능력 전반적습득력수준 전적으로도움필요 대부분도움필요 간헐적 ( 때때로) 도움필요 약간도움필요 도움필요없음 14 대처능력 문제를인식하고해결하는능력 전반적대처능력수준 인식조차못함 인식하나인식하나서툴게대처없음대처함 인식하나소극적으로대처함 인식하고적극적으로대처함 15 동시업무수행능력 여러가지일을동시에수행할수있는능력 전반적동시업무수행능력수준 매우어려움 어렵지어려운편임보통임않은편임 어렵지않음 139
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 62. 희귀난치성질환및중증질환목록 1 의료급여희귀난치성질환상병목록 [ 표 1] 한국표준질병 사인분류(KCD 7) ( 통계청고시제2015 309 호, 2016.1.1. 시행) 에따른 상병명및상병코드변경사항반영 해당상병코드및상병명은당해질환만을의미하는것이아닌동상병코드이하의 자릿수에해당하는세부상병은모두포함. 다만 [ 표 2] 에해당하는질환의경우 상병코드와세부상병명이일치하여야만희귀난치성질환으로인정 ( 예시 : E23.0 콜만증후군) 구분대상 1 만성신부전의경우가. 혈액투석을실시하는사람 (V001) 나. 복막투석을실시하는사람 (V003) 다. 신장이식을받은사람 (V005) 2 혈우병 (D66 ~ D68.4) (V009) 3 장기이식의경우가. 간이식을받은사람 (V013) 나. 췌장이식을받은사람 (V014) 다. 심장이식을받은사람 (V015) 4 아래상병의경우가. 결핵 항결핵제내성 (U84.3) 결핵 (A15~A19) 나. 중추신경계통의비정형바이러스감염 (A81) 다. 인체면역결핍바이러스병 (B20 B24) 140
제6 장. 부록 구분대상 라. 거대세포바이러스병 (B25) 마. 크립토콕쿠스증 (B45) 바. 뇌하수체의양성신생물 (D35.2) 사. 효소장애에의한빈혈 포도당 6 인산탈수소효소결핍에의한빈혈 (D55.0) 해당효소의장애에의한빈혈 (D55.2) 아. 지중해빈혈(D56) 자. 용혈 요독증후군 (D59.3) 차. 발작성야간헤모글로빈뇨 (D59.5) 카. 후천성순수적혈구무형성[ 적모구감소] (D60), 기타무형성빈혈 (D61) 타. 선천성적혈구조혈이상빈혈 (D64.4) 파. 항인지질증후군 (D68.6) 하. 혈소판관련질환 정성적혈소판결손 (D69.1) 에반스증후군 (D69.30) 상세불명의혈소판감소증 (D69.6) 거. 무과립구증 (D70) 너. 다형핵호중구의기능장애 (D71) 더. 림프세망및세망조직구조직의참여를동반한기타명시된질환 (D76.1, D76.2, D76.3) 러. 면역결핍증및사르코이드증 (D80~D84, D86) 머. 내분비샘의장애 말단비대증및뇌하수체거인증 (E22.0) 고프로락틴혈증 (E22.1) 콜만증후군, 쉬한증후군 (E23.0) 쿠싱증후군 (E24) 부신생식기장애 (E25) 바터증후군 (E26.8) 부신의기타장애 (E27.1, E27.2. E27.4) 기타명시된내분비장애 (E34.8) 141
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분대상 버. 활동성구루병 (E55.0) 서. 대사장애 대사장애 (E70~ E77) 레쉬 니한증후군 (E79.1) 기타포르피린증 (E80.2) 구리대사장애( 윌슨병등 : E83.0) 혈색소증 (E83.1) 인대사및인산분해효소장애 (E83.3) 낭성섬유증 (E84) 아밀로이드증 (E85) 어. 뇌전증에동반된후천성실어증[ 란다우 클레프너] (F80.3) 저. 레트증후군 (F84.2) 처. 일차적으로중추신경계통에영향을주는계통성위축 (G10~ G13) 커. 파킨슨병 (G20) 터. 할러포르덴 스파츠병 (G23.0) 퍼. 진행성핵상안근마비 [ 스틸 리차드슨 올스제위스키] (G23.1) 허. 아급성괴사성뇌병증[ 리이] (G31.81) 고. 다발경화증 (G35) 노. 레녹스 가스토증후군, 웨스트증후군 (G40.4) 도. 뇌전증지속상태 (G41) 로. 발작수면및허탈발작 (G47.4) 모. 멜커슨증후군 ( 멜케르손 로젠탈증후군 : G51.2) 보. 복합부위통증증후군 Ⅱ형 (G56.4) 소. 다발신경병증 유전성운동및감각신경병증 ( 샤르코 마리 치아질환등 : G60.0) 염증성다발신경병증 (G61) 달리분류된감염성및기생충성질환에서의다발신경병증 (G63.0) 142
제6 장. 부록 구분대상 오. 중증근무력증및기타근신경장애 (G70), 근육의원발성장애 (G71) 조. 주기마비( 가족성) 저칼륨혈성 (G72.3) 초. 람베르트 이튼증후군 (G73.1) 코. 자율신경계통의기타장애 (G90.8) 토. 척수공동증및연수공동증 (G95.0) 포. 기타망막장애 코츠 (H35.01) 노년성황반변성( 삼출성) (H35.31) 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58) 호. 컨스 세이어증후군 (H49.8) 구. 원발성폐동맥고혈압 (I27.0) 누. 심근병증 (I42.0~ I42.5) 두. 모야모야병 (I67.5). 루. 폐색혈전혈관염[ 버거병] (I73.1) 무. 랑뒤 오슬러 웨버병 (I78.0) 부. 버드 키아리증후군 (I82.0) 수. 폐포단백질증 (J84.0) 우. 특발성폐섬유증 (J84.18) 주. 크론병[ 국소성장염] (K50) 추. 궤양성대장염 (K51) 쿠. 원발성담즙성경변증 (K74.3) 투. 자가면역성간염 (K75.4) 푸. 원발성경화성 담관염 (K83.0) 후. 수포성장애 보통천포창 (L10.0) 낙엽천포창 (L10.2) 수포성유사천포창 (L12.0) 143
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분대상 흉터유사천포창 (L12.1) 그. 후천성수포성표피박리증 (L12.3) 느. 혈청검사양성류마티스관절염 (M05) 드. 건선성및장병성관절병증 (M07.1~M07.3) 르. 연소성관절염 (M08.0~M08.3) 므. 전신결합조직장애 결절성다발동맥염및관련병태 (M30.0~ M30.2) 기타괴사성혈관병증 (M31.0~M31.4) 현미경적다발동맥염 (M31.7) 전신홍반루프스 (M32) 피부다발근염 (M33) 전신경화증 (M34) 결합조직의기타전신침범 (M35.0~M35.7) 브. 강직척추염 (M45) 스. 진행성골화섬유형성이상 (M61.1) 즈. 뼈의파젯병[ 변형성골염] (M88) 츠. 복합부위통증증후군 Ⅰ형 (M89.0) 크. 재발성다발연골염 (M94.1) 트. 선천성신증후군 (N04) 프. 신장성요붕증 (N25.1) 흐. 신생아의호흡곤란 (P22) 기. 신경계통의선천기형 댄디 워커증후군 (Q03.1) 무뇌이랑증 (Q04.3) 분열뇌증 (Q04.6) 이분척추 (Q05) 척수이개증 (Q06.2) 144
제6 장. 부록 구분대상 아놀드 키아리증후군 (Q07.0) 니. 순환계통의선천기형 심장방실및연결의선천기형 (Q20.0~Q20.3, Q20.5) 단일심실 (Q20.4) 방실중격결손(Q21.2), 팔로네징후(Q21.3), 대동맥폐동맥중격결손(Q21.4) 아이젠멘거복합, 아이젠멘거증후군 (I27.8), 아이젠멘거결손 (Q21.8) 폐동맥판폐쇄 (Q22.0) 삼첨판폐쇄(Q22.4), 에브스타인이상(Q22.5), 형성저하성우심증후군(Q22.6) 대동맥판및승모판의선천기형 (Q23) 선천성대동맥협착 (Q24.4) 관상동맥혈관의기형 (Q24.5) 선천성심장차단 (Q24.6) 대동맥의축착 (Q25.1), 대동맥의폐쇄 (Q25.2), 대동맥의협착 (Q25.3) 폐동맥의폐쇄 (Q25.5) 대정맥혈관의선천기형 (Q26.0~Q26.6) 디. 무설증 (Q38.3) 리. 담관의폐쇄 (Q44.2) 미. 다낭성신장, 보통염색체열성 (Q61.1) 비. 방광외반 (Q64.1) 시. 근골격계통의선천기형및변형 두개골유합 (Q75.0) 두개안면골이골증 ( 크루존병 : Q75.1) 하악안면골이골증 (Q75.4) 관상골및척추의성장결손을동반한골연골형성이상 (Q77) 불완전골형성 (Q78.0) 다골성섬유성형성이상 (Q78.1) 골화석증 (Q78.2) 카무라티 엥겔만증후군 (Q78.3) 145
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 구분대상 내연골종증 (Q78.4) 필레증후군 (Q78.5) 다발선천외골증 (Q78.6) 달리분류되지않은근골격계통의선천기형 (Q79) 이. 치사성수포성표피박리증 (Q81.1), 디스트로피성수포성표피박리증 (Q81.2) 지. 선천기형 신경섬유종증( 비악성 : 폰렉클링하우젠병) (Q85.0) 결절성경화증 ( 부르느뷰병등 : Q85.1) 포이츠 제거스증후군, 스터지 베버( 디미트리) 증후군, 폰히펠 린다우증후군 (Q85.8) ( 이상형태성) 태아알콜증후군 (Q86.0) 주로얼굴형태에영향을주는선천기형증후군( 골덴하증후군등) (Q87.0) 주로단신과관련된선천기형증후군( 프라더 윌리증후군등 : Q87.1) 루빈스타인 테이비증후군, 홀트 오람증후군, 클리펠 트레노우네이 베버증후군, 손발톱무릎뼈증후군, 바테르증후군 (Q87.2) 소토스증후군, 위버증후군(Q87.3) 마르팡증후군 (Q87.4) 알포트증후군, 로렌스 문( 바르데) 비들증후군, 젤웨거증후군, 촤지증후군 (Q87.8) 치. 염색체이상 다운증후군 (Q90) 에드워즈증후군및파타우증후군 (Q91) 5 번염색체단완의결손 (Q93.4) 캐취22 증후군, 엔젤만증후군 (Q93.5) 터너증후군 (Q96) 클라인펠터증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4) 취약X 증후군(Q99.2) 146
제6 장. 부록 [ 표 2] 산정특례대상세부상병명 상병분류기호 D473 D473 D686 E230 E230 E268 E831 G3181 G404 G404 G723 H3501 H3531 H3551 H3558 H3559 H498 I278 I278 I780 J840 J8418 K830 M317 M611 N04 Q031 Q043 본태성( 출혈성) 혈소판혈증특발성출혈성혈소판혈증항인지질증후군쉬한증후군콜만증후군바터증후군혈색소증아급성괴사성뇌병증[ 리이] 레녹스 가스토증후군웨스트증후군주기마비( 가족성) 저칼륨혈성코츠노년성황반변성( 삼출성) 색소망막염스타르가르트병레베르선천성흑암시컨스 세이어증후군아이젠멘거복합아이젠멘거증후군랑뒤 오슬러 웨버병폐포단백질증특발성폐섬유증원발성경화성 담관염현미경적다발동맥염진행성골화섬유형성이상선천성신증후군댄디 워커증후군무뇌이랑증 산정특례대상세부상병명 147
국민기초생활보장수급자근로능력판정사업안내 상병분류기호 산정특례대상세부상병명 Q046 Q204 Q218 Q224 Q383 Q783 Q785 Q858 Q858 Q858 Q872 Q872 Q872 Q872 Q872 Q873 Q873 Q878 Q878 Q878 Q878 Q935 Q935 캐취22증후군 Q992 분열뇌증단일심실아이젠멘거결손삼첨판폐쇄무설증카무라티 엥겔만증후군필레증후군포이츠 제거스증후군스터지 베버( 디미트리) 증후군폰히펠 린다우증후군홀트 오람증후군클리펠 트레노우네이 베버증후군손발톱무릎뼈증후군루빈스타인 테이비증후군바테르증후군소토스증후군위버증후군알포트증후군로렌스 문( 바르데) 비들증후군젤웨거증후군촤지증후군엔젤만증후군 취약X증후군 148
제6 장. 부록 2 중증질환자산정특례대상 ( 본인일부부담금산정특례에관한기준 ) 구분대상 1 [ 별지] 서식에따라등록한암환자가등록일로부터 5 년간해당상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 으로진료를받은경우 특정기호 V193 2 3 [ 별첨 1 에해당하는상병의뇌혈관질환자가해당상병의치료를위하여 [ 별첨 1] 에해당하는수술또는약제투여를받은경우최대 30일 [ 별첨 1 에서 I60 I62에해당하는상병의중증뇌출혈환자가급성기에입원하여진료를받은경우최대 30일 * [ 별첨1] 에해당하는수술또는약제투여를받지않은경우 [ 별첨 2 에해당하는상병의심장질환자가해당상병의치료를위하여 [ 별첨 2] 에해당하는수술또는약제투여를받은경우최대 30일 * 단, [ 별첨 2 에해당하는상병중복잡선천성심기형질환자또는 [ 별첨 2 에해당하는수술중심장이식술을받은경우최대 60일 V191 V268 V192 4 2 도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2) 이면서체표면적 [ 별지] 서식에따라 20% 이상(T31.2 T31.9) 인경우등록한중증화상환자가등록일로 3 도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3) 이면서체표면적부터 1년간 [ 별첨 10% 이상인경우 3] 에해당하는상 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T 병의진료를받는 31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99) 경우 * 단, 등록기간기능및일상생활에중요한영향을주는안면부, 수부, 족부, 성기및회음부종료후진료담화상은 2 도이상, 눈및각막등안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, V249 당의사의의학 T23.2~T23.3, T25.2 T25.3, T26.0 T26.4) 인경우적판단하에등록기간을 6개월연장할수있음흡입, 내부장기화상(T27.0 T27.3, T28.0 T28.3) 인경우 V250 V247 V248 149