09-01-성낙훈(전화교정)

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진웅 양
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1 대한고관절학회지제 18 권제 1 호 Vol. 18, No. 1, March, 2006 분당서울대학교병원정형외과 목적 : 인공고관절치환술후압박붕대는술후출혈양을줄일목적으로시행되어졌다. 하지만이치료가실제효과가있는지에대하여는구체적인근거가없다. 이연구에서저자들은압박붕대가고관절전치환술후음압배액법에의한출혈량에영향을미치는지알아보고자하였다. 대상및방법 : 본연구는전향적무작위선정에의한임상연구로서 72명환자의80예의일차고관절전치환술을대상으로하였다. 압박군이 37명 (42 고관절 ) 이었고, 비압박군이 35명 (38고관절) 이었다. 평균추시기간은 10.3개월이었다. 모든환자에서술후음압배액관을삽입하였다. 결과 : 출혈량평균은압박군은 ml, 비압박군은 ml이었다. 두집단간의출혈량의차이를통계학적으로분석한결과 p값이 0.416으로두집단간의차이가없었으며, 술후합병증인탈구, 신경손상, 증상적심부정맥혈전, 이소성골형성의발생빈도도차이가없었고 Merle d Aubigne 고관절점수도비슷하였다. 결론 : 일반적으로시행되는압박붕대치료가고관절전치환술후음압배액법에의한출혈량에유의한영향이없었다. 색인단어 : 고관절, 치환술, 압박붕대치료 서론현재고관절전치환술후압박치료및음압배액법이일반적으로시행되고있다. 고관절전치환술시적절한지혈후에도상당한출혈량이있음을음압배액을통해알수있으며, 출혈이많을경우혈종과감염의발생가능성이증가한다. 압박치료의효과는주로슬관절과족근관절에관련하여많이연구되고있는바, Robert Jones bandage 와같은압박치료는모세혈관을압박함으로써출혈량을줄이고이환된부위를고정함으로써통증을완화시키는효과가있고, 이에추가하여창상의삼출물을흡수하여수술후감염을예방할수있는이점이있다고알려져있다 3,5,9,11). 따라서고관절수술후에도이러한혈종과감염의발생을 감소시키려는노력으로음압배액법을시행하고있으며, 현재이의유용성에대한문제가대두되고있으나일반적으로시행되고있다. 또한탄력붕대를이용한압박치료가지혈목적및심부혈전예방목적으로일반적으로시행되고있으나그효과는명확한근거가없는상태이다. 저자들은음압배액법시행후일반적으로시행되는압박치료가고관절전치환술후음압배액법에의한출혈량에어떤영향을미치는지전향적, 무작위적연구방법에의한결과를통해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 통신저자 : 구경회경기도성남시분당구구미동 300 분당서울대학교병원정형외과 Tel: Fax: khkoo@snu.ac.kr 본논문의요지는 2005 년도대한고관절학회춘계학술대회에서발표되었음. 본논문은 2005 년도분당서울대학병원의임상연구비의지원을받아이루어졌음. 이번전향적, 무작위적방법의연구는2004년 6월부터 2005년 8월까지분당서울대학교병원에서일차 (primary) 고관절전치환술을받은 72 명, 80예를대상으로하였다. 대상환자의평균연령은 54 세 ( 범위 : 21~80세 ) 였으며남자가 48 예, 여자가 32 예였고, 양측고관절모두수술을시행한경우는 8예였다. 수술전진단명은대퇴골두무혈성괴사 45 예, 퇴행성관절염은 24 예, 기타가 11 예였다. 기존의고관절수술력이나화농성고관절후유증, 응고이상등수술방법이나출혈량에차이를미칠수있는경우는 56

2 연구에서제외하였다. 평균추시기간은 10.3개월이었다. 압박치료여부에대한무작위선정방법은난수표에의하여결정하였다. 압박군이 37환자 (42 고관절 ) 이며비압박군이 35환자 (38 고관절 ) 이었다. 두집단간의나이, 수술시간, 수술전혈색소량, 수술중출혈량에는유의한차이가없었다 (Table 1). 이번연구는 IRB (institutional review board) 의승인하에환자의동의를얻어시행하였다. 2. 방법모든환자에서척추마취를시행하였고동일술자에의해모두후외측방도달법을사용하였으며수술시야상확공된비구, 절개된근육, 관절막등에서발생하는출혈은적절하게지혈을하였다. 모든비구및대퇴삽입물은 press-fit 방법으로삽입하였다. 사용한삽입물은세라믹-세라믹관절면을이용한동일한회사제품을사용하였다 (AESCULAP AG & Co., Tuttlingen, Germany). 모든환자에게수술후초기음압이 90 mmhg이며튜브크기가외경4.8 mm, 내경 3.2 mm인 400 ml 용량의음압배액관 (Barovac, Sewoon, Seoul, Korea) 을삽입하였다. 수술이끝나면환자에게난수표에따라결정된압박치료와비압박성치료를시행하였다. 솜붕대와탄력붕대로압박한경우는발등에서부터허리까지솜붕대를이용하여솜이찢어지지않을정도의압력으로솜이 1/2 에서 2/3 가겹치도록하여감아올리고같은방법으로탄력붕대가반정도늘어날정도의힘으로감았다. 압박치료를하지않는경우는 anti-embolic stocking을상처부위아래까지씌웠 다. 음압배액관은하루총출혈량이 50 ml 미만인경우제거하였다. 50 ml 미만의출혈량은제외하여통계처리하였다. 수술후심부정맥혈전을예방하기위한항응고제는사용하지않았다. 두군간의수술당일, 1일, 2일, 3일, 4 일, 5일, 6일, 7일째출혈량, 출혈총량, 혈색소수치, 수혈량등을비교분석하였다. 수혈량은 packed red blood cell (PRBC) 의양을측정하여비교하였다. 술후재활은음압배액관을제거한후목발 2개를사용하여술후한달간부분체중부하를하도록하였다. 임상적방사선학적평가는술후 2주에퇴원전에시행하고그후 3개월, 6개월, 1년에각각추시관찰하였고, 이후 1년간격으로추시관찰하였다. 임상적평가는 Merle d Aubigne 점수 7) 는술전과술후 3,6 개월에측정하였다. 그외에신경손상, 수포형성, 이소성골형성등합병증의발생여부를관찰하였다. 방사선검사는단순고관절전후및관통측면사진을찍어서탈구여부와이소성골형성, 그외골절등문제점을파악하였다. 방사선검사는임상방사선과전문의의판독을거쳤다. 통계학적분석방법으로는출혈량, 혈색소수치, 수혈량에대해서는 t-test를사용하였고, 합병증의발생비율은 chi-square test를이용하여비교하였다. Merle d Aubigne 점수는비모수적통계학적방법인 Mann- Whitney test를사용하여비교검증하였다. 유의수준은 5% 로하였다. 결과수술후당일과 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7일째의출혈량을측 Table 1. Data of patients Mean age Mean operation Mean preoperative Mean Bleeding at (years) time (minute) hemoglobin (g/dl) operation (ml) Compressive group 51.1± ± ± ±403.1 Non-compressive group 56.3± ± ± ±268.4 p-value Table 2. Mean amount of blood loss Compressive group Non-compressive group p-value operative day 415.0±240.4 ml 377.9±189.5 ml postoperative 1day 130.4±114.7 ml 167.7±97.1 ml postoperative 2day 47.5±60.2 ml 76.2±79.8 ml postoperative 3day 21.9±39.7 ml 38.9±55.4 ml postoperative 4day 05.8±22.2 ml 20.3±42.6 ml postoperative 5day 03.1±14.4 ml 06.5±23.0 ml postoperative 6day 0.0±0.0 ml 05.0±23.0 ml postoperative 7day 0.0±0.0 ml 1.6±9.7 ml total 626.6±339.3 ml 693.8±395.0 ml

3 정하였다. 음압배액관의평균제거시기는 3일이었다. 압박군에서수술당일의출혈량이더많았으나이후수술날짜가경과하면서측정한출혈량에서는비압박군보다출혈량이줄어드는소견을보였다. 하지만각각의출혈량의평균을 t-test로비교한결과통계학적으로유의한차이를나타내지않았다. 전체출혈량은각각압박군에서 626.6± 52.4 ml와비압박군에서 693.8±64. 1mL이였으며두그룹간의총출혈량도통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 2). 수술당일과술후 5일째되는날시행한혈색소수치를비교분석하였다. 두군간의혈색소수치도통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 3). 두집단의수혈량은각각 854.8±119.5 ml와 ±74.4 ml로통계학적으로유의한차이는없었다 (p=0.148). 비압박군에서 7예에서수포가발생하였고통계학적으로유의한차이를보였다. 이는 Ioban drape으로밀봉한곳에서발생하였다. 탈구는비압박군에서 2예가발생하였으며통계학적유의성을가지지않았다 (p=0.132). 한경우는도수정복후보조기착용하여추시중이며, 다른예에서는반복적인탈구로긴목의인공골두와폴리에틸렌라이너를사용하여재수술하였다. 양쪽군모두에서상처부위감염이나상처의지연유합은없었다. 그외증상이발생한혈전색전증, 이소성골형성, 신경손상등은양측군모두에서발생하지않았다. 술후 3, 6개월에평가한 Merle d Aubigne 점수는통계학적으로유의한차이를나타내지않았다 (Table 4). 고찰기원전 400 년경히포크라테스가처음으로나무관을배액관으로사용하였다고한다 6). 밀봉된음압배액법은 1961 년이후널리사용되고있다 12). 인공관절전치환수술후에 는이러한음압배액법이상처의여러합병증을줄이기위하여사용되어왔으며, 그효용성에대해서는논란이있으나현재많은병원에서일반적으로사용되고있다. 음압배액법과함께압박붕대를이용한드레싱도일반적으로사용되고있는데이는상처의보호이외에혈전색전증을예방하고압박을통한지혈효과를위하여사용되어져왔다. 그효과에대하여는 Brodell 등이보고한바, 인공슬관절전치환수술후에 Robert Jones bandage를시행함으로써구획압 (compartment pressure) 이증가되고출혈량과조직부종을감소시키는효과가있었다한다 3). 그러나인공고관절전치환수술후의압박드레싱에대한보고는아직부족하여, 그효과에대해논란이있다. Hornberg 등에의하면고관절전치환술후에압박드레싱을이용하여수술후수혈의필요성이감소하였다하나 4), 실제출혈량의변화에대하여는아직보고가없다. 고관절부위에서의붕대압박을할경우발목에서무릎쪽으로의점진적인압박이이루어지지않으면심부혈전예방에효과가없다고하며오히려역전된압력을보일경우심부혈전증의빈도가높아진다고한다 2). 이상적인압력차이는발목, 종아리, 무릎순으로각각 18, 14, 8 mmhg라고한다 10). 따라서허벅지에지혈목적으로과도한압박시심부혈전증을유발할가능성이있다. 대조군에서의 anti-embolic stocking과압박붕대와의압력차이를직접측정하지않았고어느정도의압박력이가장지혈효과와심부혈전예방에이상적인정도인지알수가없었다. 본연구에서압박붕대사용에의한치료는상처부위의노출가능성을줄이는효과는기대할수있을것이나 anti-embolic stocking사용과비교하여인공고관절치환술후출혈량감소와합병증예방에유의한차이를보이지는않았다. 압력이단계별로이루어지는 anti-embolic stocking이 Table 3. Data of hemoglobin and the amount of transfusion Mean postoperative Mean hemoglobin Mean amount of hemoglobin (g/dl) at postoperative 5 day transfusion (ml) 5 day (g/dl) Compressive group 10.8± ± ±774.7 Non-compressive group 10.7± ± ±458.6 p-value Table 4. Data of Merle d' Aubigne scale Preoperative Postoperative Postoperative 3 months 6 months Compressive group 13.7± ± ±1.4 Non-compressive group 13.1± ± ±2.2 p-value

4 심부혈전예방에제한적이지만효과가있다는보고들이있으며 1,2,8,13) 저자들은압박붕대를 anti-embolic stocking등간편한드레싱으로대체할수있을것으로생각된다. REFERENCES 01) Agu O, Hamilton G, Baker D: Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg, 86: , ) Best AJ, Williams S, Crozier A, Bhatt R, Gregg PJ, Hui AC: Graded compression stockings in elective orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg, 82-B: , ) Brodell JD, Axon DL, Evarts CM: The Robert Jones bandage. J Bone Joint Surg, 68-B: , ) Hornberg I, Bengtsson A, Bergman B: Compression dressing after hip joint replacement reduces the need of allogenic blood transfusion. Lakartidningen, 99: , ) Knight K: Ankle rehabilitation, with cryo-therapy. Physician and Sports Medicine, 97, , ) Levy M: Intraperitoneal drainage. Am J Surg, 147: , ) Merle d'aubigne R, Postel M, Mazabraud A, Massias P, Gueguen J and France P: Idiopathic necrosis of the femoral head in adults. J Bone Joint Surg, 47-B: , ) Meyer G, Gellert R, Schlomer G, Muhlhauser I: Graduated compression stockings in surgery-optional or obligatory?. Chirurg, 75: 45-56, ) Schroder D, Passler H: Combination of cold and compression after knee surgery. A prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2: , ) Sigel B, Edelstein AL, Savitch L, Hasty JH, Felix WR Jr.: Type of compression for reducing venous stasis. A study of extremities during inactive recumbency. Arch Surg, 110: , ) Sloan J, Giddings P, Hain R: Effects of cold compression on edema. The Physician Sports Med, 16, 116, ) Waugh TR, Stinchfield FE: Suction drainage of orthopaedic wound. J Bone Joint Surg, 43-A: , ) Wells PS, Lensing AW, Hirsh J: Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboenbolism. A meta-analysis. Arch Intern Med, 154: 67-72,

5 ABSTRACT The Effect of Compressive Dressing on the Amount of Postoperative Bleeding after Total Hip Replacement Arthroplasty Nak Hoon Seong, M.D., Seung Han Shin, M.D., Tae-Yoon Kim, M.D., Hyun Jung Oh, R.N., Se-Rae Noh, R.N., Kyung-Hoi Koo, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea Purpose: Compressive hip dressings have been used to decrease the amount of postoperative bleeding after total hiparthroplasty. However, there is no data showing that a compressive dressing is effective. This study evaluated the effect of compressive dressings on the level of postoperative bleeding after total replacement arthroplasty. Materials and Methods: This prospective randomized clinical trail included 80 consecutive primary total hip arthroplasties in 72 patients. The 80 hips were randomly assigned to a compressive dressing group or a noncompressive dressing group using a table of random numbers. Forty-two hips in 37 patients were treated using the compressive dressing and the remaining 38 hips in 35 patients were treated using a non-compressive dressing. The patients were followed up for an average of 10.3 months. In all patients, a hemovac suction drain was inserted postoperatively. Results: The mean level of bleeding was ml in the compressive group and ml in the non-compressive group. There was no statistical difference between the two groups (P=0.416). Moreover, the incidence of postoperative complications including dislocation, nerve injury, symptomatic deep vein thrombosis and heterotopic ossification was similar in both groups. Conclusion: These results suggest that the compressive dressing has no significant effect on the amount of postoperative bleeding and clinical results after total hip arthroplasty. Key Words: Hip, Arthroplasty, Compressive dressing 60

세라뉴스-2011내지도큐

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