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한성 옥
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1 대한슬관절학회지 : 제 20 권제 1 호 2008 Volume 20, Number 1, June 2008 슬관절재재치환술의원인과임상적결과 배대경ㆍ윤경호ㆍ송상준ㆍ노정호ㆍ김만호 경희대학교의과대학정형외과학교실 Causes and Clinical Outcomes Associated with Re-revision Total Knee Arthroplasty Dae Kyung Bae, M.D., Kyoung Ho Yoon, M.D., Sang Jun Song, M.D., Jung Ho Noh, M.D. and Man Ho Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: To analyze the causes and clinical outcomes associated with re-revision total knee arthroplasty. Materials and Methods: Eighteen cases of re-revision total knee arthroplasty (TKA) were performed between June 1996 and September The average patient age was 69.8 years, and the average follow-up period was 3.4 years. We evaluated the time interval between revision and re-revision arthroplasty and the causes of re-revision. Clinical outcomes were assessed using the Hospital for Special Surgery (HSS) knee rating score and determining the range of motion in the knee. Results: The mean interval between revision and re-revision arthroplasty was 9 years 1 month. Causes of re-revision included 9 cases of polyethylene wear, 6 cases of aseptic loosening, 1 case of infection, and 2 cases of other causes. The average HSS score was 89.1, and the average range of motion was o. For 5 cases of revision undertaken secondary to infected TKA, the interval between revision and re-revision arthroplasty was 9 years 3 months, and the cause of re-revision surgery was aseptic loosening in all cases. Conclusion: The main causes of re-revision surgery were polyethylene wear and aseptic loosening. Reasonable restoration of function was achieved in re-revision arthroplasty using appropriately selected implants, metal augmentation, structural allografts, and stems. When revising an infected TKA, it is important to achieve structural stability in the implant because of the possibility of late aseptic loosening. Key Words: Knee, Re-revision arthroplasty 서 슬관절전치환술은인공삽입물의개량과수술수기의발전으로좋은결과가보고되고있으나 20), 수술환자수의증가와함께폴리에틸렌마모, 삽입물의이완과파손, 불안정성, 감염과같은합병증이함께증가하고있으며추시기간이길어짐에따라재치환술과재재치환술의빈도 론 통신저자 : 송상준 , 서울시동대문구회기동 1 경희대학교의과대학정형외과학교실 TEL: , FAX: tesstore@empal.com 또한늘어나고있다 6,14). 슬관절재치환술의결과는골결손과손상된연부조직의이완으로안정적인삽입물의고정이어렵고감염발생의위험이높아일차슬관절전치환술보다결과가좋지못한것으로보고되고있으며 10,15), 재치환술이반복될수록더욱심한골결손과연부조직손상으로불량한결과가예상된다고보고된다 5). 그러므로, 일차슬관절전치환술이나재치환술의실패의원인을조사하고분석하는것이재치환술이나재재치환술의발생빈도를줄이데도움을줄수있을것이다. 이에저자들은슬관절재재치환술을시행받았던환자에서그원인과임상적결과를평가하고자한다. 7

2 8 배대경ㆍ윤경호ㆍ송상준ㆍ노정호ㆍ김만호 대상및방법 1. 연구대상 1996년 6월부터 2006년 9월까지본원에서슬관절재재치환술을시행받은 18예를대상으로후향적으로분석하였다. 우측이 9예, 좌측이 9예였으며, 전예에서여자였다. 일차슬관절치환술은본원에서시행된경우가 7예, 타병원에서시행한경우가 11예였으며, 일차수술당시연령은평균 58.0세 (50 66 세 ) 였다. 일차슬관절치환술시선행질환은퇴행성관절염 16예, 류마토이드관절염 1예, Charcot joint 1예였다. 전치환술이 15예, 부분치환술이 3예였다. 전치환술시삽입물은 PFC (Johnson & Johnson, Raynham, MA) 3예, Ortholoc (Dow Corning Wright Medical, Arlington, TN) 2예, TC IV (Cintor, New Brunswick, NJ) 2예, MG (Zimmer, Warsaw, IN) 2예, Natural Knee (Sulzer orthopaedics, Winterthur, Switzerland) 2예, PCA (Howmedica, Rutherford, NJ) 1 예, Yoshino (Biomet, Warsaw, IN) 1예, 미상이 2예였으며, 부분치환술시삽입물은 Microloc (Johnson & Johnson, Raynham, MA) 2예, Allegretto (Sulzer orthopaedics, Winterthur, Switzerland) 1예였다. 슬관절재치환술은본원에서시행된경우가 13예, 타병원에서시행한경우가 5예였으며, 수술당시연령은평균 61.1세 (51 70 세 ) 였다. 재치환술시경골부폴리에틸렌만재치환한경우가 3예였고, 대퇴골, 슬개골및경골삽입물을모두치환한경우가 15예였다. 인공삽입물은 PFC 10예, MG 1예, TC IV 1예, Ortholoc 1예, Insall- Burstein (Zimmer, Warsaw, IN) 1예, Guepar (Benois Girard, Bagneux, France) 1예였다. 감염으로재치환술을시행한경우가 5예였으며, 전치환술후감염이 4예, 부분치환술후감염이 1예였다. 이중 4예는타병원에서일차슬관절치환술을시행하고본원으로전원된경우였다. 일차슬관절치환술후변연절제술을시행하기까지의기간은평균 5개월 (1개월 1년 ) 이었고, 변연절제술후재치환술까지의기간은평균 2개월 (1개월 5개월 ) 이었다. 재재치환술은전예본원에서시행하였으며, 수술당시연령은평균 69.8 세 (61 79 세 ) 였고, 추시기간은평균 3.4년 ( 년 ) 이었다. 재재치환술시대퇴골, 경골, 슬개골삽입물을모두치환한경우가 8예였으며, 대퇴골과 경골삽입물만치환한경우가 7예, 슬개골삽입물만치환한경우가 1예였으며, 인공삽입물은 PFC 14예, LINK (Waldemar LINK, Hamburg, Germany) 3예, Ortholoc 1 예였다. 2. 분석방법일차슬관절치환술과재치환술까지의기간과재치환술과재재치환술까지의기간을조사하였다. 재치환술과재재치환술의원인의규명은병력, 진찰소견, 의무기록, 혈액학적소견및방사선사진을통해서후향적으로분석하였다. 여러가지원인이중복된경우는가장근본적인사항을추정되는원인으로분류하였다. 재재치환술의임상적평가로최종추시시 Hospital for Special Surgery (HSS) 슬관절점수와슬관절운동범위를조사하였고, 점을우수 (excellent), 84 70점은양호 (good), 점은보통 (fair), 60점미만은불량 (poor) 으로분류하였다. 방사선학적평가로미국슬관절학회의방사선학적평가방법을사용하였다. 재치환술의원인이감염이었던경우를 B군, 기타다른원인이었던경우를 A군으로분류하였고, 재치환술과재재치환술까지의기간을비교하였고 (Mann-Whitney test), 재재치환술의원인을분석하였다. 3. 수술방법재재치환술시피부절개는일차전치환술과재치환술시절개부위와동일하게절개하는것을원칙으로하였고, 수술적도달법은슬개내측도달법 13예, 광근하도달법 3예, 광근간도달법 (midvastus approach) 2예였다. 인공삽입물제거후골결손에대한평가는 AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) 분류를사용하였으며, 대퇴골결손은 F3 10예, F2B 6예, F2A 1예, F1 1예였으며, 경골결손은 T3 10예, T2B 2예, T2A 4예, T1 2예였다. A군과 B군의골결손정도는모두광범위하였다 (Table 1). 골결손과불안정성에대해금속보강물, 구조적동종골이식술, 주대형삽입물을사용하여처리하였다 (Table 1). 대퇴골골결손에대한금속보강물은 11예, 경골골결손에대한금속보강물은 2예에서사용하였다. 구조적동종골이식술 (Bulk allograft) 은 AORI 분류에서 F3T3 6예, F3T2B 1예, F3T2A 1예, F2BT3 3예사용하였고, 신선동결된대퇴골두를평균 1.5개 (1 3 개 ) 사용

3 슬관절재재치환술의원인과임상적결과 9 Table 1. Bone Defects and Surgical Techniques in Re-revision Total Knee Arthroplasty Case AORI* Femur Tibia PE insert Patella Bulk Cementation Stem Block Stem Block Constraint Thickness revision allograft Femur Tibia 1 F2BT2A O Distal O X PS 22.5 O X P P 2 F3T3 O Distal & posterior O X CCK 15 O O F F 3 F3T2A O Distal & Posterior O X PS 15 O O P F 4 F3T3 O Distal O X PS 11 O O F P 5 F3T2A O Distal & Posterior O O CCK 25 O X F F 6 F3T3 O X O X PS 10 X O F F 7 F3T3 O X O X RH 5 X O F F 8 F2BT2A X X X X X X O X 9 F2AT1 X X X X PS 20 X X 10 F2BT3 O Distal & Posterior O X PS 22.5 X O P P 11 F2BT1 O X O X PS 17.5 X X P P 12 F3T2B O Distal & Posterior O X PS 20 X O F F 13 F1T3 X Distal & Posterior O O PS 20 O X P 14 F3T3 O Distal O X PS 22.5 O O F F 15 F3T2B O Distal & Posterior O X PS 17.5 X X F P 16 F3T3 O X O X RH 10 X O F F 17 F2BT3 O X O X RH 5 O O F F 18 F2BT3 O Distal & Posterior O X CCK 12.5 X O F F *AORI: Anderson Orthopaedic Research Institute classification, Constraint: constraint grade of polyethylene insert (PS is posterior substituting: CCK is constrained condylar knee, and RH is rotating hinged knee), Cementation: cementation technique on stem (F is fully cementation technique and P is partly cementation technique), 5 or 10: polyethylene insert thickness in LINK (Waldemar LINK, Hamburg, Germany) system, Case No 8: only patellar component revision Case Number 3, 10, 12, 14, 15 are classified as the group B whose cause of revision arthroplasty is infection. 하였다. 주대형삽입물은총 16예에서사용하였고, 대퇴골과경골삽입물모두주대를사용한경우가 15예, 경골에만사용한경우가 1예였다. 대퇴주대형삽입물직경은 mm까지사용하였으며, 14 mm를가장많이사용하였다. 경골주대형삽입물직경은 mm까지사용하였으며, 12 mm를가장많이사용하였다. 주대인공삽입물의안정적인고정을위해부분또는전시멘트기법을사용하였으며, 전시멘트기법은시멘트건을사용하여장골간단부에시멘트를충분히주입하였고장골간단부에시멘트가압축되도록얇은절골도를이용하여압박을가한후주대에시멘트가충분히발라진인공삽입물을삽입하여시멘트를골수강내충진시키고, 주대가압박고정되도록하였다 (Table 1). 폴리에틸렌삽입물의구속정도는인공삽입물의내, 외측안정성을확보할수있는최소한의구속유형을선택하였으며 (Table 1), 폴리에틸렌삽입물의두께는평균 15.9 mm (5 25 mm) 였다. 결과 1. 재치환술또는재재치환술까지의기간및원인일차슬관절치환술후재치환술까지의기간은평균 3 년 6개월 (2개월 12 년 11개월 ) 이었고, 재치환술의원인은폴리에틸렌마모 6예, 감염 5예, 대퇴골또는경골삽입물의무균성해리가 4예, 대퇴경골관절또는대퇴슬개관절의반복적탈구 2예, 강직 1예였다 (Table 2). 재치환술후재재치환술까지의기간은평균 9년 1개월 (3년 14 년 10개월 ) 이었다. 재재치환술의원인은폴리에틸렌마모 9예, 대퇴골또는경골삽입물의무균성해리 6예, ( 대퇴골및경골삽입물 4예, 경골삽입물 2예 ), 감염 1 예, 강직 1예, 대퇴골삽입물주위골절 1예였다 (Table 2). 재치환술의원인이감염이아니었던 A군의재치환술과재재치환술까지의기간은평균 9년 3개월 (7년 6개월

4 10 배대경ㆍ윤경호ㆍ송상준ㆍ노정호ㆍ김만호 Table 2. Causes between Revision Arthroplasty and Re-revision Arthroplaty (Number of cases) Causes of re-revision arthroplasty Causes of revision arthroplasty PE wear* Infection Loosening Subluxation Stiffness Total PE wear Loosening Infection Stiffness Fracture Total *PE wear: polyethylene insert wear Table 3. Bone Defect, Constraint Grade of Polyethylene Insert, Cementation Technique on Stem in Revision Arthroplasty and Causes of Re-revision Arthroplasty Revision arthroplasty Rerevision Cause AORI* Constraint Cementation Interval Femur Tibia (Year) Cause Remark at revision arthroplasty 1 Loosening T1 CR F 15.0 Wear Revision of only tibial component 2 Wear F1T2A CCK P P 5.1 Infection 3 Infection F1T1 PS P P 14.9 Loosening 4 Loosening F2AT1 PS P P 9.0 Wear 5 Wear F1T1 CCK P P 6.2 Wear PFC modular (gamma irradiation in air) 6 Wear F1T1 CR P P 7.1 Wear MG I 7 Wear F2BT1 PS P P 6.3 Fracture 8 Subluxation F1T1 PS F F 11.9 Wear Charcot joint 9 Wear PS 3.0 Wear Change of PE insert in other hospital 10 Infection F2BT2B PS P P 8.3 Loosening 11 Stiffness CR 5.0 Stiffness Change of PE insert in other hospital 12 Infection F1T1 PS P P 7.5 Loosening 13 Subluxation No record PS S F 14.9 Wear Operation at other hospital 14 Infection F2BT2A PS P P 8.0 Loosening 15 Infection F2BT2B PS P P 7.7 Loosening 16 Loosening F2AT2A RH F F 14.7 Wear 17 Loosening No record PS S F 12.3 Loosening Operation at other hospital 18 Wear PS 7.3 Wear Change of PE insert in other hospital *AORI: Anderson Orthopaedic Research Institute classification, Constraint: constraint grade of polyethylene insert (PS is posterior substituting, CCK is constrained condylar knee, and RH is rotating hinged knee), Cementation: cementation technique on stem (F is fully cementation technique, P is partly cementation technique, S is surface cementation technique), Interval: time of interval between revision and rerevision arthroplasty 14년 10개월 ) 이었고, 재치환술의원인으로일차슬관절치환술후감염이었던 B군의재치환술과재재치환술까지의기간은평균 9년 1개월 (3 15년) 이었다 (p=0.633). A군의재재치환술원인은폴리에틸렌마모가 9예로가장 많았고, B군의재재치환술원인은전예에서인공삽입물의이완이었다 (Table 2, 3).

5 슬관절재재치환술의원인과임상적결과 임상적결과, 방사선학적결과및합병증최종추시시 HSS 점수는평균 89.1 (65 97) 이었고, 우수 13예 (72.2%), 양호 3예 (16.7%), 보통 2예 (11.1%) 였다. 슬관절운동범위는평균신전 0.6 o (0 10 o ), 굴곡 o ( o ) 였다. 최종추시시미국슬관절학회의방사선학적평가로 α각은평균 96.0 o, β각은평균 90.3 o, γ각은평균 5.5 o, δ각은평균 85.6 o, Ω각은평균 4.9 o 였다. 합병증으로는재재치환술후 6년 3개월에대퇴골삽입물주위골절이 1예발생하였다. 고찰본연구에서일차슬관절치환술에서재치환술까지의기간은평균 3년 5개월이었던반면, 재치환술에서재재치환술까지의기간은평균 9년 1개월이었다. 이는재치환술의원인중일차슬관절치환술후감염으로 2년이내재치환술을시행하였던 5예가포함된영향으로생각한다. 재치환술과재재치환술전재수술의원인을규명하는것이중요하며, 본연구에서는여러가지원인이중복된경우는가장근본적인사항을추정되는원인으로분류하였다. 마모, 골용해와이로인한해리의가능성이있으므로이를고려하여마모와골용해가선행한해리와해리단독의원인을엄격히분류하였다. 추시방사선사진에서부정정렬이발생하거나, 시멘트골절, 방사선투과선의진행을관찰할때해리를의심할수있었고, 추시기간이나방사선학적해리소견에비해폴리에틸렌삽입물간격이잘유지되고, 광범위한골소주소실과골흡수소견이없을때해리단독의원인으로의심하였다. 또한수술시소견을참조하여인공삽입물의제거가용이하였고, 재치환술과재재치환술까지의기간을고려하여폴리에틸렌마모는그다지심하지않은경우를해리단독의원인으로하였다. Insall 11) 은슬관절전치환술실패의원인에대해서삽입물의이완, 아탈구또는탈구, 인대의불균형, 삽입물주위골절, 운동장애, 슬개골의아탈구및감염등이라고하였다. 슬관절재치환술의원인에대해서는저자들마다다양하게보고하고있다. 재치환술이요구되는가장흔한원인으로 Fehring 등 7) 은감염이라고보고하였고, Friedman과 Poss 8) 는삽입물의조기이완이라고하였으며, Bae 등 1) 과 Sharkey 등 16) 은폴리에틸렌마모라고하였다. 이는인공삽입물의종류, 시멘트사용유무, 수술수기와함께재치환술시기등에영향을받는것으로보인다. 본연구의경우재치환술의원인중 6예, 재재치환술의원인중 9예가폴리에틸렌마모로가장빈번한원인이었으나, 일차슬관절치환술후 3년이내재치환술을시행한 12 예의재치환술원인은감염 5예, 무균성해리 3예등으로감염이조기실패로인한재치환술의가장흔한원인이었다. 조기에발생한폴리에틸렌마모는체중, 성비, 활동량등임상적요소와하지의정렬, 연부조직균형, 폴리에틸렌두께와탄성계수, 대퇴골삽입물과의일치도 (conformity), 인공삽입물디자인과제작방법, 수술수기등수술적요소가관여한다 12,17). 그러므로, 폴리에틸렌조기마모시이에대한보다면밀한관찰과원인분석및처치가필요하리라생각한다. 저자들의경우폴리에틸렌마모로재재치환술을시행하였던 9예를 8년이내의조기마모와그이후의장기마모로분류하면, 조기마모 4예는평균 6.1년 (3년 7년 10개월 ) 에재재치환술을시행하였고, 장기마모 5예는평균 13.1 년 (9 15 년 ) 에재치환술을시행하였다. 조기마모군중, 2예는재치환술시하지정렬상태가양호하였으나, 폴리에틸렌표면이편평하게제작된 Miller-Galante I 또는공기중감마방사선조사소독법으로제작된 PFC 폴리에틸렌을사용하였던경우였다 (Table 3). 나머지 2예는타병원에서폴리에틸렌마모를원인으로재치환술시폴리에틸렌삽입물만을치환한경우로삽입물의위치와인대균형등근본적인실패의원인을해결하지않은점이조기마모에관여하리라생각한다 (Table 3). 장기마모 5예의하지정렬상태는양호하였다. 슬관절재재치환술의결과에대한보고는드물며 17), 슬관절재치환술에결과에대해서도저자마다다양하게보고하고있다. Cameron 등 3) 은약 30%, Goldberg 등 9) 은 46% 에서만족스러운결과를얻었다고보고하였고, Insall 11) 은 89%, Haas 등 10) 은 84% 에서우수또는양호의결과를얻었다고보고하였다. 저자에따라다른기준으로각기다른만족도를보고하고있으나, 골결손과연부조직의불균형등으로일차슬관절전치환술의결과보다는우수하지못할것으로생각한다 10,15,19). 저자들의경우슬관절재재치환술 18예중최종추시시우수또는양호의

12 배대경ㆍ윤경호ㆍ송상준ㆍ노정호ㆍ김만호 결과를보인예가 16예 (88.9%) 였다.

구조적동종골이식술과주대형삽입물을적절히사용하고연부조직의균형을조절하여슬관절의굴곡, 신전간격과관절선을회복시킴으로써만족스러운결과를얻을수있었던것으로생각한다.

저자들의경우감염으로재치환술한 B군과다른원인으로재치환술을시행한 A군의재재치환술의시기는차이가없었으나 (p=0.633), B군의재재치환술의원인은전예에서무균성해리였다 (Fig. 1).

이에저자들은슬관절치환술후감염과재치환술후삽입물의무균성해리의연관성을유추할수있었으며, 감염에의한골결손이인공삽입물의견고한고정을어렵게할것으로생각하였다.

나골시멘트의제거를용이하게하기위해항생제를첨가한골시멘트를골표면에이완되게고정하므로감염조절후 2차재치환술시골의표면이매끄러운경향이있다.

재치환술또는재재치환술시동반하는골결손에대해그정도에따라골시멘트, 골이식, 금속보강물, 주문형삽입물등을이용하여치료할수있다 1,4).

구조적동종골이식은생체적으로적합하고, 숙주골을제거하지않고골결손부위에맞게이식골의모양을맞출후있으며, 인대부착이가능할뿐아니라, 주문형삽입물과비교하였을때가격이저렴하다는장점이있어재치환술또는재재치환술시골결손을해결하는유

(A) 65-year-old woman who was transferred from outside hospital with infection at five months after index

6 12 배대경ㆍ윤경호ㆍ송상준ㆍ노정호ㆍ김만호 결과를보인예가 16예 (88.9%) 였다. 저자들은재재치환술전병력청취, 진찰소견, 혈액학적검사와방사선학적검사를통해재치환술실패의원인을분석하고수술계획을수립하며, 수술중골결손의처리를위해금속보강물, 구조적동종골이식술과주대형삽입물을적절히사용하고연부조직의균형을조절하여슬관절의굴곡, 신전간격과관절선을회복시킴으로써만족스러운결과를얻을수있었던것으로생각한다. 슬관절치환술후감염으로재치환술을시행한경우와다른원인으로재치환술을시행한경우의임상적결과비교에서, 대부분의저자들은감염으로인한재치환술시불량한결과를보고하고있지만 1,2), Choi 등 4) 은유사한결과를보고하였다. 저자들의경우감염으로재치환술한 B군과다른원인으로재치환술을시행한 A군의재재치환술의시기는차이가없었으나 (p=0.633), B군의재재치환술의원인은전예에서무균성해리였다 (Fig. 1). 또한, 재재치환술시무균성해리가원인이었던 6예중 5예가재치환술의원인이감염이었다. 이에저자들은슬관절치환술후감염과재치환술후삽입물의무균성해리의연관성을유추할수있었으며, 감염에의한골결손이인공삽입물의견고한고정을어렵게할것으로생각하였다. 감염으로 2단계재치환술 (2 stage revision) 시두차례의괴사및감염조직제거술로골결손이광범위해지고, articulating spacer 나골시멘트의제거를용이하게하기위해항생제를첨가한골시멘트를골표면에이완되게고정하므로감염조절후 2차재치환술시골의표면이매끄러운경향이있다. 이로인해골시멘트와뼈가맞물림고정 (interdigitation) 이잘안되어고정력이부족하리라생각한다. 재치환술또는재재치환술시동반하는골결손에대해그정도에따라골시멘트, 골이식, 금속보강물, 주문형삽입물등을이용하여치료할수있다 1,4). 골결손부위를금속형보강물로대치하여해부학적관절면을유지하고, 굴곡- 신전간격의회복을도모할수있으나, 골결손이종종계획했던것보다과도하게커질수있어사용에제한이있다 1,11). 구조적동종골이식은생체적으로적합하고, 숙주골을제거하지않고골결손부위에맞게이식골의모양을맞출후있으며, 인대부착이가능할뿐아니라, 주문형삽입물과비교하였을때가격이저렴하다는장점이있어재치환술또는재재치환술시골결손을해결하는유 Fig. 1. (A) 65-year-old woman who was transferred from outside hospital with infection at five months after index arthroplasty. (B) Infection was controlled successfully by two-stage revision. Revision surgery was done using the femoral and tibia stems with partly cementation technique. (C) Roentgenograms taken at 7 years 8 months after revision surgery shows aseptic loosening of femoral & tibial components. (D) Re-revision surgery was done using femoral and tibial stems and femoral metal blocks. Roentgenograms at postoperative 2 years follow-up shows good alignment and no evidence of loosening. 용한방법이다 1,17). 저자들의경우도 AORI F3 또는 T3의골결손에대하여대부분구조적동종골이식을이용하여치료하였다. 그러나, 일부골결손이매우심한경우의동종골이식은인공삽입물이숙주골과는접촉을이루지못하고동종골과인공삽입물로만접촉이이루어지는단점이있으므로, 이런경우는수술시판단에따라금속형보강물을사용하여숙주골과접촉시키는것이바람직하며, 신전간격이굴곡간격에비해좁아원위부에동종골이식시신전간격이더좁아질경우가있다. Case 5와

7 슬관절재재치환술의원인과임상적결과 13 case 15는대퇴골삽입물의원위부와후방부에금속형보강물을사용하였고, 동종골과인공삽입물의접촉보다숙주골과인공삽입물이직접접촉하는것이더욱안정적인경우였다. 그리고, 응력분산과안정적인고정을위해대퇴골주대는대퇴골간부까지전시멘트기법으로삽입하였다. 과도한부하가이식골이나골질이부족한숙주골에주어지는것을피하기위해주대를사용하며, 저자들의경우슬개골치환술만을시행한경우 ( 증례 8) 와골결손이심하지않은경우 ( 증례 9) 를제외하고는전예에서대퇴골또는경골주대를사용하였다. 증례 13의경우대퇴골주대를사용하지않았는데, 대퇴골과상부골절과거력이있고, 대퇴골골수강의심한휨 (bowing) 으로네비게이션장치를이용하여재재치환술을시행한환자로대퇴골주대의골수강내압박고정과긴주대의사용이어려웠던경우였다. Stulberg 18) 는재치환술시골결손에대한이상적인치료를위해술후즉각적인전체중부하보행이가능하고장기간인공삽입물의안정을확보할만큼의인공삽입물의견고한고정이필수적이라하였고, 이를위해골이식, 시멘트고정, 주대형삽입물의사용등을소개하였다. Whaley 등 21) 은재치환술시시멘트를사용하여주대를고정하여 10년추시상 96.7% 에서삽입물의생존을보고하였고, 시멘트사용이삽입물의조기안정과고정, 항생제전달, 주대끝의동통감소에유리하다고주장하였다. 주대형삽입물에시멘트를사용하는방법으로전시멘트기법 (fully cementation technique), 부분시멘트기법 (partly cementation technique) 과절골면시멘트기법 (surface cementation technique) 등 12,13) 이있다. 주대주위에시멘트를사용하지않는부분또는절골면시멘트기술은응력차단과이식한동종골의골흡수를감소시킬수있고, 추후재재재치환술을시행할경우주대제거가더용이한장점이있으나, 골다공증이심하고, 과도한골량부족때문에인공삽입물의안정적인고정을위해전시멘크기법이필요한경우도있다 13). 저자들은슬관절재재치환술에서인공삽입물제거후광범위한골결손이관찰되는경우, 인공삽입물의안정적인고정을위해시멘트를골수강내로주입하고주대전체를시멘트로삽입하는전시멘트기법을사용하였다. 또한, 감염된인공삽입물의재치환술시에는추후무균성해리의발생가능성을 고려하여주대형삽입물의보다견고한고정이필요하며이를위해전시멘트기법의주대형삽입물고정술과같은보다적극적인치료가필요하리라생각한다. 결론슬관절재치환술과재재치환술의주원인은폴리에틸렌의마모였으며, 조기슬관절재치환술의원인은감염이었다. 슬관절재재치환술시적절한삽입물의선택과금속보강물, 동종골이식술과주대형삽입물을사용하여만족스러운결과를얻을수있었으며, 골결손에대한보강과인공삽입물의안정적인고정이중요할것으로생각한다. 특히감염된인공슬관절재치환술시추후삽입물의무균성해리가능성을고려하여삽입물의구조적안정성을위해전시멘트기법의주대형삽입물고정술과같은적극적인치료가필요하리라생각한다. REFERENCES 1. Bae DK, Yoon KH, Kim HS, Song SJ, Yi JW, Kim YC: The results of revision total knee arthroplasty. J Korean Orthop Assoc, 38: , Barrack RL, Engh G, Rorabeck C, Sawhney J, Woolfrey M: Patient satisfaction and outcome after septic versus aseptic revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 15: , Cameron HU, Hunter GA, Welsh RP, Bailey WH: Revision of total knee replacement. Can J Surg, 24: , Choi CH, Kang SK, Lee BK, Chung HK: The results of revision total knee arthroplasty. J Korean Knee Soc, 16: 51-58, Deehan DJ, Murray JD, Birdsall PD, Pinder IM: Quality of life after knee revision arthroplasty. Acta Orthop, 77: , Emmerson KP, Moran CG, Pinder IM: Survivorship analysis of the kinematic stabilizer total knee replacement: a 10- to 14-year follow-up. J Bone Joint Surg Br, 78: , Fehring TK, Odum S, Griffin WL, Mason JB, Nadaud M: Early failures in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 392: , 2001.

8 14 배대경ㆍ윤경호ㆍ송상준ㆍ노정호ㆍ김만호 8. Friedman RJ, Poss R: Revision total knee arthoplaty in patients with osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am, 14: , Goldberg VM, Figgie MP, Figgie HE 3rd, Sobel M: The results of revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 226: 86-91, Haas SB, Insall JN, Montgomery W 3rd, Windsor RE: Revision total knee arthroplasty with use of modular components with stems inserted without cement. J Bone Joint Surg Am, 77: , Insall JN: Revision of total knee replacement. Instr Course Lect, 35: , Langlais F, Belot N, Ropars M, Lambotte JC, Thomazeau H: The long-term results of press-fit cemented stems in total knee prostheses. J Bone Joint Surg Br, 88: , Mumme T, Marx R, Qunaibi M, Niethard FU, Wirtz DC: Surface pretreatment for prolonged survival of cemented tibial prosthesis components: full- vs. surface-cementation technique. Biomed Tech (Berl), 51: , Pradhan NR, Gambhir A, Porter ML: Survivorship analysis of 3234 primary knee arthroplasties implanted over a 26-year period: a study of eight different implant designs. Knee, 13: 7-11, Rorabeck CH, Smith PN: Results of revision total knee arthroplasty in the face of significant bone deficiency. Orthop Clin North Am, 29: , Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH, Shastri S, Jacoby SM: Why are total knee arthroplasties failing today? Clin Orthop Relat Res, 404: 7-13, Sierra RJ, Cooney WP 4th, Pagnano MW, Trousdale RT, Rand JA: Reoperations after 3200 revision TKAs: rates, etiology, and lessons learned. Clin Orthop Relat Res, 425: , Stulberg SD: Bone loss in revision total knee arthroplasty: graft options and adjuncts. J Arthroplasty, 18(Suppl 2): S48-S50, Tsao A, Mintz L, McRae CR, Stulberg SD, Wright T: Failure of the porous-coated anatomic prosthesis in total knee arthroplasty due to severe polyethylene wear. J Bone Joint Surg Am, 75: 19-26, Walter FL, Bass N, Bock G, Markel DC: Success of clinical pathways for total joint arthroplasty in a community hospital. Clin Orthop Relat Res, 457: , Whaley AL, Trousdale RT, Rand JA, Hassen AD: Cemented long-stem revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 18: , 2003.

9 슬관절재재치환술의원인과임상적결과 15 = 국문초록 = 목적 : 슬관절재재치환술을시행받았던환자에서그원인과임상적결과를평가하고자한다. 대상및방법 : 1996 년 6 월부터 2006 년 9 월까지본원에서슬관절재재치환술을시행받은 18 예를대상으로하였다. 연령은평균 69.8 세였고, 추시기간은평균 3.4 년이었다. 재치환술후재재치환술까지의기간과원인을조사하였고, 임상적결과로 Hospital for Special Surgery (HSS) 슬관절점수와관절운동범위를평가하였다. 결과 : 재치환술후재재치환술까지의기간은평균 9 년 1 개월이었으며, 원인은폴리에틸렌마모 9 예, 대퇴골또는경골인공삽입물의무균성해리 6 예, 감염 1 예, 기타 2 예등이었다. 최종추시시 HSS 점수는평균 89.1 이었고, 관절운동범위는평균 o 였다. 감염으로재치환술을시행하였던 5 예에서재치환술후재재치환술까지의평균기간은 9 년 3 개월이었고, 재재치환술의원인은전예에서무균성해리였다. 결론 : 슬관절재재치환술의주원인은폴리에틸렌의마모와무균성해리였다. 슬관절재재치환술시적절한삽입물의선택과금속보강물, 동종골이식술과주대형삽입물을사용하여만족스러운결과를얻을수있었다. 특히감염된인공슬관절재치환술시추후삽입물의무균성해리가능성을고려하여삽입물의구조적안정성을증가시키기위한노력이필요할것으로생각한다. 색인단어 : 슬관절, 인공관절재재치환술

세라뉴스-2011내지도큐

세라뉴스-2011내지도큐 2 2 8 17 18 22 23 24 Heinrich Wecker 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 예정된 이벤트 증례2 : 세라믹-폴리에틸렌 고관절 치환술후 발생한 비구-대퇴 해리로 세라믹-세라믹 관절면을 사용하여 재수술 진단 : 고관절 통증으로 내원한 65세 여자환자, 20년전 세라믹-폴리에틸