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의학석사학위논문 혼합형인공고관절전치환술에서사용한 PMMA precoated 대퇴스템의 최소 10 년이상추시결과 Primary Hybrid THA with PMMA Precoated Stem -Minimum 10 Years Follow-up 2014 년 7 월 서울대학교의과대학대학원 정형외과 김완림
의학석사학위논문 혼합형인공고관절전치환술에서사용한 PMMA Precoated 대퇴스템의 최소 10 년이상추시결과 Primary Hybrid THA with PMMA Precoated Stem -Minimum 10 Years Follow-up 서울대학교의과대학대학원 정형외과 김완림
Primary Hybrid THA with PMMA Precoated Stem -Minimum 10 Years Follow-up 혼합형인공고관절전치환술에서사용한 PMMA Precoated 대퇴스템의 최소 10 년이상추시결과 Department of Orthopaedic Surgery Seoul National University College of Medicine Wanlim Kim
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초 록 혼합형인공고관절전치환술에서사용한 PMMA Precoated 대퇴스템의 최소 10 년이상추시결과 김완림 정형외과 서울대학교의과대학대학원 서론 무균성이완은골시멘트를사용하여대퇴스템을고정한인공고관절전치환술에서 가장흔한실패의원인으로, 1970 년대초창기의보고에의하면약 40% 가량의 실패율을보고하고있다. 이러한높은실패율은시멘트기법의개량과대퇴스템의표면처리방식의발달로인하여상당히개선되었다. 하지만, 위와같은기술적발전에도불구하고일부에서는여전히표면처리대퇴스템의장기생존에대하여상반된결과를보고하고있는바, 본연구에서는표면처리스템의일종인 PMMA precoated 대퇴스템의 10 년이상추시결과를분석하여보고하고자하였다. 방법 1991 년부터 2000 년까지 2 종류의 PMMA precoated 대퇴스템으로인공고관절 치환술을시행받았던 73 례를후향적으로분석하였다. 방사선학적분석을통하여 시멘트형대퇴스템고정에사용된시멘트멘틀등급을평가하였고, 치환물의이동, 시멘트골절, 시멘트의해리등의발생을확인하였다. 환자들의평균나이는 61 세 ( 범위, 50-72 년 ), 평균추시기간은 13.1 년 ( 범위, 10-20 년 ) 이었다. 1
결과수술전평균 Harris Hip score 는 47.4 점 ( 범위, 23-70 점 ) 에서수술후 90.5 점 ( 범위, 76-100 점 ) 으로호전되었다. 시멘트멘틀의등급은 A 또는 B 등급이 61 례, C1 이 8 례, C2 가 4 례였다. 평균 13.1 년의추시기간동안 18 례 (24.7%) 가대퇴스템의무균성이완으로확인되었고, 평균 8.8 년 ( 범위, 4.6-15.5 년 ) 에모두재치환술을시행받았다. 대퇴스템의종류에따라무균성이완의발생율의차이는유의하지않았다. 불량한시멘트멘틀 (C 또는 D) 은대퇴스템의무균성이완의발생과유의한상관관계를보였으며 (P<0.001), 양호한시멘트멘틀 (A 또는 B) 을보였던 61 례중 8 례 (13.1%) 에서도무균성이완으로인한재치환술을시행하였다. 결론본연구에서 PMMA preocoated 대퇴스템을이용한시멘트형인공고관절치환술은 10 년이상추시관찰에서 24.7% 의높은실패율을보여주었다. 불량한시멘트등급이무균성이완의발생과밀접한상관관계를보여주었으나, 양호한시멘트등급에서도높은실패율을나타내었다. 따라서 PMMA precoated 대퇴스템은이론적으로예상된좋은결과를보여주지못하였으므로, polished 대퇴스템과같은다른표면처리기법을쓰는것이바람직할것으로사료된다. 주요어 : 시멘트형대퇴스템, PMMA precoated, 인공고관절치환술 학번 : 2009-23503 2
목 차 표목록... iv 그림목록...v 서론... 1 방법... 3 결과... 9 고찰... 16 결론... 20 참고문헌... 21 초록 ( 영문 )... 25 3
표목록 Table 1. Table 2. Patients characteristics Comparative data according to the development of femoral component failure 4
그림목록 Fig. 1 Flow chart for surviving hips Fig. 2A Survivorship analysis curve shows overall 10-year estimated survival rate of 82.1% Fig. 2B Poor cementing mantle (grade C or D) was significantly associated with prosthesis failure (P<0.001) Fig. 3A Plain anteroposterior radiograph shows osteonecrosis in the femoral head Fig. 3B Cement mantle was grade as C1 Fig. 3C Nine years postoperatively, there was definite loosening of femoral component with findings of cement mantle fracture, osteolysis, and migration of stem 5
서 론 골시멘트를이용한인공고관절전치환술은고관절의다양한질병과병적상태를치료하기위하여널리사용되어왔다. 1970년대에초창기의소위 1세대시멘트기법을이용하여골시멘트를사용한인공고관절의보고에의하면 40% 가까이무균성이완을보고하였다.[1,2] 이와같은높은무균성이완의발생율과그로인한치환물의실패는시멘트와대퇴스템의사이에서일어나는분리와시멘트기법의문제로인한것으로생각되었다.[3,4] 따라서시멘트기법을발전시키고, 시멘트와대퇴스템사이의결합을강화시키기위한많은노력들이있었고,[5-7] 반면일부에서는시멘트관련문제를원천적으로피할수있도록대퇴스템의고정에있어시멘트를사용하지않는방법으로발전해나갔다. 소위 2세대혹은 3세대시멘트기법이라고불리는향상된시멘트기법과대퇴스템표면의거칠기표면처리 (rough finish) 나 PMMA precoated 대퇴스템을사용한시멘트형인공고관절전치환술후좋은결과를보고한중-장기보고들이있다.[8-11] 하지만시멘트기법의향상으로인한전반적스템의생존율을고려하더라도, 장기추시관찰에서 PMMA precoated 대퇴스템사용후 10-22% 의실패율을보고하는등상반된결과를보여주고있다.[12-14] 본연구에서는저자들의 PMMA precoated 대퇴스템을이용한최소 10년이상의장기추시결과를분석함으로써, PMMA precoated 대퇴스템의사용이높은실패율과상관관계가있는지보고하고자하였다. 또한본연구에서사용된대퇴스템의종류에따른치환물의생존율의차이를비교하여 1
보고, 치환물의생존에영향을줄수있는임상적, 방사선학적요인에대하 여분석하고자하였다. 2
방 법 1. 연구대상 본연구는서울특별시립보라매병원연구윤리심의위원회의심의를거쳐진행되었다. 1991년부터 2000년까지보라매병원을방문하여진단받고 PMMA precoated 대퇴스템을이용하여인공고관절치환술을시행받은 77명 (94례고관절 ) 을대상으로후향적분석을시행하였다. 8명 (12례고관절 ) 은 10년의추시기간이전에사망하였고, 8명 (9례고관절 ) 은추적관찰이진행되지못하여중도탈락하였다. 최종적으로 61명에서시행된 73례의고관절전치환술에서임상적, 방사선학적추시가가능하였다. 환자의평균나이는 59.8세 ( 범위, 32.3-83.6세 ) 였으며, 이중남자는 34명, 여자는 39명이었다. 평균추시기간은 13.1년 ( 범위, 10.0-20.0세 ) 이었으며, 대퇴골두의무혈성괴사가가장흔한원발진단이었다 (Table 1). 수술에사용된대퇴치환물의경우, Centralign 스템 (Zimmer, Warsaw, IN, USA) 이 44례에서사용되었고, Versys Cemented Plus 스템 (Zimmer, Warsaw, IN, USA) 이 29례에서사용되었다. 상기두종류의대퇴스템은모두근위부에서모서리가원형처리된사각형의단면, 외측근위부스템에 tapered된구조, 그리고경부기저부 (base of neck) 내측에칼라 (collar) 를가지는유사한형태학적구조를가지고있고, 코발트-크롬 (Cobalat-Chrome) 합금으로만들어졌다. 구조적차이는 Centalign 대퇴스템의원위부는둔한원형의말단부를가지는반면, Versys Cemented Plus 대퇴스템의경우말단으로갈수록스템의굵기가더가늘어져, 말단부가 Centalign 대퇴스템에비하여뾰족한형태를보인다. 대퇴스템과시멘트멘틀간의결합을증대시키기위해서, 두가지스템모두근위부 1/3과스템의원위부말단표면에 PMMA로코팅한전처리가되어있다. Versys Cementd Plus 스템의경우근위부에거시적표면처리 (macrotexturing) 가환형으로되어있 3
고, Centralign에는거시적표면처리가전면과후면에되어있다. 두스템모두시멘트멘틀의두께가균질하게만들어질수있도록중립화기구 (centralizer) 가대퇴스템의표면에장착되어있으며, 세부적인차이는 Versys Cemented plus 대퇴스템에서는칼라직하방과스템의가장원위부에중립화기구 (centralizer) 가위치하고있으며, Centralign 대퇴스템의경우는근위부와원위부전면, 후면, 내측면, 외측면에각각한개씩, 총 8개의중립화기구가표면에붙어있다는점이다. 대퇴스템의선택은주로수술시기에따른차이였으며, 수술시기의초- 중반 (1991년에서 1997년 ) 까지는주로 Centralign 대퇴스템을사용하여수술을하였으며, 후반기 (1998년에서 2000년 ) 에는주로 Versys Cemented Plus 대퇴스템을사용하여인공고관절치환술을사용하였다. 대퇴스템의종류에따른수술전환자군의특성차이는유의하지않았다 (Table 1). 4
2. 수술기법 모든수술은단일집도의에의해측와위에서변형된 Harding 의직접측부 접근법을이용하여시행되었다. 비구치환물은무시멘트성고정을이용한 Harris- Galante II (Zimmer, Warsaw, IN, USA) 가 32 례, Trillogy(Zimmer, Warsaw, IN, USA) 가 41 례에서사용되었다. 수술전방사선사진에서측정한비구컵의 크기보다 2mm 작은크기까지점차적으로확공을하였으며, 비구컵을압박고정 (press-fit) 하여비구내에안정적으로위치함을확인하였다. 추가적인비구컵의나사고정은고정상태와환자의골상태등을고려하여이뤄졌다. 수술전계획된높이에서대퇴경부절골술을시행하고작은사이즈의 Rasp 으로부터단계적으로삽입하여내부를확공하였다. 골수강내의잔여뼈와골수지방등을제거하고시멘트기법을이용하여대퇴스템을삽입하였다. 대퇴스템의삽입시 Simplex P 시멘트 (Stryker Howmedica Osteonics, Rutherford, NJ, USA) 를이용하여진공혼합법, 원위부골수강마개, 그리고시멘트주입시 가압을사용한 3 세대시멘트기법을사용하였다. 비구라이너는 Ultrahighmolecular-weight polyethylene (UHMWPE) 이사용되었으며, 코발트크롬합금으로만들어진 28mm 대퇴골두를사용하였다. 모든환자는수술후다음날부터환자의통증이허락하는범위내의거동이가능하도록하였으며체중부하를허용하였다. 하지만, 통증과파행이호전되기전까지는목발과같은보행보조기구를사용하도록하였다. 5
3. 임상적및방사선학적평가 모든환자는수술후 2주, 6주, 3개월, 6개월, 12개월에외래에서임상적및방사선학적평가를하였다. 이후로는 1년마다상기평가를하였다. 수술전임상적평가는 Harris Hip score (HHS) 를이용하여시행하였으며, 수술후 6주째단순전후면방사선사진상에서 Barrack과 Mulroy 등이사용한방법으로시멘트멘틀의상태를평가하였다.[4,15] A등급은대퇴스템과대퇴골사이에시멘트가완벽하게삽입되어방사선투과성음영이보이지않는상태로 white-out 되었다고표현하기도한다. B등급은대퇴골과시멘트멘틀사이의일부구간에서방사선투과성음영이있으나 50% 미만인경우이다. C 등급은다시 C1, C2 등급으로세분화하여 C1 등급은대퇴골과시멘트멘틀사이의방사선투과성음영이전반적 (50% 이상, 99% 미만 ) 으로존재하는상태이다. C2등급은어느부위이든시멘트멘틀의두께가 1mm 미만인부분이존재하거나대퇴스템이뼈와직접접촉하는경우이다. D등급은시멘트멘틀의육안적으로결손이있는경우이다. 본연구의종말점 (end point) 인대퇴치환물의확정적이완은시멘트대퇴스템의위치변화가있거나, 진행성의시멘트멘틀분리, 골절이있는경우로정의하였으며, 추시방사선사진상에서상기소견의발생여부를확인하였다. 6
4. 통계분석 임상변수에대하여기술통계를이용하여그결과를제시하였다. 범주형변수의분석에있어서는 chi-square test 나 Fisher s exact test 를사용하였으며, 연속변수의분석에있어서는 Student s t-test 를이용하여비교분석하였다. 대퇴스템의생존율의분석은 Kaplan-Meier 분석을사용하였으며위험인자따른생존율의차이는 Log-rank test 를이용하여비교하였다. 모든통계분석은 SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) 를이용하여시행하였으며, 통계적유의기준은 P-value < 0.05 로간주하였다. 7
Table 1. Patients characteristics Total (N = 73) Centralign (N = 44) Versys Cemented Plus (N = 29) No. of stems 73 44 29 P value Age (years) 58.1±12.1 58.1±13.2 62.3±9.9 0.156 Weight (kg) 59.4±10.6 59.9±11.1 58.7±9.9 0.651 Gender 0.632 Male 34 (46.6%) 19 (55.9%) 15 (44.1%) Female 39 (53.4%) 25 (64.1%) 14 (35.9%) Diagnosis 0.369 AVN 40 (54.8%) 21 (52.5%) 19 (47.5%) FNF 12 (16.4%) 8 (66.7%) 4 (33.3%) OA 10 (13.7%) 8 (80.0%) 2 (20.0%) RA 4 (5.5%) 3 (75.0%) 1 (25.0%) Secondary OA 4 (5.5%) 2 (50.0%) 2 (50.0%) Others 3 (4.1%) 2 (66.7%) 1 (33.3%) Laterality 1 Right 35 (47.9%) 21 (60.0%) 14 (40.0%) Left 38 (52.1%) 23 (60.5%) 15 (39.5%) Preoperative HHS 47.4±10.9 48.5±11.4 45.7±10.1 0.276 Postoperative HHS 90.5±5.5 91.3±6.1 89.5±4.3 0.144 Cementing grade 0.656 A 28 (38.4%) 15 (53.6%) 13 (46.4%) B 33 (45.2%) 20 (60.6%) 13 (39.4%) C1 8 (11.0%) 6 (75.0%) 2 (25.0%) C2 4 (5.5%) 3 (75.0%) 1 (25.0%) AVN: avascular necrosis; FNF: femur neck fracture; OA: osteoarthritis; RA: rheumatoid arthritis; HHS: Harris hip score 8
결 과 대퇴스템무균성이완전체 73 례중 18 례 (24.7%) 에서대퇴스템의무균성이완이발생하였으며확정적실패로평균 8.8 년 ( 범위 4.6-15.5) 에재치활술을시행하였다 (Fig. 1, Fig. 2A). 이중 14 례에서는비구치환물을포함한재치환술을시행하였고 4 례는대퇴스템만치환술을시행하였다. 대퇴스템에따른무균성이완의발생율 대퇴스템의확정적무균성이완의발생은사용된두스템의종류에 따라서는유의한차이가나지않았다 (Table 2, Fig. 2B). 치환물실패와연관된임상적, 방사선학적요소 대퇴스템의실패가있었던 18 례에서환자들의나이가 53.8 세 ( 범위, 32.3-75.6) 로대퇴스템의실패가없었던그룹의 61.7 세 ( 범위, 32.3-83.6) 보다 유의하게높았다 (P = 0.013) (Table 2). 수술후 6 주에시행한단순방사선 사진상에서시멘트기법은 28 례 (38.4%) 에서 A 등급, 33 례 (45.2%) 에서 B 등급, 8 례 (11.0%) 에서 C1 등급, 4 례 (5.5%) 에서 C2 등급이었다. 불량한시멘트기법 (C 또는 D 등급 ) 을보였던경우에서대퇴스템의무균성이완이발생하는비율이통계적으로유의하게높았다 (P<0.001)(Fig. 2C). 대퇴스템의무균성이완이발생하였던경우의 13 례 (72.2%) 에서대퇴스템주변시멘트멘틀의진행성분리가관찰되었으며모든분리는 Gruen zone I 이나 VII 에서시작해서원위부로진행하였다. 9
기타합병증비구컵주변의골용해 (osteolysis) 는전체 73 례중 29 례 (39.7%) 에서확인되었다. 대퇴스템의무균성이완이발생하지않았던 55 례중에서는 18 례 (32.7%) 에서비구컵주변의골용해가관찰되었다. 그중 Harris-Galante II 비구컵을이용한 21 례중 13 례 (61.9%) 와 Trillogy 비구컵을이용한 34 례중 5 례 (14.7%) 에서비구컵주변의골용해소견이확인되었다. 골용해가확인된위의 18 례중 8 례에서비구치환물의무균성이완이수술후 7 년에서 15 년사이에서일어났으며비구컵의재치환술로치료하였다. 3 례의대퇴스템주위골절이발생하였으며모두스템의이완소견없이원위부에서발생하여금속판및강선고정술로치료하였다. 2 례의심부감염증이있었으며 2 단계치환술을통해성공적으로치료하였다. 관절치환물의탈구는발생하지않았다. 10
Table 2. Comparative data according to the development of femoral component failure No failure group (N = 55) Failure group (N = 18) P value Age (years) 61.7±11.6 53.8±11.6 0.013 Weight (kg) 58.2±11.3 62.9±7.5 0.106 BMI (kg/m2) 23.8±3.8 24.7±3.2 0.360 Gender 0.182 Male 23 (67.6%) 11 (32.4%) Female 32 (82.1%) 7 (17.9%) Diagnosis 0.682 AVN 28 (70.0%) 12 (30.0%) FNF 10 (83.2%) 2 (16.7%) OA 7 (70.0%) 3 (30.0%) RA 4 (100.0%) 0 (0%) Secondary OA 4 (100.0%) 0 (0%) Others 2 (66.7%) 1 (33.3%) Stem 0.277 Centralign 31 (70.5%) 13 (29.5%) Versys Cemented plus 24 (82.8%) 5 (17.2%) Acetabular component 0.107 HG II 21 (65.6%) 11 (34.4%) Trillogy 34 (82.9%) 7 (17.1%) Cementing grade <0.001 A/B 53 (86.9%) 8 (13.1%) C/D 2 (16.7%) 10 (83.3%) Preoperative HHS 48.5±10.7 43.9±11.4 0.116 Postoperative HHS 91.3±4.8 86.4±5.4 <0.001 AVN: avascular necrosis; FNF: femur neck fracture; OA: osteoarthritis; RA: rheumatoid arthritis; HG II: Harris Galante II; HHS: Harris hip score 11
Fig. 1 Flow chart for surviving hips. 12
Fig.2 Survivorship analysis curve shows overall 10-year estimated survival rate of 82.1% (A). Prosthesis survival was not significantly different between the 2 different femoral stems (B). Poor cementing mantle (grade C or D) was significantly associated with prosthesis failure (P<0.001) (C). 13
14
Fig.3 Plain anteroposterior radiograph shows osteonecrosis in the femoral head (A). Cement mantle was grade as C1 (B). Nine years postoperatively, there was definite loosening of femoral component with findings of cement mantle fracture, osteolysis, and migration of stem (C). 15
고 찰 본연구에서는 PMMA precoated 대퇴스템을사용한혼합형인공고관절치환술후최소 10년추시관찰결과를분석하였으며, 24.7% 의대퇴치환물이무균성이완으로인하여실패하였다. 이는 PMMA precoated 대퇴스템을사용한인공고관절치환술에서높은실패율을보고하였던기존보고들보다높은실패율이 다.[12-14,16] 본연구에서사용된두종류의대퇴스템에따른실패율의차이 는없었으나, 젊은나이, 그리고불량한시멘트멘틀등급등이대퇴스템의무균성이완의발생과유의한상관관계를보였다. 위와같은결과는젊고활동성많은남성에서시멘트기법이불량할때높은실패율을보고하였던기존의연구에부합하는결과이다.[4] 하지만시멘트등급이 A 또는 B로양호한경우에서도 13.1% 에서무균성이완으로인한실패를보여, 10년이상추시에서시멘트등급이좋다하더라도 PMMA precoated 대퇴스템은불량한결과를보여주었다. 시멘트형대퇴스템을사용한 1970년대인공고관절치환술후보고되었던무균성이완으로인한높은실패율은시간이지나면서상당히호전되어일부연구들에의하면대퇴스템의 10년생존율이 95% 이상에이른다고하였다. 이러한향상된결과는다음과같은요인에의한것으로해석할수있다. 첫째, 소위 2세대에서 3세대시멘트기법으로불리는발전된시멘트기법 [( 시멘트삽입시가압 (pressurization), 중립화기구 (centralizer) 사용, 원위부골수강마개 (medullary plug), 시멘트멘틀내다공성감소를위한진공혼합 (vacuum mixing) 또는원심분리 (centrifugation)] 에의한것이고, 둘째는시멘트와대퇴스템간의결합력을증가시키기위한대퇴스템표면의거칠기처리 (rough finish) 기술또는 PMMA precoating 기술의도입에의한것이다. PMMA precoated 대퇴스템은시멘트와대퇴스템간의결합력을증가시키기위한이론적배경에서출발하여장기적으로생존율이좋을것으로기대되었으 16
나, 일부보고에의하면중장기적추시관찰에서 22% 까지이르는높은무균성이완율을보이고있다. [12-14] PMMA precoated 대퇴스템의임상적결과에대하여는아직확정적인결론이없는상태이다. 일부중장기적추시관찰에서는 1-4% 의실패율을보고하여좋은결과를보고하는반면,[8-11,17-22] 다른보고에서는 10-22% 까지의높은실패율을보고하여불량한결과를보고하고있다. [12-14,16] Ito등은 PMMA precoated 대퇴스템을사용한연구에서평균 11년추시에서무균성이완으로인한재치환술없이좋은결과를보고하였으나, 이연구의환자군이 80% 가까운환자들이고관절이형성증으로수술을받았으며, 평균 61세의고령군이고여성의비율이 83% 로높은등활동성이많지않은환자들로편향되어있다.[9] 시멘트형인공고관절치환술에서발생하는무균성이완은다인자성 (multifactorial) 이기때문에, 위와같은상반된결론을해석함에있어서각보고들의세부사항을면밀히분석하여볼필요가있다. 이는연구마다환자군의특성과사용된대퇴스템의세부항목, 예컨대표면처리방식, 기하학적구조, 세부적인시멘트기법과수술술기등이각연구마다다를것이기때문이다. [4,23] PMMA precoated 대퇴스템의높은실패율에대하여몇가지설명이가능하다. 대퇴스템과시멘트간의강화된결합은시멘트와뼈사이의결합면에응력을증가시키고, 이로인하여시멘트멘틀의미세골절이나시멘트와뼈사이결합의분리를촉진시킨다.[13] 또한, 만약시멘트와대퇴스템간의결합이이론적으로의도했던것처럼영구적이지않다면, 시멘트멘틀내에서일어나는스템의미세한움직임이작은시멘트입자들을만들어내게되어골용해와스템의실패로이어질수있다.[4] 거칠기처리된대퇴스템이나 PMMA precoated 대퇴스템과달리표면이매끄러운 polished 대퇴스템은이론적으로몇가지의장점을가지고있다. polished 대퇴스템의경우시멘트멘틀내에서조절되는안착 (controlled sitting) 17
이일어날수있으며, 표면이매끄럽기때문에시멘트입자를만들어낼가능성이떨어진다.[7,24,25] 또한조절되는안착으로인하여시멘트멘틀에가해지는응력이시멘트멘틀이가지는점탄성에의하여응력이완의과정을거쳐시멘트멘틀의파괴로부터이차적인보호효과를가진다고알려져있다.[26] 거칠기처리된대퇴스템또는 PMMA precoated stem과 polished 대퇴스템간의중장기생존율에대하여몇몇의전향적무작위비교연구들이있는데, 일부에서는무균성이완에대하여두종류의대퇴스템간에유의한차이가없었다고보고하였다.[7,22] 하지만이들연구는추시관찰이 10년미만으로, 본연구와다른기존연구에서 PMMA precoated 대퇴스템을사용한후 10년전후한중장기추시에서실패율이증가하는것을고려하면좀더긴추시관찰이필요할것으로보인다. 비록 PMMA precoated 대퇴스템과 polished 대퇴스템간의 10년이상의장기추시결과를보고하는전향적연구는없으나, polished 대퇴스템의장기추시결과에대한보고들이있다. Lewthwaite 등은 50세이하의젊은환자에서 polished 대퇴스템을사용하여인공고관절전치환술을시행후 10년에서 17년이상추시관찰보고에서무균성이완없이 100% 의대퇴스템생존율을보고하였다.[27] Ling등은 polished 대퇴스템을사용한인공고관절전치환술의 33년의추시결과를보고하면서무균성이완으로인한재치환율이 3.23% 로좋은장기생존율을보고하였다.[26] 본연구에서 PMMA precoated 대퇴스템을사용하여인공고관절전치환술후 10년이상의장기추시관찰에서높은실패율이확인되었으며이는불량한대퇴스템의생존율을보고한기존의연구들과부합하는결과이다. 하지만본연구는아래와같은제한점을고려하여신중히해석할필요가있다. 첫째, 본연구는후향적연구로써다른대퇴스템들과의비교군이없었다. 둘째, 본연구에서사용된두가지의대퇴스템은기하학적구조나표면처리에있어서공통점이많으나상세 18
구조에있어서완전히동일하지는못하였다. 환자군의특성이나임상적결과가두 대퇴스템간에차이를보이지않았으나환자군의숫자가많아진다면결과에차이 를나타낼가능성을염두에두어야할것이다. 19
결 론 본연구에서 PMMA precoated 대퇴스템을사용한후 10 년이상의장기추시결과 24.7% 의높은실패율을보고하였다. 사용된대퇴스템간에는실패율의차이를보이지않았으며, 불량한시멘트멘틀등급은대퇴스템의무균성이완과실패와유의한상관관계를보여주었으나양호한시멘트등급인경우에도 13.1% 의 높은실패율을보여주었다. 따라서 PMMA precoated stem 은이론적으로 기대하였던장점과결과를보여주지못하고높은실패율을보였으므로, polished 대퇴스템과같은다른표면처리스템을사용하는것이바람직할것으로사료된다. 20
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Abstract Primary Hybrid THA with PMMA Precoated Stem -Minimum 10 Years Follow-up Wanlim Kim Department of Orthopaedic Surgery The Graduate School Seoul National University Introduction High failure rate of cemented femoral component in the 1970s facilitated improvement of cementing technique and surface finish such as polymethylmetrhacrylate (PMMA) precoated stems, reporting survival rate of >95% at 10 years from some studies. However, there are still controversies whether precoated femoral stem is associated to longer revision-free prosthesis survival. The purpose of this study was to evaluate clinical and radiological outcomes of PMMA precoated femoral stems with regarding this issue. Methods We retrospectively reviewed 73 primary hybrid total hip arthroplasties performed with precoated femoral stems. The mean patient age at the time of index surgery was 61.3 (50.0 72.0) years and the mean clinical and radiological follow-up period was 13.1(10.0 20.0) years. 24
Results The mean preoperative Harris hip score of 47.4 (range, 23-70) improved to a mean of 90.5 (range, 76 100) at the time of review. The cementing technique was graded as A or B in 61, C1 in 8, and C2 in 4 cases. At a mean follow-up time of 13.1 years, eighteen hips (24.7%) were defined as aseptic loosening, all stems were performed revision surgery 8.8 years (range, 4.6 15.5) from the index surgery. Poor cementing (grade C, D) was significantly associated with aseptic loosening (P<0.001). However, aseptic loosening rate was high of 13.1% even in good cementing technique(grade A, B). Conclusions This is another series of reporting high failure rate with the use of a PMMA precoated femoral stem. Although poor cementing technique was significantly associated with aseptic loosening of the PMMA precoated femoral stem, good cementing technique also failed to guarantee good long term survival. In conclusion, the PMMA precoated stem failed to show expected advantages and need to be replaced into other surface finish stem design such as polished one. Keywords: precoated stem, cemented femoral component, cemented total hip arthroplasty Student Number: 2009-23503 25