06-09 신헌규

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윤서 판
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1 J Korean Hip Soc 21(4): , 2009 Original Article The Clinical and Radiologic Results of Total Hip Arthroplasty with an AML Hip Prosthesis - Minimum 7 Years Follow-up Study - Hun-Kyu Shin, MD, Jae-Yeol Choi, MD, Haw Jae Jeong, MD, Jong-Joon Lim, MD Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, School of Medicine, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the long-term results (minimum 7 Years follow-up) of cementless total hip arthroplasty using an Anatomic Locking Medullary (AML) hip prosthesis. Materials and Methods: Fifty-one patients (57 hips) underwent total hip arthroplasty between January 1995 and July They were followed up for a minimum of seven years (7.1 to 14.6) after the initial operation. The mean age of the patients was 56.8 years. The radiographs were reviewed and the clinical results were evaluated. Results: The mean Harris hip score improved from 52.4 points preoperatively to 88.2 points postoperatively. Of the 40 hips showing a good press-fit, 29 hips (72.5%) exhibited bone ingrowth fixation. Of the remaining 17 hips with a poorer press-fit, 7 hips (35.3%) showed bone ingrowth fixation and 6 hips (35.3%) had unstable fixation. Of the 36 hips showing bone ingrowth fixation, 28 hips (77.8%) exhibited stress mediated bone resorption. On the last follow-up radiographic examination, osteolysis occurred around the femoral stem and acetabular cup in 21 (36.8%) and 6 (10.5%) hips, respectively. Conclusion: The results of cementless AML total hip arthroplasty were acceptable up to 7 years but polyethylene wear and osteolysis should be followed carefully over the long term. Key Words: Hip, Cementless total hip arthroplasty, AML 서 무시멘트형인공관절삽입물은시멘트와관련된색전증및감염으로인한합병증을낮추고수술시간을단축시키며재치환시제거가비교적용이하다는장점과함께최근장기추시상생물학적고정을통한삽입물의생존율이향상되었다는많은문헌상의보고로인해최근에도널리시행되고있다 1,2,3,4,5,7,16,21). 론 Submitted: July 22, st revision: August 17, nd revision: September 2, nd revision: September 8, 2009 Final acceptance: November 30, 2009 Address reprint request to Jae Yeol Choi, MD Department of Orthopaedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, 108 Pyung-dong, Jongro-gu, Seoul , Korea TEL: FAX: hipsurgery@hanmail.net Anatomic Medullary Locking (DePuy, Johnson and Johnson, Warsaw, IN, USA) 인공삽입물을이용한인공고관절전치환술은다른기타무시멘트형인공고관절전치환술과마찬가지로대체로만족할만한결과를보여주고있다 15,17). McAuley 등 20) 은평균 71 세의환자 159 명을대상으로 AML 기기를이용하여평균 8.5 년의추시기간상 98% 에서의삽입물의생존율을보고하였으며대퇴주대의해리 1 예, 수술후인공관절의탈구 1 예, 감염으로인한 1 예, 수술중삽입물주위골절로인한 1 예, 총 4 예에서만재치환술을시행하였다고보고하였다. 이에본논문은현재까지국내외적으로많이시행되고있는무시멘트인공관절치환술을 AML 인공삽입물을이용하여수술하고 7 년이상장기추시가가능하였던환자를대상으로다른문헌상의결과와비교하고자하였다. 314

2 Hun-Kyu Shin et al.: The Clinical and Radiologic Results of Total Hip Arthroplasty with an AML Hip Prosthesis - Minimum 7 Years Follow-Up Study - 대상및방법 평가하였다. 1. 연구대상 1995 년 1 월부터 2002 년 7 월까지본원정형외과에서 AML 인공관절기기를이용하여고관절전치환술을시행한환자중최소 7 년이상 ( 최저 7.1 년, 최고 14.6 년, 평균 10.7 년 ) 임상및방사선학적추시가가능하였던 51 명 57 예를대상으로하였다. 같은기간동안 2 예는추시기간중사망하여본연구대상에서제외하였다. 수술당시평균연령은 56.8 세 (30 세 ~76 세 ) 이었고남자가 30 명 (59%), 여자가 21 명 (41%) 이었다. 수술을시행하게된진단명은원발성대퇴골두무혈성괴사가 33 예 (57%) 로가장많았으며퇴행성고관절염이 8 예 (15.1%), 외상성관절염 7 예 (12.1%), 류마티스관절염이 4 예 (7%), 간과된대퇴경부골절이 2 예 (3.5%), LCP 후유증이 2 예 (3.5%), 화농성고관절염휴유증 1 예 (1.8%) 이었다. 2. 수술방법및술후환자관리 수술은모든환자에서제 1 저자에의하여시행되었으며모든환자에서정상측측와위로위치시킨후후외측도달법을통해시술하였다. 고관절을탈구시켜비구를노출시킨후비구컵을삽입하였고대퇴경부절골술후대퇴주대를삽입하였다. 술후첫날부터대퇴사두근강화운동을시작하여 1 주일째부터목발보행및부분체중부하를허용하여술후 6 주까지는점차적으로부분체중부하를증가시켰고특별한합병증이없는경우대부분의환자에서술후 3 개월부터는전체중부하를허용하였다. 3. 임상적평가 술전및최종추시시 Harris hip score 를통해비교하였으며 90 점이상인경우를우수, 90 점미만 80 점이상인경우를양호, 80 점미만 70 점이상인경우를보통, 70 점미만인경우를불량으로분류하였다. 4. 방사선학적평가 1) 대퇴주대의초기고정도평가수술후 1 일이내에촬영한방사선사진상 Engh 과 Bobyn 8) 의분류기준에따라압박고정에는 Fit 1A( 대퇴협부와대퇴거부위에압박고정 ) 와 Fit 1B( 대퇴협부에는압박고정이되나대퇴거에는압박고정이되지않은경우 ) 로, 압박고정이안된경우에는 Fit 2A( 대퇴거에는압박고정이되나대퇴협부에는압박고정이되지않은경우 ) 와 Fit 2B( 대퇴협부와대퇴거에압박고정이되지않은경우 ) 로 2) 대퇴주대의최종안정도평가마지막추시방사선사진상에서 Engh 등 13) 의방법에따라골내성장고정 (bone-ingrowith fixation), 섬유성고정 (stable fibrous fixation), 불안정성고정 (unstable fixation) 으로구분하였다. 섬유성고정은골내성장고정의소견은없으며대퇴주대주위에대퇴주대의이동이없는경우로구분하였으며불안정성고정은대퇴주대의위치가 2 mm 이상이동하였거나내반혹은외반경사를보이는경우로판정하였다. 3) 스트레스방패 ( 응력차단 ) 수술직후의방사선사진과비교하여최종추시방사선소견상대퇴근위부의골밀도와두께가감소되고대퇴원위부피질골의골밀도와두께가증가되었을경우스트레스방패효과에의한골의재형성이있다고평가하였으며응력차단의정도는 Engh 등 10) 의기준에따라 4 등급으로구분하였다. 1 등급은대퇴경부의근위내연이약간둥글게변한경우이며, 2 등급은 1 등급변화에전후면사진상내측골피질의음영이상실된경우, 3 등급은골피질의흡수가더심하여내측과전면의골피질이광범위하게침범된경우, 4 등급은그이하부위로골피질흡수가연장된경우로분류하였다. 4) 폴리에틸렌삽입물의평균마모와연평균마모율전예에서 8 mm 이상의 ACS (Acetabular Cup System) 폴리에틸렌라이너를사용하였으며 57 예중 28 mm 인공골두를사용한예는 49 예, 32 mm 인공골두를사용한예는 8 예이었다. 폴리에틸렌삽입물의마모율은 Livermore 18) 방법을이용하여측정하였으며, 삽입된인공골두의직경을동시에측정하여비교함으로써오차를줄이도록하였다. 5) 대퇴골주위및비구컵주위골용해수술직후의방사선사진과비교하여최종추시방사선소견상진행성의방사선투과부분이있는경우로하여대퇴골주위골용해는 Gruen 등 14) 의 7 구역으로나누어관찰하였으며비구컵주위골용해는 DeLee 와 Charnley 등 6) 의 3 구역으로나누어관찰하였다. 1. 임상평가 결 AML 인공관절기기를이용한고관절인공관절전치환술을시행한최소 7 년이상추시관찰이가능했던 51 명 과 315

J Korean Hip Soc 21(4): 314-319, 2009 ( 고관절 : 57) 환자에서수술전평균 Harris 고관절점수는 52.4 점이었으며, 술후평균 Harris 고관절점수는술후 1 년에 94.1 점, 술후 3 년에 95.4 점, 술후 7 년에 89.1 점, 최종추시에서는 88.

3 J Korean Hip Soc 21(4): , 2009 ( 고관절 : 57) 환자에서수술전평균 Harris 고관절점수는 52.4 점이었으며, 술후평균 Harris 고관절점수는술후 1 년에 94.1 점, 술후 3 년에 95.4 점, 술후 7 년에 89.1 점, 최종추시에서는 88.2 점으로향상되었으며우수 (Excellent) 가 33 예, 양호 (Good) 가 17 예, 보통 (Fair) 이 4 예, 불량 (Poor) 이 3 예였다. 고관절부위동통의경우술후 1 년에 9 예 (15.8%) 에서호소하였으나대개 3 년경과시호전을보였으며최종추시상에서는비구컵주위골용해가일어난 3 예및수술중대퇴간부골절이동반되었던 2 예, 이소성골화가관찰되었던 1 예를제외하고는호전을보였다. 대퇴부동통의경우술후 1 년에 12 예 (21%) 에서호소하였으나대개 3 년경과시호전을보였으며최종추시상에서는 5 예 (8.7%) 에서지속적인대퇴부동통을호소하였다. 2. 방사선학적평가 수술후방사선사진상수술직후대퇴주대의압박고정이된경우가 40 예 (70%: Fit 1A 27 예, Fit 1B 13 예 ) 였으며압박고정이되지않은경우가 17 예 (30%: Fit 2A 13 예, Fit 2B 4 예 ) 였다. 최종압박고정된 40 예중대퇴주대의최종안정도평가상골내성장고정이 29 예 (72.5%), 섬유성고정이 11 예 (27.5%), 불안정성고정의예는없었으며, 압박고정이되지않은 17 예중골내성장고정이 7 예 (41.2%), 섬유성고정이 4 예 (23.5%), 불안정성고정이 6 예 (35.3%) 였다. 불안정성고정을보인 6 예중 5 예에서최종추시상체중부하와관련된대퇴부동통을호소하였으나일상생활에큰불편을초래하지않았으며일련의방사선추시상대퇴주대의위치변화및대퇴주대주위의골 흡수가의미있는정도로진행되지않아재치환술은시행하지않았다. 응력차단에의한골의재흡수는추시의기간에관계없이최종추시상방사선사진상에서측정하였으며 Engh 등의분류방법에따라 4 등급으로분류하였다. 골내성장이이루어진 36 예중 28 예 (77.8%) 에서응력차단을확인할수있었으며이중 1 등급이 8 예, 2 등급은 15 예, 3 등급은 4 예, 4 등급은 1 예였다. 섬유성고정을보인 15 예의경우에는 8 예 (53.3%) 에서응력차단이관찰되었고 1 등급이 5 예, 2 등급이 3 예, 3 등급과 4 등급은없었다. 최종추시방사선사진상불안정성고정을보인 6 예중 1 예 (16.7%) 에서응력차단이관찰되었으며 2 등급의응력차단등급을나타내었다 (Fig. 1). 폴리에틸렌삽입물선형마모는 28 mm 인공골두를사용한 49 예에서평균 0.18 mm / 년, 32 mm 인공골두사용한 8 예에서평균 0.14 mm / 년으로측정되었으며최종추시시점까지폴리에틸렌의파괴가일어난예는없었다. 대퇴골주위의골용해는 21 예 (36.8%) 에서관찰되었고 Gruen 제 1 구역에서 12 예 (57.1%), 제 7 구역에서 8 예 (38.1%), 제 5 구역에서 1 예 (4.8%) 였으며비구컵주위골용해는 6 예 (10.5%) 에서관찰되었고 DeLee 와 Charnley 등의분류상제 2 구역에서 4 예, 제 1 구역과제 2 구역에서동시에관찰된경우가 2 예였다 (Fig. 2). 고 본연구에서는최종추시까지대퇴주대의이완이나감염으로재치환술을시행한경우는없었으며, 수술후인공 찰 A Fig. 1. (A) Immediate postoperative radiograph shows a good fit at both the proximal canal and isthmus level. (B) Nine years later, cortical and cancellous bone density in proximal femur has decreased as results of stress shielding (Grade II). B 316

Hun-Kyu Shin et al.: The Clinical and Radiologic Results of Total Hip Arthroplasty with an AML Hip Prosthesis - Minimum 7 Years Follow-Up Study - 관절의탈구가총 4 예에서관찰되었으나이로인해재치환술이필요한경우는없었다.

4 Hun-Kyu Shin et al.: The Clinical and Radiologic Results of Total Hip Arthroplasty with an AML Hip Prosthesis - Minimum 7 Years Follow-Up Study - 관절의탈구가총 4 예에서관찰되었으나이로인해재치환술이필요한경우는없었다. 또한수술중대퇴주대주위에 Vancouver 분류상 B1 에해당하는골절이 2 예에서발생하였으나골이식과원형강선결찰로골유합을얻어모든예에서대퇴주대의재치환술이필요한경우는없었다. Engh 과 Culpepper 11) 는 AML 을이용한무시멘트고관절전치환술을최소 10 년이상추시관찰하여 8% 의대퇴부동통을보고하였다. 본저자들은수술후 3 년에서 21% 에서대퇴부동통의예를관찰하였으나 7 년이상의최종추시상에서는 8.7% 에서이를관찰할수있었다. 이러한술후대퇴부동통은대퇴주대의불안정성에의한원위부의미세운동, 응력차단에의한변화된하중전달등의기계적요소, 그리고삽입물의끝부분이골내막과만나는부분의응력집중등이원인으로보고되고있으며본연구에서지속적인대퇴부동통을호소한예의경우모두최종방사선추시상불안정성고정이이루어진경우로대퇴주대의미세운동과관련된동통으로사료된다. 대퇴주대의후기안정성은수술후초기고정과밀접한관련이있음은여러문헌에서확인되었다 11,12). 본연구에서도최종압박고정된 40 예중대퇴주대의최종안정도평가상골내성장고정이 72.5%, 섬유성고정이 27.5%, 불안정성고정의예는없었으며, 압박고정이되지않은 17 예중골내성장고정이 41.2%, 섬유성고정이 23.5%, 불안정성고정이 35.3% 였다. 또한대퇴골삽입물의골내성장고정율을대퇴거및대퇴협부의초기고정도와연관지어고려할때원위부의고정이후기안정성에더중요한요소임을확인할수있었다 (p<0.05). 폴리에틸렌삽입물의선형마모는 28 mm 인공골두를사용한 49 예에서평균 0.18 mm / 년, 32 mm 인공골두사용한 8 예에서평균 0.14 mm / 년으로측정되었으며최종추시시점까지폴리에틸렌의파괴가일어난예는없었다. 일반적으로인공골두의크기가증가할수록, 폴리에틸렌의두께가 6 mm 이하로비교적얇은두께를사용할경우, 티타늄의인공골두를사용하는경우폴리에틸렌삽입물의마모가증가한다고알려져있다. 본연구에서는최종추시에서폴리에틸렌삽입물이마모된경우는 8 예 (14%) 였으며폴리에틸렌이파괴된예는없었다. 비교적작은세라믹재질의인공골두를사용하고 8 mm 이상의폴리에틸렌삽입물의두께를선택하여비교적양호한결과를얻을수있었다. Engh 등 9) 은응력차단에의한골의재흡수는대퇴주대의크기와미세포말의정도에의해영향을받는다고보고하였으며 Maloney 등 19) 은삽입물의고정형태와무관하게수술전골의질에비례한다고보고하였다. 본연구에서는대퇴주대의크기및미세포말의정도와응력차단과의의미있는차이를발견할수없었으나수술전골질의정도와수술후응력차단과의상관관계에대해서는추가적으로술전골밀도검사를통해응력차단과의연관성을밝힐필요성이있을것으로사료된다. 대퇴골주위의골용해는 36.8% 에서비구컵주위골용해는 10.5% 에서확인되었으나대퇴주대가 5 mm 이상이동한경우는관찰되지않아재수술을시행한예는없었으며비구컵주위골용해에따른수직혹은수평이동또한 2 mm 이상의의미있는변화를나타낸예는관찰되지않았다. A Fig. 2. (A) Five years post operative radiograph (anteroposterior) showing a well fixed implants in situ. There is no definite lytic defect or loosening visible around acetabular prosthesis. (B) Twelve years after the surgery, lytic defects had developed on zone I (described by DeLee and Charnley). However acetabular component showed no migration or excessive wear. B 317

5 J Korean Hip Soc 21(4): , 2009 결 저자들은 AML 인공물을이용한무시멘트고관절전치환술을시행하고최소 7 년이상의추시관찰을시행한결과대퇴주대및비구컵의삽입물생존율이 100% 를보여우수한결과를나타내었으나폴리에틸렌마모와골용해에대해서는지속적으로추시관찰이필요할것으로사료된다. 론 REFERENCES 01. Berend KR, Lombardi AV, Mallory TH, Dodds KL, Adams JB. Cementless double-tapered total hip arthroplasty in patients 75 years of age and older. J Arthroplasty, 19: , Bourne RB, Rorabeck CH, Patterson JJ, Guerin J. Tapered titanium cementless total hip replacements: a 10- to 13- year followup study. Clinical Orthop Relat Res, 393: , Bozie KJ, Salch KJ, Rosenberg AG, Rubash HE. Economic evaluation in total hip arthroplasty: analysis and review of the literature. J Arthroplasty, 19: , Brander VA, Malhotra S, Jet J, Heinemann AW, Stulberg DS. Outcome of hip and knee arthoplasty in persons aged 80 years and older, Clinical Orthop Relat Res, 345: 67-78, Callaghan JJ, Dysart SH, Savory CG. The uncemented porous-coated anatomic total hip prosthesis. Two-year results of a prospective consecutive series. J Bone Joint Surg, 70-A: , DeLee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clinical Orthop Relat Res, 121: 20-32, Engesaeter LB, Espehaug B, Lie SA, Furnes O, Havelin LI. Does cement increase the risk of infection in primary total hip arthroplasty? Revision rates in 56,275 cemented and uncemented primary THAs followed for 0-16 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop, 77: , Engh CA, Boybn JD. Biologic fixation in total hip arthroplasty. New Jersey, SLACK: 3-16, Engh CA, Bobyn JD. The influence of stem size and extent of porous coating on femoral bone resorption after primary cementless hip arthroplasty. Clinical Orthop Relat Res, 231: 7-28, Engh CA, Bobyn JD, Glassman AH. Porous-coated hip replacement. The factors governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical results. J Bone Joint Surg, 69-B: 45-55, Engh CA Jr, Culpepper WJ 2nd, Engh CA. Long-term results of the use of the anatomic medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty. J Bone Join Surg, 79- A: , Engh CA, Glassman AH, Suthers KE. The case for porous-coated hip implants: The femoral side. Clin Orthop, 261: 63-81, EnghCA, Massini P, Suthers KE. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components. Clinical Orthop Relat Res, 257: , Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC. Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clinical Orthop Relat Res, 141: 17-27, Hwang SK, Son YK. The clinical and radiographic results of primary cementless AML (anatomic medullary locking) total hip arthroplasties. Minimum 10 years follow-up study. J Korean Hip Soc, 11: Keisu KS, Orozco F, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, McGuigan FX. Primary cementless total hip arthroplasty in octogenarians. Two to eleven-year followup. J Bone Joint Surg, 83-A: , Kim YH, Kim VE. Cementless porous-coated anatomic medullary locking total hip prostheses. J arthroplasty, 9: , Livermore J, Ilstrup D, Morrey B. Effect of femoral head size on wear of the polyethylene acetabular component. J Bone Joint Surg, 72-A: , Maloney WJ, Smith RL. Periprosthetic osteolysis in total hip arthroplasty: the role of particulate wear debris. Instr Course Lect: 45: , McAuley JP, Moore KD, Culpepper WJ 2nd, Engh CA. Total hip arthroplasty with porous-coated prostheses fixed without cement in patients who are sixty-five years of age or older. J Bone Joint Surg, 80-A: , Pieringer H, Labek G, Auersperg V, Böhler N. Cementless total hip arthroplasty in patients older than 80 years of age. J Bone Joint Surg, 85-B: ,

6 Hun-Kyu Shin et al.: The Clinical and Radiologic Results of Total Hip Arthroplasty with an AML Hip Prosthesis - Minimum 7 Years Follow-Up Study - 국문초록 AML (Anatomic Medullary Locking) 인공관절삽입물을이용한고관절전치환술의임상및방사선학적결과 - 최소 7 년이상추시 - 신헌규 최재열 정화재 임종준 성균관대학교의과대학강북삼성병원정형외과학교실 목적 : 무시멘트인공관절치환술을 AML인공삽입물을이용하여수술하고 7년이상장기추시가가능하였던환자를대상으로다른문헌상의결과와비교하고자하였다. 대상및방법 : 1995년 1월부터 2002년 7월까지본원정형외과에서 AML 인공관절기기를이용하여고관절전치환술을시행한환자중최소 7년이상 ( 최저 7.1년, 최고 14.6년, 평균 10.7년 ) 임상및방사선학적추시가가능하였던 51명 57예를대상으로하여임상및방사선학적결과에대해분석하였다. 결과 : 임상평가는수술전평균 Harris 고관절점수는 52.4점이었으며, 술후평균 Harris 고관절점수는최종추시에서는 88.2점으로향상되었다. 술후대퇴주대의초기고정도평가상압박고정이된경우가 40예 (70%) 였으며압박고정이되지않은경우가 17예 (30%) 였다. 최종압박고정된 40예중대퇴주대의최종안정도평가상골내성장고정이 29예 (72.5%), 압박고정이되지않은 17예중골내성장고정이 7예 (41.2%), 불안정성고정이 6예 (35.3%) 였다. 최종추시방사선사진상골내성장이이루어진 36예중 28예 (77.8%) 에서응력차단을확인할수있었으며대퇴골주위의골용해는 21예 (36.8%) 에서관찰되었고비구컵주위골용해는 6예 (10.5%) 에서관찰되었다. 결론 : AML 인공물을이용한무시멘트고관절전치환술을시행하고최소 7년이상의추시관찰을시행한결과우수한결과를나타내었으나폴리에틸렌마모와골용해에대해서는지속적으로추시관찰이필요할것으로사료된다. 색인단어 : 고관절, 인공고관절전치환술, AML 319

세라뉴스-2011내지도큐

세라뉴스-2011내지도큐 2 2 8 17 18 22 23 24 Heinrich Wecker 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 예정된 이벤트 증례2 : 세라믹-폴리에틸렌 고관절 치환술후 발생한 비구-대퇴 해리로 세라믹-세라믹 관절면을 사용하여 재수술 진단 : 고관절 통증으로 내원한 65세 여자환자, 20년전 세라믹-폴리에틸