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홍기 종
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1 대한골절학회지제 22 권, 제 4 호, 2009 년 0 월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 22, No. 4, October, 2009 고령의대퇴하경부골절환자에서시행한양극성반치환술 고덕환ㆍ김기환ㆍ김형준ㆍ김동헌 건국대학교의과대학충주병원정형외과학교실 목적 : 고령의대퇴하경부골절환자에대한양극성반치환술후추시관찰한결과를분석하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 : 995 년 3 월부터 2005 년 3 월까지 75 세이상대퇴하경부골절환자중, 대퇴거대치형주대를사용하여양극성반치환술시행후 2 년이상추시가능하였던 60 예를대상으로하였다. Modified Harris 고관절점수, 보행능력, 일상생활활동력, 동반질환과관절증상, 골다공증, 수술후진단등을분석하여임상적평가와방사선적평가를시행하였다. 결과 : Modified Harris 고관절점수는 87.2 (74 92) 점이었고, 55 예 (9%) 에서수상전보행능력을회복하였으며, 55 예 (9%) 에서수상전일상생활활동력이가능하였다. 최종추시시대퇴주대고정상태는압박고정 56 예 (93%), 골성고정 57 예 (95%) 를나타냈고, 응력방패현상은 7 예 (28%) 에서나타났다. 대퇴부동통은 3 예 (5%) 에서나타났고, 재치환술은 2 예 (3%) 에서시행되었다. 결론 : 고령의대퇴하경부골절환자에대퇴거대치형주대를사용한양극성반치환술은추시결과상안정된주대및견고한골절부고정으로, 조기보행을가능하게하여낮은합병증및사망률을나타내므로, 숙련된기술로시행된다면, 골다공증과분쇄골절이심한고령의환자에유용한치료방법으로생각된다. 색인단어 : 고령, 대퇴하경부골절, 대퇴거대치형주대, 양극성반치환술 Bipolar Hemiarthroplasty for Femoral Basicervical Fractures in the Elderly Duk-Hwan Kho, M.D., Ki-Hwan Kim, M.D., Hyeung-Jun Kim, M.D., Dong-Heon Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungju Hospital, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea Purpose: To evaluate the results of the treatment of femoral basicervical fractures aged 75 years or older. Materials and Methods: We reviewed the clinical records of 60 patients who were older than 75 years and who underwent bipolar hemiarthroplasty for femoral basicervical fractures using calcar replacement stem between March 999 and November The minimum follow up period was 2 years. We analyzed the results by conducting radiological and clinical evaluations such as assessing the patient s walking ability and modified Harris hip score, the activities of daily living, the associated medical conditions and arthritis, and postoperative disgnosis. Results: The mean Harris hip score were 87.2 (74 92). Walking ability was recovered in 9% (55 cases) and activity of daily living was achived in 9% (55 cases). Press-fit fixations were 56 cases and bony ingrowth fixations were 57 cases. Stress shields were 28% (7 cases). Thigh pains were 5% (3 cases) and revision rate was 3% (2/60 cases). Conclusion: We consider bipolar hemiarthroplasty using calcar replacement stem in femoral basicervical fractures in the Elderly with severe osteoporosis is the useful treatment in view of the stable and rigid fixation of femoral stem, early ambulation, and the low rate of complications and death, even if the operation is technically very difficult. Key Words: Elderly, Basiccervical fractures, Calcar replacement stem, Bipolar hemiarthroplasty 통신저자 : 김동헌충주시교현동 번지건국대학교의과대학충주병원정형외과학교실 Tel: ㆍ Fax: kdkim@kku.ac.kr 접수 : 심사 ( 수정 ): 차 , 2 차 게재확정 : Address reprint requests to:dong-heon Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungju Hospital, College of Medicine, Konkuk University, 620-5, Gyohyun-dong, Chungju , Korea Tel: ㆍ Fax: kdkim@kku.ac.kr 239

2 240 고덕환, 김기환, 김형준, 김동헌 Table. Preoperative associated medical conditions Associated medical conditions Hypertension Cardiovascular disease Diabetic mellitus Urge incontinence Pulmonary disease Cerebrovascular assident Liver disease Renal disease Table 2. Preoperative associated arthritis Other arthritis Spine 서 고령환자의고관절부골절의치료목표는수술전보행상태를조기에회복하여오랜침상생활에서유발될수있는합병증을줄이고심리적위축을회복하는것이다. 고령에서는골다공증이심하고골질이불량하며심각한내과적질환을동반하는경우가많으므로다른연령층에서의치료와는다른각별한주위가요구된다 3). 대퇴하경부골절은대퇴경부기저부와전자부사이에서발생하는해부학적특성때문에분류상, 관절내골절인지관절외골절인지에대한논란이되고있다,6,7). 따라서고령에서발생하는대퇴하경부골절은, 수술전단순방사선사진에서대퇴하경부골절로진단됐으나, 수술시야에서골질저하로인하여골절선이전자부로확장된경우가많으며, 체중부하를받는대퇴거부분의분쇄상이심하여, 견고한내고정을통한조기보행을위해서는, 고령환자에적합한주대선택과압박고정을위한숙련된수술기법이필요하다. 본연구에서는 75 세이상의대퇴하경부골절환자에양극성반치환술을시행하고임상적, 방사선적결과를분석하여이를평가하고자하였다.. 연구대상 Knee (varus>5) 론 대상및방법 995 년 3 월부터 2005 년 3 월까지대퇴하경부골절환자중 75 세이상고령환자로양극성반치환술을시행받은 66 예중, 추시기간내사망한 예, 추적관찰이불가능한 5 Shoulder Cases Hallux valgus Total Cases 예를제외하고, 최소 2 년이상추시가가능하였던 60 예를대상으로하였다. 평균연령은 82.6 (75 9) 세였고여자가 52 예 (87%) 남자가 8 예 (3%) 였다. 추시기간은평균 6.4 (24 07) 개월이었다. 골절양상은 Parker 등 3) 의정의에따라, 수술전양측고관절전후면및환측고관절측면사진을이용한해부학적분류에서대퇴하경부골절 60 예를대상으로하였고, Garden 2) 분류에서 Type III 3 예, Type IV 47 예였다. 동반질환은약물로쉽게조절되지않는고혈압 49 예, 심혈관질환 48 예, 당뇨 46 예, 요실금 27 예, 만성폐질환 20 예, 뇌혈관질환 8 예, 간경화 4 예, 만성신부전 2 예였다 (Table ). 수상원인은실족 5 예, 낙상 5 예, 교통사고 3 예였고보행에지장을주는동반관절증상은요통 38 예 (63%), 슬관절염 34 예 (56%), 견관절염 2 예 (35%), 무지외반증 6 예 (27%) 였다 (Table 2). 대퇴주대는 60 예전례에서 Cementless Modular Calcar Revision System (Johnson & Johnson, Depuy, Warsaw, IN, USA) 의대퇴거대치형주대 (calcar replacement stem) 를사용하였다. 2. 임상및방사선학적평가 임상적평가는 Harris 고관절점수에서운동범위평가를제외시킨 modified Harris 고관절점수 2) (Table 3) 와보행기 (walker) 나목발을이용한보행시작시기및 Hoffer 등 8) 에의한보행능력과 Koval과 Zukerman 24) 에의한일상생활의활동력을이용하여평가하였다. 방사선적평가는수술직후부터최종추시까지촬영한양측고관절전후면, 환측고관절측면사진을비교하여대퇴주대의상태를 Gruen 4) 영역에따라분석하였고, 수술전단순방사선사진을통한진단결과와수술시야에서확인한골절양상에의한진단결과를비교하였다. 수술직후대퇴주대의고정상태는 Engh 등 8,) 의분류에의하 Table 3. Modified Harris hip score. The score is multiplied by. to give an assessment out of 00 Pain Function Limp Distance Walking aids Activities Stairs Shoes/socks Sitting time Public transport 44 Total

3 고령의대퇴하경부골절환자에서시행한양극성반치환술 24 Table 4. Recovery of walking ability by hoffer Grade Walk ability Pre-Fracture. Recovery Community ambulators Household ambulators Non functional ambulators Non ambulators Able to walk indoors and outdoors Limited to walking indoor, either independently or with assistive devices Limited to bed to chair transfers with assistance Limited to bed-bound patients Total (9%) B: Instrumental ADL:38 cases A: Basic ADL:22 cases Activity of daily life = Basic ADL + Instrumental ADL Instrumental ADL=Basic ADL+ food shopping, food preparation, banking, laundry Basic ADL = feeding oneself, bathing, dressing, toileting Fig.. Recovery of activity of daily life by Koval and Zukerman. 여압박고정 (press fit) 과비압박고정 (non press fit) 으로구분하였고, 대퇴주대의안정성은 Engh 등 9,0) 의분류를기준으로골성고정 (bony ingrowth fixation), 섬유성고정 (stable fibrous fixation), 불안정성고정 (unstable fixation) 으로분류하였다. 대퇴주대의평가는대전자와주대견부의수직거리차가 5 mm 이상의수직침강과 mm 이상의주대주위의방사선투과선이 Gruen zone 전영역에서나타나거나진행될경우, 대퇴주대의불안정으로판단하였다. Engh 와 Bovyn 8) 의분류에따라응력방패현상에의한골흡수를, Brooker 등 2) 의분류에따라이소성골형성을평가하였으며비구내돌출에대해서도조사하였다. 골다공증평가는객관적인자료의부족으로저자들에의해 Singh index 33) 를이용하여평가하였고, 대퇴골근위부형태평가는 Dorr 분류 7) 를이용하였다.. 임상적평가결과 결 술후 modified Harris 고관절점수는평균 87.2 (74 92) 점이었고, 대퇴부동통은 3 예에서발생하였다. 보행은 과 보행기또는목발을이용하여부분적체중을부하하여시작하였으며평균보행시기는 4.3 (3 9) 일이었고, 폐렴이발생한 2 예에서는보행시기가지연되었다. 환자와보호자가주관적으로판단한보행능력은 55 예 (9%) 에서수상전보행상태로의회복이가능하였다 (Table 4). 수상전 56 예 (93%) 에서기본생활능력을수행할수있었고, 수상전일상생활활동력을회복한경우는 55 예 (9%) 였다. 수술후도구생활활동력 (instrumental activity of daily living) 은 38 예 (63%) 에서가능하였고, 22 예 (37%) 에서는기본생활능력 (basic activity of daily living) 만수행할수있었다 (Fig. ). 2. 방사선적평가결과 수술전양측고관절전후면, 환측고관절측면사진에서하경부골절로진단된 60 예중, 수술시야에서육안적으로골절양상과골질을평가한결과, 골절선이대퇴기저부에국한된경우가 29 예 (48%), 대퇴경부후내측에분쇄골절이있는경우 5 예 (25%), 골절선이전자부로확장된경우 28 예 (46%), 분쇄골절과전자부확장이동시에관찰된경우 2 예 (20%) 로나타났다. 무시멘트대퇴주대의초기고정상태는 93% (56/60 예 ) 에서압박고정을나타냈으며대퇴근위부형태가 Dorr C 형을나타낸 6% (4/60 예 ) 에서비압박고정을나타내었다 (Fig. 2). 비압박고정의경우골수강의직경과대퇴주대의직경의차이는평균.3 (..6) mm 였다. 최종추시시대퇴주대의안정성은, 압박고정에서는전례에서골성고정 (bony ingrowth) 을나타냈고비압박고정에서는골성고정 예, 섬유성안정고정 3 예를나타내었다. 섬유성안정고정 예에서 2 mm 이하의수직침강이나타났으며대퇴부통증을호소하였으나, 일상생활에지장이없는경한동통으로수술후 년이내에소실되었으며수직침강도더이상진행되지않았다. 술전동측외전근손상과슬개골골절이있었던 예에서는, 최종추시에서골성안정을나타냈지만, 지속적인대퇴부통증을호소하였다. 응력방패현상은 28% (7/60 예 ) 에서 Gruen zone, 7 에

$242 고덕환, 김기환, 김형준, 김동헌 Fig. 2. A 80-year-old female with right hip pain. (A) Preoperative radiograph showing a Garden stage IV basicervical femoral neck fracture.$ Table 5.

예, 3 도 예로나타났고, 골다공증은 Singh index GI 9 예, GII 2 예, GIII 26 예, GIV 4 예로 93% (56/60) 에서 GIII 이상의골다공증을나타내었다.

4 242 고덕환, 김기환, 김형준, 김동헌 Fig. 2. A 80-year-old female with right hip pain. (A) Preoperative radiograph showing a Garden stage IV basicervical femoral neck fracture. (B) Postoperative radiograph after bipolar hemiarthroplasty using calcar replacement stem. (C) Postoperative 36 month follow-up radiograph showing no position change or subsidence of the stem. Table 5. Postoperative complication Clinical complications Postoperative delirium Pneumonia Urinary infection Wound infection Postoperative pain Number Total 8 주로나타났고, zone 4 에는나타나지않았으며, Engh 의분류상 도 예, 2 도 5 예, 3 도 예로나타났고, 골다공증은 Singh index GI 9 예, GII 2 예, GIII 26 예, GIV 4 예로 93% (56/60) 에서 GIII 이상의골다공증을나타내었다. 재치환술은 3% (2 예 /60 예 ) 에서시행되었는데원인으로는실족으로인한대퇴주대주위골절 2 예가있었고, 대퇴근위부의형태가 Dorr C 형의환자 2 예에서수술중확공에의해대퇴간부의피질골부분파손이있었으나임상적의의는없었다. 이소성골형성과비구컵의전이는나타나지않았다. 3. 합병증과사망 수술후합병증은 8 예에서대퇴부동통 3 예, 폐렴 2 예, 요로감염 예, 섬망 예, 표재성감염 예가발생하였다 (Table 5). 대퇴부동통은 3 예에서발생하였는데, 예에서는일상생활에지장이없는경한동통으로수술후 년이내에소실되었으며최종추시시섬유성안정고정을나타냈다. 대퇴근위부형태변화가 Dorr C 형의 예에서는 3 도의중증응력방패현상이나타났는데, 최종추시시비 2 3 압박고정과섬유성고정으로지속적인대퇴부통증을호소하였고과거력상동측외전근손상과슬개골골절이있었던 예에서는지속적인대퇴부통증을호소하였다. 섬망은수술후 예에서관찰되었으며수술후 2 일에발생하여수술후 일이내에모두회복되었다. 동반질환을가진환자중, 뇌경색이있었던환자 2 예에서추시기간중실족으로인해건측의고관절부골절이발생하였으며슬관절염환자 2 예에서실족으로인한대퇴주대주위골절이발생하여재치환술을시행하였다. 수술중이나입원기간내에사망한경우는없었고추시기간내수술과관련된사망은없었다. 사망한 예 (.6%, /60 cases) 는 3 년내에발생하였으며뇌혈관질환이있던환자에서뇌경색이발생하여사망하였다. 고 고령에서발생하는고관절부골절은심한골다공증으로분쇄골절이쉽게발생하며, 단순방사선사진보다수술시야에서골절정도가심한경우가많아, 견고한내고정을얻기힘든경우가많다. 또한내과적질환을동반하는경우가많으며, 수술후전신적합병증으로유병률및사망률이높고, 심리적위축과동반되는정신질환으로치료순응도가낮다 3,9). 대퇴하경부골절의치료방법으로압박고나사와근위대퇴골수정을이용한금속내고정과양극성반치환술을고려할수있는데, 금속내고정의경우심한골다공증으로인해해부학적정복및유지가힘들어수술후대퇴골근위부의내반변형, 내금속물의고관절내로의돌출또는대퇴골경부로부터탈출, 회전변형, 원위골편의과다내측전위, 불유합등의합병증으로재수술의가능성이있다. 양극성반치환술은골절과직접관련된합 찰

5 고령의대퇴하경부골절환자에서시행한양극성반치환술 243 병증이없어이로인한재수술을피할수있고, 조기보행과기능회복을가능하게하여, 전신적합병증을감소시킬수있어고령의환자에적합한치료방법으로선택될수있다 22,34). 대퇴하경부골절은대퇴경부기저부와전자부사이에서발생하는해부학적특성때문에분류상, 관절낭내골절인지외골절인지에대해논란이되고있다. Parker 등 3) 은대퇴하경부골절을골절선이관절낭의전하방부착선을따라진행된경우로정의하였고, Blair 등 ) 은골절선을대퇴경부기저부와전자부의접합부에국한시켜해석하였다. 본저자들은고령의고관절부골절환자는골다공증과골질저하로인하여분쇄골절과골절선이확장된경우가많아 Parker 등 3) 의정의를이용하였다. 수술전단순 X-ray를통해대퇴하경부골절로진단을한경우에도수술시야에서골절선이전자부로확장된경우가많아, 대퇴하경부골절을압박고나사나근위대퇴골수정을사용하여전자부골절에준하여치료하였을때좋은결과를얻었다는여러문헌보고가있다. Saarenpä 등 32) 은단순 X-ray로대퇴하경부골절로진단한 08예에대해정밀검사를한결과경경부골절 5예, 하경부골절 30예, 전자부골절 27예로나타났으며, 하경부골절 30예중, 전자부골절에준하여치료한 4예에서관절낭내골절에준하여치료한 6예보다더좋은결과를얻어하경부골절을전자부골절에준하여치료해야한다고하였다. David 등 6) 은하경부골절은관절내대퇴경부와관절외전자부의전이대에서발생하며전자부골절에준하여활강압박고나사나근위대퇴골수정을사용한경우좋은결과를얻을수있다고하였다. 그러나고령의환자에발생한대퇴하경부골절은후내측분쇄정도가심하고, 골다공증으로인하여대퇴근위부의형태변화와골질이저하되어있어, 이와같은내고정장치를사용할경우, 안정된초기고정력을얻기가어려우며여러가지골절에따른합병증이발생할수있다. 골질이저하된고령의고관절부골절환자에서는초기고정력의문제로시멘트형주대를사용해야한다는여러문헌보고가있으나 25,27) 고령의환자에는시멘트에의한합병증이치명적일수있고 4,5) 재치환술의가능성을줄이는내구성있는고정을해야한다는점에서무시멘트형주대에대한논점이부각되고있으며, 양극성반치환술을시행할때골질이좋지않음이무시멘트주대사용의금기가될수없으며, 숙련된기술로압박고정을한다면골다공증환자에서도안정된고정을얻을수있다는여러문헌보고들이있다 9,6,23). 따라서고령의환자에서근위대퇴부의내측에문제가있는고관절부골절환자의치료에는대퇴거대치형주대나 Zweymuller 주대와같은무시멘트대퇴주대를압박고정하여사용할수 있다. Chang 등 3) 은 80 세이상의고령의대퇴경부골절 5 예, 전자부골절 5 예를대상으로 Zweymuller 무시멘트주대를사용하여입원기간및수술시간, 실혈량이의미있게짧았으며, 압박고정을통한견고한초기고정을이루어조기보행을가능하게하여고령의고관절부골절환자에적합한주대라고하였다. Harris 와 Allen 5) 은대퇴근위부내측의결손으로견고한고정이어려운경우, 대퇴거대치형주대를사용하여주대안정성과좋은임상적결과를얻었고 McLaughlin 와 Harris 27) 는대퇴경부내측의분쇄상골절로결손이있는경우일반적인대퇴주대로는견고한고정력을얻기어려우며, 하지길이의변화가있어대퇴거대치형주대의사용을권장했다. Yusuf 등 35) 은고령의대퇴경부골절환자에있어주대의이동과침강을막기위해초기압박고정이매우중요하다고하였으며, 이를위해무시멘트형 modular revision long stem 을사용하여좋은임상결과를보고하였고 Moon 등 28,29) 도무시멘트형광범위세공피복주대를사용한 60 세이상 88 명, 60 세이하 명에대한비교연구와 70 세이상 3 명에대해시행한추시연구에서안정된주대고정과만족할만한임상적결과를얻었다. 따라서분쇄골절이심하고골질이저하된고령의대퇴하경부골절에서손상된대퇴거부분을보완할수있고, 숙련된수술기법을통해변형된대퇴근위부와골간부의골피질에접촉하도록압박고정을하여초기고정력을얻는다면, 골량및골조직에관계없이안정된고정력을얻을수있다. 본저자들은수술전방사선학적분석에서해부학적분류상하경부골절로분류되었던 60 예중, 수술시야에서육안적으로골절양상과골질을평가한결과골절선이대퇴기저부에국한된경우가 29 예 (48%), 대퇴경부후내측에분쇄골절이있는경우 5 예 (25%), 골절선이전자부로확장된경우 28 예 (46%), 분쇄골절과전자부확장이동시에관찰된경우 2 예 (20%) 로나타났으며전례에서대퇴거대치형주대를사용하여양극성반치환술을시행한결과, 최종추시시 57 예 (95%) 의골성고정과 3 예 (5%) 의섬유성안정고정을보여모든예에서안정된대퇴주대의고정을얻을수있었다. 무시멘트긴주대를사용할경우응력방패 (Stress shield) 현상이주대안정성에문제가되는데, Engh 등 9) 은응력방패 (Stress shield) 현상을골흡수정도에따라 4 등급으로나누어관찰하였고, 임상적으로크게의의는없으나정도가심한 3 내지 4 형의경우나쁜영향을줄수있다고하였다. Kaplan 등 20) 은응력방패현상은정도가경한경우에는, 골의재형성과정으로삽입물과주위골조직사이의견고한고정이발생했음을알려주는긍정적인변화라고하였고, 년이상지속되는응력방패현상은임상적으로문제를야기시킬수있다고하였다. Park 와 Park 30)

6 244 고덕환, 김기환, 김형준, 김동헌 은압박고정의경우응력방패현상은주로, 2 형의비교적경한경우가발생하지만, 비압박고정과섬유성고정에서는 3, 4 형의중한응력방패현상이일어난다고하였다. 본연구에서 Singh index GIII 이하의골다공증이동반된 28% (7/60 예 ) 에서, 2 형의경한응력방패현상이일어났으나지속적인대퇴부동통, 해리등임상적증상과상관관계는없었다. 대퇴근위부형태변화가 Dorr C 형의 예에서는 3 도의중증응력방패현상이나타났는데최종추시시, 대퇴주대의상태는비압박고정과섬유성고정으로지속적인대퇴부통증과대전자부의응력방패현상이관찰되었고수술전 Singh index 는 Grade III 였으나, 추시과정에서환측은 Grade I, 건측은 Grade II 로진행하였다. 추시결과, 고령에서의응력방패현상은골과주대사이의탄성도차이에의한응력전달체계변화, 골다공증, 주대안정성이원인으로작용하였고, 특히고관절부골절환자에있어골다공증은, 수술후운동부족, 골다공증치료에대한인식부족으로골다공증정도를심화시켜, 응력방패현상을더욱가중시킨것으로생각된다. 수술후조기보행은고령에있어서매우중요한의의를가진다. 조기보행을함으로써무기폐, 폐렴, 욕창, 배뇨장애, 관절강직등의합병증을줄일수있으며심폐질환등기존의내과적질환의악화를예방하여사망률을줄일수있다. Hinchey 와 Day 7) 는수술후 2 주내지 3 주까지는조기보행이이루어져야한다고하였으며여러문헌보고에서술후 2 주까지부분체중부하보행을권장하고있다. 본연구에서는수술후평균보행시기는 4.3 일로좀더빠른조기보행이가능하였는데, 보행시기는수술시육안으로확인한골절양상과수술후방사선사진분석을통한압박고정의유무로결정하였다. 수술후보행능력이나기능회복에대해서는여러문헌에서다양한연구결과가보고되고있는데, 이와같은다양한회복률은보행능력에대한절대적인평가방법이없고연구마다다른기준으로보행능력이평가되었기때문이다 24). 본저자들은 Hoffer 의보행능력평가기준을사용하였고 9% (55/60 예 ) 에서수상전보행능력을회복하였다. 결 고령의대퇴하경부골절환자에시행한대퇴거대치형주대를사용한양극성반치환술은추시결과상안정된주대및견고한골절부고정으로조기보행과합병증감소를가능하게하므로숙련된기술로시행된다면골다공증과분쇄골절이심한고령의환자에유용한치료방법으로생각된다. 론 참고문헌 ) Blair B, Koval KJ, Kummer F, Zuckerman JD: Basicervical fractures of the proximal femur. A biomechanical study of 3 internal fixation techniques. Clin Orthop Relat Res, 306: , ) Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr: Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am, 55: , ) Chang JD, Yoo JH, Chang KY, Park BM: Cementless Zweymüller Stem for the Treatment of the Hip Fracture in Patients Older than 80 with Severe Osteoporosis - Case Control Study with Cemented Stem. J Korean Hip Soc, 8: , ) Christie J, Burnett R, Potts HR, Pell AC: Echocardiography of transatrial embolism during cemented and uncemented hemiarthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg Br, 76: , ) Clark DI, Ahmed AB, Baxendaie BR, Moran CG: Cardiac output during hearthroplasty of the hip. A prospective, controlled trial of cemented and uncemented prostheses. J Bone Joint Surg Br, 83: 44-48, ) David DA, Peter ST, Stankewich CJ, Darrin E, Jens RC, Allan FT: Biomechanical comparison of internal fixation techniques for the treatment of unstable basicervical femoral neck fractures. J Orthop Trauma, : , ) Dossick PH, Dorr LD, Gruen T, Saberi MT: Techniques for preoperative planning and postoperative evaluation of noncemented hip arthroplasty. Techniques In Orthopaedics, 6: -6, 99. 8) Engh CA, Bovyn JD: Principle, technique, results, and complication with a porous-coated sintered metal system. Instr Course Lect, 35: 69-83, 99. 9) Engh CA, Bovyn JD, Glassman AH: Porous-coated hip replacement. The factor governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical result. J Bone Joint Surg Br, 69: 45-55, ) Engh CA, Massin P, Surthers KE: Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous surfaced fermoral components. Clin Orthop Relat Res, 257: 07-28, 990. ) Engh CA, McGorvern TF, Bobyn JD, Harris WH: A quantitative evaluation of periprosthetic bone-remolding after cementless total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg

7 고령의대퇴하경부골절환자에서시행한양극성반치환술 245 Am, 74: , ) Garden RS: Low angle fixation in fractures of the femoral head. J Bone Joint Surg, 43: , 96. 3) Glingras MB, Clarke J, Evarts CM: Prosthetic replacement in femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res, 52: 47-57, ) Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC: Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop Relat Res, 4: 7-27, ) Harris WH, Allen JR: The calcar replacement femoral component for total hip arthroplasty: design, uses and surgical technique. Clin Orthop Relat Res, 57: , 98. 6) Healy WL: Hip implant selection for total hip arthroplasty in elderly patients. Clin Orthop Relat Res, 405: 54-64, ) Hinchey JJ, Day PL: Primary prosthetic replacement in fresh femoral neck fractures. A review of 294 consecutive cases. J Bone Joint Surg Am, 46: , ) Hoffer MM, Feiwell E, Perry R, Perry J, Bonnett C: Functional ambulation in patients with myelomeningocele. J Bone Joint Surg, 55: 37-48, ) Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Lord SR, Kelly PJ, Eisman JA: Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study. J Rheumatol, 22: , ) Kaplan PA, Montesi SA, Jardon OM, Gregory PR: Bone-ingrowth hip prostheses in asymptomatic patients: radiographic features. Radiology, 69: , ) Kim DH, Ko DH, Kim HJ, Kim KH: Bipolar hemiarthroplasty using calcar replacement stem for hip fractures in the elderly. J Korean Fractures Soc, 2: , ) Kim KW, Ahn SH: Elderly trochanteric fractures-principles of treatment. J Korean Fractures Soc, 7: , ) Konstantoulakis C, Anastopoulos G, Papaeliou A, Tsoutsanis A, Asimakopoulos A: Uncemented total hip arthroplasty in the elderly. Int Orthop, 23: , ) Koval KJ, Zuckerman JD: Functional recovery after fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am, 76: , ) Lachiewicz PF: Cement fixation of the femoral component in older patients. Instr Course Lect, 57: , ) Lennox IA, McLauchlan J: Comparison the mortality and morbidity of cemented and uncemented hemiarthroplasties. Injury, 24: 85-86, ) McLaughlin JR, Harris WH: Revision of the femoral component of a total hip arthroplasty with the calcarreplacement femoral component. Results after a mean of 0.8 years postoperatively. J Bone Joint Surg, 78: , ) Moon KH, Kang JS, Cho KJ, Lee DJ, Yeom JS: Hip hemiarthroplasty using extensively porous coated femoral stem in femoral neck fracture aged 70 years or older. J Korean Orthop Assoc, 39: , ) Moon KH, William J, Culpepper II, Christi S, Charles AE: Comparison of the long-term result of porous coated total hip arthroplasty between elderly and young patients. J Korean Hip Soc, 0: 0-6, ) Park SW, Park JW: Clinical study for the stress shielding in porous coated femoral stem. J Korean Orthop Assoc, 28: 33-34, 993 3) Parker MJ, Pryor GA, Thorngren KG: Extramedullary fixation of extracapsular fractures. Handbook of hip fracture surgery. Oxford, Butterworth-Heinemann: 63-90, ) Saarenpä I, Partanen J, Jalovaara P: Basicervical fracture--a rare type of hip fracture. Arch Ortho Trauma Surg, 22: 69-72, ) Singh M, Nagraphy AR, Maini PS: Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am, 52: , ) Yoon ES, Min HJ, Suh JS, et al: Comparison of clinical results between bipolar hemiarthroplasty and compression hip screw on unstable intertrochanteric fractures of the femur in elderly patients. J Korean Fractures Soc, 7: , ) Yusuf O, Mahmut K, Mustafa C, Yener I, Ibrahim A: Cementless hemiarthroplasty for femoral neck fractures in elderly patients. Indian Journal of Orthopedics, 42: 56-60, 2008.

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